Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Пути оптимизации лечения нетоксического зоба в регионе с йодно-селеновым дефицитом

На правах рукописи

РГБ ОД

2 8 Я ЮН 2002

БРЕЖНЕВА ЕВГЕНИЯ ВАЛЕРИЕВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ НЕТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА В РЕГИОНЕ С ЙОДНО-СЕЛЕНОВЫМ ДЕФИЦИТОМ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Рабслз ьыиодисиа в Кемеровской государственной медицинской академии и Городской клинической больнице Л^ 3 им. М.Л. Под! орбуиского г. Кемерово

Официальные ошюнешы: д.м.н., профессор И.Л. Бондарь

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет г. Томск

Защита состоится 24 мая 2002 г. в 10 часов па заседании Диссертационного совета Д 208.062.02 и Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии'.

Диссертационного сонета

Р // -/X X 6 - 6 .V'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии является ение зобной эндемии (ЗЭ). Патология щитовидной железы (ЩЖ) в боль-стве регионов России превышает ординар 10%, в Кузбассе она колеблется 5% до 83% [Зинчук, 1996; Пармёнова, 1998] и зависит от районов области и [едованных когорт населения. В структуре тиреоидной патологии превали-нетоксический зоб (НЗ), при этом наблюдается рост осложнённых форм в : узловых форм зоба, зобов больших размеров и зобов с нарушенным функ-¡апьным состоянием.

Нарастание напряжённости ЗЭ продолжается, несмотря на проводимую 1ую профилактику и оказывается более выраженной, чем это можно было цать при существующем уровне дефицита йода, что обусловлено воздейст-f других факторов: струмогенов либо экопатогенов, определяющих особен-■и клинического течения зоба в конкретном регионе [Касаткина, 2001].

В течение последних 10-15 лет возрастает интерес исследователей к югической роли микроэлемента селена. Фундаментальными исследования-'становлены механизмы участия селена в формировании зоба в составе пе-:идаз и дейодиназ, осуществляющих органификацию йода, антирадикаль-защиту мембран тиреоцитов и конвертацию тиреоидных гормонов [Авцин, I; Аникина, 1999; Волкотруб, 2001;Стрейн, 2000; Foster L.H., 1997]. Следует глить тот факт, что йод- и селендефицитные состояния характерен для »шинства одних и тех же биогеохимических зон. Прессинг экопатогенов ур-иированной окружающей среды повышает потребность организма в этих тентах и усугубляет их природный дефицит [Кандрор, 2001].

Традиционная схема лечения НЗ ориентирована на компенсацию гипоти-¡а, подавление секреции тиреотропного гормона (ТТГ) и восстановление ¡ого баланса. При таком подходе не учитывается участае селена в нормаль-функционировании ЩЖ и влияние селенового дефицита на формирование :оидной патологии, что приводит к снижению эффективности лечения.

Перспективными выглядят технологии лечения 113 с использование препарата селена. Однако имеющиеся на сегодняшний день работы по эю,%

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить обеспеченность иодом и селено жителей г. Кемерово и выявить особенности клинического течения ИЗ, Д£

1. Изучить распространённость патологии и структуру заболеваемости щите видной железы у взрослого населения г. Кемерово.

2. Оценить обеспеченность йодом и селеном жителей г. Кемерово

3. Выявить особенности клинического течения нетоксического зоба у жителе г. Кемерово.

4. Определить влияния факторов риска на развитие тиреоидной патологии.

5. Оценить эффективность лечения нетоксического зоба при использовали различных методов коррекции гормонального, йодного и селенового бала» са.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Уточнены параметры зоб ной эндемии в г. Кемерово в 1998 - 2001 годы. Впервые представлены данные селеновом дефиците и его влиянии на формирование зобной эндемии и мате риалы о клинико-лабораторных особенностях течения нетоксического зоба в I

НИ Я НРТ Г>к"Г>М11Р>РЫ»ГГЧ 'ггч/т о Г ГГПЫ ирийи Г» Г» гт ГШ/"»Гч МЛПМУПТТТТ1У гтпоп'тп-^Аг плглюо

. ^^..тиш!»!^! и, 11 «./шилич^и нипиилошСту

ли знания о зобной эндемии в Кузбассе, о региональных особенностях, которые должны учитываться при разработке профилактических противозобных про

м. Получены современные данные о распространённости и интенсивности нового дефицита в г. Кемерово и его вкладе в формирование зобной энде-Оценены вклады различных факторов в формирование и развитие тирео->й патологии у жителей г. Кемерово. Данные об эффективности схем лея нетоксического зоба позволяют оптимизировать выбор тактики лечения, вана целесообразность назначения противорецидивных мероприятий непо-ственпо после основного курса терапии нетоксического зоба.

Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процес-1 кафедре зндокринологаи Новокузнецкого ГИДУВа, ка кафедре внутрен-болезней Кемеровской государственной медицинской академии, на кафед-сспертизы пищевых продуктов Кемеровского технологического института звой промышленности, в лечебном процессе эндокринологического отде-я ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Город Кемерово является зоной ЗЭ тяжёлой степени, для которой ха-грен йодный дефицит лёгкой степени и селеновый дефицит средней степе-юкести.

2. Ведущими факторами риска развития зоба по ранговому распределе-в г. Кемерово являются: принадлежность к женскому полу, возраст от 18 9 лет, перенесённые беременности, наличие заболеваний ЩЖ у родствен-1В, курение, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного га, постоянное проживание в г. Кемерово.

3. Для клинического течения НЗ у жителей г. Кемерово в настоящее врс-арактерны умеренная тиромегалия, умеренное повышение уровня ТТГ и ггомокомплекс, характерный для гипотиреоза.

4. Наиболее эффективной схемой лечения НЗ у жителей г. Кемерово яв-;я комбинация Ь-тироксина, препаратов йода и селена.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ РАБОТЫ. Материалы диссертации до-:ны и обсуждены на 1-ой Всероссийской научно-практической конферен-по заболевания щитовидной железы (Москва, 2000), на IV Всероссийском

съезде эндокрнноло! ов (Санкт-Петербург, 2001), на мохкафедральном заседании КГМЛ (Кемерово, 2001), на городской конференции эндокринологов (Кс

mnnorerjaDilitatioii ((..amies, t-rance. /ии/.)

ьпедення, обзора лнгерачуры, 4 глав собсшешшх исследований и обсуждение выводов. практических рекомендаций н списка использованной литературы

10 рисунков ЬиЪ.пиографчче.ский указатель кк-шочлет JUL литературных источ пика, в том числе 102 отечественных и 100 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования служила эффективность лечения ИЗ с использо ванисм различных схем коррекции гормонального, йодного и селенового ба ланса.

Программа исследования включала в себя два этапа:

1. Изучение распространённости заболеваний ГДЖ, состояния йодного i селенового баланса и выявление особенностей клинического теченш 113 у взрослого населения г. Кемерово.

2. Клинико-лабораторная оценка эффективности схем лечения НЗ при использовании методов коппекшш гоомонального. йодного и селеновогс

fiMiiH iio4Honrnv™ клиническому обследованию с проведением анкетирования

нация ЩЖ. Размеры ЩЖ оценивались по классификации ВОЗ 1994 г. Проводилось УЗИ ЩЖ с оценкой объёма по международным нормам. Исследование

ентрации йода и селена в моче было проведено у 160 человек (82 женщины мужчин). Представленная выборка является репрезентативной. При выявлении зоба, а также клинических признаков нарушения функции исследовали тиреотропный гормон (ТТГ) и антитела к микросомальной пин. При необходимости проводили исследование свободной фракции тайна, пупкционнуго аснирационную биопсию ЩЖ с последующим цитоло-ским анализом узловых образований. На основании результатов скринингового обследования жителей г. Кеме-методом стратификационной рандомизации было отобрано 153 человека кепщин и 55 мужчин) для участия во втором этапе исследования. Все папы имели узловой или диффузный зоб (без признаков активности аутоим-юго процесса в ЩЖ, либо злокачественной опухоли) в состоянии эутирео-¡бо гипотиреоза. В течение последнего года больные не принимали какого» лечения по поводу заболеваний ЩЖ. У всех пациентов была исключена ечно-сосудистая патология и декомпенсация заболеваний желудочио-гчного тракта. Формирование групп проводилось методом последователь-номеров с последующим назначением различных схем лечения НЗ (табли-)-

Таблица 1

фсделение больных нетоксическим зобом по экспериментальным

там

Средний возраст Количество обследованных (п)

Х±0 женщины/мужчины

1 группа: 36,4±5,2 18

(ид 200 - 200 мкг/ сут. (12/6)

2 группа: 35,7±4,8 22

тарокс -100 мкг/сут. (16/6)

3 группа: 26

[ид 200 - 200 мкг/сут., 34,9±5,1 (18/8)

тироке -100 мкг/сут.

4 группа: 34,9±4,7 20

шд 200 - 200 мкг/сут., (12/8)

оселен - 150 мкг/сут.

s

Продолжение табли

контрольная фуппа: лечение ис получала Всего

Si) ViJ.V

36,0 ±4,7

40

(20/2_0]_ ' 153

1-ая группа: йодид калия (Иодид 200, МЕРК) в дозе 200 мкг/суг., 2-фуппа: L-тироксин (Эугирокс, МЕРК) в дозе 100 мкг/сут.; 3-ая группа: ком б нация Эутнрокса с дозе 100 мкг/сут. и Йодида 200 и дозе 200 мкг/сут.; 4-групна: комбинация селената натрия (Нсосслен, НПЦ «ИСИНГА», Россия) дозе 150 мкг/сут. и Йодида 200 в дозе 200 мкг/суг.; 5-ая фуппа: комбннац] «Неоселена», Йодида 200 в дозе 200 мкг/суг. и Эутирокса в дозе !00 мкг/с> Котрольиая фуппа состояла из 40 больных с НЗ (20 женщин и 20 мужчин) не получала никакого лечения.

Дозы йодида калия и L-тироксина и кх комбинации были определены учётом общепринятых рекомендаций лечения 113. Доза селена 150 мкг в суп была определена из расчёта 115 мкг селена на квадратный метр поверхносп тела, как наиболее оптимальная для нормализации тиреоидного статуса [Ка Е., 1994]. Проводимое исследование являлось параллельным, открытым и koi

Г.пелпкяния НЫПИ nr!ni4"riMIPIfl.l urvnnij ИЧ п^п/ш.-птак Uiinrnmirni4im.iv пи«

фирмы «!ММиЫОТЕСН» (Чехия). За нормы принимались показатели, указа! ные в сопроводительных документах к наборам. Исследование проводилось и

е иммуноферментной лаборатории «6ВУМ» (Кемерово). Определение кон-прации йода проводили церий-арсенитовым методом по методике Б.П. Ми-яко. Определение концешраций селена в моче проводили согласно методи-ким указаниям МУК 4.1.033.-95. флуоресцентным методом (Ц1ШЛ КГМА).

Использованы методы математической статистики, проведена компью-ная обработка данных с помощью программы MICROSOFT EXCEL, фективность различных схем лечения оценивались с помощью показателя тветствия и критерия достоверности. Оценка факторов риска проводилась методике Е.Н. Шигана (1986г) с определением нормированных интенсивных сазателей (НИП), их весовых индексов и прогностических коэффициентов :ка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов проведённого скршшнгового обследования показал, ' г.Кемерово относится к зоне ЗЭ тяжёлой степени с частотой патологии ЩЖ анной когорте 52% от числа обследованных (у 38,9% женщин и 13,1% муж-г от числа все обследованных) со значительным преобладание в структуре олеваемости ДНЗ (24,1%) и узлового нетоксического зоба (УНЗ) (13,9%) с.1). Индекс Ленца — Бауэра составил 1: 3, что также позволяет отнести г. лерово к зоне ЗЭ тяжёлой степени.

Частота аутоиммунного тиреоидита (АИТ) составила 12%, что сущест-(но не отличается от таковой в других промышленных регионах. Частота [)фузного токсического зоба (ДТЗ) составила 1,4%, что превышает общерос-1ские показатели в 2,5 - 3 раза. Выявлена высокая частота рака ЩЖ (30 чаев на 100 тыс. населения). Полученные результаты превышают среднеми-ibie в 30 раз. Недостаточность выборки не позволяет экстраполировать по-(енные результаты на всю популяцию. Тем не менее, на обследуемой терри-1ии существуют объективные предпосылки для столь высокой заболеваемо-[ раком ЩЖ (высокий уровень заболеваемости узловыми формами НЗ в со-■ании с высоким антропогенным прессингом на экосистему, длительное су-

ID Здоржис!

0,5(/>o* ^ []

12% 1,40% ".90%

'□AHT

!

I

! G Рак ЩЖ

UJjAAiJIUi yJ IKlWItWilfUl 1 . X^iHWj^UOU

щсстеованис йодног о и селенового дефицитов), что требует особого внимания к данной проблеме и ее детального изучения.

Проведено «слепое» исследование концентрации йода и селена в моче у 160 исителен г. Кемерово. Медиана йодурии у женщин составила 102 мкг/л, у мужчин - 110 мкг/л, в общей популяции - 107 мкг/л. Согласно классификации ВОЗ, тяжелый йодный дефицит у обследованных жителей г. Кемерово не определялся. Йодный дефицит средней степени тяжести был выявлен у 3,1% обследованных за счёт женщин. Лёгкий йодный дефицит - у 31,9% обследованных (21,3% женщин и 10,6% мужчин от числа всех обследованных). Иодурия, превышающая 100 мкг/л, была определена у 65% обследованных (26,9% женщин и 38,1% мужчин от числа всех обследованных).

Таким образом, при медиане йодурии, отражающей удовлетворительную

ЧСПНПГТК МППММ ¿17 П7п ^."(-»ШИНИ МГШ.1-1 1.ПКИЧ Ш1!Ш1.(М и^шшш и-./шл и-....'^ .

ротке составляет 150 мкг/л, в моче 13,7± 6,6 мкг/1ммоль креатиннна ¡Weasovvicz, 1989]. Нами предложены, с учётом особенностей метаболизма и

рении селена, критерии степеней тяжести селенового дефицита по уровню паны селенурии. Тяжёлый селеновый дефицит следует считать при уровне :нурии менее 20 мкг/л, средней степени тяжести от 20 до 49 мкг/л, от 50 до нет/л — лёгкий селеновый дефицит. Обследование популяции г. Кемерово гзало наличие селенового дефицита средней степени тяжести. Медиана се-/рии составила 48 мкг/л (46 мкг/л у женщин и 50 мкг/л у мужчин). У 9,4% гедованных (5,6% составили женщины и 3,8% мужчины от числа всех об-юванных) селенурия была менее 20 мкг/л, что соответствует тяжёлому се-эвому дефициту. У 48,8% обследованных (28,8% женщин и 20% мужчин от и всех обследованных) определен дефицит селена средней степени тяже-У 39,9% обследованных (21,8% женщин и 18,1% мужчин от числа всех об-юванных) отмечался лёгкий дефицит селена в организме. Селенурия более мкг/л выявлена у 5% обследованных за счёт мужчин. У женщин селенурия ;е 100 мкг/л не выявлена. Таким образом, 95% обследованных испытывают :новый дефицит различной степени тяжести. Более половины из них (58,2%) лтывают тяжёлый и среднетяжёлый селеновый дефицит. Анализ результа-экскреции йода и селена с мочой выявил, что для г. Кемерово характерны [ительные когорты населения, испытывающие лёгкий дефицит йода и вы-гнный селеновый дефицит, что, в сочетании с экологическим и социальным ;сингом, повышающим потребность в этих нутриентах, послужило факто-риска формирования тиреоидной патологии.

В связи с полученными данными обеспеченности обследованной популя-микроэлементами йодом и селеном, проведён анализ профилактических зприятии проводимых ранее у пациентов с НЗ. Около трети больных 1%) не принимали никаких препаратов. 34,8% больных с НЗ принимали йо-калия в виде самостоятельного препарата либо в составе поливитаминов, содержащие пищевые добавки принимало 28,8% больных. Десять процен-пациентов имели представление о путриенте селене и опыт его приёма, ло 5% пациентов с НЗ периодически употребляли в пищу йодированную фенную соль (рис. 2).

3 5,00% г"

r-

"гГ l\{ " , ;î / h . , . 7 u I '.M / u- : •

! H / '

1 0,00% 5,00% ¡; . 2.1

UDII h H m ал t

кал и я j □ 11 и щ с в ы e ! добавки ; Ш С елен

Рис. 2. Профилактический приём препаратов йода и селена жителями г.

Кемерово

Размеры ЩЖ, определяемые при пальпации и по результатам УЗИ, являются важнейшей характеристикой ЗЭ. Данные пальпаторного обследования ЩЖ жителей г. Кемерово показали (рис.З), что у 38,5% обследованных выяв-

30,00% 25,00% 20,00% 1 5,00% 10,00% 5,00%

□ женщины j ЕЗ мужчины

1

Риг Ч ÎÎ^IMIlli' ПОП1 п'т»ч1Л.«л ——---------

—. iik.|ioun v-1смени выявлено у 41,.5Уо ооследованных

видная железа была не увеличена у 20,5% обследованных: у 14% мужчин и 6,5% женщин от числа всех обследованных. По данным УЗИ ЩЖ, 45,3% об-

«званных имели зоб: 32,7% женщин и 12,6% мужчин, что ниже результатов .паторного исследования (рис.4.). Зоб первой и второй степени при пальпа-был выявлен у 45% женщин и 34,8% мужчин. Процент несовпадения у щин составил 27,3%, у мужчин 63,8%, преимущественно за счёт небольших еней увеличения. Сопоставление данных пальпаторного исследования ЩЖ ЗИ показало, что имеется значительное различие результатов в сторону за-[ения при пальпаторной оценке размеров 1ЦЖ. Однако в целом имеется вдение в оценке тяжести ЗЭ.

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

П объём ЩЖ менее 18/25 мл

I объём ЩЖ более 18/25 мл

женщины

мужчины

Рис.4. Данные волюмометрии щитовидной железы у жителей г. Кемерово

Для оценки влияния факторов риска на возникновение тиреоидной пато-ш были изучены возрастные и половые аспекты заболеваемости ЩЖ и со-гьно-бытовые факторы методом расчёта НИП, весовых коэффициентов (К) югностических факторов риска (Я). Изучалось влияние факторов на разви-ДНЗ, УНЗ, ЛИТ и тиреоидной патологии в целом. Анализ ДТЗ и рак ЩЖ в юм исследовании не проводилось вследствие недостаточного числа наблю-1Й. Получены достоверные данные (р<0,05) о влиянии на частоту возник-!ния патологии ЩЖ таких факторов, как возраст 35 - 49 лет (НИП =0,5; К ; 11= 0,6); женский пол (НИП= 0,8; К= 2,7; 11=2,2); наличие патологии ЩЖ у ггвенников (НИП=0,6; К=3; 11=1,8); сопутствующих заболеваний желудоч-

но-кншечиого тракта (НИИ— 0,5; К= 1,3; 11^0,65;, наличие сахарного диабс (НИ11= 0,1; К=3; 11-0,5) и хронических воепалшельных заболеваний (Н14П_0,

аашлоши является постоянное проживание в г. Кемерово (КИ11=0,5; К--И =0,5), при увеличении длительности проживания риск развития тирсоиднс

Второй этап исследования бил посвящен оценке эффективности лечени НЗ различными схемами (рис.5.). Восстановление йодного баланса при лече нии НЗ является важным с точки зрешга этиологии и патогенеза данного забс левания.

120 ¡15 110 105 100 95 90 85

х.— „ „ ^

—О- 1 группа 1 -С- 2 группа! —£г- 3 группа —К— 4 группа ■ -О- 5 группа

исходно после 3 поело 6 через 3 мес. м ее. мес. лечения лечени» после отмены

,-----------г----J

да 200 медиана нодурии снизилась на 6,2% и составила 102 мкг/л (р<0,05).

ГД11

Во 2-ой группе исходная медиана йодурии составил 96 мкг/л. Через 3 ме-: на фоне лечения произошло увеличение медианы на 2,1%, что составило кг/л (р>0,05). Через 6 месяцев лечения медиана увеличилась на 4,2% и со-ила 100 мкг/л (р<0,05). Через 3 месяца после отмены Эутирокса медиана фии снизилась на 3,1% и составила 97 мкг/л (р>0,05).

В 3-ей группе медиана йодурии исходно была 97 мкг/л. Через 3 месяца ния медиана йодурии увеличилась на 9% и составила 105 мкг/л (р<0,05). :з 6 месяцев лечения медиана составила 111 мкг/л (+14%) (р<0,01). Через 3 ща после отмены лечения медиана йодурии снизились на 6% и составила мкг/л (р<0,05). В 4-ой группе исходная медиана йодурии была 98 мкг/л. Че-3 месяца лечения медиана йодурии увеличилась на 8,1%, и составила 106 и (р<0,05). Через 6 месяцев лечения медиана йодурии увеличилась на 17,3% ставила 115 мкг/л (р<0,01). Через 3 месяца от момента отмены терапии нотёл регресс медианы на 6,1%, что составило 108 мкг/л (р<0,05).

В 5-ой группе исходная медиана йодурии была 98 мкг/л. Через 3 месяца ния произошло увеличение медианы йодурии на 13%, что составило 111 и (р<0,001). Через 6 месяцев медиана йодурии увеличилась на 16,3% и со-яла 114 мкг/л (р<0,01). Через 3 месяца после отмены лечения медиана йо-и снизилась на 4,1% и составила 108 мкг/л (р<0,05). В контрольной группе дная медиана йодурии была 96,5 мкг/л. За время наблюдения достоверных нений уровня йодурии выявлено не было.

Анализ результатов показал, что для больных НЗ в г. Кемерово харак-о наличие йодного дефицита лёгкой степени. Введение в схемы лечения НЗ да калия даёт достоверное увеличение показателей экскреции йода с мочой ,05), что не достигается монотерапией L-тироксшгом. Достоверных разли-зффективности нормализации экскреции йода с мочой в третьей, четвёртой гай группах получено не было ни в одной из контрольных точек (рХ),05).

Исходные показатели обеспеченности обследуемых селеном отражали товый дефицит средней степени тяжести. Медиана селенурии в 1-ой группе шила 47 мкг/л; во второй - 51 мкг/л; в третьей - 52 мкг/л; в четвёртой - 48

мкг/л; в пятой группе - 52 миг/л. Через три месяца лечения в группах, где нр менялись схемы не содержащие селен (1-ая, 2-ая и 3-я фупны), отмечено сн

! руине |р^и,из) и па э./"о в З-еи гп\ппе (г><() ОМ Чргк-з икт.-п. мргяпрн шч-т

-¡,2% ¡-ой |руипе (р--0,05), ни 7,8% во 2-ой фуппе (р<0,01) и на 7,7% I! 3-е труппе (р<0,01), что составило соответственно 45 мкг/л, 47 мкг/л и 48 мкг/л. Ч

с мочой, медиана селенурии в 1-ой группе выросла на 2,1% и составила 4 мкг/л, во 2-ой на 5,9% и составила 50 мкг/л. Б 3-ей группе достоверного увел! чения медианы селенурш! не произошло. Применение схсм лечения НЗ с сел> нигом натрия (4-ая и 5-ая группы) привело к значительному увеличению эк< крецин селена с мочой. Через 3 месяца медиана селенурии в 4-ой 1руппе увелт чилась на 62,5% от исходных результатов и составила 78 мкг/л (р<0,001). Черс 6 месяцев медиана селенурии в данной группе увеличилась в два раза и соск вила 96 мкг/л (р<0,001). При отмене лечения через три месяца медиана селен) рии снизилась до 88 мкг/л, что составило 16,6% регресса (р<0,001). В 5-о группе медиана селенурии через гри месяца увеличилась на 65,4% (р<0,001 Через 6 месяцев медиана селенурии выросла на 92,3% и составила 100 мкг/ (р<0,001). При отмене лечения через 3 месяца в 5-ой группе выявлено снижени медианы селенурии на 26,9%, что составило 86 мкг/л (р<0,001).

Анализ. Полученных оезч'льтатоп ЧКСК'пепии сепоня г мочой витии ппг

селенового оаланса. как в отношении схем ипшпипуюши* ггпри С\-яя 9-мя и ч

калия и ссленагом натрия (4-;1я группа) (р<0,05). Назначение Эутирокса изолированно и в комбинации с Иодидиом 200 привело к уменьшению экскреции се

[а с мочой, что, вероятно, определяется присутствием Ь-тироксина, увеличившего потребность организма в селене за счёт активизации процессов дейо-ювания (рис.6).

120

5 ч

20

тшт

ОДЗедоМЯШ

.^.фзц«-

ш

ч г,

Г »

исходно после 3 после 6 ч/з 3 мес мес. мес. после лечения лечения отмены лечения

; ♦ I группа --в- 2 группа ; -А- 3 группа группа , О 5 фуппа

6. Динамика изменений медианы селенурии у больных с различными схемами лечения нетоксического зоба

В контрольной группе исходные показатели экскреции селена с мочой гжали наличие селенового дефицита средней степени тяжести. Средний по-1тель селенурии составил 50±9,3 мкг/л, медиана селенурии 48 мкг/л. При ис-ювании показателей экскреции селенурии в контрольных точках достовер-различий с исходньши показателями выявлено не было.

При сравнительной оценке эффективности различных схем лечения НЗ зодился анализ динамики медианы ТТГ. В первой группе исходная 1-ой те составил 3,4±1,7 мЕД/л, медиана ТТГ составила 3,1 мЕД/л. В 1-ой груп-остоверного подавления уровня ТТГ через три и шесть месяцев лечения не i30uui0 (р>0,05). Через 3 месяца средний показатель ТТГ снизился на 4,8%

и составил 3,25±0,9 мЕД/л, медиана ТТГ снизилась па 4,4% и соспшпла 2,% мЕД/л. Через 6 месяца; средний показатель ТТГ снизился иа 6,5% от исходим

мид/л. пере* три месяца после отмени лечения с-пеишш пок-язя-тт*™. ГГГ т<~г-

Во 2-ofi группе срединй показатель ТТ.Г был 3,2-i 1,6 мНД/л, медиана 2, мЕД/л. Через три месяца средний показатель ТТГ снизился на 56,3% от исхо,"

мед/л. через шесть месяцев лечения средний показатель ТТГ снизился и 78,7% от исходного и составил 0,8!а0,3 мЕД/л, медиана ТТГ снизилась н 72,4%) и составила 0,80 мЕД/л (р<0,001). Но через три месяца после o™eiri препарата произошло увеличение среднего показателя ТТГ на 47,1% и медиаш ТТГ на 52,7%о, что составило 2,6±1,1 мЕД/л и 2,7мЕД/л, соответствснш (р<0,001).

В 3-eíi ipynne исходно средний показатель ТТГ составил 3,3±1,8 мЕД/л медиана ТТГ - 3,0 мЕД/л. Через 3 месяца лечения произошло достоверное сии жение среднего показателя ТТГ на 53,1%, что составило 1,50±0,4 мЕД/j (р<0,001). Медиана ТТГ снизилась на 48,2% и составила 1,55 мЕД/л (р<0,001) Через шесть месяцев произошло подавление ТТГ на 75% от исходных показателей. Средний показатель ТТГ и медиана ТТГ составили 0,8±0,3 мЕД/л (р<0,001). Но через 3 месяца после прекращения терапии произошло повышение ТТГ на 45,3% - 46.9% ГоО.ООП. Спетший ппч-лчятош. ТТГ i 1-и л

дальнейшее подавление 111. Спелний показатель г.ничипся ня 74 s% m- исюл-составила 2,35 мЕД/л % (р<0,01). Через 3 месяца после отмены лечения про-

ло увеличение уровня ТТГ па 14,5%. Средний показатель ТТГ составил .,2 мЕД/л, медиана ТТГ - 2,78 мЕД/л % (р<0,01).

В 5-ой группе исходный средний показатель ТТГ был 3,4±2,5 мЕД/л, ме-а ТТГ - 3,1 мЕД/л. Через 3 месяца лечения произошло снижение среднего ¡ателя ТТГ на 66,2%, медиана ТТГ снизилась на 62,2%. Средний показа-ТТГ составил 1,15+0,4 мЕД/л, медиана ТТГ - 1,2 мЕД/л. Через 6 месяцев шя средний показатель ТТГ снизился на 79,4% и составил 0,7±0,2мЕД/л, ана ПТ снизилась на 71,9% и составила 0,75 мЕД/л (р<0,001). Через 3 ме-после отмены лечения средний показатель ТТГ увеличился на 26,4% и сол 1,6±1,2 мЕД/л, медиана ТТГ увеличилась на 22,2% и составила 1,36 л (р<0,001).

Анализ результатов динамики ТТГ при различных схемах лечения (рис.7) т достоверное снижение уровня ТТГ в 5-ой группе по сравнению с 1-ой и группами (р<0,001), и отсутствие достоверных различий со 2-ой и 3-ей гами (р>0,05),что, вероятно, определяется присутствием в комбинациях L-ссина. Приём Йодида 200 (1-ая ipynna) не привёл к достоверному подавле ГТГ. Приём Йодида 200 в сочетании с Неоселеном (4-ая группа) привело

1 группа -В- 2 группа -&-3 группа -Ж-4 группа -в-5 группа

0,5 0

исходно 3 мес. 6 мес. 3 мес.

после отмены

Рис.7. Динамика уровня тиреотропного гормона у больных нетоксическим зобом с различными схемами лечения

к достоверному снижению ТТГ. Однако, эшг эффект был в три раза ниже,1

i^iini ji^n^urjyi DDiAinujti динипсрпыи |JWLÎ Aiuiiiuiu тжал<Пеля LA) Z-OJU J-ci

чения протлворециднвных мероприятий. В копфольной группе средний nui затель ТТГ бил 3,35±1,8 мЕД/л, медиана - 3,1 мЕД/л. Достоверной динами

после 6 месяцев лечения и через 3 месяца после отмены препаратов. Исходи; объём ЩЖ в 1-ой фуппе был: средний показатель - 25,2±8,1 мл, медиана - 2i мл. Через шесть месяцев лечения объём ЩЖ уменьшился на 9,9% (средний п казатель) и на 9,3% (медиана), что составило 22,7±6,1 мл и 23,1 мл (р<0,05). Ч рез зри месяца после отмены лечения средний показатель объема ЩЖ увел чился на 3,4% и составил 23,6±7,1 мл, медиана на 2,9% и составила 23,8 д (р>0,05).

Во 2-ой фуппс исходный средний показатель объёма ЩЖ состав! 24,8±7,2 мл, медиана 24,5 мл. Через шесть месяцев лечения средний показате.1 объем а ЩЖ уменьшился на 19,2% и составил 20,3±5,8 мл, медиана уменыш лась на 20,7% т составила 19,3 мл (р<0,01). Через три месяца после отмены jh чення средний показатель объёма ЩЖ увеличился на 10% и составил 22,8.1-6. мл, медиана увеличилась на 8,2% и составила 21,5 мл (р<0,01).

,,1,-.^, ...... ГТ1-\ТГ -----------_ ___ от ^п/ . . ..

на t,^ /и, -ми ч.11.1ашыи 1 мл, медиана увеличилась па ч,Э7о и составил

В 4-ой фуппе исходный объём ЩЖ в фуппе составил 25,2^7,6 мл, ме диана - 25,5 мл Через шесть месяцев лечения объём ЩЖ уменьшился на 15,1°/

¡оставил 21,7±6,1 мл, медиана - на 18,9% и составила 20,5 мл (р<0,05). Через и месяца после отмены лечения не произошло достоверно значимого увели-ния объёма ЩЖ. Объём ЩЖ увеличился на 3,9% и составил 22,6±7,3 мл, ме-ана увеличилась на 5,8% и составила 22,5 мл (р>0,05).

В 5-ой группе исходные показатели объёма ЩЖ были: средний показать - 25,2±7,6 мл, медиана - 25,5 мл. Через шесть месяцев лечения объём ЩЖ еныпился на 42,5% и составил 14,5±5,6 мл, медиана - на 39% и составила ,6 мл (р<0,001). Через три месяца после отмены лечения объём ЩЖ увели-ися на 5,9% и составил 16,0+6,2 мл, медиана увеличилась на 3,9% и состави-16,5 мл.

При сравнительном анализе динамики показателей объёма ЩЖ при раз-шых схемах лечения, было выявлено, что максимальный регресс объёма Ж получен в 5-ой группе при комбинации препаратов йода, селена и Ь-юксина - 61% от исходного объёма. В 3-ей группе - 70,2% от исходного объ-а ЩЖ. В 1-ой группе - 79,3% от исходного объёма, в 4-ой - 81,1% от исходно объёма.

Наименьший регресс объёма 1ЦЖ получен в 1-ой группе, где объём ЩЖ >ез шесть месяцев лечения составил 90,7% от исходных данных (рис.8).

♦ - 1 группа И 2 группа А 3 группа X 4 группа -•— 5 группа

исходно после 6 мес. через 3 мес.

лечения после отмены лечения

ис. 8. Динамика изменений объёма щитовидной железы у больных с различными схемами лечения нетоксического зоба

В контрольной фуппе средний объем ЩЖ составил 25^5,1 мл, медиан; 26 мл. Достоверной динамики объема ЩЖ по контрольным точкам выявлено н<

Анализ динамики медианы иолупии и селенупии. уровня III и от.ем;

пою. ссленово;о и юрмоналыки о баланса, ре! ресс ебьема ЩЖ доо1шаею> при комбинированной терапии Ь-тироксшюм и препаратами йода и селена. Н

обратному развитию, иднако через три месяца после прекращения лечения ьс всех группах выявлено снижение обеспеченности обследуемых йодом и селеном, увеличение ТТГ", что создаёт условия для рецидива зоба.

В настоящей работе выявлена структура жалоб, характерных для больны? с НЗ и сниженной функцией ЩЖ. Достоверное уменьшение числа жалоб ш фоне комбинированной терапии с применением селена по сравнению с эффектами лечения по другим схемам, доказывает большое влияние селенового дефицита на формирование данного симптомокомплекса, что необходимо учитывать при лечении больных с подобными жалобами.

При проведении УЗИ у пациентов с ИЗ выявлено умеренное увеличение размеров ЩЖ. Средний объём ЩЖ в данной когорте больных составил 25,1±7,1 мл. У женщин объём ЩЖ составил 22,5±6,6 мл, у мужчин - 27,7±7,4 мл. Структурные изменения ткани 1ЦЖ, выявляемые УЗИ, характеризовались в основном умеренной неоднородностью и наличием пополнительных пбплзппя-

скими симптомами гипотиреоза.

принимали участие 28 больных, что составило 24,8% от числа больных с НЗ. Через 6 месяцев лечения достоверное уменьшение больных с УНЗ, подтвер-

;юе УЗИ ЩЖ, было во 2-ой (р<0,05), 3-ей и 5-ой группах (р<0,01). Во 2-ой [е узлы не определялись у двух (-9,1%) из четырёх (18,2%) пролеченных [ых. В 3-ей группе положительный эффект был достигнут у четырёх '/о) из восьми (30,8%) пролеченных больных. В 5-ой группе узлы не опре-ись у пяти (-18,5%) из восьми больных (29,6%) получавших комбиниро-то терапию. Достоверного эффекта лечения в 1-ой и 4-ой группах выявлено (р>0,05).

При неэффективном лечении в первых четырёх группах назначалась тег Ь-тироксином, йодидом калия и селенатом натрия. Через шесть месяцев ия узлы не определялись у трёх больных из четырёх больных. Эффектив-

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

*- р>0,05, ** - р<0,05, *** - р<0,01, **** - р<0,001 Рис. 9. Результаты лечения узлового нетоксического зоба у больных с различными схемами лечения

лечения УНЗ в 5-ой группе составила 70%, во 2-ой и 3-ей группах - 50% )). Через три месяца после отмены лечения рецидива узловых образований тено не было. Больные с сохраняющимися узлами после комбинированной ии были направлены на оперативное лечение. Всем больным проведена

гсчис'фумэктошш. Гистологически у трёх больных определена фолликулирн. аденома, у пяти больных узловой коллоидный зоб.

да и селена пппошчшп г>..„.„ ------ -----------

казалн результаты i истологического исследования операционного материала, 62,5% прооперированных больных с УНЗ был выявлен узловой тлппишш

жать оперативного вмешательства.

Таким образом, наиболее оптимальной схемой лечения ДНЗ и УНЗ пре/ ставляется использование на начальном этапе комбинации L-тироксина в доз 100 мкг/сут., йодидов в дозе 200 мкг/сут. и препаратов селена в дозе 15 мкг/сут. Минимальный срок лечения составляет шесть месяцев. После досги жеш1я эффекта целесообразно назначение йодидов в дозе соответствующей су точной потребности в этом микроэлементе для данной возрастной группы i препаратов селена в дозе не менее 100 мкг/сут.

ВЫВОДЫ

1. Зобная эндемия в г. Кемерово характеризуется как тяжёлая, с частого! заболеваний щитовидной железы до 52% в обследованной популяции, высоко! частотой тиреоиднои патологии у мужчин (индекс Ленца - Бауэра 1: 3), с большим числом узловых форм (14,4% от числа всех обследованных), со зпачн-тельным преобладанием в crovk-rvnp чяппппия«.^^.» пит к т.-

„______ -_____тл1/л; и селеподефицнтпых

мм/л;, Н|)И ЭТОМ селеновый гтМшпит Г-ПАЧЧО." ............ -

3. Наиболее значимыми факторами риска развитая нстоксического зоба в I. Кемерово являются, женский пол, возраст от 18 до 49 лет, перенесенные бе-

нности, наличие заболеваний щитовидной железы у родственников, куре-наличие сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, постое проживание в г. Кемерово.

4. Для клинического течения негоксического зоба у жителей г. Кемерово стоящее время характерно умеренное увеличение щитовидной железы ±7,1 мл) и снижением её функции: средний уровень ТТГ в плазме крови -(,9 мЕД/л. У 85% больных нетоксическим зобом уровень ТТГ превышает тою границу нормы и сочетается с клиническими признаками гипотирео-

5. Наиболее эффективной схемой лечения нетоксического зоба у жителей мерово является применение комбинации Ь-тироксина в дозе 100 мкг/сут., да калия - 200 мкг/сут. и селената натрия - 150 мкг/сут., позволяющей до-ся наилучших показателей йодного, селенового и гормонального баланса, а е наибольшего регресса объёма щитовидной железы.

РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для снижения уровня тиреоидной патологии в г. Кемерово необходима нзация комплексной противозобной программы, включающей в себя сле-цие звенья: а) проведение популяциотюй, групповой и индивидуальной далактики йодного и селенового дефицита в когортах населения с высоким ом развития нетоксического зоба, б) активное выявление и лечение боль-нетоксическим зобом и создание системы мониторинга заболеваемости не-тческим зобом и зобоформирующих факторов, для оценки эффективности )илактических и лечебных мероприятий.

При лечении диффузного нетоксического зоба целесообразно назначение 'инации Ь-тироксина в дозе 100 мкг/сут., йодида калия в дозе 200 мкг/сут. и шта натрия в дозе 150 мкг/сут. в течение шести месяцев с последующим олженисм приёма йодида калия в дозе соответствующей суточной потрсб-и в микроэлементе и селенита натрия в дозе 100 мкг/сут.

3. При лечении узлового нетоксичсского зоба предпо'птсльиым являете назначение комбинированной терапии l.-тироксипом ь дозе 100 мкг/сут., йод1

малышш срок лечения должен составлять шесть месяце« с, возможным \<нргн

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

сического зооа // материалы i всероссийской научно- практической конфе ренции «Акту;шьные проблемы заболеваний щитовидной железы». - Мось ва, 2000. - С. 33.

2. Брежнева Е.В., Оленёва И.Н., Гачкова O.A., Ханова А.Ф. Консервативно лечение узлового зоба у пожилых //Материалы научно-практической конфе ренции «Социально значимые проблемы здравоохранения. Российские дос тижения». - Кемерово, 2000. - С. 32-33.

3. Брежнева Е.В., Зинчук С.Ф., Лпкстанов М.И. Обсспсчсниостъ йодом и сслс ном больных нетоксическим зобом в г. Кемерово // Материалы IV Всерос сийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современно] эндокринологии». - Санкт-Петербург, 2001. - С. 271.

4. Брежнева Е.В., Зинчук С.Ф., Зинчук В.Г., Гришаева О.В. Применение препа ратов селена в терапии диффузного нетоксичсского зоба. // Сибирский ме дицинский журнал. - № 1. - С. 24 - 28.