Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Психосоматические нарушения и их нейрорегуляторная коррекция в фазе ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

САНКТ-ПЕТЕРЕУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РГ6 од

На правах рукописи

у 3 Щр Порошина Елена Григорьевна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ НЕЙРОРЕГУЛЯТОРНАЯ КОРРЕКЦИЯ В ФАЗЕ РЕМИССИИ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ

НАУК

14.00.05 - Внутренние болезни

Санкт-Петербург

2994

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедра общей врачебной практики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Губачев.

Официальные оппоненты: доктор наук, профессор А.И. Иванов доктор наук, профессор Ц.Г. Масевич

Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская академия.

Защита диссертации состоится 17 июня 1994г. в 15 часов на заседании специализированного Совета Д.074.16.02 в Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. (191123, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан" /О "_И_1994г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор В.И. Симаненков

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний человека и включается в группу так называемых "болезней века" (Василенко В.Х., 1981,, Sipponen Р., 1992).

В последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в терапии обострений язвенной болезни (Рысс Е.С., 1984, Joebon S., 1992). Применение "селективных" препаратов "базисной группы" обеспечивает рубцевания язв в 85-95% случаев (Григорьев ПЛ., 1983, Paquet KJ., 1991). Однако, большинство этих лекарственных средств не только не меняют в благоприятную сторону характер течения данного заболевания, но могут при резкой отмене вызывать "феномен рикошета" (Броновец И.Н., 1991, Ippoliti О, 1983). Эти факты подтверждают необходимость учета центральных механизмов ульцерогенеза (Бондарь В А., 1973, Richardson С.Т., .1985).

Язвенная болезнь традиционно относится к психосоматическим заболеваниям. Механизмы включения личностных нарушений в процессы течения язвенной болезни изучены недостаточно (Иванов А.И., 1988, Губачев Ю.М., Симаненков В.И., 1990). Одним из наиболее перспективных представляется психоэндокринный подход с использованием психоэндокринного тестирования (Нуллер ЮЛ., 1986, Tiller I.W.G., 1988). У больных язвенной болезнью дексаметазоновый тест впервые был применен В.И. Симаненковым (1991).

Вторичная профилактика язвенной болезни направлена на предотвращение обострений заболевания (Гребенев АЛ., 1987, Масевич Ц.Г., 1985). Наиболее популярными являются весенне-осенние курсы назначения соматотропных препаратов (Циммерман Я.С., 1992). В последние годы было установлено, что эффективность такой профилактики недостаточна (Куроченко НА., 1984, Барановский АЛО., 1991).

Исходя из представлений о психосоматическом характере язвенной болезни ряд авторов осуществил исследования эффективности психотропных воздействий для лечения и профилактики обострений данного заболевания (Тельноза О.Н., 1977, Beifenaп B.D., 1989).

Из психофармакологических препаратов наибольшая эффективность была установлена у трицикличссхих антидепрессангов (Везменова Е.В., 1987). Показано, что психотерапия ускоряет редукцию болевой и диспептичеекой симптоматики, улучшает характер течения. Нейрорегуяяторная терапия для вторичной профилактики язвенкои болезни использовалась лишь в виде иглорефлексотерашш (Емельяненко И.В., 1991).

Одним из методов нейрорегуляторной терапии является метод формирования АСФС-П (артифициальных стабильных функциональных связей II порядка) (Смирнов В.М., Бородин! Ш.С., 1S75). Предложенный первоначально для лечения птеркпиетпчееких синдромов, он в дальнейшем был использован и для лечения висцеральной патологии, такой, например, как гипертоническая болезнь (Дорничев В.М., Смелкова ЛА., 1985). В лечении и профилактике язвенной болезни метод АСФС-ii ке применялся. Указанные предпосылки и пэслуасшш основанием для проведения данного исследования,

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целыо исследования является изучение возможности изменения характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью метода комбинированных артифициальных стабильных связей второго порядка (АСФС-II).

Для реализации этой цели были сформулированы следующие задачи работы:

1. Сопоставить психосоматические особенности пациентов в ремиссии язвенной болезни и больных с обострением заболевания.

2. Изучить особенности психоэндокринной реактивности с помощью малого дексаметазонового теста

у лиц контрольной группы, больных с обострением и ремиссией язвенной болезни.

3. Определить оптимальный режим формирования комбинированных АСФС-И у больных с язвенной болезнью.

