Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Пути оптимизации диспансерного динамического наблюдения мужчин с факторами сердечно-сосудистого риска в Заполярном районе Крайнего Севера

На правах рукописи

Соловьева Ксения Борисовна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ МУЖЧИН С ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА В ЗАПОЛЯРНОМ РАЙОНЕ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014

Нижний Новгород 2014

005551408

005551408

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности России (г. Нижний Новгород)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Долбин Игорь Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (г. Москва) Акатова Евгения Владимировна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

(г. Нижний Новгород) Носов Владимир Павлович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова» (г. Москва).

Защита диссертации состоится 2014 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегороской государственной медицинской академии по адресу: 603950 ГСП-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан <<?^>> ^оио^с^/ 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Фомин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из ведущих направлений здравоохранения в России является создание эффективных мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), доля инвалидизации и смертности от которых остается высокой - более 50% (Демографический ежегодник России, 2010, Шункевич Т.Н., 2010, Бойцов С.А., 2011, Оганов Р.Г., 2012). В рамках реализации Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации (РФ)» (2012) и Указа Президента РФ «О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2014 году» (2012) раннее выявление и своевременная коррекция факторов риска ССЗ к 2018 должны вдвое снизить сердечно-сосудистую смертность.

У пришлого в районы Крайнего Севера населения продолжительное воздействие низких температур, фотопериодизм, сильно выраженные геомагнитные и гелиофизические колебания приводят к расстройствам адаптации и развитию «синдрома полярного напряжения» (Запе-сочная И.Л., 2006, Свайкина Е.В., 2008, Коваленко Е.В., 2010, Цыган В.Н., 2012). В этих условиях свыше 50% пришлых на Север мужчин в течение двух лет приобретают факторы риска ССЗ, а у 47% из них развивается артериальная гипертензия (АГ) (Скавронская Т.В., 2007).

Направление первичной профилактики ССЗ у мужчин Заполярья развито недостаточно, о чем свидетельствует немногочисленное количество публикаций по данной проблеме за последнее десятилетие. В свете Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ и нарушений липидного обмена необходимо как можно более раннее выявление пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (ССР), их обучение, разработка индивидуальных программ по коррекции модифицируемых факторов риска. При этом важная роль отводится комплаенсу пациентов, объективизация которого крайне затруднительна (Данилов Д. С., 2008).

В связи с этим представляется актуальным рассмотрение особенностей структуры и коррекции модифицируемых факторов ССР у мужчин, длительно проживающих и работающих в заполярном районе Крайнего Севера.

Цель исследования

На основе анализа структуры основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья и их динамики на

фоне немедикаментозной и медикаментозной коррекции разработать мероприятия по оптимизации диспансерного динамического наблюдения данного контингента.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру основных факторов сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья с гипертонической болезнью (ГБ) 1-И стадии, изолированной клинической артериальной гипертензией (ИКАГ) и у нормотензивных респондентов, имеющих один и более факторов сердечно-сосудистого риска.

2. Оценить динамику основных клинических и функциональных параметров, определяющих сердечно-сосудистый риск, а также частоты высокого суммарного сердечно-сосудистого риска у обследуемых на фоне изменения образа жизни и медикаментозной коррекции через 12±3 месяцев.

3. Провести сравнительный анализ показателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в условиях полета у летчиков полярной транспортной авиации, имеющих диагноз ГБ I стадии, и нормотензивных летчиков с одним и более факторами сердечнососудистого риска.

4. Рассчитать пороговые значения параметров суточного профиля АД у мужчин Заполярья с изолированной клинической артериальной гипертензией и определить наиболее информативные показатели для дифференциальной диагностики изолированной клинической АГ и ГБ у данного контингента.

5. Оценить динамику частоты выявления различных уровней комплаен-са у мужчин Заполярья с ГБ 1-И стадии, 1-3 степени с помощью анкетирования по специально разработанной шкале оценки комплаенса пациентов с ГБ (ШОКП-ГБ) через 12 месяцев после их обучения в школе здоровья «Артериальная гипертония».

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ динамики АД и ЧСС по максимальным значениям в различные фазы полета и усредненным значениям за один полетный час у летчиков полярной транспортной авиации с ГБ I стадии и нормотензивных летчиков с одним и более факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Впервые у мужчин Заполярья с изолированной клинической артериальной гипертензией установлено, что наиболее информативными параметрами суточного профиля АД являются: среднесуточное, сред-

недневное и средненочное САД и индексы времени САД за сутки и дневные часы мониторирования, рассчитаны их пороговые значения и представлен диапазон их отличия от аналогичных параметров при гипертонической болезни.

Впервые предложен способ оценки уровня комплаенса больных ГБ 1-Н стадии, 1-3 степени АГ путем их тестирования с помощью опросника шкалы оценки комплаенса пациентов с ГБ.

Практическая значимость работы

Применение алгоритма диспансерного динамического наблюдения мужчин Заполярья с факторами риска ССЗ и контроль в течение года позволяет снизить число пациентов с высоким суммарным сердечнососудистым риском у данного контингента.

Использование суточного мониторирования АД (СМАД) и выявление диапазона отличия пороговых значений усредненного за сутки, день и ночь САД и индексов времени САД за сутки и дневные часы позволяет выполнить дифференциальную диагностику изолированной клинической АГ и ГБ у мужчин Заполярья.

Исследование максимальных значений АД и ЧСС в различные фазы полета и их усредненных показателей за один полетный час у летчиков с ГБ I стадии позволяет выделить пациентов с высоким сердечнососудистым риском.

Разработанный способ оценки уровня комплаенса больных гипертонической болезнью 1-Й стадии, 1-3 степени позволяет оценить уровень их приверженности к врачебным рекомендациям.

Положения, выносимые на защиту

1. Снижение суммарного сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья с одним и более факторами ССР; а также динамика основных клинико-функциональных параметров, определяющих данный риск, достигнуты за счет изменения образа жизни и эффективной медикаментозной коррекции основных модифицируемых факторов за период 12±3 месяцев.

2. Летчики полярной транспортной авиации с ГБ I стадии испытывали в полете более выраженные гемодинамические нагрузки, так как у них регистрировались более высокие показатели усредненных за полетный час и максимальных значений АД в различные фазы полета, кроме пульсового АД. Показатели ЧСС в условиях полета у летчиков Заполярья с ГБ I стадии и у нормотензивных летчиков с одним и более факторами сердечно-сосудистого риска не различались.

3. Установлено, что у мужчин Заполярья с изолированной клинической артериальной гипертензией самыми информативными параметрами суточного профиля АД при дифференциальной диагностике с ГБ являются среднесуточное, среднедневное и средненочное САД и индексы времени САД за сутки и дневные часы.

4. Способ оценки уровня комплаенса больных ГБ 1-И стадии, 1-3 степени с помощью анкетирования по шкале оценки комплаенса пациентов с ГБ (ШОКП-ГБ) позволяет определить уровень их приверженности к рекомендациям лечащего врача и его динамику через 12 месяцев после обучения в школе здоровья «Артериальная гипертония».

Реализация и внедрение полученных результатов Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику лечебно-диагностической работы поликлиники войсковой части 2542 г. Воркуты, кардиологических отделений ГБУЗ РК Воркутинской больницы скорой медицинской помощи; ГБУЗ НО ГКБ № 38, ГБУЗ НО ГКБ № 5 (г. Нижний Новгород).

Личный вклад автора Автор проводил набор клинического материала: обследование, анкетирование и обучение пациентов, СМАД, мониторное исследование АД и ЧСС у летчиков Заполярья в условиях полета, велоэргометрию (ВЭМ), обработку статистических данных с последующим анализом результатов исследования, обоснованием выводов и практических рекомендаций. Непосредственно автором определены наиболее информативные параметры суточного профиля АД у мужчин Заполярья с изолированной клинической АГ и рассчитаны их пороговые значения, результаты исследования внедрены в клиническую практику.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, представленного 232 наименованиями научных работ, в том числе отечественных — 144 и зарубежных — 88. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 21 рисунком.

Апробация работы Результаты исследования доложены на Всероссийском Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2011), Всероссийской конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения Рос-

сии» (г. Москва, 2012, диплом лауреата), Всероссийском Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2012), II Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (г. Нижний Новгород, 2013).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций», получена приоритетная справка на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе поликлиники и аэродрома войсковой части 2542 г. Воркуты, 67° с.ш.

В первую фазу исследования были включены 115 мужчин, проживающих в Заполярье и имеющих один и более факторов ССР (общая выборка обследования). Сформировано 3 группы пациентов: группа 1 -больные ГБ I-II стадии (44 (67,7%) имели I стадию и 21 (32,3%) - II стадию ГБ), п=65, средний возраст 39,6±7,4 лет; группа 2 - пациенты с изолированной клинической АГ, п=25, средний возраст 31,2±5,2 лет; группа 3 — нормотензивные респонденты с одним и более факторами сердечно-сосудистого риска, п=25, средний возраст 38,2±6,5 лет (pl-2=0,00; pi-3=l,0; р2-з=0,00).

Длительность пребывания в Заполярье на момент первичного обследования в 1-й группе составила 16,05±7,03 лет, во 2-й - 12,6±7,5 лет, в 3-й группе - 15,4±5,9 лет (pi-2=0,06; pi-3=l,0; р2-3=0,15).

Отбор пациентов с ГБ I-II стадии и изолированной клинической АГ проводился на основе «Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии» (2010). В 3-ю группу включались нормотензивные респонденты с одним и более факторами сердечнососудистого риска, такими как: курение, дислипидемия (ДЛП), абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), семейный анамнез ранних ССЗ. Дизайн первой фазы исследования представлен на рис. 1.

Во вторую фазу исследования (3 месяца), в которой изучалась динамика АД и ЧСС в условиях полета, было отобрано 30 летчиков, штурманов и других членов экипажа из общей выборки обследования (115 человек), проходящих службу в полярной транспортной авиации и выполняющих полеты на самолетах и вертолетах (рис. 2). В основную группу (ОГ) вошли летчики с ГБ I стадии, п= 15, средний возраст

37,7±4,8 лет; в контрольную группу (КГ) включены 15 нормотензивных летчиков с одним и более факторами ССР, средний возраст 36,8±4,3 лет. Обе группы сопоставимы по возрасту (рог-кг=0,56).

Мужчины Заполярья с факторами ССР: АГ, ДЛП, курение, абдоминальное ожирение, НГТ, семейный анамнез ранних ССЗ (п=115)

Скрининг: жалобы, анамнез, объективное обследование, лабораторная диагностика; СМАД, ВЭМ, трансторакальная ЭхоКГ; расчет ССР по шкале SCORE

Пациенты с ГБ

I-II стадии (п=65) + -

Пациенты с ИКАГ (п=25)

Создание ШОКП-ГБ и исходное тестирование пациентов с ГБ 1-Н стадии

Пациенты с 1-м и более факторами ССР без АГ (п=25)

ROC-анапиэ параметров суточного профиля АД у мужчин Заполярья (п=50) с ИКАГ

• 1) Всем пациентам давались рекомендации по изменению образа жизни: антиатеро-склеротическая диета (не более 2100 ккал/сут.); отказ от курения, увеличение физической активности - аэробная динамическая физическая нагрузка не менее 30 минут ежедневно. 2) Обучение пациентов с ГБ Г-П стадии в школе здоровья «Артериальная гипертония».

* Медикаментозная коррекция

1) дислипидемии: аторвастатин 10-40 мг/сут. под контролем ХС ЛПНП

2) артериальной гипертензин:

- ионотерапия: 1-й степени АГ в сочетании с риском 1-4% по SCORE - лозартан 50-100 мг/сут., для летного состава - рамиприл 5-10 мг/сут.:

- комбинированная АГТ:

* 1 -й степени АГ в сочетании с риском >5% по SCORE и 2-й степени АГ - лозартан 50-100 мг/сут. + амлодипин 5-10 мг/сут.;

* 3-й степени АГ и недостаточном антигипертензивном эффекте у пациентов с 2-й степенью АГ - лозартан 50-100 мг/сут. + амлодипин 5-10 мг/сут. + ивдапамид (ретардная форма) 1,5 мг/сут.;

* 2-3 степени АГ в сочетании с метаболическим синдромом - лозартан 50-100 мг/сут. + амлодипин 5-10 мг/сут. + моксонидин 200-400 мкг/сут.

3) рассогласования суточных ритмов САД и ДАД у пациентов с ГБ I-II стадии и изолированной клинической АГ:

хронобиокорригирующая терапия - мелатонин 1,5 мг/сут. за 40 мин. до сна-2 мес.

4) никотиновой зависимости: никотин-заместительная терапия - «Никоретте» - 2 мг 8 раз в сут. в течение 3-х мес. или варениклин: с 1 по 3 день по 0,5 мг 1 раз в день; с 4

по 7 день 0,5 мг 2 раза в день, с 8 дня - 11 недель по I мг 2 раза в день.

Через 12±3 мес. оценка динамики в исследуемых группах:

* частоты курения, абдоминального ожирения - в 1-3 гр.;

* параметров липидного спектра, ВЭМ, ЭхоКГ в 1-3 гр.; СМАД- в 1-2-й гр.;

* суммарного ССР в 1-3 гр.

Через 12 месяцев после обучения в школе здоровья - повторное тестирование пациентов с ГБ 1-Н стадии 1-3 степени по ШОКП-ГБ.

Рисунок 1. Дизайн первой фазы исследования.

8

Летчики Заполярья

с ГБ I стадии (п=15) - ОГ

-f-

Нормотензивные летчики с одним и более факторами ССР (п=15) - КГ

Сравнительный анализ максимальных значений АД (САД, ДАД, среднего гемодинами-ческого АД, пульсового АД) и ЧСС в периоды взлета, эшелона и посадки

Сравнительный анализ усредненных за 1 полетный час значений АД (САД ДАД, среднего гемодинамического АД, пульсового АД) и ЧСС

Примечание: ОГ - основная группа, КГ — контрольная группа.

Рисунок 2. Дизайн второй фазы исследования.

Общий налет в ОГ был 450 - 3301 час, (Ме[25; 75]) для общего налета - 972 (634; 1911) часов. В КГ общий налет составил 310 - 2365 часов, его (Ме[25; 75]) - 776 (613; 1274) часов. Статистически значимые различия по общему налету между группами отсутствовали (рог-кг =0,18).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов 23-55 лет, присутствие хотя бы одного фактора ССР, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: ГБ III стадии (ассоциированные клинические состояния), симптоматические АГ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность I-IV функционального класса. Для 2 фазы исследования дополнительным критерием исключения являлась ГБ II стадии.

Методы исследования

При объективном обследовании определяли индекс массы тела (ИМТ) по формуле: масса (кгУрост2 (м2), измеряли окружность талии (ОТ), офисное САД и ДАД. Лабораторная диагностика включала: определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеи-дов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови, глюкозы в капиллярной крови и проведение орального теста толерантности к глюкозе - с помощью биохимического анализатора «Biochem» (США). Выполнялся расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта, уровня ХС ЛПНП в ммоль/л - по формуле Фридвальда.

Оценку суммарного кардиоваскулярного риска проводили с использованием шкалы SCORE для мужчин >40 лет, с применением таблицы относительного риска Для лиц моложе 40 лет, согласно «Россий-

ским рекомендациям по диагностике и коррекции липидного обмена», (2012), за исключением случаев независимой от SCORE оценки ССР у мужчин, имеющих: >3 факторов риска, метаболический синдром (MC), 3-ю степень АГ, гипертрофию миокарда левого желудочка, утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии (>0,9 мм) по данным ультразвукового исследования.

В процессе скрининга всем обследуемым регистрировали ЭКГ покоя в 12 отведениях на электрокардиографе «SCHILLER CARDIO VIT АТ-2» (Швейцария).

СМАД без медикаментозной терапии проводили всем 115 пациентам на этапе скрининга. Больным ГБ I-II стадии, получающим антиги-пертензивную терапию (АГТ), производили ее отмену за 10 суток до исходного СМАД. Через 12±3 мес. СМАД выполняли больным ГБ на фоне АГТ или сочетания АГТ с применением мелатонина (в случае рассогласования циркадных ритмов САД и ДАД), также как пациентам с ИКАГ - на фоне терапии мелатонином в случае рассогласования циркадных ритмов САД и ДАД, а при отсутствии показаний к терапии мелатонином — на «чистом фоне». Оценивались показатели среднесуточного, среднедневного, средненочного САД и ДАД; среднего гемодина-мического АД (СГАД) и индексы времени САД и ДАД за сутки, дневной и ночной периоды исследования; степень ночного снижения САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, величины и скорости утреннего подъема (ВУП, СУП) САД и ДАД. Использовалась система длительной регистрации АД «SCHILLER», (Швейцария). Определяли: гемодинамическую форму, степень АГ с применением нормативов программы «Dabi», вариант течения АГ (при индексе времени САД и/или ДАД >50% - стабильный, <50% - лабильный).

Система длительной регистрации АД также использовалась для исследования АД и ЧСС у летчиков полярной транспортной авиации в условиях полета. Определяли максимальные (в различные фазы полета) и усредненные за один полетный час значения САД, ДАД, среднего ге-модинамического АД, пульсового АД и ЧСС. Если полетных часов было несколько, выбирался час с наибольшими значениями АД и ЧСС.

ВЭМ проводили с применением комплекса «АСТРОКАРД» (Россия) и велоэргометра «CORTVAL» (Нидерланды). Использовался протокол увеличения мощности нагрузки на 25-30 Вт каждые 3 минуты до достижения субмаксимальной ЧСС. Определяли: длительность выполнения нагрузки, время восстановления, динамику сегмента ST, толерантность к физической нагрузке, максимальное САД и ДАД, тип реак-

ции АД на нагрузку, максимальную ЧСС, двойное произведение (ДП) по формуле: ДП = САД х ЧСС, количество и топику желудочковых и наджелудочковых экстрасистол в минуту.

Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась на ультразвуковом сканере «VIVID Е» фирмы «GENERAL ELECTRIC» (США) в покое и положении лежа, на левом боку, из парастернальной позиции по длинной и короткой оси, а также апикальных 2-х и 4-х камерных позиций. Определяли: конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), диаметр левого предсердия в конце систолы (КСР ЛП), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), структуру и функцию клапанного аппарата, фракцию выброса по методу Simpson. Больным ГБ проводили оценку типов ремоделирования левого желудочка.

На сканере «VIVID Е» также проводили ультразвуковую доплеро-графию экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа сонной артерии.

Для оценки уровня комплаенса пациентам с ГБ I-II стадии, 1-3 степени проводили анкетирование по 20 вопросам шкалы ШОКП-ГБ с вариантами ответов: «да», «иногда», «нет» (оцениваемых в 3, 2, 1 баллов соответственно). Полученные баллы суммировали. При сумме баллов 51-60 уровень комплаенса считали высоким, 41-50 - средним, 40 и меньше - низким.

Статистический анализ выполняли с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA 8.0, 10.0; проверку соответствия вида распределения количественных признаков закону нормального распределения на малых выборках - с использованием критерия Шапи-ро-Уилка (Shapiro—Wilk's W); сравнение независимых групп по количественным признакам - методом Манна-Уитни, по качественным признакам - с использованием критерия yj2; зависимых групп - с помощью критерия Вилкоксона. Анализ зависимостей выполняли методами гамма-корреляции (у) и Кендалла (т). Количественные данные, в зависимости от вида распределения, представлены в виде среднего значения и его доверительного интервала (ДИ); медианы, 25 и 75% квартилей; качественные данные - в виде абсолютных чисел и процентов. ROC-анализ проводили в программе MedCalc® Version 9.3.7.0. с оценкой arca under curve (AUC), чувствительности, специфичности и расчетом пороговых значений (Cut off).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ФАЗА 1. Динамика частоты факторов сердечно-сосудистого риска

В структуре факторов сердечно-сосудистого риска (табл. 1) во всех группах исходно преобладали: семейный анамнез ранних ССЗ, ку-

рение и абдоминальное ожирение.

Таблица 1

Динамика основных показателей, определяющих суммарный ССР

Показатель Группа 1, п=б5 Группа 2, п=25 Группа 3, п=25

Семейный анамнез ранних ССЗ, п (%) 31 (47,7) 12 (48) 11 (44)

Курение, п (%) 32 (49,2)/ 13 (52)/ 6 (24)/

19 (29,2)# 10 (44) 6(24)

Р 0,03 0,4 1,0

Абдоминальное 39 (60)/ 9 (36)/ 24 (96)/

ожирение, п (%) 37 (56,9) 6(24) 17 (68)#

Р 0,9 0,4 0,02

ИМТ, кг/м2 28,7 (26; 30,9)/ 27,4 (25,1; 28,8)/ 31,2(29,9; 33,3)/

28,1 (25,7; 30,1)# 26,1 (24; 27,1)# 29,7 (28,7; 31,4)#

р 0,01 0,00 0,00

ТИМХ),9 мм, п (%) 3 (4,6)/3 (4,6) 0/0 0/0

Р 1,0 - -

Офисное САД, мм рт.ст. 155 (146; 160)/ 142(140; 145)/ ,132(130; 135)/

128(124; 135)# 132 (130; 136)# 128(125; 130)#

Р 0,00 0,00 0,00

Офисное ДАД, мм рт.ст. 95 (90; 105)/ 84 (75; 85)/ 84 (80; 85)/

78 (72; 84)# 78 (72; 80)# 78 (72; 80)#

Р 0,00 0,00 0,01

Метаболический 29 (44,6)/ 2(8)/ 8 (32)/

синдром, п (%) 3 (4,6)# 1(4) 0#

Р 0,00 1,0 0,00

Примечание: данные - п (%); (Ме[25; 75]); исходно/через 12±3 мес.: # - р<0,05; ТИМ - толщина комплекса интима-медиа сонной артерии.

Через 12±3 мес. в группе пациентов с ГБ 1-Й стадии прекратили курить 13 (20%) мужчин (р=0,03). 8 (12,3%) человек сделали это сами, 2 (3,1%) - с применением никотин-заместительной терапии и 3 (4,6%) - с помощью варениклина. В группе пациентов с ИКАГ самостоятельно от курения отказались 3 (12%) человека. Во 2-й и 3-й группах медикаментозная коррекция никотиновой зависимости оказалась неэффективной, несмотря на назначение никотин-заместительной терапии 1 (4%) и 2 (8%) пациентам соответственно, варениклина - 1 (4%) человеку в каждой из этих групп.

Через 12±3 мес. достигнуто статистически значимое уменьшение ИМТ во всех группах и снижение частоты абдоминального ожирения у 7 (28%) мужчин 3-й группы (р=0,02).

На фоне немедикаментозных мероприятий в сочетании с антиги-пертензивной терапией у больных ГБ 1-П стадии, а у пациентов 2-й и 3-й групп только за счет изменения образа жизни, через 12±3 мес. достигнуто снижение офисного САД и ДАД.

Утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии >0,9 мм, как исходно, так и через 12±3 мес., наблюдали у 3 (4,6%) пациентов с ГБ II стадии (р=1,0).

Динамика показателей липидного профиля, глюкозы капиллярной крови, клиренса креатинина через 12±3 мес. отражена в табл. 2.

Таблица 2

Динамика лабораторных показателей через 12±3 мес._

Показатель, ед. изм. Группа 1, п=65 Группа 2, п=25 Группа 3, п=25

ОХС, ммоль/л 6,4 (5,8; 7)/ 5,1 (4,6; 5,8)# 5,7 (5; 6,2)/ 5,0 (4,8; 5,9)# 5,9 (5,4; 7,1)/ 5 (4,6; 5,6)#

Р 0,00 0,03 0,00

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,6 (2,1;3,1)/ 1,9 (1,6; 2,5)# 2,0(1,4;2,4)/ 1.9(1,5;2,6) 2,9 (1,9; 3,4)/ 1,9(1,5;2,7)#

Р 0,00 0,97 0,01

ТГ, ммоль/л 1,8 (1,4; 2,4)/ 1,3(1; 1,5)# 1,4(1,1; 1,5)/ 1,1(1:1,4) 1,7 (1,4; 2,2)/ 1,2(1; 1,6)#

Р 0,00 0,05 0,00

Глюкоза капиллярной крови, ммоль/л 4,4 (4,1; 5,1)/ 4,6 (4,2; 4,9) 4,3 (3,9; 4,7)/ 4,5(4,15;4,9) 4,7 (4,3; 5,2)/ 4,7 (4,4; 5,0)

Р 0,58 0,22 0,82

Клиренс креатинина, мл/мин. 114(102; 129)/ 112(100; 126)# 118(105; 149)/ 115(106; 137) 113(105; 138)/ 115(106; 124)#

Р 0,04 0,11 0,01

Примечание: данные - (Ме 25; 75]); исходно/через 12±3 мес.: # - р<0,05.

Высокий уровень ХС ЛПВП (>1,6 ммоль/л) исходно выявили у 104 из 115 (90,4%) обследованных: в 1-й группе - у 59 (90,8%), во 2-й -у 24 (96%) и в 3-й - у 21 (84%). Превышение целевых уровней ХС ЛПНП относительно нормативных значений для соответствующих категорий суммарного ССР исходно выявлено в 1-й группе у 31 (47,7%) человека, во 2-й группе - у 2 (8%) и в 3-й группе - у 11 (44%). Через 12±3 мес. целевой уровень ХС ЛПНП был достигнут у 56 (86,2%) мужчин 1-й группы, у 22 (88%) - 2-й группы и 23 (92%) - 3-й группы.

Во всех исследуемых группах через 12±3 мес. на фоне изменения образа жизни в сочетании с медикаментозной коррекцией ДЛП аторва-

статином в дозе 10-40 мг/сут., снизился уровень ОХС в крови. В 1-й и 3-й группах достигнуто статистически значимое снижение уровня ХС ЛПНП (р=0,00; р=0,01 соответственно) и ТГ (р=0,00; р=00 соответственно). Во 2-й группе уровень ХС ЛПНП и ТГ через 12±3 мес. статистически значимо не изменился, возможно, по причине малого числа пациентов с ДЛП, как исходно, так и через 12±3 мес.

Нарушенная гликемия натощак исходно выявлена у 1 (4%) респондента 3-й группы, нарушение толерантности к глюкозе — у 1 (1,5%) пациента с ГБ II стадии. Через 12±3 мес. нарушений углеводного обмена не выявлено ни в одной из исследуемых групп.

Клиренс креатинина как исходно, так и через 12±3 мес., у 100% обследуемых был выше 60 мл/мин., что при стратификации ССР исключает поражение почек по данному показателю.

Уменьшение частоты МС через 12±3 мес. в группе пациентов с ГБ I-II стадии достигнуто у 26 (40%) человек (р=0,00) за счет снижения офисного САД и ДАД и коррекции ДЛП. В 3-й группе через 12±3 мес. МС отсутствовал при исходной частоте его выявления у 8 (32%) человек (р=0,00), что было достигнуто за счет коррекции ДЛП и снижения числа респондентов с абдоминальным ожирением. У пациентов с ИКАГ динамики частоты МС не отмечено (р=1,0), вероятно, по причине низкой частоты его выявления как исходно, так и через 12±3 мес.

Динамика функциональных параметров

Динамика среднесуточных значений и вариабельности АД за дневные и ночные часы мониторирования по данным СМАД в 1-й и 2-й группах через 12±3 мес. и данные СМАД скрининга в 3-й группе представлены в табл. 3.

В группе больных ГБ 1-Й стадии через 12±3 мес. на фоне АГТ в сочетании с изменением образа жизни имело место статистически значимое снижение практически всех средних величин АД за сутки (кроме пульсового АД (р=0,08)) и вариабельности САД и ДАД за день и ночь. У пациентов с ИКАГ через 12±3 мес. регистрировалось статистически значимое снижение САД, среднего гемодинамического АД, пульсового АД за сутки. По остальным сравниваемым средним значениям и вариабельности АД динамики не отмечено. Исходно у всех 115 (100%) мужчин регистрировался патологический тип утренней динамики. При СМАД через 12±3 мес. нормальный тип утренней динамики достигнут у 2 (3,1%) мужчин 1-й группы.

Таблица 3

Динамика среднесуточных значений и вариабельности АД

Показатель, мм рт.ст. Группа 1, п=65 Группа 2, п=25 Группа 3, п=25

САД за сут. 139(133; 145)/ 128(125; 129)/ 120(116; 122)

128 (122; 131)# 122(119; 127)#

Р 0,00 0,01 -

ДАД за сут. 89 (86; 94)/ 76 (74; 78)/ 74 (72; 77)

80(76; 82)№ 75 (71; 77)

Р 0,00 0,71 -

СГАД за сут. 107(103; 112)/ 99 (97; 100)/ 93 (91; 95)

95 (93; 98)# 92 (88; 95)#

Р 0,00 0,00 -

Пульсовое 50(45; 57)/ 52 (48; 55)/ 45 (42; 48)

АД за сут. 47 (44; 51) 47 (44; 50)#

Р 0,08 0,04 -

Вар. САД, день 14,8(12,5; 17,1)/ 12,8(10,1; 15,6)/ 12,9(10,8; 15,1)

11,9(10,9; 14)# 11,1 (9,1; 13,1)

Р 0,00 0,14 -

Вар. ДАД, день 12,2(9,9; 15,8)/ 10,4(8,1; 13,9)/ 12(9,3; 15,9)

10,9(9,2; 13)# 9,8(8,3; 12,1)

Р 0,00 0,32 -

Вар. САД, ночь 11,9(10,3; 14,9)/ 10,8(9,4; 12,7)/ 8,8 (7,1; 12,9)

10,9 (8,4; 13,7)# 10,6 (8,9; 11,2)

Р 0,01 0,4 -

Вар. ДАД, ночь 9,2 (7,4; 12,3)/ 8,1 (6,9; 10,6)/ 9,3 (6,5; 10,7)

8,8 (7,3; 10,4)# 8,1 (7,4; 11,1)

Р 0,02 0,42 -

Примечание: данные - (Ме[25; 75]), Вар. - вариабельность, СГАД - среднее гемодинамическое АД; исходно/через 12±3 мес.: # - р<0,05.

В спектре частот циркадного ритма САД и ДАД, исходно - в 1-3-й группах и через 12±3 мес. - в 1-й и 2-й группах, преобладал тип «dippers» (табл. 4).

Таблица 4

Динамика основных параметров цнркадного ритма САД и ДАД

Показатель Группа 1, п=65 Р Группа 2, п=25 Р Группа 3, п=25

САД - «dipper» 43 (66,1)/ 43 (66,1) 0,82 17(68)/ 17 (68) 1,0 17 (68)

ДАД - «dipper» 42 (64,6)/ 41 (63,1) 1,0 15(60)/ 13 (52) 0,77 18(72)

Рассогласование циркадных ритмов САД и ДАД 26 (40)/ 8(12,3)# 0,00 6 (24)/ 3(12) 0,18

Примечание: данные - п (%); исходно/через 12±3 мес.: # - р<0,05.

Через 12±3 мес. на фоне приема мелатонина в дозе 1,5 мг за 40 минут до сна в течение 2 месяцев в сочетании с АГТ достигнута синхронизация циркадных ритмов САД и ДАД у 18 (27,7%) мужчин с ГБ

15

1-П стадии (р=0,00) и у 3 (12%) - с ИКАГ (р=0,18), табл. 4. Таким образом, применение мелатонина для синхронизации рассогласованных ритмов САД и ДАД в комбинации с АГТ целесообразно у мужчин Заполярья с ГБ 1-Й стадии.

При проведении велоэргометрии как исходно, так и через 12±3 мес., диагностически значимого смещения сегмента БТ у всех 115 (100%) обследуемых не зарегистрировано, что позволяет с высокой долей вероятности исключить ишемическую болезнь сердца. В динамике через 12±3 мес. во всех группах статистически значимо снизились: значения САД, ДАД и двойного произведения на пике нагрузки. Толерантность к физической нагрузке не изменилась (табл. 5).

Таблица 5

Динамика основных количественных ВЭМ параметров__

Показатель, ед. изм. Группа 1, п=б5 Р Группа 2, п=25 Р Группа 3, п=25 Р

Толерантность, МЕТ 7,2(6,5; 8,1)/ 7,8 (6,8; 8,5) 0,12 8,5 (7,4; 9,6)/ 8 (7,3;9) 0,46 7 (6,3; 7,7)/ 7,2(6,5;7,9) 0,76

ДП, мм рт.ст.х уд. в мин. 33755 (32400; 35755)/ 28724(27540; 30212)3 0,00 33400(31785; 34235)/ 29785(27555; 31540)# 0,00 30800(29800; 32868)/ 28700(27370; 30020)# 0,00

Макс. САД, мм рт.ст. 215 (200; 220)/ 182(172; 190)# 0,00 200 (190; 210)/ 185 (170; 190)# 0,00 198(190; 205)/ 180(172; 185)# 0,00

Макс. ДАД, мм рт.ст. 100(95; НО)/ 88 (85; 92)# 0,00 95 (90; 100)/ 85 (82; 85)# 0,00 90 (85; 95)/ 85 (82; 90)# 0,00

Примечание: данные - (Ме[25; 75]), ДП - двойное произведение, исходно/через 12±3 мес.: # - р<0,05.

Результаты трансторакальной ЭхоКГ представлены в табл. 6. Концентрическое ремоделирование наблюдалось у 17 (38,6%) пациентов с ГБ I стадии. Больные ГБ II стадии в 100% имели гипертрофию миокарда левого желудочка с ИММЛЖ>125 г/м2: концентрического типа — 16 (76,2%) человек, эксцентрического — 5 (23,8%). На фоне адекватной АГТ через 12±3 мес. у пациентов с ГБ I и II стадии достигнуто статистически значимое снижение ИММЛЖ (р=0,01 и р=0,00 соответственно) и КСР ЛП (р=0,03).

Таблица 6

Показатель, ед. изм. Группа 1,п=65 Группа 2, п=25 Группа 3, п=25

КДРЛЖ, см 5,2 (4,8; 5,4)/ 5,1 (4,9; 5,4) 4,9 (4,8; 5,4)/ 5 (4,8; 5,2) 5,1 (4,9; 5,4)/ 5 (4,8; 5,2)

р 0,05 0,63 0,12

стадия ГБ I 11 -

ИММЛЖ, г/м2 115,4(105,8; 121,7)/ 112,5(103,7; 118,9)# 132,5 (127,4; 149,6)/ 128,8(125,6; 137,7)# 92,2 (80,5; 99,4)/ 87,1 (78,4; 97,6) 108(103; 116)/ 107(98; 114)

Р 0,01 0,00 0,09 0,05

КСР лп, см 3,9 (3,7; 4,0)/ 3,8 (3,7; 4,0)# 3,5 (3,4; 3,6)/ 3,5 (3,5; 3,7) 3,6 (3,6; 3,7)/ " 3,6 (3,5; 3,7)

Р 0,03 0,08 0,26

Примечание: данные - (Ме[25; 75]), исходно/через 12±3 мес.: II - р<0,05.

Во 2-й и 3-й группах (Ме[25; 75]) ИММЛЖ были в пределах нормативных значений как исходно, так и через 12±3 мес. (р=0,09 и р=0,05 соответственно). КДР ЛЖ во всех исследуемых группах через 12±3 мес. статистически значимо не изменился.

ФАЗА 2. АД и ЧСС у летчиков Заполярья в условиях полета Результаты сравнительного анализа максимальных значений АД и ЧСС в различные фазы полета у летчиков Заполярья с ГБ I стадии и нормотензивных летчиков с одним и более факторами ССР представлены в табл. 7.

Таблица 7

Максимальное значение, ОГ, п=15 КГ, п=15

ед. изм. Среднее, Среднее, рОГ-КГ

95% ДИ 95% ДИ

САД, взлет, мм рт.ст. 159(149; 169) 138(129; 148) 0,01

ДАД, взлет, мм рт.ст. 104 (92; 115) 87 (75; 98) 0,05

СГАД, взлет, мм рт.ст. 125(116; 133) 110(97; 123) 0,04

ПАД, взлет, мм рт.ст. 64 (47; 82) 55 (45; 65) 0,66

ЧСС, взлет, уд. в мин. 110 (89; 124) 105 (94; 116) 0,76

САД, эшелон, мм рт.ст. 153 (146; 160) 136(128; 144) 0,00

ДАД, эшелон, мм рт.ст. 106 (98; 115) 92 (86; 97) 0,00

СГАД, эшелон, мм рт.ст. 126(118; 134) 112(104; 120) 0,02

ПАД, эшелон, мм рт.ст. 62 (50; 75) 51 (41; 60) 0,25

ЧСС, эшелон, уд. в мин. 95 (83; 107) 93 (88; 99) 0,92

САД, посадка, мм рт.ст. 157(140; 175) 133 (122; 144) 0,01

ДАД, посадка, мм рт.ст. 100 (86; 114) 95 (83; 107) 0,47

СГАД, посадка, мм рт.ст. 122(109; 135) 115(105; 126) 0,41

ПАД, посадка, мм рт.ст. 65 (45; 85) 45 (37; 54) 0,07

ЧСС, посадка, уд. в мин. 110(96; 124) 97 (85; 109) 0,14

Примечание: ПАД - пульсовое ная и контрольная группы, ДИ -

АД, СГАД -

■доверительный интервал; значимость различий при р<0,05. 17

При сравнении максимальных значений АД в различные фазы полета в ОГ и КГ установлены статистически значимые различия по максимальным уровням САД во всех фазах полета, по среднему гемодина-мическому АД - в периоды взлета и горизонтального полета, по ДАД -на эшелоне, с более высокими значениями у летчиков с ГБ I стадии по сравнению с нормотензивными летчиками. По максимальному пульсовому АД и ЧСС во все фазы полета различий в ОГ и КГ не выявлено.

При сравнении усредненных за один полетный час показателей АД в ОГ и КГ выявлены статистически значимо более высокие уровни усредненных за час САД (р=0,00), ДАД (р=0,02) и среднего гемодина-мического АД (р=0,01) у летчиков с ГБ I стадии, табл. 8. По усредненным за час полета пульсовому АД и ЧСС в исследуемых группах различий не выявлено (р=0,25 и р=0,53 соответственно).

Таблица 8

Усредненные данные АД и ЧСС за один полетный час_

Усредненный показатель ОГ, п=15 КГ, п=15 рог-кг

среднее, 95% ДИ среднее, 95% ДИ

САД, мм рт.ст. 149(141; 158) 130(124; 135) 0,00

ДАД, мм рт.ст. 94 (86; 102) 83 (79; 87) 0,02

СГАД, мм рт.ст. 116(109; 123) 104 (98; 109) 0,01

ПАД, мм рт.ст. 55 (44; 67) 46 (42; 51) 0,25

ЧСС, уд. в мин. 94(88; 101) 90 (84; 96) 0,53

Примечание: данные — среднее значение и ДИ - доверительный интервал для среднего; ПАД -пульсовое АД , СГАД — среднее гемодинамическое АД; значимость различий при р<0,05.

Таким образом, летчики с ГБ I стадии испытывали в полете более выраженные гемодинамические нагрузки и нуждались в эффективной медикаментозной коррекции АГ в сочетании с мероприятиями по изменению образа жизни. Полученные результаты указывают на необходимость проведения авиамедицинских исследований по вопросам первичной профилактики ССЗ и выявления групп с высоким сердечнососудистым риском у лиц летного состава.

Динамика суммарного кардиоваскулярного риска Динамика суммарного ССР на фоне немедикаментозной и медикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ у всего обследуемого контингента через 12±3 мес. представлена на рис. 3. За данный период достигнуто статистически значимое увеличение числа мужчин с низким ССР: исходно - 2 (1,5%), через 12±3 мес. - 18 (13,4%), по данной категории риска - увеличение на 88,9% (р=0,00). Через 12±3 мес. снизилось число пациентов с высоким ССР: исходно — 45 (33,6%), повторно - 22 (16,4%), в динамике по данной категории риска - сниже-

18

ние на 51,1% (р=0,00). Частота умеренного ССР статистически значимо не различалась: исходно - 65 (48,5%) человек, через 12±3 мес. - 75 (56%), р=0,22. Очень высокого ССР через 12±3 мес. не выявлено ни в одной из исследуемых групп.

1 2

Рисунок 3. Динамика сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья.

Примечание: данные представлены как п; 1 - исходно, 2 - через 12±3 мес.

В группе пациентов с ГБ 1-И стадии высокий ССР исходно диагностирован у 34 (52,3%) человек. Через 12±3 мес. на фоне изменения образа жизни и медикаментозной коррекции основных модифицируемых факторов ССР число пациентов с высоким риском в 1-й группе статистически значимо снизилось до 21 (32,3%) больного (р=0,03). Очень высокий ССР, исходно выявленный у 3 (4,6%) больных ГБ II стадии 3-й степени, через 12±3 мес. отсутствовал. Отсутствие высокого ССР также достигнуто в 3-й группе при исходной частоте его выявления у 8 (32%) человек (р=0,00). У пациентов с ИКАГ соотношение частот различных уровней ССР через 12±3 мес. статистически значимо не изменилось, при этом преобладал умеренный ССР: исходно у 22 (88%) человек, через 12±3 мес. - у 23 (92%), р=0,67.

Пороговые значения основных показателей суточного профиля АД у мужчин Заполярья с изолированной клинической АГ.

Из 115 человек (общей выборки обследования) в ЯОС-анализ были включены 25 пациентов с изолированной клинической АГ и 25 нор-мотензивных респондентов с одним и более факторами ССР.

В ходе предварительного у-корреляционного анализа параметров суточного профиля АД были определены средние значения и индексы

времени САД и ДАД, имеющие ассоциации с ИКАГ (у>0,25 при р<0,05), включенные в последующий КОС-анализ.

По результатам ЯОС-анализа выявлены показатели суточного профиля АД, у которых площадь под кривой (АиС) не отличалась от диагонали у=х: среднесуточное ДАД (АиС=0,638; р=0,08); индекс времени САД за ночь (АиС=0,679; р=0,06); индекс времени ДАД за ночь (АиС=0,645; р=0,06). В связи с этим они были исключены из дальнейшего анализа.

Сравнение площадей под кривыми остальных усредненных значений и индексов времени АД показало наибольшую информативность у мужчин Заполярья с изолированной клинической АГ следующих параметров: среднесуточного САД, среднедневного САД, средненочного САД и индексов времени САД за сутки и дневные часы мониторирова-ния, для которых были рассчитаны пороговые значения, представленные в табл. 9.

Таблица 9

Результаты ЬШС-анализа средних значений и индексов времени АД у мужчин Заполярья с ИКАГ_

Параметры суточного профиля АД AUC Р Cut off ЧВ/СП, % +LR/-LR Диапазон отличия

Среднее АД, мм рт.ст.

САД, сут. 0,867 0,00 >122 88/76 3,67/0,16 123 - 129

САД, день 0,892 0,0 0 >127 84/76 3,5/0,21 128-134

САД ночь 0,833 0,00 >108 80/72 2,86/0,28 109-119

Индекс времени, %

САД, сут. 0,915 0,00 >16,7 80/92 10/0,22 16,8-24,9

САД день 0,909 0,00 >14,4 88/84 5,5/0,14 14,5-19,9

Примечание: AUC - площадь под кривой, Cut off — пороговое значение, ЧВ/СП - чувствительность/специфичность; +LR/-LR — положительное/отрицательное отношение правдоподобия.

Диагностическая значимость этих параметров также подтверждается наиболее высокими показателями чувствительности и специфичности; наибольшими значениями положительного отношения правдоподобия и наименьшими значениями отрицательного отношения правдоподобия. Представленный в табл. 9 диапазон отличия данных параметров суточного профиля АД от таковых при ГБ дает возможность проводить дифференциальную диагностику между изолированной клинической АГ и ГБ у мужчин Заполярья, что имеет важное значение для решения экспертных вопросов у летного состава.

Оценка уровня комплаенса больных ГБ 1-11 стадии, 1-3 степени

Для оценки уровня комплаенса больных ГБ 1-Н стадии, 1-3 степени в соавторстве с Шаленковой М.А., Долбиным И.В., Куликановым С.А. была специально разработана шкала оценки комплаенса пациентов с ГБ (ШОКП-ГБ). Диагностическая эффективность способа оценки комплаенса путем анкетирования по данной шкале была изучена у 65 мужчин с ГБ 1-П стадии 1-3 степени. Уровень комплаенса определяли по ШОКП-ГБ дважды: исходно и через 12 месяцев после обучения пациентов в школе здоровья «Артериальная гипертония». У всех тестируемых проводили измерение офисного и амбулаторного АД. Сумма баллов по ШОКП-ГБ при первом/втором анкетировании составила (Ме[25; 75]): 38 (34; 45)/50 (45; 53) баллов соответственно и в динамике была статистически значимо выше при повторном анкетировании (Р=0,00).

При градации комплаенса на уровни была выдвинута гипотеза о том, что сумма баллов 51-60 соответствует высокому уровню, 41-50 — среднему, а 40 и меньше — низкому. Для ее подтверждения исследовались ассоциации предполагаемых уровней комплаенса с целевыми значениями офисного АД (<140/90 мм рт.ст.) и среднесуточного САД/ДАД (<130/80 мм рт.ст.). В итоге, только высокий уровень комплаенса при втором анкетировании положительно ассоциировался с целевыми значениями: офисного САД (у=0,95; р=0,045) и ДАД (у=0,75; р=0,00), среднесуточного САД (у=0,92; р=0,00) и ДАД (у=0,86; р=0,00), подтверждая выдвинутую нами гипотезу.

После обучения в школе здоровья увеличилось число пациентов с высоким уровнем комплаенса [с 1 (1,5%) до 31 (47,7%), (р=0,00)], и уменьшилось количество больных с низким уровнем комплаенса [с 36 (55,4%) до 4 (6,15%), (р=0,00)]. Частота выявления среднего уровня комплаенса при первом и втором анкетировании не изменилась: 28 (43,1%) и 30 (46,1%) мужчин соответственно (р=0,86).

Выводы

1. В структуре факторов сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья с гипертонической болезнью 1-Й стадии, изолированной клинической артериальной гипертензией и у нормотензивных респондентов с одним и более факторами сердечно-сосудистого риска преобладали: семейный анамнез ранних ССЗ - 44-48%, курение - 24-52% и абдоминальное ожирение - 36-96%.

2. . На фоне изменения образа жизни, в сочетании с медикаментозной коррекцией основных модифицируемых факторов сердечно-

сосудистого риска через 12±3 месяцев, у нормотензивных респондентов с одним и более факторами сердечно-сосудистого риска на 28% снизилась частота абдоминального ожирения. У мужчин с гипертонической болезнью I-II стадии через 12±3 месяцев на 20% снизилась частота курения, отмечено достоверное снижение усредненных за сутки значений АД (кроме пульсового), вариабельности САД и ДАД за день и ночь; частоты рассогласованности циркадных ритмов САД и ДАД - на 27,7%; уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка. Во всех исследуемых группах через 12±3 месяцев получено снижение индекса массы тела, уровня общего холестерина в крови, офисного САД и ДАД. Частота высокого сердечно-сосудистого риска у всего обследуемого контингента через 12±3 месяцев снизилась на 51,1%.

3. Летчики с гипертонической болезнью I стадии во все фазы полета испытывали более выраженные гемодинамические нагрузки, по сравнению с нормотензивными летчиками с одним и более факторами сердечно-сосудистого риска, что подтверждено более высокими максимальными значениями САД во все фазы полета, среднего гемодинами-ческого АД - на взлете и эшелоне, ДАД - на эшелоне, а также усредненными за полетный час значениями: САД, ДАД и среднего гемоди-намического АД.

4. Наиболее информативными параметрами суточного профиля АД у мужчин Заполярья с изолированной клинической артериальной гипер-тензией являются (пороговые значения): среднесуточное САД (>122 мм рт.ст.), среднедневное САД (>127 мм рт.ст.) и средненочное САД (>108 мм рт.ст.) и индексы времени САД: за сутки (>16,7%) и дневные часы мониторирования (>14,4%).

5. При повторном анкетировании по шкале оценки комплаенса пациентов с гипертонической болезнью 1-Й стадии, 1-3 степени (ШОКП-ГБ) через 12 месяцев после обучения в школе здоровья «Артериальная гипертония» на 46,2% увеличилось количество пациентов с высоким уровнем комплаенса и на 49,25% уменьшилось количество пациентов с низким уровнем комплаенса. Частота выявления среднего уровня комплаенса у больных ГБ I-II стадии, 1-3 степени через 12 месяцев после обучения не изменилась.

Практические рекомендации 1. С целью снижения сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья целесообразно использовать специально разработанный алгоритм диспансерного динамического наблюдения в зависимости от величины суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

2. Мужчинам Заполярья, имеющим ГБ 1-Й стадии и десинхроноз в виде рассогласованности циркадных ритмов САД и ДАД, в комбинации с антигипертензивной терапией целесообразен пероральный прием ме-латонина в дозе 1,5 мг/ сутки (за 40 мин. перед сном) курсами длительностью в 2 месяца.

3. Летчики с ГБ I стадии испытывали в полете более выраженные гемо-динамические нагрузки и нуждались в эффективной медикаментозной коррекции АГ в сочетании с мероприятиями по изменению образа жизни. В связи с этим необходимо проведение авиамедицинских исследований по вопросам первичной профилактики ССЗ и выявления групп высокого сердечно-сосудистого риска у летного состава.

4. Для дифференциальной диагностики изолированной клинической АГ и ГБ у мужчин Заполярья рекомендуется использовать представленный диапазон отличия пороговых значений усредненного за сутки, день и ночь САД и индексов времени САД за сутки и дневные часы мониторирования.

5. С целью объективизации комплаенса у больных гипертонической болезнью 1-П стадии, 1-3 степени артериальной гипертензии рекомендуется оценивать его уровень с помощью шкалы оценки комплаенса пациентов с гипертонической болезнью (ШОКП-ГБ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соловьева, К.Б. Структура факторов сердечно-сосудистого риска среди военнослужащих контрактной службы и оценка эффективности их коррекции / К.Б. Соловьева, Е.Б. Королева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. — 2011. - № 10(6). - С. 294-295.

2. Соловьева, К.Б. Особенности суточного профиля артериального давления у мужчин с гипертонической болезнью первой стадии / К.Б. Соловьева, Е.Б. Королева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - 2011. - № 10(6). - С. 295.

3. Соловьева, К.Б. Проблема сердечно-сосудистого риска и артериальной гипертензии у военнослужащих контрактной службы / К.Б. Соловьева, Е.Б. Королева // Материалы 45-й научно-практической конференции слушателей, ординаторов и адъюнктов. — Нижний Новгород, 2011.-С. 186-188.

4. Соловьева, К.Б. Сезонная динамика концентраций липидов крови у мужчин в заполярном районе Крайнего Севера / К.Б. Соловьева,

Е.Б. Королева, A.A. Востокова // Материалы VII Национального конгресса терапевтов. - М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. - С. 184.

5. Соловьева, К.Б. Оценка типов ремоделирования левого желудочка у мужчин с гипертонической болезнью в условиях Крайнего Севера / К.Б. Соловьева, Е.Б. Королева // Тезисы Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - Самара, 2012. - С. 42-44.

6. Соловьева, К.Б. Особенности утренней динамики артериального давления по данным суточного мониторирования у молодых мужчин с гипертонической болезнью / К.Б. Соловьева, Е.Б. Королева // Вестник аритмологии. Приложение А: Материалы конгресса «Кардиостим-2012». - СПб, 2012. - С. 35.

7. Соловьева, К.Б. Артериальное давление и частота сердечных сокращений в полете у летчиков полярной транспортной авиации с гипертонической болезнью / К.Б. Соловьева // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». -М., 2012.-С. 413-414.

8. Соловьева, К.Б. Велоэргометрические показатели у мужчин с факторами сердечно-сосудистого риска на Крайнем Севере / К.Б. Соловьева, Е.Б. Королева // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». — М., 2012. - С. 414.

9. Соловьева, К.Б. Дифференциальная диагностика нейроциркулятор-ной астении по гипертоническому типу и гипертонической болезни первой стадии у мужчин Заполярья с учетом показателей суточного профиля артериального давления / К.Б. Соловьева, И.В. Долбин // Материалы II Съезда терапевтов Приволжского федерального округа. -М.: ООО «Издательский дом «Бионика», 2013. - С. 93-94.

10. Соловьева, К.Б. Структура и корреляционные взаимосвязи факторов сердечно-сосудистого риска у молодых мужчин / К.Б. Соловьева, Е.Б. Королева // Медицинский альманах. - 2012. -№ 2(21). - С. 64-67.

11. Соловьева, К.Б. Динамика гемодинамических показателей в различные фазы полета у летчиков полярной транспортной авиации с гипертонической болезнью / К.Б. Соловьева, И.В. Долбин, Е.Б. Королева // Авиакосмическая и экологическая медицина. -2013. - Т. 47. - №2. - С. 21-25.

12. Симоненко, В.Б. Суточное мониторирование артериального давления при диспансерном наблюдении пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска в условиях Крайнего Севера /

В.Б. Симоненко, К.Б. Соловьева, И.В. Долби» // Клиническая медицина. - 2013. - Т. 91. - № 10. - С. 38-43.

Изобретения

«Способ оценки уровня комплаенса больных гипертонической болезнью 1-Й стадии, 1-3 степени артериальной гипертензии» в соавт. с Шаленковой М.А., Долбиным И.В., Куликановым С.А. Приоритетная справка № 2014103953 от 04.02.2014.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ДП - двойное произведение

ИКАГ - изолированная клиническая артериальная гипертензия ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛП - конечный систолический размер левого предсердия

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОТ - окружность талии

ОХС — общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СГАД - среднее гемодинамическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СПАД - суточный профиль артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССР - сердечно-сосудистый риск

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ХС ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности ЧСС — частота сердечных сокращений

ШОКП-ГБ - шкала оценки комплаенса пациентов с гипертонической болезнью ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография AUC — Area under curve

Подписано в печать 10.07.2014 г. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.печ.л.1,17. Заказ № 683. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Пламя» 603074, г. Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова, 3 Тел. 272-36-60