Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосоциальная реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты)

ДИССЕРТАЦИЯ
Психосоциальная реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Психосоциальная реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты) - тема автореферата по медицине
Юровская, Евгения Михайловна Томск 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Психосоциальная реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты)

На правах рукописи

Юровская Евгения Михайловна

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ (КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ)

Специальность: 14.00.18 -«Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Красильников Геннадий Тимофеевич кандидат медицинских наук, доцент Макарова Елена Николаевна Ведущее учреждение:

Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита состоится июня 2004 г. на заседании Диссертационного

совета Д.001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «.-/Р» мая 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Шизофрения является одним из самых распространенных психических заболеваний, приводящих к инвалидизации. Число инвалидов с диагнозом шизофрении составляет 39,9% среди всех инвалидов по психическому заболеванию (Вартанян М.Е.,1989; Вид В.Д., Попов Ю.В., 1999; Смулевич А.Б., 2002).

Возникновение заболевания в молодом, трудоспособном, социально активном возрасте, его хроническое течение, высокий процент инвалидизации стимулируют специалистов к разработке новых лекарственных препаратов, более эффективных методов лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 2001; Baronet A.M., Gerber G.J., 1998; Droes J., Weeghel J., 1994).

Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи (Кабанов М.М., 1998; Красик Е.Д. 1988; Логвинович Г.В., 1992). Современная психосоциальная реабилитация включает в себя как биологическую терапию, так и психосоциотерапевтические мероприятия, такие как тренинги социальных навыков, поведенческую, семейную, групповую психотерапию, образовательные программы, направленные на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, что способствует сохранению адекватного социального функционирования (Гурович И.Я.,2001).

Несмотря на продолжающиеся споры по поводу эффективности того или иного психотерапевтического подхода (Bellack A.S., Brown S.A., 2001; McFarlane W.R., 1996; Pott W., 1996), наравне с психофармакотерапией используются поведенческая, семейная, групповая психотерапия, тренинги социальных навыков, артгерапия, образовательные программы (Borrowlough С. et al., 2001; Fenton W.S., Schooler N.R., 2000; Kelly M., Newstead L., 2004;

i fОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

I БИБЛИОТЕКА

I оУЗД^/

Lauriello J. et al., 2003; Mueser K.T., 2001; Ruddy R., Milnes D., 2003; Twamley E.W., 2003).

Существует множество работ, доказывающих высокую эффективность сочетанного использования психофармакотерапии- и психотерапии, приводящего к снижению риска рецидивирования, уменьшению длительности госпитализации, повышению социальной адаптации и трудоспособности (Красильников Г.Т., 2001;. Мучник М.М., Семке В.Я., Семке А.В., 2001; Marder S.R., 2000; Muller P. et al., 1992; Pilling S. et al., 2002; Roshel Lenroot et al., 2003). Между тем, исследования, где используется комбинация различных психосоциотерапевтических методов и подходов, позволяющая на более раннем этапе обеспечить вовлечение пациентов в реабилитационный процесс с учетом их различных клинических и адаптационных возможностей, единичны. До настоящего времени не разработаны дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие адаптационные особенности больных, обусловленные сочетанием биологических, психологических, социальных показателей.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучение роли психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий в системе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить клинико-динамические особенности заболевания, влияющие на адаптационные возможности больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в программе психосоциальной реабилитации.

2. Исследовать влияние социальных (включая семейные) факторов на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в психотерапевтических мероприятиях.

3. Изучить совокупность адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в программах психосоциальной реабилитации.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, с учетом особенностей адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При обращении за психотерапевтической помощью у больных шизофренией и шизотипическим расстройством достоверно чаще наблюдались длительность заболевания - 1-2 года, эпизодический тип течения, параноидная- структура приступов, преобладание среди негативных расстройств в период ремиссии симптомов «искажения» в эмоциональной и волевой сферах и равнозначно не выраженных симптомов «искажения» и «выпадения» в ассоциативной.

2. На характер социального функционирования и участие в психотерапевтических программах пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, оказывает влияние как степень выраженности клинических показателей, так и особенности родительской семьи: ее структура, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стиль воспитания.

3. Содержание реабилитационных программ зависит от этапа заболевания, индивидуальных адаптационных возможностей, обусловленных сочетанием биологических, психологических и социальных показателей. Применение дифференцированных реабилитационных программ, сочетающих психофармакотерапию и комбинацию различных психотерапевтических воздействий, позволяет улучшить адаптационные возможности пациентов за счет повышения качества и увеличения длительности ремиссии, снижения частоты госпитализаций, улучшения комплайнса в отношении

фармакотерапии, что обеспечивает увеличение регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии.

Научная новизна исследования На основании данных клинико-динамического изучения различных форм шизофрении и шизотипического расстройства впервые выявлены клинические характеристики и особенности течения заболевания, способствующие обращению за психотерапевтической помощью. Изучены внутренние предпосылки (совокупность продуктивных и негативных расстройств) и внешние факторы (в том числе преморбидные особенности семейного функционирования: структура родительской семьи, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стили воспитания), влияющие на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством. Исследовано влияние: типов адаптации на выбор психотерапевтического и психофармакологического вмешательства на разных этапах заболевания.

Практическая значимость работы

На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены в практику дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие индивидуальные клинические показатели и адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, на различных этапах заболевания. Предложены реабилитационные программы, включающие в себя четыре этапа: стационарный в острый период болезни с активной психофармакотерапией; стационарный в период стабилизации состояния с использованием психотерапевтических методов; стационарный в период формирования ремиссии с большим акцентом на психосоциотерапевтические мероприятия с вовлечением в психотерапевтический процесс родственников (семейная-терапия и образовательные программы); амбулаторный в период ремиссии с психофармакологическим лечением и необходимой психотерапевтической

помощью. Активное использование сочетания различных методов психотерапии и образовательных программ с вовлечением в реабилитационный процесс как самого больного, так и его семьи, позволяет значительно повысить адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, за счет воздействия на сохраняющиеся в ремиссии негативные нарушения и коррекции внутрисемейных взаимодействий и реакций на болезнь.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования были изложены на научной конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (г. Томск, февраль, 2004 г.). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (г. Томск, апрель, 2004 г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы, 3 статьи поданы в печать.

Объем и структура работы Работа изложена машинописного текста, состоит из

введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 213 наименований (94. отечественных, 119 зарубежных работ). Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 11 рисунками, 1 схемой. Во введении обоснована актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние проблемы реабилитации больных шизофренией, роль различных психотерапевтических подходов в реабилитационных программах. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования. В третьей главе дана клинико-динамическая характеристика больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях. В четвертой главе проанализированы факторы (социальные, семейные), влияющие на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим

расстройством, рассмотрены типы адаптации, обусловленные сочетанием клинических и социальных показателей. Пятая глава посвящена описанию дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством, обусловленных сочетанием биологических, клинических и социальных показателей. В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, статистический. В качестве дополнительных применялись соматоневрологическое, параклинические (ЭКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ) и другие методы исследования, необходимые для объективной оценки состояния больных в разные периоды заболевания.

Основными инструментами, исследования являлись модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания больного шизофренией и родственника» (БК) (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Корнетов Н.А., Красик Е.Д., Залевский Г.В., 1985), позволяющий оценить клинические, социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 для шизофренического расстройства, а также особенности адаптации. Руководством к формализации психопатологических расстройств служили «Методические указания» и глоссарий к заполнению БК (1985), «Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г.В., 1990), учитывающая характер поражения (количественный - симптомы «выпадения» и качественный — симптомы «искажения» психических функций), заинтересованность психической сферы (эмоциональная, волевая, ассоциативная) и глубину поражения (парциальная < дефицитарность слабо

выраженная, парциальная дефицитарность явно выраженная, тотальная дефицитарность умеренно выраженная, тотальная дефицитарность резко выраженная, регресс личности - соответственно I, II, III, IV, V ранги).

Экспериментально-психологическое обследование применялось для определения количественных и качественных характеристик личности, актуального психического состояния, степени нарушения адаптации, уровня и особенностей нарушения когнитивных, ассоциативных процессов. С этой целью использовались следующие методики: Миннесотский многофакторный личностный тест (MMPI), адаптированный Ф.Б.Березиным, М.П.Мирошниковым, Р.В. Рожанец (1976), пиктограммы, тест «Незаконченные предложения», «Рисунок человека», тест Г. Роршаха «Чернильные пятна», тест «Классификация предметов» под редакцией Л.С. Выготского, Б.В. Зейгарника, тест «Исключение предметов», тест «Сравнение понятий», тест «Простые и сложные аналогии», тест «Соответствия пословиц, метафор и фраз», тест «Ответные ассоциации».

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 5.5). Использовался метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюдента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и х2-критерия К. Пирсона.

Разница между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака

2

исследовалась с помощью метода х .

В соответствии с поставленными задачами, объектом исследования явились пациенты, проходившие стационарное лечение в отделении эндогенных расстройств клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в период с 2000 по 2003 гг., состояние которых на момент обследования соответствовало

диагностическим критериям шизофрении и шизотипического расстройства по МКБ-10.

В исследуемую выборку вошли 156 человек. Основную группу (101 пациент) составили больные, которые дали добровольное согласие на участие в реабилитационной программе и проходили индивидуальную, групповую психотерапию, арттерапию на стационарном и амбулаторном этапе, а родственники некоторых из них участвовали в образовательной программе или/и семейной терапии. Все пациенты прошли работу в открытой психотерапевтической группе, общая продолжительность которой составила 85 часов, или закрытых психотерапевтических группах длительностью по 12-15 часов.

В группу сравнения вошли 55 человек. Достоверных различий между пациентами основной и контрольной групп по диагнозу, образованию, семейному и профессиональному статусу не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основную группу вошли 49 мужчин (48,5%), 52 женщины (51,5%); почти у половины больных (48,5%) был выставлен диагноз параноидной шизофрении, у 21,6% - простая форма, у 4,9% - кататоническая, 8,9% составили пациенты с другими формами шизофрении (в основном, в эту группу вошли пациенты с диагнозом недифференцированной формы шизофрении) и у 15,8% -шизотипическое расстройство. Возраст пациентов на момент обследования составлял 14-47 (23,1±5,5) лет.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для участия в психотерапевтическом процессе больных шизофренией и шизотипическим расстройством имели значение возраст, длительность существования симптоматики. Чаще соглашались участвовать в психотерапии пациенты в возрасте 21-25 лет (41,6%), с длительностью заболевания 1-2 года (62,4%). С

одной стороны, это активный период болезни, иногда с продолжающимся усилением психопатологической симптоматики; с другой- к этому времени уже накапливаются, и становятся очевидными проблемы в профессиональной, семейной и межличностной сферах, побуждающие к обращению за психотерапевтической помощью как альтернативному пути их преодоления. С увеличением возраста возможность включения больных в психотерапевтический' процесс уменьшалась, что, очевидно, связано с увеличением- длительности болезни и, как следствие этого, усилением дефицитарных расстройств в эмоциональной и волевой сферах, приводящих к снижению мотивации, в том числе и к участию в психотерапии. Также имела значение психопатологическая симптоматика в период активного течения заболевания, когда сама структура переживаний способствовала обращению за психотерапией (при метафизической интоксикации с проявлением интереса к психологии, при психопатоподобном поведении, которое становится причиной конфликтов и гл.).

У пациентов, вошедших в основную группу, преобладал эпизодический тип течения заболевания - 55,5% (из них 44,6% - эпизодический тип течения со стабильным дефектом) и параноидная структура приступов - 40,6%.

Важную роль для участия, пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, в психотерапевтическом процессе играли психопатологические расстройства в межприступном периоде (особенно негативные), их выраженность и характер. Среди больных, участвовавших в психотерапии, достоверно чаще преобладали пациенты с симптомами «искажения» в эмоциональной - 42,6% (р<0,05) и волевой - 39,6% (р<0,05) сферах и сочетанием симптомов «искажения» и «выпадения», которые были одинаково не выражены, в ассоциативной сфере - 47,5% (р<0,01). При этом достоверно (р<0,001) преобладал 1 ранг негативных нарушений в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах по «Шкале оценки

негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г.В., 1990).

Несмотря на высокий уровень образования (26,7% - высшее образование и 36,6% - незаконченное высшее) и сохранение преморбидного социального статуса (71,4%) на момент обследования, у пациентов основной группы отмечалось сужение «социальной сети». На наш взгляд, это было обусловлено избирательностью интереса к контактам (63,4%), качество которых было малосодержательным (48,5%), преобладанием пассивного поведения (39,6%), узким кругом друзей (62,4%). Проблемы, связанные с нарушением социального функционирования, накопление которых происходит к 2-3 году заболевания, явились одной из главных причин самостоятельного обращения обследованных пациентов (19,8%) за психотерапевтической помощью.

Анализ адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством показал, что на уровень адаптации влияют не только клинические показатели, но имеющиеся у их родителей личностные особенности и психопатологические расстройства, которые играют важную роль в формировании неблагоприятных условий для развития и течения заболевания. Такими особенностями являются не только нарушения шизофренического спектра (17,8%) у родственников, описываемые в традиционной литературе, но и склонность к злоупотреблению алкоголем (19,8%). Так, наиболее распространенной патологической структурой семьи явилась эмоционально отчужденная (28,7%). Ее преобладание отмечалось в семьях больных, родители которых страдали шизофреническими расстройствами (44,4%) и злоупотребляли алкоголем (35%); также преобладал маятникообразный стиль воспитания (36,6%), который наблюдался чаще в семьях с шизофреническими нарушениями (61,1%) и алкоголизмом (50%); зависимый тип отношений (41,6%); среди коммуникативных отклонений -двойная связь (27,9%). Отношение семей пациентов к болезни и лечению также влияли на их участие в реабилитационных мероприятиях, особенно на

амбулаторном этапе, где инициаторами обращения за психотерапевтической помощью являлись родственники или сами больные. Это было особенно важно при наличии выраженной психопатологической симптоматики, в том числе негативной, которая приводит к снижению мотивации к какой-либо деятельности, в том числе и к участию в психотерапии.

Анализ соотношения клинических показателей и уровня социального функционирования выявил, что не всегда высокие клинические показатели (67,3%) обеспечивали адекватное социальное функционирование (64,4%). При изучении причин несоответствия этих показателей мы выделили четыре группы больных, которые соответствовали ранее описанным Г.В. Логвинович (1990) типам адаптации: интегративному (41,6%), деструктивному (13,8%), интравертному (25,7%) и экстравертному (18,8%).

С учетом течения заболевания и клинической динамики мы выделили четыре этапа в реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством: стационарный в острый период заболевания, стационарный в период стабилизации состояния, стационарный в период формирования ремиссии и амбулаторный в период ремиссии. На различных этапах реабилитации делался акцент на те или иные формы психотерапевтического вмешательства, в зависимости от индивидуальных адаптационных возможностей больных.

Опираясь на работы исследователей, занимавшихся проблемами лечения и реабилитации больных, страдающих шизофренией, мы использовали комбинированный подход, включая в реабилитационные мероприятия психофармакотерапию, сочетание различных методов психотерапевтического и психосоциального воздействия, отдавая предпочтение психоаналитическому направлению в групповой, индивидуальной психотерапии, а также использованию арттерапии, семейной терапии, образовательного подхода.

Психосоциотерапевтические мероприятия включали в себя психофармакотерапию, групповую психоаналитическую поддерживающую

психотерапию, как краткосрочную, так и длительную, в закрытых, открытых, полузакрытых группах; семейную психотерапию; арттерапию; образовательные программы для родственников.

Всего было проведено: одна открытая психоаналитическая поддерживающая группа, общей длительностью 85 часов в течение 9 месяцев, с частотой сессий 2 раза в неделю и длительностью 90 минут; 16 закрытых групп, каждая длительностью по 12-15 часов в течение трех-четырех недель, с частотой 4 раза в неделю, продолжительностью 60 минут, постоянная полузакрытая группа на амбулаторном этапе 2 раза в неделю, продолжающаяся в течение 3 лет, 3 образовательных группы с родственниками пациентов по 6 часов, которые посетили 15 человек; семейная психотерапия с 7 семьями по 10 часов.

В острый период заболевания при всех типах адаптации активно использовалась психофармакотерапия. В период стабилизации состояния пациенты посещали арттерапию, родственники привлекались в образовательные группы, больные с интегративным и интравертным типами адаптации могли включаться в групповую психоаналитическую терапию. В период формирования ремиссии больший акцент делался на психосоциотерапевтических мероприятиях, в групповую психоаналитическую терапию включались пациенты с экстравертным и деструктивным типами адаптации, на этом же этапе больные и их родственники привлекались к семейной психотерапии.

На амбулаторном этапе в ремиссии при интегративном типе адаптации использовали минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Психотерапевтические мероприятия были направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости оказывалась поддержка в преодолении сложных ситуаций. Использовались краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости. При

интравертном типе также использовались минимальные дозы, по возможности, современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлечение в реабилитационный процесс семьи (образовательные программы для родственников и семейная психотерапия). При экстравертном типе осуществлялся индивидуальный подбор адекватных доз препаратов, с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств. При этом типе адаптации, как для кратковременной, так и длительной психотерапии, использовались краткосрочные закрытые группы в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы. Использовались образовательные программы для родственников, артгерапия (индивидуальная и групповая), краткосрочные закрытые группы, как на стационарном, так и амбулаторном этапах.

Образовательные программы для родственников пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, включали в себя необходимую информацию о болезни: разъяснение причин возникновения заболевания, его отличий от других психических расстройств, описание первых признаков обострения, современных методов лечения. Участие родственников в образовательных программах обеспечило 100% прием поддерживающей лекарственной терапии у пациентов из этих семей, во всей исследуемой выборке 75,2% больных принимали поддерживающее лечение, что достоверно больше, чем в контрольной группе - 47,2%.

Семейная терапия позволяла вовлечь в психотерапевтический процесс не только пациентов, но и их ближайшее окружение, среди которого они проводят большую часть времени, куда возвращаются после выписки из стационара.

Однако организовать семейную терапию было достаточно сложно, так как необходимо было получить согласие не только самих пациентов, но и их семей. Сложность была связана, как с негативизмом пациентов в адрес родителей и нежеланием получать от них помощь, так и с личностными особенностями родителей, с их отношением к заболеванию и лечению. Лишь в 25,7% случаев отмечалось адекватное отношение семьи к болезни и лечению. В 13,9% случаев мы столкнулись с безразличным отношением к заболеванию и в 14,9% - с пассивным отношением к лечению. Между тем, такая позиция родителей была не худшим вариантом, они не поддерживали лечение, но и активно не препятствовали ему. В таких случаях продолжение лечения зависело от самих пациентов, однако такое отношение родственников затрудняло продолжение психотерапии на амбулаторном этапе, т.е. обращение за долгосрочной терапией. Наиболее неблагоприятными вариантами отношения родственников пациентов к болезни было отрицание заболевания - 8,9% или неадекватное ожидание выздоровления с открытым негодованием и «крушением надежд» -41,6%, в сочетании с уклоняющимся (7,9%) и амбивалентным (26,7%) отношением к лечению. В таких случаях чаще всего родители были против психотерапевтического вмешательства, что нередко сопровождалось прекращением психофармакотерапии или нерегулярным приемом препаратов.

Проведение семейной психотерапии позволило добиться хороших результатов. Из 7 случаев была всего одна повторная госпитализация, во всех случаях отмечалось увеличение длительности ремиссии в 2 и более раз, при первичных поступлениях повторных госпитализаций не было. Все пациенты из этих семей получали необходимую поддерживающую лекарственную терапию. Во всех случаях отмечалось сохранение социального статуса или его улучшение.

Краткосрочную групповую психотерапию в стационаре посетили 96 человек, из них 20 человек продолжили долгосрочную групповую терапию на амбулаторном этапе.

Каждый вид психотерапии имеет свои преимущества и недостатки. Краткосрочная групповая терапия позволяет проводить ее в стационаре, однако участие в краткосрочных группах не располагает к долгосрочной психотерапии, следовательно, можно ожидать меньших результатов. Полуоткрытые долгосрочные группы сложнее организовать, но они дают больше возможностей добиться стойких результатов. В них так же, как и в открытых группах, не всегда стабильный состав, нет четких границ, что накладывает отпечаток на работу с больными шизофренией (необходимо оговаривать прием поддерживающей лекарственной терапии и вероятность стационирования при обострении симптоматики).

Возможно сочетание различных видов групповой терапии и групповой терапии с индивидуальной. В первом случае участие в краткосрочной закрытой группе может использоваться как начальный этап долгосрочной терапии, а в случае обострения симптоматики в полуоткрытой долгосрочной группе лучше перевести пациента в закрытую группу. При сочетании групповой терапии с индивидуальной ее можно использовать в помощь группе, следовательно, на более раннем этапе реабилитации привлечь больных, охватить больший контингент пациентов за счет направления их в группы врачами.

Закрытая краткосрочная группа обеспечивает стабильный состав, в отличие от открытой группы, проводимой в стационаре, где состав меняется в зависимости от поступления и выписки. Стабильность состава очень важна для психотерапевтической динамики группы. Постоянная смена состава, кризисы, отсутствие четких границ, характерные для открытых групп, могут вызывать обострение эндогенного процесса, а большая сложность в организации делает их менее удобными по сравнению с закрытыми краткосрочными.

Таким образом, применение комбинированного подхода в реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством, сочетающего психофармакотерапию и различные психотерапевтические методы, позволило увеличить длительность ремиссии у 70,3% больных по сравнению с 56,4% в

группе сравнения, уменьшить число повторных госпитализаций на 14,3%, улучшить качество ремиссии на 17,6%.

ВЫВОДЫ

1. У больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в психотерапевтическом процессе, достоверно чаще наблюдались длительность заболевания 1-2 года (62,4%), эпизодический тип течения (55,5%), параноидная структура приступов (40,6%), негативные расстройства в виде симптомов «искажения» в эмоциональной (42,6%), волевой (38,6%) и равнозначно не выраженных симптомов «искажения» и «выпадения» в ассоциативной сферах (47,5%) в период ремиссии/

2. На характер социального функционирования пациентов влияли нарушения, имевшие место в родительской семье, где достоверно чаще (р<0,05) встречались эмоционально отчужденная структура - 28,7%, маятникообразный стиль воспитания - 36,6%, зависимый тип отношений - 41,6%, двойная связь в коммуникативных отклонениях - 27,9%. Перечисленные нарушения преобладали в семьях, в которых отмечались шизофренические (17,8%) и аддиктивные (19,8%) расстройства у родителей, которые также влияли на участие больных в психотерапевтических программах.

3. На основании анализа соотношения клинических и социальных параметров в исследованной группе больных были определены 4 типа адаптации (по Логвинович Г.В.): интегративный (41,6%), сочетающий высокие клинические и социальные показатели; интравертный (25,7%), при котором отмечалось снижение социального функционирования при высоких клинических показателях; экстравертный (18,8%), для которого было характерно сохранение высокого уровня социального функционирования, несмотря на низкие клинические показатели; деструктивный (13,8%), сочетающий низкие клинические и социальные показатели.

4. На основании типов адаптации были разработаны дифференцированные реабилитационные программы:

4.1. При интегративном типе адаптации в ремиссии использовались минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Применялись краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости, которые были направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости оказание поддержки в преодолении сложных ситуаций.

4.2. При интравертном типе также использовались минимальные дозы по возможности современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлекались в реабилитационный процесс семьи (образовательные программы для родственников и семейная психотерапия).

4 3. При экстравертном типе осуществлялся - индивидуальный подбор адекватных доз препаратов с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств, а в психотерапевтическом комплексе использовались краткосрочные закрытые группы как для кратковременной, так и длительной психотерапии, в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия.

4.4. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы, а в системе психосоциальной реабилитации -образовательные программы для родственников, арттерапия (индивидуальные и групповые формы- работы) и краткосрочные закрытые группы как на стационарном, так и амбулаторном этапе.

5. Построение- дифференцированных реабилитационных программ включало в себя следующие реабилитации этапы:

5.1. На стационарном этапе в острый период заболевания использовалась психофармакотерапия, направленная на устранение продуктивной и негативной психопатологической симптоматики..

5.2. На стационарном этапе в период стабилизации состояния применялось сочетание медикаментозной терапии с арттерапией, закрытыми краткосрочными группами, образовательной программой для родственников.

5.3. На стационарном этапе в период формирования ремиссии использовалось сочетанное фармакологическое и психотерапевтическое лечение с большим акцентом на психотерапевтические методики, с присоединением семейной терапии.

5.4. Амбулаторный этап в период ремиссии включал в себя поддерживающее психофармакологическое лечение и различные виды психотерапевтической помощи: арттерапию, закрытые краткосрочные группы, образовательные программы для родственников, семейную психотерапию, полуоткрытую долгосрочную группу.

6. Проведение психосоциотерапевтических реабилитационных программ позволило повысить адаптационные возможности пациентов за счет снижения частоты госпитализаций на 14,3%, улучшения качества ремиссии на 17,6%, увеличения ее длительности на 23,9% и повышения регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии на 28%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Программа психологической поддержки для больных шизофренией и их родственников / А.В. Семке, Е.М. Юровская, Н.Э. Головаха // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2001. - Т. 2. - С. 107.

2. Программа психологической поддержки пациентам, страдающим шизофренией, и их родственникам / Н.Э Головаха., ЛА. Горбацевич, А.В. Семке, Е.М. Юровская // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы X научной отчетной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН / Под. ред. акад. РАМН В.Я.Семке. - Томск, 2001. -Вып. 10.- С 118.

3. Роль семьи в адаптации больных шизофренией / А.В. Семке, Е.М. Юровская, Н.Э. Головаха. // Социальные и психологические аспекты семьи. - Владивосток, 2001. - С. 525-527.

4. Влияние и роль семьи в адаптации больных шизофренией / Е.М. Юровская, А.В. Семке // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Сб. матер. XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 2003. - Вып. 11.- С. 116-118.

5. Психо и социотерапевтический подход в реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством / А.В: Семке, Е.М. Юровская // Межрегиональная научно-практическая конференция «Психотерапия аддиктивных состояний и шизофрении». - Новосибирск, 1-2 июня 2004 г. (5 стр.) - подана в печать.

6. Комбинированная психотерапия / Е.М. Юровская // Межрегиональная научно-практическая конференция «Психотерапия аддиктивных

состояний и шизофрении». - Новосибирск, 1-2 июня 2004 г. (3 стр.) -подана в печать.

7. Психосоциальная реабилитация при шизофрении, клинический пример /Е.М. Юровская // Межрегиональная конференция «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией». - Томск, 23-24 ноября 2004 г. (6 стр.) - подана в печать.

И0077

Тираж 100. Заказ 426. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

 
 

Оглавление диссертации Юровская, Евгения Михайловна :: 2004 :: Томск

Введение.

Глава 1. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ШИЗОФРЕНИЕЙ (обзор литературы).

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Методы исследования.

2.2. Характеристика объекта исследования.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ И ШИЗОТИПИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА.

3.1. Возрастные особенности пациентов основной группы

3.2. Характеристика острого периода болезни у пациентов основной группы.

3.3. Характеристика ремиссии у пациентов основной группы.

Глава 4. СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АДАПТАЦИОН НЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И

ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ.

4.1. Преморбидные особенности личности пациентов основной группы.

4.2. Особенности родительской семьи пациентов, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях.

4.3. Показатели социальной адаптации на момент обследования у пациентов основной группы.

4.4.Типы адаптации.

Глава 5. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ.

5.1. Этапы реабилитации.

5.2. Описание групповой психотерапии.

5.3. Образовательная программа для родственников.

5.4. Описание семейной психотерапии.

5.5. Психотерапия на амбулаторном этапе.

5.6. Эффективность комбинированного подхода.

 
 

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Юровская, Евгения Михайловна, автореферат

Шизофрения является одним из самых распространенных психических заболеваний, приводящих к инвалидизации. Число инвалидов с диагнозом шизофрении составляет 39,9% среди всех инвалидов по психическому заболеванию (Вартанян М.Е.,1989; Вид В.Д., Попов Ю.В., 1999; Смулевич А.Б., 2002).

Возникновение заболевания в молодом, трудоспособном, социально активном возрасте, хроническое течение заболевания, высокий процент инвалидизации стимулируют специалистов к разработке новых лекарственных препаратов, более эффективных методов лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 2001; Baronet A.M., Gerber G. J., 1998; Droes J., Weeghel J., 1994).

Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи (Кабанов М.М., 1998; Красик Е.Д., 1988; Логви-нович Г.В., 1992). Современная психосоциальная реабилитация включает в себя как биологическую терапию, так и психосоциотера-певтические мероприятия, такие как тренинги социальных навыков, поведенческую, семейную, групповую психотерапию, образовательные программы, направленные на восстановление когнитивных, моти-вационных, эмоциональных ресурсов личности, что способствует сохранению адекватного социального функционирования (Гурович И.Я., 2001).

Существует множество работ, доказывающих высокую эффективность комбинированного использования фармакотерапии и психотерапии, приводящего к снижению риска рецидивирования, снижению длительности госпитализации, повышению социальной адаптации и трудоспособности (Мучник М.М., Семке В.Я., Семке A.B., 2001; Marder S.R., 2000; Muller Р. et al., 1992; Pilling S. et al., 2002; Roshel Lenroot et al., 2003).

Между тем, исследования, где используется комбинация различных психосоциотерапевтических методов и подходов, позволяющая на более раннем этапе обеспечить вовлечение пациентов в реабилитационный процесс с учетом их различных клинических и адаптационных возможностей, единичны. До настоящего времени не разработаны дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие адаптационные особенности больных, обусловленные сочетанием биологических, психологических, социальных показателей.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение роли психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий в системе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить клинико-динамические особенности заболевания, влияющие на адаптационные возможности больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в программе психосоциальной реабилитации.

2. Исследовать влияние социальных (включая семейные) факторов на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в психотерапевтических мероприятиях.

3. Изучить совокупность адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в программах психосоциальной реабилитации.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, с учетом особенностей адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При обращении за психотерапевтической помощью у больных шизофренией и шизотипическим расстройством достоверно чаще наблюдались длительность заболевания 1-2 года, эпизодический тип течения, параноидная структура приступов, преобладание среди негативных расстройств в период ремиссии симптомов «искажения» в эмоциональной и волевой и равнозначно не выраженных симптомов «искажения» и «выпадения» в ассоциативной сферах.

2. На характер социального функционирования и участие в психотерапевтических программах пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, оказывает влияние как степень выраженности клинических показателей, так и особенности родительской семьи: ее структура, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стиль воспитания.

3. Содержание реабилитационных программ зависит от этапа заболевания, индивидуальных адаптационных возможностей, обусловленных сочетанием биологических, психологических и социальных показателей. Применение дифференцированных реабилитационных программ, сочетающих психофармакотерапию и комбинацию различных психотерапевтических воздействий, позволяет улучшить адаптационные возможности пациентов за счет повышения качества и увеличения длительности ремиссии, снижения частоты госпитализаций, улучшения комплайнса в отношении фармакотерапии, что обеспечивает увеличение регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии.

Научная новизна результатов исследования

На основании данных клинико-динамического изучения различных форм шизофрении и шизотипического расстройства впервые выявлены клинические особенности течения заболевания, способствующие обращению за психотерапевтической помощью. Изучены внутренние предпосылки, совокупность продуктивных и негативных расстройств и внешние факторы, в том числе преморбидные особенности семейного функционирования: структура родительской семьи, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стили воспитания, влияющие на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством.

Практическая значимость результатов исследования

На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены в практику дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие индивидуальные клинические показатели и адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, на различных этапах заболевания. Предложены реабилитационные программы, включающие в себя четыре этапа: стационарный в острый период болезни с активной психофармакотерапией; стационарный в период стабилизации состояния с использованием психотерапевтических методов; стационарный в период формирования ремиссии с большим акцентом на психосоциотерапевтические мероприятия и вовлечением в психотерапевтический процесс родственников (семейная терапия и образовательные программы); амбулаторный в период ремиссии с психофармакологическим лечением и необходимой психотерапевтической помощью. Активное использование сочетания различных методов психотерапии и образовательных программ с вовлечением в реабилитационный процесс как самого больного, так и его семьи, позволяет значительно повысить адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, за счет воздействия на сохраняющиеся в ремиссии негативные нарушения и коррекции внутрисемейных взаимодействий и реакций на болезнь.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования были изложены на научной конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (г. Томск, февраль, 2004 г). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (г. Томск, апрель, 2004 г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы, 3 статьи поданы в печать. 8

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Психосоциальная реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты)"

154 ВЫВОДЫ

1. У больных шизофренией и шизотипичеоким расстройством, участвовавших в психотерапевтическом процессе, достоверно чаще наблюдалась длительность заболевания 1-2 года (62,4%), эпизодический тип течения (55,5%), параноидная структура приступов (40,6%), негативные расстройства в виде симптомов "искажения" в эмоциональной (42,6%), в волевой (38,6%) и равнозначно не выраженных симптомов "искажения" и "выпадения" в 'ассоциативной сфере (47,5%) в период ремиссии.

2. На характер социального функционирования пациентов влияли нарушения, имевшие место в родительской семье, где достоверно чаще (р<0,05) встречались эмоционально отчужденная структура -28,7%, маятникообразный стиль воспитания - 36,6%, зависимый тип отношений - 41,6%, двойная связь в коммуникативных отклонениях - 27,9%. Перечисленные нарушения преобладали в семьях, в которых отмечались шизофренические (17,8%) и аддиктивные (19,8%) расстройства у родителей, которые также влияли на участие больных в психотерапевтических программах.

3. На основании анализа сочетания клинических и социальных параметров в исследованной группе больных были определены 4 типа адаптации (по Логвинович Г.В.): интегративный (41,6%), сочетающий высокие клинические и высокие социальные показатели; ин-травертный (25,7%), при котором отмечалось снижение социального функционирования при высоких клинических показателях; экст-равертный (18,8%), при котором, несмотря на низкие клинические показатели, сохранялся высокий уровень социального функциони рования; деструктивный (13,8%), сочетающий низкие клинические и социальные показатели.

4. На основании изучения типов адаптации были разработаны дифференцированные реабилитационные программы: •

4.1. При интегративном типе адаптации в ремиссии использовались минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Применялись краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости, которые были направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости -оказание поддержки в преодолении сложных ситуаций.

4.2. При интравертном типе также использовались минимальные дозы, по возможности, современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлекались в реабилитационный процесс семьи - образовательные программы для родственников и семейная психотерапия.

4.3. При экстравертном типе осуществлялся индивидуальный подбор адекватных доз препаратов с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств, а в психотерапевтическом комплексе использовались краткосрочные закрытые группы как для кратковременной, так и длительной психотерапии, в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия.

4.4. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы, а в системе психосоциальной реабилитации - образовательные программы для родственников, арт-терапия (индивидуальные и групповые формы работы) и краткосрочные закрытые группы как на стационарном, так и амбулаторном этапе.

5. Построение дифференцированной реабилитационной программы включало в себя следующие этапы реабилитации:

5.1. На стационарном этапе в острый период заболевания использовалась психофармакотерапия, направленная на лечение продуктивной и негативной психопатологической симптоматики. .

5.2. На стационарном этапе в период стабилизации состояния применялось сочетание медикаментозной терапии с арттерапией, закрытыми краткосрочными группами, образовательной программой для родственников.

5.3. На стационарном этапе в период формирования ремиссии использовалось сочетанное фармакологическое и психотерапевтическое лечение с большим акцентом на психотерапевтические методики, с присоединением семейной терапии.

5.4. Амбулаторный этап в период ремиссии включал в себя поддер живающее медикаментозное лечение и различные виды психотерапевтической помощи: арттерапию, закрытые краткосрочные группы, образовательную программу для родственников, семейную психотерапию, полуоткрытую долгосрочную группу.

6. Проведение психосоциотерапевтических реабилитационных программ позволило повысить адаптационные возможности пациентов за счет снижения частоты госпитализаций на 14,3%, улучшение качества ремиссии на 17,6%, увеличения ее длительности на 23,9% и увеличения регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии на 28%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние два десятилетия как в России, так и за рубежом значительно возрос интерес к психосоциальным аспектам реабилитации больных шизофренией (Гурович И.Я., 2001). В современных подходах большое значение придается не только труду и активности, но и интеграции пациента в другие социальные сферы деятельности. Больший акцент делается на психотерапевтических методиках и программах психосоциальной поддержки больных (Вид В.Д, 1993, 2001; Красиль-ников Г.В., 2001; Семке В.Я., 2000; Холмогорова А.Б.,1993; Broun G.W., Harris Т.1998; Hoof F. et al., 2000; Huxley G., Thornicroft, 2003; Lehman, 1998).

По литературным данным на сегодняшний день существует большое количество работ, доказывающих влияние социальных факторов на развитие и течение психических расстройств, в том числе и шизофрении (Сумароков, 2002; Холмогорова А.Б., 2003; Bhugra D. et al., 1999, 2000; Chung R., Langeluddecre P., Tennant C., 1986; Vaughn C., Leff J.P., 1976). Доказана и роль семьи, которая может быть как источником травмирующих и провоцирующих обострение ситуаций, так и значительной поддержкой, обеспечивающей стабилизацию состояния (Patterson P., Birchwood M., Cochrane R., 2000; Weeghel J., 2002; Morgan С., 2004; Wuerker A.K. et al., 2001).

Несмотря на продолжающиеся споры по поводу эффективности того или иного подхода (Beilack A.S., Brown S.A., 2001; McFarlane W.R.,1996; Pott W., 1996), наравне с психофармакотерапией используются поведенческая, семейная, групповая психотерапия, тренинги социальных навыков, арттерапия, образовательные программы (Borrowlough С. et al., 2001; Fenton W. S., Schooler N.R., 2000; Kelly M., Newstead L., 2004; Lauriello J. et al., 2003; Mueser K.T., 2001; Ruddy R., Milnes D., 2003; Twamley E.W., 2003).

Доказана эффективность комбинированного применения психофармакотерапии и психотерапии, приводящего к снижению риска ре-цидивирования заболевания, уменьшению длительности госпитализации, повышению социальной адаптации и трудоспособности (Мучник М.М., Семке В.Я., Семке A.B., 2001; Marder S.R., 2000; Muller Р. et al., 1992; Pilling S. et al., 2002; Roshel Lenroot, et al., 2003).

Между тем, до настоящего времени не создано дифференцированных реабилитационных программ, позволяющих на ранних этапах обеспечить вовлечение пациентов в реабилитационный процесс, с учетом индивидуальных адаптационных особенностей, обусловленных сочетанием биологических, психологических, социальных показателей.

Целью настоящего исследования явилось изучение роли психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий в системе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с последующей разработкой дифференцированной реабилитационной программы.

Задачи исследования: изучение клинико-динамических особенностей заболевания и социальных (включая семейные) факторов, влияющих на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим расстройством, изучение совокупности адаптационных возможностей пациентов, участвовавших в программах психосоциальной реабилитации, разработка дифференцированных реабилитационных программ, включающих систему психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий с учетом особенностей адаптации больных.

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 156 больных с различными формами шизофрении и шизотипическим расстройством, находящихся на стационарном лечении в отделении эндогенных расстройств клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Все обследованные пациенты были разделены на две группы. Основную группу (101 человек) составили пациенты, получавшие со-четанное лечение: психофармакотерапию и психотерапию. В группу сравнения вошли 55 больных с аналогичными диагнозами, получавшие только медикаментозное лечение. Достоверных различий по диагнозу, полу, уровню образования, семейному и профессиональному статусу между основной и контрольной группами не было.

Психосоциотерапевтические мероприятия включали в себя психофармакотерапию, групповую психоаналитическую поддерживающую краткосрочную и длительную психотерапию в закрытых, открытых, полузакрытых группах, семейную психотерапию, арттерапию, образовательную программу для родственников. Всего проведено: одна открытая психоаналитическая поддерживающая группа, общей длительностью 85 часов в течение 9 месяцев, с частотой сессий 2 раза в неделю и длительностью 90 минут; 16 закрытых групп, каждая длительностью по 12-15 часов в течение трех-четырех недель, с частотой 4 раза в неделю и продолжительностью 60 минут в стационаре; постоянная полузакрытая группа на амбулаторном этапе; 3 образовательных группы с родственниками пациентов по 6 часов, которые посетило 15 человек, и семейная психотерапия с 7 семьями по 10 часов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для участия в психотерапевтическом процессе больных шизофренией и шизотипи-ческим расстройством, имели значение возраст, длительность существования симптоматики. Чаще на участие в психотерапии давали согласие пациенты, имеющие возраст 21-25 лет (41,6%) и длительность заболевания 1-2 года (62,4%). С одной стороны, это активный период болезни, иногда с продолжающимся усилением психопатологической симптоматики. С другой - к этому времени уже накапливаются и ста* новятся очевидными проблемы в профессиональной, семейной и межличностной сферах, побуждающие к обращению за психотерапией как альтернативному пути их преодоления. С увеличением возраста обращаемость за психотерапией уменьшалась, что связано с увеличением длительности болезни, и, как следствие этого,-усилением де-фицитарных расстройств в эмоциональной и волевой сферах, приводящих к снижению мотивации, в том числе и к участию в психотерапии.

Имела значение психопатологическая симптоматика в период активного течения заболевания, когда сама структура переживаний способствала обращению за психотерапией (при метафизической интоксикации с проявлением интереса к психологии, при психопатопо-добном поведении, которое становится причиной конфликтов и т.д.). Пациенты чаще имели эпизодический тип течения заболевания (55,5%), из них 44,6% - эпизодический тип течения со стабильным дефектом и параноидную структуру приступов (40,6%).

Важную роль для участия в психотерапии пациентов, страдающих шизофренией, играли психопатологические расстройства в меж-приступный период, особенно негативные расстройства, их выраженность и характер. Среди больных, участвующих в психотерапии, достоверно чаще преобладали пациенты с симптомами "искажения" в эмоциональной - 42,6% (р<0,05) и волевой - 39,6% (р<0,05) сферах, и сочетанием симптомов " искажения" и "выпадения", которые были одинаково не выражены, в ассоциативной сфере - 47,5% (р<0,01). При этом достоверно (р<0,001) преобладал 1 ранг негативных нарушений в эмоциональной, волевой и в ассоциативной сферах («Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях" (Лог-винович Г.В., 1990).

Несмотря на высокий уровень образования (26,7% - высшее образование и 36,6% - незаконченное высшее) и сохранение социального статуса (71,4%) на момент обследования, имелось сужение "социальной сети". На наш взгляд, это было обусловлено избирательностью интереса к контактам (63,4%), качество которых было малосодержательным (48,5%), преобладанием пассивного поведения (39,6%), узким кругом друзей (62,4%). Проблемы, связанные с нарушением социального функционирования, накопление которых происходит к 2-3 году заболевания, явились одной из главных причин само» стоятельного обращения пациентов (19,8%) за психотерапевтической помощью.

Анализ адаптационных возможностей больных шизофренией показывает, что на уровень адаптации влияют не только клинические показатели, но и личностные особенности и нарушения, имеющиеся у родителей, которые играют роль в формировании неблагоприятных условий для развития и течения заболевания. Такими особенностями являются не только нарушения шизофренического спектра (17,8%) у родственников, описываемые в традиционной литературе, но и склонность к злоупотреблению алкоголем (19,8%). Так, наиболее распространенной патологической структурой семьи явилась эмоционально отчужденная (28,7%), ее преобладание отмечалось в семьях, где у родителей имелись шизофренические расстройства (44,4%) и они злоупотребляли алкоголем (35%). Достоверно чаще преобладал ма-ятникообразный стиль воспитания (36,6%). Это преобладание превалировало в семьях с шизофреническими нарушениями (61,1%) и алкоголизмом (50%); зависимый тип отношения (41,6%); двойная связь -среди коммуникативных отклонений (27,9%). Отношение семьи пациента к болезни и лечению также влияют на его участие в реабилитационных мероприятиях, особенно на амбулаторном этапе, где инициатором обращения и прохождения психотерапии являются родственники или сам больной, особенно это важно при наличии выраженной психопатологической симптоматики, в том числе негативной, которая приводит к снижению мотивации к какой-либо деятельности, в том числе и к участию в психотерапии. При отсутствии психических нарушений у родителей участие в психотерапии пациентов из этих семей составило 86,7%, при шизофренических нарушениях - 22,2%, при злоупотреблении алкоголем -5%.

Анализ соотношения клинических показателей и уровня социального функционирования показал, что не всегда высокие клинические показатели (67,3%) обеспечивали адекватное социальное функционирование (64,4%). При изучении причин несоответствия этих показателей мы выделили четыре группы больных, которые соответствовали раннее описанным Логвинович Г.В. типам адаптации: интегра-тивный (41,6%), сочетающий высокие клинические и высокие социальные показатели; интравертный (25,7%), при котором отмечалось снижение социального функционирования при высоких клинических показателях; экстравертный (18,8%), при котором, несмотря на низкие клинические показатели, сохранялся высокий уровень социального функционирования; деструктивный (13,8%), сочетающий низкие клинические и социальные показатели.

С учетом течения заболевания и динамики клинических показателей были выделены четыре этапа реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством: стационарный в острый период заболевания, стационарный в период стабилизации состояния, стационарный в период формирования ремиссии и амбулаторный в период ремиссии. Учитывая индивидуальные адаптационные возможности больных на различных этапах реабилитации, делался акцент на те или иные формы психотерапевтического вмешательства.

Опираясь на работы исследователей, занимавшихся проблемами лечения и реабилитации больных, страдающих шизофренией, мы использовали комбинированный подход, включая в реабилитационные мероприятия фармакотерапию, сочетание различных методов психотерапевтического и психосоциального воздействия, отдавая предпочтение психоаналитическому направлению в групповой, индивидуальной психотерапии, а также использованию арттерапии, семейной терапии, образовательного подхода.

В острый период заболевания при всех типах адаптации активно использовалась психофармакотерапия.

В период стабилизации состояния пациенты посещали арттера-пию, родственники привлекались в образовательные группы, больные с интегративным и интравертным типами адаптации включались в групповую психоаналитическую терапию.

В период формирования ремиссии больший акцент делался на психосоциотерапевтических мероприятиях, в групповую психоаналитическую терапию включались пациенты с экстравертным и деструктивным типом адаптации, на этом же этапе больные и их родственники привлекались к семейной психотерапии.

На амбулаторном этапе в ремиссии при интегративном типе адаптации использовали минимальные дозировки психотропных препаратов с применением новых атипичных нейролептиков. Психотерапевтические мероприятия направлены на поддержание мотивации к сохранению адекватного социального функционирования, при необходимости - оказание поддержки в преодолении сложных ситуаций. Использовались краткосрочные, долгосрочные группы, индивидуальные консультации по обращаемости. При интравертном типе также использовались минимальные дозы, по возможности, современных лекарственных препаратов и активное вовлечение в психотерапевтический процесс. Применялись долгосрочные методы психотерапевтической работы с использованием групповых, индивидуальных и комбинированных форм, а также привлечение в реабилитационный процесс семьи - образовательные программы для родственников и семейная психотерапия. При экстравертном типе осуществлялся индивидуальный подбор адекватных доз препаратов с учетом структуры сохраняющихся в ремиссии психопатологических расстройств. Использовались краткосрочные закрытые группы, как для кратковременной, так и длительной психотерапии, в сочетании с поддерживающей индивидуальной терапией, а также образовательные программы для родственников и семейная терапия. При деструктивном типе применялись адекватные дозы препаратов, чаще пролонгированные формы. Использовались образовательные программы для родственников, арттерапия, ее индивидуальные и групповые формы работы, краткосрочные закрытые группы, как на стационарном, так и амбулаторном этапе.

Участие родственников в образовательной программе обеспечило 100% прием поддерживающей лекарственной терапии у пациентов из этих семей, во всей исследуемой выборке 75,2% больных принимали поддерживающее лечение, что достоверно больше, чем в контрольной группе - 47,2%.

Применение психосоциотерапевтических реабилитационных программ позволило повысить адаптационные возможности пациентов за счет снижения частоты госпитализаций на 14,3%, улучшения качества ремиссии на 17,6%, увеличения ее длительности на 23,9% и увеличения регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии на 28%.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Юровская, Евгения Михайловна

1. Аграновский М.Л. Влияние экзогений на число приступов (обострений) благоприятно текущей шизофрении / М.Л. Аграновский, К.Т. Сарсембаев // Актуальные вопросы психиатрии.-Томск, 1989.-С. 12-13.

2. Базисное руководство по психотерапии / А. Хайгл-Эверс, Ф. Хайгл, Ю. Отт, У. Рюгер.- СПб.: «Восточно-Европейский Институт Психоанализа» совместно с издательством «Речь», 2002.- 784 с.

3. Баккер Й.М. Нейробиологические гипотезы патогенеза шизофрении от дегенерации до прогрессирующего нарушения развития мозга / Й.М. Баккер, Л.Де Хаан // Социальная и клиническая психиатрия.- Т.11, № 3.-2001.- С. 90-94.

4. Белокрылова М.Ф. «Симбиотические» отношения в семьях больных нервно-психическими заболеваниями / М.Ф. Белокрылова, М.М. Мучник // Профилактика нервно-психических заболеваний: Материалы конференции с международным участием-Томск, 1993.-С. 15-17.

5. Белокрылова М.Ф. Привязанность. Зависимость. Симбиоз / М.Ф. Белокрылова, В.Я. Семке Томск: МГП «РАСКО», 2001,104 с.

6. Вайнер И. Основы психотерапии (2-е изд.) / И. Вайнер.- СПб: «Питер», 2002 288 с.

7. Вартанян М.Е. Современные проблемы психического здоровья: состояние и перспективы / М.Е. Вартанян //Журн. невропатологии и психиатрии.- 1989.- Вып. 10.- С. 3-12.

8. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении / В.Д. Вид.-СПб., 1993.-236 с.

9. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении (2-е изд.) / В.Д.Вид СПб: «Питер», 2001.- 432 с.

10. Вик ван Ю.Е. Действующие факторы групповой аналитической терапии / Ю.Е. Вик ван // Журн. практической психологии и психоанализа.-2001.- Вып. 3,- С.59-74

11. Винникотт Д.В. Игра и реальность. / Д.В. Винникотт.- М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2002 228 с.

12. Винникотт Д.В. Разговор с родителями / Д.В. Винникотт / Пер. с англ.- М.: Независимая фирма «Класс», 1994.- 112 с.

13. Воликова C.B. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах / C.B. Воликова, А.Б. Холмогорова.- МЖП № 4.- 2001. -С. 49-60.

14. Воловик В.М. Исследование семей и семейная терапия при шизофрении / В.М. Воловик, В.Л. Гайда, А.П. Коцюбинский // Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях / Под. ред. В.К. Мягер и P.A. Зачепицкого.- Л., 1987.- С. 20-31.

15. Воловик В.М. Психофармакология и психотерапия / В.М. Воловик, В.Д. Вид // Фармакологические основы реабилитации психически больных.- М., 1989-С. 98-117.

16. Воловик В.М. Семейные исследования в психиатрии и их значение в реабилитации больных / В.М. Воловик // Клинические и организационные аспекты реабилитации психически больных.- М., 1980.- С.207-266.

17. Гладкова К.И. К вопросу о роли личности при определении прогноза у больных шизофренией / К.И. Гладкова, Л.Ф. Смоленко, И.В. Паришкова // VII Всесоюзный съезд неврологов, психиатров и наркологов М., 1981-Т. 13 - С.578 - 580.

18. Гринберг Л. Введение в работы Биона: группы / Л. Гринберг, Д.Сор, Э.Т. де Бьянчеди // Журн. практической психологии и психоанализа.- 2001 Вып. 3.- С.36-51.

19. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа / Р. Гринсон / Пер. с англ.- Новочеркасск, 1994.- 339 с.

20. Гурович И.Я. Психосоциальная реабилитация в психиатрии / И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова // Социальная и клиническая психиатрия-Т.11, №.3.-2001.-С.5-13.

21. Дидерихс-Пешке В. Групповой процесс и групповые феномены в ходе групповой аналитической работы / В. Дидерихс-Пешке // Журн. практической психологии и психоанализа.-2001 Вып. 3.- С.51-59

22. Дмитриева Т.Б. Социальные факторы и психические расстройства у женщин / Т.Б. Дмитриева, К.Л. Иммерман, М.А. Ка-чаева // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой- М., 2001.- С. 162-177.

23. Дробижев М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии / М.Ю. Дробижев // Журн. психиатрии и психофармакотерапии.- 2002 № 5,- С. 175-181.

24. Дубенец Е.Д. Задачи и возможности семейной психотерапии / Е.Д. Дубенец // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2000.- № 3.- С.17-19.

25. Дубницкая М.Г. Значение преморбидных особенностей личности для установления качества ремиссии при шизофрении у детей и подростков / М.Г. Дубницкая // Проблемы шизофрении. Вопросы клиники.- М., 1962. -T.I.-C. 368-373.

26. Жаркова Н.Б. Новые возможности лечения психически больных / Н.Б. Жаркова, Г.И. Копейко, A.A. Мухин //Журн. психиатрии и психофармакотерапии.- 1999.- № 1.- С. 19-24.•

27. Кабанов М.М. Очередные задачи на пути развития концепции реабилитации психически больных / М.М.Кабанов // Новое в теории и практике реабилитации психически больных-Л., 1985-С. 5-15.

28. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни / М.М.Кабанов // Социальная и клиническая психиатрия.-2001Т. 11, № 1.-С. 22-27.

29. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия / М.М.Кабанов.- СПб., 1998 256 с.

30. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных /М.М. Кабанов.-2 изд.-Л., 1985.-216 с.

31. Казаковцев Б.А. Проблемы организации психиатрической и психотерапевтической помощи / Б.А. Казаковцев // Социальная и клиническая психиатрия.-Т.11, № 3.-2001.-С. 36-38.

32. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия / Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок- М., 1994.- С. 587-594.

33. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия / Б.Д.Карвасарский.- СПб.: «Питер Ком», 2000.- 1019 с.

34. Кернберг О.Ф. Отношения любви: норма v\ патология / О.Ф. Кернберг / Пер. с англ. М.Н. Георгиевой.- М.: Независимая фирма «Класс», 2000.- 256 с.

35. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников / М. Кляйн / Пер. с. англ.- СПб: Б.С.К., 1997.-96 с.

36. Кольцов А.П. Психосоциальная реабилитация в стационаре /А.П.Кольцов, М.А. Ландышев, А.В.Трушин // Социальная и клиническая психиатрия.- Т. 11, № 3.- 2001.- С. 36-39.

37. Короленко Ц.П. Психоанализ и шизофрения / Ц.П. Короленко, Е.Н.Загоруйко // Психотерапия при шизофрении: Сб. науч. трудов регион, научно-практ. конф.- Новосибирск, 2000,-С. 11-19.

38. Красик Е. Д. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией / Е.Д. Красик, Г.В. Логвинович- Томск: Изд-во Томского ун-та, 1991.- 166 с.

39. Красик Е.Д. Реабилитация психически больных: достижения и проблемы / Е.Д. Красик // Новое в теории и практике реабилитации психически больных.-Л., 1985-С. 39-44.

40. Красильников Г.Т. Возможности психотерапевтического воздействия при шизофрении / Г.Т. Красильников // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2000 № 3.- С. 79-80.

41. Красильников Г.Т. Показание психотерапии при шизофрении / Г.Т.Красильников //Журн. психотерапии и медицинской психологии.- 2000 № 3.- С.5-9.

42. Красильников Г.Т. Психотерапия в комплексной терапии больных шизофренией / Г.Т. Красильников // Новые формы организации психиатрической помощи и сервиса / Под. ред. акад. РАМН. В .Я. Семке, к.м.н. Л.М. Ермолаева.- Томск-Барнаул, 2001 .-С. 87-89.

43. Куттер П. Современный психоанализ / П.Куттер.- СПб.: Б.С.К., 1997.- 348 с.

44. Лапланш Ж. Словарь по психоанализу. / Ж. Лапланш, Ж.-Б. Понталис/ Пер. с франц.- М.: Высшая школа, 1996.-623 с.

45. Лебедева В.Ф. Клинико-эпидемиологическая характеристика и возможности терапии психических расстройств у больных территориальных поликлиник: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ф.Лебедева.- Томск, 1990.- 223 с.

46. Логвинович Г.В. Дифференцированная оценка адаптации больных шизофренией: Методические рекомендации / Г.В. Логвинович.- Томск, 1986.- 22 с.

47. Логвинович Г.В. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях / Г.В. Логвинович, A.B. Семке, С.П. Бессараб.- Томск: Изд-во Томского ун-та, 1992.- 168 с.

48. Логвинович Г.В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении / Г.В. Логвинович, A.B. Семке.-Томск: Изд-во Томского, ун-та, 1995 212 с.

49. Логвинович Г.В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразно-прогредиентной шизофренией: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Г.В.Логвинович.-Томск, 1987.- 38 с.

50. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению / Л. Люборски / Пер. с англ.- М.: «Когито-Центр», 2003256 с.

51. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Н. Мак-Вильямс / Пер. с англ.- М.: Независимая фирма «Класс», 2003.- 480 с.

52. Мучник М.М. Психологические аспекты групповой психотерапии больных шизофренией: Автореф. дис. . канд. психол. наук / М.М. Мучник.- Томск, 1995.- 24 с.

53. Мучник М.М. Психотерапевтическая динамика в аналитической группе / М.М. Мучник, В.Я. Семке, А.В.Семке.- Томск: Изд-во «РАСКО», 2001.- С. 155.

54. Овчинников А.А Особенности психотерапевтического взаимодействия с пациентами, страдающими шизофренией /

55. A.A. Овчинников, Л.Т. Киселева, Г.В. Прокофьева, О.Г. Ар-сеньева // Психотерапия при шизофрении: Сб. науч. трудов регион. научно-практ. конф.- Новосибирск, 2000.- С. 56-59.

56. Озерова Н.И. Риск заболеваемости психозами шизоф-ренного спектра в потомстве больных матерей и отцов (сравнительное эпидемиологическое исследование) / Н.И.Озерова,

57. B.М. Гиндилис, Ю.И. Либерман Ю.И. и др. //Жур'н. невропатологии и психиатрии- 1983.- Вып. 1.-С. 108-113.

58. Орлова В.А. Клинико-генетические исследования шизофрении (современное состояние и перспективы развития) / В.А. Орлова // Российский психиатрический журнал.- 2003.- № 1.1. C. 31-35.

59. Орлова В.А. Морфологические особенности мозолистого тела в семьях больных шизофренией по данным ЯМР / В.А.

60. Орлова В.А., Трубников и др. // Журн. социальной и клинической психиатрии.- 2000.- № 3.- С. 14-17.

61. Особенности психоаналитической терапии при работе с больными шизофренией / В.Я. Семке, М.М. Мучник, Е.М. Райзман, A.B. Семке // Российский психиатрический журнал -2003 № 4 - С. 22-26.

62. Особенности стационарной психотерапии при шизофрении и шизотипическом расстройстве/A.B. Семке, М.М. Мучник, Е.М. Райзман, Л.А. Горбацевич // Психотерапия при шизофрении: Сб. науч. трудов регион, научно-практ. конф.- Новосибирск, 2000.- С. 59-63.

63. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В.Попов, В.Д.Вид.- СПб., Изд-во «Речь», 2000.- 496 с.

64. Попова E.H. Параноидная шизофрения (клинико-эпидемиологические и реабилитационные аспекты) /Е.Н.Попова // Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Томск, 1987.130 с.

65. Психиатрия, психосоматика, психотерапия/ К.П. Кискер, Г. Фрайбергер, Г.К. Розе, Э.Вульф / пер. с нем.- М.: Алетейа, 1999- С. 112, 360-369.

66. Пустонин Ю.Л. Интеграция психотерапии, психосоциальной реабилитации в психиатрии: итоги и перспективы / Ю.Л. Пустонин, С.М.Бабин, В.П. Сировская // Журн. социальной и клинической психиатрии-2003 Вып. 2.-С. 117-121.

67. Развитие в психоанализе / М. Кляйн, С. Айзеке, Дж.Райвери, П. Хайманн М.: Академический Проект, 2001.512 с.

68. Романов И.Ю. Психоанализ и группы / И.Ю. Романов // Журн. практической психологии и психоанализа 2001.- Вып. 3.- С.25-36.

69. Рутан Дж. Психодинамическая групповая психотерапия (3-е изд.) / Дж. Рутан, У.Стоун СПб: «Питер», 2002.-400 с.

70. Салливан Г.С. Интерперсональная психиатрия /Г.С.Салливан,- М., 1999.- 198 с.

71. Самоукина Н.В. Симбиотические аспекты отношений между матерью и ребёнком / Н.В.Самоукина // Вопросы психологии 2000 - № 3 - С. 67-82.

72. Сандлер Дж. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса / Дж. Сандлер, К. Дэр, А. Холдер.-Изд. 3-е, исправленное и дополненное Дж. Сандлером и А.У. Дреер.- М.: «Смысл», 1997.-200 с.

73. Сатир В. Психотерапия семьи /В. Сатир.- «Речь», СПб., 2001.- 283 с.

74. Семке A.B. Психотерапия как метод повышения адаптационных возможностей при «семейных» случаях шизофрении /

75. A.В.Семке // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии: Сборник научных трудов.- Новосибирск, 2000-С.63-67

76. Семке A.B. Эпидемиология, систематика, патодинамиче-ские основы и средовые условия нарушения социальной адаптации при шизофрении / А.В.Семке // Автореф. . Автореф. дис. докт. мед. наук.- Томск, 1995 50 с.

77. Семке В.Я. Психоанализ больных шизофренией /

78. B.Я.Семке, М.М.Мучник // Сб. науч. трудов, регион, научно-практ. конф.- Новосибирск, 2000.- С. 5-9.

79. Семке В.Я. Психотерапия при шизофрении /В.Я.Семке //Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- Т.11, № 3 -2000.- С. 5-9.

80. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения в общемедицинской практике / А.Б.Смулевич // Журн. психиатрии и психофармакотерапии.- 2002.- № 5.- С. 172-175.

81. Столороу Р. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход/ Р. Столороу, Б. Брандшафт, Д. Этвуд М: «Когито - Центр», 1999.- 250 с.

82. Стоянова И.Я., Попова E.H., Горбацевич Л.А. Профилактическая работа с семьями больных шизофренией: Методические рекомендации / И.Я Стоянова, E.H. Попова, Л.А. Горбацевич.- Томск, 1987.- 19 с.

83. Сумароков A.A. Соматогенные и психогенные факторы при шизофрении / A.A. Сумароков // Автореф. дис. . док. мед. наук.- Томск, 2002.- 24 с.

84. Томе X. Современный психоанализ. Т. 1: Практика / X. Томе, X. Кэхеле / Пер. с англ.- М.: Издательская группа «Прогресс» «Литера», изд - во «Яхтсмен», 1996.- 776 с.

85. Томе X. Современный психоанализ. Т. 1: Теория / Х.Томе, X. Кэхеле / Пер. с англ.- М.: Издательская группа «Прогресс»-»Литера», изд во «Яхтсмен», 1996.- 576 с.

86. Тэхкэ В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход / В. Тэхкэ /Пер. с англ.- М.: Академический проспект, 2001 576 с.

87. Фрейд А. (1946) Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы.- М.: Педагогика, 1993.- 144 с.

88. Хелл Д. Шизофрении: основы понимания и помощь в ориентировке / Д .Хелл, М. Фишер-Фельтен / Пер. с нем.- М.: Алетейа, 1998- 200 с.

89. Холмогорова A.B. Биопсихосоциальная модель как методическая основа изучения психических расстройств /А.Б. Холмогорова // Социальная и клиническая и психиатрия.- 2002.-№ З.-С. 97-104.

90. Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении за рубежом / А.Б. Холмогорова // Московский психотерапевтический журнал.-1993.-№ 1.-С. 77-112.

91. Холмогорова А.Б. Социальная поддержка как предмет научного изучения и ее нарушения у больных с расстройствами аффективного спектра / А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, Г.А. Петрова // Социальная и клиническая и психиатрия-2003.- №2.-С.15-23.

92. Чуркин A.A. Психическая помощь населению Российской Федерации в 1997 году: Методические рекомендации / А.А.Чуркин , H.A. Творогова.- 1997.-27 с.

93. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи / Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис СПб.,1999.-656 с.

94. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии / И. Ялом СПб.: Издательство «Питер», 2000.- 640 с.

95. A controlled trail of social intervention in the families of schizophrenic Patients: two year follow up. / J. Leff., L. Kuipers., R. Berkowitz, D. Sturgion // British J. of Psychiatry L.- 1985.- Vol. 146-P. 594-600.

96. A review and critique of social skills training with schizophrenic patients. / Ch. Wallace, C. Nelson, R. P. Lieberman, R.A. Aitchison // Schizophrenia Bull.- 1980.- Vol. 6.- № 1P. 42-63. •

97. Age, expressed emotion, and interpersonal control patterning in families of persons with schizophrenia / A.K. Wuerker, V.K. Fu, G.L. Haas., A.S. Bellack // Psychiatry Res. 2002.- V. 15.- № 109.- P.161-170.

98. Aitchison K.J., Meehan K., Murray R.M. First episode psychosis / K.J. Aitchison, K Meehan, R.M Murray.- London: Martin Dunitz, 1999.- 138 p.

99. Alanen I.O. Psychotherapeutic treatment of schizophrenic patients: towards an integrated view / I.O. Alanen // Psychiatry.-1997, 60 (2).- P. 142-157.

100. Ammon G. Die Psychodynamik der Psychosen, der Symbiosekomplex und das Spektrum der archaischen IchKrankheiten / G. Ammon // Dynamische Psychiatrie.- 19995. -28 Jahrgang, 3-6.- S. 203-217.

101. Bechter K. Gestorte Krankheitsverarbeitung durch eigene Vorurteile bei Patienten mit schizophrenen Psychosen / K. Bechter // Psychiatr Prax.- 1993.-V. 20.- N 4 - P. 148-151.

102. Bellack A.S., Brown S.A. Psychosocial treatments for schizophrenia / A.S. Bellack, S.A Brown / A.S. Bellack, S.A. Brown // Curr Psychiatry Rep.- 2001.- V. 3.- № 5.- P. 407-412.

103. Benedetty G. The Bieuler tradition of schizophrenia concept as site for psychotherapy of schizophrenic patients / G. Benedetty // Schweiz Arch Neurol Psychiatr.- 1995, 146 (5), P.195-199.

104. Bentsen H. Does psychoeducational family intervention improve outcome of schizophrenia? / H. Bentsen // Tidsskr Nor Laegeforen.-2003.- V. 123.- № 18.- P. 2571-2574.

105. Bion W.R. Group dynamics / W.R. Bion.- IGP, 1952.- P. 33.

106. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien / E. Bleuler Leipzig-Wien, 1911, 420 S.

107. Bleuler E. Руководство по психиатрии / E. BJeuler.- Берлин, 1920 (репр. изд. М.: НПА, 1993).- 542 с.

108. Breslin N.A. Treatment of schizophrenia: current practice and future promise / N.A. Breslin // Hosp. Community Psychiatry.- 1992.-V. 43, № 9 P. 877-885.

109. Broun G.W., Harris T. The social origins of depression / G.W. Broun, T Harris.- N.Y.:Free Press, 1998,- P. 240.

110. Canton G., Fraccon I. Life events and schizophrenia. A replication / G. Canton, I. Fraccon //Acta Psychiat.Scand.- 1985 № 71.- P. 211-216.

111. Carol A.Tamminga Schizophrenia / Carol A.Tamminga // Am J Psychiatry, 2003, 160, P. 846.

112. Cassel J. The contribution of the social environment to host resistance / J. Cassel // Am. J. Epidemiology .-1976.- Vol.1.-P.115-127.

113. Ciompi L. The effect of psychosocial factors in schizophrenia. Theoretical and practical-therapeutic conseguences / L. Ciompi // Schweiz Arch Neurol Psychiatr.- 1995, 146 (5), P. 207-214.

114. Cognitive mechanisms, psychosocial functioning, and neurocognitive rehabilitation in schizophrenia / R. Penades., T. Böget R. Catalan., M. Bernardo., C. Gasto., M. Salamero //Schizophr Res.-2003.- V. 63.- № 3.- P. 219-227.

115. Cognitive-behavioural therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse. 18-month outcomes of a randomised controlled trial / G. Haddock., C. Barrowclough., N. Tarrier et al. // Br J Psychiatry.- 2003 V. 183 - P. 418-426.

116. Crosse C. A meaningful day: integrating psychosocial rehabilitation into community treatment of schizophrenia / C. Crosse // Med J Aust.- 2003.- V. 5.- № 178.- P. 76-78.

117. Das Pilotprojekt «Soteria Bern» zur Behandlung akut Schizophrener. II. Ergebnisse einer vergleichenden prospektiven Verlaufsstudie über 2 Jahre / L. Ciompi, Z. Kupper, E. Aebi. et al. // Nervenarzt 1993.-V. 64, № 7.- P. 440-450.

118. Differential memory span abnormal lateralization pattern in schizophrenic patients and their siblings? IP. Franke, M. Gansicke, S.

119. Schmitz, P. Falkai, W. Maier // Int J Psychophysiol., 1999, Dec; 34 (3).- P. 303-311.

120. Do Patients With Schizophrenia Consciously Recollect Emotional Events Better Than Neutral Events? / Jean-Marie Danion, Mathilde Kazes, Caroline Huron, and Nourdine Karchouni. // Am J Psychiatry, 2003, 160, P. 1879-1881.

121. Docherty N.M. Parent coping styles and schizophrenic patient behavior as predictors of expressed emotion. Fam Process Winter/ N.M. Docherty.- 2000. 39 (4).- P. 435 444.

122. Droes J. & J. van J. Droes & J. van Weeghel. Maandblad Geestelijke volksgezondheid / J. Droes & J. van J. Droes & J. van Weeghel, 49, (8), 795-810.

123. Drury V., Birchwood M., Cochrane R. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow -up / V Drury, M. Birchwood, R. Cochrane // Br. J. Psychiatry.- 2000.-Vol. 177.- P. 8-14.

124. Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation / W.D Spaulding, D. Reed, M.Sullivan, C. Richardson, M. Weiler // Schizophr Bull.- 1999.-V. 25.- № 4.- P. 657-676.

125. Employment outcomes in family-aided assertive community treatment. / W.R. McFarlane, R.A. Dushay, S.M. Deakins et a. // Am J Orthopsychiatry 2000.- V. 70 - № 2 - P. 203-214.

126. Factors in the onset of schizophrenia: a comparison between London and Trinidad samples / D. Bhugra, M. Hilwig, R. Mallett, Corridan, J. Leff, J. Neehall, S. Rudge // Acta Psychiatr Scand.-2000.-V. 101.- № 2.- P. 135-141.

127. Familial Aggregation of Delusional Proneness in Schizophrenia and Bipolar Pedigrees / F. Schürhoff, A. Szöke, A. Meary, F. Bellivier, F. Rouillon, D. Pauls and M. Leboyer//Am J Psychiatry, 2003.- 160.-P. 1313-1319.

128. Family burden and coping strategies in schizophrenia: are key relatives really different to other relatives? / L. Magliano, G. Fadden, A. Fiorillo et al. // Acta Psychiatr. Scand.- 1999.- Vol. 99.- P. 10-15.

129. Family group in schizophrenic diseases. Overview, personal concept and report of experiences / W. Pott // Psychiatr Prax.- 1996.-V. 23.- № 5.- P. 219-225.

130. Family psychoeducation and schizophrenia: a review of the literature/W.R. McFarlane, L.E. Dixon Lukens, A. Lucksted // Marital Fam Ther.- 2003.- V. 29.- № 2.- P. 223-245.

131. Family treatment and medication dosage reduction in schizophrenia: effects on patient social functioning, family attitudes, and burden / K.T. Mueser, A. Sengupta, N.R. Schooler et al. // J Consult Clin Psychol.- 2001.-V. 69.- № 1.- P. 3-12.

132. Farina A. Stigma. Handbook of social functioning in schizophrenia / A. Farina.- Boston: Allyn and Bacon, 1997, Inc., 247279.

133. Fenton W.S. Evolving perspectives on individual psychotherapy for schizophrenia / W.S. Fenton // Schizophr Bull.- 2000.- V. 26.- № 1.- P. 47-72.

134. Fenton W.S., Schooler N.R. Evidence-based psychosocial treatment for schizophrenia / W.S Fenton, N.R Schooler. // Schizophr Bull.- 2000.- V. 26.- № 1.- P. 1-3.

135. Finzen A. Schizophrenie. Die Krankheit verstehen. Bonn: Psychiatrie / A. Finzen.-Verlag 1993, 2000.

136. Foulkes S.H. Group Psychotherapy / S.H. Foulkes.- London, 1975. P. 175

137. Fowles D.C. Schizophrenia: Diathes-stress revisited / D.C Fowles // Ann. Review of Psychol., 1992, № 43.- P. 303-337.

138. Francine M. Benes. Schizophrenia, II: Amygdalar Fiber Alteration as Etiology? / M. Francine // Am J Psychiatry, 2003, 160.-P.1053.

139. Friedman E.H. Neurocognitive deficits in infants of mothers with schizophrenia / E.H. Friedman // Br J Psychiatry 2000 Dec; 177 (6): 564-565.

140. Furukawa T.A. Psychosocial Treatment for Schizophrenia / T.A. Furukawa // Am. J. Psychiatry.- 2001.-V.158.-P. 2092-2093.

141. Gabbard G.O. Psychodynamic psychiatry in the «decade of the brain» / G.O. Gabbard // Am. J. Psychiatry.- 1992.- V. 149, № 8.- P. 991-998.

142. Gaillard P., Degiovanni A., Parrot F. Les groupes deducation au traitement neuroleptigue chez les schizophrenes / P. Gaillard, A Degiovanni., F. Parrot//Ann. Med. Psychol. Paris.- 1993.-V. 151.- N 4.- P. 340-342.

143. Goldstein M.J. Psychosocial strategies for maximizing the effects / M.J. Goldstein // Psychopharmacol. Bull.- 1992.- V. 28 N 3 - P. 237-240.

144. Greenblatt M., Becerra R.M., Serafetinides E.A. Social networks and mental health: an overview / M. Greenblatt., R.M. Becerra., E.A. Serafetinides //Am. J.Psychiatry. -1982.-Vol.139 P. 977-984.

145. Hafner H., an der Heiden W., Schizophreniforschung mit Hilfe Psychiatrischer Fallregister / H. Hafner. an der W. Heiden // Fortsch. Neuriol. Psychiatr.- 1985.- Bd. 53, № 8.- S. 273-290.

146. Harvey P.D., Sharma T. Cognition in schizophrenia: Impairments, Importance and treatmtnt strategies / P.D Harvey, T. Sharma //Oxford University Press, 2000.- P. 363.

147. Henderson S. Personal networks and schizophrenias / S. Henderson //Austr. N. Z.J.Psychiatry.-1980.-Vol.14.-255-259.

148. Hoof F., Weeghel J., Kroon H. Building community support systems: priorities of consumers, mental health professionals and community providers / F. Hoof, J. Weeghel, H. Kroon // International Journal of Social Psychiatry, 2000, 46, P.208-219. '

149. Huxley N.A., Parikh S.V., Baldessarini R.J. Effectiveness of psychosocial treatments in bipolar disorder: state of the evidence / N.A Huxley, S.V. Parikh., R.J Baldessarini // Harv Rev Psychiatry.-2000.-V. 8,- № 3.- P. 126-140.

150. Implications for the Neural Basis of Social Cognition for the Study of Schizophrenia / Pinkham Amy E., David L. Penn, Diana O. Perkins and Jeffrey Lieberman //Am J Psychiatry, 2003, 160, P. 815824.

151. Integrating pharmacological and psychosocial treatments for schizophrenia / S.R. Marder // Acta Psychiatr. Scand.- 2000.- V. 102.-№ 407.- P. 87-90.

152. Kelly M., Newstead L. Family intervention in routine practice: it is possible! / M. Kelly, L. Newstead // J Psychiatr Ment Health Nurs.-2004.-V. 11.- № 1.- P. 64-72.

153. Kingsep P., Nathan P., Castle D. Cognitive behavioural group treatment for social anxiety in schizophrenia / P. Kingsep, P Nathan, D. Castle//Schizophr Res.-2003-V. 63.- № 1-2.- P. 121-129.

154. Kommana S., Mansfield M., Penn D.L. Dispelling the stigma of schizophrenia. Schizophrenic Services / S. Kommana, M. Mansfield, D.L. Penn.- 1997.-48 (11), 1393-1395.

155. Kurtz M.M. Neurocognitive rehabilitation for schizophrenia / M.M. Kurtz// Curr Psychiatry Rep.- 2003.- V. 5.- № 4.- P. 303-310.

156. Lauriello J., Lenroot R., Bustillo J.R. Maximizing the synergy between pharmacotherapy and psychosocial therapies for schizophrenia / J. Lauriello, R. Lenroot, J.R. Bustillo // Psychiatr Clin North Am.-2003.-V. 26.- № 1- P. 191-211.

157. Leff J. Family work for schizophrenia: practical application / J. Leff // Acta Psychiatr. Scand.- 2000.- V. 102.- № 407.- P. 78-82.

158. Leff J. Review Article. Controversial Issues and Growing Points in Research on relatives expressed emotion / J. Leff // The International J. of Social Psychiatry.-1989.-V.35.- № 2,- 133-145.

159. Leff J.P., Vaughn C.E. The role of maintenance therapy and relatives expressed emotions in relapse of schizophrenia: a 2 year follow-up. / J.P. Leff, C.E. Vaughn // British J. of Psychiatry 1981. N. 139.- P. 102-104.

160. Lehman A.F. Public health policy, community services, and outcomes for patients with schizophrenia. The psychiatric clinics of North America / A.F. Lehman.- 1998.- 21.- P. 221 -231.

161. Lombardi R. Mental models and language registers in the psychoanalysis of psychosis: an overview of a thirteen-year analysis / R. Lombardi // Int J Psychoanal.- 2003.- V. 84.- № 4.- P. 843-863.

162. Malmberg L., Fenton M. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness / L. Malmberg, M. Fenton // Cochrane Database Syst. Rev.- 2000. (2) CD001360.

163. Matussek P. (Hrsg.). Psychotherapie schizophrener Psychosen / P. Matussek.- Hamburg, 1976.-104 p.

164. Medalia A., Dorn H., Watras-Gans S. Treating problem-solving deficits on an acute care psychiatric inpatient unit. / A. Medalia, H.

165. Dorn, S. Watras-Gans, A. Medalia, H Dorn, S.- Watras-Gans.-Psychiatry Res, 2000, Dec 4; 97 (1).- P. 79-88.

166. Muller P., Schoneich D. Einfuss kombinierter Pharmako und Psychotherapie in einer Schizphrenie-Ambulanz auf Rehospitalisies ungszeiten und Behandlungskosten / P. Muller, D. Schoneich // Psychiatr. Prax.- V.19, № 4.- P. 91-95.

167. Murray R.M. Neurodevelopmental schizophrenia: The rediscovery of dementia praecox / R.M. Murray // Br. J. Psychiatry.-1994-Vol. 25-P. 6-12.

168. Negative pathways to psychiatric care and ethnicity: the bridge between social science and psychiatry / C. Morgan, R. Mallett, G. Hutchinson., J. Leff // J. Soc. Pci Med.- 2004.- V. 58.- № 4.- P. 739752.

169. Penn D.L., Mueser K.T. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia / D.L. Penn., K.T. Mueser // Am. J. Psychiatry.- 1996.- 153.- P. 607-617.

170. Perkins R., Dilks S. Worlds Apart: Working With Several Socially Disabled People / R. Perkins, S. Dilks // Journal of Mental Health. 1992.- Vol.1.-P. 3-17.

171. Pestalozzi J. The symbolic and concrete: Psychotic adolescents in psychoanalytic psychotherapy / J. Pestalozzi // Int J Psychoanal.-2003.- V. 84.- № 3.- P. 733-753.

172. Peter K., Glaser A., Kühne G. Integrierte psychologische Trainingsprogramme in der Rehabilitation Schizophrener / K. Peter,

173. A. Glaser., G. Kuhne // 2. Kongress sozialistischer Landerfuer Psychiatric.- Varna, 1987.- S. 70.

174. Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy / S. Pilling, P. Bebbington, E. Kuipers, P. Garety, J. Geddes, G. Orbach, C. Morgan // Psychol Med.- 2002.- V. 32.- № 5.- P. 763-782.

175. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for people with schizophrenia / C. Barrowclough, N. Tarrier, S. Lewis et al. // Psychiatry.- 1999.- Vol. 174.- P. 505-511.

176. Rehospitalization in chronic schizophrenia / C. Caton., S. Roh., J. Fleiss et al.- J. Nerv. Ment. Dis.- 1985.- № 3.- P.139-148.

177. Rogan, M.D. «Moving Along» in Psychotherapy With Schizophrenia Patients / M.D. Rogan // J. Psychother Pract Res.-2000.-V. 9.- P. 157-166.

178. Rosberg G., Stunden A.A. The use of direct confrontation: Tht trtatment resistant schizophrenic patient / G. Rosberg., A.A. Stunden //Asta Psychiatr.Scand.- 1990, 81 (4), P. 352-357.

179. Ruddy R., Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses / R. Ruddy, D. Milnes // Cochrane Database Syst Rev.- 2003. (2) CD003728.

180. Sayce L. Stigma Discrimination and Social Exclusion: What is in Word? / Sayce L. Stigma, //Journal of Mental Health 1998.- V. 7.- P. 331-343.

181. Scazufca M., Kuipers E. Links between expressed emotion and burden of care in relatives of patients with schizophrenia / M. Scazufca, E. Kuipers // Br. J. Psychiatry.- 1996.- Vol. 168.- P. 580587.

182. Schlachet P. The clinical validation of therapist interventions in group therapy / P. Schlachet // Int. J. Group Psychother.- 1985.- № 2.- P. 225-238.

183. Service use among patients with schizophrenia in psychoeducational multiple-family group treatment / D.G. Dyck, M.S.

184. Hendryx, R.A. Short, W.D. Voss, W.R. McFarlane // Psychiatr Serv.-2002.- V. 53.- № 6.- P. 749-754.

185. Siegel L.( Waldo M., Mizner G. Deficits in sensory gating in schizophrenic patients and their relatives. / L. Siegel, M. Waldo, G. Mizner//Arch. Gen. Psychiat., 1984. №. 41.- P. 607-612.

186. Social environment, ethnicity and schizophrenia. A case-control study / R. Mallett, J. Leff, D. Bhugra, D. Pang, J.H. Zhao // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.- 2002.- V. 37.- № 8.- P. 399.

187. Social factors and first onset schizophrenia among Asians and whites / D. Bhugra, B. Corridan, S. Rudge, J. Leff, R. Mallett // Int J. Soc Psychiatry.- 1999.- V. 45.- № 3.- P. 162-170.

188. Stigmatisation of people with mental illnesess / A.H. Crisp., G.M Gelder., S Rix., H.I. Melzer., O.J. Rowlands// British J. of Psychiatry-2000, Vol.177.- P.4-7.

189. Szmukler G.I., Bloch S. Family involvement in the care of people with psychoses. An ethical argument (Editorial) / G.I. Szmukler, S. Bloch // Br. J. Psychiatry.- 1997.- Vol. 171.- P. 401-405.

190. Tarrier N. Elektrodermale Aktivität Expressed Emotion und Verlauf in der Schizophrenie / N. Tarrier // Schizophrenie als systematische Störung.-Bern., 1989.-S. 106-116.

191. Teschinsky U. Living with schizophrenia: the family illness experience / U. Teschinsky // Issues Mental Health Nurs. 2000, Jun; 21 (4).- P. 387-396.

192. The characteristics of expressed emotion among relatives of patients with schizophreniain Chengdu, China / M.S Ran, J. Leff, Z.J. Hou, M.Z. Xiang, C.L Chan // J. Cult Med Psychiatry.- 2003.- V. 27.-№1.- P. 95-106.

193. The evaluation and treatment of first-episode psychosis / B.B. Sheitman, H. Lee, R. Strauss, J.A. Lieberman // Schizophrenia Bull., 1997.- P. 653-661.

194. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update / J.R Bustillo., J. Lauriello, W.P Horan., S.J Keith // Am-. J. Psychiatry.-2001.- Vol. 158, N 2.- P. 163-175.

195. The significance of coping as a therapeutic variable for the outcome of psychological therapy in schizophrenia / K. Andres, M. Pfammatter, A. Fries, H.D. Brenner // Eur Psychiatry.- 2003.- V. 18.-№4.- P. 149-154.

196. Thornicroft G., Susser E. Evidence-based psychotherapeutic interventions in the community care of schizophrenia (Editorial) / G. Thornicroft., E. Susser// Br. J. Psychiatry.- 2001.- Vol. 178.- P. 2-4.

197. Toward a theory of schizophrenia / G Bateson, D.D. Jackson, J. Haley et al. // Behav Sci.- 1956.- V.- 1.- P.251-264.

198. Travis M.J., Kerwin R.W. Pharmacological treatment of the newly diagnosed patient with schizophrenia / M.J. Travis, R.W. Kerwin // Advances in Psychiatric Treatment, 1997.-Vol. 3.- P. 331338.

199. Twamley E.W., Jeste D.V., Bellack A.S. A review of cognitive training in schizophrenia / E.W. Twamley, D.V. Jeste., A.S. Bellack // Schizophr Bull.- 2003.- V. 29.- № 2.- P. 359-382.

200. Vargas M.L. The possibilities of neurocognitive rehabilitation in schizophrenia / M.L. Vargas // Rev Neurol.- 2004.- V. 38.- № 5.-P. 473-482.

201. Vaughn C, Leff J, Sarner M. Relatives' expressed emotion and the course of inflammatory bowel disease / C. Vaughn, J. Leff, M. Sarner // J. Psychosom Res.- 1999.- V. 47.- № 5.- P. 461-469.

202. Vaughn C., Leff J.P. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness / C. Vaughn, J.P. Leff // Brit. J. Psychiatry.- 1976.-V. 129.- № 2.- P. 125-137.

203. Viola M. Relational typology in groups. / M. Viola // Ann. 1st. Super. Sanita.- 1992.- V. 28.- № 2.- P. 239-243.

204. Wiedemann G., Buchkremer G. Family therapy and work with relatives in various psychiatric diseases / G Wiedemann, G. Buchkremer// Nervenarzt.- 1996.- V. 67.- № 7.- P. 524-544.

205. Woods B.T. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental disorder? Toward a unitary pathogenetic mechanism / B.T. Woods // J. Psychiatr. Res.- 1998.-Vol. 55.- P. 540-546.

206. Wuerker A.K., Haas G.L., Bellack A.S. Interpersonal control and expressed emotion in families of persons with schizophrenia: change over time / A.K. Wuerker, G.L Haas, A.S.Bellack // Schizophr Bull.-2001.-V. 27.-№ 4.-P. 671-85.

207. Cognitive-behavioural, group-based intervention for social anxiety in schizophrenia / S Halperin, P Nathan, P. Drummond, D. A. Castle // Aust N Z J Psychiatry.- 2000.- V. 34.- № 5.- P. 809-813.