Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оказание медицинской помощи обожженным и их лечение в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата Афганистана

с^3 На правах рукописи

О £?

С^ СИДЕЛЬНИКОВ

Владимир Олегович

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ ГОРНО-ПУСТЫННОЙ МЕСТНОСТИ И ЖАРКОГО КЛИМАТА АФГАНИСТАНА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ д иссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1998

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор С.Ф. МАЛАХОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор 15.В. РУХЛЯДА доктор медицинских наук профессор А.Г. БАИНДУРАШВШ1И Ведущее учреждение: Московский Государственный институт усовершенствования врачей МОРФ.

>/ с®5

Защита диссертации состоится 23 ноября 1998 г. в /7 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академий (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан _ п _октября 1998 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н. БНСЕНКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достижения последних лет, лечение обожженных на войне остается весьма сложной задачей (Волк Е.А., Зубарев П.Н,: 1982; Косгенко В.П., Чернов Э.В, 1984; Косачев ИД, «986; Нечаев ЭЛ., 1992; Чиж И М., 1995, Ерюхин И.А. и соавт , 1995; Брюсов П.Г., Хрупкий В.И. 1997). Сложная военко-полотичесхая ситуация, сложившаяся в последние годы на территории рада государств бывшего СССР, обусловленная религиозно - этническими противоречиями, с экстремистскими террористическими тенденциями, вызвала ряд вооруженных конфликтов. Эти конфликты сопровождались большими санитарными потерями среди правительственных воПсх, правоохранительных органов, а также большими человеческими жертвами среди мирного населения. Это было характерно для азербайджано-армянского вооруженного противостояния в Напорном Карабахе, груэнно-юго-осетинского и грузино-абхазского конфликтов, гражданской войны в Таджикистане, кровавых боев федеральных войск с отрядами сепаратистов в Чеченской Республике. Большинство боевых действий происходило и происходит в условиях горных регионов Кавказа и Средней Азии. За рубежом боевые действия также происходили в горных районах бывшей Югославии (Босния и Герцеговина, Хорватия). В ходе подобных вооруженных столкновений противоборствующими сторонами широко используются бронетехника, противотанковые средства, артиллерия и мины, в результате чего в структуре санитарных потерь заметное место занимают обожженные. Так, санитарные потери обожженными среди федеральных войск в Чечне по данным П.Г. Брюсова и В.И. Хрупкина (1997) составили около 3,9%. Потери обожженными среди сепаратистов и мирного населения неизвестны.

Повышение уровня технической оснащенности противоборствующих сторон позволяет прогнозировать дальнейший рост удельного веса термических поражений в современных локальных конфликтах. В связи с этим анализ результатов и особенностей организации оказания помощи военнослужащим Ограниченного Контингента Советских Войск (ОКСВ), получившим травму во время ведения «необъявленной войны» в Афганистане в 1979- 1989 гг. является актуальным.

Публикаций, посвященных особенностям течения ожоговой болезни в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата, крайне мало (Алиев Ш.А. 1967; Итикенов Н А. 1971; Нурханов Б., 1974; Нерсесян А.А., 1977; Рену Д., Хадс С., 1981; Malla С., 1983; Аралбаев Т А, 1991, Гсльдберг П.Н.1991). Большая часть из них основана на данных экспериментальных исследований, проведенных в экспедиционных условиях на животных с различными уровнями адаптационных возможностей. Систематизированные исследования клинического материала в доступной литературе отсутствуют. В связи с этим, практически не изучены особенности течения ожоговой болезни в специфических климато-reo графических условиях у военнослужащих, получивших травму на фоне недостаточной адаптации, чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузох. Недостаточно обоснованы принципы проведения противошоковой терапии, остаются дискуссионными некоторые вопросы оказания помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации, а также оптимальные способы эвакуации пострадавших из района боевых действий. Из этого следует, что анализ результатов оказания помощи обожженным в Афганистане может способствовать улучшению ее качества при возникновении подобных ситуаций в будущем.

Цель исследования. Совершенствование принципов оказания медицинской помощи и лечения обожженных на этапах эвакуации ■ условиях горно-пустынной местности и жаркого климата.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи исследования:

1. Изучить структуру санитарных потерь обожженными во время боевых действий в Афганистане.

2. Определить особенности течения ожоговой болезни у пострадавших, получивших травму в юшмато-географических условиях Афганистана. Провести сравнительный анализ течения различных периодов ожоговой болезни в условиях горно-пустынной местности при использовании различных схем лечения.

3. Оценить эффективность лечебно-эвакуационных мероприятий,,проводившихся пострадавшим с термической травмой в Афганистане.

4. Выявить недостатки и основные ошибки в оказании медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации ОКСВ

Научная новизна работы

1. Впервые изучена структура термической травмы у военнослужащих, получивших ожоги в Афганистане.

2. Установлены особенности течения ранних периодов ожоговой болезни в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата.

3. Обоснована необходимость изменения схем проводимой инфузионно-трансфузионной терапии при лечении ожогового шока в специфических климате-географических условиях Афганистана и им подобным.

Практическая значимость

1. Доказана необходимость увеличения объемов инфуэионной терапии, проводимой тяжелообожженным в специфических климато-географических условиях Афганистана.

2. Обоснованы принципы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших, . получивших ожоги при ведении боевых действий в условиях горно-пустынной

местности и жаркого климата.

3. Определена возможность эвакуации пострадавших в состоянии ожогового шока с места получения травмы непосредственно на этап оказания квалифицированной (специализированной) помощи авиационным транспортом при обязательном условии проведения противошоковой терапии в полете.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая интенсивность влагопотерь в условиях жаркого климата Афганистана определяет необходимость увеличения объемов инфузионной терапии при лечении тяжелообожженных.

2. Пострадавшие в состоянии ожогового шока могут быть эвакуированы непосредственно с места получения травмы на этап оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи авиационным транспортом с проведением в полете всего комплекса интенсивного лечения.

Апробация и реализация результатов работы. По материалам работы составлены методические рекомендации по оказании} помощи обожженным в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата на этапах медицинской

эвакуации ОКСВ (1987), написана глава в монографию «Опыт оказания помощи пострадавшим в Афганистане, 1979-1989 гг.».

Материалы исследований доложены на конференциях: «Вопросы оказания экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях» (Ташкент, 1992); «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (BMA, С-Пб.,1995), «Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил» (С-ГТб.,1997),»Первая Русско-американская встреча по ожогам и катастрофам» (С-Пб.,1997), «Оказание помощи в многопрофильных лечебных учреждениях» (Москва, 1997), «Современная огнестрельная травма» (С.-Пб., 1998), опубликованы статьи в «Военно-медицинском журнале» (1992, №8) и в «Юбилейном сборнике научных трудов врачей Центрального Военного Госпиталя МО Республики Узбекистан» (Ташкент, 1994) в Трудах Воеино-медицинского музея- «Ожоги при боевых действиях в Афганисгане(1980-89г.Г.)» С.-Пб,1998:

Результаты исследований внедрены в лечебную работу клиники термических поражений ВМедА, ожогового отделения 340- ОВКГ им. П.Ф.Норовского ( в настоящее время - Центрального Военного Госпиталя Республики Узбекистан), отделения гнойной хирургии 442 ОВКГ км. З.П. Соловьева, отделения гнойной хирургии 1 -го Военно - морского госпиталя ЛенВМБ.

Материалы диссертации используются в учебной процессе кафедр термических -поражений, военно-полевой хирургии, а также организации и тактик«! медицинской службы ВМедА. Изданы методические пособия для слушателей 73-Й интернатуры медицинского состава бывшего КтуркВО (1990 г.) и для слушателей ВМедА (1990г.).

Публикация результатов. По материалам диссертации опубликовано 20 работ: статья в «Воснно-медицинском журнале», работы а сборниках научных трудов, тезисы докладов на научных конференциях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы содержит 194 источника, из них 158 отечественных и 36- иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 31 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на изучении историй болезни 1201 военнослужащего из состава (ОКСВ), получивших ожоги на территории Афганистана за период с декабря 1979 г. по февраль 1989 г., а также 383 больных, находившихся в клиника термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова в период 1960-1985 гг.. В процессе сбора информации использовали госпитальные истории болезни и данные Военно-медицинского музея. Поражений, вызванных термическими факторами (пламенем и горячей водой, битумом и т.д.), было 979. В число пострадавших с ожогами включено 18S случаев комбинированных поражений ( сочетания ожога с ранениями и травмами), где ожоги являлись ведущим по тяжести компонентом, и 37 случаев химических ожогов.

Для оценки влития характера проводимых лечебно - эвакуационных мероприятий на течение и исходы термической травмы все время пребывания ОКСВ в

Афганистане было условно разбита на 2 периода: первый- с декабря 1979 г. по ноябрь 1986 г., и второй- с декабря 1986 по февраль 1989 г.. Такое деление обусловлено завершением в 1986 г. темы НИР 99-87 - п5, посвященной анализу особенностей течения термической травмы в специфических условиях Афганистана, проведенной сотрудниками кафедры термических поражений ВМедА и ОВКГ-340 им. П.Ф.Боровского г. Ташкента, и частичным внедрением практических рекомендаций (на базе отчета) в повседневную деятельность медицинской службы ОКСВ.

При анализе особенностей термической травмы и оказания медицинской помощи все больные (1201) были выделены в три группы.

В первую группу были включены JII пострадавших, получивших ожоги в первом исследуемом периоде (1979- 1986 гг.).

Вторая группа состояла из 171 пострадавшего во втором исследуемом периоде (1986-1989 гг.). Обожженные первой и второй групп находились на лечении в лечебных учреждениях на территории Афганистана и 340 ОВКХ г. Ташкента.

В третью группу вошли 719 пострадавших, получивших ожоги в Афганистане в период 1979-1989 гг., истории, болезни которых изучались в Военно-медицинском музее. Данные по этим обожженным использовались при изучении частных вопросов термической травмы и лечебно-звакуационного обеспечения пострадавших на этапах медицинской эвакуации.

Кроме того, для сравнительного анализа особенностей и результатов лечения использовали данные из отчетов по темам НИР N 57-80 инв.№ 7468/11 от 1980 г. и НИР 99-87-п5 , о 383 обожженных, лечившихся в клинике термических поражений ЦМедА в период с 1960 по 1985 гг., которые составили контрольную группу.

В процессе сбора информации использовали госпитальные истории болезни 340 ОВКГ г.Ташкента и данные Военно-медицинского музея. Исследование проводили по специально разработанной "Карте разработки историй болезни по теме "Ожоги" образца 1984 г. Карта состоит из 28 страниц и содержит 418 вопросов, охватывающих основные анамнестические к климико - лабораторные данные по термической травме в динамике: npv. поступлении пострадавшего, через 11 и 24 часа после получения травмы, а также на 2-е и 3-е сутки и в более поздние сроки наблюдения.

У обожженных также изучали особенности течения травмы в различные сезоны года. Для этого сравнивались группы пострадавших, получивших травму в жаркое и холодное время года.

Анализировали обстоятельства получения травмы, способы эвакуации, место оказания первой и других видов помощи, объем помощи и ее качество на этапах медицинской эвакуации. Для каждого больного определяли плошадь общего и глубокого поражения, устанавливали наличие или отсутствие ингаляционных поражений и механической травмы.

В периоде ожогового шока определяли следующие клинические показатели: частоту пульса; систолическое, пульсовое и цешралыюе венозное давление (ЦВД); частоту дыхания; температуру тела; почасовой диурез и его характер (анурия, олигоурия, нормальный диурез); наличие гемоглобииурии. Лабораторные исследования включали общин анализ крови, гематокритное число, относительную плотность крови, а также развернутый биохимический анализ: концентрацию ионов калия и натрия, общего белка в плазме крови, содержание мочевины, билирубина в сыворотке крови, протромбиновый индекс.

J

Перечисленные клииико - лабораторные показатели изучали в динамике: при поступлении пострадавшего через 12 и 24 часа после получения травмы, а также на 2-е и 3-е сутки.

Эти исследования выполнены у 123 обожженных, поступивших в состоянии ожогового шока в лечебные учреждения, находившихся в Афганистане, н у 193 пострадавших, лечившихся в клинике термических поражений ВМедА.

В периоды острой ожоговой токсемии и сегттикотоксемии анализировали особенности клинической картины и лабораторных данных. В эти сроки учитывали следующие параметры: длительность раневого отека, время формирования струпа и его характер, сроки очищения раны от омертвевших тканей, ее готовность к оперативному лечению, сроки заживления ран, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения.

У всех больных изучали особенности общего и местного (консервативного и оперативного) лечения, анализировали качественное и количественное содержание инфузионно - трансфузионной терапии в шоке и в последующих периодах ожоговой болезни, влияние различных видов терапии на общее состояние больных. Оценивали эффективность антибактериальной терапии (состав н спектр применявшихся антибиотиков, дозировка и методы их введения).

Оценивали также характер лечебного питания, эффективность некоторых методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, гемоперфузия через ксеноселе-зенку. Изучали частоту возникновения осложнений со стороны внутренних органов и систем: токсическая полиорганкая недостаточность, вторичные гнойные осложнения, пневмонии, сепсис.

Исходы лечения анализировали m основании действующего положения о "Медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР" по следующим критериям: умерли, уволены из ВС вовсе, предоставлен отпуск по болезни, возвращены в строй.

Все исходные данные заносили в карту обследования обожженного и впоследствии обрабатывали в электронной таблице EXCEL 5.0. Оценку достоверности различий проводили по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За весь исследуемый период термическую травму получили 1201 человек из состава ОКСВ. Обожженные в различные годы составляли от 1,9%.до 3,6% от общего числа санитарных потерь хирургического профиля. В боевой обстановке ожоги получили 423 военнослужащих (35,2%) и 728 человек (64,8%) в быту. Боевые ожоги были получены при возгорании боевой техники и воспламенении обмундирования в бою. Бытовые (небоевые) ожоги, как правило, являлись следствием нарушений техники безопасности при выполнении хозяйственных работ: растопке полевых отопительных печей в палатках и землянках с помощью бензина, воспламенении обмундирования, выстиранного в бензине, возгорании соляра полевых кухонь и другие. Комбинированные поражения ( . случаев) были получены, главным образом, в боевой обстановке (88,8%-91,0% в различные годы). Чаще всего такие травмы были получены при следующих обстоятельствах: при поражении бронетехники противотанковыми средствами (РПГ, Ш УР); при подрывах техники на противотанковых минах и фугасах; подрывах на противопехотных минах; при обстрелах автомобильных-колонн; поражения вертолетов и самолетов средствами ПВО противника.

Из общего числа обожженных 67 пострадавших болели вирусным гепатитом А в легкой и средней степени тяжести и б- тяжелой степени. Все пострадавшие, перенесшие гепатит в различных формах, остались живы. У 10 обожженных имелся брюшной тиф. Кроме того, ожоги были у 832 пострадавших с минно-взрывными ранениями. Тяжесть механической травмы у них преобладала, в связи с чем они нами не анализировались.

Практически все пострадавшие были мужчинами, за все 10 лет нахождения ОКСВ в Афганистане ожоги получила только одна - военнослужащая женщина. Средний возраст пострадавших составил 20,9+0,24 года. Среди пострадавших преобладали военнослужащие срочной службы (85,3- 86,5% в различные годы), существенно меньше было офицеров и прапорщиков ( 13,5%-13,6%) и служащих СА (до 1,3%).

Наиболее частой (76,36%) причиной ожогов было пламя. Реже имели место ожоги от попадания на кожу горячих жидкостей (22,19%); в результате контакта с раскаленными предметами (0,04%), от воздействия электрического тока (0,06%) и попадания концентрированной "аккумуляторной" кислоты па кожу (0,04%).

В 48,1% случаев ожоги были глубокими (1116 - IV ст.).

«Сезонное» соотношение обожженных во все периоды было примерно одинаковым: в жаркое время (апрель-октябрь)- 65-70%, в холодное - 30-35% случаев травмы.

При анализе особенностей течения ожогового шока у пострадавших, получивших поражения в условиях горио- пустынной местности и жаркого климата учитывали, что специфические условия окружающей среды и термическая травма вызывали изменения гомеостаза, имевшие однонаправленный характер: резко возрастали внепочечные потери жидкости, развивалась дегидратация во всех водных секторах организма, гияоволемия, расстройства водно-электролитного баланса, ухудшались реологические свойства крови (нарастала гемоконцентрация, повышалась вязкость крови, происходила агрегация эритроцитов и т.д.). Возникающая при этом гипоксия усугублялась пониженным парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе в условиях высокогорья. У 123 (39%) пострадавших первой анализируемой группы развилась клиническая картина ожогового шока. V 45 из них (14% от общего числа пострадавших в группе) ожоги кожи сочетались с термохимическим поражением верхних дыхательных путей (пламенем, раскаленными газами, дымами, возникавшими при пожарах в кабинах боевых машин, палатках, укрытиях и других закрытых помещениях).

Течение ожогового шока в различные сезоны года в Афганистане имело не. которые особенности. Ожоговый шок в жаркое время года (группа "А") имел более тяжелое течение по сравнению с другими группами, У пострадавших существенно чаще наблюдали артериальную гипотонию и тахикардию. Имели место отличия также и по данным центрального венозного и пульсового давления.

Олигоанурия отмечалась у 44% больных, получивших травму в Афганистане в жаркое время года (в группе "В" • только у 36% пострадавших). Жалобы на сильную жажду предъявляли 100% обожженных, получивших травму в жаркое время года, тогда как в других группах- только 2/3 больных (р<0,05). Гемоконцентрация у пострадавших группы "А" была выражена наиболее сильно (р.<0,05). Отличия были особенно заметы при анализе показателей красной крови (гемоглобин, гематокриг, количество эритроцитов) в течение первых 12 часов после травмы, однако позднее эта разница между группами сравнения постепенно ни-

велнровалась. В эти же сроки у них выявляли более высокую концентрацию мочевины и низкий уровень белка в крови (р <0,05).

В более поздние сроки у этих пострадавших на фоне проводимой инфузион-ной терапии уровень мочевины быстро снижался и на вторые сутки частота и выраженность азотемии во всех группах (среди категорий больных со схожей тяжестью травмы) была примерно на одинаковом уровне Это было обусловлено проведением интенсивной инфузионной терапии, объемы которой несколько превышали таковые у обожженных других групп. Макрогемоглобинурня у больных с обширными ожогами кожи в Афганистане отмечалась одинаково часто во все сезоны года (в 24% случаев), и существенно реже (р <0,05) - у пострадавших, находившихся на лечении в клинике термических поражений академии (у ¡9% пациентов). В жаркое время года у пострадавших в Афганистане величина почасового диуреза , как правило, превышала аналогичные значения в других группах, что было связано с большей по объему инфузионной терапией (р<0,05).-

Низкий уровень белка у тяжелообожженных был обусловлен двумя причинами: гемоделюцией, вызываемой введением больших объемов жидкости, главным образом, растворов глюкозы и кристаллоидов, а также алиментарными нарушениями до травмы.

Средине объемы жидкостей, переливаемых внутривенно обожженным в жаркое время года ("А"), примерно в 1,5-2 раза (р<0,05) превышали таковые у лечившихся в ВМедА (3 группа). Увеличение объемов терапии было достигнуто, главным образом, за счет глюкозо-солевых растворов. При сравнении объемов терапии было отмечено, что в группе "А" количество вводимых растворов глюкозы и кристаллоидов в 2,5 и 1,5 раза превышало соответствующие значения в клинике термических поражений академии (рс0,05). Объемы инфузионной терапии у пострадавших, получивших ожоги в холодное время года, были несколько меньше, чем в группе "А". Помимо глюкозо-солевых растворов при лечении тяжелообожжен-ных внутривенно вводили белковые препараты, синтетические коллоидные плазмо-ззмешггели. Препараты крови (плазма, альбумин, протеин) в Афганистане в жаркое время года переливали чаще, чем в холодное ( 62% и 46% больных соответственно). Гемотрансфузни выполняли крайне редко ( у 0,9% тяжелообожженных). Объемы белковых препаратов, переливаемые пострадавшим в группе "А" дочти в два раза превышали таковые в контрольной группе. Тем не менее, гипопротеинемию купировать не удавалось. Уровень белка во все периоды травмы у больных, пострадавших в жаркое время года, во все сроки наблюдения был значительно ниже, чем у пациентов клиники термических поражений.

Летальность в периоде шока у военнослужащих группы ОКСВ была примерно на том же уровне, как и в клинике термических поражений ВМедА (13,9% и 14,6% соответственно). При этом из состояния крайне тяжелого шока удалось вывести около 25% пострадавших. Примерно одинаковые уровни летальности у больных, лечившихся в специализированном ожоговом' центре и в полевых условиях в Афганистане можно объяснить следующим образом. Во-первых, среди пострадавших в Афганистане преобладали лица молодого возраста с относительно хорошим исходным состоянием здоровья, в то время как в клинике академии лечились люди разных возрастных групп, многие из которых страдали различного рода тяжелой предсуществующей возрастной патологией. Во-вторых, сроки доставки обожженных на этап квалифицированной медицинской помощи были невелики,- в ряде случаев пострадавших доставляли даже быстрее, чей в Ленинграде.

g

Проводимая в лечебных учреждениях на территории Афганистана противошоковая терапия нередко имела недостатки. Tax, почти у четверти из пострадавших в жаркое время года (у 23 из 95) объемы инфузионноК терапии были недостаточными. При »том исключительно редко внутривенно вводили нативиые коллоиды.

При анализе особенностей течения II и Iii периодов ожоговой болезни ориентировались, главным образом, на выраженность токсико-резорбтивной лихорадки. При сравнении данных о температуре тела у пострадавших исследуемых групп достоверные отличия выявлены не были. Явления токсемии отмечали и у пострадавших, относящихся к категории средней степени тяжести (с глубокими ожогами до 10% поверхности тела). У больных с тяжелой и средней степенью тяжести термической травмы, находившихся на печении в клинике термических поражений ВМедА, функциональные расстройства внутренних органов во втором и третьем периодах ожоговой болезни диагностировали чаще (р<0,05), чем в группах "А" и "В". Проведенный аиалвд показал, что эти различия обусловлены не особенностями клинических проявлений ожоговой болезни в Афганистане, а их низкой диагнос-тируемосгыо в лечебных учреждениях ОКСВ. Так, среди лечившихся в Афганистане с ожогами Ш б -IV степени до 10% поверхности тела указания на патопопно почек имеются лишь у 3,1'Л больных, что значительно ниже, чем в клинике термических поражений академик • 12,6%.

Достоверные сведения о частоте токсического гепатита у обожженных в Афганистане не получены из-за отсутствия необходимых клинических и лабораторных данных (АлТ, АсТ, билирубин, ¡-ГТП, ЛДГ и ее изоферменты) в историях болезни. Миокардиодистрофию диагностировали весьма редко , в основном у крайне тяже-лообожжениых. Пневмония и сепсис у больных ОКСВ развивались чаще, чем в клинике термических поражений ВМедА. Более высокая частота пневмонии отмечена и у пострадавших средней степени тяжести (с глубокими ожогами до 10% поверхности тела). У этой категории больных воспаление легких диагностировали в группах сравнения ("А","В", ВМедА) р 12,3%, 4,1% и 2,9% соответственно.

При обширных глубоких ожогах статистически значимых различий в летальности не было. Основными причинами смерти в периодах токсемии и ссптлкоток-семии были сепсис и пневмонии, которые стали причиной смерти 63,4% умерших в Афганистане и 72,1% в клинике термических поражений академии. Среди других причин гибели обожженных можно выделить кровотечения из острых язв желудочно-кишечного тракта и острую сердечную недостаточность, статистически значимых различий в частоте которых нет.

Общие объемы инфузионно-трансфузионной терапии обожженным в Афганистане (среди всех категорий пострадавших) были выше, чем в группах сравнения и составляли от 24,0 до 31,0 л ( в среднем - 28,1 л) на одного больного. В клинике термических поражений средние объемы терапии составили - 14,7 л на пациента. Преимущественно переливали растворы кристаллоидов и глюкозы. Недостаток активных белковых препаратов пытались компенсировать введением синтетических кровезаменителей. Избыточное переливание растворов глюкозы и кристаллоидных растворов, плохо удерживающихся в сосудистом русле, в сочетании с кровезаменителями способствовало гемоделюции, выходу жидкости в ткани и развитию отека. Развитие гнойного воспаления в ожоговых ранах и всасывание продуктов распада микроорганизмов и омертвевших тканей приводило к усилению токсемии и являлось одной из причин частых инфекционных осложнений. Другим отрицательным следствием большой по объему и неадекватной по сосга-

ву инфузиониой терапии являлось развитие гипопротеинемни и перегрузка малого круга кровообращения на фоне сердечной слабости. Трансфузлонная терапия во многих случаях была недостаточной. Так, в госпиталях СА и ВМФ того времени в ходе лечения 41,8% аналогичных больных получали более 2,5 л крови; в Афганистане - только 24,5%. В клинике термических поражений на одного больного затрачивали в среднем 3,4 л крови, в лечебных учреждениях ОКСВ - 2,91. Недостаточная гемотерапия явилась одной из причин более частого развития у обожженных в Афганистане анемий. Одной из причин, ограничивавших донорство в Афганистане, являлся высокий уровень заболеваемости вирусным гепатитом и брюшным тифом. С другой стороны, все по нередко приводило к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых (ARDS).

Системную антибактериальную терзпи«о в лечебных учреждениях ОКСВ проводили практически всем больным с глубокими н обширными поверхностными ожогами. 67,8% пациентов получали ленициллии, который в половшш случаев сочетали со стрептомицином. Такое лечение получили 77,4% пациентов с глубокими ожогами площадью более 10% поверхности тела. Однако вводимые дозы антибиотиков у 1/3 тяжелообожже:шых были недостаточными и не превышали 34 млн. единиц пенициллина в сутки. В лечебных учреждениях ОКСВ отсутствовали антибиотики 3-го и 4-го поколения.

При лечении обожженных, доставленных из Афганистана в ОВКГ-340, применяли современные виды антибиотиков. 650 больных получали цепорнн, цсфа-мезии, пснтрсксил, метициллин, амнкацин. Лечение проводили с учетом чувствительности вггетируквдей микрофлоры к антибиотикам. Всем тяжелообояошшым антибиотики вводили внутривенно; 82% больным с ожогами средней тяжести -внутримышечно. Сульфаниламиды применяли крайне редко (лишь у 0,9% обожженных) и только в сочетании с антибиотиками, что вполне соответствует современным тенденциям в лечении инфекции у обожженных.

При тяжелом течении ожоговой болезни у пострадавших развивалось истощение, нередко имели явления вторичного иммунолефишггя. Инщчшоцолулн-рующие препараты (декзрис, тималии, S-зргозазопрсссин) применяли при лече-шш только 18% пострадавших с тяжелыми обширными ожогами и при наличии истощения. Гипериммуниую плазму вводили 16,9% тяжелообожжешьи. С целью нммуннохоррекции 11 тажелообожжешиям выполняли гемоперфузию через ксс-воселезенку, в том числе, двум namieirraM двукратно. Показанием к пролсдешпо гемоперфузни во всех случаях служило наличие сепсиса, подтвержденного бактериологическими данными. Из этого числа погибло только двое больных, У остальных пациентов имел место выраженный положительный эффект, проявляющийся снижением степени интоксикации, увеличением Т - и В - лимфоцитов, фагоцитов.

На этапе оказания квалифицирован ной помощи ¡штнровштого лечебного питания обожженных, как правило, организовано не было. В ОВКГ-340 ожоговую диету (стол 11-а и 11-6) получали 93,1% всех пострадавших с глубокими ожогами кожи. Зондовое энгераишое питание получшш только наиболее тяжелые больные (4,2% от общего числа лечившихся пострадавших). Через шзогасграяышй зоцд пациентам вводили питательные смеси "Овода«*, "Иятгг* я "Малыш* я» 2 л в сутки. Недостаточное питание приводило к развитию ожогового истощения, что в свою очередь служило причиной инфекционно-септическнх осложнений и вторичного иммунодефицита.

Анализ особенностей проведения консервативного местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами показал следующее. В первом анализируемом периоде (с декабря 1979 по ноябрь 1986 г.) поверхностные ожоги (Н-Ша степени) получили 180 военнослужащих, что составило 57,9% от общего количества обожженных.

При оказании первой медицинской или врачебной помощи ожоговые раны пострадавших закрывали сухим.i асептическими (94 случаев) или мазевыми повязками (86 больных). Чаще всего использовали синтомициновую н масляно- бальзамическую эмульсию но А.В, Вишневскому. На этапе квалифицированной медицинской помощи после уточнения глубины н площади поражения, проводили первичный туалет ожоговых ран и вновь накладывали асептические повязки, преимущественно с мазями. У 19% пострадавших лечение ран на лице, шее н кистях проводили открытым способом ( т.е. в 3 раза чаще, чем в госпиталях СА и ВМФ МО СССР того времени). Как правило, пораженные участки обрабатывали раствором перман-ганата калия или реже - бриллиантовой зелени. Благодаря инсоляции и высокой температуре внешней среды в жаркий период происходило быстрое высыхание поверхностных омертвевших слоев кожи.

У большинства обожженных о первые 3-5 суток температура тела поднималась до 38,4- 3S,7°C. В эти сроки у них имел место умеренный лейкоцитоз, хотя общее состояние больных существенно Не ухудшалось. Абсолютное большинство (179 из 180) пострадавших с поверхностными ожогами выжили. У 1 умершего пациента помимо субтоталыюго поражения кожи имелось ингаляционное поражение.