4. В ходе проспективного наблюдения установить характер влияния профилактических фотостимуляций на течение язвенной болезни.

5. Осуществить поиск психологических и нейроэндокринных индикаторов различной эффективности профилактического применения метода АСФС-П.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Течение язвенной болезни включает перестройку реактивности центральных и периферических звеньев гипоталамо-гипофизарно-гастро-дуоденального контура.

2. Фаза ремиссии является процессом неполной психосоматической адаптации.

3. Метод АСФС-П у пациентов без психопатоподобных нарушений благоприятно меняет характер течения язвенной болезни и может использоваться в качестве метода вторичной патогенетической профилактики язвенной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В работе впервые был осуществлен анализ реагирования на малый дексаметазоновый тест у практически здоровых лиц не только глюкокортикоидной системы, но и ряда других нейрогормональных систем.

В ходе психоэндокринного тестирования установлено, что перестройка активности

нейрогормональных систем у практически здоровых лиц и пациентов с язвенной болезнью носит полисистемный и неодинаковый характер.

Впервые была установлена возможность модуляции характера течения язвенной болезни путем перестройки

нейрозндокршшой реактивности пациентов с помощью нейрорегуляторной терапии.

Впервые у больных с язвенной болезнью показана стабильность формируемой матрицы долговременной памяти и психосоматическая обусловленность эффективности кейрорегуляторной терапии.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Теоретическое значение работы заключается в выявлении .характера перестройки реактивности центральных. и периферических звеньев

нейрзшрмонального гипоталамс-гипофкзарно-гастро-дуоденального контура.

Это свидетельствует о неправомерности сведения ульцерогенеза к чисто локальным нарушениям баланса факторов защиты и агрессии. Модулирующее влияние центральных дкзрегуляторных нарушений на течение язвенной болезни было подтверждено в условиях нсихоэндокришшго тестирования и применения кейрорегуляторной терапии. В практическом плане работа впервые позволила оценить возможности применения метода АСФС-И для вторичной профилактики язвенной болезни, сформулировать показания к его применению и описать психологические и нейроэндокринные индикаторы различной эффективности данной методики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на Всемирной конференции по санитарному просвещению, гЛенинград, 1991 г. и на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургскош научного общества терапевтов им.С.П.Боткина в 1994 г. По материалам диссертации опубликованы две работы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Метод нейрорегуляторной терапии АСФС-И внедрен в учебный процесс ка кафедрах терапии N 3 и общей

врачебной практики СПб МАЛО, в лечебную работу МСЧ N 7, городской больницы N 26, санатория-профилактория АО "Кировский завод".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы. Текст иллюстрирован 24 рисунками и 10 таблицами.Указатель литературы включает в себя 232 источника, из них 170 - отечественных и 62 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Было обследовано 107 мужчин, из них 43 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, 44 больных в фазе ремиссии и 20 практически здоровых мужчин, сопоставимого возраста (контрольная группа). Возраст исследуемых колебался от 20 до 60 лет. Диагноз верифицирован с помощью фиброгастроскопии. Психологический статус исследовался клинически и с помощью экспериментально-психологических методик: Миннесотского многофакторнош личностного опросника MMPI, его сокращенного варианта, предложенного Ф.Б.Березиным, 1976 и краткого варианта СМОЛ, В.П.Зайцев, 1981. Проводились также 'методика исследования цветовых предпочтений (Luscher М., 1980) и многомерной соматической дескрипции (Кузьменко В.В., Фокин ВА, Маттис З.Р., 1986). В результате психологического обследования выявлялись пациенты с признаками социально-психологической дезадаптации, включавшей тревожно-депрессивные нарушения. Всем обследуемым был проведен "малый дексаметазоновый тест". Дексаметазоновый тест успешно используется во многих странах для диагностики эндогенной депрессии и для оценки эффективности антидепрессивной терапии и стабильности достигнутой ремиссии. Впервые этот тест был использован в восьмидесятых годах (Carrol В. 1982). Обнаружено, что у значительной части больных

с тревогой о депрессией после нагрузки дексаметазоном не происходит снижение уровня коргкзола и гиперактивность глюкокоргидкой системы сохраняется. ЮЛ.Нуллер и сотрудник модифицировали тест, предложив "малый дексаметазоновый тест", в ходе которого осуществляется 1шрузка 0,5 мг дексаметазона. С помощью радиоимунных наборов форм Сеа-Богш, МаШпск го<1с АшегзЬат и отечественных КИТов исследовались уровни адрелокоргикотропного гормона (АКТГ), трииодтиронина (Тз), кортизола, лролактина, инсулина, глюкагона, тирестропного гормона (ТТГ), тироксина (Т^), бета-элдорфиноз. циклических нуклеогядов (цАМФ.цГМФ). Биохимически исследовались величины ночной экскреции адреналина и норадреиалина (Стабровский Е.М., Коровин К.Ф., 1975).

