Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосоциальная реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты)

На правах рукописи

Юровская Евгения Михайловна

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ (КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ)

Специальность: 14.00.18 -«Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Красильников Геннадий Тимофеевич кандидат медицинских наук, доцент Макарова Елена Николаевна Ведущее учреждение:

Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита состоится июня 2004 г. на заседании Диссертационного

совета Д.001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «.-/Р» мая 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Шизофрения является одним из самых распространенных психических заболеваний, приводящих к инвалидизации. Число инвалидов с диагнозом шизофрении составляет 39,9% среди всех инвалидов по психическому заболеванию (Вартанян М.Е.,1989; Вид В.Д., Попов Ю.В., 1999; Смулевич А.Б., 2002).

Возникновение заболевания в молодом, трудоспособном, социально активном возрасте, его хроническое течение, высокий процент инвалидизации стимулируют специалистов к разработке новых лекарственных препаратов, более эффективных методов лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 2001; Baronet A.M., Gerber G.J., 1998; Droes J., Weeghel J., 1994).

Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи (Кабанов М.М., 1998; Красик Е.Д. 1988; Логвинович Г.В., 1992). Современная психосоциальная реабилитация включает в себя как биологическую терапию, так и психосоциотерапевтические мероприятия, такие как тренинги социальных навыков, поведенческую, семейную, групповую психотерапию, образовательные программы, направленные на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, что способствует сохранению адекватного социального функционирования (Гурович И.Я.,2001).

Несмотря на продолжающиеся споры по поводу эффективности того или иного психотерапевтического подхода (Bellack A.S., Brown S.A., 2001; McFarlane W.R., 1996; Pott W., 1996), наравне с психофармакотерапией используются поведенческая, семейная, групповая психотерапия, тренинги социальных навыков, артгерапия, образовательные программы (Borrowlough С. et al., 2001; Fenton W.S., Schooler N.R., 2000; Kelly M., Newstead L., 2004;

i fОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

I БИБЛИОТЕКА

I оУЗД^/

Lauriello J. et al., 2003; Mueser K.T., 2001; Ruddy R., Milnes D., 2003; Twamley E.W., 2003).

Существует множество работ, доказывающих высокую эффективность сочетанного использования психофармакотерапии- и психотерапии, приводящего к снижению риска рецидивирования, уменьшению длительности госпитализации, повышению социальной адаптации и трудоспособности (Красильников Г.Т., 2001;. Мучник М.М., Семке В.Я., Семке А.В., 2001; Marder S.R., 2000; Muller P. et al., 1992; Pilling S. et al., 2002; Roshel Lenroot et al., 2003). Между тем, исследования, где используется комбинация различных психосоциотерапевтических методов и подходов, позволяющая на более раннем этапе обеспечить вовлечение пациентов в реабилитационный процесс с учетом их различных клинических и адаптационных возможностей, единичны. До настоящего времени не разработаны дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие адаптационные особенности больных, обусловленные сочетанием биологических, психологических, социальных показателей.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучение роли психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий в системе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить клинико-динамические особенности заболевания, влияющие на адаптационные возможности больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в программе психосоциальной реабилитации.

2. Исследовать влияние социальных (включая семейные) факторов на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в психотерапевтических мероприятиях.

3. Изучить совокупность адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в программах психосоциальной реабилитации.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, с учетом особенностей адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При обращении за психотерапевтической помощью у больных шизофренией и шизотипическим расстройством достоверно чаще наблюдались длительность заболевания - 1-2 года, эпизодический тип течения, параноидная- структура приступов, преобладание среди негативных расстройств в период ремиссии симптомов «искажения» в эмоциональной и волевой сферах и равнозначно не выраженных симптомов «искажения» и «выпадения» в ассоциативной.

2. На характер социального функционирования и участие в психотерапевтических программах пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, оказывает влияние как степень выраженности клинических показателей, так и особенности родительской семьи: ее структура, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стиль воспитания.

3. Содержание реабилитационных программ зависит от этапа заболевания, индивидуальных адаптационных возможностей, обусловленных сочетанием биологических, психологических и социальных показателей. Применение дифференцированных реабилитационных программ, сочетающих психофармакотерапию и комбинацию различных психотерапевтических воздействий, позволяет улучшить адаптационные возможности пациентов за счет повышения качества и увеличения длительности ремиссии, снижения частоты госпитализаций, улучшения комплайнса в отношении

фармакотерапии, что обеспечивает увеличение регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии.

Научная новизна исследования На основании данных клинико-динамического изучения различных форм шизофрении и шизотипического расстройства впервые выявлены клинические характеристики и особенности течения заболевания, способствующие обращению за психотерапевтической помощью. Изучены внутренние предпосылки (совокупность продуктивных и негативных расстройств) и внешние факторы (в том числе преморбидные особенности семейного функционирования: структура родительской семьи, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стили воспитания), влияющие на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством. Исследовано влияние: типов адаптации на выбор психотерапевтического и психофармакологического вмешательства на разных этапах заболевания.

Практическая значимость работы

На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены в практику дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие индивидуальные клинические показатели и адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, на различных этапах заболевания. Предложены реабилитационные программы, включающие в себя четыре этапа: стационарный в острый период болезни с активной психофармакотерапией; стационарный в период стабилизации состояния с использованием психотерапевтических методов; стационарный в период формирования ремиссии с большим акцентом на психосоциотерапевтические мероприятия с вовлечением в психотерапевтический процесс родственников (семейная-терапия и образовательные программы); амбулаторный в период ремиссии с психофармакологическим лечением и необходимой психотерапевтической

помощью. Активное использование сочетания различных методов психотерапии и образовательных программ с вовлечением в реабилитационный процесс как самого больного, так и его семьи, позволяет значительно повысить адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, за счет воздействия на сохраняющиеся в ремиссии негативные нарушения и коррекции внутрисемейных взаимодействий и реакций на болезнь.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования были изложены на научной конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (г. Томск, февраль, 2004 г.). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (г. Томск, апрель, 2004 г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы, 3 статьи поданы в печать.

Объем и структура работы Работа изложена машинописного текста, состоит из

введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 213 наименований (94. отечественных, 119 зарубежных работ). Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 11 рисунками, 1 схемой. Во введении обоснована актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние проблемы реабилитации больных шизофренией, роль различных психотерапевтических подходов в реабилитационных программах. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования. В третьей главе дана клинико-динамическая характеристика больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях. В четвертой главе проанализированы факторы (социальные, семейные), влияющие на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим

расстройством, рассмотрены типы адаптации, обусловленные сочетанием клинических и социальных показателей. Пятая глава посвящена описанию дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством, обусловленных сочетанием биологических, клинических и социальных показателей. В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, статистический. В качестве дополнительных применялись соматоневрологическое, параклинические (ЭКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ) и другие методы исследования, необходимые для объективной оценки состояния больных в разные периоды заболевания.

Основными инструментами, исследования являлись модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания больного шизофренией и родственника» (БК) (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Корнетов Н.А., Красик Е.Д., Залевский Г.В., 1985), позволяющий оценить клинические, социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 для шизофренического расстройства, а также особенности адаптации. Руководством к формализации психопатологических расстройств служили «Методические указания» и глоссарий к заполнению БК (1985), «Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г.В., 1990), учитывающая характер поражения (количественный - симптомы «выпадения» и качественный — симптомы «искажения» психических функций), заинтересованность психической сферы (эмоциональная, волевая, ассоциативная) и глубину поражения (парциальная < дефицитарность слабо

выраженная, парциальная дефицитарность явно выраженная, тотальная дефицитарность умеренно выраженная, тотальная дефицитарность резко выраженная, регресс личности - соответственно I, II, III, IV, V ранги).

Экспериментально-психологическое обследование применялось для определения количественных и качественных характеристик личности, актуального психического состояния, степени нарушения адаптации, уровня и особенностей нарушения когнитивных, ассоциативных процессов. С этой целью использовались следующие методики: Миннесотский многофакторный личностный тест (MMPI), адаптированный Ф.Б.Березиным, М.П.Мирошниковым, Р.В. Рожанец (1976), пиктограммы, тест «Незаконченные предложения», «Рисунок человека», тест Г. Роршаха «Чернильные пятна», тест «Классификация предметов» под редакцией Л.С. Выготского, Б.В. Зейгарника, тест «Исключение предметов», тест «Сравнение понятий», тест «Простые и сложные аналогии», тест «Соответствия пословиц, метафор и фраз», тест «Ответные ассоциации».

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 5.5). Использовался метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюдента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и х2-критерия К. Пирсона.

Разница между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака

2

исследовалась с помощью метода х .

В соответствии с поставленными задачами, объектом исследования явились пациенты, проходившие стационарное лечение в отделении эндогенных расстройств клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в период с 2000 по 2003 гг., состояние которых на момент обследования соответствовало

диагностическим критериям шизофрении и шизотипического расстройства по МКБ-10.

В исследуемую выборку вошли 156 человек. Основную группу (101 пациент) составили больные, которые дали добровольное согласие на участие в реабилитационной программе и проходили индивидуальную, групповую психотерапию, арттерапию на стационарном и амбулаторном этапе, а родственники некоторых из них участвовали в образовательной программе или/и семейной терапии. Все пациенты прошли работу в открытой психотерапевтической группе, общая продолжительность которой составила 85 часов, или закрытых психотерапевтических группах длительностью по 12-15 часов.

В группу сравнения вошли 55 человек. Достоверных различий между пациентами основной и контрольной групп по диагнозу, образованию, семейному и профессиональному статусу не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основную группу вошли 49 мужчин (48,5%), 52 женщины (51,5%); почти у половины больных (48,5%) был выставлен диагноз параноидной шизофрении, у 21,6% - простая форма, у 4,9% - кататоническая, 8,9% составили пациенты с другими формами шизофрении (в основном, в эту группу вошли пациенты с диагнозом недифференцированной формы шизофрении) и у 15,8% -шизотипическое расстройство. Возраст пациентов на момент обследования составлял 14-47 (23,1±5,5) лет.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для участия в психотерапевтическом процессе больных шизофренией и шизотипическим расстройством имели значение возраст, длительность существования симптоматики. Чаще соглашались участвовать в психотерапии пациенты в возрасте 21-25 лет (41,6%), с длительностью заболевания 1-2 года (62,4%). С

одной стороны, это активный период болезни, иногда с продолжающимся усилением психопатологической симптоматики; с другой- к этому времени уже накапливаются, и становятся очевидными проблемы в профессиональной, семейной и межличностной сферах, побуждающие к обращению за психотерапевтической помощью как альтернативному пути их преодоления. С увеличением возраста возможность включения больных в психотерапевтический' процесс уменьшалась, что, очевидно, связано с увеличением- длительности болезни и, как следствие этого, усилением дефицитарных расстройств в эмоциональной и волевой сферах, приводящих к снижению мотивации, в том числе и к участию в психотерапии. Также имела значение психопатологическая симптоматика в период активного течения заболевания, когда сама структура переживаний способствовала обращению за психотерапией (при метафизической интоксикации с проявлением интереса к психологии, при психопатоподобном поведении, которое становится причиной конфликтов и гл.).

У пациентов, вошедших в основную группу, преобладал эпизодический тип течения заболевания - 55,5% (из них 44,6% - эпизодический тип течения со стабильным дефектом) и параноидная структура приступов - 40,6%.

Важную роль для участия, пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, в психотерапевтическом процессе играли психопатологические расстройства в межприступном периоде (особенно негативные), их выраженность и характер. Среди больных, участвовавших в психотерапии, достоверно чаще преобладали пациенты с симптомами «искажения» в эмоциональной - 42,6% (р<0,05) и волевой - 39,6% (р<0,05) сферах и сочетанием симптомов «искажения» и «выпадения», которые были одинаково не выражены, в ассоциативной сфере - 47,5% (р<0,01). При этом достоверно (р<0,001) преобладал 1 ранг негативных нарушений в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах по «Шкале оценки

негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г.В., 1990).

Несмотря на высокий уровень образования (26,7% - высшее образование и 36,6% - незаконченное высшее) и сохранение преморбидного социального статуса (71,4%) на момент обследования, у пациентов основной группы отмечалось сужение «социальной сети». На наш взгляд, это было обусловлено избирательностью интереса к контактам (63,4%), качество которых было малосодержательным (48,5%), преобладанием пассивного поведения (39,6%), узким кругом друзей (62,4%). Проблемы, связанные с нарушением социального функционирования, накопление которых происходит к 2-3 году заболевания, явились одной из главных причин самостоятельного обращения обследованных пациентов (19,8%) за психотерапевтической помощью.

Анализ адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством показал, что на уровень адаптации влияют не только клинические показатели, но имеющиеся у их родителей личностные особенности и психопатологические расстройства, которые играют важную роль в формировании неблагоприятных условий для развития и течения заболевания. Такими особенностями являются не только нарушения шизофренического спектра (17,8%) у родственников, описываемые в традиционной литературе, но и склонность к злоупотреблению алкоголем (19,8%). Так, наиболее распространенной патологической структурой семьи явилась эмоционально отчужденная (28,7%). Ее преобладание отмечалось в семьях больных, родители которых страдали шизофреническими расстройствами (44,4%) и злоупотребляли алкоголем (35%); также преобладал маятникообразный стиль воспитания (36,6%), который наблюдался чаще в семьях с шизофреническими нарушениями (61,1%) и алкоголизмом (50%); зависимый тип отношений (41,6%); среди коммуникативных отклонений -двойная связь (27,9%). Отношение семей пациентов к болезни и лечению также влияли на их участие в реабилитационных мероприятиях, особенно на

амбулаторном этапе, где инициаторами обращения за психотерапевтической помощью являлись родственники или сами больные. Это было особенно важно при наличии выраженной психопатологической симптоматики, в том числе негативной, которая приводит к снижению мотивации к какой-либо деятельности, в том числе и к участию в психотерапии.

Анализ соотношения клинических показателей и уровня социального функционирования выявил, что не всегда высокие клинические показатели (67,3%) обеспечивали адекватное социальное функционирование (64,4%). При изучении причин несоответствия этих показателей мы выделили четыре группы больных, которые соответствовали ранее описанным Г.В. Логвинович (1990) типам адаптации: интегративному (41,6%), деструктивному (13,8%), интравертному (25,7%) и экстравертному (18,8%).

С учетом течения заболевания и клинической динамики мы выделили четыре этапа в реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством: стационарный в острый период заболевания, стационарный в период стабилизации состояния, стационарный в период формирования ремиссии и амбулаторный в период ремиссии. На различных этапах реабилитации делался акцент на те или иные формы психотерапевтического вмешательства, в зависимости от индивидуальных адаптационных возможностей больных.

Опираясь на работы исследователей, занимавшихся проблемами лечения и реабилитации больных, страдающих шизофренией, мы использовали комбинированный подход, включая в реабилитационные мероприятия психофармакотерапию, сочетание различных методов психотерапевтического и психосоциального воздействия, отдавая предпочтение психоаналитическому направлению в групповой, индивидуальной психотерапии, а также использованию арттерапии, семейной терапии, образовательного подхода.

Психосоциотерапевтические мероприятия включали в себя психофармакотерапию, групповую психоаналитическую поддерживающую

психотерапию, как краткосрочную, так и длительную, в закрытых, открытых, полузакрытых группах; семейную психотерапию; арттерапию; образовательные программы для родственников.

Всего было проведено: одна открытая психоаналитическая поддерживающая группа, общей длительностью 85 часов в течение 9 месяцев, с частотой сессий 2 раза в неделю и длительностью 90 минут; 16 закрытых групп, каждая длительностью по 12-15 часов в течение трех-четырех недель, с частотой 4 раза в неделю, продолжительностью 60 минут, постоянная полузакрытая группа на амбулаторном этапе 2 раза в неделю, продолжающаяся в течение 3 лет, 3 образовательных группы с родственниками пациентов по 6 часов, которые посетили 15 человек; семейная психотерапия с 7 семьями по 10 часов.

В острый период заболевания при всех типах адаптации активно использовалась психофармакотерапия. В период стабилизации состояния пациенты посещали арттерапию, родственники привлекались в образовательные группы, больные с интегративным и интравертным типами адаптации могли включаться в групповую психоаналитическую терапию. В период формирования ремиссии больший акцент делался на психосоциотерапевтических мероприятиях, в групповую психоаналитическую терапию включались пациенты с экстравертным и деструктивным типами адаптации, на этом же этапе больные и их родственники привлекались к семейной психотерапии.

На амбулаторном этапе в ремиссии при интегративном типе адаптации использовали минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Психотерапевтические мероприятия были направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости оказывалась поддержка в преодолении сложных ситуаций. Использовались краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости. При

интравертном типе также использовались минимальные дозы, по возможности, современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлечение в реабилитационный процесс семьи (образовательные программы для родственников и семейная психотерапия). При экстравертном типе осуществлялся индивидуальный подбор адекватных доз препаратов, с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств. При этом типе адаптации, как для кратковременной, так и длительной психотерапии, использовались краткосрочные закрытые группы в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы. Использовались образовательные программы для родственников, артгерапия (индивидуальная и групповая), краткосрочные закрытые группы, как на стационарном, так и амбулаторном этапах.

Образовательные программы для родственников пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, включали в себя необходимую информацию о болезни: разъяснение причин возникновения заболевания, его отличий от других психических расстройств, описание первых признаков обострения, современных методов лечения. Участие родственников в образовательных программах обеспечило 100% прием поддерживающей лекарственной терапии у пациентов из этих семей, во всей исследуемой выборке 75,2% больных принимали поддерживающее лечение, что достоверно больше, чем в контрольной группе - 47,2%.

Семейная терапия позволяла вовлечь в психотерапевтический процесс не только пациентов, но и их ближайшее окружение, среди которого они проводят большую часть времени, куда возвращаются после выписки из стационара.

Однако организовать семейную терапию было достаточно сложно, так как необходимо было получить согласие не только самих пациентов, но и их семей. Сложность была связана, как с негативизмом пациентов в адрес родителей и нежеланием получать от них помощь, так и с личностными особенностями родителей, с их отношением к заболеванию и лечению. Лишь в 25,7% случаев отмечалось адекватное отношение семьи к болезни и лечению. В 13,9% случаев мы столкнулись с безразличным отношением к заболеванию и в 14,9% - с пассивным отношением к лечению. Между тем, такая позиция родителей была не худшим вариантом, они не поддерживали лечение, но и активно не препятствовали ему. В таких случаях продолжение лечения зависело от самих пациентов, однако такое отношение родственников затрудняло продолжение психотерапии на амбулаторном этапе, т.е. обращение за долгосрочной терапией. Наиболее неблагоприятными вариантами отношения родственников пациентов к болезни было отрицание заболевания - 8,9% или неадекватное ожидание выздоровления с открытым негодованием и «крушением надежд» -41,6%, в сочетании с уклоняющимся (7,9%) и амбивалентным (26,7%) отношением к лечению. В таких случаях чаще всего родители были против психотерапевтического вмешательства, что нередко сопровождалось прекращением психофармакотерапии или нерегулярным приемом препаратов.

Проведение семейной психотерапии позволило добиться хороших результатов. Из 7 случаев была всего одна повторная госпитализация, во всех случаях отмечалось увеличение длительности ремиссии в 2 и более раз, при первичных поступлениях повторных госпитализаций не было. Все пациенты из этих семей получали необходимую поддерживающую лекарственную терапию. Во всех случаях отмечалось сохранение социального статуса или его улучшение.

Краткосрочную групповую психотерапию в стационаре посетили 96 человек, из них 20 человек продолжили долгосрочную групповую терапию на амбулаторном этапе.

Каждый вид психотерапии имеет свои преимущества и недостатки. Краткосрочная групповая терапия позволяет проводить ее в стационаре, однако участие в краткосрочных группах не располагает к долгосрочной психотерапии, следовательно, можно ожидать меньших результатов. Полуоткрытые долгосрочные группы сложнее организовать, но они дают больше возможностей добиться стойких результатов. В них так же, как и в открытых группах, не всегда стабильный состав, нет четких границ, что накладывает отпечаток на работу с больными шизофренией (необходимо оговаривать прием поддерживающей лекарственной терапии и вероятность стационирования при обострении симптоматики).

Возможно сочетание различных видов групповой терапии и групповой терапии с индивидуальной. В первом случае участие в краткосрочной закрытой группе может использоваться как начальный этап долгосрочной терапии, а в случае обострения симптоматики в полуоткрытой долгосрочной группе лучше перевести пациента в закрытую группу. При сочетании групповой терапии с индивидуальной ее можно использовать в помощь группе, следовательно, на более раннем этапе реабилитации привлечь больных, охватить больший контингент пациентов за счет направления их в группы врачами.

Закрытая краткосрочная группа обеспечивает стабильный состав, в отличие от открытой группы, проводимой в стационаре, где состав меняется в зависимости от поступления и выписки. Стабильность состава очень важна для психотерапевтической динамики группы. Постоянная смена состава, кризисы, отсутствие четких границ, характерные для открытых групп, могут вызывать обострение эндогенного процесса, а большая сложность в организации делает их менее удобными по сравнению с закрытыми краткосрочными.

Таким образом, применение комбинированного подхода в реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством, сочетающего психофармакотерапию и различные психотерапевтические методы, позволило увеличить длительность ремиссии у 70,3% больных по сравнению с 56,4% в

группе сравнения, уменьшить число повторных госпитализаций на 14,3%, улучшить качество ремиссии на 17,6%.

ВЫВОДЫ

1. У больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в психотерапевтическом процессе, достоверно чаще наблюдались длительность заболевания 1-2 года (62,4%), эпизодический тип течения (55,5%), параноидная структура приступов (40,6%), негативные расстройства в виде симптомов «искажения» в эмоциональной (42,6%), волевой (38,6%) и равнозначно не выраженных симптомов «искажения» и «выпадения» в ассоциативной сферах (47,5%) в период ремиссии/

2. На характер социального функционирования пациентов влияли нарушения, имевшие место в родительской семье, где достоверно чаще (р<0,05) встречались эмоционально отчужденная структура - 28,7%, маятникообразный стиль воспитания - 36,6%, зависимый тип отношений - 41,6%, двойная связь в коммуникативных отклонениях - 27,9%. Перечисленные нарушения преобладали в семьях, в которых отмечались шизофренические (17,8%) и аддиктивные (19,8%) расстройства у родителей, которые также влияли на участие больных в психотерапевтических программах.

3. На основании анализа соотношения клинических и социальных параметров в исследованной группе больных были определены 4 типа адаптации (по Логвинович Г.В.): интегративный (41,6%), сочетающий высокие клинические и социальные показатели; интравертный (25,7%), при котором отмечалось снижение социального функционирования при высоких клинических показателях; экстравертный (18,8%), для которого было характерно сохранение высокого уровня социального функционирования, несмотря на низкие клинические показатели; деструктивный (13,8%), сочетающий низкие клинические и социальные показатели.

4. На основании типов адаптации были разработаны дифференцированные реабилитационные программы:

4.1. При интегративном типе адаптации в ремиссии использовались минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Применялись краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости, которые были направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости оказание поддержки в преодолении сложных ситуаций.

4.2. При интравертном типе также использовались минимальные дозы по возможности современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлекались в реабилитационный процесс семьи (образовательные программы для родственников и семейная психотерапия).

4 3. При экстравертном типе осуществлялся - индивидуальный подбор адекватных доз препаратов с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств, а в психотерапевтическом комплексе использовались краткосрочные закрытые группы как для кратковременной, так и длительной психотерапии, в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия.

4.4. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы, а в системе психосоциальной реабилитации -образовательные программы для родственников, арттерапия (индивидуальные и групповые формы- работы) и краткосрочные закрытые группы как на стационарном, так и амбулаторном этапе.

5. Построение- дифференцированных реабилитационных программ включало в себя следующие реабилитации этапы:

5.1. На стационарном этапе в острый период заболевания использовалась психофармакотерапия, направленная на устранение продуктивной и негативной психопатологической симптоматики..

5.2. На стационарном этапе в период стабилизации состояния применялось сочетание медикаментозной терапии с арттерапией, закрытыми краткосрочными группами, образовательной программой для родственников.

5.3. На стационарном этапе в период формирования ремиссии использовалось сочетанное фармакологическое и психотерапевтическое лечение с большим акцентом на психотерапевтические методики, с присоединением семейной терапии.

5.4. Амбулаторный этап в период ремиссии включал в себя поддерживающее психофармакологическое лечение и различные виды психотерапевтической помощи: арттерапию, закрытые краткосрочные группы, образовательные программы для родственников, семейную психотерапию, полуоткрытую долгосрочную группу.

6. Проведение психосоциотерапевтических реабилитационных программ позволило повысить адаптационные возможности пациентов за счет снижения частоты госпитализаций на 14,3%, улучшения качества ремиссии на 17,6%, увеличения ее длительности на 23,9% и повышения регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии на 28%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Программа психологической поддержки для больных шизофренией и их родственников / А.В. Семке, Е.М. Юровская, Н.Э. Головаха // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2001. - Т. 2. - С. 107.

2. Программа психологической поддержки пациентам, страдающим шизофренией, и их родственникам / Н.Э Головаха., ЛА. Горбацевич, А.В. Семке, Е.М. Юровская // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы X научной отчетной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН / Под. ред. акад. РАМН В.Я.Семке. - Томск, 2001. -Вып. 10.- С 118.

3. Роль семьи в адаптации больных шизофренией / А.В. Семке, Е.М. Юровская, Н.Э. Головаха. // Социальные и психологические аспекты семьи. - Владивосток, 2001. - С. 525-527.

4. Влияние и роль семьи в адаптации больных шизофренией / Е.М. Юровская, А.В. Семке // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Сб. матер. XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 2003. - Вып. 11.- С. 116-118.

5. Психо и социотерапевтический подход в реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством / А.В: Семке, Е.М. Юровская // Межрегиональная научно-практическая конференция «Психотерапия аддиктивных состояний и шизофрении». - Новосибирск, 1-2 июня 2004 г. (5 стр.) - подана в печать.

6. Комбинированная психотерапия / Е.М. Юровская // Межрегиональная научно-практическая конференция «Психотерапия аддиктивных

состояний и шизофрении». - Новосибирск, 1-2 июня 2004 г. (3 стр.) -подана в печать.

7. Психосоциальная реабилитация при шизофрении, клинический пример /Е.М. Юровская // Межрегиональная конференция «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией». - Томск, 23-24 ноября 2004 г. (6 стр.) - подана в печать.

И0077

Тираж 100. Заказ 426. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

Шизофрения является одним из самых распространенных психических заболеваний, приводящих к инвалидизации. Число инвалидов с диагнозом шизофрении составляет 39,9% среди всех инвалидов по психическому заболеванию (Вартанян М.Е.,1989; Вид В.Д., Попов Ю.В., 1999; Смулевич А.Б., 2002).

Возникновение заболевания в молодом, трудоспособном, социально активном возрасте, хроническое течение заболевания, высокий процент инвалидизации стимулируют специалистов к разработке новых лекарственных препаратов, более эффективных методов лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 2001; Baronet A.M., Gerber G. J., 1998; Droes J., Weeghel J., 1994).

Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи (Кабанов М.М., 1998; Красик Е.Д., 1988; Логви-нович Г.В., 1992). Современная психосоциальная реабилитация включает в себя как биологическую терапию, так и психосоциотера-певтические мероприятия, такие как тренинги социальных навыков, поведенческую, семейную, групповую психотерапию, образовательные программы, направленные на восстановление когнитивных, моти-вационных, эмоциональных ресурсов личности, что способствует сохранению адекватного социального функционирования (Гурович И.Я., 2001).

Существует множество работ, доказывающих высокую эффективность комбинированного использования фармакотерапии и психотерапии, приводящего к снижению риска рецидивирования, снижению длительности госпитализации, повышению социальной адаптации и трудоспособности (Мучник М.М., Семке В.Я., Семке A.B., 2001; Marder S.R., 2000; Muller Р. et al., 1992; Pilling S. et al., 2002; Roshel Lenroot et al., 2003).

Между тем, исследования, где используется комбинация различных психосоциотерапевтических методов и подходов, позволяющая на более раннем этапе обеспечить вовлечение пациентов в реабилитационный процесс с учетом их различных клинических и адаптационных возможностей, единичны. До настоящего времени не разработаны дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие адаптационные особенности больных, обусловленные сочетанием биологических, психологических, социальных показателей.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение роли психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий в системе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить клинико-динамические особенности заболевания, влияющие на адаптационные возможности больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в программе психосоциальной реабилитации.

2. Исследовать влияние социальных (включая семейные) факторов на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в психотерапевтических мероприятиях.

3. Изучить совокупность адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в программах психосоциальной реабилитации.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, с учетом особенностей адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При обращении за психотерапевтической помощью у больных шизофренией и шизотипическим расстройством достоверно чаще наблюдались длительность заболевания 1-2 года, эпизодический тип течения, параноидная структура приступов, преобладание среди негативных расстройств в период ремиссии симптомов «искажения» в эмоциональной и волевой и равнозначно не выраженных симптомов «искажения» и «выпадения» в ассоциативной сферах.

2. На характер социального функционирования и участие в психотерапевтических программах пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, оказывает влияние как степень выраженности клинических показателей, так и особенности родительской семьи: ее структура, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стиль воспитания.

3. Содержание реабилитационных программ зависит от этапа заболевания, индивидуальных адаптационных возможностей, обусловленных сочетанием биологических, психологических и социальных показателей. Применение дифференцированных реабилитационных программ, сочетающих психофармакотерапию и комбинацию различных психотерапевтических воздействий, позволяет улучшить адаптационные возможности пациентов за счет повышения качества и увеличения длительности ремиссии, снижения частоты госпитализаций, улучшения комплайнса в отношении фармакотерапии, что обеспечивает увеличение регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии.

Научная новизна результатов исследования

На основании данных клинико-динамического изучения различных форм шизофрении и шизотипического расстройства впервые выявлены клинические особенности течения заболевания, способствующие обращению за психотерапевтической помощью. Изучены внутренние предпосылки, совокупность продуктивных и негативных расстройств и внешние факторы, в том числе преморбидные особенности семейного функционирования: структура родительской семьи, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стили воспитания, влияющие на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством.

Практическая значимость результатов исследования

На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены в практику дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие индивидуальные клинические показатели и адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, на различных этапах заболевания. Предложены реабилитационные программы, включающие в себя четыре этапа: стационарный в острый период болезни с активной психофармакотерапией; стационарный в период стабилизации состояния с использованием психотерапевтических методов; стационарный в период формирования ремиссии с большим акцентом на психосоциотерапевтические мероприятия и вовлечением в психотерапевтический процесс родственников (семейная терапия и образовательные программы); амбулаторный в период ремиссии с психофармакологическим лечением и необходимой психотерапевтической помощью. Активное использование сочетания различных методов психотерапии и образовательных программ с вовлечением в реабилитационный процесс как самого больного, так и его семьи, позволяет значительно повысить адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, за счет воздействия на сохраняющиеся в ремиссии негативные нарушения и коррекции внутрисемейных взаимодействий и реакций на болезнь.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования были изложены на научной конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (г. Томск, февраль, 2004 г). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (г. Томск, апрель, 2004 г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы, 3 статьи поданы в печать. 8

154 ВЫВОДЫ

1. У больных шизофренией и шизотипичеоким расстройством, участвовавших в психотерапевтическом процессе, достоверно чаще наблюдалась длительность заболевания 1-2 года (62,4%), эпизодический тип течения (55,5%), параноидная структура приступов (40,6%), негативные расстройства в виде симптомов "искажения" в эмоциональной (42,6%), в волевой (38,6%) и равнозначно не выраженных симптомов "искажения" и "выпадения" в 'ассоциативной сфере (47,5%) в период ремиссии.

2. На характер социального функционирования пациентов влияли нарушения, имевшие место в родительской семье, где достоверно чаще (р<0,05) встречались эмоционально отчужденная структура -28,7%, маятникообразный стиль воспитания - 36,6%, зависимый тип отношений - 41,6%, двойная связь в коммуникативных отклонениях - 27,9%. Перечисленные нарушения преобладали в семьях, в которых отмечались шизофренические (17,8%) и аддиктивные (19,8%) расстройства у родителей, которые также влияли на участие больных в психотерапевтических программах.

3. На основании анализа сочетания клинических и социальных параметров в исследованной группе больных были определены 4 типа адаптации (по Логвинович Г.В.): интегративный (41,6%), сочетающий высокие клинические и высокие социальные показатели; ин-травертный (25,7%), при котором отмечалось снижение социального функционирования при высоких клинических показателях; экст-равертный (18,8%), при котором, несмотря на низкие клинические показатели, сохранялся высокий уровень социального функциони рования; деструктивный (13,8%), сочетающий низкие клинические и социальные показатели.

4. На основании изучения типов адаптации были разработаны дифференцированные реабилитационные программы: •

4.1. При интегративном типе адаптации в ремиссии использовались минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Применялись краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости, которые были направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости -оказание поддержки в преодолении сложных ситуаций.

4.2. При интравертном типе также использовались минимальные дозы, по возможности, современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлекались в реабилитационный процесс семьи - образовательные программы для родственников и семейная психотерапия.

4.3. При экстравертном типе осуществлялся индивидуальный подбор адекватных доз препаратов с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств, а в психотерапевтическом комплексе использовались краткосрочные закрытые группы как для кратковременной, так и длительной психотерапии, в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия.

4.4. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы, а в системе психосоциальной реабилитации - образовательные программы для родственников, арт-терапия (индивидуальные и групповые формы работы) и краткосрочные закрытые группы как на стационарном, так и амбулаторном этапе.

5. Построение дифференцированной реабилитационной программы включало в себя следующие этапы реабилитации:

5.1. На стационарном этапе в острый период заболевания использовалась психофармакотерапия, направленная на лечение продуктивной и негативной психопатологической симптоматики. .

5.2. На стационарном этапе в период стабилизации состояния применялось сочетание медикаментозной терапии с арттерапией, закрытыми краткосрочными группами, образовательной программой для родственников.

5.3. На стационарном этапе в период формирования ремиссии использовалось сочетанное фармакологическое и психотерапевтическое лечение с большим акцентом на психотерапевтические методики, с присоединением семейной терапии.

5.4. Амбулаторный этап в период ремиссии включал в себя поддер живающее медикаментозное лечение и различные виды психотерапевтической помощи: арттерапию, закрытые краткосрочные группы, образовательную программу для родственников, семейную психотерапию, полуоткрытую долгосрочную группу.

6. Проведение психосоциотерапевтических реабилитационных программ позволило повысить адаптационные возможности пациентов за счет снижения частоты госпитализаций на 14,3%, улучшение качества ремиссии на 17,6%, увеличения ее длительности на 23,9% и увеличения регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии на 28%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние два десятилетия как в России, так и за рубежом значительно возрос интерес к психосоциальным аспектам реабилитации больных шизофренией (Гурович И.Я., 2001). В современных подходах большое значение придается не только труду и активности, но и интеграции пациента в другие социальные сферы деятельности. Больший акцент делается на психотерапевтических методиках и программах психосоциальной поддержки больных (Вид В.Д, 1993, 2001; Красиль-ников Г.В., 2001; Семке В.Я., 2000; Холмогорова А.Б.,1993; Broun G.W., Harris Т.1998; Hoof F. et al., 2000; Huxley G., Thornicroft, 2003; Lehman, 1998).

По литературным данным на сегодняшний день существует большое количество работ, доказывающих влияние социальных факторов на развитие и течение психических расстройств, в том числе и шизофрении (Сумароков, 2002; Холмогорова А.Б., 2003; Bhugra D. et al., 1999, 2000; Chung R., Langeluddecre P., Tennant C., 1986; Vaughn C., Leff J.P., 1976). Доказана и роль семьи, которая может быть как источником травмирующих и провоцирующих обострение ситуаций, так и значительной поддержкой, обеспечивающей стабилизацию состояния (Patterson P., Birchwood M., Cochrane R., 2000; Weeghel J., 2002; Morgan С., 2004; Wuerker A.K. et al., 2001).

Несмотря на продолжающиеся споры по поводу эффективности того или иного подхода (Beilack A.S., Brown S.A., 2001; McFarlane W.R.,1996; Pott W., 1996), наравне с психофармакотерапией используются поведенческая, семейная, групповая психотерапия, тренинги социальных навыков, арттерапия, образовательные программы (Borrowlough С. et al., 2001; Fenton W. S., Schooler N.R., 2000; Kelly M., Newstead L., 2004; Lauriello J. et al., 2003; Mueser K.T., 2001; Ruddy R., Milnes D., 2003; Twamley E.W., 2003).

Доказана эффективность комбинированного применения психофармакотерапии и психотерапии, приводящего к снижению риска ре-цидивирования заболевания, уменьшению длительности госпитализации, повышению социальной адаптации и трудоспособности (Мучник М.М., Семке В.Я., Семке A.B., 2001; Marder S.R., 2000; Muller Р. et al., 1992; Pilling S. et al., 2002; Roshel Lenroot, et al., 2003).

Между тем, до настоящего времени не создано дифференцированных реабилитационных программ, позволяющих на ранних этапах обеспечить вовлечение пациентов в реабилитационный процесс, с учетом индивидуальных адаптационных особенностей, обусловленных сочетанием биологических, психологических, социальных показателей.

Целью настоящего исследования явилось изучение роли психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий в системе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с последующей разработкой дифференцированной реабилитационной программы.

Задачи исследования: изучение клинико-динамических особенностей заболевания и социальных (включая семейные) факторов, влияющих на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим расстройством, изучение совокупности адаптационных возможностей пациентов, участвовавших в программах психосоциальной реабилитации, разработка дифференцированных реабилитационных программ, включающих систему психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий с учетом особенностей адаптации больных.

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 156 больных с различными формами шизофрении и шизотипическим расстройством, находящихся на стационарном лечении в отделении эндогенных расстройств клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Все обследованные пациенты были разделены на две группы. Основную группу (101 человек) составили пациенты, получавшие со-четанное лечение: психофармакотерапию и психотерапию. В группу сравнения вошли 55 больных с аналогичными диагнозами, получавшие только медикаментозное лечение. Достоверных различий по диагнозу, полу, уровню образования, семейному и профессиональному статусу между основной и контрольной группами не было.

Психосоциотерапевтические мероприятия включали в себя психофармакотерапию, групповую психоаналитическую поддерживающую краткосрочную и длительную психотерапию в закрытых, открытых, полузакрытых группах, семейную психотерапию, арттерапию, образовательную программу для родственников. Всего проведено: одна открытая психоаналитическая поддерживающая группа, общей длительностью 85 часов в течение 9 месяцев, с частотой сессий 2 раза в неделю и длительностью 90 минут; 16 закрытых групп, каждая длительностью по 12-15 часов в течение трех-четырех недель, с частотой 4 раза в неделю и продолжительностью 60 минут в стационаре; постоянная полузакрытая группа на амбулаторном этапе; 3 образовательных группы с родственниками пациентов по 6 часов, которые посетило 15 человек, и семейная психотерапия с 7 семьями по 10 часов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для участия в психотерапевтическом процессе больных шизофренией и шизотипи-ческим расстройством, имели значение возраст, длительность существования симптоматики. Чаще на участие в психотерапии давали согласие пациенты, имеющие возраст 21-25 лет (41,6%) и длительность заболевания 1-2 года (62,4%). С одной стороны, это активный период болезни, иногда с продолжающимся усилением психопатологической симптоматики. С другой - к этому времени уже накапливаются и ста* новятся очевидными проблемы в профессиональной, семейной и межличностной сферах, побуждающие к обращению за психотерапией как альтернативному пути их преодоления. С увеличением возраста обращаемость за психотерапией уменьшалась, что связано с увеличением длительности болезни, и, как следствие этого,-усилением де-фицитарных расстройств в эмоциональной и волевой сферах, приводящих к снижению мотивации, в том числе и к участию в психотерапии.

Имела значение психопатологическая симптоматика в период активного течения заболевания, когда сама структура переживаний способствала обращению за психотерапией (при метафизической интоксикации с проявлением интереса к психологии, при психопатопо-добном поведении, которое становится причиной конфликтов и т.д.). Пациенты чаще имели эпизодический тип течения заболевания (55,5%), из них 44,6% - эпизодический тип течения со стабильным дефектом и параноидную структуру приступов (40,6%).

Важную роль для участия в психотерапии пациентов, страдающих шизофренией, играли психопатологические расстройства в меж-приступный период, особенно негативные расстройства, их выраженность и характер. Среди больных, участвующих в психотерапии, достоверно чаще преобладали пациенты с симптомами "искажения" в эмоциональной - 42,6% (р<0,05) и волевой - 39,6% (р<0,05) сферах, и сочетанием симптомов " искажения" и "выпадения", которые были одинаково не выражены, в ассоциативной сфере - 47,5% (р<0,01). При этом достоверно (р<0,001) преобладал 1 ранг негативных нарушений в эмоциональной, волевой и в ассоциативной сферах («Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях" (Лог-винович Г.В., 1990).

Несмотря на высокий уровень образования (26,7% - высшее образование и 36,6% - незаконченное высшее) и сохранение социального статуса (71,4%) на момент обследования, имелось сужение "социальной сети". На наш взгляд, это было обусловлено избирательностью интереса к контактам (63,4%), качество которых было малосодержательным (48,5%), преобладанием пассивного поведения (39,6%), узким кругом друзей (62,4%). Проблемы, связанные с нарушением социального функционирования, накопление которых происходит к 2-3 году заболевания, явились одной из главных причин само» стоятельного обращения пациентов (19,8%) за психотерапевтической помощью.

Анализ адаптационных возможностей больных шизофренией показывает, что на уровень адаптации влияют не только клинические показатели, но и личностные особенности и нарушения, имеющиеся у родителей, которые играют роль в формировании неблагоприятных условий для развития и течения заболевания. Такими особенностями являются не только нарушения шизофренического спектра (17,8%) у родственников, описываемые в традиционной литературе, но и склонность к злоупотреблению алкоголем (19,8%). Так, наиболее распространенной патологической структурой семьи явилась эмоционально отчужденная (28,7%), ее преобладание отмечалось в семьях, где у родителей имелись шизофренические расстройства (44,4%) и они злоупотребляли алкоголем (35%). Достоверно чаще преобладал ма-ятникообразный стиль воспитания (36,6%). Это преобладание превалировало в семьях с шизофреническими нарушениями (61,1%) и алкоголизмом (50%); зависимый тип отношения (41,6%); двойная связь -среди коммуникативных отклонений (27,9%). Отношение семьи пациента к болезни и лечению также влияют на его участие в реабилитационных мероприятиях, особенно на амбулаторном этапе, где инициатором обращения и прохождения психотерапии являются родственники или сам больной, особенно это важно при наличии выраженной психопатологической симптоматики, в том числе негативной, которая приводит к снижению мотивации к какой-либо деятельности, в том числе и к участию в психотерапии. При отсутствии психических нарушений у родителей участие в психотерапии пациентов из этих семей составило 86,7%, при шизофренических нарушениях - 22,2%, при злоупотреблении алкоголем -5%.

Анализ соотношения клинических показателей и уровня социального функционирования показал, что не всегда высокие клинические показатели (67,3%) обеспечивали адекватное социальное функционирование (64,4%). При изучении причин несоответствия этих показателей мы выделили четыре группы больных, которые соответствовали раннее описанным Логвинович Г.В. типам адаптации: интегра-тивный (41,6%), сочетающий высокие клинические и высокие социальные показатели; интравертный (25,7%), при котором отмечалось снижение социального функционирования при высоких клинических показателях; экстравертный (18,8%), при котором, несмотря на низкие клинические показатели, сохранялся высокий уровень социального функционирования; деструктивный (13,8%), сочетающий низкие клинические и социальные показатели.

С учетом течения заболевания и динамики клинических показателей были выделены четыре этапа реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством: стационарный в острый период заболевания, стационарный в период стабилизации состояния, стационарный в период формирования ремиссии и амбулаторный в период ремиссии. Учитывая индивидуальные адаптационные возможности больных на различных этапах реабилитации, делался акцент на те или иные формы психотерапевтического вмешательства.

Опираясь на работы исследователей, занимавшихся проблемами лечения и реабилитации больных, страдающих шизофренией, мы использовали комбинированный подход, включая в реабилитационные мероприятия фармакотерапию, сочетание различных методов психотерапевтического и психосоциального воздействия, отдавая предпочтение психоаналитическому направлению в групповой, индивидуальной психотерапии, а также использованию арттерапии, семейной терапии, образовательного подхода.

В острый период заболевания при всех типах адаптации активно использовалась психофармакотерапия.

В период стабилизации состояния пациенты посещали арттера-пию, родственники привлекались в образовательные группы, больные с интегративным и интравертным типами адаптации включались в групповую психоаналитическую терапию.

В период формирования ремиссии больший акцент делался на психосоциотерапевтических мероприятиях, в групповую психоаналитическую терапию включались пациенты с экстравертным и деструктивным типом адаптации, на этом же этапе больные и их родственники привлекались к семейной психотерапии.

На амбулаторном этапе в ремиссии при интегративном типе адаптации использовали минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Психотерапевтические мероприятия направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости - оказание поддержки в преодолении сложных ситуаций. Использовались краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости. При интравертном типе также использовались минимальные дозы, по возможности, современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлечение в реабилитационный процесс семьи - образовательные программы для родственников и семейная психотерапия. При экстравертном типе осуществлялся индивидуальный подбор адекватных доз препаратов с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств. Использовались краткосрочные закрытые группы, как для кратковременной, так и длительной психотерапии, в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы. Использовались образовательные программы для родственников, арттерапия, ее индивидуальные и групповые формы работы, краткосрочные закрытые группы, как на стационарном, так и амбулаторном этапе.

Участие родственников в образовательной программе обеспечило 100% прием поддерживающей лекарственной терапии у пациентов из этих семей, во всей исследуемой выборке 75,2% больных принимали поддерживающее лечение, что достоверно больше, чем в контрольной группе - 47,2%.

Применение психосоциотерапевтических реабилитационных программ позволило повысить адаптационные возможности пациентов за счет снижения частоты госпитализаций на 14,3%, улучшения качества ремиссии на 17,6%, увеличения ее длительности на 23,9% и увеличения регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии на 28%.