Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация терапии нелактационных маститов у девочек и девушек

На правах рукописи

Сорокина Ирина Николаевна

Оптимизация терапии нелактациопных маститов у девочек и девушек

14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005535398 ? 4 ОКТ 2013

Москва - 2013

005535398

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Вагоевна

Официальные оппоненты:

Подзолкова Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО РМАПО, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии)

Хашукоева Асият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета)

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ)

Защита состоится » ^^¡Алёу 2013 г. в /0 часов на заседании диссертационного совета Д 208~$41.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_

3»0МШМ*Л 2013

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечена отрицательная динамика показателей доровья детей, в т.ч. девочек-подростков (Адамян Л.В. и др., 2008; огданова Е.А., 2011; Гуркин Ю.А., 2009; Коколина В.Ф., 2011; Окулов .Б., 2010; Уварова Е.В., 2008). Именно в детском возрасте закладывается епродуктивный потенциал будущего поколения. Потому так важна воевременная диагностика и выбор рациональных методов терапии любой атологии именно в возрасте становления и функционального развития рганов репродуктивной системы. Молочная железа (МЖ) является еотъемлемой частью репродуктивной системы девочки, поэтому изучению аболеваний МЖ у девочек уделяется все большее внимание.

Мастит у девочек пубертатного возраста является полиэтиологическим аболеванием, связанным с гормональным дисбалансом и воздействием на рганизм девочки различных экзогенных и эндогенных факторов. В оследние десятилетия возрос интерес отечественных ученых к проблемам аболеваний МЖ у девочек-подростков. Показана связь изменений МЖ с ункциональными и структурными изменениями всей репродуктивной истемы (Адамян Л.В., 2004; Богданова Е.А., 2010, 2011; Гуркин Ю.А., 000, 2009; Давыдов М.И., 2010; Прилепская В.Н., 2012; Хамошина М.Б., 010).

Патология МЖ у девочек является недостаточно изученной областью кушерства и гинекологии, о чем свидетельствует скудость публикаций на анную тему. На долю так называемых «нелактационных» маститов (НМ) у евочек-подростков приходится от 4% до 8% всех заболеваний МЖ (Богданова Е.А., 2011; Бурдина Л.М., 2008; Коколина В.Ф., 2011). НМ занимают третье место (6,8%) после подростковой мастопатии и изолированного телархе (Сергиенко М.Ю., 2009). До сих пор не уточнен риск развития НМ у девочек, его связь с особенностями функции яичников и уровнем половых стероидов. При этом диагностика и хирургическое лечение

3

HM у девочек остаются сложной клинической проблемой (Соколов В.Н., 2008; Телятидкий Н.И., 2008; Stricker T. et al., 2006). Поэтому необходимость выяснения причин, предшествующих НМ, чрезвычайно актуальна.

Так называемым «нелактационным» маститом считают воспаление молочной железы вне периода родов и лактации. Работы, посвященные маститам у девочек, единичны, и написаны они, как правило, детскими и взрослыми хирургами или маммологами. Предложенные методы лечения заболевания проводились без достаточного исследования патогенеза мастита у девочек-подростков, без учета особенностей динамики гормонального статуса больных, учитывали лишь инфекционный фактор, способствующий возникновению НМ, что не позволяет считать состояние этой проблемы удовлетворительной (Коколина В.Ф., 2011; Проклова Л.В., 2009; Donald Е. et al., 2006).

В настоящее время остается актуальным вопрос: являются ли НМ у девочек-подростков только следствием воздействия на МЖ инфекционного фактора или мастит сочетается с проявлениями каких-либо изменений в других органах репродуктивной системы?

По данным различных авторов процент рецидивов еще достаточно высок и колеблется от 3 до 12% (Богданова Е.А., 2010; Проклова JI.B.,2009).

Не решен вопрос о необходимости последующей гормональной терапии или терапии фитоэстрогенами (мастодиноном) (Андреева E.H. и др., 2012; Потявина Е.В., 2009).

Таким образом, несмотря на то, что в последние годы изучению способов терапии различной патологии МЖ у девочек уделяется большое внимание, до сих пор отсутствует четкий алгоритм ведения девочек с НМ, критерии диагностики серозного и гнойного мастита. До конца не ясно, какой метод лечения НМ у девочек является максимально эффективным, минимально травматичным и противорецидивным.

Вышеизложенное обусловило выбор темы исследования.

Цель исследования:

Оптимизация лечения нелактационных маститов у девочек путем азработки научно-обоснованного этиопатогенетического алгоритма иагностики и терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития НМ у девочек.

2. Определить особенности состояния различных звеньев епродуктивной системы у девочек с НМ.

3. Дополнить и уточнить современные этиопатогенетические венья развития НМ (серозных, гнойных) у девочек.

4. Определить показания и условия для лечения НМ пункционно-спирационным методом.

5. Разработать алгоритм лечения НМ у девочек.

Научная новизна

У девочек с острыми НМ, поступивших по экстренным показаниям в тделение гинекологии Измайловской ДГКБ, выявлен комплекс :едицинских, социальных, личностных факторов, предрасполагавших к азвитию НМ. Отмечена частота переполнения содержимым протоков МЖ у евочек с маститом, в то же время более чем у половины больных выявлена овышенная секреция пролактина при сниженной секреции эстрогенов и прогестерона, что характерно для гормональной ситуации у женщин раннего послеродового периода, то есть периода начала лактации. Вышеперечисленное позволяет считать маститы у девочек лактационными на фоне пробного запуска функции МЖ. Такая концепция представляется научно-обоснованной, как и предложение об изменении названия нелактационных маститов у девочек на пубертатные (подростковые) лактационные маститы.

Обозначены группы риска развития НМ и дифференциальные критерии

серозного и гнойного мастита, уточнена эффективность различных методов

лечения НМ у девочек в зависимости от вида мастита и особенностей

5

гормонального статуса. Разработан алгоритм терапии, способы профилактики рецидива НМ и реабилитации после проведенного лечения.

Практическая значимость

Проведенный клинико-анамнестический анализ, а также полученные результаты динамического ультразвукового и бактериологического исследования позволили выделить группы риска по развитию НМ и разработать эффективный алгоритм лечения НМ у девочек.

В работе представлены рекомендации для практических врачей по предупреждению возникновения воспаления в МЖ, сформулированы методы обследования и лечения, предложена схема профилактики рецидивов НМ, рекомендованы методы реабилитации девочек после НМ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мастит чаще наблюдается у девочек пубертатного возраста в периоде бурного роста и развития МЖ и становления менструальной функции.

2. Повышение содержания пролактина на фоне снижения секреции эстрогенов и прогестерона способствует возникновению секреции в МЖ (индуцирует лактацию), что при отсутствии оттока (дилятация протоков) создает условия для проникновения инфекции и возникновения мастита, который, по сути, является лактационным пубертатным маститом на фоне пробного запуска функции МЖ.

3. Ультразвуковое исследование МЖ при мастите у девочек показывает выраженную дилатацию (расширение) и нарушение дифференцировки протоков. При серозном мастите отмечается инфильтрация тканей без абсцедирования. Клиника гнойного мастита более агрессивна, чем серозного. При гнойном мастите на фоне инфильтрата обнаруживается один или несколько абсцессов МЖ.

4. Лечение НМ у девочек и девушек должно быть комплексным.

Серозные маститы нуждаются в консервативной терапии, абсцедирующие

гнойные - в комбинированном консервативно-оперативном лечении с

6

рименением своевременной лечебной пункции абсцесса толстой иглой и вакуацией содержимого под контролем УЗ-навигации.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения инекологии Измайловской детской городской клинической больницы .Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном материале ри обучении клинических ординаторов, аспирантов, на сертификационных иклах усовершенствования врачей на кафедре репродуктивной медицины и ирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, на семинарах, онференциях, форумах.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XXXII [тоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010), Всероссийской онференции с международным участием «Современные проблемы остояния здоровья детей и подростков» (Курск, 2011), У-ой и VI городской аучно-практической конференции «Эндокринологическая аспекты в едиатрии» (Москва, 2011, 2012), на Международном конгрессе с курсом ндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических аболеваний» (Москва, 2011, 2012), XI Московской ассамблее «Здоровье толицы» (Москва, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (протокол №5 от «4» апреля 2013 года).

Личное участие диссертанта

Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов, оформлении диссертации и автореферата. Автором лично проведено общеклиническое обследование,

7

пункционное лечение, забор материала для бактериологического исследования, статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов, санитарно-просветительная работа с пациентками и их родителями.

Публикации

По теме и результатам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из ведения и 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 400 источников, из которых - 238 отечественных и 162 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. И.А. Евдокимова (заведующий кафедрой -академик РАМН, д.м.н., профессор Адамян Л.В.) в отделении детской гинекологии Измайловской ДГКБ г.Москвы (главный врач - Жарков А.П.). В соответствии с поставленными задачами нами обследованы 100 девочек-подростков, поступивших по экстренным показаниям, из них 16 - с серозным (диффузным) маститом (СМ) и 84 - с гнойным (абсцедирующим) маститом (ГМ). При анализе темпов и характера полового развития, девочки с маститом, были разделены на 2 возрастные подгруппы: 1-ая возрастная подгруппа (1ВП) - до 13 лет и 2-ая возрастная подгруппа (2ВП) - 14-17лет. Средний возраст девочек с серозным маститом составил 13,37+0,44 лет.

Средний возраст девочек с гнойным маститом составил 13,24+0,19 лет.

8

Критерии включения: 1) возраст девочки от 8 лет до 17 лет 11 месяцев 9 дней; 2) наличие мастита (серозного, гнойного); 3) информированное обровольное согласие родителей девочки на участие в исследовании.

Критерии исключения: 1) злокачественные новообразования МЖ или юбой другой локализации; 2) отказ пациенток и (или) родителей от участия исследовании.

Методы исследования

1. Обще-клиническое исследование (изучение анамнеза настоящего, еренесенных и хронических заболеваний (частота острых респираторных ирусных заболеваний); характер и количество оперативных вмешательств; зучение семейного анамнеза; изучение особенностей течения пубертатного ериода).

2. Общий осмотр с оценкой степени развития вторичных половых ризнаков по шкале Tanner в баллах (Ma, Pb, Ах, Me); осмотр врачом едиатром; визуальное и мануальное исследование МЖ с характеристикой нфильтрата; исследование регионарных лимфатических узлов; инекологический осмотр с оценкой состояния наружных половых органов и

шейки матки в детских влагалищных зеркалах; ректо-абдоминальное сследование с пальпаторным определением положения и размеров матки, состояния придатков.

3. Лабораторно-инструментальные методы обследования:

- клинический, биохимический, гормональный анализ крови, с определением уровня прогестерона, эстрадиола, ФСГ, ЛГ, пролактина);

- УЗИ МЖ в динамике. УЗИ проводилось многофункциональным УЗ-аппаратом «VOLUSON» (General Electric, США) в режиме реального времени линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц. Каждая МЖ исследовалась по квадрантам. Оптимальная визуализация протоков определялась при радиальном сканировании (от соска к периферии), осуществлялась в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с оценкой размеров матки и яичников и соответствия полученных данных возрастным нормам (возрастные нормативы по Коколиной В.Ф., 2009).

бактериологическое исследование содержимого эвакуата (с определением чувствительности флоры к антибиотикам)

4. Статистические методы

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в соответствии с принципами доказательной медицины. При сравнении двух выборок генеральной совокупности применялся параметрический метод анализа данных критерий Стьюдента (1). Все ряды данных имели нормальное распределение. Различия между выборками считали достоверными при уровне значимости (р<0,05). Для статистической обработки результатов использовался пакет прикладных программ 8ТАТ18Т1СА 6.1.

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим данным, мастит наблюдался преимущественно у девочек пубертатного возраста, в период бурного роста и развития МЖ (девочки 1214 лет (68%)) (рис. 1), что согласуется с данными Э.Б. Яковлевой (2008) и Е.А. Богдановой (2010).

Ю 20

I

I 12 13 14 15 16 17 зраст больных, лет

Рис. 1. Распределение больных по возрасту.

При сборе анамнестических данных выявлено, что все девочки с НМ рождены практически здоровыми родителями, развивались правильно, перенесли не больше, чем в популяции заболеваний. У 12% девочек у

одственпиц имелась патология МЖ, в частности у 9% из них - кистозно-шброзная мастопатия.

При осмотре больной МЖ отмечалась ее отечность, локальная иперемия кожи в периареолярной области, чаще всего с латеральной тороны, размером от 4 до 12 см, гипертермия кожи и болезненность при :альпации. Пораженная МЖ больше в размере, чем здоровая, и имела есвойственную ей форму за счет патологического инфильтрата, размеры оторого колебались от 3 до 10 см в диаметре. В центре инфильтрата у 84% вольных определялась область размягчения (абсцесс). У всех девочек имел 1есто субареолярный мастит.

При УЗИ МЖ у 84% пациенток обнаружено анэхогенное образование неправильной формы диаметром от 50 и более мм.

Мастит у большинства появился после перенесенного гриппа и ОРВИ, стрессовых ситуаций, травмы МЖ, на фоне обострения хронических заболеваний, более чем у 50% пациенток наблюдалось нарушение гигиены МЖ и правил выбора и ношения бюстгальтера. В такой ситуации достаточно незначительной травмы МЖ для проникновения инфекции в ее ткани и появления мастита, что согласуется с результатами Н. Faden (2005). Такую версию подтверждают данные посевов содержимого абсцессов, полученных у больных, которые показали наличие кокковой инфекции у 52,6% больных гнойным маститом (Staph.epidermidis - 33,7%; staph.aureus - 9,4%; staph.haemolyticus - 5,7%; staph.saprophyticus - 3,8%; enterococcus sp. - 2,1%). Характерно преобладание условно-патогенной флоры, что подтверждает снижение защитных сил организма или (и) возникновения в этом периоде развития организма факторов, предрасполагающих к возникновению инфекции. Рост микрофлоры не выявлен у 47,4% девочек.

Мы считаем, что патогенез мастита у девочек связан с расширением протоков МЖ и скоплением в них отделяемого (молозива), которое инфицируется микроорганизмами, населяющими кожу, или поступающими из очагов острой или хронической инфекции, вызывая воспалительный

11

процесс в МЖ - мастит. Полученные нами данные указывают на то, что серозный мастит часто имеет стертую клиническую картину, полиморфное течение и имеет высокий процент рецидивов, требует применения дополнительных методов диагностики и разработки четкого плана лечения и профилактики рецидива. Тактика ведения серозных маститов у детей довольно расплывчата, в нее входит применение различных лечебных мероприятий: компрессов, физиотерапии (магнитотерапии) и общеукрепляющей терапии.

Мы представляем патогенез субареолярного мастита следующим образом: так как млечные протоки выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием, ампула их выстлана ороговевающим эпителием, то при обструкции протоков кератином и клетками слущенного эпителия, происходит расширение и протоков, и ампулы, такие же предположения высказывают J.D. Berna-Serna (2004), W Branch-Elliman et al., 2012. При присоединении инфекции формируется абсцесс.

Некоторые девочки сообщали, что они недавно выщипывали, брили волосы вокруг ареолы или пыталась провести пирсинг соска без соблюдения правил асептики и антисептики, что указывает на инфицирование МЖ при пирсинге. Инфекция также может быть вызвана неправильно подобранным бюстгальтером, который вызывает сдавление и потертости кожи МЖ, что способствует развитию патогенной флоры и проникновению ее в ткани МЖ, вызывая мастит.

Предрасполагающим фактором, по нашему мнению, являются перенесенные инфекционные заболевания. Сравнительный анализ перенесенных острых и хронических соматических заболеваний показал, что наибольший удельный вес составили ОРВИ, заболевания ротоглотки, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Факторами, предрасполагающими к развитию мастита, могли быть хронический тонзиллит и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, как

отмечала в своих работах H.H. Антипина (2004).

12

Особенности состояния различных звеньев репродуктивной системы девочек с маститом

Учитывая то, что наиболее часто мастит наблюдается у девочек 12-14 лет, а это возраст становления менструальной функции (МФ), в котором происходит формирование правильных взаимоотношений между гонадотропными гормонами и половыми стероидами и довольно часто наблюдается недостаточная продукция прогестерона, что приводит к длительному воздействию на МЖ даже невысокого уровня эстрогенов. При анализе МФ пациенток с маститами, установлено, что у 27% девочек МФ еще не было, менструальный цикл (МЦ) установился лишь у половины больных (табл.1).

Таблица 1

Менструальная функция у больных маститом

физиологич. возраст менархе (чел.) всего

аменорея (чел.) 11лет 12лет 13 лет 14лет абс.число(%)

СМ 4 4 5 1 2 16(16)

гм 23 8 29 19 5 84 (84)

Зсего 27 12 34 20 7 100(100)

В то же время, наши данные показывают, что различные факторы -инфекционный (острая и обострение хронической инфекции), стрессовый, ношение тесного бюстгальтера, а также травма МЖ, создают условия, способствующие нагноительным процессам в расширенных протоках МЖ.

Исследование уровня секреции гормонов показало, что у девочек с маститом секреция ЛГ и ФСГ была несколько выше возрастных показателей, что может быть следствием недостаточной эстрогенной функции яичников. Секреция пролактина была высокой (выше 20 нг/л) почти у половины больных (48,6%). Секреция эстрадиола в обеих группах была несколько ниже возрастной нормы и лишь у 2-х в группе СМ достигла 220,0 и 417,46 пмоль/мл, что указывало на наличие у них овуляторного пика эстрогенов в цикле обследования. Особенно низкой оказалась секреция прогестерона,

составляя в среднем в 1ВГ 0,73+0,06 нг/мл и 1,7+0,54 во 2ВГ. Лишь у 4-х (10,8%) девочек было выявлено повышение прогестерона до 4,48; 5,29; 10,63 и 12,67 нг/мл, что указывало на наличие у 2-х больных неполноценного желтого тела и у 2-х больных нормально функционирующего желтого тела (табл. 2).

Таблица 2.

Секреция гормонов у девочек с маститом

Гормон Показатели

гнойные маститы серозные маститы норма

1ВГ 2ВГ

ФСГ, мМЕ/мл М+т 4,53+0,51 5,19+0,86 4,04+1,3 1,1-14

колебание, от-до 0,8-5,39 1,4-9,24 1,79-6,57

ЛГ, мМЕ/мл М+т 3,37+0,77 2,97+0,67 7,7+3,84 3,1-25

колебание, от-до 0,1-6,51 0,83-7,01 0,71 - 17,67

Пролактин нормальный, нмоль/л М+т 17,21+0,85 15,33+1,5 14,15+2,39 до 20

колебания пролактина (общее), от-до 13,47-59,61 10,99-62,32 7,21-41,5

Пролактин высокий, нмоль/л М+т 35,7+6,35 38,7+4,87 28,13+4,59

Эстрадиол, пмоль/мл М+т 33,73+6,97 64,73+17,38 119,98+41,91 19-644

колебание, от-до 0,32-59,27 0,17-256,22 19,6-417,46

Прогестерон, нг/мл М+т 0,73+0,06 1,7+0,54 3,83+1,73 0,1-79

колебание, от- до 0,42-1,2 0,63-5,29 0,9-12,67

Как видно из таблицы, все определяемые гормональные показатели у девочек с СМ значительно ближе к нормальным пубертатным значениям, чем у девочек с гнойным поражением МЖ.

Тем не менее, содержание гормонов в плазме крови с учетом возраста больных, своевременное появление вторичных половых признаков у них и

14

достаточное развитие МЖ, несмотря на то, что МФ появилась еще не у всех, позволяет утверждать, что заболевшие маститом девочки находились в периоде становления МФ.

Гинекологический осмотр показал нормальное анатомическое состояние матки и яичников. По данным УЗИ яичников, в группе ГМ отмечалось закономерное увеличение размеров яичника во 2ВГ в сравнении с 1ВГ, что соответствовало возрастным нормативам. Длина матки и передне-задний размер ее несколько превышают нормативы в обеих возрастных группах (рис. 2). Это может указывать на более раннее, чем в норме начало полового созревания или на более значительную секрецию эстрогенов в начале пубертатного периода у этих больных. На это указывают размеры М-эхо, которые у девочек в 2ВГ в среднем на 1 мм больше, чем у девочек 1ВГ.

Рис. 2. Длина матки у девочек с маститом.

Мы определили, что группу риска по развитию НМ составляют девочки-подростки, имеющие: гормональный дисбаланс, нарушение МФ, нервно-эмоциональное перенапряжение, характерное для подросткового периода, травму МЖ, острую или хроническую инфекцию верхних дыхательных путей, несоблюдающие правила асептики и антисептики при эпиляции волос в околососковой области и пирсинге соска и пользующиеся неправильно подобранным бельем, вызывающим хронические потертости

кожи МЖ. Таким образом, девочки-подростки с вышеуказанными факторами риска должны находиться под наблюдением детского гинеколога.

Лечение СМ было направлено на уменьшение секреции в МЖ и профилактику перехода в гнойную форму. Оно состояло из:

1) противовоспалительной терапии:

а) пероральное или внутримышечное введение цефалоспоринов или пенициллинов II-III поколения (ципрофлоксацин, цефотаксим, нацеф); б) прием НПВС перорально или в суппозиториях (вольтарен); в) местная терапия - наложение лечебных поддерживающих компрессов (полуспиртовых, мазевых (левомеколь, бактробан)) на МЖ 1 раз в сутки;

2) гормонорегулирующей терапии, направленной на:

а) снижение уровня пролактина в крови (карбеголин); б) регуляцию менструальной функции и оптимизацию соотношения эстрогенов и гестагенов (перорально - дюфастон, местно - гель прожестожель);

3") симптоматической терапии (по показаниям): аналогична терапии при

ГМ.

Лечение пациенток с гнойной формой мастита проводилось в экстренном порядке. В 2006-2008гг 6-ти больным абсцесс вскрывался методом прокола скальпелем или пункцией тонкой иглой с введением химотрипсина в полость абсцесса (31 больной). 26-ти больным - пункцией толстой иглой (с 2009 по 2011гг). После опорожнения абсцесса с помощью прокола скальпелем у 4-х из 6-ти больных наблюдался рецидив мастита. При пункции тонкой иглой повторная пункция потребовалась 5 больным из 31 (16,1%), при пункции толстой иглой - у 1 из 26 больных (3,8%). Эвакуат направляли на бактериологическое исследование. Если полость абсцесса была более 3-х см, в нее устанавливали сосудистый катетер, который оставляли для повторных промываний и извлекали на 2-е сутки после установки, если он не выпал самостоятельно. Динамический УЗ-контроль МЖ производили на 2-3 сутки после манипуляции, при обнаружении жидкостного образования на повторном УЗИ проводили вторую пункцию. За

16

3-х летнее наблюдение после внедрения в качестве основного метода лечения пункции толстой иглой повторная пункция потребовалась лишь 1-ой пациентке. С 2010 года для очагового лечения гнойного мастита мы применяли только пункцию абсцесса МЖ толстой иглой. Во всех случаях, на наш взгляд, при лечении гнойного мастита для нанесения минимальной травмы МЖ, облегчения эвакуации гноя и уменьшения числа повторных пункций предпочтительнее была пункция толстой иглой под обязательным контролем УЗ-навигации.

Этот метод отвечает главным требованиям, предъявляемым к лечению детей и подростков - эффективность используемого метода, безопасность в применении, минимальная травматизация еще растущей МЖ (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лечения гнойных маститов разными методами

год чел. метод лечения рецидив средний

первичная пункция повторная пункция прокол койко-

тонкой иглой толстой иглой тонкой иглой толстой иглой скальпелем день

2006 12 10 (83,3%) - 2 (20%) - 2 (16,7%) 1 (8,3%) 9,34

2007 12 9 (75%) - 2 (22,2%) - 3 (25%) 2 (16,7%) 9,37

2008 13 12 (92,3%) - 1 (8,3%) - 1 (7,7%) 1 (7,7%) 8,97

2009 17 13 (76,5%) 4 (23,5%) 1 (7,7%) 1 (25%) - - 8,84

2010 14 6 (42,9%) 8 (57,1%) 1 (16,6%) - - - 8,26

2011 16 2 (12,5%) 14 (87,5%) - - - - 8,04

Всего 84 52 26 7 1 6 4 8,8

Всем больным одновременно с пункционным лечением проводилась

противовоспалительная терапия: антибактериальная терапия, преимущественно применялись цефалоспорины и препараты пенициллинового ряда II-III поколения и НПВС. Девочкам, с лабораторно подтвержденным уровнем пролактина выше 20 нмоль/л проводили лечение препаратами, снижающими уровень пролактина (карбеголин). Всем рекомендовали терапию дюфастоном в

предполагаемую П-ю фазу МЦ в течение 6-ти дней на 3-4 месяца. Решение об анальгезирующей и спазмолитической (брал), седативной (валериана, ново-пассит), антигистаминной (супрастин), иммуномодулирующей (полиоксидоний, галавит), антиоксидантной (веторон-Е) терапии, физиотерапии (магнитотерапия) принималось по показаниям, в индивидуальном порядке в зависимости от сопутствующей симптоматики и состояния ребенка. Течение и исход маститов у девочек зависел от срока давности заболевания, правильности выбора метода лечения, состояния репродуктивной системы, вирулентности микроорганизмов.

Предложен алгоритм лечения пубертатных маститов (рис.3).

Санитарно-просветительская работа. Анализ показал, что только 23% девочек имели консультации специалистов по правильному подбору бюстгальтера и правил эпиляции волос в околососковой области. Для профилактики рецидива мастита мы проводили обучение пациенток правильному подбору бюстгальтера и правилам асептики и антисептики при удалении волос на коже МЖ. По нашему мнению, в первую очередь необходим подбор правильного, удобного бюстгальтера из натуральных тканей, чашечки бюстгальтера должны хорошо прилегать к молочным железам, но не сдавливать их, металлические вставки не рекомендуются. Спать в бюстгальтере запрещали, МЖ и подмышечные области рекомендовали обмывать ежедневно с применением увлажняющего геля.

1. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СЕРОЗНЫЙ мастит

ГНОЙНЫ]

наложение стерильной лечебной поддерживающей МЖ повязки

Й МАСТИТ

своевременная пункция абсцесса толстой иглой под контролем УЗ-навигации, опорожнение абсцесса, промывание его полости антисептиками, введение а/б в полость, наложение стерильной лечебной поддерживающей МЖ повязки

2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 3. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (по показаниям):

а) санация очаговой инфекции

б) нормализация (снижение) уровня пролактина

в) гестагены в предполагаемую II фазу МЦ

г) НПВС/ смазмоанальгетики

д) антигистаминные препараты

е) седативная терапия

ж) иммуномодулирующая терапия

з) циклическая витаминотерапия

и) фитотерапия

к)антиоксидантная терапия л) магнитотерапия, ЛФК

Рис. 3. Алгоритм лечения пубертатных маститов.

выводы

1. Группу риска по развитию мастита у девочек составляют пациентки с нерегулярными менструациями, стойким повышением уровня пролактина, часто возникающими острыми и обострением хронических инфекций.

2. Мастит чаще наблюдается у девочек 12-14 лет (67% больных), то есть в конце первой фазы пубертатного периода, в периоде активного роста и развития МЖ и становления менструальной функции.

3. Появлению мастита предшествовали у 53% девочек грипп, ОРВИ, обострение хронических заболеваний; у 33% девочек нарушения гигиены и правил ношения бюстгальтера; у 14% - травма МЖ, стрессовые ситуации.

4. У 48,6% девочек отмечался повышенный уровень пролактина, у подавляющего большинства обследованных низкий уровень эстрогенов и прогестерона. Такая ситуация приводит к пробному запуску функции МЖ («скрытая» пубертатная лактация), доказанной УЗИ МЖ. При отсутствии оттока переполнение протоков создает условия для возникновения мастита, который, по существу, является пубертатным лактационным маститом.

5. Более легкой формой заболевания является серозный мастит, при котором эффективно комплексное консервативное лечение антибиотиками, НПВС на фоне местного лечения и создания покоя больной МЖ.

6. При гнойной (абсцедирующей) форме мастита максимально эффективен метод пункционно-аспирационного лечения толстой иглой под контролем УЗ-навигации, антибиотикотерапия, НПВС; препараты, снижающие уровень пролактина и нормализующие МЦ. Предложенный метод снижает частоту рецидивов и проведения повторной пункции, а также позволяет сохранить анатомию и функцию (эстетику) еще растущей МЖ.

7. В результате предложенного алгоритма лечения удалось снизить количество рецидивов маститов у девочек, сократить время их пребывания в стационаре на 1,3 койко-дня и уменьшить затраты на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочки, перенесшие мастит, с неустановившимся МЦ нуждаются в терапии дюфастоном с 17 по 25 день цикла в течение не менее 3-х месяцев, в дальнейшем наблюдении у врача акушера-гинеколога и детского эндокринолога. Всем девочкам, включая пациенток с регулярным МЦ, необходимо ведение менструального календаря и исследовании гормонального профиля в динамике, с обращением особого внимания на уровень пролактина и прогестерона.

2. Девочкам с маститом при уровне пролактина выше 20 нмоль/л в сочетании с нарушением МЦ (аменорея, МКПП) рекомендуем наблюдение и обследование у детского эндокринолога для решения вопроса о патологии щитовидной железы (ТТГ, ТЗ, Т4) и исключения пролактиномы гипофиза.

3. Лечение серозной формы мастита возможно консервативными методами: коррекция гормонального профиля и уровня пролактина, антибиотикотерапия, местная и симптоматическая терапия. Лечение гнойной формы мастита - оперативно-консервативное, путем пункционного опорожнения абсцесса МЖ под контролем УЗ-навигации с одновременной антибиотикотерапией; НПВС; применением антипролактиновых препаратов (карбеголин) и гестагенов во П-ую фазу МЦ; иммуннокоррекция. См приложение.

4. Учитывая большую частоту патологии МЖ у девочек, необходимо проводить осмотр и пальпацию МЖ всем девочкам, обращающимся к врачу акушеру-гинекологу. При жалобах на болезненное нагрубание МЖ необходимо исследовать уровень пролактина в крови и профилактически проводить гормоно-регулирующую терапию гестагенами (дюфастон).

5. Профилактические осмотры врачом акушером-гинекологом девочек пубертатного возраста помогут выявить заболевания на ранней стадии и своевременно определить тактику лечения, а также выявить группу риска по возникновению мастита.

6. Группу риска по развитию мастита у девочек составляют пациентки с нерегулярными менструациями, стойким неоднократно выявленным повышенным уровнем пролактина и хроническими инфекциями. Стабилизация МЦ (гестагенами, антипролактинами, мастодиноном) способствует появлению правильных эстроген-гестагеных соотношений в МЖ, нормализует секрецию пролактина и уменьшает риск возникновения мастита у девочек.

Нами предложена схема профилактики рецидива пубертатного мастита:

1) гормонорегулирующая терапия, направленная на: а) снижение уровня пролактина в крови (карбеголин); б) регуляцию менструальной функции и оптимизацию соотношения эстрогенов и гестагенов (местно -гель прожестожель, перорально - дюфастон в предполагаемую П-ую фазу менструального цикла); в) фитотерапия - мастодинон девочкам с 12 лет по 1тх2раза в день с 1 по 16 день мц, дюфастон - по 1тх2 раза в день 10 дней с 17 дня мц в течение не менее 3-х месяцев. При необходимости терапию повторяли; г) циклическая витаминотерапия, которая заключается в следующем: с 1 по 16 день менструального цикла прием минерально-витаминного комплекса, включающий все необходимые витамины; с 17 по 26 день мц (в предполагаемую II фазу) ежедневный прием витамина Е 200-300мг и витамина С 500мгх2 раза в день;

2) методы, направленные на снижение воздействия инфекционного фактора: а) лечение очагов острой и хронической инфекции; б) иммуностимулирующая терапия (полиоксидоний, галавит);

3) методы, направленные на профилактику травматизации МЖ, улучшение кровообращения и здоровья МЖ: а) соблюдение санитарно-гигиенических правил, в том числе правильный подбор нижнего белья (бюстгальтера) и соблюдение асептики при удалении волос на коже МЖ; б) комплекс физических упражнений (ЛФК);

Упругость МЖ, их форма и здоровье во многом зависят от состояния грудных мышц, с которыми интимно связана МЖ. Считаем необходимым

22

назначать комплекс физических упражнений для развития и укрепления грудных мышц девочкам, перенесшим мастит, с целью скорейшего восстановления формы МЖ и профилактики рецидива мастита.

4) наблюдение за состоянием менструальной функции и МЖ, коррекция их нарушений: а) наблюдение у детского гинеколога и детского эндокринолога; б) ведение менструального календаря; в) наблюдение за состоянием и гигиеной МЖ, правильностью ношения бюстгальтера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сорокина И.Н., Осипова Г.Т. Проблемы маммологии детского возраста // Сборник материалов XXXII Итоговой конференции молодых ученых. - М., 2010.-С. 383-384.

2. Адамян JI.B., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н., Осипова Г.Т. Лечение маститов у девочек и девушек // Сборник материалов V международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2011. - С. 83.

3. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Терапия нелактационных маститов у девочек и девушек // Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков». - Курск, 2011. - С. 27-29.

4. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Формирование молочных желез у девочек // Сборник материалов V городской научно-практической конференции «Эндокринологическая аспекты в педиатрии». - М., 2011. - С. 18-20.

5. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Клиника и лечение нелактационных маститов у девочек и девушек // Сборник материалов V городской научно-практической конференции «Эндокринологическая аспекты в педиатрии». - М., 2011. - С. 17-18.

6. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Клиника, диагностика и лечение нелактационных маститов у девочек // Сборник материалов XXV международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые

23

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2012. - С. 98-99.

7. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Этапы формирования молочных желез у девочек // Сборник материалов XXV международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2012. - С. 99100.

8. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сорокина И.Н. Гиперпролактинемия и маститы у девочек // Сборник материалов VI городской научно-практической конференции «Эндокринологическая аспекты в педиатрии». - М., 2012. - С. 9.

9. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Стадии развития молочных желез у девочек // Сборник материалов VII международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2013,- С. 246248.

10. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Пубертатные маститы у девочек // Сборник материалов VII международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2013.- С. 248-250.

11. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Маститы у девочек и девушек (обзор литературы) // Проблемы репродукции, 2012. -Т. 18, №5.-С. 27-32.

12. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Сорокина И.Н. Развитие молочных желез у девочек (обзор литературы) // Проблемы репродукции, 2012. - Т. 18, №6. -С. 20-23.

13. Сорокина И.Н., Богданова Е.А. Лечение маститов у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2012. - №5. - С. 11-19.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №1010. Тираж 100 экз.