Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика септических осложнений при кесаревом сечении

!2 7 ' 1 :: о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРУЗИНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЛОМИНАДЗЕ Анаор Армлович

ПРОФИЛАКТИКА СЕГГГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.2? - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТБИЛИСИ - 1991

Работа выполнена в Институте перинатальной медицинн, акушерства и гинекологии им. акад. К.В.Чачава МЗ ГР.

Официальные оппонент»:

Лауреат Государственной премии Грузии, член-хсрр. медицинской академии СССР, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Г.Д.ИОСЕЛИАНИ

Доктор медипинских наук, профессор Г.И.МАИСАЯ

Доктор медицинских наук, профессор Д.А.ДЖИНЧАРАДЗЕ

Ведущая организация: НИИ репродукции человека им.И.Ф.Жордания

Зааита диссертации состоится " 3 " /// _ 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 078.01.05 в Тбилисском государственном медицинском институте (38007? г.Тбилиси, пр.Вжа-Пшавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Т.И.АХШТЛИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

(

Актуальность проблем». В настоящее время профилактика и леве в акушерстве гнойной инфекции является одной из важнейших блем. Гнойно-септические заболевания представляют собой чрез-айно важную проблему как в научном, так и в профилактическом ошени'л. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борь-с инфекцией в акушерстве, она по прежнему имеет существенный льный вес.в структуре материнской заболеваемости и смертнос-(Я.П.Сольский и соавт., 1986, В.И.Кулаков и соавт., 1984, I. Макарова, 1986, Сопоуег У/.в. и соавт., 1984).

Вызывает тревогу большое количество послеоперационных гной: осложнений, частота которых достигает 10-12$ и превосходит 1Т показатель, наблюдавшийся в прошлом, до применения анти-1ТИК0В. Этому способствует увеличение числа операций кесарева гения, применение с профилактической и лечебной целью антибио-:ов широкого спектра действия, послеоперационная анемия, де~ (ит иммунного статуса и др. Все эти факторы увеличивают риск Iвитил гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом пе~ >де.

Большое значение имеет изменение этиологической структуры сериальной инфекции - возросла роль условно-патогеннкх мик-фганизмоа. Увеличение удельного веса условно-патогенной мик-шорн в этиологии септических заболеваний у родильниц и на-:тание количества устойчивых к лекарственным препаратам итам-5 оказало существенное влияние на клиническое течение болезни, щчество летальных исходов, обусловленных послеоперационными гожнениями, составило 20?? от всех летальных исходов Осжшъл!

причиной смерти больных был послеоперационный перитонит. Как показывает практика, лечение этих заболеваний и осложнений во многих случаях оказывается сложным и трудным. Многие признанные и общепринятые методы лечения часто оказываются малоэффективными и возникает настоятельная необходимость в их усовершенствовании, разработке новпс методов и средств с использованием новейиих научно-технических достижений (И.А.Петухов, 1980, Г.А.Паллади и соавт,, 1981, А.С.Слепых, 1984, И.С.Сидорова и соавг., 1989, Е.Д.Чернуха, Л.М.Комиссарова, 1982).

Цель и задачи исследования. Цель исследования - предупреждение развития тяжелых форм бактериальной инфекции у женщин в послеродовом периоде путем применения медицинского клея во время производства операции кесарева сечения.

Задачи исследования: изучить -

1. особенности клинического течения септических инфекций в современных условиях;

2. механизмы развития перитонита после кесарева сечения;

3. нарушения функций органов при перитоните после операции кесарева сечения;

4. разработать методику применения медицинского клея в эксперименте при оперативных вмешательствах на матке;

5. разработать методику применения медицинского клен в клинике при оперативных вмешательствах на матке;

6. предложить на основании проведенных клинико-эксперимен-

талъншс исследований практические рекомендации и методит по пригснен'/л цияггакрилэтов во время кесарева сечения.

Научная новизна, в ог.кояу профилактики посхесперационкпх селтлт-.иких сслскнений положены мерн, направленные на предоие-

рационную санацию, профилактику затяжных родов, предупреждение юслеоперационноЯ субинволюции, стимуляцию регенерации травмированных тканей, повышение защитных сил организма, рациональ-шй выбор времени и методики операции кесарева сечечвд.

Применяемые в настоящее время методы операции кесарева се-1еиия не гарантируют роженицу от развития перитонита после операции. Эту задачу можно решить только путем применения медицинского клея.

Совершенствование способов соединения тканей и герметизации раневых поверхностей - актуальная проблема хирургии. В настоящее время при оперативных вмешательствах используется лигатурный зпособ соединения тканей. Недостатком его является возможность развития локальной ишемии, сквозные проколы, недостаточная прочность и герметизм соединения. В ряде случаеь возникают технические трудности при наложении гемостатических швов на ди^фузно кровоточащие поверхности при значительной глубине раны и больной площади тканевых дефектов.

Единственным методом лечения перитонита после кесарева сече-:1ия является срочная операция - релапаротомия, при которой удаляется источник перитонита - матка. Молодая женщина лишается эчень важного в функциональном отношении органа и, следовательно, детородной функции, а это немаловажный социальный вопрос.

Вышеуказанные осложнения после кесарева сечения являются

следствием несостоятельности шва на матке, что говорит о том,

что самым важным этапом в операции кесарева сечения является

наложение шаов на разрез матки. Полноценный шов на матке определяет: многое. С внедрением усовершенствованием шва на матке

удалось гпизить материнскую легальность на сегодняшний день 01

2,4 до 0,45?.

Принципиально новым способом соединения тканей и останови кровотечения является применение медицинского клея- Клеевые композиции на основе цианакрилетов уже довольно широко пример ются в оперативной пульмонологии, нейрохирургии, хирургии же: дочно-кишечного тракта (С.Е.Белоглазова, 1985, 1988, А.Я.Акт ва, 1985, М.В.Волков и соавт., 1972, Б.А.Висаитов, 1984, В.И. Краснопольский и соавт., 1989, Н.С.Сидорова и соавт., 1989, И.О.Макаров и соавт., 1989).

Успешные результаты экспериментальных исследований позволили перейти к применению цианакрилатного клея МК-9,наносимо: с помотью безыгольного инъектора, в клинике. С целью укреплен и герметизации швов на матке а культе шейки матки клей пример у больных при операциях консервативной миомэктомяи, надвлагаг ной ампутации матки, иссечении внутриматочной перегородки. Ю внедренный в миометрии безыгольным инъектором, и клеевая пле! образующаяся на сшиваемых поверхностях, не только герметично закрывали линию швов, но и помогали достигнуть полного гемос!

Медицинский клен применили также при операциях на яичникг В 1986 г. С.Е.Белоглазова и соавт. применили с успехом медищ ский клей при реконструктивных операциях на матке. Отдаленнш результаты показывают, что происходит полноценная реадапгацш оперированной мятки с восстановлением размеров и формы орган« и сохранением специфических функций.

Медицинский клей применяется в хирургии бронхов, желудка киаочшиса (наложение межкитечннх анастомозов, ушивание 12—пе] ной кишки, герметизация культи ч^евообразного отростка), печ<

а шиш« .еисчных протоков.

Н.А.Вйсактов применил клей "сульфакрилат" лля геркетизац

кишечных швов. По мнению автора, клей позволяет уменьшить количество швов, травму стенки кишки и длительность операции. Герметизация клеем обеспечивает биологическую герметичность соустья, не препятствует регенерации тканей, уменьшает осложнение и спайки. Эффективность применения клея подтверждается сравнительным изучением двух групп больных - с применением клея и без него. При применении клея послеоперационный период протекает гораздо легче по сравнению с контрольной группой. Ни у одного не наблюдались какие-либо осложнения.

Применением клея можно значительно снизить процент ранних осложнений и образование перитонеальных спаек. Клей позволяет уменьшать количество швов, травму кишки и длительность операции. Клей не вызывает выраженной воспалительной реакции, рассасывается в течение 3-5 месяцев; анастомоз через 7 дней выдерживал давление 180-200 мы ртутного столба (Т.Ф.Чхиквадзе и соавт., 1983).

Применение медицинского клея, в акушерской практике является актуальным, эффективным и обоснованном методом профилактики перитонита и неполноценности рубца на матке. С помощью медицинского клея акушеры могут с успехом бороться с ожидаемыми инфекционными осложнениями, уменьшить материнскую смертность.

Практическая ценность работы. В настоящий момент установлено, что основными возбудителями септической инфекции родильниц после кесарева сечения являются условно патогенные грамотрнца-телыше бактерии (онтеробактерии), энтерококк и неспорообразую-щке анаэообы (бактероиды, пептококки, пептострептококки),встречающиеся чаще всего в виде различных ассоциаций.

При пуэрперальном эндометрите условно патогенная микробная флора становится агрессивной и легко проходит микрокакалы мокду

швами на ран? матки. Попадая в брюшную полость они вызывают перитонит и септический процесс. Купировать септический процесс не всегда удается с помощью антибиотиков и тогда приходится произвести релапаратомию. Материнская смертность колеблется от 0,4 до 2,4%.

Ввиду того, что операция кесарева сечения в настоящий момент является высоким риском для женщины, акушеры с надеждой смотрят на те профилактические меры, которые препятствуют распространению септической инфекции.

Чредлагаемая методика кесарева сечения с применением медицинского клея позволяет практическим врачам бороться с септическими осложнениями во время операции. Методика не сложная, ее кгажно легко освоить и применить как в городских, так и в районных условиях.

Основные положения диссертации, вынесенные на защиту:

1. Особенностью клинического течения септической инфекции после операции кесарева сечения является то, что женщина является родильницей и хирургической больной, ввиду чего септический процесс протекает атипично и трудно диагностируется.

2. При септических состояниях после операции кесарева сечения нарушается функция всех органов, что имеет свои особенности и диагностика этих признаков удается только комплексным изучени ем клпнико-лабораторкых показателей в динамике.

3. Предлагается рассмотреть механизм развития перитонита после кесарева сечения. Эндометрит после кесарева сечения развивается на фоне анемии, иммунодефиците и ослаблении организма другими сопутствующими заболеваниями. Агрессивная микрофлора преходят капели между швами на матке и вызывает перитонит.

4. .Течение перитоккта после кесарем! сечвния тслько^опера-

ивное с последующей комплексной терапией с применением анти-иотиков широкого спектра действия. Из-за того, что обменные роцессы нарушены, предлагается вводить антибактериальные пре-араты преимущественно внутривенно.

5. Лечение перитонита после кесарева сечения не всегда да-г желаемые результаты, на сегодняшний день высоким остается атеринская смертность (0,4-2,4$). Профилактика септических ос-ожнений после кесарева сечения должна занять ведущее место.

Разработанная методика кесарева сечения при помощи медицин-кого клея в эксперименте позволила на основании морфогистохи-аческого исследования установить, что процесс заживления ран ротекает при минимально выриженной клеточной воспалительной закции. рубец отличается нежностью и представляет прямую тон-гю линию, не происходит выпотевание экссудата в брюшную по-эсть. Гистохимические сдвиги, обнаруживаем!.:-.; в ткани, прилежа-!й ко шву, были выражены крайне слабо (в виде понижения содер-1ния гликогена и уменьшения активности ядерных белков),

6. Со времен производетва операции кесарева сечения врачам трвые удалось достигнуть полную герметичность маточной стенки ) время операции. Разработанная методика кесарева сечения при 1мощи медицинского клея надежно изолирует брюшную полость от 1лости матки; герметизм раны на матке является гарантией про-шактики септических осложнений после операции.

Апробация работы. Обсуждение диссертации состоялось на заселяй ученого совета института перинатальной медицины, акушер-ва и гинекологии им.К.В.Чачаза Министерства здравоохранения соцобеспечения Грузинской республики.

Публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ъздной научно-л ракт иче с кой сессии в р.Цхинвали и на выездной

научно-практической конференции г.Зугдиди (1979); они вошли в . сборник международных научных трудов, посвященных перинатальной патологии (Тбилиси, 1982), в сборник научных трудов, посвященных 10-легшв двустороннего сотрудничества с клиникой акушерства и гинекологии Будапештского института усовершенствования врачей (Тбилиси, 1988), в журнал "Советская медицина" № 6 (Тбилиси, 1988), в сборник научно-практической конференции молодых медиков "Актуальные вопросы перинатальной медицины" (Кутаиси, 1988), в сборник "Оптимизация тактики ведения родов и операция кесарева сечения в современном акушерстве" (Москва-Барнаул,

1988), вошли в материалы докладов (тезисы) ХУЛ Республиканской научной конференции Грузии (Тбилиси, 1988), в сборник международных научных трудов "Перинатальная охрана плода" (Тбилиси,

1989), в сбосник научных трудов П съезда акушеров-гинекологов Грузии (Тбилиси, 1990).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 12 глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 239. страницах машинописи, содержит 430 источников на русском и 158 на иностранном языках, содержит 14 таблиц, 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. 1^бота клинико-экспери-менгальная. Профилактика септической инфекции при кесаревом сечении в условиях эксперимента изучена на 19 крольчихах породы ииняилха мгюоК от 2700 до 4300 г. Всем крольчихам на сроке доношенной беременности в асептических условиях под эфирно-ма-сгчнкм наркозом (3-4 мл эфира на кг масск) производили кесарево осанке на «агсчнкх .рогах. Оперпцкп протавоазли типично, с угли-

ванием стенки матки 2 рядами кетгутовых лигатур, с наложением косметического кетгутового шва на кожу передней стенки брюшка. Животные были разделены на 2 группы: опытную (10 крольчих) и контрольную (9 крольчих). В опытной группе крольчих при типичной операции кесарева сечения перитонизация стенки маточных рогов в области операционной раны осуществлялась с помощью медицинского клея МК-9, в то время как в контрольной - с помощью кетгутовых лигатур.

Применяли клей МК-9, выпущенный эндокринным заводом г.Москвы, состоящим из этоксиэтилцианакрилата, красителя и рафинированных поливинилбутиловых зфиров. Это однородная темно-зеленая жидкость с удельным весом 1,05-1,0? г/см3, растворяется в безводных органических растворителях: спирте, ацетоне и др. Клей МК-9 аутостерилен, при нанесении на соединяемые ткани он поли-меризуется с образованием пленки, склеивающей поверхности между собой.

Создав полный гемостаз, осушив края раны марлевым тампоном,

клей наносится с помощью шприца-тюбика тонким слоем из расчета

2

0,04-0,06 г (одна капля) на I см площади. Полимеризация обычно заканчивалась через 2-3 минуты после нанесения на раневую поверхность, после чего проверяли результаты склеивания. В обеих группах крольчих в динамике (т.е. на 7,14 и 21 сутки после кесарева сечения) производили релапаратошю с экстирпацией маточных рогов и с их последующим гистологическим и гистохимическим изучением. Всего наш изучено 83 маточных рога, из них 49 рогов - у крольчих опытной группы (17 рогов - на 7 день после кесарева сечения, 19 рогов - на 14, 13 - на 21 день после операции) и 34 маточных рога - в контрольной группе животных (II рогов - на 7 день, 12 - на 14 день, II - на 21 день после операции).

Пит°ние животных било одинаковым. В обеих группах изучали количественные и качественные признаки помета.

Кусочки, взятые из области послеоперационных ран маточных рогов и прилежащей ткани контрольных и' опытных животных погружали в 10% раствор нейтрального формалина, заливали в парафиновые блоки. Приготовленные серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по ван Гизону. Дезоксирибонуклеино-вую кислоту (ДНК) выявляли с помощью последовательного окрашивания срезов по Фельгену, ШК - методом Шабадата в модификации Ерз™е. Гидролиз осуществляли в предварительно нагретой до 60° N HCl и выдерживали при этой температуре 10-15 минут, затем окрашивали реактивом Шиффа. Контролем служила отрицательная реа_;ция Фельгена в отсутствие гидролиза. Часть кусочков фиксировали в смеси Карнуа и заливали в парафин. Приготовленные срезы окрашивали на гликоген по методу Шабадаша.

Результаты исследования и юс обсуждение. Среднее количество помета крольчих опытной группы (10) составило 52; из них мертворождаемость в помете отмечалась в 5,7$?, .-фокомелия передних конечностей - в 1,9%.

Среднее количество помета у животных контрольной группы (9) составило 48; из них мертворождаемость отмечалась в '4,2%, фокомелия передних конечностей - в 2,1%. Как в опытной, так и в контрольной группах животных с первого дня после операции все крольчихи были активны, пили воду и принимали пищу. Действие даэдючно-кщечного.тракта было без патологии.

При визуальном изучении послеоперационных ран на передней

стенке брюпка в обеих группах животных на 7-й день после кесарева сечения отмечалось полное заживление ран в Ю($.

При релапаратомии на 7-й день после кесарева сечения у 2 крольчих (из 10) опытной группы в брюшной полости обнаружено наличие нескольких мл серозной жидкости,при рэлапаратомии на 14-й и 21-й дни после операций в брюшной полости выпот не обнаружен. Спаечный процесс в брюшной полости на 7-е, 14-е и 21-е сутки отсутствовал. В контрольной группе животных при релапаратомии на 7-й день после кесарева сечения у 3 крольчих (из 9) в брюшной полости обнаружен серозно-гнойный выпот в количестве от 2-3 мл до 5-6 мл, у 4 - серозный выпот в количестве 2-3 мл. В обеих группах животных на 14-Й и 21-й дни после кесарева сечения выпот в брюшной полости отсутствовал. При визуальном изучении ран рогов на 7-й день после кесарева сечения у опытных животных обращало внимание наличие нежного рубца без фиброзного налета, местной гиперемии и отека окружающих тканей. В го время как у контрольных животных на 7-й день после кесарева сечения на маточных рогах отмечались и грубые, и отечные рубцы с фибринозным налетом, с выраженными местными признаками воспаления. Почти аналогичные изменения в области рубцов маточных рогов отмечались и на 14-й день после операции в контрольной группе животных. Вышеуказанные изменения отсутствовали у контрольных животных на 21-й день после кесарева сечения. При визуальном изучении ран маточных рогов в обеих группах крольчих на 7-й день после абдоминального родоразрешения отмечалось полное заживление ран в 100$.

У контрольных животных обращали внимание -спаечный процесс в бршной полости (у 2- крольчих - между Мрьдней поверхностью маточных рогов и сальником, у 3 животных - между передней поверхностью рогов и петлями тонкого кишечника), который был более выражен на 14-е и 21-е оугхи после операции. У 4 контроль-

ных крольчих спаечный процесс в брюшной полости на 7, 14, 21-й дни отсутствовал.

При гистологическом изучении срезов рубцов маточных рогов на 7 сутки после кесарева сечения в опытной группе крольчих обнаруживали рыхлую соединительную ткань,, по периферии которой имелась тонкая гемогенная полоса. Местами отмечалось расширение сосудов, в клеточной популяции, соответственно серозному и прилежащему к нему мышечному слоям, наряду с преимущественно соединительными элементами определялись макрофаги, единичные круглые клетки. В области же прилежащего ко шву миометрия степень гиперемии была больше, здесь к инфильтрату примешивались сегменто-ядерные лейкоциты. По всей стонке определялись единичные гипе-ремированные сосуды. Между мышечными волокнами обнаруживались тонкие полоси гомогенной, лаэинофильной массы. В ткани, отдаленной от рубца¡макроскопическая картина была без особенностей.

Гликоген о области шва располагался местами, в виде бледно-фиолетовых размытых участков. В участках миометрий, непосредственно прилежащих к рубцу, последний окрашивался по Шабадашу слабо, преимущественно в стенке сосудов и вокруг них. Окраска на ДНК и РНК в области сращения была резко пониженной. В участках, непосредственно прилежащих ко шву, как количество гликогена, так и количество ядерных белков было выше, однако значительно уступало таковому в здоровой ткани. В контрольно? группе на 7-й день после абдоминального родоразрешения на висцеральной брюшине в области шва обнаруживали сероватый налет'. Колючки аналогичного материала виднелись у места операции в самой брюшной полости, На рогах матки в области операционной раны отмечались большие грубае полосы серовато-красного цвета, местами красного цвета, местами с неровными контурами. Микроскопически ка серознай оеслэчке рогов были вттзнн густые скопления

фибрина, пронизанные лейкоцитами (полинуклеарами).

В> области рубца отмечалась выраженная гиперемия. Во всех слоях соответственно, вокруг полнокровных сосудов обнаруживались клеточные инфильтраты, состоящие из лейкоцитов (полинуклеаров с примесью круглых клеток и единичных макрофагов).

Между мышечными элементами в строме определялся гемогенный выпот с единичными лейкоцитами. В ткани рогов, отдаленной от рубцов, была слабо выраженная гиперемия, местами - отек.

В области операционного рубца гликоген выявлялся слабо, в виде прозрачно розовато-фиолетовых участков - тончайших нитей. В участках, непосредственно прилегающих к рубцу, наблюдалась аналогичная морфологическая картина.

На 14-й день после операции абдоминального родоразрешения в опытной группе животных на маточных рогах в области швов выявились нежные серовато-бледные полосы рубцовой ткани. Микроскопически в области рубца отмечалось наличие гемогенной компактной ткани, по самой периферии которой (к брюшине) обнаруживались врастаидие фибробласты. В более глубоких частях стенки маточных рогов область рубца была представлена соединительной тканью средней зрелости, в клеточной популяция которой преобладали фибробласты; местами наблюдалось наличие крупных клеток типа макрофагов, единичных, сильно преформированных лейкоцитов. В ыиомет-рии, около шва были видны единичные сосуды с редким ореолом макрофагов. В ткани рогов матки, отдаленной от шва структура

ткани била нормальной.

Окраска на гликоген и ядерные белки в ткани рубца была чрезвычайно слабо выраженной. В остальных частях стенки маточных рогов гликоген выявлялся отчетливо как а миогетрик, так к в строме, хорошо окрашивались ядерные белки.

В контрольной группе животных на 14-е сутки после кесарева сечения на месте рубцов вырисовывался довольно грубый шнурооб-разный тяж, рубец был продолговатой формы, местами с неровными краями. В участках ткани, прилежащих к рубцу, висцеральная брюшина заметно утолщена, сосуды местами дилатированы, в ткани же отмечалась клеточная инфильтрация с преобладанием фибробластов, единичных макрофагов и небольшим количеством преформированных лейкоцитов.

Рубец был представлен в виде мощного слоя коллагеновой ткани, ча всем его протяжении отмечалось некоторое обилие клетод с преобладанием фибробластов, наличием макрофагов и небольшого количества преформированных лейкоцитов.

МышечйЬе элементы в прилежащей к рубцу ткани были умеренно полнокровны, лишь местами в строме миометрии удавалось обнаружить единичные макрофаги и преформированные лейкоциты. Гликоген в обл'сти рубцовой ткани выявлялся слабо, в стенке единичных сосудов и прилежащей к ним клетчатке. Окраска на ядерные белки была также слабовыраженной.

В участках миометрия, отдаленных от рубца, каких-либо особенностей не выявляли. На 21-й день после операции кесарева сечения в опытной группе крольчих на рогах матки в участках рубца определялись тонкие сероватые полосы. Рубец состоял из коллагеновой ткани однородной структуры со свободно расположенными в нем фибробласташ и веретенообразными клетками.

Мышечная ткань, прилежащая к рубцу и в более отдаленных участках, была нормальной структуры.

Гликоген в области рубца выявлялся лишь в сосудах, лежащих по его периферии, окраска на ядерные белки была слабовыраженной.

В контрольной группе животных на 21-й день послеоперациок-

ного периода морфологическая картина рубца и прилежащей к нему ткани, была в общем аналогичной, описанной в опытной группа крольчих в те же сроки, однако ткань самого рубца в этих случаях была значительно толще и грубее.

На основании морфо-гестохимиче ског о исследования экспериментального материала (маточных рогов крольчих, ушитых кетгуто-выш швами с применением медицинского клея МК-Э для состыкова-ния серозных листков) установлено, что в таких условиях процесс заяавления ран протекает при минимально выраженной клеточной воспалительной реакции. Кроме того, не происходит выпотевание экссудата в брюшную полость. Наряду с отмеченным, воспалительная реакция со стороны прилежащей ко шву мышечной и слгзн^той бывает также крайне слабо выраженной.

Образующийся рубец по мере ликвидации реактивных сдвигов I зарастаний швов отличался нежностью, будучи представленнчй 1 виде прямой тонкой полосы. Гистохимические сдвиги, обнаружи-заемые в ткани, прилегающей ко шву, были выражены крайне слабо '.в виде понижения содержания гликогена и уменьшения активности даерных белков).

В маточных рогах животных контрольной группы процесс зажив-

[енид ран сопровождался интенсивк й воспалительной реакцией,

а фоне выраженной гиперемии, с преобладанием в клеточной попу-

яции сегментоядерных лейкоцитов. На прилегающей к области шва

рндине отмечался воспалительный (фибрннозно-гнойный) выпот.

• Воспалительная реакция со стороны мышечной и слизистой, римыкающих ко шву, также была выражена отчетливо. Образующий-

я, по мере ликвидации воспалительно-реактивных сдвигов и вз-

астания шва, рубец отличался грубостью, тлел неровкыз контуры.

ткани, грилежшцеЯ ко шву, отмечаюсь резкое уменьшение содер-

жания гликогена и ядерных белков.

Таким образом, применяемый нами клеевой материал, способствует оптимальному заживлению раны, что надо полагать, будет играть немаловажную роль в дальнейшем функционировании маточных рогов, в развитии плода, и что ососо важно, в осуществлении нормальной сократительной деятельности матки во время родораз-решения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Методика операции кесарева сечения с пришнением медицинского клея №-9.' Операционное поле обрабатывают как для любой другой брюшностеночной операции. Брюшную полость вскрывают разрезом по Щаненштилю или срединным. Матку центрируют и осматривают брюшину пузырно-маточного углубления. Ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и окслоп"зырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Нижний край брюшины отсепаровывают до мочевого пузыря с помощью тупфера. Определяется местонахождение головки плода и строго на этом уровне делается скальпелем небольшой поперечный разрез стенки матки. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук и отверстие раздвигается до крайних точек головки. При головном предлежании удобнее левой рукой проникнуть в полость матки таким образом, чтобы тыльная поверхность была обращена к лону, а ладонная поверхность к головке плода. Если

имеется тазовое предлежание, ребенок извлекается за ножку.

При поперечном положении плода производится поворот и за

ножку извлекается плод. Плаценту.удаляют рукой, после чего полость катки проверяется кюреткой или рукой. В вену вводится I ш скситсцина, при надобности в мышцу матки можно вводить I мл мзтилзргометркка. Разрез на матке зашивают двухэтажным

мышечно-мышечным капроновым узловатым швом. На линию разреза наносится медицинский клей с помощью шприца-тюбика, расслаивается с помощью пузырно-маточной складки и пузырно-ыа'точная складка прижимается к ране в продолжении 1,5-2 минут. Матку опускают на свое место и зашивают послойно брюшную стенку. Гер-' метизация маточной стенки достигается медицинским клеем во вр~-мя операции, что препятствует проникновению инфекции из полости матки в брюшную полость. '

Результаты клинического исследования и их обсуждение. Клинический материал составляет 100 случаев потменения медицинского клея МК-9 при кесаревом сечении с целью профилактики перитонита в послеоперационном периоде и неполноценности рубца на матке. Сравнительную группу составило тоже 100 женщин.

Исследования были проведены в Гурджаанском роддоме и на-базе П родильного дома г.Тбилиси за период 1983-1988 г. За указанный период число родов составило 16.962. Кесарево сечение за этот период произведено 680 (4$).

Показания. . к производству сечения распределены следующим образом: анатомический и клинический газ - 9 (9$), предлежания и преждевременная отслойка плаценты - 30 (30$), рубец на.матке после кесарева сечения - 23 (23$), аномалии родовой деятельности - 9 (9$), поздний токсикоз беременных - 3 (3%), экстрагени-' талыше заболевания - 4 (4%), сочеганные показания - 15 (15%), поперечные положения - 7 {!$).

Как известно, в настоящее время самыми основными показаниями к производству кесарева сечения являются 3 группы осложнений беременности и родов: анатомический и клинический узкий таз, маточные кровотечения, неполноценный рубец на матке. На нашем материале эти 3 патологические состояния составили соответсг-

аеино 9 (9$), 30 (255?), 23 (19,1$). Всего 62 (62$). Самим многочисленной оказалась группа кровотечений из матки - 30 (25$).

Маточные кровотечения у "беременных занимают небольшой (2$) процент в общем числе кровотечений, однако отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути послужили поводом для производства кесарева сечения. Анализ показывает, что большинство кровотечений имело место в родах. Несмотря на то, что многие акушеры в ведении этой патологии не придерживаются оперативного пути, кн всегда решали вопрос в пользу операции, если кровопотеря достигала 150-200 мл и они имели в своем развитии прогрессивную динамику. На нашем материале более 30$ причиной кровотечения были предлежания плаценты. Расширение оперативного вмешательства при предлежанки плаценты и кровотечений, по нашему мнению, оппавдано неудовлетворительными показателями. Так, очень большим процентом отмечаются послеродовые ш.Секционные осложнения у матери и высок травматизм новорожденных, перинатальная смертность.

Неполное првдлежание было причиной кровотечений в 59,5$ случаев, а преждевременная отслойка имела место в 1$ случаев.

; Операция кесарева сечения в основном была произведена при доношенной беременности, при 22 случаях дети были извлечены с массой 2о00 г и оолее.

У 23 женщин (76,6$) предлежание плаценты сочеталось с другими патологияма родов: у 4 нефропатия, у 6 - поперечное положение плода, у 3 - асфиксия плода, у 5 - переношенная беременность в неполноценный рубец на матке.

При прежде временной. - отслойке нормально расположенной нла-

/ " . ( •

(1$) операция кесарева сечения всегда показала со сторо-: ЙЧ матери. Плод очень часто погибает иктракатаяыю или постна-

гально. Нужно думать, что плод лучше переносит хроническ~в аие-№0, чем острую. Также нужно отметить, что диагностика этой патологии очень сложна и требует от акушера очень большой мобилизованности;. К этой патологии очень часто примешивается поздний . гоксикоз беременных или патология почек.

Запоздалая операция кесарева сечения приводит чаще к атони-' гескому кровотечению. На операции подтверждается отслоение, пла-хенты и размеры ее отслойки. Почти всегда имеется налицо имбиби-1ия стенки матки кровью, степень которой зависит в основном от ■, времени начала отслойки последа до производства операции кесэре-за сечения. Очень ответственным является момент операции,•когда зешается вопрос сб удалении матки.

Здесь особо нужно подчеркнуть, что матка Кувелера может разиться только при достаточных размерах последа, когда позади [рикрепленного последа образуется ретроплацентарная гематома и та кровь пропитывает стенки матки. При маленьких сроках бере-:енности плацентарная площадка маленькая, ретроплацентарная ге~ атома быстро достигает край плаценты, ввиду чего начинается ровотечение. Имбибиция не происходит потому что в закрытом ространстве ретроплацентарной гематомы понижается давление и ело заканчивается абортом (до 32 недель беременности).

Во всех наших случаях, где кесарево сечение производилось з-за кровотечения, мы переливали кровь. Переливание крови яв-яется не только методом борьбы с возможной анемией, но к мето-ом повышения свертываемости, стимуляции гемопоээа.

Ввиду того, что наш материал охватывает мало случаев отоь атолопш, нам трудно судить о перинатальной смертности. Лите-атурныо данные же указывают на несколько раз большие-показа-зли, чем прк других патологиях.

На нашем материале на втором месте стоит группа показаний к производству кесарева сечения - анатомический и клинический узкий таз - 9 (9$).

Соотношение анатомического и клинического узкого таза составляет 4 (4%) и 9 (S$). Большинство авторов указывают, что аа последние года отмечается уменьшение анатомического узкого таза, что,вероятно, связано с улучшением быта и питанием. Вместе с тем, не отмечается тенденция к уменьшению процента клинически узких тазов. Причину можно искать в том же хорошем питании и ак целеряции роста плода.

В настоящее время сужение прямого размера таза в пределах 6-7,5 см (Ш-1У степени сужения) не отмечается. Чаще всего необходимость окончания родов путем операции кесарева сечения возникает в процессе родового акта, когда определяется клинически узкий таз. Большинство акушеров для определения целесообразности производства операции кесарева сечения большое значение придают рентгенопельвеометрии и эхосканированию. В оценка таза большое значение имеет клиническая характеристика таза: размеры таза, форт сужения, размеры головки плода, плотность косте{ черепа плода, способность головки к конфигурации.

Мы редко наблюдали несоответствие в частом вида. Несоответствие функционального типа часто сочетается патологическими факторами, которые обусловили клинически учкий таз.

Давно известно, что узкий таз в родах сам определяет различные патологические состояния, что в свою очередь, дает большой процент осложнений матери и плода. Нами било отмечено co^t-

тание такой патологии из 9 случаев в 4 случаях (4$).

Перинатальная смертности при операции, кесарева сечения на фоне анатомически узкого таза т чистом виде меньше, клинически

зкий таз всегда вмещает в себя комплекс патологических состоя-ий или отягощающих моментов.

Третью большую группу представляет неполноценный рубец на атке после операции кесарева сечения - 23 ( 23$?).

Заграничные авторы почти всегда повторяют операцию после оной операции кесарева сечения. В нашей стране показанием про-зводства кесарева сечения является неполноценный рубец на матке.

Сопоставляя частоту повторного кесарева сечения у жителей эрода и сельской местности, соотношение в пользу жителей горо-1, где почти вдвое чаще производится такая операция^ Мы счита-

что наличие рубца на матке не исключает возможности само-зоизвольных родов.

При повторных операциях кесарева сечения мы всегда освежа-[ края старого рубца на матке, а рубец на коже иссекали в предах здоровой кожи и тан зашивали. При неполноценности рубца I татке повторные операции в большинстве случаев - 23 (23$) юизводили планово на последней неделе беременности.

Поперечные положения плода на нашем материале мы наблюдали ? случаях {.!%), где мы всегда производили операцию кесарева чения. Влагалищные операции, при поперечном положении плода, оправдали себя ввиду больших осложнений со стороны плода и. тери. Кесарево сечение показано даже при запущенном попереч-м положении плода с явлениями инфекции родовых путей. Внут-нний поворот плода применяется в тех случаях, когда нет сом-ния в получении живого ребенка или когда производство кесаре-сечения потеряло свою цель (при втором плоде двойни, при то-рожавшем без отягощающих моментов, при недоношенности). Попе-таое положение почти всегда сочеталось с отягощающими момента родов (раннее или преждевременное излитие околоплодных

вод, узкий таз, слабость родовых сил, выпадение пуповины и др.)

Сочетайте показания производства операции кесарева сечения мы наблюдали в 15 случаях (15$). К этой группе следует относить совокупность нескольких осложнений беременности или родов, коте рка в отдельности могут и не иметь существенного значения, но i целом создают высокий риск для плода. Некоторые осложнения родов могут быть одним из составных показаний операций, в других же случаях, главным показателем (ранее излитие, слабость родовых сил и др.). Нужно подчеркнуть, что при сочетанных показаниях к операции кесарева сечения всегда можно найти одну главную, более остро показывающую себя. Сочетанные показания в основном выявляются в процессе родов, когда к двум-трем равнознычным na> тологиям добавляется еще одна и этим она склоняет акушера в пользу операции.

с: Несмотря на то, что тазовое предлежание является продольны* положением плода, все же нужно его считать патологией. К гакоцу выводу можно прийти в том случае, если пересмотреть статистку показателей при тазовом родоразрешении. Особенно неудовлетворительные показатели перинатальной смертности и трав««тизма матери. Принимая во внимание выше отмеченное, за-граничше акушеры даже при отсутствии других осложнений прибегают к операции кесарева сечения. Наши наблюдения показывает, что единственным показанием операции тазовое предлежание никогда не было, оно всегда сочеталось с какой-нибудь дополнительной патологией. Тазовое предлежание плода нужно считать одним из главных показаний в комплексе показаний к операции. Операцию нужно производить во всех случаях, когда нет гаран-f«ä.,ß получении живого плода естественныл: путем.

При тазовом прздлежании высокий риск для плода представ-

пег наличие крупного плода, внутриутробной гипоксии, поздний эксикоз, предлежание последа, несвоевременное излитие около-подных вод, выпадение пуповины, ригидность мягких родовых пу-зй, сужение таза и слабость родовых сил.

Слабость родовой деятельности часто сопровождается несвое-: -эеменным излитием околоплодных вод. Затяжные рода неблагопридт-) отражаются на внутриутробный плод.

Частота и важность этой патологии обусловливает интенсивную 1зработку вопросов патогенеза и лечения. В настоящее времй яме-'ся множество методов терапии слабости родовых сил, но не один I них не удовлетворяет своей результативностью. Акушерц иногда • [вают бессильны добиться развития родового процесса и вннужде-I обратиться к операции кесарева сечения. Показанием служила эффективность проводимой терапии.

Слабость' родовых сил является полиэтиологической патологи, ее определяет как физический, так и психоэмоциональный ста-с, гормональная диспропорция в организме роженицы. Нужно под-ркнуть, что решение об операции важно принять своевременно,' о обеспечивает получение новорожденного без травмы и асфик-и и роженице гладкое течение послеродового периода.

На нашем материале только в 3-х случаях была внутриутроб-, я асфиксия плода в сочетании с другими патологиями показани-к кесареву сечению. Гипоксия плода в своих вариантах яшя-гя сопутствующим многих акушерских патологий: при токсикозах, эвогечении, узком газе, переношенносги, обвито пуповины я др.

При решении вопроса об операции кесарева сечения большое

?чение имеет этап развития гипоксии плода. Если операция летел при начинающей гипоксии плода, то вероятность получения неспособного плода гораздо больше, чем тогда, когда опере-

ция производится на фоне развившейся асфиксии плода, когда сердечная мышца плода ухе почти ■исчерпала свои компенсаторные воз-модности. В критических случаях большую помощь может оказать электрокардиография плода, эхосканирование и определение кислотно-щелочного равновесия по методу Залинга.

Все же операция кесарева сечения является большим риском для плода в смысле жизнедеятельности его, но в создавшейся ситуации она единственный выход из критического состояния. Перинатальная смертность, по понятным причинам, всегда высокая, чем при других показаниях к кесареву.сечению.

Нужно заметить, что поздний токсикоз беременных раньше играл значительную роль в показаниях операции кесарева сечения. Синтезирование новых фармакологических средств и выработка современных эффективных методик лечения поздних токсикозов, позволила резко сократить число оперативных вмешательств при токсикозе беременных. Все же при упорно стабильных формах токсикоза приходится прибегать к операции. Это особенно относится к тем поздним токсикозам беременнгас, которые сочетались с патологией почек. Почечная патология в наслоении с токсикозом плохо поддается лечению. Интенсивная терапия токсикоза предусматривает ликвидацию дефицита объема циркулирующей крови, устранение спазмы сосудов и снижение артериального давленая, улуч шение функции почек, печени, легких, нормализацию обменных прс цессов и центральной нервной системы.

Опасность для беременных при токсикозах представляет после родсвой период, где чаще и легко возникают воспалительные заболевания, сепсис, перитонит. Операционная травма, потеря крови 800-100 мл усугубляет послеоперационный период.

Наш материал охватывает 3 (3^) случаев токсикоза беремен-

с, которое послужило показанием к производству операции ке-рева сечения.

Возраст рожениц колебался от 17 до 40 лет, большинство из с было в возрасте до 30 лег.

.Среди 16962 родов слабость родовой деятельности отмечалась [206 рожениц, что составляет 6,5^ к общему числу родов.

Из 16962 родов обвития пуповины отмечалось в 585 случаях ,658). '

Из 100 случаев кесарева сечения с применением медицинского ;я в 90 случаях новорожденные родились без асфиксии; оценку 1-6 баллов получили 7, 3 балла - 2, мертвым родился один ре-юк. Перинатальная смертность составила 10$. Если учесть то :тоятельство, что все роженицы илели отягощающие моменты,ко-зые отразились на внутриутробный плод, перинатальная смер*-¡ть выглядит не очень высокой.

Среди 100 новорожденных однократное обвитие пуповины вок-■ шеи отмечено в 22 случаях, двухкратное - в 10, трехкратное ■ | 4 случаях.

Длина пуповины в среднем равнялась 58,8+0,4 см с обвигием, 6+0,5 см без обвития.

Из 100 женщин первородящие были 42 женщины, повгорнородя-

- 58.

Продолжительность операции в среднем составила I ч 45 мин, дняя кровопогеря составила 650-700 мл.

Все оперированные женщины получали тот комплекс лечения, орый получают обычно оперированные после кесарева сечения, всех случаях после операции назначали антибиотики не менее иллионов на инъекцию. Лечение антибиотика™ корригировали -омо'дью антибиотикограш.

При объективном исследовании применялись традиционные клинические, а также лабораторные и специальные (эхосканирование) катоды исследования.

Большое значение имеет коррекция гемодгаамических нарушений. В послеоперационном периоде определяют объем циркулирующей крови. При крозопотере, составляющей 0,6-0,8$ массы тела, возмещение ее на 1/3 кровью и на 2/3 кровозаменителями является достаточным. Компенсированную патологическую кровопотерю, составляющую 0,9-1$ массы тела, можно восполнить на 2/3 кровью и на 1/3 кровозаменителями. Необходимо назначить средства, улучшающие иетаболические процессы миокарда (глюкоза, кокарбоксилаза.АТФ), а также кардиотонические средства. В послеоперационном периоде в течение 3-4 дней назначали миотоники матки метилэргометрии ила окситоцин.

В первые сутки после операции следует вводить не более 1,52 х. жидкости при неосложненном течении, из них 800 ил колоидных растворов в виде полиглюкина, реополиглюкика, плазмы, альбумина, протеина, желатинола и др. С целью гемодюлюции вводили лазики 20 ыг на каждый литр вводимой жидкости. На вторые сутки после операции инфузионная терапия продолжается, но в меньшем объеме. На третьи сутки инфузионная терапия ограничивается энергетическими смесями или растворами аминокислот.

Прч возможности желательно ультразвуковая диагностика эндо-ые-рита и активное лечение этого осложнения.

Хорошие результаты получили при активном промывании полости матки растворами антисептиков и антибиотиков через двухпросвет-

ный катетер.

Стимуляцию кишечника проводили I мл 0,05$ прозерином, внутривенно до 60. мл гипертоническим раствором натрия, до 500 мг в

сутки убретидом, 0,033$ раствором нибуфина.

Все показатели родильниц в послеоперационном периода находились в границах нормы. Только у 12 женщин на электрокардиограмме отмечались некоторые признаки гипоксии мышцы сердца (незначительная деформация зубца R ). Видимо, причиной гипоксии послужили постоперациснная анемия и основное заболевание ^токсикоз-, порок сердца и др.).

У II родильниц в первые дни после операции отмечалось одно или двукратное повышение температуры до 37,5°С. Из этих II кэн-щин двум родильницам было отмечено явление эндометрита, которые купировали местным и общим применением антибиотиков по антибио-тикограмме. 11а нашем материале мы ни разу не наблюдали послеоперационный перитонит. У 97 женщин рана зажила первичным натяжением, у 3 на фоне нормальной температуры имело место частичное расхождение швов на коже.

Нужно особо подчеркнуть, что у всех оперированных женщин с . применением медицинского клея МК-9 отмечалась ускоренная инволюция матки по сравнению с контрольной группой.

Клинические признаки пареза кишечника тлели место соответственно у 18 и 23 рожениц основной и контрольной групп и потребовало стимуляцию кишечника.

Все женщинн выписаны в удовлетворительном состоянии на 1214 день после операции. Осложнений* связанных с применением клея, не наблюдалось.

Перед выпиской всем женщинам производили контрольное эхоска-шровянне, которое показало во всех случаях основной группы лол-шценнооть рубца на матке.

В контрольной группе было отмечено два случая послеонера-кгопного пзоттонита ввиду неполноценности сзов на магке. Оба

случая закончились релапаратомией на 4 и 6-е сутки после операции.

Как в основной, так и в контрольной группе прослежены отде ленные результаты полноценности рубца матки. Эхосканирование I основной группе в продолжении двух лет (контроль каждые 6 меш цев) не показало отклонений и неполноценности рубца матки. В контрольной группе отмечено 12 случаев (10$) неполноценное!! рубца на матке.

О состоянии половых органов судили на основании менструал: ной функции, по результатам бимануальной проверки женщин.

В основной группе ш не отметили функциональных отклонен;;} половых органов, а в контрольной группе была констатирована дисфункция яичников у 14 женщин (14$).

Таким образом, применение медицинского клея МК-9 при опер« ции кесарева сечения с целью профилактики и послеолерационноп перитонита дает надежные и достоверные результаты. Внедрение : акушерскую практику данной методики позволит резко уменьшить процент септических осложнений после кесарева сечения.

ВЫВОДЫ

1. Достижения настоящей медицшш не решили вопрос септиче ких осложнений после операции кесарева сечения. Кесарево сече ние является высоким риском для женщины, высок процент септических осложнений и высокой остается смертность после операци

2. Наиболее рациональный путь снижения смертности женщин после операции кесарева сечения является профилактика септиче екцх осложнений, а не борьба с септическими процессами после осложнений.

3. Оптимальный вариант снижения септических осложнений после кесарева сечения является их профилактика с применением медицинского клея МК-9.

4. Экспериментальное использование клея МК-9 обеспечивает прочное соединение и надежный герметизм ран матки. Медицинский клей не препятствует репаративннм процессам регенерации заживления ран на матке. Надежная герметизация раны на матке явилась гарантией применения медицинского клея МК-9 в клинике.

5. Клиническое применение медицинского клея МК-9 во время операции кесарева сечения надежно изолирует брюшную полость от полости матки, герметизм раны на матке является гарантией профилактики септических осложнений посгле операции.

6. Применение медицинского клея во время операции кесарева сечения не нарушает физиологических функций женщины после операции.

7. Изучение раны на матке клиническими и параклиническими методами подтвердили полноценность рубца на маисе как анатомически, так и функционально.

8. Методика операции кесарева сечения с применением медицинского клея МК-9 сравнительно проста, не требует дополнительных затрат и его можно использовать как в городских, так и районных условиях.

9. Применение медицинского клея МК-9 во время операции кесарева сечения улучшает показатели (материнская смертность) той клиники, которая применяет описанную методику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Т. С целью профилактики развития тяжелых форм бактериальной инфекции у родильниц рекомендуется применять во время операции кесарева сечения медицинский клей (,Ж-9; методика позволя-

ет надежно герметизировать маточную стенку во время операции и тем самым исключает попадание инфекции из матки в брюшную полость.

2. Методика кесарева сечения с применением медицинского клея МК-9 сравнительно проста технически и ее можно использовать как в городских, так и районных условиях.

3. Послеоперационный период протекает без особенностей, женщт*ны получают тот комплекс лечения, который назначается обычно после операции кесарева сечения.

4. Методика дает большой экономический эффект и защищает женщин от гнойно-септических осложнений в послеоперационном п> риоде. Особо нужно подчеркнуть, что рубец на матке после опер* цки полноценный, физиологическая функция половых органов не чарушается.

, СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРГАЩН1:

I Ломинадзе A.A., Пхакадзе С.И., Гомелаури Н.Л. и др. Ле ритонеальннй диализ - лечение послеоперационного перитонита /, Выездная научно-практическая сессия. -г.Цхинвали, 1979. - С.З

2. Ломинадзе A.A. Диагностика и лечение послеоперациошшг! перитонита // Выездная научно-практическая конференция. -г.Зугдиди, 1979. - С.З.

3. Ломинадзе A.A., Ыачавариани А.Л. Релапаратомия в опера тивной гинекологии // Перинатальная патология. - Тбилиси, 198 - С, 73-81.

4. Ломинадзе A.A., 'Данелия Г.С., Орджоникидзе Н.В. Профилактика раневой инфекции при кесаревом учении // Профилактик

' в лечение перинатальной патологии. - Тбилиси, 1088 - 0.I14-I

5. Ломинадзе A.A., ДанелЛя Г.С., Орджоникидзе Н.В. Профи-тактика септической инфекции при кесаревом сечении // Советская «едицина. - Тбилиси, 1988, Мб. - С.58.

6. Ломинадзе A.A., Беитришвили Т.Н., Чабашвили Е.И. Профи-!актика перитонита после кесарева сечения // Оптимизация такти-;и ведения родов и операция кесарева сечения в современном аку-юрстве. - Москва-Барнаул, 1988. - C.IIO-III.

7. Ломинадзе A.A. Профилактика перитонита после кесарева ечения //Актуальные вопросы перинатологии. - Кутаиси, 1988. -.68-62.

8. Ломинадзе A.A., Орджоникидзе Н.В., Гоцадзе Г.Г. Новое в рофилактике осложнений кесарева сечения //Республиканская научая конференция молодых медиков Грузии. - Бакуриани, 1988. -.413-414.

9. Ломинадзе A.A. Профилактика перитонита и неполноценнос-и рубца на матке после кесарева сечения // Актуальные вопросы зринатологии. - Тбилиси, 1989. - C.I3I-I34.

10. Ломинадзе A.A., ДанелияТ.О., Орджоникидзе Н.В. Прсфи-1ктика раневой инфекции при кесаревом сечении в эксперименте// периалы Ш съезда акушеров-гинекологов Грузии. - Тбилиси,1990. С. 25.

11. Ломинадзе A.A., Орджоникидзе Н.В., Курашвили Г.И. Про-[дакгика перитонита пссле кесарева сечения // Материалы Щ съе-ia акушеров-гинекологов Грузии. - Тбилиси, 1990. - С.26.

12. Ломинадзе A.A. Профилактика септических осложнений при сапевом сечении // Методическое письмо. - Тбилиси, 1991. -1-5.