Больным язвенной болезнью в фазе ремиссии проводилась нейрорегуляторная терапия: формирование аргифициальных стабильных функциональных связей II порядка (АСФС-И), впервые внедренная Н.П.Бехтеревой, В.М.Смирновым и Ю.С.Бородкиным, 1975. Больным с язвенной болезнью этот метод применялся впервые в оригинальной модификации. Первоначально под контролем гастрограммы определялась для каждого пациента оптимальная, индивидуальная частота фотостимуляции . и светофильтр. Использовалась следующая аппаратура: электрогастрограф ЭГС-4М и фотостимулятор ФС-02 со шкалой от 2 до 50 гц. Следующий этап - формирование матрицы АСФС-Н: пациенту в/м раздельно вводились этимизол 1,5 - 2,5 мл, как неспсцифический коннектор матриц долговременной намята п 2 мл эглонила в качестве препарата "канализирующего" эффект АСФС-И. Через 30 минут при горизонтальном положении больного под гастрографическим контролем проводились 3 фотостимуляции по 30 секунд с трехминутными перерывами на предварительно подобранной "оптимальной" частоте и светофильтре. Курс нейроре1уляторной терапии состоял из 5-6 закрепляющих фотостимуляций с интервалами между ними в 2-3 дня. Оценивались непосредственные результаты терапии и

осуществлялось проспективное наблюдение в течении года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Были проанализированы психологические и нейроэндокринные особенности у лиц контрольной группы, пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и в фазе ремиссии. Изучены базальные уровни нейрогормональных характеристик и их реакция на дехсаметазоновый тест.

В контрольной группе отсутствовали лица с клиническими признаками социально-психологической дезадаптации. Реакция на малый дексаметазоновый тест в этой группе была следующей: процент "подавления" кортизола составил 65%, АКТГ - 35%, бета-эндорфинов -31%. Таким образом дексаметазоновый тест оказался достаточно адекватным для этих трех гормональных звеньев. Из функциональной пары инсулин-глюкагон на нагрузку дексаметазоном отреагировало лишь инсулиновое звено: наблюдался достоверный рост уровня инсулина. Однако говорить об усилении трофотропной активации после дексаметазоновош теста нельзя, поскольку одновременно существенно усиливалась активность мозгового слоя надпочечников, о чем можно косвенно судить по увеличению на 330% величины экскреции адреналина.

Таким образом, в контрольной группе нагрузка 0,5 мг дексаметазона сопровождается "подавлением" активности гипофизарного и надпочечникового звена глюкокоргикоидной системы.

Интерес также представляют данные об особенностях структурных связей психологических факторов с состоянием нейрогормональных систем у практически здоровых лиц. Эмоциогенная стрессорная нейрогормональная перестройка сочетается с активацией буферных антистрессорных систем, таких как бета-эндорфины, глюкагон и снижением активности

тиреоидной системы. Такие процессы психосоматической адаптации могут рассматриваться в качестве "протекторных", уменьшающих вероятность

эмоциогенных висцеральных нарушений.

В группе больных. язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения были выделены пациенты с наличием признаков социально-психологической дезадаптации, носящий чаще всего тревожно-депрессивный характер, 26 мужчин (61,9%) и пациенты с гармоничными личностными характеристиками 16 мужчин (38,1%). В фазе обострения отмечается существенное снижение базальных уровней АКТГ п кортизола. Уровень глюкагона значительно выше, чем в контрольной группе. Ночная экскреция норадреналина и адреналина также усилена.

Результаты дексаметазонового теста у больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной хишкк свидетельствуют, что снижение уровня АКТГ после нагрузки дексаметазоном сохраняется и достоверная динамика отсутствует. В тоже время уровень кортизола после нагрузки достоверно снижается. Однако процент "подавления" кортизола в фазе обострения достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы и составляет 35%. Уровень тироксина у больных с обострением язвенной болезни после теста достоверно ниже этого показателя в контрольной группе, также после теста. В условиях нагрузки дексаметазоном достоверной динамики пролактина не произошло и уровень остался низким. Таким образом, в фазе обострения имеются как центральные, так и периферические нарушения реактивности гипоталамо-гипофизарного-гастро-дуоде-нального нейрогормонального контура. В целом, можно говорить о большей "жесткости" данного контура у больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по сравнению с лицами контрольной группы. Это может обуславливать меньшую эффективность психотропных и нейротропных воздействий.

В группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии отсутствуют

выраженные психологические нарушения. Базальные уровни ряда нейрогормональных характеристик не отличаются от контрольной группы. В тоже время, выявляются снижение уровня АКТГ, усиление экскреции адреналина и снижение уровня гастрина. При проведении дексаметазонового теста наблюдается гипореактивность АКТГ, восстановление реактивности кортизола и бета-эндорфинов. Снижена реактивность адреналинового звена. Таким образом, фазу ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно оценить как процесс адаптационно-компенсационный по своему характеру, однако, нельзя признать адаптационно-компенсаторный процесс полным, поскольку сохраняется гипореактивность АКТГ и адреналина. Это позволяет считать, что неполнота адаптации проявляется в измененной реактивности как центральных, так и периферических звеньев гипоталамо-гипофизарно-гастро-дуоденального контура. Как уже указывалось, нами были выделены группы пациентов с наличием признаков социально-психологической дезадаптации. В фазе обострения их оказалось 26 мужчин-61,9%, в фазе ремиссии - 19 пациентов - 44,2%. Как видно в группе с обострением язвенной болезни больные с признаками дезадаптации составили большинство. Пациенты с фундекальной язвой и наличием признаков социально-психологической дезадаптации доминирующей является депрессивно ипохондрическая симптоматика, одновременно можно говорить о недостаточной психологической гибкости, умеренной личностной тревожности и тенденциях к фиксации на собственных переживаниях. В фазе ремиссии у таких больных сохраняется фиксация на состоянии своего здоровья, эмотивность и личностная тревога. По сравнению с фазой обострения улучшается эмоциональный фон, увеличивается психологическая гибкость. Анализ базальных уровней нейрогормональных характеристик и их динамика при нагрузке дексаметазоном позволил сформулировать представление о нейроэндокршшых индикаторах состояния социально-психологической дезадаптации у больных с обострением язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки. В роли таких индикаторов могут рассматриваться ареактивность АКТГ и гипореактивность кортизола в условиях дексаметазопозого теста. В фазе ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нейроэндокринными индикаторами дезадаптации являются гапореактивность АКТГ и сочетании с восстановлением реактивности бета-эндорфинового звена, ареактивность ТТГ и снижением иролактина после нагрузки дексаметазоном.

Определенный интерес представляет анализ корреляционных связей психологических характеристик и неирогармональных показателей у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения. При изучении корреляционных взаимодействий базальных уровней гормонов и величин их экскреции со шкалами ММР1 установлено, что ипохондризация больных сопровождается ростом уровня ТТГ при одновременном снижении концентрации в плазме тироксина, учитывая роль тироксина л функционировании гастрс-дуодепальной зоны, можно предполагать, что это сопровождается гипомоторными явлениями в гастро-дуоделальной зоне при одновременном замедлении скорости рубцевания язвы (Виноградов В А, 1983). Несколько неожиданным является отсутствие достоверных корреляционных связей 2 шкалы с исследовавшими гормонами. Это может быть связано как с отсутствием в обследованной группе четко очерченных депрессивных синдромов, так и с недостаточной информативностью изучения базальных уровней нейрогормональных характеристик.

Истериформные особенности больных сцеплены с нарастанием уровня кортизола, тиреотропнош гормона и снижением уровня тироксина. Таким образом характер взаимодействия с тириоидной системой 1-3 шкал ММР1 сходен.

Четвертая шкала ММР1, отражающая гетсроагрессивные тенденции и недостаточную социализацию, корреляционно положительно связана с величиной ночной экскреции адреналина. Это позволяет считать, что нейрогормональное обеспечение агрессии у

пациентов с язвенной болезнью может отличаться от такового у здоровых лиц, поскольку агрессия по литературным данным связана чаще всего с норадреналиновой активацией. !

У лиц с признаками аффективной ригидности, как и ! у пациентов с ипохондрической фиксацией, снижается I уровень кортизола. Таким образом, большинство вариантов социально-психологической дезадаптации у ; больных с обострением язвенной болезни сцеплено со : снижением тиреоидной активности, что и может делать 1 данные личностные нарушения компонентом патогенеза обострения язвенной болезни. ,

Психастенические особенности личности и, прежде всего личностная тревожность в фазе обострения корреляционно взаимосвязана с ростом уровня кортизола ' и цАМФ. Учитывая роль данных характеристик в регуляции секреторной активности желудка, можно предполагать, что наиболее типичным является I протекание обострения язвенной болезни у этих больных на фоне гиперсекреции. 8 и 9 шкалы корреляционно ! сцеплены с уровнем бета-экдорфинов плазмы, данные связи могут иллюстрировать механизм антистрессорных психосоматических сдвигов, но если при нарастании 8 1 шкалы речь идет об ограничении социальных контактов и интравергированности, то 9 шкала отражает закономерный рост уровня бета-эндорфинов в условиях повышенного настроения.

Корреляционная взаимосвязь между шкалой социальной иитраверсии и уровнем цАМФ может носить как психосоматический, так и соматопсихический : характер, то есть ограничение социальных контактов в условиях болевого и дислептического синдрома. В психосоматическом плане ограничение социальных контактов может являться отражением стрессированности и социально-психологической дезадаптации. Это иллюстрирует сходность корреляционных взаимосвязей 7 и 0 шкал.

Анализ корреляционных взаимосвязей между психологическими характеристиками и уровнями гормонов после нагрузки дексаметазоном выявляет лишь 1

одну достоверную корреляционную связь между » аффективной ригидностью и снижением пролактина. Резкое уменьшение количества корреляционных связей отражает выраженность нейрогормональной перестройки I под влиянием дексаметазона.

I Проведенный анализ позволяет выделить два

основных варианта психологических взаимосвязей у ; больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях проведения дексаметазонового теста. Различные варианты тревожного синдрома через ряд изменений нейрогормональной реактивности приводит к нарастанию • моторных ! нарушений, а хроническая стрессированность в условиях I социально-психологической дезадаптации и аффективная ригидность сочетаются с нарастанием секреторных ' нарушений.

! Анализ корреляционных связей психологических

| характеристик и нейрогормональных показателей в стадии ремиссии позволяет считать, что наиболее тесные связи с базальными уровнями гормонов имеют такие личностные .характеристики-как склонность к ипохондрии, ! истероидные, психастенические особенности и аутизм. | При этом наибольшее число корреляционных связей установлено с такими показателями, как бета-эндорфины, I учитывая активную роль эндорфиновой системы в I модуляции стрессорного ответа, а также в механизмах нейрогормональнош обеспечения реакции тревоги. Положительная корреляция бета-эндорфинов с 3, 7 и 8 шкалами может предполагать, что повышение базального ; уровня данного гормона сцеплены с такими личностными характеристиками как высокая личностная тревожность, ! эмоциональная лабильность, интравертированность с I ограниченными социальными контактами. I В ряде литературных источников первая шкала

I ММР1 интерпретируется как выраженность соматизации ; тревоги. Наши данные являются дополнительным | свидетельством в пользу самостоятельности данного синдрома. В отличии от 7 шкалы, 1 шкала корреляционно I связана с уровнями тироксина и пролактина. ' Учитывая роль данных гормонов в модуляции

моторики гастродуоденальной. зоны, можно предполагать сцепленноеть ипохондризации с повышением уровней . тироксина и пролактина, и сохранением гипер и | дизмоторных нарушений в стадии ремиссии.

Нагрузка дексаметазоном оказала своеобразное "проявляющее" влияние на скрытые структурные взаимосвязи между психологическими характеристиками : личности и нейрогормонального статуса. Это отражается в существенном увеличении числа достоверных корреляционных связей между шкалами ММР1 и нейрогормональными характеристиками. При этом ряд ! корреляционных связей поменяло свой знак. Если ! эмотивность и аутизм до теста положительно коррелируют I с уровнем бета-эндорфинов, то после нагрузки дексаметазоном эти шкалы отрицательно коррелируют с уровнем бета-эндорфинов. После теста исчезла корреляционная связь между личностной тревожностью и уровнями пролактина и тироксина, и появилась отрицательная корреляционная связь с уровнем бета-эндорфинов. .

