Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повышение эффективности восстановления коронки зуба штифтовыми конструкциями

На правах рукописи

0.

СКРЫЛЬ Александр Васильевич

ПСШЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНКИ ЗУБА ШТИФТОВЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2002г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, профессор Е.А. Брагин

доктор медицинских наук, профессор В.И. Гречишников

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Петросов

Ведущая организация: Воронежская государственная

медицинская академия имени H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится «_»_ 2002г. в 10 часов и

заседании диссертационного совета К - 208.098.01 в Ставропольем государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мир' 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольско государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К - 208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент

ч

н

В.Д. Перхурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубо-челюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Их причинами могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей (A.M. Грибан, 1988, В.Н. Копейкин с соавт., 1993, Н.Г. Аболмасов с соавт., 1995, S. Rinke с соавт., 2001 и др.).

Несвоевременное лечение зубов, с разрушенной коронкой, влечет за собой развитие морфологических изменений в структуре зубных рядов, приводящих к функциональной дезорганизации в зубо-челюстной системе (Н.Г. Аболмасов с соавт., 1995). Чем дольше существует патология, тем сложнее восстановление целостности зубных рядов и артикуляционного равновесия. Существует множество методов устранения дефектов зубов, когда индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) не превышает 80%. Однако, при полном разрушении коронковой части зуба актуальность проблемы восстановления нарушенного морфо-функционального единства зубных рядов побуждает к поискам наиболее оптимальных реабилитационных мер. Одним из направлений в решении поставленной задачи является сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, предупреждая, тем самым, образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофию альвеолярных отростков. Следует отметить особую значимость сохранения корней зубов, когда их удаление, не всегда обоснованное, приведет к формированию дистально неограниченного дефекта зубного ряда (В.Н. Копейкин с соавт., 1993, Н.Г. Аболмасов с соавт., 1995).

Дискуссионными остаются критерии, определяющие показания к применению внутрикорневых штифтов, критерии выбора той или иной штифтовой конструкции (Э. Сафарти с соавт., 1997, S. Rinke с соавт., 2001). Все это определяет актуальность поставленной проблемы, а именно -восстановления разрушенной коронковой части зуба с применением штифтовых конструкций зубных протезов.

Цель исследования: совершенствование методов восстановления коронковой части зуба штифтовыми конструкциями зубных протезов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность дефектов коронковой части зуба, подлежащих восстановлению с помощью штифтовых конструкций зубных протезов.

2. Определить величины напряжений, возникающих во внутрикорневых штифтах культевой вкладки многокорневого зуба, в зависимости от параметров и пространственной ориентации корней.

3. Определить эффективность восстановления коронковой части однокорневых и многокорневых зубов штифтовыми конструкциями зубных протезов.

4. Провести анализ наиболее часто встречающихся осложнений при ортопедическом лечении полного отсутствия коронки зуба штифтовыми конструкциями.

5. Разработать новые способы восстановления полного отсутствия коронковой части зуба.

6. Усовершенствовать клинико-лабораторные этапы изготовления культевых штифтовых вкладок для многокорневых чубов.

Научная новизна работы. Впервые разработана методика предварительного теоретического расчета с использованием компьютерной томографии для анализа устойчивости во многокорневом зубе трехштифтовой культевой вкладки с учетом параметров и пространственной ориентации его корней. Предложенные расчетные схемы подчинены единой концепции и дают возможность индивидуализировать проводимые вычисления.

Разработаны и апробированы способы восстановления коронковой части зуба с заданной формой наддесневой части с применением стандартных штифтов и индивидуально изготавливаемых культевых штифтовых вкладок.

Обоснована и рекомендована к применению клинико-лабораторная последовательность ортопедического лечения пациентов, с нарушениями окклюзии при одномоментном восстановлении большого количества чубов штифтовыми конструкциями. Разработана методика восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десневого края. Предложен интрадентальный параллелометр, облегчающий конструирование составных культевых штифтовых вкладок.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования имеют существенное значение для стоматологии и практического здравоохранения в целом. Разработанная методика теоретического расчета позволила обосновать возможность применения метода математического моделирования для прогнозирования поведения конструкций культевых штифтовых вкладок с учетом параметров и пространственной ориентации корней, полученных с помощью компьютерной томограммы. Разрабошшое программное обеспечение для ПЭВМ позволяет проводить расчет напряженно-деформированного состояния культевой штифтовой вкладки и получать предварительные данные для планирования наиболее рациональной конструкции, этим обеспечивается дифференцированность подхода при выборе методики реставрации. Предложенные новые способы изготовления штифтовых конструкций с заданной формой наддесневой части, изготовления штифтовых конструкций при множественных дефектах коронковой части зубов, при разрушении твердых тканей ниже уровня десневого края расширяют возможности врачей-стоматологов при восстановлении полного отсутствия коронковой части зуба.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предварительное теоретическое обоснование конструкции культевой штифтовой вкладки для многокорневого зуба показало наибольшую эффективность при применении трехштифтовой конструкции культевой вкладки.

2. Восстановление утраченной коронковой части зубов целесообразно проводить с применением культевых штифтовых вкладок.

3. Социально-экономический эффект нового способа восстановления коронковой части зуба с заданной формой ее наддесневой части патент № 2174377 от 16.02.1999 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр ортопедической стоматологии, стоматологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии, ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, в практику врачей ортопедических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, краевой стоматологической поликлиники г. Ставрополя, республиканской стоматологической поликлиники г. Элисты, ортопедического кабинета Городовиковской ЦРБ республики Калмыкия.

Апробация работы. По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, 3 методических рекомендации для врачей практического здравоохранения, клинических ординаторов, интернов, студентов стоматологического факультета; получены один патент на изобретение «Способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части» № 2174377 от 16.02.1999 и 13 удостоверений на рационализаторские предложения. Материалы диссертации доложены на:

- V, VI, VII итоговой научной конференциях молодых ученых и студентов, (г. Ставрополь, 1997, 1998, 1999 гг.);

- научно-практической студенческой конференции Ставропольского базового медицинского колледжа (г. Ставрополь, 1999 г.);

- XXVIII, XXX конференциях стоматологов Ставропольского края. г. (Ставрополь, 1999, 2000 гг.);

- XXXIII научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (г. Ставрополь, 2001 г.);

научной конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню рождения В.Ю. Курляндского. (г. Москва, 2001 г.);

- совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических з аболеваний

' и коллектива ортопедического отделения стоматологической поликлиники " Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2002г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована' 16 таблицами, 37 рисунками, в том числе 21 схемой, 29 фотографиями, 16 рентгеновскими снимками, убедительно подтверждается выписками из историй болезни. Список литературы включает 179 источников, из них 100 отечественных и 79 зарубежных.

Диссертационное исследование выполнялось в период с 1998 по 2002 гг. на базе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы № 629 «Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических -заболеваний». Номер государственной регистрации 01990007544.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Данная работа включала в себя теоретическое исследование и клинические наблюдения. В целях получения практического способа расчета оптимальных конструкций культевых штифтовых вкладок нами был применен метод математического моделирования. Основной задачей проводимых теоретических исследований являлась разработка методики, позволяющей расчетным путем предварительно спрогнозировать механическое поведение конструкции культевой штифтовой вкладки под действием предполагаемой жевательной нагрузки. Поэтому для упрощения расчетов, связанных с определением физико-механических свойств как применяемых протезов, так и материалов, используемых для их изготовления, были приняты следующие допущения:

- опорные элементы культевой штифтовой вкладки закреплены в каналах корней неподвижно и представляют собой тонкие абсолютно жесткие стержни;

- механическая система, образуемая культевой штифтовой вкладкой и зубом, является физически линейной и подчиняется законам классической механики;

- относительные перемещения механической системы в опорном базисе зуба достаточно малы и соответственно она может быть отнесена к неизменяемым;

- материал протеза - кобальтохромовый сплав по своим прочностным характеристикам абсолютно превосходит костную ткань корней зубов.

На основании принятых допущений заключили, что деформации в конструкциях культевых штифтовых вкладок под действием жевательной нагрузки в сравнении с перемещениями корней зубов можно считать пренебрежимо малыми величинами. В соответствии с классификацией видов опор, принятой в теоретической механике, корни с опорными элементами вкладок считали балками с жесткой фиксацией одного конца. Поэтому в качестве расчетных параметров системы были приняты величины опорных

реакций, возникающих в корнях многокорневого зуба, то есть проекции главного вектора Ri в декартовой системе координат - Xi, Yi, Zi и проекции главного момента Mi - Mix, Miy, Miz соответственно. В общем случае культевая штифтовая вкладка в трехкорневом зубе может быть представлена в виде жесткой трехопорной пространственной конструкции, расчетная схема которой показана на рисунке 1.

В качестве расчетной жевательной нагрузки принята сосредоточенная сила Р, которая в соответствии с правилами теоретической механики представляет собой равнодействующую нагрузки, распределенной по окклюзионной поверхности:

P=q-S,

где q- величина распределенной нагрузки (Па), S - площадь окклюзионной поверхности зуба (м2).

Рис. 1. Расчетная схема трехопорной кулыпевой штифтовой вкладки.

Через концы опор проведена плоскость условно названная опорной для культевой штифтовой вкладки трехкорневого зуба. Результирующая сила Р жевательной нагрузки будет приложена в точке Е, в которой сходятся центральные осевые линии каждой из опор. Поскольку каждый внутрикорневой штифт вкладки крепится неподвижно в соответствующем канале зуба, то в соответствии с законами теоретической механики, каждая из опор А, В, и С представляет собой жесткую фиксацию. В этом случае для рассматриваемой пространственной конструкции в каждой из опор, после мысленного освобождения их от внешних связей, возникают соответствующая сила реакции. Нами разработана собственная упрощенная методика решения поставленной задачи, основанная на известных законах и общепринятых положениях теоретической механики и сопротивления материалов. В соответствии с рекомендациями П.Е. Богуславского статическая неопределимость основной системы была минимизирована. Это достигалось за счет замены неподвижных соединений подвижными. В рассматриваемой конструкции такая замена производилась в точке Е. Жесткая фиксация в опорах А,В, и С, в принципе, сохраняла общую неподвижность конструкции и в тоже время позволяла ее значительно упростить в расчетах, не снижая их точности. Сила Р раскладывалась на составляющие, линии действия которых не совпадали с

центральной осью зуба, а точка приложения каждой из них отстояла на 1/3 высоты стержня от точки Е. Полная реакция опор является геометрической суммой реакций опор, рассчитанных в ортогональных опорной плоскостях.

Рис. 2. Схема расположения плоскостей ц, ц, к относительно опорной плоскости.

Рис. 3. Расчетная схема конструкции в плоскостях проекции.

Определение напряжений в опорных элементах трехштифтовой культевой вкладки проводили следующим образом.

1. В соответствии с рисунком 2 в каждой из плоскостей (ц, г|, к) показаны опорные реакции ха, у а, ма, хе, уе; хв, Ув, мв, хе', уе', хс, ус, МС, хе", уе" (рис. 3). Составляющие реакции в точке Е равны попарно, то есть |х| = |хе'| = | хе"|; | уе | = | уе'| = | Уе"|, но направлены в стороны от точки Е.

2. Устанавливали число лишних неизвестных и заменяли их единичными силами.

3. Показывали основную систему и составляли уравнение для определения этих лишних неизвестных, обозначив их Xl, Х2; Хз, Х4; Х5, Хб соответственно.

1) 511X1 + 512X2 + 61РА = О

521X1 + 522X2 + 62РА = 0, где РА = Р- cosa

2) 8 П Хз + 512X4 + 51РВ = О

521 Хз + 622X4 + 62РВ = О, где РВ = Р- cosP

3) 8llX5 + 812X6 + 5iPC = О

821X5 + 822X6 -г 82РС = О, где PC = Р- cosy Для определения коэффициентов, входящих в уравнение I), 2), 3), ользовались универсальной формулой: Нк

ipj = Z\ Ni-Npi-dHk + v Qi-Qpi-dHk + I Mi-Mpj-dHk

0 EF GF EJ , где Ni, Qi, Mi - усилия,

озникающие в системе от действия единичной силы, приложенной по аправлению определяемого перемещения; Npj, Qp, Mpj - усилия, возникающие системе от внешней нагрузки; Нк - высота соответствующего штифта. После ешения систем уравнений 1), 2), 3) составляли уравнение равновесия каждого :з стержней в виде:

;( Fi )х = 0; I( Fi )у = 0: Zmr. ( Fi ) = 0, из которых находили неизвестные еакции опор Ха, У а, Ма; Хв, УВ, mb; ХС, УС, МС.

в соответствии с известным из теоретической механики методом [риведения сил и пар сил к заданному центру находили суммарную фиведенную нагрузку в каждой из опор Ra, RB, RC. Затем определяли [апряжение в опорах как: Gi — Ri

Si

1 сравнивали полученный результат с предельно допустимым значением [G]: Gi

G]' 100%, результаты заносили в таблицу (таблица 3). С целью сокращения )бъе.ма вычислительной работы расчеты осуществляли при помощи )азработанной нами прикладной программы для ПЭВМ.

Для проверки адекватности результатов расчетов по нашей методике с >езультатами аналогичных расчетов по методике, принятой в теории юпротивления материалов были проведены вычисления опорных реакций 1важды статически неопределимой плоской системы с использованием метода :ил и алгоритма последовательных приближений. Для оценки силового юздействия жевательной нагрузки, действующей через штифт на корень опорного зуба, мы использовали напряжение, определяемое по формуле:

a=Ri/XSi,

где: Ri- приведенная реакция опоры; Si- суммарная площадь поверхности опоры j жесткой фиксации. С целью получения возможности. индивидуализации доводимых теоретических расчетов нами проводилось компьютерно томографическое исследование корней зубов в конкретной клинической :итуации.

Для решения задач, поставленных в настоящем исследовании, было збследовано 468 пациентов, 258 женщин (55,13%), 210 мужчин (44,87%) в зозрасте от 16 до 85 лет. Восстановление дефектов коронковой части зуба с 1рименением штифтовых конструкций было проведено 223 пациентам (47,64%); 143 женщинам (64,12%), 80 мужчинам (35,87%) в возрасте от 16 до 85 лет.

