Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосоматические расстройства у работников особо опасного производства Сибирского химического комбината

0 8 ЯНВ 2Ш

д.

СИ

Марухпенко Дмитрий Викторович

Психосоматические расстройства у работников особо опасного производства Сибирского химического комбината

14.00.18 - "Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена в на кафедре психиатрии, психотерапии, наркологии и медици ской психологии Сибирского Государственного медицинского университета, ГУ Научна исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирск го отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семин И.Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксенов М.М. доктор медицинских наук, профессор Кокорина Н.П.

Ведущее учреждение:

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского

Защита состоится "28" января 2004 года в Ю часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01-при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г.Томск-14, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИПЗ ТНЦ СО РАМН. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ

СО РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

До настоящего времени сохраняются существенные расхождения в «распознавании, квалификации и экспертизе непсихотических нервно-психических расстройств, возникших после Чернобыльской катастрофы» (Крыжановская Л.А., 1997), несмотря на то, что утверждение о большом числе больных с психическими нарушениями, главным образом пограничными, среди тех, кто либо находился, либо находится в зоне катастрофы и подвергся влиянию малых доз радиации никем не оспаривается (Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1997; Футирян П.И., Тимошина Е.Г., 1996, Пивень Б.Н., 2000). При этом можно выделить гри основные точки зрения, которые отстаиваются исследователями: первая - об определяющей роли радиации в малых дозах в патогенезе психических нарушений, главным образом, психоорганических (Краснов В.Н., Юркин М.М, с соавт., 1993; Скавыш В.А., 1993; Зозуля Ю.А., Винницкий А.Р., 1995; Ромоданов АН - ред., 1993; Волошин П.В. с соавт., 1990,1995; Солдаткин В. А., 2000); вторая - основная роль в развитии расстройств психического здоровья отводится комплексу воздействий, ведущее место среди которых играют «социально-политические, личностно-психологические и конституционально-5иологические факторы», не исключая при этом патогенности воздействия агентов физико-химической (радиационной) природы (Скавыш В.А., 1998, 2000; Рудницкий В.А., 1997; Семке В.Я. с соавт., 1998; Сперанская Л.Ф., 1998; Пивень Б.Н., 2000; Рудой И.О., 2002); третья - отвергающая отрицательную роль малых доз радиации в генезе расстройств психики, которые обусловлены, с точки зрения авторов, состоянием психического перенапряжения и хронического стресса вследствие осознания (а иногда и переоценки) опасности радиационного воздействия (Вайсон A.A. с соавт., 1990; Хамитов Р.И. с соавт., 1994; Гусько-ва А.К., 1997; Ярмоненко С.П., 1996; Семин И.Р., 1996; Бушманов А.Ю. с соавт., 1998; Ильин Л. А,- ред., 2001).

Развитие исследований в области медицинской радиологии предполагает изучение нового аспекта - психического состояния человека, профессиональная деятельность которого в течение многих лет связана с источниками радиации. Работники предприятий Мина-гома, непосредственно контактирующие с радиоактивными веществами, неизбежно подвергаются воздействию неблагоприятного физического фактора - малых доз радиации. Наряду с ним, длительное пребывание в потенциально опасной среде, жесткая регламентация яоведения на рабочем месте, высокая ответственность за возможную ошибку, невозможность свободного обсуждения производственных проблем вследствие режима секретности лтособствуют развитию состояния психического перенапряжения - хронического стресса 'психологический фактор). Последний, в сочетании с конфликтом между стремлением сохранить здоровье и стремлением получить льготы и дополнительную оплату в связи с вред-

ными условиями труда, способен приводить к состоянию психической дезадаптации и развитию расстройств, описываемых как психосоматические заболевания (Alexander F., 1951; Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1976; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Румянцева Г.И. с соавт., 1999). Традиционно к ним относятся язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, эссенциальная гипертензия, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз. Выбор поражаемого органа определяется его биологическим состоянием, внешними факторами и генетической предрасположенностью.

Таким образом, для создания адекватных программ профилактики нарушений соматической и психической сферы и реабилитации персонала радиационно опасных производств, необходимы исследования, направленные на выявление роли физических (малые дозы радиации) и психологических (хронический стресс) факторов в генезе расстройств здоровья работников атомной промышленности. Такая работа является еще более актуальной в связи с постоянным ужесточением требований к радиационной безопасности предприятий ядерного комплекса.

Цель исследования - исследование распространенности и факторов формирования психосоматических расстройств у работников Сибирского химического комбината (СХК) для разработки комплексных программ профилактики и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить данные медицинской статистики о распространенности различных форм патологии среди взрослого населения г. Северска и работников Сибирского химического комбината.

2. Проанализировать данные о состоянии здоровья двух выборочных групп работников Химико-металлургического завода СХК: первая - работающие в контакте с источниками ионизирующего излучения (персонал группы А), вторая - не контакгарующие с ними в процессе производственной деятельности (персонал группы Б)..

3. Оценить при помощи комплекса психологических тестов оперативные психические функции, актуальное психическое состояние двух указанных групп работников Химико-металлургического завода СХК, имеющих принципиально разные условия труда.

4. Определить в ходе психологического тестирования и клинического интервью отношение обследованных работников к выявленным у них болезням и к своему здоровью.

5. Сопоставить на основе полученных данных роль физико-химических и психологических факторов в генезе психосоматических расстройств у работников Сибирского химического комбината.

6. Разработать и апробировать на базе Сибирского химического комбината комплексные программы профилактики психических расстройств и реабилитации персонала с выяв-

лепными психосоматическими расстройствами и оценить эффективность их применения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность основных психосоматических расстройств у работников Сибирского химического комбината достоверно выше (р < 0,05), чем среди взрослого населения г. Северска. Достоверно выше (р < 0,05) распространенность психосоматических расстройств сердечно-сосудистой системы в обеих выборочных группах (персонала А и персонала Б) Химико-металлургического завода СХК, чем среди взрослого населения г. Северска и работников СХК в целом.

2. Достоверных различий по распространенности основных психосоматических расстройств между работниками Химико-металлургического завода СХК, контактирующими с источниками ионизирующего излучения (персонал А) и не контактирующими (персонал Б) не выявлено (р> 0,05).

3. Главную роль в возникновении и развитии психосоматических расстройств у работников радиационно опасного производства играет хроническое психическое напряжение, связанное с осознанием потенциальной опасности трудовой деятельности, возможностью негативных последствия для здоровья.

4. Выявленные у некоторых работников радиационно опасного производства Сибирского химического комбината нарушения психической деятельности органического регистра вызваны не прямым действием радиации, а психосоматическими расстройствами (главным образом, сердечно-сосудистой патологией).

5. Разработанная и внедренная на Сибирском химическом комбинате система профилактики психических расстройств и реабилитации лиц с психосоматическими болезнями позволяет снизить риск формирования этой патологии у работников особо опасного производства.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале - 150 человек (75 работников особо опасного производства, контактирующих с источниками ионизирующего гашения, и 75 не контактирующих) проведен сравнительный анализ физических и социаль-вд-психологических факторов, воздействующих на персонал объекта использования ядер-юй энергии. Изучена распространенность психосоматических расстройств среди жителей Закрытого административно-территориального образования - ЗАТО Северск, работников фупного промышленного предприятия - Сибирского химического комбината и отдельно -терсонала особо опасного производства - Химико-металлургического завода. Проведено юдробное клинико-психологическое исследование личностных и когнитивных особенно-:тей работников радиационно опасного производства. Разработаны методы профилактики

психосоматических расстройств на производстве и программы комплексной реабилитации больных.

Практическая значимость. Полученная информация о роли физических (малые дозь радиации) и психологических (хронический стресс) факторов в генезе расстройств здоровы работников атомной промышленности позволила разработать и апробировать на базе Сибирского химического комбината комплексные программы профилактики нарушений соматической и психической сферы и реабилитации персонала объектов использования атомно! энергии, что способствует повышению надежности «человеческого фактора» на производстве, имеет существенное значение для снижение расходов, связанных с лечением работников предприятий ядерного комплекса.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 9 статей, из них 3 - в центральной печати. Разработанные программы психологической к медикаментозной реабилитации работников ядерно и радиашкшно опасных участков производств внедрены в практику работы Лаборатории психофизиологического обеспечения Сибирского химического комбината. Результаты работы используются при проведении семинаров по повышению квалификации сотрудников Лабораторий психофизиологического обеспечения департамента ядерно-топливного цикла Министерства по атомной энергии РФ.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000); на I международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации (к 15-летию аварии на Чернобыльской АЭС)» (Томск, 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ Кг 81)» (Северск, 2001).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 286 источников, в том числе 219 отечественных и 67 иностранных и приложения. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками.

Во введении в сжатом виде представлены основные характеристики работы, обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, охарактеризованы научная новизна и практическая значимость. В первой главе (обзор литературы) рассматривается исторический аспект развития радиационной медицины и радиобиологии, биологические эффекты ионизирующего излучения. Отдельно рассмотрены дискуссионные вопросы воздействия малых доз радиации на чело-

века. Проведен анализ медицинских последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС с демонстрацией различных подходов к их оценке. Во второй главе излагаются принципы и критерии отбора материала и описываются методы исследования. В третьей главе проведен подробный анализ состояния соматического и психического здоровья жителей г. Северска, работников Сибирского химического комбината и отдельно - выборочных групп персонала Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината. Четвертая глава посвящена результатам юшнико-психологического исследования выборочных групп работников особо опасного производства Сибирского химического комбината. Пятая глава содержит информацию об обосновании и разработке реабилитационных программ для работников особо опасного производства, приведены результаты апробации разработанных программ с оценкой их эффективности. В заключении и выводах обобщаются основные результаты проведенного исследования.

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось в течение 1998-2002 гг. на базе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского Государственного медицинского университета, поликлиники № 2 Центральной медико-санитарной части № 81 г. Северска, Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината.

Объектом исследования явились данные медицинской статистики и медицинская документация ЦМСЧ-81 о болезненности жителей г. Северска Томской области (85094 человек старше 18 лет) и работники Химико-металлургического завода (7603 человек) Сибирского химического комбината - основного предприятия города, на заводах которого в 1998 году трудилось 15610 человек, т.е. 18,3 % взрослого (старше 18 лет) населения ЗАТО.

Из работников Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината были сформированы выборочные группы: группа персонала А - 75 человек, контактирующие с радиоактивными веществами и группа персонала Б - 75 человек, не контактирующие с радиоактивными изотопами, но по роду своей профессиональной деятельности, работающие в непосредственной близости от них. Уровень профессионального облучения (предельные эффективные дозы) соответствовал Нормам радиационной безопасности (НРБ-99). Все обследуемые были лицами мужского шла 28 - 65 лет, с продолжительностью трудового стажа работы на комбинате более 10 лет. По возрастным характеристикам и стажу работы группа персонала А несколько превышала испытуемых группы персонала Б, однако, эти различия были не достоверны (р > 0,05).

