Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Медико-социальные аспекты терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации

На правах рукописи

МАНУЙЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ГИПОТИРЕОЗА: ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО КОМПЕНСАЦИИ

14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

ии^477981

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003477985

Работа выполнена на кафедре эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фадеев Валентин Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

доктор медицинских наук Свириденко Наталья Юрьевна

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « » октября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития

Автореферат разослан « » сентября, 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Трошина

Актуальность

Гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний. Распространенность его в общей популяции составляет от 0,2 до 2%, однако, в старших возрастных группах увеличивается в несколько раз.

При всех формах манифестного гипотиреоза показано назначение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Однако, несмотря на очевидную простоту как самой терапии, так и методов оценки ее адекватности, во многих случаях гипотиреоз на протяжении длительного времени остается декомпенсированным. По данным ряда авторов доля таких пациентов составляет от 32,5 до 62%. Среди наиболее частых причин декомпенсации в литературе приводятся следующие: низкая комплаентность, неадекватность рекомендаций специалистов, особенности психологического состояния пациентов.

Таким образом, актуальность представленной работы определяет значительная распространенность гипотиреоза, который занимает одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии; отсутствие достижения компенсации заболевания у многих пациентов; недостаточной изученностью причин этого явления, а, следовательно, и недостаточностью разработки методов решения проблемы. Цепь задачи

Целью работы явилось изучение медицинских и социальных факторов, влияющих на качество компенсации пациентов с первичным гипотиреозом. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить качество компенсации гипотиреоза в случайной выборке амбулаторных пациентов.

2. Выявить основные факторы, обусловливающие стойкую декомпенсацию гипотиреоза.

3. Оценить клинико-лабораторные показатели, психо-эмоциональный статус и качество жизни пациентов на фоне коррекции заместительной терапии гипотиреоза.

4. Оценить преимущества и недостатки заместительной терапии гипотиреоза с поддержанием разных целевых уровней ТТГ (низко- и высоконормальных).

Научная новизна

1. В представленной работе проведен анализ причин декомпенсации гипотиреоза в репрезентативной выборке пациентов, длительно получающих заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.

2. Оценено влияние социального и экономического факторов на качество компенсации гипотиреоза.

3. Оценено влияние обучения, активного динамического наблюдения и устранения факторов, приведших к декомпенсации, на достижение компенсации заболевания.

4. Проведена оценка клинико-лабораторных, психо-эмоциональных показателей и качества жизни у пациентов с гипотиреозом при достижении и поддержании низко- и высоконормального уровней ТТГ.

Практическая значимость

1. Выявлены наиболее частые причины декомпенсации гипотиреоза у пациентов, длительно получающих заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов и предложены методы их коррекции. Продемонстрировано отсутствие влияния социального и экономического факторов на качество компенсации гипотиреоза.

2. Выделена группа пациентов, у которых, несмотря на обучение и активное наблюдение, не удается достичь компенсации заболевания, что, как правило, обусловлено их упорным сознательным невыполнением рекомендаций врача.

3. Продемонстрировано отсутствие явных преимуществ поддержания низко- и высоконормального уровней ТТГ на фоне заместительной терапии 1.-Т4 в плане влияния на кпинико-лабораторные показатели, уровни тревоги и депрессии. Вместе с тем, выделана группа пациентов, для которой будет наиболее целесообразным поддержание низконормального уровня ТТГ.

Апробация работы и публикации.

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии лечебного факультета Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова 28 апреля 2009 г. Материалы диссертации были доложены на конкурсе молодых ученых на XVI Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство», представлены на съезде Европейской Тиреодологической Ассоциации 2009 г. в Лиссабоне . По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах, содержит 41 таблицы, 23 рисунка. Список литературы содержит 132 источника. Материалы и методы

В исследование была включена репрезентативная (случайная) выборка из 200 пациентов с первичным манифестным гипотиреозом, наблюдавшихся амбулаторно в нескольких случайно отобранных поликлиниках Москвы. Возраст составил от 19 до 75 лет. Критериями исключения были тяжелая соматическая патология и беременность. В контрольную группу включены 50 человек такого же возраста без нарушения функции щитовидной железы. Из лабораторных методов использовалось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) -иммуноферментным методом с помощью набора "Immulite 2000" ("Diagnostic Products Corporation", Лос-Анджелес, США); норма 0,4-4,0 мкЕд/мл; показателей липидного спектра - уровни общего холестерина (норма 3,3-6,2 ммоль/л), триглицеридов (норма 0,5-2,1 ммоль/л), ХС-ЛПВП (норма 0,9-2,1 ммоль/л) -иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе Konelab 60i, уровень ХС-ЛПНП (норма до 4,0 ммоль/л) вычислялся по формуле: ХС-ЛПНП=ОХ - ХС-ЛПВП - ТГ/2,2; уровня С-реактивного белка - нефилометрическим методом на иммунохимическом автоанализаторе ARRAY-360 (норма 0-0,8 мг/дл).

Для оценки психоэмоционального статуса, качества жизни и социально-экономического статуса пациентов использовались субъективная шкала депрессии Бека, шкала самооценки тревоги Цунга, опросник качества жизни MOS SF-36, анкета «Социально-экономический статус».

Статистический анализ проводился с помощью пакета Statistica 6,0 (StatSoft, 2001) и программы Biostatica 4.03 (S.A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998). Использовались критерий Манна-Уитни (показатель Т) для сравнения независимых выборок, тест Уилкоксона (показатель W) для сравнения связанных выборок, а также расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Для сравнения более двух независимых выборок использовался тест Крускала-Уоллиса (критерий Н), множественные сравнения между группами проводились с использованием критерия Дана (критерий Q). Для сравнения относительных показателей использовался критерий х 2 (хи~

з

квадрат).Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Ме [25;75], (Ме -медиана, 25 и 75 - 1-ый и 3-ий квартили) или М±80 (где М-средняя арифметическая, БЭ - среднеквадратичное отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты и их обсуждение

Оценка качества компенсации гипотиреоза

При исходной оценки уровня ТТГ у 200 амбулаторных пациентов, включенных в исследование, гипотиреоз был компенсирован только у 58 % (116/200), а декомпенсирован у 42% больных (84/200). Критерием компенсации в данном случае считался уровень ТТГ в пределах от 0,4 до 4,0 мЕд/л.

Как известно, после подбора адекватной заместительной терапии контроль уровня ТТГ целесообразно проводить не реже одного раза в год. Из 200 обследованных нами пациентов, только у 143 больных (71,5%) контроль уровня ТТГ на фоне заместительной терапии проводился в течение предшествовавших 12 месяцев. Вместе с тем, статистически значимых отличий по частоте декомпенсации гипотиреоза между пациентами, кому контролировали ТТГ в течение последнего года (64/143; 44,7%) и теми, кому контролировали ТТГ раньше (20/57; 35,1%), выявлено не было (х2=1,192; р = 0,27). Таким образом, частота обследования пациента с определением уровня ТТГ, видимо, не оказывает значимого влияния на качество компенсации гипотиреоза.

У 16% пациентов, включенных в исследование (32/200), уровень ТТГ был снижен (< 0,4 мЕд/л), причем у 5,5 % больных (11/200) - ниже 0,1 мЕд/л. Уровень ТТГ был повышен у 26 % пациентов (52/200), из них у 8,5 % - выше 10 мЕд/л (17/200) (рис.1). Статистически значимых отличий по возрасту (Т = 8921,5; р = 0,229) и по полу (х2=0,776; р = 0,38) между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом отмечено не было. При сравнении частоты декомпенсированного гипотиреоза в группе пациентов до 45 лет (6/17; 20%) и старше (78/183; 22%) статистически значимых отличий также выявлено не было (X2 = 0,108; р = 0,742).

Рис.1 Показатели компенсации 200 обследованных пациентов с гипотиреозом (исходно)

60

Число пацие 4

20

10

58,0%

>10 мЕд/л (5%

ТТГ сниже Компенсаци ТТГ повыше

Причинами развития гипотиреоза у обследованных пациентов были АИТ (49,5%), послеоперационный гипотиреоз после резекции ЩЖ по поводу БГ или многоузлового зоба (39,5%), после тиреоидэктомии (10%), или после терапии радиоактивным йодом (1%). Из 200 пациентов, у 3 тиреоидэктомия была произведена по поводу рака щитовидной железы (1,5%).

При оценке частоты декомпенсации в различных по этиологии гипотиреоза группах пациентов: АИТ (21,5%), резекция ЩЖ (14%), тиреоидэктомия (5,5%), терапия радиоактивным йодом (1 %) статистически значимых отличий выявлено не было (х2= 5,627; р = 0,174) (таб.1).

Табл.1. Характеристика пациентов с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом

Показатель Компенсация Декомпенсация х2(р)

Возраст £ 45 лет ' 11 (5,5%) 6 (3%) 0,136 (0,713)

Возраст > 45 лет 105 (52,5%) 78 (39%)

Мужчины 5 (2,5 %) 7 (3,5 %) 0,776 (0,378)

Женщины 111 (55,5%) 77 (38,5 %)

Этиологи я АИТ 56 (28%) 43 (21,5%) 5,62 (0,174)

Резекция ЩЖ 51 (25,5%) 28 (14%)

Тиреоидэктомия 9 (4,5 %) 11 (5,5%)

Терапия радиоактивным йодом 0 2 (1 %)

В последнее время в литературе все чаще обсуждается вопрос о целевом уровне ТТГ на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Предпосылками этому послужили результаты популяционных исследований, показавших, что у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л. В группе обследованных нами пациентов моложе 50 лет, только у 27% уровень ТТГ был в пределах от 0,4 до 2,0 мЕд/л.

Повторно через 6 месяцев было обследовано 169 человек. Из 31 пациента, не прошедшего повторное обследование, у 25 человек (80,6%) причиной отказа от участия в исследовании было их нежелание дальнейшего наблюдения. В 19,7% случаев (3 пациента) причиной отказа послужило ухудшение самочувствия (недавно перенесенный инфаркт миокарда, оперативное вмешательство). У 2 пациентов были социальные причины (смена места жительства и проч. ), 1 пациентка умерла. В группе пациентов, не прошедших повторное обследование без объективных причин, частота декомпенсации гипотиреоза была статистически значимо выше, чем в группе пациентов, завершивших исследование (у2 = 4,022; р = 0,045). Причем, в 41,1% случаев причиной декомпенсации послужила низкая комплаентность пациентов: самостоятельное изменение дозы, отказ от приема и нерегулярный прием препаратов тиреоидных гормонов. Таким образом, более высокая частота декомпенсации в данной группе обусловлена, прехеде всего, упорным нежеланием пациентов соблюдать рекомендации врача.

Из 169 пациентов, обследованных повторно, гипотиреоз был компенсирован у 75,5% пациентов (28/169), а декомпенсирован - у 24,3% (41/169). В группе с исходно компенсированным гипотиреозом статистически значимой динамики уровня ТТГ через 6 месяцев отмечено не было. Это свидетельствует о том, что у пациентов с высоким уровнем комплаентности достижение компенсации с последующим ежегодным контролем уровня ТТГ позволяет поддерживать стойкий эутиреоз.

В целом при сравнении частоты декомпенсированного гипотиреоза исходно (84/200; 42%) и через 6 месяцев наблюдения (41/169; 24,3%) отмечено статистически значимое улучшение компенсации (х2= 12,089; р < 0,0?).

Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом была проанализирована нами отдельно в двух подгруппах: подгруппе с исходно низким и высоким ТТГ. В подгруппе пациентов с исходно сниженным ТТГ уже через 2 месяца после обучения и коррекции терапии было отмечено статистически значимое повышение уровня ТТГ, при контроле через 6 месяцев значимой динамики ТТГ не было. Таким образом, через 6 месяцев у большинства пациентов из данной группы гипотиреоз был компенсирован (73,9%).

В лодфуппе пациентов с исходно повышенным ТТГ через 2 месяца после коррекции терапии было отмечено статистически значимое снижение уровня ТТГ, при контроле через 6 месяцев значимой динамики ТТГ не было. Таким образом, через 6 месяцев у 46,3% пациентов из данной группы уровень ТТГ также был в пределах нормальных значений.

Отдельно были проанализированы причины декомпенсации гипотиреоза (рис. 2). Рис.2 Причины декомпенсации гипотиреоза

35

25

20 15

10

5

32,1%

28,6%

15,5%

10,7% 10,7%

Неправильный Отказ от приёма Самостоятельное Неадекватные Предшествовавший приём 1.-Т4 !_-Т4 изменение дозы рекомендации ТТГ е норме

Почти у трети пациентов (28,6%) причиной декомпенсации послужил неправильный прием препарата (прием препарата после еды или меньше чем за 30 минут до завтрака; дробление дозы - часть перед завтраком, часть перед обедом; прием вместе с препаратами кальция или железа). В дальнейшем, через 2 месяца после обучения, в этой группе было отмечено статистически значимое снижение уровня ТТГ. Однако через 6 месяцев от начала исследования было отмечено повышение ТТГ, и к концу исследования его уровень практически не отличался от исходного. Таким образом, к моменту окончания исследования, гипотиреоз был компенсирован только у 8 пациентов из данной группы (42,1%), у остальных 11 пациентов причиной декомпенсации послужил также неправильный прием препарата или самостоятельное изменение (увеличение или уменьшение) дозы Ьтироксина.

Сходной была ситуация и в случае активного отказа пациентов от приема препаратов тиреоидных гормонов: исходно таких пациентов было 9 (10,7%). У всех пациентов из данной группы при включении в исследование был манифестный гипотиреоз (ТТГ 44,8 [20,1; 64,9] мЕд/л). После проведения первичного обследования и обучения, им была назначена заместительная доза левотироксина. При повторном обследовании через 2 и через 6 месяцев от начала исследования было отмечено статистически значимое снижение уровня

ТТГ. Однако, через 6 месяцев наблюдения, у 5 из 9 пациентов гипотиреоз, тем не менее, не был компенсирован (55,5%).

Одним из вариантов несоблюдения рекомендаций врача было самостоятельное изменение пациентом дозы препарата: увеличение (п = 4) или уменьшение (п = 5). Несмотря на проведенное индивидуальное обучение и коррекцию дозы препарата, статистически значимой динамики уровня ТТГ в этой группе на протяжении исследования отмечено не было. И к окончанию исследования у 7 из 9 больных (77,8%) гипотиреоз был декомпенсирован.

Следовательно, в ситуации, когда причиной декомпенсации гипотиреоза служит осознанное и упорное несоблюдение пациентом рекомендаций врача (по режиму и времени приема, а также дозировке препарата), то обучение и активное динамическое наблюдение также не способствует достижению компенсации заболевания. И, напротив, если причиной декомпенсации гипотиреоза послужил какой-либо объективный фактор (добавление к терапии препаратов, влияющих на всасывание 1-14, смена препарата), то выяснение и устранение данного фактора способствует достижению компенсации.

Только у 13 из 84 пациентов с декомленсированным гипотиреозом причиной декомпенсации послужили неадекватные рекомендации врача в отношении дозы принимаемого 1_-Т4: из них у 8 пациентов (9,5 %) - неправильное изменение дозы принимаемого 1.-Т4, у 5 пациентов (5,9 %) - отсутствие коррекции дозы препарата лечащим врачом, несмотря на стойкую декомпенсацию гипотиреоза. У 8 пациентов из данной группы ТТГ был понижен, у 2 - повышен. В этой группе пациентов через 6 месяцев после коррекции терапии отмечено статистически значимое повышение уровня ТТГ. Через 6 месяцев, из 9 повторно обследованных пациентов гипотиреоз был компенсирован у 8 (88,9%).

Из 84 пациентов с декомпенсированным гипотиреозом, у 27 (32,1%) предыдущий уровень ТТГ был в пределах нормы. Причем, определение ТТГ в подавляющем большинстве случаев (70,4%) производилось в течение предшествовавшего года. В данной группе пациентов каких-либо значимых объективных факторов, объясняющих причину декомпенсации гипотиреоза, выявлено не было. Динамика ТТГ была проанализирована в двух подгруппах: в подфуппе с исходно сниженным и повышенным ТТГ. В обеих подгруппах динамика уровня ТТГ через 6 месяцев наблюдения была сходной: в подгруппе с низким ТТГ отмечалось статистически значимое повышение его уровня через 2 месяца после коррекции терапии, в дальнейшем значимой динамики показателя

отмечено не было. В подгруппе с повышенным ТТГ отмечалось на первом этапе (через 2 месяца) статистически значимое снижение ТТГ, и в дальнейшем его уровень практически не изменился. Таким образом, через 6 месяцев наблюдения в данной группе компенсация была достигнута в 84,2 % (рис.3).

1

1

5

О

Неправильный Самостоятельное Неадекватные Предшествовавший

приём 1.-Т4 изменение дозы рекомендации ТТГ в норме

исходно Щ через 6 месяцев

* - пациенты, достигшие компенсации

Только у 2 пациентов при включении в исследование причинами декомпенсации гипотиреоза были: смена препарата левотироксина и нерегулярный прием препарата.

Поскольку только в 15,4% случаев причинами декомпенсации гипотиреоза послужили некорректные действия лечащего врача (неправильное изменение дозы левотироксина), а обучение и активное ведение этих пациентов в большинстве случаев способствовало достижению компенсации, можно сделать вывод о том, что при ведении пациентов с гипотиреозом врачи большее внимание уделяют дозе препаратов тиреоидных гормонов, а не обучению пациентов принципам проводимой терапии и правилам приема препаратов.

В конце исследования проводилось тестирование знаний пациентов об этиологии гипотиреоза, принципах лечения и наблюдения. При сравнении результатов тестирования знаний через 6 месяцев наблюдения пациентов с

Рис.3 Динамика уровня Т'1Г на протяжении исследования

компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом статистически значимых отличий выявлено не было (Т = 3676,5; р = 0,48).

В поведенной работе было проанализировано возможное влияние социального и экономического факторов на качество компенсации гипотиреоза. При сравнении частоты декомпенсированного гипотиреоза и частоту достижения компенсации в группах пациентов с разным семейным статусом, уровнем доходов и трудовой занятостью и с разным уровнем образования, статистически значимых отличий выявлено не было. Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии влияния социально-экономического статуса пациентов на качество компенсации заболевания.

Сравнительная оценка показателей липидного спектра пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза

В проведенном исследовании показатели липидного спектра оценивались нами исходно при включении в исследование и через 6 месяцев. В группе пациентов с компенсированным гипотиреозом исходно повышение уровня ОХС (> 5,0 ммоль/л) было выявлено у 86,2%, повышение ЛПНП (>3,0 ммоль/л) - у 87%, повышение триглицеридов (>1,7 ммоль/л) - у 31%. В группе пациентов со сниженным уровнем ТТГ повышение ОХС было выявлено у 78,1%, повышение ЛПНП - у 78,1%, повышение триглицеридов - у 31,2%. В группе пациентов с высоким ТТГ исходно гиперхолестеринемия диагностирована у 84,6%, повышение ЛПНП - у 86,5%, повышение триглицеридов - у 44,2%. Статистически значимых отличий распространенности гиперхолестеринемии в группах пациентов с компенсированным (100/116; 82,7%) и декомпенсированным гипотиреозом - с пониженным уровнем ТТГ и повышенным ТТГ - выявлено не было (х2 = 0,708; р = 0,4; х2 = 0,001; р = 0,97, соответственно).

Среди обследованных пациентов с компенсированным гипотиреозом гиперхолестеринемия также чаще встречалась у людей старшего возраста: до 44 лет - у 70% (7/10), 45-64 года - у 84,3% (54/64), больше 65 лет - у 92,8% (39/42) пациентов. Таким образом, несмотря на стойкую компенсацию заболевания распространенность дислипидемии среди пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию 1.-Т4, были выше, чем в общей популяции.

При анализе зависимости показателей липидного спектра от уровня ТТГ было показано, что у пациентов, находящихся на заместительной терапии 1.-Т4, корреляционная связь между уровнями общего холестерина, ЛПНП и ТТГ отсутствует. В группе пациентов с ТТГ < 0,4 мЕд/л уровни общего холестерина и

ЛПВП были статистически значимо ниже, чем у пациентов с компенсированным гипотиреозом. Через 6 месяцев после коррекции терапии статистически значимой динамики показателей липидного спектра выявлено не было. При сравнении распространенности гиперхолестеринемии исходно, при ятрогенном тиреотоксикозе (25/32), и после достижения компенсации (19/24), статистически значимых отличий выявлено не было (х2 ~ 0,055; р = 0,814). В группе с исходно высоким ТТГ (>4 мЕд/л) уровни общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и ТГ не отличались от показателей липидного спектра у пациентов с компенсированным гипотиреозом. Через 6 месяцев после коррекции терапии на фоне достижения компенсации отмечалось статистически значимое снижение уровня ОХС и ЛПНП (таб.2).

Табл. 2. Динамика показателей липидного обмена у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ > 4 мЕд/л)

Показатель, (МЕ [25; 75]) Исходно Через 6 месяцев Отличия №Р)

ОХС, ммоль/л 6,6 [5,6; 7,1] 6,0 [5,3; 6,9] 376; 0,009

ЛПНП, моль/л 4,5 [3,5; 5,2] 3,9 [3,1; 4,7] 366; 0,012

ЛПВП, моль/л 1,2 [0,98; 1,6] 1,23 [0,93; 1,7] -1; 0,99

ТГ, ммоль/л 1,53 [0,9; 2,6] 1,56 [0,9; 2,3] 35; 0,82

При сравнении распространенности гиперхолестеринемии исходно, при декомпенсации (44/52), и после достижения компенсации (16/19), статистически значимых отличий выявлено не было (х2 = 0,108; р = 0,742). При сравнении распространенности гиперхолестеринемии в группе пациентов с

компенсированным гипотиреозом с избыточной массой тела и ожирением и нормальной массой тела статистически значимых отличий также выявлено не было (х2 = 0,141; р = 0,707).

Оценка психо-эмоционального и социально-экономического статуса, качества жизни у пациентов в разной степени компенсации.

В этой части работы были обследованы 197 человек (за исключением 3 пациентов с тиреоидэктомией по поводу рака щитовидной железы). Исходно показатели тревоги и депрессии между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом не отличались. При оценке выраженности тревоги в динамике у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом, несмотря на достижение компенсации, статистически значимой динамики этого показателя ни в одной из групп отмечено не было. При оценке уровня депрессии статистически значимой динамики в группах пациентов с компенсированным и с

исходно сниженным ТТГ через 6 месяцев отмечено не было. Однако в группе с исходно повышенным уровнем ТТГ произошло значимое снижение суммы баллов по шкале депрессии (табл.3) .

Табл. 3. Динамика по шкале депрессии Бека на протяжении исследования, Ме [25; 75], баллы

Группа Исходно Через 6 мес. Отличия (УУ; р)

Компенсированный гипотиреоз 16 [9; 22] 14 [9; 21] 683; = 0,1

ТТГ <0,4 мЕд/л (исходно) 16 [10; 19,5] 13,5 [8; 18,5] 34; > 0,05

ТТГ > 4 мЕд/л (исходно) 18,5 [12; 24] 15,5 [10; 22,5] 91; <0,02

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ > 4 мЕд/л), достижение эутиреоза сопровождается статистически значимым уменьшением выраженности депрессии.

Результаты анкетирования по шкале выраженности симптомов гипотиреоза исходно между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом не отличались. В дальнейшем через 6 месяцев после коррекции терапии в группе пациентов с уровнем ТТГ > 10 мЕд/л было отмечено статистически значимое уменьшение выраженности симптомов гипотиреоза. Следует отметить, что в группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом через 6 месяцев также было отмечено снижение суммы баллов по шкале симптомов гипотиреоза ОЛ/ = 2248; р < 0,05), несмотря на то, что какого-либо изменения ТТГ в данной группе не произошло. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной чувствительности симптомов гипотиреоза, что не позволяет использовать их в качестве критерия эффективности и адекватности заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов, а также о том, что симптоматика гипотиреоза часто сохранена, несмотря на достижение компенсации по используемым в настоящее время критериям.

Оценка качества жизни у пациентов в разной степени компенсации.

Медиана показателей качества жизни (КЖ) пациентов с компенсированным гипотиреозом колебалась от 33,3 (ролевое эмоциональное функционирование) до

65 (физическое функционирование) (из возможных 100 баллов). В группе пациентов с уровнем ТТГ< 0,4 мЕд/л медиана показателей по 8 шкалам колебалась от 25 (ролевое физическое функционирование) до 62,5 (социальное функционирование), а у пациентов с ТТГ> 4 мЕд/л - от 12,5 (ролевое физическое функционирование) до 62,5 (социальное функционирование).

По результатам исходного тестирования отмечено, что в группе пациентов с ТТГ выше 4 мЕд/л только уровень физического функционирования был статистически значимо ниже, чем у пациентов с компенсированным гипотиреозом. В группе пациентов с исходно сниженным ТТГ (< 0,4 мЕд/л) результаты тестирования не отличались от таковых в группе больных с компенсированным гипотиреозом. Через 6 месяцев в группе больных с исходно низким уровнем ТТГ на фоне достижения компенсации отмечалось статистически значимое повышение уровня ролевого эмоционального функционирования. В группе с повышенным ТТГ также на фоне достижения компенсации отмечено значимое повышение уровня физического функционирования (рис.4).

Рис.4 Динамика качества жизни при достижении компенсации

100 80

60

40

20

Исходно ТТГ > 4

Т = 3668; р = 0,019

т I

100 80 60 40 20 0

Исходно ТТГ < 0,4

\А/ = -28; р< 0,016

Физическое функционирование

Ш Исходно В Через 6 месяцев

Ролевое эмоциональное функционирование

В проведенном исследовании мы сравнили КЖ пациентов моложе 55 лет с компенсированным гипотиреозом с показателями КЖ контрольной группы людей такого же возраста без патологии щитовидной железы.

Согласно полученным данным, практически по всем шкалам опросника ЗР-36 (кроме боли и психологического здоровья) показатели КЖ у пациентов с компенсированным гипотиреозом были статистически значимо ниже, чем в

контрольной группе. Таким образом, достижение компенсации гипотиреоза способствует улучшению КЖ пациентов, однако, даже при стойкой компенсации заболевания практически по всем параметрам КЖ людей с гипотиреозом хуже, чем в общей популяции. По-видимому, качество жизни пациентов с гипотиреозом, как и пациентов с любым хроническим заболеванием, ниже такового у здоровых людей вследствие осознания факта необходимости пожизненной терапии. Также, возможно, более низкие показатели качества жизни у пациентов, получающих адекватную по данным гормонального исследования терапию, обусловлены недостаточной эффективностью проводимой заместительной терапии. Сравнительная оценка показателей липидного спектра, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ

В проведенном нами исследовании мы сравнили распространенность гиперхолестерииемии в группе пациентов с высоко- (2,0 - 4,0 мЕд/л) и низконормальным (0,4-2,0 мЕд/л) уровнями ТТГ. В результате было показано, что частота гиперхолестерииемии среди пациентов с низконормальным уровнем ТТГ (39,7%) не отличается от таковой в группе пациентов с высоконормальным ТТГ (68,4%) (х2 = 0,475; р = 0,491). При анализе показателей липидного спектра в подгруппах пациентов с низко- и высоконормальным ТТГ статистически значимых отличий между уровнями общего холестерина, ЛНП и ТГ выявлено не было. В подгруппе пациентов с высоконормальным ТТГ показатели ЛВП были значимо выше, чем у пациентов с более низкими значениями ТТГ. При оценке липидного спектра в группе пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом при достижении низконормального ТТГ отмечено статистически значимое снижение уровней ОХС и ЛНП (рис.3). В группе пациентов, достигших высоконормальных значений ТТГ, также произошло значимое снижение ОХС, снижение уровня ЛНП было статистически незначимым {рис.5)

Рис. 5. Динамика ОХС И ЛНП у пациентов с исходно декомпепсированным гипотиреозом после достижения низко- (0,4 - 2 мЕд/л) и высоконормального (0,4 - 2 мЕд/л) уровней ТТГ, ммоль/л; Ме[25; 75]

1

9 8 7 6 5 4

ч

0

2

1

Статистически значимых отличий в уровне С-реактивного белка между пациентами с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ выявлено не было.

Таким образом, можно сделать выводы о том, что распространенность диспипидемий между группами пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ одинакова, и, кроме того, между группами не отличаются уровни ОХС, ЛПН и СРВ, а также динамика этих показателей у пациентов с исходно некомпенсированным гипотиреозом при достижении разных уровней ТТГ. Исходно показатели тревоги и депрессии не отличались в группах пациентов с низко и высоконормальным уровнями ТТГ. При оценке выраженности тревоги в динамике у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом, на фоне достижения низко- и высоконормального уровня ТТГ статистически значимой динамики ни по одному из опросников выявлено не было. При оценке выраженности симптомов гипотиреоза исходно в группах пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ статистически значимых отличий выявлено не было. Только в группе пациентов, достигших низконормального ТТГ, отмечено статистически значимое снижение суммы баллов симптомов гипотиреоза. Исходно в группе пациентов с компенсированным гипотиреозом показатели качества жизни были проанализированы отдельно в двух подгруппах - в подгруппе с низконормальным ТТГ (0,4-2,0 мЕд/л) и высоконормальным ТТГ (2,0 - 4,0 мЕд/л). Статистически

□ Исходно В Через 6 месяцев

значимых отличий между этими подгруппами ни по одной из шкал опросника БР-36 отмечено не было. Кроме того, мы сравнили показатели КЖ у пациентов с низко- и высоконормальными уровнями ТТГ (в возрасте до 55 лет) с контрольной группой. Полученные результаты были сходными: уровень КЖ практически по всем шкалам опросника у пациентов с гипотиреозом в обеих группах был ниже, чем в контрольной. Только в группе с низконормальным уровнем ТТГ уровень психологического здоровья не отличался от такового в группе людей без патологии ЩЖ (рис.6).

Рис.6 Качество жизии у пациентов с низко- и высоконормальным

уровнями ТТГ

Контрольная группа

100

80

60

40-

20

ФФ

РФ

Б

ОЗ

Ж

СФ

РЭФ психо

логическое

злоооеье

шкалы качества жизни

Выводы

1. Среди пациентов с гипотиреозом, получающих постоянную заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов, более 40% находятся в состоянии хронической декомпенсации заболевания; её причинами являются: неправильный прием (28,6%), отказ от приема (10,7%) и самостоятельное изменение дозы препаратов ЬТ4 (10,7%), а также неадекватные рекомендации врача (15,5%).

2. Качество компенсации гипотиреоза не зависит от таких факторов, как возраст, пол, этиология заболевания, частота контрольных обследований пациента, а также от социально-экономического статуса.

3. Если причиной декомпенсации гипотиреоза является какой-либо явный объективный фактор (неправильный прием 1_-Т4, смена препарата), то его устранение, а также обучение и активное наблюдение пациентов, в большинстве случаев, сопровождается достижением компенсации; в том случае, если причиной декомпенсации гипотиреоза является осознанное упорное несоблюдение пациентом рекомендаций врача, то обучение и активное динамическое наблюдение не способствует достижению компенсации заболевания.

4. Даже при компенсации гипотиреоза, качество жизни пациентов практически по всем параметрам ниже, чем у лиц без нарушения функции ЩЖ. Достижение эутиреоза при исходно недостаточной заместительной дозе Т4 приводит к улучшению физического функционирования, а при ятрогенном тиреотоксикозе - к повышению ролевого эмоционального функционирования.

5. Распространенность дислипидемий у пациентов с гипотиреозом даже на фоне адекватной заместительной терапии 1--Т4 выше, чем в общей популяции; у пациентов с исходно повышенным ТТГ после достижения компенсации происходит статистически значимое снижение уровней ОХС и ЛПН, хотя это не приводит к значимому снижению распространенности гиперхолестеринемии.

6. Достижение и поддержание низконормального уровня ТТГ (0,4 - 2,0 мЕд/л) у ряда пациентов с гипотиреозом сопровождается более выраженным улучшением самочувствия и более высокими показателями психологического здоровья по сравнению с высоконормальным ТТГ.

Практические рекомендации

1. У пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию, при декомпенсации заболевания, на первом этапе необходимо устранение очевидных объективных факторов, приведших к декомпенсации (неправильный или нерегулярный прием препаратов, изменение сопутствующей терапии, смена препарата 1_-тироксина) и в дальнейшем, при необходимости, коррекция дозы препаратов тиреоидных гормонов.

2. Пациентам с некомпенсированным гипотиреозом, у кого декомпенсация была обусловлена незнанием правил приема препарата и контроля адекватности заместительной терапии, целесообразно проведение индивидуального обучения с дальнейшим активным динамическим наблюдением (с интервалом 8-12 недель)

3. У пациентов с сохраняющимися симптомами и проявлениями гипотиреоза, несмотря на стойкую компенсацию заболевания, целесообразна попытка коррекции дозы Ьтироксина с целью достижения низконормального уровня ТТГ (0,4 - 2,0 мЕд/л).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мануйлова Ю., Фадеев В., Мельниченко Г. «Качество жизни пациентов с гипотиреозом»// Врач - 2006. - №11. - с. 40-42

2. Фадеев В., Мануйлова KD., Моргунова Т. «Динамика уровня ТТГ на фоне приема новой лекарственной формы "L-тироксина-берлин-хеми" при заместительной терапии гипотиреоза»// Клинико-экспериментальная тиреоидология - 2007. - №2. -с. 39-46

3. Моргунова Т., Мануйлова Ю., Фадеев В. «Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации»// Клинико-экспериментальная тиреоидология - 2007. - №3. -с. 12-25

4. Fadeyev V., Morgunova N., Manuylova Y. "L-thyroxin replacement therapy: factors of compensation quality"// 33-rd Annual meeting of European Thyroid association. Sept.20-24.2008 - p.248

5. Моргунова T., Мануйлова Ю., Фадеев В. «Качество жизни пациентов с гипотиреозом»//Фарматека - 2008. - №17. - с.41-44.

6. Моргунова Т., Мануйлова Ю., Фадеев В. «Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации»// Сборник научных работ конкурса молодых ученых за лучшую научную работу III Общероссийского форума «Медицина за качество жизни». - 2008. - с.9-10.

Список сокращений

CI 95% 95%-ный доверительный интервал

Н Критерий Крускала-Уоллиса

HADS Госпитальная шкала тревоги и депрессии

L-T4 Левотироксин

[в контексте - таблетированный препарат тироксина]

Me Медиана

MOS SF-36 Общий опросник здоровья (Medical Outcomes Study - Short

Form)

P Критический уровень значимости, соответствующий

вероятности нулевой гипотезы

Q Критерий Дана

R Критерий ранговой корреляции Спирмена

T Критерий Манна-Уитни

w Критерий Уилкоксона

x2 Критерий «хи-квадрат»

АД Артериальное давление

АИТ Аутоиммунный тиреоидит

Б Боль [в контексте -шкала опросника SF-36]

БГ Болезнь Грейвса

Ж Жизнеспособность [в контексте -шкала опросника SF-36]

ИМТ Индекс массы тела

ЛПНП (ЛПВП) Липопротеиды низкой (высокой) плотности

лпонп Липопротеиды очень низкой плотности

03 Общее здоровье [в контексте - шкала опросника SF-36]

ОХС Общий холестерин

пз Психологическое здоровье [в контексте - шкала опросника

SF-36]

РФФ Ролевое физическое функционирование [в контексте - шкала

опросника SF-36]

РЭФ Ролевое эмоциональное функционирование [в контексте -

шкала опросника SF-36]

СФ Социальное функционирование [а контексте - шкала

опросника SF-36]

Т4 Тироксин

[в контексте - гормон щитовидной железы]

тг Триглицериды

ттг Тиреотропный гормон

фф Физическое функционирование [в контексте -шкала

опросника SF-36]

щж Щитовидная железа

Подписано в печать: 18.09.2009

Заказ № 2524 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru