Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пути повышения эффективности интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарево сечение

На правах рукописи

РЫЖКОВ Сергей Владимирович

Пути повышения эффективности интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарево сечение.

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Ростов-на-Дону 2004 г

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор

Орлов Владимир Иванович

кандидат медицинских наук, Бичуль Ольга Константиновна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

Доктор медицинских наук Черепахина Ирина Яковлевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Волгоградский медицинский университет

Защита состоится « 8 » апреля 2004 г. в 1130 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан _марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Шовкун В .А.

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы:

Значительная распространенность акушерской и экстрагенитальной патологии является причиной роста числа оперативных родов, среди которых абдоминальному родоразрешению принадлежит ведущая роль. Несмотря на несомненные достижения науки и практики в борьбе с инфекцией, проблема диагностики и лечения послеоперационных осложнений остается, актуальной. Структура этих осложнений весьма разнообразна, но ведущее место, по мнению различных авторов, принадлежит осложнениям гнойно-воспалительного характера, которые занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности (А.П. Никонов, 1993; БЛ. Гуртовой, 1995; Л.С. Логутова, 1996).

Летальность, непосредственно связанная с операцией, составляет 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). По сведениям Rasmussen S. А (1990) 29,30% женщин имели одно или несколько осложнений после кесарево сечение (8,50% интраоперационных и 23,10% послеоперационных). По данным Litta P. и Vita P. (1995) 13,20% пациенток после операции кесарево сечение имели инфекционные осложнения (1,30% - раневая инфекция, 0,60% - эндометрит, 7,20% - лихорадка неопределенной этиологии, 4,10% -инфекция мочевых путей).

Отсутствие заметных успехов антибиотикотерапии в профилактике и лечении инфекционно-воспалительных осложнений при кесаревом сечении в современных условиях обусловлено значительным расширением в их этиологической структуре вирусных, вирус -бактериальных ассоциаций, возрастанием роли условно-патогенных микроорганизмов (И.В. Берлев, Е.Ф. Кира, 2002), специфической иммуносупрессией, связанной с беременностью и абдоминальным родоразрешением.

Высокая частота и тяжесть гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения диктует необходимость совершенствования методов диагностики и профилактики.

В настоящее время не существует единственного метода исследования, который позволял бы с большой уверенностью определять воспалительный характер поражения органов малого таза. И только комплексное исследование способно установить характер поражения, а так же определить тяжесть и степень воспалительных осложнений, выбрать оптимальную тактику ведения конкретной больной.

Значительный интерес представляет изучение вопросов прогнозирования, диагностики и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, в связи с чем бвши определенв1 цели и задачи настоящего исследования.

БИБЛИОТЕКА ]

Цель исследования:

Повышение эффективности интраоперационной антибиотикотерапии для профилактики инфекционных осложнений после операции кесарево сечение.

Задачи исследования:

1. Обосновать диагностическую ценность и определить перечень клинико-лабораторных исследований необходимых для повышения эффективности интраоперационной антибиотикопрофилактики» гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечение.

2. Изучить микробиоценоз родовых путей беременных, поступивших в родильное отделение на плановое кесарево сечение и на основании полученных данных определить критерии отбора беременных женщин в «группу риска» развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

3. Определить информационную ценность измерения уровня ИЛ-8 в моче беременных в качестве прогностического критерия развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Изучить возможность использования показателей концентрации ИЛ-8 и количества лейкоцитов в амниотической жидкости в качестве маркеров развития интраамниальной инфекции.

4. Обосновать прогностическую и диагностическую роль острофазных белков воспаления в отборе беременных с высокой степенью риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и определить критические значения БОФВ в до- и послеоперационном периоде.

5. Сравнить клиническую и экономическую эффективность двух режимов антибиотикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечение: профилактики путем интраоперационного введения однократной» максимальной суточной дозы препаратов и использовании традиционных схем антибиотикотерапии.

Научная новизна:

В работе впервые на основании комплексной клинической и лабораторной диагностики разработаны принципы профилактики и усовершенствованы схемы лечения женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в «группе риска» по развитию послеоперационных инфекционных осложнений.

Предложены новые подходы по прогнозированию возможных гнойно-септических осложнений в зависимости от исходного микробиологического пейзажа родовых путей и концентрации ИЛ-8 в моче беременных женщин.

Впервые изучена динамика восстановления микрофлоры родовых путеГг рожениц на фоне введения антибактериальных препаратов с

использованием двух схем антибиотикопрофилактики. Показано, что длительная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде, нарушает нормальное восстановление микробиоценоза родовых путей, что повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Получены новые данные о возможности доклинической диагностики в послеоперационном периоде воспалительного процесса родовых путей по появлению и нарастанию в сыворотке острофазных белков воспаления. Установлена взаимосвязь между повышением в крови обследуемых концентраций СРБ и фактора комплемента СЗ и степенью выраженности у выделенных микроорганизмов неспецифических факторов патогенности.

Впервые на основании данных клинического и микробиологического мониторинга, а также данных иммунологического обследования рожениц в послеоперационном периоде доказана эффективность однократного интраоперационного введения антибиотиков с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечение. Положения, выносимые на защиту:

1. Беременные женщины при поступлении в родильное отделение на основании данных микробиологического обследования и акушерского анамнеза должны, быть разделены на группы по степени инфекционного риска, женщины из «группы риска» нуждаются в дополнительном обследовании инфекционного статуса в до- и послеоперационном периодах.

