Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Пути оптимизации хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии

На правах рукописи

ШЕРШЕВЕР АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 2004

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии на базе Уральского межтерриториального нейрохирургического центра

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Мякотных Виктор Степанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Касумов Рауф Джаббарович

доктор медицинских наук, профессор Шустин Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится <ОС » Са- (] ^^ 2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д. 208. 077. 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте имени проф. А.Л. Поленова (191104 г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан

«/3 »

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Актуальность проблемы. Эпилепсия в течение, пожалуй, всей истории человечества, является медицинской и социальной проблемой. По данным Международной противоэпилептической лиги, в Западной и Центральной Европе эпилепсией страдают 6 млн человек, в России - около полумиллиона человек, и это количество постоянно увеличивается в связи с различного рода факторами риска: травматизмом, акушерско-родовой патологией, алкоголизмом и т.д. По некоторым данным, около 2/3 больных эпилепсией не получают адекватного лечения (Гусев Е.И., Бурд ГС, 1994; Зенков Л.Р., 2001; Lo Y.K. et al, 1994; Hauser W.A., 1995; Shorvon S., 1995). И это - несмотря на бурное развитие рынка противоэпилептических фармацевтических препаратов.

Основными причинами неэффективности лечения эпилепсии являются: 1) неправильная диагностика эпилепсии; 2) неправильный выбор препарата; 3) неправильная дозировка; 4) нерациональная политерапия; 5) нарушения регулярности лечения (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Гехт А.Б. и др., 1999; Спирин АЛ. и др., 2001; Соколова О.В. и др., 2002; Oxley J. et al., 1983; Mattson R.H., et al., 1985; Perucca E., 1995; Ried S., 1998). Но, даже при выполнении, казалось бы, всех условий адекватности противоэпилептической терапии, сохраняются варианты заболевания, которые обозначаются как фармакорезистентные. Это такие формы эпилепсии, при которых тяжесть и частота припадков, неврологические и психические симптомы или побочные действия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и/или его близких (Зенков Л.Р., 1999, 2001). В такой ситуации вознихает вопрос о нейрохирургическом лечении, которое может привести к прекращению приступов в 50-70% случаев (Шрамка М., Чхенкели С.А., 1993; Яцук СЛ, 1997; Engel J.Jr., 1993, 1994, 1995), способствуя также социальной адаптации и трудовой реабилитации (Шефер Д.Г. и др., 1970, 1974; Ромоданов А.П. и др., 1975; Скрябин В.В., Шершевер А.С., 1982; Скрябин ВВ. и др., 1986; Шертпевер А.С., 2002).

Но хирургическое лечение эпилепсии приносит также много проблем, и основная из них - рецидивы эпилептических припадков после операции. Поха-затели рецидивов представляются заниженными, так как очень незначительно число публикаций, посвященных длительному, многолетнему катамнестиче-скому наблюдению за прооперированными больными, а возможность рецидивов сохраняется через много лет (Шершевер А.С., 1984, 2002). При этом возможны, вероятно, два основных пути решения проблемы рецидивов: а) более радикальное, полное удаление эпилептических фокусов, и б) пересечение путей распространения эпилептического разряда, проводящих путей эпилептической системы (ГШЭС). В этом плане перспективными оказалась стереотаксическая нейрохирургия, в частности стереотаксическая каллозотомия (Шершевер АС. и др., 2001, 2002; Шершевер А.С., 2003), и мультилобарные резекции, гемисфе-рэктомии. Последние довольно успешно используются у больных с симптоматическими вариантами эпилепсии, развившейся на фоне гемиатрофических поражений головного мозга, что наблюдается, например, при детском церебральном параличе (ДЦП). Наряду с исчезновением эпилептических припадков, после операции тотальной или частичной гемисферэктомии отмечается некоторое улучшение двигательной активности

| РОС. НАЦНОКА^ЬНАЯ ^

1998; Шершевер А.С., 2003; Morell F., 1985; Frederic К. et al., 1993). Но отдаленные результаты гемисферэктомии не изучены, отсутствуют полные представления об этой операции и ее исходах.

Таким образом, представляется недостаточно изученной проблема результативности, особенно отдаленной, хирургического лечения эпилепсии, не разработаны стратегические и тактические основы современных нейрохирургических подходов к диагностике и лечению фармакорезистентной эпилепсии.

Цель исследования — в процессе длительного, многолетнего катамнести-ческого наблюдения оценить результаты основных вариантов хирургического лечения эпилепсии и на этом основании разработать стратегию и тактику диагностических и лечебных подходов к хирургии фармакорезистентной эпилепсии на современном этапе.

Задачи исследования:

1. Определить степень вероятности рецидива эпилептических припадков у больных с фармакорезистентной эпилепсией после нейрохирургических вмешательств с учетом различных клинико-анамнестических факторов риска возникновения дагаюго рецидива.

2. На основе длительного катамнестического наблюдения показать результативность открытых хирургических вмешательств на одностороннем височном эпилептическом очаге, определив вероятность и сроки возможных рецидивов эпилептических припадков.

3. Показать результативность открытых и стереотаксических операций по поводу височной эпилепсии с битемпоральными эпилептическими очагами.

4. Выявить возможные причины рецидивов эпилептических припадков после различного рода хирургических вмешательств при монотемпоральном и битемпоральном вариантах височной эпилепсии и на этой основе указать на возможные ошибки в предоперационной диагностике и хирургической тактике.

5. Разработать новый вид хирургического вмешательства - стереотакси-ческую переднюю и расширенную каллозотомию и показать эффективность данной операции у больных с клинически тяжелыми, многоочаговыми вариантами фармакорезистентной эпилепсии.

6. Показать возможности современного диагностического и операционного комплекса - однофотонной эмиссиошюй компьютерной томографии (ОФЭКТ) с использованием радиоактивного фармпрепарата Церетек™ - маркера регионального мозгового кровотока и магниторезонансной томографии (МРТ) в сочетании со стсреотаксической системой Leibinger (дуга Zamorano-Dujovny).

7. Представить возможности и результативность мультилобарных резекций, гемисферэктомии, используемых в хирургическом лечении гемиатрофиче-ских вариантов церебрального дизэмбриогенеза (ДЦП, синдром Штурге-Вебера), сопровождающихся симптоматической эпилепсией.

8. На основании длительного катамнестического наблюдения и хирургического опыта разработать схему - алгоритм стратегии и тактики предоперационной диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии.

Научная новизна.

Впервые представлены результаты многолетнего, до 38 лет, катамнести-ческого наблюдения больных эпилепсией, которым произведены различного рода нейрохирургические вмешательства по поводу данной патологии.

Впервые объективно показана относительно невысокая конечная результативность хирургических вмешательств и высокая вероятность рецидивов эпилептических припадков в самые различные, в том числе отдаленные, сроки после операции у больных с множественными, битемпоральными эпилептическими очагами.

С помощью сравнительного анализа результатов как открытых, так и сте-реотаксических «классических» операций при многоочаговых вариантах эпилепсии показаны некоторые преимущества стереотаксических вмешательств, и на этой основе впервые разработаны и предложены расширенные варианты стереотаксических операций, включающие деструкции на ППЭС и каллозото-мию передней и средней третей мозолистого тела. Впервые определены этапы и особенности динамики формирования очагов деструкции после операций сте-реотаксических каллозотомий.

Впервые показаны результаты длительного, часто многолетнего катамне-стического наблюдения больных с гемиатрофическим вариантом церебрального дизэмбриогенеза, страдавших симптоматической эпилепсией, которым в возрасте до 17 лет произведены операции гемисферэктомии пораженного полушария головного мозга, и определена результативность и необходимость проведения подобного рода операций.

Практическое значение.

Определена необходимость переноса акценгов хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в специально создаваемые нейрохирургические противоэпилептические центры, оснащенные самым современным диагностическим оборудованием и стереотаксической хирургической техникой: МРТ, ОФЭКТ, стереотаксическая система Leibinger (дуга Zamorano-Dujovny) и др. Доказательно представлены возможности данного оборудования.

Разработаны новые варианты стереотаксических нейрохирургических вмешательств при эпилепсии, сочетающие в себе стереотаксические деструкции на ППЭС и разные виды каллозотомий. Показана при этом наиболее высокая эффективность стереотаксической каллозотомий одновременно передней и средней третей мозолистого тела.

Убедительно показаны возможности операций гемисферэктомии у пациентов, страдающих симптоматической эпилепсией на фоне гемиатрофических вариантов церебрального дизэмбриогенеза.

Представлены основные показания к разного рода нейрохирургическим вмешательствам при эпилепсии в условиях современного нейрохирургического противоэпилептического центра, создана схема - алгоритм предоперационной диагностики и тактики хирургического лечения больных.

Положения, выносимые на защиту,

1. Результативность «классических», достаточно щадящих вариантов открытых и стереотаксических нейрохирургических вмешательств при эпилепсии низка, особенно при наличии множественных эпилептических очагов.

2. Для каждого варианта фармакорезистентной эпилепсии необходим свой вариант хирургической тактики при максимальной радикальности хирургического вмешательства.

3. Радикальность операции при наличии множественных эпилептических очагов представляется как сочетание стереотаксических деструкции на ППЭС и стереотаксических же расширенных вариантов каллозотомий — в передней и средней третях мозолистого тела.

4. В процессе формирования очагов деструкции после операции стерео-таксической каллозотомий имеет место образование небольших по размеру, клинически негативных и впоследствии неверифицируемых с помощью МРТ ишемических очагов в веществе головного мозга. Их происхождение спорно, но, скорее всего, указанные ишемические очаги играют позитивную роль в дальнейшем развитии функциональной несостоятельности ППЭС.

5. Операции гемисферэктомии у больных, страдающих симптоматической эпилепсией на основе гемиатрофических вариантов церебрального дизэм-бриогенеза, в частности ДЦП, могут быть показашшми и способствуют не только улучшению в плане эпилептического процесса, но и позитивной динамике в отношении двигательных и психических расстройств.

Публикации. Но теме диссертации опубликованы 42 работы, в том числе 32 в центральной печати, из них 9 журнальных статей. Получены 2 патента и авторских свидетельства на изобретения и 1 приоритетная справка на изобретение.

Апробация. Основные положения работы и полученные результаты отраженны в докладах на различных научных конференциях и форумах: на научно-практических конференциях невропатологов и нейрохирургов г. Екатеринбурга (1990, 1991,1992, 1994, 1995, 1996, 1998, 2000, 2001, 2002, 2003); на П-м и Ш-м Тбилисских международных симпозиумах «Функциональная нейрохирургия» (1986,1990); на 6-м Всероссийском Съезде психиатров (Томск, 1990); на 4-м Всероссийском Съезде неврологов и психиатров (Уфа, 1980); на 8-м Всероссийском Съезде неврологов (Казань, 2001); на Российской научно практической конференции (Смоленск, 1997); на 1-м, П-м, Ш-м Съездах нейрохирургов Российской Федерации (1995, 1998, 2002); на 9-й Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2001); на 7-м Всероссийском съезде невропатологов (Н. Новгород, 1995); на 6-м Международном симпозиуме «Современные минимально инвазивные технологии (Санкт-Петербург, 2001); на конференции «Эпилепсия. Современные аспекты проблемы (Самара, 2002); на рабочем совещании «Критические состояния в неврологии. Программа рабочего совещания неврологов России (2002); на конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста» на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ней-

рохирургии Башкортостана (Уфа, 2000); на Российско-Американском симпозиуме «Медицинские и социальные аспекты эпилепсии». (Москва, НИИ нейрохирургии им. Н.Н Бурденко, 2000); на 8-м и 9-м Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002); на Российском семинаре «Актуальные вопросы эпилептологии с курсом электроэнцефалографии» (Екатеринбург, 2002); на 1-й Российской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003).

Практическое внедрение результатов. Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику нейрохирургических клиник городов Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Челябинска, Уфы, а также используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии, кафедре геронтологии и гериатрии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург), на кафедре неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, пяти глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложеши. Диссертация иллюстрирована 64 рисунками, 27 таблицами. Список литературы включает 175 отечественных и 188 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений. Наблюдались 318 больных, страдавших различными клиническими формами эпилепсии. Общими для всех наблюдений были факторы фармакорсзистентности эпилепсии и использования в связи с этим различных вариантов хирургического лечения. Все пациенты страдали эпилепсией в течение до нескольких десятков лет и прооперированы в период с 1965 по 2003 гг. Сроки катамнестического наблюдения, таким образом, варьировали от 1 года до 38 лет. Вполне естественно, что за прошедшие годы существенно изменился арсенал противоэпилептических фармакологических препаратов, и поэтому факт фармакорезистентности определенного вида эпилепсии, установленный, например, в 70-х годах прошлого века, может не совпадать с таковым же фактором фармакорезистентности но отношению к началу XXI века. Но, с одной стороны, по отношению к каждому рассматриваемому периоду времени при отборе пациентов на операцию по поводу эпилепсии были в принципе соблюдены условия фармакорезистентности, в том числе представленные в публикациях последних лет (Белоусова Е.Д. и др., 1998; Зенков Л.Р., 1999, 2001; Берснев В.П. и др., 2003) и в настоящей работе. С другой стороны, нас прежде всего интересовали возможности именно хирургического лечения эпилепсии независимо от того, насколько абсолютно или относительно фармакорезистентной она являлась. Это нам кажется обоснованным еще и с точки зрения того, что понятие лекарственной резистентности следует относить к конкретному препарату или к определенной стратегии лечения (Зенков Л.Р., 1998, 1999, 2000; Спирин А.Л. и др., 2001; American Academy of Pediatrics,

1985; Wyllie E. et al., 1996). Отсюда - условное подразделение резистентности на относительную и абсолютную. И та резистентность, которая сегодня, при наличии данного арсенала противоэпилептических препаратов, могла быть абсолютной, завтра, при расширении этого арсенала оказывается относительной. С этой точки зрения абсолютная фармакорезистентность 1965 года и абсолютная же фармакорезистентность 2002 года неоднозначны, хотя и в 1965 г., и в 2002 г. хирургические вмешательства по поводу фармакорсзистентной эпилепсии были одинаково показаны для рассматриваемого периода времени.

Все пациенты были подразделены на 4 большие группы. Поводом для подразделения больных именно па эти группы послужили: а) форма эпилепсии, б) вариант нейрохирургической операции.

1-я группа - 105 (33,0%) больных височной эпилепсией с выявленными односторонними височными эпилептическими очагами, по поводу чего указанным больным были произведены открытые нейрохирургические вмешательства по типу височной лобэктомии;

2-я группа - 59 (18,6%) больных височной эпилепсией с двусторонними височными эпилептическими очагами, которым были произведены как открытые, так и стереотаксические хирургические вмешательства;

3-я группа - 105 (33,0%) больных с разнообразными клинически наиболее тяжело протекавшими формами эпилепсии, преимущественно криптоген-ной, с выявленной лобной и/или височной локализацией эпилептических очагов, но поводу чего были произведены стереотаксические операции на проводящих путях эпилептической системы, передняя стереотаксическая каллозото-мия и расширенная каллозотомия.

