Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути повышения эффективности цитостатиков у больных дессеминированными солидными новообразованиями

На правах рукописи

Чубенко Вячеслав Андреевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦИТОСТАТИКОВ ЭЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМИ СОЛИДНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кащцздата медицинских наук

- 3 ЛЕК 2009

Санкт-Петербург - 2009

003486514

Работа выполнена в ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Монсеенко Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Гершадович Михаил Айзерович

- доктор медицинских наук, профессор Семиглазов Владислав Владимирович

Ведущее учреждение

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий»

Зашита диссертации состоится «_» декабря 200_г. в_часов иа заседании диссертационного

совета № Д 208.052.01 при ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий» по адресу: 197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий» и на сайте www.niioncologii.ni

Автореферат разослан « . »_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. Бахидзе Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ктуалыюеть проблемы. Основным методом лечения больных диссеминированными солидными ■ухолями является химиотерапия, которая сохраняет чрезвычайную актуальность до настоящего «мени. В основе данной проблемы лежит неуклонный рост заболеваемости злокачественными видными новообразованиями, определяемый практически во всех развитых странах мира [Чиссов И. и соавт., 2004]- При этом удельный вес впервые выявляемых распространенных и запущенных эрм рака как в России, так и за рубежом, составляет 20-60% и не имеет существенной тенденции к мжению [Мерабишвили В.М. и соавт., 2006].

По данным литературы, медиана выживаемости нелеченных пациентов раком молочной железы [-IV стадии составляет 2,7 года [Bloom HJ. et al., 1962], диссемштрованным колореетальным раком 6 месяцев [Гарин А.М., 2005], раком желудка 3-5 месяцев [Wils J., 1996], раком легкого 3,9 месяцев larino Р. et al., 1994]. Применение стандартных режимов первой линии химиотерапии у больных с 1нными локализациями позволяет увеличить общую выживаемость для рака молочной железы до 1-35 месяцев [Моисеенко В.М. с соавт., 1997]; для рака толстой кишки до 19-21,5 месяцев [Tournigand et al., 2004]; для рака желудка до 10-12 месяцев [Wils J. et aL, 1996; Ajani J.A. et al., 2005]; для ¡мелкоклеточного рака легкого до 7,2-10,1 месяцев [Bonomi Р. et al., 1996; Cardenal F. et al., 1999].

Определенный прогресс, в настоящее время, достигнут в связи с разработкой моноклональных ггител (бевацизумаб, цетуксимаб и трастузумаб), которые, в сочетании с химиотерапией, продлевают изнь пациентов диссеминированным колореетальным раком до 24-х месяцев и увеличивают общую исиваемость больных метастатическим раком молочной железы (Нег2/пеи-положнтельный) с 20,3 до >,1 месяцев [Гарин А.М., 2005; Adamo V. et al., 2007]. Кроме того, на сегодняшний день, активно учаются ингибиторы сигнальной трансдукции (гефитиниб, эрлотаниб, иматшшб мезнлат, сорафениб, нитиниб и др.), которые при наличии мишени (мутации в гене рецептора) увеличивают юдолжительность жизни больных аденокарциномой легкого до 20-30 месяцев [Sequist L.V. et al., 107], гастроинтестинальной опухолью до 57 месяцев [Blanke C.D. et al., 2008]; новые режимы едсния цитостатиков (метрономная терапия, dose-dense терапия), что, вероятно, позволит увеличить жазатели общей выживаемости больных распространенным раком. Несмотря на указанные кггижения, статистические цифры пятилетней выживаемости для различных локализаций icceминированных солидных новообразований остаются на прежнем уровне от 0 до 20% {ерабишвили В.М., 2006].

Среди причин низкой эффективности лекарственного лечения диссеминированных солидных |ухолей можно выделить:

- особенности кинетики опухолевого роста;

- врожденная и приобретенная лекарственная резистентность клеток;

- свойства физиологического микроокружения опухолевых клеток;

- репопуляция новообразования;

- стволовые опухолевые клетки.

Однако, данные факторы не всегда учитываются при проведении лекарственного лечения льных.

Таким образом, очевидно, что для увеличения показателей выживаемости больных необходим пересмотр общепринятой стратегии лечения диссеминированных солидных новообразований. Это означает использование цитостатиков не на основе максимально переносимых доз с регрессом опухоли в качестве основного критерия эффективности, а в ином режиме. Например, увеличение плотности дозы препарата в единицу времени за счет уменьшения интервалов между последовательными циклами химиотерапии при поддержке колониестимулирующих факторов (dose-dense терапия); метрономная терапия; последовательное назначение химиопрепаратов в максимально переносимых дозах, с последующей метрономной терапией в сочетании с ингибиторами сигнальной трансдукции и ангиогенеза ("chemo-switch" режим); назначение лекарственных препаратов с учетом кинетики опухолевого роста; воздействие на стволовые клетки опухоли. При этом в качестве критерия эффективности лечения должна быть общая выживаемость, а не объективный ответ опухоли в терапию. Несомненно, что достижение полного регресса новообразования увеличивае продолжительность жизни больных. Однако даже при назначении самой современной терапии часто! полного регресса опухоли не превышает 10% [De Vita V.T. et al., 2008]. Частичный регресс заболевани в основном способствует улучшению качества жизни пациентов. При этом вследствие репопуляци опухоли, показатели общей выживаемости практически не изменяются. Предполагая, чт продолжительность жизни зависит от времени достижения летального или «критического» oft^ опухоли, основным критерием эффективности лечения является длительная стабилизация процесса.

Пель исследовании:

Увеличить общую выживаемость больных диссеминированными солидными новообразованиям на основе рационального планирования терапии.

Задачи исслеппвяния:

1. Оценить кинетические особенности роста асцитных и солидных опухолей в эксперименте.

2. Изучить динамику кинетических параметров опухоли после введения химиопрепаратов in vivo (в различных дозах и режимах).

3. Оценить влияние цитостатиков, вводимых с учетом кинетических особенностей опухоли, на рост новообразования и продолжительность жизни экспериментальных животных.

4. Оценить влияние цитостатиков, вводимых в метрономном режиме, на рост новообразования и продолжительность жизни экспериментальных животных.

5. Сравнить различные режимы введения цитостатиков у животных (экспериментально разработанный режим введения цитостатиков на основе кинетических параметров опухоли, метрономный режим, комбинация химиопрепаратов в различных дозах с моноклональным антителом - ингибитором ангиогенеза).

