Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути оптимизации модели амбулаторного мониторингабеременных женщин в условиях крупного города

РГБ 0&

11,!ПИ002

На правах рукописи

Черкасов Сергей Николаевич

Пути оптимизации модели амбулаторного мониторинга беременных женщин в условиях крупного города

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Зенина Доктор медицинских наук, профессор О.И.Линева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.Г.Фролова Доктор медицинских наук, профессор А.Н.Галиуллин Доктор медицинских наук, профессор Л.И.Мальцева

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « » СХ^аС-Лр_

2002 года в 3 30 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.034.02 при Казанском медицинском университете (420012, г.Казань, ул.Бутлерова 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского медицинского университета (420012, г.Казань, ул.Бутлерова 49«б»).

Автореферат разослан « ^» им^^'^ 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук И.Д.Ситдикова

? /'V ЧЬ; О

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Здоровье матери и ребенка является основным и объективным показателем здоровья населения и, поэтому, охрана здоровья женщины представляется одной из приоритетных задач государства (Кулаков В.И. и соавт.,1998, Лисицин Ю.П.1998). Переход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства (Гринина О.В., Солохина Л.В., 1996, Абрамченко В.В.,1997).

В современных условиях, на фоне резкого падения рождаемости и снижения индекса здоровья населения, неэффективность организационной модели амбулаторного наблюдения беременных вызвала необходимость ее существенного реформирования с учетом экономических методов планирования и управления (Кучеренко В.З., 1991, Денисов И.Н.,1997, Щепин О.П., 1997, Фролова О.Г. и соавт.,1998, Линденбратен А.Л. и соавт., 1999, Васильева Т.П. и соавт., 1999, Линева О.И.,1999). В частности, это относится к крупным городам Среднего Поволжья, которые являются регионами с мощным промышленно-техническим потенциалом, значительно влияющим на образ жизни населения.

Несмотря на многочисленные исследования последних лет по проблеме организации мониторинга беременных в новых экономических условиях, до настоящего времени недостаточно четких, научно-обоснованных критериев использования новых методов организации наблюдения и соответствующих им форм работы. При всей остроте и значимости этой проблемы, организация мониторинга беременных не представляет собой стройной системы.

Учитывая вышеизложенное, появилась необходимость обоснования новой организационной технологии ведения беременных в амбулаторных условиях, где должны найти место наиболее информативные и доказательные диагностические, профилактические и лечебные методы.

Цель и задачи исследования. Научное обоснование системы организации профилактики репродуктивной патологии женщины.

Задачи исследования:

1. Исследование закономерностей репродуктивного здоровья женщины на модели двух городов Среднего Поволжья (Самара и Ульяновск) в динамике за 10 лет.

2. Анализ репродуктивного здоровья различных контингентов женщин (юные, студентки, из молодых семей), проживающих в изучаемых регионах.

3. Изучение факторов риска, формирующих репродуктивное здоровье женщины.

4. Обоснование методики прогнозирования риска возникновения патологии у женщин и новорожденных.

5. Оценка существующих организационных технологий амбулаторного мониторинга беременных женщин.

6. Разработка оптимальной модели амбулаторного мониторинга беременных женщин.

Научная новизна исследования в системном подходе к решению проблемы сохранения репродуктивного здоровья женщины и новорожденного, при котором рассматриваются и оцениваются современные тенденции здоровья женщин и их детей, состояние существующих организационных, профилактических и лечебных технологий, факторы, формирующие изучаемую патологию.

Впервые проведена количественная оценка репродуктивного здоровья женского населения в двух крупных промышленных городах Среднего Поволжья - Самара и Ульяновск за 10 лет (19901999гг.) и выявлены его тенденции.

С помощью современных статистических методов на основании оценки известных факторов риска, определено их индивидуальное влияние на формирование патологических состояний с учетом антифакторов. Разработана оригинальная модель определения индивидуального риска возникновения патологии у женщины и новорожденного, методика построения прогностических моделей.

Проведен сравнительный анализ результатов амбулаторного наблюдения беременных женщин при разных принципах организации мониторинга и выполнена оценка широкого комплекса факторов, характеризующих репродуктивную систему женщин.

Разработана модель амбулаторного мониторинга беременных. Показано, что ее эффективность зависит от общегосударственных мер по укреплению здоровья социально-экономического, социально-психологического характера, а также от гигиенического поведения населения.

Практическую значимость имеет разработанная программа мониторинга беременных женщин, которая включает в себе, в отличие от существующей системы диспансеризации беременных, методику отбора в группы риска, учитывающую как факторы, так и антифакторы, типовые маршруты пациентов, обоснованность кратности посещений и доказательность профилактических, диагностических и лечебных воздействий.

Программа мониторинга с ее методикой определения индивидуального риска патологии в родах и патологии новорожденного может быть использована во всех лечебно-профилактических учреждениях, где осуществляется наблюдение за

беременными, включая и врача общей практики.

Изучение особенностей репродуктивного здоровья женщин проживающих в крупных городах региона представляет не только теоретический, но и клинический интерес. Актуальное значение имеет проблема подготовки молодежи к семейной жизни и оценка социально-гигиенической характеристики молодых семей, которая должна занимать одно из важных мест в социально-медицинских проблемах современности.

Часть положений научного исследования могут быть использованы для обоснования законодательных инициатив по улучшению социально-экономических условий молодых семей, обоснования государственной политики в области гигиенического воспитания населения. Предложенная организационная форма может послужить дополнением к федеральной программе «Безопасное материнство».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Идентичность тенденций динамики репродуктивного здоровья в городах Самара и Ульяновск за 10 лет наблюдения (1990-1999гг.)

2. Молодая семья является объектом эффективного профилактического воздействия с целью укрепления репродуктивного здоровья женщины. Становление детородной функции у женщин в неблагополучных условиях семейной жизни протекает на фоне экстрагенитальной патологии, психологической и экономической неподготовленности к семейной жизни, что характеризует слабый потенциал физического, социального и психологического компонентов здоровья членов семьи.

3. Факторы, формирующие патологию гестации и новорожденного: роль отдельных факторов и их комплексов в формировании репродуктивного здоровья женщин и патологии плода, определение их дифференциальной информативности, позволили дать индивидуальную оценку степени здоровья и построить прогноз возникновения патологии женщины и новорожденного.

4. ^ Оценка существующих организационных технологий показала эффективность использования системы АТПК и стационарозамещающих технологий.

5. Программа профилактики репродуктивного здоровья и амбулаторного мониторинга беременных женщин.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации мониторинга беременных, проживающих в крупных городах, учета заболеваемости репродуктивной системы вне и во время беременности, анализа патологии в

родах и у новорожденных внедрены в лечебно-диагностическую работу женских консультаций и Перинатального центра г.Самара. Полученные результаты состояния фетоплацентарного комплекса по данным сонографии и реографических исследований используются в работе амбулаторной службы. Разработанная нами система прогнозирования репродуктивного здоровья женщины и патологии новорожденного внедрена в практику работы здравоохранения г.Самары.

По материалам диссертации составлены, утверждены и изданы методические рекомендации: «Современные методы прогнозировани гестоза в амбулаторных условиях» (2001), «Прогнозирование риска развития репродуктивной патологии женщин» (2001), «Современные методы диагностики доклинической стадии предопухолевых процессов эндометрия» (2001), «Профилактика и терапия гиперпластических заболеваний эндометрия у женщин экологически неблагоприятных районов» (2001), «Патология шейки матки, диагностика в экологически неблагоприятных районах» (2001).

Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического анализа 2376 историй беременных и родов при различных формах организации наблюдения, у женщин основной (1557) и контрольной (819) групп. Из указанного числа автором осмотрено 300 беременных женщин основной (197) и контрольной (103) групп и проведено их динамическое обследование в период гестации. Собраны социологические данные по заранее составленной анкете у 500 пар молодоженов, у 140 молодых семей и у 47 распавшихся, а также у 238 семей, имеющих перинатальную смертность при последней беременности. Для более адекватного анализа форм наблюдения автор участвовал в проведении реографических и клинических обследованиях диспансерной группы беременных, выполнив 952 реографических исследования, морфологическое исследование 98 плацент основной и 33 контрольной групп.

Разработаны прогностические таблицы, позволяющие проводить объективную оценку влияния социальных факторов на здоровье беременных женщин и новорожденных детей. Предложен алгоритм ведения женщин в при подготовке к беременности и в период гестации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных сессиях университета (Самара, 1993-1996), на областных съездах (Самара, 1995, 1997, 1999), научно-практических конференциях (Ульяновск, 1998,2001), всероссийской научно-практической конференции «Проблемы ОПГ-гестозов» (Чебоксары, 1996), международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза» (Москва, 1998), международном научном форуме «Новые технологии в

акушерстве и гинекологии (Москва, 1999), 5ой международной конференции (Турция, 2001).

Диссертационная работа апробирована на заседании трех кафедр акушерства и гинекологии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии Самарского государственного медицинского университета совместно с представителями администрации Самарской области, на проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них статей в центральной печати - 3. Издана одна монография, оформлены два рационализаторских предложения и поданы заявки на изобретения, получены приоритетные справки № 2001116665 (017405) от 4.07.2001г. (уведомление о положительном результате формальной экспертизы №828 от 05.06.2001г.) и № 2001119221 (020423) от 23.07.2001г. Внедрены в практику метод прогнозирования возникновения гестоза и метод прогнозирования возникновения патологии у плода.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 62 таблицами. Библиографический указатель содержит 514 источников, из них 374 отечественных и 140 зарубежных.

Приложение включает акты внедрения, анкеты социологического исследования. Все это отражает достоверность первичного материала.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положено определение тенденций репродуктивного здоровья и влияния социальных, экономических и психологических факторов, характерных для образа жизни населения крупных городов Среднего Поволжья - Самары и Ульяновска, на состояние здоровья беременных женщин.

На первом этапе дана медико-социальная характеристика репродуктивного здоровья женского населения городов Самары и Ульяновска с целью выявления динамики и тенденции репродуктивного здоровья женщин изучаемых городов.

На втором этапе проведено эпидемиологическое аналитическое исследование с помощью специально разработанной карты, включающей данные интервьюирования, выкопировки из историй родов 300 женщин. Обследуемые наблюдались нами в женской консультации и в родильных домах до и после родоразрешения в течение недели. Для оценки состояния фето-

плацентарного комплекса у 96 из 197 пациенток основной группы и у 29 из 103 женщин контрольной группы, кроме УЗИ и реографических исследований проводилась допплерометрия. С этой же целью у 98 женщин основной группы и у 33 контрольной выполнялись патоморфологические исследования последа.

Основная и контрольная группы были репрезентативны по следующим параметрам: возраст, место жительства, место работы, семейное положение, паритет беременности и родов. При изучении репродуктивной функции женщин и состояния новорожденных, наряду с традиционной классификацией болезней, использовали международную стандартную диагностическую классификацию (МКБ-Х ВОЗ Женева, 1995).

На третьем этапе изучались истории родов и их новорожденных 183 женщин разных возрастных групп (37 подростков, 47 студенток и 99 молодых женщин, не связанных с учебой) и проводилось их анкетирование с целью изучения социальной подготовленности к рождению и воспитанию детей. С этой же целью изучались социально-экономическая, социально-гигиеническая и генеративная характеристики 500 пар молодоженов при вступлении их в брак, 140 сохранившихся и 47 распавшихся семей после 5 лет совместной жизни, а также 238 семей, имеющих перинатальную смертность при последней беременности в сравнении со 117 пар, родивших здоровых детей.

Для изучения влияния эффективности различных форм организации наблюдения на исходы беременностей проводилось исследование течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у 1538 женщин.

Алгоритм выполнения отдельных этапов исследования репродуктивной функции женщин представлен в табл.1.

Полученные количественные данные подвергались статистической обработке с использованием критерия Фишера-Снедекора. Для оценки характера и направленности изучаемых процессов на математических моделях применен системный многофакторный анализ (Углов Б.А. и соавт., 1994). Аналитическое, ретроспективное, эпидемиологическое исследования проводились с помощью специально составленной нами программированной карты обследования. Для определения тенденции репродуктивной заболеваемости в городах, данные сравнивались с аналогичными по Российской Федерации с построением трендов.

Значимость факторов риска оценивалась путем определения величины информативности и показателя относительного риска и границ его возможных колебаний - ОР (Сл). Для построения прогноза возникновения патологии использовалась методика неоднородной последовательной процедуры распознавания - НПП (ГублерЕ.В., 1978). Наиболее информативные (I) факторы были

использованы для составления двух таблиц: одна - для определения риска возникновения патологии у женщины, другая -для оценки риска возникновения патологии у плода и новорожденного в перинатальный период. В таблицы включены факторы обладающие суммарной информативностью более 0,3.

Таблица 1

Источники информации и объем выполненных работ.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение заболеваемости беременных за десятилетний период в городах Среднего Поволжья показало, что общей закономерностью является постоянный рост всех видов патологии. Территориальные различия состоят в абсолютной величине показателей заболеваемости и темпах их роста.

На изучаемых территориях отмечается более высокий уровень патологии по сравнению со средними значениями Российской Федерации таких видов, как гестозы (23,8 в Самаре и Ульяновске против 16,4 в РФ), болезни сердечно-сосудистой системы (Рис.1) (9,4 в Самаре и 15,5 в Ульяновске против 7,7 в РФ). Наиболее частым видом осложнения беременности является анемия (РФ-19,2, Самара 17,5 и Ульяновск - 21,5) и гестоз (соответственно 15,3 - 16,0 -16,0). Изучение динамики показало, что в городах Среднего Поволжья - Самаре и Ульяновске темп роста указанной патологии у рожениц практически не отличается от аналогичного показателя России, но скорость роста числа анемии снижается.

25

20

10

15

1990

1991

1992

1993

1995

1996

1997

1998

.....Беременность (Ульяновск)

-Тренд (Самара, Беременность)

- - - Тренд (Ульяновск, Беременность)

--------Беременность (Самара)

- Роды (Самара)

- • Роды (Ульяновск) —Тренд (Самара, Роды)

- Тренд (Ульяновск, Роды)

Рис. 1. Осложнения беременности и родов заболеваниями сердечнососудистой системы в Самаре и Ульяновске

Рост заболеваемости у рожениц и беременных может свидетельствовать о недостаточной эффективности работы женских консультаций по профилактике заболеваемости, как в целом в РФ, так и в изучаемых городах, особенно в Ульяновске. Анализ динамики частоты осложнений в родах, проведенный нами за 10 лет, показал снижение уровня нормальных родов. Осложнения родов по частоте регистрации (средние данные за 10 лет) расположились следующим образом: аномалии родовой деятельности (в РФ 12,0, в Самаре - 8,2, в Ульяновске - 8,8), тяжелые гестозы (соответственно 2,0 - 3,5 - 4,5), сепсис (1,9 - 3,5 -3,9), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (соответственно 1,0 -1,3 - 1,7), венозные осложнения (1,0 - 1,7 - 1,3).

Частота аномалий родовой деятельности в городах Среднего Поволжья ниже, чем по РФ и имеет более благоприятную динамику - на фоне роста осложнений в РФ стабильность показателей в изучаемых городах. Частота эклампсии в родах в городах Самара и Ульяновск характеризуется более высоким уровнем, но более быстрым снижением показателей на фоне небольшого и плавного их роста в РФ. Частота сепсиса, как осложнения в родах, в городах Среднего Поволжья на фоне стабильных показателей в РФ имеет положительную динамику - резкое снижение от высоких показателей в начале пятилетия до уровня средних по РФ.

Проведенное нами социально-гигиеническое и клиническое исследование юных беременных подтвердило неблагоприятное влияние на здоровье женщин и новорожденных родов в подростковом возрасте, когда существует как физиологическая, социальная, так и психологическая неподготовленность рожениц к материнству.

Изучение особенностей течения беременности и родов у студенток высших учебных заведений, связанных с психоэмоциональным напряжением во время обучения, стрессовыми ситуациями в период сессий, показало высокий уровень гестозов и признаков невынашивания. Роды у обучающейся молодежи характеризовались более благоприятным течением, чем у подростков. Частота осложнений в родах была больше, чем в контрольной группе, однако разница статистически недостоверна, кроме частоты несвоевременного излитая околоплодных вод.

Одним из главных показателей репродуктивного поведения является информированность населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и готовности к материнству, к семейной жизни и воспитанию детей. Названные показатели характеризуют и качество содержания санитарно-просветительной работы.

Изучение уровня информированности и отношения к браку и семье студенток показало, что они имели не столь повышенный

как у подростков интерес к половым взаимоотношениям, большинство из них (51,1%) получали информацию к 12 годам, но и у них небольшую роль в половом просвещении играли родители (4,3%). Студентки чаще подростков обращались к таким источникам информации как учителя (23,4%) и медицинские работники (14,8%), что свидетельствует о более высоком качестве получаемой информации и более удачном выборе ее источника.

При исследовании гигиенического поведения юных матерей выявлено, что образ жизни юных матерей характеризуется широким распространением вредных привычек (курения -72,9%, употребление алкоголя 37,8%), они начинают половую жизнь до достижения 15-летнего возраста (75,7%), практически не пользуются контрацептивами (8,1%), редко планируют беременность (16,2%) и спокойно относятся к добрачным половым связям (осуждают только 8,1%).

Гигиеническое поведение студенток в сравнении с подростками является более благоприятным. Среди них хотя и распространено курение (57,6% против 72,9%, в контроле - 39,4%), но они в меньшей степени склонны к употреблению спиртных напитков (соответственно 21,3% и 37,8%). О большей их ответственности в сексуальном отношении свидетельствует более частое использование контрацептивов (78,7% против 8,1% у подростков), осуждают внебрачные половые связи (17,0% против 8,1%) и оптимальным возрастом вступления в брак считают возраст старше 18 лет - 42,6% опрошенных.

Изучение социально-гигиенической характеристики семей подростков и студенток, степени их информированности в вопросах семьи и брака, степени медицинской активности показало, что воспитание не способствовало выработке у них адекватного репродуктивного поведения, а часто подталкивало к раннему началу половой жизни и возникновению нежеланной беременности в подростковом возрасте.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что объектом гигиенического воздействия со стороны семьи и врачей должны быть девочки-подростки (14-16 лет) и учащаяся молодежь (18-23 лет), которые испытывают дефицит качественной информации о взаимоотношениях полов во всех аспектах этой проблемы, недостаток эмоционального общения с родителями, мало задумываются о последствиях сексуального поведения, плохо владеют собственными желаниями и часто попадают в трудное положение (незапланированная беременность, неготовность к рождению ребенка).

Единственным и эффективным путем снижения влияния названных факторов на патологию беременности и родов является повышение роли семьи в обществе, гигиеническое образование,

осознанное отношение к половой жизни и материнству, ответственный подход к здоровью, ориентированный на сохранение собственного здоровья и здоровья семьи.

Семья, как объект воздействия, всегда привлекала внимание педагогов, психологов, медиков. Никакие другие цели, связанные с материальным благополучием, профессиональным ростом, не будут в полной мере достигнуты, если они не обеспечены здоровьем как семьи в целом, так и отдельно взятого ее члена (Гринина О.В. и соавт.1996, Абрамченко В.В., 1997). Проведенное исследование особенностей жизни молодой семьи, ее здоровья, социально-экономического и социально-гигиенического поведения на 1 этапе показало степень адаптации к семейной жизни и особенности гигиенического поведения 500 пар молодоженов. На 2 этапе проводилось обследование тех же пар, которые имели пятилетний опыт семейной жизни (140 семьи сохранившиеся и 47 женщин из распавшихся семей).

Социально-гигиенический портрет «молодой» семьи характеризовался довольно широким распространением вредных привычек, особенно у мужчин (57,3% против 9,7% у женщин), приобретением сексуального опыта до заключения брака с будущим мужем (женой) или другими партнерами (21,9% и 76,0% у мужчин и 32,9% и 63,9% - у женщин), а также неадекватной самооценкой собственного здоровья - 62,2% мужчин и 72,6% женщин имели хронические заболевания, но большая часть мужчин считали свое здоровье хорошим (58,1% мужчин и только 17,9% женщин). Более недовольны своим здоровьем женщины, почти половина из них считает его плохим (49,2% против 14,8% у мужчин).

Изучение семей с пятилетним стажем совместного проживания показало, что они имеют трудности и проблемы, которые влияют на здоровье всех членов семьи и знание которых должно определять как государственную политику в области охраны здоровья, так и тактику врачей. В течение пятилетного периода материальная обеспеченность ухудшается (отметили 96,1% женщин и 82,4% мужчин). За изучаемый период произошли изменения в худшую сторону и в плане социального положения и степени удовлетворенности работой, то есть можно говорить об ухудшении потенциала социальной компоненты здоровья семьи.

О низком уровне медицинской активности молодой семьи свидетельствует анализ причин обращения к врачу. Мужчины и женщины посещают врача только при наличии жалоб (соответственно 88,0% и 14,7%), кроме того женщины по поводу беременности (57,8%). Чрезвычайно низка доля обращающихся к врачу по поводу профилактического осмотра, как мужчин (2,7%), так и женщин (2,9%), несмотря на наличие хронических заболеваний, о которых супругам было известно перед вступлением в брак, и низкой самооценки своего здоровья.

Результаты проведенного нами эпидемиологического аналитического исследования свидетельствовали о многообразии и сложности комплекса факторов, определяющих репродуктивное здоровье женщин и здоровье новорожденных, и позволили оценить их патогенетическую значимость и информативность. Была определена сила корреляционной связи между исследуемыми факторами. Градации признаков подразделялись на два или три диапазона и для каждого определялся диагностический коэффициент и значение относительного риска. Условно все факторы были разделены на две линии. Оценка популяционной значимости с учетом распространенности факторов риска (по показателю зависимой пропорции) показывает, что некоторые факторы, хотя и имеют небольшой относительный риск, но значительно распространены среди населения. Поэтому воздействие на данные факторы может привести к заметному снижению общего показателя заболеваемости.

Наибольшее влияние на формирование уровня заболеваемости у женщин, особенно в период гестации, имеют следующие факторы, расположенные в порядке снижения степени их значимости:

1. Факторы, характеризующие общий потенциал здоровья - наличие экстрагенитальных заболеваний. Относительный риск в зависимости от нозологической формы колеблется в пределах от 1,9 (1,2 - 7,3) до14,6 (5,3 - 32,4): гипертоническая болезнь - 32,7 (11 - 44,7), ревматические болезни сердца 15,5 (5,3 - 33,4), хронические болезни миндалин - 11,5 (4,1 - 28,1), ожирение -14,9 (5,3-27,9).

2. Факторы, характеризующие состояние генеративных органов -наличие гинекологических заболеваний. Относительный риск колеблется от 0,6 (0,2 - 2,7) до 5,9 (1,8 - 7,8): невоспалительные заболевания придатков матки - 1,8 (1,0 - 2,7), фибромиома матки - 3,1(1,4 - 6,3), воспалительные заболевания женских тазовых органов - 0,9 (0,6 - 2,7).

3. Факторы, характеризующие гормональный статус - наличие нарушений менструального цикла - 4,6 (1,6 - 2,7), его нерегулярность — 3,7 (2,0 - 5,6).

4. Факторы, характеризующие течение беременности перенесенные заболевания: вирусный гепатит - 4,9 (1,3 - 8,3), особенно в первую половину беременности -32,4 (8,9 - 36,6).

Перечисленные факторы имеют высокое значение относительного риска, что свидетельствует об их значительном влиянии на репродуктивное здоровье женщины, и кроме того, они являются исходными, способными повлиять на возникновение других, зависящих от них факторов. В силу приведенных особенностей их можно отнести к первой линии факторов, которые определяют появление факторов второй линии.

В группу второй линии факторов отнесены следующие:

• наличие периода бесплодия - 20,9 (7,1 - 42,6),

• повторные самопроизвольные аборты - 15,6 (5,7 - 31,4),

• аборты искусственные - 3,6 (1,4 - 4,5),

• метроэндометрит - 4,1 (1,2 - 4,7),

Из результатов исследования следует, что наибольшую информативность имеют такие факторы, как экстрагенитальная патология и, особенно болезни системы кровообращения 1=1,679, болезни эндокринной системы 1=1,615, заболевания, способствующие образованию очагов инфекции в организме I = 2,437, а также гинекологическая заболеваемость 1=0,588.

Таким образом, изучение влияния отдельных факторов и их комплексов в формировании репродуктивного здоровья женщин, определение их дифференциальной информативности позволяет дать индивидуальную оценку степени здоровья и построить прогноз возникновения патологии.

Для определения индивидуального риска и степени здоровья женщины была разработана таблица, где представлен перечень факторов риска и их диапазонов с соответствующими значениями диагностических коэффициентов. Общее количество баллов с учетом факторов и антифакторов определяет одну из четырех групп риска: минимальный риск, низкий риск, средняя и высокая степень риска (табл.2).

Таблица 2

Прогностическая таблица для оценки риска возникновения _репродуктивной патологии женщин__

№ Факторы ДКв баллах

1 Возраст беременной

• до 20 лет 2

• до 30 лет -9

• 30 лет и старше 24

2 Экстрагенитальная патология

2.1 Болезни системы кровообращения

• Гипертоническая болезнь 11

• Ревматизм 6

• Врожденные пороки сердца 3

• Отсутствие заболеваний системы кровообращения -9

2.2 Болезни эндокринной системы

• Сахарный диабет 9

• Болезни щитовидной железы 5

• Нарушение жирового обмена 5

• Отсутствие заболеваний эндокринной системы -4

2.3 Заболевания, способствующие образованию очагов инфекции

• Хронические заболевания миндалин и аденоидов 3

• Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей 4

• Отсутствие данных заболеваний -9

2.4 Болезни, связанные с нарушением иммунной системы

• Бронхиальная астма 10

• Лекарственная аллергия 5

• Отсутствие заболеваний иммунной системы -8

3 Гинекологическая патология

3.1 Воспалительные заболевания женских тазовых органов 1

• Воспалительные заболевания влагалища специфические 7

• Воспалительные заболевания влагалища неспецифические 1

• Отсутствие воспалительных заболеваний -4

3.2 Невоспалительные гинекологические заболевания

• Эрозия шейки матки 1

• Миома матки 5

• Невоспалительные заболевания придатков матки 2

• Нарушения менструального цикла 2

• Отсутствие заболеваний -7

4 Особенности менструального цикла

4.1 • Начало цикла до 14 лет -1

• Начало цикла 15 лет и старше 2

4.2 • Цикл регулярный -9

• Цикл нерегулярный 2

5 Особенности акушерского анамнеза

• Наличие периода первичного бесплодия 2

• Невынашивание в виде самопроизвольных абортов 1

• Наличие искусственных абортов 5

• Не было перечисленных факторов -4

6 Заболевания в период беременности

6.1 • Грипп, острые респираторные заболевания 5

• Вирусный гепатит 7

• Отсутствие заболеваний -2

6.2 • Острые заболевания в первой половине беременности 3

• Острые заболевания во второй половине беременности 2

7 Осложнения послеродового периода

• Метроэндометрит 8

• Лохиометра 6

• Другие послеродовые заболевания 2

• Отсутствие послеродовых осложнений -9

Общее количество баллов макс\ миним 168/26

антифактор - 76

При сумме баллов

• менее 76 - минимальный риск,

• 76-100 баллов - низкий риск,

• 101-130 баллов - средняя степень риска,

• более 131 балла высокая степень риска развития патологии.

Среди факторов риска для плода и новорожденного большое внимание уделяется осложненному гестозом течению беременности. На основании данных, полученных при исследовании функционирования сосудистой системы у женщин во время нормально протекающей беременности и в начальных стадиях развития патологии разработана система прогноза прогрессирования ОПГ-гестоза.

Проведено исследование параметров функционирования сосудистой системы в регионах головного мозга, грудной клетки и нижних конечностей в различные сроки гестации с учетом реакции на воздействие естественной гравитации и их асимметрии в периферических отделах системы. Были выявлены компенсаторные реакции организма, которые задолго до появления клиники гестоза обеспечивают поддержание функционирование системы. Географическое исследование позволяет фиксировать эти изменения задолго до их клинического проявления.

Для создания системы прогноза был выбран многомерный вероятностный подход, наиболее полно отражающий состояние биологических систем. В качестве основы математического моделирования мы использовали последовательную процедуру распознования, вытекающую из метода Байеса. Теоретическая основа данного метода исходит из теории распознавания образов.

Система прогноза строилась отдельно для срока 16-22 недели и 23-32 недели. Глубина предвидения созданного нами прогноза составляет не менее 6-7 недель, поэтому мы считали нецелесообразным прогнозирование возможности возникновения гестоза после 32 недель беременности. Кроме того, в группе беременных с высоким риском развития гестоза прогнозировалось время возникновения клинических признаков гестоза (до 32 недель или после 32 недель беременности). В качестве показателя риска прогрессирования регистрируемых сосудистых нарушений и развития гестоза было решено использовать интегральный показатель, выраженный в процентах.

Для определения информативности и обоснованности созданной системы прогноза нами была проведена ее проверка на независимой группе женщин, данные исследования которых не участвовали в создании системы прогноза. Проверка показала высокую информативность созданной системы, возможность прогнозирования не только факта развития клиники гестоза, но и его возникновения. Чувствительность метода составила 72.6%, специфичность 79%, положительная прогностическая ценность 63%, отрицательная прогностическая ценность 75%.

Одним из важнейших показателей здоровья семьи является уровень перинатальной смертности, кроме того, он характеризует эффективность деятельности системы здравоохранения. Нами определялись факторы, с которыми связана перинатальная смертность при изучении социально-экономической, социально-психологической характеристики семьи, ее гигиенического поведения и клинико-статистических сведений.

Основную группу составляли 238 семей, имеющих перинатальную смертность, контрольную 117 семей, роды у которых закончились рождением здорового ребенка.

Изучение социально-психологических характеристик семей, где зарегистрирована перинатальная смертность, показало, что эти семьи испытывают такой же комплекс бытовых, личностных, материальных проблем, которые выявлены нами по результатам исследования молодых семей. Для опытной группы характерным явилось отсутствие регистрации брака у довольно значительной части обследованных (26,3% против 8,5% в контроле). Вредные привычки в большей степени были распространены в семьях опытной группы как у мужей (72,3% и 52,1% в контроле), так и у жен (соответственно 16,1% и 1,8%). Почти у всех женщин, беременность которых закончилась рождением мертвых или больных детей, умерших в первые 7 суток жизни, регистрировалось одно или несколько экстрагенитальных заболеваний. При этом опытная группа отличалась более низкой медицинской активностью: ее представительницы реже использовали контрацептивы (35,8% против 57,3%), посещали женскую консультацию до брака (12,4% против 50,4%), обращаясь к врачу только при наличии жалоб (35,0% против 7,7%) и очень редко с профилактической целью (9,5% против 17,9%).

Определение дифференциальной информативности факторов риска, определяющих состояние плода и перинатальную смертность, позволило создать прогностическую таблицу для оценки риска возникновения патологии новорожденного (табл.3).

Неудовлетворенность высоким уровнем материнской и перинатальной патологии вызвала необходимость изучения особенностей течения беременности при различных формах организации амбулаторного наблюдения в условиях крупного города с точки зрения прогноза течения беременности и родов для матери и плода.

Для оценки существующих организационных форм помощи нами проведено изучение эффективности наблюдения при традиционной системе, в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса, при наличии в структуре дневного и скриннинг стационаров и при проведении программы «Позитивное материнство». Общее число посещений к врачу беременными колебалось от отсутствия таковых до 15 и более раз. Все женщины

Таблица 3

Прогностическая таблица для оценки риска возникновения патологии новорожденных_

№ Фактор ДК в баллах

1 Возраст беременной до 20 лет 2

20-30 лет -9

30 лет и старше 24

2 Экстрагенитальная патология матери

Гипертензивная болезнь 11

Хронические заболевания миндалин и аденоидов 3

Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей 4

Болезни эндокринной системы 19

Бронхиальная астма 10

Лекарственная аллергия 5

Не было заболеваний -30

3 Гинекологические заболевания матери

Воспалительные заболевания влагалища 8

Невоспалительные заболевания 8

Нарушение менструального цикла 2

Отсутствие заболеваний -7

4 Особенности акушерского анамнеза

Наличие периода бесплодия 2

Невынашивание в виде самопроизвольных абортов 1

Наличие искусственных абортов 5

Не было перечисленных факторов -4

5 Заболевания во время беременности

Грипп, ОРЗ 5

Вирусный гепатит 7

Заболевания в первую половину беременности 3

Не было заболеваний -2

6 Осложнения в родах, ухудшающие здоровье новорожденного

Хроническая фето-плацентарная недостаточность 10

Угроза гипоксии плода 4

Отсутствие патологии -8

7 Послеродовой период

Нарушение морфологии плаценты 7

Отсутствие нарушений плаценты -6

8 Нарушение внутриутробного развития плода 3

9 Физическое развитие новорожденного

Масса плода до 2500,0 6

2500.0-3900.0 -6

4000.0 и более 1

Дефицит массы тела до 5% -6

На 6% и более 4

Отсутствие дефицита массы плода -8

Окружность головки плода более 34 см 7

10 Патология новорожденного

Гипоксия 8

Нарушение мозгового кровообращения 6

Не было патологии новорожденного -7

Общее количество баллов: макс. \ мин. 192/31

антифактор 97

При сумме баллов менее 77 - риск минимальный,

77-100 баллов - низкий риск,

101-130 баллов - средняя степень риска,

более 131 балла высокий риск развития патологии.

проживали в городах Самара и Ульяновск, имели одинаковый возрастной состав, уровень образования, род занятий и акушерский анамнез.

Значительное снижение показателя ранней явки (65,8 %), при традиционной форме наблюдения беременных в городе Ульяновске позволяли лишь у 61,8% провести осмотр терапевта в ранние сроки беременности. Новые формы организации наблюдения значительно (1=8,3) повышали возможность обследования женщин в первые дни обращения (от 80,1 до 90,0 на 100 обследованных), когда терапевт и другие необходимые специалисты имеют возможность осмотреть женщину в момент постановки на учет (от 78,7 до 87,6 на 100 обследованных), а в акушерско-терапевтическо-педиатрическом комплексе женщину с экстрагенитальной патологией терапевт специально готовит к беременности.

Таблица 4

Течение беременности и родов у женщин, наблюдающихся в разных формах мониторинга ( на 100 обследованных)

Патология Г руппы женщин 1

1 2 3 4 1 г Т

Анемия 22.2 21.9 22.8 22.3 0.1 0.1 0.1

Болезни системы кровообращения 1.8 1.4 1.1 1.2 0.3 0.5 0.6

Болезни мочеполовой системы 9.8 9.9 11.1 10.2 0.1 0.4 0.2

Гестозы 14.8 15.9 17.8 16.0 0.2 0.6 0.4

Угроза прерывания беременности 19.8 19.1 12.0 7.8 0.2 2.9 2.4

Многоводие 17.0 13.5 8.9 3.0 1.0 2.3 6.6

Синдром задержки развития плода 11.0 7.8 6.7 6.6 1.2 1.4 2.1

Всего в период гестации 96.4 89.5 80.4 66.5 2.5 6.4 11.1

Преэклампсия в родах 1.8 0.2 0.1 0.1 0.2 0.8 1.7

Аномалии родовой деятельности 17.4 12.1 13.3 12.1 1.6 1.5 2.0

Преждевременные роды 10.8 6.9 6.7 4.8 1.3 1.4 1.9

Несвоевременное излитие вод 26.0 16.2 14.4 17.5 2.6 3.9 2.8

Кровотечения в последовом и послеродовом периодах 18.0 12.1 12.2 11.2 1.8 1.5 2.6

Гипоксия плода 12.4 7.1 7.8 6.1 2.0 2.0 3.1

Всего патологии в родах 86.4 57.6 54.5 55.8 6.5 9.6 9.6

Из данных табл.4 следует, что осложненное течение гестации чаще наблюдалось при традиционной форме организации наблюдения (96,4 на 100 обследованных), одинаковое число осложнений было в группах женщин, наблюдающихся в женской консультации по новому принципу работы и в системе АТГЖ (соответственно 89,5 и 80,4) и достоверно реже (66,5 на 100 обследованных) при проведении программы «Позитивное материнство».

Патология в родах отмечена у 86,4 % женщин при традиционной форме наблюдения беременных женщин за счет увеличения в 2 раза частоты тяжелых гестозов, в 1,5 раза преждевременных родов с аномалиями родовой деятельности и несвоевременным излитием околоплодных вод, что в 2 раза увеличивает показатель гипоксии плода в родах. При внедрении новых организационных форм уровень показателей снижается при выраженном уменьшении тяжелых гестозов, преждевременных родов и внутриутробной гипоксии плода.

Показано, что при низкой степени риска возникновения патологии количество посещений беременной женской консультации не влияет на частоту возникновения патологии как у матери, так и у плода. Определена равная эффективность лечения беременных в стационарах круглосуточного и дневного пребывания. Обоснована необходимость внедрения скриннинг-стационаров в практику работы женских консультаций.

При сравнении показателя перинатальной смертности отмечено, что если в начале десятилетия показатели были почти на одном уровне - 17,9 в городе Самаре и 18,7 %о в городе Ульяновске, то отмечено достоверное снижение до 8,7 %о при введение в практику новых форм организации амбулаторного наблюдения, тогда как перинатальная смертность при традиционной форме наблюдения уменьшалась гораздо более медленными темпами, что позволяет положительно оценивать эффективность новых форм мониторинга беременных.

Сравнительное изучение эффективности организационных форм показало, что при введении новых современных профилактических технологий улучшаются некоторые показатели исходов беременности для матери и плода, а это дает возможность создания такой организационной формы мониторинга, где могут совместиться преимущества каждой из них: участковый принцип ведения беременных, совместное ведение беременных с врачом, знающим семью женщины, ее здоровье и до периода гестации, наличие кабинетов пренатальной диагностики, дневного стационара, подготовка женщин к беременности и родам по программе «Позитивное материнство».

Концепция комплексной профилактики нуждается в

дальнейшем развитии и требует, прежде всего, уточнения факторов риска, критериев определения индивидуального риска и разработки наиболее оптимальной и экономически оправданной организационной модели мониторинга, обеспечивающей более интенсивное воздействие на факторы риска, максимальное использование возможностей ранней диагностики, достижений науки и практики.

В проведенном исследовании осуществлен системный подход к решению проблемы профилактики осложнений беременности и родов. С позиций системного подхода профилактика рассматривалась нами как система со сложной структурой, части которой находятся в постоянном взаимодействии и взаимозависимости,

функционирование которой направлено на достижение сокращения заболеваемости, смертности, сохранения и повышения уровня здоровья. Такой подход отличается от существующего, ориентированного, в основном на раннее выявление осложнения беременности, чему подчинены организационные структуры первичной амбулаторной помощи. Системный подход использован при планировании и проведении исследования, а также при разработке целевой комплексной программы профилактики.

Системный подход к формированию целевой комплексной программы профилактики позволил учесть в одной организационной форме аспекты проблемы, раннее изучаемые разрозненно: анкетный скрининг, определение степени риска, определение периодичности и системы наблюдения для разных групп учета, обследование с использованием методов ранней диагностики.

Основное внимание в исследовании уделено дальнейшему развитию концепции факторов риска, являющейся методологической базой для решения практических вопросов профилактики осложнений беременности и родов. При построении концепции использованы следующие теоретические предпосылки,

базирующиеся на достижениях в области акушерства и гинекологии, гигиены, иммунологии, генетики, эндокринологии и эпидемиологии:

1. Современные представления об этиологии и патогенезе осложнений гестационного периода и родов, в соответствии с которыми, длительность, постепенность развития осложнений, в частности одного из самых распространенных и тяжелых -гестоза, дают возможность вмешаться в развитие процесса.

2. Современное представление о факторах риска. Методологически важным является представление о том, что значительно повышает риск заболевания наличие комплекса факторов, но реализация этого комплекса в заболевание не является неизбежной, а только возможной. Изъятие или ослабление действия хотя бы одного из них может значительно снизить риск возникновения заболевания.

3. Концепция индивидуальной адаптивной среды (ИАС). ИАС -это комплекс факторов окружающей среды, с которыми постоянно встречается конкретный человек в повседневной жизни, приведенный в возможно более полное соответствие с требованиями сохранения гомеостаза его организма, что позволяет избежать возникновения у него соответствующих заболеваний (Ильинский А.П.,1985).

В процессе исследования получены следующие результаты:

Определена значимость проблемы осложнений беременности и родов на основе анализа заболеваемости в крупных городах Поволжья - Самаре и Ульяновске в сравнении с Российской Федерацией, компонентных структур прироста и прогнозируемых тенденций.

Доказано, что изменения функционирования системы развиваются задолго до появления клинически регистрируемой патологии (на примере исследования сосудистой системы).

Внесен вклад в развитие концепции факторов риска, в частности тезис о комплексности влияний, который дополняется методикой количественного измерения веса каждого фактора в общем их влиянии на формирование патологии. Новые данные позволили разработать и предложить оригинальную методику отбора в группы риска.

Определены четыре направления для осуществления программ профилактики: методологическое, теоретическое, клиническое и организационное.

Методологическое направление включает

эпидемиологический, экологический, доклинический,

индивидуальный и реабилитационный аспекты.

Эпидемиологический аспект кроме раскрытия общих закономерностей течения заболеваний в период гестации должен показать специфику внутри каждого региона, раскрыть связь факторов внешней и внутренней среды. Эпидемиологические исследования позволяют установить распространенность и структуру заболеваний женщин репродуктивного возраста. Экологический аспект определяет взаимоотношения здоровья женщины и развитие плода с окружающей средой. Исследования ряда авторов (Гринина О.В. и др., 1996, Абрамченко В.В.,1997, Родкина P.A., 1999, Целкович JI.C., 2000 и др.) показали тесную взаимосвязь врожденных пороков развития плода с экологической обстановкой.

Индивидуальный аспект связан с особенностями развития патологии, особенно сосудистой системы, у конкретной женщины,

что определяет необходимость учета адаптационных возможностей организма, психологических особенностей личности, параметров функционирования системы. На основе изучения индивидуальных закономерностей гемодинамики организма создаются и внедряются индивидуальные программы профилактики. Реабилитационный аспект используется в оценке эффективности программ профилактики по повышению уровня здоровья женщин и исходов последующих беременностей. Теоретические аспекты профилактики осложнений гестации включают изучение механизмов патогенеза наиболее частых заболеваний во время беременности (гестоз, невынашивание, экстрагенитальная патология).

Из проведенного исследования следует, что интенсификация профилактики возможна за счет: активизации мер первичной профилактики, оптимизации организационных форм вторичной профилактики, формирования групп риска, в которых интегрируются меры и первичной и вторичной профилактики на индивидуальном уровне.

Приоритетные направления профилактики осложнений гестации: устранение или снижение влияния факторов, имеющих высокую популяционную значимость и формирование групп риска по патогенетически значимым факторам. Практическое значение выделения таких групп - это моделирование факторов риска, уменьшение его путем проведения мер первичной профилактики для сохранения имеющегося потенциала здоровья, а также доклиническая диагностика с использованием методов раннего выявления.

Полученные в результате исследований данные позволили разработать наиболее оптимальный вариант организационной формы мониторинга беременных женщин в условиях крупного города, включающий определение индивидуального риска, режим и систему контроля, формы гигиенического воспитания и консультирования в соответствии со степенью риска и характером факторов риска.

Разработанная программа профилактики способствует не только решению акушерских проблем, но и достижению уровня здоровья, который позволит вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Считаем целесообразным организовать кабинеты «Здоровья» для девочек и подростков, женщин репродуктивного возраста и беременных.

В предлагаемой схеме с учетом вносимых в нее усовершенствований отработаны вопросы этапности в проведении наблюдений за женским населением, определены уровни индивидуального здоровья и профилактические меры, а также способы контроля для каждого из этих уровней (Рис.2). В диспансеризации женского населения выделяются три этапа: первый и второй этапы осуществляются в профилактических отделениях, а третий этап в женской консультации, где

осуществляется лечение беременных и в родильных стационарах, проводящих специальное обследование и лечение беременных с осложненным течением периода гестации.

На первом этапе в проведении обследования можно использовать медсестер с высшим образованием, детских сестер, акушерок. На этом этапе обследуется весь массив населения, проводится анкетирование с помощью предложенных карт, опрос, осмотр и обследование для определения группы учета.

1 группа учета - не имеющие заболеваний, с количеством факторов риска (баллов) меньше критического,

2-группа -практически здоровые, но имеющие критическое количество факторов риска (баллов),

3-группа риска - имеющие экстрагенитальную патологию или жалобы любого характера.

Этапы. Цели Клиническая часть Учреждения

1 этап

Цель: Повышение репродуктивного здоровья девочек

Девочки до 12 лет Педиатр - ■ воспитание навыков здорового образа жизни: гигиена тела, одежды, питания ■ профилактика заболеваний ■ выявление и лечение экстрагенитальной патологии и заболеваний тазовых органов (травмы, воспалительных заболеваний) Семья Ясли-сад Школа Детские поликлиники Детские гинекологи

Подростки 12-15 лет Подростковые врачи - ■ проводить оздоровление девочки при выявлении аномалий развития гениталий, нарушения репродуктивной системы, опухолевых процессов, ■ лечение патологии ■ закрепление гигиенических навыков, здорового образа жизни ■ обучение правильному половому поведению ■ при необходимости - контрацепция Врач гинеколог Врач общей практики АТПК Кабинет «Здоровье»

2 этап

Цель: запланированная беременность в оптимальные возрастные периоды женщины

Девушки Врачи общей практики- Кабинет

16-18 лет -Закрепление здорового образа жизни «Здоровье»

—контрацепция при необходимости

—лечение экстрагенитальной патологии

—оказание психологической,

социологической, юридической помощи

АТПК,

общеврачебные

практики

Структурные

подразделения

Комитета по

вопросам семьи,

материнства и

детства

С момента Врач акушер-гинеколог- Центр

создания -медико-генетическое консультирование планирования

семьи —сексопатолог по показаниям семьи и

женщины —контрацепция репродукции

репродук- —обследование и лечение урогенитальной Кабинет

тивного инфекции, «Здоровья»

возраста —обследование и лечение бесплодных

супружеских пар,

—выбор оптимального срока зачатия

3 этап

Цель: диспансерное наблюдение во время беременности

Беремен- Врач акушер-гинеколог Женские

ные —выявление беременности до 12 недель консультации

женщины —оценка медико-социальных условий и Кабинеты

выявление факторов риска пренатальной

-обследование и выявление патологии

экстрагенитальной патологии Специалисты

—решение вопроса о возможности общеврачебной

сохранения беременности практики

—направление на искусственное Областной

прерывание беременности по кардиоцентр

а) желанию женщины, Перинатальный

б) медицинским или центр

в) социальным показаниям Гинекологичес-

■ постановка на учет по беременности кие отделения

■ выявление группы риска (низкого, крупных

среднего, высокого). стационаров

Женские

консультации

Дневные

стационары,

скрининговые

стационары

кратковремен-

ного пребывания

4 этап

Цель: лечение осложненного течения беременности

Беремен- Специалисты, терапевты, Соматические

ные Акушер-гинеколог отделения ЛПУ,

женщины —лечение экстрагенитальной патологии в том числе на

вновь выявленной или при обострении, койках дневного

—коррекция гестоза, пребывания

—лечение иммуносерологической Отделения

несовместимости между матерью и плодом

—лечение угрозы прерывания патологии

беременности беременности

Отделения

невынашивания

родовспомога-

—проведение профилактических курсов тельных

осложнений беременности учреждений, в

(невынашивания, анемии, хронической том числе на

гипоксии плода, фетоплацентарной койках дневного

недостаточности) пребывания

Дневные

стационары

женских

консультаций

5 этап

Цель: родоразрешение с учетом степени риска по материнской смертности

Роженицы Врачи стационаров — акушеры-гинекологи,

анестезиологи, терапевты

■ женщин с сердечно-сосудистыми Областной

заболеваниями кардиологичес-

кий диспансер

■ женщин с заболеваниями печени Крупные

■ при инфекционных заболеваниях родильные дома

специализирован

ные с

боксированными

отделениями для

разных

инфекций

■ с иммуноконфликтной беременностью Специализиро-

ванные

родильные дома

■ преждевременными родами Перинатальный

■ беременных «высокой» степени риска центр

■ оказание помощи роженицам с Реанимационные

эклампсией, сепсисом, отделения

геморрагическим шоком крупных

многопрофиль-

ных больниц

6 этап

Цель: послеродовая реабилитация, планирование последующей беременности Родиль- Акушер-гинеколог, специалисты ницы и —ведение послеродового периода

женщины в ■ лечение последствий послеродовых течение осложнений

первого ■ обследование и лечение года после экстрагенитальной патологии,

родов ■ контрацепция

■ консультирование по показаниям:

__психологи, юристы, социологи_

Рис. 2. Схема организационной формы охраны здоровья женско] населения.

Женские

консультации

АТПК,

общеврачебные практики

Результаты эпидемиологического исследования, сравнительнь анализ заболеваемости с данными мировой статистики, тенденции I динамики, ретроспективное обследование позволили научно обоснова программу профилактики осложнений беременности и родов.

Цель

Снижение уровня осложнений периода гестации

Задачи

Интенсификация профилактики

Повышение социально-экономической эффективности

Рождение здоровых детей_

Концепция

Представление об этиологии и патогенезе патологии беременности как дезадаптационного процесса_

Учение о факторах риска

Стратегия профилактики

Воздействие на факторы риска, имеющие высокую значимость в развитии патологии периода гестации

Устранение патологичес ких

состояний

Уровни воздействия

Государство

Женское население репродуктивного возраста_

Индивид

Объект воздействия Беременные женщины Группы риска

Содержание воздействия

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Гигиеническая Генетическая Лечение экстрагенитальных заболеваний

Витамино-профилактика Биохимичес кая

Психопрофи лактика Сосудистая защита

Индивидуальный режим обследований в зависимости от степени риска. Показатели

Мониторинг состояния беременных Беременные женщины низкой степени риска: Наблюдение 1 раз в месяц: Выявление факторов риска, определение групп риска. Частота выявления патологии. Исходы беременности и родов. Беременные высокого риска: Наблюдение 2 раза в месяц. Определение группы риска. Проведение оздоровительных мероприятий. Лечебная тактика. Исходы беременности и родов.

Рис. 3. Схема построения системы профилактики осложнений периода гестации и родов.

Программа ориентирована:

■ на изменение повседневного образа жизни населения, поведения, отношения к своему здоровью,

■ учета факторов внешней среды,

■ участие немедицинских служб и организаций (учреждения просвещения, социального обеспечения)

■ на мероприятия в конкретных группах населения,

■ интенсификацию деятельности учреждений здравоохранения, совершенствование организационных структур первичной медико-санитарной помощи при ориентации не столько на увеличения ресурсов в системе здравоохранения, сколько на их перераспределение между отдельными секторами. Разработанная программа профилактики (Рис.3) сочетает

мероприятия по снижению риска на территориальном и индивидуальном уровнях, ориентируя врачей не только на определение факторов риска, но и на управление ими. Важнейшей составной

частью программы является оптимальная организационная форма мониторинга состояния беременной женщины.

Положительную динамику здоровья женщин можно ожидать при адекватном финансировании программы охраны здоровья матери и ребенка, обеспечении гарантированных объемов медицинского обслуживания, активном формировании здорового образа жизни, поддержании на достаточном уровне материального благополучия семьи.

Выводы

1. Изучение тенденций репродуктивного здоровья женщин показало статистически достоверный рост всех видов патологии в двух изученных городах Среднего Поволжья (Самара, Ульяновск) по сравнению с Российской Федерацией. За 10 лет динамического наблюдения установлена выраженная отрицательная динамика частоты гестозов (с 21.2 % до 34.2%), значительная скорость роста встречаемости анемии (с 16.6% до 34.3%), болезней органов мочеполовой системы (с 10.2% до 18.0%) и значительное снижение уровня нормальных родов (23.4% по сравнению с 36.1% в РФ).

2. Значимыми видами патологии беременности у подростков являются анемии (48,1%), многоводие (10,8%), синдром задержки развития плода (13.5%), а у студенток - анемия (48,9%), гестоз (44,7%), угроза прерывания беременности (40,4%). Роды у подростков достоверно чаще, чем в контроле, осложняются аномалиями родовой деятельности (45,9%) несвоевременным излитием вод (56,7%), кровотечениями (21,6%), гипоксией плода (27,0%), что связано с физиологической незрелостью, инфицированием и психоэмоциональным напряжением.

3. Изучение семей юных и молодых женщин показало, что девочки-подростки и студентки испытывают дефицит качественной информации о взаимоотношениях полов во всех аспектах проблемы (91,9%), дефицит в эмоциональном общении с родителями (72,9%), не задумываются о последствиях сексуального поведения и неподготовлены к рождению ребенка -83,8% подростков, 72,4% студенток.

4. Подтверждено положение о возрастающей роли семьи в сохранении репродуктивного здоровья женщин и показано снижение уровня адаптации молодежи к семейной жизни в изучаемом регионе, широкое распространение вредных привычек (57,3 на 100 обследованных мужчин и 9,7 женщин), приобретение сексуального опыта до заключения брака (97,9% у мужчин и 96,8% - у женщин), установка на одного ребенка в семье (69,6% мужчин и 66,6% женщин).

5. Патогенетически значимыми факторами возникновения осложненного периода гестации и родов, имеющих высокую информативность, является экстрагенитальная патология, особенно, болезни системы кровообращения (1=1,679), болезни эндокринной системы (1=1,615), заболевания, способствующие образованию очагов инфекции в организме (1 =2,437).

6. Снижение риска патологии репродуктивного периода у женщин и патологии новорожденных обусловлено, прежде всего, отсутствием экстрагенитальной патологии (I = 0,846), гинекологических заболеваний (I = 0,294) и заболеваний в период беременности (I = 0,336).

7. Высокую популяционную значимость в перинатальной смертности имеют следующие факторы: возраст матери 35 лет и старше - (1=1,407), наличие соматической патологии (3= 40,010) и особенно заболеваний, способствующих образованию очагов инфекции, (1=6,266), отягощенный акушерский анамнез (1=4,054), экономическое положение семьи (1=2,070), наличие профессиональных вредностей (1=2,183), конфликтные отношения в семье (1= 16,8) и отсутствие законных брачных отношений (I =4,366).

8. Установлено, что при наблюдении женщин в системе АТПК с использованием программы «Позитивное материнство» и стационарозамещающих технологий достоверно реже по сравнению с традиционными формами наблюдения отмечается осложненное течение гестации и родов (66.5% против 96.4%).

9. Внедренная оптимальная модель амбулаторного мониторинга беременных женщин в городе Самара способствовала снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Материнская смертность снизилась с 40.1 до 19.2 на 100000 живорожденных, а перинатальная смертность с 17.9 до 8.7 на 1000 родившихся за 10 лет динамического наблюдения.

Практические рекомендации

На индивидуальном уровне

• заниматься самообразованием по вопросам укрепления здорового образа жизни

• воспитать ответственность за собственное здоровье

• сформулировать ориентации, связанные с выбором профессии, здоровьем, мотивацию поведения, навыков, привычек

• проводить профессиональную ориентацию

• строго выполнять гигиенические требования по режиму дня, питанию, сексуальному и генеративному поведению

• сформировать эталон репродуктивного поведения

На региональном уровне

• разработать в каждом регионе межведомственные целевы программы по укреплению репродуктивного здоровья женщин стабилизации демографической ситуации, включающи повышение общей культуры населения, престижа семьи материнства, гигиеническое воспитание.

• рекомендовать включить в региональную программу «Безопасно материнство» разработанные нами мероприятия:

создание кабинетов «Здоровье»

схема организационной формы охраны репродуктивного здоровь в онтогенетическом аспекте

• привлечь внимание средств массовой информации к программа] профилактики патологии репродуктивного здоровья женщин созданием цикла передач «Вопросы здоровья детства, материнств; семьи»

• включать в программу обучения семейных врачей вопрос] организации здорового образа жизни и охраны репродуктивног здоровья населения.

На уровне органов здравоохранения

• организовать мониторинг, предусматривающий разделение девоче на группы разной степени здоровья для коррекции отклонений адаптивных системах организма

• раннее выявление патологии

• внедрить систему АТПК, программу «Позитивное материнство» стационарозамещающие технологии при оказании амбулаторно помощи беременным женщинам

• Включать беременных в крупных промышленных городах в групп «внимания» как потенциально угрожаемых по риску прерывани беременности, развития анемий, гестозов, дородового излити околоплодных вод, нарушения характера родовой деятельности.

• При диспансерном наблюдении за беременными женщинам внедрить в практику здравоохранения оценку степени риска п разработанным нами прогностическим таблицам для проведени индивидуальной оценки состояния здоровья беременных и и новорожденных. Рассчитывать четыре степени рискг минимальный риск, низкий риск, средний риск, высокий риск.

• Для выявления доклинических стадий формирования фетс плацентарной недостаточности применять тетраполярну! реографию, конъюктивальную биомикроскопию, ультразвуковы исследования плаценты. На основании полученных данны рассматривать плаценту как своеобразный биологически показатель патологии внутриутробного плода и новорожденного.

• Новорожденных детей, родившихся от матерей, проживающих районах высокой урбанизации и техногенной нагрузки относить группу повышенного риска по развитию патологи репродуктивной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Черкасов С.Н., Мельников В.А. Изменения микроциркуляции у беременных высокого риска по гестозу: Материалы IV обл.съезда. - Самара, 1995.-С. 119-120.

2. Черкасов С.Н., Купаев И.А. Информативность параметров сосудистой системы в прогнозировании ОПГ-гестоза: Материалы Всероссийской научно-практич.конференции « Проблемы ОПГ-гестозов»- Чебоксары, 1996.-С.100.

3. Черкасов С.Н. Использование компьютерных технологий при ведении беременных в условиях АТПК// От АТПК - к врачу общей практики. -Самара, 1997.- С.183-184.

4. Черкасов С.Н. Опыт медицинской реабилитации в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического участка. // От АТПК - к врачу общей практики - Самара, 1997.- С. 184-185.

5. Черкасов С.Н. Возможность прогнозирования сосудистой патологии у беременных. // Моделирование и прогнозирование заболеваний, процессов и объектов. - Самара,1998.- С.171-172.

6. Черкасов С.Н. Создание автоматизированных устройств на базе современных компьютерных технологий в акушерстве: Тезисы докладов научно-практич. Конференции. - Самара, 1998. -С.250-251.

7. Черкасов С.Н., Клейман М.С., Козловская Е.В. Изучение степени адаптационных резервов в организме беременной женщины при возникновении ОПГ-гестоза в экологически неблагоприятном регионе // Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза: Международный симпозиум. -М„ 1998.-С.31-32.

8. Черкасов С.Н. Социально-медицинские аспекты репродуктивного здоровья студенток высшей школы // Юбилейный сборник докладов. - Толльяти, 1999.-С.57-58.

9. Черкасов С.Н., Линева О.И. Перинатальные потери в аспекте репродуктивного здоровья женщины // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы научного форума. -Москва, 1999. - С.250-252.

10. Черкасов С.Н. Роль инфекции матери в развитии патологии внутриутробного плода // Труды ученых Самарского медицинского университета. - Самара, 1999. — С.289-290.

11. Черкасов С.Н., Зенина Л.А. Прогностические оценки здоровья женщин в период гестации // Бюллетень НИИ соц.гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А.Семашко. -М. -1999. - С.143-147.

12. Черкасов С.Н. Роль врача первичного звена в снижении перинатальных потерь // Профилактика - основа деятельности врача первичного звена: материалы VI межрегионального съезда. -Самара, 1999. - С.81-83.

13. Черкасов С.Н. Медицинская реабилитация в подготовке женщин к материнству // Профилактика - основа деятельности врача первичного звена: материалы VI межрегионального съезда. -Самара, 1999.-С. 182-183.

14. Черкасов С.Н., Гаврина О.В., Хашина O.A. Психологический статус женщин в период гестации и возможности его коррекции на уровне первичного звена //Профилактика - основа деятельности врача первичного звена: материалы VI межрегионального съезда. - Самара, 1999.-С.183-184.

15. Черкасов С.Н., Купаев И.А., Мельников В.А. Применение системы прогноза сосудистых нарушений у беременных женщин в амбулаторных условиях // Актуальные проблемы клинического акушерства, гинекологии и неонатологии: Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 1999. - С. 105-109.

16. Черкасова С.В., Захарчева Л.П., Черкасов С.Н. Опыт лечения аллергического ринита у детей с использованием гомеопатического метода. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Тезисы научно-практич.конференции. -Ульяновск, 2000. - С. 107-108.

17. Родкина P.A., Есиава Н.Г., Черкасов С.Н., Давидян Л.Ю., Богдасаров А.Ю. Современные методы диагностики доклинической стадии предопухолевых процессов эндометрия / Методические рекомендации для врачей / - Ульяновск, 2001.- 16 с.

18. Родкина P.A., Есиава Н.Г., Черкасов С.Н., Давидян Л.Ю., Богдасаров А.Ю. Профилактика и терапия гиперпластических заболеваний эндометрия у женщин экологически неблагоприятных районов / Методические рекомендации для врачей. - Ульяновск, 2001. - 20 с.

19. Родкина P.A., Есиава Н.Г., Черкасов С.Н., Давидян Л.Ю., Богдасаров А.Ю. Патология шейки матки, диагностика в экологически неблагоприятных районах / Методические рекомендации для врачей / - Ульяновск, 2001. - 16 с.

20. Черкасов С.Н. Организация мониторинга беременных с экстрагенитальной патологией. - Ульяновск, 2001. - 128 с.

21. Черкасов С.Н., Зенина Л.А., Груздева И.В. Социально-гигиенический портрет молодой семьи и пути укрепления ее здоровья // Здоровье семьи - XXI век: Материалы 5 международной научной конференции. - Пермь (Россия)-Мармарис (Турция). - 2001. - С. 33-34.

22. Черкасов С.Н. Изучение уровня информированности молодежи по вопросам инфекций, передающихся половым путем // Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода, новорожденного: Сборник тезисов 2го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка-2000».-Москва, 2000.-С.335-337.

23. Черкасов С.Н. Изучение адаптации молодежи к семейной жизни // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы 2 международной научно-практич. конференции. - Москва, 2001. -С. 188-189.

24. Черкасов С.Н. Медико-социальные аспекты непланируемой беременности у жительниц крупного города // Вестник МАНЭБ,- Санкт-Петербург-Самара,- №8 (44).- 2001.-С.42-43.

25. Черкасов С.Н. Осложнения беременности и родов у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях техногенной нагрузки // Вестник МАНЭБ.- Санкт-Петербург-Самара.- №8 (44).- 2001.-С.41-42.

26. Черкасов С.Н. Современные методы прогнозирования гестоза в амбулаторных условиях / Методические рекомендации для врачей/-Ульяновск, 2001. - 12 с.

27. Черкасов С.Н. Прогнозирование риска развития репродуктивной патологии женщин / Методические рекомендации для врачей / - Ульяновск, 2001. - 12 с.

Лицензия ИД №1726 от 11.05.2000г. выд.Мин.РФ по делам печати Подписано в печать 21.02.2002г. Формат 29,7x42,0/2 Бумага писчая белая. Гарнитура Times New Roman Суг. Печать трафаретная RISO JP5000 Условных печатых листов 2.25. Тираж 150 экз. Заказ №034

РИА «Лунный свет», г.Ульяновск, ул.К.Маркса, 50, оф. 16