4-я группа - 49 (15,4%) больных, страдавших ДЦП с наличием симптоматической эпилепсии, по поводу чего были произведены операции мультило-барной резекции корковых структур головного мозга, гемисферэктомии.

Лиц мужского пола было 179 (56,3%), женского - 139 (43,7%). Мужчины явно преобладали (67 наблюдений; 63,8%) в 3-й группе, состоящей из 105 больных, страдавших наиболее клинически тяжелыми вариантами эпилепсии. Учитывая используемую нами случайность выборки, можно предположить более высокую вероятность развития указанных вариантов тяжело протекающей, многоочаговой формы эпилепсии у мужчин. Также явное преобладание лиц мужского пола отмечено среди больных ДЦП - 39 (79,6%) из 49, что, в принципе, совпадает с известными литературными данными (Ватолина М.И.,1969; Семенова К.А, 1972; Fletcher NA etal., 1995).

Длительность заболевания эпилепсией к моменту проведения первого хирургического вмешательства была несколько различной по отношению к разным группам пациентов. В 1-й группе диапазон длительности заболевания находился в интервале от 2 до 24 лет (m=10,44±1,98), во 2-й - от 2 до 26 лет (m=11,2±0,32), в 3-й - от 2 до 25 лет (m=10,8±0,2), в 4-й - от 1 года до 14 лет (m=3,07±1,99). Существенно различалась только верхняя граница длительности заболевашм между представителями первых трех и 4-й группы наблюдений, то есть страдавших симптоматической эпилепсией, развившейся на фоне ДЦП.

Возраст, в котором манифестировали первые эпилептические припадки, также был самым различным - от нескольких месяцев до 28 лет. При этом наиболее ранний средний возраст клинического дебюта эпилепсии (1,01+0,2 лет) отмечен у пациентов 4-й группы, с ДЦП, а наиболее поздний (10,4±0,21 лет) -у пациентов 1-й группы, с монотсмпоральной эпилепсией.

Возраст больных на момент проведения им первого хирургического вмешательства по поводу эпилепсии был различным. Возраст пациентов 1-й группы находился в диапазоне от 3 до 39 лет (т=17,4±0,33), 2-й группы - от 6 до 47 лет (т=19,65±0,52), 3-й группы - от 4 до 47 лет (т=24,5±0,47), 4-й группы - от 3 до 17 лет (т=8,43±0,27). Наиболее молодой возраст пациентов 4-й группы объясняется тем, что, по нашему мнению и на основании нашего же опыта, наиболее перспективный в плане позитивных результатов хирургического лечения ДЦП возраст пациента до 8 лет, так как головной мозг находится еще в периоде созревания, и его компенсаторные возможности выше в сравнении с «созревшим» головным мозгом при аналогичном патологическом состоянии.

Среди возможных этиологических факторов эпилепсии имели место следующие: патология беременности и родов у матери больного - 110 (34,6%); травмы и заболевания головного мозга, преимущественно инфекционно-воспалительные - 61 (19,2%); наследственность, отягощенная по эпилепсии -22 (6,9%). Преобладание патологии беременности и родов объясняется тем, что указанные факторы были с той или иной степенью достоверности широко представлены в 4-й группе наблюдений - у 45 (91,8%) из 49 больных, страдавших ДЦП. Подавляющее большинство случаев заболевания в первых трех группах наблюдений мы склонны считать криптогенными, так как указанные возможные этиологические факторы лишь в некоторых из представленных наблюдений удавалось прямо связать с фактом развития эпилепсии.

Ни в одном случае в разработку не включались пациенты с какой-либо достаточно значимой сопутствующей соматической патологией.

Методы исследования, лечения. Стандартные исследования включали в себя подробный сбор анамнеза, общесоматическое и неврологическое обследования с проведением полного спектра лабораторных анализов, краниографии, нейровизуализационных методик, эхоэнцефалоскопии, скальповой электроэнцефалографии (ЭЭГ).

ЭЭГ исследования проводились в разные годы на различных аппаратах: на 8-канальном чернильнопишущем электроэнцефалографе «Medicor», на 6-канальном чернильнопишущем электроэнцефалографе «Orion», с 1999 г. используется мультифункциональный комплекс фирмы «Nicolet», базовая программа «Bravo» и мониторинговая «Endeawor». Указанные аппараты использовались и для проведения интраоперационных исследований - электрокортико-графии, электросубкортикографии.

До 1998 г. магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась на аппарате PHILIPS Gyroscan Т5 (0,5 Т). С 1999 г. МРТ и компью-тернотомографическое (КТ) обследование проводится на аппарате МРТ PHILIPS Gyroscan NT5 (0,5 Т) и спиральном компьютерном томографе фирмы Фи-

s

липе AVE 1. Информация с томографа в формате Dicom по внутрибольничной компьютерной сети передается в операционную на навигационною станцию Leibinger, программное обеспечение Stryker.

Начиная с 1999 г. использовалась гамма-камера АДАС Solus - EPIC, производства фирмы Филипс, работающая в режиме однофотонного эмиссионного компьютерного томографа (ОФЭКТ). Для подтверждения локализации эпилептических очагов применялся Церетек™ - препарат ""Тс- -эксаметазима, известного в литературе как d,1, - изомеры гексометилпропилен-аминоксима или d.L - НМРАО - маркер регионального мозгового кровотока.

В разные года нами производились различные варианты хирургических вмешательств по поводу эпилепсии, что отражено последовательно в главах и разделах диссертации. До конца 80-х гг. прошлого века использовался стерео-энцефалотом облегченного типа (первый тип по P.M. Мещерскому), который представлял собой, собственно говоря, модификацию стереотаксического аппарата Fairman (1959) с фиксирующим устройством для головы, описанным Л.Н. Нестеровым и др. (1977). В 1968 г. Э.В. Ивановым был сконструирован стерео-таксический аппарат, в котором использованы принципы стереотаксической системы Talairach. Аппарат обеспечивал возможность горизонтального подхода и безопасное попадание электрода во все структуры височной доли.

В период с 1974 по 1990 гг. использовалась оригинальная модель стерео-таксического аппарата, разработанная сотрудниками Свердловской нейрохирургической клиники (авт. свидетельство № 527189). В период 1990 -1999 гг. применялся стереотаксический аппарат Riechert - Mundinger System (производство F.L. Fischer, Германия). С 2000 г. стерсотаксические операции проводятся в операционной, оснащённой стереотаксической системой Leibinger (дуга Zamorano-Dujovny). Программное обеспечение Stryker позволяет спланировать предстоящее вмешательство, учитывая индивидуальные анатомо-топографические особенности мозга пациента, по реконструкциям, полученным с МРТ и КТ томографов по локальной сети в формате Dicom. В работе может использоваться метод наложения атласов Shaltenbrandt и Talairach. Манипуляции проводятся на стереотаксическом модуле системы Zamorano-Dujovny, аппарат NEURO N 50 (деструкции, импеданс, стимуляция). Деструкция производится высокочастотной коагуляцией аппаратом Neuro N 50, 1989 г. С 1974 по 1989 гг. использовалась седьмая модель прибора для локального замораживания подкорковых структур при стсреотаксических операциях (Шальников А.И., Кандель Э.И., 1970). Впоследствии была разработана и запатентована стерео-таксическая операция деструкции передней трети мозолистого тела (Шершевер А.С., 2003).

В качестве фармакологических препаратов для лечения эпилепсии в разные годы использовались различные средства. В 60-х годах прошлого века предпочтение отдавалось барбитуратам, хотя применялись также сукцинамиды, гидантоины. В 70-80-х годах активно использовались различные варианты карбамазепина, тем более с учетом того, что основным вариантом эпилепсии у пациентов, направляемых в нейрохирургическую клинику, была височная эпилепсия. В 90-е годы и до настоящего времени активно используются произвол-

ные вальпроевой кислоты, в последние 5-10 лет применяется также ламотрид-жин. Арсенал противоэпилептических средств напрямую зависит от предложений фармацевтического рынка и показанности того или иного вида препарата или же их комбинаций для лечения определенного варианта заболевания.

Из нелекарственных методов лечения применялись психотерапия, релаксация-концентрация, медитация, регулируемое дыхание, поведенческая, семейная терапия, биологическая обратная связь, в некоторых случаях кетогенная диета. Широко использовался лечебный эффект пневмоэнцефалографии (ПЭГ) с введением воздуха, кислорода, закиси азота, но ни в одном из наших наблюдений отчетливого позитивного эффекта от указанной манипуляции не было, что еще раз подтверждает факт фармакорезистентности эпилепсии у наших больных. Также не обнаружено эффекта от использования запатентованного способа лечения аппаратом «Симпатокор» (Шершевер АС. и др., 2003).

После хирургических вмешательств по поводу эпилепсии в обязательном порядке, независимо от ближайших результатов операций, назначалась проти-воэпилептическая терапия, которая могла изменяться, корректироваться в течение всего длительного периода катамнестического наблюдения. Но даже при условии полного прекращения эпилептических припадков на длительный срок мы придерживаемся широко распространенного мнения о том, что противоэпи-лептическая терапия должна проводиться в течение не менее 5 лет.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка материалов исследований производилась с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Supercalc-5», «Excel-7», «Statgгaphics». При первичной статистике применялся табличный экспресс-метод Стрелкова (Стрелков Р.Б., 1999). Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического ^критерия Стыодента (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г, 2002).

Рецидивы эпилептических припадков у больных с односторонним височным очагом после операции височной лобэктомии. Прослежены результаты многолетнего, до 38 лет, наблюдения 105 прооперированных больных. Из них у 41 (39,1%) имело место прекращение припадков, а у 64 (60,9%) в различные сроки после операции отмечен рецидив припадков, причем у 17 (26,6%) из 64 больных первые клинические признаки рецидивировавших очаговых припадков не совпадали с очаговыми припадками дооперационного периода. У 11 (17,2%) из 64 пациентов появление рецидива припадков явилось основанием для проведения повторных хирургических вмешательств.

Для того, чтобы хотя бы предварительно предположить причины возможного рецидива эпилептических припадков после операции, мы сравнили исходные данные о развитии заболевания у двух групп больных - с рецидивом припадков после операции (1 -я группа) и без такового (2-я группа). Результаты сравнения представлены в табл. 1.

Табл. 1

Сравнительные клинико-анамнестические характеристики дооперационного периода у больных двух групп

Признаки 1-я группа(п=64) 2-я группа(п=41) Р

1 Возраст начала заболевания

до I года 11 (17,2%) 0 <0.01

1 -5 лет 16(25,0%) 6(14,6%) <0,05

6- 10 лет 7(10,9%) 12(29,3%) <0,05

11 - 15 лет 12(18,7%) 16(39,0%) <0,05

15-20 лет 7(10,9%) 3 (7,3%) >0,05

20-25 лет 9(14,1%) 4 (9,8%) >0,05

старше 25 лет 2(3,13%) 0 >0,05

2 Возраст в момент операции

до 5 лет 0 2(4,9%) >0,05

5-Ю лет 3 (4,7%) 4 (9,8%) <0,05

10- 15 лет 7(10,9%) 7(17,1%) >0,05

15-20 лет 12(18,7%) 11 (26,8%) >0,05

20-25 лет 15(23,4%) 13(31,7%) >0,05

25-30 лет 17(26.6%) 3 (7,3%) <0,01

30-35 лет 6 (9,4%) 1 (2,4%) <0,05

старше 35 лет 3(4,7%) 0 >0,05

3 Длительность заболевания к

моменту операции

1 - 5 лет 8(12,5%) 6(14,6%) >0,05

5- 10 лет 6(9,4%) 12(29,3%) <0,01

10- 15 лет И (17,2%) 16(39,0%) <0.05

15-20 лет 26 (40,6%) 3 (7,3%) <0,001

20-25 лет 13(20,3%) 4 (9,8%) <0,05

более 25 лет 0 0

4 Наследственность, отягощенная 6 (9,3%) 0 <0,05

по эпилепсии

5 Патология беременности и родов 17(26,6%) 3 (7,3%) <0,01

у малери

6 Заболевания и травмы мозга 13(20,3%) 18 (43,9%) <0,05

7 Частота припадков в месяц

до 5 0 0

5-10 0 34 (82,9%) <0,001

10-15 0 7(17,1%) <0,01

более 15 64 (100%) 0 <0,001

серии, статусы 64 (100%) 0 <0,001

8 Эпилептическая деградация личности

отсутствует 0 29(70,7%) <0,001

умеренная 29 (45,3%) 12(29,3%) <0,05

выраженная 35 (54,7%) 0 <0,001

9 Вариант лобэктомии

передняя височная 56 (87,5%) 37 (90,2%) >0,05

расширенная височная 8(12,5%) 4 (9,6%) >0.05

Выявлено, что пациенты 2-й группы (с полным прекращением припадков в результате операции) уже изначально могли иметь лучший прогноз в отношении результатов лечения. Позитивными факторами при этом были: а) дебюты эпилептических припадков в возрасте от 5 до 15 лет при такой же, особенно до 10 лет, длительности заболевания к моменту операции; б) частота повторений эпилептических припадков до 15, а особенно до 10 в месяц, без склонности к серийному и статусному течению; в) отсутствие отчетливых психических расстройств; г) преимущественно симптоматический вариант эпилепсии с наличием анамнестических указаний на травмы и заболевания головного мозга. Негативными факторами в отношении рецидивов эпилептических припадков после операции были: а) дебюты припадков в возрасте до 5 лет при длительности заболевания к моменту операции более 15 лет, б) частота повторений эпилептических припадков свыше 15 в месяц с наклонностью к серийному и статусному течению; в) выраженные психические расстройства, деградация личности; г) отягощенная по эпилепсии наследственность и указания на патологию беременности и родов у матери больного.

Клинические варианты эпилептических припадков, имевшие место до операции, не играли какой-либо определенной роли в возникновении или не возникновении рецидивов припадков после операции; во всех случаях имел место отчегливый полиморфизм припадков, характерный в целом для височной эпилепсии. Не получено также определенных данных о влиянии на возможность рецидива припадков варианта операции - передней височной лобэктомии или же расширенной височной лобэктомии.

Наиболее частыми клиническими вариантами рецидивов были следующие: 1) преимущественно обонятельные, вкусовые галлюцинации и висцеральные припадки - 27 (42,2%) больных; 2) преимущественно сенсорные и идеа-торные припадки - 24 (37,5%) больных; 3) преимущественно очаговые судорожные припадки- 13 (20,3%) больных.