6. Оценить эффективность и токсичность метрономного режима химиотерапии у больных диссеминированными злокачественными новообразованиями.

Положения, выносимые на защиту'

1. Метрономный режим введения цитостатиков малотоксичен и эффективен у болью диссеминированными солидными опухолями, резистентных к стандартной терапии.

2. Введение цитостатиков с учетом кинетических особенностей опухоли является эффективнь подходом к терапии.

Научная новизна работы

Впервые, на основе экспериментальных данных, проанализирован режим введения цигостатиков в зависимости от пролиферативной активности злокачественных клеток.

Впервые оценено влияние рациональных режимов химиотерапии на продолжительность жизни экспериментальных животных.

Впервые на значительном клиническом материале оценена эффективность и токсичность метрономного режима введения цитостатиков.

Практическая значимость

1. Данные о кинетике опухолевого роста целесообразно учитывать перед планированием лекарственного лечения.

2. Цитостатики, назначаемые в метрономном режиме, обеспечивают возможность достижения длительной стабилизации опухоли в сочетании с незначительной токсичностью и улучшением качества жизни больных, резистентных к стандартной терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения трансплантации костного мозга и биотерапии ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий» и кафедры онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию..

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены на XII Всероссийском онкологическом конгрессе (Москва, 2008), Научно-практической конференции Отечественной Школы Онкологов «Перспективные методы лечения злокачественных опухолей» (Санкт-Петербург, 2008), VII съезде онкологов России (2009).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения,, обзора литературы, результатов собственных исследований, изложенных в 4-х главах, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 26 таблиц, иллюстрирована 58 рисунками и 4 приложениями. Библиографический указатель содержит ссылки на 11 отечественных и 121 зарубежный источник.

Публикации

По теме диссертации опубликовано б работ, в т.ч. две статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В соответствии с задачами исследования работа была разделена на 2 части: экспериментальная и клиническая.

В экспериментах были использованы 824 мыши линии ЭНН и КУВ/Ы, несущих ген рака молочной железы человека НЕЯ-2/пеи, на которых было произведено три серии экспериментов.

Первая серия экспериментов - асцитная модель - включала 2 опыта. В опыте № 1.1 были рассмотрены биологические параметры (объем асцитической жидкости, общее число клеток, число жизнеспособных и мертвых клеток), описывающие развитие асцитной опухоли Эрлиха. В опыте Хг 1.2

изучали эффективность циклофосфамида на модели асцитной опухоли Эрлиха, вводимого с учетом кинетических особенностей новообразования. На I этапе (№ 1.2а) в 6-й день эксперимента всей опытной группе был введен циклофосфамид 100 мг/кг (0,1 мл) внутрибрюшинно, а всей контрольной группе - физиологический раствор в объеме 0,1 мл. На основании полученных результатов был определен второй день введения препарата. На II этапе (№ 1.26) в 6-й и 9-й дни эксперимента всей опытной группе был введен циклофосфамид 100 мг/кг (0,1 мл) внутрибрюшинно, а всей контрольной группе - физиологический раствор в объеме 0,1 мл.

Вторая серия экспериментов - солидная модель - включала в себя 4 опыта. В опыте № 2.1 были рассмотрены биологические параметры (объем опухоли, общее число клеток, число жизнеспособных и мертвых клеток, экспрессия Ki-67 и р53), описывающие развитие солидной опухоли Эрлиха. В опыте X» 2.2 был проведен анализ эффективности (динамики объема опухоли и продолжительности жизни животных) различных режимов (однократное, еженедельное, метрономное, 3 дня подряд, 5 дней подряд) введения доксорубицина у мышей с перевиваемой солидной опухолью Эрлиха. В опыте № 2.3 был проведен анализ динамики объема опухоли и продолжительности жизни животных с перевиваемой солидной опухолью Эрлиха, получавших наиболее эффективные схемы химиотерапии выявленные в предыдущем исследовании, и их комбинацию между собой и с ингибиторам» ангиогенеза. В опыте № 2,4 был проведен анализ динамики объема опухоли и продолжительное^ жизни животных с перевиваемой солидной опухолью Эрлиха, получавших различные режимь доксорубицина, в т.ч. и комбинации с ингибиторами ангиогенеза, в редуцированных дозах в связи i токсичностью, выявленной в предыдущей серии экспериментов.

Третья серия экспериментов - модель чистой линии мышей - включала в себя три опыта. В опыт № 3.1 исследовали особенности кинетики роста спонтанных опухолей молочных желез у мьппе: чистой линии FVB/N, несущих ген рака молочной железы человека HER-2/neu, и ее изменение по. влиянием еженедельного введения циклофосфамида, а также продолжительность жизни животных. 1 опыте № 3.2 исследовали эффективность различных режимов (однократный и метрономный) введени доксорубицина у мышей чистой линии FVB/N, несущих ген рака молочной железы человека HER-2 neu. В опыте № 3.3 исследовали эффеетивность различных режимов (еженедельный и метрономны{ введения иринотекана у мышей чистой линии FVB/N, несущих ген рака молочной железы человек HER-2/neu.

В клинической части работы была изучена эффективность и токсичность метрономного режи.ч введения цитостатиков у 92-х больных различными диссеминированными солидным новообразованиями, находившимися на обследовании и лечении в отделении биотерапии трансплантации костного мозга НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова в период с 2007 по 2009 го Во всех наблюдениях диагноз злокачественной опухоли был верифицирован морфологически способом (гистологически). Общее состояние больных оценивалось по 5-балльной шкале ECOG [Ок< М.М. et al., 1982]. Общий статус всех пациентов в начале противоопухолевой терапии составлял 0 балла по шкале ECOG.

Обязательным условием для включения пациента в исследование являлось добровольн подписание им специальной формы информированного согласия до начала любых специфическ процедур и обследований.

