Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями

На правах яукописи

Павликов Дмитрий Сергеевич

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И УСТРАНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ДЕФЕКТОВ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБОВ ШТИФТОВЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

14.00.21 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003459055

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Онопа Евгений Николаевич

Карсанов Валерий Туркиевич Логинов Александр Геннадьевич

Ведущее учреждение:

Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « ¿/¿р »

_ 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (630091, г Новосибирск, ул. Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « » _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Восстановление дефектов коронковой части зубов с использованием эндоканальных штифтов всегда являлось одной из фундаментальных проблем стоматологии (Арутюнов С Д. с соавт., 2001; Семе-нюк В. М с соавт , 2001; Олесова В. Н. с соавт , 2002; Арутюнов А С с соавт , 2005; Ряховский А Н с соавт., 2006; Freedman G. А , 2001; Terry D А , 2004).

При этом на всех этапах изготовления штифтовых конструкций (ШК) могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или отдаленных осложнений (Боровский Е. В. с соавт., 2000; Брагин Е. А., 2003; Дроботун II. С., 2005; Найку Й. В. с соавт., 2008, Sorrentino R. et al., 2007).

Несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и технологических процессов, процент преждевременной замены несъемных конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высоким (Вагнер В. Д с соавт., 2004) Основными причинами удаления несъемных конструкций зубных протезов являются врачебные погрешности в подготовке полости рта больного к протезированию, необоснованный выбор конструкции протезов и материалов для них, несоблюдение этапности лечения и правил манипуляционной техники при одонтопрепа-рировании, тактические промахи, использование несовершенных технологий, а также применение в последнее десятилетие сложных технологий, требующих достаточно высокой квалификации врача-стоматолога (Семенюк В. М. с соавт., 2000; Малый А. Ю , 2002; Дроботун Н С с соавт, 2005). При этом указанные причины зачастую способствуют появлению жалоб и исковых заявлений, разрешаемых в клинике экспертными и лицензионно-аккредитационными комиссиями, а нередко и судом (Вагнер В. Д. с соавт., 2004). Актуальность решения проблемы полноценного обеспечения населения ортопедической стоматологической помощью подчеркивает ее медицинскую, социальную и экономическую значимость, где особое место отводится вопросу ее качества (Малый А. Ю., 2002). Поэтому необходимость изучения данной проблемы с целью оптимизации профилактики и устранения клинических ошибок, а также возникающих ослож-

нений при ортопедическом лечении больных с дефектами коронковой части зубов штифтовыми конструкциями является актуальной и своевременной.

Цель исследования: оптимизация путей профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций.

2. Изучить качество лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при восстановлении дефектов твердых тканей зубов штифтовьми конструкциями.

3. Определить причины клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций.

4. На основании результатов исследования разработать пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при лечении больных с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный экспертный анализ клинических ошибок и осложнений при восстановлении коронковой части различных групп зубов штифтовыми конструкциями. Установлены характерные особенности«частоты встречаемости клинических ошибок и осложнений, а также определены показатели дефектности законченного лечения при реставрации зубов штифтовыми конструкциями Проведенное исследование позволило установить, что причинами клинических ошибок и осложнений при лечении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями являются недостаточная осведомленность врачей-стоматологов о тактике, необходимом объеме диагностических процедур и современных технологиях протезирования с использованием данных конструк-

ций, несовершенные мануальные навыки, а также использование в клинической практике технологий, не отвечающих современным требованиям.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования позволили восполнить пробел в ортопедической стоматологии по исследуемой проблеме Результаты работы позволили разработать рекомендации по профилактике и устранению клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями с учетом современных требований. Данные о причинах клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями используются в учебно-педагогическом процессе со студентами, клиническими ординаторами, а также с врачами стоматологами-ортопедами на этапе постдипломной подготовки Результаты проведенного нами исследования используются в практическом здравоохранении для профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при лечении патологии твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями На защиту выносятся следующие основные положения: 1. При ортопедическом лечении больных с дефектами коронковой части зубов с использованием штифтовых конструкций определяется высокий процент клинических ошибок и осложнений.

2 Предлагаемые методические подходы позволяют оптимизировать пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями

Апробация работы. Результаты исследования представлены и доложены1 на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г. Новосибирск, 22-23 ноября 2006 г.), на итоговой научной конференции АГМУ (г. Барнаул, 9 января 2006 г.), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры ортопедической стоматологии АГМУ (г. Барнаул, 9 января 2007 г), на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, сентябрь 2007 г.), на научно-практичес-

5

кой конференции «Молодежь —■ Барнаулу» (г. Барнаул, 13 ноября 2007 г.), на XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 9-12 сентября 2008 г.), на расширенном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста Алтайского государственного медицинского университета (14 октября 2008 г), на совместном заседании кафедр стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета (7 ноября 2008 г.)

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в практику работы ортопедического и терапевтического отделений стоматологической поликлиники Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (г. Барнаул), МУЗ «Стоматологической поликлиники» г. Бийска, МУЗ «Стоматологической поликлиники» г. Рубцовска, МУЗ «Городской стоматологической поликлиники» г. Магадана, МУЗ «Городской больницы» г. Новоалтайска. Материалы исследований используются в учебном процессе на стоматологическом факультете Алтайского государственного медицинского университета Росздрава, кафедрах ортопедической и терапевтической стоматологии Новосибирского государственного университета Росздрава и Омской государственной медицинской академии Росздрава. Материалы диссертации используются при преподавании разделов: «Заболевания зубов. Полное разрушение коронок зубов», «Патологическая стираемость зубов», в циклах профессионального усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей-стоматологов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета Росздрава.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 — в журнале, рецензируемом ВАК, 1 учебное пособие, получены 1 патент на изобретение и 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов иссле-

6

дования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 рисунками и 5 таблицами. Указатель литературы включает 267 источников, из которых 112 отечественных и 155 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета Росздрава.

Для достижения поставленной цели проведено комплексное обследование 343 пациентов в возрасте 20-55 лет, которым ранее было проведено стоматологическое лечение дефекюв твердых 1каней зубов штифтовыми конструкциями При наличии в полости рта ШК проводили изучение данных конструкций зубных протезов, оценивали адекватность использования ШК существующим условиям и показаниям в каждом конкретном случае реставрации дефектов твердых тканей зубов (таблица 1) Оценивали качество изготовления культевых штифтовых вкладок и существующих покрывных конструкций — искусственных коронок. Всего было определено и изучено качество ортопедического лечения ШК дефектов коронковой части 560 зубов.

Оценка состояния стоматологического статуса. Стоматологический статус изучали при искусственном освещении с помощью стандартного набора инструментов (зеркало, зонд, пинцет). Для оценки состояния штифтовых конструкций при осмотре полости рта использовались общепринятые методы (сбор анамнеза, осмотр, зондирование и т. д.).

В «Медицинских картах обследования стоматологического больного» отмечались имеющиеся клинические ошибки и осложнения при восстановлении дефектов коронковой части зубов с использованием штифтовой культевой вкладки и покрывной конструкции — искусственной коронки. У обследованных пациентов определяли состояние тканей пародонта в области штифтовых

конструкций с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) в модификации Parma (1960).

Таблица 1

Количественная характеристика выполненных исследований

Метод исследования Количество

Клинические методы

Оценка качества лечения дефектов твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций 560

Определение индекса РМА в области штифтовых конструкций 560

Метод получения и анализа окклюдограмм 126

Определение уровня дефектности законченного лечения патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций 560

Проведение хронометража при формировании ложа для внутрикорневого штифта 120

Анализ данных анкетирования врачей-стоматологов 156

Дополнительные методы

Прицельная рентгенография 285

Ортопантомография 65

того 2432

Метод получения и анализа окклюдограмм. Окюподограммы получали по общепринятой методике. Окклюзионные контакты зубов-антагонистов в области имеющихся штифтовых конструкций определяли у пациентов непосредственно в полости рта. Всего получено и проанализировано 126 окклюдограмм.

Расчет и анализ показателя, характеризующего качество лечебно-диагностической работы врача стоматолога-ортопеда

Для расчета и анализа показателя, характеризующего уровень дефектности законченного ортопедического стоматологического лечения, использовали методику М. 3. Миргазизова (1993). Уровень дефектности законченного ортопедического стоматологического лечения позволяет оценить качество законченного лечения.

Расчет и анализ показателя, характеризующего качество лечебно-диагностической работы врача стоматолога-ортопеда. Для расчета и анализа показателя, характеризующего уровень дефектности законченного ортопедического стоматологического лечения, использовали методику М 3. Миргазизова (1993) Уровень дефектности законченного ортопедического лечения позволяет оценить качество законченного лечения.

Хронометраж рабочего времени при оказании стоматологической помощи пациентам с дефектами твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций. Проводили общую оценку затрат рабочего времени с использованием метода хронометража по 30 завершенным случаям оказания стоматологической помощи с использованием ШК при подготовке посадочного ложа в корневом канале для штифта.

Анкетирование врачей-стоматологов. Изучение состояния качества зубного протезирования с использованием штифтовых конструкций проводили на основании обобщения данных, полученных в ходе анкетирования 156 врачей-стоматологов. Для решения поставленной задачи исследования респондентам был предложен определенный перечень вопросов в плане диагностики, клинического подхода и манипуляционной техники при лечении дефектов твердых тканей зубов с использованием ШК.

Рентгенологическое исследование зубов. Прицельную рентгенографию зубов проводили с использованием рентген-аппарата «Elitys» (Trophy, Франция), ортопантомографию зубов и челюстей — с использованием ортопантомо-графа «Orthophos plus» (Siemens, Германия) Проведен анализ 350 рентгенограмм зубов, восстановленных с использованием штифтовых конструкций (прицельные дентальные рентгенограммы, ортопантомограммы)

Методы статистической обработки результатов исследования. В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленных задач исследования (Гланц С., 1998 ). Значения качественных признаков представлены долевьми показателями в ви-

9

де P±S., где Р— оценка доли в %; S.— стандартная ошибка доли. Для срав-

р р

нения абсолютных значений качественных признаков в независимых выборках использовали непараметрический критерий у2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Иейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05 Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку на множественность сравнений При статистической обработке результатов исследования также использовались методы вариационной статистики с определением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (6), средней квадратической ошибки (т), критерия достоверности (t). Вероятность различий изучаемого признака (р) определялась с помощью таблиц Стьюдента по критерию достоверности с учетом числа степеней свободы Различия считали достоверными при р < 0,05. Статистическую обработку данных исследования и их графическое представление проводили с помощью персонального компьютера Pentium IV с использованием компьютерных программ Statica 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования свидетельствуют, что в клинической практике в 76,3 ± 1,8 % случаев имели место различные клинические ошибки и осложнения при восстановлении дефектов коронковой части зубов ШК.

Нами установлено, что достоверно большие (р < 0,05) показатели частоты встречаемости случаев клинических ошибок и осложнений определялись при оценке результатов восстановления IIIK дефектов твердых тканей моляров и премоляров, а меньший — при реставрации ШК дефектов коронковой части резцов (рисунок 1).

78 77,5 ±3,3 77,2 ±3,5

767 47270686664 -6 260-

резцы клыки премоляры моляры

Рисунок 1. Частота встречаемости клинических ошибок и осложнений при реставрации зубов штифтовыми конструкциями,

р

Примечание: л — статистически значимые различия (р < 0,05) между случаями встречаемости клинических ошибок и осложнений при восстановлении штифтовыми конструкциями

дефектов коронковой части резцов и гтремоляров. а так же резцов и моляров; Р±5. —

р

оценка доли и стандартная ошибка доли (%).

Результаты исследования свидетельствуют, что по отношению к значениям показателей частоты встречаемости изучаемых клинических ошибок и осложнений при восстановлении коронковой части ШК достоверно чаще (р <0,001) определялись случаи нерационального использования длины корневого каннала и некачественной обтурации корневого канала, а достоверно реже (р < 0,001) — перфорация корня зуба (таблица 2).

В исследовании проведен анализ клинических ошибок и осложнений при использовании 507 покрывных искусственных коронок, являющихся составной и неотъемлемой частью ШК. Анализ результатов исследования позволил определить, что покрывные конструкции — искусственные коронки не отвечали требованиям в 17,16 ± 1,34 % случаев.

Изучение диагностических окклюдограмм позволило выявить в области ШК неудовлетворительный контакт между зубами-антагонистами в 14,29 ± 0,87 % случаев. Травматическая окклюзия определялась в 4,29 ± 0,52 % случаев изученных ШК. У обследованных пациентов, в области ШК, отмечены

воспалительные явления тканей пародонта: кровоточивость — в 16,61 ± 0,22 %

11

Таблица 2

Сравнительный анализ частоты встречаемости клинических ошибок

и осложнений, выявленных при исследовании штифтовых конструкций

№ п/п Клинические ошибки и осложнения Использованные штифтовые конструкции, п = 560

Абс. Р±5. Р

1 Нерациональное использование длины корневого канала 156 27,9 ± 1,9

2 Чрезмерное расширение корневого канала 52 9,3 ± 1,2 Р1 <0,001

3 Нарушение топографии оси корневого канала 105 18,8 ±1,6 Р1 < 0,001 р2< 0,001

4 Перфорация корня зуба 20 3,6 ± 0,8 Р1 < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,001

5 Некачественное заполнение ложа для штифта цементом 49 8,8 ± 1,2 Р1 <0,001 рз < 0,001 р4< 0,001

6 Некачественная обтурация корневых каналов 136 24,3 ± 1,8 р2 < 0,05 рз < 0,001 р4 < 0,001 р5< 0,001

Примечание1 в таблице указаны только достоверные различия; п — обследованные штифтовые конструкции; Абс. — случаи встречаемости клинических ошибок и осложнений при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями; Р ± Л'. — оценка доли и стан-

дартная ошибка доли (%); р1, рг, рз, Р4, Р5 — степень достоверности рассчитана по отношению к значению показателя частоты встречаемости клинических ошибок и осложнений (указанных в пунктах 1, 2, 3, 4 и 5 соответственно) при реставрации дефектов твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций.

случаев, гиперемия — в 15,54 ± 0,32 % и отечность десны — в 6,61 ± 0,14 % случаев, индекс РМА достигал 18,32 ± 1,45.

По результатам нашего клинического исследования уровень дефектности законченного лечения больных с патологией твердых тканей зубов IHK составил 0,67 ± 0,08. При восстановлении коронковой части зубов нижней челюсти ШК данный показатель являлся достоверно большим — 0,84 ± 0,07 (р < 0,05), по отношению к исследуемому параметру ШК зубов верхней челюсти — 0,59 ± 0,07.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что уровень дефектности законченного лечения резцов ШК являлся достоверно меньшим (р < 0,001) по отношению к аналогичным показателям, определяемым при оценке результатов реставрации коронковой части клыков, премоляров и моляров. Установлено также, что уровень дефектности законченного лечения ШК клыков был достоверно ниже (р <0,01) по отношению к изучаемому параметру ШК премоляров (рисунок 2).

% 0 78 + 0 05** 0,8 ±0,11* 0,8-,

0,70.60,50,40,30,20,10-

резцы клыки премоляры моляры

Рисунок 2. Сравнительная характеристика уровня дефектности законченного лечения патологии твердых тканей различных групп зубов штифтовыми конструкциями

Примечание: * — р < 0,001, достоверность различий рассчитана по отношению к значению изучаемого признака резцов; А — р < 0,01, достоверность различий рассчитана по отношению к значению изучаемого признака клыков.

Достоверно большие (р < 0,001) значения показателя уровня дефектности законченного лечения патологии твердых тканей зубов нижней челюсти определены при оценке результатов реставрации ШК клыков, премоляров и моляров, по отношению к показателю уровня дефектности законченного лечения резцов. При оценке результатов реставрации зубов верхней челюсти уровень дефектности законченного лечения ШК премоляров являлся достоверно большим (р < 0,01; р < 0,001), по отношению к аналогичным параметрам резцов, клыков и моляров (таблица 3)

Проведенное нами анкетирование врачей-стоматологов позволило получить данные о теоретической базе знаний специалистов, их возможностях и представлениях в плане диагностики и клинических манипуляций при восстановлении дефектов твердых тканей зубов ШК. Анализ данных анкетирования врачей-стоматологов с позиции наличия у них квалификационной категории позволил определить тот факт, что специалисты, регулярно повышающие свои теоретические знания и мануальные навыки и проходящие аттестацию квалификационной категории, более уверенно используют в клинической практике современные ШК для восстановления коронковой части зубов.

Анкетирование врачей-стоматологов показало, что на сложность и недоступность технологии изготовления ШК в большей мере обращали внимание 12,18 % респондентов. Определен высокий процент недостаточной осведомленности опрашиваемых респондентов о показаниях к использованию ШК и необходимости применения специализированных инструментов в клинических этапах подготовки посадочного ложа для внутрикорневого штифта При этом 51,52 % врачей-стоматологов, имеющих стаж работы до 3 лет, отмечали определенные трудности при формировании посадочного ложа для штифта. Анализ результатов анкетирования респондентов показал, что 3,8 % респондентов считали оптимальным расположение штифта в корневом канале до 1/3 длины корня.

Таблица 3

Сравнительная характеристика уровня дефектности законченного лечения дефектов твердых тканей различных групп зубов верхней и нижней челюстей

штифтовыми конструкциями

Группы зубов Верхняя челюсть, (М±т) Нижняя челюсть, (М±т)

Резцы 0,5010,04 0,38±0,03 р" < 0,05

Клыки 0,62±0,05 р* < 0,05 0,82±0,05 р* < 0,001 р"<0,01

Премоляры 0,81±0,06 р* < 0,001 р" < 0,01 0,74±0,05 р* < 0,001 р" < 0,05

Моляры 0,54±0,04 р***< 0,001 0,99±0,14 р*< 0,001 р" <0,01

Примечание: р* — достоверность различий рассчитана по отношению к значению изучаемого признака резцов; р — достоверность различий рассчитана по отношению к значению изучаемого признака клыков; р — достоверность различий рассчитана по отношению к значению изучаемого признака премоляров; р — достоверность различий рассчитана по отношению к значению изучаемого признака оценки лечения зубов верхней челюсти

На основании результатов проведенного исследования и клинической практики нами предложены пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений, отмеченных при изучении результатов восстановления ШК коронковой части зубов. Так с целью рационального формирования посадочного ложа для штифта и профилактики возможной трансформации корневого канала нами предложен «Способ рационального пломбирования корневых каналов при лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций», который включает тотальное пломбирование корневого канала зуба с последующим удалением излишков пломбировочного материала из 1/2 - 2/3 части корневого канала.

Результаты проведенного хронометража при подготовке ложа в корневом канале зуба под штифт позволили определить, что при тотальном пломбировании корневого канала пастой временные затраты составили 609,08 ± 296,22 с, а при использовании предлагаемой нами методики обтурации корневого канала — 39,10 ± 3,36 с. Применение данного способа обтурации корневых каналов позволяет минимизировать риск возможных осложнений (рисунок 3), а также достоверно (р < 0,001) снизить временные затраты при формировании посадочного ложа в корневом канале для штифта при стоматологическом ортопедическом лечении пациентов с патологией твердых тканей зубов ШК.

%

30. 27,99 ±1,9

25-

70- 18,8 ± 1,6

15-

10-

5- 3,6 ±0, 3

0- 0 0 ! 0

нерациональное нарушение топографии перфорация корня зуба использование длины оси корневого канала корневого канала

□ Тотальная обтурация корневого канала

■ «Способ рационального пломбирования корневого канала при лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций»

Рисунок 3. Результаты профилактики клинических ошибок и осложнений при использовании «Способа рационального пломбирования корневого канала при лечении патологии твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями».

При использовании депульпированных зубов, восполненных пломбировочным материалом, перелом культи зуба может произойти как в процессе срока эксплуатации конструкций зубных протезов, так и на этапах их изготовления.

Предлагаемые нами «Способ реставрации культи зуба литой культевой штифтовой вкладкой при наличии опорной искусственной коронки» и «Способ восстановления коронковой части моляров лигой культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части» могут быть применены для реставрации культевой части опорного зуба и позволяют повторно использовать искусственную коронку, изготовленную до перелома или разрушения естественной культи зуба.

При неудовлетворительном уменьшенном межальвеолярном расстоянии и наличии низкой клинической коронки с целью профилактики возможной рас-цементировки искусственной коронки при эксплуатации будущей ШК нами предложен «Способ реставрации зубов с низкой клинической коронкой», который заключается в изготовлении литой культевой штифтовой вкладки, покрывной искусственной коронки и запирающего штифта, формировании перфорационного отверстия для установки запирающего штифта в искусственной коронке с оральной поверхности и посадочного места в культе штифтовой вкладки согласно проекции перфорационного отверстия в искусственной коронке

Нами также предложен «Способ восстановления моляров и премоляров с низкой клинической коронкой штифтовым зубом», заключающийся в изготовлении цельнолитой культи штифтового зуба, формировании в ней канала для дополнительного штифта с жевательной поверхности для установки запирающего штифта согласно проекции корневого канала и при необходимости — облицовки коронковой части штифтового зуба (пластмассой, композитом или керамикой).

В клинической практике часто определяются клинические ситуации, когда имеется острая необходимость неотложного непосредственного восстановления полностью разрушенной коронки зуба. Предложенный нами «Способ изготовления временной конструкции штифтового зуба» заключается в припасовке стекловолоконного стандартного штифта в канале корня, стандартной искусственной коронки — к культе корня и соединении коронковой и штифтовой с использованием самотвердеющей пластмассы.

Анализ отдаленных результатов профилактики и устранения ошибок и осложнений при лечении пациентов с дефектами коронковой части зубов показал, что использование в клинической практике предлагаемых нами способов лечения позволяет обеспечить необходимые условия для изготовления и эксплуатации штифтовых конструкций

Таким образом, данные методики восстановления коронковой части зубов позволяют устранить возможные ошибки и осложнени, являются простыми и доступными методами оптимизации стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с дефектами твердых тканей зубов ШК.

ВЫВОДЫ

1. В клинической практике в 76,3 ± 1,8 % случаев при восстановлении дефектов коронковой части зубов ШК имели место различные клинические ошибки и осложнения. Достоверно большие показатели частоты встречаемости случаев клинических ошибок и осложнений определены при оценке результатов восстановления ШК дефектов твердых тканей моляров (77,2 ± 3,5 %) и пре-моляров (77,5 ± 3,3 %), а меньший — при реставрации ШК дефектов коронковой части резцов (66,5 ± 3,3 %).

2 Определяются высокие показатели уровня дефектности законченного лечения больных с патологией твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями (0,67 ± 0,08). Достоверно большие показатели уровня дефектности законченного лечения при восстановлении коронковой части зубов штифтовыми конструкциями определены при оценке результатов лечения патологии твердых тканей зубов нижней челюсти (0,84 ± 0,07), дефектов коронковой части клыков (0,64 ± 0,04), премоляров (0,78 ± 0,05) и моляров (0,80 ± 0,11).

3. Недостаточная осведомленность врачей-стоматологов о тактике, необходимом объеме диагностических процедур и современных технологиях обусловливает большой процент клинических ошибок и осложнений при лечении больных с дефектами коронковой части зубов штифтовыми конструкциями.

4. Предлагаемые нами методические подходы способствуют профилактике и устранению клинических ошибок и осложнений ири лечении пациентов с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики трансформации корневого канала (нарушения оси топографии корневого канала и перфорации корня зуба) при восстановлении дефектов короиковой части зубов штифтовыми конструкциями рекомендуется использовать предлагаемый нами «Способ рационального пломбирования корневых каналов при лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций».

2. С целью профилактики чрезмерного расширения корневого канала зуба при подготовке посадочного ложа для внутрикорневого штифта необходимо использовать специализированные калибровочные инструменты.

3. При восстановлении морфологии твердых тканей зубов необходимо ориентироваться на степень разрушенности их коронковой части. При ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с переломом культи опорных зубов рекомендуется использовать «Способ реставрации культи зуба литой культевой штифтовой вкладкой при наличии опорной искусственной коронки» и «Способ восстановления коронковой части моляров литой культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее надцесневой части».

4. С целью адекватной ретенции и фиксации ортопедических конструкций и повышения эффективности стоматологической реабилитации больных с патологией твердых тканей зубов с низкой клинической коронкой при уменьшенном межальвеолярном расстоянии рекомендуется применять «Способ реставрации зубов с низкой клинической коронкой» и «Способ восстановления моляров и премоляров с низкой клинической коронкой штифтовым зубом».

5. При необходимости непосредственного восстановления тотального дефекта коронковой части зуба на этапе ортопедического лечения и изготовления

постоянной штифтовой конструкции рекомендуется использовать «Способ изготовления временной конструкции штифтового зуба».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Онопа Е Н. Способ реставрации искусственной культи многокорневых зубов с использованием литой культевой штифтовой вкладки при наличии покрывной конструкции / E.H. Онопа, Д С. Павликов, A.C. Баландина // Проблемы стоматологии. — 2006. — № 6. — С. 27-30.

2. Возможности реставрации моляров и премоляров с низкой клинической коронкой штифтовым зубом / E.H. Онопа, Д.С. Павликов, А Г. Васильев, A.C. Баландина // Материалы I Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». — Новосибирск, 2006. — С. 110-112.

3. Онопа Е.Н Использование провизорной конструкции штифтового зуба при ортопедическом лечении пациентов с тотальным дефектом коронко-вой части зуба / E.H. Онопа, Д.С. Павликов, JI.B. Онопа // Проблемы стоматологии. - 2007. — № 3. _ с. 25-26.

4. Онопа E.H. Реставрация жевательных зубов с низкой клинической коронкой штифтовой конструкцией / E.H. Онопа, Д.С. Павликов // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2007. — С 136-137.

5 Онопа Е Н Восстановление твердых тканей жевательных зубов с низкой клинической коронкой / Е.Н Онопа, Д.С. Павликов, А Г. Васильев // Проблемы стоматологии — 2007. — № 3 — С. 21-23

6. Онопа Е.Н. Структурная характеристика клинических ошибок и осложнений при реставрации дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями / Е.Н. Онопа, Д.С. Павликов, Н.Ю. Макриди // Институт стоматологии. — 2007. — № 3. — С. 74-76.

7. Павликов Д.С. Анализ клинических ошибок и осложнений при реставрации зубов с применением штифтовых конструкций / Д.С. Павликов, E.H. Онопа // Проблемы стоматологии. — 2008 — № 1 — С. 22-25.

8 Онопа E.H. Исследование качества восстановления коронковой части зубов путем анализа клинических ошибок и осложнений при использовании штифтовых / Е Н, Онопа, Д С Павликов // Вопросы современной стоматологии' сб. науч. тр. — М.: «Издательское товарищество Адамантъ», 2008. — С. 95-98.

9. Онопа E.H. Профилактика перфорации корня и нарушения оси корневого канала при реставрации коронковой части зуба штифтовыми конструкциями / E.H.Онопа, С.И. Токмакова, Д.С. Павликов // Проблемы стоматологии. — 2008. — № 2 — С. 21-23.

10. Онопа Е.Н Результаты анкетирования врачей-стоматологов относительно приоритетных направлений в системе постдипломного образования по специальности «стоматология ортопедическая» / Е.Н.Онопа, Д.С. Павликов // Материалы XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». —■ М., 2008. — С. 21-21.

11. Павликов Д.С. Структурная характеристика, пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части различных групп зубов штифтовыми конструкциями / Д.С. Павликов // Материалы IX городской научно-практической конференции молодых ученых (12-16 ноября 2007). — Барнаул, 2008. — С. 164-166.

12 Онопа E.H. Современные технологии реставрации твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций: Учебное пособие / Е Н.Онопа, JI.H. Туликова, Д С. Павликов — Барнаул: АГМУ, 2007. - 51 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ реставрации зубов с низкой клинической коронкой» // Патент на изобретение № 2332187 от 27.09.2008 по заявке № 2006138391 от 30.10.2006. (соавт. E.H. Онопа).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ рационального пломбирования корневых каналов при лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций // Удостоверение на рационализаторское предложение № 810 от 7.04 2006. — ГОУ ВПО АГМУ (соавт. Е Н Онопа, С И Токмакова).

2. Способ реставрации культи зуба заданной формы с использованием покрывной конструкции // Удостоверение на рационализаторское предложение № 822 от 2.10.2006. — ГОУ ВПО АГМУ (соавт. E.H. Онопа, О. А. Ковалев, A.C. Баландина).

3. Способ восстановления моляров и премоляров с низкой клинической коронкой штифтовым зубом // Удостоверение на рационализаторское предложение № 823 от 19.10 2006. — ГОУ ВПО АГМУ (соавт. E.H. Онопа, А.Г. Васильев, Т.Н. Скорых, A.C. Баландина)

4 Способ восстановления коронковой части моляров литой культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части // Удостоверение на рационализаторское предложение № 849 от 26.11.2007. — ГОУ ВПО АГМУ (соавт. E.H. Онопа, A.C. Баландина).

5. Способ изготовления временной конструкции штифтового зуба // Удостоверение на рационализаторское предложение № 857 от 21.01.2008. — ГОУ ВПО АГМУ (соавт. E.H. Онопа, Л.В. Онопа).

Подписано к печати 23 12 2008 г. Печ. л. 1,0. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 332/5 Типография администрации Алтайского края. 656099, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 106.

Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является восстановление дефектов твердых тканей зубов. Сохранение морфологического единства зубных рядов служит профилактикой дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждает атрофию альвеолярных отростков [1, 17, 21, 26, 29, 38, 49, 54, 62, 65, 77, 81, 93, 98, 118, 126, 135, 136, 139, 167, 168, 204, 205,212, 237].

Новейшие достижения фундаментальных наук и высокие технологии способствуют созданию конструкционных материалов, в наибольшей степени отвечающих требованиям практической стоматологии, в частности эффективному лечению патологии твердых тканей зубов и дефектов зубных рядов [8, 9, 11, 117, 121, 131, 135, 151, 156, 166, 184, 188, 191, 201, 212, 239, 250].

Морфофункциональное восстановление разрушенных зубов с использованием эндоканальных штифтов всегда являлось одной из фундаментальных проблем стоматологии [7, 8, 16, 23, 24, 70, 86, 89, 90, 115, 119, 120, 139, 167, 180, 195, 244, 266].

Выбор вида и определение количества штифтов зависит от объема и проходимости канала после проведенного эндодонтического лечения, от числа корневых каналов, от потери дентинной массы, расстояния до зубов антагонистов и соседних зубов [8, 39, 46, 87, 103, 221]. Штифты должны обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление коронково-корневой часта зуба наиболее простым способом, с учетом анатомии корневого канала и резистентности корня [2, 3, 19, 54, 61, 64, 74, 86, 92, 99, 192, 133, 152, 155, 163, 164, 176, 193, 195, 221, 231].

Однако многие клиницисты не учитывают ни анатомических особенностей при потере дентинной массы, ни характеристик применяемых штифтов. При фиксации опорного элемента в канале он автоматически становится составной частью обтурированного корневого канала и несет определенную долю «ответственности» за исход эндодонтического лечения [17, 79, 101, 146, 233].

Несмотря на успехи в реставрации коронково-корневой части зуба, никто не застрахован от неудач. На всех этапах изготовления штифтовых конструкций (I1IK) могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или отдаленных осложнений [15, 25, 78, 85, 256].

При этом следует отметить, что нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций вообще, можно говорить лишь о показаниях или противопоказаниях к применению той или иной штифтовой конструкции в конкретном клиническом случае [31, 52, 56, 95, 110, 141, 154, 173, 187,210, 238,241,246, 258].

Актуальность решения проблемы полноценного обеспечения населения ортопедической стоматологической помощью подчеркивает ее медицинскую, социальную и экономическую значимость, где особое место отводится вопросу ее качества [12, 50, 147, 178, 186].

Однако, несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и технологических процессов, процент преждевременной замены несъемных конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высоким [6, 10, 17, 25, 28, 31, 52, 68, 85, 90, 95, 131, 144, 153, 167, 194, 212, 220, 224, 252].

Актуальность данной проблемы на современном этапе развития отечественной стоматологии заключается в некотором качественном изменении ранее известных и появлении новых видов ошибок в процессе лечения больных. Связано это с активным внедрением современных материалов, методов и инновационных технологий лечения (позитивный компонент) и созданием при этом условий для возникновения новой группы ошибок и осложнений в лечении в результате общей закономерности «платы за полезность» При этом степень сложности этих ошибок и осложнений находится в прямой зависимости от уровня внедряемых технологий лечения и обратной зависимости от профессиональной подготовленности специалистов и качества выполненной работы [17, 31, 35, 60, 64].

Основными причинами удаления несъемных конструкций зубных протезов являются врачебные погрешности в подготовке полости рта больного к протезированию, необоснованный выбор конструкции протезов и материалов для них, несоблюдение этапности лечения и правил манипуляционной техники при одонтопрепарировании, тактические промахи, использование несовершенных технологий, а также применение в последнее десятилетие сложных технологий, требующих достаточно высокой квалификации врача-стоматолога. При этом указанные причины зачастую способствуют появлению жалоб и исковых заявлений, разрешаемых в клинике экспертными и ли-цензионно-аккредитационными комиссиями, а нередко и судом [25, 31, 56]

Поэтому необходимость изучения данной проблемы с целью с оптимизации профилактики и устранения клинических ошибок, а также возникающих осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами корон-ковой части зубов штифтовыми конструкциями является актуальной и своевременной.

Цель исследования: оптимизация путей профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций.

2. Изучить качество лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при восстановлении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.

3. Определить причины клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций.

4. На основании результатов исследования разработать пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при лечении больных с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный экспертный анализ клинических ошибок и осложнений при восстановлении коронковой части различных групп зубов штифтовыми конструкциями. Установлены характерные особенности частоты встречаемости клинических ошибок и осложнений, а также определены показатели дефектности законченного лечения при реставрации зубов штифтовыми конструкциями.

Проведенное исследование позволило установить, что причинами клинических ошибок и осложнений при лечении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями являются недостаточная осведомленность врачей-стоматологов о тактике, необходимом объеме диагностических процедур и современных технологиях протезирования с использованием данных конструкций, несовершенные мануальные навыки, а также использование в клинической практике технологий, не отвечающих современным требованиям.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования позволили восполнить пробел в ортопедической стоматологии по исследуемой проблеме. Результаты работы позволили разработать рекомендации по профилактике и устранению клинических ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных штифтовыми конструкциями с учетом современных требований.

Данные о причинах клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями используются в учебно-педагогическом процессе со студентами, клиническими ординаторами, а также с врачами стоматологами-ортопедами на этапе постдипломной подготовки.

Результаты проведенного нами исследования используются в практическом здравоохранении для профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при лечении патологии твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящих исследований внедрены в практику работы ортопедического и терапевтического отделений стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздра-ва, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Бийска, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Рубцовска, МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Магадана, МУЗ «Городская больница» г. Новоалтайска. Материалы исследований используются в учебном процессе на стоматологическом факультете Алтайского государственного медицинского университета, кафедрах терапевтической и ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета и Омской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются при преподавании разделов: «Заболевания зубов. Полное разрушение коронок зубов», «Патологическая стираемость зубов», в циклах профессионального усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей-стоматологов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты исследования представлены и доложены: на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г. Новосибирск, 2223 ноября 2006 г.), на итоговой научной конференции АГМУ (г. Барнаул, 9 января 2006 г.), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры ортопедической стоматологии АГМУ (г. Барнаул, 9 января

2007 г.), на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, сентябрь 2007 г.), на научно-практической конференции «Молодежь — Барнаулу» (г.Барнаул, 13 ноября 2007г.), на XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 9-12 сентября 2008 г.), на расширенном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста Алтайского государственного медицинского университета (14 октября 2008 г.), на совместном заседании кафедр стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета (7 ноября 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 — в журнале, рецензируемом ВАК, 1 учебное пособие, получены 1 патент на изобретение и 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 рисунками и 5 таблицами. Указатель литературы включает 267 источников, из которых 112 отечественных и 155 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В клинической практике в 76,3±1,8% случаев при восстановлении дефектов коронковой части зубов ШК имели место различные клинические ошибки и осложнения. Достоверно большие показатели частоты встречаемости случаев клинических ошибок и осложнений определены при оценке результатов восстановления ШК дефектов твердых тканей моляров (77,2±3,5%) и премоляров (77,5±3,3%), а меньший — при реставрации ШК дефектов коронковой части резцов (66,5±3,3%).

2. Определяются высокие показатели уровня дефектности законченного лечения больных с патологией твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями (0,67±0,08). Достоверно большие показатели уровня дефектности законченного лечения при восстановлении коронковой части зубов штифтовыми конструкциями определены при оценке результатов лечения патологии твердых тканей зубов нижней челюсти (0,84±0,07), дефектов коронковой части клыков (0,64±0,04), премоляров (0,78±0,05) и моляров (0,80±0,11).

3. Недостаточная осведомленность врачей-стоматологов о тактике, необходимом объеме диагностических процедур и современных технологиях обусловливает большой процент клинических ошибок и осложнений при лечении больных с дефектами коронковой части зубов штифтовыми конструкциями.

4. Предлагаемые нами, методические подходы способствуют профилактике и устранению клинических ошибок и осложнений при лечении пациентов с дефектами твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики трансформации корневого канала (нарушения оси топографии корневого канала и перфорации корня зуба) при восстановлении дефектов коронковой части зубов штифтовыми конструкциями рекомендуется использовать предлагаемый нами «Способ рационального пломбирования корневых каналов при лечении патологии твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций».

2. С целью профилактики чрезмерного расширения корневого канала зуба при подготовке посадочного ложа для внутрикорневого штифта необходимо использовать специализированные калибровочные инструменты.

3. При восстановлении морфологии твердых тканей зубов необходимо ориентироваться на степень разрушенности их коронковой части. При ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с переломом культи опорных зубов рекомендуется использовать «Способ реставрации культи зуба литой культевой штифтовой вкладкой при наличии опорной искусственной коронки» и «Способ восстановления коронковой части моляров литой культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части».

4. С целью адекватной ретенции и фиксации ортопедических конструкций и повышения эффективности стоматологической реабилитации больных с патологией твердых тканей зубов с низкой клинической коронкой при уменьшенном межальвеолярном расстоянии рекомендуется применять «Способ реставрации зуба с низкой клинической коронкой штифтовой конструкцией» и «Способ восстановления моляров и премоляров с низкой клинической коронкой штифтовым зубом».

5. При необходимости непосредственного восстановления тотального дефекта коронковой части» зуба на этапе ортопедического лечения и изготовления постоянной штифтовой конструкции рекомендуется использовать «Способ изготовления временной конструкции штифтового зуба».