Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пути оптимизации хирургического лечения акушерско-гинекологической травмы мочеточника

РГБ OA Г б ОД п МАР 1996

I 1 MAP иИЬ'пСТЕРСТБи ЗдРнБййХРйпЕНИЯ й йсДИЦйпСКОй

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

на правах рцкописи кНСЬКО Сергей Яковлевич

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЙКУ1ЕРСК0-ГИНЕК0ЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА

14.00.40 - Урология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата иедицинских нацк

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 1996 г.

Работа выполнена на кафедре урологии Харьковского институт усовершенствования врачей

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии Украины

доктор медицинских наук, профессор А.С.ПЕРЕВЕРЗЕВ

Официальные оппоненты: Доктор медицинский нацк.

профессор В.П.АЛЕКСАНДРОВ Доктор медицинских наук, профессор С.Х. АЛЬ-ШКРИ

4

Ч

Ведуцее учреждение: Научно-исследовательский институт урологч 1 ЫЗ и МП Российской Федерации.

и?

г. в ¿^ часов I

Защита состоится 1996 г. в 13

заседании диссертационного Совета Д.074.37.04 по защите диссертации при Государственном Санкт-Петербургском медицинск( университете им.И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербур1 ул.Л.Толстого. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМЭ и) акад.И.П.Павлова

Автореферат разослан 1996 г.

Учений секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Игнатов

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Частота ятрогенных повреждений мочеточников в акушерской и гинекологической практике не снижается и по данным литературы встречается у i - 122--. оперируемых, увеличиваясь параллельно объему и радикальности операций. Актуальность данной проблемы определяется не только заметной частотой повреждений. йо и сложностью восстановления адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям с помоцьи оригинальных, а порой и повторных оперативных вмепательств /Воронин К.В., Лвлько А.В.,1994; Савченко Н.Е.,1990/.

Среди методов лечения травмы дистального отдела мочеточника операция уретероцистоанастомоз СЫЦА) является общепринятой.

К настоящему времени предложены многочисленные варианты различных методов и модификаций уретероцистоанастомоза. Боль'иое число научных разработок в этом направлении свидетельствует, что еще не найден оптимальный метод, который мог бы удовлетворить оперирупщих специалистов /Аль-!укри С.Х. .^980' Бачурин A.B., 1993; Гайдаев^О.А., 1988; Карпенко B.C. и соавт., 1993/.

В современной литературе мало обстоятельных работ,в которых были бы отражены как непосредственные, так и отдаленные результаты £ЩА. Это связано с большим числом послеоперационных осложнений: пузырно-мочеточниковый рефликс, стриктура мочеточника, образование лигатурных камней. Считается, что прогресс в отношении оперативной техники заметнее, чем в плане получения удовлетворительных результатов предпринимаемого оперативного лечения /Лопаткин H.A. и соавт., 1990; Kakizoe Т., 1990/.

Особую сложность лечения представляют акушерско гинекологические травмы мочеточников с высоким уровнем порааения. при которых рекомендуются и такие вмешательства, как кишечная пластика и аутотрансплантация почки. Для ликвидации дефекта цочеточника длиной 8 - 10 см широко используется методика Боари. Однако операции 'jctc-i опасностями

стенозирования анастомоза, отсутствием антирефлюксной защиты в классическом варианте и выраженной травматичностью/ Кан Д.В..1986; Цветов Е.В. и соавт.,1971: Stefanovic К. et al.,1991/.

В ряде сообщений последних лет^ дискутируется возможность

■ меЦдики "Psoas hitch", при которой наложение анастомоза

осуществляется в неизмененную емкость мочевого пузыря, детрузор

которого предварительно фиксируется к мышцам боковой стенки таза.

\

Этапы этой операции и ее эффективность только начинают разрабатываться и апробироваться в клинике.

Данные обстоятельства указывают на необходимость усовершенствования операции НЦА, а также проведения оценки ее эффективности.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - оптимизация операции уретероцистоанастомоза при лечении протяженных дефектов нижней трети мочеточника вследствие акушерско-гинекологической травмы с разработкой новых принципов антирефлюксной защиты.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ существующих методов для обоснования возможности оптимизации операции

^ уретероцистоанастомоза.

2. Уточнить показания и оптимальные сроки проведения уретероцистоанастомоза у больных с острой травмой мочеточника.

3. Разработать варианты уретероцистоанастомоза для лечения протяженных дефектов мочеточника, направленные на предупреждение пузырно-мочеточникового рефлюкса по вновь сформированному анастомозу между мочевым пузырем' и мочеточником.

■^¿Апробировать варианты операции 8 клинике и провести их клинико-физиологическув оценку в сравнении с контрольной группой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗЙРТУ

1. Основными критериями для обоснования и выбора оптимальных методов оперативного лечения являются: анатомические особенности, тип предшествующей травмы мочеточника, локализация протяженности сужения от соустья и стенки мочевого пузыря, подвижность детрузора, предшествующая мочевая инфильтрация, девиация и степень расширения мочеточника.

2. Разработанная методика "Psoas hitch" с наложением погружных швов над имплантируемым сегментом мочеточника за счет мышечных элементов детрузора мочевого пузыря создает условия функционирования нового соустья, максимально приближенные к физиологическим.

3. Делигатуризация мочеточника при его прошивании ( полном или частичном) или перевязке зависят от тяжести субоперационной травмы и нанесенной травмы мочеточника.

3 отдельных пациенток снятие лигатур с мочеточника в сроки до 7 суток обеспечивает удовлетворительные результаты.

4. Путями повышения эффективности УЦА являются мероприятия, способствующие оптимизации антирефлвксной защиты и создающие

неподвижность зоны анастомоза, ликвидируазде натяжение мочеточника после ЫЦА. а также рациональное дренирование мочевыводяиих путей,

5. Улучшение функции соответствующей почки после УЦА связано с максимально полноценным эластическим воссозданием пузырно-мочеточникового соустья.

нпучнпя новизна

Впервые дала научно-обоснованная клинико-физиологическая оценка применении негодики "Psoas hitch" в сочетании с разработкой собственной методики УЦА при использовании многокомпонентной антирефликсной защиты, позволяющей восстановить проходимость мочеточников, свести к минимуму возможность образования пузырно-мочеточникового рефлпкса через иеостому в послеоперационном периоде. результате исследования получены данные, что УЦА по Боари в силу своей травиатичности, недостаточной антирефликсной защиты дает более высокий процент осложнений по сравнении , с УЦА в собственной модификации. Восстановление функции почки после устранения

акушерско-гинекологической травкы обеспечивается нормализацией уродинаыики мочеточника, ликвидацией воспалительных изменений и отсутствием пузырно-мочеточникового рефлвкса. Выявлены клинические, инструментальные. рентгенологические и

ультразвуковые признаки несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента вследствие акуперско-гинекологической травмы мочеточника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Представленные в диссертации материалы позволяют избирательно определить лечебную тактику, научно обоснованный выбор оптимального метода хирургического лечения акуиерско гинекологической травмы мочеточника.

Апробирована и доказана в клинической практике эффективность фиксации мочевого пузыря к мыицам боковой стенки таза.

Разработаны и оптимизированы этапы антирефлюксной защиты. Определены сроки, благоприятные для делигатуризации мочеточника и его травмы (субоперационное проиивание?. Предложены рекомендации по оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с учетом сопутствувцих заболеваний и осложнений, связанных с операцией.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Диссертационная работа является 'Фрагментом комплексных исследований.

Номер государственной регистрации 01.91.001543?.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования изложена на юбилейной конференции молодых ученых, посвященной 70-летию Харьковского института усовериенствования врачей (г.Харьков 7-8 октября 1993 г.) и на Межрегиональной научно-практической конференции урологов (г.Харьков 16-17 сентября 1993 г).

- 8 -

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ и рационализаторских предложения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методы хирургического лечения акушерско гинекологичесеой травмы мочеточника внедрены в Нефроурологичеа • центре г.Харькова.в Белгородской областной больнице. Оформлены акта внедрения. а

ц

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 174 страницах маиинописного текста составлена из введения, 4 глав, заключения, выводов и спи использованной литературы. Текст иллюстрирован 12 таблицами, графиками и 34 рисунками. Библиография включает 210 источни (104 русско-язычных ^ 106 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты клинических наблюдений больных. находившихся на стационарном лечении нефроурологическом центре областной ' клинической больь г.Харькова за период 1988-1994 гг. Основную группу соетаЕ больные с острой акуверско-гинекологической травмой мочеточнм 63 пациентки (67,7+4,8%). В качестве контрольных били видeJ группы из 23 больных (24,7+4,5%) со стриктурой иочеточника 1

пациенток (7,5±2,77.) с опухолью мочевого пузыря с поражением устья мочеточника.

Вид акушерско-гинекологической патологии представлен в таблице 1. с

Высота повреждения мочеточника составила у больных с акушерско - гинекологической травмой: 1-4 ск у 14 пациенток (20,3+4,8%), 4-7 см - у 20 (28.9i5.4Z), 7-10 см - у 26 (37.7+5,82) и 10-13 см - у 9 (Зольных (13.0t4.07.).

0г.ерат;;2т:;? лечение - УЦА - проведено 77 больным (83,0+4,0Х). 16 больным (17,0+4,0%). поступившим в клинику с острой травмой мочеточника произведена делигатуризация. Распределение больных в зависимости от оперативного вида урологического вмеиательства приведено в таблице 2.

Общеклинические методы обследования вклпчали сбор анамнестических сведений, осмотр. Лабораторные исследования: приведение клинических анализов крови, мочи. биохимических показателей крови (креатинин, мочевина,общий белок и его фракции, билирубин), определение парциальных функций почек. коагулоц)ам«ы. Рентгенологические методы вклачали выполнение обзорной рентгенограммы, экскреторной урографии, при необходимости ретроградной пиелографии, антеградной пиелографии, а также микционная цистоуретерография. Эндоскопические методы исследования включали проведение хроиоцистоскопии, цистоскопии, опредялась длина интрамурального отдела ьочеючника. . Для получения информации я анатомо-юпографическом состоянии почек, мочеточников, мочевого пузыря, наличии фистула, воспалительного инфильтрата применялось ультразвуковое исследование на аппарте "51ешеп5-5опо11пе". Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования. проводилась ..в среде диалоговой

Таблица 1.

АКЖРСК0-ГИНЕК0Л0ГИЧЕСШ ПАТОЛОГИЯ. ПРИ КОТОРОЙ ТРАВМИРОВАНЫ МОЧЕТОЧНИКИ

N. > : Диагноз : п : в 7.7. ±

1. Фибромиома матки 41 65.0+6.0

2. Злокачественные опухоли матки 9 14.0±5,0

3. Кисты яичника 8 13,0+4.0

4. Родоразреиающие операции 4 4 6.0+3,0

5. и. Эндометриоз 1 2.0+2.0

Итого : ез 100

Таблица 2.

РАЗНОВИДНОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

N : Вид операции : n : в XX ±

1. Уретероцистоанастсмоз е 33 36,0±5,0

сочетании с "Psoas hitch"

2. Уретероцистоанастомоз без 29 31,0±5,0

"Psoas hitch" -

3. Операция по Боари в сочетании "Psoas hitch" 6 7,0±3,0

4. Операция по Боари без "Psoas hitch" 9 10.0+3,0

5. Снятие лигатур 16 17,0+4,0

Всего больных: 93 100

- и -

графической системы "Stadia" версии 3.0.1. Применительно к полученным данным были использованы как параметрические (кросстабуляция). так и непаранетрические тесты. Графическая обработка результатов иследования проводилась в среде "Fox Graph" в версии 1.0 фирмы "Tbr-fic D Graphics.Inc".

"сгоды лечения ранений мочеточников в зависимости от уровня поражения. времени, прошедшего с момента травмирования. Функционального состояния почки, могут быть сведены к следующему: ') делигат'^р'зация: 2) налогение ивов на мочеточник; 3) уретеро -уретероанастоиоз; 4) перекрестный анастомоз: 5) УПП: G) замещение мочеточника петлей кишечника; 7) нефруретерэктомия; 0) аутотрансплантация почки.

Если прокол иглой или пристеночное ранение мочеточника можно ликвидировать эндоскопически - путем стентирования, то при пересечении, перевязке и проиивании мочеточника необходима реконструктивная операция. У 16 больных "обнаружена перевязка мочеточника без образования мочевого свища и воспалительного инфильтрата в зоне травмы. Им была произведена делигатуризация^ У . больных, оперированных на 1^7 сутки, поело перевязки мочеточника, отмечены хорошие функциоанальные результаты при контрольном обследовании через 1, 3 и 5 лет. В то же время 4 больным, которые были оперированы через 9-15 суток в последующем пришлось пополнить рскопструктиинуп операция) - УЦА rio Поари, УЦЛ r собственной модификации. Перевязка мочеточника гсел!'.опч"к нитями оказывает более грубое воздействие, на ткань но сравнению с кетгутовыми лигатурами. По данным Орлова В.ft. (1977) «елк обладает фитильными свойствами. инфицирует ткани, что вызывает их воспаление,приводит к некрозу тканей и способствует формированию свищей. Благоприятный, прогноз отмечался в тех случаях, . когда во

время ревизии травмированного мочеточника сразу же после снятия лигатуры при отсутствии видимых пролежней восстанавливалась сократительная Функция мочеточников. 4? больным с явно нежизнеспособными тканями, либо со сформированным мочевым свищем б.ил произведен УЦА. При отсутствии воспалительного инфильтрата в подвздопной области УЦА производился после комплексного обследования в первые сутки поступления больных в стационар - 9 больным. Основная группа больных (26 пациентов) поступили в стационар спустя 5 суток и более со сформированным мочеточниковым свищем без воспалительных инфильтратов в тазу и подвздошной области - этим больным УЦА также проводился немедленно. 12 больным, которые поступили в клинику через 10 суток и более после травмы мочеточника, с образовавшимся воспалительным инфильтратом в подвздошной области и относительно хорошим дренированием почки через свищевое отверстие и отсутствием пиелонефрита. УЦП проводился через 2-3 месяца, в условиях полной ликвидации воспалительного процесса в малом тазу. Нефростомия выполнена 8 пациенткам, у которых диагностированы выраженные и прогрессирующие нарушения оттока мочи из почки. У б пациентов травма мочеточника была двухсторонней. У каждой больной лечебная тактика определялась индивидуально в соответствии с результатами комплексного обследования. У одной больной УЦА был произведен поэтапно с двух сторон в сочетании с делигатуризацией и нефростомией для временного отвода мочи.

Уретерокутанеостония для временного отведения мочи нами не применялась, поскольку в последующем соответствующий мочеточник теряет сократительную способность, превращаясь из перистальтирувщего органа в мочепровод. По данным Цветова Е.П. (19?0) при УЦА по Боари в стенкв пузырной трубки в

послеоперационном периоде возникают грубые морфологические изменения. В раннем послеоперационном периоде имеется выраженное воспаление. В отдаленные сроки после вмешательства в стенке пузырной трубки формируется рубец, не содержащий мышечных элементов. Безусловно. столь отчетливо изменившийся мышечный слой трубки не может противостоять внутрипузырному давлению в фазу изгнания йочи. В фазе накопления мочи, являясь частью стенки мочевого пузыря, она находится в расслабленном состоянии. Для создания антирефлнжсной защиты при УЦА по Воари мы использовали метод имплантации проксимального отдела мочеточника в

подсолизистый тоннель с последующим проведением его в просвет

*

пузырной трубки по Gil-Uernet. Впервые данную модификацию УЦА мы применили в сочетании с методом "Psoas hitch".

Методика "Psoas hitch" нами применялась в новом разработанном варианте. После выделения мочеточника важным этапом данной методики является тщательная мобилизация верхне-боковой стенки мочевого пузыря из окружающих тканей. Для этого, частично острым путем, частично тупо, отслаивали переднюю и боковую стенки мочевого пузыря вплоть до вейки. В целях облегчения анатомической ориентации и мобилизации мочевого пузыря можно заполнить его асептической жидкостью. Следующий этап операции - подтягивание верхне-боковой стенки мочевого пузыря на стороне поражения мочеточника. Мочевой пузырь подтягивается и фиксируется без особого натяжения несколькими узловыми'-' кетгутовыми швами, обеспечивающих надежную ' фиксацию к поясничной мышце выше подвздошных сосудов. В идеале мочевой пузырь подшивают к сухожилию в.psoas ainor. Однако это сухожилие часто отсутствует. В этом случае мочевой пузырь фиксируют к a.psoas aajor. Шов завязывается свободно, чтобы избежать сдавления тканей. Степень

гадтягива:::::: «очсвогс пузыря сссрху зависит от длины дефекта а,";, не г о отдела i:s':oto"!!!!kc, "стернй необходимо заместить. П? данным Harrison J.К.С 1979) изменения конфигурации мочевого пузыря при данной методике не влияет на его Функцию. При проведении данной методики возможна травма п.fenoralis следствие захвата его г see пр;: C'.''-'-зц'.!" кечевоге пузиря. Для рпядупрсядрнид данного осложнения нами разработан способ, который заключается в то», что тазовый отдел п.femoral is на протяжении 4-5 см окутывается передней стенкой флециального вллгалища поясничной мышцы и Фиксируется к фасции. покрывающей подвздошную мышцу или непосредственно к мышце 3-4 узловыми кетгутовыми ивами. Таким образом образуется мышечная дубликатура. надежно защищающая n.feaoralis от захвата в юов.

Разработана оригинальная модификация экстравезикального НЦА. Производится доступ клвшкообразным разрезом в подвздовно-паховой области, внебрюшинно выделяется мочеточник. Важным моментом операции является снятие инфильтрата в виде муфты, охватывающей нижнюю треть мочеточника. Это позволяет уменьшить риск образования стриктуры в месте наложения анастомоза. Мочеточник перевязывается и пересекается максимально дистальнее в пределах здоровых тканей. На передне-боковую стенку мочевого пузыря накладывается днеталышй отдел мочеточника. На серозно-мышечную оболочку мочеточника и моченого пузыря по обе стороны мочеточника HdiuidAtiouLi 4 ¡/j^jjux Из шовного материала использовался

дексон или викрил. Затем через все слои производится разрез мочевого пузыря и в полость последнего на 1 см вводится дисталышй отдел мочеточника. На месте перехода мочеточника в мочевой пузырь по полуокружности накладывают 3-4 узловых »ва для создания герметичности нового соустья. Далее на серозно-инаечный

слой мочевого пузыря, сначала с одной стороны,а затем и с другой, накладывают 4 толстых кетгутовых погружных ава таким образом, чтобы при их затягивании мочеточник окутывался стенкой мочевого пузыря, образуя дубликатуру. В некоторый случаях, когда возникает опасность возможного возникновения стеноза нового соустья в послеоперационном периоде, в мочеточник взодят катетер N 8-9 по шкале 1арье(5а на высоту 20 см выше нового соустья и выводят по уретре. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Ночеточниковнй катетер убираит через б суток, катетер Фолея через 9 суток.

Результаты лечения оценивались по трехстепенной системе, как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При хороших результатах жалобы отсутствовали, моча стерильная, содержание мочевины и креатинина нормальное. На инфузионной урограмме выделение контрастного вещества своевременное. По данным 93И паренхима почек не истончена, нет расширения полостной системы почек и мочеточников. Трудоспособность больных не нарушена.

При удовлетворительном результате лечения могут периодически возникать .минимальные болевые ощущения, в моче периодически определяются лейкоциты 10-20 в поле зрения, причем воспалительные изменения поддавтся коррекции под влиянием антибактериальной терапии, клубочковая фильтрация снижена. Мочевина и креатинин в норме. На экскреторной урограмме умеренное расширение полостной системы почек и мочеточников. На микционной урограмме определяется ПНР. По данным УЗИ - слой паренхимы почек умеренно истончен. Трудоспособность больных снижена в связи с периодическим лечением пиелонефрита. При плохом результате отмечается тупая боль в поясничной области, которая появляется при мочеиспускании, отмечается пиурия. Нлубочковая фильтрация снижена. Содержание креатинина и мочевины в крови может быть

повышено. На экскреторной урограмме отмечается запоздалое появление контрастного вещества, чашки расвирены. Слой паренхимы истончен. На месте нового анастомоза может определяться стриктура. По данным цистограмм отмечается ПНР через неостому. Имеет место стойкая, потеря трудоспособности. Выявлено, что отдаленные результаты после проведения УЦА зависят от следующих факторов: 1) степени имеющихся функционально-морфологических изменений в паренхиме почек и мочевых путей до операции; 2) наличие пиелонефрита; 3) метода создания нового пузырно-мочеточникового анастомоза; 4) вида патологии и уровня поражения мочеточника: 5.) при травме мочеточника существенное значение имеет ее вид и время, прошедшее после нее.

Отдаленные результаты обследования изучены у 51 пациента в зависимости от патологии и типа операции ( Табл. 3). Сочетание УЦА с методикой "Psoas hitch" позволяет улучшить на 10-122 отдаленных результатов хирургического лечения как при УЦА по Боари, так и в собственной модификации. Эта закономерность прослеживается пр лечении патологии мочеточника ^различного происхождения - травма, стриктура, опухоль мочевого пузыря.

Это объясняется тем, что помимо уменьшения расстояния от дистального конца поврежденного мочеточника к мочевому пузырю методика "Psoas hitch" выполняет другую функцию, в частности создается неподвижность анастомоза, исключается его1 натяжение, что лежит в основе хороших функциональных результатов. УЦЙ но Боари дает более высокий процент осложнений в силу своей травматичности, недостаточной антирефляксной защиты. Эти результаты близки к литературным (Карпенко B.C., 1977). Останавливаясь на оценке результатов УЦА при акушерско-гинекологической травме мочеточника необходимо

Таблица 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ УРЕТЕР0ЦИСТ0АНАСТ0М03А В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПАТОЛОГИИ И ТИПА ОПЕРАЦИИ

" ( в абс. числах и У.'/.)

Вид патологии Травма мочеточника Стриктура мочеточника Опухоль мочезого пузыря Всего

Тип операции Боари Боари+ Рзоаз ЬИсЬ 9ЦА УЦА+ Рйоаг мии Боари Боари+ РБоаз ЬНсЬ УЦА УЦА+: Рзоа$ Ы ЪсЪ Боари Боари+ Рйоаз ЬИсЬ УЦА УЦА+ РзоаБ 1пЬсЬ

Результаты

1 .Хорошие 1 2 5 7 - 1 3 4 - - - 1 24

(У.) 11.1 22.2 22.7 31.8 33.3 21.4 28.6 33.3 47.0

2.Удовлетворительные Ш 1 11.1 2 22.2 3 13.6 4 18.2 1 33.3 1 33.3 2 14.3 3 21.4 — — 2 66.6 — 19 37,3

3.Плохие 2 1 2 1 - - 1 1- - - - - 8

(%) 22.2 11.1 9.0 9.0 - 7.1 7.1 15.7

4 1 ,- 5 10 12 1 2 6 8 - - 2 1

9 22 3 14 3

31 17 3 51

100%

отметить, что разработанная нами операция УЦА в сочетании с методикой "Psoas hitch" позволяет увеличить хорошие результаты лечения с 25'/. при НЦА по Боари до 58/i при НЦА в сочетании с методом "Psoas hitch", в тоже время плохие результаты лечения уцалось снизить с 50У. при УЦА по Боари до 8У. при НЦА в сочетании с методом "Psoas hitch". В целом эффективность УЦА в разработанной модификации в сочетании с методикой "Psoas hitch" составила 87,2%.

ВЫВОДЫ f

. ' ц

1. Для ликвидации протяженных Рубцовых измений нижней трети мочеточника вследствие ятрогенной акучерско-гинекологиче.ской травмы показано выполнение одноэтапных восстановительных операций, целью которых является воссоздание антирефлюксных механизмов без натяжения при формировании уретероцистоанастомоза.

2. Одним из малотравматичных пособий для ликвидации повреждений тазового отдела мочеточника является делигатуризация, эффективность использования которой возможно не позже 7 дня с момента нанесения травмы и при отсутствии ишемического некроза стенки.

3. Оптимальным вариантом для ликвидации длинных дефектов нижней трети мочеточника является использование детрузора мочевого пузыря,боковая стенка которого потягивается кверху и фиксируется к и.psoas, что обеспечивает восполнение дефектов мочеточника, протяженностью до 10 см.

4. Этапами многокомпонентной антирефлюксной защиты являются: освобождение нижней трети ~ мочеточника от поствоспалительной муфты, что улучиает кровоснабжение стенки, экстравезикальная

иксация мочеточника к детрузору мочевого пузыря и погружение висающего "соска" в его полость.

5.Восстановление выделительной функции почки после устранения ослсдствий акцверско-гинекологической травмы обеспечивается омбинацией двух методов, которые нормализуют уродинамику очеточника,приводят к ликвидации воспалительных изменений и странявт пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Ш'ЛКТИЧКСКИК I'tKOM 1£ИДПЦИИ

1. С целью предупреждения ПМР через неостому рекомендуется кстравезикалышй УЦЛ с многокомпонентной антирефлвксной защитой.

2. Больным, которым показано замещение протяженного дефекта ¡ижней трети мочеточника (до 10 см), целесообразно применение кстравезикального УЦА в сочетании с методикой "Psoas hitch".

3. -При необходимости замещения дистальной части мочеточника .линой более 10 см показана операция Боари в модификации iil-Uernet в сочетании с методикой "Psoas hitch".

4. Для предупреждения возможного повреждения n.feaoralis. при [роведении методики "Psoas hitch", рекомендуется тазовый отдел I.femoral is на протяжении 4 см окутывать передней стенкой гениального влагалища поясничной мышцы с последующей фиксацией к юдвздошной мывце.

5. При акушерско-гинекологической ^раике копгточникз (Цй необходимо проводить немедленно. При образовании шчеточниково-влагалищного свища с возникновением воспалительного шфильтрата и относительно нормальном дренировании почки через :вищевое отверстие производят ЙЦЙ через 2-3 месяца после травмы ¡очеточника. . При наличии острого пиелонефрита, отсутствии

дренирования соответствующей почки. наличии воспалительног инфильтрата в подвздошной области необходимо произвест нефростомив и через 2-3 месяца уретероцистоанастомоз.

6. Делигатуризация аффективна при проведении в первые 1-суток после травмы мочеточника если нет размозження и ишемически некрозов. При поступлении больных в более поздние сроки показе УЦА.

СПИСОК РАБОТ, ¿ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности оперативного лечения аденомы предстательн! железы, осложненной уретерогидронефрозом //Пленум Всерос'сийско! научного общества урологов: (Тезисы докладов). - Курск, 199. -С.16-1? (В соавторстве с И.М.Антоняном)

2. Реконструкция мочеточников после остр акуиерско-гинекологической травмы // Травмы мочеполовых органов Материалы Межрегион, науч.-практ. конф. урологов. - Харько 1993. - С.47-50 (В соавторстве с А.С.Переверзевым).

3. Возможности применения "Psoas hitch" п уретероцистонеостомии //Травмы , мочеполовых органов:Материа Межрегион, науч.-практ. конф. урологов. - Харьков. 1993. С.46-47.

4. Этапы усиления антирефлвксной защиты г уретероцистонеостомии // Юбилейная конференция молодых учень посвященная 70-летию ХИУВ:Тезисы докладов.-Харьков. 1993. - С.)

5. Зкстравезикальная уретероцистонеостомия в сочетании "Psoas hitch" в лечении мочеточниково-влагалищных свищей

Опухоли почек и мочевых путей: Материалы II науч.-практ.конф. урологов. - Харьков, 1994. - С.176-179 (В соавторстве с А.С.Переверзевнм)

6. Акуиерско-гинекологическая травма мочеточника : Современные аспекты проблемы //Вестник проблем современной "'Т.ичинч. - Р1}*). - Хорьчое, - N 12. - С. 22-?? Г В сопртрстг? с Ю.С.Паращуком, А.С. Переверзевым).

7. Пути оптимизации хирургического лечения акушерско гинекологической травмы мочеточника //Вестник проблем современной медицины . - 1995. - Харьков. - N 12. - С.32-3?.

8. Травма в урологической практике-Указатель литературы на рус. и иностр. яз. 1985 - 1992гг./ Сост.:С.Я.Мысько и др.: Харьк.гос. науч. мед. б-ка. Харьк. ин-т усовери. врачей. -Харьков. 1992 - 39 с.

4