Эпнтслизация ожогов 11 степени завершалась, как правило, к 9-14 дню. 13 случае ожогов Ш-а степени на 4-6 сутки при лечении ожогов Ш-а степени образовывался тонкий струп, после чего эпитслизацмя происходила самостоятельно к 21-24 суткам. Средний кон ко-день у пострадавших с поверхностными ожогами, лечившихся в Афганистане, вместе с реабилитационным периодом, составил 26,6<-!,2 суток, что несколько меньше, чем у аналогичного контингента о госпиталях СА и ВМФ МО СССР того времени, где си достигал 29,3 дня. Лишь у 17,9% пострадавших анализируемой группы лечение продолжалось более 35 суток. Анализ историй болезни позволяет объяснить это чрезмерной продолжительностью реабилитационного периода в условиях госпиталей, обусловленного использованием выздоровевших для выполнения различного рода вспомогательных п хозяйственных работ в лечебных учреждениях.

Во втором исследуемом периоде наблюдали 70 больных с поверхностными ожогами, что составило 40.9% от общего числа обожженных. У 47 из ннх (67,1%) площадь ожога не превышала 20% поверхности тела. В отличие от первой группы , у 48 больных (68%) на месте происшествия или в медицинском пункте части в течение первого часа после травмы были наложены сухие асептические повязки, и только в 5 случаях - мазевые повязки с еннтомициновой эмульсией В этот период масляпо-бальзамическая эмульсия по А.В. Вишневскому у пострадавших с поверхностными ожогами вообще не применялась.

Пострадавшие с глубокими поражениями в первом исследуемом периоде составляли 42,1% от общего числа обоженных - 78 человек. Во втором периоде удельный вес таких больных выше - 59,1% (94 человека). Это напрямую зависело от более ожесточенного характера боевых действии, усиления обстрелов гарнизонов ОКСВ реактивными снарядами (приводивших к возникновению пожаров), расширения масштабов "минной войны".

На ранних этапах медицинской эвакуации в первом исследуемом периоде ( до ноября 1986 г.) допускались такие же ошибки, как и при лечении поверхностных ожогов. Неоправданно часто применяли мази на жировой основе. Эта ошибка при глубоких поражениях была чревата более серьезными последствиями, чем в случаях поверхностных ожогов. Результатом подобных неоправданных действий часто (у 54 из 88 пострадавших) являлось формирование влажного ожогового струпа. У трех пострадавших с глубокими ожогами более 10 % поверхности тела повязки применялись неоднократно, несмотря на нарастающую интоксикацию. Кроме того, для местного лечения использовали влажно-высыхающие повязки с растворами фурацнлина, борной кислоты, не оказывающие сильного антисептического действия. В лечебных учреждениях ОКСВ отсутствовали современные (дево-син, левомеколь) мази на водорастворимой основе, обладающие выраженным антибактериальным эффектом и хорошо проникающие в пораженные ткани. В специализированном ожоговом отделении 340 ОВКГ применяли современные и эффективные растворы антисептиков: йодопнрои, фурагин, хлоргексидии) и мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

У 13 больных ожоговые раны до отторжения струпа вели открытым способом. Для ускоренного высушивания струпа использовали яэротерапептнческис установки АТУ -1, АТУ -3, АТУ-5 , в которых поток очищенного сухого теплого воздуха воздействовал на ожоговую рану в изолированных камерах. Применение данных установок позволило существенно снизить выраженность интоксикации у больных и сократить сроки подготовки ран к пластическому закрытию. Установка АТУ-1 предназначалась для лечения обширных ожогов, прочие - для изолированных поражений конечностей.

Обсзбрлнвание обожженным проводили при оказании неотложной помощи, при их транспортировке, а также во время перевязок и операций. В процессе транспортировки, как правило, использовали табельные наркотические анальгетики (морфин, промедол, омнопон).

При лечении больных на этапе квалифицированной помощи для обезболивания применяли также ингаляционные анестетики (закись азота). Наряду с наркотическими анальгетиками обожженным вводили антнгистгмииные препараты (димедрол, дипразин, седуксен). Только в 30% случаев перевязки тяжслообожженным выполняли под общим обезболиванием. При более длительных и травматичных перевязках (18-20% случаев) использовали общую комбинированную анестезию. Обезболивание операций ( некрэктомии и аутодермопластнк) проводили под эндотрахе-альным и внутривенным наркозом ( до 50% случаев).

Всего у 5,6% пострадавших в ранние сроки осуществлена некрэктомия, у 18% пациентов выполнена аутодермопласгика после ускоренной подготовки ожоговой раны посредством неполитической терапии, основной же массе больных с глубокими ожогами (76%) оперативное восстановление кожного покрова производили после самостоятельного отторжения струпа.

Химические некролитики (40% мази салициловой и бензойной кислот) для ускорения отторжения струпа применяли редко- только у 14 больных, хотя в клинике термических поражений такой метод применялся широко (у 25% пострадавших).

Не всегда рациональным консервативным местным лечением можно объяснить относительно позднее начало оперативного восстановления кожного покрова (средние сроки начала хирургического лечения для первого и второго периодов составляли 30,2±2,9 н 37,6+6,8 дней соответственно). Хирургическая активность в клинике термических поражений была выше, чем в ОВКГ-340. Так, к исходу 30-х

суток в клинике было прооперировано 62,6% нуждающихся, а в ожоговом отделении госпиталя 47,5%. Это объясняется отличающимися подходами к лечению пострадавших.

У 12 больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей Ш-б - IV степени по жизненным показаниям выполнены ампутации. Тем не менее, 2 из них скончались. Шестерым пострадавшим выполнены операции на органах брюшной полости в связи с осложнениям«: перфоративиыми язвами желудка и 12- перстной кишки, острым холециститом, ч повторным желудочно-кишечным кровотечением из острых язв Курлинга.

Сплошными дерматомлыми аутодермотрансплантатамн кожный покров восстановили у 13,8% обожженных. При ограниченных по площади поражениях такая тактика давала наилучшие функциональные и косметические результаты. Однако в 1.5% случаев при небольших по площади поражениях кожный покров восстанавливали методами "экономной кожной пластики". Как ошибки следует также признать пластику методом "почтовых марок" ран лица, шеи и кистей. Ошибочным является использование для восстановления кожного покрова устаревших методов: по Тнршу и Яновнчу-ЧаГжсхому (6 операций).

Среди экономных методов кожной пластики в основном преобладал метод "почтовых марок", так как в госпиталях отсутствовали перфораторы кожных трансплантатов (единственный перфоратор имелся в ожоговом отделении ОВКГ-340).

Кожные трансплантаты срезали электродерматомами (ДПЭ-100 и "роторными"- Киевского и Казанского заводов), реже- клеевыми. У 8 пострадавших кожные трансплантаты срезались лезвием бритвы ил» скальпелем, несмотря из то, что хирургические отделения были оснащены дерматомами различных конструкций. У подавляющего большинства обожженных оперативное восстановление кожного покрова было завершено за I или 2 этапа. Лишь у 20 больных потребовалось 3- 4 этапа и у 6 пострадавших с наиболее обширными ожогами - 5 и более операций.

Приживление пересаженных аутодериотрансплантатов в 55% было полным. В 24% случаев кожные трансплантаты прижились частично, оставшиеся при этом раны заживали вторичным натяжением. Неудовлетворительные результаты, потребовавшие повторных аутодермопластик, отмечены после 21% операций, Продолжительность лечения зависела, главным образом, от площади глубокого ожога и от наличия осложнений и колебалась от 83,3 до 191,6 дней и превышала средние данные по лечебным учреждениям СА и ВМФ того времени. В группе га 9 больных с ограниченными глубокими ожогами (до 5% поверхности тела) , которым оперативное лечение на территории Афганистана в силу разных причин не проводилось, средние сроки лечения составили 108,6 суток, что на 25 суток больше, чем у опери-роаачных больных с аналогичными поражениями. При этом в сроки лечения ОВКГ-340 входили медицинская и,трудовая реабилитация, которая включала методы физиотерапии и, лечебной физкультуры, трудотерапию, что способствовало улучшению функциональных и косметических результатов лечения. Однако в раде случаев продолжительность госпитализации удлинялась, что было связано с задержками в представлении иа вотно - вргчгбиую комиссию. При сравнении с первым периодом значительно возрос удельный вес оперативного восстановления кожного покрова пересадкой сплошных дерматошшх лоскутов (с 13,8% в первой периоде до 45,6% - во втором). Метод применялся при ограниченных глубоких ожогах, особенно при поражении функционально активных зон. Значительно енн-

зилась частота применения экономных методов кожной пластики (с 75% в первом периоде до 50% - »о втором), однако эти методы по-прежнему занимали ведущее место при оперативном восстановлении кожного покрова у пострадавших в Афганистане. Во втором периоде островковые методы восстановления коисного покрова не выполнялись.

Во втором периоде в лечение начали внедрять новые перспективные методы замещения дефектов кожи, возникших при ограниченных ожогах IV степени, лоскутами с осевым кровоснабжением. Таких операций было выполнено пять- 2 - при ограниченных ожогах III б- IV ст. площадью до 1% поверхности тела и 3- при лечении глубоких ожогов площадью до 2% поверхности тела. Для этих целей дважды осуществляли пластику задним лоскутом предплечья, и дважды- тыльным лоскутом стопы и один раз пересаживали паховый лоскут.

При анализе особенностей лечебно-эвакуационного обеспечения войск установили следующее.

Особенно большие сложности возникали при организации лечебно- -эвакуационного обеспечения рейдовых, десантно- штурмовых операций и действий обходящих отрядов. Роль наших подразделений, как правило, заключалась в блокирован ни районов "зеленой зоны" или населенных пунктов, а в дальнейшем - в оказании помощи ВС Афганистана при прочесывании районов, штурме и захвате укрепленных базовых районов противника. В эти районы подразделения прибывали в боевых колоннах либо на вертолетах способом наземного десантирования. Как правило, подразделения заннмалн боевые позиции на господствующих высотах н плато, непроходимых или труднопроходимых для боевой техники и для санитарного транспорта. Марши совершались в пешем порядке по горным тропам и перевалам на высот&х 1-3 тыс. м. над уровнем моря. Для эвакуации раненых с поля боя на МПБ, МПП в каждой роте назначался БТР или БМП. Нештатные санитары и санитарные инструкторы оснащались сумкой СМВ, 3-4 лестничными шинами, 10-20 шприц-тюбиками с раствором промедола, 4- 5 кровоостанавливающими жгутами. Личный состав подразделений получал по 2 ИПП. Кроме того, командиры подразделений получали по I кровоостанавливающему жгуту на 2-3 военнослужащих и шприц-тюбики с раствором промедола на каждого военнослужащего (это медицинское имущество хранилось у санитарных инструкторов, фельдшеров и командиров взводов). Фельдшеры оснащались полевым фельдшерским комплектом (ПФ), который , как правило, для удобства переноски перекладывался в сумку врачебную десантную (ДВ), т. к. эта сумка была более удобной. В распоряжении врачей имелись комплект ДВ (десантный врачебный), кислородные аппараты типа КИ-ЗМ и КИ~4 (при действии "на броне"), 3-5 систем одноразового применения для внутривенного переливания инфузионных сред , 3- 5 флаконов с 0,9% р-ром ЫаС1, 5%- р-ром глюкозы и кровезаменителями (полнглюкин), шины для транспортной иммобилизации, наборы для выполнения перевязок и ряда манипуляций по жизненным показаниям (остановки кровотечения; трахеостомии; отсечения конечности, висящей на кожном лоскуте; пункции плевральной полости и ряда других манипуляций) Как видно, вышеперечисленное медицинское имущество в большей степени было предназначено для оказания помощи раненым, нежели обожженным Так, используя индивидуальный перевязочный пакет можно было наложить повязку только на ограниченный (1-2 % поверхности тела) участок ожога, а набор медикаментов и инфузионных растворов позволял провести инфузион-ную терапию в сокращенном объеме 2-3 обожженным. В ходе боевых операций для мотострелковых и разведывательных рот обычно выделялся фельдшер, отдельные

роты н батальоны иногда усиливались врачами. При оперативной группе полка (бригады, соединения) развертывали медицинские пункты, которые размещали либо в авгоперсвязочной (АГ1-2), либо в палатке УСТ. Здесь же проводилась противошоковая терапия обожженным перед их эвакуацией в стационарные лечебные учреждения. В медицинских пунктах полков ннфузиокная терапия проводилась в небольших обьемах. После проведения такой "сокращенной" инфузноннной терапии обожженных эвакуировали в стационарно расположенные развернутые ОмедБ и госпитали. Обожженных с поля боя эвакуировали:

1. в М11П, развернутый при оперативной группе полка;

2. в медицинский пункт, развернутый при оперативной группе соединения;

3. в ОМедБ, развернутый в пункте постоянной дислокации частей, принимающих участие в операции.

При анализе организации эвакуации обожженных, получивших травму в боевой обстановке, можно выделить два основных варианта:

1. Поле боя (первая помощь) - посадочная площадка вертолетов (доврачебная или первая врачебная помощь) - ОмедБ, госпиталь (квалифицированная медицинская помощь);

Поле боя (боевые порядки войск)

Ри^. 1. Схема движения пострадавших с термической травмой на этапах медицинской эвакуации в Афганистане.

2. Поле боя, стоянка техники (первая помощь) - медицинский пункт оперативном группы (первая врачебная помощь или квалифицированная медицинская помощь по жизненным показаниям) - вертолетная площадка -ОмедБ, госпиталь.

Значительная часть пострадавших (43,3%) эвакуировалась на этап охазания квалифицированной медицинской помощи на боевой технике и специальном санитарном автотранспорте. Меньшая часть обожженных (35,2%) была доставлена вертолетами общего и боевого назначения, которые осуществляли непосредственную огневую поддержку войск, снабжали их боеприпасами и продовольстви-

ем, а обратными рейсами забирали раненых и пораженных. Остальные пострадавшие (21,54) - пришли самостоятельно или били принесены на носилках.

Таблиц* 1

СПОСОБ ЭВАКУАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ НЛ ЭТЛПКВЛЛНвИЦИГОВЛННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Виды транспортных средств . Эвакуировано обожженных, % Всего С/.)

Авиационный: - вертолеты общего назначения, в т.ч. боевые • специальные санитарные вертолеты 26.8 6,6 35,2

- транспортные самолеты санитарные самолеты 1,4 0,4

Наземный: - санитарный транспорт - боевая техника, автомобили 25.6 17.7 43,3

На носилках, пенисом 21.5 21.5

Наземным санитарным транспортом на этап КМП эвакуировали обожженных, главным образом, в зонах пунктов постоянной дислокации частей ОКСВ.

Пострадавшие, получившие термическую травму при выполнении хозяйственных и иных видов работ, не связанных с боевой деятельностью, были доставлены на носилках или приходили пешком, т.к. они находились, как правило, недалеко от расположения медицинских рот, медицинских батальонов и госпиталей.

ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ АВИАЦИОННЫМ ТРАНСПОРТОМ

В течение всего периода нахождения ОКСВ в Афганистане эвакуация обожженных авиационным транспортом осуществлялась:

вертолетами • из боевых частей и подразделений в лечебные учреждения, развернутые в пунктах постоянной дислокации (ППД);

вертолетами и самолетами- между лечебными учреждениями объединения;

самолетами - за пределы объединения в лечебные учреждения КТуркВО и лечебные учреждения на территории СССР.

НКСн МчДОЫС

СССЫ" , учреждение

слЕцшшзигаешод) юенные центрмьиые гесттшеОижм гослигдт юениые Г.КИу» КТИЪ&О ГОСЛиТМи,

ВМедА '

7.....

\

\

'Ж

Ш

' V

■ 4

/

Рис.2. Принципиальная схема эвакуации обожженных авиатранспортом.

Эвакуация обожженных между лечебными учреждениями в Афганистане осу- . ществлялась с этапа квалифицированной медицинской помощи (усиленный МПП, ОМедР, ОМедБ) в "зональные* военные госпитали и армейский военный госпиталь г.Кабул. На начальников лечебных учреждений, из которых велась эвакуация, возлагались обязанности по отбору и подготовке пострадавших к эвакуации авиационным транспортом. Они же организовывали доставку обожженных на взлетно-посадочные площадки и погрузку их в самолеты и вертолеты (рис.2).

Наиболее тяжелые пострадавшие с ожогами на площади свыше 40% поверхности тела после выведения их из ожогового шока эвакуировали на последующие этапы самолетом АН-26М "Спасатель".

Медицинское сопровождение обожженных при транспортировке осуществлялось силами учреждения, организующего эвакуацию. Как правило, медицинская бригада состояла из 3-х человек. За весь период боевых действий самолетами данного типа было эвакуировано более 250 обожженных. С целые максимально эффективного использования "Спасатррей" выполнялись так называемые полеты "по кругу", которые представляли собой плановые облегы всех гарнизонов с эвакуацией наиболее тяжелых, но транспортабельных раненых и пораженных из "зональных" госпиталей, ОМедБ и ОМедР. В экстренных ситуациях для эвакуации обожженных использовались вертолеты: поисково-спасательной службы ВВС - МИ-8МТ, тракслортно-боевые вертолеты армейской авиации и специальные медицинские вертолеты МИ-8МБ "Биссектриса". Большая же часть пострадавших была дос-

та плена на этап квалифицированной помощи вертолетами, главным образом, общего назначения.

Эвакуация раненых с поля боя непосредственно на этап КМП, минуя промежуточные этапы, позволила значительно сократить сроки оказания квалифицированной помощи пострадавшим. Так, к исходу 3-х часов на этап КМП попадало 43% пострадавших, что почти в 2 раза (р<0,05) превышает "многоэтапный" вариант эвакуации. В результате более быстрой эвакуации в первые 6 часов от момента ожога оказание квалифицированной медицинской помощи было начато подавляющему числу (81%) пострадавших. При последовательной эвакуации (по всем этапам) оказание квалифицированной помощи в зга сроки было начато меньшему количеству (59%) больных.

ТоНлица 2

СРОКИ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ П СПЕЦИАЛИЗИРОВАННО Л МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ЭВАКУАЦИИ

Время (час.) от мометтта травмы Минуя промежуточные этапы (%) По всем этапам (%)

До 3-х 43 23

ОтЗ доб 38 36

От б до 12 12 15

От. 12 до 24 7 25

Таким образом, эвакуация авиационным транспортом, несмотря на организационные сложности, позволяла в 2 раза сократить сроки доставки пострадавших на этап КМП. Соответственно, в более ранние сроки начато оказание помощи. Большая часть обожженных в шоке доставлялась на этот этап вертолетным транспортом прямо с поля боя (или места происшествия), нередко минуя этап первой врачебной помощи, что позволяло начинать противошоковую терапию у значительного числа пострадавших (81%) до 6 часов после травмы. В Афганистане специализированную помощь обожженным оказывали в многопрофильном 650-м армейском госпитале г. Кабул, на базе реанимационного и 3-го хирургического отделений. В лечении пострадавших участвовали анестезиологи, реаниматологи, хирурга, терапевты, врачи - клинические лаборанты. 3-е хирургическое отделение предназначалось для лечения различных гнойных осложнении. В отделении отсутствовали профшшзированные палаты для лечения обожженных, врачи-хирурги не имели специализации по лечению обожженных и не обладали достаточным опытом в современном лечении пострадавших с термической травмой. Этими обстоятельствами можно объяснить имеющие место ошибки и недостатки в лечении обожженных. В полной мере специализированная помощь оказывалась только в ОВКГ-340 им. П.Ф. Боровского, в котором было развернуто ожоговое отделение на 30 коек. Отделение было в полной мере оснащено оборудованием (в т.ч. аэротерапевтическими установками) для лечения обожженных. В госпитале имелись отделения внеорганиой детоксикацни ("искусственная поч-

ка"), отделение гипербарической оксигенации, оснащенная современный оборудованием клинико-биохимнческая лаборатория, отделение реабилитации.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВОЕННО-ВРЛЧЕБНАЯ ЭКСПЕГППА

Для устранения последствий ожоговой травмы в виде остаточных воспалительных явлений, функциональных расстройств оперативно - восстановленного кожного покрова и патологических расстройств внутренних органов проводили комплексную реабилитацию пострадавших. Реабилитация включала физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру с элементами трудотерапии. Основным реабилитационным центром для обожженных в течение всего периода нахождения ОКСВ в Афганистане был ОВКГ-340. Первичная реабилитация обожженных проводилась в ожоговой отделении, кабинетах ЛФК и физиотерапии, последующая • в отделении реабилитации ОВКГ-340, где находились больные с последствиями перенесенных ожогов средней степени тяжести. Тяжелообожженные проходили курс реабилитации и санаторно-курортное лечение в Центральном Военном санатории г. Саки (Крым). Около 50% тяжел ообожженных завершали полный курс реабилитации на базе лечебных учреждений по месту жительства (республиканские и областные больницы, госпитали военных округов). Из 311 обожженных, полупивших в ожоговое отделение ОВКГ-340 с 1979 по ноябрь 1986 г., умерло 33 (11,3%) Из 171 обожженного за период с декабря 1986 г. по февраль 1989 г. умерло 12 (7%).

ВЫВОДЫ:

1. В различные годы ведения боевых действий обожженные военнослужащие ОКСВ составляли от 1,5 до 3,6 % от общего числа санитарных потерь хирургиче-

. ского профиля. В 40,3% случаев травма была получена в боевых и в $9,7% - небоевых условиях. Наиболее частыми причинами ожогов являлись действия пламени (76%) и горячей жидкости (22% случаев). У 48 % пострадавших были ожоги 111-6 и ГУ степени. Каждый пятый больной относился к категории тяжелообожженных. В 15,4% случаев имела место комбинация ожогов с механическими повреждениями, в 5,5% - с инфекционными заболеваниями (гепатитом, брюшным тифом).

2. Объемы противошоковой инфузионной терапии тяжел ообожженных в климато-географичесхих условиях Афганистана н подобных регионов должны быть выше в 1,5-2 раза, чем в районах с умеренным климатом.

3. Эвакуация авиационным санитарным транспортом является важным элементом оказания медицинской помощи тяжелообожженным. Ожоговый шок не является абсолютным противопоказанием к эвакуации воздухом, однако, при этом необходимо проведение полною комплекса противошоковых мероприятий в полете. Оптимальной является эвакуация тяжел ообожженных с места получения травмы сразу же на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи.

4. Использованная в Афганистане система лечебно-эвакуационного обеспечения обожженных показала свою достаточную эффективность, особенно во втором . анализируемом периоде ведения боевых действий (1986-1989 гг.). Включение в состав многопрофильного базового лечебного учреждения (армии, корпуса) специалистов - комбуспюлогов будет способствовать дальнейшему повышению дейст-

венности этой системы и улучшению результатов лечения обожженных на театре военных действий.

ПРЛГТНЧССКИС РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении обожженных в условиях горно - пустынной местности и жаркого климата необходимо увеличивать объемы инфузиониой терапии в 1,5-2 раза, по сравнению с условиями умеренных климатических зон.

2. Целесообразно осуществлять эвакуацию тяжелообожженных а состоянии ожогового шока с места получения травмы на этапы оказания квалифицированной (специализированной) помощи санитарным авиатранспортом с обязательным проведением в пути адекватной икфузинной терапии.

3. На этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи необходимо иметь хирургов, имеющих необходимую подготовку по лечению термической травмы.

4. При ведении боевых действий в условиях локального или вооруженного конфликта в состав головного многопрофильного лечебного учреждения необходимо включать специалиста - комбусгиолога и выделять в составе одного из хирургических отделений специальные палаш для лечения постр давших с термической травмой.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемоперфузия через ксеноселез£нку а комплексном лечении ожогового хирургического) сепсиса.// Воённо-медииннский журнал. -1992.->68,-С26-29. (Соагг. Рыжало.Х.Ш.Шукуров).

2. Особенности эвакуации тяжел ообо жженных авиационным транспортом в Афганистане /Респ. симпозиум «Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях»,- Ташкент,- 1992.-054-55.

3. Опыт оказания медицинской помощи обожженным ■ условиях жаркого климата и горно-пустынной местности.// Респ,симпозиум «Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных' ситуациях»,- Ташкент.-1992.-С.62-64.(Соавт. С.В.Степаняиц). <

4. Организация интенсивной кнфузионно-траксфузионной терапии в войсковых учреждениях МО и МВД.// Методические рекомендации./Изд-во МО Таджикистана,- Душанбе,- I993.-C.20. (Соавт.В.П.Косгенко).

5. Оказание помощи обожженным в' условиях горно-пустынной местности.// Методические рекомендации / Изд-во МО Таджикистана - 1993.-C.I2.

6 Организация эвакуации пострадавших авиатранспортом.// Методические рекомендации./Изд-во МО Таджикистана,-1993.-С.22

7. Оказание медицинской помощи пострадавшим военнослужащим в горных условиях. // Методические рекомендации. / Изд-во МО Таджикистана. - 1993.-С,-16.

8. Транспортная иммобилизация пострадавших в условиях гор. // Методические рекомендации, / Изд. МО Таджикистана. - 1993.-С -16.

9. Лечение обожженных на этапах медицинской эвакуации в Афганистане.

//Сб. трудов ЦВГ МО Узбекистана. - 1994.-С.5-7,

10. Гемоперфуэмя через ксеиоселезенку при лечении ожогового сепсиса.// Сб. трудов ЦВГ МО Узбекистана. - 1994.-С.9-11. (Соавт. ДР.Саидов).

11,Актуальные вопросы лечения обожжённых в экстремальных ситуациях, горно-пустынной местности и жаркого климата.// «Актуальные вопросы г;;;.: мостики и лечения». - С. -П6.-1995.-С.171

12. Peculiarities of bum shock in Afghanistan.// The Firs! Joint Russian-American Meeting on Burns and Fire Disasters./Abstr. Book, St.-I997.-P.13,(B.A. Paramonov, n.B.Matveenko. S.Malakhov, E.Bautin, A.Klimov).

13. Местное лечение обожжённых из состава ОКСВ в Афганистане.// Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил, 1997, С,- П6.-С.-6061. (Соавт.Б А.Парамоноа).

14. Особенности антибактериальной терапии при лечении обожжённых военнослужащих ОКСВ в Афганистане.// Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил,

1997 .С- Щ.-С.62-63 (Соавт.Б.А.Парамонов).

15. Особенности проведения противошоковых мероприятий тяжелообожжён-ным во время боевых действий на территории Чеченской республики.// Коиф., поев. 50-летию 574 ОВГ, М.-1997, иоябрь.С.24-25.<Соавт. И. М. Чнж, Ю.И. Погодин, □ .Г.Брюсов, М.М.Муталибов, A.B. Емельянов,Е. В.Зиновьев).

16. Боевая травма во время вооружённого конфликта на территории Чеченской республики. II Конф., поев. 50-летию 574 ОВГ./М.- 1997, ноябрь.-С. 152. (Соавт. U.M.Чиж, Ю.И.Погоднн. ПГ. Брюсов, A.B. Емельянов, Б.А. Парамонов).

17. Организация помощи обожжённым военнослужащим в Афганистане и на территории Чеченской республики: сравнительный анализ (ДСП).// В кн.: Всеармейская науч. конф. «Организация медицинского обеспечения объединенной группировки в локальных войнах и в период развертывания крупномасштабных боевых действий»25иоября 1997 - С-П6.С.-152. (Соавт. Б А.Парамонов,H B.Капруценко).

18. О возможности эвакуации пострадавших в состоянии ожогового шока в условиях вооруженных конфликтов (ДСП).// В кн.: Всеармейская науч. конф. «Организация медицинского обеспечения объединенной группировки в локальных войнах и в период развертывания крупномасштабных боевых действий»25 иояб-ря1997-С-Пб.С. 153.(Соавт. Б.А. Парамонов, Н.В. Капруценко).

19. О применении зажигательного оружия в ходе боевых действий на территории Чеченской республики (ДСП).// В кн.: Всеармейская науч. конф. «Организация медицинского обеспечения объединенной группировки в локальных войнах и в период развёртывания крупномасштабных боевых действий»25 ноября1997,- С-Пб.С.154 .(Соавт. Б А.Парамонов, Н.В. Капруценко).

20. Оказание помощи пострадавшим с отморожениями конечностей в условиях вооруженных конфликтов (ДСП):// В кн.: Всеармейская науч. конф. «Организация медицинского обеспечения объединённой группировки в локальных войнах и в период развёртывания крупномасштабных боевых действий»25 ноября1997,- С-Пб.С, 153 (Соавт. Б.АПарамонов).

21. Современные принципы иифузнонной терапии ожогового шока// «Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи».-Науч.-практнч. конф.Энгельс.- Изд. СГУ.-1998.С.50Б.А. Парамонов, А.Г. Климов, Я.О. Поремб-скнй, A.B. Суханов.

22. Анализ структуры санитарных потерь обожженным во время боевых действий на территории Чеченской республики.// Тез. Всеармейской конф «Современная огнестрельная травма»,- 1998,- С-П6.-С.77. (Соавт. Б.А. Парамонов, М М. Мутали-бов, Е.В. Зиновьев).

23. Ожоги при боевых действиях в Афганистане (1980-89г.г.). Труды Военно-медицинского музея, Т.28.-С.-П6: Б.и.,1998. (Соазт. С.Ф. Малахов, H.A. Парамонов, A.M. Барановский).

Подписано к печати ¿SV? /С. Pf г. Заказ & О ,

Формат /у^ ^„„^ <*+./»•*

Т. Т^.Л г. £>се-г.еч> ~