Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пути оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению региона (по материалам Республики Татарстан)

На правах рукописи

ВАЛИУЛЛИНА Светлана Альбертовна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ РЕГИОНА

(по материалам Республики Татарстан)

14.00.09-Педиатрия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора мел

Москва 2004

Работа выполнена в Детской республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Казанском государственном медицинском университете.

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Баранов Александр

Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ваганов Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович.

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991 Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан «

.2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В условиях смены общественно-экономической формации в России, обусловившей ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения, дети и подростки стали одной из самых социально уязвимых групп. Неблагоприятные демографические процессы сопровождаются ухудшением состояния здоровья детского населения, неуклонным ростом уровня заболеваемости, увеличением хронической патологии и инвалидности [Ваганов Н.Н., 1998; Орел В.И., 1998; Баранов А.А. с соавт., 1999].

Кроме того, по мнению ряда авторов [Дьяченко В.Г. с соавт., 1996; Новолодский В., 1996; Светличная Т.ГГс соавт., 1996; Batalden P.B., 1993; Комаров Ю. с соавт., 1997; Стародубов В.И., 1997; Сергеев В. с соавт., 1998; Ластовецкий А.Г., 1998; Карпухин Е.В. с соавт., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Кадыров Ф.Н., 2003 и др.], в системе здравоохранения в последние годы взяли верх отрицательные тенденции: малая заинтересованность медицинских работников в конечных результатах своей деятельности; невысокое качество медицинской помощи; отсутствие этико-правового регулирования в деятельности медицинских работников; нарастание конфликтов между потребителями и поставщиками медицинской помощи.

Принципиален и еще один момент. Конец XX - начало XXI века -период развития высокотехнологичной медицины, призванной решать проблемы здоровья населения, воздействовать на демографические процессы. Однако существующая система нормирования и финансирования здравоохранения, ориентированная на койки, а не на конечный результат деятельности, препятствует интенсивному развитию отрасли, внедрению современных технологий диагностики и лечения. Это способствует необоснованным госпитализациям в стационар, большим срокам пребывания больных на койке, значительной очередности на госпитализацию, низкому уровню внедрения ресурсосберегающих и современных технологий и т.д. [Кадыров Ф.Н., 2003; Карпухин Е.В.с соавт., 2003].

Экстенсивный путь развития здравоохранения на фоне недостаточного финансирования и ресурсного обеспечения на протяжении нескольких десятилетий привел к несоответствию структуры и мощности лечебно-профилактических учреждений экономическим возможностям регионов и потребностям населения в качественной медицинской помощи [Водяненко И.М. с соавт., 2001]. В результате стала снижаться доступность к квалифицированной специализированной помощи населению.

Имеется ряд исследований, касающихся оптимизации медицинской помощи детскому населению [Петров М.Н., 1989; Мелянченко Н.Б., 1993; Акопян A.C., 1998; Рубин А.Д., 1998; Чичерин Л.П., 1999; Проклова Т.Н., 2000: Лешкевич И.А. 2001: Данынова С.С.. 2001 и im.l.. Однако вопросы

I РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ |

библиотека 1 cnetewsm Г/) |

, ОЭ тоЩшя&О j

оптимизации стационарной помощи детям остаются недостаточно изученными, особенно в современных социально-экономических условиях.

Таким образом, проблема оптимизации стационарной помощи детям региона приобретает актуальное значение. При этом даже в сложных экономических условиях хорошо организованная система управления качеством и распределения финансов позволяет интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, внедрять современные технологии, снизить количество врачебных ошибок, более эффективно расходовать финансовые ресурсы, повысить удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.

Необходимость комплексного решения этих вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе комплексного клинико-социального и медико-организационного исследования состояния здоровья детского населения Республики Татарстан и оценки деятельности детских стационаров разного уровня разработать адекватную современным условиям и требованиям медицины систему организации стационарной медицинской помощи детям региона, обосновать пути ее оптимизации и оценить социальную, экономическую и медицинскую эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить основные проблемы организации стационарной помощи детям на современном этапе.

2. Проанализировать тенденции важнейших характеристик здоровья детского населения Республики Татарстан (1990-2002гг.) для определения приоритетных направлений развития стационарной помощи детям.

3. Оценить состояние стационарной помощи детям Татарстана и изучить основные тенденции госпитальной заболеваемости и летальности.

4. Изучить этико-правовые проблемы, имеющие место в деятельности медицинских работников педиатрических стационаров разного уровня.

5. Оценить качество оказания медицинской помощи детям в стационарах разного уровня.

6. Разработать и обосновать систему стационарной помощи детскому населению региона, соответствующую современным социально-экономическим условиям, и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведенное комплексное исследование основных тенденций и проблем госпитальной помощи детскому населению субъекта Российской Федерации позволило:

• сформулировать приоритетные задачи организации стационарной помощи детям на современном этапе;

• выявить основные медико-статистические закономерности динамики ведущих показателей здоровья детского населения Республики Татарстан (1990-2002гг.);

• установить особенности госпитальной заболеваемости и летальности детей в больничных учреждениях разного уровня;

• определить особенности работы детского коечного фонда в Татарстане;

• раскрыть ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при оказании госпитальной помощи детям;

• выявить причины и факторы, формирующие уровень качества оказания помощи детям в стационарах разного уровня;

• разработать основные принципы и направления организации системы стационарной помощи детям региона.

Разработанная и внедренная система оказания стационарной помощи детям региона обеспечила экономическую, социальную и медицинскую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование позволило научно обосновать и разработать основные направления совершенствования стационарной медицинской помощи детскому населению субъекта Российской Федерации. Полученные результаты использованы при разработке Концепции реформирования здравоохранения Республики Татарстан и плана мероприятий ее реализации по разделу педиатрической помощи, республиканских целевых программ по развитию специализированных видов медицинской помощи детям и высоких технологий. Результаты исследований легли в основу алгоритмов этапного оказания медицинской помощи детям с различной патологией, методических рекомендаций по проведению клинико-экспертной работы, мероприятий по снижению младенческой смертности, инфекционной заболеваемости, управляемой средствами иммунопрофилактики.

При непосредственном участии автора разработана методика определения штатной численности медицинского персонала стационаров.

Результаты исследования представлялись для подготовки ежегодного Государственного доклада «О положении детей в Российской Федерации», ежегодного бюллетеня о работе детских областных, краевых, республиканских больниц Российской Федерации. Полученные данные использовались при составлении Государственных докладов «Состояние здоровья населения Республики Татарстан и вопросы его охраны» (за 19962002гг.), «Положение детей в Республике Татарстан», бюллетеней «Младенческая и детская смертность в РТ» (ежеквартально с 1996 г.), «Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан» (за 1996-2002гг.), подготовке приказов Министерства здравоохранения Республики Татарстан по совершенствованию различных детских специализированных служб.

Результаты экспертного и этико-правового анализа использовались при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, Экспертных Советов и аппаратных совещаний Министерства здравоохранения Республики Татарстан по проблемам детской смертности и актуальным проблемам педиатрической службы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

1. Всероссийском совещании руководителей служб детства и родовспоможения в мае 1998 г. (Казань);

2. VI конгрессе педиатров России (Москва, февраль, 2000 г.);

3. IX съезде педиатров России (Москва, февраль, 2001г.);

4. Всероссийском совещании главных врачей детских областных (краевых, республиканских) больниц Российской Федерации с расширенным заседанием Госдумы РФ в мае 2002 г. (Казань);

5. Всероссийском Форуме «Мать и Дитя» в октябре 2002 г. (Москва);

6. VIII Конгрессе педиатров России (Москва, февраль 2003 г.);

7. Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2002 г.);

8. Итоговых совещаниях о работе служб детства и родовспоможения территорий Татарстана (1998г. - Бугульма; 1999-2000гг. - Казань; 2001г. -Алексеевск);

9. Республиканских конференциях по актуальным вопросам педиатрии (Н.Челны, Нижнекамск, Чистополь, Зеленодольск, Казань - 1998, 1999, 2000, 2001,2002гг.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 2 монографии, 4 методические рекомендации, 4 информационных бюллетеня, 6 тезисов докладов и 21 статья.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и педиатрической службы республики.

Материалы исследования использованы при подготовке следующих законодательно-нормативных документов, приказов МЗ РТ, методических рекомендаций:

• Постановления Государственного Совета Республики Татарстан "О Республиканской программе "Дети Татарстана" на 1999-2001 годы" №1907 от 22.12.1998г.;

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан "О Концепции среднесрочной программы реформирования здравоохранения Республики Татарстан на 1998-2002 годы" № 179 от 8.04.1998г.;

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан "О плане мероприятий по реализации Концепции реформирования здравоохранения Республики Татарстан" №770 от 21.12.1998 г.;

• Целевой программы "Информатизация здравоохранения Республики Татарстан на период 1997-2000 годы";

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан №1907 от 22.12.1998г. об утверждении целевой программы «Иммунопрофилактика»;

• Постановления Госсовета Республики Татарстан № 2431 от 17.11.1999г. «Вакцинопрофилактика инфекционных болезней на 20002005гг.»;

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан №195 от 10.04.2002г. «О Республиканской целевой программе «Дети Татарстана» на 2002-2004ГТ.».

• Методика определения численности медицинского персонала больничных учреждений (одобрена VI конгрессом педиатров России -Москва, февраль, 2000г.);

• Плана действий МЗ РТ по реализации Программы социально-экономического развития РТ на 2002-2006гг.;

• Приказа МЗ РТ №463 от 1.07.1996г. «О создании Республиканского консультативного иммунологического центра»;

• Приказов МЗ РТ №435 от 4.05.2000г. «О мерах по дальнейшему развитию уронефрологической помощи детям в Республике Татарстан»; №811 от 31.08. 2001г. «О мерах по дальнейшему развитию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом в Республике Татарстан»; №867 от 16.05. 2003г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при врожденных пороках сердца у детей»; №950 от 19.10.2001г. «О дефектах диспансерного наблюдения за детьми, страдающими тяжелой хронической патологией»;

• «Алгоритмов оказания медицинской помощи детям в критических состояниях» (2002); «Алгоритмов этапного лечения детей с хирургическими заболеваниями» (1998); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с уронефрологической патологией» (2000); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца» (2003); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с атопическим дерматитом» (2002); Протоколов лечения детей с соматической патологией (2001); «Стандартов медицинского обеспечения новорожденных детей на Щ,Ш уровнях перинатальной помощи» (1997); пособия для врачей «Диагностика и лечение болезней у детей (избранные разделы)» (2001); методических рекомендаций «Посиндромальная помощь при неотложных состояниях у детей» (2002);

• «Методических рекомендаций по клинико-экспертной оценке качества лечебно-диагностического процесса в детских отделениях медицинских учреждений» (1996);

Материалы исследования используются в работе Министерства здравоохранения Республики Татарстан, органов и учреждений здравоохранения МЗ РТ, Министерства образования Республики Татарстан. Результаты исследования включены в лекционные циклы по последипломному образованию кафедр детской хирургии с курсом ФПК и ППС, и биомедицинской этики, медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на 241 странице машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 93 таблицами, 2 схемами. Список литературы включает 212 отечественных и 151 зарубежный источник.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Детской республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан (главный врач - к.м.н. Е.В.Карпухин) и на кафедре биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины (завкафедрой - д.м.н., профессор В.Ю. Альбицкий) Казанского государственного медицинского университета (ректор - член.-корр. РАМН, профессор Н.Х.Амиров).

В детских стационарах разного уровня Татарстана (Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ - ДРКБ МЗ РТ, детские городские больницы - ДГБ и детские отделения ЦРБ) исследовано качество оказания медицинской помощи 24187 детям за 1996-2002гг.; изучена удовлетворенность населения госпитальной педиатрической помощью среди 673 родителей и детей; оценено влияние различных факторов на качество работы 294 медицинских работников; проанализированы этико-правовые проблемы в деятельности данных лечебных учреждений с позиции 594 потребителей и 326 поставщиков медицинской помощи; по данным официальной и учрежденческой статистики за 1991-2002гг. изучена динамика показателей здоровья детей, госпитализированной заболеваемости, летальности детей в стационарах и проанализирована работа детского коечного фонда в республике. Результаты проведенных исследований с учетом опыта реформирования стационарного сектора в развитых странах легли в основу разработанных нами и внедренных в практику педиатрической службы Татарстана основных путей оптимизации стационарной помощи детям.

Методическое решение поставленных задач диссертационной работы проходило в семь этапов и представлено в табл. 1.

Таблица 1 Этапы, методы, источники и объем исследования

N Этапы Методы ■ Источники и объем

1. Изучение имеющейся литературы по вопросам охраны здоровья детей, организации педиатрического здравоохранения, совершенствованию стационарного сектора, особенно по опыту зарубежных стран Библеометрический, статистический, аналитический, сравнительный Массив центральных и специальных публикаций (выборочно использовано 363 публикации), а также авторефераты диссертаций по специальности общественное здоровье и здравоохранение за 19892002гг. (38 диссертаций)

2. Анализ основных демографических процессов и тенденций состояния здоровья детского населения Татарстана в сравнении с Российской Федерацией (за 1990-2002гг.) Статистический, аналитический, графоаналитический, медико-демографический, сравнительный, социологический, экспертный, системного подхода Статистические формы Госкомстата РТ, статистические отчеты МЗ РТ, ДРКБ; 40 случаев суицидов среди подростков за 1991-2002гг.

3. Изучение работы коечного фонда и диагностической службы для детей в Республике Татарстан, госпитализируемой заболеваемости и летальности (за 1990-2002гг.) Статистический, аналитический, графоаналитический, медико-демографический, сравнительный Статистические формы Госкомстата РТ, статистические отчеты МЗ РТ, ДРКБ и детских ЛПУ РТ

4. Исследование этико-правовых проблем в деятельности медицинских работников педиатрических стационаров разного уровня Социологический, социально-гигиенический, аналитический, экспертный 136 врачей, 190 медицинских сестер, 303 родителя, 294 ребенка

5. Всестороннее изучение качества медицинской помощи детям в стационарах разного уровня: 5.1. Исследование удовлетворенности населения качеством госпитальной помощи детям; 5.2. Изучение влияния социально-гигиенических, медико-организационных факторов на качество работы медицинского персонала и изучение проблемы врачебных ошибок; 4.3. Экспертная оценка качества медицинской помощи детям в стационарах разного уровня (за период 1999-2002гг.) Социологический, социально-гигиенический, аналитический, экспертный, статистический, системного подхода 5.1. 293 родителей и 379 детей. 5.2. 130 врачей и 164 медицинские сестры. 5.3. 3415 «Карт экспертной оценки качества», в т.ч. на случаи смерти 550 детей в республиканском стационаре и 1522 - в районах республики; по 1343 выписанным больным из ДГБ и ЦРБ, и 20772 - из республиканской детской больницы

6. Обоснование необходимости реформирования госпитальной помощи детям, разработка различных методических рекомендаций и основных направлений системы оптимизации стационарной помощи детям Метод сравнительного анализа, статистический, аналитический, математический, системного подхода, сравнительный Статистические формы Госкомстата РТ, статистические отчеты МЗ РТ и ДРКБ МЗ РТ, внедрения в виде алгоритмов и протоколов

7. Изучение эффективности внедренной системы оптимизации стационарной помощи детям региона, разработка методики определения штатной численности медицинского персонала стационаров Метод- сравнительного анализа, статистический, аналитический, математический, системного подхода, сравнительный Статистические формы Госкомстата РТ, статистические отчеты МЗ РТ и ДРКБ, экономические расчеты ДРКБ МЗ РТ

В работе использован комплекс методов социально-гигиенического исследования: статистический, аналитический, социологический,

графоаналитический, экспертных оценок, сравнительного анализа и системного подхода. Применение того или иного метода в проведении этапов исследования представлены в табл.1.

Изучение состояния здоровья детского населения республики, летальности, госпитализированной заболеваемости и работы детского коечного фонда проводилось по данные официальной статистики (ф.№14, 30, 31, 12, 17 за 1991-2002гг. и №19 за 1996-2002гг); по свидетельствам о детской смертности, по которым составлены в ДРКБ расчетные таблицы по младенческой (за 1990-2002п\), детской смертности; отчеты ДРКБ по иммунопрофилактике и инвалидности (за 1996-2002гг.).

С учетом роста суицидального поведения детей подросткового возраста проведен экспертный анализ мотивов самоубийств, совершенных за период с 1999 по 2001г. Выявлено, что основными их причинами являются конфликты с родителями (22,5%), межличностные отношения с друзьями и сверстниками (22,5%), неразделенная любовь (15%).

По специально разработанным анкетам в детских стационарах разного уровня (ДРКБ, ДГБ и детские отделения ЦРБ) проводился социологический опрос медицинских работников (врачей и медицинских сестер) и населения (родителей и детей) с целью изучения этико-правовых проблем в работе детских больниц и исследования качества медицинской помощи со стороны населения и медицинских работников.

С помощью разработанных «карт экспертной оценки» изучались истории болезни детей, выписанных или умерших в детских стационарах республики, и проведен сравнительный анализ качества оказания госпитальной помощи детям по годам и по уровням учреждений.

При обработке материала вычислялись экстенсивные и интенсивные показатели, определялась степень достоверности полученных результатов. Для большинства интенсивных показателей вычислялась соответствующая средняя ошибка, позволяющая определить пределы, в которых с той или иной степенью вероятности находилось истинное значение статистического показателя.

Результаты реализации основных направлений системы оптимизации стационарной помощи детям оценивались с позиции медицинской, социальной и экономической эффективности.

Обработка полученных данных проводилась на персональных компьютерах типа IBM PC/ AT 586 (Pentium) с использованием программы ID и 2D - элементарная статистика; программы Microsoft Excel for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования основных демографических процессов и динамики показателей состояния здоровья детского населения в 90-е годы показали, что в республике произошло заметное снижение рождаемости и рост общей смертности населения. Данное обстоятельство обусловило

сокращение численности детского населения (0-14 лет) в 1,3 раза. На этом фоне отмечалось ухудшение качественных показателей состояния здоровья детей. В два с лишним раза уменьшилось количество детей, находящихся в первой группе здоровья; выросли показатели заболеваемости практически по всем классам болезней и возрастным группам. По сравнению с 1993 г. заболеваемость детей первого года жизни повысилась на 38,9%, 0-14 лет - на .26,2%, подростков 15-17" лет - на 51,3%. Отмечалось нарастание и «омоложение» хронической патологии, которая по сравнению с 1994г. увеличилась с 259,3 до 425,4 на 1000 детей.

Выросла и стабилизировалась на высоком уровне детская инвалидность (в пределах 190,5-184,1 на 10000 детей). Лидирующие места в ее структуре занимают нервные болезни, психические расстройства, врожденные пороки развития и глазная патология. В повозрастной структуре произошло увеличение инвалидности среди детей раннего возраста (0-4 лет) в 1,5 раза. В структуре главных нарушений состояния здоровья детей-инвалидов превалируют висцеральные и двигательные нарушения.

На высоком уровне стабилизировалась смертность детей в возрасте от 1 до 17 лет (50-51 на 100000 детей соответствующего возраста). Лидирующее положение в ее структуре в 90-е годы стали занимать внешние причины, врожденные пороки развития, новообразования и неврологическая патология, тогда как инфекционная патология снизилась на 40%, заболевания органов дыхания в - 1,6 раза. Среди внешних причин смерти у детей увеличилось количество убийств и самоубийств.

Установлено, что в разные возрастные периоды структура смертности имеет свои особенности. Если в конце 80-х годов в структуре причин смертности детей в возрасте 1-4 лет лидировали болезни органов дыхания (26,5%), внешние причины (24,6%) и врожденные пороки развития (15,0%), то к началу 2000г. на первое место вышли внешние обстоятельства смерти, составляя треть всех причин. За ними следуют врожденные пороки развития и новообразования. Смертность от болезней органов дыхания за десять лет значительно снизилась.

Среди детей 5-9 лет в структуре смертности более половины причин составляют внешние обстоятельства смерти, второе место занимают заболевания нервной системы, третье - врожденные пороки развития. Вместе с тем роль новообразований в смертности детей данной группы ежегодно уменьшалась.

У детей 10-14 и 15-17 лет наблюдается рост смертности от внешних причин, новообразований и болезней нервной системы.

Вплоть до 1993 г. отмечалось нарастание показателя младенческой смертности (МС), после чего происходит ее стабилизация на уровне 17-19%0. Снижение началось лишь со второй половины 90-х годов, достигнув в 2002г. уровня 11,9 на 1000 родившихся. Показатель МС по городу к 2002г. уменьшился в 1,7 раза, по селу - в 1,6. Снижение произошло по всем

периодам (раннему неонатальному - в 2 раза, постнеонатальному - в 1,7 раза) и практически по всем классам заболеваний: болезням перинатального периода (в 1,3 раза), органов дыхания (в 2,2), ВПР (в 1,9 раза), инфекциям и прочим причинам (на 94,6% и 62,1% соответственно). Исключение составили внешние причины смерти. В структуре младенческой смертности в 90-е годы на первое место вышли заболевания перинатального периода, доля которых по сравнению с 1993г. возросла с 44,5 до 55,7%. Второе место занимают врожденные пороки развития, третье - болезни органов дыхания.

Проведенное исследование определило необходимость приоритетного развития специализированных служб в соответствии с тенденциями состояния здоровья детей.

Анализ состояния стационарной помощи детям в Республике Татарстан за 1991-2002гт. и тенденций госпитализированной заболеваемости и летальности выявил ряд важных закономерностей. Так около двух третей детей госпитализируются в детские стационары, а не в стационары общего типа (в РФ - 42%). Каждый пятый госпитализированный на детские койки получает лечение в Детской республиканской клинической больнице (по РФ в республиканские, областные, краевые больницы госпитализируются 10,3% детей). С 1991 г. в 1,9 раза сокращены нерентабельные общепедиатрические койки в ЦРБ, участковых и городских взрослых больницах,. на 44,2% -регулярно пустующие инфекционные и на 36,8% - социально значимые (психиатрические и кожно-венерологические) койки, что позволило привести их число в соответствие с численностью детского населения и несколько увеличить среднюю занятость в году. На 39,6% увеличилась доля специализированных соматических и хирургических коек.

Анализ работы диагностической службы для детей показал, что несмотря на то, что в течение 90-х годов происходило ее пополнение высокоточным современным оборудованием, УЗ-аппаратурой и оборудованием для выполнения функциональных методов исследования, большинство детских больниц не имеют необходимой диагностической базы (детские эндоскопы имеются лишь в 4 детских больницах, анализы выполняются во взрослых стационарах, отсутствует возможность проведения исследований в воскресные, праздничные дни и ночное время).

Установлено, что за анализируемый период в Татарстане выросла госпитализированная заболеваемость детей (с 154,4 до 201,7 на 1000 детей) за счет тяжелой хронической патологии (врожденных пороков сердца, новообразований, заболеваний эндокринной, нервной, кроветворной, костно-мышечной систем, болезней перинатального периода, кровообращения, травм и несчастных случаев).

В связи с недостаточным внедрением стационарозамещающих технологий резко возросло количество детей, госпитализируемых в стационары, с гастритами, дуоденитами, дискинезиями желчевыводящих путей, функциональными кардиопатиями. Так в 2,2 раза увеличился уровень

госпитализированных детей с теми заболеваниями органов пищеварения, которые могли бы лечиться в дневных стационарах (с 5,9 до 13,2%о).

Вплоть до 2001г. уменьшалась госпитализированная заболеваемость детей болезнями органов дыхания (с 64,3 до 54,1) за счет острой патологии, тогда как уровень хронической - увеличивался. Однако в 2002г. уровень госпитализации детей с респираторной патологией вырос на 13,3% за счет больных с ОРВИ.

В структуре госпитализированной заболеваемости в Республике Татарстан и в ДРКБ на протяжении всего анализируемого периода первые два места занимают заболевания органов дыхания (41,7-30,4%) и пищеварения (12,4-14,5%). В то же время инфекционная патология, занимавшая в РТ третью позицию, уступила место перинатальной патологии, а в ДРКБ болезни мочеполовой системы поменялись местами с заболеваниями нервной системы и органов чувств.

Больничную летальность детей в республике на протяжении изучаемого периода на 87% формирует четверка основных заболеваний -перинатальная патология (48,6%), врожденные пороки развития (19,3%), травмы (14,4%) и болезни органов дыхания (4,8%). Причем с 2001г. последние две причины поменялись местами. В ДРКБ в силу высокой специализации служб, особенно со второй половины 90-х годов, структура носит несколько иной характер. Если в 1991г. лидировали ВПР, новообразования, перинатальная патология, заболевания органов дыхания, то в 2002г. - перинатальная патология, ВПР, травмы и новообразования. Таким образом, в начале 2000 г. как по РТ, так и по ДРКБ более чем на 80% больничную летальность формируют эндогенные - непредотвратимые причины смерти.

Анализ состояния стационарной помощи выявил ряд нерешенных проблем: большое количество нерентабельно работающих коек, недостаточную интенсификацию лечебного процесса, необоснованную госпитализацию больных в круглосуточные стационары из-за недостаточного внедрения стационарозамещающих технологий.

Нами проведена этико-правовая экспертиза оказания медицинской помощи детям в стационарах разного уровня. Исследование показало, что ведущей причиной возникновения этико-правовых проблем в их деятельности является недостаточный уровень осведомленности медицинских работников в данных вопросах, на что указали 83,8% врачей и 75,8% медицинских сестер. Это приводит к тому, что на практике часто отмечается нарушение основных принципов биоэтики: автономии пациента (право на выбор лечения, контроль за любым медицинским вмешательством), на что указали 46,7% опрошенных врачей и 54,6% медицинских сестер; социальной справедливости - равной доступности медицинской помощи (15,0% и 37,0% соответственно); принципа "не навреди" (8,9% и 18,2%). Сохранение врачебной тайны продиктовано интересами больного ребенка и

общества. Большинство врачей (58,1%) обсуждали характер заболеваний своих пациентов в частных беседах без указания их фамилии, а 2,2% - с указанием фамилии. Каждая третья медсестра (36,8%) иногда, а 0,6% постоянно сталкивались с аналогичной проблемой. Исследование показало, что потребность в знаниях этико-правового характера достоверно преобладает среди медицинских работников учреждения первого уровня (республиканского стационара).

Установлено, что у половины опрошенных врачей (48,5%) преобладает информационный тип взаимоотношений с пациентами и родителями, у 27,3% - совещательный, у 15,4% - авторитарный (патерналистический). Причем врачи ЦРБ достоверно чаще, чем врачи больниц первого и второго уровня, использовали совещательную (коллегиальную) модель взаимоотношений (соответственно 42,1%, 21,8% и 20,9%, р<0,05), тогда как в ЛПУ первого уровня - авторитарный тип (соответственно 21,8%, 13,9% и 7,9%). На преобладание патернализма в практической деятельности врачей республиканского стационара указывает неудовлетворенность родителей качеством информированности о состоянии здоровья их ребенка (24,6%, 12,1%,8,1%.

Выявлено, что несоблюдение этических принципов отмечалось не только по отношению к пациентам, но возникало и между коллегами. На саморекламу указали 38,4% опрошенных врачей и 16,3% медицинских сестер; укрепление собственного авторитета путем дискредитации коллег -34,8% и 24,6% соответственно. Негативные высказывания о коллегах в присутствии родителей отмечались в каждом четвертом, а грубость - в каждом третьем случае.

Среди наиболее значимых причин возникновения жалоб и обращений родителей в суд врачами были названы грубость медицинского персонала (49,3%), рост правовой грамотности населения (35,3%), отсутствие информированного согласия на обследование или лечение пациента (33,1%), стремление получить компенсацию за болезнь ребенка (27,9%).

Почти половина врачей (48,5%) и каждая четвертая сестра (24,2%) определяют ятрогенные осложнения как неизбежное следствие медицинских манипуляций или лечения, еще треть (34,6% и 29,5%) - как врачебную ошибку или некачественное выполнение своих профессиональных обязанностей (29,4% и 28,9%), а 8,1% и 17,4%, соответственно, как осложнения, возникшие из-за халатности медицинских работников.

Изучение этико-правовых проблем в детских стационарах со стороны самих пациентов показало, что 7,8% детей не информированы о своем заболевании, причем с возрастом степень недовольства нарастала. Каждый пятый родитель не знаком с правами пациента. Однако 9,5% опрошенных высказали недовольство тем, что у них не спрашивали согласия при проведении процедур ребенку, треть (33,4%) - отсутствием информации по поводу сущности болезни ребенка и необходимости того или иного вида

обследования или лечения. Практически каждый пятый считает, что врачи не уделяют должного внимания беседам с ними, а 6,1% - что не сообщают результаты обследования

Среди нарушений прав пациента компетентными родителями, чаще всего назывались следующие: отсутствие свободы выбора врача (84,7%) и лечебного учреждения (82,7%), трудности в организации консультативной помощи специалистов (49,4%). Каждый третий родитель отмечает нарушение врачебной тайны, каждый десятый — права на информированное согласие и облегчение боли.

Таким образом, результаты проведенного исследования указали на необходимость принятия срочных мер по регулированию этико-правовой деятельности в педиатрических стационарах.

Проведено изучение качества медицинской помощи детям в стационарах разного уровня. Социологический опрос населения показал, что 42,5% детей и 60,8% родителей удовлетворены работой медицинского персонала и хорошим к себе отношением; 77,2% опрошенных отметили комфортное пребывание в больнице и две трети родителей на удовлетворенность качеством медицинского процесса. В то же время среди основных причин неудовлетворенности пребыванием в стационаре дети выделили строгий режим (47,9%), разрыв с друзьями (25,3%), боязнь медицинских процедур (18,9%), плохие условия пребывания (18,4%), однообразное питание (12,9%), отсутствие развлечений (19,5%), трудное привыкание к новому окружению (17,3%).

Основными причинами неудовлетворенности родителей санитарно-гигиеническими условиями в стационаре являются отсутствие условий для совместного пребывания с ребенком (13,9%), тесные палаты, сломанная мебель, однообразное больничное питание.

Считают лечебно-диагностический процесс затянутым 1,4% опрошенных родителей и 7,9% детей. В 12,6% случаев, в основном в ЦРБ, родителям приходилось покупать медикаменты и изделия медицинского назначения. Каждый шестой родитель, особенно у детей, лечившихся в городских больницах, считал целесообразным проводить обследование и лечение ребенка в условиях дневного стационара.

Изучено влияние различных факторов на качество работы медицинского персонала. В большей степени 65,4% опрошенных врачей и 58,3% медицинских сестер оценили микроклимата в коллективе как «хороший». Практически все медицинские работники ощущают поддержку коллег (98,5% врачей и 94,6% медсестер).

В то же время среди основных причин неудовлетворенности 85,4% врачей и медицинских сестер указали на низкую заработную плату. Данная проблема особенно сильно затрагивает интересы врачей городских стационаров (91,6±4,0), где достоверно выше (р<0,05) показатель неудовлетворенности педиатров ограниченными возможностями

дополнительного заработка (56,2±7,1). Поэтому не удивительно, что в анкете на вопрос о благодарности за свой труд врачи и медицинские сестры отдавали предпочтение финансовому вознаграждению (75,0% и 68,9%), чем моральному поощрению (24,3% и 31,1%).

Почти половина врачей и медицинских сестер не всегда довольны своей работой (47,8% и 57,9%), а 4,4% и 4,7% - практически никогда. К причинам неудовлетворенности медицинского персонала относятся:

- высокая психологическая нагрузка, на что указали 53,8% врачей и 44,2% медсестер. Она достоверно выше (р<0,05) в республиканском стационаре (73,1 ±6,9 и 65,8±7,5 соответственно);

- отсутствие взаимопонимания с руководством (18,5±3,3 и 21,4±2,9);

- отсутствие возможности хорошего летнего отдыха отметили 44,6% опрошенных врачей и в большей степени сотрудники ДРКБ (63,4± 7,5);

- отсутствие дополнительных источников доходов у 40,7% врачей;

- чрезмерная нагрузка у медсестер (почти каждая вторая работает на 1,5 ставки, а 39% опрошенных выполняют функции санитарок);

- плохие жилищные условия у каждого пятого врача. Причем показатель неудовлетворенности среди педиатров городских детских больниц в 2 раза выше (31,3± 6,6), чем в ДРКБ (17,1±5,8) и в 3 раза, чем в ЦРБ (9,75± 4,6);

- повышенный уровень нервозности родителей беспокоит каждую пятую медицинскую сестру (20,1±3,1).

К трудностям организационного характера отнесены чрезмерное заполнение медицинской документации (72,3±3,9); низкая компьютеризация рабочих мест (33,8+4,1); малое участие в семинарах, совещаниях, научных конференциях (среди врачей - 32,3%, среди медицинских сестер - 35,4%); отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности, на что указали 9,2% опрошенных медицинских сестер и 33,8% врачей.

Исследование показало, что техническими возможностями стационара удовлетворены лишь 26,2% опрошенных, в т.ч. 44% врачей ДРКБ и 31,3% педиатров городских больниц. В то же время почти половина респондентов (44,6%), в т.ч. 88% докторов ЦРБ и 48,7% городских больниц, считают диагностические возможности учреждения, в котором они работают, недостаточными. На плохое обеспечение медикаментами и расходными материалами указали 7,7% педиатров (от 11,2% в ЦРБ до 2,4% в ДРКБ).

Основным маркером качества деятельности врача являются дефекты в его работе. В ЦРБ диагностические ошибки достоверно чаще (р<0,001) возникают из-за недостатка того или иного вида исследования (особенно в праздничные дни и ночное время). Для стационара первого уровня ведущими причинами становятся редкость некоторых заболеваний, избыточное доверие к мнению консультанта, недостаточный уровень знаний по некоторым заболеваниям. Среди причин совершаемых ошибок врачи учреждений всех уровней называют упущения на догоспитальном этапе, позднее поступление

больных в стационар (по 31,5±4,1) и недостаточно профессиональный уровень консилиумов (30,7±4,0). Неудовлетворенность организацией реанимационной помощи детям на местах беспокоит 82,4% врачей ЦРБ.

Причины ошибок каждая четвертая медицинская сестра видит в недостатке знаний о возможных последствиях; 9,7% - в небрежности; 40,8% - в невнимательности; 17,1% - в недостаточном контроле со стороны старшей медсестры/

Исследование доказало, что квалификационная категория в настоящее время не отражает уровень квалификации медицинского персонала, а лишь свидетельствует о возрастном цензе работающих. Этот факт подтверждают результаты анкетирования: преобладание медицинских работников с высшей квалификационной категорией в ЦРБ (среди врачей в 5,5 раз чаще, чем в ДРКБ), где работают лица более старшего возраста. Вместе с тем среди врачей, не имеющих категории, преобладали доктора городских детских больниц и ДРКБ (66,6+15,7 и 44,4+16,5) против 22,2+13,8 в ЦРБ.

Экспертный анализ качества оказания медицинской помощи детям показал, что стационарам разного уровня присущи свои проблемы и дефекты. Так, для республиканского детского стационара на первый план выходят организационно-финансовые проблемы:

- из-за интенсивности медицинского процесса и недостаточной организации работы на местах (отсутствие электронных версий историй болезни, недостаточной компьютеризации и т.п.) преобладают дефекты оформления медицинской документации, тогда как лечебно-диагностические недостатки сведены до минимума;

- проблема номер один - борьба с внутрибольничными инфекциями (стафилококковой, синегнойной, серрацией и т.п.), которые в структуре причин летальности стали занимать две трети (треть - занос извне).

Экспертиза смертельных случаев детей в республике выявила дефекты в назначении инфузионной и антибактериальной терапии. Среди недостатков догоспитального этапа отмечаются: некачественное наблюдение детей по месту жительства; поздняя госпитализация в стационар. В лечебно-диагностическом процессе преобладают недостатки и ошибки диагностики, что отметили педиатры ЦРБ и детских городских больниц (ДГБ). Это связано с отсутствием возможности проведения того или иного метода диагностики, особенно в воскресно-праздничные дни и вечерне-ночное время, и с проблемой чрезмерного назначения анализов, от большинства из которых можно отказаться, не снижая при этом качества.

В детских стационарах изучена проблема необоснованных госпитализаций, на долю которых приходится от 15 до 40% всех госпитализаций в разные медицинские учреждения страны. Экспертная оценка показала, что за последние три года (с 2000 по 2002) достоверно снизилось число необоснованных госпитализаций плановых больных только в ДРКБ (с 5,5 до 1,1 в % к выписанным, р<0,01). Стабильно низкий удельный

вес необоснованных госпитализаций в стационаре первого уровня. Наибольшая частота необоснованных госпитализаций отмечена в ЦРБ (13,2 и 9,9% соответственно), хотя достоверных различий с ДГБ не отмечается (12,3 -6,2%).

В качестве причин необоснованных плановых госпитализаций преобладают (74,2%) болезни органов дыхания. Этому в немалой степени способствует недостаточное внедрение стационарозамещающих технологий, а также консерватизм и перестраховка участковых педиатров при лечении неосложненных форм пневмоний.

Проанализирована организация лечебного процесса детям с болезнями органов дыхания и пищеварения.

Таблица2

Средняя длительность лечения больных острой (неосложненной) пневмонией н патологией ЖКТ в стационарах разного уровня в 2002г.

Тип стационара ЦРБ Городские детские больницы ДРКБ

Средняя длительность лечения при пневмонии 16,8 14,0 10,6

Средняя длительность лечения при патологи ЖКТ 15,1 13,8 юд

Выявлено, что средняя длительность пребывания больного на койке с одной и той же патологией в стационарах разного уровня разительно отличается. Так, в стационаре первого уровня она в 1,5-1,6 раза меньше, чем в ЦРБ и в 1,3-1,4 раза меньше, чем в детских городских больницах. Причина этого кроется в идеологии лечебного процесса и малой заинтересованности лечебных учреждений внедрять современные экономичные (ресурсосберегающие) методы диагностики и лечения, позволяющие интенсифицировать лечебный процесс.

Таким образом, изучение качества оказания медицинской помощи детям в стационарах разного уровня обозначило ряд организационных и медицинских проблем, которые формировали неудовлетворенность населения и влияли на конечные показатели деятельности медицинского персонала.

Заключительная часть предпринятого нами исследования посвящена обоснованию, разработке и реализации основных направлений разработанной системы оптимизации стационарной помощи детям. В ее основу были положены:

• централизация, неотложной, реанимационной и хирургической служб;

• максимальная концентрация в республиканском стационаре высокотехнологичных специализированных служб;

• интенсификация лечебно-диагностического процесса;

• управление качеством оказания медицинской помощи детям в регионе;

• управление тяжелой хронической патологией детей в регионе;

• совершенствование системы нормирования и финансирования медицинских работников, правовое регулирование их деятельности.

Ниже представлены пути реализации и результаты внедрения каждого из приведенных направлений.

Централизация неотложной, реанимационной и хирургической помощи:

1. Централизованное управление неотложной хирургической и реанимационной помощью детям в регионе.

2. Создание на базе детской республиканской клинической больницы межрегионального центра детской хирургии, а при детских больницах трех крупных городов республики - межрайонных центров детской хирургии и реанимации.

3. Объединение в ДРКБ функций высокоспециализированного стационара интенсивного лечения и больницы скорой медицинской помощи.

4. Регулярную работу с врачами скорой медицинской помощи и обеспечение принципа заведомой гипердиагностики, т.е. госпитализацию всех обратившихся детей раннего возраста с подозрением на острую хирургическую патологию.

5. Концентрацию на ларингитных койках ДРКБ всех больных детей г.Казани и близлежащих районов со стенозами гортани, внедрение единых алгоритмов лечения.

6. Обеспечение непрерывной подготовки хирургов и анестезиологов-реаниматологов взрослой сети по вопросам неотложной педиатрии.

7. Совершенствование интенсивной и реанимационной помощи детям региона, заключающееся во внедрении единых подходов к оказанию неотложной помощи детям в критических состояниях; доведении до оптимального уровня количества реанимационных коек и коек интенсивного лечения; координации работы родильных домов республики; обеспечении бережной транспортировки новорожденных; наращивании объема работы реанимационно-консультативного центра (РКЦ).

Основными результатами реализации данного направления явились:

• Снижение в республике летальности детей от острой хирургической патологии, а с 1999г. - ее отсутствие.

• Ликвидация в ДРКБ летальности детей от стенозов гортани и уменьшение количества трахеотомий при данной патологии (в 1996 г. - 11; в 1997 г. - 4; в 1999г. - 1; в 200О-2002гт. таких больных не было).

• Снижение в республике уровня летальности на детских койках с 0,4 до 0,2 %, в т.ч. детей первого года жизни с 2,6 до 1,0%. Аналогичные показатели по ДРКБ составили 1,0 - 0,5% и 4,71- 3,07%.

• Значительное уменьшение количества дефектов в оказании медицинской помощи новорожденным (табл. 3).

ТаблицаЗ

Динамика частоты дефектов в оказании медицинской помощи

новорожденным (на 100 умерших)

Дефекты 1996 1998 2000 2002

Дефекты в первичной реанимации новорожденных 72,3±2,3 33,3±3,3 23,5±4,4 19,3±4,2

Неадекватная терапия новорожденных 78,5±2,1 50,1±3,4 25,9±4,7 20,7±4,4

Отсутствие консультации реаниматологов РКЦ ДРКБ 75,1±2,2 29,0±3,1 12,1 ±2,6 11,7±2,7

Все перечисленное оказало непосредственное влияние на снижение в республике младенческой смертности с 17,4 в 1996 г. до 11,9 на 1000 родившихся в 2002г.

Максимальная концентрация высокотехнологичных

специализированных служб:

1. Сформированы объединенные службы: лучевой диагностики, объединившей отделения УЗ, ЯМР и КТ-диагностики; рентгенохирургических методов диагностики и лечения, включившей отделения рентгенологии и ангиографии; лабораторной диагностики, объединившей клиническую, биохимическую, гематологическую, иммунологическую и бактериологическую лаборатории. Такое объединение позволило обеспечить высокую степень взаимозаменяемости персонала, улучшить возможности выбора приоритетов развития служб, обеспечить экономию на должностях заведующих отделениями и старших сестер.

2. Утвержден перечень показаний для проведения того или иного исследования, что позволило исключить дублирование однотипных по функциям исследований, выполняемых на различных видах оборудования. Организован мониторинг за невостребованными анализами и количеством анализов на одного больного по отделениям.

3. Со стороны главных внештатных, детских специалистов при помощи организационно-методического отдела обеспечено единое методическое руководство развитием возглавляемых служб в республике и этапностью в оказании медицинской помощи детям.

4. Определены приоритеты во внедрении современных технологий, подготовке кадров, закупке необходимого оборудования.

5. Организованы хирургическо-педиатрические блоки (нейрохирургия-неврология, пульмонология-торакальная хирургия, кардиохирургия-

кардиология, урология-нефрология и т.д.) для улучшения преемственности и качества оказания специализированной помощи.

6. Создан банк данных по детям, перенесшим сложные коррекционные операции, и организована их дублирующая диспансеризация в поликлинике ДРКБ.

С учетом ежегодного роста в республике заболеваемости детей врожденной патологией сердца, нервной системы и новообразованиями, прежде всего, было начато интенсивное развитие кардиохирургической, нейрохирургической и онкогематологической служб с акцентом на ранний возраст.

Кардиохирургическая служба сформирована в единый блок, включающий отделения кардиохирургии, кардиологии, ангиографии, кардиореанимации; в ведущих федеральных центрах подготовлены кадры, закуплено соответствующее оборудование и начато внедрите современных технологий по коррекции пороков сердца (артериальное переключение при транспозиции магистральных сосудов, радикальная коррекция тетрады Фалло, гемодинамическая коррекция синдрома единого желудочка, операции при двойном отхождении магистральных сосудов; минимально-инвазивные операции при открытом артериальном протоке и т.д.).

Результатом организации кардиохирургической службы стало: увеличение более чем в 4 раза по сравнению с 1998 г. количества операций, выполненных на открытом сердце, в т.ч. у детей первого года жизни и новорожденных. Летальность по отделению снизилась в 1,7 раза, в т.ч. на 66,1% у детей первого года жизни и на 46,8% среди новорожденных. Перечисленное оказало непосредственное влияние на уровень младенческой смертности от врожденных пороков сердца, который с 1996г. снизился с 2,5 до 1,2 на 1000 родившихся в 2002г. Все это позволило значительно сократить направление детей для коррекции пороков сердца в федеральные клиники, на чем получена экономия в размере 37 млн. рублей.

Своевременная диагностика и коррекция пороков сердца способствовала уменьшению в республике в 1,3 раза количества детей-инвалидов (рис. 3), что сэкономило бюджету республики в выплатах по инвалидности и амбулаторному наблюдению более 4,8 млн. рублей.

•>> 4 744 672

1 <4 ! ' п

** «и * , 1 ,„|

1999 2000 2001 2002

Рис.1. Динамика численности детей-иивалидов в Республике Татарстан от врожденных пороков сердца за 1999-2002 гг.

Организация и развитие нейрохирургии обусловило внедрение в работу высокотехнологичных оперативных методик — это шунтирующие операции при гидроцефалиях различного генеза, врожденных арахноидальных кистах головного мозга; каротидная артериография для диагностики сосудистых заболеваний и ряда опухолей головного мозга; оперативные вмешательства с использованием микрохирургической техники на сосудах головного мозга, при опухолях и сложных черепно-мозговых травмах и т.д.

1998 1999 2000 2001 2002

Рис.2. Динамика численности в Республике Татарстан детей-инвалидов от врожденных аномалий нервной системы за 1998-2002 гг.

Результатом проделанной работы явилось значительное снижение детской инвалидности по причине врожденных аномалий нервной системы (рис. 4), что обусловило за пять лет экономию на выплатах по инвалидности, содержанию детей-инвалидов в домах ребенка и значительному уменьшению направления детей для лечения нейрохирургической патологии в федеральные центры около 60 млн. рублей.

Развитие онкогематологической службы: проводилось на фоне приоритетного финансирования, что дало возможность в ведущих клиниках Западной Европы подготовить кадры, закупить и установить гематологическую лабораторию, позволяющую с высокой точностью типировать опухоли; внедрить в лечение больных со злокачественными заболеваниями крови германские протоколы лечения. В результате удалось достигнуть полного излечения у детей лимфогрануломатозов и нефробластом 1-3-й степени (в допротокольное время выживали лишь 2040% больных) и выводу в ремиссию 87% детей с лимфобластными лейкозами (до 1992 г. - лишь 10% больных).

С 1999г. число детей-инвалидов с онкозаболеваниями несколько уменьшилось (с 501 до 433), что позволило сэкономить около 200 млн. рублей на выплатах по инвалидности, их ежегодному амбулаторному и стационарному лечению, и прекращении направления таких детей на лечение в федеральные клиники.

На базе пульмонологического отделения ДРКБ в центре муковисцидоза сконцентрировано лечение и диспансерное наблюдение за детьми с данным

заболеванием Больные централизованно обеспечиваются ферментативными препаратами для заместительной терапии. В их лечении применяется разработанный алгоритм антибактериальной терапии, налажено этапное наблюдение. Больные, вышедшие из детского возраста, продолжают получать стационарное лечение в ДРКБ. Перечисленные действия позволили продлить жизнь больным муковисцидозом до 30-40 лет и более, тогда как до внедрения технологий мало кто доживал до 20 лет.

Интенсификация лечебно-диагностического процесса

1. Организована многосменная работа диагностических подразделений: ЯМР, ангиографии, УЗИ, функциональной диагностики в две смены; КТ, лаборатории, рентгенотделения - круглосуточно; по эндоскопии организованы круглосуточные дежурства специалистов на дому.

2. Усовершенствована работа поликлиники. Отрегулирован поток больных; регламентирован перечень исследований, необходимых для консультации больных в поликлинике ДРКБ; уменьшено до 1-2 дней время полного обследования плановых больных. Организовано поступление детей в ДРКБ на плановые оперативные вмешательства через поликлинику с полным набором выполненных анализов и исследований, необходимых для проведения операции»

3. Организована работа по оптимизации антибиотикотерапии. Для этих целей введена должность специалиста по антибиотикотерапии; утверждены оптимальные схемы антибактериальной терапии у детей при различных заболеваниях с учетом микробной флоры; налажен мониторинг (в том числе экспресс-методом) за микробной флорой с определением чувствительности к антибиотикам в различных подразделениях больницы и у пациентов.

4. Интенсифицирована работа лечебных отделений больницы. Деятельность каждого врача стала оцениваться и оплачиваться по количеству, качеству пролеченных больных и срокам их лечения.

Внедрение данного принципа стало возможным благодаря эксперименту, одобренному Минздравом, когда деятельность больницы стала оцениваться по количеству и качеству пролеченных больных, а не по запланированным койко-дням, как финансируются все учреждения России.

Уже в первый год эксперимента, благодаря внедрению, прежде всего, современных управленческих и диагностических, а затем уже лечебных технологий средние сроки пребывания больных на койке были сокращены на двое суток, а диагностический период уменьшен с 2 до 0,7 дней, против 4 дней по РФ. В результате в ДРКБ была достигнута и стабилизировалась с 1999г. на одном уровне оптимально низкая (9,5 дня) длительность пребывания больных на койке (табл.4). Данный показатель стал ощутимо влиять на средние сроки лечения больных по республике, уменьшая их на 0,5- 0,6 дня.

Таблица 4

Средние сроки лечения больных в разных стационарах России и

Показатель РДКБМЗ РФ Обл. краевые, республ. детские больницы РФ ДРКБ МЗ РТ Детские койки РТ

Средняя длительность пребывания больного на койке 20,3 13,9 9,5 12,2 без ДРКБ и 11,7 с ДРКБ

Практически при одном и том же врачебном составе и одинаковом финансировании на треть увеличилось количество пролеченных больных.

а) средние сроки стационарного лечения

б) количество пользованных больных

Рис 3. Средние сроки лечения и количество пользованных больных в ДРКБ

за 1993-2002гг.

В то же время количество выполняемых койко-дней за год оставалось практически на одном уровне (241833 - 252111) и койка работала в пределах 320 дней.

Снижение сроков стационарного лечения больных в течение первого года позволили полностью ликвидировать очередность на госпитализацию (до эксперимента - на 2-3 года вперед). На высоком уровне стабилизировался процент детей, выписываемых из ДРКБ с выздоровлением и улучшением. Уменьшилось количество дефектов в лечебном и диагностическом процессе, предотвратимых случаев смерти, ятрогенных осложнений, сократилось количество внутрибольничных инфекций (табл. 5).

Таблица5

Динамика показателей, отражающих качество медицинской _помощи детям в ДРКБ за 1996-2002гт._

Показатели качества 1996 1998 2000 2002

Частота случаев выписки детей с выздоровлением и улучшением (на 100 выписанных) 91Д±0^ 90,7± ОД 92,2± 0,1 92,8± 0,1

Частота дефектов диагностическогс процесса (на 100 выписанных) 38,6± 2,1 6,0±0,3 4,9± 0,1 2,05± 0,01

Частота дефектов в лечебном процессе (на 100 выписанных) 7,9±1,1 2,2+0,4 1,8± 0,01 0,б±0,01

Частота внутрибольничных инфекций на 100 выписанных 1,8±0,01 1,3± 0,01 0,8± 0,01 0,53±0,01

Таблица 6

Экономия коечного фонда в РТ за 1997- 2002гг. _

Показатели 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Количество коек в ДРКБ 755 735 735 735 735 735

Количество пролеченных больных в ДРКБ 21250 23411 23916 25668 24938 26650

Потребность в коечном фонде для лечения данного количества бальных при среднереспубликанских сроках лечения и работе койки в году 1088 1186 1133 1127 1102 1111

Ежегодная экономия коек 333 451 398 392 367 376

Оценивая эффективность, полученную в результате сокращения средних сроков лечения больных, выявлено, что при наличии в ДРКБ средних сроков лечения больных, как по республике или по областным и республиканским детским больницам России, ежегодно не смогли бы получать лечение около 8 тысяч больных. Для их лечения дополнительно понадобилась бы 400-коечная больница (табл.6), на содержание которой по самым приблизительным подсчетам потребовалось бы более 60 млн. рублей в год, а строительство и оснащение обошлось бы как минимум в 200 млн. рублей. Кроме того, за пять лет сформировалась бы очередность на госпитализацию из 40 тысяч детей.

Совершенствование системы нормирования и оплаты труда медицинских работников

На первом этапе была разработана и внедрена дифференцированная премиальная система оплаты труда медицинских работников ДРКБ, что позволило материально заинтересовать врачей в конечных результатах своей

деятельности - лечить больных быстрее и эффективнее. Для этой цели были разработаны компьютерные программы оценки индивидуальной нагрузки каждого врача в отделении, выездов в районы республики для оказания практической и организационно-методической помощи, выявления повторных поступлений экстренных больных. Анализировалась консультативная работа врачей как в больнице, так и на выездах. У хирургов в нагрузке учитывались сложность и количество проведенных оперативных вмешательств. Методика персонифицированного учета работы врачей ДРКБ позволяла проводить анализ как внутри каждого лечебного отделения, так и в целом по больнице. Ежемесячно получаемые результаты вместе с данными текущей экспертизы и анализа летальности использовались при начислении медицинским работникам премий.

На втором этапе для более четкого системного подхода к дифференциации оплаты и нормирования труда медицинских работников с учетом интенсивности, сложности и результативности была разработана и внедрена методика расчета штатных нормативов медицинского персонала стационаров по пролеченным больным. Она позволила рассчитать количество больных, которых ежедневно положено вести врачу с учетом интенсивности работы, тяжести состояния больного, качества лечения и личного вклада. В расчетах учитываются:

- Суммарная работа, выполняемая врачом в течение года, независимо от пациентов (консультации больных в больнице и на выездах, учебы, командировки, вылеты по санавиации, дежурства, работа с компьютером, научно-исследовательская и методическая работа, участие в конференциях, совещаниях, подготовка докладов, статей и т.д.);

- Работа, выполняемая врачом ежедневно для каждого больного (осмотры, записи в историях болезни, беседы с родителями);

- Суммарное время, затраченное на конкретного больного на цикл лечения (операции, манипуляции, консилиумы, первичный осмотр, участие в диагностическом процессе и т.д.).

Апробировав данную методики в ДРКБ, установлено, что она не нуждается в дополнительном финансировании стационара и не приводит к расширению штатов, а требует лишь перераспределения медицинского персонала внутри стационарного сектора и структурных подразделений ЛПУ.

Правовое регулирование деятельности медицинских работников.

Для осуществления данного направления разработан и осуществлен комплекс мероприятий:

1. Организовано обучение сотрудников больницы на цикле тематического усовершенствования по вопросам этики и права.

2. Внедрено непрерывное обучение с регулярным тестированием знаний медицинских работников по этико-правовым вопросам.

3.Во внутрибольничную компьютерную сеть введена информация по основам законодательства, нормативным актам, регламентирующим деятельность медицинских работников и прав пациентов.

4. Разработано положение для осуществления контроля за оказанием платных медицинских услуг.

5. В приемном покое, поликлинике и при кабинете платных услуг сформированы стенды с выдержками из Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», «Конвенции о правах ребенка», законе «Об охране здоровья граждан», чтобы дети и родители могли ознакомиться с основными пунктами этих документов.

6. Клинико-экспертный отдел изучал причины врачебных ошибок, о чем регулярно информировались сотрудники ДРКБ. Кроме того, эксперты отдела привлекались к оценке качества медицинской помощи детям по запросам Минздрава, прокуратуры и других ведомств. Это позволяло изучать структуру жалоб населения, уголовных и гражданских дел в здравоохранении и использовать систематизированные данные для обучения медицинского персонала ДРКБ и других ЛПУ республики.

7. Администрация больницы осуществляла мониторинг за информированностью родителей и детей о заболевании и необходимости проведения тех или иных лечебно-диагностических процедур с получением согласия. О результативности данной работы свидетельствует высокий процент информированности родителей на проведение медицинского процесса детям, а также сохранение на достаточно высоком уровне (92%) патологоанатомических вскрытий умерших детей.

Управление качеством оказания медицинской помощи детям региона

Нами разработана программно-целевая система управления качеством медицинской помощи первоначально для ДРКБ, которая затем была распространена на республику. Каркас системы составили:

1. Мониторинг за фетоинфантильными потерями, детской смертностью, состоянием здоровья детского населения региона и работой педиатрической службы.

2. Слежение за качеством медицинской помощи детям в ДРКБ и медицинских учреждениях Республики Татарстан.

3. Разработка и совершенствование протоколов лечения, алгоритмов этапной медицинской помощи детям с различными заболеваниями.

4. Организация непрерывного последипломного обучения медицинского персонала.

5. Управление иммунопрофилактикой детей в республике.

6. Создание информационной базы по актуальным проблемам педиатрии и состоянию здоровья детей региона для районов республики и обеспечение обратной связи с ЛПУ и медицинскими работниками по результатам

экспертизы качества медицинской помощи.

7. Мотивация заинтересованности медицинских работников в конечных результатах своей деятельности.

Для реализации положений программы в 1996-1997гг. в ДРКБ был проведен ряд структурных преобразований.

Организационно-методический отдел реорганизован в службу, включающую организационно-экономическое, статистическое, клинико-экспертное и отделение медико-социальной помощи подросткам и обеспечивающую методическое руководство педиатрической службой в РТ.

На базе ДРКБ организованы и размещены: республиканский консультативный иммунологический центр и курс последипломной подготовки медицинских работников по неотложной педиатрии при кафедре детской хирургии Казанского государственного медицинского университета.

Большинство заведующих специализированными отделениями ДРКБ стали выполнять функции главных внештатных детских специалистов Минздрава РТ.

Для слежения и прогнозирования основных показателей состояния здоровья детей в регионе на базе организационно-экономического отделения разработаны и функционируют компьютерные программы: по анализу мертворождаемости, младенческой и детской смертности, инвалидности, заболеваемости, иммунопрофилактике; по оперативному слежению за смертностью детей раннего возраста и мониторингу за детьми, поступившими в ЛПУ районов республики в тяжелом состоянии.

В клинико-экспертном отделе проводится внутрибольничная и экспертиза в масштабе республики всех случаев младенческой, детской смертности, летальности и пр. С целью получения информации о качестве медицинской помощи детям внедрена методика анализа, позволяющая детально отслеживать проблемы лечебно-диагностического процесса на всех этапах медицинской помощи (от ДРКБ до ФАП). В экспертном анализе мы ориентировались на показатели, отражающие эффективность медицинской помощи (повторные поступления, грубые ятрогенные осложнения, средние сроки лечения, внутрибольничное инфицирование, обоснованность госпитализации, преждевременную выписку недолеченных больных и т.д.).

Использование различных экспертных методик позволяло своевременно выявлять негативные тенденции в организации медицинской помощи детям на всех этапах, информировать об этом руководство ЛПУ районов, вносить в медицинский процесс необходимые коррективы, используя новые управленческие подходы. Наиболее типичные недостатки и ошибки в организации медицинского процесса учитывались при разработке республиканских и учрежденческих протоколов диагностики, лечения и реабилитации детей, а также в процессе последипломного обучения медработников.

Разработанная система непрерывного обучения медработников позволила усовершенствовать существующее ранее в больнице обучение врачей и медицинских сестер республики, охватив специалистов как педиатрической, так и взрослой сети. Она включила в себя (схема1):

Схема 1

1. Постоянно действующие семинары-совещания для медицинских работников республики;

2. Обучение врачей и медицинских сестер ЛПУ республики и территорий Российской Федерации на рабочих местах в ДРКБ;

3. Организацию непрерывного обучения медицинских работников ДРКБ по вопросам этики и права, санитарно-эпидемиологического режима, актуальным вопросам педиатрии.

4. Проведение последипломной подготовки медицинских работников республики по неотложной педиатрии силами ведущих специалистов ДРКБ и сотрудников Казанского государственного медицинского университета

Организация республиканского консультативного иммунологического центра, в который вошли консультативный прием врача-иммунолога в поликлинике ДРКБ; стационарные койки в аллергологическом отделении для госпитализации детей с отклонениями в состоянии здоровья с целью вакцинации; методический кабинет иммунопрофилактики, дала возможность управлять состоянием иммунопрофилактики детей в Татарстане. Центр объединил и возглавил работу кабинетов иммунопрофилактики, скоординировал деятельность иммунологических комиссий, организованных при городских детских поликлиниках и ЦРБ. Методическим кабинетом проводилась; целенаправленная работа по регулярному анализу показателей иммунизации детей в районах республики; пересмотру противопоказаний к прививкам; подготовке различных информационных бюллетеней и методических рекомендаций; обучению медицинских работников районов; проведению первичных инструктажей врачей-педиатров кабинетов иммунопрофилактики и контролю за качеством работы по иммунизации детей в республике. При поликлинике ДРКБ организованы дистанционные (телефонные) консультации иммунолога для детей с различной патологией по определению тактики иммунизации.

Основными итогами внедрения программно-целевой системы управления качеством педиатрической службы республики стало снижение числа дефектов в оказании медицинской помощи детям на всех этапах, уменьшение ятрогенных осложнений, предотвратимых случаев смерти (рис. 4, табл. 7). Нормализовался охват детей декретированных возрастов профилактическими прививками, значительное снизилось (в 8 и 10 раз) количество медицинских отводов к прививкам против дифтерии и коклюша у детей в возрасте до 1 года; достоверно уменьшилась заболеваемость детей инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики.

Таблица7

Динамика частоты дефектов в оказании медицинской помощи

------- Годы Наименование дефектов ---- 1997 1999 2000 2002 Р< 97-02

Некачественное наблюдение за детьми по месту жительства 9б,5±0.9 58,0±6,4 43,0±6,4 30,0±5.3 0,001

Поздняя госпитализация в стационар 75,8±4,8 65,8±5,9 57,0±б,5 39,0±6,1 0,001

Недооценка тяжести при поступлении 66,1±5,8 38,8±6,3 32,0±5,7 18,0±3,7 0,001

Дефекты в диагностическом процессе 56,4±6,4 52,2±6,7 49,8±б,5 24,4±4,7 0,001

Дефекты в лечебном процессе 37,5±6,1 31,6±5,7 21,0±4,4 14,3+3,1 0,001

Неадекватная инфузионная терапия 66,1±5,8 55,0±6,5 Зб,0±6,1 34,0±5,7 0,001

Неадекватная антибактериальная терапия 34,4±5,9 29,8±5,5 11,0±2,6 27,0±5,0 >0,05

Позднее проведение реанимационных мероприятий или их отсутствие 33,8±5,8 37,3±6,2 30,0±5,5 23,0±4,5 0,05

Ошибки в назначении кардиотонической терапии 42,0±б,4 35,0±6,0 22,5±4,б 15,0±3,2 0,001

Отсутствие респираторной терапии при ее необходимости 32,2±5,7 19,4±4Д 14,0±3,2 10Д±2,3 0,001 >

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рис.7. Динамика удельного веса предотвратимых случаев смерти детей в ДРКБ и районах республики (по данным экспертного анализа, в %)

Последней составляющей разработанной и апробированной системы оптимизации стационарной помощи явилось управление хронической патологией у детей. Основными путями его реализации стали:

1. Организация дублирующей диспансеризации больных детей с тяжелой хронической патологией в поликлинике ДРКБ.

2. Управление этапным оказанием медицинской помощи и реабилитацией детей с данной патологией со стороны главных внештатных детских специалистов.

3. Организация работы школ для больных детей и их родителей.

Для адекватного проведения дублирующей диспансеризации детей с тяжелой хронической патологией в поликлинике Детской республиканской клинической больницы создана база данных по больным с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, онкопатологией, пороками сердца, хроническими заболеваниями легких, после сложных оперативных вмешательств, нейрохирургической, уронефрологической и пр. патологией. Все дети с впервые выявленной патологией на консультативном приеме или в ходе стационарного лечения брались на учет соответствующими специалистами в поликлинике больницы. Им расписывалась подробная схема лечения и наблюдения с определением сроков контрольных осмотров, госпитализаций в ДРКБ и план реабилитационных мероприятий.

Для качественного ведения и наблюдения за больными с хронической патологией по месту жительства применялись алгоритмы этапного оказания медицинской помощи детям с хирургической, уронефрологической, кардиохирургической, хронической бронхолегочной патологиями, атопическим дерматитом и сахарным диабетом, разработанные нами и принятые к действию в виде приказов Минздрава Татарстана. Кроме того, главные специалисты обучали педиатров республики принципам этапного оказания медицинской помощи детям по своим специальностям на постоянно действующих семинарах и циклах тематического усовершенствования по «неотложной педиатрии» на базе ДРКБ. Качество медицинской помощи и выполнение приказов оценивалось при выездах на места и при проведении экспертного анализа.

Школы для больных детей и их родителей первоначально были организованы в ДРКБ в эндокринологическом (школа для больных сахарным диабетом и гипофизарным нанизмом) и аллергологическом (школа бронхиальной астмы) отделениях, а затем в крупных городах республики.

Каждая школа имела свои особенности. Для больных сахарным диабетом - это обучение детей и родителей контролю за уровнем сахара в моче, гликемическим профилем. Организовано централизованное обеспечение больных шприц-ручками. Для больных бронхиальной астмой -это обучение самоконтролю за функцией внешнего дыхания (использование карманного пикфлуометра), ознакомление со стандартами базисной терапии, установленными Национальной программой «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактика». Все дети, впервые поступившие в ДРКБ с сахарным диабетом, низкорослостью, бронхиальной астмой, охватываются обучением в этих школах. В таблицах 8 и 9 представлена динамика госпитализированных детей с сахарным диабетом и бронхиальной астмой в ДРКБ в сравнении с 1997г., т.е. с момента внедрения в работу больницы менеджмента хронической патологии.

Таблица8

Уровень госпитализированных детей с инсулинзависимым сахарным _диабетом в ДРКБ за 1997- 2002 гг._

■—Годы 1997 1998 1999 2000' 2001 2002

Показатели - -——

Кол-во госпитализированных в 380 377 521 572 461 640

ДРКБ с сахарным диабетом

Средние сроки лечения 8,9 8,0 7,8 7,2 7,5 7,7

В т.ч. кол-во госпитализирован- 140 120 136 120 63 92

ных в ДРКБ с декомпенси- 36,8% 31,8% 26,1% 21,0% 13,7% 14,4%

рованным диабетом

Средние сроки их лечения 19,2 16,6 14,5 15,1 14,3 14,3

В.тл. кол-во госпитализирован-

ных в однодневный стационар 148 126 173 190 136 159

Таблица9

Уровень госпитализированных детей и сроки лечения. бронхиальной астмы в ДРКБ за 1997-2002 гг.

' ^..Годы. Показатели ~ ■—-—____ 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Кол-во поступивших в ДРКБ с 339 518 627 809 881 910

бронхиальной астмой

Средние сроки лечения 18,4 15,3 10,1 10.2 10,1 10,0

В т.ч. поступили в

реанимацию в статусе 13 11 9 5 7 5

Внедрение менеджмента хронической патологии позволило на фоне значительного роста поступивших больных сахарным диабетом и бронхиальной астмой:

• в 1,5 раза по сравнению с 1997 г. сократить число детей с декомпенсированным кетоацидозом и осложнениями в виде диабетической ретино и нейропатий;

• в 2,5 раза по сравнению с 1997г. уменьшить количество детей, поступающих в ДРКБ в астматическом статусе;

• в 1,8 раза сократить средние сроки лечения больных бронхиальной астмой, на 1,2 дня - сахарным диабетом, в том числе декомпенсированным -в 1,3 раза;

• доказать экономическую эффективность перечисленных мероприятий. Уменьшение в ДРКБ средних сроков лечения больных сахарным диабетом, а также количества и сроков лечения детей декомпенсированным кетоацидозом позволило сэкономить за 1997-2002гг. одного миллиона рублей. Сокращение количества больных, поступающих в реанимационное отделение в астматическом статусе, сэкономило за данный период 190 тысяч рублей. Кроме того, если бы сроки лечения больных бронхиальной астмой в

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА I СПетерСрг ^ | 05 КЯ^шст

ДРКБ оставались на уровне 1997г., то стоимость всех пролеченных больных в 2002г. составила бы более 5 млн. рублей, вместо имеющихся 3,2 млн.

Таким образом, разработанная и принятая в Республике Татарстан система оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению доказала свою практическую и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Оценка исторических этапов формирования и организации медицинской стационарной помощи детям, наличие негативных тенденций в состоянии здоровья детского населения, переход к рыночным и демократическим механизмам управления системой здравоохранения, потребность во внедрении высокоточных технологий диагностики и лечения предопределяют необходимость поиска новых подходов к организации стационарной педиатрической помощи.

2. Динамику основных показателей здоровья детского населения в Республике Татарстан в 90-е годы прошлого века характеризуют: устойчивое сокращение численности детского населения; подъем заболеваемости практически по всем возрастным группам и классам болезней; «омоложение» и увеличение уровня хронической патологии; рост до 1993 г. младенческой смертности с последующим ее снижением; подъем и стабилизация на высоком уровне детской инвалидности и смертности.

3. За последнее десятилетие в регионе произошло увеличение уровня госпитализации детей (с 154,4 до 201,7 на 1000 детей) за счет тяжелой хронической патологии (врожденных пороков сердца, новообразований, заболеваний эндокринной, нервной, кроветворной, костно-мышечной систем, болезней перинатального периода, кровообращения, травм и несчастных случаев). Отмечается также рост (с 5,9 до 13,2%0) госпитализированной заболеваемости детей теми болезнями органов пищеварения, которые могли бы лечиться в дневных стационарах, а также увеличение в 2002г. на 16,1% госпитализированных больных с ОРВИ, что свидетельствует о недостаточном использовании стационарозамещающих технологий.

4. Наиболее частыми проблемами этико-правового характера в деятельности медицинских работников детских стационаров являются: недостаточный уровень медико-правовых знаний; этические нарушения во взаимоотношениях в коллективе (самореклама, грубость медицинского персонала, дискредитация коллег в присутствии родителей и др.); нарушение прав пациента (право выбора врача и лечебного учреждения, на проведение консультативной помощи, сохранение конфиденциальности, право на информированное согласие и облегчение боли). В своей деятельности половина врачей стационаров всех уровней используют информационную модель взаимоотношений врача и пациента. Патерналистский тип поведения

преобладает у врачей республиканской больницы (21,8% против 13,9% в других детских больницах и 7,9% в ЦРБ).

5. Основными причинами, вызывающими неудовлетворенность детей пребыванием в стационаре, являются строгий палатный режим, разрыв с друзьями, боязнь медицинских процедур, бытовые условия и питание, отсутствие развлечений, трудное привыкание к новому окружению, длительный лечебно-диагностический процесс. Родителей не устраивает отсутствие условий для совместного пребывания с ребенком, необходимость покупать медикаменты и изделия медицинского назначения.

6. Основными причинами, влияющими на качество стационарной медицинской помощи, по мнению медицинских работников, являются: низкая зарплата (85,4%); высокая психологическая нагрузка (44,2% — по мнению медсестер и 53,8% — по мнению врачей); чрезмерно обширная медицинская документация (72,3%), недостаточная компьютеризация рабочих мест (33,8%); отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности (26,1% — у врачей и 9,2% — у медсестер); дефекты догоспитального этапа; недостатки диагностической службы и недостаточно профессиональный уровень консилиумов; недостаточное внедрение современных экономичных (ресурсосберегающих) методов диагностики и лечения. Для стационаров первого уровня более частыми являются дефекты, связанные с организационно-финансовыми проблемами, для лечебно-профилактических учреждений второго и третьего уровня - с длительностью и качеством диагностического процесса.

7. Реализация разработанной нами комплексной системы управления и оптимизации стационарной помощи детям позволила: снизить с 1993 г. в 1,4 раза и стабилизировать с 1999г. на низком уровне (9,5 дней) среднюю длительность пребывания больного на койке; увеличить более чем в два раза количество пролеченных больных в стационаре первого уровня; увеличить долю госпитализированных детей в детские стационары республики (с 40,3 до 62,8%), сократить в 1,9 раза количество нерентабельных общепедиатрических коек и увеличить на 39,6% долю специализированных соматических и хурургических коек.

8. Реализация предложенной нами системы оптимизации стационарной помощи детям привела к улучшению показателей медицинской эффективности: ликвидации очередности на госпитализацию; снижению в 3,4 раза уровня внутрибольничных инфекций; уменьшению (на 72,3%) количества повторных обращений больных; сокращению в 1,8 раза госпитальной летальности детей по Республике Татарстан.

Социальная эффективность выразилась в снижении младенческой смертности в Республике Татарстан (с 19,9 до 11,9%0), уменьшении инвалидности детей от врожденных пороков развития сердца (с 10,2 до 8,7 на ЮОООдетей) и нервной системы (с 4,9 до 2,9%00), увеличении продолжительности жизни больных хронической почечной недостаточностью

и муковисцидозом; снижении инфекционной заболеваемости, управляемой средствами иммунопрофилактики.

9. Экономическая эффективность оптимизации стационарной помощи детям в Республике Татарстан составляет в среднем 154 млн. рублей в год, в том числе 34,6% за счет прекращения направления больных на лечение в клиники федерального подчинения и 39,2% за счет дополнительно пролеченных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для совершенствования госпитальной педиатрической помощи целесообразно внедрение комплекса организационных мероприятий на федеральном, региональном, учрежденческом (областные, краевые, республиканские, городские детские больницы и ЦРБ) уровнях.

На федеральном уровне:

1. В системе обязательного медицинского страхования необходимо пересмотреть подходы к вневедомственному контролю качества с акцентом не на наказание, а на мотивацию и стимулирование медицинских работников к качественному оказанию медицинской помощи.

2. В форме государственной отчетности № 14 внутри классов заболеваний целесообразно ввести более полную дифференциацию болезней в соответствии с МКБ-Х, а в ф. № 30 предусмотреть изменения, позволяющие анализировать состояние диагностической базы для детей и количество выполняемых исследований, когда детские койки и стационары находятся в составе взрослых больниц.

На региональном уровне:

1. Органам законодательной и исполнительной власти региона следует пересмотреть существующую уравнительную, недифференцированную систему нормирования и финансирования стационаров, взяв за основу количество и качество пролеченных больных.

2. При формировании бюджетов стационаров и разработке мероприятий по повышению эффективности их деятельности необходимо создавать согласительные комиссии, включающие заинтересованные ведомства, фонды, государственные и общественные организации и учреждения.

3. Рекомендовать при детских областных, краевых и республиканских больницах централизацию управления неотложной, хирургической и реанимационной помощью детям региона, иммунопрофилактикой и качеством медицинской помощи.

4. Внедрить системный подход к управлению хронической патологией у детей с созданием централизованного банка данных.

5. Предложенную программу непрерывного улучшения качества стационарной помощи детям региона и разработанную систему нормирования численности медицинского персонала стационаров

рекомендовать для внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений.

6. С целью более эффективного использования коечного фонда и диагностических возможностей максимально концентрировать специализированные детские службы и высокоточное диагностическое оборудование в областных, краевых, республиканских больницах и межрайонных центрах.

7. Организовывать детские межрегиональные кардиохирургические, нейрохирургические, офтальмологические и прочие центры специализированной помощи детям.

8. Обеспечивать приоритетное финансирование специализированных высокотехнологичных детских служб, оказывающих влияние на демографические процессы.

9. Создать информационную компьютерную сеть с районами.

10. Искоренять порочную практику присваивания квалификационных категорий медицинским работникам с учетом стажа работы, а не с учетом практического опыта и знаний.

На учрежденческом уровне:

1.При областных, краевых, республиканских детских больницах создавать комиссии по биомедицинской этике для решения этико-правовых вопросов, возникающих при обследовании и лечении детей в стационарах.

2. Интенсивно внедрять ресурсосберегающие технологии в деятельности педиатрических стационаров (экономичные методы лечения, дневные, однодневные стационары и пр.).

3. Регулярно проводить социологический опрос населения и медицинских работников с целью выявления проблем в организации стационарной помощи детям.

4. Проводить ведомственный контроль качества в каждом учреждении. Обеспечивать в каждом учреждении непрерывное обучение медицинского персонала вопросам медицинского права, биомедицинской этики.

Автор выражает глубокую благодарность к.м.н., член.-корр. Академии Информатизации Республики Татарстан, заслуженному врачу РФ и РТ, лауреату Государственной премии РТ, главному врачу Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ Е.В.Карпухину за оказанную помощь в подготовке и проведении исследований.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Валиуллина С.А., Карпухин Е.В., Яруллин А.Х. Методические рекомендации по клинико-экспертной оценке качества лечебно-диагностического процесса в детских отделениях медицинских учреждений. -Казань, 1996.- 16 с.

2. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А., Умярова Ф.Р. Смертность детского населения //Тезисы докладов Респ. научн.-практ. конференции "Хронические заболевания у детей". — Казань, 1997. — С. 33 — 34.

3. Карпухин Е.В. , Валиуллина С.А. Медико-социальные аспекты оказания медицинской помощи детям на селе // Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения/ Тезисы докладов Респ. научн. — практ. конференции. — Казань: Медицина, 1997. — С. 100 — 102.

4. Валиуллина С.А., Карпухин Е.В., Умярова Ф.Р. Смертность детей дошкольного и школьного возраста // Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения / Тезисы докладов Респ. научн. — практ. конференции. — Казань: Медицина, 1997. — С. 102 — 104.

5. Карпухин Е.В., Валиуллина СА Предотвращение дефектов как цель управления качеством медицинской помощи // Управленческие, экономические и информационные технологии в здравоохранении в условиях внедрения медицинского страхования/ Материалы научн. — практ. конференции республик и областей Поволжья и Волго-Вятского региона. — Казань: Медицина, 1997. - С. 86 - 88.

6. Яруллин АХ., Карпухин Е.В., Валиуллина С.А Экспертная оценка качества медицинской помощи детскому населению //Управленческие, экономические и информационные технологии в здравоохранении в условиях внедрения медицинского страхования / Материалы научн. — практ. конференции республик и областей Поволжья и Волго-Вятского региона. — Казань: Медицина, 1997. - С. 203 - 205.

7. Никольская Л.А., Карпухин Е.В., Валиуллина С.А., Хасанова Л.Е., Шайхутдинова Л.Н. Стандарты медицинского обеспечения новорожденных на I, II, III уровнях перинатальной помощи детям // Фетоинфантильные потери. — Казань: Медицина, 1997. — С. 128 — 167.

8. Валиуллина С.А. в соавт. Алгоритмы этапного лечения детей с хирургическими заболеваниями / Методические рекомендации. — Казань, 1998.-28 с.

9. Валиуллина С.А., Карпухин Е.В., Галеева Д.С. Экспертиза качества оказания медицинской помощи детям с уронефрологической патологией // Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии. — Казань: Медицина, 1998. - С. 10 - И .

10. Валиуллина С. А. в соавт. Здоровье населения моложе трудоспособного возраста // Здоровье населения Республики Татарстан на пороге третьего тысячелетия / Под ред. И.Г. Низамова, К.Ш. Зыятдинова. — Казань: Медицина, 1999. - 2 глава. - С.38 - 66.

И. Валиуллина С.А. в соавт. Эндокринологическая заболеваемость детского населения //Актуальные проблемы детской эндокринологии. — Казань: Медицина, 1999. - С. 10.

12. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А в соавт. Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения

Республики Татарстан // Информационный бюллетень по итогам 1999 г. — Казань, 2000. - 56 с.

13. Валиуллина С.А. в соавт. Алгоритмы этапного лечения детей с уронефрологическими заболеваниями/ Методические рекомендации. — Казань, 2000.-15с.

14. Валиуллина С.А. Работа над дефектами в оказании медицинской помощи детям как один из путей снижения смертности //Неотложные состояния у детей / Материалы VI конгресса педиатров России. — М., 2000. -С.72.

15. Валиуллина С.А в соавт. Пути снижения детской смертности на селе // Неотложные состояния у детей / Материалы VI конгресса педиатров России.-М., 2000.-С. 134.

16. Валиуллина С.А в соавт. Анализ смертности детей 1—17 лет в Республике Татарстан и некоторые пути ее снижения // Неотложные состояния у детей / Материалы VI конгресса педиатров России. — М., 2000. -С. 72-73.

17. Валиуллина С.А, Порошенко Л.Е., Галеева Д.Г., Чигвинцева И.Г., Доронина Л.А. //Опыт работы Республиканского консультативного иммунологического центра Республики Татарстан, Материалы IX съезда педиатров РоссиигМ., 2001. - С. 106.

18. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. в соавт. Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан // Информационный бюллетень по итогам 2000. -Казань, 2001.-74 с.

19. Валиуллина С.А., Чигвинцева И.Г., Доронина Л.А., Порошенко Л.Е. Иммунопрофилактика инфекционной заболеваемости детского населения Татарстана //Казанский медицинский журнал. - Казань,2001, Т. XXXI, №5. -С.401-403.

20. Валиуллина С.А., Порошенко Л.Е., Галеева Д.Г., Чигвинцева И.Г., Доронина Л.А. Опыт работы Республиканского консультативного иммунологического центра Республики Татарстан // Детский доктор. -М.,-

2001. -№ 1.- С. 63 -67.

21. Валиуллина С.А., Шипова В.М., Гильманов А.А., Бабко А.А., Карпухин Е.В. Методика определения численности медицинского персонала больничных учреждений //Бюллетень Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко. М., 2002. - Вып. 2,11 часть. - С.86 -103.

22. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. Пути оптимизации стационарной помощи детям //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2002. -№1,т.47.-С.56-58.

23. Валиуллина С.А. Управление качеством оказания медицинской помощи детям в Татарстане //Медицинский вестник Татарстана. - Казань. -

2002.-С.9.

24. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. в соавт. Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан // Информационный бюллетень по итогам 2001. -Казань, 2002. - 72 с.

25. Валиуллина С.А., Доронина Л.А. Медико-социальные и этико-правовые аспекты стационарной помощи детям //Медицинский вестник Татарстана. - Казань, - 2002. - С.9.

26. Валиуллина С.А., Чигвинцева И.Г., Порошенко Л.Е., Доронина Л.А. Поствакцинальные осложнения у детей // Материалы Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М.,

2002.-с. 14.

27. Валиуллина С.А., Доронина Л.А. Информационные технологии в системе управления качеством медицинской помощи детям в Республике Татарстан // Материалы Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2002., - С.433.

28. Валиуллина С.А в соавт. (Карпухин Е.В., Альбицкий В.Ю., Гильманов А.А.) /Организационно-экономические подходы к управлению стационарной помощью детям на региональном уровне// Казанский медицинский журнал. - Казань,2002., - Т. ЕХХХ1, № 4. - С.308 - 310.

29. Валиуллина С.А. в соавт. Постнеонатальная смертность в Республике Татарстан и роль ДРКБ в динамике ее показателей // Детская больница XXI века /Под ред. Е.В.Карпухина, М.Р.Рокицкого, Л.А. Никольской, САВалиуллиной, А.А.Ахунзянова, В.Ю.Альбицкого /Материалы Всероссийской научн. - практ. конф. в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. - Казань: - Медицина, 2002. - С. 19.

30. Валиуллина С.А. Управление качеством оказания медицинской помощи детям в Татарстане / Материалы VIII Конгресса педиатров России. -М., 2003. - С.53.

31. Валиуллина С.А., Доронина Л.А. Информационные технологии в системе управления качеством медицинской помощи детям в Республике Татарстан // Материалы VIII конгресса педиатров России. - М., 2003. - С. 54.

32. Валиуллина С.А., Доронина Л.А., Абильмагжанова Л.М. Медико-социальные и этико-правовые аспекты стационарной помощи детям в Республике Татарстан //Материалы VIII конгресса педиатров России. - М.,

2003.-С. 54.

33. Валиуллина С.А. в соавт. Пути оптимизации организации стационарной помощи детям региона // Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки / Под ред. А.А.Баранова и

B.Ю.Альбицкого - М.: Издательский дом «Династия», 2003 г. Очерк 23. -

C.472-489.

34. Валиуллина С.А., Галеева Д.С. Организационно-методическое направление деятельности ДРКБ // Этапы становления детской республиканской клинической больницы МЗ РТ. - Казань, 2003. - С. 17 - 22.

35. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. в соавт. Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан // Информационный бюллетень по итогам 2002. -Казань, 2003. - 52 с.

36. Валиуллина С.А. в соавт. Стационарная помощь детям в Республике Татарстан //Детская больница. - М., 2003. - №4 (14). - С. 7 - 9.

37. Валиуллина С.А. Управление хронической патологией детей в Татарстане //Вопросы современной педиатрии. - М., 2003. - №6. - С. 56 -59.

Принято к исполнению 25/11/2003 Исполнено 27/11/2003

Заказ №450 Тираж: 120 экз

ООО «НАКРА ПРИНТ» ИНН 7727185283 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

77 122$

РНБ Русский фонд

2004-4 25093

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В условиях смены общественно-экономической формации в России, обусловившей ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения, дети и подростки стали одной из самых социально уязвимых групп. Неблагоприятные демографические процессы сопровождаются ухудшением состояния здоровья детского населения, неуклонным ростом уровня заболеваемости, увеличением хронической патологии и инвалидности [30; 34; 141; 18].

Кроме того, по мнению ряда авторов [221; 66; 135; 159; 98; 170; 165; 108; 4; 94; 107; 89 и др.], в системе здравоохранения в последние годы взяли верх отрицательные тенденции: малая заинтересованность медицинских работников в конечных результатах своей деятельности; невысокое качество медицинской помощи; отсутствие этико-правового регулирования в деятельности медицинских работников; нарастание конфликтов между потребителями и поставщиками медицинской помощи.

Принципиален и еще один момент. Конец XX - начало XXI века - период развития высокотехнологичной медицины, призванной решать проблемы здоровья населения, воздействовать на демографические процессы. Однако существующая система нормирования и финансирования здравоохранения, ориентированная на койки, а не на конечный результат деятельности, препятствует интенсивному развитию отрасли, внедрению современных технологий диагностики и лечения. Следствием этого являются необоснованные госпитализации в стационар, большие сроки пребывания больных на койке, значительная очередность на госпитализацию, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих и современных технологий и т.д. [89; 92; 94].

Экстенсивный путь развития здравоохранения на фоне недостаточного финансирования и ресурсного обеспечения на протяжении нескольких десятилетий привел к несоответствию структуры и мощности лечебно-профилактических учреждений экономическим возможностям регионов и потребностям населения в качественной медицинской помощи [41]. В результате стала снижаться доступность квалифицированной специализированной помощи населению.

Имеется ряд исследований, касающихся оптимизации медицинской помощи детскому населению [145; 121; 5; 155; 190; 152; 111; 61 и др.]. Однако вопросы оптимизации стационарной помощи детям остаются недостаточно изученными, особенно в современных социально-экономических условиях.

Таким образом, проблема оптимизации стационарной помощи детям региона приобретает актуальное значение. При этом даже в сложных экономических условиях хорошо организованная система управления качеством и распределения финансов позволяет интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, внедрять современные технологии, снизить количество врачебных ошибок, более эффективно расходовать финансовые ресурсы, повысить удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.

Необходимость комплексного решения данных вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе комплексного клинико-социального и медико-организационного исследования состояния здоровья детского населения Республики Татарстан и оценки деятельности детских стационаров разного уровня разработать адекватную современным условиям и требованиям медицины систему организации стационарной медицинской помощи детям региона, обосновать пути ее оптимизации и оценить социальную, экономическую и медицинскую эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. Определить основные проблемы организации стационарной помощи детям на современном этапе.

2. Проанализировать тенденции важнейших характеристик здоровья детского населения Республики Татарстан (1990-2002гг.) для определения приоритетных направлений развития стационарной помощи детям.

3. Оценить состояние стационарной помощи детям Татарстана и изучить основные тенденции госпитальной заболеваемости и летальности.

4. Изучить этико-правовые проблемы, имеющие место в деятельности медицинских работников педиатрических стационаров разного уровня.

5. Оценить качество оказания медицинской помощи детям в стационарах разного уровня.

6. Разработать и обосновать систему стационарной помощи детскому населению региона, соответствующую современным социально-экономическим условиям, и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведенное комплексное исследование основных тенденций и проблем госпитальной помощи детскому населению субъекта Российской Федерации позволило:

• сформулировать приоритетные задачи организации стационарной помощи детям на современном этапе;

• выявить основные медико-статистические закономерности динамики ведущих показателей здоровья детского населения Республики Татарстан (1990-2002гг.);

• установить особенности госпитальной заболеваемости и летальности детей в больничных учреждениях разного уровня;

• определить особенности работы детского коечного фонда в Татарстане;

• раскрыть ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при оказании госпитальной помощи детям;

• выявить причины и факторы, формирующие уровень качества оказания помощи детям в стационарах разного уровня;

• разработать основные принципы и направления организации системы стационарной помощи детям региона.

Разработанная и внедренная система оказания стационарной помощи детям региона обеспечила экономическую, социальную и медицинскую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенное исследование позволило научно обосновать и разработать основные направления совершенствования стационарной медицинской помощи детскому населению субъекта Российской Федерации. Полученные результаты использованы при разработке Концепции реформирования здравоохранения Республики Татарстан и плана мероприятий ее реализации по разделу педиатрической помощи, республиканских целевых программ по развитию специализированных видов медицинской помощи детям и высоких технологий. Результаты исследований легли в основу алгоритмов этапного оказания медицинской помощи детям с различной патологией, методических рекомендаций по проведению клинико-экспертной работы, мероприятий по снижению младенческой смертности, инфекционной заболеваемости, управляемой средствами иммунопрофилактики.

При непосредственном участии автора разработана методика определения штатной численности медицинского персонала стационаров.

Результаты исследования представлялись для подготовки ежегодного Государственного доклада «О положении детей в Российской Федерации», ежегодного бюллетеня о работе детских областных, краевых, республиканских больниц Российской Федерации. Полученные данные использовались при составлении Государственных докладов «Состояние здоровья населения Республики Татарстан и вопросы его охраны» (за 1996— 2002гг.), «Положение детей в Республике Татарстан», бюллетеней «Младенческая и детская смертность в РТ» (ежеквартально с 1996 г.), «Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан» (за 1996— 2002гг.), подготовке приказов Министерства здравоохранения Республики Татарстан по совершенствованию различных детских специализированных служб.

Результаты экспертного и этико-правового анализа использовались при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, Экспертных Советов и аппаратных совещаний Министерства здравоохранения Республики Татарстан по проблемам детской смертности и актуальным проблемам педиатрической службы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Установленные тенденции и проблемы состояния здоровья детского населения и деятельности педиатрических стационаров в развитом аграрно-промышленном регионе, определившие приоритетные направления развития госпитальной педиатрической помощи.

2. Результаты этико-правовой экспертизы деятельности медицинских работников в педиатрических стационарах разного уровня.

3. Уровень качества медицинской помощи детям в стационарах разного уровня и разработанная система его непрерывного улучшения.

4. Экономические, правовые, ресурсные факторы, определяющие пути оптимизации госпитальной помощи детям региона.

5. Разработанная система организации стационарной помощи детскому населению региона, обеспечивающая значительную социально-экономическую и медицинскую эффективность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

1. Всероссийском совещании руководителей служб детства и родовспоможения в мае 1998 г. (Казань);

2. VI конгрессе педиатров России (Москва, февраль 2000 г.);

3. IX съезде педиатров России (Москва, февраль 2001г.);

4. Всероссийском совещании главных врачей детских областных (краевых, республиканских) больниц Российской Федерации с расширенным заседанием Госдумы РФ в мае 2002 г. (Казань);

5. Всероссийском Форуме «Мать и Дитя» в октябре 2002 г. (Москва);

6. VIII Конгрессе педиатров России (Москва, февраль 2003 г.);

7. Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2002 г.);

8. Итоговых совещаниях о работе служб детства и родовспоможения территорий Татарстана (1998 г. - Бугульма; 1999-2000 гг. - Казань; 2001 г. - Алексеевск);

9. Республиканских конференциях по актуальным вопросам педиатрии (Н.Челны, Нижнекамск, Чистополь, Зеленодольск, Казань - 1998,1999,2000,2001,2002 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 2 монографии, 4 методические рекомендации, 4 информационных бюллетеня, 6 тезисов докладов и 21 статья.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и педиатрической службы республики.

Материалы исследования использованы при подготовке следующих законодательно-нормативных документов, приказов МЗ РТ, методических рекомендаций:

• Постановления Государственного Совета Республики Татарстан "О Республиканской программе "Дети Татарстана" на 1999-2001 годы" №1907 от 22.12.1998г.;

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан "О Концепции среднесрочной программы реформирования здравоохранения Республики Татарстан на 1998 -2002 годы" № 179 от 8.04.1998 г.;

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан "О плане мероприятий по реализации Концепции реформирования здравоохранения Республики Татарстан" №770 от 21.12. 1998 г.;

• Целевой программы "Информатизация здравоохранения Республики Татарстан на период 1997-2000 гг.";

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан №1907 от 22.12.1998г. об утверждении целевой программы «Иммунопрофилактика»;

• Постановления Госсовета Республики Татарстан № 2431 от 17.11.1999г. «Вакцино-профилактика инфекционных болезней на 2000-2005 гг.»;

• Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан №195 от 10.04.2002 г. «О Республиканской целевой программе «Дети Татарстана» на 2002-2004 гг.».

• Методика определения численности медицинского персонала больничных учреждений (одобрена VI конгрессом педиатров России - Москва, февраль 2000 г.);

• Плана действий МЗ РТ по реализации Программы социально-экономического развития РТ на 2002-2006 гг.;

• Приказа МЗ РТ №463 от 1.07.1996 г. «О создании Республиканского консультативного иммунологического центра»;

• Приказов МЗ РТ № 435 от 4.05.2000 г. «О мерах по дальнейшему развитию уро-нефрологической помощи детям в Республике Татарстан»; № 811 от 31.08. 2001 г. «О мерах по дальнейшему развитию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом в Республике Татарстан»; № 867 от 16.05. 2003 г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при врожденных пороках сердца у детей»; № 950 от 19.10.2001 г. «О дефектах диспансерного наблюдения за детьми, страдающими тяжелой хронической патологией»;

• «Алгоритмов оказания медицинской помощи детям в критических состояниях» (2002); «Алгоритмов этапного лечения детей с хирургическими заболеваниями» (1998); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с уронефрологической патологией» (2000); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца» (2003); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с атопическим дерматитом» (2002); Протоколов лечения детей с соматической патологией (2001); «Стандартов медицинского обеспечения новорожденных детей на I,H,III уровнях перинатальной помощи» (1997); пособия для врачей «Диагностика и лечение болезней у детей (избранные разделы)» (2001); методических рекомендаций «Посиндромальная помощь при неотложных состояниях у детей» (2002);

• «Методических рекомендаций по клинико-экспертной оценке качества лечебно-диагностического процесса в детских отделениях медицинских учреждений» (1996).

Материалы исследования используются в работе Министерства здравоохранения Республики Татарстан, органов и учреждений здравоохранения МЗ РТ, Министерства образования Республики Татарстан. Результаты исследования включены в лекционные циклы по последипломному образованию кафедр детской хирургии с курсом ФПК и ППС и биомедицинской этики, медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на 241 странице машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 93 таблицами, 2 схемами. Список литературы включает 212 отечественных и 151 зарубежный источник.

ВЫВОДЫ

1. Оценка исторических этапов формирования и организации медицинской стационарной помощи детям, наличие негативных тенденций в состоянии здоровья детского населения, переход к рыночным и демократическим механизмам управления системой здравоохранения, потребность во внедрении высокоточных технологий диагностики и лечения предопределяют необходимость поиска новых подходов к организации стационарной педиатрической помощи.

2. Динамику основных показателей здоровья детского населения в Республике Татарстан в 90-е гг. прошлого века характеризуют: устойчивое сокращение численности детского населения; подъем заболеваемости практически по всем возрастным группам и классам болезней; «омоложение» и увеличение уровня хронической патологии; рост до 1993г. младенческой смертности с последующим ее снижением; подъем и стабилизация на высоком уровне детской инвалидности и смертности.

3. За последнее десятилетие в регионе произошло увеличение уровня госпитализации детей (с 154,4 до 201,7 на 1000 детей) за счет тяжелой хронической патологии (врожденных пороков сердца, новообразований, заболеваний эндокринной, нервной, кроветворной, костно-мышечной систем, болезней перинатального периода, кровообращения, травм и несчастных случаев). Отмечается также рост (с 5,9 до 13,2%0) госпитализированной заболеваемости детей теми болезнями органов пищеварения, которые могли бы лечиться в дневных стационарах, а также увеличение в 2002г. на 16,1% госпитализированных больных с ОРВИ, что свидетельствует о недостаточном использовании стационарозамещаю-щих технологий.

4. Наиболее частыми проблемами этико-правового характера в деятельности медицинских работников детских стационаров являются: недостаточный уровень медико-правовых знаний; этические нарушения во взаимоотношениях в коллективе (самореклама, грубость медицинского персонала, дискредитация коллег в присутствии родителей и др.); нарушение прав пациента (право выбора врача и лечебного учреждения, на проведение консультативной помощи, сохранение конфиденциальности, право на информированное согласие и облегчение боли). В своей деятельности половина врачей стационаров всех уровней используют информационную модель взаимоотношений врача и пациента. Патер-налистический тип поведения преобладает у врачей республиканской больницы (21,8% против 13,9% в других детских больницах и 7,9% в ЦРБ).

5. Основными причинами, вызывающими неудовлетворенность детей пребыванием в стационаре, являются строгий палатный режим, разрыв с друзьями, боязнь медицинских процедур, бытовые условия и питание, отсутствие развлечений, трудное привыкание к новому окружению, длительный лечебно-диагностический процесс. Родителей не устраивает отсутствие условий для совместного пребывания с ребенком, необходимость покупать медикаменты и изделия медицинского назначения.

6. Основными причинами, влияющими на качество стационарной медицинской помощи, по мнению медицинских работников, являются: низкая зарплата (85,4%); высокая психологическая нагрузка (44,2% — по мнению медсестер и 53,8% — по мнению врачей); чрезмерно обширная медицинская документация (72,3%), недостаточная компьютеризация рабочих мест (33,8%); отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности (26,1% — у врачей и 9,2% — у медсестер); дефекты догоспитального этапа; недостатки диагностической службы и недостаточно профессиональный уровень консилиумов; недостаточное внедрение современных экономичных (ресурсосберегающих) методов диагностики и лечения. Для стационаров первого уровня более частыми являются дефекты, связанные с организационно-финансовыми проблемами, для лечебно-профилактических учреждений второго и третьего уровня - с длительностью и качеством диагностического процесса.

7. Реализация разработанной нами комплексной системы управления и оптимизации стационарной помощи детям позволила: снизить с 1993г. в 1,4 раза и стабилизировать с 1999г. на низком уровне (9,5 дней) среднюю длительность пребывания больного на койке; увеличить более чем в два раза количество пролеченных больных в стационаре первого уровня; увеличить долю госпитализированных детей в детские стационары республики (с 40,3 до 62,8%), сократить в 1,9 раза количество нерентабельных общепедиатрических коек и увеличить на 39,6% долю специализированных соматических и хурургических коек.

8. Реализация предложенной нами системы оптимизации стационарной помощи детям привела к улучшению показателей медицинской эффективности: ликвидации очередности на госпитализацию; снижению в 3,4 раза уровня внутрибольничных инфекций; уменьшению (на 72,3%) количества повторных обращений больных; сокращению в 1,8 раза госпитальной летальности детей по Республике Татарстан.

Социальная эффективность выразилась в снижении младенческой смертности в Республике Татарстан (с 19,9 до 11,9%0), уменьшении инвалидности детей от врожденных пороков сердца (с 10,2 до 8,7 на 10000 детей) и нервной системы (с 4,9 до 2,9%00), увеличении продолжительности жизни больных хронической почечной недостаточностью и му-ковисцидозом; снижении инфекционной заболеваемости, управляемой средствами иммунопрофилактики.

9. Экономическая эффективность оптимизации стационарной помощи детям в Республике Татарстан составляет в среднем 154 млн руб. в год, в том числе 34,6% за счет прекращения направления больных на лечение в клиники федерального подчинения и 39,2% за счет дополнительно пролеченных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для совершенствования госпитальной педиатрической помощи целесообразно внедрение комплекса организационных мероприятий на федеральном, региональном, учрежденческом (областные, краевые, республиканские, городские детские больницы и ЦРБ) уровнях.

На федеральном уровне:

1. В системе обязательного медицинского страхования необходимо пересмотреть подходы к вневедомственному контролю качества с акцентом не на наказание, а на мотивацию и стимулирование медицинских работников к качественному оказанию медицинской помощи.

2. В форме государственной отчетности № 14 внутри классов заболеваний целесообразно ввести более полную дифференциацию болезней в соответствии с МКБ-Х, а в ф. № 30 предусмотреть изменения, позволяющие анализировать состояние диагностической базы для детей и количество выполняемых исследований, когда детские койки и стационары находятся в составе взрослых больниц.

На региональном уровне:

1. Органам законодательной и исполнительной власти региона следует пересмотреть существующую уравнительную, недифференцированную систему нормирования и финансирования стационаров, взяв за основу количество и качество пролеченных больных.

2. При формировании бюджетов стационаров и разработке мероприятий по повышению эффективности их деятельности необходимо создавать согласительные комиссии, включающие заинтересованные ведомства, фонды, государственные и общественные организации и учреждения.

3. Рекомендовать при детских областных, краевых и республиканских больницах централизацию управления неотложной, хирургической и реанимационной помощью детям региона, иммунопрофилактикой и качеством медицинской помощи.

4. Внедрить системный подход к управлению хронической патологией у детей с созданием централизованного банка данных.

5. Предложенную программу непрерывного улучшения качества стационарной помощи детям региона и разработанную систему нормирования численности медицинского персонала стационаров рекомендовать для внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений.

6. С целью более эффективного использования коечного фонда и диагностических возможностей максимально концентрировать специализированные детские службы и высокоточное диагностическое оборудование в областных, краевых, республиканских больницах и межрайонных центрах.

7. Организовывать детские межрегиональные кардиохирургические, нейрохирургические, офтальмологические и прочие центры специализированной помощи детям.

8. Обеспечивать приоритетное финансирование специализированных высокотехнологичных детских служб, оказывающих влияние на демографические процессы.

9. Создать информационную компьютерную сеть с районами.

10. Искоренять порочную практику присваивания квалификационных категорий медицинским работникам с учетом стажа работы, а не с учетом практического опыта и знаний.

На учрежденческом уровне:

1. При областных, краевых, республиканских детских больницах создавать комиссии по биомедицинской этике для решения этико-правовых вопросов, возникающих при обследовании и лечении детей в стационарах.

2. Интенсивно внедрять ресурсосберегающие технологии в деятельности педиатрических стационаров (экономичные методы лечения, дневные, однодневные стационары и пр.).

3. Регулярно проводить социологический опрос населения и медицинских работников с целью выявления проблем в организации стационарной помощи детям.

4. Проводить ведомственный контроль качества в каждом учреждении. Обеспечивать в каждом учреждении непрерывное обучение медицинского персонала вопросам медицинского права, биомедицинской этики.