2. Показатели ИЛ-8 и лейкоцитов в околоплодных водах превышающие значения- 1100ng/ml и 1,6 мм3 являются показанием для обязательной антибиотикопрофилактики, а показатели С- реактивного белка в крови больше 180 мкг/ мл, СЗ больше 200-мг/дл в послеоперационном периоде указывают на начало воспалительного процесса и необходимость антибиотикотерапии, использование для этих целей показателей концентрации орозомукоида (AGP), ос-1 антитрипсина (Aat), церулоплазмина, С1 эстеразы (СЕ1), С4 и Clg не целесообразно.

3. Однократное интраоперационное введение максимальной суточной дозы антибактериального препарата при операции кесарево сечение является клинически и экономически наиболее эффективным способом профилактики после'операционных гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с традиционными методами терапии.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты работы и рекомендации вытекающие из них, используются в практической работе родильного и гинекологического отделений РНИИАП, акушерского и гинекологических отделений отделения Областной больницы №2, при обучении врачей приезжающих для специализации на рабочем месте на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК из лечебных учреждений

Ростовской области. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Апробация работы:

Основные положения работы на заседании ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ 6 ноября 2003 г, протокол №8. Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора, литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 136 отечественных и 74 зарубежных источника, приложения. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 42 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ: Общая характеристика материалов и методов исследования.

Для решения, поставленных задач и выяснения этиологических аспектов воспалительных процессов до и после операции кесарево сечение было обследовано 110 беременных женщин поступивших в родильное отделение РНИИАП. Исследования проводили в двух группах беременных: I группа — контрольная, 50 беременных, антибиотикопрофилактика у которых проводилась с использованием традиционных схем, т.е. введение антибиотиков с 1 суток послеоперационного периода в течение нескольких дней.

V II группа — основная, 60 беременных, профилактика воспалительных осложнений у которых проводилась интраоперационным введением максимальной суточной дозы антибиотика.

Задачи, поставленные в работе, решались комплексом клинико-лабораторных исследований, что позволило оценить эффективность интраоперационной антибиотикотерапии, определить критерии, отбора беременных женщин в «группу риска» развития послеоперационных инфекционных осложнений, а так же разработать схему ранней доклинической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний после. операции кесарево сечение. Эти результаты проанализированы и сопоставлены с результатами клинического обследования больных.

Анализ данных полученных при обследовании беременных до родов позволил выделить две группы - «условно здоровые» и «группу риска». В группу «условно здоровых» вошли женщины с клинико-анамнестическими данными, соответствующими нормальному течению беременности; женщины, беременность у которых протекала с различными осложнениями, а клинико-лабораторные показатели не соответствовали норме, вошли в «группу риска». В «группе риска» были диагностированы следующие

состояния микробиоценоза: бактериальный вагиноз, специфический и неспецифический вагинит, специфический и неспецифический эндоцервицит. Сравнительный анализ данных общего, акушерско-гинекологического анамнезов, а также анализа настоящей беременности пациенток не выявил статистически достоверных различий в основной и контрольной группах, что позволяет считать эти группы однородными по всем признакам и одинаковыми по степени инфекционного риска. Для определения инфекционного статуса пациенток проводили качественное и количественное микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища, цервикального канала беременных женщин до родов и в первые трое суток после родов, околоплодных вод, плаценты, а также отделяемого послеоперационных ран по показаниям. Идентификацию выделенных возбудителей проводили с помощью компьютерной программы и тест наборов фирмы Becton Dickinson BBL Crystal Systems. Определение чувствительности выделенных микроорганизмов выполняли диско -диффузионным методом на среде Mueller-Hinton II с использованием международный стандартов NCCLS. Определение Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, а также вирусов герпеса тип1 и тип2, вируса цитомегалии проводили методом полимеразной цепной реакции.

Для диагностики внутриамниальной инфекции, прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и выделение групп риска беременных по послеродовым гнойно-септическим заболеваниям определяли взаимосвязь между характеристиками состояния плода, бактериальной обсемененностью исследуемого материала и концентрацией провоспалительного цитокина: интерлейкина - 8 (ИЛ-8) в моче и амниотической жидкости (Г.А. Олифиренко и соавт., 1999; Т.Е. Белокриницкая и соавт., 1999). ИЛ-8 определяли используя твердофазный иммуноферментный метод с применением наборов фирмы «IMMCO Diagnostics» (США).

С целью мониторинга за состоянием обследуемых после операции кесарево сечение, а также оценки адекватности и коррекции проводимой терапии антибиотиками была предпринята попытка установить корреляционную связь между степенью, видом, вирулентностью возбудителей, выделенных в нижних отделах половых путей и динамическим изменением уровня белков острой фазы в сыворотке крови пациенток. При определении вирулентности проводилось изучение адгезивных свойств микроорганизмов (по развернутой методики В.М. Брилис и др., 1986), антилизоцимной активности (использовался принцип «отсроченного антагонизма», предложенного P.Frederics, 1946 по методике О.В. Бухарина и

др. (1984), а также антиинтерфероновой активности исследуемых культур (по методике О.В.Бухарина, 1990). Белки острой фазы воспаления (С -реактивный белок (СРБ), а также ингибитор С1-эстеразы (СЕ1), церулоплазмин, компоненты комплемента СЗ, С4, сс-1-гликопротеид кислый (орозомукоид) (AGP), а-1-антитрипсин (Aat)) определяли в сыворотке крови с помощью количественного турбодиметрического иммуноанализа с использованием наборов фирмы «Sentinel Ch.» (Италия).

Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерного комплекса PC AT Pentium III и программного пакета EXCEL 9.0 и Statistica 6.0. Достоверность различия показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента после проверки распределения выборки на нормальность. Полученное значение р < 0,05 свидетельствовало о статистической достоверности данных. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ микробиоценоза половых путей беременных.

Сравнительный анализ анамнестических данных двух групп показал, что первостепенное значение для прогнозирования благополучного исхода беременности и операции кесарево сечение, выбора тактики проведения антибактериальной терапии имеют очаги инфекции как в экстрагенитальных органах, так и в нижних отделах родовых путей. Кроме этого значимыми факторами риска, по-видимому, являются угроза прерывания беременности в различные сроки, предшествующее бесплодие в анамнезе и многоводие, что является косвенной характеристикой инфекционного неблагополучия.

Для определения инфекционной этиологии воспаления в нижних отделах половых органов беременных, было проведено качественное и количественное сравнение представлен ности микроорганизмов в обследуемых биотопах беременных «условно здоровых» и «группы риска».

У пациенток в группе «условно здоровые» общее количество микроорганизмов составляло в среднем 106-108 КОЕ/мл. Доминирующими бактериями являлись лактобактерии, которые высевались в 100,00% случаев в титре не ниже 104 КОЕ/мл и составляли 92,70% всей микрофлоры. У 75,00% беременных женщин этой группы наряду с лактофлорой в низких титрах 102- 103 КОЕ/мл выделены условно-патогенные возбудители, которые составляли 7,30% от общего числа микрофлоры.

В «группе риска» общее количество микроорганизмов увеличилось на несколько порядков и достигало 107 - 1011 КОЕ/мл, наибольшие значения были зарегистрированы при бактериальном вагинозе 109 - 1011 КОЕ/мл. При этом количество и частота высеваемости лактобацилл резко снизилась, а увеличение общего числа микроорганизмов произошло за счет условно-патогенных микроорганизмов.

Видовой состав условно-патогенной микрофлоры в группе «условно-здоровых» женщин представлен в основном грамположительными факультативно анаэробными микроорганизмами, большая часть которых относится к роду Staphylococcus spp. и Corynebacterium spp. Отмечается отсутствие, в цервикальном канале, или низкие значения во влагалищном отделяемом следующих представителей: дрожжеподобных грибов, микроорганизмов рода Streptococcus и семейства Enterobacteriaceae.

В отличие от этого состав микрофлоры у обследуемых женщин! «группы риска» распределился следующим образом: резко снизилось, по сравнению, с группой «условно здоровых» количество представителей рода Corynebacterium spp. (до 13,10%) и Staphylococcus spp. (до 12,00%) в цервикальном канале и во влагалище (11,80% и 15,20%) соответственно. Значительно увеличилась частота обнаружения облигатных анаэробов (до 30,70% в цервикальном канале, до 24,30% во влагалище), отмечены случаи регистрации в цервикальном канале представителей рода дрожжеподобных грибов, микроорганизмов рода Streptococcus и семейства Enterobacteriaceae, 17,00%, 13,10% и 7,80%, соответственно.

Таким образом, микробиологическое, обследование родовых путей рожениц позволяет определить группу беременных требующих проведения комплекса лечебно профилактических мероприятий до и после операции кесарево сечение и является важным этапом в прогнозировании инфекционных осложнений после операции кесарево сечение.

На следующем этапе было проведено сопоставление данных микробиологического обследования с показателями концентраций одного из провоспалительных цитокинов - ИЛ 8 в моче беременных женщин, а также белков острой фазы воспаления в сыворотке крови обследованных беременных СРБ и компонента комплимента СЗ, С4, Aat, CE1.

Анализ полученных данных показал, что уровень БОФ воспаления в сыворотке крови беременных группы «условно здоровых» в 100,00% случаев не превышал верхнюю границу возрастной нормы этих показателей (5-10мг/л).

В «группе риска» у 10,60% беременных уровень БОФВ превышал нормальные показатели в три и более раз, концентрация СРБ достигала в этих случаях 48,3мг/л, Aat 526 мг/дл, СЗ и С4 компонентов комплемента составила 186мг/дл и 93,5 мг/дл соответственно, показатели ингибитора СЕ1 соответствовали норме и не превышали 35 мг/дл. У 89,36% беременных «группы риска» показатели БОФВ воспаления не превышали уровень БОФВ в группе «условно здоровых».

Наиболее высокие показатели уровня ИЛ-8 в моче беременных отмечались у 17,02% беременных «группы риска», у которых хронические

воспалительные заболевания сочетались, с перенесенными во время-беременности острыми инфекционными экстрагенитальными заболеваниями (тонзиллиты, пиелонефриты и т.д.) или заболеваниями половых органов.

Изучение зависимости показателей БОФВ и ИЛ-8 от вида возбудителя выделенного при исследовании показало, что высокие значения наиболее часто регистрировались при выделении из цервикального канала представителей семейства- Enteшbacteriaceae (преимущественно E.coli и K.pneumoniae.) 17,60% случаев от общего числа, стрептококков - 19,60%, облигатных анаэробов -29,40% и дрожжеподобных грибов -19,60% (таблица 1).

Таблица 1. Частота встречаемости микроорганизмов выделенных у

беременных «группы риска» с различными показателями ИЛ-8 и БОФВ.

Высокие показатели Низкие показатели ■

1IJI-8 и БОФВ; ИЛ-8 и БОФВ'

Микроорганизмы. Всего выдано штаммов < Всего выдано штаммов -

(п=51) (п=63)

абс % абс %.

Enterobacteriaceae 9 17,60 0 0,00

Streptococcus spp. 10 19,60 5 7,90

Облигатные анаэробы 15 29,40 20 31,70

Дрояокеподобные грибы 10 19,60 < 10 15,80

Corynebacterium spp.- 4 7,80 11 17,46

Enterococcus spp. 1 1,96 5 7,90-

Staphylococcus spp. 2 3,90 12 19,00

Исследование околоплодных вод и плаценты.