Выраженность депрессивных нарушений также отрицательно коррелирует с уровнем бета-эндорфинов, одновременно выявляется отрицательная корреляционная | связь с уровнем пролактина. Дексаметазоновый тест выявил скрытые корреляционные взаимные связи с ; нейрогормональными характеристиками таких шкал эндогенного полюса, как 4 и б. С нарастанием ригидности и гетероагрессивности в фазе ремиссии наблюдается снижение уровня АКТГ, инсулина и глюкагона. Учитывая ; участие данных гормонов в процессах ульцерогенеза, они могут отражать компенсационную нейрогормональную перестройку в фазе ремиссии. В пользу этого может 1 свидетельствовать и выявленная положительная связь 6 шкалы с уровнем бета-эндорфинов. Дексаметазоновый тест выявил две достоверные корреляционные связи между 9 шкалой и инсулином, а также ТЗ, при этом с инсулином корреляционная связь отрицательная, а с ТЗ -положительная. Это позволяет считать, что тенденция к ■ повышению настроения, психологическая адаптация

I

I

сочетаются со снижением уровня инсулина, что может отражать уменьшение выраженности факторов агрессии через вашинсулярную ось, а повышение уровня ТЗ свидетельствует об усилении репаративных, трофических процессов (Мосин В.И., 1981, Trubo M J., 1991).

Сопоставление корреляционных связей до и после нагрузки дексаметазоном позволяет сделать еще один вывод: психоэндокринное тестирование являет.ся ! инструментом выявления скрытых психосоматических, ! психоэндокринных соотношений. Базальные уровни j гормонов зависят от множества эндогенных и экзогенных j факторов. Поэтому психосоматические соотношения ' между психологическими показателями и базальными , гормональными характеристиками достаточно сложны для интерпретации. В теоретическом и практическом : плане более важным является установление связей между личностными особенностями и реактивностью отдельных 1 нейрогормональных .звеньев. Выявляются две I отрицательные корреляционные связи между j реактивностью гастринового звена и величиной 4 и 8 шкалами теста СМОЛ, это позволяет говорить ' о .том, что с нарастанием гетероагрессивности, ухудшением интерперсональных контактов реактивность гастрина в условиях дексаметазонового теста снижается. Учитывая, что данные психологические особенности ассоциированы ; с неблагоприятным вариантом течения язвенной болезни : можно предполагать, что определенный вклад в такое течение заболевания вносит гипореактивность j гастринового звена. Клинический интерес могут : представлять корреляционные взаимосвязи 1 и 2 шкал СМОЛ с компонентами тиреоидной системы. Поскольку ' данные взаимосвязи отрицательны, можно считать, что ; сохранение в ремиссии депрессивно-иппохондрических | тенденций сопровождается снижением уровней ТТГ и трийодтиронина. Учитывая роль данных гормонов в обеспечении трофических процессов гастро-дуоденальной зоны слизистой можно придти к выводу о том, что полнота ремиссии у пациентов с депрессивно-ипохондрическими тенденциями ухудшается за счет недостаточной активности трофических процессов. Между

выраженностью ипохондризации и реактивностью пролактинового звена имеется положительная

корреляционная связь. Учитывая тесную и | разнонаправленную связь между пролакгином к ( дофамином и в свою очередь способность дофамина [ подавлять секрецию АКТГ, можно считать, что ипохондризация в фазе ремиссии, не меняя общую направленность реакции пролактинового звена, делает данное звено более чувствительным к дексаметазоновому тесту. Поскольку такая перестройка сопровождается усилением ночной секреции ионов водорода, можно предполагать, что сохранение ипохондризации в фазе , ремиссии не только влияет на трофические процессы гасгро-дуоденальной зоны, но и способствуют сохранению ■ ночной гиперсекреции, характерной для обострения | язвенной болезни. Активное влияние ипохондризации на нейрогормональнун> реактивность больных с ремиссией ; язвенной болезни нашло свое отражение и в корреляционной взаимосвязи 1 шкалы СМОЛ с реактивностью адреналинового звена. Интересно, что 7 шкала с этим показателем корреляционно не связана, что • еще раз подчеркивает психосоматическую специфичность ипохондрического синдрома и его отличие от личностной тревожности.

Нейрорегуляторная терапия АСФС-П была использована у 44 мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии. У всех пациентов отмечались хорошие непосредственные I результаты - исчезла астеническая симптоматика и диссомнические расстройства, редуцировались диспептические явления, исчезли боли. Однако хорошие непосредственные результаты нейрорегуляторной терапии не позволяют сделать вывод об эффективности данного метода. Во-первых, пациенты лечились в фазе ремиссии, [ поэтому позитивная динамика в основном касалась субъективных проявлений заболевания, во-вторых, "плацебо" эффект при язвенной болезни достигает 60% (Барановский А.Ю., 1991). Поэтому более значимой является оценка отдаленных результатов. Проспективное : наблюдение в течении года позволило выделить две

группы: 1 группа - с улучшением - 26 пациентов, II группа без улучшения после проведенной нейрорегуляторной ■ терапии - 18 пациентов. Улучшение оценивалось как I отсутствие или уменьшение характерных для данного • больного количеств обострений, уменьшение дней нетрудоспособности, обращений к врачу, отсутствием субъективных жалоб и положительной динамикой фиброгастроскопических данных.

Нами были проанализированы психологические ! особенности и нейрогормональные характеристики у больных с хорошими отдаленными результатами после нейрорегуляторной терапии и. у больных без улучшения ! после АСФС-П.

! Имеются некоторые отличия в общей структуре

: профилей СМОЛ, полученных при первом обследовании у ! больных с различной эффективностью нейрорегуляторной | терапии. Если у пациентов' "с улучшением" после курса | АСФС-И в течении года в личностном профиле доминирует фиксация на состоянии своего здоровья, то у пациентов "без улучшения" более отчетлив пик на 7 шкале, отражающий личностную тревожность. Наиболее \ выраженные отличия между этими группами выявлены в величинах четвертой шкалы СМОЛ, отражающей психопатоподобные нарушения. Для больных с хорошими отдаленными результатами нейрорегуляторной терапии гетероагрресивные тенденции не характерны. При сопоставлении усредненных профилей СМОЛ до нейрорегуляторной терапии и спустя год после ее окончания установлено, что общая структура профилей не изменилась, достоверных различий между исходными и конечными профилями нет. Таким образом, можно говорить о достаточно стабильных особенностях личности. | Анализ нейрогормональных характеристик обеих

групп показал, что у больных с хорошими результатами 1 лечения отмечаются более высокие уровни АКТГ и более низкие уровни трииодтиронина. После нагрузки ) дексаметазоном различия по АКТГ исчезают, а более . низкие величины трииодтиронина сохраняются, : одновременно появляются достоверные различия в ' уровнях кортизола. Процент "подавления" кортизола у

больных с хорошими результатами АСФС-Н составил 35%. У больных без улучшения уровень кортизола после дексаметазонового теста достоверно выше, чем у больных с хорошими отдаленными результатами. При сравнении начальных и конечных нейрогормональных характеристик , у пациентов с неудовлетворительным результатом АСФС-П ! установлено, что у них происходит достоверное снижение и АКТГ, и кортизола. У пациентов с хорошими отдаленными результатами достоверно снижаются уровни кортизола и бета-эндорфинов, что согласуется с литературными I данными о том, что усиление реактивности эндорфинового ; звена характерно для полных ремиссий язвенной болезни , (\Veiner К., То'Лп О., 1985). Процент "подавления" бета-зндорфинов у больных с хорошими результатами АСФС-П : составил 32%. :

Для определения прогноза эффективности ! нейрорегуляторной терапии (АСФС-И) строилось линейное | решающее правило, в котором прогностические ^ коэффициенты определялись исходя из формулы полных вероятностей (Байес). Точность прогноза можно определить в 75%. Наилучший прогноз эффективности лечения будет у больных с величиной 4 шкалы не превышающей 35 баллов, базальный уровень АКТГ находящемся в интервале 40-50 пг/мл, уровенем инсулина ! меньше 5,0 мк ЕД/мл, а трииодтирошша - меньше 1,1 ' н.моль/л. Таким образом, вышерассматриваемые гормоны ; и величина 4 шкалы СМОЛ могут служить в качестве прогностических индикаторов высокой эффективности : нейрорегуляторной терапии.

Результаты проведенной работы согласуются с представителями о течении язвенной болезни, как о психосоматическом адаптационно-компенсационном : процессе (Симаненков В.И., 1991). При этом личностные | факторы включаются в механизмы течения заболевания I через перестройку реактивности нейрогормональных систем. Воздействия на центральные звенья этих систем с помощью нейрорегуляторной терапии может у больных без ' психопатоподобных нарушений выступать в роли метода патогенетической вторичной профилактики заболевания.

выводы.

, 1. Обострение язвенной болезни является процессом

! психосоматической дезадаптации, включающим I личностные нарушения, чаще всего тревожно-I депрессивного характера и изменение активности ряда | . нейрогормональных характеристик в центральных и I периферических • звеньях гипоталамо-гипофизарно-

< гастродуоденального контура, в частности, снижается ! уровень АКТТ, кортизола, увеличивается уровень | глюкагона и усиливается ночная экскреция адреналина и

норадреналина.

2. Результаты психоэндокринного тестирования свидетельствуют, что в фазе обострения язвенной болезни

• включение личностных факторов в ульцерогенез может ' осуществляться через перестройку реактивности нейрогормональных систем. Дексаметазоновый тест выявляет ареактивность центрального и гипореактивность периферического звена глюкокортикоидной системы. При этом особенности реактивности глюкокортикоидной системы сцеплены с характером личностных нарушений.

3. Фаза ремиссии язвенной болезни характеризуется восстановлением активности большинства изучавшихся нейрогормональных характеристик, а также уменьшением признаков социально-психологической дезадаптации.

< 4. Неполнота адаптационно-компенсаторных процессов в фазе ремиссии отражается в сохранении у

I пациентов с личностными нарушениями гипореактивности АКТГ, восстановлением реактивности эндорфинового звена, ареактивностью ТТГ и снижением ; уровня пролактина после нагрузки дексаметазоном. У больных с биологическим вариантом заболевания 1 периферические нарушения реактивности

глюкокортикоидной системы исчезают, а центральная I ареактивность сохраняется, отсутствует "подавление" ; эндорфинов и снижение уровня ТТГ.

5. Использованная оригинальная модификация ; метода нейрорегуляторной терапии АСФС-Н позволяет позитивно изменить характер течения язвенной болезни

I

I

двенадцатиперстной кишки, что позволяет рассматривать его в качестве метода патогенетической вторичной профилактики.

6. Наличие выраженных личностных нарушений в виде психопатоподобной личностной структуры, гетероагрессивности и недостаточной социализации снижает эффективность вторичной профилактики с помощью АСФС-И.

7. Прогностическими нейрогормональными индикаторами высокой эффективности нейрорегуляторной терапии являются уровень АКТГ в пределах 40-50 пк/мл, снижение трииодтирошша менее 1,1 н.моль/л, и уровень инсулина, превышающий 15 мгЕД/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики состояния дезадаптации у больных с язвсшюй болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать комплексный психозидокринный подход, включающий клиническое и экспериментальное-психологическое изучение личностных особенностей больных и нейроэндокринное обследование.

2. Малый дексаметазоновый тест может применяться как для уточнения характера психосоматических нарушений в фазе обострения язвенной болезни, так и для оценки полноты ремиссии.

3. У больных с ипохондрическими нарушениями для целей вторичной профилактики рекомендуется использование нейрорегуляторной терапии в виде АСФС-П.

4. Хорошие отдаленные результаты нейрорегуляторной терапии могут прогнозироваться с помощью оценки базальных уровней АКТГ, ТЗ и инсулина.

5. У больных с психопатоподобной личностной структурой наблюдаются тенденции к неблагоприятному течению болезни. Изолированное применение нейротропных воздействий в этой группе пациентов

| недостаточно эффективно. Поэтому целесообразно для целей вторичной профилактики подключение ■ соматотропных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

j 1. Психосоматические аспекты течения язвенной

I болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин // Материалы научно-практической конференции молодых ученых медиков. - Харьков, 1990. - С.25-27. (Соавт. Симанеков В.И.). < 2. Курение и психосоматические заболевания' //

Материалы Всемирной конференции по санитарному ! просвещению. Сателлитный симпозиум. - Ленинград, I 1991.-С.27-28.(Соавт. Губачев Ю.М., Симаненков В.И., ( Сергеева Л.С.)

I 3. Особенности нейрогормональной реактивности у

: больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ; //М., 1994, - С.12. - Деп. в НИИМИ РФ, /Соавт. Симаненков В.И..