Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Пути оптимизации работы скорой медицинской помощи на основе внедрения системы сбалансированных показателей

Кравчук Денис Александрович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИА ОСНОВЕ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ СБАЛАНСИРОВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

(на примере г. Владивостока)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Хабаровск-2011

4858228

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Солохина Людмила Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кицул Игорь Сергеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Амурская

государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « »_2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Скорая медицинская помощь (СМП) в Российской Федерации - это социально значимая служба и самый массовый вид медицинской помощи (Андреева 0.в.,2002). Качество и эффективность её оказания является одним из приоритетных вопросов национальной безопасности (Артюхов A.C.,1999; Борисов А.ИД999; Багдасарьян A.C., 2000; Годлевская Н.М., 2000).

Система СМП в нашей стране представлена широкой сетью медицинских учреждений (станций, подстанций, больниц), организуемых органами власти субъектов Российской Федерации и координируемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ в тесном взаимодействии с профессиональными общественными организациями и научно-исследовательскими институтами (Багненко С.Ф, 2010). Эффективность управления СМП непосредственно влияет на величину потерь общества от заболеваний, отравлений, травм и других неотложных состояний, что особенно очевидно в условиях массовых природных и техногенных катастроф (Палов В.В., 1996; Гайворонский B.C., 1998, Шапиро М.И., 1998; Фиалковский A.B., 1998).

Однако эффективное функционирование службы скорой медицинской помощи на местах зависит от сочетания ряда внешних условий и внутренних обстоятельств. К внешним условиям следует отнести эффективность работы учреждений амбулаторно-поликлинического звена и стационарной медицинской помощи. Подменяя, или дублируя функции этих служб, при оказании медицинской помощи на дому или в роли посредника для межгоспитальных транспортировок, СМП выполняет до 30% несвойственной ей работы, что значительно снижает показатели её эффективности (Андреева О.В., 2002; Багненко С.Ф., 2002). К числу внутренних причин следует отнести эффективность организации труда в подразделениях конкретного учреждения, уровень обеспеченности санитарным транспортом, портативным медицинским оборудованием, медикаментами, квалифицированными кадрами.

Необходимо учитывать, что негативные социально-экономические тенденции последних лет обнажили актуальные проблемы системы здравоохранения в нашей стране: недостаток финансирования, дефекты организационно-правового регулирования отношений врач-пациент, снижение престижа врачебной профессии, низкое качество подготовки специалистов (Виноградов А.3.,1992).

В этом ключе рельефно выступила проблема качества медицинской помощи, что особенно актуально при её оказании на догоспитальном этапе в тесном взаимодействии с современными медицинскими центрами, располагающими всем арсеналом современных лечебно-диагностических технологий (Lutz W., Saariluoma P., Sanderson W.,2001).

Указанные обстоятельства подтверждают необходимость постоянного пересмотра подходов и направлений в организационной и методической работе станции СМП с целью повышения её качества и эффективности. Кроме проблем недостаточного финансирования требуют пересмотра общепринятые нормы расчета бригад и подстанций в городах. Ранее утвержденный норматив 1 бригада СМП на 10 ООО населения не перекрывает всей действительной потребности населения в скорой медицинской помощи и не учитывает географических особенностей, состояния автодорог, что в свою очередь приводит к задержкам в обслуживании вызовов. В конечном результате потребитель медицинских услуг не может получить гарантированную государством качественную и доступную медицинскую помощь.

Выше указанные проблемы подтверждают актуальность настоящего диссертационного исследования

Цель исследования: научное обоснование предложений по оптимизации работы станции скорой медицинской помощи на основе внедрения инновационных технологий.

Задачи исследования:

- изучить особенности организации скорой медицинской помощи г. Владивостока, тенденции качественных и количественных показателей работы за 2006-2010 гг.;

- проанализировать эффективность управления ресурсами, в том числе кадровыми, оценить уровень жизни медицинских работников;

- оценить удовлетворенность населения скорой медицинской помощью;

- разработать предложения для оптимизации работы скорой медицинской помощи населению крупного города на основе внедрения системы сбалансированных показателей.

Научная новизна исследования. Проведена комплексная оценка состояния скорой медицинской помощи в г. Владивостоке с учетом особенностей расположения, взаимодействий подстанций, тенденций качественных и количественных показателей работы. Сформирована биоритмологическая доказательная база взаимосвязей между динамикой обращений населения за скорой медицинской помощью и временем вызова в течение суток, недели, времени года. Выявлены проблемные зоны ресурсного обеспечения. Изучены тенденции кадрового обеспечения, особенности уровня жизни медицинского персонала на основании объективных критериев и по данным социологического опроса. По данным социологического исследования изучено мнение населения об удовлетворенности оказанием данного вида помощи.

Обоснованы концептуальные направления совершенствования службы скорой медицинской помощи, которые могут быть использованы на других территориях России в аналогичной ситуации. Результаты исследований позволили:

- дать комплексную социально-гигиеническую характеристику функционирования СМП в условиях г. Владивостока

- научно обосновать пути для совершенствования скорой медицинской помощи с оценкой ее эффективности.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Научно - практическая значимость определяется результатами внедрения в практику. Проведенный комплексный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи позволил обосновать и разработать основные направления совершенствования организации скорой медицинской помощи в современных условиях с учетом особенностей административного и географического устройства крупного города, расселения населения, доступности медицинской помощи, динамики обращаемости, изучения мнения населения.

Разработана программа социологического исследования с целью изучения мнения пациентов о качестве и доступности скорой медицинской помощи.

Дальнейшее совершенствование работы службы скорой медицинской помощи, основанной на комплексной оценке деятельности станций скорой медицинской помощи с учетом региональных особенностей, оценки удовлетворенности доступностью и качеством скорой медицинской помощи населению, исследования уровня жизни медицинского персонала СМП позволит добиться баланса внутренних процессов, что благоприятно отразится на всех участниках системы.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на практических и лекционных занятиях, в элективных курсах «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Социология», «История медицины» для студентов медицинских колледжей КГБОУ СПО «Владивостокский базовый медицинский колледж» (акт внедрения № 657 от

08.11.2010 г.) и ГБОУ СПО «Сахалинский базовый медицинский колледж», акты внедрения № 265 от 06.06.2011 г., № 266 от 06.06.2011 г., № 267 от

06.06.2011 г.), а также при проведении циклов повышения квалификации для фельдшеров и средних медицинских работников на факультетах повышения квалификации выше указанных учебных заведений.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока»,

(акт внедрения от 29.12.2009, акт внедрения от 03 сентября 2010 г., акт внедрения от 21 октября 2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

Повышение качества скорой медицинской помощи заключается в рациональном зонировании обслуживаемой территории с учетом уровня нагрузки, обеспечения оперативности работы и взаимодействия с учреждениями здравоохранения города.

Проблемы ресурсного обеспечения, неэффективная кадровая политика снижает доступность скорой медицинской помощи.

Эффективность разработанной системы сбалансированных показателей деятельности скорой медицинской помощи городскому населению основана на системном подходе планирования службы и мониторинге целевых показателей.

Апробация диссертации. Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями, вытекающими из полученных результатов, неоднократно докладывались и обсуждались XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 2010 г.), научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», посвященной 150-летию г. Владивостока (г. Владивосток,2010 г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения (г. Ленинск-Кузнецкий, 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемых ВАК изданиях, 2 методических пособия и 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 223 источника, из которых 153 - отечественных и 65 - зарубеж-

ных, приложений-2. Общий объем работы 168 машинописных страниц. Диссертация проиллюстрирована 24 таблицами, 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных историческим и организационным аспектам работы службы скорой медицинской помощи в России, современным подходам к оптимизации СМП, формированию нормативно-правовой базы службы скорой медицинской помощи в РФ.

Вторая глава содержит описание методики и организацию исследования. Объектом исследования являлась служба скорой медицинской помощи г. Владивостока, ее ресурсное обеспечение, врачи ССМП, население, обратившееся за скорой медицинской помощью.

Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: математико-статистический, социологический, экспертных оценок, экономический анализ, ситуационный и системный анализ, контент-анализ.

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого проводилась отбора с использованием методов сплошного и выборочного исследования. Основные направления исследования, методы, а также источники информации, используемые при решении поставленных задач, представлены в таблице 1.

Для статистической обработки результатов исследования использовалась компьютерная база данных в табличном процессоре Excel. Обработка полученных результатов с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».

Этапы исследования

Таблица 1

Этап исследования Задача этапа исследования Методы отбора и виды наблюдения Методы сбора информации, источники информации

Первый Изучить структуру и показатели работы скорой медицинской помощи г. Владивостока Сплошное статистическое наблюдение за период 20062010 гг. Топографические карты местности (открытого доступа) г. Владивосток Официальные статистические данные (годовые отчёты МУЗ ССМП г Владивостока за 2006-2010 годы, планы работы станции СМП за 2006 - 2010 годы)

Второй Оценить оперативность и эффективность работы скорой медицинской помощи Сплошное статистическое наблюдение За период 20042009 гг. Годовые отчёты МУЗ ССМП, данные стандартизованных форм учета информации

Третий Проанализировать проблемы управления ресурсами, в том числе кадровыми Сплошной за период 20042009 Выборочное исследование (151 чел.) Годовые отчёты МУЗ ССМП, форма №16ВН Опрос по разработанной программе: карта «Уровень жизни медицинских работников ССМП»

Четвертый Изучить мнение пациентов об удовлетворенности работой скорой медицинской помощи Выборочное исследование (415 чел.) Интервьюирование по специально разработанной программе

Пятый этап Оценка информационных технологий при планировании скорой медицинской помощи Сплошной Данные стандартизованных форм учета информации, данные регистратора речи

Третья глава посвящена изучению особенностей размещения, взаимодействия подстанций ССМП и анализу тенденций основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока за 2006-2010 г.г.

Станция скорой медицинской помощи города Владивостока включает в себя восемь подстанций. Отмечается значительная вариабельность прямого радиуса действия центральной станции относительно подстанций: от 3,3 до 22,1км.

Установлено, что за исследуемый период число вызовов на 1000 населения достоверно возросло на 10,3% (р<0,001) при колебании показателя по подстанциям от 83,5±1,17 до 846,8±2,5, что обусловлено условным закреплением населения и перераспределением вызовов между подстанциями в связи с необходимостью обслуживания специализированными бригадами (табл. 2). Достоверный рост показателя обращаемости регистрируется по всем подстанциям (р<0,001).

Таблица 2

Динамика количества выполненных вызовов за период 2006 -2010 гг. (абс. и на 1000 населения)

Показатель 2006 Р±ш 2007 2008 2009 2010 Р±ш

Количество вызовов (абс.) 169810 177306 17982 185299 188303

Число вызовов на 1000 населения 293,7±0,64 303,78 310,7 304 325±0,59

При перевыполнении плановых показателей на 22,7% на отдельных подстанциях он выше почти в 1,5 раза: на подстанции «Бородинская» (БСМП) -на 46,1 %, на подстанции «Чуркин» (ЧМПС) - на 45,9%, что свидетельствует о дефектах планирования и необходимости коррекции.

Несмотря на то, что корреляционная зависимость между показателями выполнения плана и показателями уровня качества лечения по данным экспертной оценки (УКЛ) не выявлена (гху = 0,065); установлено достоверное

различие УКЛ на подстанции «Центральная» и подстанции «Чуркин» (0,73±0,003 против 0,83±0,004 соответственно, р<0,001), что связано с наибольшим радиусом действия подстанции «Центральная», т.к. здесь сконцентрированы все специализированные бригады, а также в структуру входит психиатрическая бригада.

Таблица 3

Динамика вызовов по нозологическим формам в 2006-20 Юг.

на 1000 населения

Нозологическая форма 2006 Р±т 2007 2008 2009 2010 Р±т Достоверность

Заболевания системы кровообращения 77,9±0,34 80,1 76,3 75,2 80,1±0,35 р<0,001

Инфекционные заболевания 60,0±0,31 60,3 57,8 59,1 65,3±0,32 р<0,001

Травмы и отравления 30,5±0,22 30,9 32,2 32,3 33,8±0,24 р<0,001

Хирургические заболевания 25,4±0,2 24,5 26,2 27,1 27,4±0,21 р<0,001

Болезни органов дыхания 10,3±0,13 10,4 10,2 12,0 12,8±0,14 р<0,001

Острый инфаркт миокарда 1,82±0,05 1,89 1,88 1,85 2,03±0,06 р<0,05

Острые нарушения мозгового кровообращения 5,32±0,09 5,33 5,17 5,22 5,5±0,1 р>0,05

За исследуемый период качественных изменений в структуре вызовов по нозологическим формам не произошло. В 2010 г. первое ранговое место занимают болезни системы кровообращения (26,8%), на втором - инфекционные заболевания (21,8%), на третьем - травмы и отравления (11,3%), на четвертом -хирургические заболевания (9,1%), на пятом - болезни органов дыхания (4,3%).

Регистрируется достоверный рост частоты вызовов на 1000 населения по отдельным нозологическим формам (болезни органов дыхания, кровообращения, инфекционные заболевания, хирургических заболеваний) (р<0,001), что

приводит к достоверному увеличению нагрузки на реанимационную бригаду. (р<0,001).

Наибольшую сложность представляет взаимодействие ССМП с ЛПУ ам-булаторно-поликлинического звена. Более половины пациентов (59%), которым рекомендовано обратиться к участковому врачу после вызова скорой медицинской помощи - это больные с заболеваниями сердечно -сосудистой системы, 24 % - с заболеваниями костно- мышечной системы, состоящие на диспансерном учете, что свидетельствует о неэффективности амбулаторно - поликлинического звена и снижает профильную эффективность службы СМП.

Для организации работы СМП необходим анализ поступления вызовов по часам в течение суток, по дням недели и по сезонам, что позволяет планировать работу всех подразделений станции СМП с учетом прогнозируемых данных.

Анализ среднего количества обращений в течение суток показало, что минимальный уровень регистрируется в интервале от 4 часов до 7 часов утра, регистрируется пик в 22 часа; снижение - с 23 часов до 4 часов утра. Для выполнения максимальной нагрузки необходимо иметь свободными каждый час, примерно такое же количество бригад с учетом, что среднее время нахождения на вызове составляет 60 минут.

В 2010 г. время доезда бригады скорой медицинской помощи составляет в среднем 12,6 мин., время нахождения у больного - 23,4 мин. мин., время транспортировки в стационар - 19, 4 мин., т.е. общее время нахождения на вызове составляет 62,6 мин.

Вместе с тем, среднее время нахождения бригад на вызове зависит от их профиля: максимальное у кардиологической (67,1 мин.) и реанимационной (64,4 мин.) бригад, минимальное - у педиатрической (59,3 мин.).

Кроме того, на увеличение времени ожидания прибытия бригада СМП влияют безрезультатные вызовы, уровень которых не имеет тенденции к снижению: в 2007 - 20,5 на 1000 населения, в 2009 - 20,1 (р>0,05). В их структуре около половины ситуация «больного нет на месте» (47%), чаще такие вызовы приходится выполнять реанимационной бригаде, так как поводом

является ситуация «без сознания»; на втором месте - не открыли дверь (36%), что связано с поздним приездом бригады; увезён до прибытия СМП - также является следствием несвоевременного прибытия СМП; отказ от осмотра -связан с длительным ожиданием и самостоятельным оказанием помощи до прибытия СМП (28%); о ложном вызове можно говорить в случае, когда совпадает адрес, паспортные данные, но СМП не вызывали (6%); не выполнен по техническим причинам - это поломка автомашины.

В четвертой главе проведен анализ эффективности управления ресурсами станции скорой медицинской помощи г. Владивостока, в том числе кадровых, выявлены проблемные зоны.

Основу кадрового потенциала ССМП составляют врачи и средний медицинский персонал выездных бригад и водители. За исследуемый период показатель укомплектованности врачами снизился на 5,9% (р>0,05), средним медицинским персоналом - достоверно вырос на 38,2% (р<0,001). При этом уровень укомплектованности с учетом совместительства в 2010 г. остается низким: 80,1±2,8% - врачами и 84,3±2,2% - средним медицинским персоналом.

Самый высокий уровень обеспеченности врачами на 10 ООО человек (4,1) зарегистрирован в 2007 -2008 гг., что обусловлено реализацией мероприятий Приоритетного национального проекта «Здоровье», вместе с тем к 2010 г. показатель снизился до 3,7; обеспеченность средним медицинским персоналом имеет тенденцию к росту с 2008 г.; обеспеченность круглосуточными бригадами сохраняется на низком уровне.

Обращает на себя внимание низкий уровень аттестованных сотрудников, как врачей, так и среднего медицинского персонала: врачи в 2006 г. -25,4±2,9%, в 2010г. -18,8±2,7% (р> 0,05), средний медицинский персонал: в 2006 г. 16,6 ±2,2% и 12,7±2,0% - в 2010 г. (р> 0,05).

Проведенный анализ заболеваемости сотрудников МУЗ «ССМП г. Владивостока» с временной утратой трудоспособности за 2009-2010 гг. показал, что число случаев на 100 работающих в 2010г. выросло на 11,25%, показатель ежедневного невыхода на работу по болезни также увеличился с 4,022% в

2009 г. до 4,538%. в 2010 г. По причине временной нетрудоспособности коэффициент потери учреждением дней работы в 2009 г. составил 15,4 дня, в 2010 г-17,23 дня.

В соответствии программой исследования нами изучался уровень жизни медицинского персонала МУЗ ССМП. Методом случайного отбора опрошено 152 медицинских работника. Уровень жизни определялась четырьмя основными категориями: «высокий уровень», «средний уровень», «ниже среднего», «низкий уровень». Среди опрошенных 54 мужчины и 98 женщин, которые по возрасту распределены на 5 групп (20 - 29,30 - 39,40 - 49, 50 - 59, 60 и старше лет).

В результате проведенного исследования респонденты 1-й, 2-й и 3-й возрастных групп (20 - 49 лет), независимо от пола (р<0,05) оценивают свое качество жизни нормальным. Женщины 50 - 60 лет расценила свой уровень жизни как нормальный (благоприятные условия для восстановления физических и интеллектуальных сил человека). Мужчины, этой же возрастной группы акцентировали внимание на потребление благ с целью воспроизводства ресурсов труда, что соответствует уровню бедности. У женщин респондентов 5-й возрастной группы выявлена низкая самооценка уровня своей жизни, достоверно отличавшаяся (р<0,05) от результатов анкетирования мужчин этой группы, которые обозначили свое качество жизни как нормальное. Обращает на себя внимание, что все респонденты оценили свои условия жизни как не обеспечивающие уровня достатка.

Анализ покупательной способности сотрудников МУЗ СМП показал, что за исследуемый период показатель у врачей с учетом совместительства вырос на 30% до 4,6 разовых единицы, у средних медицинских работников - на 31% до 2,7, у водителей - на 20%, младших медицинских работников - на 25%. При этом средний уровень покупательной способности в г. Владивостоке в 2010 г. составил 3,7 разовых единицы, а без учета совместительства у врачей - 2,88, у среднего медицинского персона - 1,5, что не соответствует характеру профессиональной деятельности - высокой степени ответственности и уровню квалификации (рис.1).

Следует отметить, что уровень покупательной способности младшего медицинского персонала вообще находится на уровне нищеты. Кроме того, по результатам опроса 64% медицинских работников ежемесячно несут затраты по аренде жилья, в среднем ежемесячно около 14000 руб.

2006 2007 2008 2009 2010

.....на должность врача

-на должность среднего мед. раб

" " " на должность младшего мед. перс. ---на должность водителя

Рис.1. Динамика уровня покупательной способности отдельных категорий работников МУЗ ССМП г. Владивостока без учета уровня совместительства (разовые единицы).

Особенно напряженная ситуация с укомплектованностью водителями, т.к. они не включены в список о предоставлении денежных выплат в рамках национального проекта «Здоровье», а средний уровень заработной платы водителей на предприятиях г. Владивостока в 1,5 раза выше.

Затрудняют работу службы СМП не только загруженность бригад, но и частые поломки автотранспорта, что снижает коэффициент выхода транспорта на линию до 0,65; изношенность санитарного транспорта МУЗ «ССМП г. Владивостока» составляет 50%: из 54 санитарных автомобилей 63% подлежало

списанию в прошлом и подлежит в текущем году, 14% автомобилей подлежит списанию в следующем году. Анализ стоимости затраченных средств для проведения ремонта отечественных автомобилей показал, что отмечается тенденция к увеличению расходов на запасные части.

Потребность населения в скорой медицинской помощи не является постоянной величиной, а также находится в зависимости от возрастно-половой структуры населения, состояния здоровья, работы амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения.

Анализ выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью свидетельствуют о диспропорциях в ее оказании: максимальное перевыполнение плана скорой медицинской помощью (на 23,7%) при перевыполнении плана амбулаторных посещений на 8,9%. Увеличение объемов скорой медицинской помощи приводит к росту нагрузки на бригаду и уменьшение стоимости вызова, предусмотренного Программой государственных гарантий. Как следствие, при исполнении бюджета на 100%, за счет перевыполнения плана вызовов формируется недофинансирование на 30-45%.

Удорожание вызова в г. Владивостоке по сравнению с другими городами Приморского обусловлено наличием специализированных врачебных бригад, требующих оснащенности медицинским оборудованием экспертного класса (аппараты ИВЛ, транспортные кувезы, кардиодефибрилляторы и др.); особенностями рельефа и климатическими условиями г. Владивостока, внедрением и использованием программного оборудования и навигации.

Анализ структуры расходов показал, что наряду со стандартными расходами по экономическим статьям, негативное влияние на доходную часть оказывают «неэффективные вызовы», т.е. вызовы без повода, «ложные вызовы», снижение которых позволит повысить экономическую эффективность ССМП.

Для повышения эффективности скорой медицинской помощи нами проводится мониторинг удовлетворенности населения данным видом помощи. При

стабильном уровне жалоб (1,1 на 10 ООО населения), в их структуре 59% являются обоснованными, в основном это три подгруппы: деонтологические, тактические, лечебные; при этом деонтологические фигурируют практически в любой жалобе. Анализ жалоб позволяет принимать адекватные управленческие решения и проводить превентивные мероприятия.

С целью изучения мнения жителей города о качестве предоставляемых услуг МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока» опрошено 415 человек, среди них 25,7 % в возрасте до 20 лет, 37,2% -от 20 до 40 лет и , 21,2% - от 40 до 60 и 15,9 % в возрасте свыше 60 лет. К услугам скорой помощи ни разу не обращались только 6 ±1,17% респондентов.

Как показало социологическое исследование каждый третий опрошенный (30±2,2%) отмечает, что скорая помощь приехала на вызов до 15 минут времени ожидания с момента подачи вызова, 33±2,3% - через 30 мин., 29±2,2% - в течение часа, 6,8±1,2%-спустя час, 1,2±0,53 %-более часа.

Большинство (69,3±2,3%) респондентов положительно оценили качество оказываемых услуг скорой помощью в целом и только каждый шестой (18,7 ±1,9%) отмечает отсутствие эффекта после проведенных манипуляций (р<0,001).

Половина опрошенных (47,5±2,4 %) регулярно обращается к участковому врачу, каждый третий (31±2,2%) - один раз в год, 21,5±2,0 % респондентов вообще не обращаются.

Результаты анкетирования свидетельствуют, что граждане не уделяют внимания лечению и профилактике хронических заболеваний, которые обостряясь, заставляют обращаться к услугам скорой помощи систематически и зачастую необоснованно.

Особое внимание привлекло то, что отрицательно качество услуг СМП оценили в основном те, кто никогда не обращался или крайне редко обращается к участковому врачу.

В пятой главе рассматриваются вопросы внедрения инновационных технологий в управлении службой скорой медицинской помощи путем планирова-

ния деятельности с использованием информационных технологий и внедрения системы сбалансированных показателей.

Возрастающий объем вызовов скорой медицинской помощи потребовал модернизации ряда организационных моментов. Продолжается компьютеризация большинства стандартных технологических процессов, большинство автомобилей СМП оснащены GPS навигационно - контрольными системами.

Отрицательно влияют на своевременность оказания скорой медицинской помощи недостаточное количество современных средств связи для оперативного управления бригадами СМП, отсутствие системы взаимного оповещения между СМП и приемными отделениями стационаров, ГИБДД, дорожными организациями. Эти же причины резко повышают вероятность неблагоприятного исхода при возникновении опасности для жизни и здоровья самих сотрудников СМП.

Успешность реализации стратегии развития учреждения здравоохранения во многом определяется возможностью согласования стратегического, оперативного и тактического управления. Решение данной задачи возможно при наличии системы показателей, позволяющих осуществить оценку и контроль реализации стратегии развития.

Одним из наиболее эффективных методов управления, позволяющим реализовать стратегию, следуя которой учреждение здравоохранения перейдет в качественно новое состояние— система сбалансированных показателей.

Развитие данного подхода позволит связать бюджетные расходы учреждения здравоохранения с ожидаемыми результатами на основе оценок вводимых ресурсов и плановых показателей работы (табл.4).

Разработанная с учетом приоритетов и целей СМП, система сбалансированных показателей оценки деятельности представлена 4 составляющими: финансы, пациенты, внутренние процессы, обучение персонала.

Таблица 4

Сбалансированная система показателей оценки деятельности МУЗ ССМП г. Владивостока

Приоритеты Цели Показатели

Финансы Эффективное использование бюджетных средств Бюджет, утвержденный по смете на финансовый год Стоимость вызова СМП Потери от неэффективных вызовов СМП Рентабельность оказания платных медицинских услуг

Пациенты Повышение качества услуг Оценка удовлетворенности пациента качеством услуги

Повышение доступности услуг Время ожидания пациентами СМП

Внутренние процессы Эффективность работы МУЗ ССМП г. Владивостока 1.Показатели оперативности деятельности СМП (время приема и передачи вызова, время доезда, задержки вызовов) 2.Мониторинг показателей неэффективных вызовов 3. Показатели качества СМП (УКЛ, догоспитальная летальность, эффективность оказанной скорой медицинской помощи, расхождение диагнозов СМП и ЛПУ)

Эффективность использования ресурсов труда Производительность труда: -нагрузка на подстанцию СМП -нагрузка на бригаду подстанции СМП

Эффективность использования основных фондов Уровень износа Уровень обновления Фондовооруженность

Обучение персонала и рост Эффективность инвестиций в обучение персонала и инновационные технологии, развитие организации 1. Уровень текучести кадров, в том числе до 30 лет 2. Укомплектованность штатов без учета совместительства 3.Мониторинг уровня покупательской способности 4. Оценка удовлетворенности работой персонала и др.

В качестве приоритетной цели в отношении финансовых перспектив СМП выступает эффективное использование бюджетных средств. К основным финансовым показателям относятся: стоимость вызова СМП, потери от неэффективных вызовов СМП, рентабельность оказания платных медицинских услуг.

Приоритетной целью СМП в отношении пациента является повышение качества и доступности медицинских услуг. Основные показатели - оценка удовлетворенности пациента, время ожидания пациентами СМП.

В качестве приоритетных целей улучшения внутренних процессов СМП обозначены: повышение качества и доступности услуг, эффективность использования ресурсов труда, эффективность трудовых затрат. Соответственно, основными показателями оптимизации внутренних процессов являются показатели оперативности деятельности СМП (время приема и передачи вызова, время доезда, задержки вызовов). Для упорядочения и правильного алгоритма направления бригад на вызовы разработаны и подготовлены к внедрению таблица поводов к вызову СМП и алгоритм направления бригад, исходя из срочности вызова.

Приоритетная цель СМП в отношении обучения персонала и развития организации - эффективность инвестиций в обучение персонала и развитие организации. По результатам реализованного совместного проекта с ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, 49 специалистов МУЗ «ССМП г. Владивостока» прошли тематическое усовершенствование по курсу «Управление качеством медицинской помощи» и 5 специалистов прошли профессиональную переподготовку по программе «Организация здравоохранения и общественное здоровье», что положительно отразилось на работе каждого структурного подразделения СМП, снизило количество жалоб и исковых заявлений от пациентов, наиболее качественно стали проводиться разборы клинических случаев на клинико-экспертной комиссии.

В заключении отражены основные результаты исследования.

Выводы

1. Отмечается значительная вариабельность прямого радиуса действия центральной станции относительно подстанций: от 3,3 до 22,1км; число вызовов на 1000 населения по подстанциям колеблется от 83,5±1,17 до 846,8±2,5, что обусловлено условным закреплением населения и перераспределением вызовов между подстанциями в связи с необходимостью обслуживания специализированными бригадами. При перевыполнении плана работы в целом на 22,7% на отдельных подстанциях показатель выше на 50% (на БСМП - на 46,1 %, на ЧМПС - на 45,9%), что свидетельствует о дефектах планирования и необходимости коррекции.

2. За исследуемый период число вызовов на 1000 населения возросло на 10,3% (р<0,05). Регистрируется достоверный их рост по причине пульмонологической патологии (на 24%), острого инфаркта миокарда (на 11,4%), травм (на 10,9%), инфекционных заболеваний (на 8,7%), хирургических заболеваний (на 7,7%), заболеваний системы кровообращения (на 2,8%) (р<0,001); на 28,4% увеличился показатель вызовов реанимационного профиля (р<0,001).

3. Неравномерное обращение за скорой помощью в течение суток, недели, достоверный рост нагрузки на бригаду, повышенная потребность в профильных бригадах при сохраняющимся высоком уровне безрезультатных вызовов (в 2007 - 20,5 на 1000 населения, в 2009 - 20,1, р>0,05) и недостаточная преемственность при взаимодействии с амбулаторно- поликлиническими учреждениями снижают эффективность показателей работы скорой медицинской помощи.

4. Несмотря на реализацию мероприятий в рамках Национального проекта «Здоровье», за период 2006-2010 гг. уровень укомплектованности с учетом совместительства врачами и средним медицинским персоналом остается низким (80,1±2,8% и 84,3±2,2% соответственно); сокращение численности врачей происходит за счет оттока молодых кадров; отмечается низкий уровень покупательной способности заработной платы персонала - все это свидетельствует о необходимости оптимизации кадровой политики.

5. Проведенный анализ свидетельствует о диспропорциях выполнения муниципального заказа: перевыполнение плана скорой медицинской помощью составляет 23,7%. Увеличение объемов скорой медицинской помощи приводит к росту нагрузки на бригаду и уменьшение стоимости вызова с формированием дефицита финансовых средств в среднем на 30-45%.

6. Высокий уровень износа автотранспорта (63% подлежит списанию в текущем году), частые его поломки снижают коэффициент выхода на линию до 0,65. Кроме того, сохраняется низкий уровень укомплектованности водителями, т.к. они не включены в список о предоставлении денежных выплат в рамках национального проекта «Здоровье», а средний уровень заработной платы водителей на предприятиях г. Владивостока в 1,5 раза выше.

7. По данным социологического опроса каждый третий респондент (30±2,2%) отмечает, что скорая помощь приехала на вызов до 15 минут времени ожидания с момента подачи вызова, 33±2,3% - через 30 мин., 29±2,2% - в течение часа, 6,8±1,2%-спустя час, 1,2±0,53 %-более часа. Результаты анкетирования свидетельствуют, что граждане мало внимания уделяют лечению и профилактике хронических заболеваний; отрицательно качество услуг СМП оценили в основном те, кто никогда не обращался или крайне редко обращается к участковому врачу. Анализ жалоб граждан, данные социологического исследования свидетельствуют о необходимости оптимизации работы службы скорой медицинской помощи.

8. Разработанная модель управления на основе системы сбалансированных показателей дает возможность реализации стратегии развития учреждения на основе согласования стратегического, оперативного и тактического управления, проводить мониторинг по целевым показателям.

Практические рекомендации

1. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации рекомендуется:

— рассмотреть возможность о включении водителей скорой медицинской помощи в перечень специалистов, имеющих право на дополнительные выплаты по ПНП «Здоровье» или установлении иных дополнительных выплат.

2. Органам управления здравоохранением рекомендуется:

2.1. Рассмотреть вопрос о планировании сети подстанций скорой медицинской помощи с учетом особенностей зоны обслуживания, численности, плотности населения, возрастного состава, особенностей застройки, географического рельефа, насыщенности района производственными объектами, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения на дорогах.

2.2. Предусмотреть установление прямой телефонной связи (радио -связи) между оперативным отделом ССМП и приемными отделениями дежурных ЛПУ.

3. Руководителям ССМП рекомендуется:

3.1.С целью повышения качества работы оперативного отдела использовать рекомендации по мониторингу динамики поступления вызовов в отдельные часы суток, дни недели, праздничные дни, дни при проведении массовых мероприятий с учетом оперативной обстановки в городе.

3.2. Проводить своевременную замену изношенного автотранспорта, что благоприятно отразится на коэффициенте выхода транспорта, а также существенно снизит затраты на проведение текущего и капитального ремонта.

3.3. Для оптимизации кадровой политики необходимо продолжить реализацию мероприятий по повышению мотивации сотрудников, снижению текучести кадров и повышению их квалификации.

3.4. Для выбора стратегии развития и распределения ресурсов, обеспечения бюджетной устойчивости учреждения использовать систему сбалансированных показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кравчук, Д.А. Перспективы развития неврологической помощи на догоспитальном этапе [текст] /Д.А.Кравчук, В.Г.Середа // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (21-22 апреля 2010 г.) - Владивосток: Изд-во «Медицина-ДВ», 2010,- С. 131-132.

2. Кравчук, Д.А. Исследование уровня жизни медицинского персонала службы скорой медицинской помощи [текст] /Д.А.Кравчук, В.Г.Середа // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (21-22 апреля 2010 г.) - Владивосток: Изд-во «Медицина-ДВ», 2010.- С. 298-299.

3. Кравчук, Д.А. Особенности функционирования станции скорой медицинской помощи на современном этапе [текст] / Е.М.Жидков, В.Г.Середа, Д.А.Кравчук, О.В.Сорокин, Е.В.Сидоренко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию г. Владивостока «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении». Владивосток, 30 июня 2010г.- Владивосток: Изд-во «АльфаПринт», 2010.- С. 206.

4. Кравчук, Д.А. Контроль качества медицинской помощи как одна из форм организационно-правовой деятельности ЛПУ помощи [текст] / Д.А.Кравчук // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сентября 2010г., - Новосибирск: Изд-во «Издатель»-2010. - С.162-163.

5. Кравчук, Д.А. Использование телематических технологий в работе службы скорой медицинской помощи [текст] / Д.А.Кравчук // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сентября 2010, - Новосибирск: Изд-во «Издатель»-2010. - С. 163.

6. Кравчук, Д.А. Организация оказания качественной медицинской помощи в условиях муниципального образования [текст] Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сентября 2010г., - Новосибирск: Изд-во «Издатель»-2010.-С. 164.

7. Кравчук, Д.А. Структура экономической деятельности станции скорой медицинской помощи в крупном городе [текст] /Д.А.Кравчук// Медицинские науки. - 2010. - №6. - С.29-33.

8. Кравчук, Д.А. Исследование взаимоотношений «Медицинская услуга-пациент» для разработки сбалансированной модели оказания скорой медицинской помощи населению крупного города [текст] /Д.А.Кравчук// Вопросы экономических наук. - 2010. - №6. - С.84-87.

9. Кравчук, Д.А. Актуальные вопросы развития службы скорой медицинской помощи: учебное пособие для студентов и курсантов медицинских колледжей,

училищ, лицеев [текст] /Д.А.Кравчук, В.М.Войновский/УВладивосток. - Изд-во «Арсенал-Принт», 2010.-40 с.

10. Кравчук, Д.А. Комплексная оценка производственной деятельности станции скорой медицинской помощи: методические рекомендации [текст] /Д.А.Кравчук//Владивосток. - Изд-во «Арсенал-Принт», 2010 .-12 с.

11. Кравчук, Д.А. Социологические методы исследования в здравоохранении: методическое пособие [текст] /Д.А.Кравчук//Владивосток: Изд-во «Арсенал-Принт», 2010 .-24 с.

12. Кравчук, Д.А. Вопросы организации скорой медицинской помощи в условиях разграничения полномочий на уровне субъекта и муниципального образования [текст] /Д.А.Кравчук//Саратовский научно-медицинский журнал.-2011.- №1. - С.30-33.

13. Кравчук, Д.А. Пути оптимизации работы оперативного отдела скорой медицинской помощи [текст] /Д.А.Кравчук// Дальневосточный медицинский журнал.-2011 .-№ 2. - С. 94-96.

14. Кравчук, Д.А. Внедрение системы сбалансированных показателей для оптимизации управления службой скорой медицинской помощи [электронный ресурс] /Д.А.Кравчук, Л.В.Солохина// Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России: электронный журнал, 2011. - № 1. URL: http://vozzdvr.fesmu.ru/20111/2011115.aspx.

Бумага писчая. Формат 60x84/8. Тираж 100 экз. Заказ № Отпечатано в типографии «Л-Принт» 690012, г. Владивосток, ул. Некрасовская 88а Тел. (423) 244-66-62