Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути повышения эффективности малотравматичных операций при осложненной желчно-каменной болезни и сопутствующей кардиальной патологии

На правах рукописи

ТАРАСОВ Алексей Николаевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2005

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре госпитальной хирургии.

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор

Андриевских Игорь Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Тимербулатов Виль Мамилович

доктор медицинских наук, профессор

Хрячков Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Третьяков Анатолий Андреевич

Ведущее учреждение: государственное общеобразовательное учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Екатеринбург.

Защита диссертации состоится_ ЛЯ РЭ 2005 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан <</1(' » мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

JSYOW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая и прогрессивно нарастающая распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ), составляющая от 2% до 15% всего населения различных регионов России, ставит ее на одно из первых мест среди часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости (Ма-лярчук В.И. и др., 1999, Новиков С.Ю., Уханов А.П., 1999).

Основные успехи в лечении ЖКБ в настоящее связывают с использованием малотравматичных методов хирургического лечения - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) холецистэктомии из мини доступа (МХЭ), эндоскопической папиллотомии (ЭПСТ), преимущества которых очевидны. Однако место этих операций в хирургии холелитиаза определено не полностью, а технические особенности отработаны недостаточно, что объясняет не только сохраняющееся количество известных, но и появление новых техногенных осложнений, ухудшающих результаты лечения (Бабышкин В.В. и др., 2001, Борисов А.И., 2002).

Одной из причин сложившейся ситуации является то, что теория создания оптимального лапароскопического доступа разработана недостаточно (Бондарев A.A., и др., 2003). Это повышает вероятность возникновения осложнений (Седов В М., Стрижелецкий В.В., 2001, Устинов О.Г., и др., 2003), ограничивает применение ЛХЭ при остром холецистите (Шулутко A.M. и др , 1999, Кротов Н.Ф., и др., 1999, Луцевич Э.В., и др., 1999), затрудняет подготовку хирургов и является фактором, сдерживающим темпы внедрения эндо-хирургии (Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999).

Частота сопутствующих заболеваний сердца у больных ЖКБ неуклонно нарастает, что способствует сохранению высокой летальности (Каримов Ш.И. и др., 2003, SrinivasaN. et al., 1999). Возможность выполнения лапароскопического вмешательства у таких пациентов в настоящее время дискутируется (Овезов A.M., Буров Н.Е., 2002), а современные способы обеспечения и оценки переносимости операции и напряженного пневмоперитонеума нуждаются в изучении.

Широкое внедрение в лечебный процесс эндохирургических технологий вызывает возникновение новых организационных и финансовых вопросов, решение которых требует обоснованной оценки потребности в таких видах помощи в каждом регионе (Тучина Л.М., и др., 1

Таким образом, сохраняющийся рост численности больных холелитиа-зом, а среди них больных высокого хирургического риска, объективные трудности, сдерживающие внедрение малотравматичных хирургических технологий приводят к тому, что результаты лечения рассматриваемого заболевания не могут считаться вполне удовлетворительными. Успех в лечении предопределяет совокупность факторов - точность диагностики заболевания и его осложнений, эффективность оценки и коррекции функции сердца, адекватность выбора метода и сроков хирургического лечения, улучшение хирургической техники лапароскопических операций, разработка методов безопасной и экономически целесообразной интеграции малотравматичной хирургии в здравоохранение.

На основании вышеизложенного вполне очевидно, что от успешного разрешения рассматриваемых вопросов зависит дальнейшее повышение эффективности лечения одного из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, каким является желчнокаменная болезнь. Следовательно, актуальность разработки проблемы в представленных направлениях несомненна.

Цель исследования - изучение закономерностей, определяющих выбор рационального варианта хирургического лечения при осложненной желчнокаменной болезни и сопутствующей кардиальной патологии и повышение его эффективности путем совершенствования техники и оптимизации тактики использования малотравматичных оперативных вмешательств.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить распространенность желчнокаменной болезни и на основании ее анализа за прошедшее (1991-2000 гг.) десятилетие рассчитать прогноз потребности в хирургическом лечении этого заболевания у населения Челябинской области на последующее десятилетие.

2. Изучить факторы, затрудняющие использование эндоскопических операций при осложненной желчнокаменной болезни.

3. Дать анализ причин возникновения осложнений лапароскопической хо-лецистэктомии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

4. Разработать новый, унифицированный способ обеспечения оптимального эндоскопического доступа при операциях на желчном пузыре, расши-

ряющий возможности оперирования осложненной ЖКБ и сочетанной карди-альной патологии и приемы техники при нестандартных хирургических ситуациях.

5. Исследовать степень взаимно отягощающего влияния сочетанной патологии билиарного тракта и сердца, объективизировать способы оценки риска анестезии, операции и разработать пути безопасного выполнения операций.

6. Разработать рациональную последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанной билиарной и кардиальной патологии.

7 Дать оценку медицинской и экономической эффективности обоснованных тактических и технических решений хирургического лечения желчнокаменной болезни.

Научная новизна. На основании впервые изученной потребности в хирургическом лечении ЖКБ в Челябинской области в течение десятилетнего временного промежутка представлен прогноз потребности в хирургическом лечении этого заболевания, позволяющий планировать необходимое для этого материальное и кадровое обеспечение.

Разработан новый способ обеспечения оптимального лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии (патент № 2188587).

Для снижения риска повреждения желчных протоков, особенно в условиях выраженной воспалительной трансформации области ворот печени разработан способ интраоперационной их визуализации (патент № 2160046). Эти подходы расширили возможности выполнения лапароскопических операций при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии.

На основе использования нового метода исследования вариабельности сердечного ритма и анализа полученных данных изучены причины и клинические проявления билиарно-кардиального синдрома, впервые разработаны приемы его инструментальной диагностики.

На основе ритмокардиографии разработаны новые критерии объективизации риска анестезии и операции, используемые в выборе оптимальной тактики лечения у больных высокого хирургического риска.

Впервые предложена и обоснована целесообразность превентивного устранения холелитиаза при подготовке больных к хирургическому лечению пороков сердца.

На основании исследования клинических особенностей течения осложненных и отягощенных форм ЖКБ выявлены закономерности, позволившие выработать методологические и технические подходы в выборе оптимальной хирургической тактики с рациональным использованием малотравматичных хирургических методов.

Дана сравнительная оценка медицинской и финансовой эффективности различных способов хирургического лечения ЖКБ при различных ее формах

Практическая значимость работы. Обоснованные в работе новые подходы к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ позволили объективизировать показания и противопоказания к операции у плановых и экстренных больных при осложненных ее формах и в сочетании с кардиальной патологией.

Использование запатентованного способа обеспечения оптимального лапароскопического доступа повышает безопасность и расширяет возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии.

Усовершенствованная методика и техника выполнения лапароскопических операций дает возможность улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ в целом, в том числе и у пациентов с высоким риском анестезии и операции.

Применение разработанного способа диагностики билиарно-кардиального синдрома и оценки функционального состояния миокарда позволяет уменьшить частоту периоперационных кардиальных осложнений.

Превентивное выполнение холецистэктомии у больных пороками сердца достоверно уменьшило у них возникновение ургентных осложнений желчнокаменной болезни и улучшило результаты хирургического лечения билиарной и кардиальной патологии.

Внедрение высокотехнологичных методов хирургического лечения позволило уменьшить стоимость лечения одного больного ЖКБ на 2750-10 232 рублей в зависимости от особенностей патологии, что за семилетний период времени использования их в Челябинской областной клинической больнице составило 12,8 миллиона рублей в ценах 2000 года.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный и запатентованный способ оптимального лапароскопического доступа и модифицированная техника выполнения лапароскопической холецистэктомии повышает безопасность операции и расширяет воз-

можность ее использования при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии.

2. Обоснование положения о том, что разработанный метод инструментальной диагностики билиарнокардиального синдрома и оценки риска оперативного вмешательства с использованием РКГ позволяет определять рациональную тактику хирургического лечения холелитиаза у больных с сопутствующей ИБС и тем самым способствует снижению частоты периоперацион-ных кардиальных осложнений.

3. Обоснование целесообразности превентивного устранения симультанного холелитиаза у больных перед операций по поводу пороков сердца.

4. Обоснование положения о первоочередности планового хирургического лечения холелитиаза у больных высокого хирургического риска, обусловленного осложненной билиарной или сопутствующей кардиальной патологией.

Внедрение результатов исследования. Разработанный и научно обоснованный способ обеспечения эндоскопического доступа и усовершенствованная техника выполнения лапароскопической холецистэктомии, способ оценки риска операции по данным ритмокардиографии, разработанная тактика превентивного хирургического лечения билиарной патологии у больных пороками сердца во время подготовки их к кардиохирургической операции внедрены в практическую деятельность гастрохирургического и кардиохирургического отделений областной клинической больницы - базы клиники госпитальной хирургии Челябинской медицинской академии. Это способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 17,3 до 6,6% и летальности с 3,8 до 1,7%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на конференции с международным участием в С.-Петербурге в 1996 г., 3-м съезде эн-дохирургов (Москва, 1999), 6 Всероссийской конференции урологов (1999), 3 Всероссийской конференции эндоскопических хирургов (2000), межрегиональной конференции с международным участием (Челябинск, 2002), пленуме правления Всероссийского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005), Всероссийской конференции урологов (Абзаково, 2005), заседаниях Челябинского областного общества терапевтов (2003), хирургов (2004), урологов (2005) и на заседании межкафедральной конференции кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, кафедры профпатологии Челябинской государственной медицинской академии (2005) и отражены в 52 публикациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 259 страницах. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 71 рисунком. Указатель литературы содержит 396 наименований работ, в том числе 201 отечественных и 195 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ распространенности ЖКБ в Челябинской области. Согласно данным материалов годовых отчетов, отдела статистики министерства здравоохранения Челябинской области в течение десяти лет (1991-2000 гг.) было госпитализировано 111 783 больных холелитиазом, выполнено 44 660 операций (21 378 экстренных и 22 371 плановых). Общее количество больных ЖКБ увеличилось на 17 000 человек. В два раза увеличилась распространенность и заболеваемость - общее число впервые зарегистрированных в расчете на 1000 человек населения области, что подтверждает данные литературы. Прогностический расчет демонстрирует сохранение тенденции роста этих показателей в течение первого десятилетия XXI века.

В сравнении с 1991 годом общее количество выполненных в 2000 году операций увеличилось на 2031 (59%), в том числе плановых на 962 (50,5%), экстренных на 1069 (69.5%). «Отставание» плановых операций прогнозируется и в первом десятилетии XXI века, что обусловлено увеличением заболеваемости, и распространенности ЖКБ в Челябинской области (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение результатов прогноза и реальных показателей состояния ЖКБ в Челябинской области

Показатели Годы исследования

2001 2002 2003 2004

Выполнено экстренных операций 2669 2669 2717 2695

Прогноз 2879 3012 3124 3259

Разность -210 -343 -407 -564

в% -7,9 -12,9 -15,0 20,9

Выполнено плановых операций 2584 2584 2326 2562

Прогноз 2850 2950 3021 3087

Разность -266 -366 -695 -525

в% -10,3 -14,2 -29,9 -20,5

Окончание табл. 1

Показатели Годы исследования

2001 2002 2003 2004

Всего выполнено операций 5253 5253 5043 5257

Прогноз 5729 5962 6145 6346

Разность -476 -709 -1102 -1089

в% -9,1 -13,5 -21,9 -20,7

Фактическая распространенность 37206 41134 41835 42293

Прогноз 35486 38403 40640 42905

Разность 1720 2731 1195 -612

в% 4,6 6,6 2,9 -1,4

Фактическая заболеваемость 7484 8509 7635 7956

Прогноз 7645 8028 8455 8912

Разность -161 481 -820 -956

в% -2Д 6,0 -9,7 -10,7

Из табл. 1 видно, что реальные показатели количества выполненных операций в 2001 году оказались на 10% ниже прогнозируемых. Отмеченные различия увеличивались каждый последующий год на 5% и к 2004 году составили 20% для всех видов операций. Фактические показатели распространенности и заболеваемости ЖКБ в Челябинской области минимально отличались от прогнозируемых. Таким образом, повторяющаяся погрешность в расчете прогноза количества операций может быть устранена внесением соответствующей поправки. Это позволяет с доверием относиться к проведенным расчетам и использовать их для более четкого планирования медицинской помощи больным ЖКБ.

