Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психосоциальная реабилитация больных шизофренией с длительным течением заболевания

005003558

На правах рукописи

ГАЛУШКА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.06-«Психиатрия» 2 4 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

005003558

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор:

Киндрас Галина Петровна доктор медицинских наук, профессор: Казаковцев Борис Алексеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится « /У» Р&шЖа^ 2011г. в » часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «

» АЦШ^ХсЛ- 2011 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Игорь Владимирович Дамулин

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Вопросы психосоциальной реабилитации больных шизофренией являются одной из социально значимых проблем современной психиатрии. Значительная распространенность, прогредиентность заболевания и частая инвалидизация больных в трудоспособном возрасте обуславливают пристальное внимание исследователей к разработке этой проблемы (Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, Б.А. Казаковцев, И.Г. Ротштейн, А.Н. Богдан, B.C. Ястребов и соавт., Ю.В. Ушаков).

Важность данной проблемы определяется также тем, что показатель инвалидности при шизофрении с длительным течением заболевания достаточно высок, и у значительного числа больных шизофренией реабилитационные мероприятия не обеспечивают восстановления социально-трудовой активности.

Особую группу больных составляют лица с длительным течением болезни. Как правило, эти больные обладают крайне узкой социальной активностью, испытывают дефицит социальной поддержки и отсюда вытекает целый ряд проблем: неэффективность выполнения рекомендуемой терапии, затруднения с ведением домашнего хозяйства, трудности с планированием и распределением бюджета, и как следствие, необходимость в постороннем уходе, кроме этого имеет место высокий уровень неустойчивых брачных отношений, увеличивается количество рецидивов болезни, что приводит к повторным госпитализациям.

Вместе с тем, проблеме помощи больным с длительным течением заболевания уделяется неадекватное внимание, остаются недостаточно изученными контингента данных больных, не полностью проанализирована эффективность их комплексной психосоциальной реабилитации. Наряду с психофармакологической терапии, необходимо разработать

дифференцированную систему комплексных психосоциальных мероприятий для таких больных, позволяющую адаптировать в обществе большую часть

данного контингента. Это обуславливает актуальность дальнейшего изучения реабилитационных возможностей больных шизофренией с длительным течением заболевания. Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования:

Цель исследования Цель настоящей работы - разработка системы психосоциальных мероприятий, направленных на реабилитацию больных шизофренией, с длительным течением заболевания, для повышения их качества жизни.

Задачи исследования: 1.Изучить клинико-социальные особенности больных шизофренией, с длительным течением заболевания.

2.0пределить формы и методы психосоциальной реабилитации больных шизофренией, с длительным течением заболевания.

3.Разработать комплекс психосоциальных мероприятий для этого контингента. 4.0ценить эффективность проведённых психосоциальных мероприятий.

Научная новизна исследования В исследовании впервые на основании современного изучения больных шизофренией с длительным течением заболевания были получены данные по вкладу клинико-социальных факторов в адаптационные возможности больных. Изучены особенности социального функционирования больных с инвалидностью, страдающих шизофренией с длительным течением заболевания. Научно обоснованы пути совершенствования психосоциальной терапии и реабилитации больных шизофренией с длительным течением заболевания.

Новым является разработанная система интегративной (включающей, помимо информационной, психо- и социотерапевтической составляющей) бифокальной (ориентированной на больных и их родственников) психообразовательной программы.

Представлена современная организация психообразовательной программы для больных шизофренией с длительным течением заболевания и их родственников во внебольничных условиях и показана их эффективность. В этой работе получены данные, имеющие большое теоретическое и практическое значение для психиатрии.

Практическая значимость исследования

В практическом отношении существенным явилось определение клинико-социальных характеристик больных шизофренией с длительным течением заболевания и необходимость в получении психосоциальной помощи. Предложенный комплекс психосоциальных мероприятий, включающий активную психосоциальную терапию, полустационарные формы лечения, интенсивное лечение в сообществе и участие во внебольничных реабилитационных программах, привёл к улучшению социального функционирования данного контингента больных и к улучшению их качества жизни, что может быть использовано во внестационарной помощи больным шизофренией с длительным течением заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных шизофренией с длительным течением заболевания имеется значительное количество проблем в социально-бытовой сфере: неэффективно выполняют врачебные назначения, плохо справляются с ведением домашнего хозяйства, испытывают трудности с планированием и распределением бюджета, и как следствие, нуждаются в постороннем уходе, а так же имеет место высокий уровень неустойчивых брачных отношений, увеличения количества госпитализаций.

2. Проведение психообразовательных занятий для больных шизофренией с длительным течением заболевания и их родственникам, восполняет имеющийся пробел в системе лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при реабилитации больных.

3. В результате комплекса психосоциальных мероприятий по совершенствованию оказания медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным шизофренией с длительным течением заболевания происходит улучшение их социального функционирования и качества жизни, пациенты становятся более комплаентными и, как следствие, уменьшается необходимость в повторных госпитализациях.

4. Были разработаны и предложены практические рекомендации по комплексной психосоциальной реабилитации больных шизофренией с длительным течением заболевания.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

-научно-практической конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова «Современные технологии терапии психических расстройств : проблемы и достижения»(21 апреля, 2010 г.).

- научно-практической конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова «Терапевтические аспекты современной психиатрии» (27 апреля 2011 г).

- на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова ( протокол №5 от 28 сентября 2011 г.).

Внедрение результатов исследования Результаты настоящего исследования и практические рекомендации по диссертации внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова, в клиническую практику Московского Комплексного центра социального обслуживания.

Личный вклад

Личное участие автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в подборе материала, их анализе, обобщении и получении результатов.

Автором лично было проведено клинико-психопатологическое обследование пациентов, включенных в исследование, собраны анамнестические данные. При помощи специально разработанной карты были изучены клинико-социальные особенности данного контингента и определены потребности в получении психосоциальной помощи. Осуществлена статистическая обработка полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Публикации материалов исследования По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственного исследования, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 159 источников, из них 65 отечественных и 94 зарубежных, и приложения. Диссертационная работа иллюстрирована 14 таблицами, 3 рисунками и 2 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе отделения реабилитации и отделения дневного пребывания Московского Комплексного центра социального обслуживания, нами было обследовано 158 больных в возрасте от 25 до 60 лет с различными вариантами шизофрении - 69,4%, шизотипическим расстройством - 30,6 %. Диагнозы устанавливались в соответствии с критериями МКБ10.

В основную группу вошли 108 больных, в контрольную - 50. Достоверных различий между пациентами основной и контрольной групп по диагнозу, образованию, семейному и профессиональному статусу выявлено не было. Больные всех групп получали психофармакотерапию в ПНД, не

обнаруживающую значимых различий по спектру используемых препаратов и интенсивности назначений.

Основными критериями включения являлись: возраст от 25 до 60 лет, состояние терапевтической ремиссии, наличие инвалидности, упорядоченное поведение, согласие пациента на участие в психосоциальной работе. Из исследования исключались больные в остром психотическом состоянии и пациенты с выраженной негативной симптоматикой.

Больным основной группы проводилась реабилитация с применением психообразовательной программы, пациенты контрольной группы в программе реабилитации участия не принимали.

По полу исследованные больные распределялись таким образом: женщин было 55 (50,9%), мужчин - 53 (49,1%).

Начало заболевания в большинстве случаев совпадало с пубертатным возрастом (независимо от пола, что соответствует наблюдениям О.Випк, 1997). За начало заболевания мы принимали появление явных признаков психического нездоровья, имеющих динамическую связь с последующим аутохтонным развитием процессуального заболевания и отражающихся как на самочувствии больного, так и на успешности его адаптации.

Средняя длительность заболевания обследованных больных составила 10,2 года и была несколько меньшей у мужчин по сравнению с женщинами, однако эти различия не были статистически достоверными. Больные обеих групп имели инвалидность по психическому заболеванию.

По типу течения заболевание у большинства пациентов было преимущественно непрерывным и приступообразно-прогредиентным и характеризовалось малой и умеренной прогредиентностью процесса.

В комплексный центр социального обслуживания (КЦСО) принимались пациенты на основании направления участкового психиатра с обычным набором документов.

Помимо основной программы отделения дневного пребывания или отделения реабилитации КЦСО, пациенты привлекались к групповой работе по программе психообразования с элементами когнитивного тренинга, тренинга социальных и коммуникативных навыков. В основном, с больными обсуждались особенности течения и прогноза заболевания, методы лечения психических расстройств, способы совладания с психотической симптоматикой особенно в социально значимых ситуациях. Кроме этого затрагивались некоторые стороны социального функционирования, такие как распорядок дня, режим сна/бодрствования, правильное питание и личная гигиена, проблемы коммуникации, трудоустройства, правовые аспекты.

С некоторыми пациентами в силу их психического состояния, установок родственников, невозможности или отсутствия желания участвовать по разным обстоятельствам в коллективной психосоциальной реабилитации, проводилась индивидуальная работа. В случае изменения психического состояния вследствие особенностей течения заболевания, нарушения приёма поддерживающей терапии, психической травмы незамедлительно ставился в известность участковый психиатр, пациенты с родственниками, направлялись в ПНД по месту жительства, для коррекции психофармакотерапии.

Для определения эффективности психообразовательной программы в качестве сравнительной группы исследовались пациенты (п=50), не проходившие курс психообразования.

При оценке психического состояния больных использовался клинико-психопатологический метод, а также Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS) (S,R, Kay et a!., 1987; C.H. Мосолов, 2001). Кроме того, нами использовались клинико-динамические, клинико-катамнестические, клинико-психологические методы исследования. При статистической обработке первичных данных основным был метод стандартной ошибки среднего (коэффициент Стьюдента). Все вычисления

проводились при помощи пакета математико-статистических программ STATISTICA 5.0.

Так же проводился анализ медицинской документации: историй болезни прошлых госпитализаций, амбулаторных карт диспансерного отделения. В целях ретроспективной оценки особенностей предшествующего течения болезни проводились беседы с родственниками пациентов. Для оценки уровня социального функционирования и качества жизни оценивались условия жизни пациента, с использованием «Акта обследования материально-бытовых условий пациента», «Карты социального статуса пациента». Помимо этого, на каждого пациента при поступлении и в последующем с интервалами в полгода проводилось исследование оценки уровня знаний о психической болезни, социальной сети, нагрузки на семью, определялось социальное функционирование и качество жизни психически больных с помощью специальных опросников и шкал: «Шкалы оценки нагрузки на семью» (ECI, 1994 ); шкалы «Оценка социальной сети психически больных» (S.L. Phillips, 1981); «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Л.И. Сальникова, Л.Г. Мовина, 2002); «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998).

При помощи специально разработанной карты были изучены клинико-социальные особенности данного контингента и определены потребности в получении психосоциальной помощи. Оценивались такие параметры, как демографические показатели, клинические характеристики (диагноз, начало и длительность течения заболевания, частота обращений за стационарной и амбулаторной психиатрической помощью), социальный статус (образование, профессия, семейное положение и др.), особенности социального функционирования пациентов (владение навыками независимого проживания, характер отношений с окружающими, наличие проблем в социально-бытовой сфере, материальное положение).

Пациенты основной группы обследовались при обращении в отделение реабилитации и через 2 года после прохождения курса реабилитации. Пациенты контрольной группы обследовались через год после последней выписки из стационара.

Больные обеих групп получали психофармакотерапию в ПНД по месту жительства, не обнаруживающую значимых различий по спектру используемых препаратов и интенсивности назначений. Применялись практически все группы современных нейролептических препаратов как короткого, так и пролонгированного действия. Конкретные назначения больным определялись структурой ведущего психопатологического синдрома. При возникновении необходимости коррекции побочных эффектов к основной лекарственной терапии присоединялись коррегирующие препараты, в том числе, противопаркинсонические средства.

Так же широко использовалась комбинированная психофармакотерапия, которая, чаще всего назначалась больным с большей длительностью болезни, суммарные дозы нейролептиков у данных пациентов были существенно выше, чем при монотерапии, чаще возникала необходимость в дополнительном назначении холинолитиков, при этом тяжесть заболевания при обращении существенно не отличалась от группы монотерапии. В качестве причины назначения нескольких нейролептиков часто указывалась резистентность к терапии.

Наряду с психофармакотерапией у пациентов обеих групп применялась витаминотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура.

Результаты исследования Клинико-социальные характеристики и клиническая характеристика больных шизофренией с длительным течением заболевания.

В основную группу вошли 53 мужчины (49,1%) и 55 женщин (50,9%), средний возраст больных составил 29±5,12.

Больные шизофренией в нашем исследовании диагностировались в соответствии с критериями МКБ-10 и составляли две группы: 75 больных (69,4%) - шизофренией (F20) и 33 больных (30,6%) с шизотипическими расстройствами (F21).

Среди больных шизофренией в 39,8 % случаев была выявлена параноидная шизофрения, в 15,7% случаев - простая форма, у 4,6% больных -кататоническая, 9,3 % составляли другие формы шизофрении (в основном, в эту группу вошли пациенты с диагнозом недифференцированной формы шизофрении).

Из исследования исключались больные в остром психотическом состоянии и пациенты с выраженной негативной симптоматикой.

Психопатологическая симптоматика при первичном осмотре больных носила психотический регистр (паранойяльный, параноидный, аффективно-бредовой) у 67 (62,1%), была неврозоподобной у 25 (23,1%), психопатоподобной у 16 (14,8%) (Таблица 1).

Манифестация заболевания, у исследуемых больных, в большинстве случаев соответствовала молодому возрасту, средний возраст начала заболевания составлял 19,6 лет, при этом первичное обращение за психиатрической помощью более чем в половине случаев происходило лишь через несколько лет (в некоторых случаях более 5-7ми лет) после появления первой психопатологической симптоматики.

При анализе полученных данных столь низкая обращаемость за первичной психиатрической помощью была обусловлена недостаточной осведомленностью родственников о психических заболеваниях и их проявлениях, а также имеющимися у родителей больных личностными особенностями и психопатологическими расстройствами.

Психопатологическая симптоматика обследованных больных

Психопатологическая симтоматика Абс. %

Психотические синдромы (всего) 67 62,1

Паранойяльный 1 0,9

Параноидный 43 39,8

Аффективно бредовой 23 21,3

Неврозоподобные синдромы 25 23,1

Дисморфофобический (небредовой) 1 0,9

Астено-депрессивный 9 8,3

Астено-ипохондрический 4 3,7

Обсессивно-фобический 6 5,5

Аноректический 2 1,8

Деперсонализационно-дереализационный 3 2,7

Психопатоподобные синдромы 16 14,8

Нарастающей аутизации 6 5,6

Неустойчивого поведения 2 1,8

Истероформный 8 7,4

Всего 108 100

По типу течения заболевание в основной группе у большинства пациентов было преимущественно непрерывным у 62 пациентов (57,4%), рекуррентным у 46 (42,6%) (с нарастающим дефектом - у 30 пациентов, со стабильным дефектом - у 16-ти пациентов) (Таблица 2).

Пациенты с инвалидностью, как правило, имели стаж болезни свыше 10 лет (56,4%), при этом заболевание у 43,6% пациентов началось в возрасте до 25 лет.

Длительность инвалидности превышала 5 лет у 43,1% больных, а свыше 10 лет еще у 1/3 пациентов.

Распределение больных в основной и контрольной группах в зависимости от типа течения шизофрении

Форма и тип течения шизофрении Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

Параноидная шизофрения 43 39,8 22 44

Непрерывное течение 9 - 4 -

Рекуррентное течение с нарастающим дефектом 23 12

Рекуррентное течение со стабильным дефектом 11 6

Простая форма 17 15,7 7 14

Кататоническая форма 5 4,6 2 4

Недифференцированная форма 10 9,3 4 8

Шизотипическое расстройство 33 30,6 15 30

Всего 108 100 50 100

В основной группе 66 пациентов (61,1%) имели профессию (высшее, или среднее специальное образование) из них 20 больных имели постоянную или периодическую трудовую занятость, еще 6 пациентов состояли на бирже труда.

Однако большинство пациентов (75,0%) характеризовались низкой мотивацией трудового поведения, а именно пассивным подчинением к побуждению, негативными реакциями при трудовой занятости. При этом никогда не работали 14,80% пациентов (рисунок 1).

Рисунок 1. Трудовая занятость

45,00% ___________________________

40,00% -■'

35,00% ......................................

30,00% -

25,00% "К ........._

20,00% - 1(? 8%..............

15,00% Г ШШ

10,00% ( ..............

5,00% | _____________

0,00% .......................................1................

не работали 1 -

Таким образом, большинство больных получили инвалидность, уже имея профессиональное образование и опыт работы, что является положительным моментом при их трудоустройстве.

В группе исследованных больных психопатологическая симптоматика была представлена следующими видами расстройств: бредовыми, галлюцинаторными, различными видами психических автоматизмов, субкататонической симптоматикой, нарушениями мышления, депрессивными нарушениями, сенесто-ипохондрическими расстройствами и относительно выраженной негативной симптоматикой.

Бредовые идеи (в том числе величия или фантастического содержания) были дезактуализированы, не генерализованы, выявлялись только при направленном расспросе, практически не отражались на поведении пациента и не сказывались на взаимоотношениях с другими людьми; отсутствовали выраженная подозрительность, враждебность.

У обследованных нами пациентов чаше наблюдались вербальные галлюцинации (реже - зрительные) и носили, как правило, эпизодический характер. При наличии более стойких галлюцинаторных расстройств, они

вЯ 43'5%

года 5-9 лет 10-19 лет 20 лет и

более

имели положительную (больного хвалят, дают «добрые советы») или нейтральную окраску (бытовые комментарии), легко исчезали при переключении внимания (выполнении какого-либо дела, беседе) и не отражались вовне. Императивные галлюцинации, угрожающие «голоса» на момент обследования отсутствовали.

Психические автоматизмы возникали эпизодически, носили редуцированный и мимолетный характер, отмечалось отсутствие ощущения подчинения чужой воле, а также появления благожелательного воздействия. Наличие вышеуказанных симптомов практически не сказывались на поведении больных.

Субкататоническая симптоматика носила в значительной степени редуцированный характер с отсутствием периодов выраженного возбуждения и проявлялась в виде манерности, моторной неловкости, нарушений спонтанности и плавности речи, речевых стереотипий, замедлении движений и речи, пассивной подчиняемое™.

Нарушения мышления проявлялись в виде обстоятельности, склонности к резонерству, аморфности ассоциаций, паралогичным построениям и соскальзыванию. Также отмечались шперрунги, ментизм, трудности сосредоточения. Данные нарушения у наблюдаемых нами больных не являлись препятствием к повседневной деятельности и контактов с окружающими.

Депрессивная симптоматика, как правило, носила стертый, атипичный характер с преобладанием нерезко выраженных астено-адинамических нарушений, с суточным ритмом, снижением витального тонуса, интересов, нерезко выраженной ангедонией и сенесто-ипохондрическими жалобами. Кроме того, на протяжении нашего наблюдения у некоторых больных отмечалась смена аффекта. Чувство вины, идеи самообвинения и суицидальные мысли отсутствовали.

Также наблюдалась относительно выраженная негативная симптоматика в виде апатии, сглаженности эмоциональных реакций, аутизации, обеднения

речевой продукции, однако грубо не нарушающая контакты с социальным окружением, что позволяло при определенной поддержке удерживаться в сообществе и принимать участие в реабилитационных мероприятиях.

Значительную группу пациентов, составили больные, требующие посторонней помощи в социально-бытовой сфере (в ведении домашнего хозяйства (28,9%), в рациональном распределении денежных средств (37,5%), организации занятости и досуга (35,2%), межличностные проблемы, проблемы трудоустройства.

Четверть пациентов были в тяжелом или очень тяжелом материальном положении, некоторые из них не получали никакой материальной поддержки или получали ее от случая к случаю. У некоторых больных пенсия была ниже официального прожиточного минимума.

Был выявлен относительно высокий (выше, чем в популяции в целом) контингент пациентов, состоящих в разводе или никогда не состоявших в браке (64,9%). При этом пациентов, имеющих собственные семьи, было зарегистрировано практически вдвое меньше (27,6%), чем в популяции (рисунок 2).

Рисунок 2. Семейный статус

............................................. ................................................................................................................................

50,00% 45,00% 40,00% ■ 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% ' 0,00%

состоящие в не состояле в разведенные вдовые

браке браке

в популяции ■ пациента КСЦО

Таким образом, на основании полученных данных было выделено несколько категорий пациентов, нуждающихся в получении психосоциальной помощи в сообществе, в частности в условиях комплексного центра социального обслуживания (КЦСО). К ним относятся больные, требующие помощи в социально-бытовой сфере, одинокие, с бедной социальной сетью, имеющие материальные проблемы, нуждающиеся в помощи в трудоустройстве.

Пациентам основной группы (п=108) осуществлялись психосоциальные вмешательства в условиях КЦСО. Помощь в психосоциальной реабилитации осуществлялась бригадой специалистов (врачи-психиатры, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе, медицинские сестры, социальные работники) в наименее стигматизирующих (внебольничных) условиях. Осуществлялось поэтапное проведение комплексной психосоциальной реабилитации.

Большинство пациентов и их родственников недостаточно знали о причинах болезни (83,3%), ее прогнозе (89,8%), симптомах обострения (75,0%), способах их предупреждения (56,5%), а также о побочных действиях лекарств (53,7%), службах и формах помощи (58,3%).. При этом только четверть больных были готовы обсуждать свои проблемы с другими, хотя большая часть родственников одобряли свое участие в психосоциальных программах.

Комплекс проводимых мероприятий включал психообразование, семейную терапию, тренинг социальных навыков. Все лечебно-реабилитационные мероприятия осуществлялись комплексно и дифференцированно в зависимости от имеющихся у пациентов клинико-социальных проблем и уровня социальной дезадаптации, направленных на коррекцию имеющихся дефицитов. Психообразовательная работа с больными и их родственниками была направлена на улучшение комплайентности, раннее распознавание признаков начинающегося обострения и совладение с остаточной психопатологической симптоматикой.

На начальном этапе осуществлялись психосоциальные мероприятия, направленные преимущественно на адаптацию пациента во внебольничной среде. Осуществлялась психообразовательная работа, направленная на создание терапевтического альянса и мотивирование больных и их ближайшего окружения в отношении необходимости соблюдения предписанного режима лечения.

Семейная терапия способствовала нормализации семейных отношений. Проводились тренинги навыков независимого проживания, уверенного поведения, социального взаимодействия и общения, эффективного разрешения проблем и конфликтных ситуаций, когнитивный тренинг. Пациенты и их родственники занимались в группах само- и взаимопомощи, функционировали досуговые группы, проводилась работа по расширению социальной сети больных. В случае необходимости оказывалась помощь в решении социально-правовых проблем.

Психосоциальная программа была направлена на повышение социальной адаптации и улучшение качества жизни пациентов.

Анализ полученных результатов показал, что проведенное психосоциальное вмешательство положительным образом повлияло на динамику оцениваемых параметров. Так, изначально обращала на себя внимание малая осведомленность длительно болеющих пациентов о лекарственных препаратах, которые они принимают. Даже комплайентные больные нередко имели лишь приблизительное представление о лекарствах, которые им выписывают. В результате проведенных мероприятий пациенты приобрели новые знания о причинах психических расстройств, симптомах болезни, течении, прогнозе и методах лечения (р<0,05). Больные лучше оценивали свою осведомленность о проявлениях обострения, способах их предупреждения или смягчения, возможных стратегиях поведения в данных ситуациях (р<0,05).

При анализе данных, полученных после проведения курса психообразовательной программы, нами было отмечено, что по окончании обучения родственники пациентов склонны более позитивно оценивать свои знания о психических расстройствах, видах и формах помощи, симптомах болезни и болезненном поведении. Отмечалась положительная динамика показателя уверенности в преодолении трудностей.

В результате психосоциальных вмешательств отношения родственников к больному стало более терпимым, понимающим. При этом активные целенаправленные взаимоотношения позволили улучшить комплайентность: большинство больных соблюдали предписанный режим лечения полностью, 1/3 - частично (всего 73,1% по сравнению с 25 % до включения в программу), что повлияло на редукцию психопатологической симптоматики.

Проведённая психосоциальная работа положительно отразилась и на субъективной оценке пациентами основной группы качества жизни и ощущения благополучия. Больные стали в большей степени удовлетворены собственным психическим и физическим самочувствием, физической работоспособностью, наметилась тенденция к улучшению интеллектуальной продуктивности.

По данным обследования пациентов до и после участия их родственников в групповой программе существенно изменились такие важные показатели, как посещение пациентом диспансера и приём поддерживающего лечения, также улучшились показатели взаимоотношения с родственниками и посещение родственниками участкового психиатра. Полученные результаты подтверждают высокую эффективность психообразовательной программы для снижения частоты и длительности стационирования пациентов с шизофренией в психиатрический стационар. Среди больных основной группы среднее число госпитализаций снизилось более чем вдвое, средняя длительность пребывания в стационаре - более чем втрое.

Подавляющее большинство больных (82,4%) основной группы за время катамнестического наблюдения повторно не госпитализировались, у 13,9% увеличился интервал между госпитализациями, а 3,7% поступали с той же частотой. В противоположность этому % пациентов (75,9%) контрольной группы поступали в больницу так же, как и раньше, а 6,5% - даже чаще.

Необходимо отметить, что на снижение повторных госпитализаций, по нашему мнению, существенное влияние оказал следующий комплекс факторов: обеспечение родственниками комплаентности пациентов, и как следствие редуцирование психопатологической симптоматики, активизация взаимодействия родственников с участковым врачом психиатром, своевременное обращение пациентов за психиатрической помощью, регулярный прием ими поддерживающей терапии.

Выводы:

1. Клинико-социальная характеристика обследованной группы больных шизофренией с длительным течением заболевания показала широкий спектр проблем социальной адаптации и социального функционирования у данной категории пациентов. При оценке социального статуса больных были выявлены несколько категорий пациентов, требующие помощи в социально-бытовой сфере, одинокие, с бедной социальной сетью, имеющие материальные проблемы, нуждающиеся в помощи в трудоустройстве.

2. Психосоциальная реабилитация была комплексной и направленой не только на работу с больными, но и с их родственниками. Комплекс психосоциальных мероприятий, оказываемый больным шизофренией с длительным течением заболевания, включал в себя психообразовательную программу для пациентов и их семей, программу обучения больных навыкам независимого проживания (тренинг бытовых навыков, навыков социального взаимодействия, общения, уверенного поведения); психосоциальную семейную терапию, в том числе направленную на восстановление и гармонизацию

родственных связей; социально-восстановительную работу (восстановление утраченных документов, пенсий, жилья и проч.).

3. В ходе проводимой психосоциальной реабилитации было выявлено, что больные и их родственники недостаточно информированы о психической патологии, ее проявлениях, необходимости своевременного лечения и обращения за психиатрической помощью, приема поддерживающей терапии, а также побочных эффектах психофармакотерапии и методах их коррекции.

4. Психообразовательная программа для родственников, повышая информированность ее участников, оказывая им поддержку и опосредованно влияя на климат в семье, является необходимым компонентом реабилитационного процесса в психиатрической практике.

5. Проведенные психосоциальные мероприятия позволили повысить социальную адаптацию пациентов за счет улучшения комплаентности, внутрисемейных отношений, соблюдения рекомендаций по приему поддерживающей терапии, улучшения качества ремиссий, снижения уровня стигматизации, а так же уменьшения частоты и длительности стационирования пациентов с шизофренией в психиатрический стационар. Среди больных основной группы среднее число госпитализаций снизилось более чем вдвое, средняя длительность пребывания в стационаре - более чем втрое.

6. Для существенной оптимизации психосоциальной реабилитации больных шизофренией с длительным течением заболевания целесообразно активное сотрудничество врачей-психиатров диспансерных и стационарных учреждений с внебольничными структурами оказания реабилитационной помощи.

Практические рекомендации

Оказание психосоциальной помощи и реабилитация инвалидов вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра в условиях Комплексного центра социального обслуживания позволяет ресоциализировать больных, смягчать развитие обострений заболевания, включить пациентов в

жизнь сообщества, преодолевать стигму психической болезни; предоставляет новые возможности по организации их досуга и трудоустройства.

Деятельность отделения реабилитации направлена на проведение широкого спектра полипрофессиональных психосоциальных мероприятий для социального восстановления пациентов, нуждающихся в этом после выписки из стационара или находящихся под диспансерным наблюдением.

Психосоциальные вмешательства должны проводиться при тесном взаимодействии с амбулаторной психиатрической службой. Рекомендуется использовать бригадный тип взаимодействия с включением в трансдисциплинарную бригаду медицинских работников, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников.

В целом, внедрение комплексного полипрофессионального оказания помощи, дифференцированной в зависимости от характера социальной дезадаптации, позволяет улучшить ее клинико-социальную эффективность.

Использование Комплексных центров социального обслуживания при работе с психически больными является эффективным как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хритинин Д.Ф., Данилов Д.С., Галушка И.В. Длительная амбулаторная терапия шизофрении атипичными нейролептиками (часть 1): противорецидивное действие // Журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010, № 7, с.4-13

2. Хритинин Д.Ф., Данилов Д.С., Галушка И.В. Длительная амбулаторная терапия шизофрении атипичными нейролептиками (часть 2): качество и структура ремиссий, лекарственный патоморфоз течения заболевания // Журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010, № 7,

с.14-24

3. Хритинин Д.Ф., Галушка И.В. Клиническая характеристика и клинико-социальные аспекты реабилитации больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010, № 5, с.4-10

4. Галушка И.В., Хритинин Д.Ф. Психосоциальная реабилитация больных шизофренией в условиях центра социального обслуживания II Журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010, № 5, с.61-67

Подписано в печать: 13.11.11

Объем: 1,0усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 539 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д.6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru