Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования лечебно-эвакуационного обеспечения частей и соединений при ведении боевых действий в горной местности

На правах рукописи.

РГ5 ОД

о ;:;ол ш)

ГРИГОРЯН Артак Роландович

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧАСТЕЙ И СОЕДИНЕНИЙ ПРИ ВЕДЕНИИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В ГОРНОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.

Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ШЕЛЕПОВ A.M.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор БУДКО A.A. доктор медицинских наук профессор ПЙЛЬНИК Н.М.

Ведущая организация - Военная академия тыла и транспорта (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится « » июня 2002 г. в___часов на заседании

диссертационного совета Д.215.002.12. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева,6)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ИВАННИКОВ Ю.Г

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Особенности, определяющие условия ведения боевых действий частями и соединениями Вооруженных Сил Республики Армения в горных районах, ставят перед медицинской службой сложные практические задачи, связанные с организацией эффективных лечебно-эвакуационных мероприятий.

Медико-географические, оперативно-тактические, тыловые и другие отличия лечебно-эвакуационного обеспечения частей и соединений в горной местности, по сравнению с равнинной, вынуждают тщательно исследовать нерешенные вопросы и, на основании полученных результатов, пересмотреть некоторые подходы к их организации.

Поиск новых, более эффективных организационных форм медицинского обеспечения боевых действий войск, является одним из важнейших условий деятельности медицинской службы в изменившихся условиях военно-политической обстановки. Указанные выше обстоятельства обусловили актуальность темы настоящего исследования, определили его цель и задачи.

Цель исследования заключалась в обосновании на базе разработанных математических моделей критериев эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий и методики ее оценки, выработке конкретных предложений по совершенствованию лечебно-эвакуационного обеспечения частей и соединений и организационно-штатной структуры подразделений медицинской службы.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие частные задачи:

1. Проведение исторического анализа развития и становления системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в горах на опыте войн и вооруженных конфликтов XX века.

2. Выявление особенностей в деятельности медицинской службы войск, выполняющих боевые задачи в горных условиях.

3. Обоснование теоретических основ оценки эффективности лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) и выбор адекватных методов логического и математического моделирования.

4. Разработка математических моделей, описывающих работу войскового звена системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в горных условиях.

5. Оценка на основе разработанных моделей эффективности организации лечебно-эвакуационного обеспечения частей и соединений в ходе наступательных и оборонительных боевых действий и обоснование- предложений по совершенствованию организационно-штатной структуры, техническому оснащению подразделений медицинской службы и организации лечебно-эвакуационных мероприятий в бою.

В качестве объекта исследования была выбрана система лечебно-эвакуационного обеспечения мотострелкового полка (бригады), а его предметом - организация лечебно-эвакуационного обеспечения в частях и соединениях, выполняющих боевые задачи в горной местности.

В процессе выполнения работы применялись следующие методы исследования: исторического сопоставления, логического анализа, математиче-

ского моделирования (статистическое моделирование, вероятностно-аналитические методы исследования операций и имитационное моделирование на языке ОР85), натурных полевых испытаний.

В ходе выполнения данного исследования были изучены: отечественные и иностранные источники литературы по вопросам организации медицинской помощи на поле боя, архивные материалы по вопросам орга-. низации ЛЭО в подразделениях, частях и соединениях Вооруженных Сил СССР во время Великой Отечественной войны; опыт медицинского обеспечения боевых действий в Чечне; уставы, наставления и руководства по организации медицинского обеспечения войск; материалы командно-штабных и тактико-специальных учений; диссертационные исследования, отчеты по научно-исследовательским работам, материалы научных конференций.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: на основании исторического анализа опыта лечебно-эвакуационного обеспечения сухопутных войск в горах, выявлены внутренние и внешние факторы, определяющие эффективность функционирования данной системы;

на основе математического моделирования ЛЭО в звене рота-батальон-полк (бригада) предложены новые научно обоснованные методы оценки его эффективности.

Научно-практическая значимость заключается в следующем: разработанные подходы и методика оценки эффективности организации ЛЭО в звене рота-батальон-полк (бригада) позволяет: совершенствовать организационно-штатную структуру войскового звена медицинской службы, определять-направления технической политики, полевого оснащения медицинской службы, совершенствовать приемы управления лечебно-эвакуационным обеспечением;

полученные результаты исследования могут быть использованы в ходе боевой и специальной подготовки личного состава медицинской службы, а также военно-медицинской подготовки личного состава частей и соединений, предназначенных для ведения боевых действий в горах.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами, определяющими эффективность ЛЭО в войсковом звене медицинской службы при ведении боевых действий в горах являются укомплектованность медицинской службы достаточным количеством личного состава, его обученность к действиям в условиях высокогорья, техническая оснащенность медицинской службы (средства розыска и (выноса) вывоза раненых), характер и интенсивность боевых действий, физико-географические и метеорологические условия..

2. В качестве методики оценки эффективности организации ЛЭО в звене рота-батальон-полк (бригада), в условиях частичной неопределенности внутрен-. них и внешних факторов системы следует использовать метод «последовательных уступок». Основным показателем эффективности при этом является время от момента ранения до готовности к эвакуации из МП полка (бригады).

3. Совершенствование организационно-штатной структуры необходимо осуществлять на модульном принципе, основанном на выделении в каждом звене медицинской службы управленческого, функционального, вспомогательного (усиления) и обеспечивающего модулей.

Результаты и выводы, полученные, полученные в ходе исследования, реализованы в:

учебном процессе на Военно-медицинском факультете Ереванского Государственного медицинского университета (ЕрМГУ);

боевой и специальной подготовке медицинской службы ВС Республики Армения.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены в ходе проведения П научной конференции Военно-медицинского факультета ЕрГМУ (Ереван, 1999), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования медицинского обеспечения Вооруженных Сил Республики Армения» (Ереван, 2000), Всеармейской конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности в локальных войнах» (Санкт-Петербург 2001 г.), Всеармейской научной конференции «Совершенствование системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях реформирования ВС РФ» (Санкт-Петербург, 2001), итоговой конференции военно-научного общества слушателей ФРМС (Санкт-Петербург, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения и общих выводов, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 175 листах, содержит 14 рисунков, 23 таблицы, б приложений. Список литературы содержит 178 источников, в том числе 20 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) является одной из важнейших составных частей медицинского обеспечения и включает своевременный розыск и сбор раненых и пораженных на поле боя, вынос (вывоз), последовательное и преемственное оказание им медицинской помощи в сочетании с эвакуацией на те этапы, где будет обеспечено эффективное их лечение -и быстрейшее восстановление бое- и трудоспособности.

При анализе эффективности организации ЛЭО в звене рота-батальон-полк (бригада) следует подчеркнуть, что вопросы сбора, выноса, вывоза раненых с поля боя и оказание им первой помощи затрагивают все стороны лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Этот сложный процесс охватывает вопросы обучения всего медицинского персонала, начиная с санитара, санитара-носильщика, санитарного инструктора приемам приближения, оттаскивания, извлечения из труднодоступных мест, выноса раненых; изучения отдаленных последствий неправильного выноса и несвоевременного оказания первой помощи.

Результаты изучения данных по танатологии боя в период ВОв показывают, что время оказания первой помощи является одним из решающих факторов по спасению жизни раненых и служит основным показателем эффективности работы войскового звена медицинской службы на поле боя. Значение этого фактора в горных условиях приобретает еще большее значение ввиду пониженного парциального давления кислорода, более жесткому температурному режиму и другим физическим и климатическим факторам. Организация розыска раненых в горах и оказание им первой помощи на поле боя сопряжена с тяжелыми физическими уси-

лиями и опасностью доя жизни санитаров и санитаров-носильщиков.

Следующим важнейшим фактором при организации лечебно-эвакуационных мероприятий является используемое средство выноса и оттаскивания раненых с поля боя. Обобщенные данные о вариантах способов доставки раненых на БМП и ПМП в годы ВОв приведены в таблице 1.

Таблица 1

Варианты доставки раненых и больных на войсковые этапы _медицинской эвакуации (по опьггу ВОв)

Способы доставки Количество раненых и больных, доставленных на этапы, %

БМП ПМП

На руках 10,6-21,0 0,1-2,9

На носилках 5,5-33,3 4,8-6,8

На плащ- палатках 11,8-21,3 0,6-3,2

На лыжных установках 3,5 2,1

Конным транспортом 0,1-14,0 11,9-64,2

На собачьих упряжках 3,0-6,4 0,5-2,0

Пешком с сопровождающим 8,4-3,4 10,2-38,0

Пешком без сопровождающего 14,4-26,7 13,0-30,5

Таким образом, основным способом доставки раненых на войсковые этапы медицинской эвакуации, что в основном это был и самостоятельный выход раненых на батальонный медицинский пункт (БМП) и медицинский пункт полка (ПМП) или вынос на носилках, а также с использованием конного транспорта. Высокая смертность санитаров и санитаров-носилыциков на поле боя выдвигает на первое место мероприятия, направленные на максимальное сокращение времени пребывания раненого и санитара в зоне огня.

Анализ литературных источников показывает, что главными причинами, вызывающими дефекты в организации оказания первой помощи, выноса, вывоза раненых в период ВОв, в горных районах, явились:

1. Недостаточная укомплектованность медицинских подразделений санитарами и санитарами-носильщиками, неудовлетворительная подготовка медицинского персонала и личного состава войск по оказанию первой медицинской помощи на поле боя.

2. Недооценка роли санитара и санитара-носильщика в бою строевыми командирами и недостаточная помощь им при оказании медицинской помощи и организации выноса, раненых с поля боя под огнем противника.

3. Неправильная организация выноса, вывоза раненых с поля боя на пост санитарного транспорта (ПСТ) и в БМП, что приводило к длительному отсутствию санитаров во взводе.

4. Несоответствие штатных транспортных средств войскового звена медицинской службы требованиям, предъявляемым транспорту работающему под огнем противника.

Тщательный анализ летальных исходов погибших в бою в горной местности, на примере боевых действий в Республике Афганистан, показал, что в 55% случаев не все необходимые мероприятия первой помощи были выполнены, а в

15-20% такая помощь отсутствовала вообще. Наиболее часто встречающимися ошибками при оказании первой и доврачебной помощи явились:

1. Необоснованное наложение или отказ от наложения кровоостанавливающего жгута.

2. Отсутствие или нарушение основных правил иммобилизации раненым с повреждением длинных трубчатых костей при оказании первой и доврачебной помощи.

3. Недостаточное внимание борьбе с обезвоживанием организма у раненых, в частности, путем проведения инфузионной терапии.

4. Слабая подготовка младшего и среднего медицинского персонала, рядового и сержантского состава по вопросам оказания первой помощи при боевых поражениях, извлечения раненых из боевых машин, труднодоступных мест, а также погрузки их на транспортные средства для эвакуации.

5. Отсутствие на снабжении медицинской службы войскового звена специального табельного оснащения, предназначенного для горных условий.

