Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Пунктурная миллиметроволновая терапия в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника

Направахрукописи

КУРАФЕЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПУНКТУРНАЯ МИЛЛИМЕТРОВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор С.Н. Серебряков

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Н.Б. Корчажкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Агасаров

Доктор медицинских наук, профессор Р.М Филимонов

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ

Защита диссертации состоится

В часов на заседании диссертационного совета К.208.060.01.

при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ по адресу:

121099, г.Москва, ул. Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан

.2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Турова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с функциональной" патологией желудочно-кишечного тракта. Особенно велика распространенность функциональных заболеваний кишечника, в частности синдрома раздраженного кишечника (СРК) (Григорьев ПЯ., Яковенко А.В., 2001; Осадчук А.М., Осадчук М.А., Кветный ИМ.; Ивашкин В.Т., 2003).

Данные о частоте распространенности СРК среди взрослых колеблются от 14% до 48%, этим заболеванием страдают люди наиболее трудоспособного возраста (30-40 лет), что, естественно, подчеркивает социальную значимость проблемы (Рысс Е.С., 1986; Григорьев ПЯ., Яковенко А.В., 2001). По данным различных авторов, СРК диагностируют у 30-70% больных гастроэнтерологического профиля (Маржатка 3., 1967; Радбиль О.С., 1979; Бирюкова А.А., 1990; Рысс Е.С., 1986; Гатаулина О.В.,2001). Однако сведения о его частоте не являются достаточно достоверными, так как не более 10% больных, страдающих СРК, обращаются за медицинской помощью (Григорьев ПЯ., Яковенко А.В., 2001).

Большое значение в возникновении двигательных и секреторных расстройств кишечника придается психогенным факторам и стрессам (Маржатка 3., 1967; Рысс Е.С., 1986; Габузян К.С, Саркисян К.А., Элоян Д.И., 1989; Гатаулина О.В., 2001). Исходя из понимания СРК как психосоматического заболевания, при котором нарушаются нервные и гуморальные механизмы регуляции деятельности толстой кишки, для коррекции этих состояний необходимо искать новые лечебные методы и методики, включая в том числе и физические факторы воздействия, так как эффект после применения медикаментозной терапии недостаточный и кратковременный (Полуэктова Е.А., 2002; Григорьев ПЯ., Яковенко А.В., 2001).

К числу современных и эффективных физических факторов следует отнести пунктурную миллиметроволновую терапию (ММВ терапию). Доказано, что при воздействии пунктурной ММВ терапии происходит изменение деятельности вегетативной нервной и эндокринной систем, что

I библиотека I

! о? ж \

синдрома, улучшению трофики слизистой желудочно-кишечного тракта, коррекции иммуногенеза. В результате конформационной перестройки структурных элементов кожи электромагнитными волнами миллиметрового диапазона возникают кожно-висцеральные рефлексы, которые изменяют функцию внутренних органов (Ситько С.П, Мкртчан Л.Н., 1990; Боголюбов В.М., Пономоренко Г.Н., 1997; Разумов А.Н., Хан М.А., Аверьянова Н.И., Шипулина И.А.,2001).

Учитывая, что одним из главных клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника является дисбактериоз, для лечения и поддержания нормального состава кишечной микрофлоры предлагается также применение пробиотиков - препаратов микробного происхождения, способствующих регуляции микробной флоры кишечника (Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., 2000; Ильенко Л.И., Сырьева Т.Н., 2000; Демин В.Д., Холодова И.Н., Ваулина О.В., 2001; Погорельская Л.В., Трякина И.П., 2002).

Среди больных с СРК 50-70% страдают запорами (Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.Л, 2001), поэтому наиболее остро стоит вопрос лечения именно этой группы пациентов. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель настоящего исследования: разработка и научное обоснование применения пунктурной миллиметроволновой терапии в комплексе с пробиотиками в лечении больных с СРК с преобладанием запоров.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексного применения пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков на клиническое течение СРК с преобладанием запоров.

2. Выявить особенности влияния комплексного применения пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков на динамику функционального и морфологического состояния слизистой оболочки толстой кишки у данной категории больных по результатам колоноскопического и копрологического методов исследования.

3. Определить особенности влияния комплексного применения пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у данного контингента больных.

4. Изучить особенности влияния комплексного применения пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков на психо-эмоциональный статус больных с СРК с преобладанием запоров по данным теста оценки самочувствия, активности, настроения (САН) и шкалы самооценки Спилбергера.

5. Оценить терапевтическую эффективность комплексного применения пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков по данным непосредственных и отдаленных результатов у пролеченных больных.

Научная новизна..

- В работе дано научное обоснование применения пунктурной миллиметроволновой терапии в комплексе с пробиотиками для лечения больных с СРК с преобладанием запоров.

- Доказан высокий терапевтический эффект применения комплекса пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков по сравнению с пунктурной миллиметроволновой и монотерапией, включающей пробиотики, для лечения больных с СРК с преобладанием запоров.

• Установлено, что пунктурная миллиметроволновая терапия в комплексе с пробиотиками обладает более выраженным иммунокорригирующим эффектом по сравнению с пунктурной миллиметроволновой терапией и монотерапией пробиотиками, что проявляется в более ранней нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета для лечения больных с СРК с преобладанием запоров.

- Результатами настоящего исследования доказано, что пунктурная миллиметроволновая терапия в комплексе с пробиотиками оказывает более быстрое и выраженное влияние на восстановление нарушенного микробного равновесия в кишечнике по сравнению с пунктурной миллиметроволновой терапией и пробиотиками как монофактором.

- Разработанный метод комплексного применения пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с СРК с преобладанием запоров. Высокая эффективность пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков доказана данными непосредственных и отдаленных результатов, где длительность ремиссии составила 6-8 месяцев, что значительно выше, чем при применении пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков как монофактора (3-6 месяцев и до 3 месяцев соответственно).

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения разработана новая методика комплексного воздействия пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков для лечения больных с СРК с преобладанием запоров, которая значительно повышает эффективность лечебных мероприятий за счет более быстрого купирования болевого синдрома и нормализации моторной функции толстого кишечника.

Реализация разработанной методики пунктурной миллиметроволновой терапии в комплексе с пробиотиками осуществляется с помощью отечественного серийно выпускаемого портативного аппарата миллиметроволновой терапии четвертого поколения «АМТ-К0ВЕРТ-04-02».

Разработаны рекомендации по применению комплексного воздействия пунктурной миллиметроволновой терапии и пробиотиков для лечения больных с СРК с преобладанием запоров в зависимости от выраженности патологического процесса, его давности и клинического течения, а также дифференцированные показания и противопоказания к применению комплексного восстановительного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пунктурная миллиметроволновая терапия в комплексе с пробиотиками способствует более раннему и выраженному купированию основных клинических проявлений у больных с СРК с преобладанием запоров.

2. Пунктурная миллиметроволновая терапия в комплексе пробиотиками оказывает выраженную коррекцию дисбиотических нарушений, что подтверждается данными микробиологических исследований.

3. Пунктурная миллиметроволновая терапия в комплексе с пробиотиками повышает терапевтическую эффективность у больных с СРК с преобладанием запоров за счет нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Апробация материалов диссертации и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- 7-й научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ «Новейшие физиотерапевтические технологии» (Москва, 2002г.).

- 9-й научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины» (Москва, 2003г.).

Апробация диссертации - проведена на заседании научно-практического совета по восстановительной медицине РНЦ ВМ и К МЗ РФ 25 февраля 2004г.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает в себя 125 источников (102 отечественных, 23 зарубежных).

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, оформлена авторская заявка № 2003100753. Результаты диссертационной работы используются в работе медицинского отделения медико-технического центра «КОВЕРТ», а также в отделении медицинской реабилитации 72 Центральной поликлиники МЧС России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач были проведены исследования у 90 больных с СРК с преобладанием запоров, средний возраст которых составлял 32±2,6 лет), что свидетельствует о том, что наблюдаемые больные были в работоспособном, творчески активном возрасте. Длительность заболевания у 11,1% больных была от 1 до 3 лет, у 45,6% - от 3 до 5 лет и у 34,4% - от 6 до 10 лет и более 10 лет у 8,9% больных. Нами было установлено, что в 53,3% случаев причиной заболевания у обследуемых больных был психотравмирующий фактор, в 12,2% случаев - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, в 10% случаев начало заболевания больные связывали с вредными привычками, неправильно организованным ритмом и недостаточным качеством питания и в 12,2% случаев - с применением антибактериальной терапии по поводу острых инфекционных заболеваний.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались заболевания пищеварительной системы (61,1%) (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический геморрой и другие в стадии ремиссии), остеохондроз шейно-грудного (61,1%) и пояснично-крестцового (22,2%) отделов.

Все больные в соответствии с задачами исследования были разделены методом рандомизации на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу, а также по клиняко-функциональным характеристикам группы.

I группа (основная) - 30 пациентов, которым проводился комплексный курс лечения, включающий 10 ежедневных процедур пунктурной ММВ терапии и пробиотиков.

II группа (сравнения) - 30 пациентов, которым в качестве монотерапии проводился курс пунктурной ММВ терапии по аналогичной схеме.

Ш группа (контрольная) - 30 пациентов, которые получали пробиотики и процедуры пунктурной ММВ терапии «плацебо», по той же схеме.

Все необходимые диагностические методы проводились в соответствии с Римскими критериями I и II (1988,1999).

Специальные методы исследования.

Для решения поставленных задач кроме общеклинических исследований были включены специальные методы, позволяющие наиболее информативно оценить в динамике состояние больных:

колоноскопическое исследование - для визуального изучения состояния слизистой оболочки толстого кишечника с использованием аппаратов фирмы «Olympus» (Япония);

копрологический анализ - для исключения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения пристеночного пищеварения в кишечнике;

микробиологический анализ кала - для определения степени нарушения микробного равновесия микрофлоры в кишечнике; иммунологическое исследование - для оценки качественных и количественных показателей клеточного и гуморального иммунитета; оценка психо-эмоционального состояния больных с помощью медико-психологического тестирования (по данным теста САН и шкалы самооценки Спилбергера);

анализ функционального состояния пациентов по данным аппаратно-программного комплеса «АМСАТ-КОВЕРТ».

Весь полученный цифровой материал был подвергнут статистическому анализу с использованием критерия Стьюдента для определения достоверности различий. Различия оценивали как достоверные при р<0,05. Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для ЮМ PC.

Лечебные методики.

Для выполнения данной работы использовался отечественный портативный аппарат миллиметроволновой терапии четвертого поколения «АМТ-КОВЕРТ-04-02».

Подбор рецептуры производился с учетом жалоб и клинических проявлений.

В работе были использованы следующие биологически активные точки (БАТ):

Кр-6 - для регуляции моторной функции кишечника (в режиме сканирования);

Я-2 - для снятия спастической реакции (в режиме свипирования);

Е-45 - для снятия болевого синдрома (в режиме свипирования).

Я-1, МС-6, МС-8 -для получения седативного эффекта.

За одну процедуру воздействие осуществлялось не более чем на три БАТ: на 1 БАТ в режиме сканирования с шагом 200, время сканирования 10 секунд (суммарное время воздействия составляло 20 минут), и по 5 - 7 минут на 1 - 2 БАТ в режиме свипирования.

Результаты исследования.

В соответствии с задачами исследования оценку клинического течения заболевания проводили до начала лечения, после курса лечения и через 6 месяцев после окончания лечения.

В исходном состоянии большинство больных предъявляли жалобы на боли в области живота различной локализации и характера (94,4%), причем у 27,8% больных боли в области живота появлялись сразу после еды и стихали после акта дефекации и/или отхождения газов, в ночное время боли не беспокоили. У 66,7% обследуемых больных отмечалось вздутие и распирание живота, метеоризм, усиление перистальтики кишечника. При пальпации живота определялись болезненность или чувствительность по ходу восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишки, урчащая слепая кишка, спазмированная сигмовидная кишка (табл. 1).

Следует отметить, что у всех наблюдаемых больных отмечалось урежение стула от 1 до 3 раз в неделю, который во время дефекации был плотный или имел вид «овечьего» кала.

Астено-невротический синдром наблюдался в 74,4% случаев и проявлялся повышенной раздражительностью, тревожно-депрессивным синдромом, фобиями, паническими атаками, что, возможно, способствовало обострению основного заболевания.

Как видно из табл. 1, под влиянием проводимых методов лечения у больных всех трех групп наблюдался однонаправленный положительный регресс основных клинических синдромов.

Так, в основной группе отмечалось полное купирование болевого синдрома, чувство дискомфорта в области живота оставалось лишь в 3,3% и урежение стула в 6,7% случаев.

Таблица 1.

Динамика основных клинических проявлений у больных СРК с преобладанием запоров под воздействием различных методов лечения (%)._

После лечения

Клинические проявления До лечения Основная группа (п= 30) Группа сравнения (п = 30) Контрольная группа (п = 30)

Нарушение частоты стула 100 6,7 233 53,3

Болевой синдром 94,4 0 16,7 55,6

Дискомфорт в области живота 27,8 3,3 12,5 37,5

Чувство неполного опорожнения 66,7 33 16,7 50

Вздутие и чувство переполнения живота, метеоризм, усиление 66,7 5 10 45

перистальтики

Изменения консистенции стула 100 6,7 16,7 53,3

Выделение слизи при акте дефекации 68,9 9 15 50

В группе сравнения положительная динамика была менее выраженной: болевой синдром беспокоил в 16,7% случаев, метеоризм и чувство дискомфорта в области живота оставались в 12,5% и урежение стула в 23,3% случаев.

В группе контроля регресс основных клинических признаков проявлялся лишь в 37,5%- 55,6% случаев.

Учитывая, что состояние слизистой оболочки толстого кишечника является одним из основных показателей наличия СРК, мы провели колоноскопическое

исследование.

В исходном состоянии слизистая оболочка кишки у всех пациентов была несколько отечной, гиперемированной, в просвете кишки находилось большое количество слизи. Однако разрыхленности и легкой ранимости слизистой при контакте с тубусом, характерных для воспалительного процесса, выявлено не

было. Складки слизистой оболочки были утолщены, что, по всей видимости, является следствием повышенного тонуса. Субъективно у 92,2% обследуемых наблюдались признаки гиперкинезии толстой кишки по спастическому типу и снижение тонуса толстой кишки у 7,8% обследуемых больных.

Полученные данные осмотра характерны для клинической картины СРК с преобладанием запоров и согласуются с данными литературы (Логинов А.С., Парфенов А.Н., 2000; Григорьев ПЛ., Яковенко Э.П., 2001).

После проведенного курса лечения при контрольной колоноскопии у основной группы наблюдалось полное отсутствие симптомов раздражения слизистой оболочки толстой кишки (исчезновение гиперемии, отека слизистой оболочки и наличия слизи в просвете кишки) и нормализация тонуса толстой кишки у 93,3% больных и в группе сравнения и контроля у 76,7% и 46,7% больных соответственно.

Все это свидетельствует о том, что ММВ терапия в комплексе с пробиотиками дает максимально выраженный эффект в восстановлении целостности слизистой оболочки и тонуса толстой кишки.

Учитывая, что копрограмма является доступным и высокоинформативным методом при различного' рода диспепсических расстройствах, нами были проведены исследования у всех наблюдаемых больных.

В исходном состоянии при микроскопическом исследовании в 21% случаев отмечалось присутствие не переваренной клетчатки, в 7,8% случаев - большое количество не переваренных мышечных волокон, в 3% случаев - крахмала, что говорит о наличии синдрома нарушенного всасывания. У 87,6% обследуемых больных наблюдался сдвиг рН кала в щелочную сторону, что свидетельствовало о присутствии гнилостной диспепсии и характерно для клинической картины СРК с преобладанием запоров (Логинов А.С., Парфенов А.Н., 2000; Григорьев ПЛ., Яковенко Э.П., 2001).

Также микроскопически у 94,4% больных определялось повышенное содержание слизи в кале чаще комками или лентами, прозрачной или беловатого цвета, что характерно для СРК с преобладанием запоров. Появление слизи может свидетельствовать, по мнению многих авторов, о гиперсимпатикотонии, что в

большинстве случаев приводит к нарушению функции бокаловидных клеток и, как следствие, к нарушению секреции слизи, зачастую провоцирующему раздражение ободочной кишки и вызывающему воспаление (Логинов А.С., Парфенов А.Н., 2000; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2001).

Мыла, кристаллы,-лейкоциты, эритроциты, макрофаги, яйца гельминтов, скрытая кровь не выявлялись.

Таким образом, полученные данные клинико-лабораторкых исследований свидетельствуют об изменениях скорости транзита и всасывания пищевого комка по толстому кишечнику.

Под действием различных методов лечения отмечалась положительная динамика, как в макроскопической, так и в микроскопической картине, которая проявлялась в различной степени в зависимости от проводимого лечения.

Так в основной группе в 93,3% случаев наблюдалась выраженная положительная динамика и лишь в 6,7% случаев определялось повышение содержания слизи, и значения рН кала не достигли нормальных значений.

В группе сравнения и контроля результаты были менее значимыми: повышенное содержание слизи опредечялось в 16,7% и 43,3% случаев и значения рН кала не нормализовались в 13,3% и 36,7% случаев соответственно.

Восстановление содержания переваренных мышечных волокон наблюдались равнозначно у больных всех трех групп.

Таким образом, полученные в ходе исследования клинико-лабораторные данные позволяют говорить о том, что максимально выраженный эффект был получен под воздействием пунктурной ММВ терапии в сочетании с пробиотиками.

Учитывая, что при СРК с преобладанием запоров развивается дисбиоз, который приводит к нарушению микробного равновесия в кишечнике, нами была изучена микрофлора кишечника.

В исходном состоянии у 100% обследуемых больных наблюдалось нарушение микробиоценоза кишечника, степень которого варьировала от 1-й до 3-ей стадии дисбактериоза, наличия 4-й стадии дисбактериоза у обследуемых больных выявлено не было (по Кузнецовой Г.Г.) (рис. 1).

При изучении качественного и количественного состава микрофлоры кишечника в целом по группе были выявлены следующие закономерности: снижение нормальной кишечной палочки, уменьшение количество бифидо- и лактобактерий, появление клостридий, лактозонегативной и гемолитической кишечной палочек, то есть отмечался выраженный дисбиоз.

-56,7%

□ 1 степень О2 степень ПЗ степень

Рис. 1. Процентное соотношение степеней дисбиотических нарушений в кишечнике больных СРК с преобладанием запоров.

При проведении сравнительного анализа результатов после проведенного лечения отмечалось изменение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у обследуемых больных в сторону уменьшения выраженности дисбиотических нарушений.

Как видно на рис. 2, в основной группе наблюдалась наиболее выраженная динамика в восстановлении микрофлоры кишечника, что проявлялось в отсутствии дисбактериоза в 56,7% случаев, наличии 1 степени в 33,3% случаев, 2 - в 10% случаев, 3 степень не выявлялась.

В группе сравнения, хотя и наблюдалась позитивная динамика в восстановлении дисбиоза кишечника, однако она была менее выражена: у 43,3% больных дисбактериоз отсутствовал, 1 степень отмечалась в 30%, 2 степень - в 16,7% и 3 степень - в 10% случаев.

В группе контроля дисбактериоз не выявлялся лишь в 33,3% случаев, 1 степень наблюдалась в 26,7%, 2 степень - в 30%, 3 степень - в 10% случаев.

гас. 2. Степень выраженности дисбакгериоза у больных СРК с преобладанием запоров под влиянием различных методов лечения в %.

Таким образом, данные, полученные в ходе исследования, позволяют говорить о том, что и пунктурная ММВ терапия и пробиотики как монофактор являются достаточно эффективными методами лечения для восстановления микробиоценоза кишечника у больных с СРК с преобладанием запоров, однако наиболее выраженный эффект в коррекции дисбиоза кишечника получен после проведения комплексного лечения с использованием пунктурной ММВ терапии в сочетании с пробиотиками.

Данные современной литературы свидетельствуют о том, что дисбактериоз приводит к сдвигам в иммунологическом гомеостазе и развитию недостаточности функция основных классов иммуноглобулинов и системы Т - и В - лимфоцитов (Логинов А.С., Парфенов А.н., 2000; Барановский А.Ю., Кондрашина ЭА, 2000).

Нами было изучено состояние иммунной системы у обследуемых больных.

В исходном состоянии в целом по группе отмечалось изменение иммунологических показателей, как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета. Как видно на рисунке, у больных с СРК с преобладанием запоров

выявленные нарушения касались Т- клеточного звена иммунитета. В основном эти изменения касались иммунорегуляторных субпопуляций, а именно отмечено снижение количества Тц (хелперы/индукторы) на фоне повышенного содержания Т - супрессов. Соответственно нарушалось оптимальное соотношение данных иммунорегуляторных субпопуляций, о чем свидетельствуют сниженные показатели иммунорегуляторного индекса.

Функциональная активность лимфоцитов тоже была нарушена, индекс стимуляции в РБТ был в 2 раза ниже нормы. На фоне сниженного в той или иной степени количества В - лимфоцитов мы отметили во всех группах повышение титров иммуноглобулинов всех трех классов.

После проведенного курса лечения изучение показателей иммунной системы больных основной группы выявило корригирующее действие на состояние иммунной системы, в частности на количественные показатели Т и В -клеточных популяций лимфоцитов, нормализацию дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций Т - лимфоцитов и улучшение функциональной активности лимфоцитов как в тесте РБТ на ФГА, а также на выработку иммуноглобулинов всех трех классов.

В группе сравнения после проведенного курса лечения коррекция иммунологических показателей касалась главным образом тех случаев, когда они в исходе существенно отличались от нормы.

Отмечено корригирующее действие пунктурной ММВ терапии на состояние иммунорегуляторной субпопуляций Т - лимфоцитов, Т - хелперов и Т -супрессоров, однако дисбаланс окончательно не был устранен.

Нормализующее действие пунктурной ММВ терапии на иммунный гомеостаз менее выражено по сравнению с комплексным воздействием пунктурной ММВ терапии и пробиотиков.

В контрольной группе существенных изменений в иммунном статусе нами выявлено не было.

В связи с существенным изменением психо-эмоционального статуса больных данной патологии нами проводилась оценка состояния

психоэмоциональной сферы с использованием медико-психологического тестирования с помощью шкалы самооценки Спилбергера и теста САН.

В исходном состоянии у 89,9% больных отмечалось снижение всех показателей САН на фоне повышения уровня личностной тревожности до средних значений у 40% и до высокого уровня тревожности у 60% больных (рис.3).

Рис. З.Степень уровня тревожности по шкале самооценки у больных СРК с преобладанием запоров до лечения в %.

Результаты опроса обследуемых больных по тесту САН представлены в таблице 2.

Динамика показателей психологического теста САН

Таблица 2. у больных СРК с

Изучаемые показатели После курса лечения

Норма До лечения Основная группа Группа сравнения Контрольная группа

Самочувствие 5,4Ю,17 3,4±0,18 Р1»*. 5,1±0,1 Р2»«» 4ДЮД5 Р1»«,Р2*,РЗ» 3,810,25 Р1«»«,РЗ«»»

Активность 5,0±0,14 4,110,16 Р1««» 5,15± Р2»»* 4,910,12 Р1», Р2», РЗ»* 4,210,27 Р1«»»,РЗ»«*

1 Настроение 5,1±0,15 3,8±0,18 Р1««. 5,3 ±0,24 Р2».» 5,110,25 Р1««»,Р2*,РЗ» 4,2+0,18 Р1»»», РЗ»«»

Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение да и после лечения; РЗ - сравнение с основной группой после лечения; • - Р<0,05; •• - Р<0,01; ♦♦• - Р<0,001.

В исходном состоянии у 88,9% обследуемых больных наблюдалось несоответствие между выраженностью жалоб и объективными данными.

Следует также отметить, что для 60% пациентов были характерны высокий уровень тревожности, повышенное внимание к своему здоровью, склонность к снижению настроения, снижение работоспособности.

Под влиянием проведенного лечения в основной группе отмечалось значительное улучшение психоэмоционального состояния больных, которое выражалось в снижении или полном исчезновении эмоциональной лабильности и утомляемости, улучшении настроения и ночного сна и повышении работоспособности, что подтверждалось показателями медико-психологического тестирования по шкале самооценки Спилбергера и тесту САН, где их значения восстановились до уровня здоровых людей .

В группе сравнения отмечалась однонаправленная позитивная динамика изучаемых показателей, однако, их значения не достигали нормальных величин.

В контрольной группе значимых изменений не отмечалось и показатели по тесту САН оставались низкими на фоне повышения уровня ситуационной и личностной тревожности.

Таким образом, наиболее выраженная коррекция психо-эмоционального состояния больных с СРК с преобладанием запоров наблюдалась при применении пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками, что имеет важное значение для дальнейшего прогноза, так как лица с выраженным изменением личностного фона и повышенным уровнем тревожности более подвержены возникновению рецидивов заболевания.

При оценке полученных данных АПК <АМСАТ-КОВЕРТ» в исходном состоянии у 100% обследованных больных наблюдались выраженные гиперфункциональные нарушения со стороны всего пищеварительного тракта, в том числе и толстого кишечника, что выражалось в соответствующем изменении цветовой гаммы.

После проведенного курса лечения у больных основной группы при сравнительной оценке функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта отмечалась ярко выраженная положительная динамика, которая характеризовалась изменением цветовой гаммы до зеленого цвета, характерного для физиологического оптимума, кроме области сигмовидной кишки, которая

изменила цвет лишь до желтого, что говорит о наличии умеренных гиперфункциональных нарушений.

В группе сравнения позитивная динамика была менее выраженной, что проявлялось в изменении цветовой гаммы в области восходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки до желтого цвета, характерного для умеренных функциональных изменений.

У больных контрольной группы изменения цветовой гаммы были менее значимыми.

Таким образом, результаты обследования свидетельствуют о том, что пунктурная ММВ терапия и пробиотики как монофактор являются достаточно эффективными методами лечения больных с СРК с преобладанием запоров, однако максимально выраженный эффект отмечен после проведения комплекса пунктурной ММВ терапии и пробиотиков.

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики результатов специальных методов исследования, по данным непосредственных результатов, позволила установить, что применение в лечении больных с СРК с преобладанием запоров пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками способствует более значимому повышению качества терапевтических мероприятий.

Полученные положительные результаты оценивались нами по шкале от «значительного улучшения» до «без эффекта».

Как видно на рисунке 4, в основной группе «значительное улучшение» отмечалось у подавляющего большинства больных (90%), что проявлялось в полной нормализации субъективного статуса (отсутствие жалоб в конце курса лечения), иммунологических, копрологических, бактериологических показателей и эндоскопической картины слизистой оболочки толстой кишки, и у 10% пациентов основной группы отмечалось «улучшение» всех субъективных и объективных показателей.

В группе сравнения «значительное улучшение» наблюдалось в 76,7%, «улучшение» в 20% и «без эффекта» - 3,3% случаев.

В контрольной группе «значительное улучшение» отмечено в 56,7%, «улучшение» в 23,3% и «без эффекта» в 20% случаев.

Рис.4 . Клиническая эффективность при лечении больных с СРК с преобладанием запоров по данным непосредственных результатов.

Высокая эффективность непосредственных результатов подтверждалась данными отдаленных наблюдений. Так установлено, что наиболее стойкая ремиссия наблюдалась у больных основной группы, что подтверждалось сохранением терапевтических результатов у 93,3% пациентов в течение 6 месяцев и лишь у 6,7% больных в период от 3 до 6 месяцев, это были больные с длительным отягощенным анамнезом. Необходимо заметить, что рецидив заболевания у этих больных протекал со значительно меньшей выраженностью всей клинической симптоматики по сравнению с исходным уровнем.

В группе сравнения полученные результаты сохранялись до 6 месяцев у 76,7% больных, а в контрольной лишь у 30% больных, у остальных пациентов рецидивы заболевания отмечались уже через 3 месяца.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что применение ММВ терапии в комплексе с пробиотиками способствует повышению качества жизни у больных с СРК с преобладанием запоров. Это

подтверждается более ранним (после 5-и процедур) купированием субъективных и объективных признаков заболевания и увеличением сроков ремиссии у большинства больных до 6 месяцев.

Высокая терапевтическая эффективность разработанного метода позволяет рекомендовать его для включения в комплексную терапию больных с СРК с преобладанием запоров. При непродолжительном анамнезе (до 1 года) или при проведении повторного курса лечения через 3 месяца более целесообразно применение ММВТ как монофактора.

ВЫВОДЫ.

1. Применение пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками у больных с СРК с преобладанием запоров вызывает стойкий положительный эффект, что проявляется в нормализации стула и основных клинических проявлений.

2. Пунктурная ММВ терапия в комплексе с пробиотиками улучшает качественно-количественные показатели микробиоценоза толстой кишки, что подтверждается данными микробиологического исследования и копрограммы при оценке непосредственных и отдаленных результатов.

3. Пунктурная ММВ терапия в комплексе с пробиотиками оказывает корригирующее влияние на клеточный и гуморальный звенья иммунитета: нормализует количественные показатели Т и В - клеточных популяций лимфоцитов и выработку иммуноглобулинов всех трех классов, устраняет дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т - лимфоцитов и улучшает их функциональную активность.

4. Применение методики с использованием комплекса пунктурной ММВ терапии и пробиотиков способствует нормализации психо-эмоционального состояния у больных СРК с преобладанием запоров, что подтверждается данными медико-психологического тестирования по шкале самооценки Спилбергера и тесту CAR

5. Разработанная методика, включающая пунктурную ММВ терапию в комплексе с пробиотиками, способствует повышению терапевтического эффекта как по данным непосредственных (90%, 76,7% и 56,7% соответственно), так и по данным отдаленных результатов, где длительность ремиссии в основной группе была значительно выше и сохранялась у 93,3% более 6 месяцев, в группе сравнения у 76,7% - 3-6 месяцев, в группе контроля - до 3 месяцев лишь у 30% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанная методика применения пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками показана больным с СРК с преобладанием запоров, так как обладает анальгизирующим, противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектом, что способствует повышению терапевтической эффективности и, соответственно, улучшению качества жизни больных.

2. Разработанная методика проста в проведении, что позволяет использовать пунктурную ММВ терапию в комплексе с пробиотиками на всех этапах восстановительного лечения (в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях) для лечения больных с СРК с преобладанием запоров.

3. Применение пунктурной ММВ терапии как монофактора целесообразно при непродолжительном анамнезе (до 1 года), при СРК с преобладанием запоров, не отягощенном дисбактериозом, или при проведении повторного курса лечения.

4. Противопоказаниями для применения пунктурной ММВ терапии служат общие противопоказания для КВЧ - и физиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Курафеева Е.Я., Беляев А.Е., Курафеев В.Н., Трушкин В.И. «Применение системы экспресс-оценки функционального состояния человека «АМСАТ» в работе кабинета МТ» // Сборник научных трудов «Миллиметровая волновая

терапия (широкополосная перестраиваемая КВЧ терапия)». Москва. - 2001г. -стр. 178-183.

2. Курафеева Е.А., Курафеев В.Н., Коваленко В.Н., Беляев А.Е. «Применение системы экспресс-оценки функционального состояния организма человека «АМСАТ-КОВЕРТ» в лечебной практике» // Сборник трудов «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» Международного конгресса «Здравница 2002». Москва. - 2002г. - стр. 117-118.

3. Курафеева Е.А., Курафеев В.Н., Корчажкина Н.Б., Серебряков С.Н., Ромашкина Т.С. «Миллиметроволновая терапия в лечении синдрома раздраженной кишки с преобладанием запоров» // Актуальные вопросы восстановительной медицины. -2003г.-№1, стр. 37-39.

4. Курафеева Е.А., Руев В.В., Корчажкина Н.Б. «Миллиметроволновая терапия в лечении синдрома раздраженной кишки с преобладанием запоров» // Сборник научных трудов 1-ого Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации». Москва. - 2003г. - стр. 139.

5. Курафеева Е.А., Курафеев В.Н., Руев В.В., Корчажкина Н.Б. «Влияние миллиметроволновой терапии на иммунный статус больных синдромом раздраженного кишечника». // Сборник тезисов 9-ой научно-практической конференции «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины». Москва. - 2003г. - стр. 26 - 29.

6. Курафеева Е.А., Курафеев В.Н., Руев В.В. «Применение системы экспресс оценки функционального состояния организма человека «АМСАТ-КОВЕРТ» в гастроэнтерологии». // Сборник тезисов 9-ой научно-практической конференции «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины». Москва. - 2003г. - стр. 43 - 45.

7. Курафеева Е.А., Курафеев В.Н., Руев В.В., Серебряков С.Н., Ромашкина Т.С. «Миллиметроволновая терапия в лечении синдрома раздраженного кишечника» // Сборник тезисов 9-ой научно-практической конференции «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины». Москва. -2003г.-стр. 46-51.

8. Курафеева Б.А., Серебряков С.Н., Ромашкина Т.С. «Миллиметроволновая терапия в лечении синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров» // Сборник трудов. «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» Международного конгресса «Здравница 2002». Москва. - 2003г. - стр. 176 -177.

Заказ №784. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

Актуальность темы.

В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Особенно велика распространенность функциональных заболеваний кишечника, в частности синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Данные о частоте распространенности СРК среди взрослых колеблются от 14 до 48%, этим заболеванием страдают люди наиболее трудоспособного возраста (30-40 лет), причем у женщин СРК наблюдается чаще, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:1 [83, 30], что, естественно, подчеркивает социальную значимость проблемы.

По данным различных авторов, заболевание диагностируют у 30-70% больных гастроэнтерологического профиля [54, 77, 9, 10, 27].

Однако сведения о частоте заболевания не являются достаточно достоверными, так как не более 10% больных, страдающих этим заболеванием, обращаются за медицинской помощью [30, 31].

В 70-80% случаев данный синдром сочетается с отклонениями в психоэмоциональной сфере: астеноипохондрическими и депрессивными состояниями. Большое значение в возникновении двигательных и секреторных расстройств кишечника придается психогенным факторам и стрессам [54, 25, 81,27].

Также авторы все чаще отмечают, что СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций с развитием дисбактериоза у пациентов с неустойчивым психоэмоциональным статусом [30, 31].

Распространенность СРК в настоящее время достаточно высока, количество больных с данной патологией неуклонно растет, так как растет количество психотравмирующих ситуаций у больных с функциональными нарушениями кишечника, а общепринятые методы лечения относятся прежде всего к симптоматической терапии, эффект после применения которой недостаточный и кратковременный [72, 30, 31], поэтому встает вопрос о поиске новых дополнительных терапевтических возможностей.

Исходя из понимания СРК как психосоматического заболевания, при котором нарушаются нервные и гуморальные механизмы регуляции деятельности толстой кишки, для коррекции этих состояний необходимо искать новые лечебные методы и методики, включая и физические факторы воздействия.

К числу современных и эффективных физических факторов следует отнести пунктурную миллиметроволновую терапию (ММВ терапию). При воздействии ММВ терапии на биологически активные точки происходит изменение деятельности вегетативной нервной и эндокринной систем, что способствует улучшению трофики слизистой желудочно-кишечного тракта, коррекции иммуногенеза. В результате конформационной перестройки структурных элементов кожи электромагнитными волнами миллиметрового диапазона возникают кожно-висцеральные рефлексы, которые изменяют функцию внутренних органов [И, 79]. Под воздействием пунктурной ММВ терапии происходит повышение количества Т-лимфоцитов и их активных фракций, увеличивается содержание моноцитов периферической крови, увеличивается содержание иммунного интерферона, нормализуются стрессовые и адаптогенные гормоны и другие показатели крови. Достигается высокий уровень снятия болевого синдрома [57, 63].

Организму, постоянно подверженному факторам внешней агрессии, не хватает адаптационных возможностей для приспособления к новым условиям существования, что ускоряет расход энергии и биологически активных веществ и приводит к нарушению обменных процессов и дисбиотическим состояниям в организме [8, 72], поэтому для лечения и поддержания нормального состава кишечной микрофлоры предлагается также применение пробиотиков -препаратов микробного происхождения, способствующих регуляции микробной флоры кишечника [46, 95, 96].

По всей вероятности, пунктурная ММВ терапия как монофактор, так и в комплексе с пробиотиками, позволит достичь хороших результатов в восстановительном лечении больных с СРК.

В связи с тем, что среди больных с СРК 50-70% страдают запорами [31, 17, 30], нами разрабатывались методики лечения именно для этой группы пациентов.

Цель работы.

Целью настоящего исследования являлась разработка и научное обоснование применения пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками в лечении больных с СРК с преобладанием запоров.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками на клиническое течение СРК с преобладанием запоров.

2. Выявить особенности влияния комплексного применения пунктурной ММВ терапии и пробиотиков на динамику функционального и морфологического состояния слизистой оболочки толстой кишки больных с СРК с преобладанием запоров по данным колоноскопического и копрологического методов исследования.

3. Определить особенности влияния комплексного применения пунктурной ММВ терапии и пробиотиков на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

4. Изучить особенности влияния комплексного применения пунктурной ММВ терапии и пробиотиков на психоэмоциональный статус больных с СРК с преобладанием запоров по данным теста самочувствия, активности, настроения (САН) и шкалы самооценки Спилбергера.

4. Оценить терапевтическую эффективность комплексного применения пунктурной ММВ терапии и пробиотиков по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна.

- В работе дано научное обоснование применения пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками для лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров.

- Доказан высокий терапевтический эффект применения комплекса пунктурной ММВ терапии и пробиотиков по сравнению с пунктурной ММВ терапией как монофактором и монотерапией, включающей пробиотики, для лечения больных с СРК с преобладанием запоров.

- Установлено, что пунктурная ММВ терапия в комплексе с пробиотиками обладает более выраженным иммунокоррегирующим эффектом по сравнению с пунктурной ММВ терапией и монотерапией пробиотиками, что проявляется в нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета при лечении больных с СРК с преобладанием запоров.

- Результатами настоящего исследования доказано, что пунктурная ММВ терапия в комплексе с пробиотиками оказывает более быстрое и выраженное влияние на восстановление нарушенного микробного равновесия в кишечнике по сравнению с пунктурной ММВ терапией и пробиотиками как монофактором.

- Разработанный метод комплексного применения пунктурной ММВ терапии и пробиотиков является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с СРК с преобладанием запоров. Высокая эффективность пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками доказана данными непосредственных и отдаленных результатов, где длительность ремиссии составила 6 — 8 месяцев, что значительно выше, чем при применении пунктурной ММВ терапии и пробиотиков как монофактора (3-6 месяцев и до 3 месяцев соответственно).

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработана новая методика комплексного применения пунктурной ММВ терапии и пробиотиков для лечения больных с СРК с преобладанием запоров, которая значительно повышает эффективность лечебных мероприятий за счет более быстрого купирования болевого синдрома и нормализации моторной функции толстого кишечника.

Реализация разработанной методики комплексного применения пунктурной ММВ терапии и пробиотиков осуществляется с помощью отечественного серийно выпускаемого портативного аппарата миллиметроволновой терапии четвертого поколения «АМТ-КОВЕРТ-04-02».

Разработаны рекомендации по применению комплексного воздействия пунктурной ММВ терапии и пробиотиков для лечения больных с СРК с преобладанием запоров в зависимости от выраженности патологического процесса, его давности и клинического течения, а также дифференцированные показания и противопоказания к применению комплексного восстановительного лечения.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Пунктурная ММВ терапия в комплексе с пробиотиками способствует более раннему и выраженному купированию основных клинических проявлений у больных с СРК с преобладанием запоров.

2. Пунктурная ММВ терапия в комплексе с пробиотиками оказывает выраженную коррекцию дисбиотических нарушений, что подтверждается данными микробиологических исследований.

3. Пунктурная ММВ терапия в комплексе с пробиотиками повышает терапевтическую эффективность у больных с СРК с преобладанием запоров за счет нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- 7-й научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ «Новейшие физиотерапевтические технологии» (Москва, 2002г.).

- 9-й научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины» (Москва, 2003 г.).

Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического совета по восстановительной медицине РНЦ ВМ и К МЗ РФ 25 февраля 2004г.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 125 источника (102 отечественных и 23 зарубежных). Публикации и внедрение.

Результаты исследования обрабатывались на основе стандартных критериев достоверности (р), вычисляемых по критериям Стьюдента 0:). Все показатели рассчитывались по общепринятым формулам с использованием компьютерной программы 81а115^са 6,0 ^аЛБой).

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Влияние различных методов лечения на основные клинические симптомы синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров.

В результате проведенного лечения большинство пациентов отметили значительное уменьшение болевого синдрома в области живота, метеоризма, нормализацию стула, улучшение самочувствия.

Как видно из табл. 7, наиболее выраженный клинический эффект отмечен в основной группе, где болевой синдром купирован у всех больных, метеоризм и чувство дискомфорта в области живота беспокоили 3,3% больных, частота стула не восстановилась у 6,7% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанная методика применения пунктурной ММВ терапии в комплексе с пробиотиками показана больным с СРК с преобладанием запоров, так как обладает анальгизирующим, противовоспалительным и иммунокоррегирующим эффектом, что способствует повышению терапевтической эффективности и, соответственно, улучшению качества жизни больных.

2. Разработанная методика проста в проведении, что позволяет использовать пунктурную ММВ терапию в комплексе с пробиотиками на всех этапах восстановительного лечения (в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях) для лечения больных с СРК с преобладанием запоров.

3. Применение пунктурной ММВ терапией как монофактора целесообразно при непродолжительном анамнезе (до 1 года) у больных с СРК с преобладанием запоров, не отягощенном дисбактериозом, или при проведении повторного курса лечения.

4. Противопоказаниями для применения пунктурной ММВ терапии служат общие противопоказания для КВЧ-и физиотерапии.