Пути снижения летальности при сочетанной черепно-мозговой травме

Григорян, Григорий Аркадьевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Пути снижения летальности при сочетанной черепно-мозговой травме

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорян, Григорий Аркадьевич Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути снижения летальности при сочетанной черепно-мозговой травме

003443233

На правах рукописи

ГРИГОРЯН ГРИГОРИЙ АРКАДЬЕВИЧ

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14 00 28 - нейрохирургия 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 0'лида

Санкт-Петербург

2008

003449239

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук Могучая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Ведущая организация ГУ «Научно-исследовательский инстигуг

нейрохирургии им акад. Н Н Бурденко» РАМН

Защита состоится » ОАД^КГО^ 2008 г в \0 час на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургическии институт им проф А Л. Поленова» (191104, Санкг-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан « ^^ » С^МТ^^_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАК ГЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Нарастающая частота возникновения и смертность в результате сочетанных травматических повреждений прежде всего среди молодой, трудоспособной части населения ставят эту патологию за рамки медицинской проблемы в ряд наиболее социально значимых (Лихтерман Л Б и соавт, 1993, Коновалов АН и соавт, 2002, Гуманенко ЕК, 2006, Маманазаров К M, 2008, Фраерман А П и соавт, 2008, Яковенко И В , 2008, Bullock MR et al, 2002, Jennett В et al, 2002, Schinkel С et al, 2007)

Известно, что решение задачи по совершенствованию медицинской помощи населению при травмах возможно лишь на основе изучения качества ее оказания и углубленного анализа структуры травматизма (Кривецкий В В , 2000, Потапов А А и соавт , 2006, Поляков И В и соавт, 2008, Bullock M R et al, 1996, Vos PE et al, 2002) Изучение причин роста показателей смертности и летальности от сочетанной ЧМТ приобретает все большую актуальность в условиях, когда рассматривается вопрос о повышении качества медицинской помощи населению на базе достижений научно-технического прогресса в условиях реформ системы охраны здоровья населения (Берснев В Г1 и соавт, 1996, 2004, Могучая О В и соавт , 2002, Щедренок В В и соавт , 2006)

Во всем мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование диагностики и лечения политравмы, целью которых является поиск более совершенных форм организации медицинской помощи, повышения ее качества и эффективного использования имеющихся ресурсов (Линденбратен АЛ., 1990, Быкова Ж А, 1996, Назимов ИР, 1996, Кривецкий В В , 2000, Озеров В Ф и соавт , 2004, Бондаренко А В и соавт , 2006, Верховский А И и соавт, 2007, Олейник А Д и соавт, 2007, Studel WI et al, 2005, Isamade ES et al, 2007)

Основой разработки программ и рекомендаций по снижению стойкой у граты трудоспособности и смертности от сочетанной ЧМТ являются клинико-эпидемиологические исследования, направленные на выяснение ее распространенности в конкретной популяции населения, а также определение роли различных факторов риска в возникновении травмы Эти данные обеспечивают возможность разработки путей профилактики и комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи (Непомнящий В П и соавт , 1998 - 2002, Schlechtriemen Т et al, 2005)

В то же время в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению летальности в результате сочетанных повреждений, выявчешпо факторов риска, а также вопросам организации медицинской помощи наиболее тяжелым пациентам при этой патологии Отсутствие этой информации и необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи пострадавшим определили выбор исследования.

Цель исследования

Научно-методически обосновать и разработать комплекс рекомендаций по снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме на основе углубленного клинико-стагистического анализа, а также оценки качества и состояния организации медицинской помощи данной категории пострадавших в Санкт-Петербурге

Задачи исследования

1 Изучить клинико-статистичегкую характеристику умерших в результате сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге за 2004 год

2 Провести анализ смертности и больничной летальности при сочетанных черепно-мозговых повреждениях с выделением случаев предотвратимой смерти и дефектов ведения больных, повлиявших на исход

3 Оценить качество медицинской помощи погибшим пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой на различных ее этапах, а также в лечебно-профилактических учреждениях различного типа

4 Установить и разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим и снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф A JI Поленова», № государственной peí истрации 01 200 И1 989, шифр проблемы 2500

Научная новизна исследования

На основании большого клинико-статистического материала (1546 наблюдений) изучены особенности диагностики и лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой среди всех случаев таких повреждений на протяжении одного года в мегаполисе Проведен анализ смертности и летальности при сочетанной черепно-мозговой травме во всех лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, оказывающих помощь пострадавшим с оценкой ее качес гва

Впервые с целью научного анализа и обоснования организационных мероприятий все случаи смерти классифицированы как предотвратимые, условно предотвратимые и непредотвратимые, ориентируясь на нерегулируемые и регулируемые факторы

Новым, в отличие от проведенных ранее исследований, является то, что предложен к внедрению перечень научно-обоснованных мероприятий по улучшению исходов и снижению летальности в результате сочетанной черенно-моз1 овой травмы

Практическая значимость работы

Данные о клинико-статистических особенностях, состоянии организации медицинской помощи, а также анализа ее качества позволили

предложить комплекс мероприятий по снижению летальности от тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы На основании использования предложенной классификации исходов сочетанных повреждений у умерших выявляется существенный резерв снижения летальности (достигающий 53,6%)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Социально-гигиеническая характеристика смертности и четальности от сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге позволяет считать эту проблему в высокой степени значимой, а основные факторы предотвратимое™ неблагоприятного исхода должны стать точкой приложения воздействия доя снижения летальности

2 Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой не в полной мере соответствует основным положениям современных лечебно-диагностических рекомендаций и нуждается в совершенствовании

3 Комплекс мероприятий по снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме должен включать оптимизацию путей поступления и перемещения пострадавшего в пределах лечебно-профилактического учреждения, использование бригадного метода обследования и лечения, раннее применение методов дополнительной диагностики и неировизуализации, а также углубленный анализ каждого случая смерти на основе предложенной классификации исходов сочетанных повреждений

Внедрение результатов в практику

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в практическую работу ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова», ГУЗ «Городская больница № 26» и учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практическои конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), научно-практической конференции молодых ученых МАЛО (Санкт-Петербург, 2006) IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирур! ии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург,

2006), конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола,

2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы

травматологии и ортопедии» (Москва, 2007) научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)» (Омск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ В опубликованных научных работах отражены основные показатели медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на различных этапах, представлены результаты оценки качества диагностики и лечения, а также мероприятия по совершенствованию ортанизации медицинской помощи и снижению уровня летальности Кроме этого, освещены клинические особенности течения сочетанной черепно-мозговой травмы, перечисчены основные ошибки, возникающие при оказании помощи на различных этапах пострадавшим при сочеганных повреждениях

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Указатель литературы включает 220 работ отечественных и 122 зарубежных авторов В приложении представтены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс Текст сопровожден 12 клиническими примерами Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и содержит 29 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Выбор Санкт-Петербурга в качестве базы исследования обусловлен тем, что, с одной стороны, в городе нашли отражение все социально-экономические и демографические проблемы, характерные для большинства городов и регионов нашей страны, с другой стороны, имеется развитая система медицинской помощи населению

Работа обобщает данные, полученные в ходе исследования, проведенного на базе лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга, при этом изучена медицинская документация 24 подстанций скорой медицинской помощи (СМП) Санкт-Петербурга и 23 стационаров, а также городского бюро судебно-медицинской экспертизы

Множественной травмой считали повреждение нескольких сегментов в пределах одной анатомической области (например, переломы верхних и нижних конечностей при травме опорно-двигательного аппарата, повреждение печени и селезенки при тупой травме живота, кранио-фациальная травма)

Проседей аналн! 1546 случаев смерти пострадавших с сочетанной ЧМ1 в возрасте от 1 дня до 96 лет, умерших в период с 00 часов 1 января 2004 г до 24 часов 31 декабря 2004 г Данные из медицинских документов были внесены в специально разработанную «Карту умершего от сочетанной черепно-мозговой травмы» В процессе исследования проводили ретроспективную экспертизу с использованием методики интегрированной оценки качества Для разработки шкалы ИОК медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ была использована методика, предложенная для догоспитальной кардиологической помощи (Чавпецов В Ф , 1987) и адаптированная к нейрохирургии (Могучая О В , 1998, 2006)

Работа проводилась в трех основных направлениях клинико-экспергном, медико-статистическом и медико-организационном Первое предусматривало анализ клиники и особенностей ведения пострадавших, оценку качества медицинской помощи в каждом конкретном случае Второе включало клинрко-статистическую характеристику умерших с сочетанными повреждениями, в том числе возрастные особенности, структуры смертности и летальности Проведен анализ летальных исходов по непосредственной причине, месту смерти, времени года Медико-организационное направление включало изучение системы организации медицинской помощи пострадавшим с политравмои в Санкт-Петербурге.

Анализ результатов, полученных в процессе исследования, позволил разработать мероприятия по совершенствованию нейрохирургической помощи, снижению смертности и летальности от данной патологии

Результаты исследования и их обсуждение

По данным исследования, число умерших от сочетанной ЧМТ за 2004 г в Санкт-Петербурге составило 1546 человек, смертность равнялась -0,34%о, при этом мужчины получают смертельные травмы в 2 раза чаще, чем женщины (р < 0,001) На месте получения травмы или в процессе транспортировки погибли 885 (57,2%) пострадавших В различные стационары города были госпитализированы 661 (42,8%) пациент, все они в последствии умерли

Чаще всего умирали от сочетанных повреждений пострадавшие трех возрастных групп от 19 до 30 (19,2%), от 41 до 50 лет (19,8%) и лица старше 61 года (24,6%), на долю которых пришлось около 2/3 случаев Показатели этих возрастных групп достоверно превышали данные других Уровень смертности в различных возрастных группах мужчин и женщин представлен на рис 1

Среди умерших доминировали мужчины (1050 больных - 67,9%), основное число пострадавших составили лица старше 30 лет (1164 - 75,3%) Лишь небольшое число погибших были детского возраста, за год в результате сочетанной ЧМТ погибли 86 (5,6%) детей

Преобладали пострадавшие в ДТП (771 больной - 49,9%), среди которых, в основном, были пешеходы (626 случаев или 81,2%, получивших

травму в дорожно-транспортных происшествиях), а также травмированные при падении с высоты (475 - 30,7%).

старше 61

0.34 [

0.21 от 51 до 60 Ка^^^^^ЯМЖМЯВйЯЯЙ Г) ЯН

•:,:/л I от 41 до 50 1

0.1/ от 31 до 40 от 19 до 30 ! ' ' 1 0 6й

, . ;

0.1И от 15 до ¡8

0,031 1 о,оз си 0,04 СП 0.08! от 12 до 14 от 7 до И от 4 до 6 до 3 лет а 0,04 а о.оз а с,04 ЕШ 0,08

а женщины ; ¡1 мужчины

Рис. 1. Гендерно-возрастное распределение показателей смертности у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой (%о) (п = 1546)

На такие механизмы травмы пришлось более 3/4 умерших (табл. I). Остальные пострадали в результате насильственных действий (160 наблюдений - 10,3%), рельсовой травмы (114 - 7,4%), падения с высоты роста (18 - 1,2%>) и тяжелого предмета на голову (8 - 0,5%). В 2 (0,1%) случаях имел место сложный механизм травмы при выполнении работ на производстве.

Таблица 1

Распределение умерших пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой по обстоятельствам травмы_____

Механизм травмы Число больных

Абс. %

ДТП 755 48,9

Мототравма 13 0,8

Велосипедная травма 3 0,2

Кататравма 475 30,7

Падение с высоты роста 18 1,2

Рельсовая травма 114 7,4

Избиение 160 10,3

Падение предмета на голову 8 0,5

Всего 1546 100

Все пострадавшие имели как одну из составляющих сочетанных повреждений черепно-мозговую травму различной тяжести (табл. 2).

Таблица 2

Структура клинических форм черепно-мозговой травмы у погибших

Клиническая форма ЧМТ Число больных

Абс %

СГМ 89 5,8

УГМ легкой степени 57 3,7

УГМ средней степени 71 4,6

УГМ тяжелой степени 1274 82,3

Разрушение мозга* 55 3,6

Всего 1546 100,0

* - по данным судебно-медицинской экспертизы

Так, ЧМТ сопровождалась сдавлением головного мозга различными факторами или сочетанием комбинаций у 304 (19,7%) погибших Во всех случаях сдавление головного мозга протекало на фоне тяжелой травмы мозга Чаще всего фактором сдавления головного мозга являлись субдуральные гематомы (62,3%) Величина этого показателя статистически достоверно превышает показатели других факторов (р < 0,05) Реже встречались эпидуральные (10,9%), внутримозговые гематомы (7,2%) и вдавленные переломы костей черепа (4,3%) Сочетание различных факторов отмечено приблизительно с одинаковой частотой и не превышало 2,5 - 3,1%

Среди погибших в результате сочстаннои ЧМТ более чем у половины (814 наблюдений - 52,7%) отмечались переломы костей черепа, среди них значительно преобладали переломы свода и основания черепа (675 - 82,9%) Перелом костей только свода черепа отмечен у 81 (9,9%) пострадавшего, а перелом основания черепа - 58 (7,2%) У 61 (3,9%) погибшего имела место ликворея различной локализации Почти в половине случаев выявлена отоликворея (30 больных - 49,2%), в трети - назальная (19 - 31,1%) и лишь у 12 (19,7%) пострадавших - их сочетание

Внутричерепное кровоизлияние диагностировано у 1402 (90,7%) пациентов, в том числе субарахноидалыюе - у 963 (68,7%), а его сочетание с внутрижелудочковым - у 439 (31,3%) больных Как среди погибших мужчин, так и среди женщин отмечалась большая доля САК.

Среди умерших значительно преобладали больные с повреждением трех и четырех анатомических областей (425 анализируемых - 27,5% и 360 -23,3% соответственно), составивших более половины всех случаев (табл 3) Далее следовали повреждения двух (339 наблюдений - 21,9%) и пяти областей (254 - 16,4%) Достаточно редко отмечались травмы 6 и 7 областей (98 пациентов - 6,3% и 1 - 0,1% соответственно) Обращает на себя внимание то, что даже при травме одной анатомической области (кранио-фациальные травмы) возникали повреждения, приведшие к смерти (69 случаев - 4,5%)

Тяжелая ЧМТ и грубые расстройства гемодинамики, обусловленные шоком, выявлены в 671 случае, что составило 66,9% из 1002 пострадавших,

кому была оказана медицинская помощь на догоспитальном и госпитальном этапах.