При рассмотрении рецидивов в форме обонятельных, вкусовых галлюцинаций и висцеральных припадков выявлено, что в дооперациошюм периоде у большинства больных (20 наблюдений; 74,1%) очаговые эпилептические припадки были полиморфными и включали по 2-3 клинических компонента в различных сочетаниях - обонятельные, вкусовые, перцептивные, аперцептивных иллюзий, эпигастральные, кардиальные, брахиофациальные, пекторальные. Преобладающими являлись эпигастральные составляющие очагового припадка, наблюдавшиеся у 11 (55%) из 20 больных. В рецидивах очаговые эпилептические припадки во всех случаях были мопоморфными, но ни в одном случае в рецидивах не появились те клинические составляющие, которые бы не наблюдались до операции. Складывается впечатление о том, что после операции сохранялась активность того же эпилептического очага, который проявлял себя и в дооперационном периоде, но был резицирован лишь частично. При этом эпи-гастральная составляющая припадка оказывалась наиболее стойкой и склонной к рецидиву, что подтвердилось в 15 (833%) наблюдениях го 18 (Р<0,01), в которых эпигастральный припадок имел место в дооперационном периоде. Оказалось, что только эпигастральные припадки могут рецидивировать в самые

поздние сроки - от 12 до 36 месяцев после хирургического вмешательства, что было отмечено в 11 (73,3%) из 15 рецидивов указанного варианта припадков (Р<0,01) - табл. 2. Остальные виды очаговых эпилептических припадков рецидивировали в сроки до 1 года после операции.

Табл. 2

Варианты рецидивировавших очаговых эпилептических припадков и сроки рецидива

Срок рецидива Варианты рецидивировавших припадков

в месяцах Обонятель- Вкусовые Пекгораль- Эпигаст- Кардиаль-

ные ные ральные п ые

до 6 3 (100%) 2 (100%) 2(50%) 4(26,7%) 2(66,7%)

6-12 0 0 2 (50%) 0 1 (33,3%)

12-24 0 0 0 8 (53,3%) 0

24-36 0 0 0 3 (20%) 0

Кроме того, эпигастральный вариант очаговых эпилептических припадков не всегда (только в 6 наблюдениях из 15, т. е. в 40%) достаточно отчетливо верифицируется ЭЭГ, что, возхможно, и объясняет отчасти трудности полноценной дооперационной диагностики подобного височного очага, с связи с чем он оказывается резицированным только частично. Возможно, мы имеем дело сразу с несколькими эпилептическими очагами. При этом активность клинически проявлявшего себя, но резицированного эпилептического очага, после операции сменяется активностью сохранившегося, но ранее себя не проявлявшего.

У 13 (1-я подгруппа) из 27 больных рецидивировавшие очаговые эпилептические припадки позднее трансформировались во вторично генерализованные судорожные, а у 14 больных (2-я подгруппа) подобной негативной трансформации не произошло. При сравнительном полифакторном анализе клинических данных больных 1-й и 2-й подгрупп достоверно (Р<0,05 - 0,01) выявлено, что относительно предрасполагающим фактором к более тяжелому развитию рецидива может быть полиморфизм очаговых проявлений припадков доопера-ционного периода. При этом присутствие преимущественно висцерального, в частности эгшгастралыюго, компонента в рецидивных припадках, наоборот, уменьшает вероятность вторично генерализованных судорожных или тяжелых психомоторных припадков в рецидивах (рис.1,2).

1 -ая группа 2-ая группа

Примечание: Ы - мономорфные припадки; ваз- полиморфные припадки.

Рис. 1. Полиморфизм эпилептических припадков в дооперационном периоде.

1-аягдтжп

2-ая1дпп

38,50

61.»

3,60

71,40

Рис. 2. Варианты эпилептических припадков в послеоперациошюм периоде.

При рассмотрении рецидивов в форме сенсорных и идеаторных припадков обращало на себя внимание то, что у всех 24 пациентов данные предоперационного ЭЭГ обследования достаточно четко свидетельствовали о стороне расположения височного эпилептичического очага. Возобновление через несколько месяцев после операции сенсорных и идеаторных припадков в топическом плане можно было связать с появлением в височно-теменно-затылочных отделах остаточной эпилептической активности. В прогностическом плане подобный поворот событий следовало ожидать, так как уже во время хирургического вмешательства на ЭКоГ, зарегистрировашюй позади грашщы резекции левой височной доли, у 15 (88,2%) из 17 больных наблюдалась эпилептическая активность. Отсутствие признаков грубого органического поражения этих отделов мозга и появление при попытке проведения более широких резекций признаков сенсорной афазии, ограничивало пределы резекции.

Только у 10 (41,7%) из 24 больных клиническая картина рецидива припадков уже в ближайшем, в сроки от 1 до 3 месяцев, послеопсрациошюм периоде стала идентичной картине, имевшей место до операции. Еще у 4 (16,7%) больных подобный же рецидив произошел через 16 месяцев после операции. У остальных 10 (41,7%) больных рецидивы припадков не были идентичны доопе-рационному их варианту, хотя в 4 (40%) из 10 наблюдений представляли собою сокращенный, мономорфный вариант бывших до операции полиморфных очаговых пароксизмов В наиболее ранние, до 1 месяца после операции, сроки произошли рецидивы очаговых припадков в форме идеаторных, аперцептивных иллюзий, в наиболее поздние сроки, более 1 года - в форме идеаторных же, но сопровождающихся парестезиями в половине лица и в руке.

У 3 (12,5%) больных через 5 и 12 месяцев после рецидива эпилептических припадков было произведено повторное хирургическое вмешательство с дополнительной резекцией височных структур, что привело к сокращению частоты припадков на 90% в год. У остальных 21 (87,5%) больных, несмотря на рецидив очаговых припадков, состояние в последующие месяцы и годы значительно улучшилось, что позволило избежать повторного вмешательства.

Таким образом, рецидивы в форме сенсорных и идеаторных припадков, в отличие от рецидивов в форме обонятельных, вкусовых и висцеральных припадков, характеризовались более ранним развитием, в основном в первые месяцы после операции, аналогичностью клинических проявлений присутствовавшим до операции, сохранением очаговых эпилептических проявлений на ЭЭГ и довольно упорным течением, несмотря на сокращение частоты пароксизмов.

При рассмотрении рецидивов в форме судорожных генерализованных эпилептических припадков обращал на себя внимание факт того, что у 9 (69,2%) из 13 человек в неврологическом статусе наблюдались различные ре-зидуальные симптомы органического поражения головного мозга. В структуре психических расстройств преобладали интеллектуальные нарушения, характерные также для первично органического типа развития патологии. ПЭГ, ангиография, КТ, МРТ подтверждали органическую природу заболевания. В большинстве случаев наблюдалось расширение желудочковой системы головного мозга, однако, изменения никогда не достигали степени атрофии полушария.

Изменения фоновой активности на ЭЭГ были распространенными, с преимущественно односторонним преобладанием медленных ритмов. На этом фоне регистрировались острые, высокоамплитудные и медленные волны, которые, помимо височных отделов, нередко распространялись в пределах всего полушария мозга. Проследить динамику развития очагового разряда припадка в этих случаях не представлялось возможным из-за быстрой его генерализации.

Рецидив припадков происходил в различные сроки. Наиболее раннее возобновление припадков - через неделю после операции, наиболее поздний -через 9 лет, на фоне прекращения поддерживающей терапии. Тем не менее, повторялись судорожные генерализованные припадки в рецидивах значительно реже, нежели до операции - всего от 2 - 3 до 10 раз в год, в составе пароксиз-мального синдрома преобладали очаговые припадки. Только у 1 (7,7%) больного припадки возобновились с прежней частотой, произведено повторное хирургическое лечение. Значительно сгладились у прооперированных больных эмоционально-аффективные нарушения, и на протяжении последних лет больные не получали психотропные препараты. Восстановление в составе пароксиз-мального синдрома судорожных очаговых припадков позволяет предполагать, что при консолидации эпилептической системы ведущую роль в клинической реализации припадков начинают уже играть не лимбические, а моторные образования. Можно предполагать, что моторный компонент припадка реализуется путем включения в эпилептический процесс структур ствола, что обеспечивает быструю генерализацию судорог. В этих случаях дополнительные резекции могут оказаться неэффективными.

Таким образом, открытые резекционные вмешательства на одностороннем височном эпилептическом очаге нередко сопровождаются рецидивом очаговых припадков в сроки от 1 месяца до 9 лет после операции. Вероятность рецидива можно прогнозировать, опираясь на данные о длительности заболевания, о возрасте его манифестации, о частоте припадков, о возможных этиологических факторах, о глубине психических расстройств. Возможна трансформация рецидивных очаговых припадков во вторично генерализованные судорож-

ные и (или) эпилептические автоматизмы, хотя при рецидиве в наиболее поздних сроках (несколько лет) припадки могут рецидивировать сразу в форме вторично генерализованных судорожных. Эпигастральные эпилептические припадки, повышая вероятность рецидива, указывают одновременно на возможность более «мягкого» его течения. Полиморфизм эпилептических припадков дооперационного периода, наоборот, может провоцировать более тяжелое клиническое течение рецидивов. Позитивные результаты повторных хирургических вмешательств подтверждают факт того, что одной из вероятных причин рецидива припадков следует считать недостаточную резекцию структур, формирующих данный эпилептический очаг, эпилептическую систему в целом.

Рецидивы припадков у больных с двусторонними височными очагами после открытых и стереотаксических операций. 59 пациентов были подразделены на две группы в зависимости от сроков и вариантов произведенных им хирургических вмешательств. У 19 (32,2%) больных (1-я группа) в период 1967-1984 гг. производились операции передней височной лобэктомии - резекции структур ведущего височного очага, у 40 (67,8%) пациентов (2-я группа) в период 1989-1999 гг. производились двусторонние стереотаксические деструкции миндалевидных ядер. Длительность катамнестического наблюдения от 3 до 35 лет. Случаи рецидивов припадков рассматривались в зависимости от локализации эпилептического очага, клинических особешюстей заболевания, вариантов лечения противоэпилептическими средствами и от трудоспособности больных. Последняя была представлена в аспекте показателя так называемой «фактической трудоспособности» (Болдырев А.И., 1959, 1978), достигнутой больными после операции. Именно показатель фактической трудоспособности решено было положить в основу наших рассуждений о тех или иных (благоприятных, неблагоприятных) результатах хирургического лечения, так как значительных сдвигов в плане существенного снижения частоты и тяжести эпилептических припадков, а также улучшения в плане психических нарушений при битемпо-ральной эпилепсии, леченной хирургически, ожидать трудно. И социальный критерий может более отчетливо, нежели частота, тяжесть припадков и т.д., указать на вероятность исхода хирургического лечения эпилепсии.

Все пациенты с рецидивами эпилептических припадков были распределены на две группы: 1) больные с удовлетворительным уровнем фактической трудоспособности - 39 (66,1%) человек; 2) больные с отсутствием трудовой адаптации - 20 (33,9%) человек. В зависимости от срока проведения операции данные группы пациентов представлены в табл. 3. Здесь же отчетливо прослеживается их распределение на 4 подгруппы в зависимости от срока, варианта и результата хирургического лечения.

Из представленных данных очевидно, что результаты хирургического лечения оказались значительно лучшими, особенно в плане достижения удовлетворительного уровня трудоспособности (Р0,001) у пациентов, прооперированных в 1989-1999 гг. с использованием стереотаксических методов, нежели результаты более ранних открытых хирургических вмешательств. Из 19 больных, прооперированных в 1968-1984 гг., только 9 (47,4%) достигли в после-

дующем удовлетворительного уровня трудоспособности, а у 10 (52,6%) отмечено полное отсутствие трудовой адаптации. Среди 40 больных, оперированных в 1989-1999 гг. с использованием стереотаксических методов, указанные показатели составили соответственно 30 (75%) и 10 (25%); РОДИ. С другой стороны, только 9 (23,1%) из 39 больных с удовлетворительным уровнем трудоспособности сохранили или повысили свою квалификацию.

Табл. 3

Распределение обследованных больных по показателю фактической трудоспособности и времени проведения операции

Группы пациентов Число больных и время проведения операций

открытые хирургические вмешательства, 1968-1984 гг. (п-19) стереотаксические вмешательства, 1989-1999 гг. (п=40)

1-я группа: больные с удовлетворительным уровнем трудоспособности (п=39) 9(23,1%) (1-я подгруппа) 30 (76,9*/.) (2-я подгруппа)

2-я группа: больные с отсутствием трудовой адаптации (п=20) 10(50%) (3-я подгруппа) 10 (50%) (4-я подгруппа)

Среди 9 больных 1-й подгруппы (таблица 3) у 5 (55,6%) рецидив припадков наступил в раннем послеоперационном периоде - от 1 до 4 месяцев, и у 4 (44,4%) - в период от 2 до 6 лет. У 3 (33,3%) из 9 больных характер начала возобновившихся припадков отражал особенности локализации очага (вегетовис-церальные, эпигастральные), но, по сравнению с дооперационным периодом, эти проявления не были отчетливо полиморфными. В 6 (66,7%) случаях клинический очаговый компонент после операции не выявлялся, припадки протекали в форме генерализованных судорожных. Снижение частоты припадков в целом было значительным - на 70-95% в год, что в основном и определило позитивный социальный исход хирургического лечения. В отдаленном послеоперационном периоде, через 10 лет после операции, у 3 (33,3%) из 9 пациентов по результатам ЭЭГ отмечалось перемещение очага интенсивного эпилептогенеза на противоположную сторону по отношению к стороне операции.

Рецидив припадков у 30 больных 2-й подгруппы наступил в сроки от 2 до 4 лет. У 21 (70%) больного возобновились припадки, начинавшиеся с очаговых вегетовисцеральных симптомов, но, по сравнению с дооперационным периодом, они стали более простыми. В тех случаях, где до операции были выявлены двусторонние очаги без какого-либо преобладания сторонности (7 больных), клинический очаговый компонент после операции вообще отсутствовал. Припадки протекали в форме генерализованных судорожных, возникали в основном во сне. По результатам ЭЭГ у подавляющего числа больных 2-й подгруппы, в отличие от 1-й, в отдаленном послеоперационном периоде (через 10

и более лет после операции) перемещения эпилептического очага на противоположную сторону не отмечалось. Снижение частоты припадков в целом по 2-й подгруппе было на 70-95 % в год, что практически соответствует результатам, полученным при лечении больных 1-й подгруппы.

У 7 (70%) из 10 больных 3-й подгруппы рецидив припадков наступил в раннем послеоперационном периоде - в первые 4 недели, у 3 (30%) — в период от 2 до 12 месяцев после проведения операции. Возобновившиеся припадки не имели признаков очаговости, преобладали генерализованные судорожные с постприпадочным сумеречным состоянием сознания и частым повторением дисфорий. У 7 (70%) больных на фоне некоторого снижения частоты припадков (на 59-80% в год по сравнению с дооперационным периодом) в течение последующих лет продолжала нарастать эпилептическая деградация личности, у 3 (30%) пациентов частота припадков по сравнению с дооперационным периодом осталась неизменной. 8 (80%) больных нуждаются в постоянном или периодическом пребывании в психиатрическом стационаре. У 5 (50%) больных через 6 - 8 лет после операции на ЭЭГ отмечены отчетливые двусторонние эпилептические очаги, у 1 (10%) - перемещение ведущего очага слева направо.

Среди больных 4-й подгруппы рецидив припадков после стереотаксиче-ской деструкции миндалевидных ядер наступил в сроки от 2 до 4 лет, но их частота сократилась на 85%. В 4 (40%) из 10 наблюдений, где были выявлены наиболее отчетливые височные очага до операции, фокальный компонент припадка после операции утрачивался, многие припадки были ночными. У всех больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось прогрессирующие углубление психических нарушений. Особенно это было выражено у больных с диффузными поражениями головного мозга, развившимися после перенесенных энцефалитов или постнатальной асфиксии. У всех как до, так и после операции на ЭЭГ отмечалась двусторонняя эпилептическая активность, некоторые различия имели место лишь в сроках ее возобновления после операции, но во всех случаях эти сроки были значительно более короткими по сравнению со сроками клинического рецидива эпилептических припадков.

Таким образом, у больных с битемпоральными эпилептическими очагами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах имеет место существенное снижение частоты повторений эпилептических припадков. В то же время у половины пациентов отмечается постепенное прогрессирование психических нарушений, что особенно заметно у больных с диффузным органическим поражением головного мозга. ЭЭГ исследование послеоперационного периода выявляет утрату признаков ведущего эпилептического очага, перемещение очага наиболее интенсивного эпилептогенеза на противоположную сторону или активацию в различные сроки после операции контралатерального очага. Указанные изменения находят и свое клиническое выражение в утрате признаков бывшей до операции отчетливой очаговости и полиморфности припадков. Социальный эффект лечения низок, лишь менее 1/4 оперированных больных могут хотя бы незначительно повысить свою трудоспособность и социальный статус. Несколько более эффективной, по сравнению с открытыми резекциями, является стерсотаксическая амигдалотомия, но и в этом случае складывается впе-

чатление о том, что и данная операция не может полностью или хотя бы в значительной степени частично решить проблему деструкции как эпилептических очагов, так и ППЭС. Складывается впечатление о необходимости использования более радикальных вариантов стереотаксических операций. В связи с этим нами были разработаны методы проведения стереотаксической каллозотомии, как наиболее радикальной операции даже у пациентов с множественными эпилептическими очагами и тяжелым клиническим течением эпилепсии.

Стереотаксическая каллозотомия и деструкции проводящих путей эпилептической системы в лечении фармакорезистентной эпилепсии. Основанием для разработки малоинвазивной стереотаксической каллозотомии послужило изучение работ американских нейрохирургов (Bogen LE. et al., 1962, 1965, 1969; Bosch DA, 1986; Spencer S.S. et al., 1987; Spencer S.S., 1988; Chiron C. et al., 1990), показавших, что распространение эпилептических разрядов от одного полушария к другому происходит в значительной степени или целиком через мозолистое тело. Идея операции - разъединить правое и левое полушария головного мозга, рассечь нервные связи между ними, чтобы предотвратить систематическое распространение эпилептических разрядов на весь мозг. Но после такой операции возникают осложнения, в первую очередь так называемый синдром разъединения. Для того, чтобы этого избежать, автором данной диссертации была разработана минимально иввазивная операция - передняя стереотак-сическая каллозотомия (ПСК), патент № 2205600 РФ (Шершевер А.С., 2003).

Операция ПСК представляется нам своего рода логическим продолжением известных стереотаксических вмешательств на ППЭС и дополнением к ним. Поэтому в своих рассуждениях мы опирались на сравнительный анализ возможностей и результатов деструкции ППЭС и различных вариантов ПСК, проводимой у большинства больных также в сочетании с деструкциями на ППЭС.

Наблюдались 105 больных, которые клинически представлялись значительно более тяжелыми, нежели пациенты предыдущих групп. Клиническая тяжесть заболевания проявлялась в форме преимущественно судорожных генерализованных припадков частотой до многих десятков в сутки, с серийным и статусным течением. В подавляющем большинстве (100 наблюдений, 95,2%) эпилепсия представлялась, согласно существующей классификации, крипто-генной. Очень трудно было судить о количестве, преобладающей сторонности действующих, вовлеченных в эпилептическую систему эпилептических очагов, хотя на основании самого тщательного обследования в каждом отдельном случае предполагался определенный очаговый вариант эпилепсии. Из них крипто-генная парциальная височно-лобно-долевая (КПВЛД) выявлена у 19 (18,1%) больных, криптогенная парциальная височно-долевая (КПВД) - у 10 (9,5%), криптогенная парциальная лобне—долевая (КПЛД) - у 30 (28,6%), криптогенная генерализованная (КГ) - у 41(39%), симптоматическая парциальная височно-лобно-долевая (СПВЛД) - у 3 (2,9%), симптоматическая парциальная лобно-долевая (СПЛД) - у 2 (1,9%). Ни один из больных на период обследования и хирургического лечения не учился и не работал, почти все являлись инвалидами 2-й группы, некоторые - 3-й, более половины состояли на диспансерном

учете в психоневрологических диспансерах, практически все наблюдались и лечились врачами - психиатрами. Частота эпилептических припадков находилась в интервале от 25 до 180 (т=92±17,48) в месяц. Лечение проводилось с использованием всего доступного спектра антиэпилептических препаратов. При этом имело место сокращение частоты припадков на 15-45%. Проведение «стандартных» хирургических операций (открытых, стереотаксических) представлялось малоэффективным. Поэтому решено было использовать новые комбинации стереотаксических вмешательств.

Табл. 4

Распределение больных по форме эпилепсии и видам операций

Форма эпилепсии ППЭС (п=38) ПСК (п=13) ПСК+ППЭС (п=54)

КПВЛД (п=19) 9 (47,4%) 2(10,5%) 8 (42,1%)

КПВД(п=10) 4 (40%) 0 6 (60%)

КПЛД(п=30) 11 (36,7%) 1 (3,3%) 18(60%)

КГ (п=41) 14(34,1%) 10(24,4%) 17(41,5%)

СПВЛД(п=3) 0 0 3 (100%)

СПЛД (п=2) 0 0 2 (100%)

Из данных, представленных в табл. 4, очевидно, что большинству пациентов (п=92; 87,6%) выполнены операции на ППЭС в «чистом виде» (п=38), либо в сочетании с ПСК (п=54). Только ПСК выполнена лишь у 13 (12,4%) из 105 больных. При этом в 10 (76,9%) наблюдениях из 13 данная операция выполнялась у больных с криптогенной генерализованной эпилепсией. В остальных случаях наиболее частыми вариантами хирургических вмешательств, независимо от формы эпилепсии, были ППЭС и ПСК+ППЭС.

Варианты расчета мишеней стереотаксической деструкции, как и варианты производимых хирургических вмешательств зависели от используемой аппаратуры и операционной техники. При проведении стереотаксической операции на мозолистом теле использование вентрикулографии, даже в сочетании с ангиографией, исключает возможность точно учитывать индивидуальные анатомические особенности строения мозолистого тела, так как вышеуказанными методами данная структура не визуализируется. Но задача становится выполнимой, если при расчете мишеней деструкции использовать данные МРТ (Шершевер А.С. и др., 1998, 2001). Предлагаемая методика была применена у 47 (44,8%) из 105 оперированных больных. Она включала два этапа. На первом этапе производилась разметка точек деструкции на МРТ, а на втором (во время операции) - на вентрикулограммах с учетом ранее выполненных расчетов на МРТ. Кроме того, во время операции выполнялась каротидная ангиография.

МРТ проводилась по стандартной методике в сагиттальной проекции и T2W в аксиальной). Первый этап расчета мишеней производился по изображениям в сагиттальной плоскости. На срезе по средней линии хорошо визуализируются срединные структуры головного мозга - мозолистое тело, третий желудочек, отверстие Монро, задняя спайка мозга. Измерялось расстояние

между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро (рис. 3). Затем выбирались необходимые точки деструкции в передней трети мозолистого тела (С], Сг, С}, С«, С5). Их количество обычно не превышало пяти. Определялись расстояния от верхнего края отверстия Монро (В) до каждой намечаемой точки деструкции и углы между отрезком АВ и отрезками

Рис. 3. МРТ - срез мозга по средней линии в сагиттальной плоскости. АВ - расстояние между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро (А- задняя спайка мозга, В - верхний край отверстия Монро) Сь Сг, Сз, С4, Cj-выбранные точки деструкции мозолистого тела.

Однако, учитывая проекционную погрешность при рентгенографии, данное расстояние не совпадало с результатами измерения на МРТ. В отличие от вентрикулограмм, это расстояние на МРТ равно истинному. Чтобы сопоставить эти результаты, вычислялся коэффициент к, равный отношению длины отрезка между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро по МРТ к аналогичному расстоянию на вентрикулограмме. Затем на ветрикулограмме из точки В (верхний край отверстия Монро) в направлении передней трети мозолистого тела проводились линии. Образованные ими углы с отрезком АВ соответствовали таковым на МРТ. С помощью коэффициента к вычисляли расстояние от верхнего края отверстия Монро до каждой мишени (рис. 4). После разметки анализировались операционные ангиограммы для исключения критической близости к крупным сосудам головного мозга (рис. 4).

Рис. 4. Вентрикулограмма и ангиография, выполненная с рентгенконтра-стным веществом во время операции. Показаны точки мишеней деструкции.

Деструкция проводилась высокочастотной коагуляцией аппаратом Neuro N50 (производство Leibinger, F.L. Fischer, Германия). После ПСК в сроки от 1 суток до 12 месяцев проводилась контрольная МРТ для визуализации очагов деструкции. Во всех случаях отмечено точное попадание в заданные мишени.

Начиная с 2000 г. стереотаксические вмешательства проводятся в операционной, оснащенной стереотаксической системой Leibinger, дуга Zamorano-Dujovny (ZD). Программное обеспечение Stryker позволяет спланировать предстоящее вмешательство, учитывая индивидуальные анатомо-топографические особенности мозга пациента, по реконструкциям, полученным с МРТ и КТ томографов по локальной сети в формате Dicom. Может использоваться метод наложения атласов Shaltenbrandt и Talairach.

Обследование проводится на 0,5 Т сканере (МРТ) и спиральном компьютерном томографе фирмы Филипс. Расчеты проводятся по сериям МРТ сканов, выполняемых в различных режимах (сканирование T1W/TFE, IR T2W/TSE): в режиме инверсии с шагом сканирования 0,5 - 0.9 мм, в сосудистом режиме для исключения ранения сосудов (конвекситальных и глубоких вен). В ряде случаев выполняются КТ, ангиография в режиме 3D с болюсным введением контраста (ультравист 350, омнипак 350). Трехмерная реконструкция мозговых структур позволяет получать многопроекционное псевдообъемное изображение, что облегчает выбор объема деструкции. Окончательное планирование проводится по аксиальным плоскостям (исходным), чтобы избежать погрешность, получаемую при реконструкции системой фронтальных и сагиттальных плоскостей, а также 3D реконструкции.

Манипуляции проводятся на стереотаксическом модуле системы ZD. Выбор места для наложения трепанационного отверстия определяет ту точку коры мозга, через которую канюля будет введена в подкорковые ганглии. При этом рационально соблюдать три условия: а) место введения канюли должно находиться на безопасном расстоянии от функционально важных зон коры; б) канюля на пути к заданной структуре не должна повреждать другие важные структуры глубоких отделов мозга, желательно, чтобы она не проходила через полость бокового желудочка мозга; в) путь канюли от коры до заданной структуры должен быть по возможности более коротким. Мы вводили канюлю через кору заднего отдела второй лобной извилины, что практически полностью удовлетворяет перечисленным условиям. Направление движения инструмента к заданным структурам контролируется по экрану монитора.

Обязательным условием работы являются методы функционального контроля. Используемые электроды (рис. 5) позволяют одновременно проводить измерение импеданса, электростимуляцию и высокочастостную коагуляцию мозговой ткани.

Использовались параметры стимуляции: монофазные импульсы длиной 0,1 мс, напряжением 6 вольт, частотой 4, 6, 8, 10, 15, 50, 100 Гц. При этом проводилась запись скальповой ЭЭГ. Деструкция мозговой ткани осуществлялась электродами с параметрами: 75 градусов по Цельсию, время экспозиции 120 секунд, аппарат NEURO N 50. Размеры очагов деструкции от 6-7 до 12-15 мм.

Для осуществления каллозотомии средних отделов требовалось 6-8 очагов, что в среднем приводило к разрушению ткани мозолистого тела объемом 900-1050 куб. мм. Это приводило к перерыву 16,5 млн. ассоциативных волокон. Всем больным в раннем послеоперационном периоде - в первые и на десятые сутки проводили контрольные МРТ для уточнения локализации и формирования очага деструкции.

|--- Шп» -1

Рис. 5. Вверху - схема формирования очага деструкции биполярным электродом; слева - электрод диаметром 1,1 мм, активная часть электрода 4,5 мм; справа - электрод диаметром 2 мм, активная часть электрода 6,0 мм; внизу - общий вид биполярного электрода.

Стереотаксическая нейрохирургия с использованием описанной техники отвечает следующим условиям: а) малая травматичность операции; б) точки мишеней деструкции рассчитываются с учетом особенностей анатомии мозга конкретного пациента; в) не требуется проведения вентрикулопункции и каро-тидной ангиографии для контрастирования желудочковой и сосудистой системы головного мозга; г) появляется возможность предварительного моделирования и просмотра процесса операции на экране монитора.

Начиная с 1999 г. для более точной верификации эпилептических очагов используется гамма - камера АДАС Solus - EPIC, производства фирмы Philips, работающая в режиме ОФЭКТ. Для подтверждения локализации эпилептических очагов применяем радиофармпрепарат (РФП) Церетек™ - маркер регионального мозгового кровотока, способный в сочетании с другими адекватными тестами и имеющимися у пациента клиническими симптомами представить ди-

агностическую и прогностическую информацию (Никомед Амершам, 1998; Costa D.C. et al., 1986; Andersen F.R., 1987, 1990. Доза внутривенно вводимого РФП ничтожно мала и позволяет многократно проводить подобную диагностику без вреда для здоровья. Время исследования 30-40 мин. Общее время диагностики и обработки результатов 2-2,5 часа. Одновременно производится запись ЭЭГ. Противопоказаний нет, предварительной подготовки не требуется.

Производилась оценка мозговой перфузии у 25 больных с различными формами эпилепсии в состоянии покоя и при функциональной пробе (гипервентиляции). Данные о степени изменения перфузии мозговой ткани в сочетании с данными ЭЭГ могли помочь в уточнении локализации эпилептического очага. Выявлено (табл. 4), что при первично генерализованной эпилепсии преобладает равномерное распределение РФП; при односторонних очаговых формах эпилепсии отмечается снижение перфузии; при битемпоральных вариантах заболевания с вторичной генерализацией припадков также преобладает снижение перфузии, но достаточно высока все же доля равномерного распределения РФП. В целом чувствительность ОФЭКТ Церетек™, как способа определения локализации очагов эпилепсии, в сравнении с ЭЭГ характеризуется следующим образом:

межиктальный период (между припадками)............0,44;

постиктальный период...............................................0,75;

иктальный период.......................................................0,97.

Табл. 4

Виды распределения РФП в зависимости от формы эпилепсии

Это совпадает с данными, полученными в результате мета-анализа (De-vous M.D., 1998). В 50% случаев при эпилепсии с локализацией очага в височ-нои доле с использованием РФП ""Тс НМРАО в зоне поражения отмечается снижение перфузии (Newton M.R. et al., 1987; Andersen A.R. et al., 1990; Ber-covic S.F. et al., 1991; Krishna BA. et al.,1998). При этом зона гиперперфузии может быть локальной или достаточно распространенной (Andersen A.R. et al.,1990; Kuzniecky R.I., 1995; Krishna B.A. et al., 1998). В 5-10% случаев об-

ласть снижения перфузии определяется в контралатеральной височной доле, что затрудняет правильную латерализацию эпилептического очага (Andersen A.R. et al., 1990). С1шжение кровотока происходит также в подкорковых ганглиях и таламусе, что также имеет определенное диагностическое значение (Kuzniecky R.G. et al., 1995). Чувствительность ОФЭКТ, выполненной в меж-приступный период колеблется, по данным различных авторов, от 36% до 96%, (Andersen A.R. et al., 1990, Bercovic S.F. et al., 1991; Kuzniecky R.I., 1995; Spencer S., 1995; Krishna BA. et al.,1998; Newton M.R. et al., 1998). При этом pe-зультаты Tc HMPAO - ОФЭКТ хорошо коррелируют с данными ЭЭГ (Andersen A.R. et al., 1990; Spencer S., 1995).

Мы считаем, что ценность ОФЭКТ увеличивается в иктальном периоде. Поэтому при одновременном введении Церетек™ и пробы с гипервентиляцией, максимально приближающей пациента к припадку, выше вероятность выявления патологических изменений. Увеличение перфузии в области височной доли отмечается у 97% пациентов с височной эпилепсией и связано с распространением чрезмерных очаговых нейронных разрядов из эпилептического очага (Ро-dreka I., et al., 1998; Zukerberg B.W., et al., 1998). Анализ работ, посвященных перфузии ОФЭКТ, позволяет выделить два типа изменений кровотока в височной доле (Kuzniecky R.I., 1995; Podreka L et al., 1998; Zukerberg B.W. et al., 1998; Spanaki M.V. et al., 1999). При первом типе птерперфузия охватывает всю височную долю с относительным снижением перфузии в других корковых областях и в контралатеральном полушарии. Этот тип гиперперперфузии наблюдается при введении РФП во время припадка или через 30 сек. после его окончания. При втором варианте зона гиперперфузии имеет более ограниченный характер и захватывает лишь срединные структуры. Одновременно наблюдается гиперперфузия в латеральных областях височной доли и относительное уменьшение скорости кровотока в ее корковых отделах. Однако, согласно результатам других исследований, зона гиперперфузии может распространяться на области височной доли до испсилатеральной лобной доли (Kuzniecky R.I., 1995). В ипси-латеральных базальных ганглиях и таламусе также отмечается увеличение перфузии (Podreka I. et al., 1998). При более позднем введении РФП зона гиперперфузии может отсутствовать, поэтому при исследовании больных во время припадка РФП нужно вводить в течение первой минуты клинических проявлений и под контролем ЭЭГ (Zukerberg B.W. ct al., 1998). Недостатком ОФЭКТ является сравнительно низкое пространственное разрешение, что затрудняет точную локализацию эпилептической зоны (Newton MR. et al., 1998; O'Brien T.J. et al, 1998; Vera P. et al., 1999). Компьютерная субтракция данных, полученных в межпристугагый период из изображении, выполненных во время приступа, с последующим совмещением с МР томограммами, позволяет более эффективно использовать этот метод в диагностике височной эпилепсии.

Анализируя результаты хирургического лечения наблюдавшихся нами больных, мы обратили внимание на то, что после деструкции ППЭС отмечено сокращение повторяющихся припадков по сравнению с исходной их частотой на 12-21%. Использование антиэпилептических медикаментозных препаратов в предоперационном периоде сокращало количество повторяющихся припадков

на 35-45%. Таким образом, суммарное сокращение числа повторяющихся эпилептических припадков на фоне применения антиэпилептической терапии + операции на ППЭС составило 47-66%.

Проведение ПСК, а также сочетание ПСК и деструкции на ППЭС сокращало количество повторяющихся припадков на 23-38% при уже обозначенной эффективности предоперационного использования антиэпилептической терапии в 35-45%. В данном случае суммарная эффективность противоэпилептиче-ской терапии и сочетанной стереотаксической операции либо только ПСК составляла 58-83%. Налицо достоверно (Р<0,05-0,01) более высокая эффективность сочетанного лечения (антиэпилептическая терапия в сочетании со стерео-таксическими операциями) по сравнению с исключительно терапевтическими мероприятиями и более высокая эффективность ПСК или сочетания ПСК с де-струкциями на ППЭС по сравнению с только деструкциями на ППЭС. Учитывая данные факты, мы решили остановиться па анализе результатов лечения больных, которым проведена операция ПСК в различных сочетаниях.

Операция ПСК производилась в двух вариантах: а) ПСК передней трети мозолистого тела - 27 наблюдений; б) ПСК передней и второй (средней) трети мозолистого тела - также 27 наблюдений. При рассмотрении результативности рассматривались: а) изменения в характере и частоте возникновения эпилептических припадков; б) динамика психических расстройств; в) динамика изменений ЭЭГ; г) социальная динамика. Полученные результаты соотносились также с выявлением в результате обследований преимущественно односторонних или же преимушествегаю двусторонних эпилептических очагов (табл. 5,6).

Табл. 5

Результаты хирургических операций «классической» ПСК в сочетании с деструкциями на ППЭС

Результаты хирургического лечения Число больных - распространенность эпилептических очагов

При односторонних очагах (п=24) При двусторонних очагах (п=3) В целом (пг27)

В отношении частоты припадков

прекращение 4 (16,7%) 1 (33,3%) 5 (18.5%)

урежение 10 41,7%) 2 (66,7%) 12(44,4%)

без изменений 10 (41,7%) 0 10(37,0%)

В отношении психических расстройств

улучшение 6 (25,0%) 3 (100%) 9 (33,3%)

ухудшение 1 (5,9%) 0 1 (3,1%)

без изменений 17 (70,8%) 0 17 (63,0%)

В отношении динамики ЭЭГ

позитивная 14(58,3%) 1 (33,3%) 15 (55,5%)

негативная 2 (8,3%) 0 2 (7,4%)

без динамики 8 (33,3%) 2 (66,7%) 10(37,0%)

Табл. 6

Результаты хирургических операций расширенной стереотаксической каллозотомии в сочетании с деструкциями на ППЭС

Результаты Число больных - распространенность эпилептических очагов

хирургического При односторонних При двусторонних В целом

лечения очагах (п=22) очагах (п=5) 0»=27)

В отношении частоты припадков

прекращение 4(18,2%) 4 (80%) 8 (29,6%)

урежение 16 (72,7%) 0 16(59,2%)

без изменений 2(9,1»/.) 1 (20%) 3(11,1%)

В отношении психических расстройств

улучшение 6 (27,3%) 5 (100%) 11 (40,7%)

ухудшение 1 (4,5%) 0 1 (3,7%)

без изменений 15 (68,2«, •) 0 15(55,6%)

В отношении динамики ЭЭГ

позитивная 18(81,8%) 4 (80%) 22(81,5%)

негативная 1 (4,5%) 0 1 (3,7%)

без динамики 3 (13,6%) 1 (20%) 4 (14,8%)

Из представленных данных очевидно, что в результате расширенной кал-лозотомии позитивная динамика в форме прекращения или снижения частоты повторений эпилептических припадков зарегистрирована у наибольшего числа больных - 24 (88,8%). При этом только у 1 (3,7%) пациента отмечены негативные изменения в плане дальнейшего нарастания психических расстройств и изменений на ЭЭГ. Обращает на себя внимание тот факт, что положительная динамика в отношении частоты повторений эпилептических припадков и улучшения ЭЭГ характеристик практически совпадает - соответственно у 88,8% и 81,5% больных. При сопоставлении полученных результатов с фактом преимущественной односторонности или двусторонности эпилептических очагов определенные различия получены только в отношении частоты повторений припадков и динамики психических расстройств. Но в отношении прекращения или урежения частоты повторений припадков результаты «зеркальны», а стопроцентный результат улучшения в плане расстройств психики при двусторонних эпилептических очагах в сравнении с односторонними вызывает сомнение, и данный результат, вероятно, основан на недостаточном числе наблюдений больных с множественными, двусторонними очагами.

Из сопоставления результатов всех вариантов стереотаксических операций (табл. 7) очевидно, что операция расширенной каллозотомии в сочетании с деструкциями на ППЭС оказалась наиболее и достоверно (Р<0,01) результативной по отношению к иным рассматриваемым вариа1ггам хирургического вмешательства. На рис. б показана диаграмма сокращения частоты повторений эпилептических припадков после операции, на которой также отчетливо заметно преобладание позитивного эффекта операции ИСК, в том числе расширенной каллозотомии в сочетании с деструкциями на ППЭС. Дозу используемых

после операции противоэпилептических препаратов также удалось более всего сократить у больных, которым произведены различные варианты калозотомий (рис. 7). Вес пациенты после операции переведены на монотерапию. Катамнез составил от 1 года до 9 лет.

Табл.7

Сравнительные результаты (в %) положительной динамики после различных вариантов стереотаксических операций у 105 больных

Позитивная динамика в % Вариант произведенной операции

Деструкии и на ППЭС (п=38) ИСК (п=13) ПСК+ деструкции на ППЭС (ч=27) Расширенная каллозотомия+ деструкции на ППЭС (п»27)

а) частоты припадков 60,5 84,6 62,9 88,8

б) психических расстройств 39,4 0 33,3 40,7

в) результатов ЭЭГ исследования 57,8 69,2 55,5 81,5

Суммарный усредненный % 52,6±0,99 51,3 ±0,97 50,6±0,96 70,3± 1,33

100

1 234 56789 10

годы наблюдений

Рис. 6. Сокращение частоты повторений эпилептических припадков после операции в динамике по годам.

Примечание: - деструкции на ППЭС (п=38); - каллозотомии

(п=67).

Рис. 7. Сокращение дозы используемых в лечении антиэггалептических препаратов после операции: А - деструкции на ППЭС (на 20,22%); Б - каллозо-томий(на 51,6%).

Формирование очага деструкции в структуре мозолистого тела происходит в основном в первые три месяца после операции. У 6 (46,2%) из 13 больных, хоторым была проведена исключительно ПСК, при плановой МРТ на 8-12 сутки после операции был выявлен ишемический очаг в лобной области на стороне операции, который клинически себя никак не проявлял. Интересным представляется тот факт, что у всех пациентов с наличием подобного рода ишемического очага наблюдалась отчетливая и выраженная положительная динамика в отношении частоты и тяжести эпилептических припадков после операции, что заставило подумать о том, что данный ишемический очаг также способствовал своего рода «деструкции» некоторых из ППЭС.

Можно предположить, что проведение ПСК является своего рода «острой травмой» передней трети мозолистого тела. Эта травма вызывает перекалибровку сосудов. Возможно, этот патогенез в какой-то степени аналогичен таковому при развитии множественных лакунарных инфарктов (Мякотных B.C. и др., 1996), но развитие лакунарного инфаркта в наших случаях оказывается абортивным. Не происходит образования множественных лакун, и ишемиче-ские очаги претерпевают обратное развитие в гораздо более ранние сроки, чем это может наблюдаться при истинных лакунарных сосудистых поражениях (Калашникова Л.А., 1988; Верещагин Н.В. и др., 1997).

Грубое деструктивное поражение мозолистого тела вызывает появление широко распространенных медленных электрических колебаний в симметричных отделах полушарий мозга, в основном в областях проекции волокон мозолистого тела, соответствующих поражению. Особенностью колебаний является то, что возникая одновременно в гомотопных отделах полушарий, они асимметричны и не строго билатерально синхронны. Нарушение билатеральной

синхронии и симметричности обусловлено тем, что мозолистое тело является одним из важнейших механизмов двусторонней синхронизации активности полушарий и, соответственно, разрушение «патологическим» процессом (в нашем случае операцией) этой структуры вызывает нарушение когерентности их активности. (Зенков Л.Р., 1996; Гнездицкий В.В., 2000; Мо^рШви I., 1990; Nagase У. й а1., 1994). Возникшее диффузное поражение лобной доли с очагом деструкции в передней трети мозолистого тела в сроки от 8 до 12 суток меняет электрическую активность мозга. Обширная область мозга оказывается выключенной из нормальной интегрированной ритмической активности, определяемой работой кеспецифических систем мозга и его ритмогенных механизмов. В этой области возникает самостоятельная активность, не связанная с активностью всего мозга. Исчезновение при этом грубой эпилептиформной активности на ЭЭГ, урежение припадков, возможно, связано как раз с описанными феноменами и может в определенной мере свидетельствовать о позитивной роли наблюдаемой нами преходящей послеоперационной ишемии в саногенезе эпилептического процесса.

Мультилобарные резекции при лечении очаговых эпилептических при-падхов у больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича. С 1974 по 2003 гг. прооперировано 49 больных ДЦП с клинической картиной гемиатрофии головного мозга, с серийным и статусным течением различных видов эпилептических припадков. В сроки от 1 месяца до 11 лет после операции умерло 5 (10,2%) пациентов. Наблюдавшиеся больные были оперированы в возрасте от 3 до 17 лет (т=8,43±2,17), подавляющее число больных (35 из 49; 71,4%) - в возрасте от 5 до 10 лет.

