Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути повышения качества и доступности стоматологической помощи сельскому населению на основе изучения стоматологического здоровья

на правах рукописи

Мораш Андрей Андреевич

Пути повышения качества и доступности стоматологической помощи сельскому населению на основе изучения стоматологического здоровья

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21- стоматология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярская Государственная медицинская академия Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович; доктор медицинских наук, профессор Парилов Виктор Васильевич.

Официальные оппоненты:

Кандидат медицинских наук, доцент Подкорытов Алексей Викторович; Доктор медицинских наук, профессор Солнцев Александр Сергеевич.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится_2004 года в 10 часов

на заседании специализированного совета К208.037.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Красноярской государственной медицинской академии по адресу: 660022, Красноярск, ул. П-Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь специализированного Совета к.м.н. доцент

Тимошенко В.О.

Актуальность исследования

В последние годы в Российской Федерации выполнен ряд работ по реформированию здравоохранения, созданию основ функционирования его в новых экономических условиях. Одной из основных организационных задач является проведение структурной перестройки существующей системы здравоохранения с целью повышения доступности специализированных видов медицинской помощи сельскому населению (Вялков А.И., Комаров Ю.М., Матвеев Н.Э., 1999; Ваганов H.H., 1999; Шевченко Ю.Л.,2000).

Система реструктуризации предполагает осуществление проводимых мероприятий с учетом региональных особенностей, обеспечивающих повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения, рост медицинской и социальной эффективности (Вялков А.И.,1999; Шевченко Ю.Л. 2000; Стародубов В.И., Кравченко H.A., Поляков И.В.,1998; Щепин О.П., Филатов В. Б., Погорелов Я. Д., Нечаев В. С., 1999).

Анализ обеспечения стоматологической помощью без учета закономерностей формирования здоровья населения показывает, что увеличивается разрыв в оценке состояния стоматологического здоровья городского и сельского населения, углубляется диспропорция в доступности и качестве стоматологической помощи населению.

В государственной и муниципальной системе здравоохранения сохраняется нерациональное распределение сил и средств стоматологической службы по уровням иерархии организации медицинской помощи (местный, районный, межрайонный (зональный), краевой), в результате чего в сельской местности стоматологическая помощь является малодоступной и несвоевременной. Углубляется разрыв в качественных показателях стоматологического здоровья населения, проживающего в крупных городах и жителями небольших городских поселений и сельских местностей в силу концентрации стоматологических учреждений и кабинетов в крупных городах. Специализированные, высокотехнологичные виды стоматологической помощи становятся малодоступными сельским жителям ( А.С.Солнцев, 1999, Туликова JI.H., Швец М.В,2002).

Таким образом, разработка системы мер по повышению доступности и качества стоматологической помощи, реструктуризации сети стоматологических учреждений в сельских районах, является актуальной проблемой и должна базироваться на комплексном, системном подходе, с учетом уровня стоматологического здоровья населения.

Цель исследования: разработать комплекс мероприятий по повышению качества и доступности стоматологической помощи сельскому населению на основе клинико-социального изучения стоматологического здоровья.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методические подходы и программу клинико-социального исследования стомщологического здоровья населения.

рОС. i

с.

гоо ¿р.ч

I.'KA

2. Изучить распространенность заболеваемости полости рта у жителей Назаровского района Красноярского края.

3. Провести медико-социологическое исследование состояния стоматологического здоровья в изучаемом районе.

4. Дать оценку организации стоматологической помощи населению на исследуемой территории.

5. Разработать пути оптимизации стоматологической помощи сельскому населению (на модели Назаровского района Красноярского края).

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- в демографически старом сельском районе Сибири проведено комплексное изучение состояния стоматологического здоровья во взаимосвязи с медико-социальными факторами и организацией медицинской помощи;

- разработана модель оптимизации стоматологической помощи на основе системного моделирования и програмно-целевого планирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

- особенности распространенности стоматологических заболеваний у сельских жителей Назаровского района Красноярского края;

- особенности организации стоматологической помощи в сельской местности;

- модель оптимизации доступности и качества стоматологической помощи сельскому населению.

Теоретическое и научно-практическое значение исследования

Разработанные методические подходы к проведению комплексного медико-социального исследования стоматологического здоровья сельского населения могут быть универсальными для других территорий Сибирского региона и Российской Федерации.

Методические рекомендации по повышению доступности и качества стоматологической помощи на основе государственных гарантий с учетом социально-гигиенических факторов приняты администрацией Назаровского района для разработки целевой программы. Материалы диссертации внедрены Управлением здравоохранения администрации Красноярского края.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены:

- на Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина», Красноярск, 2003 г.

- на Всероссийской научно-практической конференции «Экономические и правовые аспекты охраны здоровья населения», Красноярск, 2004 г.

- на совместном заседании проблемной комиссии КрасГМА, стоматологии и проблемной комиссии КрасГМА «Общественное здоровье и здравоохранение», 2003.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Основной текст диссертации изложен на страницах печатного текста. Работа содержит таблиц и рисунков. Библиографический список литературы включает 197 отечественных и 29 иностранных источников.

Содержание работы.

Во «Введении» обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Проблемы сельского здравоохранения и пути их решения (обзор литературы).

Представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований по проблеме состояния здоровья и организации общелечебной и стоматологической помощи жителям различных территорий.

Анализ данных литературы показал, что поиск новых путей организации стоматологической помощи сельскому населению основывается на особенностях заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью в сельской местности, возможностях стоматологических учреждений, медицинской активности населения. При этом должны учитываться социально-демографические и экономические особенности населения, социально-экономические приоритеты при выборе организационных технологий лечебно-профилактической помощи.

Глава 2. Организация и методические подходы к проведению клинико-социального исследования.

Основной целью настоящего исследования явилось изучение клинических и социальных особенностей состояния соматического и стоматологического здоровья жителей Назаровского района Красноярского края и научное обоснование путей оптимизации стоматологической помощи сельскому населению.

В соответствие с целью и задачами, объектами исследования явились:

- сельские жители Назаровского района;

- лечебно-профилактические учреждения этого же района, оказывающие стоматологическую помощь.

Назаровский район Красноярского края является крупным сельскохозяйственным районом. Для него характерны демографические проблемы, присущие большинству регионов РФ, - снижение уровня рождаемости, рост общей смертности, отрицательный естественный прирост населения, постарение населения.

Общая численность населения Назаровского района Красноярского края 01.01.2004 года составляла 23169 человек.

Удельный вес населения пенсионного возраста среди всего населения района составляет - 21,6%. Из общего числа жителей пенсионного возраста мужчин старше 60 лет - 34,9%, женщин старше 55 лет - 65,2%.

Единицей наблюдения явилось лицо, проживающее в сельской местности изучаемого района. Для получения необходимых сведений о состоянии здоровья и стоматологическом статусе был разработан следующий инструментарий: карта клинико-социального обследования. Она состоит из нескольких разделов и включает в себя социально-демографическую характеристику, параметры, характеризующие условия и образ жизни населения, и другие сведения, позволяющие получить разностороннюю информацию на одно лицо. Другая часть представляет собой вопросы для проведения социологического исследования путем самостоятельного заполнения или индивидуального интервьюирования.

При проведении настоящего исследования нами использовался комплекс методов: статистический; экспертной оценки; системного подхода; аналитические методы; методы непосредственного наблюдения (сплошной и выборочный), элементы доказательной медицины. Достаточная численность для изучения стоматологического статуса и состояния здоровья населения Назаровского района составляет 470 человек.

Социологическое исследование предусматривало заполнение разработанной автором специальной карты. Результаты социологического исследования дополняют сведения из амбулаторных карт и дают возможность получить объективную многоаспектную характеристику респондентов (состав семьи, условия проживания, жилищно-бытовые условия, степень мобильности и другие факторы условий и образа жизни.); узнать их оценку об удовлетворенности медицинской и социальной помощью, а также мнение этой категории населения о нуждаемости в медицинской помощи.

Для изучения стоматологического статуса сельских жителей использовалось клиническое обследование пациентов на предмет выявления заболеваний зубов, тканей парадонта и слизистой оболочки полости рта: гигиенический индекс Федорова-Володкиной в модификации Л.В.Федоровой (1982), уровень резистентности эмали зубов к кариесу (по В.Б.Недосеко, 1988), индекс РМА по Раша(1960), проба Шиллера-Писарева, КПИ (П.А.Леус, 1988), CPITN (ВОЗ). Все данные регистрировались и кодировались в карте объективного обследования стоматологического больного.

Уровень обеспеченности населения стоматологической помощью (индекс УСП) определяли по П.А.Леусу (1987).

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных были направлены на определение взаимосвязи различных факторов условий и образа жизни и критериев стоматологического статуса. В этой связи были определены показатели ' распространенности стоматологической заболеваемости: первичного и вторичного кариеса зубов, заболеваний тканей парадонта, уровень гигиены полости рта и другие показатели.

Математико-технологическое и графическое обеспечение производилось с применением современных компьютерных технологий.

Глава 3. Эпидемиологическая оценка распространенности заболеваний полости рта в изучаемом районе.

При обследовании и оценке стоматологического статуса установлено, что во всех возрастных группах показатель распространенности кариеса находится на весьма высоком уровне и составляет в среднем 97,4±8,1% (у женщин - 97,6±8,0; у мужчин - 97,2±8,2) (р>0,05). Процент распространения кариеса во всех возрастных группах находится практически на одном уровне (р>0,05), хотя наибольших значений достигает у женщин и мужчин в возрасте 30-39 лет (соответственно 99,2±2,8% и 99,0±3,2%). Сравнивая полученные данные с результатами исследования других авторов, можно отметить, что распространенность кариеса в г. Красноярске составила 97,1±0,4; г.Ачинске - 96,5±0,5; г.Канске - 98,9±0,4; г.Абакане - 96,5±0,85; г.Владивостоке - 94,4±8,2; г.Хабаровске - 86,8±7,2 (А.С.Солнцев, 1999; О.И.Адмакин, Б.Г.Гарвалинская, 1998; Л.Н. Туликова, М.В. Щвец. 2002)

Весьма высока и интенсивность поражения. Так, индекс КПУ возрастает по мере увеличения возраста обследованных, особенно в группах лиц 30-39 и 40-49 лет. В среднем стандартизированный индекс КПУ составил 10,1±0,5 (у женщин 10,6±0,4; у мужчин - 9,6±0,5), что свидетельствует о высокой пораженности кариесом зубов.

В структуре индекса КПУ компонент «К» состоит из двух элементов: нелеченых зубов и ранее вылеченных по поводу вторичного кариеса.

Среднее значение компонента «К» составляет 2,6±0,4 (у женщин -2,7±0,4; у мужчин - 2,5±0,4) (р>0,05) на одного обследованного. Наиболее высокая пораженность кариесом (интенсивность) отмечается у женщин и мужчин в возрасте 30-39 лет (соответственно 3,3±0,23 и 3,2±0,3).

Компонент «П» составляет в среднем 3,3±0,5 (у женщин - 3,5±0,5; у мужчин -3,1±0,5) (р>0,05). Большее количество пломб имеется у женщин в возрасте 20-29 лет (4,5±0,7), и в возрасте 30-39 лет (4,2±0,6).

Компонент «У» равен 4,2±0,6 (у женщин - 4,4±0,5; у мужчин - 4,(НО,6) (рХ),05). Удаленные зубы преобладают у женщин в возрасте 50-59 лет (5,6±0,4) и в возрасте 60 и более лет (5,8±0,6). В тоже время интенсивность кариеса в г. Красноярске равна 9,25±0,5 (К - 2,7±0,4; П - 4,8±0,2; У -1,75±0,03); г.Ачинске - 11,0±1,15 (К - 1,7±0,5; П - 3,7±0,8; У - 5,6±0,7); г.Канске - 10,35±0,4 (К - 1,5±0,65; П - 1,95±0,6; У - 6,8±1,4); г.Абакане -9,45±1,5 (К - 2,0±0,55; П - 5,0±0,8; У - 2,45±0,85); г.Владивостоке - 10,2; г.Хабаровске - 10,5.

Нельзя не учитывать уровень обеспеченности населения стоматологической помощью (индекс УСП), который в значительной мере предопределяет величину качественного показателя распространенности кариеса. Согласно индексу УСП стоматологическая помощь в Назаровском районе находится на недостаточном уровне (32,7%). При этом в г.Красноярске индекс УСП равен 52,0%; г.Ачинске - 33,2%; г.Канске -

19,8%; г.Абакане - 53,0%; в Алтайском крае - 36,2% (городского населения -38,9%; сельского - 33,6%).

Согласно уровню резистентности зубов к кариесу по Недосеко В.Б. (1988) высокий уровень составляют 6,7±0,7%; средний уровень - 81,5±6,9%; низкий уровень - 10,7±0,9%; очень низкий уровень - 1,11 ±0,08%. Отрицательная проба Шиллера-Писарева отмечалась в 59,1±6,4%; слабоположительная - 34,0±3,4%; положительная - 6,9±0,8% .

Гигиенический индекс Федорова-Володкиной распределен среди всех обследованных следующим образом: хороший - 51,8±5,6%; удовлетворительный - 38,9±3,7%; неудовлетворительный - 5,5±0,5%; плохой

- 3,8±054%. По индексу CPITN отсутствие симптомов заболевания тканей пародонта наблюдается в 62,8±6,4%; возникновение кровоточивости при зондировании - 17,3±1,4%; наличие над- и подцесневого зубного камня -19,0±2,0%; глубина зондирования 4-5 мм (4,9±0,5%) и глубина зондирования более 6 мм (1,2±0,2%).

Индекс гингивита РМА (папилярномаргинально-альвеолярный): отсутствие воспаления наблюдалось в 56,8±5,8%; воспаление межзубного сосочка - 34,3±3,5%; воспаление маргинальной десны - 7,6±0,8%; воспаление прикрепленной десны - 1,3±0,2% Отсутствие ретрации десны у всех обследованных составило 60,0±2,9%; ретракция десны до 1/3 длины корня (легкая степень) - 34,1±3,6%; ретракция десны до 1/2 (средняя степень)

- 4,9±0,5%; ретракция десны более 1/2 (тяжелая степень) - 1,0±0,1%

Полученные нами результаты подтверждают низкий уровень мотивации населения на сохранение стоматологического здоровья при достаточно высокой потребности в стоматологическом лечении.

Глава 4. Медико-социологическое исследование, как основа оптимизации стоматологической помощи населению.

Учитывая поставленные цель и задачи нашего исследования в вопросе изучения самооценки здоровья было проведено изучение самооценки здоровья зубов, слизистой оболочки полости рта респондентов.

Сравнение текущих оценок стоматологического статуса жителями Назаровского района и Советского района г. Красноярска показал, что практически каждый четвертый житель Назаровского района отмечает плохое здоровье полости рта (27,75 %), в то время как таких оценок у жителей Советского района значительно меньше (15,19 %) (р<0,05). В то же время стоит отметить, что число оценок «плохо» жителями Назаровского района за последние 5 лет возросло (р<0,05), в то время жители Советского района г. Красноярска изменений в самооценке здоровья зубов, слизистой оболочки полости рта не отмечают.

Одним из факторов, косвенно определяющих отношение населения к организации стоматологаческой помощи, является поведение человека в случае заболевания полости рта (табл. 1).

Таблица 1

Действия респондентов в случае заболевания полости рта, (%)

Действия Назаровский район г. Красноярск

Занимаются самолечением 18,29 5,12

Ничего не делают 10,86 10,33

Вызывают стоматолога на дом 1,71 0,56

Обращаются в стоматологическую поликлинику 67,43 79,35

Обращаются за советом к друзьям, соседям, родственникам 2,29 2,95

Другое 0,57 1,69

Полученные данные показывают, что жители г. Красноярска чаще, чем жители Назаровского района в случае заболевания полости рта обращаются в стоматологическую поликлинику (79,35 % против 67,43 %) (р<0,05). Кроме того, жители Назаровского района чаще занимаются самолечением - 18,29 %, чем жители Советского района г. Красноярска - 5,12 % (р<0,001). Такие результаты можно связывать с доступностью стоматологической помощи.

Опрошенные жители Назаровского района, как и Советского района г. Красноярска за последние 3 года обращались за медицинской помощью в поликлинику от 1 до 5 раз. Что на одного человека составило в среднем в Назаровском районе - 1,14±0,07 раза, в г. Красноярске - 1,4±0,16 раза. Вообще не обращались за стоматологической помощью в Назаровском районе 41,38% опрошенных, а в Советском районе г. Красноярска - 32,27%. В стационаре по поводу стоматологического заболевания лечилось менее 1% респондентов.

Проведение социологических опросов населения является существенным дополнением к стандартным механизмам оценки качества медицинской помощи (табл. 2).

Таблица 2

Оценка медицинской помощи (средний балл)_

Оцениваемый признак Назаровский район Советский район г. Красноярска

Стоматологическое обслуживание в поликлинике 3,898±0,01 4,236±0,03

Внешний вид стоматологического отделения 4,275±0,103 4,760±0,188

Работа регистратуры 3,862±0,105 3,667±0,064

Работа врача кабинета терапевтической стоматологии 4,104±0,112 4,533±0,114

Работа врача кабинета хирургической стоматологии 4,226±0,116 4,602±0,061

Работа врача кабинета 4,049±0,112 4,557±0,068

Оцениваемый признак Назаровский район Советский район г. Красноярска

ортопедической стоматологии (зубопротезного)

Работа медицинских сестер стоматологических кабинетов 4,196±0,115 4,292±0,241

Работа физиотерапевтической службы 4,329±0,117 4,196±0,056

Внешний вид врачей 4,574±0,119 4,556*0,049

Внешний вид медсестер 4,5±0,05 4,399±0,048

Внешний вид санитарок 4,181±0,115 3,828±0,061

Оценка материально-технического оснащения поликлиники 4,611±0,112 4,645±0,069

При сравнении оценок качества оказания стоматологической помощи, которые были даны респондентами на их территориях, можно отметить, что в целом жители г. Красноярска дали более высокие оценки, чем жители Назаровского района. Интересно отметить, что оценка внешнего вида стоматологических кабинетов и отделений в г. Красноярске значительно выше, что в определенной степени связано с высоким уровнем развития платных стоматологических услуг, часть средств от которых идет на формирование имиджа учреждений.

Работа врачей-стоматологов (терапевтов, хирургов и ортопедов) в Назаровском районе оценивается ниже, чем в Советском районе г. Красноярска.

При оценке уровня стоматологического обслуживания немаловажным является и выяснение тех факторов, которые способны оказать отрицательное влияние на оценку уровня медицинской помощи. При выяснении этих факторов нами было отмечено, что 19,43 % жителей Назаровского района и только 4,92 % жителей Советского района г. Красноярска указали на то, что в качестве медицинского обслуживания их все удовлетворяет (р<0,001).

Причины неудовлетворенности медицинской помощью представлены в таблице 3.

Таблица 3

Причины неудовлетворения медицинской помощью, (%)

Причины Назаровский район Советский район г. Красноярска

Очереди на прием к врачу 38,29 39,1

Нехватка или отсутствие необходимых материалов и медикаментов 13,14 14,67

Невнимательность медицинского персонала 8 15,0

Причины Назаровский район Советский район г. Красноярска

Грубость работников регистратуры 7,43 11,89

Грубость медицинских сестер 6,29 6,56

Плохой внешний вид медицинских учреждений (отсутствие ремонта, устаревшая мебель) 6,29 5,16

Грубость врачей 5,71 8,61

Отсутствие специалистов 5,14 7,05

Невозможность проведения диагностического и лабораторного обследования 4 17,62

Низкий профессиональный уровень врачей 2,29 12,39

Другое 6,29 2,46

Таким образом, рассмотрев факторы, которые вызывают неудовлетворение качеством медицинской помощи стоит сказать, что большинство этих факторов можно отнести к категории управляемых и они могут быть либо устранены полностью, либо минимизированы.

По мнению респондентов из Назаровского района, для улучшения стоматологического обслуживания необходимо сделать следующее:

1. Повысить уровень оплаты труда врачей-стоматологов - 33,14 %;

2. Повысить уровень подготовки врачей-стоматологов - 29,14 %;

3. Закупить современное оборудование - 53,71 %;

4. Передать стоматологические учреждения в частные руки - 5,71 %;

5. Оплачивать труд врачей-стоматологов по конечному результату выздоровлению --21,71 %;

> 6. Внедрять передвижные стоматологические бригады для сельской местности - 47,43.

Таким образом, жители Назаровского района наиболее важным для улучшения качества стоматологической помощи считают приобретение современного оборудования и создание выездных стоматологических бригад, которые способствовали бы повышению доступности стоматологической помощи к сельскому населению.

Глава 5. Организация стоматологической помощи в Назаровском районе.

Ведущим звеном в организации стоматологической помощи сельскому населению является стоматологическая поликлиника в г.Назарово, на базе которой оказывается квалифицированная стоматологическая помощь населению г. Назарове и Назаровского района.

Кроме этого стоматологическая помощь сельскому населению оказывается в кабинетах, организованных при участковых амбулаториях (п.

Степной; п. Гладейь; с. Краснополянск; с. Преображенка; с. Сахапта; с. Красная Сопка), которые находятся в подчинении ЦРБ, в них работают 2 стоматолога и 4 зубных врача, которые по объему оказывают минимальную помощь жителям сел. Низкая доступность и качество оказания медицинской помощи связано с недостаточной профессиональной подготовкой персонала; устаревшим оборудованием, сказывается крайне скудное финансирование.

Материально-техническая база большинства сельских стоматологических кабинетов не соответствует современным требованиям. Используются бормашины старых образцов, отсутствуют аппараты и приборы для физиотерапевтического лечения стоматологических заболеваний, для электроодонто- и рентгенодиагностики.

Низкий уровень материально-технической оснащенности сельских стоматологических кабинетов негативно влияет на качество оказываемой помощи и значительно снижает производительность труда врачей.

Следует отметить, что большинство врачей, имеющих сертификат по одному из профилей стоматологии (терапия, хирургия, ортопедия), ведут смешанный прием.

Одним из важных факторов, оказывающих влияние на качество работы врача-стоматолога, является рациональное распределение рабочего времени на различные виды деятельности. Анализ структуры затрат рабочего времени сельских стоматологов показал, что на основную работу приходится 62,8%, при этом наибольший удельный вес (43,3%) составляет лечебно-диагностическая работа. Такой важный раздел деятельности врачей, как профилактическая работа, в сельской местности в сложившихся условиях находится на низком уровне- на профилактику расходуется лишь 2,4% времени. В то же время на ведение документации врачи-стоматологи расходуют пятую часть (22,2%) рабочего времени.

Современная потребность практического здравоохранения в количественной и качественной оценке заболеваемости очень важна. На ее основе определяются критерии здоровья населения и планируются объемы и финансовое обеспечение медицинской помощи.

Таблица 4

Стоматологическая заболеваемость по данным обращаемости

Диагноз 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Число % Число % Число %

обращений обращений обращений

1 2 3 4 5 6 7

1. Кариес и его 18737 67 19606 57 20738 60

осложнения

Из них: пульпит 5323 28 6241 31 6782 32

периодонтит 890 4,7 906 4,6 1128 5,4

2. Болезни парадонта 1246 2,4 1726 3,2 1951 3,3

3. Травмы 30 0,05 20 0,03 27 0,04

Как видим, уровень заболеваемости кариесом и его осложнений имеет тенденцию к увеличению, что связано с поздним обращением на прием, а также обращением уже с запущенными случаями кариеса жителей сельской местности. Увеличилось число обращений с заболеванием парадонта.

Таблица 5

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности_

Нозологические 2000 г. 2001 2002] г.

формы Слу дни Сред. Слу дни Сред. Слу ДНИ Сред.

чаи ирод. чаи прод. чаи прод.

1. Периостит 44 190 4,3 64 277 4,3 53 210 3,9

2. Периодонтит 28 115 4,1 35 135 3,8 16 57 3,5

3. Абцесс 5 28 5,6 12 55 4,5 5 32 6,4

4. Киста 9 42 4,6 5 27 5,4 6 30 5,0

5. Апьвеолит 5 24 4?8 3 14 4,6 6 23 3,8

6. Травмы 16 277 17,3 19 304 16 11 156 14,0

Установлено, что основную часть патологии полости рта составляют воспалительные заболевания челюстно-лицевой области - периостит, периодонтит. Средняя продолжительность этих заболеваний не превышает стандартных сроков, т.к. для их лечения используются современные антисептические и противовоспалительные препараты, новые технологии, применяется физиолечение.

Таблица 6

Анализ деятельности стоматологической поликлиники г. Назарово

Показатель Стандарт (краевой) 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Терапевтическая стоматология

УЕТ в день на одного врача 25 36,7 38,3 44,6

Посещений на 1 санацию 3,0-4,0 3,6 3,4 3,3

Санаций в день 3,0-2,5 2,8 2,7 2,9

Пломб в день на одного врача 10-12,0 9 9 8,7

Санировано от первично обратившихся 60% 36% 41,5% 42,5%

Соотношение вылеченных зубов к удаленным 4:1/3:1 2,3:1 3,0:1 2,8:1

Соотношение не осложненного кариеса к осложненному 3,5:13,3:1 3,4:1 2,7:1 2,2:1

УКЛ 0,9 0,93 0,94 0,94

Хирургическая стоматология

УЕТ в день на одного врача 25 31,9 32,9 39,5

Санаций в день на одного врача 1,0 0,8 0,8 0,8

Операций в год на одного врача 40-60 54 59,6 49,7

УКЛ 0,9 0,93 0,93 0,93

Детское отделение

УЕТ в день на одного врача 25 26,1 27,5 35,2

Пломб в день на одного врача 7,0 6,0 6,3 7,4

Санаций в день 3,0-2,5 3,0 2,5 2,7

Соотношение вылеченных зубов к удаленным Пост, прикус: Смен, прикус: 3:1 3:1 5:1 2,7:1 4,0:1 2,5:1 3,8:1

Ортопедическая стоматология

% фасеток к литым зубам 45 69 48,5 27,8

Соотношение коронок к искус, зубам 1,2:1 1,6:1 1:1 1:1

% бюгельных протезов 10 17 10,4 7,5

% эстетических коронок 35 35 36 29

УЕТ на врача в месяц 180 196 204 225

УЕТ на одного зубного техника 170 190 212 235

Установлено, что в основном качественные показатели остаются стабильными, по некоторым имеется тенденция к снижению.

Снижен показатель числа санаций в день, соотношение не осложненного кариеса к осложненному. Объясняется это тем, что пациенты чаще обращаются в осложненных случаях, с острой болью, предпочитая бесплатный вид лечения, не доводят до полной санации полость рта.

В ортопедическом отделении снизился показатель соотношение фасеток к литым зубам, т.к. этот вид протезов не является долговечным, пациенты старшего возраста предпочитают литые конструкции.

Снижение процента бюгельного и эстетического протезирования говорит о социальной напряженности в городе - сокращение рабочих мест на предприятиях с высокой заработной платой; низкий уровень жизни основной массы жителей.

Исследования качества стоматологической помощи показало, что причиной неполного обследования в 58,5% случаев явилось отсутствие необходимого оборудования и аппаратуры, в 34,1% - недостаточная квалификация врачей, не использующих доступные методы диагностики, в 17% - перезагруженность вспомогательных кабинетов, в 10,3% случаев -прочие причины.

Среди дополнительно необходимых исследований наибольший удельный вес составили рентгенографические методы (40,2%). Следует отметить, что наибольшее количество (43,3%) дополнительно необходимых исследований отмечено при периодонтах. В 61,2% случаев диагноз ставился своевременно. Однако при сопоставлении диагнозов лечащих врачей с диагнозом экспертов было установлено, что они совпали лишь в 65,3% случаев.

Как показал анализ причин диагностических ошибок, наиболее часто к постановке неправильного диагноза приводило неполноценное диагностическое обследование - 69,3% всех причин. В 4,6% случаев, причиной ошибочной диагностики была неудовлетворительная организация консультативной помощи. Значительное количество ошибок (34,8%) было обусловлено недостаточной квалификацией врачей.

Глава б. Пути оптимизации стоматологической помощи сельскому населению.

Основная сущность формирования стратегии оптимизации стоматологической помощи населению основана на системном моделировании и программно-целевом планировании, определяющим совокупность методических средств, используемых для подготовки и обоснования решений по сложным проблемам.

Развитие сельского здравоохранения связано с качественными и структурными переменами в его организации. Суть этих перемен сводится к формированию иной организационно-экономической среды функционирования здравоохранения, способной обеспечивать динамическое равновесие системы.

Для стратегического планирования повышения качества и доступности стоматологической помощи нами разработана система взаимодействия субъектов оказания стоматологической медицинской помощи населению, которая включает в себя 3 блока (схема 1):

1. Функциональный;

2. Управленческий;

3. Нормативный.

Ь Функциональный блок

К этому разделу отнесены стоматологические учреждения, функционирующие на территории сельского района: муниципальные, ведомственные и частные. Кроме того, сюда стоит отнести и стоматологические учреждения близлежащих районов и краевого центра.

П. Административно-управленческий блок

Административный раздел показывает уровни управления здравоохранением на территории: региональный и муниципальный уровни.

Ш. Нормативный блок

Схема 1

Схема взаимодействия субъектов оказания стоматологической помощи сельскому населению

БЛОК МАРКЕТИНГА

медико- математи- финансово- нормативно- технологи-

социоло- ческая экономичес- правовая ческая

гическая часть кая часть часть часть

часть

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ БЛОК

.1_±

1

±

Схема 2

Модель оптимизации стоматологической помощи сельскому населению

В связи с тем, что население сегодня благодаря системе ОМС имеет право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, в том числе и стоматологического, пациенты обращаются за стоматологической помощью в стоматологические учреждения не только своего района, но и других районов, стоматологические учреждения краевого центра, а так же используют ведомственный и частный секторы здравоохранения.

Перед стоматологическими учреждениями в сельской местности стоят следующие задачи:

1. Выполнение государственного заказа согласно базовой программы гарантированной медицинской помощи;

2. Оказание неотложной стоматологической помощи;

3. Повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала, аттестация, получение сертификатов -100% от подлежащих;

4. Лицензирование всех видов деятельности;

5. Освоение и внедрение новых передовых технологий, гарантии качества;

6. Обеспечение уровня безопасности для пациентов при проведении стоматологических манипуляций в 100% случаев приема больных;

7. Обезболивание, премедикация - в 100% случаев по медицинским показаниям при стоматологических вмешательствах;

8. Предоставление платных услуг в 100% случаев на альтернативной основе, с оформлением договора;

9. Сервис, создание доброжелательной атмосферы в ЛПУ, соблюдение правил медицинской этики, врачебной деонтологии;

10. Изучение общественного мнения об уровне престижа ЛПУ, медицинского персонала;

11. Использование всех видов рекламы.

Нами разработана «Модель оптимизации стоматологической помощи сельскому населению», которая способна решить указанные выше задачи.

Модель состоит из трех блоков-модулей (схема 2). Каждый из них может работать как совместно с другими блоками, так и самостоятельно. Целью внедрения модели является улучшение стоматологического обслуживания сельского населения.

Первый блок - ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ.

Работа в условиях этого блока идет по двум направлениям. Первое - это «

сбор информации и анализа деятельности сети стоматологических учреждений района с целью выяснения необходимости и возможности работы в условиях оптимизации стоматологической помощи. Основное внимание здесь уделяется работе медицинских учреждений, их кадровому потенциалу и материально-техническому оснащению.

Все это требует разработки программ повышения квалификации работников стоматологической службы сельского района, приобретения дополнительного оборудования, введения дополнительных штатных единиц,

расчет и обоснование которых производится на математическом этапе блока маркетинга.

Второе направление информационно-аналитического блока - решение задач по анализу уровня заболеваемости и обращаемости за стоматологической помощью. Здесь изучается структура стоматологической патологии. Высокий уровень экстракций зубов, глубокий кариес и др. говорят о запущенности патологии, несвоевременности обращения за стоматологической помощью, и в определенной степени о ее недоступности.

Следующий блок, деятельность которого основывается на результатах предыдущего блока и дополняет его, - БЛОК МАРКЕТИНГА. Он состоит из пяти частей: медико-социологической, математической, финансово-экономической, нормативно-правовой и технологической.

Медико-социологическая часть предназначена для анализа состояния здоровья и качества стоматологической помощи на основе медицинских осмотров и социологических опросов населения и врачей.

Математическая часть позволяет рассчитать на основе имеющихся данных, которые были получены на предыдущих этапах, потребность в стоматологических (терапевтических, ортопедических и хирургических) услугах в различных возрастных группах, определить потребность в медицинской помощи на дому (не менее 1 % лиц пожилого и старческого возраста), предполагаемую в связи с этим нагрузку на врачей, обосновать потребность в новых кадрах, стоимость тех или иных стоматологических услуг и т.д.

Нормативно - правовая часть включает нормативно-правовое обеспечение планирования и оказания стоматологической помощи сельскому населению на основе данных, полученных на предыдущих этапах. Нормативно-правовая часть соответствует нормативному блоку модели взаимодействия субъектов оказания стоматологической помощи.

Финансово-экономическая часть напрямую связана с математической. Она позволяет определить стоимость той или иной стоматологической услуги, определяются дополнительные источники финансирования.

Технологическая часть включает квалификационные признаки эффективности модели оптимизации стоматологической помощи сельскому населению.

В ходе работы на этом этапе в стоматологических учреждениях активно используются принципы бизнес-планирования. Его цель: достижение условий деятельности учреждения, обеспечивающих необходимый объем хозяйственной и юридической самостоятельности для наиболее полного удовлетворения потребности населения в квалифицированной стоматологической помощи, сохранения профессиональной деятельности медицинскому персоналу учреждения в сложных экономических условиях переходного периода, достижение стабильности и благополучия коллектива, высоких социальных гарантий.

Следующим этапом является разработка плана маркетинга:

Наряду с разработкой плана маркетинга разрабатывается организационный план:

Организационный блок ориентирован на разработку и принятие решений по оптимизации стоматологической помощи сельскому населению на основе интеграции сведений, полученных из других модулей. В основе этого блока лежат результаты, полученные при работе на вышеописанных блоках.

Таким образом, модель оптимизации организации медицинской помощи сельскому населению ориентирована на достижение цели повышения удовлетворения сельского населения уровнем оказания медицинской помощи и мотивации своевременного обращения за ней, улучшения медицинского обслуживания населения, снижение обращаемости по поводу ранее известных хронических заболеваний.

Предлагаемая модель может быть внедрена в работу сельских стоматологических учреждений.

Выводы

1. Медико-социологический и эпидемиологический подход к принятию обоснованных управленческих решений в системе организации стоматологической помощи в современных условиях является актуальным и перспективным. Разработанные методические приемы и программа медико-социологического наблюдения стоматологического здоровья и деятельности учреждения здравоохранения могут быть типовыми и использованы на других территориях Российской Федерации.

2. Состояние стоматологического здоровья и его тенденции в Назаровском районе имеют закономерности, характерные общероссийским, но отличается более выраженными негативными характеристиками, высоким уровнем заболеваемости. Показатели распространенности кариеса (97,4±8,1%) в целом по району и во всех возрастных группах населения Назаровского района выше, чем в городе Красноярске и других территориях РФ. Регистрируется высокая интенсивность поражения (10,1±0,5) зубов кариесом, в сочетании с неблагоприятным индексом КПУ. Вместе с тем 51,8% обследованных имеют хороший гигиенический индекс Федорова-Володкиной и в 62,8% случаев отсутствуют симптомы заболеваний тканей парадонта. При этом уровень оказания стоматологической помощи жителям Назаровского района Красноярского края находится на недостаточном уровне (индекс УСП равен 32,7%).

3. Субъективная оценка стоматологического здоровья показывает, что 27,75% респондентов Назаровского района оценивают состояние полости рта как плохое и за последние 5 лет число плохих самооценок увеличилось на 5,53%. Жители Советского района г.Красноярска дали более высокие оценки медицинскому обслуживанию на их территориях 4.236±0,04 балла и 3,898±0,01 балла в Назаровском районе. (р<0,001) по пятибалльной системе.

Основные причины неудовлетворенности медицинской помощью связаны с организационными проблемами и нарушением врачебной этики, а также состоянием материально-технической базы.

По мнению респондентов Назаровского района, для улучшения качества стоматологической помощи необходимо: установить современное медицинское оборудование - 53,71%, организовать передвижные стоматологические бригады - 50,4%, повысить оплату труда медицинского персонала - 33,14, повысить уровень квалификации врачей стоматологов -29,14%.

4. Стоматологическая амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь сельскому населению Назаровского района в целом не совсем адекватна установленному стоматологическому здоровью. Фактически сложившаяся сеть и мощность поликлиники и кабинетов не отвечает современным потребностям населения. Существующая стоматологическая помощь не обеспечивает выполнение Госгарантий по стоматологическому профилю. Оснащенность сельских кабинетов составляет 47,35% от стандарта. Профилактическая работа занимает только 2,4% времени работы врача.

5. Поиск эффективных путей организации стоматологической помощи сельскому населению основан на системном моделировании и программно-целевом планировании. Программа оптимизации стоматологической помощи базируется на собственных и привлеченных информационных, кадровых и материальных ресурсах. Она включает три направления: функциональное взаимодействие медицинских организаций различного уровня, административно-управленческий блок и нормативно-правовое обеспечение. Функциональная модель стоматологической службы состоит из трех блоков: информационно-аналитического, включающего: сбор и анализ информации о стоматологическом здоровье. Системообразующий блок состоит из элементов математического анализа, прогнозирования и финансово-экономического обеспечения. Организационно-технологический блок ориентирован на механизмы принятия управленческих решений, формированию мотивации населения к системе профилактики стоматологических заболеваний и оценки эффективности проводимых мероприятий.

Практические рекомендации:

Руководителям органов и учреждений здравоохранения целесообразно:

• проведение медико-социологического мониторинга состояния здоровья и оценки качества стоматологической помощи с анализом полученных результатов и оперативным реагированием на произошедшие изменения;

• для планирования стоматологической помощи использовать структуру состава индексов КПУ;

• использовать предложенную модель оптимизации качества стоматологической помощи сельскому населению;

• разработать программу активной профилактики стоматологических заболеваний.

Основные положения диссертации отражены в 5 работах, опубликованных в научно-практических журналах и сборниках научных трудов и материалах конференций.

1. Организация стоматологической помощи в Назаровском районе Красноярского края. //Экономические и правовые аспекты охраны здоровья. Материалы Всероссийской научной конференции 12-13 февраля 2004 года, /под редакцией профессора Артюхова И.П..- Красноярск, - 2004.- С.59-61.

2. Анализ заболеваемости полости рта, как основа организации стоматологической помощи населению. //Экономические и правовые аспекты охраны здоровья. Материалы Всероссийской научной конференции 12-13 февраля 2004 года./ под редакцией профессора Артюхова И.П..- Красноярск, -2004.-С.61-63.

3. Методические подходы к изучению стоматологического статуса //Сибирское медицинское обозрение № 1.- 2004. С. 45-48 (в соавт. с И.П. Артюховым, А.Н. Зайцевым).

4. Экономические вопросы развития стоматологии в современных условиях //Стоматология сегодня. Часть З.С.6-7 (в соавт. с Артюховым И .П., Аксютенко А.Н.).

5. Стратегия повышения качества и доступности стоматологической помощи сельскому населению на основе клинико-социального исследования. //Методические рекомендации. - Красноярск, 2004.- 38 с.( в соав. с И.П. Артюховым, В.В. Париловым, Пергатым H.A., Сергеевой Т.Г.).

Отпечатано в издательстве «Поликом» 660017, г. Красноярск, ул.Ленина, 113, оф.413 тел.: (3912) 23-52-73,29-63-58

РНБ Русский фонд

2006-4 8679