Сроки доставки раненых на МПп при ведении боевых действий в Республике Афганистан представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение раненых по срокам их доставки на МПп в различные периоды боевых действий в Республике Афганистан (в % от числа всех раненых, поступивших на данный этап)

Сроки поступления 1980 г. 1981 г. 1982 г. 1983 г. 1984 г.

До 3-х часов 74,5 85,1 55,7 58,9 58,8

3-6 часов 16,6 10,3 34,8 36,8 35,3

6-12 часов 4,4 2,9 6,5 1,7 3,4

12-24 часа 3,4 1,4 2,6 1,3 1,7

Свыше 24 часов 1,1 0,3 0,4 1,3 0,8

При анализе данных литературы выявлено, что существенных различий в перечне и частоте мероприятий первой врачебной помощи, проводившихся в период Вов, в Афганистане и Чечне нет.

У 31% всех погибших (у 92,3% от умерших на поле боя с несмертельной травмой) имелись дефекты первой помощи и дефекты эвакуации, причем у 25% от всех погибших на поле боя дефекты повлияли на исход ранения или у 75% раненых с несмертельной травмой, умерших на поле боя.

Учитывая опыт медицинского обеспечения армии США в горной местности, следует признать факт, что при ранних сроках доставки раненых в лечебные-' учреждения (в течение 1-3 часов) отмечено снижение летальности в 1,7-2,5 раза; при тяжелых ожогах - на 40%; при черепно-мозговой травме - в 2 раза; сокращение числа ампутаций - в 3 раза, в американских госпиталях в Сальвадоре - в 9 раз; в английских госпиталях в Омане (1973 г.) в 2,8 раза. Анализ приведенных данных указывает на существование тесной связи показателей летальности с двумя наиболее значимыми факторами: сроками доставки раненых в госпитали и сроками проведения полноценных реанимационных мероприятий. Процент числа выживших раненых после оказания реанимационной помощи сразу после ранения увеличивается в 7-10 раз.

Повышение эффективности организации ЛЭО в войсковом звене армии США происходит за счет: расширения объема реанимационных мероприятий непосредственно на поле боя в связи с улучшением подготовки санитаров и их оснащения для борьбы с угрожающими жизни состояниями; приближения первой врачебной помощи к очагам санитарных потерь и расширение ее объема до простейших хирургических мероприятий; регламентированное сокращение сроков доставки раненых на этапы эвакуации за счет масштабного использования авиационных средств.

Лечебно-эвакуационное обеспечение войск в горной местности не должно быть шаблонным, применимым ко всем горным районам и системам во всех случаях жизни. Они в каждом конкретном случае должны строиться сообразно с физико-географическими условиями и боевой обстановкой.

Таким образом, изучив опыт организации ЛЭО при ведении боевых действий в горной местности во время ВОв, послезоенных вооруженных конфликтов, локальных войнах, учитывая возможное влияние физико-географических факторов горных ландшафтов на здоровье военнослужащих и состояние раненых и больных, можно утверждать, что путями совершенствования ЛЭО являются изменения в организационно-штатных структурах подразделений медицинской службы, их оснащении медицинским имуществом и техникой, совершенствование управления силами и средствами медицинской службы. Научно обоснованные рекомендации должны носить не только качественный, но и количественный характер, что невозможно без математического моделирования организации системы ЛЭО и оценки ее эффективности.

Эффективность функционирования всей системы зависит от эффективно-. сги работы ее подсистем, от эффективности отдельных мероприятий, входящих как составные части в ЛЭО.

Эффективность организации ЛЭО, как системы, выражается в степени ее адаптированное™ к выполнению стоящей перед ней задачи. Чем лучше организовано ЛЭО, тем оно эффективнее. Под эффективностью организации ЛЭО следует понимать степень решения поставленных перед медицинской службой задач по проведению в оптимальные сроки и в предписанном (стандартном) объеме лечебных мероприятий на соответствующих этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых и больных в специализированные лечебные учреждения по медицинским показаниям в интересах восстановления их здоровья. Термин «организация» выступает здесь в значении внутренней упорядоченности, согласованности, взаимодействия более или менее дифференцированных и автономных частей целого, обусловленных его строением.

Чтобы судить об эффективности организации ЛЭО, нужно иметь некоторый численный критерий оценки или показатель эффективности (в некоторых источниках его называют целевой функцией) - Ж

В общем виде математическую модель оценки эффективности организации ЛЭО, принятую в исследовании, можно представить следующим образом: 1¥=Щац, 02,...; У1, У2,...; хь х2,...)' (1)

1Г=М[Я>.7= Я...1 ¡У(а\, 02,..; У1, у2,..; х1, х2, ..У(у1, у2, •■) ¿У\, ¿У2, - (2) Ю>ы2; Ш>соЗ; Жт>о)т: №т+1<№т+1;-; где а1, а2,...-условия

организации ЛЭО которые известны заранее и не могут быть изменены;

У], У2, •-.; - неизвестные условия или факторы;

XI, х2,..., - элементы решения которые нам предстоит выбрать;

Ду], у2,...) - функция распределение плотности вероятности;

И72, 1¥з, - частные показатели эффективности;

0)2, а>щ, 1. 0)И - частные ограничения для показателей 3,...

Для практической реализации многокритериального подхода в исследовании выбран метод «последовательных уступок». Основным показателем эффективности при этом является время от момента ранения до готовности к эвакуации из МПп. В качестве метода моделирования организации ЛЭО выбрано имитационное моделирование, а средой моделирования - язык СРББ РС, на основе которого созданы две компьютерные имитационные модели: модель 1 «эффективности ЛЭО в звене рота-батальон» и модель 2 «модель МПп».

Применительно к системе ЛЭО сеть путей эвакуации с расположенными на них этапами можно формально представить в виде графа (рис. 1).__

Рис. 1 . Схематичное представление в виде графа системы ЛЭО в звене рота-батальон-полк (бригада).

Если разделить по времени процессы, составляющие ЛЭО в рассматривае-

мом звене, промежуток времени (№лэо) от момента ранения Транения до готовности к эвакуации можно разбить на следующие периоды (рис. 2).

Тюрю», Т^ирпш. Тпвп - время от момента ранения до начала оказания соответственно первой, доврачебной, первой врачебной помощи;

1Перпс„, 1(к*рпам. (пвп - время, на оказание первой, доврачебной, первой врачебной помощи;

ТЖК1, Тжакз - время, затрачиваемое на эвакуацию раненых соответственно с поля боя в МПб и с МПб до МПп.

Если предположить, что личный состав боевых подразделений владеет навыками оказания первой помощи, имеет индивидуальные средства в соответствии с нормой снабжения, а личный состав медицинской службы подготовлен материально, функционально к оказанию первой, доврачебной и первой врачебной помощи в соответствии со стандартом, то в качестве Ж ЛЭО может выступать суммарное время на оказание этих видов помощи при условии, что будут выполнены все стандартные мероприятия._

Тпвп

„ Тдоврпом

1перпом Тэ вак! Тэеок2 т готэеак

Хранения ^ Тпергом 1доерпом 1ПВП

Рис. 2. Периодизация процессов ЛЭО в звене рота-батальон-полк (бригада).

И/ЛЭО=ГПерпом+'пфпом+?эв1+^доврпом+ Тэв1+'ПВП. (3)

или Илэо= 7пвп+ 'пвп, (4)

Повышение эффективности ЛЭО и сокращение Гшп может идти за счет распределения сил и средств медицинской службы, при котором будет минимизировано время ожидания медицинской помощи, созданы новые параллельные потоки при оказании медицинской помощи (усиление врачебными бригадами и др.).

Для эвакуационной компоненты эффективности Гац+Гэвь входящей в выражение (3), ее сокращение может был, реализовано за счет использования более производительных средств эвакуации и увеличения их количества. Время, затрачиваемое на розыск, временное укрытие, вынос (вывоз) с поля, специально не выделяется и входит в Т„ерпом. Если использовать выражение (4), то и в этом случае эвакуационная компонента входит в Тпвп-

Структурно-логические схемы имитационных моделей 1 и 2 представлены на рисунках 3 и 4..

_В модели 1 можно выделить следующие сегменты: _

Рис. 3 Структурно-логическая схема имитационной модели ЛЭО в звене рота-батальон (модель 1).

GEN - генерирование потока раненых;

PERJ'OM - оказание первой помощи на поле боя санитарными инструкторами и санитарами;

SANANOS - вынос раненых санитарами-носильщиками до (ПСТ); SANJTRAN - эвакуация раненых транспортерами с ПСТ в МПб; МРВ - оказание доврачебной помощи раненым на МПб; ¡'"ERT- авиаэвакуация раненых из МПб в омедб, омедо, ВГ; SAN__A VT- эвакуация раненых в МПп санитарными автомобилями.

В модели 2 можно выделить следующие сегменты:

Сегмент формирования входящего потока

Рождение заявок —» «Заражение» РВиХВ

Сегмент оказания на МПп первой врачебной помощи

Сегмент формирования выходящего потока

Рис. 4. Структурно-логическая схема имитационной модели МПп (модель 2).

формирования входящего потока раненых;

оказания на МПп первой врачебной помощи, который включает: сортировочный пост (SORP), приемно-сортировочную (SPPLO) и перевязочную (PEREW) палатки, автоперевязочную (APEREV), площадку специальной обработки (SPP);

формирования выходящего потока, который включает изолятор 1ZOL и эвакуационную палатку EVAKP.

В качестве ограничений и допущений модели приняты следующие положения:

продолжительность боевых действий полка (бригады) составляет около 10

часов;

поток раненых - равномерный, причем структура по тяжести выглядит так: легкораненые - 35%, средней степени тяжести - 20%, тяжелые - 30%, крайне тяжелые- 15%;

летальность на путях эвакуации может составить до 5% от общего числа раненых за счет контингента крайне тяжелых, причем она наступает при следовании из МПб в МПп автомобильным транспортом; -

соматические и инфекционные больные ввиду их относительно небольшого количества в данных моделях не рассматриваются;

количество звеньев санитаров-носильщиков (4-6 чел.) в каждой роте может быть 1-2 и более на каждый взвод (исследовательский вопрос);

эваковместимосгь санитарных транспортеров - 2-6 чел. (исследовательский вопрос), санитарных автомобилей - 6-12 чел., санитарных вертолетов 12 чел.

Дня реализации метода «последовательных уступок частные показатели проранжированы в порядке убывания приоритета и для них определены «нечеткие» ограничения:

1. Упертом ~< 60 МИН. 4. 'перлом 15 МИН.

2. Тпвп 240 мин. 5. 120 мин.

3. 7дарпом~£ 120 МИН. 6. 'лтрпом~< 30 МИН.

Цели вычислительного эксперимента были следующие:

определение необходимого количества звеньев санитаров-носильщиков при выносе ими раненых из рот до ПСТ с учетом сложного рельефа местности на высотах от 1500 до 3000 м и более над уровнем моря;

определение потребного количества санитарных транспортеров с учетом различной их эваковместимости для эвакуации раненых от постов санитарного транспорта до МПб или при совместном (с санитарами-носильщиками) выносе и вывозе раненых;

определение потребного количества санитарных автомобилей с учетом различной их эваковместимости для эвакуации из МПб в МПп;

оценку соответствия имеющегося штатного состава врачей и среднего медицинского персонала медицинского пункта полка (бригады) задаче по оказанию первой врачебной помощи определенному в модели потоку раненых, поступающих из подразделений полка, а также доя оценки нагрузки на эвакуационную и лечебную компоненты системы ЛЭО при осуществлении авиаэвакуации из МПб за пределы рассматриваемых звеньев (в омедб, омедо, госпитали);

рационального распределения сил и средств медицинской службы и управление ими в ходе боя.

В соответствии с планом вычислительного эксперимента полученные результаты моделирования позволили дать рекомендации по потребному количеству штатных (и нештатных) звеньев санитаров-носилыциков (табл. 3), санитарных транспортеров (табл. 4), санитарных автомобилей (табл. 5) и числу выделенных полку (бригаде) вылетов санитарных вертолетов.

Исходя из опыта медицинского обеспечения в военных конфликтах последних десятилетий, в модели принято, что в интересах полка (бригады) на период боя могут выделяться до 3-5 вертолето-вылетов Ми-8МТ для эвакуации тяжелораненых.

Необходимое количество санитарных автомобилей исследовалось по двум направлениям: эваковместимости транспортных средств и их количеству.

Применительно к имитационным моделям исследование эффективности системы ЛЭО с помощью «метода последовательных уступок» потребовало уточнения методики проведения вычислительного эксперимента. Суть ее заключается в последовательном переходе от одного сегмента модели к другому таким образом, чтобы на каждом «шаге» добиваться приемлемых значений частных показателей эффективности путем изменения параметров обслуживающих устройств, косвенно отражающих элементы решения на медицинское обеспечение полка (бригады). Таким образом, контролируя значения частных показателей эффективности Ттрп!Ш Терпим. Тцвп, Тжак!, Тэ«ак2> чтобы их значения не выходили за границы, установленные для критериев удовлетворительной (приемлемой) оценки, были определены, в конечном итоге, те силы и средства медицинской службы, которые

позволяют выполнить поставленную задачу по осуществлению мероприятий ЛЭО.

Таблица 3

Варианты численности санитаров-носильщиков в ротах

Номера ва-риан-тов Высота над уровнем моря, м Количество звеньев санитаров-носилыци-ков в одной роте Максимальное количество подстав Численность одного звена санитаров-носилыди-ков Численность личного состава подразделения сбора и эвакуации раненых МПб

1 15002000 3 3 2 7*

2 20002500 3 3 4 13

25003000 3 3 4 13

3 3000 и более 3 4 4 17

3 4 6 25

*в состав подразделения сбора и эвакуации, помимо санитаров-носильщиков, включен водитель санитарного транспортера

Таблица 4

Варианты эваковместимости санитарных транспортеров_

Номе- Эваковме-сггамость санитарного транспортера, Количество транспортеров, действующих на направлении каждой роты, Количество раненых, перевозимых за один рейс в батальоне, Вывозят за один рейс, чел.

равари-антов в полку в бригаде

чел. ед. чел.

1 2 1 2 8 10

2 2 2 4 16 20

3 4 1 4 16 20

4 4 2 8 32 40

5 6 1 6 24 30

6 6 2 12 48 60

В модели было принято, что доставка раненого из РОП до поста санитарного транспорта (ПСТ) звеном санитаров-носильщиков может занимать 20-40 мин. Кроме того, в процессе моделирования использовались стандартные для СРББ РС показатели эффективности - максимальная длина очереди на устройство О и коэффициент загрузки устройства и,.

Приемлемое значение II, лежит в пределах физиологических возможностей человека и при выполнении, в течение достаточно длительного времени тяжелой физической работы, не должно превышать 0,6-0,7. Максимально допустимое значение О было принято 2-3 чел.

Приемлемая эффективность работы системы ЛЭО в звене РОП-ПСТ

достигается в случае использования не менее 3 звеньев санитаров-носильщиков при условии, если вынос 1 раненого занимает не более 30 мин.

Таблица 5

Номера вариантов Эваковмести-мость санитарного автомобиля, чел. Количество автомобилей, действующих на направлении каждого батальона, ед. Вывозят за один рейс, чел.

в полку в бригаде

1 6 1 24 30

2 6 2 48 60

3 12 1 48 60

4 12 2 96 120

4 12 2 96 120

Таблица 6

Зависимость показателей эффективности £) и и, от количества звеньев санитаров__носильщиков и условий их работы___

№ п/п Среднее время выноса Количество звеньев,

раненого к ПСТ одним выделяемых для одной <2, чел. и,

звеном, мин. роты

1 1 17-18 0,95

20 2 2-4 0,7

3 1-2 0,7

2 1 18-24 0,95

30 2 7-11 0,9

3 3-5 0,75

3 1 22-35 0,96

40 2 10-25 0,95

3 4-6 0,82

Таким образом, на период боя в интересах каждой роты должно быть выделено не менее 3 штатных звеньев санитаров-носильщиков, численность которых должна обеспечить эвакуацию одного раненого за промежуток времени, не превышающий 30 мин.

В процессе моделирования последовательно было определено необходимое • и достаточное количество санитарных транспортеров, санитарных автомобилей и выделенное количество вылетов санитарных (транспортных) вертолетов.

Известные образцы отечественных и зарубежных санитарных транспортеров обладают эваковместимостъю 2-6 чел. В каждом батальоне может действовать 3-6 санитарных транспортера (из расчета 1-2 транспортера на роту). Для обеспечения значения показателя эффективности (пвп 120 мин., с учетом работы других звеньев системы ЛЭО, время на эвакуацию раненых с ПСТ в МПб санитарными транспортерами не должно превышать 30 мин. По результатам моделирования видно, что даже при обеспечении интенсивности потока эвакуируемых раненых из каждой роты 4 чел./час Л/, =0,45-0,56 при 0=0. Следовательно, предложенные альтернативные варианты обеспечат высокую эффективность системы ЛЭО в данном

звене.

Таким образом, для эффективного функционирования системы ЛЭО, требуется обеспечить эвакуацию раненых из каждого батальона 1-2 санитарными автомобилями обшей эваковместимостью не менее 12 чел. при временных затратах на один рейс не более 30 мин. В случае возможности авиаэвакуации предпочтительное количество вылетов санитарных вертолетов в интересах каждого батальона должно быть не менее трех за весь период боя.

Таблица 7

Частные показатели эффективности работы МП полка (бригады) при поступлении

всех раненых из подразделений

№ Количество сортировочных бригад Количество Функцио- Показатели эффективности

вар и-анта врачебных бригад для оказания ПВП нальное подразделение (2> чел. и, ¡ср, мин.

1 1 3 сорт. пл. 151 * 156

пер. 1 0,74 *

АП-2 1 0,79 *

2 2 3 сорт. пл. 4 0,88 2

пер. 5 0,89 11

АП-2 6 0,86 30

3 3 . 3 сорт. пл. 3 - 0,53 1

пер. 7 0,96 24

АП-2 6 0,93 57

4 3 4 сорт. пл. 4 0,53 1

пер. 2 0,72 1

АП-2 3 0,68 9

* - значения не определялись

В соответствии с моделью боевых действий и схемой организации ЛЭО, всем раненым, эвакуированным из РОП в МПб, оказывается доврачебная помощь в соответствии со стандартом. Оказание доврачебной помощи возлагается на начальника МПб (фельдшера) и, в виде исключения, на санитарного инструктора. Организационно-штатная структура МПб позволяет обеспечить оказание доврачебной помощи 2-3 параллельным потокам раненых. При интенсивности потока раненых ¿--10-15 чел./час за 10 часов работы частные показатели эффективности при 3 каналах обслуживания составят: 0=10 чел., (У,=0,8. Данные значения показателей эффективности работы свидетельствуют о предельно допустимой нагрузке для данного этапа медицинской эвакуации. Для устойчивой работы МПб требуется организовать как минимум 4 параллельных потока оказания доврачебной помощи раненым. В этом случае значения частных показателей эффективности составят: 0=1 чел., (7г=0,б, при среднем времени нахождения в очереди на обслуживание (1ср) не более 5 мин.

Таким образом, для обеспечения выполнения стандартов доврачебной и первой врачебной помощи на МПб и МП полка (бригады) в полном объеме при максимальных значениях интенсивности потока раненых, соответственно, 10-15 чел./час и 30-35 чел./час и сохранения удовлетворительной работоспособности

личного состава медицинской службы потребуется организовать:

Таблица 8

Частные показатели эффективности работы МП полка (бригады) при приеме __сокращенного потока раненых из подразделений_

Номера варианта Количество Количество врачебных бригад для оказания ПВП Функциональное подразделение Показатели эффективности

сортировочных бригад О, чел. и, ^ср? мин.

1 1 3 сорт, площадка 7 0,91 8

перевязочная 1 0,55 2

АП-2 1 0,42 1

2 2 3 сорт, площадка 1 0,48 1

перевязочная 1 0,57 • 2

АП-2 1 0,46 10

на МПб - не менее 4 параллельных потоков оказания доврачебной помощи;

на МП полка (бригады) - работу не менее 3 сортировочных бригад и 4 бригад оказания первой врачебной помощи.

Перспективным методом в определении численного состава и структуры медицинских частей и подразделений может быть признан так называемый модульный поход в построении организационно-штатных структур, под которым следует понимать создание отдельных организационных элементов структуры, способных самостоятельно выполнять определенные задачи. Суть его заключается в разработке и обосновании состава однотипных подразделений (частей), модулей, составляющих основу организационного построения медицинских формирований различных звеньев. В каждом звене медицинской службы принято различать модули нескольких типов: управленческий, функциональный, вспомогательный (усиления) и обеспечивающий. Роль функционального и обеспечивающего модулей, определяющих возможности медицинских формирований по оказанию медицинской помощи различных видов, особенно проявляется при осуществлении медицинского обеспечения в экстремальных горных условиях.

Исходя из результатов имитационного моделирования и модульного подхода при построении структуры медицинской службы, целесообразно иметь следующие модули: в медицинском пункте батальона - отделение медицинской помощи (функциональный модуль) и отделение медицинского усиления (вспомогательный модуль), в медицинском пункте полка (бригады) - медицинский взвод (функциональный модуль) и взвод медицинского усиления (вспомогательный модуль). В рассматриваемых частях и соединениях (полк, бригада) основой структурой медицинской службы являются функциональный и вспомогательный модули, которые организационно связаны между собой.

Результаты имитационного моделирования работы системы ЛЭО в горах

свидетельствуют о том, что организационно-штатным изменениям должны быть подвергнуты все уровни медицинской службы полка (бригады). Вероятно, что, помимо штатных стрелков-санитаров во взводах, целесообразно иметь в каждом мотострелковом отделении по 2 нештатных санитара-носильщика, функция которых - усиление звеньев санитаров-носилыциков или самостоятельные действия по указанию своего командира.

