Пункционная полифокальная биопсия миометрия как метод диагностики и дифференцированного подхода к выбору метода лечения аденомиоза.

Коган, Ольга Михайловна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Пункционная полифокальная биопсия миометрия как метод диагностики и дифференцированного подхода к выбору метода лечения аденомиоза.

ДИССЕРТАЦИЯ

Пункционная полифокальная биопсия миометрия как метод диагностики и дифференцированного подхода к выбору метода лечения аденомиоза. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Пункционная полифокальная биопсия миометрия как метод диагностики и дифференцированного подхода к выбору метода лечения аденомиоза. - тема автореферата по медицине

Коган, Ольга Михайловна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Пункционная полифокальная биопсия миометрия как метод диагностики и дифференцированного подхода к выбору метода лечения аденомиоза.

На правах рукописи

КОГАН ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

ПУНКЦИОННАЯ ПОЛИФОКАЛЬНАЯ БИОПСИЯ МИОМЕТРИЯ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМИОЗА

14.01.01-Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2 9 АПР 2010

2010

004601494

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и МЛПУ ГБСМП-2 г. Ростов на Дону.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Каппушева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Научный консультант ООО «Высокие

технологии медикал» Е.М.Демидова

Профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им. Сеченова,

доктор медицинских наук, профессор К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой 6.

С диссертацией можно ознакомиться с Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая 6)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последние годы наметился неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. Удельный вес генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста составляет 7 - 50% [Адамян JI.B., Андреева E.H., 2001 г., Баскаков В.П. и соавт., 2002; Osteen K.G., 1997].

Аденомиоз (внутренний эндометриоз матки) является наиболее частой локализацией генитального эндометриоза. Аденомиоз преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста - 40,1% и в пременопаузе - 32%, реже - в постменопаузе - 15% [Адамян JI.B. и соавт., 1998].

Наиболее частыми симптомами аденомиоза являются дисменоррея, мено-метроррагия, синдром хронических тазовых болей, диспареуния, бесплодие, а у 13% женщин аденомиоз приводит к необходимости радикального лечения -удалению матки [Уварова Е.В., 2000; Савельева Г.М. и соавт., 2001; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., 2002].

Актуальность проблемы аденомиоза обусловлена также тем, что его широкое распространение, сложность диагностики на начальном этапе развития, длительное и прогрессирующее течение сопровождаются стойким нарушением не только фертильности, но и работоспособности женского населения [Адамян JI.B., Кулаков В.И., 1998,2002].

Точная диагностика аденомиоза возможна только при морфологическом исследовании. Все известные классификации аденомиоза построены именно на морфологическом принципе, отражающем глубину распространения гетеротопических очагов в миометрий. Дооперационная верификация диагноза аденомиоза, несмотря на большое количество диагностических методов, таких как трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, рентгенконтрастная гистеросальпингография, допплерометрия, компьютерная томография и МРТ, гистероскопия, остается сложной задачей. Описанные методы не позволяют клинически достоверно поставить диагноз аденомиоз и определить степень его инвазии, что существенно затрудняет назначение адекватной терапии и выбор оптимального объема хирургического вмешательства [Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., 2002; Адамян Л.В., Андреева E.H., 2001; Дамиров М.М., 2002].

Отсутствие общепринятых методик предоперационной гистологической диагностики аденомиоза приводит к увеличению числа случаев как гило-, так и гипердиагностики заболевания, а, следовательно, и росту числа больных, которым неоправданно назначаются курсы гормонального лечения или

определяются показания для радикального хирургического лечения [Gunasheela S., 2001].

Исследователи стремятся к достоверной дооперационной диагностике аденомиоза при которой возможно получение морфологического материала in vivo. Поиск и усовершенствование высокоинформативных и малоинвазивных методов биопсии миометрия является чрезвычайно актуальным вопросом современной гинекологии.

Сложную и далеко не решенную проблему представляет лечение больных аденомиозом [Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002, Дамиров М.М., 2002, Рухляда H.H., 2004]. На современном этапе имеются различные методы лечения аденомиоза: консервативные и оперативные. Тактика ведения больных в периоде пре- и перименопаузы не вызывает особых проблем, при неэффективности гормональной терапии методом выбора является гистерэктомия. Для пациенток репродуктивного возраста особо актуальными являются органосохраняющие методики лечения.

Описанные ранее миометрэктомия [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995] и лапароскопическая лазерная деструкция миометрия или интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия [Осадчев В.Б., 2000; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002] эффективны в плане уменьшения железистой массы, тогда как травматизация стенки матки создает проблемы в плане дальнейшего сохранения и восстановления фертильности.

В связи с тем, что вопросы дооперационной диагностики аденомиоза и значимость их в оценке глубины инвазии его противоречивы; нет специальных исследований посвященных оценке эффективности современных методов лечения, а существующие исследования основаны на небольшом количестве наблюдений и непродолжительных сроках наблюдения, мы считали целесообразным проведение данного исследования.

Цель исследования: повышение точности диагностики и оптимизации выбора метода лечения пациенток с аденомиозом позднего репродуктивного возраста.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить диагностические возможности биопсии миометрия методом резектоскопии и трансцервикальной полифокальной пункционной биопсии в верификации аденомиоза.

2. Оценить эффективность органосохраняющих методов лечения аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста:

- гормональных препаратов;

- внутриматочной гормональной системы «Мирена»;

- гистероскопической аблации эндометрия.

3. Обосновать показания к выбору метода лечения различных форм аденомиоза на основании данных морфологических методик диагностики.

4. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациенток позднего репродуктивного возраста с аденомиозом.

Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений оценена и внедрена в практику усовершенствованная методика пункционной чрезцервикальной полифокальной биопсии миометрия при гистероскопии. Доказана высокая информативность пункционной полифокальной биопсии миометрия не только для получения морфологического подтверждения аденомиоза и глубины его проникновения в миометрий, а также в выборе оптимальной лечебной тактики.

Обоснована целесообразность назначения эстроген-гестагенных препаратов прерывистыми курсами при 1и 2 ст. аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста.

У женщин не планирующих деторождение при наличии аденомиоза 1 и 2 степени целесообразно назначение внутриматочной гормональной системы «Мирена» и гистероскопической операции аблации эндометрия.

На основании полученных результатов обследования и лечения больных с аденомиозом позднего репродуктивного возраста разработан алгоритм ведения данной группы больных.

Практическая значимость исследования: Результаты проведенного исследования способствуют своевременно и с высокой точностью диагностировать не только наличие аденомиоза, но степень его распространенности. Усовершенствованная методика полифокалыюй трансцервикальной биопсии миометрия может выполняться в амбулаторных условиях при офисной гистероскопии. Внедрение предложенного метода в практику стационаров одного дня и гинекологических стационаров позволит избежать как гипердиагностики, так и гиподиагностики аденомиоза при гистероскопии. Качественная диагностика аденомиоза по указанной методике, позволит выбрать адекватный метод лечения с учетом распространенности заболевания, что приведет к повышению эффективности лечения аденомиоза.

Внедрение предложенного алгоритма ведения пациенток с аденомиозом в позднем репродуктивном возрасте позволит повысить эффективность лечения данной группы больных, способствуя снижению числа радикальных хирургических вмешательств.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Работа выполнена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу и лечебную деятельность гинекологических отделений МЛПУ ГБСМП-2 г. Ростов на Дону, ГКБ №12 г.Москвы, ЦПСиР ДЗ Москвы.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов 15 октября 2009 года.

По результатам исследования получен Патент на полезную модель №34350, Москва, 2003; и опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации: Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 41 рисунок. Библиография включает 238 литературных источника, в том числе 86 отечественных и 152 зарубежных авторов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для точной верификации диагноза аденомиоза у пациенток с клиническими проявлениями аденомиоза необходим комплекс диагностических мероприятий, включающий: ТВ УЗИ, гистероскопию и методику полифокальной пункционной биопсии миометрия.

2. Метод трансцервикальной полифокальной биопсии миометрия при гистероскопии в отличие от методики биопсии миометрия с помощью резектоскопа, позволяет безопасно диагностировать как наличие аденомиоза, так и стадию заболевания.

3. У пациенток с аденомиозом 1-2 ст. позднего репродуктивного возраста планирующих беременность препаратами выбора являются синтетические эстроген-гестагенные препараты прерывистыми курсами.

4. Внутриматочная гормональная система «Мирена» является высокоэффективным методом длительного органосохраняющего лечения аденомиоза у больных позднего репродуктивного возраста.

5. При неэффективности медикаментозной терапии у больных с аденомиозом 1-2ст. в позднем репродуктивном возрасте органосохраняющим методом лечения может быть гистероскопическая операция частичной аблации эндометрия.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для достижения цели и решения поставленных задач нами проведено обследование 167 женщин с наиболее вероятным наличием аденомиоза по данным УЗ исследования с клиническими проявлениями в виде различных нарушений менструального цикла.

Известно, что точная диагностика аденомиоза, возможна только при морфологическом подтверждении его. С этой целью мы использовали в своей работе органосберегающие биопсийные технологии. С учетом методики получения биоптата миометрия и состояния репродуктивной функции, мы разделили обследованных пациенток на 2 группы.

Основную группу (I группу) составили больные, у которых для диагностики аденомиоза использовалась полифокальная трансцервикальная пункционная биопсия миометрия (92 больные).

Группу сравнения (II группа) составили пациентки, у которых для диагностики аденомиоза использовалась методика биопсии миометрия с помощью резектоскопа (75 пациенток).

Для выработки тактики ведения мы разделили обследованных нами больных обеих групп на 2 подгруппы:

А - пациентки с нереализованной и не полностью реализованной репродуктивной функцией (62 больные);

Б - больные с реализованной репродуктивной функцией, которые не планировали беременность (105 больных).

В соответствии с поставленными задачами исследования нами проводилась оценка эффективности наиболее распространенных органосохраняющих

методик лечения аденомиоза у всех пациенток. Длительность наблюдения и оценки проведенных методов лечения были от 3 до 5 лет.

У всех пациенток проводился сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. При этом особенное внимание уделялось характеру изменений специфических функций женского организма (менструальной, эндокринной, репродуктивной), выясняли наличие в анамнезе нарушений менструального цикла, бесплодия и хронических воспалительных заболеваний женских гениталий, наличия диспареунии и альгоменореи, оперативных вмешательств на матке и придатках, используемую контрацепцию и др.

Кроме общепринятых клинических методов обследования пациенток применялись следующие методы:

Ультразвуковое исследование органов малого таза выполнялось неоднократно и на различных этапах амбулаторного и стационарного обследования. Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводили по общепринятой методике. Использовали аппараты фирмы "Sicmcns"(rcpMaimfl), " Acusón -128хр/4 1000"(Япония) и "Bruel & Kjaer" с трансвагинальным (7 МГц) и абдоминальным(3,5 МГц) датчиками.