Таблица 1

Распределение пациентов с полным отсутствием коронковой части зуба по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

м' . 17 ' 23 12 14 8 6 80

. Ж 25 32 19 33 16 18 143

Всего 42 55 31 47 24 24 223

Общее число дефектов твердых тканей кариозного происхождения, когда требовалось применение штифтовых конструкций, составило 386 (89,14%), число дефектов некариозного происхождения - 47 (10,86%).

В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба при обследовании больных выделены 6 групп:

I группа - коронковая часть зуба выступает над поверхностью десны на 2 мм и более;

II группа - зуб разрушен до уровня десны;

III группа - зуб разрушен ниже уровня десневого края;

IV группа - комбинированные разрушения, характерные для 1,11 групп;

V группа - свыше 70% поверхности корня находится под десной;

VI группа - полное отсутствие коронковой части зуба сочетается с разрушением области фуркации корней.

250л 200 150 100

50

га га га «0 го га

с с с с .с с

с с с с с с

>< >. г* > >.

а а о. а а. а.

и и и и

— = > > >

о о ш

итого женщины мужчины

□ мужчины Шженщины Витого

Рис. 4. Диаграмма распределения пациентов в зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба.

Реставрацию дефектов коронковой части зуба проводили с применением индивидуально изготавливаемых культевых штифтовых вкладок и зубов, стандартных внутрикорневых штифтов.

В целях изучения возможности, повышения эффективности восстановления коронковой части 1 многокорневых зубов культевыми штифтовыми вкладками в зависимости от конструкции культевой штифтовой вкладки были выделены 2 группы:

I группа - контрольная, в которой зубы восстанавливались культевыми штифтовыми вкладками с одним штифтом;

II группа - основная, в которой зубы восстанавливались культевыми штифтовыми вкладками с двумя и более штифтами.

Таблица 2

Количественная характеристика восстановлений коронковой части контрольной и основной группах.

Количество Группа Всего

I (контрольная) II (основная)

Пациентов абс. 92 26 118

% 77,97 22,03 100

Культевых Штифтовых Вкладок абс. 106 42 148

% 71,62 28,38 100

Нами был проведен анализ ближайших и отдаленных осложнений после применения штифтовых конструкций. Из 223 пациентов, принятых на лечение, у 65 человек были выявлены осложнения в результате проведенного ранее в других клиниках лечения с применением штифтовых конструкций.

После восстановления коронковой части зуба пациенты приглашались на периодический осмотр, в ходе которого отмечалось соответствие реконструкции предъявляемым требованиям. В 1,9% пациентов обратились в клинику самостоятельно в связи с возникшими осложнениями.

94

0срок наблюдения 7 лет а срок наблюдения 6 лет □ срок наблюдения 5 лет О срок наблюдения 4 года Верок наблюдения 3 года Перок наблюдения 2 года ЕЭсрок наблюдения 1 год Перок наблюдения менее года

Рис. 5. Количественная характеристика зубов, коронковая часть которых была восстановлена при помощи штифтовых конструкций, в зависимости от длительности наблюдений.

С целью определения частоты применения штифтовых конструкций при восстановлении дефектов коронковой части зубов нами было проведено изучение 1232 историй болезни (656 женщин, 576 мужчин).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе результатов теоретических расчетов 12 раз статически неопределимой системы, полученных с помощью собственной методики, и результатов аналогичных расчетов дважды статически неопределимой плоской системы по методике, принятой в теории сопротивления материалов, было выявлено, что расхождения в расчетах составили не более 3-4%, следовательно, предлагаемая нами методика применима для силового анализа конструкции культевой штифтовой вкладки многокорневого зуба.

На основе клинических наблюдений и данных компьютерной томографии (рис. 6) нами выделены следующие основные схемы расположения опорных базисов в многокорневых зубах (рис. 7).

Рис. 6. Томограмма многокорневого зуба.

/О

. М»

^;

а

у 1

д)

Рис. 7. Условная схема опорного базиса многокорневого зуба: 1 - небный корень; 2, 3 - щечные корни; Мв — направление вывихивающего момента.

Из приведенного рисунка видно, что при наличии трехштифтовой вкладки (рис.7а),. возникающие под действием жевательной нагрузки вывихивающие моменты Мв направлены таким образом, что их сумма равна нулю. В этом случае обеспечивается наибольшая устойчивость и жесткость конструкции, в подавляющем большинстве прогноз ее благоприятный. Если же штифты укреплены только в небном и в один из щечных корней (рис.76, в), то соответственно и жесткость такой конструкции будет обеспечиваться только в плоскости проходящей через их центральные оси, а величина и направление вывихивающего момента будут определяться суммарными реакциями в опорах 1 и 2 (или 1 и 3). Результаты теоретических расчетов показывают, что прогноз у такой конструкции менее благоприятный. При укреплении штифтов только в

щечных корнях или только в небном корне (рис. 7 г, д) тоже обеспечивается жесткость конструкции в одной плоскости, но величина вывихивающего момента при этом наибольшая, а устойчивость наименьшая.. Наличие даже уменьшенной пространственной консоли, скорее всего, приведет к необратимому нарушению неподвижности цементного соединения штифтовой вкладки в корне зуба при незначительной жевательной нагрузке. Как правило, прогноз такой конструкции неблагоприятный.

Таблица 3

Расчетные параметры напряжений трехштифтовой культевой вкладки в зависимости от параметров и пространственной ориентации корней

Исходные данные и вводимые параметры Отношение величины напряжений в опорах к предельно допустимому, выраженному как 100%

Вил клиничес кой ситуации и схема предпола гае.мой конструк ции 7° А НВ НС СА/[0], (%) Св/[С], (%) СС/[С], (%)

а у р i 22 2 6 6 2 1 175,3 170,2* 183,2 177,7* 198,4 190*

24 4 8 7 3 2 148,6 142,9* 145,7 141,5* 150,1 145,6*

26 6 10 8 4 3 128,7 123,5* 126,3 ¡21,5* 129,5 125,7*

28 8 12 9 5 4 101,4 97,2* 100,1 99,1* : 102,6 99*

30 10 14 10 6 5 96,2 93,1* 94,4 91,1* 97,3 94,2*

32 ' 12 16 и 7 6 92,1 90,3* 90,2 87,5* 93,1 90,7*

34 14 18 12 8 7 88,7 86,4* 84,3 81,1* 87,4 84,3*

36 16 20 13 9 8 81,3 79,7* 80,7 78,3* 82,9 80,5*

38 18 22 14 10 9 72,5 71,1* 69,4 67* 71,2 68,5*

[в] - допустимое напряжение (1,53 МПа); а,(3,у - углы (в градусах); НА, Нв, НС - длина внутриконевых штифтов (мм); Оа, вВ, йС - напряжения в опорах (МПа); * - значения напряжения, рассчитанного по стандартной методике.

С целью восстановления полного отсутствия коронковой части 148' многокорневых зубов применялись культевые штифтовые вкладки (89,7%), в 9 зубах (5,45%) - цельнолитые штифтовые зубы, в 8 зубах (4,85%) - анкерные штифты, облицованные фотокомпозитом.

В контрольной группе пациентов при различных степенях разрушения коронковой части многокорневых зубов мы применяли культевые штифтовые вкладки и цельнолитые штифтовые зубы с одним внутрикорневым штифтом в наиболее проходимом корневом канале (в небном у верхних или в дистальном у нижних моляров).

В основой группе коронковую часть многокорневых зубов восстанавливали составными культевыми штифтовыми вкладками, культевыми штифтовыми вкладками с внутрикультевым каналом. В основу выбора конструкции культевой штифтовой вкладки были положены данные предварительного теоретического расчета, базировавшегося на сведениях о параметрах и пространственной ориентации корней, полученных в результате анализа компьютерной томограммы. Изготовление микропротеза производили только .косвенным способом. При моделировании составных культевых штифтовых вкладок применяли разработанный нами интрадентальный параллелометр, позволяющий проконтролировать параллельность внутренней стенки одной половины составной культевой штифтовой вкладки корневому каналу другого корня (рац. предложение № 922 от 24.09. ] 997 г.).

С целью восстановления разрушенной. коронковой части многокорневых зубов, с низкими клиническими коронками, когда оказалось бы неприемлемым применение культевых вкладок с последующим покрытием их искусственными коронками, мы восстанавливали утраченную коронковую часть зуба цельнолитыми штифтовыми зубами без облицовки или с облицовочным покрытием. Реставрацию дефектов коронковой части зубов, с сохраненными наддесневыми стенками не менее 2-Змм высотой, с выраженной полостью зуба, мы проводили также с использованием стандартных внутрикорневых штифтов.

В нашей практике значительное количество пациентов (142 человека) обратилось в клинику по поводу дефектов коронковой части однокорневых зубов. Это послужило причиной выделения их в отдельную группу. В ходе проведенного комплексного обследования нами было выявлено 67 осложнений у 43 человек, в результате ранее проведенного другими врачами ортопедического 'лечения с применением штифтовых конструкций. В собственных исследованиях восстановление утраченной коронковой части осуществлялось у 51 мужчины (35,91%) и 91 женщины (64,09%), у которых общее количество восстановленных/ однокорневых зубов составило 285. В 250 зубах (93,28%) были применены культевые штифтовые вкладки, в 18 зубах (6,72%) - анкерные штифты с последующей облицовкой реставрационным материалом (Призмафил плюс, Valux Plus, Herculite XVR, Core Max II).

Исходя, из характера наблюдаемых нарушений в зубочелюстн'ой системе, назрела необходимость выработки новых подходов к проводимому лечению.

'С целью восстановления полного..отсутствия коронковой части зуба, ранее покрытого искусственной коронкой, мы применяли штифтовые конструкции с заданной формой наддесневой части, что давало возможность повторного использования искусственной коронки при условии ее соответствия предъявляемым требованиям (патент № 2174377 от 16.02.1999 г., рац. предложения № 929 от 26.11.19997 г.','№ 1015 от 29.03.2000 г.).

Методика изготовления штифтовой конструкции с заданной формой наддесневой части с примененинием стандартных штифтов.

После диагностики перелома, коронки зуба (рис. 8а) остатки твердых тканей удаляли из искусственной коронки, расширяли корневой канал (каналы) на 1/22/3 длины в соответствии с диаметром выбранного активного или пассивного стандартного штифта (штифтов). В корневой канал вводили пропитанную разогретым воском ватную турунду и под контролем окклюзии получали восковую культю (рис. 86), на которую в дальнейшем накладывали искусственную коронку, заполненную коррегирующей пастой силиконовой оттискной массы (рис. 8в,г) Восковая композиция культи удалялась, и в заполненное цементом ложе для штифта устанавливался стандартный штифт (активный или пассивный), который покрывался реставрационным материалом (композиционный материал, стеклоиономерный цемент химического или двойного отверждения), вносимым также в искусственную коронку с силиконовой прослойкой. Коронка устанавливалась на зубе под контролем окклюзии. Прослойка силиконовой оттискной массы предотвращала приклеивание реставрационного материала к внутренним стенкам искусственной коронки, а полученная таким образом наддесневая часть зуба в точности соответствовала внутренним контурам искусственной коронки (рис. 8д).

л

а)

Рис. 8Изготовление штифтовой конструкции с заданной формой наддесневой части: а) горизонтальный перелом коронковой части нижнего моляра; б) формирование восковой кулыпи; в), г) получение силиконовой прослойки; д) штифтовая конструкция с заданной формой наддесневой части; е) фиксация мостовидного протеза.

Предложенное техническое решение позволяет произвести восстановление коронковой части зуба без переделки отвечающего предъявляемым требованиям несъемного протеза (рис. 8е), особенно дорогостоящего и недавно изготовленного. Если искусственная коронка не соответствует клиническим требованиям, то данный способ можно применить в качестве ургентной помощи с целью скорейшего восстановления эстетики и функции с обязательной заменой искусственной коронки в дальнейшем.

При проведении одномоментного восстановления нескольких зубов культевыми штифтовыми вкладками, изготовленных прямым способом, мы придерживались собственной тактики создания культевой части. Основные этапы препарирования проводились на гипсовой модели, полученной после снятия оттиска с зубов со введенными в корневые каналы культевыми штифтовыми вкладками. Таким образом, значительно сокращались манипуляции в полости рта и сводился к минимуму риск возникновения термического ожога тканей пародонта при сошлифовывании фиксированных в корнях культевых штифтовых вкладок, в следствие выраженной теплоемкости металла (рац. предложение № 928 от 26.11.1997 г.).

Как показали наши клинические наблюдения, определенные трудности представляет восстановление корней зубов, разрушенных ниже уровня десневого края, особенно если устье корневого канала скрыто под разросшейся слизистой оболочкой. Зачастую такие зубы просто удаляются. В подобной ситуации мы применяли лазер коагуляцию десны, что позволяло добиться выраженного гемостаза и предоставляло возможность непосредственно приступить к изготовлению штифтовой конструкции (рацпредложение № 963 от 30.12.1998 г.).

Для определения центральной окклюзии при протезировании цельнолитыми несъемными протезами с опорами на, культевые штифтовые вкладки или стандартные штифты мы применяли следующую методику: фиксировали штифтовые конструкции, покрывали их пластмассовыми коронками (мостовидными протезами), на которых восстанавливали высоту нижней трети лица в положении центральной окклюзии. После периода адаптации получали двуслойные оттиски вместе с пластмассовыми протезами, изготовленные по ним рабочие модели укреплялись в межрамочном пространстве артикулятора (рац. предложение № 1008 от 23.02.2000 г.). Такой способ определения центральной окклюзии позволял снизить вероятность ошибки на данном этапе и проводить моделирование постоянной конструкции зубного протеза после предварительного'периода адаптации.

В ходе проведенного изучения историй болезни было выявлено, что штифтовые конструкции применялись в среднем у 8,27% пациентов. В наших собственных наблюдениях этот показатель соответственно составил 47,65%. Это свидетельствует о недостаточном ' зубосохраняющем подходе, прослеживавшемся в работе других врачей. Проведенное обследование 65 пациентов, обратившихся в нашу клинику, позволило выделить наиболее часто встречающиеся осложнения ортопедического лечения с применением штифтовых конструкций.

Таблица 4

Характеристика осложнений после применения штифтовых конструкций

1 Количество зубов

Осложнения после применения Однокорне вых Многокор невых Всего

штифтовых конструкций абс. % абс. % абс. %

Укрепление штифтовых конструкций в корнях зубов, имеющих некупированные периапикальные изменения 5 4,9 7 6,86 12 11,76

Перелом корня 7 6,86 2 1,96 9 8,82

Нарушение фиксации штифтовой конструкции 17 16,67 8 7,84 25 24,51

Перелом внутрикорневого штифта 5 4,9 1 0,98 6 5,88

Нарушение фиксации искусственной коронки 11 10,79 7 6,86 18 17,65

Перфорация стенки корня или области фуркации 10 9,81 7 6,86 17 16,67

Перелом реставрационного материала, покрывающего стандартный штифт 12 11,76 3 2,95 15 14,71

Итого 67 65,69 35 34,31 102 100

Таким образом, наиболее часто встречающимися осложнениями ортопедического лечения с применением штифтовых конструкций, выявленных при первичном обследовании, являлись нарушение фиксации штифтовой конструкции (24,51%), перелом реставрационного материала (14,71 %), нарушение фиксации искусственной коронки, покрывающей штифтовую конструкцию (17,65%), перфорация стенки корня зуба или области фуркации (16,67%).

Собственные результаты ортопедического лечения пациентов с применением штифтовых конструкций прослежены в 97,58% клинических наблюдений при восстановлении многокорневых зубов (161 восстановленный зуб), в 96,64% наблюдений при восстановлении однокорневых зубов (259 зубов). Из общего числа пациентов 9 человек не явились на контрольные осмотры в связи с переездом на новое место жительства. Наиболее часто встречающимся осложнением при восстановлении многокорневых зубов было нарушение фиксации культевой штифтовой вкладки у пациентов контрольной группы (5,88% наблюдений). Среди пациентов основной группы, где проводился предварительный расчет конструкции культевой штифтовой вкладки, подобного осложнения не наблюдалось.

При восстановлении однокорневых зубов осложнениями после применения штифтовых конструкций были нарушения фиксации культевых штифтовых

вкладок (3,6%), перелом реставрационного материала, примененного для создания культи вокруг анкерного штифта (11,11%).

В заключении следует отметить, что нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций вообще, можно лишь высказаться о показаниях к применению в конкретной клинической ситуации. Проведенные нами теоретические и . клинические исследования позволили выработать индивидуальный , подход при составлении плана ортопедического лечения пациентов с дефектами коронковой части зубов. Отдаленные наблюдения подтвердили высокую эффективность применяемых методик и достоверность проводимых теоретических расчетов.

ВЫВОДЫ:

1. Частота применения штифтовых конструкций по данным анализа 1232 .клинических историй болезней у пациентов, прошедших лечение в период с 1995 по 2002гг. составила в среднем 8,27%. В группе собственных клинических наблюдений из 468 обследованных этот показатель - 47,65%, что свидетельствует о недостаточном "фактическом зубосохраняющем подходе при восстановлении разрушенных зубов.

2. Предварительные теоретические расчеты показали прямо пропорциональный рост напряжения во внутрикорневом штифте культевой вкладки в зависимости от угла отклонения корня относительно центральной оси зуба и обратно пропорциональный рост - в зависимости от длины штифта.

3.. Эффективность применения культевых штифтовых вкладок в однокорневых ч зубах составила 95,37%, в многокорневых - 96,27%. Восстановление коронковой части многокорневых зубов составными культевыми штифтовыми вкладками, культевыми штифтовыми вкладками с внутрикультевым каналом с использованием методики предварительного теоретического расчета на 5,88% эффективнее, чем по традиционной методике. ""

4. Выявлено значительное количество осложнений ортопедического лечения с ..применением штифтовых конструкций, проведенного врачами других

клиник. Наиболее часто, встречающимися осложнениями являются . нарушение фиксации штифтовой конструкции (24,51%), перелом реставрационного материала (14,71 %), нарушение фиксации искусственной коронки, покрывающей штифтовую конструкцию (17,65%), перфорация , . стенки корня зуба или области фуркациИ (16,67%).

5. Разработан • «Способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части» с применением--.стандартных внутрикорневых штифтов.

6. Усовершенствованы клинико-лабораторные этапы изготовления культевых штифтовых вкладок с внутрикультевым каналом, составных культевых штифтовых вкладок, а также , методика восстановления множественных дефектов коронок разрушенных зубов при нарушениях окклюзии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При составлении плана лечения пациентов с полным отсутствием коронковой части многокорневого зуба рекомендуется проводить предварительные теоретические расчеты конструкции культевой штифтовой вкладки с учетом пространственной ориентации корней на компьютерной томограмме.

2. Коронковую часть многокорневых зубов, разрушенных до уровня дна полости зуба, целесообразно восстанавливать культевыми штифтовыми вкладками с внутрикультевым каналом и составными культевыми штифтовыми вкладками.

3. Лабораторные этапы изготовления составных культевых штифтовых вкладок рекомендуется выполнять с использованием интрадентального параплелометра.

\. Реставрацию утраченной коронки зуба можно проводить штифтовой конструкцией с заданной формой наддесневой части при соответствии ранее изготовленной искусственной коронки клиническим требованиям.

5. Корни зубов, разрушенные ниже уровня десневого края, лучше восстанавливать культевыми штифтовыми вкладками с применением лазеркоагуляции нависающей десны.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ:

I. Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов составными культевыми штифтовыми вкладками // Тезисы докладов V итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. — Ставрополь, 1997,-С.289-290 (соавт. В.Н. Ивенский). ■

!. Совершенствование методов восстановления дефектов твердых тканей боковых групп зубов с помощью литых культевых штифтовых зубов // Тезисы докладов V итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 1997,- С.142-143 (соавт. В.Н. Ивенский, Г.Н. Строганов).

>. Использование зубов после коронково-корневой гемисекции под опору зубных протезов// Тезисы докладов VI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 1998,- С,239 (соавт. В.Н. Ивенский, Г.Н. Строганов).

. Возможности использования корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, в качестве опоры под несъемные ортопедические конструкции // Тезисы докладов VI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 1998,- С.240-241 (соавт. В.Н. Ивенский).

. Реставрация отлома коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части // Актуальные проблемы теории и практики стоматологии. - Ставрополь, 1998,- С.165-166 (соавт. Е.А. Брагин, В.Н. Ивенский, Г.Н. Строганов).

6. Совершенствование методов восстановления дефектов коронки зуба культевыми штифтовыми вкладками // Актуальные проблемы теории и

•• • практики стоматологии. - Ставрополь, 1998,- С. 166-167 (соавт. Е.А. Брагин,

B.Н. Ивенский, Г.Н. Строганов).

7. Восстановление коронки зуба с заданными параметрами ее экстракорневой части с применением внутрикорневых штифтов // Тезисы докладов VII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. -Ставрополь, 1999, - С. 193-194 (соавт. А.Г. Покатова).

8. Использование составных культевых штифтовых вкладок для восстановления коронки многокорневых зубов // Журнал «Медицинский бизнес» № 10. - 2000. - С. 14-15 (соавт. Е.А. Брагин).

9. Восстановительная техника при множественном отсутствии коронковой части зуба // Тезисы докладов VIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2000,-с.183.

10. Штифтовые конструкции с заданной формой надкорневой части // Журнал «Медицинский бизнес» № 4. - 2001. - С.6-7 (соавт. Е.А. Брагин).

11. Опыт применения культевых штифтовых вкладок с внутрикультевым

■ каналом // Актуальные вопросы стоматологии. - Ростов-на-Дону, 2001 -

C. 10-11 (соавт. Е.А. Брагин).

12. Особенности повторной подготовки культи депульпированных зубов /,/ Актуальные вопросы стоматологии,- Ростов-на-Дону, 2001,- С.12-13 (соавт Е.А. Брагин).

13. Ортопедические методы лечения при полном отсутствии коронки зуба, состояниях после коронково-радикулярной гемисекции и сепарации, переломе корня, дефектах твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций зубных протезов: Методические рекомендации для студентов, интернов, стоматологов- практического здравоохранения. -Ставрополь, 1999,- 50 с. (соавт. Е.А. Брагин).

14.Ортопедические методы лечения при полном отсутствии коронки зуба: Методические рекомендации для студентов, интернов, стоматологов практического здравоохранения. - Воронеж, 2000, - 42 с. (соавт. Е.А. Брагин, Э.С. Каливраджиян, Д.В. Алабовский).

15.Ортопедические методы лечения различных форм поражения зубочелюстной системы современными конструкциями зубных протезов: Методические указания для студентов 5 курса. - Ставрополь, 1999,-118 с. (соавт. Е.А. Брагин, С.Н. Гаража, Ю.Н. Майборода,' Б.К. Мироненко, А.П. Залигян, Г.В. Витохина, С.П. Летунов, Е.А. Белая, К.Г. Караков, И.И. Василенко, О.Ю. Хорев, Е.А. Вакушина, И.Н. Аксенов, A.A. Долгалев, А.Ю. Виличко).

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

• Патент № 2174377 от 16.02.1999 г. «Способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части».

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

Удостоверения на 13 рационализаторских предложений № 922 от 24.09.1997 г., №927, № 928, № 929 то 26.11.1997 г.; № 946 от 24.06.1998 г.;№ 953 30.09.1998 г.; № 963, № 964 от 30.12.1998 г.; № 981 от 02.07.1999 г.; № 1008 от 23.02.2000 г.; № 1015 от 29.03.2000 г.; № 1036 от 29.06.2000 г.; № 1063 от 28.06.2001 г, утвержденных БРИЗом Ставропольской государственной медицинской академии.