Все больные соответствовали следующим критериям включения: прогрессирование после стандартного лечения либо его непереносимость, возраст старше 18 лет, ожидаемая продолжительность жизни не менее 8 недель, допустимые отклонения в гематологических и биохимических показателях соответствовали 0-3 степени, в соответствии с критериями, разработанными Национальным раковым институтом США [NCÍ СТСАЕ v.3, 2006], отсутствие признаков метастатического поражения головного мозга, наличие измеримых и/или неизмеримых очагов,

К методам регистрации размеров и локализации опухолевых очагов были отнесены физикальный осмотр, рентгенография органов грудной клетки и костей, компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и полости малого таза с контрастированием, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и полости малого таза. Изотопные методы обследования (остеосцинтиграфия) были выполнены только по клиническим показаниям.

Всем больным, вне зависимости от схемы проводимой химиотерапии, планировалось осуществить ежемесячный клинический осмотр с определением общего статуса больного по шкале ECOG, подсчет количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, определение уровня гемоглобина в периферической крови; мониторинг содержания билирубина и его фракций, креатинича, электролитов, активности трансаминаз в венозной крови. Диагностика гематологических и негематологических побочных эффектов химиотерапии, их коррекция и наблюдение за динамикой осуществлялись постоянно на протяжении всего курса лечения и в течение 28-30 дней после его окончания. Выраженность осложнений оценивалась в соответствии с критериями NCI СТСАЕ v.3, 2006.

Модификация доз введения датостатиков производилась в зависимости от степени побочных эффектов лечения и предусматривала только отмену препарата.

Каждые 6 недель химиотерапии осуществлялось контрольное измерение всех очагов опухолевого поражения с целью определения эффекта лечения. Оценка результатов терапии проводилась по общепринятым показателям (характер, частота, продолжительность эффекта) в соответствии с рекомендациями RECIST [URL: www.recist.com]. В случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания все необходимые лабораторные и инструментальные исследования выполнялись вне вышеуказанного плана.

У больных, получавших лечение иринотеканом в метрономном режиме, каждые 6 недель был произведен забор периферической крови для определения циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников. Анализ относительного количества эндотелиальных клеток, циркулирующих в периферической крови, проводили (Горчакова М.В., рук. лаборатории д.м.н., проф. Зуева Е.Е.) в Центральной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова при помощи иммунофенотипирования методом проточной цитомегрии. Окрашивание клеток (не менее 2-3x10® /мл) производили коммерческими моноклональными антителами (Beckman Coulter, USA). Были использованы сочетания: CD59 F1TC\ CD34 РЕ\ CD45 PerC5, CD59 FITC\ CD105 РЕ\ CD45 РегС5. Сбор данных осуществляли на проточном цитометре FC500 (Beckman Coulter, USA), анализ данных проводили при помощи профаммного

обеспечения СХР Cytometer (Beckman Coulter, USA). Эндотелиоциты определяли как CD45"CD59+ CD34*CD 105* клетки.

Изучение эффективности и токсичности метрономной терапии у больных диссеминированными солидными новообразованиями проводилось в рамках нерандомизированного исследования II фазы. Таблица 1 - Характеристика больных диссемпнированными солидными опухолями, получавших

мстрономную терапию

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ, п-92

возраст, медиана (лет) 58

колебания возраста(лет) 21-81

ПОЛ

мужской 38(41,3%)

женский 54 (58,7%)

ОБЩИЙ СТАТУС

0 37(40,2%)

1 33 (35,9%)

2 17(183%)

3 5 (5,4%)

ЛИНИЯ ТЕРАПИИ

1 7(7,6%)

2 29 (31,5%)

3 и более 56 (60,9%)

ДИАГНОЗ

Лейомиосаркома 2 (2,2%)

Меланома 5 (5,4%)

Нейроэндокринная опухоль 1 (1,1%)

Остеосаркома 1 (1,1%)

Первично-множественная опухоль - РМЖ, РПЖ 1 (1,1%)

Первично-множественная опухоль - РМЖ, РЯ 1 (1,1%)

Рак верхнечелюстной пипи 1(1,1%)

Рак желудка 8 (8,7%)

Рак легкого 1 (1,1%)

Рак молочной железы 8 (8,7%)

Рак невыясненной первичной локализации 3 (3,3%)

Рак пищевода г (2,2%)

Рак поджелудочной железы 2(2,2%)

Рак толстой кишки 50(54,3%)

Ракфатерова соска 1 (1,1%)

Рак шейки матки 2(2,2%)

Рак яичников 2 (2,2%)

Саркома Юинга 1 (1,1%)

ЧИСЛО И ЛОКАЛИЗАЦИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОЧАГОВ

печень 10(10,9%)

легкие 4 (4,3%)

л/у 8 (8,7%)

брюшина 3 (33%)

множественное поражение 67 (72,8%)

Пациенты, включенные в исследование, получали, в основном, следующие метрономные режимы лекарственного лечения: циклофосфамид 50 мг ежедневно в 10.00 внутрь и метотрексат 2,5 мг

х 2 раза в день внутрь, 9.00 и 16.00, 2 раза в неделю (без интервала между днями приема препарата) -53 (57,6%); иринотекан 2,8 мг/мг в/в ежедневно в течение 24 часов - 27 (29,3%).

Основные характеристики больных, получавших метрономную терапию, представлены в таблице

1.

Результаты

Во всех сериях экспериментов мы анализировали характер роста опухоли выбранных экспериментальных моделей. Кинетическая кривая количества клеток асцитной опухоли Эрлиха в данной работе имела в-образную форму, которая описывается уравнением Гомпертца (рис.1).

О Медиана количества клеток

Время удвоения, дни

v с.

со

Дни эксперимента

Рисунок 1 - Кинетическая кривая роста и динамика времени удвоения асцитной опухоли Эрлиха

При анализе времени удвоения опухоли установлено, что оно циклически нарастает по мере прогрессирования новообразования. При этом роста погибших клеток зафиксировано не было.

Кинетические характеристики солидной опухоли Эрлиха характеризуются наличием четырех пиков быстрого (менее 24 часов) роста, что, в большей степени, соответствует стохастической математической модели Speer-Retsky [Speer J. et al., 1984]. Наиболее достоверно полученная кривая описывается кубическим уравнением: V=125,9t-15,08t2+0,63t3, где V - объем опухоли, t - время измерения. Кроме того была выявлена циклическая закономерность экспрессии Ki-67 в опухолевых клетках (рис. 2).

— Медиана объема опухоли, мм куб. ® Уровень экспрессии Ki-67, %

8000

5 6000 £

S 4000 1

| 2000

5 6 7

100 75 50 25

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 & Дни эксперимента

Рисунок 2 - Динамика экспрессии Ki-67 и объема солидно» опухоли Эрлиха

Динамика роста спонтанных опухолей молочной железы трансгенных мышей НЕК2/пеи как модели роста злокачественных новообразований человека, подчиняется экспоненциальному закону и характеризуется постоянным увеличением объема.

Учитывая полученные данные, представляется рациональным применение препаратов с учетом кинетических характеристик опухоли, а также комбинирование терапевтических доз цитостатиков с препаратами, влияющими на СО фазу клеточного цикла и микроокружение. С целью подтверждения подобной гипотезы нами была проведена серия экспериментов на моделях перевиваемой асцитной и солидной опухоли Эрлиха, а также спонтанной и перевиваемой опухоли молочной железы трансгенных мышей НЕЯ2/пеи с использованием различных цитостатиков, режим введения которых был выбран с учетом факторов резистентности клеток.

Введение циклофосфамида в 6-й день эксперимента (максимальная скорость деления клеток в клинически определяемой асцитической жидкости) приводит к торможению роста асцитной опухоли Эрлиха на протяжении всего опыта. При этом возобновление роста данного новообразования регистрируется с 9-го на 10-й день, что служит обоснованием времени второго введения цитостатика. Учитывая полученные данные, было изучено двухкратное введение циклофосфамида на 6-й и 9-й дни эксперимента (опыт № 1.2 а, б), т.е. в периоды максимальной пролиферативной активности клеток. Мы зарегистрировали статистически достоверное торможение роста опухоли по сравнению с контролем до 14-го дня опыта после перевивки опухоли, т.е. на пять дней после повторного введепия цитостатика. В дальнейшем также отмечалось возобновление деления и репопуляция клеток в опытной группе (рис. 3).

— Медиана объема опухоли (контрольная группа) О Медиана объема опухоли (подопытная группа)

Рисунок 3 - Динамика количества клеток в контрольной группе и на фоне введения циклофосфамида 100 мг/кг с учетом кинетики роста асцитной опухоли Эрлиха в 6-й в 9-й дни эксперимента

Полученные результаты дают возможность планировать проведение дополнительных исследований с введением цитостатика (циклофосфамида) на 14-й день эксперимента, в которых в качестве маркера эффективности лечения будет не только торможение опухоли, но и выживаемость животных. Теоретически, подобный режим введения химиопрепарата (в зависимости от пролиферативной активности клеток) должен привести к замедлению репопуляции клеток,

увеличению кумулятивной клеточной гибели и персистенции относительно постоянного объема опухоли.

Параллельно мы провели аналогичное исследование на модели спонтанной опухоли молочных желез у трансгенных мышей НЕМ/пеи. Оказалось, что данный метод приводит к длительному (на фоне введения препарата) торможению роста опухоли без нарастания кумулятивной токсичности и достоверному увеличению продолжительности жизни мышей (рис. 4).

— Медиана объема опухоли (контрольная группа)

Рисунок 4 - Динамика роста спонтанных опухолей молочной железы трансгенных мышей НЕВД/пси на фоне еженедельного введения циклофосфамида

Несмотря на то, что в нашей работе медиана выживаемости мышей в опытной группе отличалась от контрольной лишь на неделю после трехкратного еженедельного введения циклофосфамида, можно предположить, что дальнейшее его применение в прежнем режиме будет, теоретически, увеличивать продолжительность жизни животных, поскольку отмена цитостатика сопровождается увеличением скорости роста опухоли, репопуляцией клеток и прогрессированием процесса (таблица 2). Таблица 2 - Показатели выживаемости и продолжительности жизни у мышей линии РЛТШ,

несущих ген рака молочной железы человека HER-2/neu

Показателя Контроль Опыт, ввутрибрюшннное введение циклофосфамида еженедельно д 1-й, 8-й, 15-й

Число мышей 8 8

Средняя продолжительность жизни (Mim, сутки) 49,3 ±2,1 61,6±4,0 (р=0,02)

Медиана продолжительности жизни, сутки 51 58

Максимальная продолжительность жизни, сутки 55 79

УПЖ, % - 19,9

Примечания. УПЖ - увеличение продолжительности жизни, M - среднее значение, ш - ошибка среднего значения.

Солидная модель опухоли Эрлиха была использована с целью изучения различных режимов введения доксорубицина и его комбинации с бевацизумабом. 8 опыте №2.2 проводилось сравнение эффективности стандартного, еженедельного, метрономного и «dose-dense» режимов введения доксорубицина (кумулятивная доза цитостатика была одинакова - 15 мг/кг). Мы наблюдали ускорение роста опухолевых клеток через 3 недели от начала терапии, характерное для всех использованных

режимов введения цитостатика, за исключением метрономного, в результате чего к 39 дню эксперимента объем опухолевой массы контроля практически был идентичен подопытной группе. У мышей, получавших метрономное введение цитостатика, было зарегистрировано торможение роста опухоли на всем протяжении эксперимента (рис. 5).

— Медиана объема опухоли, (контрольная группа), мм куб. О Медиана объема опухоли, (доксорубицин 1 мг/кг д 5-19-й), мм куб.

15000

Рисунок 5 - Динамика медиан объема перевиваемой солидной опухоли Эрлиха в контрольной группе и на фоне метрономного введении доксорубицина в дозе 1 мг/кг в 5-Й-19-П дни эксперимента

В следующих экспериментах мы оценили эффективность различных режимов введения доксорубицина и его комбинации с бевацизумабом. В опыте №2.4 не было получено выраженного статистически значимого регресса перевиваемой солидной опухоли Эрлиха на фоне выбранных режимов введения препаратов, что, возможно, связано либо с недостаточной терапевтической дозой препарата, либо с развитием резистентности клеток к химиотерапии при многократных пассажах новообразования. Мы отметили примерно одинаковое торможение роста на начальных этапах лечения во всех подопытных группах. Однако, несмотря на отсутствие выраженного регресса новообразования, было зарегистрировано увеличение продолжительности жизни животных в группе, получавшей метрономную терапию (на 10%, до медианы в 42 дня) или комбинацию с бевацизумабом (на 58,7%, до медиана в 39 дней) (таблица 3).

Таблица 3 - Опыт №2.4. Показатели выживаемости и продолжительности жизни у мышей линии вНИ с перевиваемой солидной опухолью Эрлиха на фоне различных режимов доксорубицина в редуцированных дозах и бевацизумаба

Показатели Контроль Д 9 мг/кг ДМ мг/кг Б 2,5 мг1 кг Д 9 мг/кг + Д0,4 мг/кг+Б 23 мг/кг Д 9 мг/кг +Б 2,5 мг/ кг Д 0,4 мг/ кг+Б 2,5 мг/кг Д 9 мг/кг с учетом кинетики роста

Число мышей 10 10 10 10 10 10 10 10

Средняя продолжительность жизни (М±Б.Е.М., сутки) 36,8 ± 7,9 26,5 ± 3,3 (Р=0,2) 40,5 ± 2,2 (Р=0,7) 50,6 ±7,3 (Р=0,2) 18,6±4,1 (р-0,05) 39 ±7,5 (Р=0,8) 58,4 ±13,3 (Р=0,2) 35 ±4,8 (Р=0,8)

Медиана продолжительности жизни, сутки 27 31 42 43 14 34 39 39

Максимальная продолжительность жизни, сутки 84 40 48 86 44 79 156 52

УПЖ, % - -38,9 10 37,5 -49,4 6 58.7 -4,8

Примечания. Д - доксорубицин, Б - бевацизумаб.

Вероятнее всего, максимальную продолжительность жизни мышей, получавших метрономпую терапию и бевацизумаб, можно объяснить изменением кинетики роста опухоли, что является одной из задач пролонгированного введения цитостатиков в низких дозах, за счет, возможно, изменения микроциркуляторного русла, нарушения кровоснабжения в опухоли, уменьшения доставки нутритивных компонентов и факторов роста к злокачественным клеткам. При этом происходит торможение роста новообразования без выраженного его регресса, вследствие чего «критический» объем опухоли, приводящий, теоретически, к гибели животного, не достигается. Возможно, с другой стороны, на фоне метрономного актиаигиогенного введения препаратов, за счет изменения микроокружения опухолевых клеток, происходит увеличение значения «критического» объема новообразования для данной группы животных. При этом наблюдаются практически идентичные кривые роста опухоли в контрольной и подопытных группах, но продолжительность жизни мышей увеличивается, хотя статистической достоверности в наших экспериментах получено не было.

Кроме тога, в нашей работе мы попытались оценить универсальность действия метрономного режима введения препаратов и режима их введения с учетом кинетики роста новообразования. С этой целью был проведен эксперимент на модели перевиваемой опухоли молочной железы у трансгенных мышей НЕЯ2/пеи, в котором мы оценили эффективность стандартного и пролонгированного введения иринотекана с точки зрения торможения опухоли и продолжительности жизни животных. Данный цитостатик был выбран на основании недостаточно выраженной его активности в отношении рака молочной железы. Оказалось, что еженедельное введение препарата приводит к торможению роста опухоли только на фоне лечения. Подобное наблюдение связано, вероятно с изменением способности к репопуляции клеток в опухоли. Отмена препарата, вследствие достижения максимально переносимой дозы, приводила к выраженной пролиферативной активности клеток и росту опухоли. Метрономное введение иринотекана вызывало торможение роста опухоли во время всего эксперимента, что, опять же может быть, вероятно, связано с изменением кинетики роста новообразования в виде формирования фазы «плато» (рис. 6).

— Медиана объема опухоли, мм куб. (контрольная группа)

¿г Медиана объема опухоли, мм куб. (иринотекан 100 мг/кг д 5,12, 19,26, 33)

О Медиана объема опухали, мм куб. (иринотекан 0,9 мг/кг ежедневно)

Рисунок б - Динамика роста перевиваемой опухоли молочной железы трансгенных мышей НЕЯ2/пеи на фоне стандартного и метрономного режимов введения иринотекака

Увеличения продолжительности жизни животных в данном эксперименте получено не было, вследствие, по-видимому, токсичности из-за высокой дозы препарата, которая использовалась в пролонгированном режиме введения.

Учитывая все выше изложенное, мы провели клиническое исследование II фазы для оценки эффективности и токсичности различных метрономных режимов введения цитостатиков, описанных в литературе. В большинстве своем, в исследовании принимали участие больные, резистентные к стандартной химиотерапии. В качестве основного маркера эффективности метрономной терапии мы выбрали продолжительность стабилизации процесса, предполагая, что данный показатель наиболее полно отражает влияние пролонгированного режима цитостатика на кинетику роста опухоли и является суррогатным маркером продолжительности жизни пациентов (таблице 4).

Таблица 4 • Эффективность метрономного режима нркнотекапа у больных диссеминнрованным колоректальным раком

ЭффектШшшя терапии 2 линия терапии, число больных 3 и более линии терапии, число бальных Всего, число больных

ПР 0 0 0

ЧР 0 0 0

СТ 3 6 9

п 3 5 8

Всего 6 II 17

Примечание. ПР - полный регресс, ЧР - частичный регресс, СТ - стабилизация, П~ прогрессирование.

Оказалось, что медиана продолжительности эффекта у больных, получавших иринотекан в метрономном режиме в качестве 3-й (111 суток) и 5-й (110 суток) линии терапии диссемшшрованного рака толстой кишки сопоставима и даже несколько выше результатов, полученных при использовании панитумумаба (56 суток) [Van Cutsem Е. et aL, 2007], цетуксимаба (45 суток) [Cunningham D. et al., 2004], цетуксимаба и иринотекана (119 суток) [Sobrero A. et al., 2008], ириногекана (78 суток) [Sobrero A. et al., 2008] и симптоматического лечения (52 суток) [Van Cutsem Е. et al., 2007]. При этом токсичность исследуемого режима не превышала 1-й степени по критериям токсичности Национального Института Рака [США, NCI СТСАЕ v. 3], за исключением развития аллергической реакции 3-й степени у трех пациентов после 2-х месяцев лечения.

С целью изучения предполагаемого антиангиогенного механизма действия метрономного режима введения иринотекана мы изучили динамику количества клеток-предшественников эндотелиоцитов в периферической крови, как наиболее перспективного маркера, на фоне проводимой терапии [Strijbos М. et al., 2008]. В нашем исследовании значимых изменений этого показателя обнаружено не было. Вероятно, это связано с небольшим числом наблюдений в исследовании. Однако в абсолютных значениях на фоне терапии мы отметили снижение количества как фракции CD45" клеток (до лечения 0,4%, через 6 недель терапии 0,3%, через 12 недель терапии 0,2%), так и фракции возможных клеток-предшественников эндотелиоцитов (до лечения 0,0055%, через 6 недель терапии 0,0051%, через 12 недель терапии 0,002%). Таким образом, это подтверждает, по кране" мере, частичный антиангиогенный характер проводимого лечения и непосредственное действие на них цитостатика.