В качестве этиологических факторов заболевания предполагались моменты, относящиеся к отягощенному акушерскому анамнезу: кровотечения, острые инфекционные заболевания матери во 2-м триместре беременности и др. Эти факторы способствуют развитию тяжелых форм двигательных расстройств у плода. Сюда относятся также: внутриутробная гипертрофия; инфекция, перенесенная во 2-м триместре внутриутробного развития; угрожающая асфиксия плода (Мызникова Н.Я. и др., 1983). Тем не менее в каждом третьем случае достоверную причину' церебрального паралича установить не удавалось, что согласуется с данными литературы (ЦМаИ Р.У. е1а1., 1995).

В структуре пароксизмалыюго синдрома преобладали судорожные очаговые компоненты: судороги в мышцах лица, руки, поворот головы и вращение туловища в сторону третичной конечности. Эпилептические припадки могли быть фокальными, судорожными вторично генерализованными, атоническими. Количество припадков за год до операции, несмотря на массивную противосу-дорожную терапию, достигало 40-80 и даже более в месяц, а у 29 (59,2%) боль-пых отмечались эпилептические статусы очаговых и вторично генерализованных эпилептических припадков. Наличие эпилептических статусов сопровождалось ухудшением двигательных функций в виде усиления гиперкинеза. Неврологические симптомы выражались в наличии гемипареза с отставанием в развитии конечностей, гемигиперкинезов, преимущественно в форме атетоза, снижением мышечно-суставного чувства. Клинической особенностью всех

больных была гипоплазия пораженной половины тела. Лицо оставалось симметричным как во время мимических и жевательных движений, так и в спокойном состоянии, хотя полушарие головного мозга противоположной стороны было уменьшено в размере. Асимметрия мозга имела некоторое практическое значение при наложении электродов для записи ЭЭГ, при формировании костного лоскута во время операции, так как принимался во внимание тот факт, что срединные структуры головного мозга расположены не строго в средней части головы, а смещены в сторону меньшего полушария.

При нейропсихологическом обследовании (Лурия А.Р., 1969) характер нейропсихологического синдрома определялся латерализацией поражения. При атрофии левого полушария преимущественно страдала слухоречевая память, выявлялись элементы амнестической афазии при сохранности моторной речи. Правосторонняя гемиатрофия проявлялась нарушением зрительной памяти, пространственной ориентировки, счета, воспроизведения ритмов.

ЭЭГ обследование выявляло на стороне пораженного полушария множественные эпилептические фокусы в виде асинхронно возникающих мультифо-кальных разрядов в различных отведениях от пораженного полушария.

Серийное и статусное течение припадков, недостаточная эффективность противоэпилептической терапии, а также наличие активной мотивационной установки к обучению и труду являлось основанием для использования хирургического метода лечения. Данные дополнительных исследований, указывавшие на атрофию полушария, и латерализованная полушарная эпилептиформная активность на ЭЭГ служили основанием для выбора гемисферэктомии как метода операции

При анализе отдаленных результатов прекращение припадков отмечено у 32 (65,3%) больных непосредственно после операции. Они прекратили принимать антиконвульсанты через 6-12 месяцев после операции. У 9 (18,4%) пациентов отмечался постепенный регресс припадков, которые прекратились через 3-7 месяцев после вмешательства. У 8 (16,3%) произошло сокращение частоты повторений припадков в среднем на 73±4,32%. За весь период наблюдения в сроки от 6 месяцев до 26 лет рецидивы припадков у 19 (38,8%) оставшихся под диспансерным наблюдением больных не отмечены. На рис. 8 представлена картина, полученная при МРТ исследовании больного через 3 года после гемисфе-рэктомии.

Из 42 детей, оперированных в возрасте от 9 до 17 лет, 10 (23,8%) продолжили учебу в школе, из них у двух установлена 3 группа инвалидности, и они после окончания школы работают (вахтерами, курьерами). Один больной, прекративший обучение до операции, к учебе не приступил, имеет 3-ю группу инвалидности и также работает вахтером. Остальным 6 пациентам установлена 2-я группа инвалидности. Из 7 больных, оперированных в возрасте 2-8 лет, у 2 (28,6%) 3-я группа инвалидности, они работают (вахтер, техничка). Пятеро (71,4%) имеют 2-ю группу инвалидности и к работе не приступили.

Рис. 8. MPT больного К., 19 лет, через три года после операции. Определяется тотальное отсутствие вещества головного мозга левого полушария, с заполнением пространства ликвором.

Несмотря на травматичность операции гемисферэктомии, трудности ведения больных в раннем послеоперационном периоде, прекращение эпилептических припадков и регресс возникших после операции нейропсихологических нарушений стимулируют дальнейшее совершенствование метода. Основной задачей лечения является улучшение «качества жизни» пациента, что, прежде всего, связано либо с прекращением приступов, либо с их редукцией до уровня, не влияющего на качество жизни (как, например, ночные или простые парциальные приступы). При этом влияние проводимого лечения, в том числе хирургического, не должно быть инвалидизирующим, купирование приступов ценой психического или неврологического дефицита является недопустимым.

Тем не менее, удаление в процессе операции обширных церебральных зон приводит к возникновению неспецифического эффекта, вполне сравнимого с хорошо известным эффектом разрушения и подавления глубинно расположенных механизмов бодрствования (Плам Ф., Познер Дж. Б., 1986; МогеП Р., 1985). Необходимо отметить, что речевые функции почти всегда развиваются в неатрофированном полушарии, а «здоровое» полушарие в результате разъединения структур как бы освобождается от влияния бального полушария. Кроме того, когда целое полушарие является, по существу, эпилептогенным очагом, имеется выраженный гемипарез с гомонимной гемианопсией, и при этом отсутствуют выраженные психические расстройства, то операцией выбора является гемисферэктомия, и чем больше область удаления мозга, тем больше шансов на полное устранение генно-эпилептического комплекса (Кгупаи Я.Л., 1985). После гемисферэктомии при тестировании моторики здоровой руки у больных отмечено достоверное улучшение скорости и точности движений по шкале координамометра, увеличение статической выносливости, быстроты распознавания зрительного образа. Все это, по нашему мнению, свидетельствует о большой эффективности функционирования оставшегося полушария головного

мозга в условиях компенсации заболевания, что связано с устранением патологического влияния пораженной гемисферы. Подобного же мнения придерживаются и другие авторы (Панченко П.М. и др., 1982; Бейн Б.Н., 1984; Скрябин В В. и др. 1985,1986)

Показаниями к гемисферэктомии мы считаем присутствие совокупности следующих результатов клинических и параклинических методов обследования:

а) выраженный атрофический процесс в одном из полушарий головного мозга при достаточно полной функциональной сохранности другого, что подтверждено дополнительными методами исследования: КТ, МРТ, ЭЭГ, нейроп-сихологическое обследование;

б) отсутствие эффекта от адекватной терапии антиконвульсантами в течение двух лет,

в) наличие фокальных эпилептических припадков с серийным и статусным течением, которые купируются только на фоне интенсивной терапии в отделении реанимации;

г) наличие выраженного гемипареза с недоразвитием или укорочением парализованных конечностей,

д) отсутствие грубых интеллектуальных нарушений при наличии мотива-ционной установки к обучению, труду

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению, по нашему мнению, являются

а) наличие грубых психических расстройств, а тем более глубокого слабоумия;

б) присутствие «псевдоэнилептических» приступов, то есть приступов, клинически напоминающих эпилептические, но не являющихся таковыми,

в) негативное отношение пациента к медикаментозному лечению,

г) наличие верифицированных множественных, независимых эпилепто-генных зон.

Указанные противопоказания, тем не менее, являются лишь относительными, но никак не абсолютными Они имели место у некоторых из оперированных в нашей клинике больных, но в целом позитивные результаты хирургического лечения полностью подтверждают относительность подобного рода противопоказании

На рис. 9 представлен алгоритм движения больного в дооперационном периоде, шгграоперационно, в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Вероятность рецидива эпилептических припадков после нейрохирургических вмешательств возрастает при наличии множественных эпилептических очагов, при длительности заболевания свыше 10-15 лет, при дебюте эпилептических припадков в возрасте до 5 лет, при частоте их повторений свыше 15 в месяц, при наличии факторов наследственной отягощенности по эпилепсии и при наличии у больного психических расстройств.

2. После открытых хирургических вмешательств на одностороннем височном эпилептическом очаге рецидивы эпилептических припадков возникают с частотой 61% и в сроки от 1 месяца до 9 лет после операции; при этом наиболее мягкие варианты рецидивных припадков связаны с их мономорфностью до операции и присутствием эпигастрального компонента после операции.

3. После открытых и стереотаксичсских операций по поводу височной эпилепсии с битемпоральными эпилептическими очагами практически во всех случаях отмечаются рецидивы эпилептических припадков, хотя при уменьшении частоты их повторений, у половины больных имеет место прогрессирова-ние психических расстройств, у 3/4 - негативные социальные эффекты, в том числе в плане трудоспособности.

4. Рецидивы эпилептических припадков после любых вариантов хирургических операций связаны с недостаточной диагностикой функционирующих эпилептических очагов, следствием чего является недостаточный радикализм амешатсльств, причем как на самих эпилептических очагах, так и на проводящих путях эпилептической системы, хотя стереотаксические операции оказываются результативней открытых.

5. Для преодоления недостаточного радикализма хирургии фармакорези-стентной эпилепсии предлагается стереотаксическая расширенная каллозото-мия (передней и средней третей мозолистого тела), которая в сочетании с дест-рукциями на иных проводящих путях эпилептической системы, оказалась наиболее эффективной при самых клинически тяжелых, многоочаговых вариантах эпилепсии.

6. Для верификации эпилептических очагов предлагается однофотонная эмиссионная компьютерная томография с использованием радиоактивного фармпрепарата Церетек™ - маркера регионального мозгового кровотока, а для расчета точек мишеней стереотаксической деструкции - магниторезонансная томография и стереотаксическая система системы Leibinger (дута Zamorano-Dujovny).

7. У больных с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией, развившейся на фоне гемиатрофического варианта ДЦП, операцией выбора является мультилобарная резекция, гемисферэктомия, результативность которой связана с выключением патологических влияний, исходящих из мощного эпилептического очага, которым является атрофически измененное полушарие головного мозга.

8. Современная нейрохирургия фармакорезистентной эпилепсии должна в своей основе иметь два основных варианта оперативных вмешательств: а) стереотаксические, предпочтительно включающие каллозотомию; б) мультило-барные резекции; каждый вариант операции предполагает свой разработанный алгоритм диагностики, предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного ведения больного с назначением ангиэпилептической терапии в течение как минимум 5 лет.

НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетсрву^г

09 5<Х> I"

Рис. 9. Алгоритм движения больного в доопсрационном периоде, интрао-перационно, в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в качестве наиболее результативной предлагается стсреотаксическая расширенная каллозотомия (передней и средней третей мозолистого тела), производимая в сочетании с деструкциями на иных проводящих путях эпилептической системы.

2. Для верификации эпилептических очагов, помимо ЭЭГ, рекомендуется однофотонная эмиссионная компьютерная томография с использованием радиоактивного фармпрепарата Церетек™.

3. Для расчета точек мишеней стереотаксической деструкции рекомендуется магниторезонансная томография и стереотаксический комплекс Leibinger (дуга Zamorano-Dujovny).

4. Для больных с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией, развившейся на фоне гсмиатрофического варианта ДЦП, в качестве операции выбора предлагается мультилобарная резекция, гемисферэктомия. Результативность данной операции наиболее высока при се выполнении в возрасте больного до 8 лет.

5. Нейрохирургическое лечения фармакорезистснтных эпилепсий желательно проводить в хорошо оснащенных современным оборудованием и представленных высококвалифицированными кадрами специализированных проти-воэпилептических центрах. При этом представляется необходимым использовать алгоритмы движения больного в дооперационном, интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шефер Д.Г. Хирургия эпилепсии и перспективы развития / Д.Г. Шефер, Б.Н. Бейн, В.В. Скрябин, А.С. Шершевер // Современные проблемы нейрохирургии. -Л.: Медицина, 1977. - С. 93-94.

2. Скрябин В.В. Нейрохирургическая помощь больным эпилепсией в Свердловском противоэпилсптическом центре: Методические разработки для врачей областей Урала, прикрепленных к Свердловскому межобластному нейрохирургическому центру / В.В. Скрябин, Б.Н. Бейн, А.С. Шершевер. - Свердловск, 1980.-14 с.

3. Скрябин В.В. Начальные симптомы рецидива пароксизмального синдрома и особенности его дальнейшего формирования у больных височной эпилепсией после проведенной передней височной лобэктомии / В.В. Скрябин, А.С. Шер-шевер // IV Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Тезисы докладов. - Уфа, 1980. - С.474-475.

4. Скрябин В.В. Стереотаксическая хирургия очаговой эпилепсии при обширных поражениях головного мозга / В.В. Скрябин, А.С. Шершевер // Вопросы нейрохир. - 1982.- № 1.- С.7-12.

5. Шершевер А.С. Особенности позднего рецидива припадков у больных эпилепсией после резекции височного очага / А.С. Шершевер, В.В. Скрябин, Б.Н. Бейп // Вопросы нейрохир. -1982.-№5.- С.41-46.

6. Shershever A.S. Late seizure relapses after resection of the epilepsy focus. la: Brain stimulation and Psychophysiology / A.S. Shershever, V.V. Skrjabin., B.N. Bein // Сов. медицина. -1983. - №9. - C.78-80.

7. Бейн Б.Н. Хирургическое лечение эпилептических припадков у больных детским церебральным параличом / Б.Н. Бейн, В.В. Скрябин, АС. Шершевер // Вопросы детской нейрохирургии. Республиканский сборник научных трудов. -Л.,1985.-С.98-102.

8. Скрябин В.В. О тактике ведения больных с впервые возникшими эпилептическими припадками и пароксизмальными состояниями / В.В. Скрябин, B.C. Мякотных, Б.Н. Бейн, А.С. Шершевер, Ю.Г. Дроздов // Ж. невропатологии и психиатр. -1985. - № 6.- С.881-886.

9. Шершевер А.С. Беременность и роды у больных эпилепсией после нейрохирургического ее лечения / А.С. Шершевер, В.В. Скрябин // Ж. невропатологии и психиатр.-1987.-№ 12. - С. 1788-1791.

10.Шершевер А.С. Оптимизация лечебно-профилактической помощи больным эпилепсией и сходными пароксизмальными состояниями // Вопросы качества психиатрической, неврологической и наркологической помощи: Сборник научных трудов. - М.: Изд. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1989. -С.110-112.

11.Шершевер А.С. Хирургическая коррекция аффективных нарушений у больных эпилепсией / А.С. Шершевер, Н.Ю. Перунова // Ш Тбилисский международный симпозиум «Функциональная нейрохирургия»: Материалы. - Тбилиси, 28-30 мая 1990.-С. 155-157.

12.Бакунц Г.О. Ламиктал в лечении больных эпилепсией / Г.О. Бакунц, Г.С. Бурд, М.Я. Вайнтруб, АС. Шершевер // Ж. неврологии и психиатр. - 1995-Т.95,№3.-С.41-45.

13.Шершевер А.С. Ламиктал в лечении больных с фармакорезистентной эпилепсией / А.С. Шершевер, Г.С. Бурд, Г.С. Вашггруб, Ю.Н. Савченко, Н.И. Соловых // VII Всесоюзный Съезд невропатологов: Материалы Съезда.-Н. Новгород, 1995.-С.372-374.

Н.Шершевер А.С. Комплексное лечение инкурабельной эпилепсии в нейрохирургическом противоэпилептическом центре / А.С. Шершевер, Н.Ю. Перунова // Материалы Российской научно- практической конференции. - Смоленск, 1997-С.71.

15.Шершевер А.С. Стереотаксическая передняя каллезотомия в лечении инку-рабельной эпилепсии / АС. Шершевер, М.В. Налесник, Н.Ю. Перунова, П.Б. Гвоздев // П Съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тезисы докладов -1998.-С.202.

16.Шершевер А.С. Использование ламотриджина и стереотаксических операций в лечении резистентной эпилепсии / А.С. Шершевер, Н.Ю. Перунова // ГХ Международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине и экологии»: Материалы конференции. -Украина. Крым. Ялта-Гурзуф. - 2001- С.250-251.

П.Перунова Н.Ю. Ламиктал в терапии резистентной идиопатической генерализованной эпилепсии / Н.Ю. Перунова, А.С. Шершевер // ГХ Международная

конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине и экологии»: Материалы конференции: - Украина. Крым. Ялта-Гурзуф. - 2001-С. 251-252.

18.Шершевер А.С. Стереотаксическая передняя каллозотомия в лечении многоочаговой эпилепсии // VI Международный симпозиум «Современные мини-мально-инвазивные технологии»: Материалы симпозиума. - С.-Пб., 2001.-С.462-464.

19.Шершевер А.С. Этапы развития стереотаксической нейрохирургии на Урале / А.С. Шершевер, П.Б. Гвоздев // Клинический стереотаксис. Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол»: Тезисы докладов. - С.-Пб., 2001- С. 34-35.

20.Шершевер А.С. Расчет мишеней деструкции с использованием магнитно-резонансной томографии при проведении стереотаксической передней каллозо-томии / А.С. Шершевер, М.В. Налесник, В.П. Сакович, И.Б. Гвоздев // Вопросы нейрохир.- 2001.- № 3. - С.24-25.

21.Шершевер АС. Стереотаксическая передняя каллозотомия в лечении генерализованной эпилепсии / А.С. Шершевер, Н.Ю. Перунова, О.В. Соколова // Геронтология гериатрия медицинская помощь ветеранам войн: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2001. - С. 97-98.

22. Шершевер А.С. Способ стереотаксической передней каллозотомии в лечении эпилепсии: Приоритетная справка 200110573 8 от 28 февраля 2001 г. Докладная заявка // Бюллетень изобретений и свидетельство промышленных образцов. - 2002. - № 36. - С. 21-23.

23.Шершевер А.С. Стереотаксическая деструкция средней трети мозолистого тела в лечении височной эпилепсии / А.С. Шершевер, П.Б. Гвоздев, С.А. Лаврова, Ю.А. Новоселова // Ш Съезд нейрохирургов России: Материалы Съезда. -С.-Пб., 2002.-С. 98.

24.Шершевер А.С. Принципы хирургического лечения фармакологически резистентных форм эпилепсии / А.С. Шершевер, В.Г. Лещинский, В.П. Сакович, П.Б. Гвоздев, Н.Ю. Перунова // Ш Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда.- С.-Пб., 2002. - С. 98.

25.Перунова Н.Ю. Специализированная помощь взрослым больным эпилепсией в Екатеринбурге. Методическое пособие. / Н.Ю. Перунова, А.С. Шершевер, С.А. Данилова, Е.В. Сорокова, М.К. Агафонова. - Екатеринбург, 2002. - 30 с.

26. Шершевер А.С. Алгоритм диагностики для выбора тактики оперативного лечения эпилепсии у детей / А.С. Шерщевер, С.А. Лаврова, П.Б. Гвоздев, О.В. Соколова //1 Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы. -М., 2002. - С. 148.

27. Соколова О.В. Тактика эпилептолога невролога в ведешш детей с фармако-резистетной формой эпилепсии / ОБ. Соколова, А.С. Шершевер, О.П. Ковтун // I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы. -М., 2002. - С. 148.

28. Шершевер А.С. Нейрохирургическая коррекция двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом - синдромом фармакорезистетной

эпилепсии // I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы. -М., 2002. - С. 148.

29.Шершевер АС. Стереотаксическая передняя каллозотомия в лечении фар-макорезистентной эпилепсии // Сборник трудов службы нервных болезней и нейрохирургии. - Екатеринбург, 2002.- С.65-74.

30.Шершевер А.С. Динамика формирования припадков у больных с односторонним височным очагом после передней височной лобэктомии // Сборник трудов службы нервных болезней и нейрохирургии. - Екатеринбург, 2002.-С. 113-128.

31.Шершевер А.С. Развитие функциональной и стереотаксической нейрохирургии на Урале // Эпилепсия. Современные аспекты проблемы: Сборник статей научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области. - Самара, 20 марта 2002. - С. 40-43.

32.Шершевер А С. Динамика течения битемпоральной эпилепсии после хирургического лечения // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2002 -С. 171-172.

33.Берснев В.П. Расширенная лобэктомия и гемисферэктомия в лечении фар-макорезистентных форм эпилепсии у детей и подростков / В П. Берснев, В. А Хачатрян, А.Г. Земская, С.Л. Яцук, А.С. Шершевер, Л.П. Лассан, К.Э. Лебедев, Г.Е. Чмутин, Н В. Яременко // I Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии: Тезисы докладов.— М.,18-20 июня 2003.- С. 171-172.

34.Соколова О.В. Роль невролога-эпилептолога в отборе больных эпилепсией для оперативного лечения / О.В. Соколова, А.С. Шершевер, О.П Ковтун // I Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии: Тезисы докладов. -М.,18-20 июня 2003-С. 174-175.

35.Шершевер АС. Мультилобарные резекции в лечении детей с дизэмбриоги-незом головного мозга и синдромом фармакорезистентной эпилепсии // I Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии: Тезисы докладов. -М.,18-20 июня 2003.-С.175-176.

36.Лаврова С.А Динамика ЭЭГ при проведении стереотаксических операций у детей с эпилепсией в интраоперационном и раннем постоперационном периоде / С.А. Лаврова, А.С. Шершевер, П.Б. Гвоздев // I Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии: Тезиса докладов. - М.,18-20 июня 2003.- С.183.

37.Перунова Н.Ю. Опыт применения ламиктала для лечения больных с резистентной эпилепсией в амбулаторных условиях / Н.Ю. Перуиова, Е.В. Сороко-ва, А.С. Шершевер // Ж. неврологии и психиатр.-2ООЗ. - Т. 103, №1. - С. 30-34.

38.Шсршевер АС. Использование однофотошюй эмиссионной компьютерной томографии для локализации эпилептического очага / А.С. Шершевер, Э.Г. Перминов, П.Б. Гвоздев, С.А. Лаврова, А В. Гриб, А.В. Телегин, О.В. Соколова // Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбини-ровашюго и комплексного лечения больных с злокачественными новообразованиями: Материалы Российской конференции. - Екатеринбург, 2003. - С. 176 -177.

39.Шершевер АС. Способ стереотаксической передней каллозотомии в лечении эпилепсии. Патент на изобретение № 2205600. - 10 июня 2003.

40.Шершевер Л.С. Результаты хирургического лечения эпилепсии с двусторонними височными очагами // Ж. неврол. и психиатр. - 2003. - № 9. - С. 34-44.

41.Шершевер А.С. Способ лечения эпилепсии / А.С. Шершевер, B.C. Кубланов, С.А. Лаврова. Приоритетная справка. - Р № 2003125690 от 20 августа 2003 г..

42.Перунова НЮ. Специализированная помощь взрослым больным эпилепсией в Екатеринбурге: Методическое пособие / Н.Ю. Перунова, АС. Шершевер, С.А. Данилова, Е.В. Сорокова, М.К. Агафонова. - Екатеринбург, 2003. - 26 с.

Шершевер Александр Сергеевич ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

Автореферат рекомендован к изданию Ученым Советом при РНХИ имени проф. АЛ. Поленова

Сдано в набор 26.027004. Подписано в печать 27.20.2004. Усл. п. л. 2,0. Формат 60 х 84 1/16. Бумага типографская № 1. Заказ 448. Тираж 130. Отпечатано с готового оригинала в типографии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Бесплатно. ЛР 020452 от 4 03.98.

Iß - 6 ô 6 о

Актуальность проблемы. Эпилепсия в течение, пожалуй, всей истории человечества, является медицинской и социальной проблемой, и это заболевание не обошло ни одну страну мира. По данным Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ), в Западной и Центральной Европе эпилепсией страдают 6 млн. человек. Число больных в Германии составляет около 2,9% населения, в Великобритании, по разным данным - от 0,3 до 6,49%, в Швеции - до 5%. В России эпилепсией страдает около полумиллиона человек, и это количество прстоянно увеличивается в связи с различного рода факторами риска; травматизмом, акушерско-родовой патологией, алкоголизмом и т.д. По некоторым данным, в том числе последнего десятилетия, около 2/3 больных эпилепсией не получают адекватного лечения (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Зенков JI.P., 2001; Lo Y.K. et al., 1994; Hauser W.A., 1995; Shorvon S., 1995). И это - несмотря на бурное развитие рынка противоэпилептических фармацевтических препаратов.

Основными причинами неэффективности лечения эпилепсии являются: 1) неправильная диагностика эпилепсии (часто за эпилепсию принимают неэпилептические припадки и наоборот); 2) неправильный выбор препарата; 3) неправильная дозировка (только 10% больных, обращающихся по поводу «некурабельных» припадков, получают адекватные дозы); 4) нерациональная политерапия; 5) нарушения регулярности лечения (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Гехт А.Б., и др., 1999; Спирин А.Л. и др., 2001; Соколова О.В. и др., 2002; Oxley J. et al., 1983; Mattson R.H., et al., 1985; Perucca E., 1995; Ried S., 1998). Но, даже при выполнении, казалось бы, всех условий адекватности проводимой противоэпилептической терапии, сохраняются варианты заболевания, которые обозначаются как «неподдающиеся лечению», «некурабельные», «фармакорезистентные». Это такие формы эпилепсии, при которых тяжесть и частота припадков, неврологические и психические сопутствующие симптомы или побочные действия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и/или его близких (Зенков Л.Р., 1999, 2001). Разумеется, понятие инкурабельности в определенной степени относительно. Некоторые больные «привыкают» к припадкам, повторяющимися несколько раз в месяц; для других же больных, имеющих более высокие социальные и профессиональные мотивации, данная ситуация абсолютно неприемлема, и заболевание в этом смысле может представляться совершенно неподдающимся лечению (Vickrey B.G. et al., 1992). Имеются также проблемы в отношении использования или, наоборот, не использования полного спектра рекомендованных противоэпилептических препаратов и иных нехирургических методов лечения. С этой точки зрения вопросы фармакорезистент-ности могут рассматриваться по разному по отношению к разным периодам времени, например, до периода начала широкого использования препаратов вальпроевой кислоты и после.

Но, так или иначе, с проблемами фармакорезистентности эпилепсии г сталкивается практически каждый врач, занимающийся данной патологией. И тогда возникает вопрос о радикальном изменении болезненной ситуации попыткой нейрохирургического лечения, поскольку современные методы хирургии, по некоторым литературным данным, позволяют надеяться не только на полное прекращение приступов в 50-70% случаев (Шрамка М., Чхенкели С.А., 1993; Яцук СЛ., 1997; Engel J.Jr., 1993, 1994, 1995), но и на социальную адаптацию и трудовую реабилитацию (Шефер Д.Г. и др., 1970, 1974; Рачков Б.М., Федоренкова Ф.А., 1978; Ромоданов А.П. и др., 1975; Скрябин В.В. и др., 1982, 1986; Стародумов А.А., 1999; Табулина С.Д., 2003).

История хирургического лечения эпилепсии насчитывает более ста лет, но только, пожалуй, в последние десятилетия были достигнуты выдающиеся успехи в этом направлении, стали оперироваться все новые и новые категории больных. Этому в значительной степени способствовали успехи в развитии диагностической и операционной техники. Наряду с электроэнцефалографией (ЭЭГ) и ее модификациями (электрокортико- и электросубкортикографией, видеомониторированием ЭЭГ), стали использоваться нейровизуализационные методы обследования больных - компьютерная и магнитнорезонансная томография (КТ, МРТ соответственно), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), пози-тронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Появились, таким образом, надежные тесты, способствующие выявлению функционального дефицита и локализации повреждения мозга у кандидатов для лечения эпилепсии хирургическими методами (Угрюмов В.М. и др., 1971; Кандель Э.И., 1981; Бейн Б.Н., 1984; Бехтерева Н.П. и др., 1998; Зотов Ю.В. и др. 2002; Пове-реннова И.Е. и др., 2002; Рябуха Н.П. и др., 2002; Wyllie Е. et al., 1996; Hamiwka L. et al., 2002).

Тем не менее, хирургическое лечение эпилепсии само по себе принесло массу проблем, и основная из них - рецидивы эпилептических припадков после операции. Существует известная концепция, согласно которой развитие эпилепсии представляет собой последовательную цепь событий, включающую стадии эпилептизации нейронов, эпилептического фокуса, эпилептической системы и эпилептического мозга (Степанова Т.С., Грачев К.В., 1976). В такой ситуации открытые, часто ограниченные в объеме хирургические вмешательства, наиболее приемлемы на стадии существования только единичного эпилептического фокуса, который и резици-руется с благоприятным послеоперационным исходом. Но если эпилептическая система включает несколько фокусов, и пусть хирургически даже удален ведущий, его роль впоследствии переходит к другому, и припадки продолжаются, хотя, возможно, в ином клиническом варианте. Подобного рода исходы хирургического лечения эпилепсии знакомы каждому нейрохирургу — эпилептологу. Но цифры, показатели подобного рода исходов, по нашему мнению, представляются несколько заниженными, так как очень незначительно число публикаций, посвященных длительному, многолетнему катамнестическому наблюдению за прооперированными боль

8 . паже через много лет (Хопlie Э-, Элтон Р., К» по сущеотву, два основных пути ее

КМ д^ про^а ^^^ —тичсских фокуболее радикальное, полное уд г0 разряда решения - а) Р расПространения эпилепт пересечение путей 1' гпПЭС). И то, и сов, и б) пер ской системы (ППЛ-) 11ейрох„рурпроводяших путей эпилепт сК0го метода в не Р пи использовании стереот исследованиях. В но возможным при исп многочисленных исслед гии „ получило развитие в самь« м распространение рабо П частности, получили опр д осиована на реследние годы, в част мии. Идея операции ты, посвященные операциям нейрохирургов (Bogen I.B. * я* исследований американских Р Spencer S.S., зультатах исслед l986; Spencer S.S. et ппостранение 1

962 1965, 1969; Bosch DA., чт0 распростран нервные связи разрядов на весь мозг И ^ ппостранение эпилепти наблюдаются при ДР типа припадков; наилучшие ^ наступает прис 1 ПО?/о\ при ДРУГИЛ v улучшение в 7^0 /) ^ ^ ^

-с - - — е в ;убыМи, : ой эпилепсией при зтом. Класси-ннямн головного мозга и с так называема ческим примером могут ^фической форм», И рсбральным параличом (ДШ-* геМ„сферэкгомии, определенной степени может ^ в ^„н „ синая еше в ,933, Д- ^ тоталь„ой или ча—J

ИХ е улучшение двигательной сфсрзктомии отмечается и др., 1985,1986; Степанова Т.С., 1997; Бейн Б.Н., 1998; 52; Oppenheimer D. et al., 1966; Pagni С., 1967; Morell F., С. et al., 1993), хотя после операции могут быть различные 1утричерепные гематомы, отек мозга, абсцессы в полости кожного лоскута, (Бейн Б.Н., 1998; Obrador А., 1952; Opal., 1966; Morell F., 1985; Frederic К., 1993), даже ведущие к ходу. Но отдаленные результаты гемисферэктомии не изу-iy еще отсутствуют полные представления об этой операции бразом, несмотря на наметившиеся перспективы в развитии \1акорезистентной эпилепсии, многие важные вопросы этой юблемы далеки от своего решения. И это в значительной но с тем, что до сего времени отсутствовали работы, посвя

I • льному, в течение нескольких десятков лет, наблюдению за нными больными. Только при условии длительного катамне-прогноз того или иного варианта заболевания и результатов го вида лечения, в нашем случае - способа хирургического $а. Только при таком подходе, при наблюдении пациентов, у [ептические припадки, несмотря на произведенные операции, зли в различные сроки, можно получить представление о сте-1ьности выполненного хирургического вмешательства и о по

1менно данного вида операции. Не секрет, что большинство t ix вмешательств, как и много лет тому назад (Ромоданов А.П., шяется на основе эмпирических знаний каждого из нейрохи-тстоящего времени недостаточно четко сформулированы по-лассическому» хирургическому лечению эпилепсии, не разра-)енности тактики оперативных вмешательств при различной лечения в процесс эпилептогенеза отдельных структур голов-Наиболее острой данная проблема представляется в отношении яжелыми формами заболевания, при сформировавшихся в головном мозге сложных эпилептических системах в течение многолетнего безуспешного медикаментозного лечения. Требуют разработки и внедрения методы комплексной топической диагностики эпилептических очагов, завершающихся наиболее радикальной деструкцией структур эпилептических систем.

Цель исследования - в процессе длительного, многолетнего катамне-стического наблюдения оценить результаты основных вариантов хирургического лечения эпилепсии и на этом основании разработать стратегию и тактику диагностических и лечебных подходов к хирургии фармакорези-стентной эпилепсии на современном этапе.

Исходя из поставленной цели решались следующие задачи.

1. Определить степень вероятности рецидива эпилептических припадков у больных с фармакорезистентной эпилепсией после нейрохирургических вмешательств с учетом различных клинико-анамнестических факторов риска возникновения данного рецидива.

2. На основе длительного катамнестического наблюдения показать результативность открытых хирургических вмешательств на одностороннем височном эпилептическом очаге, определив вероятность и сроки возможных рецидивов эпилептических припадков.

3. Показать результативность открытых и стереотаксических операций по поводу височной эпилепсии с битемпоральными эпилептическими очагами.

4. Выявить возможные причины рецидивов эпилептических припадков после различного рода хирургических вмешательств при монотемпоральном и битемпоральном вариантах височной эпилепсии и на этой основе указать на возможные ошибки в предоперационной диагностике и хирургической тактике.

5. Разработать новый вид хирургического вмешательства - стерео-таксическую переднюю и расширенную каллозотомию и показать эффективность данной операции у больных с клинически тяжелыми, многоочаговыми вариантами фармакорезистентной эпилепсии.

6. Показать возможности современного диагностического и операционного комплекса - однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с использованием радиоактивного фармпрепарата Церетек™ - маркера регионального мозгового кровотока и МРТ в сочетании со стереотак-сической системой Leibinger (дуга Zamorano-Dujovny).

7. Представить возможности и результативность мультилобарных резекций, гемисферэктомий, используемых в хирургическом лечении ге-миатрофических вариантов церебрального дизэмбриогенеза (ДЦП, синдром Штурге-Вебера), сопровождающихся симптоматической эпилепсией.

8. На основании длительного катамнестического наблюдения и хирургического опыта разработать схему - алгоритм стратегии и тактики предоперационной диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии.

Научная новизна. Впервые представлены результаты многолетнего, до 38 лет, катамнестического наблюдения больных эпилепсией, которым произведены различного рода нейрохирургические вмешательства по поводу данной патологии.

Впервые объективно показана относительно невысокая конечная результативность хирургических вмешательств и высокая вероятность рецидивов эпилептических припадков в самые различные, в том числе отдаленные, сроки после операции у больных с множественными, битемпораль-ными эпилептическими очагами.

С помощью сравнительного анализа результатов как открытых, так и стереотаксических «классических» операций при многоочаговых вариантах эпилепсии показаны некоторые преимущества стереотаксических вмешательств, и на этой основе впервые разработаны и предложены расширенные варианты стереотаксических операций, включающие деструкции на ППЭС и каллозотомию передней и средней третей мозолистого тела. Впервые определены этапы и особенности динамики формирования очагов деструкции после операции стереотаксических каллозотомии.

Впервые показаны результаты длительного, часто многолетнего ка-тамнестического наблюдения больных с гемиатрофическим вариантом церебрального дизэмбриогенеза, страдавших симптоматической эпилепсией, которым в возрасте до 17 лет произведены операции гемисферэктомии пораженного полушария головного мозга, и определена результативность и необходимость проведения подобного рода операций.

Практическое значение.

Определена необходимость переноса акцентов хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в специально создаваемые нейрохирургические противоэпилептические центры, оснащенные самым современным диагностическим оборудованием и стереотаксической хирургической техникой: МРТ, ОФЭКТ, стереотаксическая система Leibinger (дуга Zamorano-Dujovny) и др. Доказательно представлены возможности данного оборудования.

Разработаны новые варианты стереотаксических нейрохирургических вмешательств при эпилепсии, сочетающие в себе стереотаксические деструкции на ППЭС и разные виды каллозотомии. Показана при этом наиболее высокая эффективность стереотаксической каллозотомии одновременно передней и средней третей мозолистого тела.

Убедительно показаны возможности операций гемисферэктомии у пациентов, страдающих симптоматической эпилепсией на фоне гемиатро-фических вариантов церебрального дизэмбриогенеза.

Представлены основные показания к разного рода нейрохирургическим вмешательствам при эпилепсии в условиях современного нейрохирургического противоэпилептического центра, создана схема - алгоритм предоперационной диагностики и тактики хирургического лечения больt ных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Результативность «классических», достаточно щадящих вариантов открытых и стереотаксических нейрохирургических вмешательств при эпилепсии низка, особенно при наличии множественных эпилептических очагов. I

2. Для каждого варианта фармакорезистентной эпилепсии необходим свой вариант хирургической тактики при максимальной радикальности хирургического вмешательства.

3. Радикальность операции при наличии множественных эпилептических очагов представляется как сочетание стереотаксических деструк-ций на ППЭС и стереотаксических же расширенных вариантов каллозото-мий - в передней и средней третях мозолистого тела.

4. В процессе формирования очагов деструкции после операции сте-реотаксической каллозотомии имеет место образование небольших по размеру, клинически негативных и впоследствии неверифицируемых с помощью МРТ ишемических очагов в веществе головного мозга. Их происхождение спорно, но, скорее всего, указанные ишемические очаги играют позитивную роль в дальнейшем развитии функциональной несостоятельности ППЭС.

5. Операции гемисферэктомии у больных, страдающих симптоматической эпилепсией на основе гемиатрофических вариантов церебрального дизэмбриогенеза, в частности ДЦП, могут быть показанными и способствуют не только улучшению в плане эпилептического процесса, но и позитивной динамике в отношении двигательных и психических расстройств.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 42 работы, в том числе 32 в центральной печати, из них 9 журнальных статей. Получены 2 патента и авторских свидетельства на изобретения и 1 приоритетная справка на изобретение.

Апробация. Основные положения работы и полученные результаты отраженны в докладах на различных научных конференциях и форумах: на и научно-практических конференциях невропатологов и нейрохирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (1990, 1991,1992, 1994, 1995, 1996, 1998, 2000, 2001, 2002, 2003); на И-м и Ш-м Тбилисских Международных симпозиумах «Функциональная нейрохирургия» (1986,1990); на 6-м Всероссийском Съезде психиатров (Томск, 1990); на 4-м Всероссийском Съезде неврологов и психиатров (Уфа, 1980); на 8-м Всероссийском Съезде неврологов (Казань, 2001); на Российской научно-практической конференции (Смоленск, 1997); на 1-м, II-м, Ш-м Съездах нейрохирургов Российской Федерации (1995, 1998, 2002); на 9-й Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2001); на 7-м Всероссийском съезде невропатологов (Н. Новгород, 1995); на 6-м Международном симпозиуме «Современные минимально инвазивные технологии (Санкт-Петербург, 2001); на конференции «Эпилепсия. Современные аспекты проблемы (Самара, 2002); на рабочем совещании «Критические состояния в неврологии. Программа рабочего совещания неврологов России» (2002); на конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста»; на научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургии Башкортастана (Уфа, 2000); на Российско-Американском симпозиуме «Медицинские и социальные аспекты эпилепсии». (Москва, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 2000); на 8-м и 9-м Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002); на Российском семинаре «Актуальные вопросы эпилептологии с курсом электроэнцефалографии» (Екатеринбург,

2002); на 1-й Российской конференции по детской нейрохирургии (Москва,

2003).

Практическое внедрение результатов. Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику нейрохирургических клиник городов Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Челябинска, Уфы, а также используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней и нейро хирургии, на кафедре геронтологии и гериатрии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург), на кафедре неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск).

вывода

1. Вероятность рецидива эпилептических припадков после нейрохирургических вмешательств возрастает при наличии множественных эпилептических очагов, при длительности заболевания свыше 10-15 лет, при дебюте эпилептических припадков в возрасте до 5 лет, при частоте их повторений свыше 15 в месяц, при наличии факторов наследственной отяго-щенности по эпилепсии и при наличии у больного психических расстройств.

2. После открытых хирургических вмешательств на одностороннем височном эпилептическом очаге рецидивы эпилептических припадков возникают с частотой 61% и в сроки от 1 месяца до 9 лет после операции; при этом наиболее мягкие варианты рецидивных припадков связаны с их мо-номорфностью до операции и присутствием эпигастрального компонента после операции.

3. После открытых и стереотаксических операций по поводу височной эпилепсии с битемпоральными эпилептическими очагами практически во всех случаях отмечаются рецидивы эпилептических припадков, хотя при уменьшении частоты их повторений, у половины больных имеет место прогрессирование психических расстройств, у У* - негативные социальные эффекты, в том числе в гогане трудоспособности.

4. Рецидивы эпилептических припадков после любых вариантов хирургических операций связаны с недостаточной диагностикой функционирующих эпилептических очагов, следствием чего является недостаточный радикализм вмешательств, причем как на самих эпилептических очагах, так и на проводящих путях эпилептической системы, хотя стереотаксические операции оказываются результативней открытых.

5. Для преодоления недостаточного радикализма хирургии фармако-резистентной эпилепсии предлагается стереотаксическая расширенная каллозотомия (передней и средней третей мозолистого тела), которая в сочетании с деструкциями на иных проводящих путях эпилептической системы, оказалась наиболее эффективной при самых клинически тяжелых, многоочаговых вариантах эпилепсии.

6. Для верификации эпилептических очагов предлагается однофог тонная эмиссионная компьютерная томография с использованием радиоактивного фармпрепарата Церетек™ - маркера регионального мозгового кровотока, а для расчета точек мишеней стереотаксической деструкции - маг-: ниторезонансная томография и стереотаксическая система системы Leib-inger (дуга Zamorano-Duj о vny).

7- У больных с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией, развившейся на фоне гемиатрофического варианта ДЦП, операцией выбора является мультилобарная резекция, гемисферэктомия, результативность которой связана с выключением патологических влияний, исходящих из мощного эпилептического очага, которым является атрофически измененное полушарие головного мозга.

8. Современная нейрохирургия фармакорезистентной эпилепсии должна в своей оснрве иметь два основных варианта оперативных вмешательств: а) стереотаксические, предпочтительно включающие каллозото-мию; б) мультилобарные резекции; каждый вариант операции предполагает свой разработанный алгоритм диагностики, предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного ведения больного с назначением антиэпилептической терапии в течение как минимум 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в качестве наиболее результативной предлагается стереотаксическая расширенная каллозотомия (передней и средней третей мозолистого тела), производимая в сочетании с деструкциями на иных проводящих путях эпилептической системы.

2. Для верификации эпилептических очагов, помимо ЭЭГ, рекомендуется однофотонная эми9Сионная компьютерная томография с использованием радиоактивного фармпрепарата Церетек™.

3. Для расчета точек мишеней стереотаксической деструкции рекомендуется магниторезонансная томография и стереотаксический комплекс Leibinger (дуга Zamorano-Dujovny).

4. Для больных с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией, ррвившейся на фоне гемиатрофического варианта ДЦП, в качестве операции выбора предлагается мультилобарная резекция, гемисферэкто-мия. Результативность данной операции наиболее высока при ее выполнении в возрасте больного до 8 лет.

5. Нейрохирургическое лечения фармакорезистентных эпилепсий желательно проводить в хорошо оснащенных современным оборудованием и представленных высококвалифицированными кадрами специализированных противоэпилептических центрах. При этом представляется необходимым использовать алгоритмы движения больного в дооперационном, интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах