Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита

рг 6 од

_ шшсгш

з да

ШШСГЬРСГШ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

I 1чуЗ

/ э 1.1'Ы РООСЙЙКОЙ ®ДШЩЙ

ЧЕЛЯБИНСК® МЕДЩМт! ИНСТИТУТ

На правах рукопиои

АДЖРОВ ВЛАДШ.11Р АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАИКЕЪ'А'ПТГЛ,

14.00.2? - хирургия •

АВТОЕЕЙШТ

диссертации на соискание учзкой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК 1993

г-

Работа выполнена на кафедре хирургия Нив Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральского института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.Б.ХРЯЧКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских тук, профессор

В.М.ЛИСИЕНКО

кандидат медицинских наук, доцент 'В.Н.БОРДУК0ВСКИЙ

Ведущая организация: Санкт-Петербургский гаучно-иоследс:-

вателБский институт скоро!'! модицпп-ской помощи им. И.И.Джанелидзе

Защита диссертации состоится "

и^Г-йЯ-1993 г, в " ^0 " часов на заседании специализированного сопеть К,084,04.01 при Челябинском медицинском институте по адресу: 454.092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

О диссертацией ьюяно ознакомиться в библиотеке Челябин-окого медицинского института.

Автореферат разослан

19Ш г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат; мед.наук

Л. М, Синелыгиковз

введение

Акт.уэлькость проблемы. 3 современно! паккреагологии диагностика и лечение острого панкреатита, а также его ослошений -одна из сложных к противоречивы;; проблем. Тактика лечения деструктивного панкреатита до сих пор четко не определена, неполно представлены показания, сроки и характер прямых вмешательств на поджелудочной железе. За последнее десятилетие частота забеливания возросла и в ВО-е гады составила от всех острых хирургических заболеваний брюшной полости (В.С.Савельев а соавт., 1988; В.С.Зэмсков а соавт,, Ï98S), В связи с згкм появилась тенденция к росту деструктивных форм острого панкреатита (Ю.М.Панцырев, IS78), для дифференциальной диагностики которых использовались инструментальные методы.

. Б настоящее время хотя z улучшились способы распознавания острого шнкреатита с помацью ультразвуковой аппаратура, однако уровень ее достоверности не превысил 63% (Л.П.Орлова, 1983). С внедрением новых методов диагностшсн я лечения летальность все еще составляет при деструктивнкх формах 50-80/5 "(А.А.Шалимов и созёт., 1982; В.С.Зеысков s соавт., 1984; j,. Hellender o.a.,

По материалам наших исследований лица трудоспособного воз« раста з общей структура летальных исходов составили 43,7$. Острый панкреатит не выявлен у 6,8$ больных, яте явилось главной причиной летального исхода. Диагноз установлен лзйяь при латало-гоанагомичвеяач исследовании. Лапароскопический осмотр бршной полости хирургической патологии на обнаруживал и деструктивный панкреатит был диагностирован только во время ayroricvr.ry 4,9$ пациентов. Консервативная терапий не дала аффекта и своаэрзмзк-.ные показа им к оперативному лечению на зыявленл у 31,3$ бель-!Ш>:. Летдыщй исход срадкзм юступая на 6 сутки a исглата

госииталкзагсии. Операции у анализируемой группы косили, в основном, дренирущий характер (7Э£), Прямые ."ачешательства составляли лишь 14,95?, Послеоперационная летальность была высокой - 40,25?..

Таким образом, возрастающая частота, тяжесть течения, значительное преобладание деструктивных форм, трудности дифференциальной диагностики, отсутствие единой тактики и определили цель наших исследований. •

Падь .работы. Разработать наиболее эффеятлзннс и оптклаль-яце слое -»бы диагностики и ист оды ла ч$;ш острого канкреотита, позволяющие существеино снизлть послеоперационную лотадышеть 1.гря деструктивных панкреатитах.

- Задачи исследования;

Т. Проанализировать существующие методц леченая па оспо1-ъвжт аугоясий я определить ооаовяне направления и ¡»змелешх тактики ведении Оолъньгс о острым шшфеатктоы.

2, Оцредгллгь и внедрить'в практику наиболее опишльное место введенкя лашраочопа па передней йршной стенке, рзьра-ботзть устройство для ведения гезлудка и истод адекватного обезболивашд в ыотлт панкреатосяотнг.

3, Изучить шишше, осфзктетигоатъ ВЛОК в рочетошга со ОЕЕеногеяооорбйкей я галяй-кеснсгну облучением саштоесЛ сумкк на течение острого паякрзаиша в заимявкни'в от ферм оЗ-болевана.*:,

4, Оцргдзлап шг$с>р«лишныз лабораторный дежагвтелк -критерии эффективности поводимого леченая.

5«. Разработать' оптимальней вариант диагностик;: к лечения «строго шакреат:сгя* .•{,-, .• • ' ' -

В&учазя "аовв'зна яседадовашн. Для рзозиргняя' дкагкостгнзс-.йох/ возмо.-йюстя оиентобуроооколки п аде:<яатао1Ч> сомотш пз2в|«:-

ностн поджелудочной желез» прздяожена наиболее оптимальная точка на передней брюшной стенке для введения лзлароскога.Вззработа но оригинальное устройство для отведения келудка в условиях перидуралъной анестезии. (Положительное решение экспертной коша--сии научно-исследовательского института патентной экспертиза ея Ю 36 3042 от 30.01.92 г. да выдачу патента).

В комплексной терапии различных форм острого панкреатита пря4 ведущей роли .харурютескоро метода лечения предлозазпо.использовать гелкя-неонозое лазерное облучение крови и Савинковой суши»

При помощи методов вариационной статистики нз основании лабораторных показателей вычислены коэффициенты эффективности проводимой терапии, выявлены характерные изменения в показателях иммунитета, интоксикации, степени выраженности гипоксии я концентрации продуктов перзкисного окисления лнпидов.

Практическая значимость работа. Проведенные исследования позволяют рекомендовать панкреатоскошта дня диагностики острого панкреатита п выявления морфологических признано" заболевания,, степени распространенности процесса по железе.С ломощьэ разработанного устройства да отведения кс дудка возможно вести осмотр передней поверхности железы и лечебные машщуляцаи в сальниковой оумке: Выполнение оментобурсоскошш тд продленной перидуралъной анестезией обеспечивает контакт о больным,надежный обезболивающий и лечебный эффект.Введение дренажей в садьшшовую сумку позволяет контролировать течение процесса,диагностировать прогрво-сирование некроза и определять показа ¡шя к оперативному вмеЕатель« отву. Поэтому ппнкрэ отоскопии можно использовать как этап подготовки к возможной операции, оптимальный срок которой при оформи--рованноь; некрозе считается 7-И суток с момента заболевания..^;-, ный период позволит практически врачам выполнять опереди» пр-д благоприятных местных условиях. -

В комплексной тараши использование эвдоваскуляриого сб-дучб шит крозз( и сальниковой сумки обеспечивает совместно с тиврсагоскошсй юш хирургическими маницуяшиши га подазлу-дочкой железа сшкекге ^ермектиой токсемии, уровня анаэробных а воостаяоьяеикв окислительных процессов, шмукокоррзкцшо, уменышш концентрация продуктов порсканного окисления ливк-дол. г •

Вгедоетш результатов в практик?. Разработанная тактика диагностики а лечения острого тккреетнта принята к кспользо-твт в экстренных хирургических отделениях двух больниц; мзд-еанчестк тресте "ШгяотостроК0 (^Магнитогорск) и городской «лкнической-больницы скорой медицинской помощи (г.Челябинск), е тагае включена в курс лекций к практических занятий врачей » курдаятов Уральского институте усовершенствования врачей.

г: Аггробацяя работы. Материалы диссертационцоД работы докла-рыва дись: ктоговшс областных научно-практических конференциям хирургов, Челябинск (1986, 1989)j мсздународной конференций *Еауяа, производство «■ здравоохранению", Киев (1991); зональной научна-цракткческоЕ конференции хирургов, Новосибирск (1992); заседании научного общества хирургов, Челябинск (1992); Совместном заседании кафедр хирургии Челябинского медицинского института v Уральоксго института усовершенствования врачей, Челябинск (1993)о

• ; • Публикации. По теме диссертации опубликовано девять работ, :,. ' 0бЬ8у и структура диссертации. Диссертация состоит' из '{шадения, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, изложенных на 152 страницах машинописного текста, со-дервдз? 27 рисунков и библиографический указатель из 251 наиме-.аования <179 - отечественных и 72 - зарубе::<ных).

На ..защиту выносятся сладущпв полозекая язучптанзя!

1. Паикрлатсскопля как оятслзльнчЯ путь ргконач диэгпоста-» чзсклх задач, этап подготовки к оперэгязиоьу каос/агельо^У прз деструктивных панкреатите* после лечебных мероприятий.

2. Гкглий-кзонсвэз лазерное облучение яроаг как элемент зокшагоноа терапия различных фор:! острого панкреатита, КН-ническая я лабораторная оценка его аязяная гл течение гатояо-гичсского процесса в поджелудочной отлаза.

¿1 атолл лсаш^зл^я

В основу работы колз\:аи а.чалггэ 103 протоколов пэтсяср-фо-логаческнх пз&гед<одш£ олшхх, умерших от острого шккрва-. •гита. В результате нроведзкяой работы зиявлзгщ гяпрэакнпя з изменения тактики дечз:пш еэтрого пзнкрззгггга.

По разработанной пеходикс лечилось пэцтек-юв с раздач-ниш формами острого панкреатита. Из способов дяэгнойгяка гоя-кешшсь: сонографзя, лзшро-аанкргатоскопйя. В ксияяехсну» лечебную терагпта был:» вк. сочена: лазерное облучение крэги» сальиЕкзаоИ сулкя и оыеногемссорбсшя.

Для контроля за эф-Тзктявнгльэ проводимого лачвняя попользовались лабораторные г&рэмгрн алатачнего я гуморального иммунитета, показатели фзрмен: ной токсемт, гарохвлноста поясических состояняЗ яо кояц!.:а'рацяг ТилзчноЯ (МК)язроуйпо-грэдноЯ СПВК) кислот, активности лзктатдвгадрогенязи ЦйГ)-а продукты переписного окисла :йя лалядсл (ЗОЛ).

Данная работа проведена совместно о Центральной научно-исследовательской лабораторией Уральского института усовертйп-сгвования врачей. Результате исследований кзясультирозаш старида научны;.! сотрудником, кандида тс.ч б.юлогдаеиких юуй» доцентом Н.С.Орловой.

Все результаты обработан« по законам математической статистики с использованием корреляционных, вариационных методов к динамического прогнозирования (И.Г.Венацкий, 1968; С.В.Петров, 1381; Д.Г.Розенфельд, 1984). Достоверность различия (95$) определяли по критерию Стьэдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Анализ хетаморфологического матешала показал, что ведущим ¡гричигаз»; о летзлышх походах боль.ных с острым панкреатитом является осложнения гнойного и висцерального характера. Они соо' авали 62,всех летальных неходов. 'Гоксемичешге осложнения били главными причинами смерти у 37,5$ больных.

Дня дмффвренадрованного подхода к тактике лечения больше с острым шакраатптом были распраделенн и кеосложненную и ос-лсшеицу» форуу заболевания* Б последней были выделены гнойные ослоанення острого зпарезуита.

Из £8. пролеченных бальных с из осложненной формой было 64 шцгкшта <55Р1£}9 о оояашшной -- 44 (45,9$}* Гкойина осложнения б общей структуре соста-вкли 17,8$ (17 пациентов)»

Лпагаосгичек-сти алгоритм складывался из последовательных этапов; ¿шаслесяо2 картина заболевания,- лабораторных показателей к Енстр^здтаяьшк методов. Бурно протекающая .клиническая картина 1<гн0|?рагачес1;ой форма острого гаккреатита характеризовалась шг-ажамззм болевам. синдромом с иррадиацией п поясничную область, зшвгайегичеокой основой которого бкл геморрагический внеог, раонросг^аааацайса ко сабрдаишагм клетчаточнкм проотрзи-отваы я ачрадашед»$ ¿!03Г/„ «одкмщув клетчатку пояеннчной области в ояшжный оггвнок, Еолзе надежными диагностическими тестами яшлпеъ тюэдуиеяЗДшга шеода; маинвазивине и ипвазявные,' взаимно дошяшщне друг круга* ••

Соногрэфая применена у 42 больных. В целом или фрагментарно визузлированэ зелезз у 23 больнши ПолоаятелышЙ результат динамического осмотра получен у 31 пациента, Ультразвуковое исследование не разрешило везх диагностических щюблзн острого панкреатита.

Дм определения тактики лечения этого тяжелого заболевания применялась лапароскопия (42 больных). 15 пациентам сразу гв позл«з исследования бнли определены показания к срочны« оперативным вмешательствам, остальным 23 больным предпринята лз-чебкая зндсокодея; дренирование бршной полостк (3), катетеризация круглой азязки печени (13), холецистостомкя ло И.ДЛрудкову (4). Однако во время лапароскопии в брюшной по л-;-отн выявлялись не всо праэяайи панкреатита, у 4 ёолышк яз об-наруяено какой-либо патологии. У одного пациента диагноз ос ч • рого панкреатита устаяозлш посла ыэлей лапаротоша в цравоД подвздошной области. Поэтому лапароскопия нз ыожзт слу^хь окончательным способом диагностики к мзтодоы лечения данного заболевания, в связи с чем и была предпринята попытка выполнения вддоскопки сальниковой сумки, которая позволяла судить о характере морфологических изменений ж степени распространенности процесса по поджелудочной железе. Мы выполнял! ее под са-ридуральной ашстезиеЗ. Пункцию этого пространства осуцествля-лк на уровне ТЬ 7-6 с проведением катетера на один позвонок вша, а для профилактики излома по нему проводила подключичный катетер II I до желтой связка позвоночного столба.

Существенным моментом з проведении панкраатоскопик является правильный выЗор точки введет« лапароскопа"', которая находилась в месте пересечения двух: лини:!, еоедиЕювдгс пупок с вершиной левой реберной дуги л другой прямой, проходящей по лзгерзльнзлу яраэ прямой ¡¡шщ жлэота.

„ ю

Заведен»» додарооксш оеущесталяля через шбрэллу» «с-гяу, гглудочио-ободечну» связку в бвссосу^истой зоне, блине К боль-йог крашшш хглудкз. Главки.! прешгтств;<еы т пути ¡с осмотру нергднсй поверхности иод:-:а дудочной гсалезы была степень ыра~ гсеинсста даровой срэолойк? ¿злудочнс-ободочиой связка а задшгя сгшй гадудня, которая постоянно закрывала поле зрвшп благодаря своей эластячкосгн и волнам перистальтика. Поэтому грел иеобходам доксмш^ельный манипулятор для расширение границ ос-метод отделов ¿слези.

Совместно о сотрудшаик Всбсоаэнох'и научао-ксследоаатс ского ацотмтууа ивтчзса (г.Шгшжогорск) било разрзбо?а1:о эоПетво дзя отве де«шл желудка прк ааифеатои;о1Ш,

Устройство состока: корпуса с брашабй, расажрат«я.*, кс-* горцй врсдсх^няин чегирьмй отрезками проволоки, изогнуты : кз 1С0*Ш грэд. и образущаг форму развернутого 1«ера, цвдэдфг» часка-! трубка, ваонтярованкой в корпус с воз:.'.оакосгсьэ игреыещг-ша щояь продольной его оси.

Введены* устройства в полость сэдышкоио?. сумка осушеатв-ляс гея через отдельную точку иг передней бршиой стенкз, огшр-с? Ев з кедудочно-ободочной связке к ъаршиу краю поджедудсч- -ной аалезы. 2р;: обратно:« ходе из езлышковай сумки устройства, скользя по ^адкей стенка аелуйка, пршюдшшавт его к перж'гзлз-кой бршиае, оевзбоэдая шджелудочцуа железу для после дова тельного цордЕопного осмотра» Оно позволяет решать не только вопросы дзагяоетака, ко о учетом морфологического характера к ог-ев-з-нз раояростратяности процесса по шдаелудочяоЬ «елезс и огне ралолзят£ лечебные манквуладил.

Йрк осмотра передней поверхности келеэь были выявлены сикдуящке сборш эабалашюш: отечный - 4, ¡гаревой - 2, геуор-радт.СЕий - 9 случаев. Иаькреатозкопая гпя отечно:,: - закзичи-

пзллсь ш^едензем в оальнлковуа сумку макроцрр:£Г"?орэ, п пра слентобурсите - дрена,та. Все болхкяе с сто:! узр^ологмчея.чой ¿•ормозг заболею шм зяздоровнли. 2лроъо'Л падяреонекроз костя мзлксочаговый характер п зстретглся у 3 боаышх. Оба больных зыписапн ¡гз стационара без оперативного ваезагельств-ч. С.а.'.'.оЯ тяжелой ттслогкей бал геиоррагнчесхлЯ пзкярзогит. Из 9 •аг;тов ? в последующем оперировали, 2 - лзчялзоь консермтаяпо» Г,гсм больно после пзв.чргатоскаплз наряду с обяеизозстной тесчвлей острого лошереатята чро ведает левая салыдаовоП сумки, внутрляениое лазерное облучена ,чроз;:. а при вправоя;ю!) токсеыпи, лодтверддешгоЯ :;онцвктрзц;.'еЯ сгодют «едоку/: з тивностьо смятазк, иодклэчвлл ссаноц спгсксгсмосорбцка. У в-}-' одоровешях больных, благодаря грово/енному курсу яоыпетксной терапии, бвл сокращен средний койсо-дсш. яребначнзя в стационара о 25,8+4,8 до 14.5+6,8«

Результат« ясследоьашя полазала, что стад лэппро-пзигерв-атоскопт, докошенная сакм« соврем«таг1я мотодтих сЗцгй от-рвпла, 1« рсьяет всех проблей острого паккреатята. 7 'йсти ¿ольшх прогрз ссирозаалз прэгрсса определило зоиззаизе к спз-рогвэпему гмегатедьстБу. Однако кязнячееяаЛ ош;? ползал, что у тех больных, яоторкк гетаззкгя вист^рлелг. после лечебной ш ахрчатоскопаа, поолеоперационпый период сротекзл легче, с ы-'ньяпзл! затратами* г2згс правиле, докзэчядяга к оперзтлзис.г/ вмешательству служили: прогресонроБаягз но::оотачесдого кроцве-с 3 в поджелудочной железе, прасоедкнгсвшкося ослояя в кия со стороны окру.-юкгдэс органов л распространяйте ;л ззфешшше кяат-чзточкка пространства, которые позволяла отнести остр::3 павк- ' сеатит к ослогзкшши Горлам его течения»

Ослэякеяэда панкреатит вклачда в себя комплекс мичмюг»-. ческях пзмегсшЯ в окруяпюдах органах и тяагнх, независимо о?

- 7.2 -

того,имелись ли изменения деструктивного характера в подаелудоч-ксЯ келезе или на данный отрезок временя они отсутствовали. Поело днай. сш...диагностирован у 44 больных. йз них у 17 пациентов процесс носил гнойный характер.

Больнае по срокам оперативного вмешательства распределились следующим образом: I-S сутки, 4-6, 7-9, 10-14, 15-21 к онша 21 суток. И больных оперированы в первые трое суток с ticuwsa заболевания. Показаниями к пил служили: разлитой перитонит, тупая транша кивота и проникающее ранение брашной полок

сти, нарастающая интоксикация, гипертермия, лейкоцитоз при установленном диагнозе острого панкреатита, деструктив;^ холецистит, механическая желтуха. После шираоперационной ревизии поджелудочной железы сила установлены морфологические фортун: отечно-гсйсррагкческий панкреатит у 3, ыелкоочагошй мировой некроз - у 6, тракла подхселудомной келезы - у 3 болььшх, мировой шнкреонзкроз хвоста и тотальный некроз келезы - по одному больному. Пациентам выполнены санируадиа операция на келчнкх путях: холацкстэктолия с дренированием холедоха по Пиконско-цу - 6, холе цист ост омпя - один больной. Мобилизация подаелу-. дочкой аелезн из забримшюго пространства выполнена двум пациентам при отечно-геморрагичэской форме острого панкреатита. Радикальные операции - корпорокаудалывя резекция с »сохранением озлеззнки и оо спленэктоглией, субтотальнзя резекция (по одному больному) - проводеик при полно:.) поперечном разрыва ткашг, деструктивном процесса с образованием абсцесса-хвоста и тотальное некрозе. После выполненной субтотальной резекции водазлу-дочной железы наступая леталышй исход от прсгрессируззщего нрсцзоса а голоаке.

1акш образом, в порьиа vpoe оутох больше5 огкрираваинне в пяс'Г?аяиоа порядке, :з основном с воспалите дшш пзменеюмыя

гс -

кедчкшс путей, с синдршсм аехйшяеряой авлрует, терягожш й я.-ичнтельно роже с щюгрессирувдт! характером острог» задала-тняя подоелудочной згелеэи.

,<Ьой большие с даструктивша такреатится оперирована да 5 л 6 сутки с момента заболеизиия с пднникой ирогрвссзрухвогэ течения панкреонекроза я нрофузногэ кроаогвчекая аз вррозяро-бзшшх селезеночных сосудоэ, С упвгеч морфояогэтеоязх пзмееэ~ ееЯ па выполнены су&гсталышя 'я яопоровзудальгав рэзекцяя код-гч гддочвой гллезы. Оба оолышт похя&з*

Результаты исияедо-итш ггокезоли, что в ведала с

'«й"еита заболегзнлл идет '¿»риировзнле нзкроза, шятиохяя гартикв которого мог-.ет характеризоваться тзкзпноопэеннми со-логегшзша* Еоказдикя к хцрурптспому К18Ш дояглз; вчетаг-

лягбоя ши н5личил послодних.

Вторая неделя в клиническая тзчекти ?« боле иная, аабвта псетз аидоскопкческого осмотра ездышкозой оуьтт а ыэстпой та-ряпии, включая ВЛЖ, или г« сочетании со спленэгемосорбцкей, :<арактвризов&лась более стабялыюЯ гемодшиекоЗ, субыиггивнич улучкяняелг бздышх. Но наряду со сгаблшгаи состояние?.! папией-тоз у больных о геморрагически?." панкреатитом сохранялась субъ-ектазше я об^ятпвшз данный прогрееецругсего течения эаЗояе-ютя. Поэтому по ншяему клиническое^ште ¡шлу период второй нздели заболевания по частоте прозед;енш< оперативных зиа-пательст по поводу деструктивного панкреатита бил Л этот срок от 7 до II суток с нскеим зоболеванвя прозе депо 10 опера дай. Анализ патдаор$злогпческих измена кий ззболзвзяпя я результату иптрзояерзционкой реэдзав сальниковой показали, что геморрагический некроз после ссздвсхвлвтюЗ шикрез-тсскояии формируется к 7-9 дна с ка.-ентг» ••заболевания. К 10-П с,ут.гш з эпягзстряльноЛ области в некотернх случаях олроде-

дался инфильтрат, ко процесс носкл местный локализованный характер. Поэтому признано целесообразным выполнять оперативные ьмекатвльства в срок 7~П суток при сформировявшкхоя некрозах подаелудочной железы, Оптимальность данного варианта доказывается клиническим материалом. Проведено 10 операций в это? яоряод: 3 шикреатоиеирэктоши и 7 корпорокаудалышх резекций яри одном детальней исходе, причиной которого явилась тактическая ошибка во время одарзции: выполнена криодсструкщщ ыало-язмененноа культи кедези, способствовавшая прогрессирошнш» некроза ^оловки. Это позволило сделать швод о том, что шг.к-дт>ь срок более двух недель опасно, так как присоединяется вторичная инфекция и развивается гношше осложнении.

Больным с осложненным хзнкреатптом а период о Щ по 20 сутки с момента заболевания зецрургичеекое дочинив не провода-лось.

Период о 21 по 50 суки; с момента ааболеванля характеризовался фородкодшод секвестров :: образованней кист поджелудочной яйлязы. В этот срок оперированы трое больных. еь-гшаейк секЕзстрзктомая и даренное дреккропа-ше нзгнечшшкхоя кябт дадоелудочвой гадезы. Еое больные выздоровели.

Иэ 27 больных о осложненной формой острого панкреатита уиердо 5,

Ира гнойных ослогаюнздзс большое значение придается дренированию сальниковой сумки и всрокэму зекрктда всех клетчаточкых пространств, которое ооущ. сгвляется дрэшяной трубкой с внутренним дЕакетрск не мааее, 2 см. Дет прсведншш лазерной тарации дополшггельно вводился в полость древа» с нолкволоконнам свето-а«дад,Й0|ас«®'га£ЬК0 -фащрущке .операида эапояиепы у '>' иациентов, кматсраг - у 4, пркчеа» последнее осуществлялось че*;ез разрез в _айвск*. гсдргоарье, ВгдякзяькоИ операцией при гкоКим _ юккреатиге

является ргзекдая яодяглудочкой залевы» которая позволяет избежать многих осдожгндй в посдеовераадоннои явраодв» В&ято резекций у это!; кагегорш большее произведено 5.

По характеру оперативных вмешательств у больных,о селоа-паянсй формой острого панкреатита, включая гнойный процесс а сальниковой суикз, гняолпс.чо 15 резекций; 2 субтотальше по поводу тотального геморрагического паякреонекроза. Оба боль-пых погибли от прогрсссярованля основного прсцзсса. Осталышы пациента;.', применяли корпорокаудальиую резекцдо. Трое унордя г, послеоперационном периоде: в блиязйисгл - от сердечно-сосудис той недоелаточности (старае 60 лет); сепсиса, причиной которого явился вкоокпй ккшечнш евзд, опорогдяэдвяоя в салсмшо-» вуз сумку» и от прогрзеенрования некроза головки нелезп - по одному пациенту» lía оггеряцголноп столз умерла одна больная от профузного кровотечения раззшвяегоса ДБС - 0£ндра>.:а. Hamerns« токекр-секвестрзктомпи вюшнена у 4 и 7 большие соответственно. Летальных исходов не было.

Мобшшддя поджелудочной аелези ко забршиняога прсст-санст.ва проведена 0 больный о осложненной формой, острого панкреатита, в том числе с гнойным «гепенкеи процесса. когти,:; дополнена яюмботоккей (3 пациента}« Змзрло в этой группа *т»з больных от вираяенной Ездоксикацкя, объясняющейся наличие» некротических очагоз в брвнойках тонких л попар&чно" ободочной кшея, •

Однако рекомендовать одну хакуг^-'то осерадкз невозможно. Нужно исходить из конкретной инграопзрацяонрой ситуация к арк-ккмать решение в -зависимости от исрфологте окого хасак?^ за** болеванпя, степени распространяя яроцезса па я&лез«, жц'ж-здиы пространствам, органам а глубане аорэчакна. «чзжаа,* ьуд-' шш ответить, что при адпкоочзгола-г, либо с г-зг-сходо:? KSKfj-

за ш- тело к хвое г аодяелуАочж>й. яедезы. а такке гнойно» ише-рсапгге оптимальным вариантом является резекция дистальннх от-

д«здэб жзяези,

В ойцзй структуре острого панкреатита ослоанеюшя форма составила 44,Ш. Ока выделена в отдельную форму пз-за большого количеств,'! оилоааиишй в те чеши острого панкреатита.

У болыщх было ^регистрировано 75 осложнений,в среднем 83 гоедого ко I,", Чаде встречалась виецзралыше осяокаеши: (К7). Она возшалд по хо;еу распространения ферме иного выпота дз »йбротюшой иютчаикг аз йрыкойку тонкой и поперечио-оЗодоч-ио2 Некроа встретился у 7 шциектов, 8 умерли от вира-

©зшюй исеоксикации. В с вяз а с фзрыеитной агрессией еутолдзу шдаоргоддеь сосу;»! иодгллудочвоЯ халезы к окруаащшс органов, вследствие заозиккалк рааличшз по интенсивности кровоте-«аяак. кок а сальниковую суыку, тек я в свободную бршную ло-доегь. Интенсивность £х была рззлачноК :от незначительных по обьеау до хзрофузшх, оообанао г.э селезеночных сосудов. От про-фуеаого кровотечен^ уыерла одна-больная на операционной стояс.

ГыоШшй характер ооложнешй был выделен в подгруппу осложненного . дащфеотито. 7 17 башшх стучалось 22 ослочшеная. По результатам наследования значительно уменьшалось число токсе.ж» чедак оододнашй! Щ у 12 кзцаантсв). Чаще в этой группе были дащфечтогенше делариозные состояния, которые быстро купарова-яиог, после цроводашш; сеансов сшвногеыосор&цци. 2-й сеансов было достаточно дат достижения положительного аффекта прк условии радикальной санации патологического очагэ в самой ткани и •йелеае, либо в окруказд« пространствах к органах. Результаты гсздедоЕания показали, что осложненный панкреатит, в цело.'.: определяв детальность но острому пинхреагсту.

С-не осложненной форыоЬ лечилось 54 п--циенть'(£5,1*). Ле-

небные лашро-панкреатоскопии выполнена 17 больниц консервативная терапия э сочетании о БЛОК проэеданз 8, омрироазно ЙЭ больных. Показания в экстренном порядке определена у 1С, Ш да» циентов оперированы з отсроченном порядка по поводу яеячио-ка-ианной болезни. Процесс в подчелудочноЛ золе?о у больных яосшг отечный или мелкоочаговый характер а на требовал прямых кг га- • тельств. В комплексную терапий у экстренных болькнх подкякчадп ШОК. Леталыш походов я этой х'руппе больных на бнло,

С- использованием ссногра.'из ß диагностике острого панкреатита у небольшой части гэдоеотоа (по тя^щ материалу у восьми) мозно проводить динамический контроль за течение» этого заболевания. Проведено контрольное псгледоазниз бсльчкн о стечннм и очаговпм нвакреатитсы с по;;<лшеиизл) ШОК прз отсутствия онтлфзрментных препаратов, без назначения цетостатляов я в связи с лймдопвнизй, колучен хороший лечебный сфТгкт. Все больные выздоровели бег, операции.

Результаты исследования подтверд-лли, что */ х^ушгн лзциеитоз оптякйлышу ¡¡утей диагностики я мткт штат быть УВИ в динамике ч ЗЛСЖ,

Проведен срзввгателышй аньлиз трех периодов зремзкя со дзченаэ банных о сотрет панкреатьгол, когда асе балнхю reo« питэяизирозэлись по разнп! a коддэ воль-

ные о деструктшшы ганкреатамк :шодслись в одном»-где отр«. баигалпсъ определенные »гактичеогис установки» Результата апз-лиза показали, что летальность удалось сократить, Зсдя в период с IS8I по 29S5 ег. лослзоЕорациопная.лзтяль'цоот» соста»-. .тала 47, гацпекгоэ, -во вгороЛ-о К86 по ISS0 гг. гз.ътзп о применением ярямнх шештельогэ на ¡шагав смертность уменьшилась до 33to%, а а концентрате 8 больных в одном лечебном уч— рендешш с иримзаением ясштенсной терзали зкшеосерздиошкш

летальность сократилась до 12,3%, а у Сольных с'деструктивным хшшреатятом - до 20,5$. В комплексную терапию наряду с общеизвестными методами лечения.были включена гелий-неоновое лазерное облучение крови,слльнш:обой сумки к спленогемосорбция с

ток,

Для контроля за эффективностью проводимого лечения былк выбрани показатели, указанные вьше.

Отмечены наиболее выраженные изменения со стороны клеточного иммунитета.У оольных всех форм острого панкреатита абсолютные чксда ЗЧлимфоцитов до да к тора воздействия располагались за три интервала слева.У пациентов с'осложненными формами и гнойными процессами в сальниковой сумке прямые находились ниже поля графика. Посла ШОК у больных с неосложненной фермами острого шнхреатлта отмечена положительная динамика к уровню показателей здоровых лад со сторону наименьших значсшй.Практически идентичные тенденции одели В,О-яшфоциты.Сравнивая БЛОК и спле-иогеиосорбцип у больных с осложненной формой острого, панкреатита, отмечено увеличение 1,-Б,~СКмш$оцитов к нормализации после фактора воздействия,причем после комбинированного лечения тан-гено угла наклона прямой более виражен, чем после БЛОК;

• Наиболее существенные изменения выявлены со стороны иммуноглобулина б . У больных с гнойными осложнениями срадкке значения концентрации находились в пределах одного-нолуторного интервала Iшке нормативного,IIосле ВйОК у пациентов с не осложненным панкреатитом показатели &.ли в пределах здоровых лиц либо у больных с гнойным 'процессом при облучении сальниковой сумкя ели параллельно нтанзй границе нормы. Сопоставляя показатели неточного я гуморального дакните та до и после ВйОК по коэффициенту э^ектишостк, ткне отметить максимальный эффект воз-действж из ЯД,В-л;и.-Г:о:отя,ооответотценно равный 86, 77, 74,%.

ло ¿б а этот показатель у лш о не осложнений! панкреатит« равен 30$. БЛОК в сочетании со сяленагаыоеорбцией дает.шкси-малышй по В-лшфоцитам - 75% л иипималышй по .О-лимфсящтам -11% коэффициент аффзктивности.

Активность амилазы п сыворотке КРОЕК значительно уменьшалась у больных с неосложненной формой острого панкреатита при воздействии БЛОК по средним значениям о 144+58 до 38+7 мгЛцмл«. Эффективность лазерного облучения крова по амилазе была каксет,:зльна у больных с неосложненной формой панкреатита (?4£). У бояьнкх с осложненной формой панкреатита отдельно для МОК и в сочетании со спленогемосорбцкей он соответствовал 33 я

Средние значения конечного продукта анаэробного окислительного процесса молочной кислота до лазерного облучения исходили за пределы трех интервалов, а уравнение прямой находилось выше поля графика. После фактора воздействия для осложненного панкреатита прямая вошла в верхнее поле и шла параллельно нормативному значении со снижением концентрации по средник значениям с 15+5 до 10+1 шло ль/л, а ПВТ£ повысилась о 194+ё,3 до 211+20 ыкмоль^л. Коэффициент эффективности составил 33 и 15% соответственно,

•'- -Исследования ПОЛ по первичным и конечным продуктам (гидроперекисям и шиффовны основаниям) показали, что у больных с не осложненной и осложненной формами заболевания имеются четкие тенденции к нормализации-этих показателей посла эн-доваскулярного облучения крови. .

По дисперсионному анализу в зависимости от форм заболевания определены статистически значимые различия однородных ■ признаков для БЛОК, спленогемо'сорбции и ВЛОК,'эндопаскуляр-.ного облучений крови и сальниковой сумки. Для ослогшышоро

- ю ~

панкреатите статистически значимые различия получены по стена нн вцрааеннрсти хлшоксяе и клеточному иммунитету, для неос-лознеиного - по степени вираженности гипоксии и признакам ш-ыуштета а совокупности, для гнойных осложнений - по признакам аацуниета.

.1 Расчеты показали статистически значимые различия при проведении силеногеыосорбцик в сочетании с БЛОК по сравнению о

показуталлии да- сеансов вндоваокулярного облучения крови у

»

больних о осложненной фэрыой оотрого панкреатита по Т, -В, -О-ляыфоцитем и лимфоцитам интегрально. Вое расчеты цроввдекы с достоверностью 352 по (мгвдецту.

Токкм обузой, благодаря увеличению хирургической активности, дифференцированному подходу к каедому больному с шш>-чециеы у соверае нствоза иных оиоаобов дай гностики, новых методов лаченш-значительно сокращены длительность пребывания больного а стационара к после операционная летальность. Так, у больных о Евоадокдакной формой оотрого панкреатита после лапаро-панкреа-тоскошш 2 сочетании о ЬИОК сокращен средний койко-день прибывания а оаяциокара. Если до эвдоваокулярного облучения кропи ■он составлял 25,8+4,6» то поале И,6*5,8. У больных о ослок-нзшшы панкреатитом он соответствовал 103,4+24,2, после МОК 61+19,1 б в сочетании оо сплеиогемооорбцдей 82,74-14,3 койко» дня. Увеличение последнего обменилось тем, что спленогемо-сорбция подключалась больны« с з/язелым течением послеоперационного периода в возншснох^ниеы де лир лоз лого синдрома.

г '

По результатам лзченая осложненного и неосложненного панкреатита отработан оптимальный алгоритм яо диагностике п ••'лечению оотрого панкреатита различными методами, который шищчал » себя 1шшическиэ, лабораторные, ультразвуковые но-сдедоваиял, лапаро- в -шнкреатоскопню. Этими методами диаг-

костяки устанавливаются фэрнн пе осложненного» н осло.тс, иного острого панкреатита.

При неэслояненноЯ форма панкреатита проводится консервативное лечение с использованием БЛОК а при шли<.;н гелчнока-ненной болезни - оперативное вмешательство.

При ослочненноЗ форме тшгреаткта оптимально» ааряаятса диагностики лвляется пэикрсэтоскэпяи, которая используется как прэдэтаь подготовки к оперативному шзаательству а ссчэта-у;аг. с эядовз окуляр чкм ойлучьииеи крови л свлекогйыосазбше2,

осложнениях гно^эго харя я? эра во всех смд"-а.:Ч кза5-ходило оперативное аиевэт..льзгео, которое считаем цузаи» дополнить ЫОК л лззергш.! оЗлуче.иам аальшахозо.*. сумки.

3 Н 3 О Л И :

2. ¡[анкрготоскотая - .Э'ргзкт.пиш? способ, всзяоляодяК достоверно ставить диагноз, оцеилгать мор^сдагачеезу» ¿язткну и

распространенность процесса как по отд-злж агадззу, так а го воз.чзчени» в трчепие основного ззбойзьзнза округатаях органов и пространств.

2. дкхянвлыеы г^шитоп ¿епешг ь-гоологакакого хз;иерев-тлта коэет быть эндозаскулярног лззеряоз облуккв« крова с сопугр^сглчесьчт контролт за крсь'сссоу^з ся ,

„"зчебкар лэпаро-сш нтобурсос-юст 2 согета>за' о ВЯЭК лабо си."гного;,:ссорбц;"зй дозволяв? купагевзть вомггегеаг-явй я.$>зр-»а'цтапюн.чИ процесс в сзльинкозсй суцке при стачаем гопкреаяи» га тт нзлкоочаговом некрозе,а ьра крупаоочзгевем характера вабо-слулпх »тапа* • пойготов-а к сиро тканому клаштеяьстну, Оаерггяваог внеяатьстзо прк деструктивной осу-рох'о пэжрзатнта, сформироваться некрозе гсзяесосфйэно

поддать в срок 7-II суток от начала заболевания при отсутствии осложнений, гребущих экстренной операции.

4. Э^ктинность комплексного дечг1И!л рекомендуется оде-нквать по клеточному и гуморальное иммунитету степени иыра-закисстЕ гипоксии и продукта.».! парекиокого окисления лшшдов.

5. Панкреатоегопия и комплексная терапия при ведущей роли хирургического лечения н сочетании с вяутривенннм лазерным облучением Kpoi... ш со спленогоыосорбцией.облучением сальниковой сумки приводит к одащизадип диагностики и лечения у • бойышх с ослояяенной форкой острого панкреатита.

ПРАШЯКСКШ ШСШЗДАЦИИ

1, Панкреагоскопия моает 'бать рекомеццована для диагноо-тика а лечения острого шнкреагкта как предэтап подготовки к аозшжногду ¿аератшшому змевательству,

2. Посла эндоскопических лечебных мероприятий при сформированных некрозах поджелудочной железа можно рекомендовать оп-тшлышй срок хирургического лвчения 7-И сутки с моменте заболевания.

3» Наиболее икфораатавшаш лабораторными показателями эффективности проаодимоЙ терапии -является: общее количество лий-фодатов, Т-лткродаты, иммуноглобулин G , концентрация молочной и пярошноградной кислот.

4. В комплексной терапии всех форм острого панкреатита целесообразно использовать БЛОК, а для осложненного панкреатита в

сочетании со сшгекогзмосорбпзеЕ и для. гнойных ослсшший - BJIOK

«

с локальным обучением сальниковой сумки.

слизок работ, швшшошных по тшз яттцяя

I. Алферов В.А., .Хрячков В.В. Детоксикационпая терапия ксекоселезенкой з экстренной хирургии //Актуалыше вопросы аб~ . Д««м««Л хвдгрпн: Wa. докл. УП.Всерос. с«-.»да хирургов. '

- Ленинград. - 1989. - С. 4-6.

2. Алферов В.Д., Хрячков В.В. Нови? метода диагностика я лечения острого панкреатита //Актуальные вопроси рекоиспук-тивной и восстановительной хирургииj Тгэ. доял. 71 птот.пзута. конфер. - Иркутск. - I9QO. - 4.1. - С. 25S-258. (

3. Хрячкоз В.В., Алфарсв В.А., С-.ш^юиов Г.П. Оообзп ости лечения сепсиса при гнойном гапкрезтэте //Антуплънуа norjpoou сепсясологли: Тез. дскл. тучи, кокфэр. - Тбилиси. - ISSQ.

- 4.1. - С. 99-101.

4. Алферов В.А. Способ чипгностика острого гапяреатсто //Актуальные вопроси дт гностики я глпурппеского лечяшэт заболеет ш;й поднзлудсчноД лглязы: Тез. докл. кэучн. ясгфар» •-

- Челябинск, - 1991. - С. 13-14.

5. Хрячков В.Б., Рудковскй Н.С., Шксяуов А.П.» Алферов В.А, и др. Экстрзнпзя хирургия осло.1Ксиного панкреатита.

Там иг. - С, 47-18.

6. Хрячкоз в.в., Алферов В.А., фллхмоноэ Г.П., Панов A.B.

Современные аспекти г лечении ганкреогогепкого черототгга, >>

" Перитонит: Матер.кокф. - НогпсгЗирск. - 1391. - С. £0-91.

7. Алферов В.А., Бярилнлчол P.S., Кшяэрэв В.В., Хрячков В.В. я др. Устройство для от веде идя кг дудка при гонкреотоскопии //Заболевания поджелудочной ^¿«зн: ,?('йтер. Kcnfep» - Новосибирск. - 1392. - С. 23-24.

3. Хрячкоз В.В., Алферов В.А. Тактдяэ дачения острого панкреатита. Таи же» - С. 88-89.

9. Хрячкоз В.З., Алферов В.А. Особенности дкэгяоетлпт и современное лечение гнойного санкрзатнта //Thoüüo-сзптиче окна осложнгшш в неотложной хярургяиг Тээ„ докл. конФер. - Чернов-од. - 1992. - С„ 56-58.