Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути оптимизации эффективности и качества амбулаторной хирургической помощи

На правах рукописи

ТРОШКОВ Юрий Игоревич

I

I

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.27 - хирургия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик, 2005 г.

Работа выполнена в МУЗ «Поликлинике № 1» г. Пятигорска и в Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Шомахов Алексей Озермесович доктор медицинских наук Околов Виктор Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павленко С. Г. доктор медицинских наук, профессор Аликова 3. Р.

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2005 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета К.212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Иванова М. Р.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Амбулаторно-поликлиническая служба с ее многопрофильной структурой играет большую роль в оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению России (Г. И. Галанова, 1998)

Введение в 1993 году системы обязательного медицинского страхования, резкое повышение стоимости большинства видов обследования и лечения в настоящее время требуют разработки и внедрения новых методов организации работы амбулаторно-поликлинической службы, введения стандартизации и оценки качества диагностики и лечения (Г. Н Голухов, 1998; И. С. Кицух, 1998).

До сих пор не разработаны стандарты диагностики и качества работы амбулаторных учреждений, нет достоверных индикаторов качества, не везде и всегда существует четкое взаимопонимание между административным аппаратом и персоналом амбулаторных учреждений, которое не позволяет использовать творческие возможности большинства коллектива.

Вопрос о качестве медицинской помощи особо остро встал в связи с оценкой деятельности лечебно-профилактических учреждений экспертами страховых компаний. Большинство авторов научных публикаций (А. И Борисов, А. А. Борисова, 1999; Н. Д. Тэгсю, 1999 и др.) качество медицинской помощи определяют как «совокупность медицинских технологий, которые соответствуют медицинским стандартам и применяются с целью получить положительный результат лечебно-диагностического процесса». Ряд авторов (В. Ф. Чавнецов с соавт., 1994; И. В. Поленов, А. Г. Лисанов, Г. М. Мацык, 1996; Г. Н. Голухов, Ю. В. Шиненко, 1998 и др.) особое внимание уделяют вопросу удовлетворенности пациента. В ряде публикаций объективно отмечено, что качество медицинской помощи различно в понимании врача, пациента и эксперта, и определить его возможно только системой динамических понятий. (П. П. Конгстверд, 2000; Н. Б. Найговзина, А. Г. Ластовецкий, 1998).

Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник стала разрабатываться индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, ориентированная на его непрерыв-11 • РОС. НАП.1:'»ЯЧЛЬНЛЯ'1 Б И ь.1 н' : 1'.кл

» • ' ПК

t

ное повышение (С. Sammer et al., 1995; D. В. Ellenberg et al, 1997). В ее основе лежали процессный анализ, вовлечение в управление всего персонала и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг. Индустриальная модель управления привела к скачкообразному снижению длительности и стоимости лечения, а также к увеличению его клинической результативности. (T. M. Marrelli et al., 1996; Palmer et al., 1996; S. A. Prise et al., 1998). К сожалению, имеются единичные отечественные сообщения о попытке вне-

I

дрения модели непрерывного повышения качества медицинскои помощи в хорошо финансируемых ведомственных больницах (Г. И. Назаренко и соавт., 2000; В. 3. Кучеренко, 2001; Я. И. Накатис и соавт., 2001).

В большинстве случаев при этом не показана необходимость дифференцированного подхода к проектированию процессов в масштабах всего учреждения, не описана последовательность внедрения индустриальной формы управления и необходимых для этого критериев готовности. В целом отсутствует сравнительный анализ экономической и клинической эффективности с доказательством серьезных преимуществ индустриальной модели в сравнении с бюрократической формой управления. Практически отсутствуют данные, касающиеся динамики удовлетворенности пациентов и персонала при различных формах менеджмента качеством.

В настоящее время существует только один путь решения вышеперечисленных проблем - это органическое взаимодействие управленческого аппарата и клинической иерархии в рамках единой цели - управления качеством медицинской помощи в масштабах всего учреждения, основанного на стандартизации и доказательной медицине. При этом ключевым вопросом менеджмента качеством медицинской помощи является управление качеством лечебно-диагностического процесса.

Цель исследования: разработать пути оптимизации эффективности и управления качеством амбулаторной хирургической помощи на муниципальном уровне путем внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи.

Задачи исследования: 1. Проанализировать состояние амбулаторно-поликлинической помощи больным с панарициями, оценить ее качество по клиническим и социо-

логическим методам исследования и основным показателям деятельности.

2. Разработать научно обоснованные рекомендации для больных панарициями в органах и учреждениях здравоохранения города Пятигорска по совершенствованию амбулаторной хирургической помощи населению.

3. Провести сравнительное изучение эффективности моделей управления качеством медицинской помощи больным хирургического профиля в условиях поликлиники.

4. Разработать основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

5. Внедрить клинические пути основных заболеваний в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Новизна исследования. Впервые в условиях амбулаторно-поликлинической службы внедрена индустриальная модель управления качеством лечебно-диагностического процесса.

Доказано, что переход к индустриальной модели управления качеством медицинской помощи должен осуществляться постепенно через стандартизацию основных объемов медицинских услуг и развитие системы обеспечения качества, поскольку отсутствие соответствующих социальных и медико-технологических условий исключает эффективное функционирование индустриальной модели.

Сформулированы критерии готовности хирургического отделения поликлиники к внедрению модели непрерывного повышения качества: необходимые образовательный, профессиональный, мотивационный и социальный уровни готовности персонала и администрации; наличие стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к возможностям и потребностям учреждения; наличие системы оценочных критериев для монитори-рования лечебно-диагностического процесса в отделениях; наличие специалистов по качеству и возможностей для регистрации и анализа результатов управления качеством; высокие клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.

Внедрены основные индикаторы качества лечебно-диагностического

процесса амбулаторно-поликлинического звена и клинические пути основных заболеваний хирургического профиля, проведен анализ результативности и эффективности данной модели.

Практическая значимость. Регулярные исследования имеют важное значение для амбулаторно-поликлинической службы и всего практического здравоохранения. Разработаны основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса амбулаторно-поликлинической помощи и стандарты обследования основных заболеваний, которые сокращают сроки обследования и имеют большую экономическую ценность.

Установлено, что низкое качество лечебно-диагностического процесса в поликлинической хирургической службе в большинстве случаев связано с ее недостаточной организацией и в меньшей степени с оснащенностью учреждения и работой исполнителей.

Выявлено, что несовершенство лечебно-диагностического процесса связано с отсутствием четко разработанных параметров работы, ориентации на ее улучшение, отсутствием необходимых знаний и мотивации у руководства служб и персонала.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкое качество лечебно-диагностического процесса в поликлинической хирургической службе в большинстве случаев связано с его несовершенной организацией и в меньшей степени с оснащенностью учреждения и работой исполнителей.

2. Несовершенство лечебно-диагностического процесса связано с отсутствием четко разработанных параметров работы, ориентации на ее непрерывное улучшение, отсутствием необходимых знаний и мотивации у руководства служб и персонала.

3. Применение основных индикаторов качества в хирургической амбулаторно-поликлинической службе улучшает качество лечебно-диагностической помощи.

4. Разработанные стандарты лечебно-диагностического процесса позволяют увеличить количество пролеченных больных, сокращают сроки обследования, уменьшают длительность лечения и позволяют стимулировать материально и морально работников амбулаторно-поликлинических служб.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования при-

меняются в лечебной практике хирургических отделений поликлиник городов: Минеральные Воды, Пятигорск, Железноводск, Георгиевск, Лермонтов, Нальчик.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, курсантов постдипломного образования.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на:

- Всероссийской конференции хирургов (г. Пятигорск, 2002);

- Всероссийской конференции хирургов, посвященной 40-летию Тюменской ГМА (г. Тюмень, 2003);

- Конференции хирургов Кавказских Минеральных Вод (г. Лермонтов, 2003);

- Региональной конференции по амбулаторной хирургии (г. Владикавказ, 2003);

- заседании Ассоциации врачей хирургического профиля, Научно-хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (2001-2004 гг.).

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на совместном заседании кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения, общей и госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, декабрь 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 21 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 278 источников, из которых 178 отечественных, 100 - иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу данной работы положены результаты обследования и лечения больных хирургического профиля по основным нозологическим формам за 2000 - 2003 гг. в МУЗ «Поликлиника № 1» города Пятигорска. Проведено сравнительное изучение результатов лечения пациентов по годам до и после введения индустриальной модели повышения качества при гнойных процессах кисти и пальцев как одном из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний.

Материалом для настоящего исследования явилась официальная медицинская документация: медицинская карта амбулаторного больного - форма 025/у, годовые отчеты МУЗ «Поликлиника № ]» города Пятигорска о числе и характере хирургических заболеваний, выявленных в районе обслуживания указанного лечебного учреждения, сводные годовые отчеты КЭК, собственные статистические документы, сформированные методом основного массива, для изучения заболеваемости населения наиболее крупной поликлиники города.

Учитывая международный и отечественный опыт и необходимость в длительной адаптации к новым формам организации работы нами обоснована необходимость в поэтапном внедрении индустриальной модели управления через стандартизированный контроль и обеспечение качества лечебно-диагностического процесса.

Основными вопросами при внедрении данной модели стали стандартизация диагностического и лечебного процесса, а также определение объективных критериев их экспертизы.

Стандарт - это документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области. Стандарты медицинской помощи призваны уменьшить длительность и стоимость лечения, сократить летальность и частоту осложнений, увеличить число положительных исходов. Основное требование к стандарту это оптимальный путь решения задачи, практическая выполнимость и динамичность. Стандарты предусматривают гарантированный объем медицинской помощи и диагностических мероприятий для конкретных нозологических форм с указанием рекомендованных сроков лечения (таблица 1).

Примеры стандартов (в хирургическом отделении МУЗ поликлиники № 1)

I. Хирургия:

Нозологические формы Обследование Лечение Критерии результатов лечения Сроки амбулаторного лечения (дней)

Абсцессы и флегмоны кисти Первичный прием пациента хирургом. Определение тактики лечения: консервативное в начальной стадии, оперативное пособие в гнойнонекро-тической стадии - и в зависимости от этого проведение лабораторных исследований: общий анализ крови; анализ мочи общий, общий белок, сахар крови. УЗИ мягких тканей (по показаниям). Консультация терапевта. Консультация физиотерапевта Оперативное пособие. Анестезиологическое пособие (при необходимости). Послеоперационное лечение: наблюдение хирургом, лечебная иммобилизация (по показаниям); анальгезирующие средства; антибактериальная терапия; наружные антисептики; УВЧ-терапия; УФО-терапия, перевязки до заживления ран Ликвидация воспалительных явлений, интоксикации. Нормализация лабораторных показателей. Репарация раны 14 дней (абсцесс) - 30 дней (флегмона)

Наряду с этим разработаны клинические пути по отдельным нозоло-гиям с указанием конкретных обследований и лечением по дням заболеваний (таблица 2). Необходимость в использовании клинических путей связана с потребностью в дальнейшем повышении качества и снижения стоимости медицинской помощи, с несовершенством существующей документации, резкими ограничениями системы диагностически родственных фупп, не позволяющие правильно распределить нагрузку и определять ее границы, ростом активности в управлении у медперсонала учреждений. Клинический путь - это оптимальный во времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другим штатом сотрудников лечебного учреждения при определенной нозологии или процедуре, разработанный в целях оптимизации ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества медицинской помощи, минимизации издержек и отклонений.

Основной целью клинического пути является не уменьшение роли врача, а избавление его от возможных ошибок на этапе лечения, которые в большей своей массе возникают не из-за профессиональной неподготовленности, а из-за несоблюдения строгой последовательности и необходимого минимума исследований и лечебных мероприятий. Структура клинического пути предусматривает определение границ пути, стандартизацию исхода в виде критериев выписки (клинический результат, экономический результат, удовлетворенность пациентов), сетевое календарное планирование основных этапов (клиническое обследование, лабораторная и инструментальная диагностика, фармакотерапия, другие виды лечения). Составлять клинический путь должен сам врач-профессионал. Основными преимуществами внедрения клинических путей являются точное определение финансовых затрат, точное описание технологического процесса, эталонное тестирование сходных случаев, максимальная полнота медицинской помощи, сближение врача и пациента.

Таблица 2

Гнойно-септические заболевания

Нозология 1 сутки 2 сутки 3-5 6-7 сутки сутки 8- 14 сутки

Панариции Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, медикаментозное лечение (антибиотики или сульфаниламиды), местное лечение (согревающие компрессы), физиолечение При неэффективности консервативного лечения вскрытие панариция а) если консервативное лечение - продолжение медикаментозного лечения до полного выздоровления; б) при вофытии панариция - ежедневные перевязки с физиолечением до полного заживления раны.

Параллельно с разработкой стандартов оказания амбулаторно-поликлинической помощи и клинических путей создана система оценочных критериев для определения уровня качества лечебно-диагностического процесса с единой балльной системой.

Существенным прорывом при внедрении стандартизированного контроля качества является то, что она позволяет проводить унифицированную сравнительную оценку, выявлять причины изменений клинической результативности лечения, анализировать затраты и экономическую эффективность различных методов лечения больных. Данная экспертиза проводится только по законченным случаям и учитывает уровень качества лечения (высокий или низкий). Она не влияет на управление лечебно-диагностическим процессом и большинство сотрудников не осознают необходимость в контролируемом подходе к оказанию медицинской помощи.

Индикаторы качества лечебно-диагностического процесса амбула-торно-хирургической помощи (предложенные автором) были следующими.

1. Средняя длительность лечения одного случая (по отдельным нозологическим единицам)

По окончании каждого случая с выздоровлением или восстановлением трудоспособности он заносился в таблицу пролеченных единиц (у каждого врача).

Этот индикатор наглядно показывает качество диагностики лечебного процесса у конкретного больного с данной нозологической единицей.

(Например, панариций подкожный пролечили за 6 - 7 дней с полным клиническим обследованием и комплексным лечением и уложились в стандарты качества медицинской помощи).

2. Длительность обследования по основным нозологическим единицам:

(в основном на хирургическом амбулаторном приеме больные в большинстве случаев должны быть обследованы в 1 -3 дня)

Длительность обследования пациентов:

1 -3 дня: циститы, простатиты, орхоэпидидимиты:

а) 1-й день - общий анализ крови и общий анализ мочи;

б) 2-й день - биохимический анализ крови (по показаниям), ультразвуковое исследование мочеполовой системы;

в) 3-й день - электрокардиограмма и другие обследования (по показаниям);

3-5 дней - мочекаменная болезнь, пиелонефриты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический тромбофлебит, деформирующий остеоартроз;

более 5 дней - желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, опухоли почек.

3. Количество клинико-лабораторных исследований на 1 посещение.

Примеры: в зависимости от диагноза и осложнения каждого случая количество параклинических обследований различно (таблица 3).

Количество клинико-лабораторных исследований на 1 пациента в отделении

Нозология Количество исследований

2000 2001 2002 2003

Гнойно-воспалительные заболевания кисти 6-7 6-5 5 -7 3-2

Заболевания суставов 7-8 6-5 4-3 4-3

Болезни сосудов 8 7-6 5-6 5-4

Заболевания пищеварительного тракта 7 6-5 5 4

Доброкачественные опухоли кожи и подкожной клетчатки 5 4-5 4 3

Проктологические заболевания 5 4-5 4 4

Мочекаменная болезнь 6-7 6-5 5-4 4

Воспалительные заболевания мочеполовой системы 6 5-6 5-4 4

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 5 5-4 4 4

Травмы наружных половых органов 5 5-4 4 3

4. Процент необоснованной и поздней госпитализации.

Ежемесячно проводится контроль всех направленных на госпитализацию в городскую больницу (сверка журналов):

а) уточняются отказы в госпитализации, их причины с обоснованием;

б) выявляются причины позднего обращения на прием.

5. Полнота обследования пациентов, направленных на госпитализацию:

а) клинический анализ крови и мочи;

б) биохимический анализ крови;

в) анализ крови на сахар;

г) экспресс-диагностика сифилиса;

д) кровь на ВИЧ и гепатиты (для оперативных вмешательств);

е) электрокардиограмма;

ж) флюорография;

з) женщинам - осмотр гинеколога.

6. Расхождение диагнозов поликлиники и стационара:

а) экстренная госпитализация;

б) плановая госпитализация.

Ежемесячно проводится анализ поликлинических и клинических диагнозов:

а) в журнале центра амбулаторной хирургии фиксируются больные, направленные на госпитализацию с диагнозом. При возвращении больных из стационара вписывается диагноз больницы;

б) анализируются расхождения диагнозов и их причины.

7. Удовлетворенность пациентов амбулаторным лечением (%):

а) полная;

б) не удовлетворены.

Желание при необходимости повторного лечения в этом же учреждении:

а) да;

б) нет.

Также проводится анонимный опрос пациентов при лечении (выборочно).

С 2000 по 2003 гг. под нашим наблюдением находилось 1226 больных с панарициями, что составило 21% всех амбулаторных хирургических больных в возрасте от 20 до 89 лет, у 922 из них (75,2 ± 1,2%) выявлены сопутствующие заболевания.

Статистика показывает, что по-прежнему тысячи больных страдают различными формами гнойного воспаления кисти и пальцев и заметных тенденций к снижению данной заболеваемости не наблюдается. Достижения медицины последних лет значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось количество калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения. Однако удельный вес этих заболеваний остается довольно высоким. Общая нетрудоспособность при воспалительных заболеваниях кисти все еще высока.

Мужчин было 812 (66,2±1,4%), женщин - 414 (33,8±1,4%). - таблица 4.

Панариции наиболее часто встречались у пациентов работоспособного возраста (20 - 59 лет), что по отношению к общему числу больных составило 82,5±1,1% (1012). Мужчин в данной возрастной категории было 670 (66,2±1,5%), женщин - 342 (33,8±1,5%). Самый низкий удельный вес данного заболевания отмечается у больных в возрасте от 60 лет и старше -214 больных (17,5±1,1%), наивысший - в возрасте 30-39 лет 401 пациент (32,7±1,3% при р<0,001).

Таблица 4

Распределение больных с панарициями по полу и возрасту

Возрастные группы мужчины женщины всего

абс. % абс. % абс. %

20-29 197 24,3± 1,5 102 24,6±2,1 299 24,4± 1,2

30-39 284 35,0±1,7 117 28,3±2,2 401 32,7±1,3

40-49 108 13,3±1,2 81 19,6±2,0 189 15,4±1,0

50-59 81 10,0±1,1 42 10,1±1,5 123 10,0±0,9

60 и старше 142 17,5±1,3 72 17,4±1,9 214 17,5±1,1

всего 812 100,0 414 100,0 1226 100,0

Таким образом, с учетом возрастного фактора, проблема диагностики и хирургического лечения панарициев приобретает еще в большей степени важное медико-социальное значение.

Из приведенных данных (рис. 1) видно, что наиболее часто встречается подкожный панариций — у 930 пациентов (76±1,2%), кожный - у 71 (5,9±0,7%), сухожильный - у 74 (6±0,7%), суставной - у 62 (5±0,6%), костный - у 61 (5±0,6%) и меньше всего - пандактилит - у 28 (2,3±0,4%) больных.

Рисунок 1

Распределение больных с панарициями по нозологическим формам

Ш подкожный панариций

■ сухожильный панариций

□ кожный панариций

□ суставной панариций

■ костный панариций

Н пандактилит

Распределение больных с панарициями по нозологическим формам в 2000 - 2003 гг. (в абсолютных числах и %)

Нозологические формы 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2000-2003 гг.

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Кожный 13 5,1 ±1,4 19 7±1,5 20 6,1±1,3 19 5,1±1,1 71 5,8±0,7

Подкожный 195 76,8±2,6 207 75,8±2,6 246 75±2,4 282 76±2,2 930 75,9±1,2

Сухожильный 15 5,9±1,5 14 5,1±1,3 23 7±1,4 22 5,9±1,2 74 6,0±0,7

Суставной 13 5,1±1,4 11 4±1,2 16 4,9±1,2 22 5,9±1,2 62 5,1 ±0,6

Костный 10 3,9+1,2 16 5,9±1,4 16 4,9±1,2 19 5,1±1,1 61 5,0±0,6

Пандактилит 8 3,2±1,1 6 2,2±0,9 7 2,1±0,8 7 2±0,7 28 2,2±0,44

Всего 254 100,0 273 100,0 328 100,0 371 100,0 1226 100,0

Панариций относится к числу заболеваний, для лечения которых предложено множество различных методов консервативной терапии и оперативных приемов. Опыт, накопленный за последние десятилетия, позволяет считать, что лечение панарициев должно быть комплексным. Безусловно, в этом комплексе лечебных воздействий ведущее значение имеет оперативное лечение, но определенное место занимает консервативная терапия, и весьма существенное значение имеет функциональное лечение.

Оперативное вмешательство производилось при надежном обезболивании, что дает возможность лучше идентифицировать и более радикально удалить очаг некротических тканей (таблица 6).

Таблица б

Распределение больных с панарициями по виду обезболивания в 2000-2003 гг.

2000 2001 2002 2003 2000-2003 гг

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Местная инфильтраци- онная 208 81,9±2,4 229 83,9±2,2 275 83,8±2,0 315 84,9±1,9 1027 83,8±1,1

Проводниковая 36 14,2±2,2 33 12,1±2,0 43 13,2±1,9 45 12,1 ±1,7 157 12,8±1,0

Костная 10 3,9±0,6 11 4,0±1,2 10 3,0±0,9 11 3,0±0,9 42 3,4±0,5

Всего 254 100,0 273 100,0 328 1000 371 100,0 1226 100,0

Чаще всего использовалась местная инфильтрационная анестезия - у 1027 (83,8±1,1%), проводниковая - у 157 (12,8±1,0%) и костная - у 42 (3,4±0,5%) больных при р<0,001 (рис. 2).

Рисунок 2

Распределение больных с панарициями по виду обезболивания

Рисунок 3

Распределение больных с панарициями по методу оперативного лечения

■ вскрытие с дренированием и контраппертурами

■ вскрытие с дренированием □ вскрытие

Как видно из рисунка 3, самым частым видом оперативного лечения при панарициях является вскрытие с дренированием и контраппертурами - у 898 (73,2±1,3%), вскрытие с дренированием - у 236 (19,2±1,1%) и вскрытие - у 92 (7,5±0,8%) пациентов.

Результаты исследования и обсуждения

Больные с панарициями были распределены на две группы:

- первая группа пациентов (контрольная), находившаяся под наблюдением с 2000 по 2001 гг., до введения индустриальной модели повышения качества состояла из 527 человек (43 ±1,4%);

- вторая группа пациентов с панарициями, наблюдавшаяся с 2002 по 2003 гг., то есть с момента введения в практику стандартов оказания амбулаторно-поликлинической помощи и индикаторов качества - в количестве 699 человек (57±1,4%).

В связи с внедрением в лечебно-диагностический процесс элементов качества медицинской помощи отмечается заметное снижение сроков процессов заживления гнойно-септических заболеваний и соответственно снижается средняя продолжительность одного случая и сроки временной утраты трудоспособности (рис. 4).

Рисунок 4

Динамика средней продолжительности нетрудоспособности больных с панарициями

2000 2001 2002 2003

• средняя продолжительность 1 случая НИ"» среднее число дней нетрудоспособности

Данная разница в сроках нетрудоспособности объясняется демографическими особенностями региона. Большинство населения - люди пожилого и старческого возраста, со сниженной иммунной системой, большим числом сопутствующих заболеваний, худшими материально-экономическими условиями, что обуславливает недоступность эффективных лекарственных препаратов. Пациенты, находящиеся на больничных листах - это люди работоспособного возраста, с большим материальным достатком в сравнении с безработными, пенсионерами и инвалидами, и возможностью приобретения дорогостоящих медикаментов.

Средние сроки нетрудоспособности больных и заживления ран при лечении различных форм панарициев (в днях)

Формы панарициев 2000 2001 2002 2003

Кожный 9,8±1,0 9,7±1,0 8,5±1,0 7,8±1,2

Подкожный 12,5±1,4 12,3±1,4 11,2±1,4 10,3±1,5

Сухожильный 14,8±1,8 14,7±1,8 12,7±1,9 11,2±1,8

Суставной 15,6±2,0 15,4±2,0 13,8±1,9 12,3±2,0

Средние сроки нетрудоспособности больных и заживления ран при лечении панарициев значительно сократились (таблица 7). Так, при кожных формах - на 2 дня по сравнению с 2000 годом (20%), при подкожных формах - на 2,2 дня (17,6%), сухожильных формах - на 3,6 дня (24,3%), суставной форме - на 3,3 дня (21,2%), как видно из рисунка 5.

Рисунок 5

Средние сроки нетрудоспособности больных с различными формами панарициев

2000 2001 2002 2003

кожный панариций ■ подкожный панариций

сухожильный панариций "^" суставной панариций

Проводилось социологическое исследование, в котором приняли участие 1200 респондентов, среди них женщин было 41,2±1,4%, мужчин -58,8±1,4%. По профессиональной принадлежности опрошенные распределялись следующим образом: 18±1,1% - рабочие промышленных предпри-

ятий, 23,2±1,2% - инженерно-технические работники, 20,9±1,2% - служащие, 31,3±1,3% - пенсионеры. Пациенты в возрасте от 31 года до 60 лет составили 60±1,4%.

Рисунок 6

Ценностные ориентации пациентов по итогам социологического исследования

100-1 80 60

40

20 0-

б улучшение собственного здоровья ■ укрепление материального положения □ проблемы, связанные с членами семьи П проблемы, связанные с трудоустройством

Опрошенные пациенты, как видно из рисунка 6, сознавая значимость улучшения собственного здоровья, отдали ему 1-е место (95,1±0,6%) в структуре ценностных ориентации, а на 2-е место поставили укрепление материального положения (75,6±1,2%). Последующие места больные отвели проблемам, которые связаны с детьми и другими членами семьи (34,2±1,4%) и собственному трудоустройству (29,3±1,3%). Изменившееся за последнее время состояние собственного здоровья они связывали с невнимательным к себе отношением (39±1,4%); с отрицательным влиянием возраста (36,6±1,4%); с тем, что перенесли тяжелое заболевание (26,8±1,3%); с переходом на работу с плохими условиями труда (14,6±1,0%); с низким качеством лечения (12,2±0,9%) и прежде всего с нехваткой лекарственных средств из-за их недоступности вследствие высокой стоимости аптечной продукции (17±1,1%) (рисунок 7).

95.1%

Рисунок 7

Причины, обусловившие нарушения здоровья респондентов 45т

Э невнимательное отношение к своему здоровью ■ влияние возраста

□ тяжелые заболевания в анамнезе

□ дороговшка лекарственных препаратов ■тяжелые условия труда

В низкое качество лечения

Обратившиеся за медицинской помощью пациенты оценили работу поликлиники по 4-балльной шкале оценок следующим образом: «отлично» -14,6±1,1% «хорошо» - 19,5±1,1%, «удовлетворительно» - 65,9а1,4%. Неудовлетворительных оценок не было (рисунок 8).

Рисунок 8

Оценка пациентами качества работы поликлиники

14,60%

Ш удовлетворительно ■ хорошо □ отлично

С целью оптимизации эффективности и качества амбулаторно-хирургической службы внедрены разработанные стандарты, индикаторы качества и клинические пути в практическую медицину.

Для хирургической амбулаторной службы уровень контроля качества строится следующим образом (таблица 8):

20

Таблица 8

Схема проведения внутренней экспертизы качества медицинской помощи в Пятигорском МУЗ «Поликлиника № 1»

При выявлении дефектов в лечении или диагностике на первом уровне контроля заведующим отделением принимались непосредственные меры административного воздействия на виновного. Тем не менее, иногда влияние руководителя подразделения на сотрудника носило характер доверительной беседы, либо профессионального двустороннего анализа.

Результаты экспертизы второго и третьего уровней представлялись на заседание экспертной комиссии, где анализировались достигнутые оценки качества лечения за прошедший месяц. Затем проводилась оценка экономической эффективности лечения, частоты расхождения диагнозов, претензий к параклиническим службам, всех случаев повторных госпитализаций, обоснованных жалоб. После этого принимались меры административного и финансового воздействия ко всему подразделению в целом. В связи с отсутствием юридического права на неполную выплату гарантированного оклада по единой тарифной сетке, поликлиника обеспечивала бригадным коллективам минимальную оплату за фактически отработанные часы. Все остальные доплаты коллективу осуществлялись в соответствие с количеством и качеством лечения поликлиникой больных. При этом была разработана система штрафных санкций в зависимости от числа выявленных дефектов. Критерием оценки деятельности бригады являлся доход по выписанным больным с учетом оценки качества лечения для стационарных отделений, либо доход за выполненный объем работ по выписанным больным также с учетом оценки качества лечения для диагностических отделений и параклинических служб (таблица 9).

Таблица 9

Система оценки качества лечения

Параметры Критерии Баллы

1. Замечания в оформлении документов Краткий анамнез, неполное описание статуса 0,99-0,9

2. Замечания по обследованию и лечению Недостаточное клиническое обследование, неполноценный клинический путь 0,9-0,8

3. Осложнения в лечебном процессе Превышение средних сроков лечения 0,8 - 0,6

4, Госпитализация при неэффективном амбулаторном лечении 0,5

Экспертной комиссией ежемесячно анализировались причины невыполнения планового дохода, количество пролеченных больных и стоимость одного приема и стоимость лечения одного больного в отделении, общее количество диагностических исследований, их продолжительность и стоимость. Все вышеперечисленные показатели сопоставлялись друг с другом и с показателями за прошлые месяцы. После заседания балансовой комиссии, совет бригады через систему понижающих и повышающих КТУ (коэффициент трудового участия) распределял фактический фонд заработной платы между членами бригады. В результате допущенные отдельным специалистом недостатки отражались на оплате труда каждого сотрудника и отделения в целом.

Всего за 4 года в медицинских картах амбулаторного больного (ф. № 025/у) зарегистрированы более 1700 отклонений от установленных стандартов лечения. При анализе причин структура была следующая:

87±0,7% были отнесены к дефектам организации лечебно-диагностического процесса.

10±0,8% отклонений были связаны с работой персонала; 3±0,4% - с несовершенством структуры (см. рисунок 9).

Рисунок 9

Структура причин отклонения от установленных стандартов лечения

87%

Ндефекты организации лечебно-диагностического процесса ■ неудовлетворительная работа персонала □ несовершенство структуры поликлиники

Наиболее частыми отклонениями были длительность лечения и обследования, недостаточное медикаментозное лечение (что, правда, не всегда зависит от врача в связи с высокими ценами на лекарства).

В таблице 10 явно прослеживается тенденция к увеличению количества пролеченных больных при почти равном возрастном цензе. Количество пролеченных больных увеличилось на 1070 человек, что составляет 72% (рисунок 10).

Таблица 10

Распределение пролеченных больных по возрасту (в абсолютных числах и экстенсивных показателях)

'—^годы 2000 2001 2002 2003

абс % абс. % абс. % абс. %

20-29 159 10,7±0,8 177 11,0±0,8 204 9,9±0,7 312 12,2±0,6

30-39 355 23,9±1,1 402 25ДЫ,1 494 23,7±0,9 690 27,(Ж),9

40-49 284 19,Ш,0 338 21/М,0 433 20,8±0,9 473 184±0,8

50-59 305 20,5±1,0 306 19ДЫ/) 421 20Д±0,9 458 17,940,8

60-69 279 18,&Ы,0 273 170Ю9 354 419 16,4±0,7

Свыше 70 лет 1(М 7,0±0,7 112 7,0±0,6 177 8Д±0,6 204 8,0±0,5

Всего 1486 100,0 1608 100,0 2083 100,0 2556 100/)

За последние два года увеличилось число пролеченных больных хирургического профиля с 1156 до 1883, что составляет 62,8% по сравнению с 2000 годом.

Рисунок 10

Динамика абсолютной численности пролеченных больных с 2000 по 2003 гг.

2600 -| 2400 ■ 2200 -20001800 1600 1400 1200 1000 800 600 -400 200 0

1486

1156

330

1252

356

2556

1883

673

2000

2001

2002

2003

"общее число пролеченных больных

'число пролеченных больных хирургического профиля

'число пролеченных больных урологического профиля

Отмечена тенденция увеличения числа пациентов урологического профиля с 330 до 673, что составляет 103,9% (рисунок 10).

Оценка результатов лечения зависит от различных факторов (таблица И).

Таблица 11

Зависимость результатов оценки лечения

Фактор Полная удовлетворенность лечебным процессом Желание повторно лечиться в данном учреждении

абс. % абс. %

Возраст: а) 20 -39 лет (п=311) б) 40 - 60 лет (п=402) в) более 60 лет (п=487) 93 146 291 29,9 36,3 59,8 218 256 196 70.1 63,7 40.2

Болезни хирургического профиля (п=849) 263 31 586 69

Болезни урологического профиля (п=351) 98 27,9 253 72,1

Больные с плановой патологией (п=1012) 297 29,3 715 70,7

Больные с экстренной патологией (п=188) 62 33 126 67

Результаты анкетирования показали, что полностью удовлетворены качеством лечебно-диагностического процесса (положительная оценка по всем категориям) были 35,5% опрошенных, однако желание повторно лечиться в нашем учреждении изъявили уже 64,7%. На частоту абсолютной удовлетворенности пациентов не оказал значительного влияния возраст больного, однако хотели повторно лечиться достоверно чаще пациенты старших возрастных групп.

Средняя продолжительность одного случая уменьшилась на 5,7 дня, что составляет 20,7% (рисунок 11).

Рисунок 11

Динамика средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности в днях с 2000 по 2003 гг.

В результате внедрения стандартов оказания амбулаторно-хирургической помощи, клинических путей и индикаторов качества возрастает экономическая эффективность.

Рисунок 12

Динамика снижения средней стоимости 1 посещения в рублях с 2000 по 2003 гг.

2000 2001 2002 2003

Стоимость одного посещения снизилась на 14 рублей, то есть на 29,5% (рисунок 12). Заработная плата возросла у врача на 800 рублей (61,5%), у медсестры - на 720 рублей, то есть на 75,8% (рисунок 13).

Рисунок 13

Динамика роста средней заработной платы врачей и среднего медицинского персонала с 2000 по 2003 гг.

2100

2000 г.

2001 г.

2002 г.

2003 г.

* заработная плата врачей

'заработная плата средних медицинских работников

Снижается себестоимость одного посещения за счет снижения количества клинико-лабораторных исследований, в том числе дорогостоящих, четко разработанного лечебного процесса (клинические пути), а также за счет снижения средней продолжительности лечения каждого случая. Повышение заработной платы происходит за счет увеличения принятых пациентов без ухудшения качества лечения и дополнительных оплат за интенсивность лечения и КТУ.

Снижение общей стоимости лечения являлось следствием не только увеличения его клинической результативности и уменьшения продолжительности, но и повышением эффективности диагностики, снижением частоты случаев полипрагмазии и частоты необоснованного назначения лекарственных препаратов.

Таким образом, внедренные в практику хирургического отделения поликлиники элементы качества отличаются неоспоримыми преимуществами. Это обусловлено их следующими особенностями:

1) процессным подходом, позволяющим формализовать и стандартизировать ключевые этапы оказания медицинской помощи пациентам хирургического профиля;

2) активной ролью всего персонала в управлении качеством, которое заключается в личном участии в проектировании, усовершенствовании и самоконтроле ключевых этапов обозначенных процессов;

3) отказом от массового инспекционного контроля, что позволяет ос-

вободить большое количество ресурсов на управлении процессами в учреждении и поднять общий уровень мотивации персонала.

Высокие клиническая результативность и продуктивность модели непрерывного повышения качества заключается в увеличении числа положительных исходов лечения, в их удовлетворительной оценке самим пациентом, в снижении длительности и стоимости лечения, в уменьшении частоты осложнений, в сокращении сроков заживления ран, в повышении эффективности использования диагностического оборудования, в рациональном расходовании медикаментов, в оптимизации состояния ресурсов учреждения.

В связи с чем данные пути оптимизации эффективности и качества амбулаторной хирургической помощи могут быть рекомендованы к поэтапному внедрению в хирургические отделения лечебно-профилактических учреждений страны и края.

ВЫВОДЫ

1. Низкое качество лечебно-диагностического процесса хирургической амбулаторной службы в 87% случаев связано с несовершенной организацией работы и в меньшей степени (13%) с работой персонала и ресурсами самого учреждения. Несовершенство организации чаще всего обусловлено отсутствием идентифицированного потока работ, ориентации администрации учреждения на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, необходимых знаний и уровня мотивации у сотрудников.

2. Стандартизированные критерии качества лечебно-диагностического процесса приводят к уменьшению средней продолжительности лечения пациентов хирургического профиля с 27,5 дня до 21,8 дней, увеличению количества принятых пациентов на 72%, снижению себестоимости 1 посещения на 29,5%, росту заработной платы у врачей на 61,5% и среднего медицинского персонала на 75,8% при одинаковых клинических показателях. Внедрение разработанных элементов качества лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении позволяет сократить объем клинико-лабораторных исследований на одного пациента в среднем до 4 исследований и выполнять их без снижения эффективности. Клиническая результативность процесса при этом изменений не претерпевает.

3. Клиническая результативность модели непрерывного повышения качества отражается в увеличении числа приемов на 1070 человек и уменьшении числа госпитализаций с необоснованным диагнозом (до 2%) Интенсификация работы в условиях функционирования модели непрерывного повышения качества сопровождается увеличением нагрузки на сотрудников без роста показателей их заболеваемости и характеризуется развитием у 73%

из них полной удовлетворенности от работы и появлением потребности в самоконтроле.

4. Преимущество индустриальной модели обеспечения качества является наличие четкой организационной структуры для управления качеством, приспособленной к особенностям хирургического отделения и потребностям пациентов индикаторов качества лечебно-диагностического процесса и его результата. Полная удовлетворенность пациентов качеством хирургической амбулаторной помощи на этапе работы индустриальной модели достигает 35,1%, а желание повторно получить медицинскую помощь в отделении - 64,7%

5. Эффективность индустриального метода управления качеством по сравнению с другими заключается в ориентации на непрерывное усовершенствование идентифицированных процессов с учетом потребностей качества и лучшими достижениями в области качества; творческое участие в этом процессе всего хирургического персонала; отказ от массовых инспекционных проверок в сторону самоконтроля со стороны самих исполнителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Переход к индустриальной модели управления качеством лечебно-диагностического процесса должен осуществляться постепенно через этапы стандартизированного контроля, обеспечения качества, после определения эффективных способов измерения и монитори-рования процессов.

2. Для внедрения индустриальной модели управления качеством в амбулаторных условиях лидеру организации необходимо сформулировать политику в области качества, обозначить основные цели и задачи.

3. Дальнейшую оптимизацию процессов в амбулаторно-поликлинических учреждениях рекомендуется проводить путем построения клинических путей по основным нозологиям.

4. С целью формирования мотивации к управлению процессами, развития принципов корпоративной культуры у персонала рекомендовано проводить этапное обучение сотрудников по вопросам качества, шире использовать методы морального и материального стимулирования с учетом коэффициента трудового участия индивида, постоянно демонстрировать лучшие достижения в области качества на общих собраниях трудовых коллективов.

5. Обеспечить каждого врача амбулаторно-поликлинической службы стандартами оказания амбулаторной помощи и индикаторами качества (лучше в компьютерном варианте).

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Организация лечебной работы у амбулаторных больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Тезисы док. научно-практ. конф. «Амбулаторная хирургия и анестезиология в современных условиях». Владикавказ, Беслан, 2002. С. 84-85.

2. Комплексное амбулаторное лечение панарициев в условиях непрерывного повышения качества. Информационно-методические рекомендации. Пятигорск, 2003. 22 с.

3. Опыт внедрения индустриальной модели управления качеством в многопрофильной городской поликлинике. Информационно-методические рекомендации. Пятигорск, 2004. 10 с.

4. Медицинская и экономическая эффективность индустриальной модели управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи «Современные аспекты экономики». 2004, Санкт-Петербург, № 66. С. 123124.

5. Исторический очерк амбулаторно-поликлинической службы в России (в соавт. С В. Л. Околовым). Сборник материалов научно-практ. конф. «Актуальные вопросы практической медицины». Лермонтов, 2004. С. 14-18

ТРОШКОВ Юрий Игоревич

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.01.2005 г. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз Подписано в печать 09.01.2005 г. Усл. печ. л. 1. Тираж 100. Заказ№ 101. Гарнитура Times New Roman. Отпечатано в типографии ООО «Рекламно-информационное агентство на КМ В», Пятигорск, ул. Февральская, 54

РНБ Русский фонд

2005-4 47562

fi

7 1 мдр Ш

Í * à , S í * ? ï í

Актуальность исследования. Амбулаторно-поликлиническая служба с ее многопрофильной структурой играет большую роль в оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению России (Г. И. Галанова, 1998)

Введение в России в 1993 году системы обязательного медицинского страхования, резкое повышение стоимости большинства видов обследования и лечения в настоящее время требуют разработки и внедрения новых методов организации работы амбулаторно-поликлинической службы, введения стандартизации и оценки качества диагностики и лечения (Г. И Голухов, 1998; И. С. Кицух, 1998).

До сих пор не разработаны стандарты диагностики и качества работы амбулаторных учреждений, нет достоверных индикаторов качества, не везде и всегда существует четкое взаимопонимание между административным аппаратом и персоналом амбулаторных учреждений, которое не позволяет использовать творческие возможности большинства коллектива.

Попытки улучшить качество диагностики и лечения амбулаторно-поликлинической службы делались неоднократно: поликлиники объединялись со стационарами, проводилась ротация хирургических кадров, внедрялись новые технологии для диагностики и лечения амбулаторных пациентов, но это слабо влияло на повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи. И только в августе 2003 года в г. Екатеринбурге состоялось Всероссийское совещание, на котором были обсуждены проблемы реформирования первичного звена. Речь шла, прежде всего, о приоритетности амбулаторно-поликлинической службы, которая остается низкой. Это касалось финансового, материально-технического и кадрового обеспечения. Остаточный принцип финансирования в совокупности с низким престижем профессии в сознании населения и недостаточной иривлекатсльностыо этой профессии для врачебного персонала приводит к усилению роли диспропорции в системе здравоохранения и в целом к повышению роли дорогостоящей специализированной стационарной помощи.

Целесообразно в первую очередь планировать расходы на амбула-торно-поликлиническую службу и скорую медицинскую помощь, а затем уже на стационары. Достаточно значительная часть населения получает специализированную помощь в стационаре без направления первичного звена. (Пример: в Свердловской области в 2000 году на стационары приходилось до 80% всех видов заболеваний и 70% финансовых средств ОМС, а на амбулаторное звено - только 20% медицинской помощи и 30% средств (совсем скудное финансирование). Назрела необходимость реального реформирования амбулаторно-поликлинической службы, от которой зависит эффективность развития системы здравоохранения.

Вопрос о качестве медицинской помощи особо остро встал в связи с оценкой деятельности лечебно-профилактических учреждений экспертами страховых компаний. Большинство авторов научных публикаций (А. И Борисов, А. А. Борисова, 1999; II. Д. Тэгсю, 1999 и др.) качество медицинской помощи определяют как «совокупность медицинских технологий, которые соответствуют медицинским стандартам и применяются с целыо получить положительный результат лечебно-диагностического процесса». Ряд авторов (В. Ф. Чавнецов с соавт., 1994; И. В. Поленов, А. Г. Лисанов, Г. М. Мацык, 1996; Г. Н. Голухов, Ю. В. Шиненко, 1998 и др.) особое внимание уделяют вопросу удовлетворенности пациента. В ряде публикаций объективно отмечено, что качество медицинской помощи различно в понимании врача, пациента и эксперта, и определить его возможно только системой динамических понятий (П. П. Конгстверд, 2000; II. Б. Найговзи-на, А. Г. Ластовецкий, 1998).

Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник стала разрабатываться индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, ориентированная на его непрерывное повышение (С. Sammer et al., 1995; D. В. Ellenberg et al., 1997). В ее основе лежали процессный анализ, вовлечение в управление всего персонала и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг. Индустриальная модель управления привела к скачкообразному снижению длительности и стоимости лечения, а также к увеличению его клинической результативности (Т. М. Marrelli et al., 1996; Palmer et al., 1996; S. A. Prise et al., 1998). К сожалению, имеются единичные отечественные сообщения о попытке внедрения модели непрерывного повышения качества медицинской помощи в хорошо финансируемых ведомственных больницах (Г. И. Назаренко и соавт., 2000; В. 3. Кучеренко, 2001; Я. И. Накатис и соавт., 2001).

В большинстве случаев при этом не показана необходимость дифференцированного подхода к проектированию процессов в масштабах всего учреждения, не описана последовательность внедрения индустриальной формы управления и необходимых для этого критериев готовности. В целом отсутствует сравнительный анализ экономической и клинической эффективности с доказательством серьезных преимуществ индустриальной модели в сравнении с бюрократической формой управления. Практически отсутствуют данные, касающиеся динамики удовлетворенности пациентов и персонала при различных форма менеджмента качеством.

В настоящее время существует только один путь решения вышеперечисленных проблем - это органическое взаимодействие управленческого аппарата и клинической иерархии в рамках единой цели - управления качеством медицинской помощи в масштабах всего учреждения, основанного на стандартизации и доказательной медицине. При этом ключевым вопросом менеджмента качеством медицинской помощи является управление качеством лечебно-диагностического процесса.

Цель исследования: разработать пути оптимизации эффективности и управления качеством амбулаторной хирургической помощи на муниципальном уровне путем внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние амбулаторно-поликлинической помощи больным с панарициями, оценить ее качество по клиническим и социологическим методам исследования и основным показателям деятельности.

2. Разработать научно обоснованные рекомендации для больных панарициями в органах и учреждениях здравоохранения города Пятигорска по совершенствованию амбулаторной хирургической помощи населению.

3. Провести сравнительное изучение эффективности моделей управления качеством медицинской помощи больным хирургического профиля в условиях поликлиники.

4. Разработать основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

5. Внедрить клинические пути основных заболеваний в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Новизна исследования. Впервые в условиях амбулаторно-поликлинической службы внедрена индустриальная модель управления качеством лечебно-диагностического процесса.

Доказано, что переход к индустриальной модели управления качеством медицинской помощи должен осуществляться постепенно через стандартизацию основных объемов медицинских услуг и развитие системы обеспечения качества, поскольку отсутствие соответствующих социальных и медико-техиологических условий исключает эффективное функционирование индустриальной модели.

Сформулированы критерии готовности хирургического отделения поликлиники к внедрению модели непрерывного повышения качества: необходимые образовательный, профессиональный, мотивационный и социальный уровни готовности персонала и администрации; наличие стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к возможностям и потребностям учреждения; наличие системы оценочных критериев для мониторирования лечебно-диагностического процесса в отделениях; наличие специалистов по качеству и возможностей для регистрации и анализа результатов управления качеством; высокие клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.

Разработана эффективная система мониторирования образовательного уровня, социальной удовлетворенности персонала и пациентов в ходе функционирования различных моделей управления качеством медицинской помощи и проведен анализ зависимости мнения пациентов о качестве лечения от различных социальных, биологических и экономических факторов. Разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у персонала и развитие принципов корпоративной культуры в отделении на основе обучения сотрудников вопросам качества, морального и материального стимулирования, постоянной демонстрации достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов. Проведен сравнительный анализ основных моделей управления качеством лечебно-диагностического процесса с использованием индикаторов качества и доказательством наибольшей результативности и экономической эффективности моделей непрерывного повышения качества.

Внедрены основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса амбулаторно-поликлинического звена и клинические пути основных заболеваний хирургического профиля, проведен анализ результативности и эффективности данной модели.

Практическая значимость. Регулярные исследования имеют важное значение для амбулаторно-поликлинической службы и всего практического здравоохранения. Разработаны основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса амбулаторно-поликлинической помощи и стандарты обследования основных заболеваний, которые сокращают сроки обследования и имеют большую экономическую ценность.

Установлено, что низкое качество лечебно-диагностического процесса в поликлинической хирургической службе в большинстве случаев связано с ее недостаточной организацией и в меньшей степени с оснащенностью учреждения и работой исполнителей.

Выявлено, что несовершенство лечебно-диагиостического процесса связано с отсутствием четко разработанных параметров работы, ориентации на ее улучшение, отсутствием необходимых знаний и мотивации у руководства служб и персонала.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкое качество лечебно-диагностического процесса в поликлинической хирургической службе в большинстве случаев связано с его несовершенной организацией и в меньшей степени с оснащенностью учреждения и работой исполнителей.

2. Несовершенство лечебно-диагностического процесса связано с отсутствием четко разработанных параметров работы, ориентации па ее непрерывное улучшение, отсутствием необходимых знаний и мотивации у руководства служб и персонала.

3. Применение основных индикаторов качества в хирургической амбулаторно-поликлинической службе улучшает качество лечебно-диагностической помощи.

4. Разработанные стандарты лечебно-диагностического процесса позволяют увеличить количество пролеченных больных, сокращают сроки обследования, уменьшают длительность лечения и позволяют стимулировать материально и морально работников амбулаторно-поликлинических служб.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в лечебной практике хирургических отделений поликлиник городов: Минеральные Воды, Пятигорск, Железноводск, Георгиевск, Лермонтов, Нальчик. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, курсантов постдипломного образования.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 5 работ, в том числе 2 методические рекомендации.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на:

- Всероссийской конференции хирургов (г. Пятигорск, 2002);

- Всероссийской конференции хирургов, посвященной 40-летию Тюменской ГМА (г. Тюмень, 2003);

- Конференции хирургов Кавказских Минеральных Вод (г. Лермонтов, 2003);

- Региональной конференции по амбулаторной хирургии (г. Владикавказ, 2003);

- заседании Ассоциации врачей хирургического профиля, Научно-хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (2001 -2004 гг.).

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на совместном заседании кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения, общей и госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, декабрь 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 278 источников, из которых 178 отечественных, 100 - иностранных.

выводы

Низкое качество лечебно-диагностического процесса хирургической амбулаторной службы в 87% случаев связано с несовершенной организацией работы и в меньшей степени (13%) с работой персонала и ресурсами самого учреждения. Несовершенство организации чаще всего обусловлено отсутствием идентифицированного потока работ, ориентации администрации учреждения на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, необходимых знаний и уровня мотивации у сотрудников.

Стандартизированные критерии качества лечебно-диагностического процесса приводят к уменьшению средней продолжительности лечения пациентов хирургического профиля с 27,5 дня до 21,8 дней, увеличению количества принятых пациентов на 72%, снижению себестоимости 1 посещения на 29,5%, росту заработной платы у врачей на 61,5% и среднего медицинского персонала на 75,8% при одинаковых клинических показателях. Внедрение разработанных элементов качества лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении позволяет сократить объем клинико-лабораторных исследований на одного пациента в среднем до 4 исследований и выполнять их без снижения эффективности. Клиническая результативность процесса при этом изменений не претерпевает. Клиническая результативность модели непрерывного повышения качества отражается в увеличении числа приемов на 1070 человек в год и уменьшении числа госпитализаций с необоснованным диагнозом (до 2%). Интенсификация работы в условиях функционирования модели непрерывного повышения качества сопровождается увеличением нагрузки на сотрудников без роста показателей их заболеваемости и характеризуется развитием у 73% из них полной удовлетворенности от работы и появлением потребности в самоконтроле.

4. Преимущество индустриальной модели обеспечения качества является наличие четкой организационной структуры для управления качеством, приспособленной к особенностям, хирургического отделения и потребностям пациентов индикаторов качества лечебно-диагностического процесса и его результата. Полная удовлетворенность пациентов качеством хирургической амбулаторной помощи на этапе работы индустриальной модели достигает 35,1%, а желание повторно получить медицинскую помощь в отделении - 64,7%

5. Эффективность индустриального метода управления качеством по сравнению с другими заключается в ориентации на непрерывное усовершенствование идентифицированных процессов с учетом потребностей качества и лучшими достижениями в области качества; творческое участие в этом процессе всего хирургического персонала; отказ от массовых инспекционных проверок в сторону самоконтроля со стороны самих исполнителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Переход к индустриальной модели управления качеством лечебно-диагностического процесса должен осуществляться постепенно через этапы стандартизированного контроля, обеспечения качества, после определения эффективных способов измерения и монитори-рования процессов.

2. Для внедрения индустриальной модели управления качеством в амбулаторных условиях лидеру организации необходимо сформулировать политику в области качества, обозначить основные цели и задачи.

3. Дальнейшую оптимизацию процессов в амбулаторно-поликлинических учреждениях рекомендуется проводить путем построения клинических путей по основным нозологиям.

4. С целью формирования мотивации к управлению процессами, развития принципов корпоративной культуры у персонала рекомендовано проводить этапное обучение сотрудников по вопросам качества, шире использовать методы морального и материального стимулирования с учетом коэффициента трудового участия индивида, постоянно демонстрировать лучшие достижения в области качества на общих собраниях трудовых коллективов.

5. Обеспечить каждого врача амбулаторно-поликлинической службы стандартами оказания амбулаторной помощи и индикаторами качества (лучше в компьютерном варианте).