Таблица 3

Распределение умерших с сочетай ной черепно-мозговой травмой по числу поврежденных анатомических областей_

Число анатомических областей Число больных

Абс. %

Кранио-фациальная травма 69 4,5

2 области 339 21,9

3 области 425 27,5

4 области 360 23,3

5 областей 254 16,4

6 областей 98 6,3

7 областей 1 0,1

Всего 1546 100,0

Сочетанная травма во многом характеризуется доминирующим повреждением, которым у большинства пострадавших (944 пациента -61,1%) оказалась ЧМТ (рис. 2).

чмт

Рис. 2. Распределение умерших в результате сочетанной черепно-мозговой травмы по доминирующему повреждению (п = 1546)

В остальных случаях преобладающим повреждением в порядке убывания являлись: тупая травма груди (361 больной - 23,3%), тупая травма

живота (122 - 7,9%), позвоночника и спинного мозга (42 - 2,7%), травма конечностей (40 - 2,6%) и таза (37 - 2,4%).

Из общего числа умерших пациентов с политравмой, обслуженных специализированными бригадами СМП, более 2/3 были доставлены в стационары (255 погибших - 73,5%), в 66 (19,1%) случаях оставлены на месте (смерть до прибытия) и у 26 (7,4%) зафиксирована смерть в присутствии прибывшего медицинского персонала. Из числа пациентов, обслуженных линейными бригадами, были доставлены в стационары 375 (42,9%) больных, оставлены на месте в связи со смертью до прибытия бригады - 478 (54,7%) и зафиксирована смерть в присутствии медицинского персонала - 21 (2,4%).

Среди пациентов, кому была оказана медицинская помощь, состояние оценено как средней тяжести у 32 (3,1%), тяжелое - у 401 (40,1%), крайне тяжелое-у 414 (41,3%) и терминальное-у 155 (15,5%) пострадавших,

В течение 2004 г. были госпитализированы в лечебно-профилактические учреждения 661 (42,8%) пациент с диагнозом сочетанная черепно-мозговая травма, которые впоследствии умерли. Больничная летальность среди пациентов с сочетанной ЧМТ составила 27,1%, у детей -4,1%, у взрослых - 15,4%. Летальность возрастает пропорционально возрасту, при этом в 60 лет соответствует значению 44,9% (г = 0,83, С = 0,93).

Продолжительность жизни от момента госпитализации до наступления смерти представлена на рис. 3, из которого следует, что около трети (181 -27,4%) пострадавших погибли в первые 3 часа, значительная доля умерших в период от 13 часов до 3 суток (151 - 22,8%) и от 4 до 10 суток (160 - 24,2%).

момента госпитализации до летального исхода (п = 661)

Углубленный анализ имеющихся данных показал, что на основании клинико-неврологического осмотра наличие и степень тяжести черепно-мозговой травмы удается определить лишь в 37,8% случаев. Использование

современных методов диагностики, включающих ультразвуковую диагностику, компьютерную томографию черепных и внечерепных повреждений, позволяет повысить уровень диагностики до 98,5%

В ходе исследования, прежде всего, устанавливали основную причину смерти, при этом под основной (начальной или первоначальной) причиной смерти подразумевали основное заболевание, которое соответствует терминологии МКБ-10

Основной причиной смерти (табл 4) чаще всего являлась тяжелая сочетанная травма тела (343 случая - 51,8%), далее следовали различные осложнения травматической болезни (240 - 36,3%), тяжелая ЧМТ (59 -8,9%), кранио-фациальная травма (8 - 1,2%), тупая травма груди, живота и позвоночно-спинномозговая травма (по 3 умерших - 0,5%), а также повреждения конечностей (2 - 0,3%)

Таблица 4

Распределение пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой по основной причине смерти____

Основная причина смерти Число больных

Абс %

Тяжелая сочетанная травма тела 343 51,8

Осложнения травматической болезни 240 36,3

Тяжелая ЧМ Г 59 8,9

КФТ 8 1,2

Г1Г 3 0,5

ттж 3 0,5

псмт 3 0,5

Повреждения ОДА 2 о,з

Всего 661 100,0

Непосредственной причиной смерти могли оказаться несколько осложнений или патологических состояний у одного и того же пациента У значительной доли пострадавших (292 наблюдения — 44,2%) такими патологическими состояниями стали травматический шок и острая массивная кровопотеря Удельный вес тромбоза и эмболии (24 случая - 3,6%), а также аспирации (13 - 1,9%) были невелики, однако такие случаи смерти подлежат более тщательному анализу в плане адекватности тактики лечения

Ближайшей причиной гибели пострадавших чаще всего являнась сердечно-легочная недостаточность (530 наблюдений - 80,1%), реже -полиорганная недостаточность (91 - 13,8%) и эндотоксикоз (40 - 6,1%)

У значительной доли умерших (380 больных - 57,5%) отмечали осложнения со стороны головного мозга, при чем в большинстве случаев возникали отек и дислокация головного мозга (345 - 90,8%) Реже имели место вторичное кровоизлияние (21 пациент - 5,5%) или вторичная ишемия ствола (1 -0,3%) рецидивы гематом различной локализации (5 - 1,3%),

менингоэнцефалит, тампонада желудочков мозга, первичное поражение ствола (3 - 0,8%), а также менингоэнцефалит и вентрикулит (2 - 0,5%), вторичная ишемия ствола, менингит и гнойный синусит (3 - 0,8%)

На втором месте отмечено возникновение осложнений со стороны органов грудной клетки (327 случаев - 49^5%) Среди таких осложнении наиболее часто имели место пневмония (216 больных - 66,1%), отек легких (37 - 11,3%), респираторный дистресс-синдром взрослых (32 - 9,8%), тромбоэмболия неточной артерии или ее мелких ветвей (14 - 4,3%), острый инфаркт миокарда (7 - 2,1%)

У 48 (7,3%) пострадавших обнаружены осложнения со стороны органов брюшной полости, включающие кровотечение из язв желудочно-кишечного тракта, панкреашт и ианкреонекроз, а также перитонит

Среди гнойных осложнений, выявленных в 39 (5,9%) случаях, отмечали развитие сепсиса, гангрены конечностей и пролежней

Анализ качества диагностики и лечения на госпитальном этапе методом интегрированной оценки качества (максимальный балл 1,0), адаптированной к проблеме сочетанной ЧМТ, показал, что суммарные показатели диагностики (0,7), хирургического (0,74) и консервативного лечения (0,81) достаточно высоки

Однако при углубленном изучении экспертами были выявлен ряд дефектов, некоторые из которых, безусловно, оказали влияние на исход У части больных имела место задержка обследования и лечения при поступлении (108 наблюдений - 16,3%), среднее время до начала первичного осмотра и лечебных мероприятий составило 17,6± 2,3 мин

Дефекты неврологического обследования имели место у 242 (36,6%) пострадавших Это привело к недооценке тяжести ЧМТ (35 случаев - 14,5%), не диагностирована внутричерепная гематома (56 - 23,1%), а также недооценивалась тяжесть повреждений лицевого скелета (6 - 2,5%) Поздно (спустя 6 час и более от момента поступления) оперированы при ЧМТ 46 (27,2%) умерших Нарушение техники операции в виде отсутствия декомпрессии, неадекватного гемостаза, невыполнения необходимого вентрикулярного дренирования, технически неправильного удаления очагов размозжения мозга выявлены в 16 (15,1%) наблюдениях

Исследование показало, что для летального исхода заболевания существенное значение имела неправильная и/или несвоевременная диагностика у 36,6% пострадавших, недостаточная и/или неадекватная медикаментозная терапия - 15,3%, неправильная тактика лечебных мероприятий - 13,8%, несвоевременность хирургического пособия - 11,5%, дефекты оперативного вмешательства — 4,7%, в том числе на черепе и головном мозге Неадекватный уход младшего и среднего медицинского персонала отмечен в 0,8% случаев

При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждого пострадавшего, умершего в стационаре, относили к одной из трех кате1 орий исходов предотврат имый, условно предотвратамый и непредотвратимый

Группа пострадавших с непредотвратимым исходом оказалась довольно значительной (307 наблюдений - 46,4%), однако для совершенствования лечебно-диагностического процесса существенен ретроспективный анализ случаев с условно предотвратимым (259 - 39,2%) и предотвратимым (95 — 14,4%) исходами (рис. 4). Необходимо подчеркнуть, что именно эти группы пострадавших являются существенным резервом улучшения результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы.

39,2%

14,4%

о Предотвратимый а Условие предотвратимый и Непредотвратимый

Рис. 4. Распределение погибших от сочетанной черепно-мозговой

травмы по степени предотвратимости летального исхода (п = 1546)

Несмотря на достаточно высокий уровень качества по данным интегрированной оценки, выявленные дефекты свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. С этой целью нами разработан и предложен алгоритм для травмоцентров различного уровня (рис. 5).

Мероприятия по снижению легальности наиболее целесообразно направить на устранение причин, определяющих условно предотвратимые и предотвратимые исходы. Проведенное исследование показало, что они должны включать улучшение оснащенности лечебно-профилактических учреждений, а также совершенствование путей поступления и перемещения пострадавшего в стационаре, использование бригадного метода работы с пациентом и систематическое повышение квалификации медицинского персонала.

Рис !Г Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в гравмоцентрах различного уровня у пострадавших с

сочетанной черепно-мозговой травмой

I___

выводы

1 Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге в 2004 г составляет 1,24%о, а смертность - 0,3 4%о, при этом мужчины получают смертельные травмы в 2 раза чаще, чем женщины (р < 0,001) Среди умерших большинство составляют мужчины (67,9%) старше 30 лет, не менее половины из которых (53,2%) погибают в результате дорожно-транспортных происшествий На догоспитальном этапе умирает более половины (57,2%) пострадавших от всех случаев смертельной сочетанной травмы Общая летальность от сочетанных черепно-мозговых травм за этот период в Санкт-Петербурге равняется 27,1% и возрастает пропорционально возрасту, при этом в 60 лет соответствует значению 44,9% (г = 0,83, С = 0,93)

2 У большинства пациентов (66,9%) имеются тяжелые сочетанные повреждения с наличием шока различной степени У 90,7% больных диагностируется субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние, либо их сочетание Наиболее частой считается доля умерших с повреждением трех анатомических областей (27,5%) Основной причиной смерти чаще всею является тяжелая сочетанная травма тела (51,8%) и различные осложнения травматической болезни (36,3%)

3 На основании клинико-неврологического осмотра наличие и степень тяжести черепно-мозговой травмы удается определить лишь в 37,8% случаев Использование современных методов диагностики, включающих ультразвуковую диагностику, компьютерную томографию черепных и внечерепных повреждений, позволяет повысить уровень диагностики до 98,5%

4 Изучение системы организации медицинской помощи пострадавшим показывает, что для летального исхода заболевания существенное значение имеет неправильная и/или несвоевременная диагностика (36,6%), недостаточная и/или неадекватная медикаментозная терапия (15,3%), неправильная тактика лечебных мероприятий (13,8%), несвоевременность хирургического пособия (11,5%), дефекты оперативного вмешательства (4,7%) и неадекватный уход медицинского персонала (0,8%)

5 При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них следует относить к одной из трех категорий исходов предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый Группы пострадавших с предотвратимым и условно предотвратимым исходами (53,6%) являются существенным резервом улучшения результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы

6 Путями снижения летальности и устранения причин, обусловливающих условно предотвратимые и предотвратимые исходы, служат организационные мероприятия, направленные на улучшение оснащения лечебно-профилактических учреждений, предельной минимизации перемещения пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой в стационаре, применение бригадного подхода оказания медицинской помощи и повышение квалификации медицинского персонала

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью оптимизации путей поступления и перемещения больного в стационаре важно создать условия дпя незамедлительного направления пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентры I и II уровня и дальнейшего оказания им специализированной медицинской помощи В случае, когда госпитализация по объективным причинам производится в травмоцентр II уровня, по показаниям должен быть осуществлен перевод пострадавшего в травмоцентр I уровня в течение 24 -48 часов с соблюдением надлежащих условий транспортировки

При поступпении пострадавшею в стационар необходимо использовать в лечебно-диагностическом процессе бригадный метод В таких случаях важно рассматривать пациента как сложную систему взаимодействии, в основе которой лежит развитие травматической болезни Принятие комплексного и коллегиального решения объема лечебно-диагностических мероприятий и сроков оперативного пособия является наиболее перспективным

Для дальнейшего совершенствования нейрохирургической помощи необходимо с этой целью создать возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии пострадавшим с сочетаннои черепно-мозговой травмой и обеспечить условия ч организацию круглосуточной работы компьютерного томографа в травмоцентрах I уровня

На этапе специализированной помощи для улучшения исходов лечения и снижения летальности целесообразно как можно раньше использовать дополнительные методы ультразвуковой диатостики и нейровизуализации Наряду с этим следует проводить углубленный анализ каждого счучая летального исхода пострадавшего при сочетаннои черепно-мозговой травме, квалифицируя его как предотвратимый, условно предотвратимый ити непредотвратимый, с определением основных ошибок диагностики и лечения пострадавшего, оказывающих заметное влияние на исход заболевания

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Григорян, Г А Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и экспертиза качества лечебно-диагностического процесса / Г А Григорян, О В Могучая, В В Щедренок и соавт // Поленовские чтения Материалы Юб Всеросс науч -практ конференции - СПб, 2006 -С 28-29

2 Григорян, Г А Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме у взрослых и детей / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Материалы IV съезда нейрохир Росс -М,2006 - С 356 -357

3 Григорян, Г А Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Травматология и ортопедия XXI века

Сб VIII съезда травматол -ортопед Росс - Самара, 2006 - Т 1 - С 464 -465

4 Григорян, Г А Клшшко-статистическая характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге в acntKre качества оказания медицинской помощи и вопросов профилактических мероприятий / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Неврол и нейрохир дет возраста - 2006 - № 2 - 3 - С 56-61

5 Григорян, Г А Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и пути ее совершенствования / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Современные технологии в травматологии и ортопедии • Материалы III междунар конгр - М , 2006 - С 75

6 Григорян, Г А Ошибки оказания медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Материалы IV съезда нейрохир Росс -М, 2006 -С 131 - 132

7 Григорян, Г А Пути повышения качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на основе изучения больничной летальности / А Г Григорян, Н А Янина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб науч-практ конф - СПб, 2006 - С 199-200

8 Григорян, Г А Пути совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени Материалы междунар конф - СПб , 2006 - С 275 - 276

9 Григорян, Г А Современные технологии анализа летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт //Укр нейрохф журн -2006 -Т 33, № 1 -С 10-12

10 Григорян, Г А Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса на основе изучения больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В В Щедренок, О В Могучая Г А Григорян и соавт // Актуальные проблемы нейрохирургии Материалы науч -практ конф - Чебоксары, 2006 -С 10-12

11 Григорян, Г А Анализ больничной летальности пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт //Вестн хир им И И Грекова -2007 -Т 166, №5 - С -82-85

12 Григорян, Г А Анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге /ТА Григорян, В В Щедренок, О В Могучая и соавт // Поленовские чтения Материалы Всеросс науч -практ конф - СПб , 2007 - С 26-27

13 Гршорян, Г А Анализ работы специализированных и линеиных бригад по оказанию помощи бочьным с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В В Щедренок, А А Бойков, Г А Григорян и соавт //Скорая мед помощь -2007 -№¡1 -С. 44-48

14 Гршорян, Г А Анализ оказания догоспитальной помощи пострадавшими с сочетанной черепно-мозговой травмой специализированными бригадами скорой медицинской помощи / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Поленовские чтения Материалы Всеросс науч-практ конф-СПб ,2007 - С 58-59

15 Гршорян, Г А Больничная летальность при сочстаннои черепно-мозговой травме в Санкт-neiepôypie / О. В Могучая, В В Щедренок, Г А Григорян и соавт // Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения) Материапы науч -практ конф - Омск, 2007 - С 25 -30

16 Григорян, Г А Возможности совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе / В В Щедренок, О- В Могучая, Г А Грш орян и соавт /' Актульные проблемы нейрохирургии Материалы науч -практ конф - Йошкар-Ола, 2007 - С 53

17 Григорян, Г А Особенности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой в крупном городе и пути ее совершенствования / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Поленовские чтения Материалы Всеросс. науч -практ конф - СПб , 2007 -С 66

18 Григорян, Г А Особенности оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой линейными бригадами / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Гршорян и соавт // Поленовские чтения Мат ериалы Всеросс иауч-прак г конф - СПб , 2007 -С 59-60

19 Григорян, Г А Особенности .синдрома взаимного отяющения при сочетанной черепно-мозговой траьме /В В Щедренок, О В Могучая, И В -Яковенко и соавг // Актуальные проблемы нейрохирургии Материалы науч-практ конф - Йошкар-Ола, 2007 - С. 53 -54

20 Григорян, Г А Смертность и .больничная летальность при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме / О В Могучая, Г А Григорян, H В Аникеев и соавт // Сочетанная черепно-мозговая травма -СПб РНХИ им проф А Л Поленова 2007 - С 285 - 306

21 Григорян, Г А Вопросы качества медицинской помоиш пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В В Щедренок, И В Яковенко, Г А Григорян и соавт // Мед помощь -2008 1 - С ^3-44

22 Григорян, Г А Качество медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петерб_урге / В В Щедренок, О В Могучая, Г А Григорян и соавт // Вестн 'СПб гос мед акад им И И Мечникова -2008 -№1 -С 10-13

23 Григорян, Г А Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) / В В Щедренок, Е К Гуманенко, Г А Григорян и соавт // Травматол и ортоп России - 2008 — № 1 -С 62-64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИОК - интегрированная оценка качества

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

КМП - качество медицинской помощи

КФТ - кранио-фациальная травма

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

СМП - скорая медицинская помощь

СМЭ - судебно-медицинская экспертиза

СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма

ТТ - тупая травма таза

ТТГ - тупая травма груди

ТТЖ - тупая травма живота

УГМ - ушиб головного мозга

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 2,0 Тираж 120 экз ЗаказОЗ-09 Бесплатно

Подписано в печать19 09 08 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Оглавление диссертации Григорян, Григорий Аркадьевич :: 2008 :: Санкт-Петербург

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.

ГЛАВА 2.

ГЛАВА 3.

ГЛАВА 4.

СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика Санкт-Петербурга как базы исследования.

2.2. • Методика и организация исследования.

СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.

3.1. Общая характеристика умерших.

3.2. Структура повреждений черепа и головного мозга у погибших от сочетанной черепно-мозговой травмы.

3.3. Структура внечерепных повреждений у погибших от сочетанной черепно-мозговой травмы.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.1.

4.1. Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе.

4.2. Организация госпитального этапа медицинской помощи.

4.3. Качество медицинской помощи пострадавшим.

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У

ПОСТРАДАВШИХ.

5.1. Особенности диагностики сочетанной черепно-мозговой травмы на госпитальном этапе.

5.2. Значение инструментальных методов обследования в диагностике сочетанной черепно-мозговой травмы.

5.3. Объем медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе.

5.4. Анализ причин летальных исходов при сочетанной черепно-мозговой травме.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Григорян, Григорий Аркадьевич, автореферат

Актуальность темы исследования

Нарастающая частота возникновения и смертность в результате сочетанных травматических повреждений прежде всего среди молодой, трудоспособной части населения ставят эту патологию за рамки медицинской проблемы в ряд наиболее социально значимых (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1993; Коновалов А.Н. и соавт., 2002; Гуманенко Е.К., 2006; Маманазаров К.М., 2008; Фраерман А.П. и соавт., 2008; Яковенко И.В., 2008; Bullock M.R. et al., 2002; Jennett В. et al., 2002; Schinkel C. et al., 2007).

Президент Российской Федерации особо подчеркнул актуальность вопросов, связанных с тяжелыми травмами, в результате которых гибнут и становятся инвалидами лица наиболее трудоспособного возраста нашей страны («Российская газета», 16 ноября 2005 г., № 3926).

Это связано с тем, что, по данным ВОЗ, наряду с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями, возросли показатели стойкой утраты трудоспособности и смертности от травматизма среди лиц всех возрастных групп, как в России, так и за рубежом (Ярцев В.В. и соавт., 1991; Шапот Ю.Б. и соавт., 1993; Могучая О.В., 1993, 1999; Попова Н.А., 1995; Гринев М.В., 1997; Охотский В.П., 1997; Лебедев В.В. и соавт., 1998; Агаева К.Ф., 2001; Коновалов А.Н. и соавт., 2001; Верховский А.И. и соавт., 2002, 2006; Авакян Г.Н. и соавт., 2003; Соколов В.В., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Каримов Р.Х., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Annegers J.F. et al., 1980; Kraus J.E. et al., 1984, 1988, 1996; Armando B.N., 2001; Munoz M. et al., 2007; Dhar S.A. et al., 2008).

По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейший рост числа случаев черепно-мозговой травмы, в том числе и сочетанной, составляющей в настоящее время около 90% всех случаев нейротравмы, а также ее утяжеление (Лихтерман Л.Б., 1979; Варавикова Е.А., 1993; Саградов А.А.,

1993; Бруй Б.П., 1994; Венедиктов Д.Д., 1996; Меликьян Г.Г. и соавт., 1996; Волков А.Г., 1999; Захматова Т.В., 2000; Meier J. et al., 2007).

2000; Потапов А.А. и соавт., 2006; Поляков И.В. и соавт., 2008; Bullock M.R. et al., 1996; Vos P.E. et al., 2002).

Изучение причин роста показателей смертности и летальности от сочетанной ЧМТ приобретает все большую актуальность в условиях, когда рассматривается вопрос о повышении качества медицинской помощи населению на базе достижений научно-технического прогресса в условиях реформ системы охраны здоровья населения (Мыльникова И.С. и соавт., 1993; Гришин В.В. и соавт., 1995; Петрова Н.Г., 1995; Чавпецов В.Ф. и соавт., 1995; Берснев В.П. и соавт., 1996, 2004; Галкин Р.А. и соавт., 1996; Поляков И.В. и соавт., 1996; Пермяков В.Д., 1998; Захматова Т.В., 2000; Могучая О.В. и соавт., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2006; Аникеев Н.В., 2007).

Данные о заболеваемости различных групп населения сочетанной черепно-мозговой травмой, ее исходах являются особенно важными для разработки региональных и общегосударственных программ по снижению травматизма. Целью таких исследований является организация научно обоснованной системы профилактики сочетанных травм, устранение или уменьшение факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощй с целью улучшения исходов (Потапов А.А. и соавт., 2003; Bullock M.R. et al., 1996, 2000, 2002; Aldrian S. et al., 2007).

Во всем мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование диагностики и лечения сочетанной ЧМТ, целью которых является поиск более совершенных форм организации медицинской помощи, повышения ее качества и эффективного использования имеющихся ресурсов (Линденбратен А.Л., 1990; Быкова Ж.А., 1996; Назимов И.Р., 1996; Кривецкий В.В., 2000; Озеров В.Ф. и соавт., 2004; Бондаренко А.В. и соавт.,

2006; Верховский А.И. и соавт., 2007; Олейник А.Д. и соавт., 2007; Studel, W.I. et al., 2005; Isamade E.S. et al., 2007).

Основой разработки программ и рекомендаций по снижению стойкой утраты трудоспособности и смертности от сочетанной черепно-мозговой травмы должны стать клинико-эпидемиологические исследования, направленные на выяснение распространенности СЧМТ в конкретной популяции населения, а также определение роли различных факторов риска в возникновении травмы. Эти данные обеспечивают возможность разработки путей профилактики и комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи контингенту пострадавших, проживающих на определенной административной территории (Артемьев Б.В., 1986; Непомнящий В.П. и соавт., 1998 - 2002; Okie S., 2005; Schlechtriemen Т. et al., 2005).

В то же время в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению летальности в результате сочетанной ЧМТ, выявлению факторов риска, а также вопросам организации медицинской помощи наиболее тяжелым пациентам при этой патологии. Отсутствие этой информации и необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой определили выбор темы нашего исследования.

Цель исследования

Научно-методически обосновать и разработать комплекс рекомендаций по снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме на основе углубленного клинико-статистического анализа, а также оценки качества и состояния организации медицинской помощи данной категории пострадавших в Санкт-Петербурге.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-статистическую характеристику умерших в результате сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге за 2004 год.

2. Провести анализ смертности и больничной летальности при сочетанных черепно-мозговых повреждениях с выделением случаев предотвратимой смерти и дефектов ведения больных, повлиявших на исход.

3. Оценить качество медицинской помощи погибшим пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой на различных ее этапах, а также в лечебно-профилактических учреждениях различного типа.

4. Установить и разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим и снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова», № государственной регистрации 01.200.111.989, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования

На основании большого клинико-статистического материала (1546 наблюдений) изучены особенности диагностики и лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой среди всех случаев таких повреждений на протяжении одного года в мегаполисе. Проведен анализ смертности и летальности при сочетанной черепно-мозговой травме во всех лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, оказывающих помощь пострадавшим с оценкой ее качества.

Практическая значимость работы

Данные о клинико-статистических особенностях, состоянии организации медицинской помощи, а также анализа ее качества позволили предложить комплекс мероприятий по снижению летальности от тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. На основании использования предложенной классификации исходов сочетанных повреждений у умерших выявляется существенный резерв снижения летальности (достигающий 53,6%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-гигиеническая характеристика смертности и летальности от сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге позволяет считать эту проблему в высокой степени значимой, а основные факторы предотвратимости неблагоприятного исхода должны стать точкой приложения воздействия для снижения летальности.

2. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой не в полной мере соответствует основным > • положениям современных лечебно-диагностических рекомендаций и нуждается в совершенствовании.

3. Комплекс мероприятий по снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме должен включать оптимизацию путей поступления и перемещения пострадавшего в пределах лечебно-профилактического учреждения, использование бригадного метода обследования и лечения, раннее применение методов дополнительной диагностики и нейровизуализации, а также углубленный анализ каждого случая смерти на основе предложенной классификации исходов сочетанных повреждений.

Внедрение результатов в практику

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в практическую работу ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JL Поленова», ГУЗ «Городская больница № 26» и учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006; 2007), научно-практической конференции молодых ученых МАЛО (Санкт-Петербург, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург,

2006), конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола,

2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)» (Омск, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 5 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В опубликованных научных работах отражены основные показатели медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на различных этапах, представлены результаты оценки качества диагностики и лечения, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи и снижению уровня летальности. Кроме этого, освещены клинические особенности течения сочетанной черепно-мозговой травмы, перечислены основные ошибки, возникающие при оказании помощи на различных этапах пострадавшим при сочетанных повреждениях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 220 работ отечественных и 122 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Текст сопровожден 12 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и содержит 29 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути снижения летальности при сочетанной черепно-мозговой травме"

166 выводы

1. Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге в 2004 г. составляет 1,24%о, а смертность - 0,34%о, при этом мужчины получают смертельные травмы в 2 раза чаще, чем женщины (р < 0,001). Среди умерших большинство составляют мужчины (67,9%) старше 30 лет, не менее половины из которых (53,2%) погибают в результате дорожно-транспортных происшествий. На догоспитальном этапе умирает более половины (57,2%) пострадавших от всех случаев смертельной сочетанной травмы. Общая летальность от сочетанных черепно-мозговых травм за этот период в Санкт-Петербурге равняется 27,1% и возрастает пропорционально возрасту, при этом в 60 лет соответствует значению 44,9% (г = 0,83, С = 0,93).

2. У большинства пациентов (66,9%) имеются тяжелые сочетанные повреждения с наличием шока различной степени. У 90,7% больных диагностируется субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние, либо их сочетание. Наиболее частой считается доля умерших с повреждением трех анатомических областей (27,5%). Основной причиной смерти чаще всего является тяжелая сочетанная травма тела (51,8%) и различные осложнения травматической болезни (36,3%).

3. На основании клинико-неврологического осмотра наличие и степень тяжести черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмы удается определить лишь в 37,8% случаев. Использование современных методов диагностики, включающих ультразвуковое исследование, компьютерную томографию черепных и внечерепных повреждений, позволяет повысить ее уровень до 98,5%.

4. Изучение системы организации медицинской помощи пострадавшим показывает, что для летального исхода заболевания существенное значение имеет неправильная и/или несвоевременная диагностика (36,6%), недостаточная и/или неадекватная медикаментозная терапия (15,3%), неправильная тактика лечебных мероприятий (13,8%), несвоевременность хирургического пособия (11,5%), дефекты оперативного вмешательства (4,7%) и неадекватный уход медицинского персонала (0,8%).

5. При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них следует относить к одной из трех категорий исходов: предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый. Группы пострадавших с предотвратимым и условно предотвратимым исходами (53,6%) являются существенным резервом улучшения результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы.

6. Путями снижения летальности и устранения причин, обусловливающих условно предотвратимые и предотвратимые исходы, служат организационные мероприятия, направленные на улучшение оснащения лечебно-профилактических учреждений, предельной минимизации перемещения пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой в стационаре, применение бригадного подхода оказания медицинской помощи и повышение квалификации медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью оптимизации путей поступления и перемещения больного в стационаре важно создать условия для незамедлительного направления пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентры I и II уровня и дальнейшего оказания им специализированной медицинской помощи. В случае, когда госпитализация по объективным причинам производится в травмоцентр II уровня, по показаниям должен быть осуществлен перевод пострадавшего в травмоцентр I уровня в течение 24 — 48 часов с соблюдением надлежащих условий транспортировки.

При поступлении пострадавшего в стационар необходимо использовать в лечебно-диагностическом процессе бригадный метод. В таких случаях важно рассматривать пациента как сложную систему взаимодействий, в основе которой лежит развитие травматической болезни. Принятие комплексного и коллегиального решения объема лечебно-диагностических мероприятий и сроков оперативного пособия является наиболее перспективным.

Для дальнейшего совершенствования нейрохирургической помощи необходимо с этой целью создать возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой и обеспечить условия и организацию круглосуточной работы компьютерного томографа в травмоцентрах I уровня.

На этапе специализированной помощи для улучшения исходов лечения и снижения летальности целесообразно как можно раньше использовать дополнительные методы ультразвуковой диагностики и нейровизуализации. Наряду с этим следует проводить углубленный анализ каждого случая летального исхода пострадавшего при сочетанной черепно-мозговой травме, квалифицируя его как предотвратимый, условно предотвратимый или непредотвратимый, с определением основных ошибок диагностики и лечения пострадавшего, оказывающих заметное влияние на исход заболевания.

169

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Григорян, Григорий Аркадьевич

1. Авакян, Г. Н. Посттравматическая эпилепсия, как последствие черепно-мозговой травмы / Г. Н. Авакян, Н. Н. Маслова // Нейрохирургия. 2003. — № 3. — С. 26-30.

2. Агаджанян, В. В. Политравма / В. В. Агаджанян. — Новосибирск : Наука, 2003.-492 с.

3. Агаджанян, В. В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В. В. Агаджанян // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : Материалы междунар. конф. — СПб., 2006.-С. 14-18.

4. Агаева, К. Ф. Процесс накопления и распространения последствий травм головы среди населения / К. Ф. Агаева. Журн. неврол. и психатр. им. С. С. Корсакова.-2001.-Т. 101, №5.-С. 48-46.

5. Анкин, Л. Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин. М., 2002. - 408 с.

6. Артемьев, Б. В. Сочетанная черепно-мозговая травма (клиника, диагностика и лечение в приложении к данным прогноза) : Дисс. . д-ра мед. наук. / Б. В. Артемьев. Л., 1986. - 396 с.

7. Ахмедов, Р. Р. Особенности клиники, диагностики и лечения сочетанных повреждений длинных трубчатых костей, сочетающихся с черепно-мозговой травмой / Р. Р. Ахмедов, С. К. Авезов // Материалы III съезда нейрохир. Росс. СПб., 2002. - С. 157.

8. Афонин, А. Н. Оптимизация методов диагностики и коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с сочетанной черепномозговой травмой в фазе синдрома системного воспалительного ответа /

9. A. Н. Афонин, Н. А. Карпун, В. Г. Пасько и соавт. // Неотложная медицина в мегаполисе : Материалы I междунар. форума. — М., 2004. С. 111-113.

10. Ашуров, 3. Н. Анализ травматизма среди населения по данным Наманганского филиала РНЦЭНП / 3. Н. Ашуров, Ш. Б. Каримбаев // Актуальные проблемы нейрохирургии : Материалы науч.-практ. конф— Ташкент, 2008. С. 66 - 67.

11. Бабиченко, Е. И. Нейрохирургическая заболеваемость и эпидемиология черепно-мозговой травмы в Саратовском межобластном нейрохирургическом центре и Саратове / Е. И. Бабиченко, Ю. Б. Гвоздев,

12. B. П. Кузнецов // Эпидемиология травмы центральной нервной системы : Сб. науч. тр. Л., 1989. - С. 17 - 19.

13. Башкирова, Г. А. Сравнительный анализ смертности населения г. Ижевска от черепно-мозговых травм за 1987 и 1994 гг. / Г. А. Башкирова, Ю. М. Гербер // Материалы I съезда нейрохир.РФ. Екатеринбург, 1995. -С. 30.

14. Беляков, В. А. Протоколы обследования при сочетанной черепно-мозговой травме / В. А. Беляков, Г. А. Максимов, М. С. Акулов // Актуальные проблемы нейрохирургии : Докл. науч.-практ. конф — Йошкар-Ола, 2007. С. 55 - 57.

15. Берснев, В. П. Аккредитация и современные подходы к оценке качества нейрохирургической помощи : Пособие для врач. / В. П. Берснев, И. В. Поляков, О. В. Могучая и соавт. СПб., 1996. - 90 с.

16. Берснев, В. П. Нейрохирургия Санкт-Петербурга 2000-2003 / В. П. Берснев, Ю. А. Щербук, В. В. Щедренок и соавт. СПб.: ВВМ, 2004. - 80 с.

17. Бондаренко, А. В. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения / А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук, О. А. Герасимова // Вестн. травматол. и ортопед. — 2004. № 3. — С. 49 - 52.

18. Боровченков, В. В. Лечение множественных и сочетанных травм в городской многопрофильной больнице / В. В. Боровченков, В. А. Колобков // Ортопед., травматол. и протезир. 1983. - № 6. - С. 60 - 62.

19. Бранская, А. Н. Некоторые результаты изучения травматизма среди взрослого сельского населения / А. Н. Бранская, Т. Д. Козлова, В. С. Королев и соавт. // Здравоохр. РФ. 1994. - № 10. - С. 19 - 22.

20. Бруй, Б. П. Медико-демографические характеристики населения России / Б. П. Бруй. // Пробл. соц. гиг. и ист. мед. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и ист. мед. 1994. - № 1. - С. 27 - 32.

21. Бурунсус, В. Д. Особенности диагностики и лечения тяжелых сочетанных черепно-мозговых повреждений в остром периоде : Автореф. канд. дис. .мед. наук/В. Д. Бурунсус. Д., 1985. - 19 с.

22. Быкова, Ж. А. Становление / Ж. А. Быкова // Мед. вестн. 1996. - Т. 55, № 13.-С. 3-4.

23. Варавикова, Е. А. Резервы снижения смертности населения типичного промышленного региона (медико-демографический анализ) : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Е. А. Варавикова. М., 1993. — 24 с.

24. Вартапетов, М. Г. Интенсивная терапия пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе : Дисс. . канд. мед. наук / М. Г. Вартапетов. М., 1997. - 143 с.

25. Венедиктов, Д. Д. Депопуляция и проблемы здоровья населения России / Д. Д. Венедиктов // Депопуляция в России: причины, тенденции и пути, выхода : Всеросс. науч. конф. М., 1996. - Ч. 3. - С. 10-11.

26. Верховский, А. И. Повреждение образований задней черепной ямки при ТЧМТ / А. И. Верховский, В. А. Шеуджен, М. Р. Маматханов и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Росс. — СПб., 2002. — С. 14.

27. Верховский, А. И. Сочетанная механическая травма. Сочетанная черепно-мозговая травма : Учеб.-метод, пособие / А. И. Верховский, И. В. Куршакова- СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2007.-Вып. 19.-59 с.

28. Верховский, А. И. Сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождающаяся шоком / А. И. Верховский, М. Р. Маматханов, А. Г. Нуцалов // Поленовские чтения : Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2006. С. 26.

29. Веселов, Н. Г. Медико-социальные и организационные проблемы материнства и детства: Учеб. пособие / Н. Г. Веселов. — СПб., 1994. — 183 с.

30. Водяненко, И. М. Смертность населения Саратовской области за 19911995 годы / И. М. Водяненко, А. А. Кудрявцев, И. В. Поляков. Саратов, 1997.- 132 с.

31. Волков, А. Г. Население и рабочая сила в Российской Федерации. Тенденции и перспективы / А. Г. Волков // Вопр. статистики. № 10. — М., 1999.-С. 39-45.

32. Воскобой, Э. В. Медико-демографический анализ различий в смертности городского и сельского населения Саратовской области и факторов ее определяющих : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Э. В. Воскобой. М., 1997.-23 с.

33. Галкин, Р. А. Опыт единой системы оценки качества терапевтической помощи / Р. А. Галкин, В. В. Павлов // Тер. архив. 1993. - № 5. - С. 44 -46.

34. Галкин, Р. А. Опыт контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в Самарской области / Р. А. Галкин, В. В. Павлов, С. П. Кузнецов // Здравоохранение и продолжительность жизни в России. М., 1996. - С. 154 - 160.

35. Гафаров, В. В. 10-летний мониторинг заболеваемости, смертности, летальности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта /В.В. Гафаров, Н. Г. Козел, И.А. Архипенко и соавт. // Тер. архив. 1993. - № 4. - С. 9 -13.

36. Герасименко, В. И. Эпидемиология черепно-мозговой травмы при дорожно-транспортных происшествиях / В. И. Герасименко // Материалы III съезда нейрохир. Росс. СПб., 2002. - С. 212.

37. Голобородько, Л. В. Основные принципы лечения тяжело пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / Л. В. Голобородько, В. Ф. Трубников, В. Т. Зайцева и соавт. // Ортопед., травматол. и протезир. -1981.-№8.-С. 1-6.

38. Горохов, Н. Г. Региональные особенности медико-демографических процессов и здоровья населения в условиях социально-экономического кризиса (на примере Кировской области) : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Н. Г. Горохов М., 1998. - 21 с.

39. Грабовский, А. Ф. Автодорожный травматизм и меры по его снижению /

40. A. Ф. Грабовский, С. Д. Саранча, П. С. Меженский и соавт. // Ортопед., травматол. и протезир. 1982. - № 9. — С. 46 - 50.

41. Грандилевская, О. Л. Совершенствование неонатологической службы как резерв снижения младенческой смертности : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / О. Л. Грандилевская. СПб., 1992. - 16 с.

42. Григорьев, М. Г. Сочетанная черепно-мозговая травма / М. Г. Григорьев, Н. А. Звонков, А. П. Фраерман и соавт. Горький, 1977. - 238 с.

43. Гринев, М. В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения / М.

44. B. Гринев // Оказание помощи при сочетанной травме. — М., 1997. — С. 15 18.

45. Гришин, В. В. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира : Аналитический обзор по данным зарубежной печати / В. В. Гришин, А. А. Киселев, В. Л. Кардашев и соавт. М., 1995. - 62 с.

46. Гуманенко, Е. К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм / Е. К. Гуманенко // Оказание помощи при сочетанной травме. — М., 1977.-С. 19-25.

47. Гуманенко, Е. К. Объективная оценка тяжести травмы / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун. СПб., 1999. - 109 с.

48. Гуманенко, Е. К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении / Е. К. Гуманенко // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : Материалы междунар. конф. СПб., 2006. - С. 4 - 14.

49. Гурьев, В. Н. Актуальные аспекты оказания помощи и лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе / В. Н. Гурьев, А. Б. Русаков, Б. М. Родин и соавт. // Ортопед., травматол. и протезир. 1981. - № 4. - С. 10-12.

50. Денисов, А. С. Множественные и сочетанные травмы / А. С. Денисов // Множественная и сочетанная травма. Пермь, 1990. — С. 5 - 8.

51. Дерябин, И. И. Травматическая болезнь / И. И. Дерябин, О. С. Насонкин. Л.: Медицина, 1987. - 304 с.

52. Дралюк, М. Г. Компрессия мозга в остром периоде тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травм / М. Г. Дралюк, В. К. Конев, Н. С. Дралюк и соавт. // Первая краевая. 1999. - № 5. - С. 8 — 15.

53. Дьяченко, Н. А. Опыт лечения детей с сочетанной черепно-мозговой травмой / Н. А. Дьяченко, Р. У. Сабаншиева, Г. П. Макеева и соавт. // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии : Материалы конф. Алматы, 2002. - С. 51 - 53.

54. Евдокимов, Д. Е. Алгоритм оценки качества медицинской помощи / Д. Е. Евдокимов // Здравоохр. РФ. 1993. - № 8. - С. 6 - 8.

55. Ермаков, С. П. Смертность и ее вклад в сокращение численности населения в России / С. П. Ермаков // Депопуляция в России: причины, тенденции и пути выхода : Всеросс. науч. конф. — М. : Медицина, 1996. — Ч. 1, Разд. 2.-С. 4-25.

56. Ермаков, С. П. Современные возможности интегральной оценки медико-демографических процессов / С. П. Ермаков. М. : Медицина, 1996. — 61с.

57. Ерюхин, И. А. Экстремальные состояния организма / И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников. СПб., 1997. - 288 с.

58. Железняк, Е. С. Некоторые подходы к проблеме качества медицинской . . помощи / Е. С. Железняк, В. П. Колпаков // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга : Сб. науч.-практ. работ. СПб., 1993. -С. 72-73.

59. Забусов, Ю. Г. Мониторинг и судебно-медицинские аспекты насильственной и внезапной смерти в республике Татарстан / Ю. Г. Забусов, Ю. П. Калинин, В. А. Спиридонов и соавт. Казань : Медицина, 2000.-С. 10.

60. Захматова, Т. В. Смертность населения Санкт-Петербурга от заболеваний, требующих нейрохирургической помощи : Дисс. . канд. мед. наук. / Т. В. Захматова СПб., 2000. - 196 с.

61. Зотов, Ю. В. Тактика комплексного лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю. В. Зотов, Р. Д. Касумов // Материалы II съезда нейрохир. РФ. -СПб., 1998.-С. 31.

62. Зотов, Ю. В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга / Ю. В. Зотов, В. В. Щедренок. — JL: Медицина, 1984. С. 21 - 76.

63. Зубков, Ю. Н. Лечение больных с внутричерепными артериальными аневризмами в геморрагический период : Дисс. . д-ра мед. наук. / Ю. Н. Зубков. Л., 1987. - 335 с.

64. Зыятдинов, К. Ш. Оценка потенциальных потерь вследствие смертности в трудоспособном возрасте : Учеб. пособие / К. Ш. Зыятдинов, В. Ю. Альбицкий, Л. А. Никольская с соавт. Казань, 1998. — 64 с.

65. Ивченко, И. М. Организационные проблемы догоспитального этапа при черепно-мозговой травме / И.М. Ивченко // Неотложная медицина в мегаполисе : Материалы I междунар. форума. — М., 2004. С. 12.

66. Каплан, А. В. Комплексная анальгезия у больных с политравмой / А. В. Каплан, Р. Б. Франтов, Е. Б. Новикова и соавт. // Ортопед., травматол. и протезир,- 1981.-№ 11.-С. 8- 12.

67. Карабаев, И. Ш. Анализ типичных ошибок в диагностике, тактике и хирургическом лечении тяжелой черепно-мозговой травмы / И. Ш. Карабаев, К. У. Камалов, А. Б. Подлубный // Материалы III съезда нейрохир. Росс. СПб., 2002. - С. 143 - 144.

68. Каримов, P. X. Черепно-мозговая травма в городе Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) : Дисс. . канд. мед. наук / P. X. Каримов. Казань, 2007. - 151 с.

69. Киндаров, 3. Б. Сочетанная черепно-мозговая травма в Чеченской Республике: эпидемиология и исходы / 3. Б. Киндаров, М. М. Идалов, Р. М. Умаров и соавт. // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2007. — С. 37.

70. Киселев, А. А. Критерии конечного результата в здравоохранении и методология, модели, применение / А. А. Киселев, С. П. Ермаков // Тер. архив.- 1989.-Т. 61, № 12.-С.З-11.

71. Колесников, Е. С. Структура тяжелой сочетанной краниоторакальнойтравмы в городе Омске / Е. С. Колесников // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2008. - С. 54 - 55.

72. Коловский, Л. С. Смертность населения Ленинграда и Ленинградской области от сердечно-сосудистых заболеваний кардиологического профиля, пути ее снижения / Л. С. Коловский, Л. В. Серова. СПб.: Медицина, 1991.-21 с.

73. Комаров, Б. Д. Организация догоспитального лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / Б. Д. Комаров, П. А. Елкин, Р. М. Чувашов // Ортопед., травматол. и протезир. — 2006. № 1. - С. 3 - 9.

74. Комаров, Б. Д. Реанимационная помощь на догоспитальном этапе при механических повреждениях / Б. Д. Комаров, В. И. Картавенко, А. Г. Дорфман //Вопросы скорой медицинской помощи : Сб. тр. Л., 1981. - С. 38-43.

75. Кондаков, Е. Н. Нейрохирургическая служба Российской Федерации в 2003 году. Отчет / Е. Н. Кондаков. СПб.: РНХИ им. проф. A. JT. Поленова, 2006. - 15 с.

76. Коновалов, А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : в 2 т. / А. Н. Коновалов, JI. Б. Лихтерман, А. А. Потапов и соавт. М.: Антидор, 2002. - Т. 1. - 550 с.

77. Коновалов, А. Н. Катамнестическая оценка результатов хирургического и комбинированного лечения опухолей гипофиза / А. Н. Коновалов, С. Н. Федоров, А. Ф. Соколов // Вопр. нейрохир- 1984. № 3. - С. 3 - 9.

78. Коновалов, А. Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга : Дисс . д-ра мед. наук / А. Н. Коновалов. — М., 1970. -464 с.

79. Корниенко, В. Н. Детская нейрорентгенология / В. Н. Корниенко, В. И. Озерова. М. : Медицина, 1987. - 401 с.

80. Корюкин, В. Г. Научное обоснование и механизм реализации обязательного медицинского страхования в крупном городе : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / В. Г. Корюкин. СПб., 1993. - 42 с.

81. Корюкин, В. Г. Новые подходы к формированию ответственности по охране здоровья населения / В. Г. Корюкин // Проблемы городского здравоохранения : Сб. науч. тр. СПб., 1995. - Вып. 1. - С. 1—4.

82. Котельников, Г. П. Травматическая болезнь / Г. П. Котельников, И. Г. Чеснокова. М. : Медицина, 2002. — 156 с.

83. Краснов, А. Ф. Лечение больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата / А. Ф. Краснов, Р. Б. Ахмедзянов, Н. И. Милешин и соавт. // Вестн. хир. 1979. - № 12. - С. 95 - 98.

84. Кривецкий, В. В. Качество медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой (на модели Белгородской области) : Дисс. . канд. мед. наук / В. В. Кривецкий. — СПб., 2000. — 175 с.

85. Крылов, В. В. Ошибки в диагностике сочетанных повреждений черепа и груди, осложненных шоком, и пути их устранения / В. В. Крылов, Г. Я. Базаревич, А. О. Лихтенштейн // Вопросы скорой медицинской помощи. -Л., 1981.-С. 80 85.

86. Кулдашев, Д. Р. Экспертная оценка диагностики и лечения переломов конечностей у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой / Д. Р. Кулдашев // Актуальные проблемы нейрохирургии : Материалы науч.-практ. конф. Ташкент, 2008. — С. 77 - 78.

87. Кулдашев, К. А. Диагностика и лечение шока при сочетанной черепно-мозговой травме / К. А. Кулдашев. // Актуальные проблемы нейрохирургии : Материалы науч.-практ. конф.— Ташкент, 2008. — С. 78 — 79.

88. Ладный, А. Я. К вопросу о методологии оценки качества здравоохранения / А. Я. Ладный, Л. А. Шустер // Совет, здравоохр. -1990.-№8. -С. 16-19.

89. Лебедев, В. В. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии / В. В. Лебедев, В. В. Крылов, Т. П. Тиссен и соавт. — М.: Медицина, 2005. -360 с.

90. Лебедев, В. В. Неотложная догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями : Метод, реком. / В. В. Лебедев, В. П. Охотский, Р. А. Карамышев М., 1987. - 19 с.

91. Лебедев, В. В. Неотложная хирургия : Рук. для врач. / В. В. Лебедев, В. В. Крылов. -М.: Медицина, 2000. 568 с.

92. Лебедев, В. В. Оружейные черепно-мозговые ранения / В. В. Лебедев, В. В. Крылов, Ю. С. Щиголев и соавт. М., 1997. - 129 с.

93. Лебедев, В. В. Отделение неотложной нейрохирургии как функциональная структурная единица скорой медицинской помощи / В.

94. В. Лебедев, Ю. С. Иоффе. // Организация скорой медицинской помощи : Тр. М., 1980. - Т. 39. - С. 51 - 56.

95. Лебедев, Э. Д. Организация медицинской помощи больным с острой черепно-мозговой травмой в крупном городе / Э. Д. Лебедев, О. В. Могучая, Н. А. Гридасова // Юб. сб. науч. работ по невропатол. и нейрохир. Ростов-н/Д., 1994. - С. 47 - 52.

96. Лебедев, Э. Д. Эпидемиология острой черепно-мозговой травмы в Ленинграде и Ленинградской области / Э. Д. Лебедев, О. В. Могучая, Т. Н. Куликова // Эпидемиология травмы центральной нервной системы : Сб. науч. тр. Л., 1989. - С. 10 - 16.

97. Либерзон, Д. М. Особенности сочетанных повреждений у детей / Д. М. Либерзон, Г. М. Славкина, В. И. Рейхель и соавт. // Хирургия. 1977. - № 6.-С. 35-39.

98. Линденбратен, А. Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. / А. Л. Линденбратен. М., 1994. - 48 с.

99. Линденбратен, А. Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи / А. Л. Линденбратен // Совет. Здравоохр. — 1990. № 3. - С. 20 — 22.

100. Лисицын, Ю. П. Здравоохранение в XX веке / Ю. П. Лисицын. М.: Медицина, 2002. - 216 с.

101. Ш.Лисицын, Ю. П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Ю. П. Лисицын. Казань: Медикосервис, 1996. - С. 226.

102. Лихтерман, Л. Б. К прогнозированию развития нейротравматологии до 2000 года / Л. Б. Лихтерман // Вопр. нейрохир. 1979. - № 5. - С. 51 - 56.

103. Лихтерман, Л. Б. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов / Л. Б. Лихтерман, В. Н. Корниенко, А. А. Потапов и соавт. М.: Книга ЛТД, 1993.-301 с.

104. Любошиц, Н. А. Множественные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата у детей / Н. А. Любошиц, Е. И. Финкельсон // Докл. III Всесоюз. съезда травматол.-ортопед. М., 1975. - Ч. 1. - С. 83 — 85.

105. Максимова, Т. М. Закономерности формирования и современные социально-гигиенические оценки здоровья населения : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Т. М. Максимова. М., 1993. - 44 с.

106. Махматмуминов, С. Н. Принципы оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме / С. Н. Махматмуминов, Р. К. Рахманов // Актуальные проблемы нейрохирургии : Материалы науч.-практ. конф. Ташкент, 2008. — С. 83 - 85.

107. Медведев, Ю. А. Посмертный клинический диагноз и эпикриз в нейрохирургическом стационаре / Ю. А. Медведев, Г. С. Тиглиев, В. Ф. Мелькишев. СПб., 1998. - 36 с.

108. Меликьян, Г. Г. Демографическая ситуация в России накануне XXI века / Г. Г. Меликьян, Е. Д. Катульский // Депопуляция в России: причины, тенденции и пути выхода : Всеросс. науч. конф. М., 1996. - Ч. 1, Разд. 1. — С. 4 — 15.

109. Мерков, А. М. Санитарная статистика / А. М. Мерков, Л. Е. Поляков. -М.: Медицина, 1974. 384 с.

110. Миняев, В. А. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Рук. для студентов, клин, ординаторов и аспирантов : в 2 т. / В. А. Миняев, Н. И. Вишняков, В. К. Юрьев и соавт. СПб, 1997. - Т. 1. - 219 с.

111. Мирошниченко, А. Г. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в отделениях экстренной помощи стационаров / А. Г. Мирошниченко, С. Ф. Багненко, В. В. Руксин. СПб.: Невский Диалект, 2005. - 160 с.

112. Михайлов, Ю. М. Протокол действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе : Пособие для врач, скорой мед. помощи / Ю. М. Михайлов, А. Б. . Сингаевский СПб., 2001. - 5 с.

113. Мовшович, И. А. Особенности множественных и сочетанных. повреждений при кататравме / И. А. Мовшович, М. Б. Каплан // Ортопед, и травматол. 1989. - № 6. - С. 7 - 10.

114. Могучая, О. В. Вопросы аккредитации нейрохирургических отделений / О. В. Могучая, Е. Е. Субботин, В. П. Берснев // Материалы III съезда нейрохир. РФ. СПб., 2002. - С. 692.

115. Могучая, О. В. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, Е. В. Хачатурова-Тавризян // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб.,2008.-С. 61-62.

116. Могучая, О. В. Протоколы ведения больных как основа аккредитации нейрохирургических отделений / О. В. Могучая, Е. Е. Субботин, В. П. Берснев // Материалы III съезда нейрохир. РФ. — СПб., 2002. С. 693.

117. Могучая, О. В. Пути оптимизации эффективности и качества нейрохирургической помощи : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / О. В. Могучая. СПб., 1999. - 45 с.

118. Могучая, О. В. Эпидемиология травмы черепа и головного мозга и организация медицинской помощи в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга) : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / О. В. Могучая — СПб., 1993.-23 с.

119. Мухин, А. А. Медико-демографическое исследование тенденций смертности населения Москвы в 1971-1989 г.г. : Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / А. А. Мухин. М., 1993. - 25 с.

120. Мухина, Н. А. Ишемическая болезнь сердца: факторы риска, распространенность, смертность среди мужчин 40-59 лет из разных социальных групп : Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / Н. А. Мухина -СПб., 1995.-15 с.

121. Мыльникова, И. С. Стандарты медицинской помощи. Страхование здоровья: преимущества и недостатки / И. С. Мыльникова, В. И. Кричагин, Е.Н. Индейкин. М.: Печатьинфо, 1993. - 96 с.

122. Мыльникова, JI. А. Организационные аспекты медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях / JI. А. Мыльникова, Е. А. Евдокимов, И. С. Элькис // Неотложная медицина в мегаполисе : Материалы I междунар. форума. М., 2004. - С. 35 - 37.

123. Назимов, И. Р. Цель — повышение качества медицинской помощи населению / И. Р. Назимов // Мед. страх. 1996. - № 13-14. - С. 38-41.

124. Население Санкт-Петербурга : Статистический сборник / Под ред. В. Г. Корюкина. СПб., 1994. - Вып. 2. - 79 с.

125. Насонкин, О. С. Нейрофизиология шока / О. С. Насонкин, Э. В. Пашковский. JL: Медицина, 1984. - 150 с.

126. Немировский, В. Г. Динамика социально-демографических процессов в Красноярском крае / В. Г. Немировский, С. В. Гришаев. // Вопр. стат. -1999. -№ 5. -С. 70-76.

127. Непомнящий, В. П. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствия : Клин. рук. по черепно-мозговой травме / В. П. Непомнящий, JI. Б. Лихтерман, В. В. Ярцев и соавт.; под ред. А. Н. Коновалова.-М.: Антидор, 1998-2002.-Т. 1.-С. 129-147.

128. Озеров, В. Ф. Организация оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях на догоспитальном этапе : Метод, реком. / В. Ф. Озеров, А. А. Бойков, Ю. М. Михайлов и соавт. -СПб., 2004. 23 с.

129. Олейник, А. Д. Эпидемиология и структура сочетанной черепно-мозговой травмы / А. Д. Олейник, О. В. Могучая, Л. В. Павлова // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. — С. 48 — 49.

130. Орлов, В. К. Тяжелая черепно-мозговая травма: структура осложнений и летальности / В. К. Орлов, Ф. А. Аверочкин, С. Н. Голачев и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Росс. СПб., 2002. - С. 189 - 190.

131. Орлов, С. В. Анализ смертности населения калининградской области от множественных и сочетанных травм / С. В. Орлов, А. В. Ермаков // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2008.-С. 67-68.

132. Орлов, Ю. А. Травматические внутричерепные кровоизлияния у лиц пожилого и старческого возраста : Дисс. . д-ра мед. наук / Ю. А. Орлов. -Киев, 1983.-343 с.

133. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области : Стат. сб. СПб.: Петербургкомстат, 1996. — 112 с.

134. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области : Стат. сб. — СПб.: Петербургкомстат, 1997. 123 с.

135. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области : Стат. сб. СПб.: Петербургкомстат, 1999. - 124 с.

136. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области : Стат. сб. СПб.: Петербургкомстат, 2003. - 134 с.

137. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области : Стат. сб. — СПб.: Петербургкомстат, 2006. — 168 с.

138. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области : Стат. сб. СПб.: Петербургкомстат, 2007. - 172 с.

139. Охотский, В. П. Особенности организации неотложной помои при сочетанной травме. Оценка тяжести состояния. Вопросы классификации. / В. П. Охотский // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. -С. 5-9.

140. Пасько, В. Г. Интенсивная терапия пострадавших с политравмой в остром периоде травматической болезни / В. Г. Пасько, А. Е. Шестопалов, М. И. Руденко и соавт. // Материалы заседания Правления МНОАР. СПб., 2004.-С. 28-29.

141. Петрова, Н. Г. Концепция «приоритета первичной медико-санитарной помощи» и больничная летальность / Н. Г. Петрова, Е. С. Железняк, В. 3. Клечиков // Проблемы городского здравоохранения : Сб. науч. тр.— СПб., 1995.-Вып. 1.-С. 115-120.

142. Петрова, Н. Г. О проблемах качества медицинской помощи в условиях-медицинского страхования / Н. Г. Петрова // Проблемы городского здравоохранения : Сб. науч. тр.- СПб., 1995. Вып. 1. - С. 39 - 41.

143. Поляков, И. В. Анализ медико-демографической ситуации в городе / И. В. Поляков // Проблемы здравоохранения в Петербурге и переход к страховой медицине : Материалы. СПб., 1993. - С. 2 - 12.

144. Поляков, И. В. Комплексная характеристика качества диагностики и лечения тяжелых больных / И. В. Поляков, Н.Г. Петрова // Совет. Здравоохр.- 1985.-№ 11.-С. 32-37.

145. Поляков, И. В. Некоторые особенности смертности населения крупного города / И. В. Поляков, Н. С. Соколова, Е. А. Бояринова с соавт. // Здравоохр. РФ. 1984. - № 4. - С. 16 - 19.

146. Потапов, А. А. Современные технологии в диагностике, лечении и прогнозировании исходов черепно-мозговой травмы / А. А. Потапов, В. Н. Корниенко // Материалы IV съезда нейрохир. РФ. М., 2006. — С. 364.

147. Пурас, Ю. В. Прогнозирование исходов хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю. В. Пурас, А. Э. Талыпов // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 51 -52.

148. Регионы России : Стат. сб. : в 2 т. / Госкомстат России. М., 1998. - Т. 1. -614 с.

149. Рехачев, В. П. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема / В. П. Рехачев, Э. В. Недашковский // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 53 - 59.

150. Ромаданов, А. П. Клинико-морфологическая характеристика ушибов головного мозга у больных различных возрастных групп / А. П.

151. Ромаданов, Т. П. Верхоглядова, Н. Е. Полищук // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 1990. - № 1. - С. 33 - 36.

152. Ромоданов, А. П. Патогенетическое обоснование периодов травматической болезни головного мозга / А. П. Ромоданов, О. В. Копьев, Е. Г. Педаченко и соавт. // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -1990.- №6. -С. 10-13.

153. Саградов, А. А. Здоровье и продолжительность жизни населения России / А. А. Саградов // Здоровье и продолжительность жизни : Демография и социология.-М., 1993.-Вып. 7.-С.183-191.

154. Селезнев, С. А. Травматическая болезнь и ее осложнения / С. А. Селезнев, С. Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот и соавт. — СПб.: Политехника, 2004.-414 с.

155. Симонян, К. Н. Теория и практика менеджмента и маркетинга : Учеб. пособие / К. Н. Симонян, Т. Д. Лиенко, А. В. Сапегина с соавт. М., 1997. - 140 с.

156. Сирбиладзе, Т. В. Повышение качества медицинской помощи в условиях изменения системы финансирования / Т. В. Сирбиладзе, Е. П. Бурганская // Обращение в управление здравоохранением. СПб., 1996. — Вып. 14, № 2.-С. 191 -208.

157. Соколов, В. А. Множественные и сочетанные травмы / В. А. Соколов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.

158. Соколов, В. А. Основные особенности сочетанных травм на этапах стационарного лечения / В. А., Соколов Е. И. Таланкина, А. А. Диденко // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 103 - 109.

159. Соколов, В. А. Сочетанная травма / В. А. Соколов // Вести, травмотол. и ортопед. 1998. - № 2. - С. 54 - 65.

160. Соколов, В. А. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / В. А. Соколов, П. А. Иванов, Д. А. Гараев // Неотложная медицина в мегаполисе : Материалы I междунар. форума. М., 2004. - С.13 - 14.

161. Соколова, Н. С. О методике анализа диагностических ошибок / Н. С. Соколова, В. И. Тышецкий, А. А. Цингиссер // Здравоохр. РФ. — 1968. -№5.-С. 14-19.

162. Степанова, Н. Н. Влияние урбанизации на здоровье населения в развитых странах / Н. Н. Степанова. М.: ЦОЛИУВ, 1981. - 39 с.

163. Сыркина, Н. В. Хирургическая тактика при травматической компрессии головного мозга, сочетанной с выраженными повреждениями / Н. В. Сыркина, А. П. Фраерман // Актуальные проблемы нейрохирургии : Докл. науч.-практ. конф. Йошкар-Ола, 2007. - С. 48 - 51.

164. Сыркина, Н. В. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной ЧМТ с компрессией головного мозга и внечерепными повреждениями / Н. В. Сыркина // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 54.

165. Теребков, М. В. Ошибки диагностики и ,тактики хирургического лечения больных с тяжелой ЧМТ / М. В. Теребков, В. Р. Касумов // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2007. — С. 55.

166. Тимофеев, И. В. Патология лечения : Рук. для врач. / И. В. Тимофеев. -СПб., 1999.-656 с.

167. Тошбоев, С. М. Судебно-медицинская оценка летальности больных с сочетанной черепно-мозговой травмой / С. М. Тошбоев // Актуальные проблемы нейрохирургии : Материалы науч.-практ. конф. Ташкент, 2008.-С. 91.

168. Фильрозе, Э. Очерк потенциальной демографии / Э. Фильрозе. М.: Медицина, 1975. - 216 с.

169. Фраерман, А. П. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А. П. Фраерман, Л. Я. Кравец, А. Ю. Шелудяков и соавт. — Н. Новгород, 2008. 328 с.

170. Фраерман, А. П. Сочетанная черепно-мозговая травма / А. П. Фраерман, Г. И. Гомозов, А. В. Алейников и соавт. Н. Новгород, 2002. - 141 с.

171. Фраерман, А. П. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме / А. П. Фраерман, Ж. Б. Прусокова, Ю. X. Каюмов и соавт. // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 60 - 61.

172. Худойбердыев, К. Т. Организационные и лечебно-диагностические аспекты сочетанных травм / К. Т. Худойбердыев, К. А. Кулдашев, 3. К. Кулдашева и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии : Материалы науч.-практ. конф. Ташкент, 2008. - С. 10-11.

173. Ци Цибин, Ю. Н. Прогнозирование тяжести травматического шока в клинике / Ю. Н. Цибин, И. В. Гальцева, И. Р. Рыбаков // Травматический шок. Л., 1976. - С. 59 - 62.

174. Цибин, Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в условиях клиники и ее прикладное значение : Метод, реком. / Ю. Н. Цибин, И. В. Гальцева, И. Р. Рыбаков. Л., 1981. - 22 с.

175. Цыбуляк, Г. Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г. Н. Цыбуляк. СПб.: Гиппократ, 1995. - 432 с.

176. Черкесов, Г. Н. Качество медицинских услуг и гарантийные обязательства / Г. Н. Черкесов. // Бюл. СПб ин-та мед. страх. 1995. -Вып. 1.-С. 51-58.

177. Черкесов, Г. Н. Российский общественный координационный совет по проблеме качества медицинской помощи / Г. Н. Черкесов, В. Ф. Чавпецов, И. В. Поляков // Бюл. СПб ин-та мед. страх. — 1995. Вып. 1. -С. 95- 106.

178. Чмелёв, В. С. Организация экстренной нейрохирургической помощи. ' больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / В. С. Чмелёв, И. А. Качков // Нейрохирургия. 2007. - № 2. - С. 62 - 67.

179. Шапот, Ю. Б. Сочетанные травмы груди и живота / Ю. Б. Шапот, В. Б. Ремизов, С. Ф. Селезнов и соавт. Кишинев, 1990. - 413 с.

180. Шапот, Ю. Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком / Ю. Б. Шапот, С. Ф. Селезнев, В. Б. Ремизов и соавт. — Кишинев, 1993.-240 с.

181. Шахова, Н. Е. Пространственно-временной анализ смертности и продолжительности жизни на Дальнем Востоке (на примере мужской популяции) : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Н. Е. Шахова. -Оренбург, 1993. 18 с.

182. Шебалдов, А. Р. Анализ ДТП и смертности при них в Саратовской области за 2002 год / А. Р. Шебалдов, А. М. Полянин // Юб. науч.-практ. конф. М.: РГМУ, 2003. - С. 75.

183. Шебзухова, JI. М. Смертность и летальность при опухолях головного мозга в Кабардино-Балкарской республике / Л. М. Шебзухова // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф— СПб., 1995.-Вып. 1.-С. 162- 163.

184. Шипков, Н. Н. К лечению больных с множественными и сочетанными повреждениями / Н. Н. Шипков, И. Е. Гридчик, Е. С. Борисов // Юб. науч.-практ. конф. М., 2005. - С. 79.

185. Шукрин, А. А. Структура черепно-мозговой травмы в г. Адене (Йемен) и особенности медицинской помощи / А. А. Шукрин, В. П. Берснев, Н. П. Рябуха // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2007.-С. 65.

186. Щедренок, В. В. Черепно-мозговая травма, эпилепсия и организационные технологии / В. В. Щедренок, С. Л. Яцук, О. В. Могучая. СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2006. - 212 с.

187. Щедренок, В. В. Сочетанная черепно-мозговая травма: особенности клиники и организационных технологий / В. В. Щедренок, Е. К. Гуманенко, О. В. Могучая и соавт. СПб., 2007. - 330 с.

188. Щеколова, Н. Б. Некоторые особенности течения сочетанных черепно-мозговых травм /-Н. Б. Щеколова // Рос. мед.вести. 2003. - № 2. - С. 64 -66.

189. Яковенко, И. В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения): Дис. . докт. мед. наук. / И. В. Яковенко. СПб., 2008. - 304 с.

190. Ярцев, В. В. Черепно-мозговой травматизм у взрослого населения г. Ташкента (клинико-эпидемиологическое исследование) / В. В. Ярцев, В. П. Непомнящий, X. С. Умарова и соавт. // Журн. вопр.нейрохир. им. Н.НБурденко. 1991. - № 5. - С. 29 - 33.

191. Adekoya, N. Surveillance for traumatic brain injury deaths United States, 1989 1998. / N. Adekoya, D. J. Thurman, D. D. White et al. // MMWR Surveill. Summ. - 2002. - Vol. 6, № 51 (10).-P. 1 - 14.

192. Agostini, C. Value of double reading of whole body CT in polytrauma patients. / C. Agostini, M. Durieux, L. Milot et al. // J. Radiol. 2008. - Mar; Vol. 89(3 Pt. 1).-P. 325-330.

193. Aldrian, S. Geriatric polytrauma. / S. Aldrian, T. Nau, F. Koenig et al. // Wien. Klin. Wochenschr. 2005. - Feb; Vol. 117(4). - P. 145 - 149.

194. Aldrian S. Management of Polytrauma Patients During 10 Years. / S. Aldrian, T. Nau, F. Koenig et al. // Osteo trauma care. 2007. - Vol. 14. - P. 93 - 97.

195. Amacher, A. Toleration of head injury by the elderly / A. Amacher, D. E. Bybee // Neurosurgery. 1987. - Vol. 20. - P. 954.

196. Annegers, J. E. The incidence, causes and secular trends of head trauma in Olmsted country. Minnesota, 1935-1974 / J. E. Annegers, J. D. Grabom, L. T. Kurland et al. // Neurology. 1980. - Vol. 30, № 9. - P. 912 - 919.

197. Armando, B. N. Advances in management of neurosurgical trauma in different continents / B. N. Armando, P. Ignacio, T. Duarte et al. // World j surg. 2001. -Vol. 25, №9.-P. 1174-1178.

198. Aufmkolk, M. Ver Letzungen nach Fall aus grober Hohe / M. Aufmkolk, G, Voggenreiter, M. Majetschak et al. // Unfallchirurg. 1999. - Bd. 102. - S. 525-530.

199. Baker, С. E. Epidemiology of trauma death / С. E. Baker, L. Oppenheimer, B. Stephens et al. // Am j surg. 1980. - Vol. 140. - P. 144.

200. Baker, С. E. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / С. E. Baker // J trauma. -1974.-Vol. 14.-P. 187- 196.

201. Barbieri, S. Prognostic systems in intensive care: TRISS, SAPS II, APACHE III. / S. Barbieri, E. Michieletto, P. Feltracco et al. // Minerva Anestesiol. -2001. Jul-Aug; Vol. 67(7-8). - P. 519 - 53 8.

202. Bardenheuer, M. Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU. / M. Bardenheuer, U. Obertacke, C. Waydhas et al. // Unfallchirurg. 2000. -May; 103(5).-P. 355-363.

203. Basso, A. Advances in management of neurosurgical trauma in different continents. / A. Basso, B. Previgliano, J. M. Ignacio et al. // World J. Surg. -2001.-Vol. 25, №9. -P. 1174-1178.

204. Biewener, A. Effects of logistics and medical emergency resources on fatal outcomes of severe trauma. / A. Biewener, M. Holch, U. Muller et al. // Unfallchirurg. 2000. - Bd. 103, H. 2. - S. 137 - 143.

205. Biewener, A. Impact of rescue method and the destination clinic on mortality in polytrauma. A status report. / A. Biewener, U. Aschenbrenner, S. Sauerland et al. // Unfallchirurg. 2005. - May; Vol. 108(5). - P. 370 - 377.

206. Bone, L. B. Mortality in multiple trauma patients with fractures. / L.B. Bone, K. Mc. Namara, B. Shine. // J. Trauma. 1994. - Vol. 37, № 2. - P. 262 - 264.

207. Bontke, C. Principals of brain injury rehabilitation. / C. Bontke, С. Воак. // Braddom R. (ed.) Physical. Medicine and rehabilitation. USA: W.B. Sounders company, 1996. - P. 1027 - 1052.

208. Braakman, R. Systematic selection of prognostic features in patients with severe head injury. / R. Braakman, G. J. Glepke, J. D. F. Habberna et al. /

209. Neurosurgery. 1980. - Vol. 6. - P. 362 - 370.

210. Branson, R. D. The measurement of energy expenditure. / R. D. Branson, J. A. Johanniqman. // Nutr. Clin. Pract. 2004. - Vol. 19. - P. 622 - 636.

211. Bratton, S.L. Acute lung injury in isolated traumatic brain injury. / S.L. Bratton, R.L. Davis. // Neurosurgery. 1997. - Apr. 40(4). - P. 707 - 719.

212. Brookes, M. Head injuries in accident and emergency departments: how different are children from adults? / M. Brookes, R. Macmillan, S. Cully et al. // J. Epidemiol. Community Health. 1990. - Vol. 44. - P. 147 - 151.

213. Brooks, D. N. Cognitive squeal of severe head injury in relation to the Glasgow Outcomes Scale. / D. N. Brooks, J. Hoise, M. R. Bond et al. // J. Neurol., Neurosurg. Psychiatr. 1986. - Vol. 49, № 5. - P. 549 - 553.

214. Brown, D. Epidemiology of traumatic brain injury in Johannesburg I. Methodological issues in a developing country context. / D. Brown, V. Nell. // Soc. Sci. Med. - 1991. - Vol. 33, № 3. - P. 283-287.

215. Brown, D. Epidemiology of traumatic brain injury in Johannesburg II. Morbidity, mortality and etiology. / D. Brown, V. Nell. // Soc. Sci. Med. -1991. - Vol. 33, № 3. - P. 289 - 296.

216. Bull, M. Falls from Heights: Windows, Roofs and Balconies. / M. Bull, P. Agran, G. Gardner et al. // Pediatrics. 2001. - Vol. 107, № 5. - P. 1188 — 1191.

217. Bullock, M. R. Guidelines for the Management of Severe Head Injury. / M. R. Bullock, R. Chesnut, G. L. Clifton et al. // Br. Trauma. Foundation, USA. — 1996.-P. 23-36.

218. Bullock, M. R. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. / M. R. Bullock, R. Chesnut, G. L. Clifton et al. // Br. Trauma. Foundation, USA. 2000.- 102 p.

219. Bullock, M. R. Surgical Management of Traumatic Brain Injury. / M. R. Bullock, R. Chesnut, J. Ghajar et al. // Br. Trauma Foundation, USA. 2002. -P. 14-16.

220. Bouhours, G. Audit of the prehospital management of severe head injured patients in the "Pays-de-la-Loire" region. / G. Bouhours, T. Lehousse, J. Mylonas et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2008. - Apr; Vol. 14. - P. 17 -23.

221. Champion, H. R. A revision of the trauma score. / H. R. Champion et al. // Ibid. 1989. - Vol. 29. - P. 623 - 629.

222. Champion, H. R. Improved predictions from a severity characterization of trauma. / H. R. Champion, W. S. Copes, I. Saccow et al. // J. trauma. 1996. -Vol. 40, № l.-P. 42-49.

223. Champion, H. R. Trauma scores. / H. R. Champion, W. J. Sacco, A. Carnazzo et al. // Crit. Care Med. 1984. - Vol. 9, № 9. - P. 672 - 676.

224. Chesnut, R. M. Care of central nervous system injuries. / R. M. Chesnut. // Surg. Clin. North. Am. 2007. - Feb; 87(1). - P. 119 - 156.

225. Dereeper, E. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / E. Dereeper, K. Ciardelli, I. L. Vincent. // Resuscatation. 1998. -Vol. 36, №1.-P. 15-18.

226. Donabedian, A. The quality of care. How can in be assessed? / A. Donabedian. // J. Amer. Med. Ass. 1988. - Vol. 260. - № 12. - P. 1743 - 1748.

227. Dorwart, R. A. A national study of hospital care. / R. A. Dorwart, M. Schlesinger, H. Davidson et al. // Amer. J. Psych. 1991. - Vol. 148. - № 2. -P. 204-210.

228. Engberg, A. W. Traumatic brain injury in Denmark 1979-1996: A national study of incidence and mortality. / A. W. Engberg, T. W. Teasdale. // Europ. J. Epidemiol. 2001. - Vol. 17. - P. 437 - 442.

229. Erfel, W. Neue diagnostische strategion beim Polytrauma. / W. Erfel, O. Trentz. // Chirurg. 1997. - Bd. 68, H.l 1. - S. 1071 - 1075.

230. Ermolov, A. S. Structure of hospital lethality in polytrauma and ways to reduce it. / A. S. Ermolov, M. M. Abakumov, V. A. Sokolov et al. // Khirurgiia (Mosk). 2006. - Vol. 9. - P. 16 - 20.

231. Florio, M. G. Management of polytrauma: our experience. / M. G. Florio, F. Fama, G. Gullo et al. // Chir. Ital. 2005. - Jul-Aug; 57(4). - P. 485 - 489.

232. Frink, M. The influence of transportation mode on mortality in polytraumatized patients. An analysis based on the German Trauma Registry. / M. Frink, C. Probst, F, Hildebrand et al. // Unfallchirurg. 2007. - Apr; Vol. 110(4).-P. 334-340.

233. Gan, В. K. Outcome of moderate and severe traumatic brain injury amongst the elderly in Singapore. / В. K. Gan, J. H. Lim, I. H. Ng. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2004. - Jan; Vol. 33(1). - P. 63 - 67.

234. Gao, J. M. Polytrauma with thoracic and/or abdominal injuries: experience in 1540 cases. / J. M. Gao, Y. H. Gao, J. B. Zeng et al. // Chin. J. Traumatol. -2006.-Apr; Vol. 9(2).-P. 108-114.

235. Genzwiirker, H. V. Polytrauma with tension pneumothorax with inserted chest tube. / H. V. Genzwiirker, A. Volz, C. Isselhorst et al. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2005. - Dec; Vol. 40(12). - P. 756 -761.

236. Gouwveia, W. A. Paradigm for the management of patient outcomes. / W. A. Gouwveia, К. M. Bungay, F. J. Massario et al. // Amer. J. Hosp. Pharm. — 1991. Vol. 48. - № 9. - P. 1912 - 1916.

237. Gumanenko, E. K. Infectious complications of polytraumas: microbiological and epidemiological aspects. / E. K. Gumanenko, P. I. Ogarkov, V. F. Lebedev et al. // Vestn. Khir. Im. 1.1. Grek. 2006. - Vol. 165(5). - P. 56 - 62.

238. Gururaj, G. The effect of alcohol on incidence, pattern, severity and outcomes from traumatic brain injury. / G. Gururaj. // J. Indian. Med. Assoc. 2004. -Vol. 102, №3.-P. 157- 163.

239. Hall, J. R. The mortality of children hood falls. / J. R. Hall, H. M. Horvat et al. // J. Trauma. 1989. - Vol. 29. - P. 1273 - 1275.

240. Hasenboehler, E. Metabolic changes after polytrauma: an imperative for early nutritional support. / E. Hasenboehler, A. Williams, I. Leinhase et al. // World J. of Emergency Surgery. 2006. - Vol. 29, 10. - P. 1 - 29.

241. Hildebrand, F. Management of polytraumatized patients with associated blunt chest trauma: a comparison of two European countries. / F. Hildebrand, P.V.• Giannoudis, M. Griensven et al. // Injury. 2005. - Feb; 36(2). - P. 293 - 302.

242. Hietbrink, F. Trauma: the role of the innate immune system. / F. Hietbrink, L. Koenderman, G. T. Rijkers et al. // World J. Emerg. Surg. 2006. - Vol. 1. -P. 15.

243. Hofman, P. A. M. Value of radiological diagnosis of skull fracture in the management of mild head injury: meta-analysis. / P. A. M. Hofman, P. Nelemans, G. J. Kemerink et al. // J. Neurol. Neurosurg. Phys. 2000. - Vol. 68.-P. 416-422.

244. Iftikhar, R. Neurotrauma in Pakistan. / R. Iftikhar, V. Anjum, A. Mubasher. // World J. Surg.-2001.-Vol. 25, №9. -P. 1230- 1237.

245. Isamade, E. S. Intensive care unit admissions in the Jos University Teaching Hospital. / E. S. Isamade, S. J. Yiltok, A. F. Uba et al. // Niger. J. Clin. Pract. -2007.-Jun; Vol. 10(2).-P. 156-161.

246. Jennett, B. The Glasgow Coma Scale: history and current practice. / B. Jennett. // Trauma. 2002. - Vol. 4, № 2. - P. 91 - 103.

247. Jennett, B. Epidemiology of head injury. / B. Jennett. // J. Neurorol/Neurosurg. Phys. 1996. - Vol. 60. - P. 362 - 369.

248. Keel, M. Pathophysiology of polytrauma. / M. Keel, O. Trentz. // Injury. — 2005. Jun; 36(6).-P. 691 - 709.

249. Kraus, J. F. The incidence of acute brain injury and serious impairment in a defined population. / J. F. Kraus, M. A. Back, N. Hessol et. al. // Amer. J. Epidemiol.-1984.-Vol. 119.-№ 2.-P. 168-201.

250. Kraus, J. F. Epidemiologic aspects of brain injury. / J. F. Kraus, D. L. McArthur. // Neurol. Clin. 1996. - Vol. 14, № 2. - P. 435 - 450.

251. Kraus, J. F. Epidemiology of mild, uncomplicated brain injury. / J. F. Kraus, P. Nourjah. //J. Trauma. 1988. - Vol. 28. - P. 1637 - 1643.

252. Kunnes, R. Financing and payment reform for primary health care and substance abuse treatment. // R. Kunnes, J. G. Trumble, M. J. Coye. // J. Addic. Dis. 1993. - Vol. 12. - № 2 - P. 23 - 42.

253. Leidel, B. A. Emergency-room thoracotomy in polytrauma cases. / B. A. Leidel, K. G. Kanz. // Chirurg. 2007. - Sep; Vol. 78(9). - P. 846 - 848.

254. Levy, D. T. Alcohol involvement in burn, submersion, spinal cord, and brain injures. / D. T. Levy, S. Mallonee, T. R. Miller et al. // Med. Sci. Monit. -2004. Vol. 10, № l. - p.i 7 - 24.

255. Lew, H.L. Traumatic brain injury, polytrauma, and blast-related injuries. / H. L. Lew. // J. Rehabil. Res. Dev. 2005. - Jul-Aug; 42(4). - P. xiii - xvi.

256. Lippert-Griiner, M. Health-related quality of life during the first year after severe brain trauma with and without polytrauma. / M. Lippert-Griiner, M. Maegele, H. Haverkamp et al. // Brain Inj. 2007. - May; 21(5). - P. 451 -455.

257. Lobato, R. D. Normal computerized tomography scans in severe head injury. Prognosis and clinical management implications. / R. D. Lobato, R. Sarabia, J. J. Rivas et al. // J. Neurosurg. 1986. - Vol. 65. - P. 784 - 789.

258. Loder, R. T. Factors predictive of immobilization complications in pediatric polytrauma. / R. T. Loder, L. J. Gullahorn, E. H. Yian et al. // J. Orthop. Trauma. 2001. - Jun-Jul; Vol. 15(5). - P. 338 - 341.

259. Mass, A. I. Guidelines for head injury: their use and limitations. / A. I. Maas. // Neurol. Res. 2002. - Vol. 24, № l. - p. 19 - 23.

260. Mass, A. I. Current recommendations for neurotrauma. / A. I. Maas. I I Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - № 2. - Vol. 6. - P. 281 - 292.

261. Mass, A. I. EBIC guidelines for management of severe head injury in adults. / A. I. Mass, M. Dearden, G. M. Teasdale et al. // Europ. Br. Injury Consortium. 1997.-11 p.

262. Matthes, G. Age and survival likelihood of polytrauma patients. "Local tailoring" of the DGU prognosis model. / G. Matthes, J. Seifert, S. Bogatzki et al. // Unfallchirurg. 2005. - Apr; Vol. 108(4). - P. 288 - 292.

263. Matthes, G. Early death of the severely injured patient a retrospective analysis. / G. Matthes et al. // Z. Blatt. Chir. - 2001. - Bd. 126, H. 12. - S. 995 -999.

264. Meel, B. L. Pre-hospital and hospital traumatic death in the former homeland of Transkei, South Africa. / B. L. Meel. // J. Clin. Forens. Med. 2004. - Vol. 11,№ 1.-P. 6-11.

265. Meier, J. The polytrauma patient in the intensive care unit. / J. Meier, O. Habler. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. Oct., 2007. — Vol. 42(10).-P. 724-730.

266. Melamed, E. Evaluation and treatment of spinal injuries in the patient with polytrauma. / E. Melamed, D. Robinson. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. -Dec; Vol. (429). - P. 348 - 349.

267. Munoz, M. Massive blood transfusion and mortality in polytrauma patients. / M. Munoz, A. Campos, G. Ramirez. // Vox Sanguinis. May, 2007. - Vol. 92. -Issue 4.-P. 381 -387.

268. Mussack, T. Role of S-100B for evaluation of traumatic brain injury in patients with alcohol intoxication. / T. Mussack, R. Ladurner. // Recent. Prog. Med. -2005. Vol. 96, № 2. - P. 77 - 80.

269. Nacev, Т. V. Abdominal compartment syndrome in multiple trauma patients with concomitant abdominal and head lesions —mechanisms and therapeutically aspects. / Т. V. Nacev. // Chirurgia. (Bucur). 2005. - Sep-Oct; 100(5).-P. 507-514.

270. Nast-Kolb, D. Management of polytrauma. / D. Nast-Kolb, S. Ruchholtz, C. Waydhas et al. // Chirurg. 2006. - Sep; Vol. 77(9). - P. 861 - 872.

271. Nguyen-Thanh, Q. Polytrauma is more severe after a free fall from a height than after a motor vehicle accident. / Q. Nguyen-Thanh, C. Tresallet, O. Langeron et al. // Ann. Chir. 2003. - Oct; Vol. 128(8). - P. 526 - 529.

272. Oestern, H. I. Management of polytrauma patients in an international comparison. / H. I. Oestern. // Unfallchirurg. 1999. - Bd. 102, H. 2. - S. 80 -91.

273. Pamerneckas, A. The assessment of clinical evaluation and treatment results of high-energy blunt polytrauma patients. / A. Pamerneckas, A. Pijadin, G. Pilipavicius et al. // Medicina (Kaunas). 2007. - Vol. 43(2). - P. 137 - 144.

274. Pamerneckas, A. The treatment of multiple injuries: prehospital emergency aid. / A. Pamerneckas, A. Macas, A. Blazgys et al. // Medicina (Kaunas). 2006. — Vol. 42(5).-P. 395-400.

275. Plank, L. D. Energy balance in critical illness. / L. D. Plank, G. .L Hill. // Proc. Nutr. Soc. 2003. - Vol. 62(2). - P. 545 - 552.

276. Prokop, A. Multislice CT in diagnostic work-up of polytrauma. / A. Prokop, H. Hotte, K. Krtiger et al. // Unfallchirurg. 2006. - Jul; Vol. 109(7). - P. 545 -550.

277. Rabinowicz, T. Gender differences in the cerebral cortex: more neurons in males; more processes in female. / T. Rabinowicz, D. e. Dean, J. M. Petetot et al. // J. Child. Neurol. 1999. - Vol. 14. - P. 98 - 107.

278. Regel, G. Results of treatment of polytraumatized patients. A comparative analysis of 3,406 cases between 1972 and 1991. / G. Regel, P. Lobenhoffer, U. Lehmann et al. // Unfallchirurg. 1993. - Jul; 96(7). - P. 350 - 362.

279. Rixen, D. Predicting the outcome in severe injuries: an analysis of 2069 patients from the trauma register of the German Society of Traumatology (DGU). / D. Rixen, M. Raum, B. Bouillon et al. // Unfallchirurg. 2001. -Mar; Vol. 104(3). - P. 230 - 239.

280. Rupprecht, H. Prognostic risk factors in children and adolescents with craniocerebral injuries with multiple trauma. / H. Rupprecht, A. Mechlin, D. Ditterich et al. // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. 2002. - Vol. 119. -P. 683-688.

281. Schinkel, C, Spinal fractures in multiply injured patients: an analysis of the German Trauma Society's Trauma Register. / C. Schinkel, Т. M. Frangen, A. Kmetic et al. // Unfallchirurg. 2007. - Nov; Vol. 110(11). - P. 946 - 952.

282. Servadei, F. Descriptive epidemiology of head injury in Romangna and Trentino. Comparison between two geographically different Italian regions. / F. Servadei, A. Verlicchi, F. Soldano et al. // Neuroepidemiology. 2002. -Vol. 21, №6. -P. 297-304.

283. Shackford, S.R. The epidemiology of traumatic death: a population-based analysis. / S.R. Shackford, R.C. Mackersie, T.L. Holbrook. // Arch. Surg. -1993. Vol. 128. - P. 571 - 575.

284. Shackford, S. R. The epidemiology of traumatic death. / S.R. Shackford, R. C. Mackersie, T. L. Holbrook. // Arch. Surg. 1994. - Vol. 129. - P. 39.

285. Shaftan, G. W. The initial evaluation of the multiple trauma patients. / G. W. Shaftan. // World J. Surg. 1983. - Vol. 7. - P. 19 - 25.

286. Sikand, M. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centres in the United Kingdom. / M. Sikand, K. Williams, C. White et al. // Injury. 2005. - Jun; Vol. 36(6). - P. 733 - 777.

287. Sittaro, N. A. Hannover-Polytrauma-Longterm-Study HPLS. / N. A. Sittaro, R. Lohse, M. Panzica et al. // Versicherungsmedizin. 2007. - Mar., № 1. - Vol. 59(1).-P. 20-25.

288. Slinm, W. Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie. Grundlagen Methoden Diagnostik The rapier. / W. Slinm, M. Herrmann, C.W. Wallesch. Swets & Zeitlinger publishers, 1999. - P. 697 - 709.

289. Stahel, P. F. Current concepts of polytrauma management: from ATLS to "damage control". / P. F. Stahel, С. E. Heyde, W. Wyrwich et al. // Orthopade.- 2005. Sep; Vol. 34(9). - P. 823 - 836.

290. Studel, W. I. Epidemiology of head injuries in Germany. / W. I. Studel, F. Cortbus, M. Strowifzki et al. // 6 Th. EMN Congr. M., 2001. - P. 32.

291. Studel, W. I. Epidemiology and prevention of total head injuries in Germany trends and the impact of the reunification. / W. I. Studel, F. Cortbus, M. Strowifzki et al. // Acta Neutochirg. (Wein). 2005. - Vol. 147, № 3. - P. 231 -242.

292. Talamini, R. Evaluation of hospital care I north-eastern Italy. / R. Talamini, G. Boz, S. Franceschi et al. // Europ. J. Cane. 1991. - Vol. 27. - № ю - P. 1253- 1258.

293. Tentillier, E. Protocol for advanced prehospital emergency care of severe head injury. / E. Tentillier, M. Dupont, M. Thicoipe et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2004. — Mar; 23(2). — P. 109-115.

294. Voller, В. A. E. To do or not to do? Magnetic resonance imaging in mild traumatic brain injury. / В. A. E. Voller, P. Schnider, F. Aichner. // Br. Injury. -2001.-№ 15. — P. 107-115.

295. Vos, P. EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. / P. Vos, L. Battistinb, G. Birbamerc et al. // Europ. J. Neurol. 2002. -№9.-P. 207-219.

296. Waydhas, C. The trauma surgeon's role in intensive care. / C. Waydhas, A. Seekamp, J. A. Sturm. // Chirurg. 2006. - Aug; Vol. 77(8). - P. 682 - 686.

297. Weber, U. Introduction to the topic: The golden hour is decisive. Standard procedures in polytrauma. / U. Weber, W. Ertel. // Orthopade. 2005. - Sep; Vol. 34(9).-P. 821-822.

298. Weninger, P. Polytrauma and air rescue. A retrospective analysis of trauma care in eastern Austria exemplified by an urban trauma center. / P. Weninger, H. Trimmel, T. Nau et al. // Unfallchirurg. 2005. - Jul; Vol. 108(7). - P. 559 -566.

299. Wick, M. Epidemiologic des Polytraumas. / M. Wick, A. Ekkernkamp, G. Muhr. // Chirurg. 1997. Bd. 68, H. 11. - S. 1053 - 1058.

300. Wilde, E. A. Alcohol abuse and traumatic brain injury: quantitative magnetic ■ resonance imaging and neuropsychological outcomes. / E. A. Wilde, E. D. Bigler, P. V. Gandhi et al. // J. Neurotrauma. 2004. - Vol. 21, № 2. - P. 137 -147.

301. Xian-kai, H. Damage control surgery for severe thoracic and abdominal injuries. / H. Xian-kai, Z. Yu-jun, Z. Lian-yang. // Chin. J. Traumatol. — 2007. Oct; Vol. 10(5). - P. 279 - 283.

302. Zador, P. L. Alcohol related relative risk of fatal driver injuries in relation to driver age and sex. / P. L. Zador. // J. Stud. Alcohol. 1991. - Vol. 52. - P. 302-310.

303. Zarzosa Hernandez, G. Surgical emergency in patients with polytrauma without the possibility of transfusion for religious reasons. / G. Zarzosa

304. Hernandez, R. Pereda, M. Losada et al. // Cir. Esp. 2006. - Dec; Vol. 80(6). -P. 413-414.

305. Zhao, X J. Analysis on care outcome of patients with polytrauma and coma. / X. J. Zhao, L. W. Kong, D. Y. DU et al. // Chin. J. Traumatol. 2007. - Feb; Vol. 10(1).-P. 53-58.

306. Zygun, D. A. Ventilator-associated pneumonia in severe traumatic brain injury. / D. A. Zygun, D. J. Zuege, P. J. Boiteau et al. // Neurocrit. Care. — 2006. -Vol. 5(2).-P. 108-114.

307. КАРТА УМЕРШЕГО ОТ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ1. УчреждениеИ/б. №2004 г.1. Ф.И.О.1. Адрес1. Возраст: летмесяцев

308. Пол: мужской -1, женский -2

309. Постоянный житель -1, приезжий -2

310. Дата госпитализации:числомесяц

311. Как и кем доставлен: РХБ -1, СП врачебная -2, СП фельдшерская -3, сантранспорт -А, самотек -5, прочее

312. Объем медпомощи на догоспитальном этапе: коррекция дыханиякоррекция гемодинамикиобезболиваниеиммобилизацияпрочес

313. Время выполнения вызова: принятчасмин, прибытие к местучасмин, прибытие в стационарчасмин

314. Откуда доставлен: с улицы -1, из дома -2, с работы -3,. из травмпункта -4, перевод из др. ЛПУ 5, прочее - б

315. Механизм травмы: ДТП -1, падение с высоты -2, железнодорожная травма3, избиение -4, прочее -5

316. Травма получена: на улице -1, на работе -2, в быту -3, в школе (детсаду)4, при занятиях спортом -5, прочее11. диагноз СП12. Диагноз при поступлении13. Койко-день общий

317. Койко -день дооперационный15. Койко -день в реанимации16. Операция на голове17. Операция на позвоночнике

318. Операция на грудной клетке19. Операция на животе

319. Операция на костях таза и конечностей

320. Операция на лицевом скелете

321. Операция производилась: планово -1, экстренно -2

322. Состояние при поступлении: удовлетворительное -1, средней тяжести -2, тяжелое -3, крайне тяжелое -4, терминальное -5

323. Дыхание при поступлении: нарушение по частоте -1, нарушение по ритму 2, нарушение по частоте и ритму -3, отсутствие нарушений -4

324. Мероприятия по коррекции дыхания: иитубация трахеи -1, ИВЛ -2, трахеотомия -3 (дата выполнения)

325. Пульс при поступлении: уд. в мин., наполнениенапряжение

326. АД при поступлении: мм рт. ст.

327. Шок: 1 степени -1,2 степени -2, 3 степени -329. Оценка по ШГК:баллов

328. Наличие нарушений сознания при поступлении: нет -1, оглушение 2, сопор - 3, кома -4

329. Наличие внешних признаков травмы:

330. Наличие менингиальных симптомов: да -1, нет -2

331. Неврологическая симптоматика: ЧНпирамидная (снижение тонуса, парезы, параличи), экстрапирамидная (изменения тонуса, тремор, экстензорные судороги), децеребрационная ригидность, патологические симптомы

332. Вид дислокации: боковая -1, аксиальная -2, смешанная -3

333. Степень дислокации: 1 степень-1,2 степень-2, 3 степень-3,4 степень-4

334. Рентгенография костей черепа:

335. Рентгенография позвоночника:

336. Рентгенография грудной клетки

337. Рентгенография костей таза и конечностей40. ЭхоЭС41. УЗИ брюшной полости42. КТ головного мозга43. МРТ головного мозга

338. Диагностическая лапароскопия45. МРТ позвоночника46. Осмотр реаниматолога47. Осмотр хирурга48. Осмотр травматолога49. Осмотр нейрохирурга

339. Осмотр челюстно-лицевого хирурга51. Осмотр окулиста52. Осмотр ЛОР53. Осмотр терапевта54. Осмотр уролога

340. Осмотр других специалистов

341. Клиническая картина в динамике со стороны головного мозга

342. Клиническая картина в динамике со стороны позвоночника и спинного мозга

343. Клиническая картина в динамике со стороны челюстно-лицевого скелета

344. Клиническая картина в динамике со стороны каркаса и органов грудной клетки

345. Клиническая картина в динамике со стороны органов брюшной полости

346. Клиническая картина в динамике со стороны органов забрюшинного пространства

347. Клиническая картина в динамике со стороны со стороны костей таза и конечностей

348. Основные методы консервативного лечения: дегидратациягидратация, вспомогательная ИВЛ, кормлениечерез зонд(чем), антибиотикотерапия1. ГКСпереливаниекрови и ее компонентов ферментыноотропысосудистыепрепаратыгемостатикистабилизаторы гемодинамики

349. Основные неоперативные методы лечения сочетанных повреждений:иммобилизация , гипсовая повязкаскелетное вытяжение65. Осложнения ЧМТ

350. Осложнения со стороны позвоночника и головного мозга

351. Осложнения со стороны лицевого скелета

352. Осложнения со стороны органов грудной клетки

353. Осложнения со стороны органов брюшной полости

354. Осложнения со стороны забрюшинного пространств

355. Осложнения со стороны мочевыводящих путей

356. Осложнения со стороны костей таза и конечностей

357. Гнойные осложнения: менингит, менингоэнцефалит, пневмония, пролежни, цистит, прочие74. Заключительный диагноз:

358. Исход: выписан с улучшением -1, переведен на реабилитацию -2 ,умер -376, Патологоанатомический диагноз: основной

359. Патологоанатомический диагноз: осложнения

360. Патологоанатомический диагноз: сопутствующая патология79. Причина смерти:

361. Расхождение клинического и патанатомического диагнозов: да -1, нет -2

362. Ретроспективная оценка качества лечения: недостатки на догоспитальном этапе

363. Ретроспективная оценка качества лечения: недостатки на госпитальном этапе (недостатки диагностики, хирургического и консервативного лечения)

364. Рекомендации по устранению недостатков догоспитального этапа

365. Рекомендации по устранению недостатков госпитального этапа85. Особенности случая:

366. УТВЕРЖДАЮ" Проректор по учебной работе ГОУ ДПО СПб МАЛО

367. Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии в составе:

368. Председателя декана хирургического факультета, профессора В.П. Земляного;

369. Название цикла Вид проведения и тема занятий Время и дата занятий

370. Цикл "Травма центральной и периферической нервной системы" Лекция: Смертность населения Санкт-Петербурга от сочетанной черепно-мозговой травмы. 17.05.07; 2 часа

371. Акт внедрения обсужден и утвержден на заседании № 16 кафедры нейрохирургии СПбМАПО от 28.11.07.1. Председатель комиссии:

372. Декан хирургического факультета,1. Д.м.н., профессор1. В.П. Земляной1. Члены комиссии:

373. Зав. кафедрой нейрохирургии1. Д.м.н., профессор

374. Зав.учебной частью Кафедры нейрохирургии К.м.н., доцент1. В.П. Берснев1. В.Н. Мусихин1. УТВЕРЖДАЮ'Ае кт op а по научной и ФГУ «РНХИ f«'И^/^йрОф. A.Jl. Поленова х. технологии», Чi/-f,f '«"'йД»йснi И.В. Яковенко Ф-. * ■ ■ V ' . J2008vw1. АКТ

375. ВНЁД1РЕ1БПЙ1М РЕЗУЛЬТАТОВ НАУВДО-ШССЖДОВАТШтСШИ РАВДТИ

376. ЕЗайзаагше: «Пути снижения летальности при сочетанной черепно-мозговой травме».

377. Автор предложения (ФИО, должность, место' работы) : Григорян Григорий Аркадьевич, врач-нейрохирург I нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница № 26».

378. Цредагсшег-ше реализуем £новое лекарство,. препарат, изделие, усаройотпо, метод диагностики, лечение, реабштатации- и а1 „ д „ 1> : улучшение результатов лечения и снижения летальности.

379. Форка внедрения (методические рекомендации, теашичесюиге дожукекты, вштуск устройства, препарата, обучение специалистов, наупте публикации и т.д.).

380. Предложение реализовано в сфере здравооэеранешш, кедацинской науки, и отрасли народного хозяйств (подчеркнуть) .

381. Уровень внедрения: федеральный, региональный, местный ^кодчеркахудаь) .

382. Назвмех-ювание учреждения и его подразделении, где данное хгрсдяоясахг/га используется: отделение травмы центральной нервной системы и ее последствий ФГУ ' «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий».

383. Научный Руководитель, Главный научный сотрудник ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий Д.м.н., профессор

384. Рук. отделения травмы ЦНС Главный научный сотрудник ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий Д.м.н., профессор

385. Старший научный сотрудник Отделения травмы ЦНС К.м.н.ч1. В.В. Щедренок1. В.П. Берснев1. О.Н. Тюлькин1. АКТ ВНЕДРЕНИЯ

386. Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии в составе:

387. Председателя профессора, д.м.н., зам. главного врача по хирургической части В.Б. Мосягина;

388. Председатель комиссии: Зам. Главного врача по хирургической части Д.м.н., профессор

389. Члены комиссии: Зав. нейрохирургического Отделения № 1, Д.м.н., профессор• !1. Ф.С. Говенько