При исследовании путем продольного и поперечного сканирования определяли размеры и положение матки, характеристики внутренней структуры, срединного маточного эха (М-эха) и состояние придатков матки. Особое внимание уделялось следующим структурам: эхогенность миометрия, его однородность, наличие включений кистозного характера, оценка соотношения эхоплотности эндометрия и миометрия; толщина стенок матки; наличие кистозных образований в толщине миометрия, характер их локализации, удаленность от базального слоя эндометрия; оценка контуров базального слоя эндометрия, наличие дефектов, неровностей, ниш.

Гистероскопия проводилась с помощью эндоскопического оборудования фирмы "Storz" (Германия).

Мы в своей работе использовали только жидкостную гистероскопию. Для расширения полости матки использовались: физиологический раствор и раствор Гартмана при диагностической и механической операционной гистероскопии. При выполнении электрохирургических гистероскопических операций в качестве расширяющей полость матки среды применялся 5% раствор глюкозы. Операции выполнялись под тщательным мониторингом количества использованной жидкости. Гистероскопии у всех 167 пациенток проводились под общим внутривенным наркозом (диприван, пропофол, кетамин).

Для морфологического подтверждения наличия аденомиоза в процессе исследования мы применяли 2 варианта биопсийных технологий: резекционную

гистероскопическую биопсию и пункционную тонкоигольчатую пистолетную биопсию миометрия при гистероскопии.

Методика пункционной полифокальной биопсии миометрия: проводилась нами с помощью разработанного нами специального устройства «Насадка на гистероскоп для прицельной биопсии миометрия» (патент на полезную модель № 34350 от 17 июля 2003), которое позволяет фиксировать пункционную иглу к тубусу гистероскопа и, таким образом, визуально контролировать положение иглы в полости матки, произвольно изменять это положение, т.е. управлять иглой.

После диагностического выскабливания слизистой матки, на тубус гистероскопа насаживалась специальная биопсийная игла с выстреливающим механизмом (биопсийный пистолет «PRO-MAG» с пункционной иглой № 18). Для получения достоверной информации, мы выполняли биопсию миометрия в области дна, обоих трубных углов, по передней, задней стенкам матки и перешейка (по передней и/или задней поверхности), а также в участках, подозрительных на аденомиоз, миому матки (всего в среднем 6 биоптатов).

Биопсийный материал в виде столбиков ткани фиксировали в 10% растворе формалина и направляли на гистологическое исследование.

Методика биопсии миометрия резектоскопом; проводилась на втором этапе гистероскопии, когда, после введения в полость матки рабочего элемента гистерорезектоскопа при помощи угловой петли брали участки ткани шириной 3-5 мм (в зависимости от радиуса электрода) и 15-20 мм длиной с задней стенки полости матки, либо из участка подозрительного на аденомиоз.

Для лечения обследованных больных в качестве одного из органосохраняющих методов лечения применялась гистероскопическая операция аблации эндометрия.

Методика электрохирургической аблации эндометрия: операция выполнялась шаровыми электродами 2мм и 4мм, с мощностью тока 50-60 Вт в режиме «коагулировать». Коагуляцию начинали с области маточных углов и дна матки, в дальнейшем по часовой стрелке обрабатывались все стенки матки, начиная с одной из боковых стенок. Это методика тотальной аблации эндометрия.

Мы также применяли методику частичной аблации эндометрия, которая заключается в том, что проводится «штриховая» коагуляция передней и задней стенок полости матки, при этом боковые стенки полости матки не обрабатывались.

Для статистической обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа STATISTICA ® for Windows, Relerase 6,0 компании StatSoft®Inc., США (2002). Вычислялись среднее арифметическое «М»,

среднеквадратическое отклонение БО, доверительные интервалы «р». Достоверность различий параметрических данных оценивали по критерию Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Возраст обследованных больных колебался от 35 до 44 лет, составив в среднем 39,б± 3,4 года. Средний возраст обследованных по группам достоверно не отличался.

Наиболее частой жалобой у обследованных больных обеих групп были ациклические кровяные выделения: 52,2% в I группе и 46,6% - во II группе. Длительные менструации с мажущими кровяными выделениями до и после менструации чаще встречались также в I группе - 36,9%, во II группе данный симптом был у 33,3% больных. Обильные менструации как 3-й по частоте симптом беспокоивший обследованных нами больных, чаще выявлялся во II группе (34,7%), в сравнении с основной группой (28,3%). Надо отметить, что болевой синдром во время менструаций (альгоменоррея ) был выражен в легкой и средней степени по шкале болевого индекса и отмечался у 10,8% пациенток включенных в исследование, в I группе - у 8,7% больных, во . II группе у 13,3%. Тяжелой степени болевого синдрома не было среди обследованных нами больных.

По анамнезу и клинической картине заболевания обе группы обследованных пациенток с аденомиозом позднего репродуктивного возраста были сопоставимы. Из особенностей анамнеза и клинической картины характерной для всех обследованных обращают на себя внимание следующие характеристики:

1) основными клиническими проявлениями заболевания у пациенток в возраста до 40 лет были длительные мажущие кровяные выделения после менструации и ациклические мажущие кровяные выделения; у больных после 40 лет преимущественно отмечались обильные менструации;

2) у 95,8% обследованных в анамнезе были беременности, первичное бесплодие отмечалось только у 4,2%; вторичное бесплодие было у 24,5% больных.

3) высокий процент различных операций на матке: неоднократные искусственные прерывания беременности у 68,3%, диагностические выскабливания матки - 35,9%, кесарево сечение - 8,4%, миомэктомия -5,4%;

4) большая частота осложненных родов и абортов (30%);

По результатам УЗ исследования диффузная форма аденомиоза была диагностирована у подавляющего большинства обследованных - 127 (76,0%) больных, у остальных пациенток - диффузно-узловая форма - 40 (24%). У 32 (19,2%) больных наряду с эхографическими признаки аденомиоза были выявлены также миоматозные узлы небольших размеров.

У 81 (48,5%) обследованных при УЗИ выявлены признаки пролиферативных процессов эндометрия.

При проведении гистероскопии явные признаки аденомиоза были выявлены у 154 из 167 обследованных, что составило 92,2%: в основной группе обследованных у 81 из 92 (88,0%) и у 73 из 75 (97,3%) в группе сравнения.

Согласно гистероскопической классификации аденомиоза, разработанной в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, по степени выраженности аденомиоза обследованные пациентки, у которых при гистероскопии были выявлены признаки аденомиоза, распределились следующим образом: в основной группе: 1 стадия - 35,8%, 2 стадия - 58,0%, 3 стадия - у 6,2%; в группе сравнения - 23,3%, 57,5% и 19,2% соответственно. Из данных представленных на диаграмме показано, что в обеих группах обследованных больных по данным гистероскопии преимущественно определялась 2 стадия распространенности аденомиоза. В группе сравнения достоверно больше было пациенток с 3 стадией аденомиоза в виде диффузно-узловой формы заболевания в сравнении с основной группой больных. 1 стадия аденомиоза, напротив, чаще выявлялась в основной группе пациенток, среди тех, у кого при гистероскопии были обнаружены признаки аденомиоза.

У 59 (35,3%) больных при гистероскопии также были выявлены признаки гиперпластических процессов эндометрия. Обе группы обследованных больных были сопоставимы по состоянию эндометрия, достоверных различий в характере и частоте выявленных изменений слизистой матки между группами не выявлено.

Известно, что основным критерием наличия аденомиоза матки является морфологическая диагностика, поэтому мы использовали в своей работе методики прижизненной биопсии миометрия. Учитывая недостатки предложенных ранее биопсийных технологий для верификации аденомиоза, мы усовершенствовали методику полифокалыюй трансцервикальной биопсии миометрия путем разработки специального устройства - насадки на гистероскоп, который позволяет фиксировать пункционную иглу к тубусу гистероскопа. Данное приспособление помогает визуально контролировать положение иглы в полости матки, произвольно изменять это положение, т.е. управлять иглой. Еще одним нововведением является применение биопсийного пистолета с выстреливающим механизмом (биопсийный пистолет «PRO-MAG»). Так как длина «выстрела» биопсийной иглы максимально составляет 20 мм, специальный

фиксирующий винт насадки предназначен для изменения ее положения на тубусе гистероскопа, удаляя или приближая выходное отверстие насадки к дистальному отделу тубуса, что позволяет изменять глубину проникновения иглы в толщу матки в зависимости от толщины ее стенок и, таким образом, предотвратить перфорацию стенки матки.

По предложенной нами методике полифокальная трансцервикальная пункционная биопсия миометрия с целью диагностики аденомиоза выполнена у 92 обследованных пациенток.

Учитывая тот факт, что при диффузном аденомиозе возможно изолированное поражение одной из стенок матки, для повышения информативности пункционной биопсии миометрия мы выполняли забор биоптатов по возможности из различных отделов матки: передней, задней стенок, дна матки, области маточных углов и перешеечной области. Растяжение полости матки при гистероскопии до достижения внутриматочного давления в пределах 100 мм рт. ст. позволяло направлять пункционную иглу в нужном направлений для получения биоптатов миометрия. Наиболее удобными и доступными для выполнения пункционной биопсии миометрия являлись дно, передняя и задняя стенки матки. Биопсию миометрия в области трубных углов удалось произвести у 38 (41,3%) пациенток. Наибольшие технические трудности возникали при выполнении пункционной биопсии миометрия в перешеечной области, что связано с тем, что при нацеливании в данную область кончика пункционной иглы, гистероскоп практически извлекается из полости матки и резко снижается внутриматочное давление с ухудшением визуализации. Описанные технические проблемы позволили выполнить пункционную биопсию миометрия в перешеечной области только у каждой 4-й пациентки - 23 (25%) больных. К тому же, пункцию миометрия в перешеечной области невозможно произвести перпендикулярно к поверхности стенки матки, срез пунктата выполняется в косом направлении.

Таким образом, пункционную биопсию всех 6 точек, включая перешеечную области удалось произвести у 23 (25,0%) больных, 4-5 точек (без перешеечной области) - у 38 (41,3%) пациенток, 3-х точек (без перешеечной области и области маточных углов) - у всех 92 (100%) обследованных.

Рис.1. Полный набор: гистероскоп с насадкой, пункционной иглой и выстреливающим биопсийным пистолетом «PRO-MAG»

Морфологическое исследование биоптатов миометрия выявило признаки аденомиоза у 79 из 92 больных (85,9%), которым проводилась полифокальная пункционная биопсия миометрия. У остальных 13 пациенток (14,1%) установлены следующие диагнозы: 8 - хронический метроэндометрит, 1 -миома матки, у 4 больных патологии миометрия не обнаружено.

Среди 79 больных с морфологически подтвержденным диагнозом аденомиоза, признаки заболевания были выявлены как минимум в одном из 6 пунктатов у 79 пациенток (100%), в двух - у 71(89,9%), в трех - у 44 (55,7%), в четырех - у 7 из 38 больных (18,4%), и в шести - у 6 из 23 больных (26,1%). Как видно, увеличение количества биопсийных точек повышает диагностическую чувствительность методики, в то же время, нет необходимости увеличивать травматичность процедуры путем увеличения количества пункций миометрия.

Основным морфологическим критерием аденомиоза, по мнению большинства исследователей, является глубина проникновения базального слоя слизистой матки ниже границы соединения эндо- и миометрия. Учитывая возможность погружения базального слоя эндометрия в прилежащий миометрий после перенесенных абортов, родов, за основу пенетрации слизистой оболочки принимается глубина не менее 0,2-0,25 см ниже уровня соединения эндо- и миометрия [Gompel С, Silverberg S.G., 1994; Zaloudek С, Norris H.J., 1994].

Анализ пункционных биоптатов миометрия позволял определить глубину железистой инвазии, имевший в последующем ведущее значение при оценке эффективности лечебных мероприятий. Наиболее информативными для оценки глубины железистой инвазии были биопсийные пунктаты из задней и передней стенки матки, а также прицельные пунктаты из очага явного аденомиоза, так как на этих участках направление пункционной иглы осуществляется под углом 90°. На остальных точках невозможно направить пункционную иглу строго перпендикулярно, пункция осуществляется в косом направлении с различными углами отклонения в зависимости от анатомических особенностей матки (положение, размеры), что создает определенные трудности для гистологов в оценке истинной глубины железистой инвазии.

Для определения степени распространения аденомиоза мы использовали классификацию Железнова Б.И., Стрижакова А.Н. (1985). У обследованных нами больных позднего репродуктивного возраста с аденомиозом диффузной формы преобладало заболевание 2 степени распространенности по глубине железистой инвазии (у 55,1%), у 39,1% обследованных был выявлен аденомиоз 1 степени. Аденомиоз 3 степени распространенности обнаружен только у 5,8% пациенток подгруппы Б (которые не планируют беременность).

Для сравнения информативности биопсийных технологий в диагностике аденомиоза нами применялась методика резекционной биопсии с помощью

гистерорезектоскопа ( 75 больных). Из 75 биоптатов полученных при резектоскопии, признаки аденомиоза были выявлены у 61 (81,3%). У остальных 14 больных при морфологическом исследовании миометрия убедительных данных за наличие аденомиоза не выявлено, при исследовании эндометрия у этих пациенток выявлены признаки гиперплазии эндометрия (гиперплазия базального слоя эндометрия (5 больных), очаговая железистая гиперплазия эндометрия (4 пациентки), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (5 больных). С учетом возможной глубины взятия биоптата миометрия (максимально 6мм), судить о глубине железистой инвазии при резектоскопической методике взятия биопсии миометрия не представлялось возможным.

Таким образом, несмотря на достаточно высокий процент выявления аденомиоза по данным биопсии миометрия с помощью гистерорезектоскопа, применение методики полифокальной пункционной биопсии миометрия позволило не только с высокой точностью морфологически верифицировать диагноз аденомиоза, но и определить глубину железистой инвазии.

После проведения всех доступных диагностических методов из 167 больных, по данным биопсии миометрия признаки аденомиоза, подтвержденные морфологически были выявлены у 140 пациенток (79 из I клинической группы и 61 - из II клинической группы обследованных). Больные с подтвержденным диагнозом аденомиоза получали различные методы органосохраняющего лечения: гормональная терапия, внутриматочная гормональная система «Мирена», аблация эндометрия (частичная, тотальная). Акцент на данных методах лечения был обоснован тем, что возраст обследованных больных требовал проведения органосохраняющих методов лечения, доступность для пациенток и возможность проведения их для лечащих врачей, а также необходимость сохранения репродуктивной функции для больных с нереализованной или не полностью реализованной репродуктивной функцией.

В результате анализа полученного клинического материала, а также наблюдения за женщинами с гистологически подтвержденным диагнозом аденомиоза в течение минимум 1 года после окончания проведенных методов лечения нами сделаны соответствующие выводы об эффективности предложенных схем комплексного лечения заболевания, составивших основу лечебного алгоритма.

В группе пациенток планирующих беременность мы применяли гормональную терапию, которая до сих пор остается традиционным основным методом лечения больных с аденомиозом [Баскаков В.П., Цвелев Ю.В. и соавт., 2002; А., ТЬеогеН Т., 2001 и др.]. Больные получали

комбинированные эстроген-гестагенные препараты, гестагенный препарат дюфастон, антигонадотропины (дановал, даназол) и агонисты ГнРГ

(бусерелин). При выборе препарата учитывалось наличие наружного эндометриоза. У пациенток с подтвержденным диагнозом наружного генитального эндометриоза предпочтение отдавали агонистам ГнРГ и антигонадотропинам (дановал, даназол). Длительность гормонотерапии была от 6 до 18 месяцев.

Из 55 обследованных пациенток получавших гормональное лечение 36 были из I клинической группы и 19 - из II группы (группа сравнения) обследованных.

Существует мнение, что комбинированные эстроген-прогестиновые препараты нецелесообразно использовать при лечении аденомиоза, поскольку эстрогенный компонент последних может стимулировать гиперплазию миометрия, всегда сопровождающую железистые гетеротопии аденомиоза и, таким образом, способствовать прогрессированию заболевания. Однако, результаты нашего исследования показали достаточно высокую эффективность комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Наилучшие результаты получены у пациенток с 1 стадией аденомиоза - спустя 12 месяцев после отмены их клинический эффект сохранялся у 93,7% обследованных, что достоверно было выше, чем у пациенток со 2 стадией аденомиоза основной группы обследованных и у больных II клинической группы (77,8% и 60% соответственно).

Результаты лечения дюфастоном во всех клинических группах после отмены препарата достоверно не отличались и были на низком уровне: спустя 12 месяцев после отмены терапии эффективность лечения резко снижалась до 25%.

У пациенток с наличием аденомиоза в сочетании с эндометриозом тазовой брюшины наибольшей эффективностью обладали агонисты ГнРГ(бусерелин) в сравнении с антигонадотропинами (дановал, даназол).

Эффективность различных гормональных препаратов у обследованных больных с аденомиозом представлена на рисунке 2.

юо%-¡0% 60%-40%-20%-0%-

,93,7%

60% 66,7% 66,7%

¡¡204 |

□ кэг

ЕЭДюфастон Ш Дановал

□ Бусерелин

1 ст. I гр.

2 ст. I гр.

Рис.2. Эффективность гормональных препаратов в лечении пациенток с аденомиозом.

С увеличением времени после отмены гормональной терапии эффективность всех используемых препаратов имела тенденцию к снижению результатов лечения у значительного числа больных. Так, через 3 месяца после гормонального лечения всеми использованными препаратами среди всех больных эффективность была 92,7%, через 6 месяцев - 81,8%, а через 12 месяцев - 67,3%. Если проводить дальнейшие исследования, по-видимому, следует ожидать еще большего уменьшения эффективности гормонального лечения аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста.

Как отмечалось выше, в группу больных, которым назначалась гормональная терапия, мы включили пациенток с нереализованной или не полностью реализованной репродуктивной функцией. Через 12 месяцев поле отмены гормональной терапии проводилось изучение состояния их репродуктивной функции. Из 55 пациенток за этот период беременность наступила у 14 (25,4%). Из них у 7 из 19 (36,8%) с 1 стадией аденомиоза, у 3 из 17 (17,6%) со 2 стадией аденомиоза и у 4 из 19 (21,1%) во II клинической группе (группа сравнения). Из 14 беременностей, 2 наступили после стимуляции овуляции и 1 - после методик ВРТ.

С учетом возраста обследованных больных, невозможностью в течение многих лет проводить лечение гормональными препаратами, необходимостью сохранения репродуктивной функции у ряда больных, необходимы другие методы органосохраняющего лечения при аденомиозе.

Одним из путей решения проблемы длительного органосохраняющего лечения клинически значимого аденомиоза можно считать использование внутриматочной гормональной системы «Мирена». Внутриматочную гормональную систему мы использовали у 54 больных позднего репродуктивного возраста: 32 пациентки из I клинической группы и 22 из II группы. Пациентки основной - I клинической группы, которым проводилось лечение с помощью ВМГС «Мирена» были со следующими формами аденомиоза: 1 стадия аденомиоза - 3 больные, 2 стадия аденомиоза - 15 больных, 3 стадия аденомиоза - 4 пациентки и диффузно-узловая форма аденомиоза - 10 больных. Все эти больные не планировали беременность и для них были актуальны вопросы контрацепции.

Результаты лечения пациенток с аденомиозом с помощью ВМГС «Мирена» с учетом клинической группы обследованных больных и формы аденомиоза спустя 36 месяцев от начала лечения представлены на рисунке 3.

Отсутствие маточных Аменоррея Уменьшение Межменструальные

кровотечений альгоменорреи кровяные выделения

□ 1 ст. Ш2ст. СЗ ст. ОДиф.-узл. НПгр.

Рис. 3. Результаты лечения пациенток с аденомиозом позднего

репродуктивного периода различных групп и формы аденомиоза с помощью ВМГС «Мирена».

Обильность маточных кровотечений, как основной показатель эффективности лечения аденомиоза, в группе пациенток использовавших ВМГС постепенно уменьшалась. Через 36 месяцев, среди всех пациенток которые не прервали лечение, эффективность составила 89,6%. Наибольшая эффективность отмечана у пациенток с I и 2 ст. аденомиоза основной группы обследованных - у всех прекратились маточные кровотечения. При 3 стадии аденомиоза и у больных с диффузно-узловой формой в I группе результаты лечения были хуже - маточные кровотечения прекратились у 75% и 77,8% соответственно. При этом в группе сравнения маточные кровотечения купировались у 89,5%.

Внутриматочная гормональная система «Мирена» оказалась эффективна в отношении купирования альгоменорреи при 1 и 2 ст. аденомиоза в основной группе больных. Болевой синдром у пациенток с 3 ст. аденомиоза и диффузно-узловой формой аденомиоза в основной группе не претерпел никаких изменений. Во II группе эффективность ВМГС в отношении купирования болевого синдрома составила 60%. Среди пациенток с болевым синдромом купирование его происходит постепенно достигая максимума ко 2-3 году лечения.

Результаты обследования пациенток в процессе лечения с помощью ВМГС продемонстрировали также уменьшение размеров матки (объема матки по данным УЗИ): к 3 году лечения объем матки уменьшился на 17,6%, а к 5 году -на 22,4%.

Внутриматочная гормональная система «Мирена» как и любой гормональный препарат имеет и побочные эффекты. Наиболее частым побочным эффектом ВМГС являются межменструальные длительные мажущие кровяные выделения из половых путей, которые беспокоили больных преимущественно в течение первого года лечения (38,9%). Спустя 3 года на фоне лечения длительность и частота эпизодов мажущих менструальных кровяных выделений снижалась и сохранялась у 6,25% обследованных: из них 25% больных были с Зет. аденомиоза, 11,1% с диффузно-узловой формой аденомиоза из основной группы обследованных; 5,3% пациенток из группы сравнения.

