Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пути повышения эффективности лечения бесплодия в браке методом искусственного гетероосеменения в условиях регионального центра

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Л С. БУБНОВА

На правах рукописи УДК 618.177:618.177—089.888.11

ОГУРЦОВ Александр Валентинович

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ МЕТОДОМ ИСКУССТВЕННОГО ГЕТЕРООСЕМЕНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново — ИН)2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Ярославского медицинского института.

II а у ч и и й руководите л ь: доктор медицинских наук, профессор С. И. Александров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Г. И. Б р с х м а II, доктор медицинских наук, Т. В. О в с я н и и к о н а.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится « » 1992 г. на заседа-

нии специализированного совета К.084.33.01 при Ивановском государственном медицинском институте им. Д. С. Бубнова (153102, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Л\. С. Ф и л о с о ф о в а

«•осскисхля Г0СУДЛРС78ЕНИА<) • - —

БИБЛИОТЕКА

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Восстановление фертильности, утраченной у 10 - 207. супружеских пар, является одной из важных современных медико-социальных проблем^ которая по данным ВОЗ при частоте бесплодного брака, превышающей 15Х, перерастает в проблему демографическую и принимает масштаб государственной (Вихляе-за Е. М., Пшеничникова Т. Я , 1988; Кулаков В. И. с соавт., 1989; Behrman S.J., 1979; Heitlinger А., 1989).

Наиболее перспективным ее решением в настоящее время -следует признать направление, связанное с коррекцией абсолютных форм женского и мужского бесплодия, которое обязано внедрению методов, так называемой, "новой репродуктивной технологии" (Beck W.W. , 1976. 1984; Davis J.H., Direk W.В., 1984; Hill E. С., 1986}. Среди них в свою очередь, наибольшее распространение и известность получил метод искусственного осеменения женщин спермой донора /ИОСЛ, син.: осеменение гетерологическое, доногенное, терапевтическое/. Его применение вызванное, главным образом, фактором неизлечимого мужского бесплодия, уже способствовало появлению на свет более полумиллиона человек (Curie-Cohen М. et all, 1979), что свидетельствует не -только в пользу клинической эффективнос-' ти, но и и вне всяких сомнений подтверждает важный медико-социальный характер этого вида лечения как реальной аль- ■ тернагивы усыновлению (Гриценко Е Ч., Парашук ЕС. ,1984; Па-ращук ¡01 С., 1987; Finegoid V. j., 1675; Glezerman М., 1981).

С указанной позиции искусственное гетероосеменение предстает уже не как отдельный метод лечения некоторых форм бесплодия в браке, а как многоаспектная медико-сощальиая программа специализированной репродуктологическэй помощи, эффективность которой зависит от эффективной деятельности всех ее звеньев, представляющих не только клинические, но и социальные, психологические, организационные, методические ' аспекты этого качественно нового вида лечения, не имеющего, аналогов в отечественном здравоохранении и только рекомендо-

- г -

ванного к внедрению /приказ МЗ СССР N 669 от 13.05.87/.

Указанные предпосылки определили цель и задачи работы: ЦЕЛЬ исследования:

выяснить медико-социальную ¿фиктивность лечения методом искусственного гетероосеменения о учетом клинических, организационных и социально-психологических аспектов его применения и разработать наиболее эффективный вариант внедрения этого вида медицинской помощи в прак-

I

тику здравоохранения. ЗАДАЧИ работы:

. 1. Дать оценку клинической подготовки к ИОСД с учетом факто- . ров,,влияющих на эффективность метода, и определить-прогностические критерии <£ертильности женщин, обратившее к его по-. ■ мощи.

2. Провести системный анализ проблемы организации лечения по программе искусственного гетероосеменения с обоснованием научной организации труда в масштабе регионального центра ИОСД.

3. Изучить социально-психологический эффект применения ИОСД при бесплодии в браке, выбрать'меры.и разработать концепцию' профилактики его отрицательных социально-психологических последствий.

4. Оптимизировать в соответствии с существующими медико-региональными условиями тактику реализации лечения по программе ИОСД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследований:

Усовершенствована тактика подготовки и лечения по программе искусственного гетероосеменения.

Обоснована и разработана научная организация труда ре-• гионального центра ИОСД как ведущего структурного подразделения нового специализированного Еида репродуктологической помощи - службы искусственного гетероосеменения.

Выяснены социально-психологические обстоятельства лече-

- з -

ния методом ИОСД, его' роль в жизни супругов. Выявлены особенности психологии семейного бесплодия и факторы "психологического риска" у пациенток центра.

