Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Пупиллометрия в качестве метода экспресс-диагностики наркотической интоксикации

На правах рукописи

КУЦАЛО Анатолий Леонидович

ПУПИЛЛОМЕТРИЯ В КАЧЕСТВЕ МЕТОДА ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.20 - токсикология 14.00.45 - наркология

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте гигиены, профпатологии и экологии человека МЗ РФ и на кафедре наркологии МАПО СПб.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор О.Ю. Штакельберг; кандидат биологических наук, с. н. с. Ф.А. Цимбал.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Ливанов;

Лауреат Государственной премии РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С В. Литвинцев.

Ведущее учреждение:

I Центральный научно-исследовательский Институт МО РФ.

Защита состоится «¿Яэ» О-Р 2004 г. в час. на заседа-

нии Диссертационного совета Д.208.030.01. ГУ Института токсикологии МЗ РФ по адресу: 193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Института токсикологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Наркомания является одной из важнейших социальных проблем в современной России. Эпидемия наркомании, начавшаяся в стране, - это глобальная угроза здоровью населения страны и национальной безопасности. На протяжении последнего десятилетия отмечается резкий рост наркомании, причем с доминантой углубления самого «тяжелого» наркотика - героина (Софронов А.Г., 1998; Энтин Г.М., Овчинская А.С., Варламов В.И., 2000).

Число подростков, больных наркоманией и злоупотребляющих наркотическими веществами, выросло с 49,4 тысяч в 1991 году до 448,0 тысяч в 1999 году (Энтин Г.М. и др., 2002). Характерно, что такой рост имеет место при тенденции сокращения численности населения страны. По мнению экспертов реальная численность потребителей наркотиков гораздо выше (Шереги Ф.Э. и др., 2001).

Согласно статистическим данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга с 1996 по 2000 г. число смертельных отравлений наркотиками, из которых большую часть составляет героин, возросло в 5,5 раз, а количество ©свидетельствуемых по факту наркотического опьянения, более чем в 10 раз - с 454 до 4851 соответственно (Бабаханян Р.В., Бушуев К.С., 2002).

По данным ГУВД, за первое полугодие 2001 года в Санкт-Петербурге выявлено 2031 преступление и возбуждено 1829 уголовных дел, связанных со сбытом наркотических веществ. За тот же период изъято более 65 кг наркотических средств (Федоров А.В., 1999).

Особую тревогу вызывает рост наркозависимых среди военнослужащих срочной службы МО и МВД РФ (Литвинцев СВ., 1998; Ткачук В.А., 2003). За 1998 год в Вооруженных Силах было совершено 112 преступлений, связанных с распространением и употреблением наркотиков. Особенно актуальна проблема среди военнослужащих, находящихся в горячих точках и служащих на южных границах России.

Наркомания опасна не только для лиц, употребляющих наркотики, но и представляет серьезную опасность для жизни и здоровья других граждан.

Медицинские освидетельствования на предмет незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ лицами, подлежащими в соответствии с законодательством Российской Федерации обязательным медицинским освидетельствованиям, проводятся посредством экспресс-диагностики.

Все вышесказанное определяет необходимость расширения имеющихся методов экспресс-диагностики наркотической интоксикации и объективных критериев определения функционального состояния организма лиц, регулярно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества.

Метод пупиллометрии, широко игпг»п1лурмк1Й п тгигг.нк-пппгичмчтй и офтальмологической практике, отражает как «ояовеШИИОИМЬНАЯ качест-

| БИБЛИОТЕКА I

! оУ Ж^ I 3

венные изменения, происходящие в организме. Само обследование кратковременное (3-5 минут) и нетрудоемкое, что позволяет-охватить значительное число обследуемых за один рабочий день.

Таким образом, разработка научно-методических основ применения пупиллометрии в качестве метода экспресс-диагностики состояния опийной интоксикации и синдрома отмены опиатов представляет собой актуальную задачу, имеющую важное значение для первичной и вторичной профилактики незаконного потребления наркотиков, для повышения качества проведения медицинских осмотров и для оптимизации процесса лечения.

Целью настоящего исследования является разработка пупиллометриче-ского метода скрининг-диагностики состояния опийной интоксикации, оценки выраженности интоксикации и синдрома отмены при длительном употреблении опиатов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработка унифицированной анкеты, позволяющей уточнить основные факторы, влияющие на параметры пипиллограммы.

2. Обследование репрезентативной выборки практически здоровых лиц для уточнения возрастных параметров пупиллограммы.

3. Обследование репрезентативной выборки зависимых от героина пациентов и проведение многомерного статистического анализа полученных данных.

4. Разработка решающего правила диагностики состояния опийной интоксикации по данным пупиллометрии.

5. Адаптация программно-математического обеспечения Автоматизированного Бинокулярного Пупиллометрического Комплекса (АБПМК) для распознавания наркозависимых среди потока обследуемых.

6. Апробация разработанной методики диагностики при обследовании призывников РВК.

Научная новизна.

Установлено, что под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. Дана количественная характеристика этого феномена, получены зависимости вида «доза-время-эффект».

Разработана унифицированная анкета сбора анамнеза у наркозависимых, обследуемых методом пупилломерии. Разработаны решающие правила диагностики, позволяющие выделить из обследуемой выборки лиц, находящихся в состоянии опийной интоксикации или абстиненции.

Разработан метод, позволяющий объективно оценить воздействие наркотиков опиатной группы на конкретного человека и оценить выраженность синдрома отмены у длительно употребляющих наркотики лиц.

Впервые предложен метод, позволяющий определить эффективность и необходимую длительность лечения синдрома отмены у наркозависимых.

По результатам исследований были выделены амплитудно-временные параметры пупиллограммы, которые имеют максимальные изменения при интоксикации наркотиками опиатной группы, и описаны их значения при данном состоянии,

Исследован тип статистического распределения диагностически значимых пупиллометрических показателей у наркозависимых и сопоставлен с данными, полученными при обследовании здоровых лиц.

Большинство результатов, полученных в ходе выполнения работы, носят приоритетный характер.

Практическая значимость.

Впервые в наркологической практике предложен и апробирован объективный метод экспресс-диагностики состояния опийной интоксикации по данным пупиллометрического обследования.

Этот метод использован в учебном процессе на кафедре наркологии МАПО СПб и в клиниках Городского и Областного наркологических диспансеров.

Разработанная методика экспресс-диагностики позволяет проводить обследование спецконтингентов (численностью до нескольких десятков тысяч человек в минимальные сроки) с целью выявления наркозависимых лиц среди операторов и диспетчеров особо опасных производств, авиадиспетчеров, летного состава, военнослужащих, призывников, водителей и лиц, получающих водительские права, оформляющих лицензии на приобретение оружия, персонала силовых и охранных структур, имеющих разрешение на ношение оружия и т. д., чья профессиональная деятельность связана с риском техногенных катастроф и безопасностью населения.

По результатам исследования получены достоверные пупиллометриче-ские признаки начала и глубины синдрома отмены, которые позволяют проводить своевременное и адекватное его лечение с постоянным и нетрудоемким контролем эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. На протяжении периода интоксикации опиатами имеет место существенное уменьшение диаметра зрачка, амплитуды сужения зрачка, скоростных характеристик зрачковой реакции и увеличение латентного периода реакции, а также других временных показателей.

2. В период проявления абстинентного синдрома после употребления опиатов имеет место достоверное увеличение диаметра зрачка и возрастание по сравнению с нормой амплитудно-временных характеристик зрачковой реакции.

3. Пупилломатрические показатели интоксикации и абстиненции при употреблении героина коррелируют с данными клинического обследования и субъективными жалобами пациентов.

4. Совокупность показателей зрачковой реакции на стандартный световой стимул с учетом решающих правил, полученных путем обследования репрезентативной выборки наркозависимых, позволяет проводить экспресс-диагностику наркотической интоксикации и абстинентного синдрома с эффективностью не менее 95%.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата, сделано 3 доклада на международных

конференциях. Подана заявка на Патент РФ (заявка № 2002125594/14 (026995), приоритет от 24.09.2002).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения; главы, посвященной аналитическому обзору литературных данных; главы, посвященной описанию используемых методик экспериментальных исследований и их объему; главы результатов собственных исследований; обсуждения результатов; общих выводов и списка литературы.

Общие выводы по работе приведены в конце диссертации и в автореферате.

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 53 рисунка и одну фотографию. Список литературы включает 186 источников, из которых 91 отечественный и 95 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава диссертации посвящена аналитическому обзору литературы. В ней приведены данные, отражающие современные представления об общих механизмах действия опиатов, отдельно рассмотрен вопрос о механизме действия опиатов на зрачок. Так же произведен анализ данных об анатомии, иннервации и физиологии зрачка. Приведены данные различных авторов, изучающих пупиллометрические показатели при различных заболеваниях и воздействии фармакологических веществ. Изложенные в данной главе данные свидетельствуют о большой сложности опиоидергической системы. Несмотря на большое количество публикаций, многие аспекты опиоидергической регуляции разработаны недостаточно. Это, в частности, относится и к взаимодействию опиатов с рецепторами на периферии. Механизм действие опиатов на зрачок окончательно не установлен. По данным одних авторов, пониженная чувствительность на световой раздражитель при наркотической интоксикации может быть связана с супрануклеар-ным ингибированием зрачкового тона (Robinson M.G., Howe R.C. et al., 1974). Результаты исследований других авторов (Lee H.K., Wang S.C., 1975) наоборот указывают, что мозговые полушария уменьшают миотическую потенцию морфия и что миоз, вызванный морфием, осуществляется благодаря действию наркотика на висцеральные ядра глазодвигательного ядерного комплекса.

Расширение зрачка отражает активацию норадренергической системы при состоянии абстиненции (Grunberger J., Linzmayer L. et al., 1990).

Анализ работ, посвященных исследованию изменений пупиллометри-ческих показателей при воздействии различных фармакологических веществ, а в частности фармакологических психотропных препаратов и нелегальных опиатов, показал возможность применения метода пупиллометрии для диагностики функциональных состояний, связанных с различными видами интоксикации.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования. В ней отражены устройство и принцип действия АБПМК, описана методика обследования.

Объектом исследования являлись пупилломоторные изменения у лиц, употребляющих наркотики опиатной группы. Всего проведено 5248 реги-страций пупиллограмм. Предметом исследования были лица, регулярно употребляющие наркотические вещества, эпизодически употребляющие наркотические вещества, находящиеся в состоянии абстинентного синдрома и, как контрольная группа, независимые от наркотиков, а также лабораторные животные. Общее число обследованных составило 1288 человека и 32 кролика.

При разработке методики и с целью уточнения возрастных параметров зрачковой реакции, а так же определения динамики их изменений с возрастом было обследовано 1092 практически здорового человека различных половозрастных групп, проходящих плановые медицинские осмотры в ряде организаций С-Петербурга. Из них 331 человек составили женщины в возрасте от 20 до 71 года, 489 - мужчины от 20 до 68 лет, 272 - подростки от 14 до 19 лет. Нормы параметров зрачковой реакции для лабораторных животных были определены при обследовании выборки из 20 кроликов.

Другую группу обследованных составили пациенты Городского наркологического диспансера и Ленинградского областного наркологического диспансера - 96 человек, поступавших на лечение по поводу опиатной зависимости. Средний возраст обследованных наркозависимых - 23 года, основную массу составили больные от 17 до 30 лет. Из них мужчин - 70 человек в возрасте от 16 до 40 лет, женщин - 26 человек в возрасте от 17 до 44 лет.

Первичное обследование проводилось сразу после поступления на отделение и до начала лечебных процедур. Основную массу обследуемых составляли лица, употребляющие наркотики опиатной группы (героин), путь введения — внутривенный. На основе клинического обследования было выделено две группы: к первой отнесены лица, находящиеся в фазе интоксикации героином, ко второй -лица в состоянии абстинентного синдрома.

В качестве контрольной группы было обследовано 100 человек - призывники одного из военкоматов С-Петербурга. Анамнестические данные предоставлялись врачами призывной комиссии.

При пупиллометрическом обследовании пациентов наркологического профиля, дополнительно проводилась процедура анкетирования обследуемых. Для этого использовалась специально разработанная анкета, представляющая собой бланк, на одной стороне которого печаталась пупилло-грамма, на другой - отмечались: дата осмотра, ф.и.о. обследуемого, дата рождения, хронические соматические и инфекционные заболевания, наличие и дата черепно-мозговых травм, учитывалась острота зрения, вредные привычки, употребление лекарственных веществ. Подробно выяснялся анамнез заболевания, оценивалось состояние больного при обследовании, отмечались выявленные клинические симптомы. Для дальнейшей математической обработки степень выраженности признаков интоксикации либо

абстиненции, производившаяся на основе клинических симптомов, рассчитывалась по бальной шкале в виде интегрального клинического показателя.

Анкетирование проводилось до обследования на пупиллометре. Факторы, отраженные в анкете, могут влиять на ширину зрачков и учитывались при интерпретации полученных данных.

Полученные результаты измерения зрачковой реакции испытуемого (пупиллограммы) заносились в базу данных под его идентификационным кодом, а на обратной стороне листа анкеты распечатывалась пупиллограм-ма, которая далее расшифровывалась.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с помощью программного обеспечения АБПМК, дальнейшая обработка осуществлялась при помощи программной системы STATICA for Windows (версия 6.0). Первичное сравнение полученных пупиллометрических показателей осуществлено с использованием t-критерия Стьюдента.

Оценка значимости каждой переменной в идентификации случая, относящегося к тому или иному функциональному состоянию обследуемого, и выработка оптимального сочетания информативных признаков, позволяющих достоверно отнести любой предоставленный случай к одной из групп, производились путем кластеризации К-усреднений общей выборки.

Благодаря применению пошагового дискриминантного анализа получены решающие правила диагностики в виде линейных классификационных функций (ЛКФ).

Так же проведена оценка эффективности решающих правил диагностики.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Использование в данном исследовании пупиллометра, сконструированного на основе новейших достижений видеообработки, и современного программного обеспечения позволило существенно дополнить и уточнить известные нормативы параметров зрачковой реакции. Исследование возрастных параметров зрачковой реакции и определение динамики их изменений с возрастом проведенное на 1092 практически здоровых человеках различных половозрастных групп отражено в таблице 1. Отсутствие заболеваний, способных повлиять на параметры пупиллограммы, определялось благодаря обследованиям терапевта, невропатолога, офтальмолога и других специалистов.

Анализ возрастной динамики показывает, что с возрастом наибольшим изменениям подвергаются такие показатели как DN, АС и DK - происходит их снижение. Менее всего изменяются ТС и TR. Анализ возрастных параметров пупиллометрии у мужчин и женщин показал незначительное их различие в зависимости от пола.

Для сравнения данных обследования наркозависимых с возрастной нормой, был произведен расчет показателей пупиллограммы у лиц в возрасте от 17 до 30 лет. Получены следующие нормативы параметров пупиллограммы: DN - 6,47+0,031; TL - 0,25+0,001; АС - 1,54+0,014; ТС -0,48±0,005; TR - 2,26+0,007; VC - 3,31+0,028; VR - 0,69+0,007; DK -6,18+0,030.

Таблица I

Возрастные параметры зрачковой реакции_

Возраст § С IIa заметры пупиллограммы

DN мм TL сек АС мм ТС TR сек сек VC мм/сек VR мм/сек DK мм

14-19 м, ж 6,65*0,049 9,25*0,002 1,56*0,020 9,48*0,0062,25*0,011 3,32*0,043 9.71*0,011 5,32*0.047

20-29 м 6,42*0,044, 0,25±0,002 1,57*0,022) 0,49*0,0072,25*0,011 3,29*0,035 9,71*0,010 6.10*0,045

ж 6,55*0,057 0,26*0,003 1,53*0,029 9,48*0,0112,26*0,011 3,22*0.060 0,68*0,014 6,28*0,056

м 5,90*0,079 0,26±0,003 1,48*0,026 0,47*0,010(2,26*0,009 3.18*0,054 9,66*0,013 5,60*0.078

ж 6,24*0,097 3,26*0.003 1,55*0,033 9,49*0,012(2,23*0,020 3,21*0,065 9,70*0,017 5,92*0,090

40-49 м 5,24*0,206 0,25*0,005 1,30*0,032 0,48*0,0182,30*0,012 3.03*0,103 9,64*0,040 4.90*0,184

ж 5,41*0,090 (>¿5*0,003 1,48*0,026 9,49*0,0112,22*0,022 3,07*0,047 9,67*0.014 5.07*0.085

м 4,66^0,135 9,27*0,006 1.22*0,057 9,44*0,0172.29*0,016 2,82*0.103 0,53*0.026 4,52*0.131

ж 5,29*0,092 9.26*0,009 1,32*0,051 9,44*0,0162,32*0,017 3.03*0.104 0.57*0,023 5,07*0.079

fiil-fiQ м 5.19*0,071 3.26*0.009 1.45*0,030 0,53*0.0182.21 ±0.016 2.74*0,095 0.66*0.015 4.78*0,081

ж 4,68±0.216 0,28*0.005 1,23*0,044 0,47*0,0262.29*0.012 2.67*0,078 0,54*0.021 4.53*0,207

70-79 ж 3.61*0.106 0.27*0.013 1.29*0.013 9,56*0.02112.18*0.017 2.33*0.069 0.59*0.010 3.39±0.109

Условные обозначения: DN - начальный диаметр зрачка: TI. - латентное время реакции зрачка: АС - амплитуда сужения зрачка: ТС - время сужения зрачка; TR - время расширения )рач-ка; VC - скорость сужения зрачка; VR - скорость расширения зрачка; DK - конечный диаметр зрачка.

В результате этапа обследования наркозависимых была сформирована выборка, состоящая из 96 человек. В данную выборку вошли: 45 человек находящихся в состоянии опиатной интоксикации и 51 человек с проявлениями абстинентного синдрома.

Анализ характерных зрачковых признаков опиатной интоксикации и опиатной абстиненции позволил уточнить и существенно дополнить данные, известные из литературы (Миртовская В.Н., Майкова Т.Н., 1991; Grun-berger J., Linzmayer L et. al., 1990.). Разбиение выборки на группы «норма», «интоксикация» и «абстиненция» осуществлялось на основе клинического обследования и данных анамнеза. Статистическая обработка полученной информации осуществлялась с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты исследований приведены в таблице 2.

Таблица 2

Параметры зрачковой реакции в группах «норма», «интоксикация» и «абстиненция»

Параметры зрачковой реакции Группы

Норма Интоксикация Абстиненция

РЫ, мм 5.482 ±0.098 2,660*0,098'" 7,353*0.111***

АС, мм 1,480*0.033 0,334*0,028 *** 0,676*0.057***

ТЦ сек 0,215*0,002 0.246*0,05*** 0.248*0,005***

ТС. сек 0,539*0.008 0,343*0.011*** 0.515*0.010

TR. сек 2.166*0.008 2.330*0,011*** 2.157*0,012

УС, мм/сек 2.748*0,049 0,930*0.062*** 1.329*0.103***

VR, мм/сек 0,279*0,022 0.134*0,012*** 0.190*0.020***

УМАХ, мм/сек 4,728*0.088 2,208*0.158*** 4.285*0.222

ТЕ, сек 0,394*0,004 0,412*0.005** 0.423*0,006***

ОК, мм 5,112*0,101 2.638*0.089*** 7.091*0,104***

Примечание: * - Р<0.05 по сравнению с группой «норма», ** - Р<0,01 по сравнению с труппой «норма», *** - Р<0,001 по сравнению с группой «норма».

Анализ полученных результатов обследования показал, что под влиянием героиновой интоксикации имеет место достоверное уменьшение (более чем в 2 раза) начального DN и конечного диаметров DK зрачка, достоверное уменьшение амплитуды сужения АС, достоверно увеличивается латентное время ТЬ. При этом достоверно падают скорости сужения VC и расширения VR. Явно выражен миоз, зрачковая реакция на свет вялая < и малой глубины.

Для группы «абстиненция»-характерны достоверное по сравнению с нормой увеличение начального DN и конечного DK диаметров зрачков, достоверное увеличение латентного времени ТЬ реакции, достоверное уменьшение амплитуды реакции АС, а также скоростей сужения VC и расширения VR зрачков. У обследуемых в данной группе был четко выражен мидриаз, зрачковая реакция на свет как и в случае интоксикации опиатами, была вялой имела малую глубину.

Следует отметить, что параметры зрачковой реакции в группе «абстиненция» отличались большей вариабельностью по сравнению с аналогичными параметрами для группы «интоксикация».

Аналогичные качественные результаты были получены при исследовании воздействия опиатов на лабораторных животных (кроликов). Состояние опиатной интоксикации сопровождалось выраженным миозом спустя сутки диаметр зрачков достоверного отличия от нормы не имел.

Так как обследование проводилось по мере поступления наркозависимых в стационары, с момента последнего употребления наркотика проходило некоторое время.

Определение динамики изменений параметров зрачковой реакции в интервале между последним употреблением и моментом обследования, осуществлено при помощи программы Statistica 6,0 путем построения регрессионной зависимости данных пупиллометрии от времени.

Пример графика зависимости DN от времени приведен на рисунке 1. На графике отмечены линия регрессии и пунктирная линия возрастной нормы.

Полученное распределение данных указывает на то, что после употребления опиатов происходит снижение показателей АС, ТС, УС, VR и увеличение ТЬ, TR с постепенным (в течение нескольких часов - суток) восстановлением до уровня нормы. Такие параметры, как DN, DK, имеют сходную осциллирующую кривую зависимости от времени. После употребления опиатов происходит значительное снижение данных параметров. Приблизительно через 16 часов начальный и конечный диаметры зрачков достигают уровня возрастной нормы, и далее увеличиваются, достигая максимальных значений через 30 часов. Отмечена длительная нормализация данных показателей. У некоторых обследованных показатели DN и DK значительно превышали возрастную норму, не смотря на длительный период воздержания.

Отсроченное начало медикаментозного лечения у пациентов, поступающих в состоянии опиатного опьянения, позволило провести обследова-. ние нескольких пациентов с интервалом в 2-3 часа. Полученные данные коррелируют с динамикой изменения параметров во всей выборке, при чем существенно выделяется изменение TR и практически не претерпевает изменения ТЬ.

Зависимость начального диаметра зрачка ОЫ от времени

9 ---,---,-—-- . .

2

1

О ---------

О 20 40 60 80 100

Время, час

Рис. 1.

Суточная доза употребляемого героина колебалась от 50 до 1500 мг, что обусловлено как индивидуальной чувствительностью пациента к героину, так и качественным составом наркотика. Последняя принятая доза у разных обследуемых колебалась от 2500 до 50 мг. Анализ данных показывает, что последняя употребленная доза чаще была меньше, чем обычная суточная, что обусловлено с одной стороны определенной мотивацией на лечение и надеждой на получение медикаментозной помощи, а с другой, со склонностью некоторых наркозависимых разделять суточную дозу на два приема.

Для определения зависимости изменения параметров зрачковой реакции от времени, прошедшего с момента последнего употребления, и принятой дозой был рассчитан коэффициент ё отношения последней и суточной доз:

с1 = с! поел./ с1 сут.

По данным, полученным при обследованиях, были получены зависимости вида «доза-время-эффект», характерный вид которых показан на рисунке 2. Вычерчивание трехмерных графиков зависимости выявило определенную динамику изменения параметров пупиллограммы. Употребление дозы наркотика, превышающей привычную суточную дозу (ё>1) вызывало более выраженное изменение показателей АС, ТС, ТЯ и БК как в первые, так и отдаленные часы после употребления наркотика. Седловидная форма трехмерной поверхности зависимости большинства параметров пу-пиллограммы может свидетельствовать о том, что при употреблении при-

вычной суточной дозы явления интоксикации и последующего абстинентного синдрома менее выражены, чем при употреблении большей ^М) или меньшей дозы.

Данное предположение требует дальнейшего изучения, так как выявленная тенденция может помочь более дифференцированно подходить к процессу терапии опиатного абстинентного синдрома.

Диаграмма зависимости начального диаметра зрачка ОМ от времени и дозы

обыч^посп

Рис 2

Клиническая оценка степени интоксикации опиатами и абстинентного синдрома осуществлялась по методике, приведенной в разделе «Материалы и методы».

Как уже было сказано, выраженность признаков интоксикации либо абстиненции отмечалась по балльной шкале в виде интегрального клинического показателя - S, который имел значения от -2 до 2, это позволило вычислить корреляцию клинических показателей и параметров пупиллограм-мы.

На основе полученных данных был произведен корреляционный анализ, основанный на параметрах пупиллограммы каждого обследуемого и соответствующих показателях S. В результате была получена матрица корреляции параметров пупиллометрии и интегрального клинического показателя S (табл. 3).

Как следует из данных, приведенных в таблице, тесную корреляцию с параметром S имеют следующие переменные DN, АС, ТС и DK.

Так, например, коэффициент корреляции между S и DN равен -0,73, это подтверждает сделанный ранее вывод о том, что с увеличением степени

интоксикации происходит уменьшение начального диаметра зрачка. Подобная корреляция получена и для параметра DK, который имеет такую же зависимость от выраженности интоксикации и абстинентного синдрома, как и DN.

Таблица 3

Матрица корреляции параметров пупиллометрии и

интегрального клинического показателя £ __

DN TL АС ТС TR VC VR DK S

DN 1.00 -0,01 0,54 0.61 0,39 0,24 -0,03 0,98 -0.73

TL -0,01 1,00 -0,57 -0,34 -0,21 -0,57 -0.26 0.03 0,15

АС 0,54 -0,57 1,00 0,79 0,32 0,75 0,36 0.50 -0.60

ТС 0,61 -0.34 0,79 1.00 0,34 0,20 0.18 0,58 -0.56

TR 0.39 -0,21 0,32 0,34 1,00 0,16 -0,70 0.32 -0.37

VC 0,24 -0,S7 0,75 0,20 0,16 1,00 0,38 0.22 -0.34

VR -0,03 -0,26 0,36 0,18 -0,70 0,38 1,00 0.01 -0.00

DK. 0.98 0,03 0.50 0,58 0,32 0,22 0,01 1,00 -0.72

S -0,73 0,15 -0,60 -0,56 -0,37 -0,34 -0,00 -0,72 1,00

Значение коэффициентов корреляции для параметров АС, ТС, и VC --0,60, -0,56, - и -0,34 соответственно, отражает процесс снижения этих параметров с увеличением степени опиатной интоксикации. Менее выраженная корреляция последних параметров по сравнению с DN и DK может быть обусловлена тем, что в течение интоксикации и абстинентного синдрома наблюдается снижение этих параметров с постепенным их восстановлением до уровня нормы.

Отсутствие корреляции между S и TL (коэффициент корреляции 0.15), можно объяснить незначительной динамикой изменения данного параметра в течение опиатной интоксикации и абстинентного синдрома. С самого начала интоксикации наблюдается увеличение данного параметра, которое наблюдается еще длительное время в течение абстинентного синдрома.

Указанная связь пупиллометрических показателей с данными клинического обследования и жалобами пациентов при употреблении опиатов отмечалась и другими исследователями (Robinson M. G. 1974), а полученные показатели корреляции подтверждают обоснованность применения пупил-лометрии не только для диагностики опиатной интоксикации, но и для определения степени выраженности данного состояния и последующего абстинентного синдрома.

Многомерный статистический анализ исходных данных проводился в два этапа. На первом этапе был выполнен кластерный анализ, который позволил разбить исходную выборку, состоящую из практически здоровых лиц и наркозависимых, на три четко отстоящих друг от друга кластера, со значительным разнесением координат центров кластеров по большинству переменных.

Объектами (случаями) кластеризации в выборке служили состояния обследованных. Признаки (переменные) по которым были оценены объекты, представляют из себя информационные параметры пупиллограммы: DM, AC, TL, ТС, TR, VC, VR, DK, VMAX, ТЕ, Al, A2, ALFA, BETA.

Кластеризация общей выборки позволила оценить значимость каждой переменной в идентификации случая, относящемуся к тому или иному

функциональному состоянию обследуемого. Количество заданных групп равнялось трем, что соответствовало числу выделяемых при обследовании функциональных состояний организма: «интоксикация», «абстиненция» и «норма». Полученные в результате обработки координаты центров кластеров приведены в таблице 4.

Таблица 4

Значения центров кластеров для различных параметров пупиллогряммы_

cl. 1 cl. 2 cl. 3

1 DNP 0.03 -1,51 1,06

2 АСР -0,04 -1,31 1.74

3 TLP 2.01 0.13 -0,93

4 TCP -1.53 -0.01 0,97

5 TRP -0.97 0,05 1.33

6 VCP 0,13 -0.91 1.80

7 VRP 0.03 -0,86 1.81

8 DKP -0.01 -1.51 1.12

9 VMAXP -0.14 1.64 -1.12

10 ТЕР -0.90 0,21 1.56

И AIP 5.47 1.37 -0.33

12 А2Р 3,77 1.18 -0,35

13 ALFAP 2.29 0.44 -0.59

14 ВЕТАР 0,12 -1,18 1.43

Из анализа данных, приведенных в таблице, следует, что исходная выборка разбита на три четко отстоящих друг от друга кластера. Так, например, по параметру DNP первый кластер имеет координату 0,03; второй --1,51; третий - 1,06. Значительный разброс имеет место для координат центров кластеров и по другим переменным.

Кластерный анализ сочетаний информативных признаков, которые позволили бы любой предоставленный случай достоверно отнести к одной из трех групп, выявил, что максимальный процент выявления лиц, находящихся в состоянии интоксикации имеет место, если используются следующее сочетание параметров: DN, DK, TR, ТС, TL, VC. Для выявления пу-пиллограмм, характерных для абстинентного синдрома наибольший результат дает сочетание DN и DK.

Как и следовало ожидать, различные сочетания информационных параметров пупиллограммы с разной достоверностью определяют принадлежность пупиллограмм к той или иной группе. Для практического применения целесообразно использование первого и второго сочетания, что определяется целями обследования: выявление лиц с опийной интоксикацией, либо с проявлениями абстинентного синдрома.

Второй этап заключался в проведении линейного дискриминантного анализа. Для анализа был использован модуль Discriminant Analysis ППП Statistica, обеспечивающий пошаговый отбор информативных признаков и получение решающих правил в виде линейных классификационных случаев (ЛКФ).

Результаты пошагового дискриминантного анализа позволили рассчитать значения всех параметров пупиллограммы для каждой диагностируе-

мой группы и константы ЛКФ, благодаря чему были выведены решающие правила диагностики на основе ЛКФ.

Обучающая информация формировалась по результатам обследования объектов (пациентов), характеризующихся множеством признаков (параметров пупиллограммы) и достоверно установленным фактом принадлежности к одному из дифференцируемых состояний. Так как объекты относятся к той или иной группе с определенной степенью вероятности, решающее правило является рандомизированным.

Обучающая информация представляет собой матрицу наблюдений размером 195х(14+1), где 195 - число строк равных числу обследованных с достоверно установленным состоянием; 14+1 - число столбцов, состоящих из 14 диагностических признаков (параметров пупиллограммы) и 1 - груп-пировочного признака классов состояний в виде обозначений: i - интоксикация, а - абстиненция, п - норма. В качестве независимых переменных использованы параметры пупиллограммы.

Надежность применения дискриминантного анализа обеспечивалась достоверностью обучающей информации и достаточным количеством объектов в матрице наблюдений по каждому классу состояний - не менее нескольких десятков. Проведенные расчеты показали удовлетворительное соответствие экспериментальных данных нормальному закону распределения.

По данным значений переменных для каждой группы и рассчитанным константам получены ЛКФ, позволяющие вычислить классификационные значения для новых пупиллограмм.

i = -24,07xDNP-0,l6xVMAXP-2,86xTCP+2,29xAl P+l,06xTLP+2,48xAI.KAP-

l,72xA2P-7,70xVCP+10t34xACP-2l28xVRP+13ig9xDKP-0>55xTKP _ ц.96

a = 28,77xDNP+1,66xVMAXP-l,49xTCP-0,61xAlP-0,49xTLPO,18xAl.KAP+ 037xA2P-U9xVCP+330xACP+3,68xVRP-I6J0xDKP-035x1EP-«,5.?

n=0,92xDNP-0,58xVMAXP+l,42xTCP-0,67xAlP-034xTLP-0,90xALFAP+ 0,54xA2P+ 3J2xVCP-236xACP-0,14xVRP-l,02xDKP+0J4xTEP- 1,19

Новая пупиллограмма будет относиться к тому классу, для которого классификационное значение максимально.

Расчет коэффициентов факторной структуры канонических ЛДФ (Модуль Discriminant Function Analysis (Discriminant Function Analysis Results / Canonical Analysis) ППП Statistica) представляющих собой корреляции между переменными и дискриминантными функциями и обычно используемых, чтобы интерпретировать значение дискриминантных функций и обозначить уникальный вклад каждой переменной в дискриминантные функции, указал на значимое разделение трех диагностируемых групп. Выявленное в результате дискриминантного анализа наибольшее различие между группами «интоксикация» и «абстиненция», подтверждается и значительными клинико-физиологическими различиями в данных группах. Отмечена некоторая близость значений параметров пупиллограммы групп «абстиненция» и «норма», хотя их наложение незначительно. Подобные

выводы были сделаны и по результатам расчета расстояний Махаланобиса для центроидов трех групп.

В результате оценки точности диагностики по решающим правилам, под которыми понимают относительную частоту правильного отнесения объектов обучающей матрицы наблюдений к своей группе, выявлено, что частота правильного диагноза для объектов группы «Ь> - интоксикация составляет 97,7%, для группы «а» - абстиненция - 90%, для группы «п» -норма - 98,2%. Исходя из данных матрицы классификации, большинство ошибочно классифицированных пупиллограмм относятся к группам «абстиненция» и «норма», что можно объяснить схожестью некоторых параметров пупиллограммы в начальный и конечный период абстинентного синдрома, с параметрами пупллограммы практически здоровых обследуемых.

Анализ эффективности решающих правил диагностики состояния опи-атной интоксикации показал, что объекты выявлены на 97,7%. Ошибки отнесения пациентов, находящихся под воздействием опиатов к группе абстиненции и нормы возможны с вероятностью 2,3%. Безошибочность диагностики очень высокая и составляет 99,5%. Только для 0,5% обучающей выборки был поставлен ошибочный диагноз. Специфичность - относительная частота отнесения случаев абстиненции и нормы в группу абстиненция и норма составляет 100%.

Решающие правила диагностики с такими высокими показателями целесообразно использовать для практического применения.

На основе полученных обучающих выборок была произведена классификация 5 пупиллограмм, которые были получены при обследовании наркозависимых и не вошли в первоначальную выборку. Расчет апостериорных вероятностей и анализ полученных данных указывает, что новые случаи с вероятностью 100% относятся к группе «Ь-интоксикация. Следовательно, проверка применения полученных решающих правил диагностики показала высокую точность определения пупиллограмм, характерных для лиц, находящихся в состоянии опиатной интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании репрезентативной выборки практически здоровых лиц получены уточненные нормы параметров пупиллометрии для различных половозрастных групп.

2. Разработана и апробирована унифицированная анкета, позволяющая учесть основные факторы, влияющие на параметры пупиллометрии (заболевания, воздействие фармпрепаратов и бытовых стимуляторов).

3. В результате проведения обследования репрезентативной выборки зависимых от опиатов пациентов показано, что под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет.

4. Установлено, что при острой интоксикации опиатами имеет место уменьшение диаметра зрачка в 2 раза, амплитуды сужения зрачка - в 5

раз, скоростных характеристик зрачковой реакции - в 2-3 раза, увеличение латентного периода реакции — на 15% , а также изменение других временных показателей.

5. Показано, что в период проявления абстинентного синдрома после употребления опиатов имеет место достоверное увеличение начального и конечного диаметров зрачков в 1,5 раза и изменение амплитуды и скорости сужения зрачка в 2 раза.

6. Выявлено, что информативные пупиллометрические показатели интоксикации и абстиненции при употреблении героина тесно коррелируют (0,56 < | г | < 0,73) с данными психосоматического статуса и субъективными жалобами обследуемых.

7. В результате проведения многомерного статистического анализа полученных амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции выработаны решающие правила для диагностики состояния опиат-ной интоксикации и абстиненции по данным пупиллометрии. Точность диагностики по этим правилам составляет не менее 95%.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Применение глутаминовой кислоты при остром отравлении пропи-ленгликолем // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины: Сборник научных трудов. -СПб., 1994. - С. 55-56 (соавт. Игнатюк ДА.).

2. Прогнозирование безопасных уровней воздействия промышленных аэрозолей на основе изучения цитотоксичности // Проблема санитарно-эпидемиологического благополучия населения северо-западного и других регионов Российской Федерации: Тезисы докладов научной конференции. -СПб., 1997. - С. 54-55 (соавт. Долгополова Е.Л.).

3. Регионально-экологическое направление исследований психического здоровья населения // Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирование воздействия факторов окружающей среды: Сборник научных трудов. - СПб., 1998. - С. 47 (соавт. Чернов В.Н.).

4. Некоторые результаты применения пупиллометрии в наркологической практике // Психофармакология и биологическая наркология. - СПб.. 2002. - № 1-2. - С. 279-282 (соавт. Цимбал Ф.А.).

5. Психологические аспекты профилактики наркомании в подростковой среде // Реабилитация и социализация наркозависимых: Научно-практический семинар.-СПб., 2001.-С. 12-13.

6. Возможности применения метода пупиллометрии в наркологии // Реабилитация и социализация наркозависимых: Сборник программа и материалы научно-практического семинара. - СПб., 2001. - С. 13-14 (в соавт. Цимбал Ф.А.).

7. Методические подходы к профилактической работе в средних школах и ПТУ с учетом причин и мотивов употребления психоактивных веществ подростками // Реабилитация наркозависимых: новые реабилитаци-

онные технологии, медицинские аспекты: Научно-практическая конференция с международным участием. - СПб., 2001. - С. 17-18.

8. Способ диагностики интоксикации наркотиками опиатной группы // Заявка на изобретение № 20002125594/14(026995); приоритет от 24.09.2002. (соавт. Гриненко А.Я., Цимбал ФА, Штакельберг О.Ю.).

9. Возможности применения пупиллометирии в профилактике и реабилитации наркозависимости // Актуальные вопросы реабилитации и эрготе-рапии: Материалы II международной конференции. - СПб: СПбГМА им И.И. Мечникова. - 2003. - С. 143-145 (соавт. Цимбал Ф.А., Штакельберг О.Ю.).

10. Организация психосоциальной реабилитации больных в психоневрологическом диспансере // Актуальные вопросы реабилитации и эрготера-пии: Материалы II международной конференции. - СПб: СПбГМА им И.И. Мечникова. - 2003. - С. 62-64 (соавт. Ковальчук Л.В.).

КУЦАЛО А.Л. Пупиллометрия в качестве метода экспресс-диагностики наркотической интоксикации // Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.20; 14.00.45. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2004. - 18 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 15.04.2004 Объем I усл. п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб., Ст. Петергоф, Университетский пр., 26.

Актуальность темы.

Наркомания является одной из важнейших социальных проблем в современной России. Эпидемия наркомании, начавшаяся в стране, - это глобальная угроза здоровью населения страны и национальной безопасности. IIa протяжении последнего десятилетия отмечается резкий рост наркомании, причем с доминантой углубления самого «тяжелого» наркотика - героина (Софронов А.Г., 1998; Энтин Г.М. и др., 1999).

По данным Минздрава России, число больных наркоманией и токсикоманией в стране выросло с 6,5 тысяч в 1991 году до 74,6 тысяч в 2000 году, а число состоящих на уюте по данному диагнозу соответственно с 37,2 тысяч до 281,2 тысяч. Число подростков, больных наркоманией и злоупотребляющих наркотическими веществами, выросло с 49,4 тысяч в 1991 году до 448,0 тысяч в 1999 году (Энтин Г.М. и др. 2002). Характерно, что такой рост имеет место при тенденции сокращения численности населения страны. По мнению экспертов реальная численность потребителей наркотиков гораздо выше (Шереги Ф.Э. и др. 2001).

Наиболее высокий уровень приобщенности к табаку, алкоголю, наркотикам и другим психоактивным веществам характерен для возрастной группы 16-19-летпих. При этом различие в приобщении к наркотикам мужской и женской части составляет 4:1. Среди тех, кому от 16 до 19 лет, постоянно употребляли наркотики около 23 - 25% мужчин и примерно 7 - 8% женщин (Селиванов Л.И., 2002).

По данным Международной ассоциации по борьбе с наркоманией и наркобизнесом, 98% обращающихся по телефону доверия составляют лица в возрасте от 15 до 28 лет. Результаты социологических исследований по Санкт-Петербургу показывают, что 10% подростков постоянно прибегают к употреблению наркотиков и 32% - к алкоголю.

Согласно статистическим данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга с 1996 по 2000 г., число смертельных отравлений наркотиками, из которых большую часть составляет героин, возросло в 5,5 раз, а количество освидетельствуемых по факту наркотического опьянения, более чем в 10 раз - с 454 до 4851 соответственно (Бабаханян Р.В., Бушуев К.С., 2002).

По данным ГУВД, за первое полугодие 1999 года в Санкт-Петербурге выявлено 2031 преступление и возбуждено 1829 уголовных дел, связанных со сбытом наркотических веществ. За тот же период изъято более 65 кг наркотических средств.

Особую тревогу вызывает рост наркозависимых среди военнослужащих срочной службы МО и МВД РФ (Литвинцев С.В., 1998). За 1998 год в Вооруженных Силах было совершено 112 преступлений, связанных с распространением и употреблением наркотиков.

Особенно актуальна проблема среди военнослужащих, находящихся в горячих точках и служащих на южных границах России.

Интенсивно проявляются в такой ситуации и «спутники наркомании», прежде всего ВИЧ-инфекция. За период с 1 января 1987 года но 19 ноября 2001 года официально зарегистрировано 16,4 тыс. ВИЧ-инфицированных граждан России, из них 2252 ребенка. Наиболее интенсивно этот показатель стал расти с 1996 года, и к 2000 году увеличился более чем в 25 раз ио сравнению с 1995 годом. К концу 2001 года было зарегистрировано более 73 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции у россиян, что в 1,6 раза больше, чем зарегистрировано за тот же период 2000 года. По расчетам экспертов, фактически общее количество таких граждан в 2001 году превышает 1 млн. человек. Из них более 75% составляют дети и молодежь. Также к сопутствующим наркомании болезням относятся гепатит, туберкулез, различные венерические заболевания.

Наркомания опасна не только для лиц, употребляющих наркотики, ио и представляет серьезную опасность для жизни и здоровья других граждан. Оперативное выявление лиц, употребляющих наркотики, позволит: ограничить степень вреда, наносимого злоупотреблением наркотиками, как потребителю, так и окружающей его микросреде; снизить затраты на их лечение в специализированных медицинских учреждениях; обеспечить охрану жизни и здоровья всех жителей Российской Федерации путем принятия мер по недопущению лиц, употребляющих наркотики, в те области деятельности, где употребление наркотиков и связанное с ним наркотическое опьянение создают непосредственную угрозу жизни и здоровью граждан (военнослужащие, призывники, операторы и диспетчеры особо опасных производств, авиадиспетчеры, летный состав, лица, получающие водительские права, оформляющие лицензии на приобретение оружия, персонал силовых и охранных структур, имеющий разрешение на ношение оружия).

Медицинские освидетельствования (осмотры) на предмет незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ лицами, подлежащими в соответствии с законодательством Российской Федерации обязательным предварительным при поступлении на работу и периодическим медицинским освидетельствованиям (осмотрам), а также внеочередные медицинские осмотры проводятся согласно статьям 44 и 45 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» посредством экспресс-диагностики.

Все вышесказанное определяет необходимость расширения имеющихся методов экспресс-диагностики наркотической интоксикации и объективных критериев определения функционального состояния организма лиц, регулярно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества.

Поиск объективных критериев определения функционального состояния организма лиц, регулярно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества, до настоящего времени остается актуальной задачей.

В практической наркологии для выявления лиц, находящихся в состоянии наркотической интоксикации используют:

1. Химико-токсикологический анализ биоматериала.

2. Иммунохроматографический анализ мочи (экспресс метод).

3. Тест с налоксоном.

4. Оценку клиинческих признаков интоксикации.

Для проведения такой диагностики требуется:

- взятие биопроб (анализ мочи, крови и т.д.);

- различные приборы, реактивы, тест-системы;

- проведение инъекции, в случае теста с налоксоном;

- затраты времени.

Многочисленные исследования показали высокую информативность пупиллографических показателей при оценке функционального состояния нервной системы, состояния вегетативной регуляции, адаптационных возможностей, скорости восстановления и степени истощения организма (Бородавко В.К., Пелищук В.К., 1994). Реакция зрачков на раздражитель (световой, звуковой, логический, болевой и т.д.) является безусловным рефлексом, который не поддается контролю со стороны коры головного мозга, а значит, н сознания. Вместе с тем, это уникальный и чувствительный индикатор широкого спектра физиологических процессов, зависящих от состояния симпато-парасимпатического баланса.

Несмотря на кажущуюся доступность исследования зрачковой реакции, регистрация и математическая обработка зрачкового рефлекса представляют большие трудности в связи со своей быстротечностью и относительно малыми размерами биологического объекта, т.е. зрачка. В настоящее время появились приборы, позволяющие производить эти измерения быстро и точно, сделав оценку зрачковой реакции методом объективного исследования.

Метод пупиллометрии, широко используемый в токсикологической и офтальмологической практике, отражает как количественные, так и качественные изменения, происходящие в организме. Само обследование кратковременное (3-5 минут) и иетрудоемкое, что позволяет охватить значительное число обследуемых за один рабочий день. Техника обследования сочетает в себе большую пропускную способность и не требует забора биологических жидкостей.

Применение данной методики позволит ускорить и объективизировать экспресс-диагностику наркотически интоксикации при массовых обследованиях.