Аменоррея, по мнению большинства исследователей, рассматривается как побочный эффект внутриматочной гормональной системы «Мирена». Частота наступления аменорреи у обследованных нами больных в процессе лечения ВМГС возрастала с увеличением продолжительности лечения. Так, спустя 6 месяцев от начала лечения аменоррея была выявлена у 7,4% обследованных, через 36 месяцев - у 14,6%.

Побочным эффектом лечения ВМГС является также образование функциональных кист яичников, частота их достигает максимума к 12 месяцам лечения, затем начинает снижаться. Так, по результатам нашего исследования к 12 месяцу лечения функциональные кисты встречались у 11 из 50 пациенток, к 36 месяцу - только у 2 из 48 пациенток продолжающих лечение. Частота возникновения функциональных кист по результатам нашего исследования не зависела от степени тяжести и формы аденомиоза.

Несмотря на побочные эффекты, только 3 пациентки прервали лечение по причине длительных мажущих кровяных выделений из половых путей. За время наблюдения из 48 больных, которые закончили или продолжают лечение с помощью ВМГС «Мирена», только 2 подверглись гистерэктомии ввиду неэффективности лечения, что составило 4,2%.

Одним из методов органосохраняющего лечения маточных кровотечений при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии является аблация эндометрия. Аденомиоз в течение многих лет рассматривался как одно из противопоказаний для проведения такого лечения. С приобретением опыта отношение к этому вопросу большинства исследователей стало меняться. Мы в течение многих лет используем операцию аблации эндометрия у пациенток с аденомиозом проявляющемся в виде мено-метроррагий, преимущественно пре-и перименопаузального возраста. В обследованной нами группе больных аблация эндометрия была выполнена у 31 пациентки с диффузной формой аденомиоза 1 и 2 ст. и диффузно-очаговой формой. При выполнении гитероскопичекой операции мы применяли две методики: тотальную и частичную аблацию эндометрия.

У большинства пациенток (21) выполнялась частичная аблация эндометрия, тотальную аблацию эндометрия мы провели 10 пациенткам в возрасте старше

40 лет, которые выполнили репродуктивную функцию и не возражали против возможного наступления аменорреи. С учетом выявленных внутриматочных патологических процессов, одновременно у этих же больных выполнялись дополнительные гистероскопические операции: прицельная коагуляция очагов аденомиоза (10), полипэктомия (9), миометрэктомия ( иссечение узловых образований деформирующих полость матки - 5 пациенток), частичная резекция эндомиометрия (7).

Отдаленные результаты лечения (клиническая эффективность и число рецидивов маточных кровотечений) были несколько лучше после операции частичной аблации эндометрия в сравнении с тотальной аблацией. Так общая эффективность (в отношении лечения маточных кровотечений) была 76,2% и 66,7% соответственно после частичной и тотальной аблации эндомиометрия.

Результаты частичной аблации эндометрия (наиболее многочисленная группа) мы оценили с учетом степени выраженности аденомиоза. Операция частичной аблации эндометрия в лечении маточных кровотечений у больных с аденомиозом в позднем репродуктивном периоде оказалась эффективной у всех пациенток с 1 стадией аденомиоза. При 2 стадии аденомиоза эффективность гистероскопической операции оказалась достоверно ниже - общая эффективность составила 66,7%, гипоменоррея составила всего лишь 33,3%. Из 6 пациенток со 2 стадией аденомиоза перенесших частичную аблацию эндометрия 1 подверглась в дальнейшем гистерэктомии виду неэффективности консервативных органосохраняющих методов лечения. Результаты операции частичной аблации эндометрия наглядно демонстрирует диаграмма (Рис. 4).

16.7%

1 ст. 2 ст. II группа

Ш Аменоррея □ Гипоменорея □ Эуменоррея □Отс.эф. □ Повт.гист.оп. ЕГ-эк. |

Рис. 4. Клиническая эффективность частичной аблации эндометрия в лечении маточных кровотечений у больных позднего репродуктивного возраста с аденомиозом.

Детальный анализ полученных данных показал, что результаты проведенных гистероскопических операций менялись с течением времени прошедшего после операции. При этом стабилизации результатов лечения с течением времени, как это отмечается у больных периода пре- и перименопаузы после аблации эндометрия, у пациенток позднего репродуктивного возраста не было. Так же как после лечения гормональными препаратами, с увеличением времени прошедшего после операции аблации эндомиометрия, результаты ухудшаются. Наилучшие результаты отмечены в первый год после гистероскопической операции, так гипоменоррея была отмечена у 86,7% оперированных, а отсутствие эффекта от операции было только у 1 пациентки, что составило 3,3%. К 3 годам после операции эффективность лечения начинает ухудшаться, маточные кровотечения восстановились у 26,7% оперированных. К 4 годам наблюдения после гистероскопической операции.рецидив маточных операций проявился у 27,6% обследованных, из них подверглись гистерэктомии 3 больные, что составило 10%. Отрицательным эффектом операций аблации эндометрия явилось появление болевого синдрома у 20% оперированных. У больных с неэффективными результатами лечения (рецидив маточных кровотечений и появление болевого синдрома при УЗИ исследовании отмечено прогрессирование аденомиоза в виде мелких кистозных включений в толще миометрия.

Итак, неэффективность гистероскопических операций с учетом рецидива маточных кровотечений и появлением болевого синдрома, составила 40%. Худшие результаты получены после операции тотальной аблации эндомиометрия (у 5 из 9 оперированных). После частичной аблации эндометрия рецидив маточных кровотечений наступил у 23,8%, болевой синдром появился только у 1 (4,8%) больной. При этом наилучшие результаты отмечены у больных после частичной аблации эндометрия без дополнительных гистероскопических операций - рецидив маточных кровотечений отмечен у 2 из 17 больных, болевой синдром не появился ни у одной пациентки.

Одна из 3 больных подвергнувшихся гистерэктомии после перенесенной ранее операции аблации эндометрия была из основной группы, которым для диагностики аденомиоза проводилась пункционная полифокальная биопсия миометрия. Степень аденомиоза, определенная при пункционной биопсии миометрия полностью совпала со степенью аденомиоза, диагностированной при послеоперационном гистологическом исследовании.

За время наблюдения у 2 больных с аденомиозом 1ст. и 2ст. после частичной аблации эндометрия наступила беременность. Несмотря на незапланированную беременность, больная с аденомиозом 2ст. и рубцом на матке поле перенесенной ранее операции кесарева сечения, благополучно доносила беременность и была родоразрешена путем повторной операции кесарева сечения в связи с наличием рубца на матке. Патологического

прикрепления плаценты не было выявлено. Вторая пациентка прервала беременность по желанию в сроке 7-8 недель беременности без осложнений.

Несмотря на благополучный исход одной из 2-х беременностей, наступивших у пациенток перенесших частичную аблацию эндометрия, по-видимому преждевременно рекомендовать подобную операцию пациенткам планирующим беременность.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что усовершенствованная нами методика полифокальной пункционной биопсии эндомиометрия позволяет с высокой точностью морфологически диагностировать не только наличие аденомиоза, но и определить степень его инвазии. Визуальный контроль за ходом выполнения процедуры, возможность контролировать глубину проникновения пункционной иглы, безопасность, минимальная травматичность для стенки матки позволяют рекомендовать данную методику биопсии эндомиометрия у пациенток с клиническими признаками аденомиоза, планирующих беременность.

На основании изучения отдаленных результатов различных органосохраняющих методов лечения при различных степенях распространенности аденомиоза, мы составили алгоритм ведения больных с клиническими признаками аденомиоза в позднем репродуктивном возрасте. Ввиду небольшого числа наблюдений больных с 3 степенью аденомиоза, в предложенный алгоритм мы не включили.

Алгоритм ведения больных с аденомиозом сопровождающимся маточными кровотечениями в позднем репродуктивном возрасте

ВЫВОДЫ.

1. Полифокальная трансцервикальная биопсия миометрия и биопсия миометрия резектоскопом являются высокоинформативными методами морфологической диагностики аденомиоза. Среди пациенток с клиническими и УЗИ признаками аденомиоза полифокальная трансцервикальная биопсия миометрия подтвердила наличие его у 85,9%, резектоскопическая техника биопсии миометрия - у 81,3%.

миометрий (степень распространенности аденомиоза), безопасность, меньшая травматичность для стенки матки.

3. При аденомиозе 1 степени наибольшей эффективностью среди гормональных препаратов обладают комбинированные эстроген-гестагенные препараты - 93,7%; эффективность ВМГС «Мирена» и гистероскопической операции частичной аблации эндометрия в лечении маточных кровотечений составляет 100%.

4. При аденомиозе 2 степени эффективность комбинированных эстроген-гестагенных препаратов составляет 77,8%, ВМГС «Мирена» - 100%, гистероскопической операции частичной аблации эндометрия - 66,7%.

5. С увеличением времени после отмены всех использованных гормональных препаратов и с увеличением времени, прошедшего после операции аблации эндометрия, результаты лечения пациенток с аденомиозом ухудшаются. Эффективность внутриматочной гормональной системы «Мирена» достигает максимума ко 2-3 году лечения.

6. После операции аблации эндометрия у 20% оперированных появляется болевой синдром, а при использовании ВМГС «Мирена» наоборот отмечается значительное уменьшение болевого синдрома (у 80%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Алгоритм обследования пациенток с подозрением на аденомиоз при наличии клинических проявлений заболевания в позднем репродуктивном периоде должен включать в себя как основные методы обследования (трансвагинальное УЗИ, гистероскопию), так трансцервикальную полифокальную биопсию миометрия выполняемую под контролем гистероскопа.

2. Предложенная насадка на гистероскоп для выполнения полифокальной биопсии миометрия позволяет проводить исследование как с офисным гистероскопом, так и операционным каналом гистероскопа.

3. Минимальная травматизация тканей и отсутствие ожоговых повреждений окружающего эндометрия повышает качество морфологического исследования и позволяет рекомендовать данную методику биопсии миометрия у пациенток планирующих беременность.

4. У пациенток с аденомиозом 1-2ст. позднего репродуктивного возраста планирующих беременность целесообразно проводить лечение периодическими курсами комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

5. При тяжелых формах аденомиоза, особенно в сочетании с наружно-генитальным эндометриозом, а также при наличии болевого синдрома препаратами выбора являются агонисты ГнРГ и антигонадотропины.

6. У пациенток позднего репродуктивного возраста не планирующих в ближайшие несколько лет беременность, а также при наличии противопоказаний для энтерального введения гормональных препаратов, наилучшим методом лечения является использование внутриматочной гормональной системы «Мирена».

7. Появление кистозных образований в яичниках в процессе лечения с помощью ВМГС «Мирена» не является показанием для ее удаления и требует наблюдения.

8. Гистероскопические операции аблации эндометрия могут применяться при лечении аденомиоза в позднем репродуктивном возрасте у пациенток не планирующих беременность.

9. При проведении гистероскопических операций предпочтение должно отдаваться операции частичной аблации эндомиометрия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коган О.М., Гусев A.A.., Абоян И.А., Каппушева JI.M., Бреусенко В.Г. Патент на полезную модель №34350 «Насадка на гистероскоп для прицельной биопсии миометрия». Москва. 2003.

2. Коган О.М., Шакунова Б.Х., Каппушева JI.M. «Чарозетта» в терапии аденомиоза. // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии. Ростов на Дону, 2004. - С. 35 - 36.

3. Коган О.М., Сидоренко С.И., Гусев A.A., Абоян И.А. Пункционная полифокальная биопсия матки в диагностике аденомиоза. // IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. Ростов на Дону, 2004.-С. 301 -302.

4. Коган О.М., Сидоренко С.И., Каппушева JI.M. Пунционная биопсия миометрия в диагностике аденомиоза. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2004. - С. 48 -49.

5. Комарова C.B., Каппушева Л.М., Коган О.М. Маточные кровотечения в перименопаузе. Тактика ведения. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2004. - С. 190 - 191.

6. Комарова C.B., Ибрагимова З.А., Коган О.М., Каппушева JI.M. Выбор метода терапии гиперплазии эндометрия в перименопаузе. // Акушерство и гинекология. -М. - 2005.- №6. - С. 38 - 42.

7. Каппушева Л.М., Комарова C.B., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Маточные кровотечения в перименопаузе. Тактика ведения. // Вопросы гинекологии, акушерства, перинатологии. - М. - 2005 г. - Том 4. - №3. - С.

8. Коган О.М., Шакунова Б.Х., Каппушева Л.М. Эффективностьь Чарозетты® в терапии аденомиоза (предварительные результаты). // Серия информационных и дискуссионных материалов «Российский клинический опыт для акушеров-гинекологов». Российский клинический опыт. Москва. 2005. -С.10-13.

9. Коган О.М., Каппушева Л.М. Эффективность внутриматочной системы «Мирена» в лечении аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста. //Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - T.LVIII выпуск 5. -М73.

Пункционная полифокальная биопсия миометрия как метод

диагностики и дифференцированного подхода к выбору метода лечения аденомиоза.

Коган Ольга Михайловна

(Россия)

Работа посвящена повышению эффективности дооперационной диагностики аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста для выбора адекватного, наиболее эффективного для конкретной пациентки органосохраняющего метода лечения.

Предложена усовершенствованная методика трансцервикальной пункционной биопсии миометрия при гистероскопии, которая позволяет определять не только наличие аденомиоза, но и степень его инвазии в миометрий. Безопасность, минимальная травматичность для стенки матки и высокая информативность предложенной методики, позволяют рекомендовать ее пациенткам планирующим беременность.

На основании изучения отдаленных результатов различных органосохраняющих методов лечения (гормональная терапия, внутриматочная гормональная система «Мирена», гистероскопическая аблация эндометрия) разработан алгоритм ведения пациенток позднего репродуктивного возраста с аденомиозом, сопровождающимся маточными кровотечениями.

Multifocal puncture biopsy of the myometrium as a method of adenomyosis diagnosis and differentiated approach to the choice of treatment.

Kogan Olga Mihaylovna

(Russia)

The topic is devoted to improving the effectiveness of preoperative diagnosis of adenomyosis in patients of late reproductive age to choose adequate, the most effective for a particular patient's organ-preserving treatment.

We propose an improved method for transcervical puncture biopsy of the myometrium during hysteroscopy, which allows to determine not only the presence of adenomyosis, but the degree of invasion into myometrium. Safety, minimal traumatic to the uterine wall and the high information content of the proposed method allows to recommend it to patients planning pregnancy.

Based on the study of remote results of various organ-treatment (hormone therapy, the intrauterine system Mirena, hysteroscopic endometrial ablation) developed an algorithm for management of patients of late reproductive age with adenomyosis, accompanied by uterine bleeding.

Подписано в печать: 18.03.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 77814 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Коган, Ольга Михайловна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. АДЕНОМИОЗ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ обзор литературы).

1.1. Аденомиоз: определение, классификация.

1.2. Методы диагностики аденомиоза.

1.3. Методы лечения аденомиоза.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2.1. Клиническое обследование.

2.2.2. Методы диагностики и лечения аденомиоза.

ГЛАВА Ш. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ

ГЛАВА IV. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИК

БИОПСИИ МИОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АДЕНОМИОЗА собственные наблюдения).

ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМИОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С УЧЕТОМ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ собственные наблюдения).

5.1. Результаты гормональной терапии в лечении аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста.

5.2. Результаты использования внутриматочной гормональной системы «Мирена» для лечения аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста.

5.3 Оперативная гистероскопия и ее отдаленные результаты в лечении аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Коган, Ольга Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы.

Аденомиоз (внутренний эндометриоз матки) является наиболее частой локализацией генитального эндометриоза и преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста - 40,1% и в пременопаузе - 32%, реже - в постменопаузе - 15% [7,8].

Аденомиоз часто проявляется дисменорреей, мено- метроррагией, синдромом хронических тазовых болей, диспареунией, бесплодием, а у 13% женщин приводит к необходимости радикального лечения - удалению матки [19,61,77,162,173].

208]. Описанные методы не позволяют клинически достоверно поставить 4 диагноз аденомиоза и определить степень его инвазии, что существенно затрудняет назначение адекватной терапии и выбор оптимального объема хирургического вмешательства.

Отсутствие общепринятых методик предоперационной гистологической диагностики аденомиоза приводит к увеличению числа случаев как гипо-, так и гипердиагностики заболевания, а, следовательно, и росту числа больных, которым неоправданно назначаются курсы гормонального лечения или определяются показания для радикального хирургического лечения [144].

Исследователи стремятся к достоверной дооперационной диагностике аденомиоза при которой возможно получение морфологического материала in vivo. Это достижимо при гистерорезекции и щипковой биопсии миометрия (при гистероскопии). Однако эти методы являются малоинформативными, а в случае гистерорезекции ещё и травматичными [177,178]. Поиск и усовершенствование высокоинформативных и малоинвазивных методов биопсии миометрия является чрезвычайно актуальным вопросом современной гинекологии.

Сложную и далеко не решенную проблему представляет лечение больных аденомиозом [35]. На современном этапе имеются различные методы лечения аденомиоза: консервативные и оперативные. Тактика ведения больных в периоде пре- и перименопаузы не вызывает особых проблем: при неэффективности гормональной терапии методом выбора является гистерэктомия. Для пациенток репродуктивного возраста особо актуальными являются органосохраняющие методики лечения.

Описанные ранее миометрэктомия [69] и лапароскопическая лазерная деструкция миометрия или интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия [35,54] эффективны в плане уменьшения железистой массы, тогда как травматизация стенки матки создает проблемы в плане дальнейшего сохранения и восстановления фертильности.

В связи с тем, что вопросы дооперационной диагностики аденомиоза и значимость их в оценке глубины инвазии его противоречивы; нет специальных исследований, посвященных оценке эффективности современных методов лечения, а существующие основаны на небольшом количестве данных и непродолжительных сроках наблюдения, мы считали целесообразным проведение данного исследования.

Цель работы: повышение точности диагностики и оптимизация выбора метода лечения пациенток с аденомиозом позднего репродуктивного возраста.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

- гормональных препаратов;

- внутриматочной гормональной системы «Мирена»;

- гистероскопической аблации эндометрия.

Доказана высокая информативность пункционной полифокальной биопсии миометрия не только для получения морфологического подтверждения аденомиоза и глубины его проникновения в миометрий, а также в выборе оптимальной лечебной тактики.

Обоснована целесообразность назначения эстроген-гестагенных препаратов прерывистыми курсами при 1 и 2 ст. аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста.

Практическая значимость исследования: Результаты проведенного исследования способствуют своевременно и с высокой точностью диагностировать не только наличие аденомиоза, но степень его распространенности. Усовершенствованная методика полифокальной трансцервикальной биопсии миометрия может выполняться в амбулаторных условиях при офисной гистероскопии. Внедрение предложенного метода в практику стационаров одного дня и гинекологических стационаров позволит избежать как гипердиагностики, так и гиподиагностики аденомиоза при гистероскопии. Качественная диагностика аденомиоза по указанной методике, позволит выбрать адекватный метод лечения с учетом распространенности заболевания, что приведет к повышению эффективности лечения аденомиоза.

Положения, выносимые на защиту:

5. При неэффективности медикаментозной терапии у больных с аденомиозом 1-2ст. в позднем репродуктивном, возрасте органосохраняющим методом лечения может быть гистероскопическая операция частичной аблации эндометрия.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пункционная полифокальная биопсия миометрия как метод диагностики и дифференцированного подхода к выбору метода лечения аденомиоза."

выводы.

2. Преимуществами полифокальной трансцервикальной биопсии миометрия в сравнении с резектоскопической методикой биопсии миометрия являются: возможность определить глубину железистой инвазии в миометрий (степень распространенности аденомиоза), безопасность, меньшая травматичность для стенки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

4. У пациенток с аденомиозом 1-2ст. позднего репродуктивного возраста планирующих беременность целесообразно проводить лечение периодическими курсами комбинированных эстоген-гестагенных препаратов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Коган, Ольга Михайловна

1. Абдуллина И.С. Внутренний эндометриоз и миома матки: клинико- биохимические параллели: Автореф. дис. . канд. мед. наук., Самара, 2001.- 23 с.

2. Адамян Л.В., Селезнева Н.Д. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза: Метод, рекомендации. М., 1990.-31 с.

3. Адамян Л.В., Бобкова М.В. Современные подходы к лечению эндометриоза // Акуш. и гинекол. 1995.- № 4.- С. 10-14.

4. Адамян Л.В., Демидов В.Н., Хачатрян А.К. Точность диагностики внутреннего эндометриоза // Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С. 157-161.

5. Адамян Л. В., Белоглазова С. Е. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии: Метод, рекомендации. -М., 1997.-36 с.

6. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: клиника, диагностика, лечение: Метод, рекомендации. М., 1997. - 31 с.

7. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение: Методическое пособие для врачей. М., 2001.- 17-21с.

8. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М. Медицина, 1998.- 320 с.

9. Адамян Л. В., Яроцкая Е. Л. Генитальный эндометриоз: дискуссионные вопросы и альтернативные подходы к диагностике и лечению // Журнал акушерства и женских болезней. 2002.- Т. 51. - N З.-С. 103-112.

10. Адамян Л.В., Чупрынин В.Д., Яроцкая Е.Л. Современный взгляд на проблему эндометриоза // Болезни органов репродуктивной системы. -2004. -№3.

11. Адамян Л.В., Гаврилова Т.Ю., Степанян А.А. и др. Системапротеолиза в генезе аденомиоза // Акушерство и гинекология. 2005. - N 5.- С. 22-25.

12. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.-М.: Медицина, 2006. № 2.- С. 416.

13. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Нижний Новгород: НГМА, 1997.- 171 с.

14. Андреева Е.Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1997. 48 с.

15. Баскаков В.П. Эндометриозы. Л.Б. М.: Медицина, 1966. - 198с.

16. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л., Медицина, 1990.-240с.

17. Баскаков В.П. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. - 220 с.

18. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе: Пособие для врачей. СПб.,1998.-33 с.

19. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь,-СПб., 2002. 440 с.

20. Бохман Я. В., Баскаков В.П., Колосов А.Е. Онкологические аспекты эндометриоза // Акуш. и гинекол.- 1979. № 10.- С. 47-49.

21. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1996. -44с.

22. Давыдов А.И. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике заболеваний внутренних половых органов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1989.-34 с.

23. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностикагенитального эндометриоза // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. - №1. - С. 86-91.

24. Дамиров М.М. Клиника, диагностика и лечение сочетанных форм внутреннего эндометриоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. -21 с.

25. Дамиров М.М., Шабанов A.M. Сопоставление ультразвуковых и морфологических критериев аденомиоза // Акуш. и гинекол. 2002. -№5.-С. 28-32.

26. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. Москва -Тверь: ООО «Издательство «триада», 2002. - 294 с.

27. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990. 220с.

28. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B. и др. Эхография органов малого таза у женщин; Практическое пособие. Выпуск 1. Эндометриоз. М.: НИКИЭТ, 1997. - 58 с.

29. Дивакова Т.С. Рецепторы эстрадиола и прогестерона в тканях-мишенях при сочетании миомы матки с эндометриозом гениталий // Здравоохранение. 2000.- №3. - С. 5-9.

30. Дивакова Т.С. Органосохраняющее лечение больных при сочетании миомы матки и эндометриоза гениталий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 33 с.

31. Ермак А.В. Система обследования и тактика ведения больных внутренним эндометриозом матки в различные возрастные периоды: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 20 с.

32. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз.- М.: Медицина, 1985.- 160 с.

33. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. - 44 с.

34. Ишенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Москва: «ГЭОТАР-МЕД». -2002. 115с.

35. Каппушева JT.M., Бреусенко В.Г. Эффективность современных методов лечения внутреннего эндометриоза (аденомиоза) // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - № 3. - С. 73-77.

36. Карпов П.А. Состояние репродуктивной функции и ее реабилитация у женщин с внутренним эндометриозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1980.-20 с.

37. Краснова И. А., Сущевич Л.В., Лактионова О.Е. // Вестник ассоц. акуш. гинекол. 2000. - №2. - С. 55-60.

38. Краснопольский В. И., Ищенко А. И. Диагностика и лечение сочетанных форм генитального эндометриоза с поражением толстой кишки: Метод, рекомендации. М., 1986. - 13 с.

39. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Консервативно-хирургическое лечение наружно-внутреннего эндометриоза // Журн. акуш. и жен. бол. 2002. - № 3. - С. 113-117.

40. Кондриков Н.И., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и др. Морфологические аспекты эндометрия и яичников при внутреннем эндометриозе матки // Акуш. и гинекол. 1994. - №1.1. С. 41-44.

41. Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1999.-58 с.

42. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мымбаев О. А. Оперативная гинекология, хирургические энергии. М.: Медицина, 2000. - 860 с.

43. Кулинич С.И., Черкашин В.Н., Зорин И.Г. и др. Диагностическая значимость эхографических и эндоскопических методов в диагностике эндометриоза матки // Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С. 160161.

44. Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика и особенности лечения различных по активности форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. д- ра мед. наук. М., 1995. - 51 с.

45. Ландеховский Ю.Д. Рентгенодиагностика при миоме и внутреннем эндометриозе матки. Вопросы консервативной миомэктомии. -М., 1994.-322 с.

46. Ландеховский Ю.Д., Шнайдерман М.С. Диагностическая значимость разных методов исследования при внутреннем эндометриозе матки // Акуш. и гинекол. 2000. - №1. - С. 48-53.

47. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Автореф. дис . д-ра мед. наук. М., 2000.-46 с.

48. Лопатина Т.П. Некоторые вопросы диагностики и гормональной терапии генитального эндометриоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1972.-19 с.

49. Мурватов К. Д., Адамян Л.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике аденомиоза // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М.: Пантори, 2002. -С. 112-113.

50. Осадчев В.Б. Клиническое значение электрохирургической электродеструкции и электродиссекции миомтерия в лечении больных миомой матки и аденомиозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 30 с.

51. Пашков В.М. Клиническое значение морфофункциональных изменений в яичниках и эндометрии при внутреннем эндометриозе матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1993. - 45 с.

52. Пересада О.А. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза: Учебное пособие для вузов. 2001. с.38.

53. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005.

54. Радецкая Л.Е. Аутоиммунные механизмы патогенеза эндометриоза: Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1988. - 17 с.

55. Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М. и др. Эндометриоз. Учебно -методическое пособие. М.: Изд во РУДЫ, 2001. - 64 с.

56. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M. Гистероскопия. М., Гэотар-мед., 2001. - 173 с.

57. Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологическое исследования). «ЭЛБИ — СПб», 2002.-170 с.

58. Семенюк А.А., Баскаков В.П., Поспелов И.В. Болевой синдром при генитальном эндометриозе // Журн. Акушер, и жен. бол. 2001. - №3. -С. 96-97.

59. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратьянц О.В. и др. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) // Акуш. и гинекол. 2002. - № 3. -С. 32-37.

60. Созанский A.M., Томич Н.В., Вильгельм А.А. и др. Аденомиоз в проблеме эндометриоза // Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С. 143-144.

61. Союнов М.А. Клиника, диагностика, лечение узловатой формы аденомиоза //Акуш. и гинекол. 1987. - №3. - С. 34-36.

62. Старцева Н.В. Клиническая и иммунологическая диагностика генитального эндометриоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1982.-24 с.

63. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондриков Н.И. Современные концепции системы обследования и лечения больных внутренним эндометриозом матки // Вестник РАМН. 1994. - №8. - С. 34-41.

64. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Миометрэктомия метод выбора для лечения аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста // Акуш. и гинекол. - 1995.-№5. - С. 31-33.

65. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996. - 330 с.

66. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Аденомиоз: возможности и перспективы эндохирургического лечения с учетом морфологического строения миометрия, эндометрия и яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Том LI. - № 3. - С. 2831.

67. Супрун JI. Я. Патогенез и методы лечения эндометриоза: Автореф. дис . канд.мед. наук. Минск, 1983. - 25с.

68. Талина И. С. Клиника, диагностика и тактика ведения больных с внутренним эндометриозом матки в пре- и постменопаузе: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 29 с.

69. Ткаченко Э. Р. Комбинированное лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему: Автореф.дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 23 с.

70. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1993. 46 с.

71. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Клиника, диагностика и лечение дисменореи у девушек» // РМЖ. Т. 10. - № 18. - 2002. - С. 806-809.

72. Унанян А.Л. Сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом, вопросы патогенеза и диагностики сочетанной патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 24 с.

73. Усольцева В.Е. Возможности диагностики патолоогии эндо- и миометрия в постменопаузальном периоде на доклинической стадии заболеваний: Автореф.дис. . канд. мед. наук. Барнаул., 1999. - 22 с.

74. Хачатрян А.К. Эхография в диагностике внутреннего и ретроцервикального эндометриоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1996. 23 с.

75. Хачатрян А.К., Демидов В.Н., Адамян JI.B. Ультразвуковая диагностика аденомиоза // Ультразвуковая диагностика. 1996. - №1. -С.44-45.

76. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. СПб.: Медицина, 1998.- 662 с.

77. Эдварде Р.Г., Биард Г., Фермендейн Я.П. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. М.: Медпресс, 1997. - 165 с.

78. Эль Адлах Аббдуль Вахаб Хамид. Состояние эстроген- и прогестеронрецепторных систем эндометриоидных гетеротопий и комбинированное лечение наружного эндометриоза: Автореф. дис. . канд. мед.наук. М., 1988. - 23 с.

79. Яроцкая E.JL, Адамян JI.B. Особенности тактики ведения больных эндометриозом, страдающих тазовыми болями // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Том LL - № 3. - С. 35-40.

80. Aden P., Perez-Albert G., Quereda F.J. et al. Treatment of endometriosis with transvaginal ultrasound-guided drainage under GnRH analogues and recombinant interleukin-2 left in the cysts // Gynecol. Obstet. Invest. 2005. -Vol.60 (4).-P. 224-31.

81. Acosta A.A., Buttram V.C., Besh P.K. A proposed classification of endometriosis // Obstet. Gynecol.- 1973.-Vol. 160.(42).-P. 19-25.

82. Adamson G.D. Surgical treatment of endometriosis // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1997.- Vol. 24. (61) - P. 375-409.

83. Allan G.F., Palmer E., Musto A. et.al. Molecular properties and preclinical pharmacology of MJ-1250132, a steroidal progesterone receptor modulator that inhibits binding of the receptor to DNA in vitro. Steroids. 2006. — Vol.71(7).- P.578-84.

84. Allaire C. Endometriosis and infertility: a review // J Reprod Med. 2006.-Vol.51(3). -P.164-8.

85. Apgar B.C., Dysmenorrhea and dysfunctional uterine bleeding // Prim. Care. 1997.- Vol. 24.- P. 161-178.

86. Armor R. Endometriosis. Symptoms and diagnosis // Ginecol. Obstet. Мех,- 2001.-Vol.69.- P. 288-296.

87. Arnold L.L., Ascher S.M., Schruefer J J., et.al. The nonsurgical diagnosis of adenomyosis // Obstet Gynecol. 1995.- Vol.86(3). — P.461-5.

88. Ascher S.M., Arnold L.L., Part R.H. Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography // Radiology.-1994.- Vol. 190.- P.802-806.

89. Atzori E. Transvaginal ultrasound in the diagnosis of diffuse adenomyosis // Gynecol. Obstet. Invest. 1996.- Vol. 42.- P. 39-41.

90. Azziz R. Adenomyosis: current perspectives // Obstet Gynecol Clin North Am 1989. Vol.16.-P.221 -235.

91. Barbieri R.L. Gonadotropin-releasing hormone agonists and estrogenprogestogen replacement therapy // Am. J. Obstet. Gynecol. -1990. -Vol. 162.- №2.-P. 593-595.

92. Barbieri R.L. Primary gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for suspected endometriosis: a nonsurgical approach to the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain // Am. J. Manag. Care 1997.- Vol. 3.- P. 285-290.

93. Barbieri R.L. Endometriosis and the estrogen threshold theory. Relation to surgical and medical treatment // J. Reprod. Med.- 1998.- Vol. 43.- № 3.1. P. 287-292.

94. Becker C.M., Wright R.D., Satchi-Fainaro R., et. al. A novel noninvasive model of endometriosis for monitoring the efficacy of antiangiogenic therapy // Am J Pathol. 2006. - Vol. 168(6) - P.2074-84.

95. Belli P. Uterine adenomyosis and tubal endometriosis: diagnostic imaging //Rays. 1998.-Vol. 23.-P. 693-701.

96. Ben Aissia N., Berriri H., Gara F. Adenomyosis: analysis of 35 cases \ //Tunis Med.- 2001.-Vol. 10-11.-№. 79.-P. 447-451.

97. Bergqvist A. A comparative study of the acceptability and effect of goserelin and nafarelin on endometriosis // Gynecol. Endocrinol. 2000.-Vol. 14.-№6.-P. 425-432.

98. Bird C.C., McEllin T.W., Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus- revisited // Am J.Obstet. Gynecol.-1972.- Vol.112.- P. 583-584.

99. Botsis D. Adenomyoma and leiomyoma: differential diagnosis with transvaginal sonography // J. Clin. Ultrasound. 1998.- Vol. 26.- P. 21-25.

100. Bousquet M.C. Adenomyosis // Rev. Prat.- 1999.- Vol. 49.- P. 282-286.

101. Bradley L.D. Radiographic imaging techniques for the diagnosis of abnormal uterine bleeding // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2000.- Vol. 27.- P. 245-276.

102. Bragheto A.M., Caserta N., Bahamondes L., et. al. Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging // Contraception.-2007. Vol. 76(3). - P. 195-9.

103. Bratschi H.U. Hysteroscopic endometrial resection // Contrib. Gynecol. Obstet.- 2000.- Vol.-20.-P. 121-136.

104. Brenner P.F. Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996.- Vol. 175.- P. 766-769.

105. Bromley B. Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy // Ultrasound. Med.- 2000.- Vol .19.- P. 529-534.

106. Brosens J.A. Classification of endometriosis revisited // Lancet. 1993.1. Vol. 341. P.546-549.

107. Brosens J.A., Puttemans P., Deprest J. Appearances of endometriosis // CHn. Obstet. Gynaecol. 1993. - Vol.7. - P. 741.

108. Brosens J.J., Barker F.G. The role of myometrical needle biopsies in the diagnosis of adenomyosis // Fertil. Steril. -1995. Vol. 63. - P. 1347-9.

109. Brosens J.J., deSouza N.M., Barker F.G., et.al. Endovaginal ultrasonography in the diagnosis of adenomyosis uteri: identifying the predictive characteristics // Am. J. Obstet. Gynecol. -1995. Vol. 102. - P. 471-474.

110. Brosens J.J., deSouza F., Barker F.G. Uterine junction zone disease or adenomyosis //Lancet. -1995. Vol. 356. - P. 558-560.

111. Brosens J J. Barker F.G. The role of myometrial needle biopsies in the diagnosis of adenomyosis //Fertil. Steril.- 2001.- Vol. 63.-P. 1347-1349.

112. Burmucic R., Hofmann P., Schenk M. et. al. Total hysteroscopic endometrium resection: a critical analysis of indications, technique and results // Gynakol. Geburtshilfliche. Rundsch.- 1998.- Vol. 38.-№ 3.-P. 119-130.

113. Buyn J.N., Kim S.E., Choi B.G. et al. Diffuse and focal adenomyosis: MR imaging findings// Radiogr.-1999.-Vol. 19.-P. 161-170.

114. Cameron I.T. The levonorgestrel intrauterine system: the benefits of reduced bleeding // Eur. J. Contracept. Reprod. Health. Care.- 2001.- Vol. 6.- P. 27-32.

115. Chang S.P., Ng H.T. A randomized comparative study of the effect of leuprorelin acetate depot and danazol in the treatment of endometriosis //Zhonghua Yi Xue Za ZhL- 1996,- Vol. 57,- № 6.- P. 431-437.

116. Chen C.L., Liu P., Zeng B.L. et. al. Intermediate and long term clinical effects of uterine arterial embolization in treatment of adenomyosis

117. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2006. - Vol.41(10). - P.660-663.

118. Chuong C.J. Management of abnormal uterine bleeding // Am. J. Obstet. Gynecol. -1996.-Vol.175.- P. 787-792.

119. Darwish A.M., Makhlouf A.M., Youssof A.A. et. al. Hysteroscopic myometrial biopsy in unexplained abnormal uterine bleeding // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999. - Vol.86 (2). - P.139-43.

120. Donnez J., Nisolle M., Clerckx F. Evaluation of preoperative use of danazol, gestrinone, lynestrenol, buserelin spray and buserelin implant in the treatment of endometriosis associated infertility

121. Concepts in Endometriosis. New York: Alan R. Liss. - 1990. - P. 357-382.

122. Donnez J., Spada F., Squifflet J., Nisolle M. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis // Fertil. Steril.- 2000.- Vol. 74.-P. 1175-1181.

123. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006. - Vol.20(4). - P.569-82.

124. Dueholm M., Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRT for diagnosis of adenomyosis // Curr Opin Obstet Gynecol.- 2007. Vol.l9(6). - P.505-12.

125. Dundr P., Mara M., Maskova J. et. al. Pathological findings of uterine leiomyomas and adenomyosis following uterine artery embolization // Pathol Res Pract. 2006. - Vol.202(10). - P.721-9. '

126. Eskenazi B. Epidemiology of endometriosis // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1997.-Vol.24. - P.235-258

127. Evers J.L.H. Endometriosis does not exist: all women have endometriosis // Hum. reprod.- 1994. Vol.9(12). - P. 2206-2207.

128. Fedele L., Bianchi S., Marchini M. et. al. Histological impact of medical therapy-clinical implications // Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1995.- Vol. 102.- P. 8-11.

129. Fedele L., Bianchi S., Frontino G. Hormonal treatments for adenomyosis //

130. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008.- Vol.22(2). - P.333-9.

131. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis // Hum. Reprod. Update. -1998,- Vol.4.- P.312-322.

132. Ferrero S., Abbamonte L.H., Anserini P. et. al. Future perspectives in the medical treatment of endometriosis // Obstet Gynecol Surv. 2005.-Vol.60(12). -P.817-26.

133. Fong Y.F., Singh K. Medical treatment of a grossly enlarged adenomyotic uterus with the levonorgestrel-releasing intrauterine system //Contraception.- 1999.- Vol. 60.- P. 173-175.

134. Fox H., Buckley C.H. Current concepts of endometriosis // Clin Obstet Gynaecol. 1984. - Vol.11(1). - P.279-87.

135. Gabos P.A. comparison of hysterosalpingography and endoscopy in evaluation of tubal function in infertile women // Fertil Steril. 1976.- Vol. 27(3). - P.238-42.

136. Garzetti G.G., Ciavattini A., Garzetti G.G. et al. Natural cytotoxicity ^ and GnRH agonist administration in advanced endometriosis: positivemodulation on natural killer activity // Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol. 88.- № 2.- P. 234-240.

137. Goswami A., Khemani M., Logani K.B. et. al. Adenomyosis: diagnosis by hysteroscopic endomyometrial biopsy, correlation of incidence and severity with menorrhagia // J. Obstet. Gynaecol. Res.-1998,- Vol. 24.- P. 281-284.

138. Gunasheela S. Management of endometriosis and its impact on infertility // J. Indian. Med. Assoc.- 2001,- Vol. 99,- № 8.- P. 436, 438-440.

139. Hamou J.E. Hysteroscopy and microcolpohysteroscopy. Text and Atlas.-Conn: Aplleton andLange. 1991.

140. Hassan E.A., Hassiakos D., Kalogirou D. et al. Evaluation of combined endoscopic and pharmaceutical management of endometriosis during adolescence // Clin. Exp. Obstet. Gynecol.- 1999,- Vol. 26.- № 2.- P. 85-87.

141. Hornstein M.D., Surrey E.S., Casino L.A. et.al. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-Back Study Group // Obstet. Gynecol,- 1998.- Vol. 91.- № 1.- P. 16-24.

142. Indman P.D., Sonderstrom P.D. Depth of endometrial coagulation with urologic resectoscope // J.Reprod. Med.- 1991.- Vol. 35.- P. 633-635.

143. Israel R., March C.M. Rectovaginal endometriosis: an isolated enigma // Am J Obstet Gynecol.- 1976. Vol. 125(2). - P.274-5.

144. Jones K.D., Sutton C., Jones K.D. et. al. Endometriosis. Emphasis on medical treatment is misleading // BMJ.- 2002.- №12.- P. 324-329.

145. Kaminski P., Grzechocinska В., Kaminski P. et. al. The results of GnRH analog treatment of endometriosis // Ginekol. Pol.- 2001.- Vol. 72.- № 5.- P. 278-283.

146. Kang S. Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images //Am. J. Roentgenol. 1996.- Vol. 166.-P. 1145-1150.

147. Kennedy S.H., Mardon H.J., Barlow D.H. Familial endometriosis // J. Assist. Reprod. Genet- 1995.- №72. -P. 32-34.

148. Kim M.D., Won J.W., Lee D.Y. et. al. Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids // Clin Radiol. 2007 . - Vol. 59. - P.520-526.

149. Kim M.D., Kim S., Kim N.K. et. al. Long-term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis // AJR Am J Roentgenol. -2007.- Vol.188(1). — P. 176-81.

150. Koninckx P.R. Deeply infiltrating endometriosis: Syllabus Postgraduate Course VIII. Surgical approach to endometriosis // The proceeding of the Intern. Congress of Gynecologic Endoscopy AAGL. 23-rd Annnualmeeting. New York, Hilton. - 1994. - P.43-56.

151. Koninckx P.R., Timmermans В., Meuleman C. et. al. Complications of C02-laser endoscopic excision of deep endometriosis // Hum Reprod.-1996.-Vol.l 1(10). P.2263-8.

152. Krinsky G. Rapid T2-weighted MR imaging of uterine leiomyoma and adenomyosis //Abdom. Imaging- 1997.- Vol. 22.- P. 531-534.

153. Kriplani A., Singh B.M., Lai S. et. al. Efficacy, acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia // Int J Gynaecol Obstet. 2007,- Vol.97(3).- P. 190-4.

154. Kunz G., Beil D., Huppert P. et.al. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging // Hum. Reprod.- 2000.- Vol. 15.-P. 76-82.

155. Kunz G., Beil D., Huppert P. et.al. Adenomyosis in endometriosis— prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging // Hum Reprod. 2005. - Vol.20(8). - P.2309-16.

156. Laing F.C., Laing F.C. Gynecologic ultrasound // Radiol. Clin. North. Am. 2001.- Vol. 39.- P. 523-540.

157. Ledertoug S., Ledertoug S. et al. Reproducibility of evaluation of the uterus by transvaginal sonography, hysterosonographic examination, hysteroscopy and magnetic resonance imaging // Hum. Reprod.- 2002.- Vol. l.-P. 195-200.

158. Lee N.C., Dicker R.C., Rubin G.L. et. al. Confirmation of the adenomyosis // Fertil Steril.- 1992. Vol.58. - P. 22.

159. Liu X., Huang H., Liu X. et al. Clinical observation of conservative surgery for adenomyosis // Zhongguo Yi. Xue. Ke. Xue. Yuan. Xue. Bao.-1998.- Vol. 20.- P. 440-444

160. Loverro G., Nappi L., Vicino M. et al. Uterine cavity assessment in infertile women: comparison of transvaginal sonography and hysteroscopy

161. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 2001.- Vol. 10.- P. 67-71.

162. MacLaverty C.M., Shaw R.W. Pelvic pain and endometriosis. In : Shaw RW (Ed.), Endometriosis. Current Understanding and Management. Oxford, Blackwell Scientific. 1995. - P. 112-46.

163. Magalhaes J., Aldrighi J.M., Lima G.R. Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas // Contraception.-2007.-Vol.75(3). -P.193-8.

164. Mahutte N.G., Arici A., Mahutte N.G. et. al. Endometriosis and assisted reproductive technologies: are outcomes affected? // Cun*. Opin. Obstet. Gynecol.- 2001.- Vol. 13,-P. 275-279.

165. Mark A.S., Hricak H., Heinrichs L.W. et al. Adenomyosis and leiomyoma: differential diagnosis with MR imaging // Radiology -1987.- Vol. 163.-P.527-529.

166. Matalliotakis I.M., Katsikis I.K., Panidis D.K. Adenomyosis: what is the impact on fertility? // Curr Opin Obstet Gynecol. 2005.- Vol. 17(3). -P.261-4.

167. Mazza D. Endometriosis // Aust. Fam. Physician. 1999.- Vol. 28.- № 9.- P. 933-934.

168. McCarthy S. Gynecologic applications of MRI //Crit. Rev. Diagn. Imaging 1990.- Vol. 31.-P. 263-281.

169. McCausland A.M. Hysteroscopic myometrial biopsy: its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application // Am. J. Obstet. Gynecol.-1992,- Vol. 166.- P.1619-1628.

170. McCausland A.M., McCausland V.M. Partial rollerball endometrial ablation : A modification of total ablation to treat menorrhagia withoutcausing complications from intrauterine adhesions //Am. J. Obstet. Gynecol.-1999.-Vol. 180.-P. 1512-21.

171. McCausland V.M., McCausland A.M. Outcomes after rollerball endometrial ablation for menorrhagia // Obstet Gynecol. 2001.- Vol.98(5). - P.874-5.

172. Metzger D.A. Infertility and endometriosis // Syllabus Postgraduate Course Vlll «Surgical approaches to endometriosis». // AAGL 23-rd Ann. Meeting.- New York. 1994. - P.7-26.

173. Nezhat C.H., Kane L., Abolfathian P. et al. Successful pregnancy in a series of patients with adenomyosis // Obstet. Gynecol.- 2001.- Vol. 97.- P. 22.

174. Nikkanen V., Punnonen R. Clinical significance of adenomyosis // Ann. Chir. Gynaecol.- 1980,- Vol. 69. P. 278-280.

175. O'Connor D.T. Endometriosis//Current reviews in obstetrics and gynecology.- Edinburgh: Churchvill Livingstone.-1987.

176. Olive D.L., Pritts E.A. Treatment of endometriosis // N. Engl. J. Med.- 2001.-Vol. 26.- P. 266-275.

177. Oriel K.A. Abnormal uterine bleeding // Am. Fam. Physician. 1999.-Vol. 60.- P. 1371-1380.

178. Osteen K.G., Sierra-Rivera E. Does disruption of immune and endocrine systems by environmental toxins contribute to development of endometriosis? // Semin Reprod Endocrinol.- 1997.- Vol. 15(3).- P.301-8.

179. Ota 1.1., Maki M., Shidara Y. et. al. Effects of danazol at the immunologic level in patients with adenomoysis, with special reference to autoanyibodies: multicenter cooperative study // Am. J. Obstet. Gyn.- 1992.-№ 167,- P. 481-486.

180. Ota H., Igarashi S., Tanaka T. Morphometric evaluation of stromal vascularization in the endometrium in adenomyosis // Hum Reprod. 1998.- Vol.13.-P.715 -719.

181. Overton C.E., Lindsay P.C., Johal B. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of luteal phase dydrogesterone (Duphaston) in women with minimal to mild endometriosis // Fertil. SteriL.- 1994.- Vol. 62.- P. 701707.

182. Palatynski A., Gruszczynska J., Sobkiewicz S. Nafarelin acetate (Synarel) an thermocoagulation in the treatment of endometriosis // Ginekol. Pol.-2001,- Vol. 72.- № 5.- P. 284-289.

183. Panganamamula U.R., Harmanli O.H., Isik-Akbay E.F. et. al. Is prior uterine surgery a risk factor for adenomyosis? // Obstet Gynecol. 2004. -Vol. 104(5).- P. 1034-8.

184. Pelage J.-P., Jacob D., Fazel J. et.al. Midterm Results of Uterine Artery Embolization for Symptomatic Adenomyosis: Initial Experience // Radiology.- 2005.- Vol. 234(3).- P. 948 953.

185. Phillips D.R., Nathanson H.G., Milim S.J. et. al. Magnetic resonance imaging for diagnosing adenomyomata // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.-1996.- Vol. 3.-№2.-P. 245-250.

186. Popp L.W. Myometrial biopsy in the diagnosis of adenomyosis uteri // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol. 342.- P. 325-331.

187. Popp L.W., Schwiedessen J.P., Gaetje R. Myometrial biopsy in the diagnosis of adenomyosis uteri //Am. J. Obstel. Gynecol.- 1996.- Vol. 169.-P. 546-549.

188. Rachman M., Garfield D.A., Rachman I. et. al. Lupron-induced mania

189. Biol. Psychiatry.- 1999.- Vol. 15.- № 2.- P. 243-244.

190. Reinhold C. Imaging features of adenomyosis // Hum. Reprod. Update. -1998.- Vol. 4.- P. 337-349.

191. Rock J.A., Montos D.M. Endometriosis: the present and the future an overview of treatment options // Brit. J. Obstet. Gynaecol.- 1992.- Vol. 99(7).- P. 1-4.

192. Salat-Baroux J., Hamou J., Antoine J.M. Hysteroscopic resection of the endometrium: an alternative to hysterectomy? // Bull. Acad. Natl. Med.-1996,- Vol. 180.- № 9.- P. 2139-2147.

193. Schroeder B. Dysmenorrhea and pelvic pain in adolescents // Pediatr. Clin. North. Am. -1999.-Vol. 46.- P.555-571.

194. Seidman J.D., Kjerulff K.H. Pathological findings from the Maryland Womens Health Study practice patterns in the diagnosis of of adenomysis // Int. J. Gyn. Path.- 1996.-№. 15.-P. 217-221.

195. Sharma В., Preston J., Ray C. Microwave endometrial ablation for menorrhagia: outcome at 2 years—experience of a district general hospital.

196. J Obstet Gynaecol. 2004. - Vol.24(8). - P.916-9.

197. Sharpe-Timms K.L., Sharpe-Timms K.L. Endometrial anomalies in women with endometriosis // Ann N. Y. Acad. Sci.- 2001.- Vol. 943.- P. 131-147.

198. Shwayder J.M. Contemporary management of abnormal uterine bleeding. Obstet. Gynecol. Clin.- 2000,- Vol. 27.- p. 345-368.

199. Siegler A.M., Camilien L. Adenomyosis // J. Reprod. Med.- 1994.- Vol. 39.-P. 841-853.

200. Siskin G.P., Tublin M.E., Stainken B.F. et. al. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MR imaging // AJR Am J Roentgenol.- 2001. Vol. 177(2).- P.297-302.

201. Sutton С., Diamond M.P. Endoscopic surgery for gynecologists London.-1993.

202. Szyllo K., Gorski J., Tchorzewski H. Perspectives of endometriosis treatment // Pol Merkur Lekarski. -2005.- Vol. 19(114). P.855-8.

203. Tafazoli F. Uterine adenomyosis: current concepts in imaging // Semin. Ultrasound. CT. MR. 1999,- Vol. 20.- P. 267-277.

204. Tanaka Т., Umesaki N., Ogita S. Altered sensitivity to anti-endometriosis medicines in an adenomyosis patient with thyroid dysfunction // Gynecol. Endocrinol.-2000,-Vol. 14.-P. 388-391.

205. Thomas E.J. Endomelriosis and infertility // Modern Approaches to Endometriosis/Ed. Eric Thomas, John Rock. Gr. Brit. London: Kluwer academic publishers - 1991. - P. 113-128.

206. Togashi K., Nishimura K., Itoh K. et al. Adenomyosis diagnosis with MR imaging//Radiology 1988.-Vol. l.-P. 111-114.

207. Troiano R.N. Cystic adenomyosis of the uterus: MRI // J. Magn. Reson. Imaging. 1998.-Vol. 8.- P. 1198-1202.

208. Tsenov D., Filipov S. Vurkhu niakoi diagnostichni metodi pri endometriozata//Akush. Ginekol. (Sofiia).-1995.- Vol. 34.- P. 40-42.

209. Unger J.B. Hysterectomy after endometrial ablation // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996.- Vol. 175.-P. 1432-1436.

210. Varol N., Healey M., Tang P. et al. Ten-year review of hysterectomy morbidity and mortality: can we change direction? //Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. Suppl.- 2001.- Vol. 41.- P. 295-302.

211. Vercammen E.E., D'Hooghe T.M. Endometriosis and recurrent pregnancy loss // Semin. Reprod. Med.- 2000.- Vol. 18.- P. 363-368.

212. Volkers N.A., Hehenkamp W.J., Spijkerboer A.M. et. al. MR reproducibility in the assessment of uterine fibroids for patients scheduled for uterine artery embolization // Cardiovasc Intervent Radiol.- 2008.- Vol.31(2). P.260-8.

213. Walker J.J. Focus for the future: tackling the 'pelvic pain1 problem in gynecologic practice-an interactive session // Int. J. Gynaecol. Obstet.2001.- Vol. 74.-P. 25-30.

214. Wortman M., Daggett A. Reoperative hysteroscopic surgery in the management of patients who fail endometrial ablation and resection // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc- 2001.- Vol. 8.- P. 272-277.

215. Wood C., Maher P., Hill D. Biopsy diagnosis and conservative surgical treatment of adenomyosis // Aust N Z J Obstet Gynaecol.-1993.- Vol. 33(3).

216. Wood C.A., Maher P., Hill D. Biopsi diagnosis and conservative surgical treatment of adenomyosis // Am.Assoc.Gynacol.Laparosc. 1994,- Vol.l.-P. 313-316.

217. Wood C.A. Surgical and medical treatment of adenomyosis // Human Reprod. Update. 1998. - Vol. 4.- P. 323-336.

218. Yap A.U., Chua E.K., Tan K.B. et.al. Relationships between depression/somatization and self-reports of pain and disability // J Orofac Pain.- 2004.- Vol. 18(3). P.220-5.

219. Zaloudek C., Norris H.J. Mesenchymal tumors of the uterus. In Kurmann, R.J. (ed.) Blaunstein's Pathology of the Female Genital Tract. Spribger Verlag, New York 1994. - P.487-582.

Оглавление диссертации Коган, Ольга Михайловна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Коган, Ольга Михайловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Коган, Ольга Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций