Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосоматические взаимодействия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (коморбидность, клиническая структура, динамика, реабилитации и превенция)

На правах рукописи

КОСТИН АЛЕКСЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (КОМОРБИДНОСТЬ, КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА, ДИНАМИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРЕВЕНЦИЯ)

14 00 18- «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3176489

Томск-2007

003176489

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель, доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рыбалко Михаил Иванович,

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул),

кандидат медицинских наук Михайлова Марина Николаевна,

Центр психофизиологической диагностики УВД Томской области (Томск)

Ведущее учреждение- ГОУ ВПО Тюменская государственная

медицинская академия Росздрава

Защита состоится 26 декабря 2007 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу 634014, г Томск, пос Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «-g » ноября 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук О Э Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность проводимого нами исследования определяется высокой распространенностью психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), протекающих зачастую сочетано с пограничными психическими расстройствами При заболеваниях гастроинтестинальной системы психопатологические проявления выявляются у 89,7% больных, у 22,1% отмечаются отдельные фрагментарные астенические нарушения, у 67,6% более сложные состояния (Белов В П,1971, Матвеева ЕС, 1989) Коморбидность невротических расстройств и патологии ЖКТ отмечается у мужчин 36,0%, у женщин 24,2% (Семке В Я , Куприянова И Е , 2004) Анализ заболеваний органов пищеварения по Томской области показывает, что частота их существенно превышает российские показатели (22,4 на 1000 населения по язвенной болезни (ЯБ) по сравнению с российскими в 15,5, по другим гастроэнтерологическим расстройствам, в том числе относящихся к функциональным, - в два и более раз) (Белобородова Э И с соавт , 1998)

Для современной медицины остается важным исследование сопряженности психосоматических заболеваний и пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР), что может служить основой для разработки патогенетически обоснованной дифференцированной системы лечения и профилактики Изучению распространенности и структуры ПНПР при психосоматических заболеваниях посвящено ряд работ (Губачев ЮМ, Стабровский ЕМ, 1999, Тополянский В Д-Струковская М В , 1999, Карвасарский БД, 1990, Любан-Плоцца Б , Пельдингер В , Крегер Ф , 1996, Березин Ф Б и др , 1997, Смулевич А Б , 2001, Семке В Я ,2002) Особую актуальность изучения невротических расстройств в структуре ПНПР при психосоматических заболеваниях придает тот факт, что ими страдают люди в возрасте наибольшей трудоспособности - от 30 до 40 лет (32%), от 41 до 50 лет (38,6%) (Творогова Н А , 1994, Букреева Н Д , 1997, Татаринов В И , 1998)

Несмотря на значительное количество современных исследований по данной проблематике (Dickerson LM, King DE ,2004, Levenstein S ,2002, Olden KW,2000, Porcelli P, De Carne M.2004, Kalantar JS, Locke GR,2003), клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ, их динамическая оценка остаются предметом дальнейших исследований, до настоящего момента не создано четких и эффективных программ терапии превенции и реабилитации (А И Кабачикова, 1995, НГ Гаранян, А Б Холмогорова, 1994, 1996 М Gelderetal, 1997) Недостаточно изучены факторы, принимающие участие в формировании подобного рода психосоматических расстройств, а многие полученные данные и высказанные предположения требуют дополнительного подтверждения

Цель исследования изучение коморбидности, клинической структуры и динамики психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта с последующей разработкой принципов их направленной реабилитации и превенции

Задачи исследования

1 Изучить факторы, принимающие участие в формировании психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта, в первую очередь конституционально-биологические, личностные, семейные, экзогенно-органические, психогенные

2 Определить коморбидность психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта с пограничными нервно-психическими, аффективными расстройствами

3 Провести синдромологический анализ клинической структуры психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта

4 Выявить стадии становления и течения психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта

5 Описать психологический «портрет» пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта с учетом комплекса патохарактерологических факторов, способов совладения со стрессовой ситуацией

6 Разработать принципы, методы реабилитации и превенции у пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта

Положения, выносимые на защиту

1 Комплексная оценка ведущих этиологических и патогенетических факторов

(конституционально-биологических, личностных, семейных, экзогенно-органических, психогенных) формирования психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта позволяет выделить предикторы раннего начала и неблагоприятного течения психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы

2 Клиническая динамика на этапах формирования психосоматических

расстройств желудочно-кишечного тракта в условиях психической травмы обусловлена типологическими особенностями личности, содержанием актуальной поихотравмирующей ситуации, спецификой соматического заболевания

3 Комплекс ведущих патохарактерологических качеств, типовых способов

реагирования в стрессовой ситуации пациентов с психосоматическими заболеваниями пищеварительного тракта оказывает существенное влияние на возникновение, течение и развитие гастроинтестинальных расстройств, их своевременную диагностику и лечение

4 Использование специально разработанных комплексных

реабилитационных превентивных программ для лиц с психосоматической патологией желудочно-кишечного тракта и пограничными нервно-психическими и аффективными расстройствами, построенных на учете закономерностей формирования, клинической динамики и персонологической характеристики пациентов, позволяет добиться высокой эффективности для каждой из выделенных подгрупп, оптимизировать прогноз, экспертную оценку и превентивные мероприятия

Научная новизна исследования

Представлена характеристика стадий становления, течения психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта, их клинического своеобразия, синдромальной картины Определено соотношение разных форм нервно-психических и психосоматических расстройств, структура их коморбидности Установлена зависимость клинической динамики пограничных и аффективных расстройств от степени выраженности коморбидной соматической патологии Получена новая информация о влиянии семейных, личностных, тендерных, возрастных, социально-средовых факторов на формирование психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы Сформулированы основные принципы терапии, обоснованы формы и методы специализированной психиатрической помощи Определены показания к психофармако- и соматотропной терапии при соматических расстройствах желудочно-кишечного тракта, коморбидных психической патологии

Практическая значимость исследования

В результате проведённого исследования были выделены клинико-диагностические особенности, разработана оценка прогноза неблагоприятного течения, дифференцированная система и комплекс программ реабилитации (медикаментозной, психотерапевтической и социальной), превенции в зависимости от клинической структуры и динамики расстройств у больных с различной структурой психосоматических расстройств системы пищеварения Доказана эффективность комплексного лечения в ходе осуществления разработанных психотерапевтических технологий и методов сочетанной сомато- и психофармакотерапии и социальной реабилитации пациентов

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 204 стр машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов Список литературы состоит из 263 источников (161 отечественных и 102 иностранных)

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, ОГУЗ ТОКПБ Опубликовано 15 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата

Апробация работы

Основные положения доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА» (Томск, 2006), XIII отчетной сессии посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ (Томск, 2006), юбилейных чтениях, посвященных памяти академика АМН СССР Д Д Яблокова, региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» (Томск, 2006), школе молодых ученых-психиатров «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» в рамках совместного образовательного проекта кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им Сеченова и представительства в России и СНГ фармацевтической компании АО «Эли Лилли Восток С А » (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 2007), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами объектом исследования явились пациенты с психосоматической патологией желудочно-кишечного тракта с верифицированным диагнозом непсихотических психических расстройств по критериям МКБ-10 На базе отделения пограничных состояний обследовано 150 больных (53 мужчины, 97 женщин), средний возраст 40,4 ± 4,5 года, наблюдавшихся у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки Для изучения клинической динамики и типологии психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта, оценки этиологических и патогенетических факторов, определявших их структуру и течение, выделения критериев ранней диагностики, а также разработки адекватных принципов

реабилитации и психопрофилактики была реализована программа исследования, состоящая из трех этапов На первом этапе (с учетом этиологических и патогенетических факторов) выделены три клинические группы больных с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) (53 человека - 35,6 %), с язвенной болезнью (ЯБ) той или иной локализации (57 человек - 38,1 %), с сочетанием язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки (40 человек - 26,3 %) В ходе кпинико-динамического изучения проанализирована роль психогенных, конституционально-биологических факторов в формировании и последующем течении психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы На втором этапе выявлена определенная этапность клинической динамики психосоматических расстройств данной локализации На третьем этапе осуществлено кпинико-катамнестическое исследование (93 больных с длительностью катамнеза в среднем 2,0 ± 0,5 года), разработаны и внедрены в практику программы реабилитации и психопрофилактики Клинико-катамнестическое исследование предусматривало наблюдение психосоматических расстройств в течение полутора и более лет и включало в себя изучение структуры психосоматических расстройств, выявление своеобразия клинической динамики Обследование проводилось в ходе активного вызова больных для контроля

В качестве основных методов исследования использовались

1 клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных в условиях воздействия психогенных факторов),

2 кпинико-динамический (изучение особенностей формирования и динамики психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта под воздействием комплекса факторов),

3 клинико-катамнестический (ретардированная оценка динамики клинических характеристик заболевания),

4 экспериментально-психологический (использовались шкала Спилбергера-Ханина, тест Е Hein, 1988 в модификации И Я Стояновой для определения копинг-механизмов, Торонтская шкала алекситимии, тест MMPI),

5 статистический (обработка материала на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows V 6 0)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение психотравмирующих факторов, влияющих на развитие психопатологических расстройств позволило ранжировать по встречаемости структуру психотравмирующих ситуаций конфликты в собственной семье - 16,0% случаев, материальные проблемы - 10,7% случаев, неблагоприятные отношения в ядерной семье - 10,7%, развод - 10,0% случаев, семейно-брачная дисгармония -10,0% случаев, соматогенные вредности - 10,0% случаев, конфликты с родителями мужа - 5,3%случаев, измены - 4,7% случаев, психологический дискомфорт - 4,0% случаев, конфликты на работе - 3,3% случаев, потери родителей - 3,3% случаев, переутомление 3,3% случаев, одиночество - 3,3% случаев, миграция - 2,7% случаев, беременность и роды - 1,3% случаев, «несчастная любовь» - 1,3% случаев

Рассмотрено содержание психогений в зависимости от клинической группы и возраста больных Так, в возрастной группе до 20 лет значимыми были потери родителей - (2,7% случаев, 4 пациента) и неблагоприятные отношения в ядерной семье (10,7% случаев, 16 пациентов), соматогенные вредности (2 пациента, 1,3% случаев),

- в возрастной группе 20-30 лет деструктивными факторами являлись беременность и роды (1,3% случаев, 2 пациента), миграция (2,7% случаев, 3 пациента), проблемы в собственной семье материальные проблемы (10,7%

случаев, 16 пациентов), психологический дискомфорт (3,3% случаев, 5 пациентов), измены (2,3% случаев, 3 пациента),

- в возрастной группе 30-40 лет психотравмирующими были следующие ситуации развод (10,0% случаев, 15 пациентов), конфликты на работе (3,3% случаев, 5 пациентов)

При типологическом изучении преморбидных личностных особенностей нами отмечено, что у пациентов с преобладанием истерических черт в возрастном аспекте выявлены следующие позиции психогений

- в возрастной группе до 20 лет травматичными были беременности и роды (1,3% случаев, 2 человека), соматогенные вредности (4,0 %случаев, 6 человек), «несчастная любовь (1,3% случаев, 2 пациентки),

- в возрастной группе 20-30 лет значимыми были конфликты с родителями мужа (5,3%случаев, 8 пациенток), измены (2,0% случаев, 3 человека), конфликты в собственной семье (10,0% случаев, 15 пациенток), тяжелое материальной положение (2,7% случаев, 4 пациентки), переутомление (3,3% случаев, 5 человек),

- в возрастной группе 30-40 лет - развод (3,3% случаев, 5 пациентов), семейно-брачная дисгармония (9,3% случаев, 9 пациенток),

- в возрастной группе 40-50 лет — одиночество (3,3% случаев, 5 пациенток), сексуальная дисгармония (3,3% случаев, 5 пациенток)

Анализ психотравмирующих ситуаций выявил, что наибольшее стрессогенное значение имели психотравмирующие факторы внутри семьи В каждой возрастной группе менялась структура психогений, но оставалась тесно связанной с семейными проблемами При сопоставлении клинических групп наиболее острые психогенные моменты семейных психотравмирующих ситуаций выявлены в третьей группе пациентов (сочетание ЯБ и СРТК) В первой группе пациентов (СРТК) особенно с преобладанием истерических черт наблюдалось доминирование социальных психотравмирующих ситуаций

Аномальные формы воспитания имели место у 92,7% пациентов с психосоматической патологией пищеварительного тракта преобладающим типом для истерических личностей оказались условия воспитания в виде «кумира семьи» и «золушки» (39% и 15,9%, р<0,05) При иной структуре личности более частыми были ситуации гипоопеки (37,8 %) и комбинации неправильного типа воспитания (18 9 %), (р<0,01)

При исследовании структуры «ядерной» семьи выявлено, что в 62,0% (93 пациента) имелась полная семья Развод отмечен у 25,3% пациентов (38 пациентов), в 10,0% (15 случаев) воспитанием занимался один из родителей, в 2,7% (4 случая) дети воспитывались другими членами семьи Семья с измененной структурой зафиксирована в 6,0% случаев (9 человек) и характеризовалась тем, что активным лидером в семье являлась мать, зарабатывала деньги, формировала устои и традиции семьи, отец пассивно исполнял все поручения, часто являлся безработным или временно работающим Анализ показал, что большинство обследованных - 58,0 % (87 человек) характеризовали отношения между своими родителями, как «спокойные и добрые», 28,0 % (42 человека) воспитывались в условиях «частых конфликтов», 3,3 % (5 человек) отмечали в родительской семье «систематические скандалы» и 10,7 % (16 человек) оценили отношения между родителями как «ровные, холодные» В 43,3 % семей (у 65 человек) наблюдалось злоупотребление алкоголем со стороны отца, в 1,3 % (у 2 человек) - со стороны обоих родителей и в 55,3 % случаях (у 83 человек) алкогольное поведение родителей было нормальным В большинстве случаев в семьях было 2 детей, в 10,0% случаев воспитание проходило в многодетной семье в 28,0% случаев это был единственный ребенок Данный фактор тесно связан с формированием

психосоматического расстройства

Полная адаптация при наличии теплых, близких эмоциональных отношений в семьей отмечена у 5 пациентов третьей подгруппы (ЯБ+ СРТК), у 10 больных -второй подгруппы (ЯБ), у 14 пациентов - первой подгруппы (СРТК), что в процентном соотношении составило 12,5%, 17,5% и 26,4% соответственно (Р< 0,05) Неполная семейная адаптация при наличии сложных, запутанных, либо лишенных эмоциональной теплоты отношений обнаружена у 5 больных при сочетании язвенной болезни с синдромом раздраженной толстой кишки (12,5%), у 13 пациентов при язвенной болезни (22,8%), у 16 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки (30,2%) Формальная семейная адаптация у пациентов третьей подгруппы выявлена в 9 случаях (22,5%), во второй подгруппе - у 12 больных (21,1%), в первой подгруппе - у 13 человек (24,5%) Дезадаптироваными оказались 21 пациент (52,5%) при сочетании язвенной болезни с синдромом раздраженной толстой кишки, 22 человека с язвенной болезнью (38,6%) и 10 человек с синдромом раздраженной толстой кишки (18,9%) Характерным являлся высокий уровень семейной дезадаптации во всех патогенетических подгруппах психосоматических расстройств пищеварительного тракта Статистически достоверные различия (Р<0,05) по сравнению с полной и неполной семейной адаптацией отмечены в третьей подгруппе (ЯБ+СРТК) При язвенной болезни также отмечен высокий уровень семейной дезадаптации

У всех 150 пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта, обследованных в отделении пограничных состояний rV НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН были обнаружены пограничные нервно-психические и аффективные расстройства Удельный вес невротических, связанных со стрессом, расстройств составил - 45,3% (пролонгированная депрессивная реакция, расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, соматизированное, ипохондрическое, паническое и генерализованное тревожное расстройство), аффективных - 25,3% (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство), личностных - 18,7% (зависимое, истерическое расстройство личности), органических - 10,7% (органическое астеническое) расстройств

В первой подгруппе (СРТК) психическое состояние больных характеризовалось преобладанием невротических расстройств (58,5%), аффективные расстройства и расстройства личности занимали 2 и 3 места (18,9% и 13,2%) Во второй группе (ЯБ) также преобладали невротические (43,9%) расстройства В третьей группе (сочетание ЯБ и СРТК) отмечалось доминирование невротических (32,5%) и аффективных расстройств (32,5%), а также расстройств личности, которые наиболее часто диагностировались у женщин (в 20% случаев против 5% у мужчин) Таким образом, максимальный удельный вес невротических расстройств отмечался в первой подгруппе, а расстройств личности (25%) и аффективных расстройств (32,5%) в третьей подгруппе У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного толстого кишечника (60,4%) преимущественно выявлялись депрессивные расстройства невротического, реже собственно депрессивного спектра В психическом состоянии больных язвенной болезнью желудка и синдромом раздраженной толстой кишки (32,5%) преобладали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства со стороны других органов и систем Во всех случаях аффективные расстройства депрессивного характера превалировали у женщин (17,2%) по сравнению с мужчинами (2,7%) (р<0,001) Среди всех больных с психосоматическими расстройствами пищеварительного тракта невротические расстройства у женщин были выявлены в 52,2% случаев, у мужчин - в 36,0% (р<0,05) Психическое состояние на

синдромальном уровне квалифицировалось депрессивным (10,1%), дистимическим (15,4%), тревожно-депрессивным (18,5%), астено-ипохондрическим (24,7%), истеро-ипохондрическим (21,3%), конверсионным синдромами (10,0%), протекавшими на отчетливо выраженном астеническом фоне Тревожно-депрессивный, астено- и истеро-ипохондрический синдромы ассоциировались с более тяжелым течением психических и соматических расстройств

В клинической динамике выделены этапы становления и развития психосоматических расстройств психосоматические реакции (в 12,7%), собственно психосоматические расстройства или состояния (в 65,3%), психосоматические развития (в 22,0%) Характерна последовательность формирования психосоматических феноменов в направлении их постепенного утяжеления и большей распространенности локальный вариант - затрагивается один из отделов системы пищеварения, распространенный - две и более локализации в пределах одной системы органов, диссеминированный - с вовлечением двух и более систем организма

Клинико-динамический анализ психосоматических развитий в целом показал, что наряду с индивидуальными особенностями каждого из выделенных клинических вариантов, существовали общие закономерности в их формировании, что было обусловлено единством патогенетических механизмов, существовавших не смотря на многообразие психогенных и других этиологических и патогенетических факторов Наличие коморбидной патологии (язвенная болезнь + синдром раздраженной толстой кишки) видоизменяло как соматическую, так и психическую клиническую картину заболевания, с возникновением более частых обострений гастроинтестинальных заболеваний с четкой их связью с неспецифическими индивидуально значимыми психогениями На психогении пациенты реагировали, как правило, появлением «привычных» симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, тревоги, беспокойства, напряженности, раздражительности, слабости

Течение заболевания определялось взаимодействием психосоматических и соматопсихических факторов, соотношение которых во многом индивидуально Различные патогенные факторы (в том числе психогенные воздействия - 95,4%, соматогении - 63,4%, дополнительные экзогенно-органические вредности - 16,8%) часто выступали в роли "триггера" в возникновении пограничной патологии, либо декомпенсировали уже имеющиеся расстройства Их вклад в происхождение и течение психосоматических заболеваний со временем менялся нарастало влияние личностных факторов в процессе углубления социальной, семейной, профессиональной дезадаптации

Обнаружена высокая частота коморбидности язвенной болезни, синдрома раздраженной толстой кишки и пограничных нервно-психических расстройств (88%), которая затрудняла диагностику и предрасполагала к затяжному течению язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки, сопровождалась развитием расстройств личности и сопряженной с ними стойкой социально-трудовой дезадаптацией (на производстве и в семейном окружении)

Все пациенты были обследованы по шкале Спилбергера-Ханина на предмет уровня тревожности Были изучены позиции личной и ситуативной тревожности в различных патогенетических подгруппах психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы Уровень личной тревожности имел высокие показатели (20,7%) у пациентов третьей подгруппы (ЯБ+СРТК) (р< 0,05) В первой (СРТК) и второй (ЯБ) подгруппе преобладали умеренные показатели тревожности (23,3% и 26,7%), низкие показатели тревожности выделены только в этих патогенетической подгруппах (8,0% и 6,0%)

По результатам обследования с помощью теста Спилбергера - Ханина по шкале ситуативной тревоги нами были выделены лица с низким (15,4 %), умеренным (60,0 %) и высоким (24,6 %) уровнем тревоги В третьей подгруппе (ЯБ+СРТК) наиболее часто встречалась умеренная ситуативная тревога (18,7%), во второй (ЯБ) -ситуативная тревога распределялась относительно равномерно низкий уровень выявлен в 8,7% случаев, умеренный в 16,0 %, высокий в 13,3% В первой группе (СРТК) чаще выявлялся умеренный уровень ситуативной тревоги (р< 0,05)

Сопоставление уровня тревожности показало следующие закономерности в третьей подгруппе (ЯБ+СРТК) высок уровень личностной тревога при умеренных показателях ситуативной тревоги, в первой (СРТК) и второй (ЯБ) - чаще встречается умеренный уровень личностной тревоги, ситуативная тревога может проявляться как в высоких, умеренных, так и низких показателях В первой группе как личностная, так и ситуативная тревога находится на высоком или умеренном уровне

Рассмотрение копинг-механизмов с помощью тесту Е Hein (1988) в модификации И Я Стояновой выявило следующее - пациенты на 1,2, 3 места выносили в сфере поведения отвлечение (относительно адаптивный - О) (68,5%), активное избегание (неадаптивный - Н) (57,3%), альтруизм (адаптивный - А) (56,0%), в когнитивной сфере - сохранение самообладания (А) (76,4%), диссимуляцию (Н) (52,7%), игнорирование стрессовой ситуации (Н) (44,3%), в сфере эмоций - оптимизм (А) (92,2%), подавление эмоций (Н) (84,3%), самообвинение (Н) (40,4%) Были выявлены и отвергаемые механизмы, которые также распределялись пациентами от более приемлемых к менее приемлемым в сфере поведения - компенсация (О) (73,2%), отступление (Н) (56,6%) и сотрудничество (А) (44,0%), в когнитивной сфере - растерянность (Н) (72,3%), религиозность (О) (68,0%) и смирение (Н) (48,4%), в сфере эмоций - эмоциональная разгрузка (О) (80,0%), агрессивность (Н) (76,2%), покорность (Н) (72,1%)

При истолковании полученных данных обнаруживались следующие параллели -сфера контактов недостаточно развита - пациенты чаще выбирали отвлечение и активное избегание, а 44,0% отрицали сотрудничество как таковое, - озлобленность, гнев и протест не выражаются открыто - подавление эмоций выходит на первое место, отвергаются - агрессивность и протест, - недостаточная психическая гибкость отражается как в сфере общения, так и в эмоциональной и когнитивной сферах

Оценив влияние отдельных сфер функционирования личности больного, было отмечено, что неадаптивные стратегии чаще встречались в когнитивной сфере (диссимуляция в 52,7%, игнорирование в 44,3%), однако в сфере эмоций на 2-е место выносился наиболее распространенный механизм, ассоциировавшийся с психосоматическими заболеваниями гастроинтестинальной системы (подавление эмоций 84,3%)

Одним из распространенных психологических качеств пациентов с психосоматическими расстройствами системы пищеварения являлась алекситимичность В нашем исследовании она исследовалось с помощью Торонтской шкалы алекситимии Среди обследованных пациентов алекситимией не страдали 13,4%, 41,3% относились к пограничной группе, у 45,3% была обнаружена собственно алекситимия Во второй (ЯБ) и третьей (ЯБ+СРТК) группе больных отмечено преобладание алекситимии (20,0% и 17,3%), в третьей группе отсутствовали лица, не имевшие признаков алекситимии, что соотносилось с худшим прогнозом в плане течения и терапии психосоматических заболеваний данной локализации

В целом анализ личностных особенностей свидетельствовал о том, что ЯБ встречалась у женщин со смешанными чертами личности (истероэпилептоидными, истеровозбудимыми, истеропсихастеническими, мозаичными) Указанные черты предполагали наличие разноплановых тенденций в паттерне реагирования на

различные обстоятельства вытеснение негативных эмоций не было полным, но и торможение аффекта было не абсолютно Личности смешанного типа имели низкий порог стрессоустойчивости, легко дезадаптировались социально Для женщин с синдромом раздраженной толстой кишки обнаружена зависимость с истерическими и тормозимыми чертами характера Анализ личностных особенностей у мужчин показал, что ЯБ чаще встречалась у лиц при психастеническом и тормозимом типах

У данных личностей в конфликтных переживаниях преобладали аутоагрессивные тенденции, они долго сохраняли негативные эмоции Наибольшее число случаев составили пациенты с ЯБ, у которых было отмечено неблагоприятное сочетание истеровозбудимых и истеропсихастенических черт Мужчины с СРТК отличались возбудимыми, истероэпилептоидными, истерическими и истеропсихастеническими чертами личности Эти типы личностей объединяли эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность к воздействию внешних факторов

В психологическом «портрете» пациентов с психосоматическими заболеваниями пищеварительного тракта в ходе обследования обнаруживался высокий удельный вес значимости наиболее важных патохарактерологических качеств ригидность (75,3%), тревожность (71,3%), мнительность, (67,3%), «ипохондрический эгоцентризм» (66,0%), астеничность (65,3%), раздражительность и дистимичность (63,3%), сенситвность (52,0%), демонстративность и «жажда внимания» (48,7%), алекситимичность (45,3%) Отмечено большое количество сочетаний патохарактерологических черт, совместно создававших «фасад» пациента, с которым приходилось сталкиваться в первую очередь врачам соматического профиля и лишь затем, чаще через несколько лет, пациент попадал к психиатру Переплетение «фасадных» черт чрезвычайно затрудняло формирование комплайентных отношений в диаде «врач - больной», понимание пациентом сути своего страдания, выявление и разграничение психических и соматических симптомов и расстройств, утяжеляло течение и ухудшало прогноз реабилитационных мероприятий

На основе клинико-динамического, персонологического анализа, используя валеопсихологический подход как целостное рассмотрение всех воздействующих на пациента оздоравливающих факторов, мы разработали реабилитационные и превентивные программы для пациентов с психосоматической патологией гастроинтестинальной системы с опорой на мероприятия, направленные на формирование и укрепление саногенных механизмов

Основной задачей лечения пациентов с психосоматической патологией желудочно-кишечного тракта являлась нормализация психического состояния, восстановление нарушенного вегетативного гомеостаза, при этом собственно вегетативные или функционально-неврологические феномены нами не отделялись от психических нарушений, так как образовывали единую патогенетическую сущность болезни, соответствуя на патогенетическом уровне синдромам межсистемной и внутрисистемной дезинтеграции (А М Вейн, 1991)

Построение адекватной модели терапии пограничных нервно-психических расстройств при патологии гастроинтестинального тракта было возможно на основании принципов преемственности, комплексности, индивидуальности и стадийности в диагностике и лечении пациентов

- Принцип переемственности, предусматривавший последовательность проведения лечебных (психотерапевтических и психофармакотерапевтических) мероприятий, переход от психофармакологических, физиотерапевтических воздействий к психотерапевтическим и психопрофилактическим мероприятиям, создание организационной основы для проведения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий,

- Принцип комплексности предполагал влияние на различные звенья патогенеза расстройства, с использованием психофармакологических, психотерапевтических и физиотерапевтических методов на каждом из этапов проводимой терапии, участие в лечебно-диагностическом процессе команды специалистов, включающей психиатра, психолога, терапевта, врача ЛФК,

- Принцип последовательности, этапности, включавший проведение комплексных диагностических и реабилитационных мероприятий с оценкой типологической структуры личности и степени нейродинамических сдвигов, ведение пациентов согласно режимам наблюдения «кризисного», «базисного», «регредиентного», учет клинической динамики и нейродинамики, смягчения или устранения предраспологающих и реализующих микросоциальных факторов, которые ведут к срыву адаптации,

- Принцип лерсонологической индивидуализации был основан на знании личностных особенностей пациентов, структуры их эмоциональной сферы и интеллекта, специфики отношений с окружающими, самооценки и реакции на психогении, а также таких факторов, как пол, возраст, социальный статус, уровень социальной активности и т д, учете сопутствующих и предрасполагающих психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов, стадии заболевания, формировании комплайенса, конструктивных взаимоотношений в системе врач-больной, дифференцированном воздействии для устранения психопатологической симптоматики и сопутствующих нейродинамических сдвигов

Основой терапевтической тактики при психосоматических расстройствах желудочно-кишечного тракта являлось комплексное биологическое и социореабилитационное воздействие, в котором ведущую роль занимала психотерапия Патогенетическое понимание сущности психосоматических расстройств дало возможность проведения превентивных, реадаптационных и ресоциализационных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев патогенеза, коррекцию и предупреждение патологических срывов адаптации

Все лечебные мероприятия проводились с учетом личностной структуры и варианта клинической динамики В осуществлении этого принципа терапии весьма важным оказалось использование оригинальных режимов наблюдения и ведения «пограничных больных», разработанных в отделении пограничных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Семке ВЯ, 1993) Согласно этим принципам выделялись этапы ведения и лечения пациентов

«Кризисный ремим» («К») - использовался при острых стадиях заболевания, требующих всесторонней оценки актуального состояния пациента, его психосоматического, социально-психического статуса, а также предотвращения аутодеструктивного поведения «Кризисный» этап включал лечебные мероприятия, носящие охранительный характер и направленные на купирование острой психической и соматической симптоматики С момента поступления в клинику начиналась интенсивная интегративная психотерапия .целью которой было формирование комплайенса, конструктивных взаимоотношений в системе врач-больной Создавалась атмосфера доверия, живого участия в судьбе пациента В кратчайший срок приходилось выбирать стратегию и тактику ведения больного, проводить анализ внутренних и внешних влияний, наметив пути адекватной терапии, дать прогностическую оценку изучаемому состоянию Основным требованием данного режима является постоянное, непрерывное наблюдение, осуществляемое в пределах специализированного стационара (лучше всего в условиях отделения пограничных состояний) Он продолжался от 7 до 14 дней

«Базисный режим» («Б») рекомендовался в случаях при стабилизации психического состояния, при котором возможны временные ухудшения состояния,

связанные с воздействием внешней среды Лечебные мероприятия носили активизирующий характер Психофармакотерапия сочеталась с физиотерапевтическими процедурами, подключается массаж, лечебная физкультура Проводилась как индивидуальная, так и семейная психотерапия «Базисный» этап предусматривал более тщательное рассмотрение «внутренней картины болезни» приобретающей к этому времени характер относительной стабилизации (за счет перестройки межличностных отношений, изменения социального статуса) Основная лечебная работа осуществлялась именно на этом этапе и заключалась в преодолении конституционально-биологической основы болезни и имевшегося психического кризиса Данный режим оценивался как лечебно-активирующий и проходил в специализированном стационаре (отделение пограничных состояний) "Базисный" этап продолжался от 14 до 21 дней

«Регредиентный режим» («Р») Был предназначен для лиц, у которых наблюдалась обратная динамика болезненных расстройств, переход от острого к базисному состоянию - к компенсированному или неболезненному, что подразумевло более активную помощь самого больного (Аксенов ММ, 1995) «Регредиентный» этап решал задачу преодоления торпидности патологического процесса и включал в себя, в основном, личностно-ориентированную психотерапию, а также общеукрепляющие мероприятия Он выполнялся в полустационарных звеньях (ночной или дневной стационар) и позволял успешно решать задачи преодоления задержки, торпидности патологического процесса В ходе реабилитации позиция пациента меняется - от пассивно-акцептивной к активной, партнерской Использовался широкий спектр личностно-ориентированных психологических методик (особенно аутогенная тренировка), курсовая рефлексотерапия, реконструктивные и корригирующие приемы Применение данных режимов поддержки и реабилитации в области пограничной психиатрии позволяло усилить внимание к проблеме "трудных" больных, мигрирующих по соматическим учреждениям "Регредиентный" этап продолжался от 14 дней до 2 - 3 мес

В соответствии с этой моделью выделялись следующие лечебно-реабилитационные мероприятия психотерапевтический комплекс (ПТК), психопрофилактический комплекс (ППК), психофармакологический (ПФК), а также физиотерапевтический (ФТК) в сочетании с лечебно-физкультурным комплексом (ЛФК)

Центральным звеном терапевтического воздействия на пограничные нервно-психические расстройства при психосоматических заболевания желудочно-кишечного тракта являлись психотерапевтические воздействия Принимая в учет многообразие и выраженность клинической симптоматики, мы усмотрели необходимость использования подходов "интенсивной" психотерапии Мы также считаем важным подчеркнуть целесообразность интегративного характера психотерапии у данной группы пациентов Основным принципом психотерапевтического лечения являлась его направленность на личность больного, а не на больной орган или систему Психотерапия была направлена на решение следующих задач устранение недостатка информации о соматическом и психическом состоянии пациента, нейтрализация ятрогенных воздействий, имевших место на предшествующих этапах лечения (до обращения к психиатру), исправление когнитивных ошибок, выработка новых поведенческих паттернов, интеграция аффектов и повышение толерантности к фрустрации, коррекция семейных взаимоотношений

Психотерапевтический комплекс (ПТК) включал различные модификации аутогенной тренировки, позволяющей снизить уровень тревожности пациентов, обучить их самостоятельно стабилизировать вегетативные показатели, в ряде

случаев ей предшествовало ознакомление человека с ощущениями, возникающими в теле, научение их вербализации (преодоление алекситммичности), рациональной, когнитивной психотерапии (работа с личностными и средовыми ресурсами для повышения уровня адаптации и самоактуализации пациента в социуме, семейной и производственной сферах, анализ и коррекция копинг-стратегий), элементы бихевиоральной терапии (обучение анализу типичных стрессовых ситуаций, составлению планов деятельности с использованием правил составления аффирммации и нарабатывание навыков поведения в них, обучение методикам отреагирования агрессивных побуждений, эмоций), элементы НЛП (фиксация соматических состояний, утилизация трансов) Также использовались групповая и семейная психотерапия Групповая психотерапия давала пациентам возможность избавиться от ощущения уникальности собственных проблем, что было важным шагом на пути к преодолению социальной изоляции Групповая сплоченность позволяла им ощутить поддержку других людей, способствовала развитию «базовых навыков общения» (Куттер П, 1998, Ялом И, 2001) Семейная психотерапия оптимизировала взаимоотношения в семье пациента, устраняя один из важнейших патогенетических факторов возникновения и развития психосоматической патологии, снимала связанные с этим напряжение, тревогу, беспокойство, что позволяло предотвратить повторные обострения Принятие и эмоциональная поддержка пациента, индивидуализированность эмоциональных реакций, их свободное и искреннее проявление служили основой для установления более глубоких неформальных межличностных контактов

Выделялись три этапа интенсивной интегративной психотерапии, соотносящиеся с режимами наблюдения и лечения, используемыми в отделении пограничных состояний НИИ ПЗ "кризисный", или "острый", "базисный", или "стационарный", "регредиентный"

Психофармакологический (ПФК) и фармакологический (ФК) комплексы включали применение противоязвенной эрадикационной терапии, спазмолитиков, антацидов, средств, понижающих желудочную секрецию, назначение антидепрессантов (флуоксетин), вегетостабилизаторов (пирроксан, беллатаминал), нейролептиков (сульпирид, сонапакс), транквилизаторов бензодиазепинового ряда (сибазон, алпразолам, феназепам), ноотропов (пирацетам, пикамилон), полипептидных препаратов (кортексин)

В качестве базисных препаратов в фармакологической терапии психосоматических расстройств использовались антидепрессанты с анксиолитическим эффектом селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин и флувоксамин) и трициклический антидепрессант анафранил Анафранил применялся в дозе 75-150 мг/сут, флуоксетин - 20-40 мг/сут, флувоксамин —100-200 мг/сут Длительность приема антидепрессантов варьировала от 2 до 6 месяцев

Применялись транквилизаторы бензодиазепинового ряда феназепам - в дозе 1,0-3,0 мг/сут, сибазон - 15-20 мг/сут, алпразолам - 0,5-2,5 мг/сут Продолжительность приема транквилизаторов не превышала 2-3 недели, в случае назначения алпразолама - до 4-5 недель

Для коррекции состояния вегетативной сферы применялись а-адреноблокаторы (пирроксан в дозе 45 мг/сут), /?-адреноблокаторы (анаприлин - 2040 мг/сут, атенолол - 25-50 мг/сут), беллатаминал (по 1 таблетке 3 раза в день)

В ряде случаев, при выраженном внутреннем напряжении, раздражительности (как правило, при наличии коморбидного расстройства личности) назначались корректоры поведения (сонапакс в дозе 20-125 мг/сут, неулептил - 3-30 мг/сут, эглонил - 100 - 400 мг/сут, финлепсин - 100-500 мг/сут)

Общеукрепляющая терапия включала витаминотерапию (витамины В1,В6 по 2 мл в/м № 10, С 5% 2 мл в/м №10 ), использование препаратов с ноотропным, нейропротективным действием(пирацетам 20% 5 - 10 мл в/м №10, пикамилон, кортексин)

Подбор комплекса лекарственных препаратов производился индивидуально, на основании максимальной эффективности при минимуме побочных эффектов со стороны гастроинтестинального тракта Важным фактором в лечении данных расстройств было соблюдение хронофармакотерапевтического подхода, при использовании которого время действия препаратов перекрывало временную зону возникновения психовегетативных нарушений (М Ю Башмаков 1995)

Важным звеном в лечении пациентов была диетотерапия Основным требованием к ней было регулярное, частое и дробное питание небольшими порциями Также необходимо исключение или уменьшение влияния экзогенных повреждающих факторов курения, употребления алкоголя, кофе, острых приправ, приема препаратов ульцерогенного характера (НПВС, глюкокортикоиды, резерпин идр)

Физиотерапевтический комплекс (ФТК) использовался в лечении всех пациентов с учетом индивидуальной переносимости Терапевтический эффект этого воздействия определялся седативным, вегетостабилизирующим, нормотимическим и умеренно активизирующим действием процедур Применялись электрофорез с магнезией и цинком, Д'Арсонваль, статдуш, магнитное одеяло, электросон

Лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК) способствовал оптимизации мышечного тонуса, расслаблению мускулатуры, снятию мышечных зажимов, восстановлению осанки, снижению тревоги, трансформации агрессивных и дисфорических проявлений, стабилизации тонуса вегетативной нервной системы, нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта Лечебная физкультура способствовала активизации пациентов, развитию коммуникативных навыков личности, переключению психического напряжения на мышечную активность, приносила нормотимический эффект, что уменьшало фиксацию пациентов на своем состоянии и патологических телесных сенсациях

Массаж сегментарный (голова-шея, спина) или всего тела оказывал седативное, общеукрепляющее, антидепрессивное действие, способствовал нормализации обмена веществ, улучшал трофические процессы, способствовал стабилизации вегетативных проявлений

В ходе лечения на различных этапах комплексной терапии учитывалось на фоне каких функциональных состояний разворачиваются психовегетативные, психосоматические нарушения Это касалось как биологического компонента функциональных состояний (система регуляции уровня активности, цикл сон-бодрствование), так и тех форм поведения, которые являлись источником дезадаптации Хронобиологический подход в осуществлении комплексного лечения использовался не только для восстановления циркадианных ритмов, что влекло за собой стабилизацию деятельности вегетативной нервной системы и ритмическую организацию активности желудочно-кишечного тракта, но и учитывал возможность возникновения психовегетативных нарушений в предменструальный период, годовую периодичность психовегетативных нарушений (чаще возникают в осенне-весенний период), зависимость течения психовегетативных расстройств от метеорологических факторов способных оказывать ритмзадающее действие С учетом чего проводилась и терапия и вторичная психопрофилактика

Психопрофилактический комплекс (ППК) предусматривал анализ факторов пато- и саногенеза дезадаптационного состояния, формирование у больного адекватного отношения к состоянию своего здоровья Формированию адаптивного режима жизнедеятельности пациента Данный комплекс предусматривал участие в

лечебно-диагностическом процессе и наблюдении команды специалистов, включающей психиатра, психотерапевта, психолога, терапевта (гастроэнтеролога), врача ЛФК

Психопрофилактический этап начинался почти перед выпиской при значительном улучшении состояния, обсуждались вопросы семейной коррекции, социальной адаптации, формировалась система переключения эмоций и акцентирования внимания на минимальных симптомах проявления декомпенсации, возможности медикаментозной и психологической коррекции При формировании психопрофилактических стратегий акцентировали внимание на собственной ответственности за заболевание, необходимости включения в психопрофилактическую стратегию регулярного медикаментозного лечения

Прогноз течения психосоматического заболевания гастроинтестинального тракта при наличии сформированного расстройства личности либо в случае психосоматического развития мог быть неблагоприятным Для преодоления неблагоприятного развития психосоматической патологии системы пищеварения, учитывая различный вклад в клиническую динамику соматической патологии, факторов микросоциального окружения, персонологических черт, конституционально-биологического базиса, проявляющегося в вегетативных расстройствах, нами были разработаны три программы ведения, реабилитации и превенции

Первая программа предназначена для пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки Основной акцент в этой программе делался на психотерапевтический комплекс, выяснение причин дестабилизации, работа с психотравмирующей личностной ситуацией, неправильного типа воспитания, выявление уровня личностной и ситуативной тревожности Проводилась психологическая и психотерапевтическая помощь, медикаментозная терапия была направлена на смягчение психопатологических проявлений и стабилизацию вегетативных расстройств Пациенты активно занимались лечебной физкультурой, физиопроцедурами Стабилизация состояния приводила к тому, что рано начинался использоваться регредиентный режим отделения, активно проводилась семейная психотерапия и формировалась индивидуальная стратегия преодоления психогений и формирования эффективного поведения и эмоционального реагирования

Вторая программа разработана для пациентов с язвенной болезнью и отличалась сочетанным использованием интенсивной психотерапии и соматотропной терапии, психотропные средства назначались по мере необходимости Использовался весь психофармакологический комплекс, описанный выше Активно использовались все препараты бензодиазепинового спектра, причем в течение первой недели, как правило, это были системные инъекции Вокруг этих пациентов создавался максимальный охранительный режим, формировались доверительные отношения с врачом и медицинским персоналом Пациенты требовали повышенного внимания, вне зависимости от клинической формы психических расстройств Пациентам объяснялась терапевтическая медикаментозная стратегия Они нуждались в постоянном одобрении, поддержке, обсуждении своих эмоциональных проявлений, корригировалась система проявления чувств и отношений Психопрофилактический этап начинался почти перед выпиской при значительном улучшении состояния, обсуждались вопросы семейно коррекции, социального сдерживания, формировалась система переключения эмоций и акцентирования внимания на минимальных симптомах проявления декомпенсации, возможности медикаментозной и психологической коррекции Оптимальные результаты достигались при формировании системы психологического сопровождения

Третья программа выделена для пациентов с сочетанием язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки и требовала назначения с самого начала комплекса психосоматотропной терапии и интенсивной интегративной психотерапии с предпочтением личностно-реконструктивных методик, основанных на разработке индивидуальных копинг-стратегий При проведении семейной психотерапии акцентировали внимание на межпичностых взаимодействиях, симптомах болезни, обучали принципам коррекции и медикаментозного воздействия При формировании психопрофилактических стратегий сосредотачивали внимание на собственной ответственности за заболевание, необходимости включения в психопрофилактическую стратегию регулярного медикаментозного лечения Основные отличительные черты программ реабилитации приведены в таблице

Таблица 1

Программы реабилитации пациентов с психосоматической патологией пищеварительного тракта

Этап реабилитации Патогенетическая группа

ЯБ+СРТК ЯБ СРТК

Кризисный ПТК+ФК+ ПФК ПТК+ФК птк

Базисный ПТК+ФК+ ПФК+ЛФК ПТК+ФК+ ПФК+ЛФК ПТК+ПФК+ЛФК +ППК

Регредиентный ПТК+ФК+ ПФК+ППК ПТК+ФК+ ПФК+ППК ПТК+ПФК+ЛФК +ППК

На завершающем этапе терапии у 73,0% пациентов отмечалось временное усиление тревоги, обострение первоначальных симптомов, что, вероятно, было обусловлено особой чувствительностью пациентов с психосоматическими расстройствами к сепарации В этот период имело особенно большое значение обращение к чувствам пациентов, связанным с предстоящей выпиской, проработка сепарационной тревоги, трансформация тревожных и соматоформных симптомов в психологически понятные эмоциональные реакции, что позволяло справляться с обострением симптомов тревожного расстройства и закрепляло результаты терапии

После окончания стационарного этапа лечения большая часть пациентов (преимущественно второй и третьей групп), нуждались в поддерживающем лечении С этой целью использовалась комбинация психофармакотерапии (пролонгированный до 6 месяцев прием антидепрессантов с анксиолитическим эффектом) и психотерапии (когнитивная, поведенческая или психоаналитическая психотерапия) Выбор психотерапевтической методики во многом зависел от типа внутренней картины болезни Для пациентов с соматической концепцией своего заболевания более эффективным оказалось использование когнитивной и поведенческой психотерапии, в то время как лучший эффект у пациентов, имеющих психологическую концепцию своего заболевания, давало применение психоаналитической терапии - экспрессивной и поддерживающей методик (Люборски Л , 2003)

Результаты клинико-катамнестического наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности разработанных реабилитационных программ Для оценки эффективности применялась «Шкала эффективности лечения больных

пограничными состояниями», разработанная Семке В Я (1979) «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного преморбидного уровня), «В» - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических и нейрофизиологических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий), «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств и Нерезко выраженных нейрофизиологических сдвигов, но с возможностью выполнения прежних социальных функций), «Д» - незначительное выздоровление (с элементами послабления невротической и психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических показателей, частичным восстановлением социально трудовой адаптации), «О» - отсутствие выздоровления (с возможной тенденцией к нарастанию всех основных параметров)

Анализ эффективности проведенных реадаптационных,

ресоциализационных и превентивных мероприятий выявил их более высокую результативность у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами и синдромом раздраженной толстой кишки (первая группа) полное выздоровление с устранением клинических, социально-трудовых и нейрофизиологических признаков (состояние «А») достигается в 83,6 % случаев, практическое выздоровление с устранением клинических, социальных, нейродинамических сдвигов (состояние «В») -в 12,9 %, неполное выздоровление с частичной редукцией психосоматической симптоматики (состояние «С») - в 3,5 % При втором варианте (язвенная болезнь) эффективность несколько ниже полное выздоровление (состояние «А») - в 74,2 %, практическое выздоровление (состояние «В») - в 20,19%, неполное выздоровление (состояние «С») - в 5,61 % При третьем (сочетание язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки) полное выздоровление (состояние «А») - в 64,3%, практическое выздоровление (состояние «В») - в 27,2%, неполное выздоровление (состояние «С») - в 8,5 % Ремиссий типа «Д» и «О» в наших наблюдениях отмечено не было

Таблица 2

Эффективность терапии в выделенных патогенетических группах

Группа пациентов Эффективность лечения

«А» «В» «С» «Д»

СРТК 83,6 % 12,9 % 3,5 % -

ЯБ 74,2 % 20,19% 5,61 % -

ЯБ И СРТК 64,3% 27,2% 8,5 % -

Значимость и эффективность терапевтического воздействия подтверждались данными катамнестического обследования Об эффективности терапии психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы судили, оценивая частоту и интенсивность обострений, степень редукции избегающего поведения и аффективных расстройств

ВЫВОДЫ

1 Среди 150 обследованных пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта, находившихся на лечении в отделении пограничных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, удельный вес невротических, связанных со стрессом расстройств составляет -45,3% (пролонгированная депрессивная реакция, расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, соматизированное, ипохондрическое, паническое и генерализованное тревожное расстройство), аффективных - 25,3% (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство), личностных -18,7% (зависимое, истерическое расстройство личности), органических - 10,7% (органическое астеническое) расстройств

2 По кпинико-патогенетическим показателям формирования выделяются три варианта психосоматических расстройств лица с пограничными нервно-психическими расстройствами и язвенной болезнью (38,0 %), лица с пограничными состояниями и синдромом раздраженной толстой кишки (35,3 %), лица с пограничными нервно-психическими расстройствами и язвенной болезнью и синдромом раздраженной толстой кишки (26,7 %)

2 1В генезе психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы преобладают эмоционально значимые внутрисемейные конфликты (60,0%), важным патогенетическим моментом является неправильное воспитание в «ядерной» семье (для истерических личностей - по типам «кумир семьи» и «золушка» — 39,0 и 15,9 %, в остальных случаях преобладают ситуации гипоопеки - 37,8 % и комбинации неправильного типа воспитания - 18,9 %)

2 2 Структура семьи и искаженные внутрисемейные отношения вносят существенный вклад в психическую дезадаптацию 62,0 % пациентов имеют полную семью, разведены родители у 25,3 % пациентов, в 10,0 % случаев пациенты воспитываются одним из родителей, в 2,7 % случаев - другими членами семьи, семьи с измененной социальной структурой (матриархальная и симбиотическая) отмечаются в 6,0 % случаев (р<0,05) Наличие подобных данных в анамнезе соотносится с ранним началом психосоматического процесса, выраженностью клинической картины и затяжным течением

3 Психическое состояние на синдромальном уровне квалифицируется депрессивным (10,1%), дистимическим (15,4%), тревожно-депрессивным (18,5%), астено-ипохондрическим (24,7%), истеро-ипохондрическим (21,3%), конверсионным синдромами (10,0%), протекающими на отчетливо выраженном астеническом фоне Тревожно-депрессивный, астено- и истеро-ипохондрический синдромы ассоциируются с более тяжелым течением психических и соматических расстройств

У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного толстого кишечника (60,4%) преимущественно выявляются депрессивные расстройства невротического, реже собственно депрессивного спектра В психическом состоянии больных язвенной болезнью желудка и синдромом раздраженной толстой кишки (32,5%) преобладают невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства со стороны других органов и систем

4 В клинической динамике определены этапы становления и развития психосоматических расстройств психосоматические реакции (в 12,7%), собственно психосоматические расстройства или состояния (в 65,3%), психосоматические развития (в 22,0%) Характерна последовательность формирования

психосоматических феноменов в направлении их постепенного утяжеления и большей распространенности локальный вариант - затрагивается один из отделов системы пищеварения, распространенный - две и более локализации в пределах одной системы органов, диссеминированный - с вовлечением двух и более систем организма

41 Наличие коморбидной патологии (язвенная болезнь + синдром раздраженной толстой кишки) видоизменяет как соматическую, так и психическую клиническую картину заболевания, с возникновением более частых обострений гастроинтестинальных заболеваний с четкой их связью с неспецифическими индивидуально значимыми психогениями На психогении пациенты реагируют, как правило, появлением «привычных» симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, тревогой, беспокойством, напряженностью, раздражительностью, слабостью

4 2 Течение заболевания определяется взаимодействием психосоматических и соматопсихических факторов, соотношение которых во многом индивидуально Различные патогенные факторы (в том числе психогенные воздействия - 95,4%, соматогении - 63,4%, дополнительные экзогенно-органические вредности - 16,8%) часто выступают в роли "триггера" в возникновении пограничной патологии, либо декомпенсируют уже имеющиеся расстройства Их вклад в происхождение и течение психосоматических заболеваний со временем меняется нарастает влияние личностных факторов в процессе углубления социальной, семейной, профессиональной дезадаптации

5 Обнаруживается высокая частота коморбидности язвенной болезни, синдрома раздраженной толстой кишки и пограничных нервно-психических расстройств (88,0%), которая затрудняет диагностику и предрасполагает к затяжному течению язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки, сопровождается развитием, утяжелением течения расстройств личности и сопряженной с ними стойкой социально-трудовой дезадаптацией (на производстве и в семейном окружении)

6 В психологическом «портрете» пациентов с психосоматическими заболеваниями пищеварительного тракта в ходе обследования обнаруживается высокий удельный вес значимости наиболее важных патохарактерологических качеств ригидность (75,3%), тревожность (71,3%), мнительность, (67,3%), «ипохондрический эгоцентризм» (66,0%), астеничность (65,3%), раздражительность и дистимичность (63,3%), сенситвность (52,0%), демонстративность и «жажда внимания» (48,7%), алекситимичность (45,3%) Отмечается большое количество сочетаний патохарактерологических черт, совместно создающих «фасад» пациента, который чрезвычайно затрудняет формирование комплайентных отношений в диаде «врач - больной», понимание пациентом сути своего страдания, выявление и разграничение психических и соматических симптомов и расстройств, утяжеляет течение и ухудшает прогноз реабилитационных мероприятий

7 Особенности клинической картины у пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта определяют показания для комплексного применения интенсивной интегративной психотерапии, использования психотропных и соматотропных препаратов направленного спектра действия, лечебной физкультуры, диетотерапии и пр

На базе комплексного социально-психологического, кпинико-динамического и нейрофизиологического обследования (с тщательным анализом вегетативных феноменов) предлагаются три реабилитационные программы, включающие следующие модули психотерапевтический, психофармакологический и

превентивный Они учитывают тип клинической картины психосоматического состояния, а также степень социально-психологической дезадаптации пациента В первой программе акцент делается преимущественно делается на психотерапевтической коррекции с добавлением психотропных и соматотропных препаратов Вторую программу отличает сочетанное использование интенсивной психотерапии и соматотропной терапии, психотропные средства назначаются по мере необходимости Третья требует назначение с самого начала комплекса психосоматотропной терапии и интенсивной интегративной психотерапии с предпочтением личностно-реконструктивных методик, основанных на разработке индивидуальных копинг-стратегий

8 Анализ эффективности проведенных реадаптационных, ресоциализационных и превентивных мероприятий выявляет их более высокую результативность у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами и синдромом раздраженной толстой кишки (первая группа) полное выздоровление с устранением клинических, социально-трудовых и нейрофизиологических признаков (состояние «А») достигается в 83,6 % случаев, практическое выздоровление с устранением клинических, социальных, нейродинамических сдвигов (состояние «В») - в 12,9 %, неполное выздоровление с частичной редукцией психосоматической симптоматики (состояние «С») - в 3,5 %, при втором варианте (язвенная болезнь) эффективность несколько ниже полное выздоровление (состояние «А») - в 74,2 %, практическое выздоровление (состояние «В») - в 20,19%, неполное выздоровление (состояние «С») - в 5,61 %, при третьем (сочетание язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки) полное выздоровление (состояние «А») - в 64,3%, практическое выздоровление (состояние «В») - в 27,2%, неполное выздоровление (состояние «С») - в 8,5 % Их значимость и эффективность подтверждаются данными катамнестического обследования (средний срок катамнеза - 2,0 ± 0,5 лет)

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ведущие и отвергаемые копинг-механизмы у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Сборник статей по результатам 61-ой Итоговой научно-практической студенческой конференции имени Н И Пирогова (СибГМУ 22-24 апреля 2002г ) Томск 2002г (Соавт Е Н Макарова)

2 Психосоматические взаимодействия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины материалы V молодежной научной конференции СО РАМН Новосибирск 2004 стр 72-74

3 Психосоматические взаимодействия при сочетанном течении заболеваний ЖКТ // Сборник тезисов научной конференции с международным участием 13 октября 2005 Актуальные аспекты психосоматических исследований, октябрь, 2005 стр 88-89 (Соавт И Г Карташова)

4 Психосоматические соотношения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта II XI! отчетную научную сессию Октябрь 2005 Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Томск 2005 выпуск 12 стр 50-51

5 Психосоматические соотношения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием Санкт- Петербург 2005 С 55 (Соавт В Я Семке)

6 Психосоматические взаимодействия при коморбидных заболеваниях жкт // Сборник материалов I съезда терапевтов Сибири и дальнего востока 7-9 декабря 2005 Новосибирск (Соавт В Я Семке)

7 Психопатологические расстройства при сочетанном течении язвенной болезни и синдрома раздраженного кишечника // Психиатрические аспекты общемедицинской практики Сборник тезисов научной конференции с международным участием - Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им В М Бехтерева, 26-27 мая, 2005 - С 134-135 (Соавт В Я Семке, Н П Гарганеева, И Г Карташова)

8 Аспекты психосоматических соотношений при сочетанном течении заболеваний ЖКТ // Бюллетень сибирской медицины /Тезисы докладов V Сибирского физиологического съезда - Томск СибГМУ, 29 июня-1юля -2005 - Том 4 - Приложение 1 - С 176 А К (Соавт В Я Семке, НП Гарганеева, И Г Карташова)

9 Психосоматические соотношения при сочетанном течении язвенной болезни и синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии -2005 -№5 —Приложение - Том XV - С 124 (Соавт В Я Семке, Н П Гарганеева, И Г Карташова)

10 Комплексная терапия психосоматических расстройств при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса Томск, 2006 - Стр 85-86 А (Соавт И Г Карташова, Е В Чалдина)

11 Невротические и аффективные расстройства в клинике язвенной болезни // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения Материалы шестой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием / Под ред д м н , профессора Цуканова В В , д м н , профессора Салминой А Б , Красноярск, 4-5 мая 2006 - Красноярск, 2006 - С 85-93 (Соавт Н П Гарганеева, И Г Карташова)

12 Психосоматические взаимодействия при коморбидном течении функциональных и органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Сибирский вестник психиатрии и наркологии,2006 №3(42) - С 123-125 (Соавт И Г Карташова)

13 Психотерапия у пациентов с психосоматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Вестник РГМУ Материалы II Международной XI Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции - Москва, 2007 - С 67-68

14 Реабилитация и превенция пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с психосоматической патологией желудочно-кишечного тракта //XIII отчетную научную сессию Октябрь 2007 Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Томск, 2007 выпуск 56-60 стр (Соавт И Г Карташова)

15 Опыт применения кортексина в терапии вегетативных дисфункций при гастроинтестинальных заболеваниях у больных с пограничными психическими расстройствами // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2007 № 2(45) С 102-107 (Соавт НП Гарганеева, И Г Карташова)

Сдано в набор 20 11 2007 Подписано к печати 20 11 2007 Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,4 Тираж 100 Заказ № 1629

Отпечатано в типографии Томского государственного университета систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40, тел 53-30-18

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818). Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» (Deutsch F., 1922). Под понятием «психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. Современные исследователи в перечень психосоматических расстройств наряду с язвенной болезнью включают и функциональные расстройства желудка, хронический гастродуоденит, полагая, что функциональные и органические психосоматозы ЖКТ имеют единый тип развития, который определяется сходством личностных особенностей, однотипностью реагирования на стресс, стереотипностью развития психопатологических расстройств, формированием особых психогенно-соматических циклов, которые, и: определяют хронизацию патологического процесса (Коркина М.В. Марилов В.В. 1988).

Актуальность проводимого нами исследования определяется высокой распространенностью психосоматических расстройств ЖКТ, протекающих зачастую сочетано с пограничными психическими расстройствами. При заболеваниях гастроинтестинальной системы психопатологические проявления выявляются у 89,7% больных (у 22,1% отмечаются отдельные фрагментарные астенические нарушения, у 67,6% более сложные состояния) (Матвеева Е.С. 1989). Коморбидность невротических расстройств и патологии ЖКТ у мужчин 36%, у женщин 24,2% (Семке В.Я., Куприянова И.Е.,2004). По данным. Э.И.Белобородовой с соавт. (1998) анализ заболеваний органов пищеварения по Томской области показывает, что частота их превышает в несколько раз российские показатели (22,4 на. 1000 населения по язвенной болезни (ЯБ) по сравнению с российскими в 15,5 раз; по другим гастроэнтерологическим расстройствам, в том числе относящихся к функциональным, - в два и более раз). Авторы , отмечают также, что по показателям первичного выхода на инвалидность болезни органов пищеварения находятся на третьем месте (18%), то же соотношение имеет место и при анализе причин временной нетрудоспособности. В России под диспансерным наблюдением по поводу ЯБ находится около 3 млн. больных (Циммерман Я.С, 2000). В настоящее время отсутствует тенденция к снижению заболеваемости ЯБ. Она часто носит рецидивирующее течение, сопровождается тяжелыми осложнениями и приводит к высокому проценту нетрудоспособности больных (Васильев Ю.В-, 2002). По данным Гарганеевой Н.П.(2002) при первичном поступлении пациентов в отделение пограничных состояний НИИПЗ ТНЦ СО РАМН язвенная болезнь впервые выявлялась в 24,9% случаев.

Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК (Kellow J.E. с соавт., 1992; Lydiard R.B., 1994 и др.). Психопатологические проявления СРТК включают невротические - истероипохондрические, тревожно-фобические (Lydiard R.B., 1994; Liss J.L. с соавт., 1973), аффективные (депрессивные) (Fava G.A., Pavan L., 1976; Wender P.H., Calm M., 1983), патохарактерологические расстройства (Марилов В.В., 1995). Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований.

В условиях стрессогенных влияний современной жизни, создающих повышенный фон эмоционального напряжения, усиливается тенденция к росту пограничных психических расстройств, способствующих развитию у соматических больных симптомов психической дезадаптации (Семке В.Я.,2000,2002;Положий Б.С.,2000) Психосоматические заболевания более распространены в периоды, когда население подвергается интенсивному воздействию внешних стрессоров (Гиндикин В.Я.,2000),что можно наблюдать в окружающем нас мире. Психосоциальные воздействия, выступающие в качестве стрессора, не имеют внешне специфических черт, а их патогенное влияние определяется отношением к ним отдельного индивида. Клиническая картина, как правило, определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему; торпидному течению с тенденцией к вовлечению в процесс всей пищеварительной системы. В соответствии с этим неврозоподобные расстройства у таких больных характеризуются малой' динамичностью, склонностью к полиморфизму, «срастанию» с личностью (Гольфанд В.Б. Булгаков Г.А. 1979).

Определенные значения в формировании особенностей: личности придается нейрофизиологическим, психоиммунологическим и нейропсихологическим его основам, т.е. роли структуры и функции^ мозга, его нейрохимической асимметрии, а, следовательно, типологии психовегетативного синдрома, которые являются предпосылками; реализующимися в определенных условиях жизни человека. Поэтому возможно наличие психовегетативного типа, при котором! формирование характера происходит через «телесные ощущения». Во всяком случае, структуризация развития, в том числе и характера; должна быть ориентирована и на пять критериев адаптации, где следует учитывать: типологию; субъект или уровень адаптации; объект или адаптирующий фактор; сущность адаптации; ее продолжительность (Мальцев С.Н.,2001).

Важным аспектом превентивной психиатрии является изучение условий формирования стрессоустойчивости личности и факторов, определяющих личностную уязвимость (Барлас Т.В., 1995; Циркин С.Ю., Воробьев В.Ю., 1997; Положий Б.С., 2000). Среди многообразия средовых влияний важная роль отводится семейной ситуации, сопровождающей весь период развития и становления личности (Захаров А.И., 1995; Авдеенок Л.Н., 1996; Думитрашку Т.А., 1996; Чирков В.И., Диси Э.Л., 1999; Reich G., Deyda Н., 1991; Christodoulou G.N., Dragonas T.G., 1992).

Важное место в учении о психической травме занимает понятие' о патогенной ситуации — совокупности факторов, непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. «Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами-, (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей» (Мясищев В. Н., 1960).

Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений' (Ушаков Г. К., 1987).

Психогении последнего времени приобретают сложную структуру, преломляющуюся в «фасадных» жалобах и более глубинных персонологических реакциях: утрата приспособительного характера реагирования на изменение условий жизнеобеспечения; ломка сложившихся индивидуальных механизмов психологической зашиты, переход на качественно иной уровень взаимодействия саногенных и патогенных механизмов; концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний, что содействует сохранению актуальности психотравмирующей ситуации и прогрессированию невротической динамики. Здесь, несомненно, может быть полезен катамнестический подход в изучении механизмов психовегетативной адаптации личности с учетом полового признаков.

Появление новых форм реагирования в виде тревожности, ригидности как важных факторов риска возникновения невротических и личностных нарушений; функциональные нейродинамические (психовегетативные, иммунологические, нейромедиаторные, биохимические, экспериментально-психологические) сдвиги в; центральной нервной системе (Семке В .Я., Ветлугина Т.П., Куприянова И.Е., 2000). Однако мы слабо представляем себе нейрофизиологический механизм этих новых форм реагирования, которые вряд ли имеют под собой эволюционные механизмы.

Мультифакгориальный подход изучения клинической динамики психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы в> значительной степени расширит персонифицированный спектр, воздействия на личность с сохранением психического здоровья.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение коморбидности, клинической структуры и динамики психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта с последующей разработкой принципов реабилитации и превенции.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи:

1. Изучение факторов, принимающих участие в формировании психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта конституционально-биологических, личностных, семейных, экзогенно-органических, психогенных).

2. Изучение коморбидности психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта с пограничными нервно-психическими, аффективными расстройствами.

3. Синдромологический анализ клинической структуры психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта.

4. Выделение стадий становления и течения психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта.

5. Выделение психологического «портрета» пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта с учетом комплекса патохарактерологических факторов, способов совладания со стрессовой ситуацией.

6.Разработка принципов и методов реабилитации и превенции у пациентов психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексная оценка ведущих этиологических и патогенетических факторов (конституционально-биологических, личностных, семейных, экзогенно-органических, психогенных) формирования психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта позволяет выделить предикторы раннего начала и неблагоприятного течения психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы.

2. Клиническая динамика на этапах формирования психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта в условиях психической травмы обусловлена типологическими особенностями личности, содержания актуальной психотравмирующей ситуации, спецификой соматического заболевания.

3. Комплекс ведущих патохарактерологических качеств, типовых способов реагирования в стрессовой ситуации пациентов с психосоматическими заболеваниями пищеварительного тракта, оказывает существенное влияние на возникновение, течение и развитие гастроинтестинальных, их своевременную диагностику и лечение.

4. Использование специально разработанных комплексных реабилитационных превентивных программ для лиц с психосоматической патологией желудочно-кишечного тракта и пограничными нервно-психическими и аффективными расстройствами, построенных на учете закономерностей; формирования, клинической динамики и персонологической характеристики пациентов, позволяет добиться высокой5 эффективности для каждой из выделенных подгрупп; оптимизировать прогноз, экспертную оценку и превентивные мероприятия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Дана характеристика стадий становления и течения психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта, их-клинического своеобразия, определено соотношение разных форм? нервно-психических и психосоматических расстройств и структура их коморбидности, дана оценка факторов современного общества, принимающих участие в формировании психосоматических, расстройств. Определены показания к психофармако- и соматотропной терапии при соматических расстройствах желудочно-кишечного тракта, коморбидных психической патологии.

5. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведённого исследования были выделены клинико-диагностические особенности и разработана, дифференцированная система медикаментозной, психотерапевтической и социальной реабилитации больных с различной структурой психосоматических расстройств. Был разработан комплекс программ реабилитации(в зависимости от клинической структуры и динамики) и превенции психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта.

СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 204 стр. машинописного- текста; состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов: Список литературы состоит из 263 источников (161 отечественного и 102 иностранных)

Выводы

1. Среди 150 обследованных пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта, находившихся на лечении в отделении пограничных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, удельный вес невротических, связанных со стрессом расстройств составил - 45,3% (пролонгированная депрессивная реакция, расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, соматизированное, ипохондрическое, паническое и генерализованное тревожное расстройство), аффективных - 25,3% (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство), личностных - 18,7% (зависимое, истерическое расстройство личности), органических - 10,7% (органическое астеническое) расстройств.

2. По клинико-патогенетическим показателям формирования выделено 3 варианта психосоматических расстройств: лица с. пограничными нервно-психическими расстройствами и язвенной, болезнью (38,0 %); лица с пограничными состояниями и;синдромом, раздраженной, толстой кишки (35,3 %); лица с пограничными нервно-психическими расстройствами и язвенной болезнью и синдромом раздраженной толстой кишки (26,7 %).

2.1. В генезе психосоматических расстройств гастроинтестинальной системы преобладают эмоционально значимые внутрисемейные конфликты (60,0%); важным патогенетическим моментом' является неправильное воспитание в «ядерной» семье (для истерических личностей - по типам «кумир семьи» и «золушка» - 39;0 и 15,9 %; в остальных случаях преобладали- ситуации1 гипоопеки - 37,8 % и комбинации неправильного типа воспитания - 18,9 %).

2.2. Структура семьи и искаженные внутрисемейные отношения вносят существенный вклад в психическую дезадаптацию: 62,0 % пациентов имеют полную семью, разведены родители у 25,3 % пациентов, в 8,7 % случаев пациенты воспитывались матерью, в 1,3 % случаев воспитанием занимался один отец, в 2,7 % случаев воспитывались другими членами семьи; семьи с измененной социальной структурой (матриархальная и симбиотическая) отмечались в 6,0 % случаев (р<0,05). Наличие подобных данных в анамнезе соотносится с ранним началом пихосоматического процесса, выраженностью клинической картины и затяжным течением.

3. Психическое состояние на синдромальном уровне квалифицируется депрессивным (10,1%), дистимическим. (15,4%), тревожно-депрессивным (18,5%), астено-ипохондрическим (24,7%), истеро-ипохондрическим (21,3%), конверсионным синдромами (10,0%), протекающими на отчетливо выраженном астеническом фоне. Тревожно-депрессивный, астено- и истеро-ипохондрический синдромы ассоциируются с более тяжелым течением психических и соматических расстройств.

У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного толстого кишечника (60,4%) преимущественно выявляются депрессивные расстройства невротического, реже собственно депрессивного спектра. В психическом состоянии больных язвенной болезнью желудка и синдромом раздраженной толстой кишки (32,5%) преобладают невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства со стороны других органов и систем.

4. В клинической динамике выделены этапы становления и развития психосоматических расстройств: психосоматические реакции (в 12,7%), собственно психосоматические расстройства или состояния (в 65,3%), психосоматические развития (в 22,0%). Характерна последовательность формирования психосоматических феноменов в направлении их постепенного утяжеления и большей распространенности: локальный вариант - затрагивается один из отделов системы пищеварения; распространенный - две и более локализации в пределах одной системы органов; диссеминированный - с вовлечением двух и более систем организма.

4.1 Наличие коморбидной патологии (язвенная болезнь + синдром раздраженной толстой кишки) видоизменяет как соматическую, так и психическую клиническую картину заболевания, с возникновением более частых обострений гастроинтестинальных заболеваний с четкой их связью с неспецифическими индивидуально значимыми психогениями. На психогении пациенты реагируют, как правило, появлением «привычных» симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, тревоги, беспокойства, напряженности, раздражительности, слабости.

4.2 Течение заболевания определяется взаимодействием психосоматических и соматопсихических факторов, соотношение которых во многом индивидуально. Различные патогенные факторы (в том числе психогенные воздействия - 95,4%, соматогении - 63,4%, дополнительные экзогенно-органические вредности - 16,8%) часто выступают в роли "триггера" в возникновении пограничной патологии, либо декомпенсируют уже имеющиеся расстройства. Их вклад в происхождение и течение психосоматических заболеваний со временем меняется: нарастает влияние личностных факторов в процессе углубления социальной, семейной, профессиональной дезадаптации.

5. Обнаружена высокая частота коморбидности язвенной болезни, синдрома раздраженной толстой кишки и пограничных нервно-психических расстройств (88%), которая затрудняет диагностику и предрасполагает к затяжному течению язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки, сопровождается развитием, утяжелением течения расстройств личности и сопряженной с ними стойкой социально-трудовой дезадаптацией (на производстве и в семейном окружении).

6. В психологическом «портрете» пациентов с психосоматическими заболеваниями пищеварительного тракта в ходе обследования обнаруживается высокий удельный вес значимости наиболее важных патохарактерологических качеств: ригидность (75,3%), тревожность (71,3%), мнительность (67,3%), «ипохондрический эгоцентризм» (66,0%), астеничность (65,3%), раздражительность и дистимичность (63,3%), сенситивность (52,0%), демонстративность и «жажда внимания» (48,7%), алекситимичность (45,3%). Отмечается большое количество сочетаний патохарактерологических черт, совместно создающих «фасад» пациента, который чрезвычайно затрудняет формирование комплайентных отношений в диаде «врач - больной», понимание пациентом сути своего страдания, выявление и разграничение психических и соматических симптомов и- расстройств, утяжеляет течение и ухудшает прогноз реабилитационных мероприятий.

7. Особенности клинической картины у пациентов с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта определяют показания для комплексного применения интенсивной интегративной психотерапии, использования психотропных и соматотропных препаратов направленного спектра действия, лечебной физкультуры, диетотерапии и пр.

На базе комплексного социально-психологического, клинико-динамического и нейрофизиологического обследования (с тщательным анализом вегетативных феноменов) разработаны три реабилитационные программы, включающие следующие модули: психотерапевтический, психофармакологический и превентивный. Они учитывают тип клинической картины психосоматического состояния, а также степень социально-психологической дезадаптации пациента. В первой программе акцент делается преимущественно делается на психотерапевтической коррекции с добавлением психотропных и соматотропных препаратов. Вторую программу отличает сочетанное использование интенсивной психотерапии и соматотропной терапии, психотропные средства назначаются по мере необходимости. Третья требует назначение с самого начала комплекса психосоматотропной терапии и интенсивной интегративной психотерапии с предпочтением личностно-реконструктивных методик, основанных на разработке индивидуальных копинг-стратегий.

8. Анализ эффективности проведенных реадаптационных, ресоциализационных и превентивных мероприятий выявляет их более высокую результативность у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами и синдромом раздраженной толстой кишки (1 группа): полное выздоровление с устранением клинических, социально-трудовых и нейрофизиологических признаков (состояние «А») достигается в 83,6 % случаев, практическое выздоровление с устранением клинических, социальных, нейродинамических сдвигов (состояние «В») - в 12,9 %, неполное выздоровление с частичной-редукцией психосоматической симптоматики (состояние «С») - в 3,5 %; при втором варианте (язвенная болезнь) эффективность несколько ниже: полное выздоровление (состояние «А») - в 74,2 %, практическое выздоровление (состояние «В») - в 20,19%, неполное выздоровление (состояние «С») - в 5,61 %; при третьем (сочетание язвенной болезни и синдрома раздраженной толстой кишки) полное выздоровление (состояние «А») - в 64,3%, практическое выздоровление (состояние «В») - в 27,2%, неполное выздоровление (состояние «С») - в 8,5 %. Их значимость и эффективность подтверждаются данными катамнестического обследования (средний срок катамнеза - 2,0 ± 0,5 лет).