По опыту медицинского обеспечения объединенной группировки войск при проведении контртеррористической операции в Чечне мероприятия первой врачебной помощи являлись адекватным средством для подготовки раненых и больных к эвакуации санитарными вертолетами. Таким образом, организационная задача состоит в обеспечении возможности оказания раненым и больным на МПб, в случае необходимости, мероприятий первой врачебной помощи. Этого можно достичь, во-первых, сделав должность начальника МПб врачебной и обеспечив этот этап медицинской эвакуации необходимыми комплектами медицинского имущества, во-вторых, создав в вышестоящем звене (МПп) вспомогательный модуль, имеющий в своем составе врачей, средних или младших медицинских специалистов, необходимые комплекты медицинского имущества. Такой модуль можно условно назвать отделением предэвакуационной подготовки. Фактически речь не идет об открытии новых должностей, а только об их перераспределении, поскольку в этом случае первая врачебная помощь «приближается» к месту ранения, а на МПп практически не поступает самый тяжелый контингент раненых, вывозимых вертолетами в госпитали.

Помимо функционального модуля (отделения медицинской помощи) в МПб должен быть вспомогательный модуль, обеспечивающий усиление рот средствами сбора и эвакуации (санитарными транспортерами) и личным составом (санитарами, санитарами-носильщиками) - отделение медицинского усиления. Их число может варьировать в зависимости от количества рот в батальоне, но не должно превышать 3-4 (из расчета 1 отделение на роту). Численность отделения медицинского, усиления может составить до 15 человек (3 звена санитаров-носилыциков по 4 человека и 1 водитель санитарного транспортера). При действии войск на высотах более 3000 м над уровнем моря численность звеньев санитаров-носилыциков может доходить до 6 человек за счет вспомогательных модулей' вышестоящих звеньев медицинской службы. В соответствии с результатами исследования предлагается предусмотреть возможность усиления медицинской службы полков и бригад вьючными санитарно-транспортными подразделениями при боевых действиях на недоступных для техники участках местности за счет вспомогательного модуля медицинской службы армии (корпуса).

Таким образом, численный состав МП мотострелкового (мотопехотного, стрелкового) батальона полка (бригады), возглавляемого врачом общей практики, может доходить до 45-58 человек. В составе медицинского взвода - отделение медицинской помощи, возглавляемое фельдшером (5-6 чел.) и 3-4 отделения медицинского усиления (по 13 чел.). Силами МПб должна решаться единая задача сбора, оказания доврачебной помощи и проведения реанимационных мероприятий раненым на поле боя, а также их предэвакуациошюй подготовки.

В организационно-штатную структуру медицинского пункта полка (бригады) также предлагается внести изменения. Принципиальный вопрос для состава

функционального модуля (взвода оказания медицинской помощи) - какое количество врачебного состава необходимо иметь? По результатам имитационного моделирования количество врачей, достаточное для оказания первой врачебной помо- ■ щи в МП в полка (бригады) в полном объеме за 10 часов боя, при величине санитарных потерь 200-350 чел. составит 6-7 чел.

Исходы лечения раненых (летальность, возвращаемость в строй, увольняе-мость из ВС) в «классической» системе этапного лечения в военное время (МПб-МПп-омедб (омедо) - ГБ) могут существенно отличаться от рассмотренной в модели (МПб - ГБ), где предлагается широко использовать для эвакуации санитарные вертолеты. Если проводить аналогию с опытом медицинского обеспечения в Чечне, то можно предположить, что при ранней авиаэвакуации в специализированные лечебные учреждения или в специализированные отделения многопрофильных госпиталей летальность снизится не менее чем на 3,5%, возвращаемость в строй увеличится более чем на 8,5%, увольняемостъ из ВС уменьшится примерно на 5%. Особенно улучшатся показатели исходов лечения у раненных в голову, шею, позвоночник, в грудь, живот и таз.

Таким образом, становится очевидным, что процесс совершенствование организации ЛЭО частей и соединений в горной местности является непрерывным процессом, тесно связанным с развитием медицинской науки, тактики и оперативного искусства. Решение этой сложной комплексной задачи требует проведения ' исследований частных вопросов, связанных с индивидуальным медицинским оснащением личного состава войск и медицинской службы, организационно-штатной структуры подразделений медицинской службы и организации медицинского обеспечения в целом.

ВЫВОДЫ:

1. Сравнительный исторический анализ системы ЛЭО сухопутных войск на равнинной местности и в горах в ходе военных конфликтов показал, что все мероприятия ЛЭО и в настоящее время проводятся по-прежнему на принципах, зародившихся еще в начале XIX века и включенных в основные положения военно-медицинской доктрины.

2. Высокая эффективность организации ЛЭО частей и соединений в горах зависит от целого ряда внутренних и внешних факторов системы, среди которых наиболее значимыми являются укомплектованность медицинской службы достаточным количеством личного состава, его обученность к действиям в условиях высокогорья, техническая оснащенность медицинской службы (средства розыска и (выноса) вывоза раненых), характер и интенсивность боевых действий, физико-географические и метеорологические условия.

3. Научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации системы ЛЭО должны носить не только качественный, но и количественный характер, что невозможно без математического моделирования конкретных меро-пршггий, в основу которого должен быть положен поиск наиболее эффективных решений по комплектованию и оснащению медицинской службы, а также организации управления.

4. Тактика ведения боевых действий отдельными подразделениями по разобщенным направлениям ограничивает маневр силами и средствами медицин-

ской службы. При этом необходимо заблаговременное усиление подразделений медицинским составом и имуществом, позволяющие оказывать медицинскую помощь в объеме, установленном для вышестоящего звена медицинской службы. Ведение боевых действий в горной местности существенно затрудняет организацию ЛЭО, особенно вынос (вывоз) раненых с поля боя, что приводит к необходимости развертывания этапов медицинской эвакуации ближе к войскам и требует широкого использования для медицинской эвакуации санитарной авиации и другого транспорта.

5. Для оценки эффективности организации.системы ЛЭО наиболее адекватным является многокритериальный подход. Для практической реализации этого подхода в условиях частичной неопределенности внутренних и внешних факторов системы предложен метод «последовательных уступок». Основным показателем эффективности при этом является время от момента ранения до готовности к эвакуации из МП полка (бригады) при выполнении принятых в модели допущений и ограничений. В качестве среды моделирования отдано предпочтение языку ОРЗБ РС.

6. Совершенствование организационно-штатной структуры предлагается осуществлять на модульном принципе, основанном на выделении в каждом звене медицинской службы управленческого, функционального, вспомогательного (усиления) и обеспечивающего модулей.

7. На период боя в интересах каждой роты предлагается выделять не менее 3 штатных звеньев санитаров-носильщиков численность которых должна обеспечить вынос одного раненого на ПСТ за промежуток, времени не превышающий 30 мин.

8. Для эффективного функционирования системы ЛЭО, предлагается обеспечить эвакуацию раненых из каждого батальона 1-2 санитарными автомобилями общей эваковместимостью не менее 12 чел. при временных затратах на один рейс не более 30 мин. В случае возможности авиаэвакуации предпочтительное количество вылетов санитарных вертолетов в интересах каждого батальона должно быть не менее трех за весь период боя.

9. Для обеспечения выполнения стандартов доврачебной и первой врачебной помощи на МПб и МП полка (бригады) в полном объеме потребуется организовать:

на МПб - не менее 4 параллельных потоков оказания доврачебной помощи; на МП полка (бригады) работу не менее 3 сортировочных бригад и 4 бригад оказания первой врачебной помощи.

10. В мотострелковой (мотопехотной, стрелковой) роте помимо 6 санитаров-стрелков и санитарного инструктора необходимо иметь 4-6 нештатных санитаров-носильщиков (по 2-4 человека на каждый взвод);

в мотострелковом (мотопехотном, стрелковом) батальоне медицинскую службу должен возглавлять начальник медицинской службы батальона (врач), ко-' торый одновременно является начальником медицинского пункта. В состав МПб должны входить отделение медицинской помощи, 3-4 отделения медицинского усиления (по числу рот в батальоне), каждое из которых включает 3 звена санитаров носильщиков по 4 чел. и водителя санитарного транспортера. На оснащении в каждом отделении медицинского усиления должны быть: комплект для извлече-

ния раненых из труднодоступных мест (КИРТ) и санитарный транспортер с эва-ковместимостью 4-6 человек;

в состав МПп (бригады) должны входить: взвод медицинской помощи, 3-4 отделения медицинского усиления (по числу батальонов в полку или бригаде), отделение предэвакуационной подготовки, эвакуационное отделение. Организационно-штатная структура взвода медицинской помощи соответствует типовому штату МПп мотострелкового полка (22 чел.). Общая численность личного состава МП полка (бригады) может составить 49-56 чел., из которых 6 врачей. Автомобильная и специальная техника представлена 2 грузовыми автомобилями, 4-5 санитарными автомобилями, 3-4 санитарными транспортерами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработать перечень руководящих документов, определяющих организацию лечебно-эвакуационного обеспечения и управления силами и средствами медицинской службы при ведении боевых действий в горной местности.

2. Пересмотреть нормы медицинского снабжения подразделений медицинской службы, выполняющих задачи в горной местности.

3. Полученные результаты исследования рекомендуется использовать в ходе боевой и специальной подготовки личного состава медицинской службы, а также военно-медицинской подготовки личного состава частей и соединений, предназначенных для ведения боевых действий в горах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Григорян А.Р., Казарян A.B. Организация работы специального медицинского усиленного отряда на горном ТВД. // Тез. док. всеармейской воен.-мед. конф,- Ереван, 2000. - С.4-6.

2. Григорян А.Р., Маркарян М.Г. Особенности этапного лечения огнестрельных переломов конечностей при бое в горах: // Тез. докл. конф. ВМедФ Ер-ГМУ,- Ереван, 1997. - С. 5-7.

3. Григорян А.Р., Хачатрян A.A. Организация проведения медицинской сортировки раненых и пораженных при ЧС // «Айкакан банак»,- Ереван, №4, 1998. -С. 17-18.

4. Григорян А.Р. Возможное влияние медико-географических факторов горной местности на медицинское обеспечение войск /Воен.-мед. акад. - СПб: Б. и., 2001,-30 с.

5. Григорян А.Р., Савченко И.Ф., Перевозчиков H.H. Особенности медицинского обеспечения частей и соединений сухопутных войск при ведении боевых действий в горной местности // Организационные аспекты современной системы ЛЭМ в условиях проводимой военной реформы. - СПб., 2001. С. 137-138.

6. Григорян А.Р., Оганян С.Р. Понятие об эффективности организации лечебно-эвакуационных мероприятий.// Тез. докл. итоговой конф. воен.-науч. общества слушателей ФРМС., 17 апреля 2002 г. - Спб., 2002. - С. 32-33.

7. Григорян А.Р., Параскевов С.А. Принципы моделирования системы лечебно-эвакуационного обеспечения. // Тез. докл. Итоговой конф. воен.-науч. общества слушателей ФРМС, 17 апреля 2002 г. - Спб., 2002. - С. 33-34.