Сравнительная характеристика результатов гистологического исследования последов выявила следующие закономерности: послед нормального строения в группе «условно здоровых» определялся в 91,70%, в «группе риска» в 43,00%, при воспалительных изменениях в последе лимфоидная инфильтрация в группе «условно здоровых» определялась лишь в одном случае (8,30%), гистологический хорионамнионит выявлен не был, в «группе, риска» хорионамнионит регистрировался в 13,80 % случаев, количество последов с лимфоидной инфильтрацией увеличилось до 43,00%.

При исследовании показателей ИЛ-8 и лейкоцитов в околоплодных водах, было установлено, что концентрация; ИЛ-8 в группе «условно здоровых» с нормальным строением плаценты не превышала 108±9 п£/ш1, a количество лейкоцитов колебалось в пределах 0,5-0,9 мм . В «группе риска» при нормальном строении плаценты количество лейкоцитов

регистрировалось практически в тех же пределах, что и в группе "условно здоровых».

В отличие от этого концентрация ИЛ-8 и количество лейкоцитов в околоплодных водах у женщин с воспалительными изменениями плаценты значительно превышали эти показатели и составили в среднем 1500+137 п&/ш1, а количество лейкоцитов во всех случаях превышало 1,6 мм3.

В результате микробиологического обследования, а также обследования методом ПЦР положительные результаты у женщин «группы риска» при исследовании амниотической жидкости регистрировались в 24,00% случаев, инфицирование ткани плаценты отмечалось в 8,00% случаев. В группе «условно здоровых» инфицирование амниотической жидкости и плаценты не отмечалось.

Результаты исследования амниотической жидкости и плаценты у рожениц «группы риска» отличались не только по числу положительных высевов, но также и по количеству микробных клеток и разнообразию видов выделенных микроорганизмов (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика микрофлоры выделенной из различных

биотопов рожениц «группы риска».

Результаты гистологического исследования Плацента с признаками воспаления Плацента нормального строения

Биотопы Амниотическа я Плацента Амниотическа я ■ Плацента.

жидкость (п=20) (п=8) жидкость (п=7) (п=4)

^\Кол-во микроорганизмов >ЮКОЕ/мл >IOKOE/rp <3 КОЕ/мл <3 КОЕ/гр

Микроорганизмы. ^^ абс % абс % абс % абс %

Corynebacterium spp. - - - - - - 1 25,00

Staphylococcus spp. 4 20,00 1 12,50 6 85,73 3 75,00

Streptococcus spp 3 15,00 1 12,50 - - - -

Enterococcus spp. 2 10,00 - - - - -

Enterobacteriaceae 3 15,00 4 50,00 - - - -

Облигатные анаэробы 3 15,00 - - - - - -

Дрожжеподобные грибы 4 20,00 2 25,00 1 14,00 - -

Ureaplasma urealiticum 1 5,00 - - - - - -

Mycoplasma hominis - - - - - - - -

Mycoplasma genitalium - - - - - - - -

Trichomonas vaginalis - - - - - - -

N. gonorrhoeae - - - - - - - -

Вирусы - - - - - - - -

Сравнение результатов с ранее проведенными исследованиями показало, что виды возбудителей выделенных из амниотической жидкости в 95,00% случаев совпадали с выделенными из цервикального канала при дородовом обследовании беременных, что указывает на восходящий путь инфицирования.

Обратная закономерность отмечалась при исследовании плаценты. Лишь у одной обследуемой выделялся один и тот же вид микроорганизма (Е.соП) из цервикального канала, околоплодных вод и плаценты. Во всех остальных случаях это были возбудители отличные от ранее выделенных. ИЗУЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ:

Анализ антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показал, что представители рода стафилококков в 95,00% случаев синтезируют плазмидные р -лактамазы класса А, что делает невозможным эмпирическое использование природных и полусинтетических пенициллинов. Около 78,00% штаммов различных видов, как в исследуемой группе, так и в группе беременных, поступивших в родильное отделение, сохранили высокую чувствительность к пенициллиназостабильным препаратам (оксациллину).

При низкой активности природных и полусинтетических пенициллинов, отмечается отсутствие или низкие значения резистентности к цефалоспоринам и карбопенемам. Практически у всех препаратов, за исключением цефалоспоринов II поколения - цефуроксима и III поколения цефтазидима и цефтриаксона уровень активности достигал 100,00%. Частота выделения штаммов чувствительных к клиндамицину не превышал 71,40%, а в случае с эритромицином составила лишь 28,50%. Фторхинолоны проявляли высокий уровень активности в отношении 80,00%-88,80% ввщеленнвгх оксациллинчувствительнвгх штаммов. В 100,00% случаев микроорганизмы были чувствительны к защищенным пенициллинам (ампициллин-сульбактам), а также ванкомицину и рифампицину.

Выделенные оксациллинрезистентные штаммы в 100,00% случаев были чувствительны к ванкомицину, ципрофлоксацину и рифампицину.

Изучение антибиотикочувствительности стрептококков ввщеленнвгх в данном исследовании показало, что 89,00% штаммов обладали чувствительностью к бензилпенициллину. Частота чувствительности к карбопенемам колебалась от 81,00% до 85,00%. Из представителей других групп клинически значимой активностью в отношении стрептококков

проявляли цефалоспорины III поколения и клиндамицин. Наибольшая активность отмечалась у ванкомицина и рифампицина (100,00%).

Энтерококки при обследовании беременных «группы риска» выделялись в 10,40% случаев. Из них 60,00% относились к виду Enterococcus faecalis, 40,00% - к виду Enterococcus faecium. В наших исследованиях в отношении выделенных энтерококков наибольшей активностью обладал ванкомицин, к нему были чувствительны 100,00% выделенных микроорганизмов. Уровень активности ампициллина и пиперациллина составил 72,70% и 66,60% соответственно. Из фторхинолонов только офлоксацин проявил активность в отношении 62,50% штаммов, и лишь 22,20% выделенных энтерококков были чувствительны к ципрофлоксацину. По уровню антиэнтерококковой активности имипенем (78,60%) превосходил меропенем (53,30%). Антимикробная активность рифампицина не превышала 33,00%.

Представители семейства Enterobacteriaceae при обследовании беременных «группы риска» до родов выделялись у 11,10% женщин. Наиболее часто из влагалища и цервикального канала выделялись эшерихии 56,20%, являющихся, как известно, основными возбудителями инфекций мочевыводящих органов у беременных и родильниц, послеродового сепсиса, послеоперационного перитонита. Среди других грамотрицательных бактерий внимания заслуживала Klebsiella pneumoniae, частота выделения составила 31,25%.

Как известно наиболее серьезной клинической проблемой в настоящее время является продукция представителями -лактамаз

расширенного спектра (БЛРС), гидролизующих природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений. Использование критериев NCCLS при определении штаммов подозрительных на продукцию БЛРС показало, что реальное число штаммов продуцирующих БЛРС для E.coli составило - 31,00%, для Klebsiella pneumoniae - 52,00%. В исследовании не было выявлено штаммов устойчивых к пиперациллин/тазобактаму, карбопенемам, цефепиму и цефтазидиму/клавулановой кислоте. Микробиологическое обследование родильниц.

На следующем этапе исследования осуществляли оценку эффективности внутривенной интраоперационной

антибиотикопрофилактики (основная группа) в сравнении с традиционными методами профилактики (контрольная группа).

Исследование лохий через сутки после операции в большинстве случаев дало отрицательные результаты, лишь у 7,10% женщин микроорганизмы высевались в количестве 102 КОЕ/мл. Изучение динамики колонизации родовых путей на вторые и третьи сутки показало, что у женщин из основной группы условно-патогенные микроорганизмы на вторые сутки высевались в 85,00% случаев в количестве ^3,5±0,23 КОЕ/мл, на третьи сутки - 93,30% (^ 3,65±0,17 КОЕ/мл). В отличие от этого в группе, получавшей антибиотики в течение нескольких дней, после операции на вторые сутки микроорганизмы выделялись лишь у 46,00% женщин (^ 3,76±0,11 КОЕ/мл), на третьи сутки этот процент резко увеличился до 92,00%, число выделенных микроорганизмов увеличилось до ^ 5,87±0,03 КОЕ/мл. Отмечалась также разница в частоте и количестве обнаружения лактобактерий у женщин относящихся к разным группам. В контрольной группе на вторые сутки лишь у 32,00% женщин были обнаружены лактобактерий в количестве ^ 3,17±0,21 КОЕ/мл и отмечалось незначительное нарастание частоты их встречаемости до 66,00% - на третьи, количество составило ^ 3,35±0,19 КОЕ/мл. В основной группе восстановление нормальной микрофлоры происходило более интенсивно, лактобактерий встречались с частотой 86,50% и 91,60% на вторые и третьи сутки, соответственно. Число микроорганизмов динамично выросло от ^ 4,6±0,13 КОЕ/мл до ^ 6,8±0,31 КОЕ/мл.

Полученные данные указывают на эффективность проведения антибиотикопрофилактики в обеих группах в отношении выявленного накануне кесарево сечение этиологического агента и последующей смене возбудителя, за счет колонизации аутофлорой нижних отделов репродуктивного тракта обследуемых женщин. Однако проведение длительной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, приводит к грубым нарушениями микробиоценоза, что само по себе повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений и нарушает нормальное восстановление микробиоценоза.

Полученные данные ставят под сомнение не только целесообразность использования традиционных схем профилактики и лечения в послеоперационном периоде, но и их эффективность, так как изменение микробиоценоза родовых путей приводит естественно к изменению спектра чувствительности микрофлоры, а неадекватное использование антимикробных препаратов, как известно, увеличивает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов, с которыми в настоящее время и связывают этиологию гнойно-септических осложнений.

Следует отметить, что в результате проведенный операций, а также дальнейшего контроля за пациентками на основании клинико-лабораторный данный (в частности микробиологического мониторинга), в настоящем исследовании в обеих, группах не бышо- тяжелый послеоперационный осложнений. Основными осложнениями в этих группах являлись: повышение среднесуточной температуры выше 37,5°С, а также инфильтрат передней брюшной стенки, что бышо расценено как развитие раневой инфекции» (таблица 3). Лечение больныгх в случае неэффективной профилактики не требовало дополнительных хирургических манипуляций, и было ограничено только сменой антибактериального препарата, дренированием г и промыванием операционной; раны. Всем женщинам с. признаками осложнений производили эмпирическую замену антибиотиков уже с лечебными целями на основании, результатов микробиологического мониторинга проводимого в отделении: с последующим, уточнением в культуральных исследованиях.

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений у исследуемого контингента.

Вид осложнений. Группы обследуемых

Основная (п=60) Контрольная: (п=50)

абс % абс %

Повышение среднесуточной температуры выше 37,5 С0 4 6,66 5 10,00

Инфильтрат передней брюшной стенки - 1 1,66 1 2,00

Эффективность антнбиотикопрофшгактикн 56 93,33 45 90,00

Антибактериальная профилактика и терапия в послеоперационном, периоде.

Наиболее часто в основной группе для интраоперационной профилактики- использовались производные 5-Нитроимидазола (Метронидазол)- 18 (27,60%), полусинтетические пенициллины -12 (18,30%), цефалоспорины II поколения -14 (21,50%), Ш поколения -11 (17,00%), а также фторхинолоны 4 (6,10%).

В контрольной, группе наиболее часто использовалась комбинированная антибактериальная терапия (таблица 4).

Изучение иммунологических показателей у обследуемых женщин после кесарево сечение.

Через 6 часов и 1 сутки после операции значения СРБ у обследуемых не превышали 120 мкг/мл, что является, как известно, естественной иммунологической реакцией на оперативное вмешательство. Анализ показателей СРБ и фактора комплемента СЗ на вторые сутки и 3-е сутки после операции выявил значительные колебания их значений. Концентрация компонентов комплемента С4, С-1д, а также Аа1 и церулоплазмина практически оставались на одном уровне не зависимо от сроков определения, вида и количества выделенных микроорганизмов.

Анализ показателей СРБ и компонента комплемента СЗ, а так же значений факторов патогенности микроорганизмов установил корреляционную взаимосвязь между увеличением концентраций в крови обследуемых СРБ, компонента комплемента СЗ и колонизацией слизистых нижних отделов половых путей обследуемых женщин штаммами возбудителей с высокими факторами персистенции. Так в 82,92% случаев выделение микроорганизмов с высоким персистирующим потенциалом сопровождалось повышением уровня СРБ в крови до значений выше 180 мкг/мл, СЗ >200 мг/дл на вторые сутки с тенденцией нарастания к третьим суткам. В остальных случаях концентрация СРБ после кесарево сечение начинала снижаться через 48 часов.

Полученные данные, по-видимому, можно использовать в качестве критерия начала воспалительного процесса. На наш взгляд, превышение показателей СРБ в крови > 180 мкг/мл, СЗ >200 мг/дл можно рассматривать как показание для начала проведения антибиотикотерапии. Клпннко-лабораторное обследование женщин с инфекционными: осложнениями.

Для подтверждения полученных данных о возможности, использования показателей белков острой фазы воспаления в качестве диагностического и

прогностического критерия проводимой антибиотикотерапии были проведены дополнительные исследования. С этой целью была набрана группа больных с установленным клинически диагнозом «послеоперационный метроэндометрит» (14 человек) и «раневая инфекция» (8 человек).

Осложнения у больных этой группы возникали на 4-5 сутки послеоперационного периода. Анализ длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре, показал, что средняя длительность пребывания составила 26,4±1,15 дня.

В момент поступления больных в гинекологическое отделение с диагнозом послеоперационный метроэндометрит, или. возникновения признаков раневой инфекции осуществлялся забор материала для микробиологического исследования содержимого ран, влагалища и цервикального канала.

Параллельно в сыворотке крови больных определяли концентрацию белка «острой фазы» воспаления - СРБ и основных компонентов комплемента СЗ, С4, Clq.

Частота встречаемости стафилококков в раневом отделяемом составила 20,00%, энтерококков - 30,00%, в 3-х случаях из 8 (30,00%) выделялись представители семейства Enterobacteriaceae (E.coli, S.marcesens). Дрожжеподобные грибы рода Candida встречались в 20% случаев. В среднем микроорганизмы выделялись в количестве lg 6,7+-0,23 КОЕ/мл. Облигатные анаэробы и стрептококки в настоящем исследовании не встречались. В 75,00% случаев у больных этой группы из исследуемого материала выделялся один возбудитель, что является доказательством его этиологической значимости в развитии инфекционного осложнения.

Результаты исследования микрофлоры у больных с метроэндометритом выявили уменьшение роли стафилококков в возникновении инфекционных осложнений. Стафилококки встречались лишь в 10,52% случаев. Ведущие позиции занимали грамотрицательные микроорганизмы - 47,36% (из них 44,44% - E.coli, по 10,52% - Proteus spp. и P.aeruginosa, каждый и 5,26% -K.pneumoniae) и энтерококки — 21,05% от выделенных микроорганизмов. Частота встречаемости дрожжеподобных грибов составила 15,78%, облигатных анаэробов - 5,26%. У 35,71% женщин выделялись ассоциации возбудителей. Штаммы микроорганизмов обладали множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам.

У всех больных с клинически выраженными инфекционными осложнениями при поступлении в стационар отмечалось значительное увеличение показателей СРБ и фактора компонента комплемента СЗ, свыше 180 мкг/мл и 200 мг/дл, соответственно, что подтверждает данные

полученные ранее. В результате смены антибактериальной терапии на основании микробиологического исследования показатели СРБ и фактора комплемента СЗ в течение 48 часов начинали снижаться. Согласно результатам нашей работы снижение показателей СРБ и компонента комплемента СЗ в крови можно рассматривать как маркер эффективности антибиотикотерапии уже возникших осложнений. Концентрации СРБ и компонента комплемента СЗ превышающие 180мкг/мл и 200мг/дл, соответственно указывают на неэффективность проводимой антибиотикопрофилактики и являются показанием для смены антибактериального препарата.

Анализ результатов полученных при обследовании больных с клинически выраженными инфекционными осложнениями, подтвердил сделанное ранее заключение о необходимости деления беременных на группы риска по данным акушерского и гинекологического анамнеза и проведении в отношении беременных высокого риска инфекционных осложнений антибиотикотерапии на основании микробиологического и иммунологического мониторинга в дородовом и послеоперационном периоде. Для выявления возбудителей наиболее часто вызывающих инфекционные осложнения, а также определения профиля резистентности выделенных микроорганизмов необходимо проведение микробиологического мониторинга в каждом конкретном отделении. ВЫВОДЫ:

1.При поступлении в родильное отделение беременные женщины должны быть разделены на группы по степени инфекционного риска на основании результатов комплексного обследования: данных анамнеза, определения инфекционного статуса и иммунологических показателей.

2.Микрофлора в группе «условно-здоровых» женщин представлена в основном грамположительными факультативно анаэробными микроорганизмами в количестве < 10б КОЕ/мл, большая часть которых относится к роду Staphylococcus и Corynebacterium. В «группе риска» резко снижено количество последних. Значительно увеличилось количество облигатных анаэробов в цервикальном канале и во влагалище, отмечены случаи регистрации в цервикальном канале представителей рода дрожжеподобных грибов, микроорганизмов рода Streptococcus и семейства Enterobacteriacea.

3.Маркерами развития интраамниальной инфекции являются показатели ИЛ-8 и лейкоцитов в околоплодных водах превышающие значения 1100ng/ml и 1,6мм3, соответственно. Значение ИЛ-8 в моче беременных выше 1875+345,5 ng/ml указывает на инфекционное неблагополучие пациенток. Использование этих показателей позволяет

разделить оперируемых женщин на группы по степени риска возникновения гнойно-септических осложнений.

4. Показатели СРБ и компонента комплемента СЗ в крови, превышающие. 180 мкг/мл и 200 мг/дл, соответственно, указывают на развитие инфекционного осложнения и неэффективность антибактериальной терапии. Использование с этой целью показателей AGP, Aat, церулоплазмина, а также СЕ-1, С4 и Clq нецелесообразно.

5.Однократное введение максимальной суточной дозы антибиотика во время операции является наиболее эффективным и экономичным способом профилактики инфекционных осложнений при операции кесарево сечение. Проведение длительной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде нарушает естественное восстановление микробиоценоза, что само по себе повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений и является экономически невыгодным. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для получения достоверных данных о степени инфицирования родовых путей беременных при микроскопическом исследовании рекомендуется изучение материала из двух биотопов: влагалища и цервикального канала. Беременным, вошедшим по данным акушерского и гинекологического анамнеза в «группу риска», необходимо полное обследование инфекционного статуса с использованием микробиологического метода и метода ПЦР-диагностики.

2. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечение беременным «группы риска» рекомендуется внутривенное интраоперационное введение максимальной суточной дозы антибактериального препарата.

3. Количество ИЛ-8 и лейкоцитов в околоплодных водах превышающие значения 1100ng/m! и. 1,6мм3, соответственно являются показанием для обязательной антибиотикопрофилактики.

4. Показатели СРБ в крови больше 180 мкг/мл и компонента комплемента СЗ больше 200 мг/дл, на 2-е сутки после операции кесарево сечение, являются маркерами не эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. Пациенткам с такими показателями необходимо назначение антибактериальных препаратов резерва, с обязательным микробиологическим исследованием.

5. Для повышения эффективности эмпирической антибиотикотерапии после операции кесарево сечения рекомендуется проведение микробиологического мониторинга с целью определения этиологической структуры инфекционных осложнений и профиля антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов в каждом конкретном учреждении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Орлов В.И., Бичуль O.K., Емельяненко Е.С., Рыжков СВ. Роль условно-патогенной и патогенной микрофлоры во внутриутробном инфицировании плода // Современные проблемы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний детского возраста: Тезисы докл. юбилейной научно-практ. конференции, посвящ. 100-летию со дня рождения И.Я. Серебрийского / РГМУ.- Ростов н/Д., 1999.- С. 12.

2. Бичуль O.K., Ефанова Е.А., Орлов В.И., Рыжков СВ. Роль генитальных микоплазм в инфекционной патологии новорожденных // Клинич. лаб. диагностика.- 1999.-№ 12.-С 10-11.

3. Орлов В.И., Бичуль O.K., Рыжков СВ. Микробиологический пейзаж влагалища беременных женщин группы высокого риска // Клинич. лаб. диагностика.- 1999.-№12.-С 19.

4. Ефанова Е.А., Бичуль O.K., Орлов В.И., Рыжков СВ. Определение интерлейкина— 8 для пренатальной диагностики внутриутробной инфицированности плода//Клинич. лаб. диагностика.- 1999.- №9.- С. 10-11.

5. Орлов В.И., Ефанова Е.А., Рыжков СВ. Экспрессия активационных молекул на лимфоцитах крови новорожденных от матерей с неблагоприятным течением беременности // Внутриутробные инфекции плод и новорожденного: Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция.- Саратов, 2000.- С 116-117.

6. Рыжков СВ., Бичуль O.K. Этиология инфекционной патологии у беременных и новорожденных // Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека: Сб. трудов 1 Кубанского конгресса по гинекологии.- Анапа, 2001.- С.258

7. Рыжков СВ., Орлов В.И., Бичуль O.K. Белки «острой фазы» воспаления как маркер эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы IV Российского научного форума.- М., 2002.- С 319-320.

8. Рыжков СВ. Диагностическое и прогностическое значение определения белков острой фазы воспаления при воспалительных осложнениях после операции кесарево сечение // Сб. материалы I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине/ МО РФ; Тульский гос. ун-т.- Тула, 2002.- С170-171.

9. Рыжков СВ., Орлов В.И., Бичуль O.K., Ефанова ЕА Интерлейкин- 8 как маркер бактериальной инфекции у беременных // Компенсаторно-приспособительные процессы. Фундаментальные и клинические аспекты: Материалы Всероссийской конференции.- Новосибирск, 2002.- С93-94.

10. Бичуль O.K., Рыжков СВ., Орлов В.И. и др. Характеристика микрофлоры и антибиотикорезистентности микроорганизмов выделенных у беременных группы риска // Мать и дитя: Материалы IV Российского форума.- М., 2002.-Т.2.-С. 189-191.

11. Мел конов Э.Ю., Орлов А.В., Бичуль O.K., Ефанова Е.А., Рыжков СВ. Роль микробиологического мониторинга в снижении, акушерских осложнений и заболеваемости новорожденных // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы IV Российского научного форума.- М., 2002.- С. 240-241.

12. Орлов А.В., Бичуль O.K., Рыжков СВ. Прогнозирование и профилактика угрозы прерывания беременности и перинатальной патологии на основании определения видового и количественного состава микрофлоры влагалища и цервикального канала у беременных в I триместре: Пособие для врачей / Ростовский НИИ акушерства и педиатрии. МЗ РФ. - Ростов н/Д.: РНИИАП, 2002.- 13 с.

13. Рыжков СВ., Орлов В.И., Бичуль O.K. Определение эффективности интраоперационной антибиотикопрофилактики после операции кесарево сечение // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. научных материалов / Российская ассоциация акушеров-гинекологов,- Волгоград, 2001-2002.- Т.1, №1.- С. 79-80

14. Орлов В.И., Ефанова Е.А., Бичуль O.K., Рыжков СВ. Сравнительный анализ ПЦР и некоторых других лабораторных методов исследования в диагностике возбудителей ИППП // Генодиагностика инфекционных заболеваний: Сб. тезисов 4-й Всероссийской научно - практической конференции.- М., 2002.- С.60-61.

15. Бичуль O.K., Рыжков СВ., Орлов В.И. Доклиническая диагностика воспалительных осложнений после операции кесарево сечение / Гемостаз и инфекционный процесс: IV Общероссийская конференция, Сочи, 27-29 мая 2003 // Успехи современного естествознания .- 2003.-№8.- С 41.

Список сокращений.

Aat а-1-антитрипсин

ИЛ 8 и нтерлейкин8

AGP а- 1-гликопротеин кислый (орозомукоид)

БОФВ белки острой фазы воспаления

ОРВИ острые респираторные вирусные инфекции

ПЦР полимеразная цепная реакция

СЕ1 ингибитор С-1 эстеразы

С РБ' С-реакти вн ы й белок

Объем 1,0 уч.-изд.-л. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 57. Отпечатано в КМЦ «КОП И ЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

к 4332

Актуальность темы.б

Цель исследования.7

Задачи исследования.7

Новизна исследования.8

Положения, выносимые на защиту.9

Практическая значимость работы.10

Апробация работы.10

Структура и объем диссертации.11

Выводы:

1. При поступлении в родильное отделение беременные женщины должны быть разделены на группы по степени инфекционного риска на основании результатов комплексного обследования: данных анамнеза, определения инфекционного статуса и иммунологических показателей.

2. Микрофлора в группе «условно-здоровых» женщин представлена в основном грамположительными факультативно анаэробными микроорганизмами в количестве < 106 КОЕ/мл, большая часть которых относится к роду Staphylococcus и Corynebacterium. В «группе риска» резко снижено количество последних. Значительно увеличилось количество облигатных анаэробов в цер-викальном канале и во влагалище, отмечены случаи регистрации в цервикаль-ном канале представителей рода дрожжеподобных грибов, микроорганизмов рода Streptococcus и семейства Enterobacteriaceae.

3. Маркерами развития интраамниальной инфекции являются показатели ИЛ-8 и лейкоцитов в OB, превышающие значения 1100ng/ml и 1,6(кл / мм3) х соответственно. Значение ИЛ-8 в моче беременных выше 1875±345,5 ng/ml указывает на инфекционное неблагополучие пациенток. Использование этих показателей позволяет разделить оперируемых женщин на группы по степени риска возникновения гнойно-септических осложнений.

4. Показатели С-реактивного белка и компонента комплемента СЗ в крови, превышающие 180 мкг/мл и 200 мг/дл, соответственно, указывают на развитие инфекционного осложнения и неэффективность антибактериальной терапии. Использование с этой целью показателей AGP, Aat, церулоплазмина, а также СЕ1, С4 и Clq нецелесообразно.

5. Однократное введение максимальной суточной дозы антибиотика во время операции является наиболее эффективным и экономичным способом профилактики инфекционных осложнений при операции кесарево сечение. Проведение длительной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде нарушает естественное восстановление микробиоценоза, что само по себе повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений и является экономически невыгодным.

Практические рекомендации:

1. Получение достоверных данных о степени инфицирования родовых путей беременных при микроскопическом исследовании возможно лишь при изучении материала из двух биотопов: влагалища и цервикального канала. Беременным, вошедшим по данным акушерского и гинекологического анамнеза в «группу риска», необходимо полное обследование инфекционного статуса с использованием микробиологического метода и метода ПЦР-диагностики.

2. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечение беременным «группы риска» рекомендуется внутривенное интраоперационное введение максимальной суточной дозы антибактериального препарата.

3. Количество ИЛ-8 и лейкоцитов в ОВ, превышающие значения 1100 ng/ml и 1,6(кл / мм )х 10 ), соответственно, являются показанием для обязательной антибиотикопрофилактики.

4. Показатели СРБ в крови > 180 мкг/мл и СЗ > 200 мг/дл на 2-е сутки после операции кесарево сечение являются маркерами неэффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. Пациенткам с такими показателями необходимо назначение антибактериальных препаратов резерва с обязательным микробиологическим исследованием.

5. Необходимо дополнительное обследование инфекционного статуса женщин из «группы риска» и проведение микробиологического мониторинга этиологической структуры возбудителей и их антибиотикорезистентности в каждом конкретном учреждении.