Летальность после экстренных операций в сравнении с 1991 годом сократилась за 10 лет в три раза и составила 11 (0,7%) у оперированных в первые сутки и 25 (1,5%) при поздней госпитализации, после плановых операций летальность снизилась в четыре раза - до 5 (0,2%).

Суммарная летальность за десятилетие после плановых - 0,5% и своевременных экстренных операций - 0,2% не различима, запоздалая госпитализация сопровождается пятикратным повышением летальности, что является серьезным отягчающим фактором и предполагает необходимость дальнейшей конкретизации групп высокого хирургического риска.

Таким образом, полученные данные о распространенности холелитиаза позволяют осуществлять эффективное планирование его лечения и подчеркивают высокую актуальность проведенного исследования. На большом клиническом материале демонстрируется наличие и степень повышения риска при запоздалом начале хирургического лечения ургентных осложнений заболевания.

Клиническая характеристика больных и методы исследований. В га-строхирургическом отделении Челябинской областной клинической больницы - базе кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии с 1991 по 2003 годы было прооперировано 4396 больных холелитиазом. В настоящем исследовании детальному анализу подвергнуты 3299 больных, оперированных в 1991-2000 году и пациенты, повторно госпитализированные в 2001-2003 году.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 2.

Таблица 2

Возраст и пол больных желчнокаменной болезнью

Возрастной интервал Кол-во больных % Женщин Мужчин Соотношение Ж/М

<19 74 2,2 65 5 10,8

20-29 394 11,9 349 45 7,8

30-39 413 12,6 339 74 4,6

40-49 409 12,6 337 72 4,7

50-59 545 16,4 418 127 3,3

60-69 811 24,6 489 322 1,5

>70 656 19,7 498 158 3,1

Всего 3299 100,0 2484 815 3,1

Средний возраст 55,8+1,9 58,3±2,1 54,3±1,5

Как видно из табл. 2, среди наблюдаемых нами больных выявлено отчетливое преобладание пациентов старше 50 лет - 2012 (61,0%) от общего количества больных. Группа пациентов высокого операционного риска вследствие возрастных изменений составила 1467 (44,5%) человек.

Характеристика состояния желчного пузыря и желчных протоков у больных, оперированных по поводу ЖКБ, приведена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика патологии желчного пузыря и желчных протоков

Количество больных п в%

Хронический холецистит 1659 50,3

Хронический холецистит, холедохолитиаз 206 6,2

Постхолецистэктомический холедохолитиаз 279 8,5

Хронический холецистит, билиарный панкреатит 92 2,8

Острый холецистит. 439 13,3

Острый холецистит, холедохолитиаз 537 16,3

Острый холецистопанкреатит 87 2,6

Всего больных 3299 100

Из представленных в табл. 3 данных следует, что по неотложным хирургическим показаниям госпитализировано 34,3% пациентов. У половины оперированных отмечены осложненные варианты проявления желчнокаменной болезни, в том числе и наиболее тяжелые - одновременное поражение желчного пузыря и желчных протоков - 21,2% и постхолецистэктомический холе-дохолитиаз имели место у 8,5% больных. Виды оперативного пособия приведены в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика оперативных вмешательств

Название операции Количество %

МХЭ 82 2,5%

ЛХЭ 1167 35,4%

МХЭ+ЭПСТ 75 2,3%

ЛХЭ+ЭПСТ 295 8,9%

ЭПСТ 151 4,6%

Холецистэктомия 974 29,5%

Холецистэктомия + холедохолитотомия 364 11,0%

Холедоходуоденоанастомоз 52 1,6%

Гепатикоеюноанастомоз 85 2,6%

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика 54 1,6%

Всего: 3299 100%

Холецистэктомия из минидоступа 157

Холецистэктомия лапароскопически 1462

ЭПСТ 521

Всего малоинвазивных операций 1770 38,6%

Из представленных в табл. 4 данных видно, что общее количество мало-инвазивных операций составило 38,6% от общего количества пациентов в группе исследования. Это объясняется выполнением в 1991-1993 гг. только «открытых» операций, а на этапе внедрения ЛХЭ (1994-1998 гг.) достаточно жестким отбором пациентов. Представленный анализ трехлетних результатов полного спектра традиционных операций позволил дать сравнительную оценку эффективности малотравматичных вмешательств в лечении ЖКБ.

Характеристика методик исследования и оборудования. Состояние желудка, 12-перстной кишки и БДС определяли перед операцией у большинства больных посредством фиброгастроскопии, аппаратами фирмы Olympus (Япония). При наличии клинических признаков патологии ободочной кишки выполняли фиброколоноскопию аппаратами той же фирмы и (или) ирриго-скопию.

Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография (ЭРПХГ) произведена у 650 и эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ) - у 542 больных с помошью фиброгастроскопа с боковой волоконной оптикой фирмы Olympus (Япония), диаметром рабочего канала 4 мм. Манипуляции выполняли стандартным инструментом и катетерами той же фирмы.

Рентгенологический контроль осуществлялся на рентгенотелевизионном аппарате фирмы Siemens с регистрацией изображения на R-пленке или на винчестере компьютера.

Для диагностики состояния желчного пузыря и желчных протоков у большинства пациентов проводилось комплексное УЗИ органов брюшной полости в пред- и послеоперационном периоде аппаратами Aloka-500, 600 (Япония).

Состояние внепеченочных желчных протоков было уточнено посредством компьютерной томографии (KT) - 193 исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (476 исследований) на аппаратах Siemens и Philips, Tomoskan T5-NT (Германия).

Для оценки общего состояния пациентов наряду со стандартными методиками исследования использована - спирография, ЭКГ, Холтеровское мони-торирование, ЭФИ, ЭхоКГ, по показаниям стресстест, коронарография, вен-трикулография и ритмокардиография (РКГ) аппаратом МиКор, сертифицированной авторской разработкой специалистов Челябинской государственной

медицинской академии. По результатам полного метрологического контроля и тестирования соответствует параметрам ГОСТа (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2000). Обработка полученной информации проведена на ПК с использованием пакетов прикладных программ.

Для интерпретации полученных данных рассчитывали стандартные показатели вариабильности сердечного ритма (ВСР), где:

•RR - средняя величина межсистолического интервала, вычисляемая делением суммы длин всех интервалов на их число;

• ffRR - средняя величина квадратического отклонения (дисперсии).

Функциональные возможности миокарда оценивали нагрузочными пробами, результаты которых сопоставляли с фоновой записью;

• Vm - модифицированная проба Вальсальвы направлена на возмущающую стимуляцию преимущественно парасимпатической регуляции. Не прерывая фоновую запись, в положении лежа при спокойном дыхании исследуемый после глубокого вдоха, задерживает дыхание, после снижении кривой РКГ делается обычный выдох;

•Ра - проба Ашнера-Даньини - проба с вызыванием глазо-сердечного рефлекса считается «парасимпатической», поскольку вызванный ответ на стимул всегда сопровождается интегральным урежением ЧСС;

• активная ортостатическая - Аор.

•PWC 120.

Холецистэктомию из мини-доступа (МХЭ) по М.И. Прудкову (1996), выполняли с использованием пространствообразующего ранорасширителя и стандартного инструментария фирмы «Лига-7» г. Екатеринбург. Лапароскопические операции выполнялись на двух видеохирургических стойках, укомплектованных стандартным оборудованием фирм Storz (Германия), МФС, Illül и Эндомедиум (Казань) с использованием наборов стандартных эндохи-рургических инструментов.

Запись видеоизображения производили на студийный видеомагнитофон фирмы Olimpus и персональный компьютер. Для обеспечения этого было применено совмещение стандартной видеостойки с персональным компьютером (Pentium-З, записывающий CD-ROM, плата видеоввода сигнала стандарта PAL, плата видеовывода 16 Mb) (Тарасов А.Н. и др. 2000). Это значительно

упростило анализ видеоинформации, выявление осложнений, способствовало усовершенствованию техники ЛХЭ.

Оценка морфологической структуры стенки желчного пузыря проведено по стандартным методикам. Препараты фиксировали в забуференном формалине. Срезы изготовлены из парафиновых блоков, окраска гематоксилин-эозином, пикро-фуксином по Ван-Гизон.

Статистическая обработка полученных данных проведена стандартными параметрическими и непараметрическими методами сравнения репрезентативных выборок.

Анализ полученных результатов оценки достоверности различий в основных группах и группах сравнения проведен на основании вычисления критерия t критерия Стьюдента и расчетом средне квадратичных отклонений с использованием стандартных программ Statystica-6.0.

Диагностическая ценность, специфичность и информативность диагностических методик рассчитывались по способу латинского квадрата.

Регрессионный анализ значимости причин возникновения осложнений ЛХЭ и ЭПСТ (расчет диагностических и прогностических коэффициентов) произведен по методу Вальда в программе Microsoft Excel. Расчет прогноза распространенности и заболеваемости ЖКБ в Челябинской области на следующее десятилетие по 2010 год включительно проведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel ТЕНДЕНЦИЯ.

Характеристика выделенных групп сравнения. Анализируемые больные были подразделены на 4 клинические группы сравнения ограниченные разными промежутками времени, в течение которых были использованы различные технические инструментальные и тактические подходы к лечению желчнокаменной болезни.

1 клиническая группа (1991-1993 гг.) - 735 больных - анализ результатов только «открытых» традиционных хирургических операций и традиционных тактических установок.

2 клиническая группа (1994-1996 гг.) - 1086 больных позволяет оценить результаты этапа отработки и освоения малоинвазивных хирургических методов лечения.

3 клиническая группа (1997-1998 гг.) - 746 больных характеризует этап освоения ЛХЭ всеми хирургами отделения.

4 основная клиническая группа (1999-2000 гг.) - 732 человека отражает результаты внедрения в клиническую практику собственных разработок техники ЛХЭ и тактических подходов к лечению ЖКБ.

Характер билиарной патологии в выделенных группах сравнения отражен в табл. 5.

Таблица 5

Характеристика состояния билиарной системы у оперированных больных в группах сравнения

1 группа 91-93 2 группа 94-96 3 группа 97-98 Основная гр. 99-00 Итого

Неосложн хронический х-тит 213 266 121 59 658

%±м 29,0±1,7% 24,5±1,3% 16,2±1,3% 8,1+1,0% 19,9±0,7%

Осложн хронический х-тит 236 295 199 185 915

%±м 32,1±1,7% 27,2±1,4% 26,7±1,6% 25,3±1,6% 27,7±0,8%

Всего хронич. холецистит 449 560 320 244 1573

%±м 61,1±1,8% 51,6±1,5% 42,9±1,8% 33,3±1,7% 47,7±0,9%

Холецистит + холедохолитиаз 61 69 51 51 232

%±м 8,3±1,0% 6,4±0,7% 6,8±0,9% 7,0±0,9% 7,0±0,4%

Изолированный холедохолитиаз 21 40 23 27 111

%±м 2,9±0,6% 3,7±0,6% 3,1±0,6% 3,7±0,7% 3,4±0,3%

Бил-ный панкреатит 38 54 24 25 141

%±м 5,2±0,8% 5,0±0,7% 3,2±0,6% 3,4±0,7% 4,3±0,4%

Всего плановая госпитализация 569 723 418 347 2057

%±м 77,4±1,5% 66,6±1,4% 56,0±1,8% 47,4±1,8% 62,4±0,8%

Острый холецистит , 70 130 117 130 447

%±м 9,5±1,1% 12,0±1,0% 15,7±1,3% 17,8±1,4% 13,5%

Острый холецистит + холедохолитиаз 61 170 150 165 546

%±м 8,3±1,0% 15,7±1,1% 20,1±1,5% 22,5±1,5% 16,6±0,6%

Осложненный резидуальный холедохолитиаз 15 40 44 69 168

%±м 2,0±0,5% 3,7±0,6% 5,9±0,9% 9,4±1,1% 5,1±0,4%

Острый билиарный панкреатит 20 22 17 20 79

%±м 2,7±0,6% 2,0±0,4% 2,3% 2,7% 2,4%

Всего экстренная госпитализация 166 362 328 385 1242

%±м 22,6±1,5% 33,4±1,4% 44,0±1,8% 52,5±1,8% 37,6±0,8%

Всего госпитализировано 735 1086 746 732 3299

Из представленных в табл 5 данных видно, что в каждой последующей сформированной клинической группе происходило достоверное увеличение числа больных осложненным холелитиазом, обусловленным воспалением желчного пузыря и поражением желчных протоков. Во время плановых операции у 299 (26,6%) больных оперированных с диагнозом хронический каль-кулезный холецистит (по данным морфологического исследования удаленного желчного пузыря анализируемых во 2, 3 и основной группах) обнаружены признаки сохраняющего гнойного воспаления. Это свидетельствует о неадекватной диагностике формы заболевания, что затрудняет выполнение традиционных и лапароскопических операций. Схожие технические трудности возникали во время операции у 378 (14,7%) больных острым холециститом и 998 (30,3%) - при сочетании калькулезного холецистита и патологии желчных протоков (плановой и экстренной). Это формировало группу больных высокого хирургического риска возникновения периоперационных осложнений. Увеличение числа таких пациентов в сравниваемых группах позволяет репрезентативно оценить эффективность разработанных технических подходов. А оптимизация тактики лечения у больных высокого риска, совершенствование эндоскопических доступов и техники лапароскопических операций представляется высоко актуальной проблемой хирургии желчнокаменной болезни.

Возраст больных во многом определяет наличие у них сопутствующей патологии, длительность холелитиаза и влияет на результаты хирургического лечения. Распределение больных по возрасту в выделенных группах сравнения приведено в табл. 6.

Таблица 6

Распределение больных по возрасту в группах сравнения

Возрастной интервал 1 группа 2 группа 3 группа Основная группа Всего

<19-49 лет 475 608 389 360 1832

в % 64,6% 56,0% 52,1% 49,2% 55,5%

60-69 лет 139 267 198 207 811

в % 18,9% 24,6% 26,5% 28,3% 24,6%

>70 лет 121 211 159 165 656

в% 16,5% 19,4% 21,3% 22,5% 19,9%

Всего 735 1086 746 732 3299

Средний возраст 51,2±0,9 53,1±1,1 54,7±1,3 56,3±1,1 53,6

Из представленных в табл. 6 данных видно, что в течение истекшего десятилетия происходило достоверное (Р<0,01) увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста, особенно заметное в основной группе, что соответственно повышало в ней риск операции.

Критерии обеспечения оптимального эндоскопического доступа. В результате проведенных макетных экспериментов, исследований на трупах и анализе видео протокола операций установлено, что оптимальный визуальный контроль и взаимодействие инструментов в полости обеспечивает такая расстановка видео порта (ВП) и инструментальных портов (ИП), при которой угол операционного действия между инструментальными векторами (ИВ1 и ИВ2) в зоне максимального хирургического интереса будет равен или близок 90°, а направления оптической оси эндоскопа (ООЭ), оси взора хирурга (ОВ) и инструментальной оси (ИО) совпадают (рис. 1). Этим достигается:

• достаточный визуальный контроль за выполнением манипуляций;

• свободное взаимодействие рук хирурга и оператора;

• эргономичное положение рук хирурга - приведение кистей под углом 10-15°, сгибание предплечья под углом 90° и отведение плеча под углом не более 45° (рис. 2, положение 2).

Выполнение манипуляций при угле между инструментальными векторами больше 100° - положение 1 требует значительного сгибания в лучезапяст-ных суставах и подразумевает быстрое утомление рук. Угол меньше 50° - по-

Рис. 1. Расположение осей ЭД

Рис. 2. Положение рук хирурга при различных УОД

ложение 3 сближает руки и предполагает избыточное отведение в лучезапяст-ных суставах.

Соблюдение перечисленных условий облегчает точность манипуляций, потенциально уменьшая вероятность интраоперационных осложнений.

Техника построения оптимального эндоскопического доступа.

Приведенные выше стереометрические построения позволили нам сформулировать принцип квадрата (патент № 2188587), согласно которому два основных инструментальных порта № 1 и 2 располагаются на одной его диагонали, а видео порт - и зона операции на другой. Для облегчения практического построения квадрата были разработаны и использованы следующие приемы.

После проведения лапароскопа и наложения пневмоперитонеума на поверхности полости проецируется квадрат, диагональ которого ас! - соединяет место проведения видео порта и проекцию зоны максимального хирургического интереса на стенку полости.

По середине этой диагонали (а{ = с!^ и перпендикулярно к ней проводится вторая равная первой диагональ квадрата (ЬГ = с0- Для этого между лапароскопом и визуально уточненной зоной операции натягивается сложенная пополам нить (рис. 3). На середине между первыми двумя точками она растягивается в перпендикулярном направлении. Углы, с и Ь сформированного квадрата являются оптимальным местом установки основных инструментальных портов

Перемещение угла с! квадрата в пубин\ потости (рис 4) не меняет угловых взаимоотношений, >юл 1 равен >пу 2 = 90° при выполнении манит ш-пий в области наибольшего интереса - шейки желчною п\зыря Предложенный прием позволяв! получить полное совпадение инструментальной и оши-ческой оси При увеличении печени выполнение манипуляций облегчает проведение инструментального портаХ» 1 несколько ниже ее края, что приведе1 к смещению ИО на угол в 10-20°, но не затруднит выполнение лапароскопических манипуляций (рис. 5).

Наряду с оптимизацией лапароскопического доступа нами была уточнена анатомия прохождения и зоны превентивной электрокоагуляции ветвей пузырной артерии, разработанной техники циркулярной мобилизации пузырного протока от нижней трети тела желчного пузыря - «хобот слона», что позволило при выполнении абсолютного большинства операций уверенно контролировать расположение трубчатых структур.

[ гт

Рис. 3. Формирование квадрата

Рис. 4. Совпадение УОД при проецировании его в глубину полости

Рис. 5. Смещение инструментальной оси (ИО)

Оценка эффективности разработанной техники ЛХЭ. Дефекты эндоскопической техники считают одной из важных причин повреждения желчных протоков и иных осложнений ЛХЭ. Существенное улучшение результатов в каждой клинике происходит через три года (Галлингер Ю.И. и др., 1999, Бондарев А.А., и др., 2003), что объясняют недостатками методологии подготовки эндохирургов (Борисов А.Е., 2002).

Использование разработанной техники ЛХЭ и методических рекомендаций сократило сроки подготовки эндохирургов в клинике и достоверно в 3-6 раз уменьшило частоту персонифицированных осложнений, что отразилось на результатах лечения в сравниваемых группах (табл. 7).

Из табл. 7 видно достоверное снижение количества осложнений конверсии доступа и повторных операций в каждой последующей временной группе сравнения, особенно заметное в основной группе (1999-2000 гг.). Это было достигнуто во многом благодаря внедрению разработанных принципов оптимизации лапароскопического доступа. В общей сложности без ущерба для качества лечения это сократило сроки подготовки квалифицированного эндоскопического хирурга в 1,5 раза при сравнении с данными 2 группы.

Таблица 7

Динамика частоты существенных осложнений ЛХЭ в группах сравнения

1994-1996 гг. 1997-1998 гг. 1999-2000 гг.

Интраоперационные осложнения

Количество осложнений 23(4,4±0,9%') 9(2,1±0,7%') 2(0,5±0,3%')

Конверсия доступа (%±м) 29(5,5±1,0%') 12(2,8±0,8%°) 7(1,6±0,6%")

Ранние послеоперационные осложнения

Количество осложнений 57(10,9±1,4%2) 22(5,0±1,0%') 10(2,3±0,7%:|)

Количество реопераций 19(3,6±0,8%') 7(1,6±0,6%и) 2(0,5±0,3%3)

Примечание. Достоверность различий показана надстрочными цифрами 01'2'3 , соответственно р>0,05, р<0,05, р<0,01, р<0,001 В первом столбике приведен расчет различий со вторым столбиком, во втором - с третьим, в третьем с первым.

Использование принципа формирования квадрата является универсальным и облегчает выбор места проведения портов и планирование эндоскопического доступа к любой полости организма.

Оценка причин и пути уменьшения риска осложнений эндоскопического лечения холецисто-холедохолитиаза.

Клинические проявления холелитиаза подробно изучены у больных 2-4 клинических групп. Холедохолитиаз у большинства из них сопровождался механической желтухой 325 (35,0%) человек, в сочетании с острым холанги-том у 164 (17,7%) и хроническим - у 82 (8,8%).

Стертая клиническая картина холедохолитиаза, предполагающая возможность диагностических ошибок, отмечена у 213 (22,9%) пациентов. На основании трансгрессивного анализа Вальда установлено, что высокая вероятность наличия холедохолитиаза у них сопровождалась приступом интенсивной боли в эпигастральной области с последующим потемнением мочи, дилатацией (>8 мм) желчного протока определенной при УЗИ, коротким до года или более 10 лет анамнезом заболевания. Сочетание нескольких клинических признаков, при котором сумма диагностических коэффициентов составляла ±13 с высокой степенью вероятности, позволяло определить или исключить показания к ЭРПХГ. В сомнительных диагностических ситуациях, ДК<±13 проходимость желчных протоков уточнена МРТ. Это позволило у 57 (20.7%) больных уверенно исключить наличие патологии и избежать использования ЭРПХГ.

Метод высоко информативен в выявлении обструкции желчных протоков, что особенно важно при умеренной их дилатации (рис. 6). Расширение панкреатического протока прогнозировало высокую опасность развития острого панкреатита после ЭРПХ (рис.7).

Рис. 6. МРТ, умеренная дилатация общего желчного протока. Стеноз БДС

Рис. 7. МРТ, вклиненный крупный камень БДС. Умеренная дилатация Вир-сунгова протока определяет показания к неотложной ЭРПХГ/ЭПСТ

Разработанные критерии показаний к ЭРПХГ позволили в основной группе (1999-2000 гг.) достоверно уменьшить с 41 (16,3±2,3%) до 7 (2,3±0,9%) количество необоснованных эндоскопических вмешательств на БДС.

Наиболее специфичным и грозным осложнением ЭРПХГ считают развитие панкреатита и панкреонекроза. Причины его возникновения после ЭРПХГ уточнены по методу Вальда. Вычисленные прогностические коэффициенты показали высокий риск послеоперационного панкреатита при коротком анамнезе ЖКБ, мелких конкрементах, узких желчных протоках и завышении показаний к этой операции. Различия, вероятно, обусловлены большей секреторной активностью мало измененной поджелудочной железы. Появление отека слизистой оболочки 12-перстной кишки во время ЭПСТ и отека поджелудочной железы по данным МРТ выполняемой до и в течение 30-60 минут после завершения исследования с высокой степенью вероятности прогнозировали тяжелое течение панкреатита, признаки которого появлялись на томограмме уже через час после ЭРПХГ, рис. 8, 9.

Рис 8 МРТ-диагностика острого панкреатита: а - МРТ больной Ш. вид неизмененной поджелудочной железы перед ЭРПХГ; б - увеличение размеров, размытость контуров и появление признаков отека тканей в области головки железу

Рис. 9 Появление признаков билиарной гипертензии вследствие панкреатита а - МРТ желчных протоков до ЭРХПГ, б - появление умеренной дилатации желчного протока за счет сдав-ления ei о отечной головкой поджелудочной железы

а) б)

На основании проведенного исследования в клинике с 1999 года при подготовке больных к эндоскопической операции на БДС разработан и используется комплекс мероприятий профилактики панкреатита, определяемый в зависимости от величины рассчитываемых прогностических коэффициентов вероятности развития панкреатита.

Клиническая эффективность использования комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение количества осложнений ЭРПХГ отражена в табл. 8.

Представленные в табл. 8 данные демонстрируют достоверное (р<0,01) снижение частоты всех вариантов проявления острого послеоперационного панкреатита и эффективность использования избирательного проведения разработанных мер профилактики в основной группе. Раннее начало интенсивной терапии снижало тяжесть процесса и способствовало быстрому обратному развитию клинических признаков острого панкреатита.

Таблица 8

Характеристика осложнений ЭРПХГ в клинических группах

Клинические группы сравнения

Наименование осложнения вторая 1994-96 третья 1997-98 основная 19992000 Всего

Диастазурия 24 22 8 54

Острый панкератит 14 20 7 41

Панкреонекроз 4 5 3 12

% 2,9% 1,5% 0,7% 1,3%

Пакреатит всего 42 47 18 107

% 30,0% 14,1% 3,9% 11,4%

Всего осложнений 70 77 41 188

% от общего количества исследований 50,0% 23,1% 8,9% 20,1%

Таким образом, выявленные нами диагностические критерии холедохо-литиаза позволили уточнить показания к ЭРПХГ/ЭПСТ сократить количество ненужных исследований до 2,3±0,9%, а использование мер профилактики способствовало достоверному уменьшению количества осложнений в основной группе.

Устранение холедохолитиаза на этапе подготовки к ЛХЭ дало возможность минимизировать показания к интраоперационным исследованиям про-

ходимости желчных протоков. Выявление вариантов патологии, сомнительно устранимых при лапароскопии, позволило своевременно отказаться от ее выполнения. Сочетание разработанной техники ЛХЭ и усовершенствованных подходов существенно расширило возможности и повысило эффективность малотравматичного лечения холецисто-холедохолитиаза.

Анализ клинического течения холелитиаза показал, что развитие острого холецистита, холедохолитиаза и панкреатита происходит достоверно чаще у больных с коротким билиарным анамнезом. «Молодой» холелитиаз формирует группу пациентов высокого риска развития билиарных осложнений, что определяет необходимость ранней плановой операции после верификации калькулезного холецистита.

Оценка влияния сопутствующей патологии на результаты хирургического лечения холелитиаза.

Таблица 9

Зависимость послеоперационной летальности и причин смерти от наличия сопутствующих заболеваний у оперированных больных

Сопутствующая патология п Сердечная недостаточн. Сочетание причин Местные осложнения Всего

ИБС 887 31 3,5% 11 1,2% 3 0,3% 45 1,4%

Порок сердца 131 3 2,3% 2 1,5% 2 1,5% 7 0,2%

Патология легких 177 1 0,6% 2 1,1% 2 1,1% 5 0,2%

Гипертоническая болезнь 563 1 0,2% 1 0,2% 0 0,0% 2 0,1%

Патология печени 88 1 1,1% 3 3,4% 1 1,1% 5 0,2%

Патология почек 182 0 0,0% 1 0,5% 1 0,5% 2 0,1%

Патология ЦНС 113 1 0,9% 1 0,9% 0,0% 2 0,1%

Сахарный диабет 78 0 0,0% 2 2,6% 1 1,3% 3 0,1%

ВСЕГО

Заболевания сердца 1018 34 3,3% 13 1,3% 5 0,5% 52 1,6%

Иная патология 1201 4 0,3% 10 0,8% 5 0,4% 19 0,6%

Без сопутствующей патологии 1080 1 0,1% 1 0,1% 9 0,8% 11 0,3%

Всего 3299 39 1,2% 24 0,8% 19 0,6% 82 2,5%

Из представленных в табл. 9 данных следует, что при наличии заболеваний сердца смерть от сердечной недостаточности регистрировалась в 10 раз чаще, чем при иной сопутствующей патологии и в 30 раз чаще, чем у больных

при отсутствии сопутствующих заболеваний на момент операции. Соответственно в 2 и 5 раз увеличилось число умерших больных. Основной причиной смерти больных молодого возраста, не имевших тяжелых соматических заболеваний, было прогрессирование патологического процесса, обусловленного холелитиазом.

Наиболее представительной по количеству и сложной в выборе адекватной тактики лечения была группа пациентов с сочетанной патологией миокарда и при наличии приобретенного порока сердца (табл. 10).

Таблица 10

Характер поражения сердца у больных, оперированных по поводу ЖКБ

Характер патологии 1 группа п = 735 2 группа п= 1086 3 группа п = 746 Основная гр. п = 732 Всего: п = 3299

Постинфарктный 14 42 31 38 125

кардиосклероз 1,9% 3,9% 4,2% 5,2% 3,8%

Нарушения ритма сердца 19 2,6% 27 2,5% 44 5,9% 59 8,1% 149 4,5%

Стабильная стенокардия 89 143 103 ИЗ 448

2 ф.кл. 12,1% 13,2% 13,8% 15,4% 13,6%

Стабильная стенокардия 7 23 39 57 126

3 ф.кл. 1,0% 3,2% 5,2% 5,9% 4,2%

Нарушение проводимо- 5 8 9 17 39

сти (АВБ) 0,7% 0,7% 1,2% 2,3% 1,2%

Всего ИБС 134 243 226 284 887

18,2±1,4%г 22,4±1,3%3 30,3±1,7%э 38,8±1,8% 26,9%

Митральный порок 8 16 21 19 64

Аортальный порок 7 12 13 14 46

Митрально-аортальный 2 3 5 11 21

порок

Всего порок сердца 17 2,3±0,6% 31 2,9±0,5%' 39 5,2±0,8% 44 6,0±0,9% 131 4,0±0,3%

Всего 151 274 265 328 1018

20,5±1,4%' 25,2±1,3%2 35,5±1,7%2 44,8±1,8% 30,9±0,8%

Примечание. Достоверность признака рассчитана между каждым рядом расположенным столбцом таблицы и отражена надстрочными цифрами соответственно 'р<0,05,

2р< 0,01, 3рО,'001.

Из представленных в табл. 10 данных видно достоверное увеличение в анализируемых группах количества больных ЖКБ с наличием сопутствующего заболевания сердца. Это позволяет репрезентативно оценить эффективность малотравматичных методов хирургического лечения ЖКБ в группах сравнения.

Клинико-инструментальная характеристика билиарно кардиального синдрома

По данным Майстренко Н.А., Нечай А.И. (1999) билиарно кардиальный синдром (БКС) осложняет 15% случаев ЖКБ. Инструментальная диагностика БКС и, соответственно, тактика лечения при нем в настоящее время разработаны недостаточно. Использование лапароскопической техники повышает риск развития декомпенсации кровообращения в условиях напряженного пневмоперитонеума у пациентов с заболеваниями сердца (Алиев М.А., и др., 1996, Балалыкин А С., 1996, Eldar S. et al., 1997).

Ритмокардиография (РКГ) открывает дополнительные возможности оценки пред- и интраоперационного состояния больных (Овезов A.M., Буров Н.Е., 2002), позволяет уточнить адаптационные резервы пациента (Пучков К.В. и др., 1997, Азбаров А.А, 1999, Баевский P.M., 1999).

Для диагностики БКС, оценки общего состояния и прогноза переносимости операции у 131 больного холелитиазом выполнена РКГ.

При наличии холецистолитиаза на ритмокардиограммах выявлено два варианта изменений.

1. Преобладающая периодика в виде высокочастотных удлинений межсистолических интервалов с формированием пика S-волны спектральной плотности в диапазоне 0,3-0,45 Гц, составляющей не менее 40-60% от мощности гуморальных L-волн (рис. 10).

2. Высокочастотные S-волны вероятно непарасимпатической природы. «Пик» их спектральной мощности плотности (<rs% - HF) располагался на спектрограмме в частотном диапазоне 0,24-0,28 Гц Их доля в общем энергетическом спектре колебаний CP составила от 53 до 87%, в среднем -70,3±16,4%. На ритмокардиограмме они формировались из 4-5-ти небольших удлинений интервалов в отличие от единичных, парасимпатических в норме, связанных с высокой скоростью прохождения импульсов по вагусным волокнам (Worner Н., 1962). У 4-х пациентов эти волны имели высокую амплитуду

(АЯА - 0,054+0,080 с) и преобладали во всех позициях на стационарных участках РКГ (рис. 11).

ВД, сек

Ри хмокардиаграмиа

высокочастотные образования, характерные для холецистита

V 4 \А

О. О-

5 С Г) , «О.ОО!

50

Спектр

150 200 250 п

Показатели ритиох&рдиограмны в сек.

кш

ЛМ)" 4 С£'

гш"

д ПЯ= О.921 в(ПЯ>=0.026 ЙВП= 0.049

в!= 0.009 6п= 0.009 6*= о. 023

Процентные соотношения

0.2 0.3 0.4 0.5 Гц 61= 13.ЗУ: вп= 11. ЗУ. Вя= 75 . НУ.

Рис 10 Характерные РКГ признаки рефлекторного билиарного влияния, пик спектральной плотности показан стрелкой

Рис 11 РКГ пациентки с эмпиемой желчного пузыря, видны высокочастотные э-волны со спектральным пиком 0,28 Гц

Определение выраженного билиарного влияния («пик» спектральной мощности плотности в частотном диапазоне 0,35-0,45 Гц) (рис. 12а), особенно при клинически значимых нарушениях сердечного ритма считали показанием для ЛХЭ при наличии бессимптомного холецистолитиаза.

Во время хирургической мобилизации желчного пузыря на РКГ регистрировали появление «билиарных» осцилляций с частотой 0,31-0,41 Гц (рис. 126). Контрольные исследования после ЛХЭ показали двадцатикратное уменьшение выраженности билиарного влияния (рис. 12в).

Частота регистрации выявленных РКГ признаков рефлекторного влияния механического раздражения нервного аппарата желчного пузыря на регуляцию сердечного ритма отражена в табл. 11.

Таблица 11

Изменение билиарного влияния на ВСР после удаления желчного пузыря

Частота регистрации э-волн высокой спектральной мощности в диапазоне

п 0,2-0,3 Гц 0,35-0,5 Гц

Всего после операции 122 28 23,0 3,8% 1 10 8,2 2,5%

Всего: перед операцией 123 48 39,0 4,4%2 75 61,0 4,4%^

1 2,8 10,4

Примечание Достоверность признака - 2р< 0,01, Зр<0,001

Из представленных данных видно, что после холецистэктомии контрольное РКГ исследование на 3-5 день выявило достоверное уменьшение частоты регистрации билиарных б-волн в выделенных диапазонах 0,2 и 0,35 Гц. Специфичность РКГ теста среди всех обследованных больных холелитиазом составила - 87,5%, прогностическая ценность положительного результата 91,5%. Чувствительность - 61,0%, и прогностическая ценность отрицательного результата 50,5%.

Таким образом, определенные нами РКГ признаки билиарного влияния возникают рефлекторно, вследствие механического раздражения нервных рецепторов внепеченочных желчных протоков и может быть использовано для выявления степени билиарного влияния на сердце и в качестве дополнительного неспецифического диагностического критерия ЖКБ.

Цо1о*»ап*П« О..И., 1957г.р., кижгыо«: КИР.пжг», 20-03-01, рЬ

О.Э О.4

ОЛ 0.2

С.М. . 1937г.р., дмгим! КИР,СКВ« 1п*оЬ, «жт*.21-ОЭ-О!. рН

к

1

«1= 0.022

61= 4«. 8х

«<яя>=о. аза

Й« о.охэ

бп= 17.4Х

Мй= 0.040

ваз О.019

/

в(ЯП)=О.ОЭ1

61= 0.023

о.1 а.2

0.4 О.З

61= 65.Ох

/

ЯП= О 794

6п= □ 010

в№ Ю.6Х

б<т):0.(в3

й1- О 017

0.1 0.2

0.4 ОЗ.

в 1= 62.ЭХ

6н= О.ООб

бп= 7.4Х

ЙПА= О.ОЭЭ

24.4Х

О. 085

6*= 0.012

в*= ЗО Эх

до операции

Рис. 12. Динамика вариабильности сердечного ритма в пред-А, интра-Б и послеоперационном периоде. На исходной РКГ видна брадикардия с высокочастотной периодикой в диапазоне 0,4 Гц и частыми суправентрикулярными экстрасистолами

Удаление желчного пузыря устраняло влияние раздражения его нервного аппарата на регуляцию сердечного ритма, что сопровождалось исчезновением или существенным уменьшением значимости описанных РКГ признаков и нарушений сердечного ритма у большинства больных уже в раннем послеоперационном периоде.

Использование РКГ в прогнозе переносимости предстоящего оперативного вмешательства.

На основании дополнительных исследований были выявлены три показателя РКГ, прогнозирующих степень риска операции: 1) стИЛ >0,01 - умеренный риск сердечной декомпенсации; 2) аШ1=0,009-0,0041 - крайне высокий риск развития резистентной сердечной недостаточности; 3) сКЯ<0,004 - полная стабилизация сердечного ритм. Оперативное вмешательство при таких показателях возможно исключительно по жизненным показаниям и может рассматриваться как «операция отчаянья».

Наряду с рутинными методами для уточнения показаний к операции у 131 больного использована РКГ. У 122 из них определен умеренный риск (сгКЯ>0,01) выполнения ЛХЭ. У 8(6,3%) больных хроническим калькулезным холециститом величина сгШ1 оказалась в диапазоне 0,01-0,004 (рис. 13) и в плановой операции им было временно отказано. Проведенное дополнительное кардиологическое обследование, включающее Холтеровское мониторирова-ние, ЭФИ и коронарографию выявило критические стенозы коронарных артерий у пяти из них (рис. 14).

Таким образом, после уточнения степени риска операции с учетом данных РКГ холецистэктомия была выполнена у 123 пациентов

Результаты эффективности РКГ в оценке состояния сердечной функции оценивали после хирургического лечения ЖКБ в сравнении с результатами операций 434 больных 3 группы, (1997-1998 гг.) обследованных рутинными методами табл. 12.

Как следует из табл. 12, использование РКГ критериев оценки риска предстоящей плановой операции и обоснованный временный отказ от нее у 8 (6,1%) больных с выраженной коронарной патологией, способствовало достоверному снижению частоты регистрации отдельных признаков нарушения функции миокарда. Общее число проявлений миокардиальной дисфункции

уменьшилась в три раза. Достоверная разница в частоте периоперационного •

инфаркта и летальности отсутствует, что связано со смертью больного от повторного периоперационного инфаркта, прогнозируемого по РКГ, оперированного по жизненным показаниям (желчный перитонит).

ТО, сек

Ритмоклрдиограмиа

II II

II

001

50

Спектр

150 200 250 п

Показатели ритмохардиограмны в сек.

О. 694 в<НЯ)=О.ОЮ ПВА= 0.009

81= 0.008 вм= о.ооэ 6в= □.004

Процентные ооотношения

О. 5 Гц

61Х= 60. ТУ.

бпу.= 23.7-/:

въХ= 13.6я

а) б)

Рис 14 Коронарограммы того же больного- а - стеноз правой коронарной артерии, б - восстановление проходимости стентом

Таблица 12

Сравнительный анализ частоты послеоперационной дисфункции миокарда

Наименование признака РКГ 3 группа 1997-1998 гг.

Периоперационный инфаркт 1 7

%,М±м, 1=0,8, р>0,05 0,8±0,8% 1,6±0,6%

Ишемия миокарда 3 29

%,М±м, 1=2,7, р<0,01 2,4^1,4% 6,7±1,2%

Гипотония после операции 2 20

%, М±м, 1=2,0, р<0,05 1,6±1,1% 4,6±1,0%

Аритмия 3 17

%,М±м, 1=0,8, р>0,05 2,4±1,4% 3,9±0,9%

Всего нарушение миокардиальной функции 9 73

%,М±м, 1=3,2, р<0,01 7,3±2,3% 16,8±1,8%

Умерло 1 - 0,8% 5 -1,2%

Всего больных 123 434

После стентирования коронарных артерий у двух пациентов и эффективного кардиологического лечения, подтвержденного данными РКГ у трех, пяти больным была успешно выполнена ЛХЭ.

Обоснование целесообразности превентивного хирургического устранения ЖКБ у больных приобретенным пороком сердца.

В течение 1991-2000 гг. в кардиохирургическом отделении областной клинической больницы среди 1966 больных приобретенными пороками сердца холелитиаз диагностирован у 147 (7,5%) из них, в 9 раз выше (р<0,001), чем в среднем в регионе. Это повышает вероятность развития ур-гентных осложнений ЖКБ. Такие пациенты составляют группу больных максимально высокого хирургического риска с крайне высокой послеоперационной летальностью и количеством осложнений. У 121 пациента клапанный порок сформировался вследствие ревматизма и у 26 - после перенесенного инфекционного эндокардита. Холелитиаз у 55 больных манифестировал в виде печеночной колики, купированной у 16 (10,9%) из них консервативными мероприятиями, 49 человек оперировано по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита, в т.ч. у 23 с явлениями перитонита. Хронический калькулезный холецистит диагностирован у 75, в сочетании с холедохолитиазом - у 17 человек.

В период 1991-1995 гг. ЖКБ выявлена у 58 пациентов. Хирургическое лечение из традиционных лапаротомных доступов выполнено 47 из них преимущественно по экстренным показаниям или в отдаленные сроки после хирургической коррекции порока. Общее количество послеоперационных осложнений составило 16 - 34,0%, реопераций 7 - 14,9%, умерло 4 - 17,4%.

Полученные результаты традиционного хирургического лечения ургент-ных осложнений холелитиаза и достоверно более высокая его частота у больных пороками сердца явились основанием для пересмотра тактики хирургического лечения сочетания этих заболеваний и оценки безопасности ЛХЭ. Использование лапароскопического доступа снижает тяжесть хирургической агрессии в 2,5-3 раза (Азбаров А.А., и др., 1999). Вместе с тем переносимость пневмоперитонеума пациентами с выраженной сердечной патологией ставится под сомнение (Шерлок Ш., Дули Дж. 1999, Е1с1аг Б. й а1., 1997). Предварительное протезирование клапанов сердца, снижает риск ЛХЭ, но повышает вероятность геморрагических осложнений, обусловленных антикоагулянтной терапией.

Нами разработана и с 1996 г. внедрена в практику тактика двухэтапного хирургического лечения сочетания ЖКБ и порока сердца.

На первом этапе при подготовке к хирургическому устранению порока 1183 больным программа обследования была расширена за счет обязательного УЗИ гепато-билиарной зоны. Холелитиаз диагностирован у 89 (7,5%) из них. В плановом порядке после проведения консервативной компенсации сердечной недостаточности у 79 больного была выполнена превентивная ЛХЭ.

Результаты избранной тактики сравнили с таковыми у больных, оперированных на билиарном тракте после операций на сердце в 1991-1995 году. Группы репрезентативны по состоянию сердца (табл. 13).

Принятая тактика превентивной санации внепеченочных желчных протоков достоверно уменьшила частоту возникновения экстренных осложненных форм ЖКБ и сократила потребность в неотложных операциях на брюшной полости и частоту послеоперационных осложнений у больных пороками сердца. Послеоперационная летальность в контрольной группе достоверно выше. Это объясняется синдромом взаимного отягощения, обусловленного прогрессированием сердечной недостаточности, развитием ургентного ос-

(М>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I С. Петербург I 1 .„_О» М иг |

ложнения ЖКБ или совокупностью причин. В основной группе умерла одна больная, экстренно оперированная по поводу гангренозного калькулезного холецистита, местного перитонита на восьмой день после имплантации протезов в митральную и аортальную позицию. Причина смерти поликазуальная. Умерших после выполнения плановых эндохирургических операций не было. Сравнительный анализ результатов лапароскопических операций, выполненных перед и после протезирования клапанов сердца, приведен в табл. 14.

Таблица 13

Оценка эффективности превентивной холецистэктомии у больных приобретенными пороками сердца

Традиционная Основная группа

Характеристика больных тактика п = 783 1183 1

п % п %

Купирование колики И 1,4±0,4% 5 0,4±0,2% 2,1

Экстренные операции 26 3,3±0,6% 5 0,4±0,2% 4,3

Всего экстренная ЖКБ 37 4,7±0,8% 10 0,8±0,3% 4,8

Плановые операции 21 2,7±0,6% 79 6,7±0,7% 4,3

Всего операций 47 6,0±0,9% 84 7,1 ±0,7% 0,9

Всего больных ЖКБ 58 7,4±0,9% 89 7,5±0,8% 0,1

Осложнения 13 1,7±0,5% 7 0,6±0,2% 2,1

Летальность 6 0,8%±0,3% 1 0,1±0,1% 2,1

Примечание. Традиционная тактика - устранение ЖКБ после хирургического лечения порока сердца Основная группа профилактическое хирургическое лечение ЖКБ перед операцией на клапанах сердца.

Таблица 14

Результаты ЛХЭ перед и после протезирования клапанов сердца

После протезирова- До протезирования,

ния, п = 28 п = 51

Характеристика осложнений № % М± № % М± 1

Внутрибрюшные осложнения 2 7,1 5,0% 1 2,0 2,0% 3,6

Раневые осложнения 1 3,6 4,0% 0 2,0 1,9% 1,8

Всего осложнений 3 10,7 6,0% 1 2,0 2,0% 3,6

Реоперации 2 7,1 5,0% 0 0 0% 2,1

Усиление сердечн. недостаточности 5 17,9 7,2% 5 9,8 4,2% 0,9

Как видно из табл. 14, выполнение лапароскопической холецистэктомии после имплантации искусственного клапана сердца сопровождалось достоверно большим количеством интрабдоминальных осложнений, преимущественно обусловленных повышенной кровоточивостью тканей, что потребовало в последующем выполнения санационной лапароскопии для удаления внут-рибрюшной гематомы. Использование ЛХЭ не увеличило частоту сердечной недостаточности у больных некоррегированным клапанным проком.

В общей сложности у 39 пациентов основной группы после успешного завершения первого этапа хирургического лечения ЖКБ вторым этапом были произведено хирургическое устранение патологии сердечных клапанов: реконструкция - 3, протезирование митрального клапана -24, аортального -7, многоклапанное протезирование - 5. В ближайшем послеоперационном периоде умерло двое больных (5,1±2,7%) от прогрессирующей миокардиаль-ной недостаточности. Отдаленные результаты состояния желчных протоков исследованы у 17 человек, поступавших для контрольного обследования в кардиохирургическое отделение. Признаки холелитиаза и ПХЭС у них не выявлены.

Использование двухэтапного хирургического лечения в основной группе достоверно, в восемь раз (с 3,3±0,6% до 0,4±0,2%, р<0,001), уменьшило частоту возникновения ургентных осложнений ЖКБ и потребность в экстренных операциях на брюшной полости и, соответственно, послеоперационную летальность с 10,6±5% до 1,2±1,2% (р<0,05).

Полученные результаты плановой санации желчных протоков при подготовке больных к хирургической коррекции приобретенных пороков сердца с применением ЛХЭ позволили положительно ответить на дискуссионный вопрос, о переносимости операций в условиях напряженного пневмоперитоне-ума у больных с наличием сердечной недостаточности.

Широкое применение лапароскопических операций у больных ИБС и пороками сердца было достигнуто благодаря использованию разработанного нами способа оптимизации эндоскопического доступа, позволившего надежно работать в условиях низкого внутрибрюшного давления и сократить продолжительность вмешательства. Выполнение операции на брюшной полости до имплантации искусственного клапана сердца и начала продленной антикоагу-

лянтной терапии помогло достоверно уменьшить частоту геморрагических и септических послеоперационных осложнении.

Сравнительная оценка медицинской и экономической эффективности использования малотравматичной и традиционной хирургии в лечении ЖКБ.

Для нивелирования влияния случайных факторов в оценке эффективности усовершенствованных малотравматичных операций и новых тактических решений хирургического лечения больных высокого риска мы провели сравнение результатов лечения ЖКБ в больших репрезентативных группах исследования за десятилетний период наблюдения (табл. 15).

Таблица 15

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения ЖКБ основной и контрольной групп

п больных 1 клиническая группа Основная группа г

735 1991-1991 гг. 732 1999-2000 гг.

Всего осложнений 87 11,8±1,2% 26 3,6±0,7% 6,0

летальность 26 3,5±0,7% 8 1,1±0,4% 3,1

Ср. длит лечения 15,7±1,9 9,7±1,2 2,7

Из представленных в табл. 15 данных видно, что в основной клинической группе широкое внедрение разработанных новых тактических подходов и усовершенствованной техники малотравматичных методов операций в лечение ЖКБ позволило достоверно - в три раза уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность, несмотря на значительное увеличение количества больных высокого хирургического риска. Использование малотравматичной хирургии достоверно сократило продолжительность лечения.

Экономические эффекты использования малотравматичной хирургии.

Опуская промежуточные расчеты, применение малоинвазивных хирургических методов лечения ЖКБ за семилетний период их использования позволило уменьшить бюджетные затраты на 12,8 млн рублей. За вычетом стоимости оборудования (685 800 руб.) и текущих расходов (5,19 млн руб.) экономический эффект от внедрения ЛХЭ в Челябинской областной клинической больнице составил 6,9 млн рублей.

Дополнительная эффективность внедрения была обеспечена повышением квалификации оперирующих эндоскопически хирургов и использованием

усовершенствованной техники ЛХЭ, что позволило снизить количество осложнений и повысило срок эксплуатации инструментов и оборудования.

Расчет прогноза потребности в хирургическом лечении ЖКБ в Челябинской области и анализ экономического сценария показал, что использование малотравматичных операций у всех больных ЖКБ за следующий десятилетний период времени предполагает возможность уменьшения затрат на 282 миллиона рублей.

Таким образом, внедрение разработанных способов лечения ЖКБ в клинике госпитальной хирургии на базе Челябинской областной клинической больницы, позволило значительно увеличить количество малотравматичных операций, достоверно трехкратно уменьшить количество послеоперационных осложнений, летальность и продолжительность лечения. Широкое распространение накопленного опыта и централизованное внедрение малотравматичных методов хирургического лечения ЖКБ в Челябинской области с применением разработанных тактических решений и унифицированной техники выполнения операций предполагает существенное снижение количества осложнений, инвалидизации, летальности и кардинальное повышение экономической эффективности деятельности хирургической службы в лечении весьма широко распространенного заболевания, каким является желчнокаменная болезнь.

ВЫВОДЫ

1. Установлен значительный рост заболеваемости и распространенности желчнокаменной болезни в Челябинской области, что является основной причиной повышения числа больных высокого хирургического риска, обусловленного ургентным холелитиазом и сопутствующей кардиальной патологией.

2. Математические расчеты позволяют прогнозировать сохраняющиеся темпы роста заболеваемости и увеличение потребности в хирургическом лечении больных ургентным и осложненным холелитиазом что, свидетельствует о необходимости увеличения количества плановых операций.

3. Основными факторами риска, ухудшающими возможности малотравматичного хирургического лечения желчнокаменной болезни являются возникновение ургентных осложнений, запоздалое выполнение операций, сопутствующая кардиальная патология и их сочетание.

4. Определенные нами критерии создания оптимальных параметров лапароскопического доступа и разработанный на их основе способ его выполнения позволяют существенно повысить надежность выполнения лапароскопической холецистэктомии, расширить показания к ней при осложненной желчнокаменной болезни и сочетании с кардиальной патологией.

5 Впервые выявленные ритмокардиографические показатели - пики спектральной плотности мощности в диапазонах 0,38-0,45 Гц и 0,28-0,3 Гц, позволяют определить степень билиарного влияния на регуляцию сердечного ритма, документировать наличие билиарно кардиального синдрома, что является дополнительным показанием к плановой холецистэктомии, выполнение которой определяет повышение эффективности дальнейшего лечения кардиальной патологии.

6. Использование показателей ритмокардиографиии наиболее, информативным из которых является уточненная нами величина а11К<0,01, позволяет выявить пациентов высокого риска развития кардиальных осложнений и является одним из важных критериев временного отказа от планового хирургического лечения холелитиаза и назначения расширенного кардиологического исследования.

7. Выполнение планового оперативного вмешательства таким пациентам возможно только после устранения сердечной недостаточности хирургическими или медикаментозными способами.

8. У пациентов приобретенными пороками сердца отмечена достоверная повышенная вероятность возникновения холелитиаза с высоким риском развития его ургентных осложнений, что значительно увеличивает риск хирургического лечения каждого заболевания.

9. При подготовке больных к хирургическому лечению пороков сердца, требуется целенаправленное УЗИ желчного пузыря, обнаружение холецисто-литиаза определяет показания для превентивной лапароскопической холецистэктомии, выполнение которой уменьшает риск развития осложненных форм холелитиаза и повышает эффективность хирургического лечения каждого заболевания.

10. Применение результатов проведенного исследования в клинической практике позволяет расширить использование и повысить эффективность ма-

лотравматичных методов в лечении желчнокаменной болезни, уменьшить количество осложнений, летальность и способствует снижению затрат на лечение каждого больного в среднем на 3500 рублей.

Практические рекомендации

1. С целью сокращения длительности операции и снижения риска интра-и послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии для определение мест установки лапаропортов целесообразно использовать правило квадрата.

2. Использование при выделении пузырного протока приема формирования «хобота слона» сочетающее применение элементов анте- и ретроградной мобилизации желчного пузыря способствует снижению риска повреждения желчных протоков.

3. Больным высокого риска развития местных осложнений холелитиаза (первые два года от момента его возникновения), показано плановое хирургическое лечение в максимально короткие сроки от момента его диагностики.

4. Конкретизация показаний для ретроградных эндоскопических вмешательств на желчных протоках, основанная на использовании прогностических коэффициентов, применения МРТ и проведения комплекса адекватной профилактики, интенсивность которой также определяется на основании рассчитываемых коэффициентов, позволяет своевременно восстановить проходимость желчных протоков при малосимптомным холедохолитиазе и уменьшить количество осложнений.

5. Больным, высокого риска развития кардиальных осложнений в программе предоперационного обследования, целесообразно использование рит-мокардиографии, которая при обнаружении выраженных признаков билиар-ного влияния определяет показания к хирургическому устранению холелитиаза, а при подтверждении высокого кардиального риска - является основанием для временного отказа от плановой абдоминальной операции и предопределяет необходимость проведения углубленного кардиологического обследования.

6. Холецистэктомия у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений возможна после улучшения функции сердечной деятельности консервативным или хирургическим путем.

7. Программу подготовки больных к операции на клапанах сердца, а при предполагаемом их протезировании в особенности, необходимо дополнить ультразвуковым исследованием желчного пузыря и протоков, и превентивным хирургическим лечением выявленного холелитиаза.

8. Дальнейшее повышение эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни возможно путем расширения использования малотравматичных методов хирургического лечения, увеличения количества плановых операций, прежде всего у пациентов высокого хирургического риска, что может быть максимально эффективным с медицинских и экономических позиций в крупных специализированных центрах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарасов А.Н. Место эндоскопической хирургии в лечении экстренной патологии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков/ А.Н.Тарасов, Т.А. Шапошникова, H.A. Устинов, В.Н.Фомин// Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы 3 конференции хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С. 291.

2. Тарасов А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия/ А.Н. Тарасов, Т.А. Шапошникова, H.A. Устинов// Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Материалы научн.практ. конф. ЧГМИ. - Челябинск, 1995. -С. 101-102.

3. Тарасов А.Н. Возможности лапароскопической холецистэктомии в лечении желчно каменной болезни/ А.Н.Тарасов, Т.А.Шапошникова, H.A. Устинов, В.Н.Фомин// Вести медицины. - 1995.-№ 5,- С.13-17.

4. Тарасов А.Н. Особенности лапароскопической холецистэктомии/ А.Н.Тарасов, Т.А.Шапошникова, Н.А.Устинов// Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - СПб., 1996. - С. 167-168.

5. Тарасов А.Н. Особенности анестезии при лапароскопической холецистэктомии/ А.Н.Тарасов// Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. - СПб., 1996. - С. 168.

6. Тарасов А.Н. Особенности послеоперационного течения лапароскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, Е.А. Федорова, H.A. Устинов, Т.А.

Шапошникова, В.Н. Фомин// Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. трудов факультетской хир клиники. - Челябинск, 1996.-С. 118-121.

7. Тарасов А.Н. Причины осложнений лапароскопической холецистэкто-мии/ А.Н. Тарасов, Е.А. Федорова, H.A. Устинов, Т.А. Шапошникова, В.Н. Фомин// Новые технологии в медицине: Материалы международной медицинской конференции. - Трехгорный, 1996 - С. 47-49.

8. Тарасов А.Н. Снижение хирургического риска у больных желчнокаменной болезнью/ А.Н. Тарасов, В.Н. Кокшаров, Е.А. Федорова, H.A. Устинов// Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сб. науч.-практ. трудов. - Челябинск, 1997. - С.101-102.

9. Тарасов А.Н. Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэк-томии/ А.Н. Тарасов, Т.А. Шапошникова, В.Н. Фомин, Е.А. Дерябина, H.A. Устинов// Использование эндоскопических и эндохирургических технологий в диагностике и лечении: Материалы научно-практич. конференции. III между-нар. выставки «Урал-медика 97». - Челябинск, 1997. - С. 47.

Ю.Дерябина Е.А. Тактика эндоскопического лечения холедохолитиа-за/Е.А. Дерябина, А.Н. Тарасов, Т.А. Шапошникова// Использование эндоскопических и эндохирургических технологий в диагностике и лечении: Материалы научно-практич. конференции. III междунар. выставки «Урал-медика 97». - Челябинск, 1997. - С. 62-63.

11. Тарасов А.Н. Пути снижения риска лечения желчно-каменной болезни/А.Н. Тарасов, В.Н. Кокшаров, В.Н. Фомин, Ю.С. Сорокина, H.A. Устинов, Е.В. Меньшиков, Е.А. Федорова, Т.А. Шапошникова// Новые технологии в медицине: Материалы международной научно-практич. конференции. - Трехгорный, 1998.-С. 118-119.

12. Дерябина Е.А. Значение рентгенэндоскопической диагностики при патологии желчевыводящих путей/ Е.А. Дерябина, Т.А. Шапошникова, А.Н. Тарасов, Т.К. Кочетова, Я.Е. Мондросова, В.А. Придворова// Сб. научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 1998. - С. 44-45.

13. Тарасов А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия - резюме пятилетнего опыта/ А.Н. Тарасов, H.A. Устинов, В.Н. Фомин, Т.А. Шапошникова, Е.А. Полторак, Б.Х. Сарсенбаев, Н.Ф. Зинич, Ю.А. Чухарев// Сб. научных

трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 1998. - С. 76-78.

14. Тарасов А.Н. Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза/ А.Н. Тарасов, Е.А. Дерябина, Т.А. Шапошникова, В.Н. Фомин, Е.А. Федорова, И.В. Хайдукова, В.Н. Кокшаров, Ю.С. Сорокина// Сб. научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск,

1998.-С. 80-81.

15. Тарасов А.Н. Рациональная антибактериальная терапия при лапароскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, H.A. Устинов, В.Н. Фомин, Е.А. Полторак, Н.Ф. Зинич, Б.Х. Сарсенбаев, Ю.А. Чухарев, Р.Ф. Пискунов// Сб. научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 1998. - С. 81-82.

16. Тарасов А.Н. Критерии определения показаний и подготовка пациентов к лапароскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, Н.В. Ваганов, H.A. Устинов, Д.А. Тарасов, Н.Г. Перетяченко// Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека: Сборник научных трудов. Выпуск 3. - Тюмень, 1999. - С.25-27.

17. Тарасов А.Н. Дефекты хирургической техники как причина лапароскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, Н.В. Ваганов// Иероглиф. -

1999,-№6.-С. 12-18.

18. Дерябина Е.А. Значение малоинвазивных эндоскопических методик в диагностике и лечении холедохолитиаза/ Е.А.Дерябина, А.Н. Тарасов //Иероглиф. - 1999. - № 9. - С. 22-25.

19. Тарасов А.Н. Особенности послеоперационного ведения пациентов при лапароскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, И.М. Сахнин, В.Н. Фомин, Т.А. Шапошникова, Т.К. Кочетова// Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека: Сб. научных трудов. Выпуск 3. - Тюмень, 1999. - С. 25-27.

20. Тарасов А.Н. Сочетанная анестезия при лапароскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов// Иероглиф. - 2000. - № 11. - С. 5-7.

21. Тарасов А.Н. Методика обеспечения оптимального операционного доступа при эндоскопических операциях/ А.Н. Тарасов, Н.В. Ваганов, H.A. Устинов, Д.А. Тарасов, Н.Г. Перетяченко// Иероглиф. - 2000. - № 11. - С. 30-32.

22. Способ обеспечения эндоскопического доступа: пат. 2188587, РФ: МКИ7 А 61 В 17/00 1/313/ А.Н. Тарасов, Н.А. Устинов, Н.В. Ваганов, Д.А. Тарасов; Челябинская государственная медицинская академия. -№ 2000104993/14; заявл. 29.02.2000; опубл. 10.09.02, Бюл. №25. - 14 с.

23. Дерябина Е.А. Причины осложнений при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске и разработка мероприятий по их профилактике и устранению/ Е.А. Дерябина, А.Н. Тарасов, О.Б Морданенко, Т.А. Шапошникова// Иероглиф. - 2000. - № 11. - С. 13-15.

24. Тарасов А.Н. Мониторирование вариабельности сердечного ритма при лапароскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, В.А. Миронов, И.М. Уточкина// Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике: Материалы третьей Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С. 19.

25. Mironova T. Heart rate variability analysis as a method nonspecific cardiodiagnostics/ T. Mironova, V. Mironov, G. Zaripova, M. Mironov, E. Davidova, A. Sanochkin, A. Tyurin, A. Tarasov, I. Utochkina, N. Kosova// Congress Material of First Virtual Congress of Heart Rate Variability. - September 10, 2001. - November 10, 2001.

26. Тарасов А.Н. Прогностическая значимость исследования вегетативной регуляции ритма у больных с калькулёзным холециститом/ А.Н. Тарасов, А.В. Зотов, С.А. Зотов, Г.Ю. Певгова, Н.Г. Перетяченко, В.А. Миронов// Актуальные проблемы практической медицины: Тез. конференции, поев. 63-й годовщине образования Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 2001.-С. 78.

27. Тарасов А.Н. Динамика показателей регуляции сердечного ритма у больных с калькулёзным холециститом во время эндоскопической холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, Д.А. Тарасов, М.В. Миронов, Е.А. Дерябина, Н.Г. Перетяченко, Г.Ю. Певгова, Т.Ф. Миронова// Актуальные проблемы практической медицины: Матер, конференции, поев. 63-й годовщине образования Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 2001. - С. 79.

28. Тарасов А.Н. Некоторые результаты использования ритмокардиогра-фии при холецистэктомии/ А.Н. Тарасов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова// Ак-

туальные вопросы клинической медицины: Сб. научн. трудов. - Челябинск, 2001.-С. 135-138.

29. Mironov V. Some experience and necessary conditions of using heart rate variability analysis/ V. Mironov, Y. Shamurov, A. Tyurin, V. Kodkin, M. Mironov, G. Zaripova, A. Tarasov, I. Utochkina, T. Mironova, E. Davidova// Abstr. of 4-th International Congress on Coronary Artery Disease «From Prevention to Intervention». - Prague, Czech Republic, 2001. - P. 61.

30. Дерябина E.A. Возможности рентгеноэндоскопического метода в диагностике и лечении доброкачественных обструктивных заболеваний желче-выводящих путей/ Е.А.Дерябина, А.Н. Тарасов, О.Б. Морданенко, Т.А. Шапошникова// Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды... Тез.докл VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск, 2001. -С. 129.

31. Тарасов А.Н. Возможности использования новых компьютерных технологий в эндохирургии/ А.Н. Тарасов, Н.А. Устинов, Е.Р. Олевская, Н.Г Пе-ретяченко, ДА. Тарасов// Эндоскоп, хирургия. - 2001. - № 2. - С. 60-61.

32. Тарасов А.Н. Хирургическая тактика при осложненной желчнокаменной болезни/ А.Н. Тарасов, Н.А. Устинов, Е.А. Дерябина, В.Н. Фомин, О.Б. Рассохова//Эндоскоп. хирургия. - 2001 - № 2. - С. 60.

33. Тарасов А.Н. Способ интраоперационной визуализации расположения внепеченочных желчных протоков/ А.Н. Тарасов, Д.А. Тарасов, Н.Г. Пе-ретяченко// Эндоскоп, хирургия. - 2001. - № 2. - С. 61-62.

34. Способ интраоперационной визуализации трубчатой структуры пат. 2160046 РФ: МКИ7 А 61 В 5/103 5/00/ А.Н. Тарасов, Д.А. Тарасов; Тарасов Алексей Николаевич. - № 99125705/14; заявл. 14.12.99; опубл. 10.12.2000, Бюл. № 34. - 6 с.

35. Тарасов А.Н. Вариабельность сердечного ритма при холецистэкто-мии/ А.Н. Тарасов, В.А. Миронов// Тезисы 5-го международного Славянского Конгресса по электрокардиостимуляции. - Вестник Аритмологии. - 2002. -№25.-С. 119.

36. Тарасов А.Н. Ритмокардиография в диагностике билиарно-кардиального синдрома/ А.Н. Тарасов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова// Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: Мат. 3-й Все-

российской межрегиональной конференции, поев. 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2002. - С. 145-149.

37. Миронова Т.Ф. Анализ вариабельности сердечного ритма как метод неспецифической кардиодиагностики/ В.А. Миронов, Г.Р. Зарипова, М.В. Миронов, Е.В. Давыдова, A.B. Саночкин, А.Ю. Тюрин, А.Н. Тарасов, И.М. Уточкина, Н.Г. Косова// Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний: Сб. научн. трудов. - Киров, 2003. - С. 197-209.

38. Тарасов А.Н. Возможности применения ритмокардиографии в хирургии/ А.Н. Тарасов, В.А. Миронов, H.A. Устинов, В.П. Приходько, В.И. Москалёв, М.В. Миронов// Актуальные проблемы электрокардиостимуляции: Тез. докл. региональной научн.-практ. конференц. - Томск, 2003. - С. 74-76.

39. Тарасов А.Н. Пути снижения риска трансдуоденальных эндоскопических вмешательств/ А.Н. Тарасов, Е.А. Дерябина, A.M. Машковский Т.А. Шапошникова, М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова, О.Б. Морданенко// Актуальные проблемы практической медицины Мат. науч.-практич. конференции. - Челябинск, 2003. - С. 100-104.

40. Тарасов А.Н. Пути снижения хирургического риска лапароскопических операций/ А.Н. Тарасов, H.A. Устинов, Д.А. Тарасов, Н.Г. Перетяченко// Актуальные проблемы практической медицины: Мат. науч.-практич. конференции. -Челябинск, 2003. - С. 104-105.

41. Тарасов А.Н. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни у больных приобретенными пороками сердца/ А.Н. Тарасов, В.П Приходько// Мат. IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2003. -С. 143.

42. Тарасов А.Н. Выбор рациональной хирургической тактики при сочетании пороков сердца и желчнокаменной болезни/ А.Н. Тарасов// Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 4. - С. 13-18.

43. Приходько В.П. Ритмокардиографическое исследование вариабельности сердечного ритма в хирургии/ В.И. Москалёв, H.A. Устинов, В.А. Миронов, А.Н. Тарасов, М.В. Миронов// Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: Мат. V съезда врачей Челябинской области -Челябинск, 2004. - Т.2. - С. 168-169.

44. Тарасов А.Н. Критерии для выбора стандартов хирургического лечения острого калькулезного холецистита/ А.Н. Тарасов// Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 4, № 2. - С. 174—175.

45. Миронова Т.Ф. Клинический анализ вариабельности сердечного ритма и его аппаратно-программное обеспечение /Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, И.М. Уточкина, A.B. Камышова, Б.Л. Кодкин, А.Н. Тарасов, Е.В. Давыдова, М.В. Миронов, A.M. Дубель// Клиническая информатика и телемедицина. - 2004. - Т. 1, № 2. - С. 189-197.

46. Тарасов А.Н. Биологические эффекты интраоперационного воздействия ultracision-300 и элекрохирургических аппаратов/ А.Н. Тарасов// Омский научный вестник. - 2005. - № 2. - С. 193-194.

47. Тарасов А.Н. Лапароскопические операции при урологической патологии с применением ultrasigne harmonic scalpel/ А.Н. Тарасов, H.A. Устинов, А.И. Колесник// Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии: Мат. Российской науч.-практич. конференц. и пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов// Омский научный вестник. -2005,-№2,-С. 194-195.

48. Певгова Г.Ю. Опыт использования аппарата ультрасижн в гинекологии/ Г.Ю. Певгова, А.Н. Тарасов// Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии: Мат. Российской науч.-практич. конференц. и пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов. Омский научный вестник. - 2005. - № 2,- С. 90-91.

49 Тарасов А.Н. Оценка влияния сопутствующей патологии на результаты хирургического лечения холелитиаза/ А.Н. Тарасов// Иероглиф. - 2005. -Т. 8,№29.-С. 1113-1115.

50. Тарасов А.Н. Информативность ритмокардиографии в прогнозе исхода критического состояния/ А.Н. Тарасов// Иероглиф. - 2005. - Т. 8, № 29. -С. 1107-1110.

51. Тарасов А.Н. Характеристика распространенности и эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни в Челябинской области/ А.Н. Тарасов// Иероглиф. - 2005. - Т. 8, № 29. - С. 1089-1093.

52. Тарасов А.Н. Клиническая и инструментальная характеристика влияния холелитиаза на сердце/ А.Н. Тарасов// Иероглиф. - 2005. - Т. 8, № 29. -С. 1097-1100.

ТАРАСОВ Алексей Николаевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательство Южно-Уральского государственного университета

Подписано в печать 11 05.05 Формат 60x84 1/16 Печать трафаретная. Усл. печ. л 2,56 Уч изд л. 2,5 Тираж 120 экз. Заказ 29.

Группа МЭНП Издательства. 454080, г Челябинск, пр. им. В.И. Ленина, 76

I120P5

РНБ Русский фонд

2006-4 5601

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокая и прогрессивно нарастающая распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ), составляющая от 2% до 15% всего населения различных регионов России, ставит ее на одно из первых мест среди часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости (Бохан К. Л., 1996).

Такая частота патологии и неуклонный рост заболеваемости во многом обусловлен сохраняющимися нечеткими представлениями о причинах камнеобразования и, следовательно, невозможностью контролировать этот процесс (Груздев М.П. и др., 1999).

В связи с абсолютным ростом заболеваемости и старением населения постоянно увеличивается количество больных, относящихся к категории высокого хирургического риска. Тяжесть состояния у таких пациентов определяют возникновение осложнений ЖКБ и(или) наличие значимой сопутствующей, прежде всего кардиальной патологией. Совокупность этих факторов способствует сохранению высокой летальности даже при использовании самых щадящих методов хирургического лечения (Бабышкин В.В. и др., 2001; Овезов A.M., Буров Н.Е., 2002; Каримов Ш.И. и др., 2003).

Основные успехи в лечении ЖКБ, в настоящее связывают с использованием современных малотравматичных методов хирургического лечения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), холецистэктомии из мини доступа (МХЭ), эндоскопической папиллотомии (ЭПСТ). Возможные преимущества таких операций и перспективы дальнейшего широкого их внедрения в повседневную практику стали очевидными. Однако в последнее время отмечено сохраняющееся количество осложнений и появление их новых техногенных видов, обусловленных применением эндоскопических технологий (Борисов А.Е., 2002). Зарегистрирована более высокая частота повреждения желчных протоков во время выполнения ЛХЭ в сравнении с традиционной холецистэктомией. Это способствует повышением инвалидизации и летальности (Лапкин К.В. 1998; Хатьков И.Е., Фалькова А.Э., 1999; Крапивин Б.В. и др., 2001).

Частота послеоперационных осложнений в последние годы составляет от 7 до 23%, летальность от 0,5% после плановых до 15-30% после экстренных операций, особенно при осложненных формах ЖКБ (Борисов А.И. и др., 1998; Бабышкин В.В., 2001).

Такое положение обусловлено следующими неизученными аспектами:

Недостаточно разработана теория обеспечения оптимального лапароскопического доступа (Островский Н.В., Василенко В.А., 1997; Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л., 1999; Бондарев A.A. и др., 2003). Это повышает вероятность возникновения хирургических осложнений и затрудняет создание эффективных учебно-методических пособий (Розин Д., 1998: Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002; Устинов О.Г. и др., 2003). В совокупности рассматриваемое положение замедляет подготовку квалифицированных эндохирургов и является фактором, сдерживающим темпы повсеместного внедрения эндохирургии. Сохраняет высокую актуальность разработка комплексных мер по безопасному применению лапароскопических операций (Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999).

Ограниченные технические возможности лапароскопических операций заметно затрудняют применение их при остром холецистите. Традиционная хирургическая тактика при этой патологии предусматривает использование относительно продолжительной консервативной терапии. Это способствует прогрессированию воспалительной трансформации желчного пузыря, которая ограничивает выполнимость лапароскопической операции. Сохраняется высокая актуальность разработки алгоритмов, оптимизирующих хирургическое лечение ЖКБ (Кротов Н.Ф. и др., 1999; Луцевич В. Э. и др., 1999; Шулутко A.M. и др., 2002).

Частота сопутствующих заболеваний сердца у больных ЖКБ неуклонно нарастает. Возможность выполнения лапароскопического вмешательства у таких пациентов в настоящее время дискутируется. По данным A.M. Овезова и Н.Е. Бурова (2002) повышение внутрибрюшного давления на фоне сопутствующей кардиологической патологии сопряжено с дополнительным риском развития сердечной недостаточности и угрозой для жизни, а современные способы оценки и обеспечения переносимости операции и напряженного пневмоперитонеума нуждаются в изучении.

Широкое внедрение в лечебный процесс эндохирургических технологий требует приобретения большого количества дополнительного оборудования и инструментов. Это вызывает возникновение дополнительных организационных и финансовых вопросов, решение которых требует точной оценки потребности в данных видах помощи по отдельным регионам, которая до настоящего времени недостаточно изучена (Тучина Л.М. и др., 2001).

Таким образом, сохраняющийся рост численности больных холелитиазом, а среди них больных высокого хирургического риска, объективные трудности, сдерживающие внедрение малотравматичных хирургических технологий приводят к тому, что результаты лечения рассматриваемого заболевания не могут считаться вполне удовлетворительными.

На основании вышеизложенного вполне очевидно, что от успешного разрешения рассматриваемых вопросов, посвященных разработке безопасной интеграции малотравматичных хирургических операций и лапароскопической холецистэктомии зависит дальнейшее повышение эффективности лечения, одного из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости каким является желчнокаменная болезнь. Следовательно, актуальность разработки проблемы в представленных направлениях несомненна.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение закономерностей, определяющих оптимальный вариант хирургического лечения при осложненной желчнокаменной болезни и сопутствующей кардиальной патологии и повышение его эффективности путем совершенствования техники и оптимизации тактики использования малотравматичных оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность желчнокаменной болезни и на основании анализа ее за прошедшее (1991-2000 год) десятилетие рассчитать прогноз и определить потребность в хирургическом лечении этого заболевания у населения Челябинской области на последующее десятилетие

2. Изучить причины, затрудняющие использование эндоскопических операций при осложненной желчнокаменной болезни.

3. Дать анализ причин возникновения осложнений лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

4. Разработать новый, унифицированный способ обеспечения оптимального эндоскопического доступа при операциях на желчном пузыре, расширяющий возможности оперирования при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии и приемы техники при нестандартных хирургических ситуациях.

5. Исследовать степень взаимно отягощающего влияния сочетанной патологии билиарного тракта и сердца, объективизировать способы оценки риска анестезии, операции и разработать пути безопасного выполнения операций.

6. Разработать рациональную последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанной билиарной и кардиальной патологии.

7. Дать оценку медицинской и экономической эффективности обоснованных тактических и технических решений хирургического лечения желчнокаменной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании впервые изученной потребности в хирургическом лечении ЖКБ в Челябинской области в течение десятилетнего временного промежутка представлен прогноз потребности в хирургическом лечении этого заболевания, позволяющий планировать необходимое для этого материальное обеспечение.

Разработан новый способ обеспечения оптимального лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии (Патент на изобретение № 2188587 от 29.02.2000).

Для снижения риска повреждения желчных протоков, особенно в условиях выраженной воспалительной трансформации области ворот печени разработан способ интраоперационной их визуализации (Патент на изобретение № 2160046 от 14.12.1999). Эти подходы расширили возможности выполнения лапароскопических операций при осложненной ЖКБ и сочетанной патологии

На основе нового объективного метода исследования вариабильности сердечного ритма и анализа полученных данных изучены причины и клинические проявления билиарно-кардиального синдрома, впервые разработаны критерии его инструментальной диагностики.

На основе использования ритмокардиографии разработаны новые критерии объективизации риска анестезии и операции, используемые в выборе оптимальной тактики лечения у больных высокого хирургического риска.

Впервые предложена и обоснована целесообразность превентивного устранения холелитиаза при подготовке больных к хирургическому лечению порока сердца.

На основании исследования клинических особенностей течения осложненных и отягощенных форм ЖКБ выявлены закономерности, позволившие выработать методологические и технические подходы в выборе оптимальной хирургической тактики с рациональным использованием малотравматичных хирургических методов.

Дана сравнительная оценка медицинской и финансовой эффективности различных способов хирургического лечения ЖКБ при различных ее формах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработанный и запатентованный способ выбора оптимального лапароскопического доступа и модифицированная техника выполнения лапароскопической холецистэктомии повышает безопасность операции и расширяет возможность ее использования при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии

2. Обоснование положения о том, что инструментальный метод диагностики билиарнокардиального синдрома и объективизации оценки риска оперативного вмешательства с использованием РКГ позволяет определить рациональную тактику хирургического лечения холелитиаза у больных с сопутствующей ИБС и тем самым снижает риск периоперационных кардиальных осложнений.

3. Обоснование целесообразности превентивного устранения холелитиаза у больных пороками сердца.

4. Обоснование положения о первоочередности планового хирургического лечения холелитиаза у больных высокого хирургического риска, обусловленного осложненной билиарной или сопутствующей кардиальной патологией или прогнозируемой вероятностью возникновения факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Обоснованные в работе новые подходы к диагностике и хирургическому лечению желчно-каменной болезни позволили объективизировать показания и противопоказания к операции у плановых и экстренных больных при осложненных ее формах и в сочетании с кардиальной патологией.

Использование запатентованного способа обеспечения оптимального лапароскопического повышает безопасность и расширяет возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии.

Усовершенствованная методика и техника выполнения лапароскопических операций дает возможность улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ в целом, в том числе и у пациентов с высоким риском анестезии и операции.

Применение разработанного способа диагностики билиарно-кардиального синдрома и оценки функционального состояния миокарда позволяет уменьшить частоту периоперационных кардиальных осложнений.

Превентивное выполнение холецистэктомии у больных пороками сердца достоверно уменьшило у них возникновение ургентных осложнений желчнокаменной болезни и улучшило результаты хирургического лечения билиарной и кардиальной патологии.

Внедрение высокотехнологичных методов хирургического лечения позволило уменьшить стоимость лечения одного больного ЖКБ на 2750

10232 рублей в зависимости от особенностей патологии, что за семилетний период времени использования их в Челябинской областной больнице составило 12,8 миллиона рублей.

Внедрение основных положений диссертации на клинической базе клиники госпитальной хирургии Челябинской медицинской академии - в областной клинической больнице способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 17,3% до 6,6% и летальности с 3,8% до 1,7%.

Основные положения работы доложены на конференции с международным участием в С-Петербурге в 1996 г., 3 съезде эндохирургов г. Москва 1999 г., 6 Всероссийской конференции урологов 1999 г., 3 Всероссийской конференции эндоскопических хирургов 2000 г., межрегиональной конференции с международным участием - г.Челябинск 2002 г., пленуме правления Всероссийского общества эндоскопических хирургов г. Омск, 2005 г., Всероссийской конференции урологов, Абзаково 2005 г., заседаниях Челябинского областного общества терапевтов - 2003 г, хирургов 2004 г, урологов - 2005 год и на заседании межкафедральной конференции кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, кафедры профпатологии Челябинской государственной медицинской академии - 2005 г. и отражены в 52 публикациях, 37 из них в центральной печати.

ВЫ ВОДЫ

1. Установлен значительный рост заболеваемости и распространенности желчнокаменной болезни в Челябинской области, что является основной причиной повышения числа больных высокого хирургического риска, обусловленного ургентным холелитиазом и сопутствующей кардиальной патологией.

2. Математические расчеты позволяют прогнозировать сохраняющиеся темпы роста заболеваемости и увеличение потребности в хирургическом лечении больных ургентным и осложненным холелитиазом что, свидетельствует о необходимости увеличения количества плановых операций.

3. Основными факторами риска, ухудшающими возможности малотравматичного хирургического лечения желчнокаменной болезни являются возникновение ургентных осложнений, запоздалое выполнение операций, сопутствующая кардиальная патология и их сочетание.

4. Определенные нами критерии создания оптимальных параметров лапароскопического доступа и разработанный на их основе способ его выполнения позволяют существенно повысить надежность выполнения лапароскопической холецистэктомии, расширить показания к ней при осложненной желчнокаменной болезни и сочетании с кардиальной патологией.

5. Впервые выявленные ритмокардиографические показатели - пики спектральной плотности мощности в диапазонах 0,38-0,45 Гц и 0,28-0,3 Гц., позволяют определить степень билиарного влияния на регуляцию сердечного ритма, документировать наличие билиарно кардиального синдрома, что является дополнительным показанием к плановой холецистэктомии, выполнение которой определяет повышение эффективности дальнейшего лечения кардиальной патологии.

6. Использование показателей ритмокардиографиии наиболее, информативным из которых является уточненная нами величина оШ1<0,01, позволяет выявить пациентов высокого риска развития кардиальных осложнений и является одним из важных критериев временного отказа от планового хирургического лечения холелитиаза и назначения расширенного кардиологического исследования.

7. Выполнение планового оперативного вмешательства таким пациентам возможно только после устранения сердечной недостаточности хирургическими или медикаментозными способами.

8. У пациентов приобретенными пороками сердца отмечена достоверная повышенная вероятность возникновения холелитиаза с высоким риском развития его ургентных осложнений, что значительно увеличивает риск хирургического лечения каждого заболевания.

9. При подготовке больных к хирургическому лечению пороков сердца, требуется целенаправленное УЗИ желчного пузыря, обнаружение холецистолитиаза определяет показания для превентивной лапароскопической холецистэктомии, выполнение которой уменьшает риск развития осложненных форм холелитиаза и повышает эффективность хирургического лечения каждого заболевания.

10. Применение результатов проведенного исследования в клинической практике позволяет расширить использование и повысить эффективность малотравматичных методов в лечении желчнокаменной болезни, уменьшить количество осложнений, летальность и способствует снижению затрат на лечение каждого больного в среднем на 3500 рублей.

Практические рекомендации

1. С целью сокращения длительности операции и снижения риска интраи послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии для определение мест установки лапаропортов целесообразно использовать правило квадрата.

2. Использование при выделении пузырного протока приема формирования «хобота слона» сочетающее применение элементов анте- и ретроградной мобилизации желчного пузыря способствует снижению риска повреждения желчных протоков.

3. Больным высокого риска развития местных осложнений холелитиаза (первые два года от момента его возникновения), показано плановое хирургическое лечение в максимально короткие сроки от момента его диагностики.

4. Конкретизация показаний для ретроградных эндоскопических вмешательств на желчных протоках, основанная на использовании прогностических коэффициентов, применения МРТ и проведения комплекса адекватной профилактики, интенсивность которой также определяется на основании рассчитываемых коэффициентов, позволяет своевременно восстановить проходимость желчных протоков при малосимптомным холедохолитиазе и уменьшить количество осложнений.

5. Больные неосложненным холецистолитиазом в возрасте до 50 лет, без значимых сопутствующих заболеваний могут быть оперированы в стационарах сокращенного пребывания.

6. Однако, с учетом высокой потребности в уменьшении количества пациентов групп высокого риска они могут быть подвергнуты операции в отсроченном порядке, что не ухудшает результаты лечения.

7. Больным, высокого риска развития кардиальных осложнений в программе предоперационного обследования, рекомендуется использование ритмокардиографии, которая при обнаружении выраженных признаков билиарного влияния определяет показания к хирургическому устранению холелитиаза, а при подтверждении высокого кардиального риска - является основанием для временного отказа от плановой абдоминальной операции и предопределяет необходимость проведения углубленного кардиологического обследования.

8. Холецистэктомия у таких пациентов возможна после улучшения функции сердечной деятельности консервативным или хирургическим путем.

9. Программу подготовки больных к операции на клапанах сердца, а при предполагаемом их протезировании в особенности, необходимо дополнить ультразвуковым исследованием желчного пузыря и протоков, а при обнаружении холелитиаза его превентивным хирургическим лечением.

10. Дальнейшее повышение эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни возможно путем расширения использования малотравматичных методов хирургического лечения, увеличения количества плановых операций, прежде всего у пациентов высокого хирургического риска, что требует их адекватного обеспечения квалифицированными хирургами, современным оборудованием и может быть максимально эффективным с медицинских и экономических позиций в крупных специализированных центрах.