Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинское значение уровня миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетных мышцах при смертельных отравлениях наркотиками опиатной группы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы»

04201458032 На правах рукописи

Папышев Игорь Петрович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ МИОГЛОБИНА В КРОВИ, МОЧЕ, МИОКАРДЕ И СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦАХ ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИКАМИ ОПИАТНОЙ

ГРУППЫ

14.03.05 - «Судебная медицина»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент Николаев Борис Станиславович Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Черняев Андрей Львович

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение....................................................................................................................................................с. 5

Глава 1. Обзор литературы..................................................................................................с. 12

1.1 Современное состояние посмертной диагностики интоксикаций......................................................................................................................................с. 12

1.2 Миоглобин как один из маркеров отравлений наркотиками опиатной группы (строение, норма и патология, значение в клинике и судебной медицине, методы исследования)... с. 21

Глава 2. Материал и методы исследования......................................................с. 30

2.1 Материал исследования......................................................................................с. 30

2.2 Методы исследования........................................................................................с. 37

2.2.1 Эпидемиологическое исследование......................................с. 37

2.2.2 Секционное исследование (макроскопическое)..........с. 37

2.2.3 Гистологическое исследование....................................................с. 38

2.2.4 Иммуногистохимическое исследование..............................с. 38

2.2.5 Газовая хромато-масс-спектрометрия (ГХ-МС) ... с. 38

2.2.6 Тонкослойная хроматография..................................................с. 39

2.2.7 Высокоэффективная жидкостная хроматография с. 39

2.2.8 Иммуноферментный метод определения миоглобина: ELISA - метод........................................................................с. 40

2.2.9 Реакция обратной пассивной гемагглютинации .... с. 43

2.2.10 Статистический анализ..................................................................с. 47

Глава 3. Результаты исследований..............................................................................с. 49

3.1 Эпидемиологическое исследование............................................................с. 49

3.2 Наружное исследование........................................................................................с. 51

3.3 Внутреннее исследование....................................................................................с. 53

3.4 Гистологическое и иммуногистохимическое исследования с. 56

3.5 Биохимическое исследование..................................... с. 73

3.5.1 Содержания миоглобина в крови, моче, сердечной и скелетной мускулатуре при отравлении наркотиками опиатной группы........................................................ с. 73

3.5.2 Содержание миоглобина в крови, моче, сердечной и скелетной мышце при остром отравлении этиловым алкоголем.................................................................. с. 78

3.5.3 Алгоритм диагностики смертельной опийной интоксикации............................................................. с. 82

3.6 «Слепые» эксперименты........................................... с. 86

Заключение..................................................................... с. 89

Выводы........................................................................... с. 106

Практические рекомендации.............................................. с. 107

Список литературы........................................................... с. 109

Приложение..................................................................... с. 119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВтКМП - вторичная кардиомиопатия ДНС - давность наступления смерти КМЦ - кардиомиоциты МГ - миоглобин

мЛЖ - миокард левого желудочка

мПЖ - миокард правого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

ООА — острое отравление этиловым алкоголем

ООН — Организация объединенных наций

ООНв - острое отравление наркотическими веществами

ОП - огнестрельные повреждения

РОПГА - реакция обратной пассивной гемагглютинации С КМ - скелетная мышца СО - двуокись углерода СЭ - «слепые» эксперименты

ВВЕДЕНИЕ

Согласно Всемирному Докладу ООН о наркотиках 2013г., который был опубликован 26 июня в Вене, в 2011 году каждый 50-й житель России в возрасте от 15 до 64 лет был наркозависимым.

За последние три года число наркоманов в России выросло более чем на 500 тысяч человек. По этому показателю Россия вышла на второе место после Азербайджана. Следом идут Пакистан и Вьетнам [101].

Согласно данным общероссийского опроса, проведенного Министерством образования России в 2002 г., не менее 4,2% россиян в возрасте 11-24 лет пробовали героин и 0,8% - препараты амфетаминовой группы. При этом подавляющее большинство потребляет наркотики чаще двух раз в месяц [50].

Современная наркоситуация в России продолжает оставаться крайне тяжелой и оценивается как одна из основных угроз безопасности личности, общества и государства. Количество зарегистрированных потребителей наркотиков, согласно официальным данным, составило 655 005 человек (457,86 на 100 тыс. населения) на 1 января 2012 г. Диагноз «наркомания» поставлен 445723 лицам (311,57 на 100 тыс. населения). Однако по экспертным оценкам число наркопотребителей превышает 2,5 млн. чел., что близко к критической ситуации [2].

Одновременно с ростом количества наркозависимых лиц, возрастает и летальность, связанная с употреблением наркотических веществ. Так, в 2012 году, согласно данным Федеральной службы государственной статистики в Российской Федерации в результате отравления наркотиками умерло почти 4000 человек [50].

Значительное «омоложение» умерших, а также объективно существующие трудности выявления наркотиков в органах и тканях трупов -особенно в случаях, когда нет данных за употребление наркотиков незадолго до смерти и характерных морфологических признаков - определяют

необходимость разработки новых диагностических критериев и алгоритмов поиска [13].

При формировании наркотической зависимости происходят устойчивые изменения в нейрохимических и нейрофизиологических процессах нейровегетативной регуляции, в результате чего на всех уровнях организма человека развиваются тяжелые неуклонно прогрессирующие изменения [6]. Кроме того известно, что наркотики, в особенности героин, так же, как и метаболиты этилового спирта, обладают прямым токсическим действием на сердечно-сосудистую систему, что приводит к выраженным изменениям в печени, почках, сердце [33,75].

Одним из маркеров повреждения миокарда и скелетной мускулатуры при различных внешних воздействиях, в частности, при остром и хроническом отравлении этиловым спиртом и наркотическими средствами является мышечный пигмент миоглобин [4,48]. Однако в судебно-медицинской практике определению миоглобина при насильственной смерти посвящены единичные исследования [4,31]. В литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи уровня миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мускулатуре с различными патологиями. Данные об изменениях концентрации миоглобина в крови, сыворотке крови, перикардиальной жидкости, и особенно в моче, при разных видах отравлений носят противоречивый характер [4,23,87]. Принято считать, что одним из основных методов исследования топографии распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре при травмах, острой коронарной смерти и различных видах отравлений является иммуногистохимический метод с использованием парафиновых срезов [39, 56]. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию топографии миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре при остром отравлении наркотическими веществами.

Вышеизложенное определило содержание работы, позволило сформулировать цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить закономерности изменения уровня миоглобина в биологических тканях и жидкостях для оптимизации алгоритма судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотиками группы опиатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести макроскопическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование органов и тканей в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов и проанализировать закономерности распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре.

2. Разработать способ пробоподготовки гомогенатов тканей миокарда и скелетной мускулатуры для определения уровня миоглобина методом реакции обратной пассивной гемагглютинации.

3. Дать сравнительную оценку содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов и отравления этиловым алкоголем.

4. Предложить алгоритм судебно-медицинской диагностики смерти от отравления наркотическими веществами группы опиатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показаны гистотопографические особенности распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.

Впервые разработана пробоподготовка ткани миокарда и скелетной мускулатуры для исследования гомогенатов трупного материала адаптированным методом реакции обратной пассивной гемагглютинации.

Впервые для решения задач судебно-медицинской практики проведена комплексная оценка содержания миоглобина в крови, моче, миокарде желудочков сердца, межжелудочковой перегородке, скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.

Впервые показаны отличия содержания миоглобина в сыворотке крови при острых отравлениях наркотиками опиатной группы и острого отравления этиловым алкоголем.

Впервые разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики смертельной наркотической опийной интоксикации, в основе которого лежит исследование изменения содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце трупа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан экспресс-алгоритм для решения судебно-медицинской задачи, а именно: скрининга наркотической опийной интоксикации на основе изменения биохимического показателя - содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце трупа.

Определены возможности и условия применения метода реакции обратной пассивной гемагглютинации для исследования трупного материала, разработана пробоподготовка биоматериала для оценки содержания миоглобина в миокарде и скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.

Показаны гистотопографические особенности распределения миоглобина в тканях миокарда и скелетной мускулатуре при смертельных отравлениях наркотиками опиатной группы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Содержание миоглобина в крови, сыворотке крови, моче, миокарде, скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов имеет достоверные различия по сравнению с группой контроля.

2. Наличие этилового алкоголя в организме умерших от интоксикации наркотическими веществами группы опиатов не влияет на уровень содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце.

3. Характерной гистохимической особенностью, выявляемой в случаях острых отравлений наркотическими веществами группы опиатов, в том числе и на фоне алкогольного опьянения, является экстрацеллюлярное расположение зерен миоглобина в правом желудочке сердца и скелетной мускулатуре.

4. На основании выявленных в ходе проведенного исследования закономерностей содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мускулатуры разработаны новые пробоподготовка и алгоритм судебно-медицинской диагностики смерти от острой интоксикации наркотическими веществами группы опиатов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены на III съезде Российского общества патологоанатомов по актуальным вопросам патологической анатомии (Самара, 2009), на конференции по избранным вопросам судебно-медицинской экспертизы (Хабаровск, 2009); на конференциях Московского научного общества судебных медиков (МНОСМ) (Москва, 2010 - 2011); на конференции, посвященной памяти профессора О. X. Поркшеяна (Москва, 2010); конференции сотрудников кафедры Судебной медицины лечебного

факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Медицинская экспертиза и медицинское право», посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А. Пашиняна (Москва, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); 7-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Судебно-медицинская наука и практика» ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (Москва, 2012); VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (Москва, 2013).

ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУ Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, в педагогический процесс кафедр судебной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России и судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ

Автором самостоятельно проведены секционные исследования умерших в результате наркотической и алкогольной интоксикации, обработаны результаты лабораторных исследований. В соавторстве разработана система пробоподготовки биологического материала для реакции обратной пассивной гемагглютинации. Лично осуществлен анализ и

обобщение результатов исследования путем количественной оценки, систематизации, классификации и статистической обработки материала, разработан диагностический алгоритм для скрининга наличия интоксикации наркотическими веществами группы опиатов по изменению содержания биохимического показателя миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце.

ПУБЛИКАЦИИ

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 8 статьях соискателя, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение № 2492482 от 10 сентября 2013 года.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 101 источник [53 отечественных и 48 зарубежных авторов], приложения. Иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками.

12

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современное состояние посмертной диагностики интоксикаций

В настоящее время одной из актуальных задач судебно-медицинской науки и практики остается диагностика смертельных отравлений, в том числе и наркотическими веществами. Проблеме разработки различных критериев смертельных отравлений наркотиками и другими токсическими веществами посвящены многочисленные работы [1,8,27,34,35,38,52].

Общеизвестно, что устойчивость при хранении, механизм токсического действия, характер биотрансформации, а также способность к кумуляции в тех или иных тканях и органах человеческого тела обусловлены химическим строением ядовитого вещества (Крюков, 2006) [17].

К одной из основных категорий наркотических препаратов и веществ с точки зрения потребления относится опиатная группа, препараты, изготовленные из мака и действующие сходным с ним образом; различные химические производные морфина, среди которых наиболее актуальны героин, кодеин, метадон, морфин, тебаин [22].

Разовые дозы опиатов составляют для морфина 10-30 мг (при толерантности 250 мг в день и выше), кодеина - 10-50 мг, героина - 5-10 мг вызывают состояние опьянения. Обычная доза героина - 10-40 мг, («уличная» доза героина до 100 мг, а для наркоманов с сильной толерантностью - до 2 г в день) [11]. По данным литературы летальные дозы опиатов: морфин - 200 мг, кодеин - 800 мг (0,8 г), героин - 60-200 мг (0,06-0,2 г), метадон - 50 мг (0,05 г) [11]. По другим данным смертельная доза при приеме опиатов внутрь составляет 0,5-1 г, при внутривенном введении - 0,2 г. Смертельная концентрация опиатов в крови обычно достигает 0,1-4 мг/л [25].

Известно, что после поступления любого токсического вещества в кровь происходит его распределение в других жидких средах организма -

лимфе, межклеточной и внутриклеточной жидкостях. При этом некоторые яды обладают способностью избирательно кумулироваться в тех или иных тканях и органах, получивших название «органы-мишени», вызывая в них наибольшие морфофункциональные изменения: йод - в щитовидной железе, хлороформ - в надпочечниках, тиофос - в слюнных железах, печени и почках, мышьяк, свинец и фосфор - в костях, волосах и т.д. [7, 24].

Случаи хронических и острых отравлений наркотическими средствами тр