Обоснована и предложена социально-психологическая реабилитация бесплодных супружеских пар, вьйравиих лечение методом ИОСД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы.

Предложена адекватная существующим медико-региональным условиям тактика подготовки и проведения лечения методом • ИОСД.

К внедрению в практическое здравоохранение пототовлен конкретный научно обоснованный вариант организации труда в масштабе регионального центра ИОСД с учетом перспективного планирования развития службы искусственного гетероосеменания в регионе.

Для профилактики негативных социально-психологических ■ последствий ИОСД предложена социально-психологичес!сая реабилитация пациентов центра, предполагающая поэтапную психологическую помощь на основе апробированного комплексного пси- • ходиагностического обследования женщин.

В дополнение к тестам функциональной диагностики при подготовке и проведении ИОСД предложен метод "Самоконтроля овуляции".

Разработано "Устройство для искусственного осеменения'' /АС N 1743031 зарегистрировано 22.02.90/.

АПРОБАЦИЯ

Основные положения работы доложны и обсуждены на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов г. Ярославля, 1988, 1989 г.г.; VII Итоговой научной конференции молодых ученых Ярославского государственного медицинского института /12.02.90/; XIII научно-практической конференции врачей г. Ярославля "Опыт внедрения в практику работы лечэбно-профи-

: лактических учреждений города рекомендаций ученых Ярославского государственного медицинского института" /19.09.90/; XVII научно-практической конференции врачей ГКБ N 1 г. Ярославля /1991 гГ/.

По теме диссертации опубликована 1 работа в центральной печати, получено авторское свидетельство по заявке на изобретение.

РЕАЛИЗАЦИЯ результатов исследования.

Метод внедрен на базе тонсультации "Брак и семья" г. Ярославля, где создан и функционирует региональный центр ИОСД. В регионе обслуживания центра распространено информа- -ционное письмо "Обследование супружеской пары и организация лечения семейного бесплодия методом искусственного осеменения жеквдн спермой донсра". Результаты проведенного исследования используются в лекциях и на'практических занятиях со студентами, интернами, курсантами ФУВ и ФПК на кафедре акушерства и гинекологии Ярославского медицинского института

ОВьЕИ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на ' страницах машинописи. Сое-.' тоит * из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 106 отечественных и 199 иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 23 таблицами.

На защиту выносятся следующие ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

ИОСД - перспективный социально-психологически приемлемый и высокоэффективный при некоторых формах бесплодия . в браке вид медицинской помощи. Медико-социальная эффективность ее внедрения в практику здравоохранения определяется взаимосвязанными и взаимообусловленными клиническими, организационными и социально-психологическими аспектами, каждый. из которых имеет самостоятельное значение и способен в зависимости от условий стать решающим.

В основе эффективности искусственного гетероосеменения лежит оптимальная для существующих медико-региональных условий тактика ого реализации, отправным и определяющим моментом которой является первичный скриннинг супружеской пары.

Применение ИОСД требует соответствующей социально-психологической . реабилитации пациентов с целью профилактики -' присущих альтернативному методу негативных социально-психологических последствий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материала, методы и объем исследования.

Для ревекия поставленных задач образована клг даческая группа из первых 200 участников лечения по программе ИОСД /супружеские пары и иенщины, не состоящие в браке/, прошедших курсы гетероосеменения в период с 01.01.83 по 31.01.90.

Средний возраст пациенток центра 30,«9+0,26 года: от 23 до 40 лет, 211 из них 35 лет и старше. Средняя продолжительность бесплодного брака в группе составила 8,06+0,28 года

Показаниями к ИОСД явились: аспермия /61,52/; азооспермия /6,5/; олигоастеноспермия /21,0/; тератоспермия /1,5/; некроспермия /3,5/; астеноспермия /1,0/; ретроградная эякуляция" /0,5/; первичный асперматизм /0,5/; неблагоприятный медико-генетический прогноз супружеской пары /2,Р'; женщины, не состоящие в браке /2,5/.

Объем обследования семьи при подготовке к ИОСД включал в зависимости от конкретной клинической ситуации и условий все рекомендованные методы диагностики бесплодия в браке (Пшеничникова Т. Я. с соавт., 1988), включая и иммунологические (Гриценко ЕИ. о соавт., 1983). Для определения характера менструального цикла /Ш/ и времени овуляции в дополнение к тестам функциональной диагностики /ТФД/ использовался разработанный метод "самоконтроля овуляции" /СО/, в виде па. мятки для пациенток центра, обобщившей сведения о способе

контрацепции по методу J. J.Billings (1972). Диагноз "Беременность раннего срока" подтверждали с помощью качественного иммуноФерментного метода определения б-субъединицы ХГ в моче /диагностическая тест-система СП "ДйАплюс"/.

У 72 /36Х/ пациенток проведению ИОСД предшествовали реабилитационные мероприятия, включающие общепринятые в практике искусственного гетероосеменения у женщин с сниженной фертильностью консервативные и оперативные методы коррекции факторов женского бесплодия (Л^кин RA., 1985; Паращук КХ С., 1S87; Кустагюв В. Н., 1988 ), в т. ч. и стимуляция овуляции у 64 /32%/ из них в ходе курсов гетероосеменения.

Всего у пациенток исследуемой группы проведено 637 кур- -сов гетероосеменения. В курсе выполнялось от 1 да 6 инсеминаций только кативной спермой. Объем однократно вводимого семенного материала в зависимости от качественных характеристик эякулята не превышал 0,3-0,5 мл. Способ депонирования спермы внутрицервикальный.

Для выяснения социально-психологических обстоятельств, сопутствующих применению ИОСД, пациентам предлагались к заполнению анонимные опросники во время проведения курсов ИОСД, в период беременности и через 6 месяцев после родов. Всего использовано по 50 экземпляров каждого вида анкет. Возвращаемость 85Х.

С цель» изучения индивидуально-психологических особенностей личности женщин, обращающихся на лечение методом ИОСД, проведено сравнительное психодиагностическое обследование 51 пациентки центра и 40 женщин контрольной группы с "ординарными" формами бесплодия, включающее комплекс тестов, предназначенных для исследования степени тревожности /шкала Спилбергера/, эмоционально-психической лабильности и типа направленности личности /тест Айэенка/, типа отношения к болезни /тест ЛОВИ/, функциональных аспектов супружеской сов-

местимости /тест РОП/.

При разработке основ научной организации труда регионального центра ИОСД проведено системное исследование работы консультации "Брак и семья" при Ярославской ОКБ по внедрению метода за период с 01.09.87 по 31.01.90.

*

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraph-II на персональном компьютере IBM PC AT 286.

Обсуждение результатов.

Матод ИОСД как новый вид репродуктивной технологии, как альтернативный путь осуществления отрешения супруже гай пари стать родителями вынуждает супругов переступить через определенный социальный барьер ( Парашук В. С., 1987; Laireon Я.Let all, 1951; Mennir.jj В.Е., 1988), что по мнению S. j. Behrman (1979), способно оказывать непосредственное влияние на мораль личности, семьи и общества Это вносит качественные изменения в общую оценку - метода, ' который, на наш «

взгляд," следует рассматривать как самостоятельное социально-психологическое явление.

Данное положение, получившее в нашем понимании принципиальное методологическое толкование, определило подход к последовательность изучения такого рода медицине ой помоши. Таким образом, исследование медико-социальной эффективности ИОСД мы начали с предварительного анализа социально-психологических обстоятельств его внедрения, роли я места, которое занимает метод в жизни супругов, особенностей их психологии. И далее, зная его настоящий социально-психологический эффект и выработав собственную позицию,с которой можно оказать индивидуальную помощь каждой супружеской паре, - приступить к решению конкретных вопросов организации медицинской помощи и обосновать адекватную тактику ее реализации.

Данные опроса показали, что как вид медицинской помощи

- 8 - '

ИОСД получил явное одобрение пациентов на всех этапах проведенного исследования, а наблюдаемый социально-психологический эффект даже превзошел наши ожидания. Бесспорно благотворное влияние КОСД на взаимоотношения у большинства супругов. Так. уже само принятие решения воспользоваться помощью метода способно у половины супружеских пар улучшить психологический климат семьи. Конечная цель участия в программе искусственного гетероосеменения - ребенок вызывает у супругов только родительские чувства. Оки считают его "своим", так что интересы детей, рожденных в результате ИОСД, не страдают. Б глазах семей, обратившихся в центр, метод имеет' явное преимущество перед усыновлением. Никто из родителей не испытывал солаления о принятом решении, а половина /51?./ из них выразила готовность воспользоваться его помощь» повторно. И хотя, ретроспективно треть пациентов признала ИОСД в чем-то "неестественным", - это не противоречит представлениям мужа и жены о морали и не явилось с коль-нибудь серьезным препятствием для применения метода во всех слоях населения. .

Однако, несмотря нз столь обнадеживающие и в общих чер-' тах ожидаемые результаты опроса, обнаружились и некоторые отрицательные тенденции, которые мы определили как негативные социально-психологические последствия ИОСД.

Первой преградой для полной реализации заложенного в метод потенциала оказалось отсутствие должной секретности проводимого лечения, с чем столкнулись две трети супружеских пар. Анализ выявленных анкетированием причин данного явления показал, что их устранение невозможно без обеспечения особого - "охранительного" режима деятельности центра ИОСД, что в соответствии с результатами опроса означает рациональную организацию его работы, оптимально сочетающую массовый характер данного вида медицинской помоши с индивидуальным подходом к каждой супружеской паре; упорядоченность подготовки и

проведения ИОСД

, Данные анкетирования выявили так хв у части супрутеских пар низкую психологическую толерантность к ИОСД, ИХ которых отказались от его продолжения по невыясненным мотивам, что указывает на реальную возможность психологической дезадаптации и в процессе его проведения, и даже после его успешного окончания, равно как и высокую вероятность психологического срыва или психотравмы при его неэффективности.

Сравнительное психодиагностическое обследование подт-" вердило, что к числу одной из основных черт, составляющих психологический портрет женщин, вынужденных обратиться к помощи искусственного гетероосеменения, следует отнести повышенную личностную тревожность, сочетающуюся с эмоционально-психической лабильностью. Проявления. стресса по дзнным психодиагностики о6нару>\ены у 127, пациенток исследуемой группы и отнесены нами к факторам "повышенного психологического риска" личности, решившейся на искусственное гетероосе-менение. йх присутствие мы расцениваем как сзидетельствство психологической неподготовленности хгнщкны и семьи в целом к этому виду шдицинской помоии и как показание к предварительной психокоррекции. В основе реализации целевых установок в браке пациентки центра видят родительскую воспитательную функцию семьи. Тем не менее, в ходе исследования у нас появилось убеждение, что для большинства их них ребенок не является единственным и определяющим фактором прочности брака, поскольку в таких семьях отмечено полное совпадение интересов и мнений супругов во всех областях семейных отно-ийний, взаимная моральная поддержка при реализации потребностей семьи в бьггу и в процессе социальной и профессиональной .. деятельности.

Таким образом, данные проведенного исследования показали, что лица,которые выбрали, проходят или уже закончили де-

- 10 - •

чение методом ИОСД, нувдаются в профилактике его нежелательных социально-психологических последствий и осложнений, которую, по нашему мнении, целесообразно организовать в виде социально-психологической реабилитации применительно к этому виду медицинской помощи.

Предлагаемая концепция социально-психологической реабилитации, основывающаяся на "охранительном" режиме деятельности центра, предполагает, что с целью психологической адаптации к ИОСД. начиная с индивидуального собеседования, врач, кроме детального объяснения сущности метода, должен выяснить насколько последовательны и настойчивы намерены" Оигь-супруги п своем стремлении добиться' наступления беременности и что муж и жена намерены делать в случае безуспешного участия в программе предстоящего лечения. В зависимости от этих обстоятельств, данных психодиагностики, шансов женщины на зачатие супругам предлагается план-лрогноз участия в работе центра, а, возможно, и совет отказаться от задуманного начинания. Психологическая адаптация и поддержка супругов необходимы и в ходе гетероосеменения, а по покааанлям /фак- • торы повышенного психологического риска/ должны дополняться индивидуальной психотерапией. При неэффективности ИОСД участие пациентов в программе завершается социально-психологической реадаптацией к бесплодию или рекомендацией усыновления с целью предупреждения тяжелой психотравмы, вызванной крушением последней надежды семьи устранить бесплодие силами медицины, или направлением на лечение методом ЭКХ> и ТЭ.

Итак, с социально-психологической точки зрения внедрение лечения по программе ИОСД требует создания особой формы организации труда лечебного учреждения. С целью ее научного обоснования мы провели исследование программы ИОСД как "системы здравоохранения" ( Ш/ган Е. Н., 1986; Кант RU. 1987) с последовательным анализом составляющих ее "переменных", ее

. "преобразовательной" деятельности и моделированием оптимальных для существующих медико-региональных условий параметров центра.

Изучение переменных "входа" ь систему: обращаемость /1299 случаев/ и потребность /1086 случаев/ в ИОСД показало, что зарегистрированная нуждаемость в методе не отражает реальной, которую следует охидать ,ари полноЛ доступности и известности этого вида медицинской помощи, а ч перспективе с учетом повторной обращаемости, роста показаний и расширения -условий для проведения гетероосеменения нужно быть готовым к потребности в ИОСД в количестве 6 - 8 супружеских пар иг каждой 1000 заключивши брак, что по сравнению с существующей в регионе /2 семьи/ выше в 3 раза.

Переменные "выхода" системы: результаты ИОСД /итог курса /'и его исходы /итог участия пациентов в программе/ стандартизированы и компилированы в виде базы данных /БД/, которая совместно с БД по обращаемости и БД пс донорству спермы составила основу компьютеризации центра и автоматизировала управление его деятельностью /АСУ центра/.

Для доследования "преобразовательной" деятельности системы проведен итоговый анализ эффективности искусственного ' гетероосеменения в клинической группе. Эффективно гь выполнения этой части программы оценена в показателях плодовитости /Г/ и кумулятивной частоты зачауий /Г/, которые, соответственно, составили 19,31 и 62% /Табл. 1/.

Шлученные данные составили основу для создания модели центра, а отправной точкой расчетов стала нагрузка на центр за рабочий день. При обосновании пропускной способности центра за смену мы исходили из существующего штатного расписания /гинеколог; андролог-криобиолог; медицинская сестра; регистратор; санитарка/ и структуры /регистратура; гинекологическое отделение; криолаборатория - "банк спермы"; бухгапте-

- 12 -•

рия/, для которых наиболее оптимально проведение не более 15 процедур гетероосеменения, что согласуется с данными, представленными К Я Кустаровьм (1988).

Таблица 1.

Эффективность программы ИОСД в группе первых 200 пациенток центра. ,

Циклы Количество пациенток, прошедших цикл Результаты и исходы Показатели

ИОСД Зачатия Неэффективные курсы Отказы Плодовитость f г Кумуляция зачатий F X

I 200 38 .10 . 10.00 19,0

II ,149 32 7 5 V -21.48 25.0

III 106 23 ' 2 -S \ 27,36 49.5

IV 63 '8 2 2 11.76 S3. Б

V 61 8 ■' - V • 2 16,00 67,5

VI 34 7 ,■ ,8 8 20,59 1 61,0

VII 15 0 . 4 I 4 , т. . ' 61,0

VIII .9 0 ' s . 3 61.0

IX • ■ 4 /. ' 1 " 2 0 3,75 * 1 61,6 ,

X • i 0 i :■ О • ' ^ ; 61.5

Всего I 637 ** I 123

40 I 37

19,31***1 61,5

Примечание. *- значение показателя плодовитости в VI 1-Х циклах.

** - общее количество курсов в группе /п/.

*** - показатель плодовитости группы.

Итак, в существующих медико-региональных условиях центр /межобластной, республиканский/ может быть представлен в виде лечебного учреждения, контролирующего территорию с населением до 6 млн человек, с расчетом на искусственное гетеро-осеменение в течение года не более 360 пациенток /оптимальная "мощность"/ и нагрузку в течение месяца до 120 курсов ИОСД. Следовательно, с учетом предпола! аемой . потребности в

■ ■' . - 13

ИОСД и численности население региона /20 млн человек/ настояв территория обслуживания подлежит своевременному разукрупнению не менее, чем в 3 раза, что ограничит максимальное время подъезда пациенток к центру 12 часами.

Анализ данных ойцей клинической эффективности /Табл.1/ метода показал, что одной из причин ее снижения являются па-" циентки, отказавшиеся от продолжения ИОСД /п-22/ и бросившие его /п-22/ в течение первых 6 курсов. Это наглядно видно на "идеальной" /без отказавшихся от продолжения ИООД/ программы, рзесчитанной по формуле О.Сгатег с зоавт. (1979), при условии постоянной плодовитости /ГсопэЬ - 20,ОХ/ в циклах:

- ■ ' ' "' '-'"•.•'.'■'• п ; б

. Пгакс - 1 - (1 - Гсопэъ) 7. - 1 - (1 - 0,20) X - 75£.

где рмакс - кумулятивная частота зачатий а 6 циклах ИОСД;

Гсопэ^ - показатель плодовитости программы ь 6 циклах; . п - количество циклов.

Таким образом, если бы все жениданы воспользовались предоставленной возможностью добиться наступления зачатия, прирост /кумуляция, Р/ зачатий к б циклу составил бы не 61,5, а 75%.

Из представленных данных ■ так, зга следует, что "запас" $ертильности клинической группы полностью исчерпал себя в течение 6 циклов ИОСД. Следовательно, в существующих медико- региональны:: условиях 6 курсов гетероосемененкя являются тем периодом времени, - который необходим й достаточен для подтверждения даншяной своей фэртильности, а одной из причин снижения эффективности программы /конкретно падения показателя Г/ следует считать продолжение гетерооееменения у пациенток, требующих уже реабилитации репродуктивной функции, т. е. субфертильннх. ,

.-14'-.

Итак, исходя из природы выявленных причин, снижающих эффективность лечения по программе ИОСД, возможны два пути их устранения, подтверждающие тесную взаимосвязь и взаимообусловленности изучаемой проблематики КОСД.

Первый имеет цель наиболее полного участия пациенток в программе в течение первых б курсов инсеминаций и, как след' егвие," направлен на повышение их психологической толерантности к ИОСД. Это еоциачьно-психологическая реабилитация участников программы, имеющая, как следует из проведенного анализа, прямое отношение к общей эффективности метода

Второй, ориентированный на выявление субфертильных жен- . щин как до начала ИОСД, так и в ходе егс проведения, представляет собой задачу организационно-клиническую, т.е. разработку соответствующей тактики подготовки и проведения искусственного гетероосеменения.

При ее решении мы исходили из предпосылки о "потенциальной" фертильности женщин, обращающихся к помощи искусственного гетероосеменения (Е. Steinberg©г et all, 1980) , сопоставимой с таковой в общей популяции, что подтвердила и клиническая' характеристика исследуемой группы. Поэтому за основу разрабатываемой тактической схемы можно взять первый этап подготовки или первичный скриннинг супружеской пары /психологическое тестирование, анамнез, объективное обследование, ТФД с,методом СО/, который позволяет, выявить ряд факторов, оказывающих влияние на эффективность ИОСД \

. Анализ факторов эффективности гетероосеменения показал, что по данньм первого этапа прогностическую ценность имеют возраст женщины, продолжительность хронического воспалительного заболевания матки и придатков и характер определяемых..

при этом пальпаторньа изменений, а достоверно ,'р<0,05/ неблагоприятными признаками являются возраст женщины старше 35 лет. давность воспалительного процесса более 5 лет и выраженные проявления спаечного процесса, выявленные путем бимануального исследования.

Таблица 2.

Шкала количественной оценки степени тяжести спаечного процесса малого таза женщины по данным бимануального исследования.

Исследуемый орган Пальпаторный признак в баллах

0 1 2

Матка Нормальное положение Смещена в одной плоскости, подвижна. Смещена в двух плоскостях, ограниченно подвижна.

фидатки № изменены Изменения односторонние /увеличение, тяжистость/. Изменения двухсторонние.

Своды Свободные изменения односторонние /укорочение. тяжистость, бугристость, заднего сьода/. Изменения двухсторонний.

Для оценки тяжести спазчного процесса малого таза женщины /остаточные явления/, мы пользовались специально разработанной шкалой, на основании которой выделяли 4 степени пальпаторш« изменений /Табл. 2/:

0 степень - изменения отсутствуют /оценка О баллов/;

1 степень - изменения легкие /оценка 1 балл/;

II степень - изменения умеренные /оценка 2 балла/; 111 степень - изменения выраженные /оценка 3 и более баллов/.

- 16 - .. В качестве всиомогательньк - намечаххаих тенденцию /р->С,05/ в изменении фертильности пациентки, могут быть использованы фактор эндокринного бесплодия, еыюдоэренный по данным баэальнсй термометрии, и фактор, указывающий на состояние репродуктивного здоровья муха /вид и степень нарушения сперматогенеза/. Прогностически неблагоприятны в этом случае ановуляторный характер МЦ, некро-, астено-; или олиго-аетеноспермия с общим содержанием в эякуляте более 10 млн активно подвижных сперматозоидов.

Таким образом, по данным первичного скриннннга, всех жнщин по степени предполагаемой фертильности можно разделить на 3 группы, каждой из которых соответствует определенное сочетание главных прогностических факторов: фактора возраста пациентки и фактора, отражающего степень тяжести спаечного процесса малого таза /Табл. 3/.

Таблица 3.

П)Югностическая оценка степени фертильности женщин, обращающихся на ИОСД, по данным первичного скриннинга.

Группа женщин Прогностически значимые признаки

Высокофертйльные Пациентки беэ г.альпаторных проявлений спаечного процесса.

f > 202 Пациентки с легкими проявлениями спаечного

процесса в-возрасте до 30 лет.

Пациентки с умеренных'и проявлениями ' спаечного процесса в возрасте до 25 лег.

Среднефертильные Пациентки с легкими пальпаторными

' изменениями в возрасте 30 - ¿4 года ' 15Х < f < 20Х ' ' ■

Пациентки с умеренными пальпаторными * изменениями в возрасте 26 - 35 лет.

Субфертильные 'Пациентки с легкими и умеренными :•.

лальпаторными изменениями старше 35 лет. г < 1Б2 .. ; - / .• V :. . •• V-

V Пациентки с пэльгаторно выраженными / прианакаш спаечного процесса. . г ;

. , - 17 - ...

Итак, подученные результаты, согласованные с требованиями социально-психологической реабилитации и организации лечения методом искусственного гетероосеменения, позволили представить тактику реализации программы ИОСД в виде трех последовательных эталоз, базирующихся на двух уровнях подготовки: скркннинг и углубленное обследование /Рис./.

В задачи скриннинга входит:

- подтсерхдение показаний ,и выявление противопоказаний к ИОСД;

' - оценка психологической готовности супруизской пары и ее социально- психологическая адаптация к ИОСД; пскхокоррек-:ция по показаниям.

- оценка фертильности пациенток с использованием факторов эффективности ИСРД'с индивидуальным прогнозом и планированием участия супругов е программе.

. Пациентки, стнзсенныэ к. высокофертильним, дообследованию не подлежат- К ним так же шгут быть причислены женщины ужа имеющие успешный опыт участия в программе л женщины, обратившиеся к ИОСД по медика-генетический показаниям. После 6 неэффективного курса предлагается дообследование /И уровень/ с применением ГСГ или ЛС.

Пациентки, отнесенные к сред неферт ильным, дообследованию так жэ не подлежат. В спорных клинических ситуациях вопрос в пользу дообследования решается с учетом продолжительности хронического заболевания внутренних пс "о-вых органов, характера Щ го данным Б1 и состояния репродуктивного здоровья мужа. После 6 неэффективного Курса предлагается углубленное обследование с использованием ЛС.

• Рис.

ТАКТИКА ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЯ'ИОСД

- 19 -

Пациентки, отнесенные к субфертильным, подлежат обязательное дообследованию с применением ГСГ или ЛО. К ним так же причисляются женщины, перенесшие оперативные вмешательства на органах малого таза и имеющие выравненные нарушения Щ. После б неэффект«вного курса при продолжении обследования обязательна ЛС.

- Таким образом, в соответствии с предлагаемой тактикой до 70% женщин допускаются к ЯОСД сразу после скриннинга. На рубеже 6 неэффективного курса перед супругами обосновывается ■ необходимость углубленного обследования, которой уже считается безусловно показанным. После дообследования и /или/ лечения при подтверждении фертильности пациентки целесообразно ограничиться в общей сложности 12 курсами гетероссеменекия.

Изучение течения и исходов 108 беременностей з т.ч. 93 родов у женщин клинической группы не выявило каких-либо специфических особенностей. Зарегистрированные патологические изменения отражают невысокий уровень здоровья, в т. ч. и репродуктивного, у "практически здоровых" первббеременнкч первородящих старше 30 лет, что подтверждает высокую степень риска акушерских осложнений у.беременных в результате ИОСД (Паращук Ю.С., 1Э87; Давыдов 0. Н. с соавт., 1988), а конкретно, в соответствии с собственными наблюдениями, угрозы прерывания беременности /33,7%/, гестоза /31,5%/, перинатальной смертности /30,61%«/, что закономерно результирова-лось высокой частотой оперативного родораэрешения /32,6%/. Частота врожденных пороков развития составила 4,1%.

-а л

выгоды ,

1. ИОСД - социально и психологически приемлемый высокоэффективный при некоторых формах бесплодия в браке вид медицинской помощи». позволяющей в существующих медико-региональных условиях добиться успеха не менее, чем в 62Z случаев ее применения,

2. Прогностической ценностью при подготовке супружеской пары к ИОСД обладают факторы возраста женщины и трубно-пери-тонеального бесплодия, включающего давность воспалительного заболевания•внутренних половых Органов и степень выраженности спаечного процесса, обнаруженного при бимануальном исследовании. Дополнительно в отношении фертильности женщины ориентируют факторы' эндокринного бесплодия /выявленный по данным базальной'температуры/ и состояние репродуктивного здоровья мужа /вид и степень нарушения сперматогенеза/.

3. Для определения степени'фертильности женщины, допущенной к лечению методом ИОСД, . необходимо и достаточно 6 курсов гетероосеменения, после чего пациентка.считается суб-фэртильной, а ее репродуктивная Функция подлежит реабилитации. '.

4. Внедрение метода ИОСД следует проводить путем организации региональных центров в расчете на его предполагаемую потребность в количестве 6-8 супружеских пар из каждой 1000 заключивших брак. Оптимальная мощность центра предусматривает прием в течение года до 370 супружеских пар, среднюю нагрузку 120 курсов ИОСД в месяц и 15 инсемннаций в день: - ■';•■.,•/:/;.

- 5. Для семьи, обратившейся.на ИОСД, характерны стабиль-

ность и прочность брага, основанные на единодушии супругов в оценке семейных ценностей и высокой требовательности к браку как взаимосвязанному комплексу всех видов семейных отношений. Психологический статус женщин отличается низкой устойчивостью стрессу и отягощен у 12Х из них его проявлениями /факторы повышенного психологического риска/.

5. Для профилактики возможных отрицательных социально-психологических последствий КООД показана социально-психологическая реабилитация всех супружеских пар, участвующих в программе лечения.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При подготовке и лечении методом ИОСД рациональны два уровня обследования пациентов: первичный скрилнинг и уг-" лубленное обследование. Первичный скриннинг /психологическое тестирование, анамнез, объективное, обследование, тесты функциональной диагностики/ предназначен для оценки психологической готовности пациентов к искусственному гетероосемене-нию и предварительной селекции женщин по степени их предполагаемой фертильности /высокая, средняя, низкая/ с целью составления плана-прогноза участия в программе. Углубленное обследование показано пациенткам с прогнозируемой субфер-тильность» или после 6 неэффективных курсов ИОСД.

2. Организация медицинской помощи для лечения бесплодия методом ИОСД /службы искусственного гетероосемененкя/ до."Чна быть направлена на создание региональных /межобластных, республиканских/ центров, каждый из которых контролирует территорию с населением до 6 млн человек. Центр ИОСД следует создавать на базе крупной клиники как самостоятельное подралдё-

ленке, деятельность которого регламентирована требованиями "охранительного"'режима и этапности в работе с пациентами, предусматривает определенную структуру, /бухгалтерия, регистратура, гинекологическое отделение, "банк" спермы/ и штаты, /гинеколог, андролог-криобиолог, медицинская сестра, криола-борант, медрегисгратор/. Реализация программы искусственного гетероосеменения предпочтительна при условии ее компьютеризации. Дальнейшее внедрение ИОСД целесообразно сочетать и разукрупнением существующих регионов обслуживания в 3 раза в расчете на "максимальное время подъезда пациентов не более 12 часов.

3. Супружеские пары, участвующие в программе ИОСД, подлежат социально-психологической реабилитации, заключающейся в предварите.ш,ной психодиагностике, психологической "адаптации к предстоящему лечению, психологической поддержке, по показаниям /факторы повышнного. психологического риска/ психокоррекции, а при неэффективности гетероосеменения -повторной адаптации к бесплодию, рекомендации усыновления или направлении на ЭКО и ТЭ. ' .

4. Ведение женщин с беременностью наступившей после ИОСД требует обязательной профилактики угроаы прерывания беременности, гестоза и перинатальной патологии.

5. При подготовке и проведении ИОСД целесообразно с целью уточнения характера менструального цикла и времени овуляции дополнить тесты функциональной диагностики методом "Самоконтроля.озуляцки".

6. Для удобства, экономичности и универсальности проведения процедур осеменения предлагается использование устройства для искусственного осеменения (АС М 1743031 от 22.02.90).

По материалам диссертации опубликована работа:

Потребность в методе искусственного гетероосеменения /соавт. Александров С. Е., Аксенфельд А. Я , Львов А. Г. , Стеля И.Т./. - Ярославль, 1990. - 6 с. //Рукопись депонирована в НПО "Сохвмединформ" 02.08.90 N 20199.

Соискатель ¿З^^1*"^ А. Я Огурцов

Подписано в пзчать 30.10.92. Формат 60X84^/К. Булга газетная. Сфсетчая печать.

Печ.л. I. Тира* 60. Заказ 2848. Типография Ярославского политехнического института. Ярославль,ул.Советская, 14а.