Комбинация циклофосфамвда и метотрексата, как наиболее распространенного метрономного режима химиотерапии, который был использован во многих клинических исследованиях, оказалась неэффективной при диссеминированном колорекгальным раке. При этом была отмечена длительная стабилизация процесса при распространенном раке молочной железы, что соответствует результатам, описанным в литературе [Orlando L. et al., 2006]. Интересно отметить, что у больных диссеминированным раком желудка, пищевода, фатерова соска, меланомы кожи, т.е. локализациях новообразований, при которых не используются ни циклофосфамид, ни метотрексат, резистентных к стандартной терапии, была зарегистрирована стабилизация процесса более 2-х месяцев (ожидаемая продолжительность жизни больных в подобных ситуациях без лечения).

Токсичность метрономной терапии не превышала 1-2-й степени (таблица 5).

Таблица 5 - Токсичность различных метрономных режимов введения цитостатиков

Токсичность Описаяпе 1 степень 2 степень 3 степень

Боль 1 0 0

Общие симптомы Лихорадка 2 0 0

Астения 3 0 0

Анорексия 1 0 0

Изжога 1 0 0

Желудочно-кишечная Тошнота 4 0 0

Рвота 2 0 0

Диарея 2 1 0

Лейкопения 2 0 0

Гематологическая Нейтропения 0 1 0

Тромбоцитопения 1 0 0

Аллергия - 0 0 3

Кожная Ладонно-подошвенный синдром 0 1 0

ВСЕГО - 19 3 3

Таким образом, в данном исследовании мы продемонстрировали теоретическую целесообразность и клиническую эффективность метрономного режима введения цитостатиков, который позволяет сохранить стабилизацию опухолевого процесса на протяжении длительного времени. Можно предположить, что подобный эффект на фоне продолжающейся терапии приведет к увеличению продолжительности жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Метрономный режим введения цитостатиков является новым перспективным рациональным подходом лечения диссеминированных солидных опухолей, влияющим на кинетику их роста за счет возможного антиангиогенного эффекта.

2. Характер роста асцитной опухоли Эрлиха является 5-образным с циклическим изменением времени удвоения клеток и соответствует закону Гомпертца. Введение циклофосфамида с учетом кинетических особенностей новообразования достоверно задерживает достижение «летального» объема (торможение роста составляет 30-86%, р=0,0001 с 5-го по 17-й дни эксперимента).

3. Кинетическая кривая роста солидной опухоли Эрлиха характеризуется циклической зависимостью экспрессии К1-67 (3-6дней) и описывается кубическим уравнением: У=125,91-15,ОЭ^-Ю.бЗР, где V - объем опухоли, I - время измерения. Метрономный доксорубицин и его комбинация с бевацизумабом изменяют кинетику роста солидной опухоли Эрлиха, препятствуя

достижению ее «летального» объема. Торможение роста с 5-го по 38-й день составляет 3,4-100% (р=0,0001) и 18,2-78,4% (р=0,0001), соответственно. При этом наблюдается тенденция к увеличению медианы продолжительности жизни животных до 42-х и 39 дней, соответственно, по сравнению с контролем (27 дней).

4. Введение циклофосфамида с учетом кинетики роста спонтанной опухоли молочной железы у трансгенных мышей HER2/neu достоверно увеличивает медиану продолжительности жизни животных с 51-го до 58 дней (р=0,007).

5. Клиническая эффективность метрономного режима иринотекана в качестве 3-й и более линии терапии составляет 48% и проявляется увеличением медианы времени до прогрессировать у больных диссеминированным колоректальным раком до 111 дней, по сравнению с 52 днями на фоне симптоматического лечения.

6. Спектр токсических реакций метрономнолэ режима введения цитостатиков характеризуется незначительной частотой осложнений: 1/2 степени - желудочно-кишечная, гематологическая и кожная (27,1%), 3 ст. - аллергическая реакция (3,8%).

7. На фоне метрономного режима введения иринотекана наблюдается снижение количества CD45" клеток (0,4% до лечения, 0,3% через 6 недель и 0,2% через 12 недель терапии) и клеток-предшественников эндотелиоцитов (0,0055% до лечения, 0,0051% через 6 недель и 0,002% через 12 недель лечения), что подтверждает возможный антиангиогенный эффект данной схемы терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чубенко В.А. Перспективные методы лечения злокачественных новообразований // Практическая онкология. 2007. Т. 8. № 4. С. 228-234.

2. Чубенко В .А., Моисеенко В.М. Метрономная терапия злокачественных опухолей // Материалы XII Российского онкологического конгресса. М.: Издательская группа ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2008. С. 103-106.

3. Чубенко В.А., Моисеенко В.М. Экспериментально-клиническое обоснование применения метрономной терапии у больных диссеминированными солидными новообразованиями // Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. № 3. С. 327-335.

4. Моисеенко В.М., Чубенко В.А., Стуков А.Н., Аникин И.В.. Кинетические особенности асцитной и солидной опухоли Эрлиха // Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. X» 5. С. 598-602.

5. Чубенко ВЛ., Проценко С.А., Михайличенко Т.Д., Семенова А.И., Телетаева Г.М., Новик A.B., Брежнев Н.В., Жабина A.C., Моисеенко Ф.В., Волков Н.М., Моисеенко А.Б., Корнилов A.B., Беляева A.B., Горчакова М.В., Зуева Е.Е., Моисеенко В.М. II фаза оценки эффективности метрономного режима иринотекана у больных диссеминированными солидными новообразованиями, резистентных к стандартной химиотерапии // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Материалы VII съезда онкологов России. 29-30 октября 2009 г. В 2-х томах. М.: Издательский дом «Кодекс», 2009. - 360 с.

6. Чубенко В.А., Стуков А.Н., Аникин И.В., Моисеенко В.М. Сравнительное изучение Противоопухолевой активности различных режимов введения доксорубицина в эксперименте //

Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Материалы VII съезда онкологов России. 29-30 октября 2009 г. В 2-х томах. М.: Издательский дом «Кодекс», 2009. - 360 с.

Благодарности

Выражаю сердечную благодарность научному руководителю диссертационной работы доктору медицинских наук, профессору Моисеенш Владимиру Михайловичу. Искренне признателен сотрудникам отделения трансплантации костного мозга и биотерапии за оказанную помощь в проведении клинической части работы. Приношу глубокую благодарность сотрудникам отдела канцерогенеза и онкогеронтологии (д.м.н., проф. Анисимову В.Н., д.м,н. Забежинскому М.А., д.б.н. Попович И.Г., K.6.H. Пискуновой Т.С., к.б.н. Тывдык М.Л.), лаборатории химических канцерогенных агентов (¡сб.н. Аникину И.В.), химиотсрапевтического отделения с кабинетом изучения новых лекарственных средств и лечения амбулаторных больных (д.м.н. Стукову А.Н.) ФГУ «Научно-Исследовательского института онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий», сотрудникам отделения патологической анатомии (д.м.н., проф. Пожарисскому K.M., Максимовой H.A.) ФГУ «Российского научного центра радиологии н хирургических технологий Росмедтехнологий» и сотрудникам (д.м.н., проф. Зуевой Е.Е., Горчаковой М.В.) Центральной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова за помощь в выполнении экспериментального раздела работы.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Питер-Полиграф» Заказ №145. подписано в печать ОЗП1.20ОЭ г. Бумага офсетная 80г/м*, 30x42 % обьем 3,0 печ. л. Тираж 100 за. Телефакс 740-79-06

Актуальность проблемы. Основным методом лечения больных диссеминированными солидными опухолями является химиотерапия, которая сохраняет чрезвычайную актуальность до настоящего времени. В основе данной проблемы лежит неуклонный рост заболеваемости злокачественными солидными новообразованиями, определяемый практически во всех развитых странах мира (Чиссов В.И. с соавт., 2004). При этом удельный вес впервые выявляемых распространенных и запущенных форм рака как в России, так и за рубежом, составляет 20-60% и не имеет существенной тенденции к снижению (Мерабишвили В.М. с соавт., 2006).

Наряду с этим, с каждым годом расширяется фармакологический рынок химиотерапсвтических средств, разрабатываются новые поколения противоопухолевых препаратов, появляются высоко селективные ингибиторы сигнальной трансдукции и ангиогенеза, что, несомненно, должно было бы увеличить продолжительность жизни онкологических больных. К сожалению, этого не происходит, а если наблюдается, то в незначительной степени.

По данным литературы, медиана выживаемости нелеченных пациентов раком молочной железы III-IV стадии составляет 2,7 года (Bloom H.J. et al., 1962), диссеминированным колоректальным раком 5-6 месяцев (Гарин A.M., 2005), раком желудка 3-5 месяцев (Wils J., 1996), раком легкого 3,9 месяцев (Marino P. et al., 1994). Применение стандартных режимов первой линии химиотерапии у больных с данными локализациями позволяет увеличить общую выживаемость для рака молочной железы до 33-35 месяцев (Моисеенко В.М. с соавт., 1997); для рака толстой кишки до 19-21,5 месяцев (Tournigand С. et al., 2004); для рака желудка до 10-12 месяцев (Wils J. et al., 1996; Ajani J.A. et al., 2005); для немелкоклеточного рака легкого до 7,2-10,1 месяцев (Bonomi P. et al., 1996; Cardenal F. et al., 1999).

Определенный прогресс, в настоящее время, достигнут в' связи с разработкой моноклональных антител (бевацизумаб, цетуксимаб и трастузумаб), которые, в сочетании с химиотерапией, продлевают жизнь пациентов диссеминированным колоректальным раком до 24-х месяцев и увеличивают общую выживаемость больных метастатическим раком молочной железы (Нег2/пеи-положительный) с 20,3 до 25,1 месяцев (Гарин A.M., 2005; Adamo V. et al., 2007). Кроме того, на сегодняшний день, активно изучаются ингибиторы сигнальной трансдукцпи (гефитиниб, эрлотиниб, иматиниб мезилат, сорафениб, сунитиниб и др.), которые при наличии мишени (мутации в гене рецептора) увеличивают продолжительность жизни больных аденокарциномой легкого до 20-30 месяцев (Sequist L.V. et al., 2007), гастроинтестинальной опухолью до 57 месяцев (Blanke C.D. et al., 2008); изучаются новые режимы введения цитостатиков (метрономная терапия, «dose-dense» терапия), что, вероятно, позволит увеличить показатели общей выживаемости больных распространенным раком. Несмотря на указанные достижения, статистические цифры пятилетней выживаемости для различных локализаций диссеминированных солидных новообразований остаются на прежнем уровне от 0% до 20% (Мерабишвили В.М., 2006).

Среди причин низкой эффективности лекарственного лечения диссеминированных солидных опухолей можно выделить:

- особенности кинетики опухолевого роста;

- врожденная и приобретенная лекарственная резистентность клеток;

- свойства физиологического микроокружения опухолевых клеток;

- репопуляция новообразования;

- стволовые опухолевые клетки.

Однако, данные факторы не всегда учитываются при проведении лекарственного лечения больных.

Таким образом, очевидно, что для увеличения показателей выживаемости больных необходим пересмотр общепринятой стратегии лечения диссеминированных солидных новообразований. Это означает использование цитостатиков не на основе максимально переносимых доз с регрессом опухоли в качестве основного критерия эффективности, а в ином режиме. Например, увеличение плотности дозы препарата в единицу времени за счет уменьшения интервалов между последовательными циклами химиотерапии при поддержке колонне стимулирующих факторов («dose-dense» терапия); метрономная терапия; последовательное назначение химиопрепаратов в максимально переносимых дозах с последующей метрономной терапией в сочетании с ингибиторами сигнальной трансдукции и ангиогенеза ("chemo-switch" режим); назначение лекарственных препаратов с учетом кинетики опухолевого роста; воздействие на стволовые клетки опухоли. При этом в качестве критерия эффективности лечения должна быть общая выживаемость, а не объективный ответ опухоли на терапию. Несомненно, что достижение полного регресса новообразования увеличивает продолжительность жизни больных. Однако даже при назначении самой современной терапии частота полного регресса опухоли не превышает 10% (De Vita V.T. et al., 2008). Частичный регресс заболевания, в основном, способствует улучшению качества жизни пациентов. При этом вследствие репопуляции опухоли, показатели общей выживаемости практически не изменяются. Предполагая, что продолжительность жизни зависит от времени достижения летального или «критического» объема опухоли, основным критерием эффективности лечения является длительная стабилизация процесса.

Цель исследования:

Увеличить общую выживаемость больных диссеминированными солидными новообразованиями на основе рационального планирования терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить кинетические особенности роста асцитных и солидных опухолей в эксперименте.

2. Изучить динамику кинетических параметров опухоли после введения химиопрепаратов in vivo (в различных дозах и режимах).

3. Оценить влияние цитостатиков, вводимых с учетом кинетических особенностей опухоли, на рост новообразования и продолжительность жизни экспериментальных животных.

4. Оценить влияние цитостатиков, вводимых в метрономном режиме, на рост новообразования и продолжительность жизни экспериментальных животных.

5. Сравнить различные режимы введения цитостатиков у животных (экспериментально разработанный режим введения цитостатиков на основе кинетических параметров опухоли, метрономный режим, комбинация химиопрепаратов в различных дозах с моноклональным антителом - ингибитором ангиогенеза).

6. Оценить эффективность и токсичность метрономного режима химиотерапии у больных диссеминироваппыми злокачественными новообразованиями.

Материалы и методы.

В соответствии с задачами исследования работа была разделена па 2 части: экспериментальная и клиническая.

В экспериментах были использованы 824 мыши линии SHR и FVB/N, несущих ген рака молочной железы человека HER-2/neu, на которых было произведено три серии экспериментов. Исследование предполагало рассмотреть биологические параметры, отражающие развитие злокачественных клеток, и оценить эффективность различных режимов введения препаратов на примере асцитной и солидной модели экспериментальных опухолей.

В клинической части работы была изучена эффективность и токсичность метрономного режима введения цитостатиков у 92-х больных различными диссеминированными солидными новообразованиями.

Научная новизна работы:

Впервые произведена оценка объективных кинетических характеристик экспериментальных опухолей, включающих в себя экспрессию Ki-67.

Впервые, на основе экспериментальных данных, проанализирован режим введения цитостатиков в зависимости от пролиферативной активности злокачественных клеток.

Впервые оценено влияние рациональных режимов химиотерапии на продолжительность жизни экспериментальных животных.

Впервые на значительном клиническом материале оценена эффективность и токсичность метропомного режима введения цитостатиков.

Научно-практическая значимость:

Результаты исследования:

- свидетельствуют о целесообразности изучения новых режимов введения цитостатиков;

- демонстрируют возможные пути повышения эффективности лекарственного лечения больных диссеминированными солидными новообразованиями путем использования цитостатиков, вводимых с учетом свойств опухолевых клеток и его микроокружения.

Апробация работы:

Основные результаты работы были доложены на XII Всероссийском онкологическом конгрессе (Москва, 2008) и Научно-практической конференции «Перспективные методы лечения злокачественных опухолей» (Санкт-Петербург, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. Метрономный режим введения цитостатиков эффективен у больных диссеминированными солидными опухолями, резистентных к стандартной терапии.

2. Метрономный режим введения цитостатиков является малотоксичным лечением.

3. Введение цитостатиков с учетом кинетических особенностей опухоли является эффективным подходом к терапии.

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, описывающего причины резистентности опухолевых клеток и перспективные пути лечения диссеминированных солидных новообразований, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

162 ВЫВОДЫ

1. Метрономный режим введения цитостатиков является новым перспективным рациональным подходом лечения диссеминированных солидных опухолей, влияющим па кинетику их роста за счет возможного антиангиогенного эффекта.

2. Характер роста асцитной опухоли Эрлиха является s-образным с циклическим изменением времени удвоения клеток и соответствует закону Гомпертца. Введение циклофосфамида с учетом кинетических особенностей новообразования позволяет не достигнуть «летального» объема (торможение роста составляет 30-86%, р=0,0001 с 5-го по 17-й дни эксперимента).

3. Кинетическая кривая роста солидной опухоли Эрлиха характеризуется циклической зависимостью экспрессии Ki-67 (3-6дней) и описывается кубическим уравнением: V=125,9t-15,08t2+0,63t3, где V - объем опухоли, t -время измерения. Метрономный доксорубицин и его комбинация с бевацизумабом изменяют кинетику роста солидной опухоли Эрлиха, препятствуя достижению ее «летального» объема. Торможение роста с 5-го по 38-и день составляет 3,4-100% (р=0,0001) и 18,2-78,4% (р=0,0001), соответственно. При этом наблюдается тенденция к увеличению медианы продолжительности жизни животных до 42-х и 39 дней, соответственно, по сравнению с контролем (27 дней).

4. Введение циклофосфамида с учетом кинетики роста спонтанной опухоли молочной железы у трансгенных мышей HER2/neu увеличивает медиану продолжительности жизни животных с 51-го до 58 дней (р=0,007).

5. По данным II фазы клинического исследования эффективность метрономного режима иринотекана в качестве 3-й и более линии терапии составляет 48%. Подобная эффективность проявляется увеличением медианы времени до прогрессирования у больных диссеминированным колоректальным раком до 111 дней, по сравнению с 52 днями на фоне симптоматического лечения.

6. Спектр токсических реакций метрономного режима введения цитостатиков характеризуется незначительной частотой осложнений: 1/2 степени - желудочно-кишечная, гематологическая и кожная (27,1%), 3 ст. -аллергическая реакция (3,8%) .

7. На фоне метрономного режима введения иринотекана наблюдается снижение количества CD45" клеток (0,4% до лечения, 0,3% через 6 недель и 0,2% через 12 недель терапии) и клеток-предшественников эндотелиоцитов (0,0055%) до лечения, 0,0051% через 6 недель и 0,002% через 12 педель лечения), что подтверждает возможный антиангиогенный эффект данной схемы терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о кинетике опухолевого роста целесообразно учитывать перед планированием лекарственного лечения.

2. Цитостатики, назначаемые в метрономном режиме, обеспечивают возможность достижения длительной стабилизации опухоли в сочетании с незначительной токсичностью и улучшением качества жизни больных, резистентных к стандартной терапии.

165