Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕДИРУЮЩИХ НЕЛАКТАЦИОННЫХ МАСТИТОВ У ДЕВОЧЕК ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

1 3 ДЗГ 2009

ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕДИРУЮЩИХ

НЕЛАКТАЦИОННЫХ МАСТИТОВ У ДЕВОЧЕК ПУБЕРТАТНОГО

ВОЗРАСТА

14.00.35 - детская хирургия

ПРОКЛОВА Людмила Валентиновна

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2009

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ширяев Николай Данилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Караваева Светлана Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Дронов Анатолий Федорович

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)

Защита состоится 21 сентября 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (по адресу: (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан «3/» О-Р- 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Хирургическая патология молочной железы (МЖ) у девочек-подростков является недостаточно изученной областью хирургии, о чем свидетельствует почти полное отсутствие исследований на данную тему. При этом диагностика и хирургическое лечение нелактационного мастита (НМ) остается сложной клинической проблемой (Gioffre Florio М.А., et al. 2006), в связи с тем, что НМ часто имеет стертую клиническую картину, полиморфное течение, требует применения дополнительных методов диагностики и имеет высокий процент рецидивов (Li S et al., 2006). В настоящее время не существует единых взглядов на этиологию и патогенез заболевания, поэтому нет единой классификации НМ. Отсутствуют диагностические критерии различных форм НМ, и как следствие, единые подходы к хирургическому лечению. Традиционным хирургическим лечением гнойных маститов, в том числе абсцессов молочной железы, остается разрез и дренирование полости гнойника, что в дальнейшем часто имеет такие последствия, как отсутствие или снижение секреторно-выделительной функции железы, косметические дефекты в виде деформирующих рубцов (Пиверлиев В., 2007 г.). Помимо этого, процент рецидивов при традиционном лечении абсцедирующих маститов достигает 30 -50% (Elagili F, 2007). В современной зарубежной литературе при нелактационных маститах у подростков Stricker Т. et al., 2006, в случаях абсцедирования также рекомендует применять традиционную хирургическую тактику, т.е. разрез и дренирование, при этом отмечается, что оперативное вмешательство на растущей молочной железе должно быть максимально щадящим.

Заслуживает внимание тот факт, что остаются неизученными причины развития НМ у подростков, не выделены формы подросткового мастита, не разработана дифференциальная диагностика этих форм. Несмотря на то, что в последние годы в литературе встречаются сообщения о применении малоинва-зивного пункционного лечения абсцедирующих форм НМ у взрослых больных, не определены показания к применению лечебных пункций, методика пункционного лечения недостаточно разработана. Кроме того, оценка эффективности данного вида лечения остается неоднозначной. Все это позволяет считать данную тему актуальной.

Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения маститов у подростков, на основании изучения природы и причины развития патологического процесса, внедрения пункционного метода.

Задачи исследования:

1. Изучить причину и выявить факторы риска развития маститов у подростков.

2. Выделить формы нелактационного мастита у подростков, разработать дифференциально-диагностические критерии этих форм.

3. Оценить возможность миниинвазивного пункционного лечения гнойных форм нелактационного мастита. Разработать и апробировать методику проведения лечебных пункций нагноившихся кист и абсцессов молочных желез.

4. Изучить эффективность и результаты пункционного метода хирургического лечения маститов у подростков в сравнении с традиционным. Оценить возможность лечения больных с нелактационным маститом в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования Впервые проведено изучение структуры острых нелактационных маститов у подростков, выделены отдельные формы, требующие различной лечебной тактики. Проведен анализ и выделены достоверные факторы риска развития заболевания.

Впервые предложены дифференциально-диагностические критерии выделенных форм нелактационного мастита с использованием эхографии.

Впервые предложен алгоритм лечения нелактационного мастита у подростков, определены показания к щадящему пункционному лечению гнойных форм, разработана и внедрена методика проведения лечебных пункций.

Практическая значимость исследования При исследовании выявлены эхографические особенности острых нелактационных маститов у подростков, которые могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики разных форм.

Настоящее исследование показало, что предложенное пункционное лечение является высокоэффективным методом хирургического лечения нагноившихся кист и абсцессов молочных желез, позволяет улучшить результаты лечения в сравнении с традиционным.

Полученные данные показали целесообразность использования предложенного алгоритма лечения выделенных форм нелактационного мастита.

С использованием предложенной методики миниинвазивного лечения нелактационного мастита больные могут получать лечение в амбулаторных условиях, что позволяет снизить затраты на лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нелактационный мастит у девочек пубертатного возраста развивается на фоне ювенильной мастопатии. Самой частой формой нелактационного мастита у подростков являются нагноившиеся кисты молочных желез.

2. Ультразвуковая диагностика позволяет дифференцировать формы нелактационного мастита. Эхографически выявленные нагноившиеся кисты и абсцессы молочных желез являются показанием к пункционному методу лечению.

3. Применение пункционного лечения позволяет избежать рецидивов заболевания, формирования рубцовых деформаций и функциональных нарушений в растущей молочной железе.

Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на хирургической конференции областной детской кли-

нической больницы, г. Архангельск, апрель 2004 года; 1-м Всемирном конгрессе «Ультразвук в скорой помощи и интенсивной терапии», г. Милан, Италия, июнь 2005года; всероссийской научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, декабрь 2005года; научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ, г. Архангельск, апрель 2006 года; больничной конференции областной детской клинической больницы «Новые технологии и перспективы развития в детской хирургии», г. Архангельск, май 2006 года; научно - исследовательском хирургическом форуме Алабамского университета, г. Бирмингем, США, май 2007года; 16-м ежегодном конгрессе международной ассоциации детских эндохирургов, г. Буэнос-Айрес, Аргентина, сентябрь 2007 года; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию областной детской клинической больницы, г. Архангельск, октябрь 2007 года; хирургической секции Ломоносовских чтений в честь 75-летия СГМУ, г. Архангельск, ноябрь 2007года; заседании проблемной комиссии СГМУ по хирургическим болезням, г. Архангельск, 28 марта 2008 года.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них три статьи в журналах, рекомендованным ВАК для кандидатской диссертации.

Научно-практические рекомендации, полученные в результате исследования используются в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения Архангельской области: ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» департамента здравоохранения Архангельской области и МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница» (акты внедрения от 24.12.08) а также в педагогическом процессе на педиатрическом факультете и ФПК и ППС ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (акт внедрения от 24.12.2008).

Получено два свидетельства на рационализаторские предложения: № 8/08 «Диагностика и классификация острых нелактационных маститов у девочек подросткового возраста. Алгоритм лечения острого нелакгационного мастита у подростков» от 14.03.2008 и № 9/08 «Малоинвазивное пункционно-аспирационное лечение нелактационных маститов у девочек подросткового возраста» от 14.03.08.

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200404699), поддержана грантом Фулбрайта (Fulbright Faculty Development Program, ID 15062026) от 14.07.06.

Структура и объем и диссертации Диссертация изложена на 135 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована

S

41 рисунком и 52 таблицами. Библиография включает 85 отечественных и 117 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объект исследования. Исследование выполнено на кафедре детской хирургии СГМУ на базе хирургических отделений ГУЗ "Областная детская клиническая больница им П.Г. Выжлецова" (АОДКБ) департамента здравоохранения Архангельской области (главный врач - к.м.н. Марков Н.В.).

В работе представлены результаты сплошного когортного и поперечного исследования клинико-анамнестических данных и лабораторно-инструментальных параметров 123 девочек подросткового возраста (11-17 лет) пролеченных по поводу острого нелактационного мастита за период с 1996 по 2007 год. Большинство больных являлись жительницами города Архангельска и близлежащих районов области. Было выделено 3 группы:

1-ю основную группу - 69 человек (возраст 13,94 ± 1,35 лет) были включены больные за период с 2001 по декабрь 2007 года. Помимо оценки клинических признаков, для дополнительной диагностики формы мастита им проводилось ультразвуковое исследование молочных желез. В ходе анализа клинических и эхографических данных, здесь были выделены следующие подгруппы больных: 1) больные, у которых воспалительные изменения в МЖ были обусловлены нагноившимися кистами МЖ; 2) больные с абсцессом МЖ; 3) больные с инфильтративным маститом: а) без деструктивных изменений железистой ткани, б) с деструктивными изменениями ткани молочной железы.

Оперативное вмешательство больным 1-й группы проводилось с учетом диагностированной формы мастита. При нагноившихся кистах и абсцессах МЖ применялось пункционно-аспирационное лечение по разработанной нами методике. У больных с инфильтративным маститом без деструктивных изменений проводилось консервативное противовоспалительное лечение. Если были выявлены деструктивные изменения, хирургическое лечение также начинали с более щадящего пункционного, и только в случае его неэффективности делали разрез.

2 - группу сравнения (54 человека, возраст 12,98 ± 1,27 лет) составили больше НМ, получавших традиционное лечение. Диагноз устанавливался на основании жалоб и клинических признаков воспаления в молочной железе, подтверждался во время оперативного вмешательства. Дополнительные методы обследования у этой группы больных не применялись. В центре воспалительного инфильтрата, в проекции наибольшего напряжения тканей и гиперемии производился один или несколько разрезов, обычно в радиальном направлении. В эту группу включены больные, находившиеся на лечении в хирургических отделениях АОДКБ в период с 1996 по 2001 год.

3-ю группу (32 человека) составили условно здоровые девушки 11-17 лет (14,47 ± 1,70), которым было проведено обследование с целью выявления час-

тоты встречаемости и факторов риска дисгормональных гиперплазий МЖ, а также наличия факторов риска развития маститов у данной возрастной группы.

Методы исследования

Сбор анамнеза. При поступлении больных и сборе анамнестических данных учитывали детали начала и течения заболевания. Клинические. Осмотр больных проводили в соответствии с общепринятой методикой в хирургии и педиатрии. Ультразвуковые. Проводили ультразвуковое исследование молочных желез. Математические. Математическую обработку проводили с помощью стандартного пакета прикладных программ SPSS, Epi Table и Epi Info.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА У ПОДРОСТКОВ

Для проведения анализа факторов, влияющих на развитие НМ, выявлены заболевания, предшествующие НМ или явившихся фоном, на котором развился НМ. Среди заболеваний предшествующих НМ (в течение 1 месяца) встречались: 1). Острые бактериальные или вирусные инфекции: А) Острая респираторная вирусная инфекция; Б) Фурункулез; В) Гнойная ангина; Г) Острая пневмония. 2). Травма (прямой удар) молочной железы.

Следующая группа факторов включала в себя очаги хронической инфекции в организме больных. Были выявлены следующие хронические заболевания: 1). Хронический тонзиллит; 2). Рецидивирующий фурункулез; 3). Хронический отит; 4). Инфекция мочевыводящих путей; 5). Хронический лимфаденит; 6). Аденоиды; 7). Хронический гайморит; 8). Хронический пиелонефрит.

В таблице 1 представлена частота встречаемости факторов риска НМ в 1 и 2 группе больных НМ.

Таблица 1

Факторы риска развития НМ у подростков _

Фактор риска Группа Всего: п(%)

1 группа, п (%) 2 группа, п (%)

Травма молочной железы 3 (4,5) 5(9,3) 8(6,6)

Острые вирусные и бактериальные инфекции 8(11,8) 7 (13,2) 15(12,4)

Очаги хронической инфекции 17 (25,0) 20 (37) 37 (30,3)

Мастопатия 61 (88,4) 9(75) 70 (86,4)

Отдельно выделен такой важный фактор риска, как наличие хронических невоспалительных доброкачественных патологических изменений в молочных железах: единичные кисты молочных желез, ювенильная дисгормональная мастопатия: кистозная, фиброзная, кистозно-фиброзная; ювенильная фиброаденома. Для удобства проведения анализа в дальнейшем все перечисленные патологические изменения решено обозначать как «мастопатия». Наличие или отсут-

ствие мастопатии подтверждалось при проведении ультразвукового исследования молочных желез. Среди факторов риска НМ признаки мастопатии отмечены у 86,4% больных НМ. При анализе факторов риска развития нагноившихся кист выявлено, что достоверными факторами риска являлись наличие мастопатии - относительный риск 2,84 (р < 0,001) и острых вирусных или бактериальных инфекций - относительный риск 1,30 (р < 0,05), которые непосредственно предшествовали НМ. Высокодостоверными факторами риска развития ин-фильтративного мастита у подростков являлись ювенильная фиброаденома или фиброзная мастопатия, травма молочной железы, предшествующие острые заболевания (относительный риск соответственно 6,55, 11,33, 16,50, р < 0,001 и р < 0,05).

В 3-й группе относительно здоровых девушек той же популяции, что больные с НМ, мастопатия была выявлена у 8 из 32 обследованных, что составило 25,0%. При этом кистозная форма имелась у 2 подростков (6,3%), фиброз-ная-у 6 (18,8%).

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕЛАКТАЦИОННЫМ МАСТИТОМ

Клиническая и эхографическая семиотика форм нелактационного мастита

Начало заболевания было стертым и проявлялось, в основном, наличием болезненного уплотнения в МЖ. Из других клинических проявлений нелактационного мастита преобладали: гиперемия кожи в месте воспаления; повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр; воспалительные изменения в общем анализе крови; гноевидные выделения из соска.

При проведении ультразвукового исследования молочных желез в 1 группе были выявлены диффузные и очаговые патологические изменения, интерпретацию которых проводили следующим образом:

1. Очаговые образования пониженной эхогенности с четкими, ровными контурами, округлой или овальной формы с жидким содержимым при наличии клинической картины мастита расценивались как осложненные - нагноившиеся кисты (НК). Внутреннее содержимое - жидкость различной эхоплотности, часто содержащая мелкодисперсную взвесь. Капсула кисты была тонкая - менее 1 мм, или утолщенной до 1-2 мм. Вокруг нагноившейся кисты определялась зона перифокального воспаления, соответствующая пальпируемому инфильтрату, а также незначительное расширение млечных протоков. Рядом с кистами определялись плотные гиперэхогенные включения размером 1-2 мм, которые также определялись в дистальной части кистозно-расширенных млечных протоков. Данные включения нами расценивались как плотные фрагменты секрета млечных протоков, которые вызывали закупорку протока и его кистозное расширение.

2. Жидкостное образование неправильной формы с неровными отчетливыми контурами, негомогенным жидким содержимым интерпретировали как абсцесс. Внутри полости выявляли элементы повышенной эхогенности (секвестры, перемычки). В очаге деструкции и вокруг них протоковые и железистые структуры отсутствовали. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) кровоток определялся только по периферии образования. По периферии абсцесса четко визуализировалась пиогенная капсула различной толщины. Вокруг абсцесса также определялась зона перифокального воспаления.

3. Инфильтративно-серозный мастит диагностировали по следующим признакам: увеличение толщины паренхимы в сравнении с симметричным участком здоровой МЖ, наличие инфильтрата без четких границ. Структура железы в составе инфильтрата была сохранена, но прослеживалась плохо из-за снижения дифференцировки рисунка железистой ткани. Очаговых скоплений жидкости при отсутствии деструкции не было. Определялись расширенные млечные протоки в виде щелей шириной 1-3 мм. В случаях, когда инфильтративный мастит развивался на фоне фиброзной мастопатии или ювенильной фиброаденомы, эхоскопически выявлялись признаки данных заболеваний. При наличии деструкции в составе инфильтрата выявлялись плохо отграниченные гипоэхо-генные очаги неправильной формы, не имеющие структуры железы. В таблице 2 представлено число больных с различными формами НМ в 1 группе с учетом эхографических данных, во 2 группе - только клинических.

Таблица 2

Частота форм НМ у подростков_

Диагноз 1 группа п, (%) 2 группа п, (%)

Нагноившаяся киста 57 (82,6) -

Абсцесс 6(8,7) -

Инфильтративно-серозный мастит 4(5,8) —

Инфильтративно-гнойный мастит 2(2,9) —

Гнойный мастит - 46 (85,2)

Серозный мастит - 8(14,8)

Всего: 69 (100) 54(100)

Проведен статистический анализ на выявление значимости различий по клиническим признакам форм мастита, определенных эхоскопически в 1 группе, а также во 2 группе. Для р < 0,05 между формами мастита в 1 группе не было достоверных различий ни по одному из клинических признаков. Таким образом, дифференциальная диагностика форм мастита по клиническим признакам, в том числе гнойной, требующей хирургического вмешательства, и серозной, при которой проводится консервативное лечение, затруднена. В связи с этим нами разработаны дифференциально-диагностические критерии, которые позволяют диагностировать форму мастита с помощью эхографии (таб. 3).

Таблица 3

Дифференциально-диагностические эхографические признаки форм НМ _у подростков_

Форма мастита

Признаки Нагноившиеся кисты Абсцесс Инфильтратив-но-серозный Инфильтра- тивно- гнойный

1.Очаговое скопление жидкости + + +

2.Контур -четкий -непрерывный + + + - -

3.Наличие капсулы + + — —

-толщина капсулы в мм 1,01 ± 0,79 4,05 ±1,58 — -

4.Наличие детрита + — — —

5. Диффузные изменения в составе инфильтрата + + + +

-структура железы сохранена + + + -

-структура железы не прослеживается +

-кровоток + + + -

В процессе воспаления ткань молочной железы образует плотный инфильтрат (наблюдался в 100% случаев), в центре которого могут находиться нагноившиеся кисты, абсцессы, очаги деструкции, доброкачественные новообразования (ювенильная фиброаденома), пропальпировать которые в составе инфильтрата невозможно. Предлагаемые критерии на основе эхографии помогают диагностировать форму НМ, и на основе этого определить дальнейшую лечебную тактику.

Результаты бактериологического исследования

Бактериологическому исследованию подвергалась жидкость (гной) полученная при хирургическом вмешательстве - пункционном у больных исследуемой группы, или при выполнении разреза у больных в группе сравнения. В

обеих в составе микрофлоры преобладал St. Aureus - 36,4% . Однако при нагноившихся кистах наряду с золотистым стафилококком с той же частотой выявлялись эпидермальные и сапрофитные микроорганизмы (St. Epidermidis и St. Saprophyticus), реже - другие.

При абсцессах же во всех случаях высевался золотистый стафилококк в монокультуре или в комбинации с другими микроорганизмами. Таким образом, НМ у подростков развивается на фоне патологических изменений в растущей молочной железе, наиболее частыми из которых являются единичные или множественные кисты, которые инфицируются микроорганизмами, населяющими кожу и слизистые оболочки.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПУНКЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ В СРАВНЕНИИ С ТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДОМ

Сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных 1 и 2 группы включала вид и способ оперативного вмешательства, динамику клинических признаков после оперативного вмешательства, в т.ч. размер инфильтрата, сроки заживления раны, сроки госпитализации и сравнительную стоимость лечения.

Вид хирургического вмешательства в 1 и 2 группе представлен в таблице

4.

Таблица 4

Вид хирургического вмешательства в 1 и 2 группе_

1 группа, п (%) 2 группа, п (%)

Консервативное лечение 6 (8,7) 1 (1,9)

Пункционное лечение 62 (89,9) -

Разрез 1 (1,4) 53 (98,1)

Всего: 69 54

В 1-й группе у подавляющего большинства пациенток с НМ применялось ма-лоинвазивное пункционно-аспирационное лечение, разрез был сделан только у одной больной, а у 6 (8,7%) хирургическое вмешательство не потребовалось.

При традиционном же подходе разрез выполняли у 98,1% больных. Показаниями доя пункционно-аспирационному лечению были эхоскопи-чески выявленные нагноившиеся кисты и абсцессы МЖ, т.е. формы с хорошим отграничением полости, содержащей гной от окружающей железистой ткани за счет капсулы кисты или пиогенной капсулы. При инфильтративно-гнойном мастите такого отграничения нет, поэтому наличие данной формы считали показанием к разрезу и дренированию. Однако у обеих пациенток хирургическое вмешательство с согласия родителей было решено начать с пункционного, как менее инвазивного.

Методика пункционного лечения нелактационных маститов у подростков Под масочно-фторотановым наркозом или местной анестезией мы проводили пункцию гнойных очагов в молочной железе с использованием одноразо-

вых игл диаметром 1,8 мм. Локализацию очагов, их размер, количество, объем содержимого определяли предварительно с помощью эхографии. Ультразвуковой контроль непосредственно во время проведения пункции требовался в период освоения методики, а также при наличии нескольких несообщающихся полостей и при глубоком интрамаммарном расположении гнойников. Полость промывали антисептическим раствором (мы использовали диоксидин), который затем полностью аспирировали. При наличии нескольких несообщающихся кист каждую прицельно пунктировали отдельной иглой. Если размер полости превышал 3 см, выполняли чрескожное дренирование 4Р катетером. Дренирование выполняли по методу Сельдингера, или через просвет иглы. Через 1-2 суток проводили контрольное ультразвуковое исследование с целью выявления остаточных полостей и скоплений жидкости, и решении вопроса о необходимости повторной пункции. Катетер удаляли после прекращения отделяемого по нему и/или при отсутствии остаточной жидкости эхоскопически, обычно на 2-е сутки. Все больные получали антибиотик широкого спектра действия.

Ближайшие результаты хирургического лечения нелактационного мастита в 1 и 2 группе

Так как в группе сравнения эхография не проводилась, сравнительный анализ результатов лечения проведен по клиническим признакам - таким как динамика температуры тела и динамика инфильтрата. Так, по первому признаку различия между группами исследования и сравнения являются статистически достоверными при применении 1 - теста р = 0,031 т.е. при применении пункционно-аспирационного лечения температура тела у пациенток нормализовалась быстрее - в среднем через 0,3±0,071 суток, чем при применении традиционных разрезов. Средние значения сроков рассасывания инфильтрата были ниже в исследуемой группе, и составляли 6,42±1,803 суток, в группе сравнения - 7,33±2,422 суток, однако данные различия являются статистически незначимыми (1-тест и тест Манна-Уитни) при р<0,05.

Больные с НМ получали лечение амбулаторно, на дневном стационаре и в хирургическом отделении. Больным 1-й группы не требовались перевязки, и они чаще получали лечение амбулаторно или на дневном стационаре, тогда как больные 2-й группы преимущественно госпитализировались в хирургический стационар.

Клиническое улучшение у больных 1-й группы отмечалось уже на следующие сутки после пункции в виде уменьшения или полного исчезновения болевых ощущений, уменьшения размеров инфильтрата и выраженности гиперемии, нормализации температуры тела.

На рис. 1 представлены результаты лечения больных с НМ 1 группы. При данных формах НМ пункционное лечение высокоэффективно, - кисты не содержат плотных фрагментов детрита, при аспирации гной различной консистенции удается полностью эвакуировать через просвет толстой иглы. Капсула кисты достаточно тонкая, тогда как окружающая железистая ткань МЖ имеет

большую упругость, поэтому после удаления жидкого содержимого кистозная полость полностью спадается.

Рис. 1 Результаты лечения больных с НМ 1 группы

Необходимо помнить о возможности существования нескольких нагноившихся кист, которые все необходимо опорожнить, т.к. оставленные НК могут явиться причиной рецидива НМ. Как показало настоящее исследование, повторные пункции или дренирование обычно требуются именно при крупных нагноившихся кистах и абсцессах, размер полости которых превышает 3 см. Наличие небольших - до 0,9 мл остаточных полостей не требует повторных пункций, т.к. они рассасываются самостоятельно. У 6 пациенток с инфильтра-тивно-серозным маститом проводилось консервативное противовоспалительное лечение. Эхографический контроль эффективности терапии и для своевременного выявления возможных очагов деструкции проводился в процессе лечения 1-2 раза. Положительный эффект был получен у всех больных. У двух девушек с мелкими множественными нагноившимися кистами, которые определялись в составе инфильтрата, консервативное лечение также было достаточным и эффективным.

Исследование показало, что инфильтративный мастит у подростков встречается достаточно редко, по нашим данным, - 8,7% от всего НМ. Проведение эхографии требуется для уточнения диагноза и для того, чтобы избежать неоправданного хирургического вмешательства при серозной форме. Если имеет место деструктивный процесс, пункционное лечение может бьггь не всегда

эффективным, т.к. в этом случае отсутствует отграничение очагов деструкции от окружающей железистой ткани, поэтому необходимо информировать больную или ее законных представителей о возможности разреза на МЖ.

Экономические затраты на лечение в 1 и 2 группе

Расчет экономических затрат произведен исходя из стоимости лечения в хирургических отделениях АОДКБ в первую декаду 2008 года. Стоимость одного койко-дня в гнойном хирургическом отделении составляет 1369,66 рублей, среднее количество койко-дней для больных с маститом было 6,36 ± 2,11. Итого затраты на одного пациента составили 8707,12 ± 2884,69 рублей. На дневном стационаре стоимость хирургического вмешательства составляет 274,26 рублей, а одного пациенто-дня - 317,17 рублей. Среднее количество пациенто-дней по нашим данным было 9,08 ± 2,64, общая стоимость лечения одного больного - 3153,19 ± 836,38 рубля. При амбулаторном лечении количество посещений в среднем составило 3,77 ± 1,17 раза, стоимость одного - 114,24, итого - 430,60 ± 133,17 рублей. Таким образом, реальная стоимость лечения в пересчете на цены настоящего времени составили: в 1-й группе - 5400,24 ± 4402,04 рублей, и во 2-й группе - 7446,53 ± 3168,34 рублей.

Проведена проверка статистической значимости различий в стоимости лечения пациенток исследуемой группы и группы сравнения с применением t-критерия Стьюдента - стоимость лечения в исследуемой группе была достоверно ниже, чем группе сравнения (р=0,007).

Оценка рецидивов

В группе сравнения наблюдалось 4 случая рецидива, что составило 5,6%. Повторный воспалительный процесс у этих пациенток наблюдался в том же квадранте молочной железы, что и в первый раз, в сроки в среднем через 80,7 ± 51,1 дней (от 14 до 181 дня). У одной из пациенток повторное воспаление развилось на фоне ювенильной фиброаденомы молочной железы.

В группе исследования рецидивов не было. Визуальный контроль позволяет опорожнить все гнойные очаги, а также своевременно принять решение о необходимости повторной пункции, если имеется остаточная полость. Следует отметить, что мы не наблюдали ни одного случая рецидива кисты после полного опорожнения ее полости. Это не исключает, однако, возможности нагноения других кист при наличии кистозной мастопатии.

Отдаленные результаты хирургического лечения нелактационного мастита в 1 и 2 группе

Отдаленные результаты изучены у 64 пациенток 1-й группы и 32 пациенток 2-й группы в сроки от 1 до 120 мес, в среднем 25,97 ± 4,20 месяцев.

Результат оценивался как: - «хороший» - при отсутствии жалоб; рубцов, деформаций и уплотнений в МЖ при физикальном исследовании; а также изменений тканей МЖ в проекции проведенного хирургического вмешательства

при эхографии. «Удовлетворительный» - при отсутствии жалоб; деформаций и уплотнений в МЖ при осмотре и наличии негрубого рубца. Эхоскопически у данной группы больных отмечались диффузные изменения кожи и подкожно-жирового слоя в области рубца без изменений железистой ткани. «Неудовлетворительный» - при наличии жалоб на косметический дефект; грубый рубец (или несколько рубцов), деформаций и уплотнений при пальпации, асимметрия молочных желез. При УЗИ определялись диффузные и очаговые рубцовые изменения железистой ткани.

Рубцы в группе сравнения имели размеры в среднем 18,90 ± 5,87 мм. При этом не было выявлено достоверных различий в размерах рубцов после перенесенного серозного и гнойного мастита (Тест ANO VA, р=0,491). Помимо Рубцовых изменений одна девушка отмечала затруднения при кормлении грудью и снижение лактации в оперированной железе, еще у одной было отмечено асимметрия роста МЖ. Отдаленные результаты представлены в таблице 5. В 1-й группе рубцовых изменений не было.

Таблица 5

Отдаленные результаты хирургического лечения больных НМ

Результат Всего: п, (%)

Хороший п(%) Удовлетв оритель-ный П (%) Неудовлетворительный ti (%)

1 группа 64 (100) 0(0,0) 0 (0,0) 64 (100)

2 группа 1 (3,1) 22 (68,8) 9(28,1) 32(100)

Всего: 65 (67,7) 22 (22,9) 9 (9,4) 96 (100)

С учетом того, что инфильтративно-гнойный мастит в структуре НМ у подростков по нашим данным составляет 2,9%, можно ожидать, что при применении пункционного лечении НМ хороший результат получен не менее чем у 97%.

Результатом данного исследования является разработанный нами алгоритм (приложение 1), который мы рекомендуем использовать у подростков с НМ, требующий, однако, взаимодействия хирургов и врачей ультразвуковой диагностики. На основании нашего алгоритма представляется возможным эффективно применять миниинвазивный пункционный метод с прекрасным косметическим результатом в качестве альтернативы традиционным разрезам

При оценке отдаленных результатов представлялось важным оценить динамику мастопатии у пациенток 1-й группы. В целом, у 40 из 64 обследованных в отдаленные сроки не было выявлено признаков мастопатии, что составило 62,5%. Из тех больных, у которых ранее определялась мастопатия, в 56,5% наступило выздоровление, т.е. при обследовании в сроки от 1 до 18 (в среднем 2,37 ± 3,94) месяцев, не было выявлено никаких патологических изменений тканей молочной железы. Тем не менее, всем девушкам, перенесшим НМ, и у которых была выявлена мастопатия, была рекомендована консультация гинеко-

лога, а старше 15 лет еще и врача маммолога для дообследования и лечения мастопатии.

ВЫВОДЫ

1. Нелактационный мастит у подростков развивается на фоне патологических изменений в молочной железе, самыми частыми из которых являются единичные или множественные кисты. Повышенный риск развития нелактационного мастита имеют подростки, перенесшие острые вирусные или бактериальные заболевания. Достоверным фактором риска развития инфильтративного мастита является травма молочной железы.

2. В структуре не лактационных маститов у подростков преобладают нагноившиеся кисты - 82,6 %. На долю абсцессов МЖ и инфильтративного мастита приходится по 8,7 %. Выделенные формы мастита не имеют достоверных дифференциально-диагностических клинических признаков, в связи с этим для их диагностики необходима эхография.

3. Миниинвазивное пункционное лечение является высокоэффективным хирургическим вмешательством при нагноившихся кистах и абсцессах молочных желез. Учитывая частоту этих форм мастита, пункционное лечение показано 91,3% подростков с нелактационным маститом. Эхографический контроль при проведении этой манипуляции требуется при наличии нескольких несообщающихся нагноившихся кист или абсцессов, а также при глубоком расположении гнойников.

4. Применение пункционного лечения позволяет значительно улучшить косметические и функциональные результаты хирургического лечения нелактационного мастита в сравнении с традиционным. Предложенная методика лечения нелактационных маститов у подростков может успешно применяться в амбулаторных условиях, что позволяет получить значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам подросткового возраста с пальпируемым инфильтратом в молочной железе необходимо проведение эхографии с целью дифференциальной диагностики формы нелактационного мастита и выбора дальнейшей лечебной тактики.

2. При проведении лечения подростков с нелактационным маститом следует ориентироваться на предложенный алгоритм.

3. Миниинвазивное пункционное лечение показано при нагноившихся кистах и абсцессах молочной железы. Повторные пункции или чрескожное дренирование требуются при размерах гнойной полости более 3 см. Эхографический контроль необходим при множественных и глубоко расположенных очагах.

4. По окончании лечения все пациентки, перенесшие нелактационный мастит, который развился на фоне мастопатии, должны быть направлены к детскому гинекологу и маммологу для наблюдения и лечения мастопатии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности мшшинвазивного хирургического лечения абсцедирующих нелактационных маститов у девочек подросткового возраста./ Проклова Л.В. //Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2005 - №1. - С.196-198.

2. Применение эхографии для диагностики и лечения нелактационных маститов у девочек-подростков./Проклова Л.В. Яницкая М.Ю.//Размещено на сайте Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики. Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики в педиатрии и детской хирургии" Москва,

2005, декабрь.

http://acustic.ru/modules.php?name=News&file=artic1e&sid=583

3. Оценка эффективности малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем./ Проклова Л.В., Воробьев К.Ю. Кыркалова Т.И., Савенков И.Ю., Яницкая М.Ю. //Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2006.-№1. - С.168-169.

4. Применение эхографии для диагностики и лечения нелактационных маститов у девочек-подростков./ Проклова Л.В., Яницкая М.Ю. //Бюллетень Северного государственного медицинского университета. -

2006.-№1. С. 170-172.

5. Малоинвазивное хирургическое лечение нелактационных маститов у девочек пубертатного возраста на основании эхографической диагностики форм мастита./ Проклова Л.В., Яницкая М.Ю. //Материалы съезда «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С.46-47.

6. Применение миниинвазивных технологий под ультразвуковым контролем в детской хирургической практике./ Проклова Л.В., Воробьев К.Ю. Кыркалова Т.И., Савенков И.Ю., Яницкая М.Ю.// Материалы съезда «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. -С.48-49.

7. К вопросу о диагностике, классификации и лечении форм острого нелактационного мастита у девочек подросткового возраста./ Проклова Л.В., Яницкая М.Ю. «Педиатрия Поморья». Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Архангельской областной клинической больницы.// Сборник публикаций к юбилею АОДКБ. - Архангельск, 17-18 октября 2007 года. - С. 227-234.

8. Малоинвазивные операции и манипуляции в хирургии детского возраста под контролем ультразвука./Яницкая М.Ю., Проклова Л.В., Юницына A.B., Буторин А.В и др. «Педиатрия Поморья». Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Архангельской областной клинической больницы.// Сборник публикаций к юбилею АОДКБ. - Архангельск, 17-18 октября 2007 года. - С. 239-242.

9. Оптимизация хирургического лечения нелактационного мастита у девочек подросткового возраста./ Проклова JI.B., Яницкая М.Ю., Турабов И.А., Ширяев Н.Д. //Материалы Первого объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел, 2008.- С. 67-68.

Ю.Ювенильная мастопатия как фактор повышенного риска развития нелак-тационого мастита у девочек подросткового возраста./ Проклова Л.В., Яницкая М.Ю., Ширяев Н.Д., Турабов И.А. // Детская онкология. -2008.-№3.-С.37-40.

11 .Дифференцированный подход к хирургическому лечению нелактационного мастита у девочек подросткового возраста./ Проклова Л.В., Яницкая М.Ю., Ширяев Н.Д., Турабов И.А. //Вестник Новосибирского государственного университета. - 2008. Ноябрь. - С.127-134.

12.Медико-социальное значение малоинвазивной хирургии нелактационного мастита у девочек пубертатного возраста./ Проклова Л.В., Яницкая М.Ю., Ширяев Н.Д., Турабов И.А. // Экология человека. - 2009. - №3. - С.49-54.

13.Needle Aspiration Treatment of Nonpuerperal Breast Abscesses in Adolescents./ Lyudmila Proklova. //Abstract book of The 3rd Young Medics' International Conference. 19-21 September 2005, Yerevan, Armenia.

14.US-guided Needle Aspiration Treatment of Nonpuerperal Breast Abscesses in Adolescents./ L. Proklova, N. Shiraev, M. Yanitskaya. // Acad Emerg Med. -2006. - Volume 13. - Number 3. - P. 366.

15.The assessment of capabilities of ultrasound scanning in nonpuerpertal mastitis in adolescents./ Lyudmila Proklova, Maria Yanitskaya . //Abstract book of The 11th World Congress in Ultrasound, WFUMB 2006, May 28th - June 1, Seoul, Korea, P. 21.

16.Ultrasound-guided interventions in pediatric surgery: experience in 136 patients./ Lyudmila Proklova, Maria Yanitskaya, Kirill Vorobiov, Tatyana Kirka-lova, Igor Savenkov, Ivan Turabov: //Journal of Laparoendoscopic @ Advanced Surgical Techniques. - 2007. - 17(4). - P. 523-539.

17.Ultrasound-guided interventions in pediatric surgery: experience in 136 patients./ Lyudmila Proklova, Maria Yanitskaya, Kirill Vorobiov, Tatyana Kirka-lova, Igor Savenkov, Ivan Turabov: // Abstract book "International Pediatric Endosurgery. 16th Annual Congress for endosurgery in children". - 2007. - P. 71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОДКБ - Архангельская областная детская клиническая больница

ДИ - доверительный интервал

МЖ - молочные железы

НК - нагноившиеся кисты

НМ - нелактационный мастит

ОАК - общий анализ крови

ПАЛ - пункционно-аспирационное лечение

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЮФ - ювенильная фиброаденома

Приложение 1

Алгоритм лечения больных с нелактационным маститом

Отпечатано с готового оригинала-макета. Подписано в печать 15. Об. 2009 г. Формат 60x84/16. Печать - ризография. Бумага офсетная. Усл. пен. л. 1. Заказ 2081. Тираж 100.

ГУЛ «Соломбальская типография» 163012, г. Архангельск, ул. Добролюбова, 1 Лицензия ИД № 05781 от 07.09.01

Актуальность темы

Хирургическая патология молочной железы у девочек-подростков является недостаточно изученной областью детской хирургии, о чем свидетельствует почти полное отсутствие исследований на данную тему. В последние годы появилось большое количество публикаций, в основном зарубежных авторов, посвященных клинике, диагностике и лечению нелактационных маститов (НМ) у взрослых больных [96, 171, 195, 194, 128, 91, 147, 150, 186, 192, 199]. Авторы отмечают, что диагностика и хирургическое лечение НМ является сложной клинической проблемой [171, 150, 186]. Это связано, прежде всего, с тем, что НМ часто имеет стертую клиническую картину, полиморфное течение, требует применения дополнительных методов диагностики и имеет высокий процент рецидивов. У большинства пациентов с нелактационным маститом клинически определяется только пальпируемое образование в молочной железе (МЖ) без признаков воспаления, что требует дифференциальной диагностики с другими ее заболеваниями [171, 150, 186, 183].

В настоящее время не существует единых взглядов на этиологию и патогенез заболевания, поэтому нет единой классификации НМ. Существующие классификации основываются либо на клинических данных, либо на данных гистологических исследований. Отсутствуют диагностические критерии различных форм НМ, и как следствие, единые подходы к хирургическому лечению. Традиционным хирургическим лечением* гнойных маститов, в том числе абсцессов молочной железы, остается разрез и дренирование полости гнойника, что в дальнейшем часто имеет такие последствия, как отсутствие или снижение секреторно-выделительной функции железы, косметические дефекты в виде деформирующих рубцов [59]. Помимо этого, процент рецидивов при традиционном лечении абсцедирующих маститов достигает 30 — 50% [59, 91]. Заслуживает внимание тот факт, что остаются неизученными причины развития НМ у подростков, не выделены формы подросткового мастита, не разработана дифференциальная диагностика этих форм, не определены подходы к хирургическому лечению. В современной зарубежной литературе при нелактационных маститах у подростков [151] в случаях абсцедирования также рекомендуется применять традиционную хирургическую тактику, т.е. разрез и дренирование, при этом отмечается, что оперативное вмешательство на растущей молочной железе должно быть максимально щадящим. Несмотря на то, что в последние годы в литературе встречаются сообщения о применении малоинва-зивного пункционного лечения абсцедирующих форм НМ у взрослых больных [195, 194, 91, 189], не определены показания к применению лечебных пункций, методика пункционного лечения недостаточно разработана. Кроме того, оценка эффективности данного вида лечения остается неоднозначной. Все это позволяет считать данную тему актуальной.

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения маститов у подростков, на основании изучения природы и причины развития патологического процесса, внедрения пункционного метода.

Задачи исследования:

1. Изучить причину и выявить факторы риска развития маститов у подростков.

2. Выделить формы нелактационного мастита у подростков, разработать дифференциально-диагностические критерии этих форм.

3. Оценить возможность миниинвазивного пункционного лечения гнойных форм нелактационного мастита. Разработать и апробировать методику проведения лечебных пункций нагноившихся кист и абсцессов молочных желез.

4. Изучить эффективность и результаты пункционного метода хирургического лечения маститов у подростков в сравнении с традиционным. Оценить возможность лечения больных с нелактационным маститом в амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено изучение структуры острых нелактационных маститов у подростков, выделены отдельные формы, требующие различной лечебной тактики. Проведен анализ и выделены достоверные факторы риска развития заболевания.

Впервые предложены дифференциально-диагностические критерии выделенных форм нелактационного мастита с использованием эхографии.

Впервые предложен алгоритм лечения нелактационного мастита у подростков, определены показания к щадящему пункционному лечению гнойных форм, разработана и внедрена методика проведения лечебных пункций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

При исследовании выявлены эхографические особенности острых нелактационных маститов у подростков, которые могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики разных форм.

Настоящее исследование показало, что предложенное пункционное лечение является высокоэффективным методом хирургического лечения нагноившихся кист и абсцессов молочных желез, позволяет улучшить результаты лечения в сравнении с традиционным.

Полученные данные показали целесообразность использования предложенного алгоритма лечения выделенных форм нелактационного мастита.

С использованием предложенной методики миниинвазивного лечения нелактационного мастита больные могут получать лечение в амбулаторных условиях, что позволяет снизить затраты на лечение.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Нелактационный мастит у девочек пубертатного возраста развивается на фоне ювенильной мастопатии. Самой частой формой нелактационного мастита у подростков являются нагноившиеся кисты молочных желез.

2. Ультразвуковая диагностика позволяет дифференцировать формы нелактационного мастита. Эхографически выявленные нагноившиеся кисты и абсцессы молочных желез являются показанием к пункционному методу лечению.

3. Применение пункционного лечения позволяет избежать рецидивов заболевания, формирования рубцовых деформаций и функциональных нарушений в растущей молочной железе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на хирургической конференции областной детской клинической больницы, г. Архангельск, апрель 2004 года; 1-м Всемирном конгрессе «Ультразвук в скорой помощи и интенсивной терапии», г. Милан, Италия, июнь 2005 года; всероссийской научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, декабрь 2005 года; научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ, г. Архангельск, апрель 2006 года; больничной конференции областной детской клинической больницы «Новые технологии и перспективы развития в детской хирургии», г. Архангельск, май 2006 года; научно - исследовательском хирургическом форуме Алабамского университета, г. Бирмингем, США, май 2007 года; 16-м ежегодном конгрессе международной ассоциации детских эндохирургов, г. Буэнос-Айрес, Аргентина, сентябрь 2007 года; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию областной детской клинической больницы, г. Архангельск, октябрь 2007 года; хирургической секции Ломоносовских чтений в честь 75-летия СГМУ, г. Архангельск, ноябрь 2007года; заседании проблемной комиссии СГМУ по хирургическим болезням 28 марта 2008 года.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них три статьи в журналах, рекомендованным ВАКом для кандидатской диссертации.

Результаты исследования используются в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения Архангельской области: ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» (АОДКБ) департамента здравоохранения Архангельской области" и МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница» (акты внедрения от 24.12.08), а также в педагогическом процессе на педиатрическом факультете и ФПК и ППС ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (акт внедрения от 24.12.2008).

Получено два свидетельства на рационализаторские предложения: № 8/08 «Диагностика и классификация острых нелактационных маститов у девочек подросткового возраста. Алгоритм лечения острого нелактационного мастита у подростков» от 14.03.2008 и № 9/08 «Малоинвазивное пункционно-аспирационное лечение нелактационных маститов у девочек подросткового возраста» от 14.03.08.

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200404699), поддержана грантом Фулбрайта (Fulbright Faculty Development Program, ID15062026) от 14.07.06.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 52 таблицами. Библиография включает 85 отечественных и 117 зарубежных публикаций.

116 выводы

1. Нелактационный мастит у подростков развивается на фоне патологических изменений в молочных железах, самыми частыми из которых являются единичные или множественные кисты. Повышенный риск развития нелактационного мастита имеют подростки, перенесшие острые вирусные или бактериальные заболевания. Достоверным фактором риска развития ин-фильтративного мастита является травма молочной железы.

2. В структуре нелактационных маститов у подростков преобладают нагноившиеся кисты — 82,6 %. На долю абсцессов молочной железы и инфильт-ративного мастита приходится по 8,7 %. Выделенные формы мастита не имеют достоверных дифференциально-диагностических клинических признаков, в связи с этим для их диагностики необходима эхография.

3. Миниинвазивное пункционное лечение является высокоэффективным хирургическим вмешательством при нагноившихся кистах и абсцессах молочных желез. Учитывая частоту этих форм мастита, пункционное лечение показано 91,3% подростков с нелактационным маститом. Эхографический контроль требуется при наличии нескольких несообщающихся нагноившихся кист или абсцессов, а также при глубоком расположении гнойников.

4. Применение пункционного лечения позволяет значительно улучшить косметические и функциональные отдаленные результаты хирургического лечения нелактационного мастита в сравнении с традиционным. Предложенная методика лечения НМ у подростков может успешно применяться в амбулаторных условиях, что позволяет получить значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам подросткового возраста с пальпируемым инфильтратом в молочной железе необходимо проведение эхографии с целью дифференциальной диагностики формы нелактационного мастита и выбора дальнейшей лечебной тактики.

2. При проведении лечения подростков с нелактационным маститом следует ориентироваться на предложенный алгоритм.

3. Миниинвазивное пункционное лечение показано при нагноившихся кистах и абсцессах молочной железы. Повторные пункции или чрескожное дренирование требуются при размерах гнойной полости более 3 см. Эхографический контроль необходим при множественных и глубоко расположенных очагах.

4. По окончании лечения все пациентки, перенесшие нелактационный мастит, который развился на фоне мастопатии, должны быть направлены к детскому гинекологу и маммологу для наблюдения и лечения мастопатии.