Основными методами исследования являлись эпидемиологический, клинический и экспериментально-психологический. Клиническая квалификация состояния обследованных проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10. При проведении психологического тестирования использовались методики для изучения когнитивных функций (опера-

s

тивной психической деятельности) - «Числовые ряды», «Выделение существенных признаков», «Память на числа», «Оперативная память», «Корректурная проба»; «Шкала реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина» (Spielberger C.D., Gorsuch D.L., Lushene R., 1970; Ханин Ю.Л., 1976, 1978), «Шкала отношения к болезни» (IAS) RKellner'a (R.Kellner, 1987; 2000); методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В.Бойко (Бойко В.В., 1996); опросник Mini-mult - сокращенный вариант миянесот-ского многомерного личностного перечня MMPI (Райгородский Д.Я., 1998 - ред.).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на ЭВМ ШМ-850 Р-Ш с использованием электронных таблиц EXCEL и пакета программ STAHSTICA 5.5. Оценка значимости различий между сравниваемыми группами осуществлялась с использованием параметрического t-кригерия Стьюдента и коэффициента достоверности р.

Результаты исследования.

Изучение распространенности заболеваний различных категорий жителей г. Северска проводилось по основным классам болезней общепринятым на территории Российской Федерации в 1998 году. При анализе статистических данных о болезненности »опелей г. Северска и работников Сибирского химического комбината для корректности сравнения были рассчитали стандартизованные по полу и возрасту показатели. Установлено, что распространенность ряда заболеваний среди взрослого населения города превышает интенсивные показатели болезненности в среде работников СХК. Так, достоверно реже у работников СХК встречались психические и поведенческие расстройства (1,4 %), диабет (1,3 %) и новообразования (5,2 %) по сравнению со стандартизованными показателями болезненности жителей г. Северска (10,3 %, 3,0 % и 9,8 % соответственно, р < 0,1).

По остальным классам болезней (болезни системы кровообращения, органов пищеварения, дыхания, кожи и подкожно-жировой клетчатки) отмечены достоверные различия показателей болезненности в сторону их увеличения в группе работников СХК (р <0,1), что согласуется с данными других исследований о большей распространенности заболеваний у работников промышленных производств (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г., МЗ РФ, Москва, 1999 г.).

Клинико-статистаческий анализ состояния здоровья выборочных групп работников СХК выявил широкий спектр расстройств: гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и сердца, преходящие нарушения мозгового и коронарного кровообращения, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, заболевания кожи (экзема, дерматит, псориаз, гипергидроз), диабет, патология щитовидной железы, хронический холецистит и огисторхоз, неспедафический полиартрит. Очевидно, что некоторые из перечисленных заболеваний могут рассматриваться как психосоматические,

т.е. расстройства, ведущая роль в геиезе которых отводится психологическим механизмам -состоянию хронического психического напряжения (Alexander F., 1951; Губачев Ю.М., Стабровский Е.М, 1976; Тополянский В.Д., Струковская М.В.,1986; Бройтигам В. с соавт., 1999). Кроме перечисленных выше заболеваний встречались и другие, однако, их число было незначительным или они отражали возрастные аспекты обследованного контингента.

63 человека (84,0 %) из группы А находились на диспансерном учете как «профболь-ные» из-за накопления в организме изотопов плутония. У 40 из них (53,3 % в группе) была диагностирована хроническая лучевая болезнь (ХЛБ). В группе персонала Б не было ни одного случая накопления в организме радионуклидов.

На основании критериев МКБ-10, выявленные у обследованных работников психосоматические заболевания были отнесены к диагностической категории F 54 - «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках», при этом для регистрации соматического заболевания использовался дополнительный код (таблица 1).

Таблица 1

Распространенность психосоматических заболеваний среди обследованных работников

Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината

Заболевания Персонал группы А Персонал группы Б

Заболевания сердечно-сосудистой системы (Р54+И0.-; Р54+167.-; Р54+170.-) 29,3 % 28,0 %

Язвенная болезнь желудка и ДНК (Р54+К25.-) 10,7 % 9,3 %

Бронхиальная астма (Б54+Д45.-) 2,7% 1,3 %

Нейродермит, экзема (Р54+120) 2,7% 1,3%

Диабет (Р54+Е74.-) 4,0% 4,0 %

Наиболее распространенными были психосоматические заболевания сердечнососудистой системы, представленные в основном гипертонической болезнью, атеросклерозом мозговых и коронарных сосудов, ишемической болезнью сердца. Ими страдали 29,3 % обследованных из группы персонала А и 28,0 % - из группы персонала Б. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 10,7 % из группы персонала А и 9,3 % - персонала Б. В 2 раза чаще в группе контактирующих с радиацией регистрировались нейродермит и экзема (2,7 % в группе персонала А и 1,3 % в группе Б), однако, раз-

линия по данному показателю оказались не достоверными (р > 0,05), как и по распространенности бронхиальной астмы (2,7 % в группе персонала А и 1,3 % в группе Б), Распространенность диабета в изучаемых группах была одинаковой (4,0 %).

Таким образом, достоверных отличий по распространенности психосоматических заболеваний между группой персонала Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината, работающих в контакте с источниками ионизирующего излучения (персонал А) и лицами, не имеющими непосредственного контакта с радиоактивными веществами (персонал Б) не выявлено.

Сравнительный анализ полученных результатов с имеющимися данными по болезненности работников СХК в целом и жителей г. Северска, с учетом проведенной стандартизации показателей, показал, что распространенность психосоматических расстройств сердечно-сосудистой системы в группах углубленного исследования достоверно выше (р < 0,05). Интенсивные показатели язвенной болезни желудка и ДПК так же выше в группах углубленного исследования (10,7 % - персонал А и 9,3 % - персонал Б), по сравнению с остальными категориями лиц (8,1 % - работники СХК в целом и 6,3 % - население Северска), однако, эти различия не достоверны (р > 0,05). Чаще, по сравнению с остальными сотрудниками комбината и горожанами, в изучаемых группах встречался сахарный диабет (1,3 %, 3,0% и 4,0 %, 4,0 % соответственно), при этом, достоверных различий по этому показателю не отмечено (р > 0,05). Распространенность бронхиальной астмы в обследованных группах персонала А и Б была выше (2,7 % и 1,3 % соответственно) чем в популяциях жителей города и работников Сибирского химического комбината в целом (0,8 % и 0,7 % соответственно), но эта разница так же не достоверна (р > 0,05).

Уровень психических расстройств в группе персонала А (1,3 %) по данным медицинской документации не отличался от аналогичного показателя по комбинату в целом (1,4 %). Только у одного из обследованных этой группы имелся психиатрический диагноз (неврастения), выставленный психиатрами г. Северска, по поводу которого он ранее проходил амбулаторное лечение и на момент исследования был снят с диспансерного учета.

В группе персонала Б пять работников СХК (6,7 %) в разное время попадали в поле зрения психиатров Северска Один та них однократно госпитализировался в психиатрическое отделение с диагнозом «острая реакция на стресс», остальные (5,3 %) проходили лечение по поводу психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя, причем у одного отмечался судорожный синдром алкогольного генеза. Состояние всех на момент проведения обследования расценивалось как «стойкая ремиссия» и они продолжали свою трудовую деятельность на комбинате. При сравнении полученных данных со стандартизованными показателями распространенности психических расстройств среди жителей г. Северска (10,3 %) достоверных отличий не выявлено (р > 0,05). Так же не

и

выявлено достоверных отличий статистических показателей психических расстройств между группами углубленного исследования (р > 0,05).

Низкий уровень психических расстройств в группе персонала А (1,3 %), на наш взгляд, может быть объяснен повышенным вниманием руководства Сибирского химического комбината и врачей к социальным характеристикам работников стратегически значимых объектов комбината. Во всех подразделениях ЦМСЧ-81, а так же УВД г. Северска ведется тщательный учет ситуаций (социальных или связанных со здоровьем), с участием работников комбината, возникающих вследствие влияния алкоголя или наркотических препаратов. Это позволят производить своеобразный «отсев» наркологически неблагополучных лиц, не допуская их к работе с источниками повышенной опасности, в том числе и к работе с радиоактивными веществами.

При тщательном клиническом обследовании работников СХК, составивших группы исследования, были выявлены лица с клиническими признаками, отвечающими критериями предболезненных расстройств (по Семке В Я. с соавт., 1989,2002). В их структуре обнаруживались астенические и аффективные симптомы, которые были квалифицированы нами как проявление адаптации к субэкстремальным условиям производственного процесса, и, как правило, сочетались с разнообразными вегетативными (цефалгическими, агрипниче-скими) расстройствами. Вместе с тем, данные нарушения не укладывались в клинически очерченные синдромокомплексы (достигая лишь «микросимгггомов») и у части обследованных самопроизвольно подвергались обратному развитию. В соответствии с критериями, предложенными В .Я. Семке и А.Б. Савиных (1989) были выделены дистимический (4,0 % из группы персонала А и 6,7 % из группы персонала Б), астенический (9,3 % - из группы персонала А и 12,0 % - из группы персонала Б) и соматовегетативный (9,3 % - из группы персонала А и 8,0 % - из персонала Б). В целом критериям предболезненных расстройств соответствовало психическое состояние 22,7 % обследованных из группы, контактирующих с радиоактивными веществами, и 26,7 % из числа обследованного персонала Б. Достоверных различий данных показателей между группами изучения не обнаружено (р > 0,05).

По результатам изучения медицинской документации и личного обследования работники Химико-металлургического завода, в зависимости от наличия психосоматических заболеваний и/или ХЛБ, были разделены на несколько подгрупп: «относительно здоровые» (17,3 % из группы А и 64,0 % из группы Б, разница достоверна, р < 0,01); страдающие только хронической лучевой болезнью (только среди персонала А - 42,7 %); страдающие психосоматическими заболеваниями и ХЛБ (только среди персонала А - 10,7 %); страдающие психосоматическими расстройствами (29,3 % из группы А и 36,0 % из группы Б). В целом, достоверной разницы распространенности психосоматических расстройств (в сочетании с

ХЛБ или без нее) между сравниваемыми группами персонала СХК не выявлено (40,0 % -персонал А и 36,0 % - персонал Б; р > 0,05).

При анализе возрастных характеристик и среднего стажа работы на ХМЗ СХК не отмечено статистически достоверной разницы показателей между подгруппами обследованных групп персонала А и Б (р > 0,05), что не позволяет связать развитие хронической лучевой болезни и психосоматических расстройств с длительностью работы на объекте и влиянием радиационного фактора.

Для оценки вклада психологических факторов в формирование расстройств здоровья а так же для выявления ранних симптомов психофизиологической дезадаптации использовался комплекс психологических тестов.

При исследовании оперативных психических функций (память, внимание, особенности мышления) в выборочных группах работников ХМЗ СХК установлено, что показатели, соответствующие возрастным нормативам, отмечались у 41,3 % обследованных из группы персонала А и 45,3 % из группы персонала Б (разница не достоверна р > 0,05). Наибольшее затруднение вызвало выполнение мнестических тестов, с которыми не справились более трети обследованных обеих групп. Выделено 12 человек (16,0 %) в группе персонала А и 9 человек (12,0 %) в группе Б, которые не справились ни с одним из предложенных психологических тестов.

Сопоставление результатов исследования оперативных психологических функций и сведений медицинского характера показало, что большинство обследованных работников СХК обеих групп, у которых не было выявлено серьезных отклонений в состоянии здоровья и 53,1 % имеющих диагноз хронической лучевой болезни из группы персонала А успешно справились с предложенными заданиями. Большинство лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, из группы персонала Б (74,1 %), а так же работников ХМЗ СХК вошедшие в группу А, у которых выявлены психосоматические расстройства в сочетании с хронической лучевой болезнью или без нее (87,5 % и 77,3 % соответственно) показали результаты, ниже соответствующих возрастных нормативных показателей, что свидетельствует о нарушении когнитивных функций психики и достоверно отличается от результатов психологического тестирования подгрупп «относительно здоровых» и лиц с диагнозом хронической лучевой болезни (р < 0,05).

Выявленные особенности когнитивной сферы психики у обследованных работников особо опасного производства СХК не представляется возможным связать с действием одного лишь физического фактора (радиоактивного облучения), так как лица с диагнозом хронической лучевой болезни представлены и в первой, и во второй категориях (справившихся и не справившихся с психологическим тестированием). В то же время, большинство лиц с психосоматическими расстройствами не справляются с выполнением психологиче-

ских тестов, что соответствует диагностическим признакам легкого когнитивного расстройства, по-видимому, обусловленного сосудистой патологией (I7 06.7). В связи с этим, логично предположение, что именно психосоматические заболевания и обуславливают нарастающую нетрудоспособность персонала СХК.

Различия по возрасту и стажу работы на предприятии в категориях справившихся и не справившихся с когнитивными тестами между двумя группами работников комбината не достоверны (р > 0,05).

Результаты, полученные при проведении тестирования выборочных групп персонала СХК с помощью «Шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина», показали, что для обеих изучаемых групп характерна повышенная личностная тревожность. Максимальное количество лиц с ее высокими показателями зарегистрировано в группе работников СХК по роду своей профессии контактирующих с радиоактивными веществами - 50,7 %.

Поскольку высокая личностная тревожность является предиспозицией, облегчающей возникновение тревоги (Блейхер В.М., Крук И.В. 1986), как реакции на грозящую опасность (реальную или воображаемую), характеризующейся актуальным переживанием напряжения, беспокойства, нервозности, логично было бы выявление высокой реактивной тревоги. Однако, для работников групп исследования был более характерен низкий уровень реактивной тревоги, регистрировавшийся достоверно чаще (р < 0,05) среди лиц, работающих в более неблагоприятных производственных условиях (49,3 %).

Согласно нашему исследованию, данная тенденция, скорее всего, свидетельствует о стремлении вытеснять тревожные переживания и искусственно демонстрировать поощряемые качества Это подтверждается анализом ответов в субтесте личностной тревожности на вопросы, свидетельствующие о тенденции избегать тревожащих переживаний («Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей») или демонстрировать спокойствие, собранность («Я спокоен, хладнокровен и собранность») и чувство безопасности («Обычно я чувствую себя в безопасности»), У работников СХК, обнаруживающих низкий уровень реактивной тревоги в ситуации обследования высокая оценка своего спокойствия и чувства безопасности сочеталась со значительно большим числом лиц, склонных избегать тревожащих переживаний (ответы «часто» или «почти всегда»).

Высокая личностная тревожность была более характерна для подгрупп лиц с психосоматическими заболеваниями в сочетании с хронической лучевой болезнью (75,0 % - персонал А) или без нее (68,2 % - персонал А и 51,9 % - персонал Б). При этом экстенсивные показатели высокой личностной тревожности в данных подгруппах персонала А (работающие в контакте радиоактивными изотопами) были достоверно выше по сравнению с подгруппами «относительно здоровых» (30,8 % - персонал А и 27,1 % - персонал Б) и стра-

дающих только хронической лучевой болезнью без проявлений психосоматических расстройств (40,6 %, р < 0,05). Достоверных различий экстенсивных показателей реактивной тревоги между выделенными подгруппами внутри каждой группы изучаемого персонала СХК не установлено (р > 0,05).

В связи с этим, можно предположить, что тревожность определяется скорее реакцией на хроническую стрессовую ситуацию, чем на реальное облучение. Этот вывод подтверждается и тем обстоятельством, что в подгруппе лиц, имеющих только диагноз ХЛБ без проявлений психосоматической патологии, показатели личностной тревожности были сопоставимы с данными, полученными в отношении «относительно здоровых» обеих групп. Более высокие показатели личностной тревожности при большей тенденции к вытеснению тревоги в группе А свидетельствуют, скорее, о большей выраженности стресса в данной категории обследованных, в связи с осознанием опасности своей профессии и стремлением сохранить социальные льготы, предоставляемые лицам данных специальностей.

Изучение отношения к болезни персонала групп исследования проводилось с помощью «Шкалы отношения к болезни» И.Ке11пег'а В целом обе изучаемые группы работников Сибирского химического комбината отличались преобладанием всех показателей «Шкалы отношения к болезни» по сравнению с данными литературы, что свидетельствует о высокой степени обеспокоенности своим здоровьем. Максимальные различия установлены между группой работников СХК, непосредственно контактирующих с радиоактивными веществами и показателями, полученными при исследовании случайной выборки работающих мужчин.

Выраженность в группах лиц, занятых на опасном производстве страха перед болезнью (4,5 балла - персонал А и 3,2 балла - персонал Б) и озабоченности проблемами здоровья (6,4 балла в группе персонала А и 5,0 балла - персонала Б) по сравнению с литературными данными (0,4 балла и 1,3 балла, соответственно) может являться источником многих психологических и поведенческих проблем. Это проявляется, в первую очередь, во взаимодействии с медицинскими учреждениями и в формировании специфической социальной роли больного или человека, сосредоточенного на соматическом здоровье.

Наибольшая фиксация на проблемах здоровья характерна для лиц с диагнозом ХЛБ, психосоматическими расстройствами и их сочетанием. При этом, для группы персонала А отмечена тенденция к увеличению практически всех показателей «Шкалы отношения к болезни», по сравнению с результатами, полученными при исследовании персонала Б, что свидетельствует о большей актуальности проблем соматического здоровья у этой категории работников.

Достоверных различий по большинству показателей между подгруппами страдающих хронической лучевой болезнью и психосоматическими расстройствами не выявлено. Одна-

ко, для лиц с диагнозом ХЛБ отмечается большее беспокойство по поводу возникающих болевых ощущений (6,9 балла), по сравнению с теми работниками СХК обеих групп исследования у которых выявлены только психосоматические заболевания (5,3 балла). Для этой же категории характерно влияние симптомов на работоспособность и настроение (5,3 балла). При этом, наименьший уровень ипохондрической фиксации оказался именно у больных ХЛБ без клиники психосоматических отклонений (1,4 балла).

Деятельность по сохранению здоровья максимально выражена в подгруппе относительно здоровых лиц (без диагноза хронической лучевой болезни и психосоматических расстройств), работающих в контакте с источниками ионизирующего излучения (7,8 балла).

Наибольшее влияние симптомов на работоспособность, резкое повышение практически всех показателей концентрации на телесных ощущениях демонстрируют работники особо опасного производства непосредственно контактирующие с радиоактивными изотопами, страдающие одновременно хронической лучевой болезнью и психосоматическими расстройствами. Именно они гораздо чаще стремятся прибегнуть к различным лечебно-диагностическим мероприятиям (5,3 балла) и для них же характерно резкое увеличение ипохондрической настроенности (4,2 балла) и страха смерти (5,3 балла), достоверно превышающее значения этого показателя во всех других подгруппах персонала СХК.

Для личностного профиля обеих групп персонала СХК характерно небольшое преобладание показателей шкал «невротизации» (1,2, 3 и 7 шкалы), более выраженное в группе персонала А, при снижении «психотических» шкал (4, 6 и 8), что говорит о сохранности контактов с реальной действительностью и склонности к эмоциональным переживаниям значимых ситуаций. Для группы персонала А установлена склонность к фиксации на состоянии соматического здоровья и неопределенности соматических жалоб, вероятно, вызванная желанием к сочувствию со стороны окружающих. Кроме того, снижение показателя шкалы депрессии на фоне увеличения шкал невротического профиля и умеренных «пиков» шкал психастении и гипомании, характерное для обеих групп исследования, в некоторой степени подтверждает выдвинутое нами предположение о тенденции к вытеснению тревожных переживаний, склонности к повышенному настроению, отчасти демонстративному, на фоне неуверенности в себе и сенситивности.

Не установило достоверных различий показателей шкал теста МшытЛ для подгрупп работников комбината с психосоматическими нарушениями (без ХЛБ). Основными чертами личности работников СХК, вошедших в данные подгруппы были: тенденция к вытеснению тревожных переживаний, более характерная для персонала группы А, снижение самооценки и склонность к реализации эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, что может представлять угрозу производственному процессу. Минимальная фик-

сация на телесных ощущениях установлена в подгруппе работников с диагнозом только хронической лучевой болезни.

Значительный подъем «невротической триады», с высокими показателями шкал ипохондрии, вытеснения и соматизации тревоги характерен для тех работников СХК, у которых диагноз хронической лучевой болезни сочетался с проявлениями психосоматической патологии (группа персонала А). При этом все обследуемые стремились представить себя в благоприятном свете, демонстрируя бодрость и оптимизм. Низкий уровень тревоги при наличии достаточного количества психических сил, энергии, бодрости, высокой активности, общительности характеризовали личностные черты «относительно здоровых» обеих групп исследования.

В целом, показатели личностного профиля обследованных работников Сибирского химического комбината находились в пределах нормы.

Исследования уровня эмоционального выгорания позволило выявить не достоверное (р > 0,05) преобладание показателей практически всех симптомов «выгорания», с доминированием симптомов окончательно сформированной фазы резистенции (67 баллов), в группе работников Сибирского химического комбината, контактирующих с источниками ионизирующего излучения. Для них же характерна формирующаяся фаза истощения (40 баллов) с повышением показателя психосоматических нарушений (14,1 балла) по сравнению с аналогичным показателем в группе персонала Б (10,3 балла). В целом, отмечено увеличение показателя эмоционального выгорания в группе обследованных работников комбината, соприкасающихся в процессе трудовой деятельности с радиоактивными веществами, что может свидетельствовать о большей выраженности стресса среди лиц данной категории с напряжением механизмов психологической защиты.

Наименьший уровень эмоционального выгорания с отсутствием сформированных фаз стресса был характерен для соматически здоровых лиц обеих групп исследования. Тенденция к эмоциональному выгоранию выявлена в подгруппах работников СХК, страдающих психосоматическими заболеваниями. Снижение психической энергии, развитие психосоматической усталости (изнурение), вегетативных расстройств, эмоционального истощения («исчерпания ресурсов»), снижение самооценки с утратой интереса к собственной профессиональной деятельности, были более выражены среди лиц, контактирующих с радиоактивными веществами.

Максимальные значения как показателя «выгорания» в целом, так и отдельных его составляющих (фаз) отмечены в подгруппе персонала А, где психосоматические расстройства сочетаются с хронической лучевой болезнью. Минимальное эмоциональное напряжение с формирующейся фазой резистенции установлено в подгруппе лиц с диагнозом ХЛБ из числа персонала группы А.

Результаты проведенного исследования, на наш взгляд, убедительно показывают определяющую роль психологических факторов в развитии соматических заболеваний у обследованных работников особо опасного производства СХК. Длительное психическое напряжение, связанное с осознанием опасности своей профессиональной деятельности, время от времени возникающие, несмотря на тщательные профилактические мероприятия, нештатные ситуации, постоянное ожидание вредных последствий в случае ошибочных действий приводят, по нашему мнению, к развитию состояния хронического стресса, что способно привести к возникновению, так называемой, психосоматической патологии. Последняя в свою очередь (особенно гипертоническая болезнь с атеросклерозом мозговых сосудов) вторично приводит к поражениям головного мозга, что проявляется ослаблением когнитивных функций, выявляющимся при психологическом обследовании. Лица с диагнозом только ХЛБ (без психосоматических расстройств) в большинстве проведенных экспериментально-психологических исследований, напротив, показали результаты, сопоставимые с результатами «относительно здоровых», что ставит под сомнение гипотезы о разрушающем действии малых доз ионизирующего излучения на головной мозг.

По результатам исследования разработан и внедрен комплекс мероприятий по психофизиологической реабилитации работников Сибирского химического комбината, находящихся в условиях длительного психологического напряжения. Разработка методов психофизиологической коррекции для работников особо опасного производства, проводилась с учетом принципа этапности реабилитационных мероприятий и включала использование психопрофилактического, психотерапевтического, лечебно-физкультурного и элементов психофармакологического комплексов, согласно систематике, предложенной В .Я. Семке (1980,1988).

I этап - реабилитация на рабочем месте (психопрофилактические, психотерапевтические, лечебно-физкультурные, медикаментозные мероприятия).

II этап - Реабилитация в условиях профилактория СХК (индивидуальная, групповая и семейная психотерапия, БОС-тренинги; медикаментозные, физиотерапевтические воздействия).

Ш этап - Реабилитация в условиях загородного санатория «Синий Утес» (бальнеотерапия, лечебная физкультура, диетотерапия, физиотерапия, психотерапия и БОС-тренинги, медикаментозное лечение).

Следует отметить, что выделение этапности реабилитационных мероприятий достаточно условно, поскольку выбор того или иного реабилитационного комплекса определяется степенью психофизиологического дисбаланса и выраженностью психосоматической патологии.

По результатам годового катамнестического психологического обследования лиц, прошедших курс реабилитации, установлена выраженная тенденция к улучшению психологических показателей, достигших в ряде случаев уровня нормативного. Как и ожидалось, улучшения касались результатов личностноориешированных методик, с незначительными положительными сдвигами показателей оперативных тестов, что связано с необратимостью органических изменений головного мозга и способностью достигнуть лишь компенсации на том уровне, на котором произошло нарушение. Наиболее выраженные позитивные сдвига наблюдались в реабилитационной группе, состоящей из тех работников СХК, у которых в результате психологического тестирования были выявлены признаки психофизиологической дезадаптации, при этом состояние соматического здоровья было оценено как «удовлетворительное». У 50 % пациентов отмечено полное восстановление показателей психического здоровья («А» - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов, по Семке В.Я., 1981); значительное улучшение («В» - практическое выздоровление, с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий) - у 40 % составивших данную группу. В 10 % наблюдений достигнуто умеренное улучшение («С» - неполное выздоровление, с наличием отдельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановлением трудоспособности).

Распределение результатов во второй группе (работники комбината, у которых выявленные, по результатам исследования личностных черт, отклонения сочетались с расстройствами психосоматической природы; для этой же группы были характерны низкие результаты по тестам исследования когнитивных функций) было следующим: полного «выздоровления» («А») не отмечено ни в одном случае, значительное улучшение («В») - у 50 % обследованных; умеренное улучшение («С») отмечено в 40 % наблюдений. В 10 % психологическое состояние оценено как прежнее («Д» - незначительное улучшение с элементами послабления клинической симптоматики, некоторое выравнивание нейрофизиологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации), хотя субъективно все прошедшие реабилитацию отмечали улучшение самочувствия.

Во всех случаях проведение реабилитационных мероприятий не требовало освобождения от работы, поскольку проводились во внерабочее время - после окончания смены. Персоналу комбината, направленному на психофизиологическую реабилитацию, были организованы наиболее оптимальные условия для работы - все они были временно переведены на работу в первую смену. При этом, необходимо особенно отметить понимание и активное участие администрации предприятия. Ни в одном случае, прохождение реабилитационной программы не оказало негативного влияния на профессиональный статус человека.

19

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных медицинской статистики о состоянии здоровья взрослого (старше 18 лет) населения г. Северека, работников Сибирского химического комбината и отдельно персонала Химико-металлургического завода выявил достоверные (р < 0,05) различия по распространенности основных психосоматических расстройств.

1.1. Распространенность основных психосоматических расстройств среди взрослого населения г. Северска составляет 18,9 %, среди работников Сибирского химического комбината - 23,4 %, среди обследованного персонала основного производства Химико-металлургического завода - 38,0 %.

1.2. Проведенная стандартизация по полу и возрасту экстенсивных показателей распространенности основных заболеваний среди взрослых жителей г. Северска, работников Сибирского химического комбината и персонала Химико-металлургического завода в значительной мере сблизила их значения, однако, различия остались статистически достоверными (р < 0,05).

2. При обследовании двух групп работников Химико-металлургического завода (персонал А и персонал Б, каждая численностью 75 человек) не выявлено достоверных различий (р > 0,05) по распространенности основных психосоматических расстройств (40,0 % и 36,0 % соответственно); у 53,3 % обследованных из группы персонала А верифицирована хроническая лучевая болезнь.

3. Клиническое обследование выявило, что психическое состояние 22,6 % работников ХМЗ СХК, составивших группу персонала А, и 26,7 % обследованных из группы персонала Б соответствовало критериям предболезнешшх расстройств (различия не достоверны р > 0,05).

4. Результаты психологического и клинического обследования выявили:

4.1 Признаки нарушений когнитивной сферы у 58,7 % персонала А и 54,7 % персонала Б, что соответствует диагностическим признаком легкого когнитивного расстройства, обусловленного сосудистой патологией О7 06.7).

4.2. Не выявлено достоверных различий (р > 0,05) по уровню личностной тревожности между обследованными группами персонала А и персонала Б. Установлено достоверное повышение (р < 0,05) экстенсивных показателей высокой личностной тревожности в подгруппах работников СХК, страдающих психосоматическими заболеваниями в сочетании с хронической лучевой болезнью или без нее (75,0 % и 68,2 % соответственно), из группы персонала А, по сравнению с подгруппами «относительно здоровых» (30,8 % - персонал А и 27,1 % - персонал Б) и имеющих диагноз только хронической лучевой болезни (40,6 %). Низкий уровень реактивной тревоги в обеих обследованных группах может быть объяснен вытеснением тревожных переживаний.

4.3. Установлено повышение всех показателей «Шкалы отношения к болезни» в группе персонала А. Максимальная фиксация на проблемах соматического здоровья выявлена в категории страдающих психосоматическими заболеваниями в сочетании или без ХЛБ, причем разность показателей между этими категориями обследованных не достоверна.

4.4. Методика Мш-шик выявила достоверное отличие личностного профиля лиц, страдающих психосоматическими расстройствами в сочетании с ХЛБ от других категорий обследованных: повышение, так называемой, «невротической триады» (шкалы ипохондрии, депрессии, истерии).

4.5. Методика изучения «эмоционального выгорания» выявила полную структуру синдрома «выгорания» у лиц, страдающих психосоматическими расстройствами в сочетании с ХЛБ.

5. Разработанная и внедренная на Сибирском химическом комбинате система профилактики психических расстройств и реабилитации лиц с психосоматическими болезнями позволяет снизить риск формирования этой патологии у работников особо опасного производства. Наиболее выраженные позитивные сдвиги наблюдались в груше, состоящей из работников СХК, с признаками психофизиологической дезадаптации (ПАС-ДДАС): у 50 % отмечено полное восстановление показателей психического здоровья; значительное улучшение - у 40 %; в 10 % достигнуто умеренное улучшение. В группе работников комбината, у которых признаки дезадаптации сочетались с психосоматическими расстройствами результаты реабилитации были следующими: полного «выздоровления» не отмечено пи в одном случае, значительное улучшение -у 50 %; умеренное улучшение отмечено в 40 % наблюдений. В 10 % случаев изменений не найдено, хотя субъективно все прошедшие реабилитацию отмечали улучшение самочувствия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Действие малых доз радиации на человека: физические и социально-психологические факторы // Организация медицинского обслуживания, особенности диагностики, лечения и реабилитации людей, подвергшихся воздействию радиации. - Томск, 1999. - С. 96-103. Соавт.: СеминИ.Р., Бушманов АЛО., Елисеев А.В., РайзманЕ.М, Рожков С.А.

2. Расстройства когнитивных функций у работников особо опасного производства И Науки о человеке - Сборник статей молодых ученых и специалистов / ред. Л.М. Огородова, Л.В. Кашшевич. - Томск, 2000. - С. 119-120.

3. Распространенность психосоматических расстройств среди различных категорий жителей г. Северска // Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ № 81): Материалы научно-практической конференции, 13-14 ноября 2001, Северск. / отв. ред. P.M. Тахауов. - Томск, 2001. - С. 89-92. Соавт.: Семин И.Р., Тахауов P.M., Бушма-нов А.Ю., Вигдергауз МБ.

4. Оценка психического состояния работников радиационно опасного производства // Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации (к 15-летию аварии на Чернобыльской АЭС): Материалы I международной научно-практической конференции, 21-22 июня 2001 года, Северск - Томск. / ред. P.M. Тахауов, JI.B. Капилевич, А.Б. Карпов - Томск, 2001. - С. 93-95. Соавт.: Семин И.Р., Бушменов А.Ю., Тахауов P.M., Вигдергауз М.Б.

5. Роль психологического фактора в развитии соматической патологии у работников радиационно опасного производства // Актуальные проблемы радиационной медицины (к 50-летию клиники Государственного научного центра Института Биофизики. - Москва, 2001. - С. 65-67. Соавт.: Бушманов АЛО., Семин И.Р., Вигдергауз МБ., Тахауов P.M.

6. Анализ распространенности психосоматических расстройств у работников Сибирского химического комбината // Медицина экстремальных ситуаций. - 2001. - № 3 (10). - С. 510. Соавт.: Тахауов Р.М, Семин И.Р., Бушманов А.Ю., Карпов А.Б., Вигдергауз МБ.

7. Влияние физических и психических факторов на состояние здоровья и методы реабилитации лиц, работающих в условиях радиационно опасного производства // Сборник трудов IV международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация 2001). - Сочи, 12-16 мая, 2001 года. -С. 227-229. Соавт.: Семин И.Р., Бушманов А.Ю., Тахауов P.M., Вигдергауз МБ.

8. Влияние физических и психологических факторов на состояние здоровья работников особо опасного производства Сибирского химического комбината // Научные и практические аспекты современного состояния медицинского и психофизиологического обеспечения персонала предприятия ядерно-энергетического комплекса: Тезисы докладов П Всероссийской научно-практической конференции, май 2002 года, Балаково, - Изд-во Саратовского университета, 2002. - С. 5-6. Соавт.: Семин И.Р., Бушманов А.Ю., Вигдергауз МБ.

9. Состояние здоровья и реабилитация работников радиационно опасного производства // V Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» (труды конференции), Сочи, 11-15 мая 2002 года. - С. 285-288. Соавт.: Семин И.Р., Бушманов А.Ю., Вигдергауз М.Б., Тахауов А.Ю.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди научных и медицинских проблем, порождающих столько споров среди исследователей и столь неоднозначно оцениваемых в обществе, проблему влияния радиационных факторов на организм человека и окружающую среду можно смело отнести к разряду первоочередных. Во многом это обусловлено тем, что атомная энергетика сегодня занимает одно из первых мест в обеспечении многих сфер жизнедеятельности современного человека. Не потеряли своего значения до сих пор и те объекты, на которых длительное время производили ядерные материалы для военных целей.

Катастрофа на Чернобыльской АЭС привела к переоценке многих положений радиационной медицины и, самое главное, позволила по-новому взглянуть на, так называемый, «человеческий фактор» в управлении ядерными объектами, а также в оценке состояния здоровья ликвидаторов аварии. К анализу ее последствий подключились специалисты, которые прежде практически не участвовали в обсуждении данной тематики или привлекались эпизодически - психиатры, психологи, наркологи.

До настоящего времени сохраняются существенные расхождения в «распознавании, квалификации и экспертизе непсихотических нервно-психических расстройств, возникших после Чернобыльской катастрофы» (Крыжановская Л.А., 1997), несмотря на то, что утверждение о большом числе больных с психическими нарушениями, главным образом пограничными, среди тех, кто либо находился, либо находится в зоне катастрофы и подвергся влиянию малых доз радиации никем не оспаривается (Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1997; ФутирянП.И., Тимошина Е.Г., 1996).

На основе анализа литературного материала можно выделить три основные точки зрения: в первая - о прямом действии на ткани мозга радиации в малых дозах в результате чего формируются психические нарушения, главным образом, органического спектра (Краснов В.Н., Юркин М.М. с соавт., 1993; Скавыш В.А., 1993; Зозуля Ю.А., Винницкий А.Р., 1995; Ромоданов А.П. - ред., 1993; Волошин П.В. с соавт., 1990, 1995; Солдаткин В.А., 2000); ® вторая — основная роль в развитии расстройств психического здоровья при облучении в малых дозах отводится комплексу вредных воздействий, где приоритетными являются «социально-политические, лично стно-исихологические и конституционально-биологические факторы», не исключая патогенности радиационного воздействия (Скавыш В.А., 1998, 2000; Рудницкий В.А., 1997; Семке В .Я. с соавт., 1998; Сперанская Л.Ф., 1998; Пивень Б.Н., 2000; Рудой И.С., 2002); ® третья - отвергающая отрицательнуюроль малых доз радиации в генезе расстройств психики, которые обусловлены, с точки зрения авторов, состоянием психического перенапряжения и хронического стресса вследствие осознания (а иногда и переоценки) опасности радиационного воздействия (Вайсон А.А. с соавт., 1990; Хамитов Р.И. с соавт., 1994; Гуськова А.К., 1997; Ярмонен-ко СЛ., 1996; Семин И.Р., 1996; Бушманов А.Ю. с соавт., 1998; Ильин Л.А. - ред., 2001).

Дальнейшее развитие исследований в области медицинской радиологии предполагает изучение нового аспекта - психического состояния человека, профессиональная деятельность которого в течение многих лет связана с источниками радиации. Работники предприятий Минатома, непосредственно контактирующие с радиоактивными веществами, неизбежно подвергаются воздействию неблагоприятного физического фактора - малых доз радиации. Наряду с ним, длительное пребывание в потенциально опасной среде, жесткая регламентация поведения на рабочем месте, высокая ответственность за возможную ошибку, невозможность свободного обсуждения производственных проблем вследствие режима секретности способствуют v развитию состояния психического перенапряжения - хронического стресса (психологический фактор). Хроническое напряжение обусловлено конфликтом между опасением негативных для здоровья последствий и высокой оплатой опасного труда, социальными гарантиями в связи с верифицированным диагнозом лучевого поражения. Эта ситуация вполне способна приводить к состоянию психофизиологической дезадаптации и развитию расстройств, описываемых как психосоматические заболевания (Alexander F., 1951; Губачёв Ю.М., Стабровский Е.М., 1976; Тополянский В.Д., Струков-ская М.В., 1986; Румянцева Г.И. с соавт. 1999). Традиционно к ним относятся язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, эссенциальная гипертензия, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз. Выбор поражаемого органа определяется его биологическим состоянием, внешними факторами (инфекции, травмы) и генетической предрасположенностью.

Таким образом, для создания адекватных программ профилактики нарушений соматической и психической сферы и реабилитации персонала ра-диационно опасных производств, необходимы исследования, направленные на выявление роли физических (малые дозы радиации) и психологических (хронический стресс) факторов в генезе расстройств здоровья работников атомной промышленности. Такая работа является еще более актуальной в связи с постоянным ужесточением требований к радиационной безопасности предприятий ядерного комплекса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование распространенности и факторов формирования психосоматических расстройств у работников Сибирского химического комбината (СХК) для разработки комплексных программ профилактики и реабилитации.

ЗАДАЧИ ИСЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить данные медицинской статистики о распространенности различных форм патологии среди взрослого населения г. Северска и работников Сибирского химического комбината.

2. Проанализировать данные о состоянии здоровья двух выборочных групп работников Химико-металлургического завода СХК: первая - работающие в контакте с источниками ионизирующего излучения (персонал группы А), вторая - не контактирующие с ними в процессе производственной деятельности (персонал группы Б).

3. Оценить при помощи комплекса психологических тестов оперативные психические функции, актуальное психическое состояние двух указанных групп работников Химико-металлургического завода СХК, имеющих принципиально разные условия труда.

4. Определить в ходе психологического тестирования и клинического интервью отношение обследованных работников к выявленным у них болезням и к своему здоровью.

5. Сопоставить на основе полученных данных роль физическо-химических и психологических факторов в генезе психосоматических расстройств у работников Сибирского химического комбината.

6. Разработать и апробировать на базе Сибирского химического комбината комплексные программы профилактики психических расстройств и реабилитации персонала с выявленными психосоматическими расстройствами и оценить эффективность их применения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность основных психосоматических расстройств у работников Сибирского химического комбината достоверно выше (р < 0,05), чем среди взрослого населения г. Северска. Достоверно выше (р < 0,05) распространенность психосоматических расстройств сердечнососудистой системы в обеих выборочных группах (персонала А и персо ^ I 9 нала Б) Химико-металлургического завода СХК, чем среди взрослого населения г. Северска и работников СХК в целом.

2. Достоверных различий по распространенности основных психосоматических расстройств между работниками Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината, контактирующими с источниками ионизирующего излучения (персонал А) и не контактирующими (персонал Б) не выявлено (р > 0,05).

3. Главную роль в возникновении и развитии психосоматических расстройств у работников радиационно опасного производства играет хроническое психическое напряжение, связанное с осознанием потенциальной опасности трудовой деятельности, возможностью негативных последствия для здоровья.

4. Выявленные у некоторых работников радиационно опасного производства Сибирского химического комбината в ходе клинического и психологического обследования нарушения психической деятельности органического регистра вызваны не прямым действием радиации, а психосоматическими расстройствами (главным образом, сердечно-сосудистой патологией).

5. Разработанная и внедренная на Сибирском химическом комбинате система профилактики психических расстройств и реабилитации лиц с психосоматическими болезнями позволяет снизить риск формирования этой патологии у работников особо опасного производства.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на репрезентативном материале — 150 человек (75 работников особо опасного производства, контактирующих с источниками ионизирующего излучения, и 75 не контактирующих) проведен сравнительный анализ физических и социально-психологических факторов, воздействующих на персонал объекта использования ядерной энергии. Изучена распространенность психосоматических расстройств среди жителей Закрытого административно-территориального образования - ЗАТО Северск, работников крупного промышленного предприятия - Сибирского химического комбината и отдельно - персонала особо опасного производства - Химико-металлургического завода. Проведено подробное клинико-психологическое исследование личностных и когнитивных особенностей работников радиа-ционно опасного производства. Разработаны методы профилактики психосоматических расстройств на производстве и программы комплексной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученная информация о роли физических (малые дозы радиации) и психологических (хронический стресс) факторов в генезе расстройств здоровья работников атомной промышленности позволила разработать и апробировать на базе Сибирского химического комбината комплексные программы профилактики нарушений соматической и психической сферы и реабилитации персонала объектов использования атомной энергии, что способствует повышению надежности «человеческого фактора» на производстве, имеет существенное значение для снижение расходов, связанных с лечением работников предприятий ядерного комплекса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам исследования опубликовано 9 статей. Разработанные программы психологической и медикаментозной реабилитации работников ядерно и радиационно опасных участков производств внедрены в практику работы Лаборатории психофизиологического обеспечения Сибирского химического комбината. Результаты работы используются при проведении семинаров по повышению квалификации сотрудников Лабораторий психофизиологического обеспечения департамента ядерно-топливного цикла Министерства по атомной энергии РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000); на I международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации (к 15-летию аварии на Чернобыльской АЭС)» (Томск, 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ № 81)» (Северск, 2001).

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных медицинской статистики о состоянии здоровья взрослого (старше 18 лет) населения г. Северска, работников Сибирского химического комбината и отдельно персонала Химико-металлургического завода выявил достоверные (р < 0,05) различия по распространенности основных психосоматических расстройств.

1.1. Распространенность основных психосоматических расстройств среди взрослого населения г. Северска составляет 18,9 %, среди работников Сибирского химического комбината—23,4 %, среди обследованного персонала основного производства Химико-металлургического завода - 38,0 %.

1.2. Проведенная стандартизация по полу и возрасту экстенсивных показателей распространенности основных заболеваний среди взрослых жителей г. Северска, работников Сибирского химического комбината и персонала Химико-металлургического завода в значительной мере сблизила их значения, однако, различия остались статистически достоверными (р < 0,05).

2. При обследовании двух групп работников Химико-металлургического завода (персонал А и персонал Б, каждая численностью 75 человек) не выявлено достоверных различий (р > 0,05) по распространенности основных психосоматических расстройств (40,0 % и 36,0 % соответственно); у 53,3% обследованных из группы персонала А верифицирована хроническая лучевая болезнь.

3. Клиническое обследование выявило, что психическое состояние 22,6 % работников ХМЗ СХК, составивших группу персонала А, и 26,7 % обследованных из группы персонала Б соответствовало критериям предболезнен-ных расстройств (различия не достоверны р > 0,05).

4. Результаты психологического и клинического обследования выявили:

4.1 Признаки нарушений когнитивной сферы у 58,7 % персонала А и 54,7 % персонала Б, что соответствует диагностическим признаком легкого когнитивного расстройства, обусловленного сосудистой патологией (F 06.7).

4.2. Не выявлено достоверных различий (р > 0,05) по уровню личностной тревожности между обследованными группами персонала А и персонала Б. Установлено достоверное повышение (р < 0,05) экстенсивных показателей высокой личностной тревожности в подгруппах работников СХК, страдающих психосоматическими заболеваниями в сочетании с хронической лучевой болезнью или без нее (75,0 % и 68,2 % соответственно), из группы персонала А, по сравнению с подгруппами «относительно здоровых» (30,8 % - персонал А и 27,1 % - персонал Б) и имеющих диагноз только хронической лучевой болезни (40,6 %). Низкий уровень реактивной тревоги в обеих обследованных группах может быть объяснен вытеснением тревожных переживаний.

4.3. Установлено повышение всех показателей «Шкалы отношения к болезни» в группе персонала А. Максимальная фиксация на проблемах соматического здоровья выявлена в категории страдающих психосоматическими заболеваниями в сочетании или без ХЛБ, причем разность показателей между этими категориями обследованных не достоверна.

4.4. Методика Mini-mult выявила достоверное отличие личностного профиля лиц, страдающих психосоматическими расстройствами в сочетании с ХЛБ от других категорий обследованных: повышение, так называемой, «невротической триады» (шкалы ипохондрии, депрессии, истерии).

4.5. Методика изучения «эмоционального выгорания» выявила полную структуру синдрома «выгорания» у лиц, страдающих психосоматическими расстройствами в сочетании с ХЛБ.

5. Разработанная и внедренная на Сибирском химическом комбинате система профилактики психических расстройств и реабилитации лиц с психосоматическими болезнями позволяет снизить риск формирования этой патологии у работников особо опасного производства Наиболее выраженные позитивные сдвиги наблюдались в группе, состоящей из работников СХК, с признаками психофизиологической дезадаптации (ПАС-ЦДАС): у 50 % отмечено полное восстановление показателей психического здоровья; значительное улучшение — у 40 %; в 10 % достигнуто умеренное улучшение. В группе работников комбината, у которых признаки дезадаптации сочетались с психосоматическими расстройствами результаты реабилитации были следующими: полного «выздоровления» не отмечено ни в одном случае, значительное улучшение - у 50 %; умеренное улучшение отмечено в 40 % наблюдений. В 10 % случаев изменений не найдено, хотя субъективно все прошедшие реабилитацию отмечали улучшение самочувствия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До настоящего времени сохраняются существенные расхождения в «распознавании, квалификации и экспертизе непсихотических нервно-психических расстройств, возникших после Чернобыльской катастрофы» (Крыжановская Л.А., 1997), несмотря на то, что утверждение о большом числе больных с психическими нарушениями, главным образом пограничными, среди тех, кто либо находился, либо находится в зоне катастрофы и подвергся влиянию малых доз радиации никем не оспаривается (Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1997; Футирян П.И., Тимошина Е.Г., 1996). При этом можно выделить три основные точки зрения, которые отстаиваются исследователями: первая - об определяющей роли радиации в малых дозах в патогенезе психических нарушений, главным образом, психоорганических (Краснов В.Н., Юркин М.М. с соавт., 1993; Скавыш В.А., 1993; Зозуля Ю.А., 1995; Ромоданов А.П. с соавт., 1993; Волошин П.В. с соавт., 1989, 1995; Солдаткин В.А., 2000); вторая - основная роль в развитии расстройств психического здоровья отводится комплексу вредных воздействий, ведущее место среди которых играют «социально-политические, личностно-психологические и конституционально-биологические факторы», не исключая при этом патогенности воздействия агентов физико-химической (радиационной) природы (Скавыш В.А., 1998, 2000; Рудницкий В.А., 1997; Семке В .Я., 1998; Сперанская Л.Ф., 1998; Пивень Б.Н., 2000; Рудой И.С., 2002); третья — отвергающая отрицательную роль малых доз радиации в генезе расстройств психики, которые обусловлены, с точки зрения авторов, состоянием психического перенапряжения и хронического стресса вследствие осознания (а иногда и переоценки) опасности радиационного воздействия (Вайсон А.А. с соавт., 1990; Хамитов Р.И., 1994; Гуськова А.К., 1997; Ярмо-ненко СЛ., 1996; Семин И.Р., 1996; Бушманов А.Ю. с соавт., 1998; Ильин Л. А. - ред., 2001).

Развитие исследований в области медицинской радиологии предполагает изучение нового аспекта - психического состояния человека, профессиональная деятельность которого в течение многих лет связана с источниками радиации. Работники предприятий Минатома, непосредственно контактирующие с радиоактивными веществами, неизбежно подвергаются воздействию неблагоприятного физического фактора - малых доз радиации. Наряду с ним, длительное пребывание в потенциально опасной среде, жесткая регламентация поведения на рабочем месте, высокая ответственность за возможную ошибку, невозможность свободного обсуждения производственных проблем вследствие режима секретности способствуют развитию состояния психического перенапряжения - хронического стресса (психологический фактор). Последний, в сочетании с конфликтом между стремлением сохранить здоровье и стремлением получить льготы и дополнительную оплату в связи с вредными условиями труда, способен приводить к состоянию психической дезадаптации и развитию расстройств, описываемых как психосоматические заболевания (Alexander F., 1951; Губачёв Ю.М., Стаб-ровский Е.М., 1976; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Румянцева ГЛ. с соавт., 1999). Традиционно к ним относятся язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, эссенциальная гипертензия, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз. Выбор поражаемого органа определяется его биологическим состоянием, внешними факторами и генетической предрасположенностью.

Таким образом, для создания адекватных программ профилактики нарушений соматической и психической сферы и реабилитации персонала ра-диационно опасных производств, необходимы исследования, направленные на выявление роли физических (малые дозы радиации) и психологических (хронический стресс) факторов в генезе расстройств здоровья работников атомной промышленности.

Настоящее исследование проводилось в течение 1998-2002 гг. на базе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии

Сибирского Государственного медицинского университета, поликлиники №2 Центральной медико-санитарной части № 81 г. Северска, Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината.

Объектом исследования явились данные медицинской статистики и медицинская документация ЦМСЧ-81 о болезненности жителей г. Северска Томской области и работники Химико-металлургического завода СХК - основного предприятия города, на заводах которого в 1998 году трудилось 18,3 % взрослого (старше 18 лет) населения ЗАТО.

Из работников Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината были сформированы выборочные группы: группа персонала А - 75 человек, контактирующие с радиоактивными веществами и группа персонала Б - 75 человек, не контактирующие с радиоактивными изотопами, но по роду своей профессиональной деятельности, работающие в непосредственной близости от них. Уровень профессионального облучения (предельные эффективные дозы) соответствовал Нормам радиационной безопасности (НРБ-99). Все обследуемые были лицами мужского пола 28 - 65 лет, с продолжительностью трудового стажа работы на комбинате более 10 лет. По возрастным характеристикам и стажу работы группа персонала А несколько превышала испытуемых группы персонала Б, однако, эти различия были не достоверны (р > 0,05).

Изучение распространенности заболеваний различных категорий жителей г. Северска проводилось по основным классам болезней общепринятым на территории Российской Федерации в 1998 году. При анализе статистических данных о болезненности жителей г. Северска и работников Сибирского химического комбината для корректности сравнения были рассчитали стандартизованные по полу и возрасту показатели. Установлено, что распространенность ряда заболеваний среди взрослого населения города превышает интенсивные показатели болезненности в среде работников СХК. Так, достоверно реже у работников СХК встречались психические и поведенческие расстройства (1,4 %), новообразования (5,2 %) и диабет (1,3 %) по сравнению со стандартизованными показателями болезненности жителей г. Северска (10,3 %, 9,8 % и 3,0 % соответственно, р < 0,1).

По остальным классам болезней (болезни системы кровообращения, органов пищеварения, дыхания, кожи и подкожно-жировой клетчатки) отмечены достоверные различия показателей болезненности в сторону их увеличения в группе работников СХК (р < 0,1), что согласуется с данными других исследований о большей распространенности заболеваний у работников промышленных производств (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г., МЗ РФ, Москва, 1999 г.).

Клиншш-статисгический анализ состояния здоровья выборочных групп работников СХК выявил широкий спектр расстройств: гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и сердца, преходящие нарушения мозгового и коронарного кровообращения, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, заболевания колеи (экзема, дерматит, псориаз, гипергидроз) диабет, патология щитовидной железы, хронический холецистит и описторхоз, неспецифический полиартрит. Очевидно, что некоторые из перечисленных заболеваний могут рассматриваться как психосоматические, т.е. расстройства, ведущая роль в генезе которых отводится психологическим механизмам — состоянию хронического психического напряжения (Alexander F., 1951; Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1976; Тополянский В.Д., Струковская М.В.,1986; Бройтигам В. с соавт., 1999). Кроме перечисленных выше заболеваний встречались и другие, однако, их число было незначительным или они отражали возрастные аспекты обследованного контингента.

63 человека (84 %) из группы А находились на диспансерном учете как «профбольные» из-за накопления в организме изотопов плутония. У 40 из них (53,3 % в группе) была диагностирована хроническая лучевая болезнь (ХЛБ). В группе персонала Б не было ни одного случая накопления в организме радионуклидов.

На основании критериев МКБ-10, выявленные у обследованных работников психосоматические заболевания были отнесены к диагностической категории F 54 - «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках», при этом для регистрации соматического заболевания использовался дополнительный код. Наиболее распространенными были психосоматические заболевания сердечно-сосудистой системы, представленные в основном гипертонической болезнью, атеросклерозом мозговых и коронарных сосудов, ишемической болезнью сердца. Ими страдали 29,3 % обследованных из группы персонала А и 28,0 % - из группы персонала Б. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 10,7 % из группы персонала А и 9,3 % - персонала Б. В 2 раза чаще в группе контактирующих с радиацией регистрировались нейродермит и экзема (2,7 % в группе персонала А и 1,3 % в группе Б), однако, различия по данному показателю оказались не достоверными (р > 0,05), как и по распространенности бронхиальной астмы (2,7 % в группе персонала А и 1,3 % в группе Б), Распространенность диабета в изучаемых группах была одинаковой (4,0 %).

Таким образом, достоверных отличий по распространенности психосоматических заболеваний между группой персонала Химико-металлургического завода Сибирского химического комбината, работающих в контакте с источниками ионизирующего излучения (персонал А) и лицами, не имеющими непосредственного контакта с радиоактивными веществами (персонал Б) не выявлено.

Сравнительный анализ полученных результатов с имеющимися данными по болезненности работников Сибирского химического комбината в целом и жителей г. Северска, с учетом проведенной стандартизации показателей, показал, что распространенность психосоматических расстройств сердечно-сосудистой системы в группах углубленного исследования достоверно выше (р < 0,05). Интенсивные показатели язвенной болезни желудка и ДПК так же выше в группах углубленного исследования (10,7 % - персонал А и 9,3 % - персонал Б), по сравнению с остальными категориями лиц (8,1 % - работники СХК в целом и 6,3 % - население Северска), однако, эти различия не достоверны (р > 0,05). Чаще, по сравнению с остальными сотрудниками комбината и горожанами, в изучаемых группах встречался сахарный диабет (1,3 %, 3,0 % и 4,0 %, 4,0 % соответственно), при этом, достоверных различий по этому показателю не отмечено (р > 0,05). Распространенность бронхиальной астмы в обследованных группах персонала А и Б была выше (2,7 % и 1,3 % соответственно) чем в популяциях жителей города и работников СХК в целом (0,8 % и 0,7 % соответственно), но эта разница так же не достоверна (р > 0,05).

Уровень психических расстройств в группе персонала А (1,3 %) по данным медицинской документации не отличался от аналогичного показателя по комбинату в целом (1,4 %). Только у одного из обследованных этой группы имелся психиатрический диагноз (неврастения), выставленный психиатрами г. Северска, по поводу которого он ранее проходил амбулаторное лечение и на момент исследования был снят с диспансерного учета.

В группе персонала Б пять работников СХК (6,7 %) в разное время попадали в поле зрения психиатров Северска. Один из них однократно госпитализировался в психиатрическое отделение с диагнозом «острая реакция на стресс», остальные (5,3 %) проходили лечение по поводу психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя, причем у одного отмечался судорожный синдром алкогольного генеза. Состояние всех на момент проведения обследования расценивалось как «стойкая ремиссия» и они продолжали свою трудовую деятельность на комбинате. При сравнении полученных данных со стандартизованными показателями распространенности психических расстройств среди жителей г. Северска (10,3%) достоверных отличий не выявлено (р > 0,05). Так же не выявлено достоверных отличий статистических показателей психических расстройств между группами углубленного исследования (р > 0,05).

Низкий уровень психических расстройств в группе персонала А (1,3%), на наш взгляд, может быть объяснен повышенным вниманием руководства Сибирского химического комбината и врачей к социальным характеристикам работников стратегически значимых объектов комбината Во всех подразделениях ЦМСЧ-81, а так же УВД г. Северска ведется тщательный учет ситуаций (социальных или связанных со здоровьем), с участием работников комбината, возникающих вследствие влияния алкоголя или наркотических препаратов. Это позволят производить своеобразный «отсев» наркологически неблагополучных лиц, не допуская их к работе с источниками повышенной опасности, в том числе и к работе с радиоактивными веществами.

При тщательном клиническом обследовании работников СХК, составивших группы исследования, были выявлены лица с клиническими признаками, отвечающими критериям предболезненных расстройств (по Семке В.Я. с соавт., 1989, 2002). В их структуре обнаруживались астенические и аффективные симптомы, которые были квалифицированы нами как проявление адаптации к субэкстремальным условиям производственного процесса, и, как правило, сочетались с разнообразными вегетативными (цефалги-ческими, агрипническими) расстройствами. Вместе с тем, данные нарушения не укладывались в клинически очерченные синдромокомплексы (достигая лишь «микросимптомов») и у части обследованных самопроизвольно подвергались обратному развитию. В соответствии с критериями, предложенными В.Я. Семке и А.Б. Савиных (1989) были выделены дистимический (4,0 % из группы персонала А и 6,7 % из группы персонала Б), астенический (9,3 % - из группы персонала А и 12,0 % - из группы персонала Б) и сомато-вегетативный (9,3 % - из группы персонала А и 8,0 % - из персонала Б). В целом критериям предболезненных расстройств соответствовало психическое состояние 22,6 % обследованных из группы, контактирующих с радиоактивными веществами, и 26,7 % из числа обследованного персонала Б. Достоверных различий данных показателей между группами изучения не обнаружено (р > 0,05).

По результатам изучения медицинской документации и личного обследования работники Химико-металлургического завода, в зависимости от наличия психосоматических заболеваний и/или ХЛБ, были разделены на несколько подгрупп: «относительно здоровые» (17,3 % из группы А и 64,0 % из группы Б, разница достоверна, р < 0,01); страдающие только хронической лучевой болезнью (только среди персонала А - 42,7 %); страдающие психосоматическими заболеваниями и ХЛБ (только среди персонала А - 10,7 %); страдающие психосоматическими расстройствами (29,3 % из группы А и 36,0 % из группы Б). В целом, достоверной разницы распространенности психосоматических расстройств (в сочетании с ХЛБ или без нее) между сравниваемыми группами персонала СХК не выявлено (40,0 % - персонал А и 36,0 % - персонал Б; р > 0,05).

При анализе возрастных характеристик и среднего стажа работы на ХМЗ СХК не отмечено статистически достоверной разницы показателей между подгруппами обследованных групп персонала А и Б (р > 0,05), что не позволяет связать развитие хронической лучевой болезни и психосоматических расстройств с длительностью работы на объекте и влиянием радиационного фактора.

Для оценки вклада психологических факторов в формирование расстройств здоровья а так же для выявления ранних симптомов психофизиологической дезадаптации использовался комплекс психологических тестов.

При исследовании оперативных психических функций (память, внимание, особенности мышления) в выборочных группах работников ХМЗ СХК установлено, что показатели, соответствующие возрастным нормативам, отмечались у 41,3 % обследованных из группы персонала А и 45,3 % из группы персонала Б (разница не достоверна р > 0,05). Наибольшее затруднение вызвало выполнение мнестических тестов, с которыми не справились более трети обследованных обеих групп. Выделено 12 человек (16,0 %) в группе персонала А и 9 человек (12,0 %) в группе Б, которые не справились ни с одним из предложенных психологических тестов.

Сопоставление результатов исследования оперативных психологических функций и сведений медицинского характера показало, что большинство обследованных работников СХК обеих групп, у которых не было выявлено серьезных отклонений в состоянии здоровья и 53,1 % имеющих диагноз хронической лучевой болезни из группы персонала А успешно справились с предложенными заданиями. Большинство лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, из группы персонала Б (74,1 %), а так же работников ХМЗ СХК вошедшие в группу А, у которых выявлены психосоматические расстройства в сочетании с хронической лучевой болезнью или без нее (87,5 % и 77,3 % соответственно) не справились с психологическими заданиями, показав результаты, ниже соответствующих возрастных нормативных показателей, что свидетельствует о нарушении когнитивных функций психики и достоверно отличается от результатов психологического тестирования подгрупп «относительно здоровых» и лиц с диагнозом хронической лучевой болезни (р < 0,05).

Выявленные особенности когнитивной сферы психики у обследованных работников особо опасного производства СХК не представляется возможным связать с действием одного лишь физического фактора (радиоактивного облучения), так как лица с диагнозом хронической лучевой болезни представлены и в первой, и во второй категориях (справившихся и не справившихся с психологическим тестированием). В то же время, большинство лиц с психосоматическими расстройствами не справляются с выполнением психологических тестов, что соответствует диагностическим признакам легкого когнитивного расстройства, по-видимому, обусловленного сосудистой патологией (F 06.7). В связи с этим, логично предположение, что именно психосоматические заболевания и обуславливают нарастающую нетрудоспособность персонала СХК.

Различия по возрасту и стажу работы на предприятии в категориях справившихся и не справившихся с когнитивными тестами между двумя группами работников комбината не достоверны (р > 0,05).

Результаты, полученные при проведении тестирования выборочных групп персонала СХК с помощью «Шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина», показали, что для обеих изучаемых групп характерна повышенная личностная тревожность. Максимальное количество лиц с ее высокими показателями зарегистрировано в группе работников СХК по роду своей профессии контактирующих с радиоактивными веществами - 50,7 %.

Поскольку высокая личностная тревожность является предиспозицией, облегчающей возникновение тревоги (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986), как реакции на грозящую опасность (реальную или воображаемую), характеризующейся актуальным переживанием напряжения, беспокойства, нервозности, логично было бы выявление высокой реактивной тревоги. Однако, для работников групп исследования был более характерен низкий уровень реактивной тревоги, регистрировавшийся достоверно чаще (р < 0,05) среди лиц, работающих в более неблагоприятных производственных условиях (49,3%).

Согласно нашему исследованию, данная тенденция, скорее всего, свидетельствует о стремлении вытеснять тревожные переживания и искусственно демонстрировать поощряемые качества. Это подтверждается анализом ответов в субтесте личностной тревожности на вопросы, свидетельствующие о тенденции избегать тревожащих переживаний («Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей») или демонстрировать спокойствие, собранность («Я спокоен, хладнокровен и собранность») и чувство безопасности («Обычно я чувствую себя в безопасности»), У работников СХК, обнаруживающих низкий уровень реактивной тревоги в ситуации обследования высокая оценка своего спокойствия и чувства безопасности сочеталась со значительно большим числом лиц, склонных избегать тревожащих переживаний (ответы «часто» или «почти всегда»).

Высокая личностная тревожность была более характерна для подгрупп лиц с психосоматическими заболеваниями в сочетании с хронической лучевой болезнью (75,0 % - персонал А) или без нее (68,2 % - персонал А и

51,9% - персонал Б). При этом экстенсивные показатели высокой личностной тревожности в данных подгруппах персонала А (работающие в контакте радиоактивными изотопами) были достоверно выше по сравнению с подгруппами «относительно здоровых» (30,8 % - персонал А и 27,1 % - персонал Б) и страдающих только хронической лучевой болезнью без проявлений психосоматических расстройств (40,6 %, р < 0,05). Достоверных различий экстенсивных показателей реактивной тревоги между выделенными подгруппами внутри каждой группы изучаемого персонала СХК не установлено (р > 0,05).

В связи с этим, можно предположить, что тревожность определяется скорее реакцией на хроническую стрессовую ситуацию, чем на реальное облучение. Этот вывод подтверждается и тем обстоятельством, что в подгруппе лиц, имеющих только диагноз ХЛБ без проявлений психосоматической патологии, показатели личностной тревожности были сопоставимы с данными, полученными в отношении «относительно здоровых» обеих групп. Более высокие показатели личностной тревожности при большей тенденции к вытеснению тревоги в группе А свидетельствуют, скорее, о большей выраженности стресса в данной категории обследованных, в связи с осознанием опасности своей профессии и стремлением сохранить социальные льготы, предоставляемые лицам данных специальностей.

Изучение отношения к болезни персонала групп исследования проводилось с помощью «Шкалы отношения к болезни» R.Kellner'a. В целом обе изучаемые группы работников Сибирского химического комбината отличались преобладанием всех показателей «Шкалы отношения к болезни» по сравненшо с данными литературы, что свидетельствует о высокой степени обеспокоенности своим здоровьем. Максимальные различия установлены между группой работников СХК, непосредственно контактирующих с радиоактивными веществами и показателями, полученными при исследовании случайной выборки работающих мужчин.

Выраженность в группах лиц, занятых на опасном производстве страха перед болезнью (4,5 балла - персонал А и 3,2 балла - персонал Б) и озабоченности проблемами здоровья (6,4 балла в группе персонала А и 5,0 балла - персонала Б) по сравнению с литературными данными (0,4 балла и 1,3 балла, соответственно) может являться источником многих психологических и поведенческих проблем. Это проявляется, в первую очередь, во взаимодействии с медицинскими учреждениями и в формировании специфической социальной роли больного или человека, сосредоточенного на соматическом здоровье.

Наибольшая фиксация на проблемах здоровья характерна для лиц с диагнозом ХЛБ, психосоматическими расстройствами и их сочетанием. При этом, для группы персонала А отмечена тенденция к увеличению практически всех показателей «Шкалы отношения к болезни», по сравнению с результатами, полученными при исследовании персонала Б, что свидетельствует о большей актуальности проблем соматического здоровья у этой категории работников.

Достоверных различий по большинству показателей между подгруппами страдающих хронической лучевой болезнью и психосоматическими расстройствами не выявлено. Однако, для лиц с диагнозом ХЛБ отмечается большее беспокойство по поводу возникающих болевых ощущений (6,9 балла), по сравнению с теми работниками СХК обеих групп исследования у которых выявлены только психосоматические заболевания (5,3 балла). Для этой же категории характерно влияние симптомов на работоспособность и настроение (5,3 балла). При этом, наименьший уровень ипохондрической фиксации оказался именно у больных ХЛБ без клиники психосоматических отклонений (1,4 балла).

Деятельность по сохранению здоровья максимально выражена в подгруппе относительно здоровых лиц (без диагноза хронической лучевой болезни и психосоматических расстройств), работающих в контакте с источниками ионизирующего излучения (7,8 балла).

Наибольшее влияние симптомов на работоспособность, резкое повышение практически всех показателей концентрации на телесных ощущениях демонстрируют работники особо опасного производства непосредственно контактирующие с радиоактивными изотопами, страдающие одновременно хронической лучевой болезнью и психосоматическими расстройствами. Именно они гораздо чаще стремятся прибегнуть к различным лечебно-диагностическим мероприятиям (5,3 балла) и для них же характерно резкое увеличение ипохондрической настроенности (4,2 балла) и страха смерти (5,3 балла), достоверно превышающее значения этого показателя во всех других подгруппах персонала СХК.

Для личностного профиля обеих групп персонала СХК характерно небольшое преобладание показателей шкал «невротизации» (1, 2, 3 и 7 шкалы), более выраженное в группе персонала А, при снижении «психотических» шкал (4, 6 и 8), что говорит о сохранности контактов с реальной действительностью и склонности к эмоциональным переживаниям значимых ситуаций. Для группы персонала А установлена склонность к фиксации на состоянии соматического здоровья и неопределенности соматических жалоб, вероятно, вызванная желанием к сочувствию со стороны окружающих. Кроме того, снижение показателя шкалы депрессии на фоне увеличения шкал невротического профиля и умеренных «пиков» писал психастении и гипомании, характерное для обеих групп исследования, в некоторой степени подтверждает выдвинутое нами предположение о тенденции к вытеснению тревожных переживаний, склонности к повышенному настроению, отчасти демонстративному, на фоне неуверенности в себе и сенситивности.

Не установило достоверных различий показателей шкал теста Mini-mult для подгрупп работников комбината с психосоматическими нарушениями (без ХЛБ). Основными чертами личности работников СХК, вошедших в данные подгруппы были: тенденция к вытеснению тревожных переживаний, более характерная для персонала группы А, снижение самооценки и склонность к реализации эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, что может представлять угрозу производственному процессу.

Минимальная фиксация на телесных ощущениях установлена в подгруппе работников с диагнозом только хронической лучевой болезни.

Значительный подъем «невротической триады», с высокими показателями шкал ипохондрии, вытеснения и соматизации тревоги характерен для тех работников СХК, у которых диагноз хронической лучевой болезни сочетался с проявлениями психосоматической патологии (группа персонала А). При этом все обследуемые стремились представить себя в благоприятном свете, демонстрируя бодрость и оптимизм.

Низкий уровень тревоги при наличии достаточного количества психических сил, энергии, бодрости, высокой активности, общительности характеризовали личностные черты «относительно здоровых» обеих групп исследования.

В целом, показатели личностного профиля обследованных работников Сибирского химического комбината находились в пределах нормы.

Исследования уровня эмоционального выгорания позволило выявить не достоверное (р > 0,05) преобладание показателей практически всех симптомов «выгорания», с доминированием симптомов окончательно сформированной фазы резистенции (67 баллов), в группе работников Сибирского химического комбината, контактирующих с источниками ионизирующего излучения. Для них же характерна формирующаяся фаза истощения (40 баллов) с повышением показателя психосоматических нарушений (14,1 балла) по сравнению с аналогичным показателем в группе персонала Б (10,3 балла). В целом, отмечено увеличение показателя эмоционального выгорания в группе обследованных работников комбината, соприкасающихся в процессе трудовой деятельности с радиоактивными веществами, что может свидетельствовать о большей выраженности стресса среди лиц данной категории с напряжением механизмов психологической защиты.

Наименьший уровень эмоционального выгорания с отсутствием сформированных фаз стресса был характерен для соматически здоровых лиц обеих групп исследования.

Тенденция к эмоциональному выгоранию выявлена в подгруппах работников СХК, страдающих психосоматическими заболеваниями. Снижение психической энергии, развитие психосоматической усталости (изнурение), вегетативных расстройств, эмоционального истощения («исчерпания ресурсов»), снижение самооценки с утратой интереса к собственной профессиональной деятельности, были более выражены среди лиц, контактирующих с радиоактивными веществами.

Максимальные значения как показателя «выгорания» в целом, так и отдельных его составляющих (фаз) отмечены в подгруппе персонала А, где психосоматические расстройства сочетаются с хронической лучевой болезнью. Минимальное эмоциональное напряжение с формирующейся фазой резистенции установлено в подгруппе лиц с диагнозом ХЛБ из числа персонала группы А.

Результаты проведенного исследования, на наш взгляд, убедительно показывают определяющую роль психологических факторов в развитии соматических заболеваний у обследованных работников особо опасного производства СХК. Длительное психическое напряжение, связанное с осознанием опасности своей профессиональной деятельности, время от времени возникающие, несмотря на тщательные профилактические мероприятия, нештатные ситуации, постоянное ожидание вредных последствий в случае ошибочных действий приводят, по нашему мнению, к развитию состояния хронического стресса, что способно привести к возникновению, так называемой, психосоматической патологии. Последняя в свою очередь (особенно гипертоническая болезнь с атеросклерозом мозговых сосудов) вторично приводит к поражениям головного мозга, что проявляется ослаблением когнитивных функций, выявляющимся при психологическом обследовании. Лица с диагнозом только ХЛБ (без психосоматических расстройств) в большинстве проведенных экспериментально-психологических исследований, напротив, показали результаты, сопоставимые с результатами «относительно здоровых», что ставит под сомнение гипотезы о разрушающем действии малых доз ионизирующего излучения на головной мозг.

По результатам исследования разработан и внедрен комплекс мероприятий по психофизиологической реабилитации работников Сибирского химического комбината, находящихся в условиях длительного психологического напряжения. Разработка методов психофизиологической коррекции для работников особо опасного производства, проводилась с учетом принципа этапности реабилитационных мероприятий и включала использование психопрофилактического, психотерапевтического, лечебно-физкультурного и элементов психофармакологического комплексов, согласно систематике, предложенной В.Я. Семке (1980, 1988).

I этап - реабилитация на рабочем месте (психопрофилактические, психотерапевтические, лечебно-физкультурные, медикаментозные мероприятия).

П этап - Реабилитация в условиях профилактория СХК (индивидуальная, групповая и семейная психотерапия, БОС-тренинги; медикаментозные, физиотерапевтические воздействия).

Ш этап - Реабилитация в условиях загородного санатория «Синий Утес» (бальнеотерапия, лечебная физкультура, диетотерапия, физиотерапия, психотерапия и БОС-тренинги, медикаментозное лечение).

Следует отметить, что выделение этапности реабилитационных мероприятий достаточно условно, поскольку выбор того или иного реабилитационного комплекса определяется степенью психофизиологического дисбаланса и выраженностью психосоматической патологии.

По результатам повторного психологического обследования лиц, прошедших курс реабилитации, установлена выраженная тенденция к улучшению психологических показателей, достигших в ряде случаев уровня нормативного. Как и ожидалось, улучшения касались результатов личностноориентированных методик, с незначительными положительными сдвигами показателей оперативных тестов, что связано с необратимостью органических изменений головного мозга и способностью достигнуть лишь компенсации на том уровне, на котором произошло нарушение. Наиболее выраженные позитивные сдвиги наблюдались в реабилитационной группе, состоящей из тех работников СХК, у которых в результате психологического тестирования были выявлены признаки психофизиологической дезадаптации, при этом состояние соматического здоровья было оценено кшс «удовлетворительное». У 50 % пациентов отмечено полное восстановление показателей психического здоровья («А» - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов, по Сешсе В .Я., 1981); значительное улучшение («В» - практическое выздоровление, с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий) - у 40 % составивших данную группу. В 10 % наблюдений достигнуто умеренное улучшение («С» - неполное выздоровление, с наличием отдельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановлением трудоспособности).

Распределение результатов во второй группе (работники комбината, у которых выявленные, по результатам исследования личностных черт, отклонения сочетались с расстройствами психосоматической природы; для этой же группы были характерны низкие результаты по тестам исследования когнитивных функций) было следующим: полного «выздоровления» («А») не отмечено ни в одном случае, значительное улучшение («В») - у 50% обследованных; умеренное улучшение («С») отмечено в 40 % наблюдений. В 10 % психологическое состояние оценено как прежнее («Д» - незначительное улучшение с элементами послабления клинической симптоматики, некоторое выравнивание нейрофизиологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации), хотя субъективно все прошедшие реабилитацию отмечали улучшение самочувствия.

Во всех случаях проведение реабилитационных мероприятий не требовало освобождения от работы, поскольку проводились во внерабочее время - после окончания смены. Персоналу комбината, направленному на психофизиологическую реабилитацию, были организованы наиболее оптимальные условия для работы - все они были временно переведены на работу в первую смену. При этом, необходимо особенно отметить понимание и активное участие администрации предприятия. Ни в одном случае, прохождение реабилитационной программы не оказало негативного влияния на профессиональный статус человека.