Таким образом, разработка научно-методических основ применения пупиллометрии в качестве метода экспресс-диагностики состояния опиатной интоксикации и синдрома отмены опиатов представляет собой актуальную задачу, имеющую важное значение для первичной и вторичной профилактики незаконного потребления наркотиков, для повышения качества проведения медицинских осмотров и для оптимизации процесса лечения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является разработка пупиллометрического метода экспресс-диагностики состояния опиатной интоксикации, оценки выраженности интоксикации и синдрома отмены при длительном употреблении опиатов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработка унифицированной анкеты, позволяющей уточнить основные факторы, влияющие на параметры пупиллограммы.

2. Обследование репрезентативной выборки практически здоровых лиц для уточнения возрастных параметров пупиллограммы.

3. Обследование репрезентативной выборки зависимых от героина пациентов и проведение многомерного статистического анализа полученных данных.

4. Разработка решающего правила диагностики состояния оииатной интоксикации по данным пупиллометрии.

5. Адаптация программно-математического обеспечения Автоматизированного Бинокулярного Пупиллометрического Комплекса (АБПМК) для распознавания наркозависимых среди потока обследуемых.

6. Апробация разработанной методики диагностики при обследовании призывников

РВК.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования являлись пупилломоторные изменения у лиц, употребляющих наркотики опиатной группы. Предметом исследования были лица, регулярно употребляющие наркотические вещества, эпизодически употребляющие наркотические вещества, находящиеся в состоянии абстинентного синдрома и, как контрольная группа - независимые от наркотиков. Всего проведено 5248 регистрации пупиллограмм.

Методы исследования:

1. Клинический (оценка клинических признаков опиатной интоксикации и абстинентного синдрома).

2. Экспериментальный (одномоментная регистрация зрачковой реакции обоих глаз человека на стандартный световой раздражитель при помощи АБПМК).

3. Математико-статистический (разработка решающих диагностических правил для выявления лиц с наркотической интоксикацией по данным нупиллометрии).

Научная новизна.

Установлено, что под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. Дана количественная характеристика этого феномена, получены зависимости вида «доза-время-эффект».

Разработана унифицированная анкета сбора анамнеза у паркозависимых, обследуемых методом пупилломерии. Разработаны решающие правила диагностики, позволяющие выделить из обследуемой выборки лиц, находящихся в состоянии опиатной интоксикации или абстиненции.

Разработан метод, позволяющий объективно определять степень воздействия наркотиков опиатной группы па конкретного человека и оценить выраженность синдрома отмены у лиц, длительно употребляющих наркотики.

Впервые предложен метод, позволяющий определить эффективность и необходимую длительность лечения синдрома отмены у наркозависимых.

По результатам исследований были выделены амплитудно-временные параметры пупиллограммы, которые имеют максимальные изменения при интоксикации наркотиками опиатной группы, и описаны их значения при данном состоянии.

Исследован тип статистического распределения диагностически-значимых пупиллометрических показателей у наркозависимых и сопоставлен с данными, полученными при обследовании здоровых лиц.

Большинство результатов, полученных в ходе выполнения работы, носят приоритетный характер.

Практическая значимость.

Впервые в наркологической практике предложен и апробирован объективный метод экспресс-диагностики состояния опиатной интоксикации по данным пупиллометрического обследования.

Этот метод использован в учебном процессе на кафедре наркологии МАПО СПб и в клиниках Городского и Областного наркологических диспансеров.

Разработанная методика экспресс-диагностики позволяет проводить обследование спедконтингентов (численностью до нескольких десятков тысяч человек в минимальные сроки) с целью выявления наркозависимых лиц среди операторов и диспетчеров особо опасных производств, авиадиспетчеров, летного состава, военнослужащих, призывников, водителей и лиц, получающих водительские права, оформляющих лицензии на приобретение оружия, персонала силовых и охранных структур, имеющих разрешение на ношение оружия и т. д., чья профессиональная деятельность связана с риском техногенных катастроф и безопасностью населения.

По результатам исследования получены достоверные пупиллометрические признаки начала и глубины синдрома отмены, которые позволяют проводить своевременное и адекватное его лечение с постоянным и нетрудоемким контролем эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. На протяжении периода интоксикации опиатами имеет место существенное уменьшение диаметра зрачка, амплитуды сужения зрачка, скоростных характеристик зрачковой реакции и увеличение латентного периода реакции, а также других временных показателей.

2. В период проявления абстинентного синдрома после употребления опиатов имеет место достоверное увеличение диаметра зрачка и возрастание, по сравнению с нормой, амплитудно-временных характеристик зрачковой реакции.

3. Пупилломатрические показатели интоксикации и абстиненции при употреблении героина коррелируют с данными клинического обследования и субъективными жалобами пациентов.

4. Совокупность показателей зрачковой реакции на стандартный световой стимул с учетом решающих правил, полученных путем обследования репрезентативной выборки наркозависимых, позволяет проводить экспресс-диагностику наркотической интоксикации и абстинентного синдрома с эффективностью не менее 95%.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, сделано 3 доклада на международных конференциях. Подана заявка на Патент РФ (заявка № 2002125594/14 (026995), приоритет от 24.09.2002).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения; главы, посвященной аналитическому обзору литературных данных; главы, посвященной описанию используемых методик экспериментальных исследований и их объему; главы результатов собственных исследований; обсуждения результатов; общих выводов и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании репрезентативной выборки практически здоровых лиц получены уточненные нормы параметров пупиллометрии для различных половозрастных групп.

2. Разработана и апробирована унифицированная анкета, позволяющая учесть основные факторы, влияющие на параметры пупиллометрии (заболевания, воздействие фармпрепаратов и бытовых стимуляторов).

3. В результате проведения обследования репрезентативной выборки зависимых от опиатов пациентов показано, что под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет.

4. Установлено, что при острой интоксикации опиатами имеет место уменьшение диаметра зрачка в два раза, амплитуды сужения зрачка - в 5 раз, скоростных характеристик зрачковой реакции - в 2-3 раза, увеличение латентного периода реакции — на 15% , а также изменение других временных показателей.

5. Показано, что в период проявления абстинентного синдрома после употребления опиатов имеет место достоверное увеличение начального и конечного диаметров зрачков в 1,5 раза и изменение амплитуды и скорости сужения зрачка в 2 раза.

6. Выявлено, что информативные пупиллометрические показатели интоксикации и абстиненции при употреблении героина тесно коррелируют (0,56 < | г | < 0,73) с данными психосоматического статуса и субъективными жалобами обследуемых.

7. В результате проведения многомерного статистического анализа полученных амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции выработаны решающие правила для диагностики состояния опиатной интоксикации и абстиненции по данным пупиллометрии. Точность диагностики по этим правилам составляет не менее 95%.