Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Психосоматические нарушения и их коррекция у детей дошкольных образовательных учреждений

На правах рукописи

Макаренко Татьяна Александровна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

4850209

14.01.08-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИЮН 2011

Владивосток - 2011

4850209

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и основами формирования здоровья детей Осин Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекционных болезней Владивостокского государственного медицинского университета Мирошниченко Валентина Авраамовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГОУВПО «Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» Авдеева Татьяна Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Хабаровск

Защита состоится « -{ ъ ¿¿СО011 г. в /¿¿часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «^¿>> — 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

/Шестакова Н.В7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важнейших проблем детского здравоохранения являются заболевания органов дыхания. На долю детей с острыми заболеваниями органов дыхания приходится 70,0-80,0% обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения. Чаще всего болеют дети, посещающие организованные коллективы (A.A. Баранов, A.B. Горелов, Б.С. Каганов и др., 2004; JI. С. Балева, H.A. Коровина, В.К. Таточенко, 2006; A.JI. Заплатников, 2006; М. Г. Романцев, Ф. И. Ершов, 2006; С.О. Ключников, О.В. Зайцева, И.И. Османов и др., 2009).

Важное значение в их развитии имеют неблагоприятные онтогенетические факторы (генеалогические, биологические, социальные, эпидемиологические и др.). Однако в настоящее время уделяется недостаточное внимание возможной роли психогенных факторов в развитии болезней органов дыхания. При этом у большинства детей с респираторными нарушениями отмечаются особенности личности, представленные акцентуациями и эмоциональной лабильностью. (Д.Н.Исаев, 2000; Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко,2000; Л.В.Транковская, 2004; Е.В. Неудахин, 2007; H.A. Кравцова, Е.В. Крукович, Н.Д. Белокобыльский и др. 2010; V. Ostberg, G.AlfVen, A.Hjern, 2006; M. Gonzalez-Valcarcel Espinosa, L. Alonso Garcia, P. Branas Fernandez, J.L. Pedreira Massa, 2008).

Коррекция заболеваний органов дыхания предполагает применение широкого спектра медикаментозных и немедикаментозных методов и средств. Однако наличие психосоматического компонента в развитии болезней органов дыхания требует включения психокоррекции в комплексную терапию. (Ю.Ф.Антропов, Ю.А.Шевченко, 2000; X. Ремшид, 2000; А.И.Захаров, 2000, 2006; Г.А.Самыгина, Г.С.Коваль, 2008; H.A. Кравцова, Е.В. Крукович, Н.Д. Белокобыльский, и др. 2010; К. Joronen, S.H. Rankin, Р. Astedt-Kurki, 2008; С. Evren, В. Evren, E. Dalbudak et al., 2009).

Из представленных положений следует, что вопрос о роли психосоматических нарушений в патогенезе болезней органов дыхания изучен недостаточно, а методы психокоррекции еще не нашли должного применения в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.

Цель исследования: изучить характер и особенности развития психосоматических нарушений у детей и на этой основе научно обосновать и разработать эффективные способы их коррекции в условиях дошкольных образовательных учреждений.

Задачи исследования:

1. Определить риск развития высокой заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений.

2. Изучить особенности соматического здоровья в зависимости от уровня заболеваемости верхних дыхательных путей у детей дошкольных образовательных учреждений.

3. Оценить нервно-психическое состояние и установить степени его нарушений и характер детско-родительских взаимоотношений у детей дошкольных образовательных учреждений и их матерей.

4. Выявить характер взаимосвязей между уровнем соматического здоровья и степенями нервно-психических нарушений и установить психосоматическую основу высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей

5. Научно обосновать и разработать технологию коррекции психосоматических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений.

Научная новизна работы. Впервые научно обоснован принципиально новый, основанный на принципе конкордантности признаков, подход к определению факторов риска онтогенетического развития, способствующих возникновению высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений.

Получены новые данные между показателями структурно-функционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей и уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания у детей. Показаны закономерности и механизмы формирования дефектов клеточной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Определена взаимосвязь между степенью нервно - психических нарушений у детей и уровнем их заболеваемости и установлено новое, психосоматическое звено патогенеза в возникновении болезней органов дыхания у детей.

Исследовано ранее не изученное влияние нервно-психических нарушений у матерей и характера детско-родительских взаимоотношений на возникновение психосоматических нарушений у детей.

Впервые предложена принципиально новая, эффективная технология психокоррекции психосоматических нарушений, дополняющая методы профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей дошкольных образовательных учреждений.

Теоретическая значимость настоящего исследования показана в разработанной и впервые сформулированной концепции о роли психосоматических нарушений в патогенезе болезней органов дыхания и эффективности их психокоррекции у детей.

Практическая значимость. Использование результатов технологии прогнозирования риска развития высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей позволит ускорить и упростить процесс прогнозирования и повысить его точность.

Применение иммуно-цитологических исследований назального секрета представит возможным проводить оценку структурно-функционального состояния клеточной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей и судить о характере и степени развивающихся дефектов мукозальных барьеров и их динамике.

Интегративный подход к психодиагностике нервно-психических нарушений у детей позволит повысить диагностическую точность психодиагностики и представит возможность дифференцировки комплексных степеней нервно-психических нарушений.

Параллельное исследование соматического и нервно-психического статусов детей и установление их взаимосвязи предполагает психосоматическую основу генеза болезней органов дыхания и существенно изменяет диагностическую и лечебно-профилактическую тактику.

Введение психокоррекции в комплекс методов профилактики БОД и оздоровления детей с высоким уровнем заболеваемости дает возможность получить положительные эффекты в виде снижения уровня заболеваемости, полного или частичного восстановления клеточного барьера слизистой оболочки верхних дыхательных путей, улучшения нервно-психического состояния у детей дошкольных образовательных учреждений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений зависит от частоты встречаемости факторов онтогенетического развития. Риск развития высокого уровня заболеваемости определяется четырьмя ведущими факторами высокой или Ш-й степени риска.

2. Психосоматические нарушения являются одним из патогенетических звеньев высокой заболеваемости болезнями органов дыхания. Сочетание высокой степени нервно-психических нарушений и высокого уровня заболеваемости у детей доказывает наличие психосоматических взаимосвязей. Показатели структурно-функционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей ухудшаются с ростом заболеваемости болезнями органов дыхания у детей.

Детско-родительские отношения оказывают влияние на возникновение психосоматических нарушений у детей.

3. Психокоррекционные мероприятия, направленные на восстановление нервно-психического статуса детей и их матерей, дополняют методы профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей и повышают их эффективность. Критериями эффективности служат позитивные изменения частоты и степени нервно-психических нарушений у детей, уровня заболеваемости болезнями органов дыхания, иммуно-цитологических показателей слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей дошкольных образовательных учреждений.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были представлены на Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток 2007, 2008, 2009, 2010), 5-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии (Владивосток, 2007), 8-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунопатологии» (Владивосток, 2010), 7-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 г.), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), 7-й

Международной научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2009), 2-й Всероссийской научной конференции «Научное творчество XXI века» (Красноярск, 2010), 1-м Съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010 ), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2011 г.).

Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику. Разработаны и используются в практике здравоохранения и в учебно - воспитательном процессе ВГМУ 3 методических рекомендаций авторов Т.А.Макаренко, А.Я. Осина («Прогнозирование высокого уровня заболеваемости у детей дошкольных образовательных учреждений» «Оценка функционального состояния верхних дыхательных путей у детей дошкольных образовательных учреждений», «Диагностика нервно-психических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений»), утвержденных ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава 30 июня 2010 г. и ДЗ ПК 29 декабря 2010 г. Результаты исследований подтверждены актами внедрения в практику здравоохранения (8) и педагогический процесс (6). Разработаны и используются в практике здравоохранения 3 рационализаторских предложения. Оформлена 1 заявка на изобретение «Способ коррекции психосоматических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений» авторов Т.А.Макаренко, А.Я.Осина. Участие с докладом во П-й Всероссийской конференции «Научное творчество XXI века», отмечено дипломом о награждении за высокий научный уровень доклада (Красноярск, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 научных работы в региональной, центральной и международной печати, из них 10 статей, 11 тезисов, 1 глава в коллективной монографии, в том числе 3 статьи в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 221 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и науку, списка литературы, приложения 1.

Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 12 рисунками, 2 клиническими примерами. Список литературы включает 313 наименований источников литературы, в том числе 171 отечественных и 142 зарубежных авторов.

Диссертация выполнялась на кафедре педиатрии № 1 (зав. - д.м.н., проф. С. Н. Бениова) и завершена на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и основами формирования здоровья детей (зав. — д.м.н., проф. Е.В.Крукович) в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «ВГМУ» России и комплексной научно-практической программой ВГМУ и ДЗ ПК «Сохранение, восстановление и развитие здоровья детей и подростков и их родителей в Дальневосточном регионе Российской Федерации» на 2008-2012 г.г., а также согласно РК №207.1071.00 (2007-2011 г.г.) при общей координации ГУ «НЦЗД РАМН». Государственная регистрация темы № 0120.0711751. Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 3 дело № 10 от 19.11.2007 г.). Личное участие автора состояло в клиническом обследовании 196 детей ДОУ № 5 и № 157 г. Владивостока и регистрации полученных результатов, проведении психодиагностики и психокоррекции детей и их матерей, выполнении цитологических исследований назального секрета, статистическом анализе результатов исследования по программе «Statistica for Windows» версия 7.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования. В объем исследования было включено 196 детей в возрасте от 5 до 7 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) № 5 и № 157 г. Владивостока. Число обследованных детей в ДОУ №5 составило 109 (55,6 ± 3,5%) детей, в ДОУ № 157 - 87 (44,4±3,6%) детей. Из общего количества обследованных мальчиков было 95 (48,5 ± 3,6%), а девочек - 101 (51,5 ± 3,6%) (р>0,5). Число наблюдаемых в возрасте от 5 до 6 лет составило 100 (51,0 ± 5,0%) детей, в возрасте от 6 до 7 лет - 96 (49,0 ± 5,1%) детей (р>0,5). Распределение детей по возрасту и полу было без достоверных различий. Для выполнения настоящего исследования были использованы методы клинические, специальные научные, коррекции, регистрации полученных результатов, биометрического анализа (таблица 1.).

Таблица 1.

ОБЪЕМ, НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ _

№ п/п Направления исследования Методы исследования Объем исследования

1. Клиническое обследование 1. Классические клинические обследования детей ДОУ по органам и системам. 2. Комплексная оценка состояния здоровья детей ДОУ согласно Приказу №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» Минздрава России от 30.12.2003 г. 196 детей 196 детей

2. Специальные научные исследования 3. Прогнозирование высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей ДОУ по собственному способу (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2765 от 24.01.2001). 4. Психодиагностика нервно-психического состояния детей на основании 4-х тестов (С. А. Игумнов, 2000; P.C. Немов, 2007). Интегративная психодиагностика нервно-психических нарушений у детей по собственному способу (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2766 от 24.01.2001). 5. Психодиагностика нервно-психического состояния у матерей по 3-м тестам (В. Б. Шапарь, А. В. Тимченко, В. Н. Швыдченко, 2002; Р. С. Немов, 2007). 6. Цитологический анализ мазков-отпечатков слизистой оболочки ВДП по методу А.Я. Осина (1997, 2000). 7. Определение содержания SIgA в назальном секрете по методу G. Mancini (1965) в модификации JI.A. Матвеевой (1993). 196 детей 196 детей, из них 53 ребенка -двукратно 196 матерей, из них 53 матери -двукратно 196 детей, из них 53 ребенка -двукратно

3. Коррекция психосоматических нарушений 8. Методы профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей дошкольных образовательных учреждений. 9. Психокоррекция (семейная, индивидуальная, групповая) психосоматических нарушений у детей и их матерей (А.И. Захаров, 2000,2006). Психокоррекция психосоматических нарушений у детей и их матерей по собственному способу (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2764 от 24.01.2011). 53 ребенка 27 детей, 27 матерей

4. Регистрация результатов исследования 10. Оформление научных карт регистрации результатов исследования (Макаренко Т. А., 2006). 196 научных карт

5. Биометрические исследования 11. Методы статистического анализа, проводимые по программе STSTISTICA 7.О., Microsoft Excel Результаты 196 детей

Результаты исследования и их обсуждение. Комплексная оценка состояния здоровья детей ДОУ позволила установить, что Н-я группа здоровья встречалась у детей в 69,4 ± 3,3% случаев (более 2/3), Ш-я группа наблюдалась в 23,5 ± 3,0% (менее 1/4), 1-я группа здоровья - в 7,1 ± 1,8% случаев. Частота встречаемости групп здоровья не зависела от пола (р>0,5, р>0,5, р>0,5). В структуре острой заболеваемости у детей ДОУ преобладали острые болезни органов дыхания (БОД). Они составили более 84,7±1,3% от общего числа заболеваний. Градация уровней заболеваемости методом сигмальных отклонений показала, что 49,0±5,10% (1/2 детей) имели средний уровень заболеваемости, 27,0±3,17% (почти 1/3 детей) - высокий уровень заболеваемости, 24,0±3,05% (менее 1/4) - низкий уровень заболеваемости. У детей с различным уровнем заболеваемости БОД оценивалось функциональное состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) с помощью иммуно - цитологических показателей назального секрета (таблица 2).

Таблица 2.

ИММУНО - ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НАЗАЛЬНОГО СЕКРЕТА

ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩИХ ПОКАЗАТЕЛИ ПОКАЗАТЕЛИ

ЦИТОГРАММ (%) ПАРЦИАЛЬНЫХ ПАРЦИАЛЬНЫХ

ЦИТОГРАММ ЦЭ ЦИТОГРАММ Н

(цилиарного эпителия) (нейтрофилов)

ЦЭ - цилиарный ИДЦЭ - индекс деструкции ИДН - индекс деструкции

(мерцательный) эпителий. цилиарного эпителия. нейтрофилов.

БК - бокаловидные СПДЦЭ — средний показатель СПДН - средний показатель

клетки. деструкции цилиарного деструкции нейтрофилов.

Лц - лейкоциты (Лф - эпителия. ИЦН - индекс цитолиза

лимфоциты, Н- ИЦЦЭ - индекс цитолиза нейтрофилов.

нейтрофилы, Э - цилиарного эпителия. ИВН - индекс вакуолизации

эозинофилы). ИРЦЭ - индекс регенерации нейтрофилов.

Эц/Лц - индекс цилиарного эпителия. ИФН - индекс фагоцитоза

эпителиально- ИМЦЭ - индекс метаплазии нейтрофилов.

лейкоцитарного цилиарного эпителия.

соотношения. ИВЦЭ- индекс вакуолизации

цилиарного эпителия.

ИМЦН - индекс

мукоцилиарных нарушений.

Иммуно - цитологические показатели слизистой оболочки ВДП зависели от уровня заболеваемости БОД. С нарастанием уровня заболеваемости от низкого к высокому в структуре общей цитограммы достоверно снижалась численность клеток ЦЭ (в 1,3 - 2,0 раза) (р<0,001), увеличивалось количество БК и особенно Лц (Э, Н, Лф) (в 1,6 -2,7 раза) (р<0,001, р<0,001, р<0,001), изменяя соотношения Эц/Лц в сторону его снижения. В парциальной цитограмме ЦЭ закономерно увеличивались цитопатологические признаки (в 1,5-3,7 раза) (р<0,001, р<0,001, р<0,001, р<0,001, р<0,001, р<0,001) и снижались цитофизиологические регенераторные процессы (в 2,1 раза) (р<0,001). Парциальная цитограмма Н также отличалась ростом цитопатологических признаков и усилением процессов фагоцитоза (в 1,6 - 4,0 раза) (р<0,001, р<0,001, р<0,001, р<0,001, р<0,001). Содержание З^Л от низкого уровня заболеваемости к среднему достоверно возрастало с 0,22±0,02 г/л до 0,28±0,02 г/л (р<0,01, а к высокому уровню заболеваемости резко снижалось до0,15±0,02 г/л (р<0,001), что свидетельствует вначале о повышении, а в дальнейшем об угнетении местного иммунитета верхних дыхательных путей у детей.

Задача определения риска развития высокой заболеваемости болезнями органов дыхания у детей позволила разработать собственную пятиэтапную модель технологии для прогнозирования высокой заболеваемости на основе принципа конкордантности. или согласования факторов риска у детей ДОУ. Для этого были предложены пять этапов определения факторов риска, коррелирующих с уровнем заболеваемости БОД. Поэтапное выявление конкордантных и исключение дискордантных факторов риска обеспечивало отбор наиболее значимых факторов и наиболее высокую точность прогнозирования высокого уровня заболеваемости БОД по минимальному числу факторов риска. С помощью статистического анализа с вычислением коэффициентов ОР, АР и ОШ проведено определение совокупного риска развития высокого уровня заболеваемости. Высокая степень риска возникновения высокой заболеваемости БОД выявлена по 4-м факторам: отягощенность болезнями органов дыхания по линии матери, ОРЗ частые (4 и более раз в год) в период грудного возраста, ОРЗ до 4-5 раз в год в период предцошкольного возраста, неблагоприятные жилищно-бытовые условия (рис .1).

РИС. 1. МОДЕЛЬ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БОД НА ОСНОВЕ ПРИНЦИПА КОНКОРДАНТНОСТИ

У ДЕТЕЙ ДОУ

Доказательством взаимосвязи выявленных факторов риска и высокого уровня заболеваемости БОД у детей ДОУ является проведенный корреляционный анализ, который показал наличие сильной корреляционной связи четырех факторов риска с высокой заболеваемостью по значениям коэффициента АР (г=+0,88, г=+0,82, г=+0,89, г=+0,90) и показателя ОШ (г=+0,79, г=+0,83, г=+0,80, г=+0,78). Таким образом, в процессе онтогенетического развития детей ДОУ определен многофакторный риск развития высокого уровня заболеваемости БОД.

Исследование нервно-психических нарушений (НПН) у детей с различным уровнем заболеваемости БОД проводились с помощью четырех психодиагностических тестов (Тест на определение детской тревожности «Выбери нужное лицо», тест на определение самооценки «Какой Я?», тест на социальную адаптацию в группе сверстников «Выбор в действии», проективный тест на определение эмоционального конфликта в семье «Рисунок семьи»). Установлено, что по каждому из тестов у детей преобладали нервно-психические нарушения средней степени (от 41,9±3,5% до 65,3±3,4%), реже встречались нарушения высокой степени (16,8±2,7 до 32,6±3,3%), наименьшее количество детей имели нарушения низкой степени (от 17,9±2,7 до 27,0±3,2%). Однако степени нарушений, определяемые по различным тестам, распределялись неравномерно, что затрудняло общую оценку нервно-психических нарушений индивидуально у каждого ребенка.

Для повышения точности и объективизации исследования была разработана и проведена интегративная психодиагностика НПН по четырем тестам одновременно с подсчетом баллов. Она позволила выделить низкую, среднюю и высокую интегративные степени НПН у детей. Наибольшим оказалось число детей со средней степенью НПН, составив 53,1±3,6% (более 1/2). Число детей с высокой степенью НПН достигло 2б,0±3,1 % (более 1/4). Низкая степень НПН определена у 20,9±2,9% (у 1/5) детей. Установлено, что степени НПН коррелируют с уровнем заболеваемости БОД. Высокая интегративная степень НПН имеет прямую сильную связь с высоким уровнем заболеваемости БОД, связь средней силы со средним уровнем заболеваемости, обратную связь с низким уровнем заболеваемости. Средняя интегративная степень НПН имеет прямую сильную связь со средним уровнем заболеваемости БОД, связь средней силы с низким уровнем заболеваемости, слабую связь с высоким уровнем заболеваемости. Низкая интегративная степень НПН имеет прямую сильную связь с низким уровнем заболеваемости БОД, связь средней силы со средним уровнем заболеваемости, обратную связь с высоким уровнем заболеваемости. Данные результаты свидетельствуют о выраженной психосоматической взаимосвязи в возникновении высокого уровня заболеваемости БОД и двусторонней направленности психосоматического и соматопсихического процессов (рисунок 2).

Обозначения: - прямая, — обратная, - слабая, = средней силы, = сильная корреляционная связь.

РИС. 2. ВЗАИМОСВЯЗЬ УРОВНЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БОД И СТЕПЕНЕЙ НПН У ДЕТЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИНТЕГРАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Влияние нервно-психического состояния (НПС) матерей и особенностей детско-родительских взаимоотношений на НПН и на уровень заболеваемости БОД детей оценивалось по результатам психодиагностики матерей. Комплексная диагностика НПС осуществлялась на основе тестирования 196 матерей по трем методикам, включающим определение степени тревожности, характера эмоционального контакта с ребенком и типа родительского отношения к нему со стороны матери. В большинстве случаев у матерей диагностирована высокая и средняя степень тревожности (у 3/4), нарушения эмоционального контакта с детьми (у 2/3) и социально нежелательные типы родительского отношения (у 2/3).

Выявленные нервно-психические нарушения (НПН) у матерей сопоставлялись со степенями НПН детей и с уровнем их заболеваемости БОД. Доказана зависимость отклонений в нервно-психическом состоянии матерей и степеней НПН у детей. Высокая степень нервно-психических нарушений у матерей чаще всего встречается у детей с высокой степенью НПН (у 68,6±3,3% - 86,3±2,4%), реже наблюдается у детей со средней степенью НПН (у 25,0±3,1% - 62,5±3,5%), и менее всего обнаруживается у детей с низкой степенью НПН (у 4,9±1,5% - 39,0±3,5 %).

Нервно-психическое состояние матерей и нарушения детско-родительских отношений коррелируют с уровнем заболеваемости БОД у детей. Высокая степень НПН матерей и нарушений детско-родительских отношений преимущественно наблюдается у детей с высоким уровнем заболеваемости (62,3±6,7 - 81,1±1,9%), менее часто - у детей со средним уровнем заболеваемости (25,0±4,4 - 68,8±3,3%), реже всего - у детей с низким уровнем заболеваемости БОД (6,4±3,6 - 40,4±3,5). Полученные данные указывают на влияние НПС матерей на нервно-психические нарушения и заболеваемость БОД у детей.

Полученные психосоматические взаимосвязи явились основанием для разработки технологии коррекции БОД у детей и определения ее эффективности. В объем исследований включалось 53 ребенка с психосоматическими нарушениями (ПСН). В зависимости от способов предполагаемой коррекции дети были разделены на 2 группы: 27 (50,9±6,9%) из них составили основную группу и 26 (49,1±6,9%) детей - группу сравнения. В структуру технологии оздоровительных мероприятий для детей основной группы были включены общепринятые методы профилактики БОД и методы психокоррекции (семейной, индивидуальной и групповой). Общая продолжительность психокоррекционных методов составила 11-12 недель. Психокоррекция матерей также включала семейную, индивидуальную и групповую коррекцию. Общая продолжительность психокоррекционных мероприятий для матерей составила 7-9 недель. Психокоррекция ПСН детей основной группы и их матерей проводилась одновременно. У детей группы сравнения применялись только общепринятые методы профилактики и оздоровления без использования методов психокоррекции (таблица 3).

Таблица 3.

ПСИХОКОРРЕКЦИЯ ПСИХОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ ДОУ И ИХ

МАТЕРЕЙ

Методы психокоррекции Характеристики проведения психокоррекции

Психокоррекция детей Психокоррекция матерей

Продолжительность коррекции Периодичность коррекции Количество недель Продолжительность коррекции Периодичность коррекции Количество недель

Семейная психокоррекция 1,5-2 часа 1 раз в неделю 1-2 1,5-2 часа 1 раз в неделю 1-2

Индивидуальная психокоррекция 30-40 минут 1 раз в неделю 5 1,5-2 часа 1 раз в неделю 1-2

Групповая психокоррекция 1-1,5 часа 1 раз в неделю 5 1,5-2 часа 1 раз в неделю 5

Всего: 11-12 7-9

Эффективность технологии коррекции ПСН у детей проводилась в основной группе и группе сравнения по ряду параметров. Анализу подлежали показатели заболеваемости БОД, иммуно-цитологические показатели, а также данные нервно-психических нарушений детей и их матерей. Эффективность коррекции в основной группе подтверждена достоверным снижением уровня заболеваемости верхних дыхательных путей (ВДП) в 1,9 раза (р< 0,001), уровня острой заболеваемости нижних дыхательных путей (НДП) в 3,8 (р< 0,001) раза, уровня общей заболеваемости в 2,1 (р< 0,001) раза. У детей группы сравнения имели место

изменения той же направленности, но в меньшей степени при достоверных различиях (р<0,001, р<0,05, р< 0,001).

Сравнительный анализ иммуно-цитологических показателей, полученных после коррекции в основной группе и группе сравнения, свидетельствует о преимуществах собственного способа коррекции ПСН у детей. Общая цитограмма назального секрета у детей основной группы отличалась большими значениями клеток ЦЭ в 1,1 раза (р<0,001) и меньшими величинами БК в 1,1 раза (р<0,02), большим снижением числа мигрирующих Э, Н, Лф в 1,2-1,4 раза (р<0,001, р<0,001, р<0,001) и соответственно более значимыми величинами Эц/Лц в 1,6 раза (<0,001). Парциальные цитограммы ЦЭ основной группы отличались меньшими значениями цитопатологических ИДЦЭ, СПДЦЭ, ИВЦЭ в 1,1-1,4 раза (р<0,05, р<0,01, р<0,01) и большими значениями цитофизиологических ИРЦЭ в 1,3 раза (р<0,001). В парциальных цитограммах Н в основной группе достоверно более низкими значениями оказались показатели ИДИ, СПДН, ИЦН в 1,1-1,4 раза (р<0,01, р<0,01, р<0,01). Содержание в назальном секрете основной группы составило 0,24 ± 0,02 г/л, а в группе сравнения равнялось 0,18 ±0,02 г/л (р < 0,01), что свидетельствует о более позитивной динамике защитных механизмов слизистой оболочки ВДП у детей после коррекции.

Интегративная психодиагностика, проведенная после коррекции показала, что основной группе возросло число детей с низкой степенью НПН в 4,5 раза (р<0,02), а также снизилось количество детей с высокой степенью НПН в 5,0 раз (р<0,001). В группе сравнения частота встречаемости низкой, средней и высокой степеней НПН достоверно не изменялась (р>0,5, р>0,2, р>0,2). После коррекции число детей с низкой степенью НПН в основной группе было в 3,3 раза выше (р<0,02), а с высокой степенью НПН - в 4,8 раза ниже ((р<0,001), чем в группе сравнения. У матерей детей из основной группы также обнаружена положительная динамика показателей НПН (в 3,0 - 6,7 раза).

Результаты проведенных исследований позволили разработать и впервые сформулировать концепцию о роли психосоматических нарушений в патогенезе болезней органов дыхания и эффективности психокоррекции у детей дошкольных образовательных учреждений (рис 3).

РИС.3. МОДЕЛЬ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ БОД У ДЕТЕЙ ДОУ

выводы

1. Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений зависит от частоты встречаемости неблагоприятных факторов онтогенетического развития. На основании принципа конкордантности выявлены 4 наиболее информативных фактора высокой степени риска: отягощенность генеалогического анамнеза болезнями органов дыхания по линии матери, частые острые респираторные заболевания (4 и более раз в год) в период грудного возраста, острые респираторные заболевания до 4-5 раз в год в период преддошкольного возраста, неблагоприятные жилищно-бытовые условия.

2. Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания влияет на комплексную оценку состояния здоровья детей дошкольных образовательных учреждений. С ростом показателей заболеваемости болезнями органов дыхания от низкого к высокому у детей чаще выявляются отклонения в физическом (в 1,7 раза) и нервно-психическом развитии (в 1,8 раза), функциональном статусе (в 2,4 раза), чаще диагностируются хронические заболевания (в 1,7 раза), увеличивается число детей III - й группы здоровья (в 6,2 раза), возрастают величины средней группы здоровья (в 1,3 раза).

3. Количественные и качественные иммуно-цитологичекие показатели слизистой оболочки верхних дыхательных путей изменяются в зависимости от уровня заболеваемости детей. С ростом заболеваемости от низкого к высокому цитофизиологические показатели уменьшаются, а цитопа-тологические показатели увеличиваются в структуре общей иммуноцитограммы (в 1,3 - 2,0 раза), в парциальных цитограммах цилиарного эпителия (в 1,5 - 3,7 раза), в парциальных цитограммах нейтрофилов (в 1,6-4,0 раза).

4. Психосоматические нарушения являются звеном патогенеза в развитии высокой заболеваемости болезнями органов дыхания у детей. Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания коррелируют со степенями нервно-психических нарушений. Дети с высоким уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания преимущественно имеют высокую степень нервно-психических нарушений (у 2/3). Возникновение психосоматических нарушений у детей зависит от нервно-психических

нарушений у матерей. С ростом заболеваемости болезнями органов дыхания у детей частота встречаемости нервно-психических нарушений у матерей увеличивается (в 2,2 - 9,7 раза).

5. У детей с высоким уровнем заболеваемости и высокой степенью нервно-психических нарушений наблюдается значительная эффективность технологии коррекции, включающей общепринятые методы профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей и методы последовательной и психокоррекции (семейной, индивидуальной и групповой) детей и их матерей. Позитивное влияние коррекции выражается в улучшении нервно-психического состояния детей (в 4,5 - 5,0 раз) снижении их заболеваемости болезнями органов дыхания ( в 2,1 раза), положительной динамике иммуно-цитологических показателей слизистой оболочки верхних дыхательных путей, свидетельствующей об устранении дефектов местной клеточной защиты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Прогнозирование развития высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений следует проводить на основе конечных результатов научно обоснованной и разработанной многоэтапной технологии, позволяющей по четырем наиболее информативным факторам риска осуществить индивидуальный подход к прогнозированию риска развития высокого уровня заболеваемости и сформировать группы для проведения адекватных превентивных мероприятий.

2. Диагностику нарушений местной клеточной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей высоким уровнем заболеваемости в условиях дошкольных образовательных учреждений следует осуществлять с помощью иммуно-цитологических исследований назального секрета, включающих определение количественных и качественных показателей общих и парциальных цитограмм цилиарного эпителия и нейтрофилов, а также содержания 81§А.

3. Для повышения точности и объективизации диагностики нервно-психических нарушений у детей предлагается использовать комплексный интегративный подход, позволяющий провести комплексную по 4-м тестам оценку и определить низкую, среднюю или высокую степени нервно-психических нарушений у детей. Предлагаемый способ диагностики

степеней НПН у детей позволяет повысить точность и унифицировать оценку полученных результатов.

4. Для повышения эффективности коррекции психосоматических нарушений у детей с высоким уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания в дошкольных образовательных учреждениях целесообразно применять патогенетически обоснованную и разработанную технологию, включающую общепринятые методы профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей дошкольных образовательных учреждений и дополненную последовательной психокоррекцией (семейной, индивидуальной и групповой) детей и их матерей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Нозологический подход к оценке состояния здоровья часто и длительно болеющих детей. - Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии: Материалы 5-й Региональной научно-практической конференции (г.Владивосток, 17 мая 2007 г.). -Владивосток. 2007. - С.85-87.

2. Макаренко Т.А. Современный взгляд на психосоматические взаимосвязи в формировании здоровья и болезни у детей. - Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 24 апреля 2007 г.).-Владивосток: Медицина ДВ, 2007. - С. 142-143.

3. Макаренко Т. А. Перспективные направления коррекции психосоматических расстройств у детей дошкольного возраста.- Там же. -С.141-142.

4. Макаренко Т.А. Психосоматический подход к нарушению здоровья детей. - Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 22 сентября 2008 г.). - Владивосток: Медицина ДВ, 2008.-С.168.

5. Макаренко Т.А. Методы психокоррекции психосоматических нарушений у детей.- Там же. - С. 169.

6. Макаренко Т.А. Технология психокоррекции психосоматических расстройств у детей дошкольного возраста. - Современные технологии в

педиатрии и детской хирургии: Материалы седьмого Российского конгресса (г. Москва, 21-23 октября 2008 г.) - М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2008. -С.168-169.

7. Макаренко Т.А. Иммунологический статус детей с психосоматическими нарушениями. - Объединенный иммунологический форум - 2008 (г. СПб., 30.06.2008 - 05.07.2008). - Российский иммунологический журнал. - РАН: Наука 2008. - Том 2(11).- № 2-3. - С.ЗЗ 1.

8. Макаренко Т.А. Медико-социальная характеристика детей муниципальных ДОУ г. Владивостока.- Бюллетень северного государственного медицинского университета. - Архангельск, 2009. - № 2 (выпуск XXIII).- С. 95-97.

9. Макаренко Т.А. Особенности острой респираторной заболеваемости детей, посещающих муниципальные образовательные учреждения г. Владивостока. - Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека: Конференция Российской Академии Естествознания 15-20 апреля 2009. http://www.rae.ru/zk/arj/2009/04/Makarenko.pdf. www.congressinform.ru/articles/start.php.

10. Макаренко Т.А. Комплексная оценка состояния здоровья детей в современных условиях дошкольного образовательного учреждения. -Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 21 апреля 2009 г.).- Владивосток: Медицина ДВ, 2009.-С.148.

11. Макаренко Т.А. Особенности анамнеза у детей с различным уровнем заболеваемости в дошкольном образовательном учреждении.-Там же. - С. 149.

12. Макаренко Т.А. Острая заболеваемость детей дошкольных учреждений г. Владивостока.- Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения: сборник статей VII международной научно-практической конференции (г. Пенза, сентябрь, 2009 г.) - Пенза: Приволжский Дом знаний, 2009,- С 54-55.

13. Макаренко Т.А. Особенности нервно-психического развития у детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения,- Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины:

Тезисы докладов X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 21-22 апреля 2010 г.). - Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - С.166.

14. Макаренко Т.А. Оценка физического развития у детей дошкольного образовательного учреждения. - Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 21-22 апреля 2010 г.). -Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - С.167.

15. Макаренко Т.А. Иммуно-цитологические показатели верхних дыхательных путей в зависимости от уровня заболеваемости у детей муниципальных дошкольных образовательных учреждений. - Актуальные вопросы аллергологии и иммунопатологии: Сборник статей 8-й региональной научно-практической конференции (г. Владивосток, 2010 г.) -Владивосток, 2010. - С.85-87.

16. Макаренко Т.А. Клинические особенности состояния здоровья детей с различным уровнем заболеваемости.- Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: Материалы I съезда педиатров Дальнего Востока (г. Хабаровск, 20-21 мая 2010 г.)/ Под ред. В.К. Козлова и др. - Хабаровск: ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2010. - С. 172-175.

17. Макаренко Т.А., Осин АЛ. Комплексный подход к оценке состояния здоровья детей дошкольных образовательных учреждений на современном этапе.- Научное творчество XXI века: II Всероссийская научная конференция с международным участием (г. Красноярск, март 2010) // В мире научных открытий. - Красноярск: НИЦ. - 2010. - № 4 (10).- Часть 6. -С.78-80.

18. Макаренко Т.А. Острые респираторные инфекции в структуре общей заболеваемости детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения. - Тихоокеанский медицинский журнал. - Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - с.95.

19. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Влияние уровня заболеваемости органов дыхания на показатели здоровья детей дошкольных образовательных учреждений. - Фундаментальные исследования: ИД «Академия Естествознания», 2010. - № 3. - С.95-100.

20. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Прогнозирование развития высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания детей дошкольных образовательных учреждений,- Фундаментальные исследования: ИД «Академия Естествознания», 2010. - № 10. - С.124-131.

21. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Коррекция психосоматических нарушений и оценка ее эффективности у детей в дошкольных образовательных учреждениях,- Актуальные проблемы химии, биологии и медицины: монография. - Красноярск: Научно-инновационный центр,2011. -С. 208-224.

22. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Диагностика нервно-психических нарушений в зависимости от уровня заболеваемости детей дошкольных образовательных учреждений. - Фундаментальные исследования: ИД «Академия Естествознания», 2011. - № 6. - С.103-107.

Список рационализаторских предложений и изобретений

1. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Способ прогнозирования развития высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2765 от 24.01.2011

2. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Способ интегративной психодиагностики степеней нервно-психических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2766 от 24. 01.2011).

3. Макаренко Т.А., Осин А.Я. Способ коррекции психосоматических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений. — Удостоверение на рационализаторское предложение № 2764 от 24. 01. 2011).

4. Способ коррекции психосоматических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений// Изобретение принято к рассмотрению в патентном отделе ВГМУ ( соавт. Осин АЛ.).

Макаренко Татьяна Александровна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.01.08 -педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.05.2011. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №325 Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время состояние здоровья детей дошкольного возраста оценивается как неудовлетворительное многими исследователями. При этом отмечается ухудшение физического и нервно-психического развития детей, рост не только детской заболеваемости и смертности, но и инвалидности. Чаще всего болеют дети, посещающие организованные коллективы (А.А.Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2003; Л.С.Балева, Г.Л.Балясинская, В.П.Вавилова, 2005; С.И.Изаак, Т.В.Панасюк, 2005; H.A. Коровина, А.Л.Заплатников, 2005; Л.П. Суханова, 2006; А.А.Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2008).

Одной из важнейших проблем детского здравоохранения являются заболевания органов дыхания (острые респираторные инфекции, острые респираторные заболевания, болезни верхних и нижних дыхательных путей). На долю детей с острыми заболеваниями органов дыхания приходится 70,080,0% обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения. Особое внимание требуют дети, у которых частота хронических и острых заболеваний бронхолегочной системы и ЛОР-органов намного выше, чем у сверстников. (А.А.Баранов, А.В.Горелов, Б.С. Каганов и др., 2004; Л. С. Балева, H.A. Коровина, В.К. Таточенко, 2006; А. Л. Заплатников, 2006; М. Г. Романцев, Ф. И. Ершов, 2006; С.О.Ключников, О.В.Зайцева, И.И. Османов и др., 2009).

Сложность и многофакторность этиологии болезней органов дыхания определяет разнообразие факторов, влияющих на их возникновение и течение. Важное значение в их развитии имеют неблагоприятные факторы отногенетического развития детей (отягощенная наследственность, осложнения беременности матери, раннее искусственное вскармливание, ОРЗ на 1-ом году жизни, неправильное питание, дефицит витаминов и минеральных веществ, хронические очаги инфекции, пассивное курение детей в семьях, посещение образовательных учреждений больными детьми, низкая адаптация к образовательному учреждению, социопатическая семья, плохие материально-бытовые условия, отсутствие закаливания детей, самолечение, проживание в экологически неблагополучном районе, отсутствие подготовки к поступлению в дошкольное учреждение и др.) (А.А.Зайко,200Э; Л.В.Транковская, 2004; К.С.Ладодо, И.А.Громов, В.А.Баранник и др. 2007; А.А.Алексеева, 2009; И.А.Аксенов, А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова, 2009; Н.В.Мазурова, А.С.Буслаева, 2010; J. M. Mcaffery, H. Snieder, Y. Dong, E de Geus, 2007).

Однако в настоящее время уделяется недостаточное внимание возможной роли психогенных факторов в развитии болезней органов дыхания. Многими исследователями признается, что от 40 до 60% всех заболеваний можно отнести к категории психосоматических. Психосоматический компонент выявляется почти в 70,0% соматических заболеваний детей и подростков. Такой взгляд на патогенез позволяет рассматривать многофакторную открытую модель болезни, которая объясняет ее происхождение сочетанием биологических, психологических, социальных и других предпосылок (Д.Н.Исаев, 2000; Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко,2000; М.А. Краснова, 2006; Е.В'. Неудахин, 2007; H.A. Кравцова, Е.В. Крукович, Н.Д. Белокобыльский и др. 2010; V. Ostberg, G.Alfven, A.Hjern, 2006; M. Gonzalez-Valcarcel Espinosa, L. Alonso Garcia, P. Branas Fernandez, J.L. Pedreira Massa, 2008).

Коррекция заболеваний органов дыхания, как правило, предполагает применение медикаментозных (антивирусных, антибактериальных, иммуномодулирующих, антигистаминных и др.) и немедикаментозных (ингаляционная, аэрозольная, лазеротерапия, электро - и светолечение и др.) методов и средств. Однако наличие психосоматического компонента в развитии болезней органов дыхания требует сочетания этиопатогенетической, симптоматической и психокоррекционной направленности комплексной терапии. В последнее время к перспективным методам коррекции психосоматических нарушений относят психокоррекцию, представляющую собой целенаправленную' вербальную или невербальную коммуникацию с больным ребенком для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние, а также с его семьей, с целью создания в семье благоприятных условий для воспитания детей. При этом психокоррекция у детей с болезнями органов дыхания практически не применяется. (Ю.Ф. Антропов, Ю.А. Шевченко, 2000; X. Ремшид, 2000; А.И.Захаров, 2000, 2006; Г.А.Самыгина, Г.С.Коваль, 2008; H.A. Кравцова, Е.В. Крукович, Н.Д. Белокобыльский, и др. 2010; К. Joronen, S.H. Rankin, Р. Astedt-Kurki, 2008; С. Evren, В. Evren, E.Dalbudak et al., 2009).

Следовательно, из представленных положений следует, что вопрос о возможной роли психосоматических нарушений у детей в патогенезе болезней органов дыхания изучен недостаточно, а методы психокоррекции не нашли должного применения в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, что и составляет цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить характер и особенности развития психосоматических нарушений у детей и на этой основе научно обосновать и разработать эффективные способы их коррекции в условиях дошкольных образовательных учреждений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить риск развития высокой заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений.

2. Изучить особенности соматического здоровья в зависимости от уровня заболеваемости верхних дыхательных путей у детей дошкольных образовательных учреждений.

3. Оценить нервно-психическое состояние и установить характер и степени его нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений и их матерей.

4. Выявить характер взаимосвязей между уровнем соматического здоровья и степенями нервно-психических нарушений и установить психосоматическую основу высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей

5. Научно обосновать и разработать технологию коррекции психосоматических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые научно обоснован принципиально новый, основанный на принципе конкордантности признаков, подход к определению факторов риска, способствующих возникновению высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений. Полученьгновые данные между показателями структурно-функционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей и уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания у детей. Показаны закономерности и механизмы формирования дефектов клеточной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей, обеспечивающей процессы эндоназального клиренса. Научно обоснован принципиально новый, подход к изучению патогенеза болезней органов дыхания. Определено новое, психосоматическое звено патогенеза в возникновении болезней органов дыхания у детей. Доказаны психосоматические взаимосвязи между высокой степенью нервно-психических нарушений и высоким уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания. Исследовано ранее не изученное влияние нервно-психических нарушений у матерей на возникновение психосоматических нарушений у детей. Впервые предложена принципиально новая, эффективная технология последовательной психокоррекции психосоматических нарушений детей и их матерей, дополняющая методы профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей дошкольных образовательных учреждений.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего исследования показана в разработанной и впервые сформулированной концепции о роли психосоматических нарушений в патогенезе болезней органов дыхания и эффективности психокоррекции их у детей дошкольных образовательных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Использование результатов многоэтапной технологии прогнозирования совокупного риска развития высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений позволяет максимально сократить число необходимых факторов риска (до 4-х), ускорить и упростить процесс прогнозирования и повысить его точность. Оценку структурно-функционального состояния клеточной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей представляется возможным проводить с помощью иммуно-цитологических исследований назального секрета и судить о характере и степени развивающихся дефектов мукозальных барьеров и их динамике. Психодиагностика нервно-психических нарушений у детей с высоким уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания, осуществляемая на основе интегративного подхода к оценке результатов исследования^ отличается большей диагностической точностью и возможностью дифференцировки комплексных степеней (I- й, II- й, III- й) по соответствующим критериям в отличии от традиционного подхода с раздельным использованием психодиагностических тестов. Проведение параллельного исследования соматического статуса и нервно-психического состояния детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения, и установление при этом их зависимостей предполагает психосоматическую основу генеза болезней органов дыхания^ что существенно изменяет диагностическую и лечебно-профилактическую тактику в процессе непрерывного наблюдения детей в дошкольном образовательном учреждении. Дополнение психокоррекции в комплексе общепринятых методов профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей с высоким уровнем заболеваемости в дошкольных образовательных учреждениях дает возможность получить положительные эффекты в виде снижения уровня заболеваемости, полного или частичного восстановления, клеточного барьера слизистой оболочки верхних дыхательных путей, нормализующего влияния на нервно-психическое состояние и обеспечивающего дальнейшее его развитие.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток 2007, 2008, 2009, 2010 г.г.), 5-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии (Владивосток, 2007 г.), 8-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунопатологии» (Владивосток, 2010 г.), 7-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 г.), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008 г.), 7-й Международной научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических • и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза; 2009 г.), 2-й Всероссийской научной конференции «Научное творчество XXI века» (Красноярск, 2010 г .), 1-м Съезде педиатров Дальнего- Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2011 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработаны и используются в практике 3 методические рекомендации ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава и ДЗ ПК (Макаренко Т.А, Осин А.Я. Прогнозирование высокого уровня заболеваемости у детей дошкольных образовательных учреждений. — Владивосток, 2010— 18 е.; Макаренко Т.А., Осин А.Я. Оценка функционального состояния верхних дыхательных путей у детей дошкольных образовательных учреждений. — Владивосток, 2010. - 15 е.; Макаренко Т.А., Осин А.Я. Диагностика нервно-психических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений. - Владивосток, 2010.-14 е.).

Результаты исследований подтверждены актами внедрения в практику здравоохранения (8) и педагогический процесс (6). Оформлена 1 заявка на изобретение «Способ коррекции психосоматических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений» авторов Т.А.Макаренко, А.Я. Осина. Разработаны и используются в практике здравоохранения 3 рационализаторских предложения. Участие с докладом во П-й Всероссийской конференции «Научное творчество XXI века», отмечено дипломом о награждении за высокий научный уровень доклада (Красноярск, 2010). По материалам диссертации опубликовано 22 научных работы в региональной, центральной и международной печати, из них 10 статей, 11 тезисов, 1 глава в монографии, в том числе 3 статьи в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 221 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и науку, списка литературы, приложения 1. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 12 рисунками, 2 клиническими примерами. Список литературы включает 313 наименований источников литературы, в том числе 171 отечественных и 142 зарубежных авторов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

187 ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений зависит от частоты встречаемости неблагоприятных факторов онтогенеза. На основании принципа конкордантности и определения совокупного риска с вычислением коэффициентов относительного риска, атрибутивного риска, и показателя «отношение шансов» выявлены, 4 наиболее информативных фактора высокой степени риска: отягощенность генеалогического анамнеза болезнями органов дыхания по линии матери, частые острые респираторные заболевания (4 и более раз, в год) в, период грудного возраста, острые респираторные заболевания до 4-5 раз в год в период преддошкольного возраста, неблагоприятные жилищно-бытовые условия. Наличие данных факторов в анамнезе свидетельствует о высоком риске возникновения высокого уровня заболеваемости у детей.

2. Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания взаимосвязан с показателями комплексной оценки состояния, здоровья детей, дошкольных образовательных учреждений. О ростом показателей заболеваемости у детей достоверно чаще выявляются отклонения в физическом,(в 1,7 раза) и нервно-психическом развитии (в 1,8 раза), функциональном статусе (в>2,4 раза), чаще диагностируются хронические заболевания (в 1,7 раза), увеличивается число детей III - й группы здоровья (в 6,2 раза), возрастают величины средней группы здоровья (в 1,3 раза).

3. Количественные и качественные иммуно-цитологичекие показатели слизистой оболочки верхних дыхательных путей достоверно изменяются в зависимости от уровня заболеваемости детей. С ростом заболеваемости в структуре общей иммуноцитограммы уменьшаются (в 1,3 — 2,0 раза) цитофизиологические и увеличиваются (в 1,6 — 2,7 раза) цитопатологические показатели, в парциальных цитограммах цилиарного эпителия закономерно нарастают (в 1,5 - 3,7 раза) цитопатологические и уменьшаются (в 2,1 раза) цитофизиологические показатели, в парциальных цитограммах нейтрофилов характерны более высокие (в 1,6-4,0 раза) цитопатологические показатели.

4. Психосоматические нарушения являются звеном патогенеза в развитии заболеваемости органов дыхания у детей. Уровни заболеваемости болезнями органов дыхания коррелируют со степенями нервно-психических нарушений. Дети с высоким уровнем заболеваемости преимущественно имеют высокую степень нервно-психических нарушений (у 2/3), дети со средним уровнем заболеваемости — среднюю степень нервно-психических нарушений (у 2/3), с низким уровнем заболеваемости — низкую степень нервно-психических нарушений (у 1/2). Возникновение психосоматических нарушений у детей зависит от нервно-психических нарушений у матерей. С ростом заболеваемости у детей частота встречаемости нервно-психических нарушений у матерей достоверно увеличивается в 2,2 - 9,7 раза.

5. У детей с высоким уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания и высокой степенью нервно - психических отклонений комплексная коррекция психосоматических нарушений состоит из методов профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей дошкольных образовательных учреждений и дополняется методами последовательной психокоррекции (семейной, индивидуальной и групповой) детей и их матерей, проводимой одновременно. Под влиянием коррекции у детей с психосоматическими нарушениями низкая степень нервно-психических нарушений достоверно возрастает в 4,5 раза, высокая степень нервно-психических нарушений достоверно снижается в 5,0 раз, заболеваемость болезнями органов дыхания у детей достоверно снижается в 2,1 раза, иммуно-цитологические показатели слизистой оболочки верхних дыхательных путей характеризуются достоверным увеличением цитофизиологических и снижением цитопатологических значений, улучшением функционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей и устранением дефектов местной клеточной защиты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ И НАУКУ

1. Прогнозирование развития высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей дошкольных образовательных учреждений следует проводить на основе конечных результатов научно обоснованной и разработанной многоэтапной технологии с вычислением коэффициентов относительного риска, атрибутивного риска и показателей «отношения шансов». Технология позволяет практикующему врачу-педиатру по четырем наиболее информативным факторам риска (отягощенность наследственности болезнями органов дыхания по линии матери, частые острые респираторные заболевания (4 и более раз в год) в период грудного возраста, острые респираторные заболевания до 4-5 раз в год в период преддошкольного возраста, неблагоприятные жилищно-бытовые условия) осуществить индивидуальный подход к прогнозированию риска развития высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания сформировать группы высокого риска по развитию частых болезней органов дыхания в дошкольных образовательных учреждениях для проведения адекватных превентивных мероприятий, направленных на повышение уровня их здоровья (Макаренко Т.А., Осин А.Я. Прогнозирование риска развития высокого уровня заболеваемости у детей дошкольных образовательных учреждени»: Методические рекомендации —Владивосток, 2010.-15 е.).

2. Диагностику нарушений местной клеточной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей высоким уровнем заболеваемости в условиях дошкольных образовательных учреждений следует осуществлять с помощью иммуно-цитологических исследований назального секрета, включающих определение количественных и качественных показателей общих и парциальных цитограмм цилиарного эпителия и нейтрофилов, а также содержания Б^А. При этом в качестве иммуно-цитологических ориентиров позитивной динамики местной клеточной защиты могут служить активизация цитофизиологических и снижение интенсивности цитопатологических показателей назального секрета (Макаренко Т.А, Осин А .Я. Оценка функционального состояния верхних дыхательных путей у детей дошкольных образовательных учреждений: Методические рекомендации. — Владивосток, 2010. — 18 е.).

3. Для повышения точности и объективизации диагностики нервно-психических нарушений у детей предлагается использовать комплексный интегративный подход к оценке результатов психодиагностики одновременно по четырем тестам (тест на выявление детской тревожности «Выбери нужное лицо», тест самооценки «Какой Я?», тест социальной адаптации «Выбор в действии», тест диагностики конфликта в семье «Рисунок семьи»). Интегративный подход позволяет провести комплексную по 4-м тестам оценку и определить низкую, среднюю или высокую степени нервно-психических нарушений у детей Предлагаемый способ диагностики степеней НПН у детей позволяет унифицировать оценку полученных результатов. (Макаренко Т.А., Осин А.Я. Диагностика нервно-психических нарушений у детей дошкольных образовательных учреждений: Методические рекомендации. - Владивосток, 2010.- 14 с.)

4. Для повышения эффективности коррекции психосоматических нарушений у детей с высоким уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания в дошкольных образовательных учреждениях целесообразно применять патогенетически обоснованную и разработанную технологию, включающую общепринятые методы профилактики болезней органов дыхания и оздоровления детей дошкольных образовательных учреждений и дополненную последовательной психокоррекцией (семейной, индивидуальной и групповой) детей и их матерей. Критериями эффективности могут служить уровень заболеваемости болезнями органов дыхания, иммуно-цитологические показатели слизистой оболочки верхних дыхательных путей, частота и степени НПН у детей и их матерей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время известно, что на состояние здоровья ребенка, посещающего ДОУ, оказывают влияние многочисленные неблагоприятные факторы. К их числу следует отнести ряд как эндогенных, так и экзогенных воздействий. Уровень здоровья детей ДОУ снижается в результате реализации неблагоприятных факторов, накопленных в процессе онтогенетического их роста и развития, под влиянием экологического неблагополучия, медико-социальных условий жизни и многих других факторов (А.А.Корсунский, A.M. Куликов, И.Н. Яковлева, К.С. Вартанова, 2010; М.В.Краснов, В.М. Краснов, 2010; З.М.Омарова, 2010; Г.А.Самсыгина, Г.С.Коваль, 2010).

Эти факторы закономерно приводят к изменениям физического и нервно-психического развития, неспецифической резистентности и к высокому уровню заболеваемости, особенно, болезнями органов дыхания (БОД) верхних и нижних дыхательных путей (ВДП и НДП) и возможному формированию в последующем хронической патологии (М.Н.Кузнецова, Л.К.Катосова, Е.Л.Королькова, O.A. Пономаренко, 2010; М.Н. Кузнецова, С.Д. Поляков, И.Т.Корнеева и др., 2010; Е.С.Трунцова, Г.Р1 Сагитова,2010; С.М.Харит, О.В.Иозефович, Т.Г.Кокорева. Н.П.Акинчева, 2010; Т.В. Яковлева,2010).

Высокий уровень заболеваемости БОД часто сочетается с хронической патологией ЛОР - органов и местной иммунной недостаточностью назально-ассоциированной лимфоидной ткани (А.Г.Кучеренко, И.Е.Смирнов, К.Л.Мещеряков и др., 2010; Л.И. Пономарева, А.Ф. Виноградов, Ю.А.Алексеева, 2010). В результате частых БОД закономерно развиваются сдвиги в иммунном статусе (Т.В.Мальцева, Н.С. Половодова, 2010). Нередко у этой категории детей развиваются микроэлементозы и витаминная недостаточность (О.В.Стенникова, Л.В. Левчук, 2010).

Дошкольное детство относится к тому периоду, когда у ребенка закладываются основные личностные механизмы, возникает первая модель мира, как система представлений об окружающей действительности, о своих возможностях и отношениях с людьми. В это время одним из компонентов модели мира является представление ребенка о собственном заболевании, формируется внутренняя картина болезни (ВКБ). Это происходит на чувственном, эмоциональном; интеллектуальном и мотивационном уровне (В.А. Ковалевский, 2002); В, то же время- все еще недостаточное внимание уделяется оценке нервно-психического состояния детей ДОУ.

Для профилактики высокой заболеваемости БОД и оздоровления детей ДОУ используются-многочисленные медикаментозные и немедикаментозные средства разнонаправленного действия, что свидетельствует об отсутствии единых патогенетических механизмов их развития (Б.Н.Бабаханова, И.К.Ашерова, 2010; О.О.Ключников, 2010; JI.O. Намазова-Баранова, С.М. Харит, И.А.Тузанкина и др., 2010). Большое внимание уделяется витаминно-минеральной коррекции (О.В'.Иозефович, A.A. Рулева, С.М.Харит, Н.НМуравьева, 2010; С.О.Ключников, H.A. Ильенкова, А.А.Балыкова и др., 2010; ЖМ.Косенко, 2010; А.В.Почивалов, Н.А.Фокина,. 2010), а также иммунной модуляции (С.О.Ключников, А.П.Продеус, И.А. Снимщикова, 2010; М.О:Смирнова, Е.А. Ружицкая, Т.В.Виноградова, А.Н.Пампура,2010). В то же время еще не было предпринято попыток использования коррекционных мероприятий, направленных на нормализацию нервно- психического развития.

Отсюда следует, что еще сохраняются многие нерешенные проблемы причин высокой заболеваемости БОД и механизмов их развития, а также патогенетического обоснования средств коррекции и оздоровления детей ДОУ. Практически не коснулись научного исследования вопросы о роли нервно-психических нарушений в развитии БОД« и научного обоснования их коррекции. В», связи с этим представленные постулаты составили предмет настоящего научного исследования.

Для» достижения цели исследования необходимо изучить характер и особенности развития психосоматических нарушений у детей и на этой основе научно обосновать и разработать эффективные способы их коррекции в условиях дошкольных образовательных учреждений. При этом исходя из поставленной цели требовалось решить ряд последовательных задач: определить риск развития высокой заболеваемости болезнями органов дыхания у детей ДОУ; изучить особенности их соматического здоровья в зависимости от уровня заболеваемости верхних дыхательных путей; оценить нервно-психическое состояние и установить характер и степени его нарушений, выявить характер взаимосвязей между уровнем соматического здоровья и степенями нервно-психических нарушений и установить психосоматическую основу высокого уровня заболеваемости болезнями органов дыхания у детей; научно обосновать и разработать технологию коррекции психосоматических нарушений у детей ДОУ.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было обследовано 196 детей обоего пола в равном количестве в возрасте от 5 до 7 лет, посещающих муниципальные ДОУ. Комплексная оценка состояния здоровья детей согласно приказу № 621 МЗ России от 30.12.2003 г. позволила оценить особенности их роста и развития. Для этого использовались современные методы обследования, детей. Отягощенная наследственность БОД выявлена у более 1/2 обследованных. Неблагоприятные факторы биологического анамнеза определялись в анте интра-, нео- и постнатальном периодах в различных соотношениях. Особенности наблюдались также в аллергологическом, эпидемиологическом и социальном анамнезах. Комплексная оценка физического развития по МТ, ДТ, ОГр и ОГл показала преобладание средних значений у более 1/2, наличие пограничных величин почти у 1/3 и отклонений от нормы у 1/6 обследованных, а также гармоничное развитие у 4/5 и дисгармоничное лишь у 1/5 детей, мезосоматический тип у более 2/3, микро- и макросоматичесий типы у 1/3 наблюдаемых воспитанников ДОУ. При оценке НИР отклонения в той иной степени в сфере внимания, памяти, мышления и речи, социальных контактов, и моторики диагностированы в 1/6 - 1/3 случаев. Различные нарушения функционального характера наблюдались у 1/10—1/5 обследованных. Хорошая и высокая резистентность выявлялась у более 1/2, сниженная или пограничная — почти у 1/3, низкая и очень низкая резистентность - почти у 1/7 детей. Изменения резистентности организма детей ДОУ были обусловлены преимущественно острыми заболеваниями, в структуре которых наибольший удельный вес падал на БОД (около 85%). Причем из них на болезни ВДП приходилось 83%, а НДП — 17%. Хроническая патология выявлена с частотой 1,9 случаев на 1 обследованного, которая была представлена в большинстве случаев болезнями зубов и полости рта. В структуре результатов комплексной оценки состояния здоровья у 2/3 детей занимала II- я группа, у менее 1/4 - III- я и лишь в 7, 1% случаев - 1-я группа здоровья. Полученные результаты исследования согласуются с данными других авторов, которые наблюдали детей в аналогичных условиях муниципальных ДОУ (A.A. Зайко, 2003; С.И. Изаак, Т.В.Панасюк, 2005; Н.А.Геппе, 2007; Н.Б.Мирская, А.Н.Коломенская, 2009).

Наряду с общеклиническими обследованиями воспитанников ДОУ использовались специальные научные исследования, включая иммуно-цитологические и психодиагностические. Иммуно-цитологические методы предполагали исследования структурно-функционального состояния слизистой оболочки ВДП по результатам определения общих и парциальных цитограмм и содержания секреторного компонента иммуноглобулина А (SIgA) назального секрета. Выбор именно иммуно-цитологических исследований ВДП был определен наибольшим уровнем БОД, с которым связано нарушение состояния здоровья детей ДОУ в наибольшей степени.

Психодиагностические методы включали тестирование детей и их матерей. Методы психодиагностики детей касались оценки уровня личностной тревожности, взаимоотношений ребенка со сверстниками, самооценки, эмоционального конфликта в семье. Интегративная психодиагностика по четырем тестам одновременно, предложенная авторами

Т.А.Макаренко, А.Я.Осин, 2011), повышает диагностическую ценность и позволяет выделить 3 степени НПН. Методы психодиагностики матерей предусматривали изучение их нервно-психического состояния (НПС) и его отклонений (НПН) по уровню тревожности, родительских установок и отношений к ребенку. Выбор указанных тестов психодиагностики у детей дошкольного возраста обусловлен недостаточной сформированностью когнитивных функций ЦНС и процессов самосознания, поэтому именно проективные тесты являются наиболее адекватными данному возрасту (Р. С. Немов, 2001; 2007; L. N. Niec, S. W. Russ, 2002; М. J. Sandstrom, P. Cramer, 2003).

Полученные результаты исследования были проанализированы методами биометрического анализа. Наряду с показателями вариационной статистики ( X, ± Мх, Р, ±Мр, ± S,p) использовались параметры более высокого порядка. Для изучения факторов! риска1 рассчитывали коэффициенты относительного - и атрибутивного риска (ОР и АР) и показателя «отношение шансов» (ОШ). Для выявления взаимосвязей между факторами риска, уровнем заболеваемости и степенью НПН детей и их матерей проводился корреляционный анализ. Расчеты выполнялись на персональном компьютере в определенной системе WINDOWS-WORD — 2003 - 2007 с помощью компьютерной программы STATISTICA 7,0 и приложения EXCEL.

Для решения задачи о влиянии уровня заболеваемости БОД на состояние здоровья детей ДОУ была изучена заболеваемость и проведена ее градация по 3 уровням (низкая, средняя и высокая) методом сигмальных отклонений. В результате этого деления низкий уровень заболеваемости определялся у 1/4 детей, средний - у 1/2 и высокий уровень заболеваемости у более 1/4 обследованных воспитанников ДОУ. При этом для каждого уровня заболеваемости был определен соответствующий диапазон случаев БОД. В данном исследовании не были использованы критерии частоты случаев заболеваний, разработанные В:Ю.Альбицким и A.A. Барановым (1986). Это объясняется тем, что авторами были установлены критерии часто и эпизодически болеющих детей без выделения 3-х уровней заболеваемости, данные были получены в прошлые 80-ые годы и в региональных условиях г. Нижнего Новгорода. Собственный подход к оценке уровня заболеваемости БОД детей имеет преимущество в том, что представлены современные показатели 2007 - 2010 г.г. в условиях муниципальных ДОУ г. Владивостока, которые имеют определенные отличия от ранее полученных авторами.

Установлено, что уровень заболеваемости БОД влияет на состояние здоровья детей ДОУ. Причем с ростом уровня заболеваемости БОД детей от низкого к высокому выявляется в большей степени тех или иных отклонений. Частота встречаемости среднего физического развития достоверно снижается в 1,7 раза; дисгармоничного физического развития увеличивается в 7,5 раза; микро и — и макросоматотипа возрастает в 8,1 — 15,1 раза; случаев ретардации НПР возрастает в 1,8 раза. Высокая и хорошая резистентность (у 2/3 и 1/3) сменяется на сниженную (у 1/2), низкую и очень низкую (yl/2); отклонения в функциональном статусе повышаются в 2,4 раза, хроническая патология — в 1,7 раза. Изменения структуры групп здоровья заключаются в снижении 1-й группы в 3,7 раза и повышений III- й группы в 6,2 раза при увеличении значений СГЗ в 1,3 раза. Установленные изменения в состоянии здоровья детей с высоким уровнем заболеваемости БОД, как и указано многими авторами, вероятно, связаны с нарушениями защитных и адаптационных механизмов, обеспечивающих рост и развитие организма ребенка в неблагоприятных условиях (A.A. Баранов, В. Ю. Альбицкий, 2003; Л.С.Балева, Г.Л.Балясинская, В.П.Вавилова, 2005; Н.А.Коровина, А.Л.Заплатников, 2005; С.И. Изаак, Т.В. Панасюк, 2005; Л.П. Суханова, 2006; А.А.Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2008).

Исследования структурно — функционального состояния слизистой оболочки ВДП показало наличие зависимости степени ее нарушений от уровня заболеваемости. С ростом уровня заболеваемости БОД от низкого к высокому усиливаются дефекты мукоцилиарных мембран, которые выражаются в явлениях деэпителизации и усиленной миграции лейкоцитов на поверхность поврежденного эпителиального покрова, в снижении цитофизиологических регенераторных процессов и нарастании цитопатологических параметров мерцательного эпителия, а также в стимуляции процессов фагоцитоза и увеличении цитопатологических повреждающих признаков мигрирующих нейтрофилов. Об угнетении местного иммунитета ВДП свидетельствует снижение уровня Б^А в назальном секрете. Полученные данные свидетельствуют о структурно-функциональной предрасположенности мукозального барьера ВДП к частым повторным БОД. Результаты исследований в определенной степени согласуются с ранее полученными данными у детей в условиях ДДУ (А.Я.Осин, 1997; М.А. Белякова, 2000; А.А.Зайко, 2003; М. Г. Романцев, Ф.И. Ершов, 2006).

Выявленные значительные изменения в состоянии здоровья детей, страдающих высокой заболеваемостью БОД, послужили основанием для изыскания способов прогнозирования возможного развития высокого уровня заболеваемости БОД. Для этого изучены факторы онтогенетического развития детей в зависимости от уровня их заболеваемости. Результаты анализа генеалогического, биологического, аллергологического, эпидемиологического и социального анамнеза в сравниваемых группах высокого и низкого риска позволили из 155 факторов отобрать 75 признаков с достоверными различиями и наибольшей информативной ценностью.

Для выявления наиболее значимых предикторов высокой заболеваемости БОД рассчитывались коэффициенты ОР и АР, показатель «отношения шансов» (ОШ). При этом использовался принцип конкордантности (согласованности) на основе которого проводился поэтапный отбор конкордантных (совпадающих) и исключение дискордантных (несовпадающих) факторов риска по каждому показателю (ОР, АР, ОШ), повышая точность прогноза. Высокая степень риска развития

БОД по величине ОР выявлялась 17 — ю факторами, по значению АР -9-ю и по показателю ОШ -7-ю факторами. При сравнении коэффициентов ОР и АР конкордантными оказались 3 фактора, а дикордантными - 14 факторов. Сравнительный анализ показателей АР и ОШ показал, что конкордантными были 4 предиктора, а остальные 8 — дискордантными.

В конечном итоге самыми значимыми оказались: отягощенность БОД по линии матери в генеалогическом анамнезе, частые ОРЗ (4 и более раз в год) в период грудного возраста, эпизодические ОРЗ (до 4-5 раз в год) в период преддошкольного возраста, неблагоприятные жилищно — бытовые условия в социальном анамнезе. Отягощенную наследственность БОД по линии матери, как фактор риска, следует рассматривать как психогенетическую готовность к развитию высокой заболеваемости БОД. Частые ОРЗ в грудном возрасте и эпизодические ОРЗ в преддошкольном возрасте приводят к высокой заболеваемости БОД в дошкольном возрасте, вероятно, в связи с персистированием инфекционных агентов, поломкой системного и местного иммунитета в критические периоды его становления и развития, глубокими изменениями эпителиального покрова ВДП и НДП, как барьера внешней и внутренней среды, развившимся, вероятно, в связи с нарушениями генетического контроля органогенеза. Неблагоприятные жилищно-бытовые условия оказывают мультифакторное влияние социума на состояние здоровья детей ДОУ и предрасполагают к высокой заболеваемости БОД.

Убедительным доказательством прогностической значимости выявленных предикторов является сильная корреляционная связь четырех факторов риска с величинами коэффициента АР и показателя ОШ. Доказанные предикторы высокой заболеваемости БОД в других исследованиях рассматриваются изолированно каждый, не в совокупном риске, обоснованном в настоящем исследовании (Л.В.Транковская, 2004; А.А.Алексеева, 2009; И.А.Аксенов, А.А.Джумагазиев,; 2008 А.А.Баранов, А.Г.Ильин, 2008; КЯ.Конь, Н.М.Шилина, М.Р.Гусева и др., 2010).

Комплексная оценка нервно-психического состояния (НПС) у детей ДОУ позволила выявить ряд его нарушений различной степени. У 1/2 детей определяется средняя степень тревожности, у 2/3 - средняя степень нарушений самооценки, у 2/5 — средняя степень нарушения социальной адаптации и у 1/2 обследованных - средняя степень эмоционального конфликта в семье. Отсюда следует, что НПС воспитанников ДОУ характеризуется наличием его отклонений преимущественно средней степени НПН. Преобладание полученной средней степени НПН, вероятно, обусловлено более глубоким и разносторонним исследованием НПС у детей.

Доказана взаимосвязь степеней НПН и уровней заболеваемости БОД у детей ДОУ. Высокие степени тревожности, нарушений самооценки и социальной адаптации, эмоционального конфликта в семье прочно коррелируют с высоким уровнем заболеваемости БОД. Частота встречаемости этих показателей увеличивается с ростом уровня заболеваемости БОД от низкого к высокому. В противоположность этому частота встречаемости низких степеней тревожности, нарушений самооценки и социальной адаптации, эмоционального конфликта в, семье снижалась по мере увеличения уровня заболеваемости БОД от низкого к высокому. Интегративная психодиагностика позволила выявить аналогичные закономерности корреляции степеней НПН с уровнем заболеваемости БОД. Установлено, что высокая интегративная степень НПН с ростом уровня заболеваемости БОД увеличивается в 9,7 раза, а низкая интегративная степень НПН имеет обратную направленность и с увеличением заболеваемости БОД уменьшается в 8,2 раза. Средняя интегративная степень НПН в большей мере (у 2/3) соответствует среднему уровню заболеваемости.

Полученные данные позволили установить психосоматические взаимосвязи между высокой степенью НПН (психический компонент) и высоким уровнем заболеваемости БОД (соматическая составляющая). Кроме того, средняя и низкая степени НПН прямо коррелируют соответственно со средним и низким уровнем заболеваемости БОД. Это дает основание считать наличие психосоматических взаимосвязей в развитии заболеваемости БОД. При этом наиболее сильные взаимосвязи отражают наиболее выраженные психосоматические нарушения, равные психосоматическому кризису.

Психосоматические дисфункции у болеющих детей ДОУ характеризуются многочисленными проявлениями: снижением самооценки и оценки своих возможностей, коммуникативного потенциала, преобладанием одиночных игр и снижением уровня игровых умений, невозможностью проигрывания социальных ролей и падением их социального статуса, ограничением межличностных отношений и своеобразной изоляцией, низким уровнем самостоятельности и инициативности, изменением опыта общения со взрослыми в виде запретов, формированием опыта неуспешности, дисгармоничным профилем родительской позиции привязывающее-подавляющего типа, функциональной неготовностью к поступлению в школу, задержка развития психических процессов (восприятие, мышление, память, внимание, воображение и др.). При этом критической ситуацией в развитии личности служит внутренняя картина болезни, как основное психологическое новообразование (Ю:Ф.Антропов, Ю.А.Шевченко, 2000; В.В. Гафаров, В.А.Пак, И. В. Гагулин, Л.В. Гафарова, 2002; В.А.Ковалевский, 2002; Н.В.Мазурова, А.С.Буслаева, 2010). Можно предположить, что психосоматический кризис сопровождается в определенной мере деформацией личности.

Выявленные ПСН у детей с высокими степенью НПН и уровнем заболеваемости БОД явились основанием для разработки технологии их коррекции. Для этого методы оздоровления детей и профилактики БОД дополнялись психокоррекцией НПН, определяемых у детей и их матерей, и предполагающих семейную, индивидуальную и групповую психологическую коррекцию, проводимую одновременно у детей и их матерей. По мнению Б.Д.Карвасарского (2002), психокоррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Психокоррекция реализуется не только в медицине, но и в других сферах деятельности человека (общение, педагогика, организация труда и др.). В? системе восстановительного лечения различных заболеваний все. шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиологии и патогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих: воздействиях, соответствующих его природе. Значение психологического фактора в^этиологии и патогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно: лечебных; (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать; их как методы, психотерапии. Психокоррекция, осуществляется, психологическими средствами и направлена на решение задач профилактики, лечения, реабилитации; и развития: Эти положения, выдвинутые автором, позволяют считать, обоснованной предложенную технологию психокоррекции в собственном варианте.

В качестве: критериев^ оценки эффективности предложенной технологии психокоррекции в комплексе методов - оздоровления; детей и профилактики БОД, использовались показатели острой заболеваемости БОД, иммуно-цитологические показатели слизистой оболочки ВДП; и частота встречаемости различных степеней Н11Н у детей и их матерей;

Установлено, что на фоне проведения- коррекции ПСН происходило снижение уровня заболеваемости БОД ВДП в 1,9 раза и НДП в 3,8 раза, а общего уровня заболеваемости в 2,1 раза.

При проведении коррекции ПСН у детей с дефектами; местной клеточной защиты и местного иммунитета происходили положительные изменения. При этом усиливалась регенерация' мерцательного эпителия и снижался местный лейкоцитоз с увеличением эпителиально-лейкоцитарного соотношения, уменьшались повреждающие эффекты цилиарного эпителия и нейтрофилов, выражающиеся снижением цитопатологических показателей, активизировались цитофизиологические эффекты, а также стимулировалась секреция SIgA. Полученные данные в большей степени связаны со снижением острой заболеваемости БОД и прямо коррелируют с ее уровнями. В данном случае улучшение местных факторов зашиты мукозального барьера ВДП, вероятно, обусловлено влиянием психокоррекции на процессы регуляции системного и местного иммунитета. На связь психологических и иммунологических механизмов в развитии ряда заболеваний указывали также другие исследователи (Д. Н. Исаев, 2000; И. Г. Малкина-Пых, 2005; R. Ader, N.Cohen, 2001; M. Gonzalez-Valcarcel Espinosa, L. Alonso Garcia, P. Branas Fernandez, J.L. Pedreira Massa, 2008; D.H. Novack O. Cameron, E. Epel et al., 2007).

Наиболее выраженные изменения под влиянием психокоррекции происходили в нервно-психическом статусе детей и их матерей. У детей происходило закономерное увеличение частоты встречаемости низкой степени тревожности, нарушений самооценки, социальной адаптации и эмоционального конфликта в семье в 2,4-2,5 раза и снижение частоты высокой степени НПН в 2,7-8,0 раз при отсутствии существенных изменений средней степени по каждому показателю. Более точная интегративная психодиагностика ПСН подтверждает выявленную закономерность увеличения частоты низкой степени НПН в 4,5 раза и снижения высокой степени НПН в 5,0 раз. При этом реализуется прямое воздействие психокоррекции на НПН у детей, что выражается в модулирующем ее эффекте, сопровождающимся ростом частоты низкой степени и снижением встречаемости высокой степени НПН. Эффект модуляции степеней НПН или точнее психомодуляции, как и в случаях модуляции других исследуемых объектов, связан непосредственно с восстановлением механизмов регуляции и контроля нервно-психических образований.

Результаты проведенных исследований позволили разработать и впервые сформулировать концепцию о роли психосоматических нарушений в патогенезе болезней органов дыхания (БОД) и эффективности психокоррекции у детей дошкольных образовательных учреждений (ДОУ). Сущность представленной концепции заключается в следующем. В качестве триггерных механизмов высокой заболеваемости БОД выступает многофакторный риск, формирующийся в процессе онтогенетического развития детей. Наиболее значимыми факторами риска служат: отягощенная наследственность БОД по линии матери, частые ОРЗ до 4-х и более раз в год в период грудного возраста и до 4-5 раз в год в период преддошкольного возраста, неблагоприятные жилищно-бытовые условия. Развивающиеся нервно-психические нарушения (НПН) касаются уровня тревожности, сферы самооценки и социальной адаптации, а также эмоциональных конфликтов в семье. При этом характер и степень НПН прочно взаимосвязаны с возникающими отклонениями в соматическом статусе (высокий уровень заболеваемости БОД и сопутствующей патологией, преимущественно Ш-я группа комплексной оценки здоровья, развитие дефектов клеточных барьеров верхних дыхательных путей (ВДії) и другие), образуя психосоматические взаимосвязи и взаимозависимости. Нервно-психическое состояние матерей детей с НПН и высокой заболеваемостью характеризуется изменениями в виде повышенной тревожности, неблагоприятного характера эмоционального контакта и преобладания социально нежелательных типов родительского отношения к детям. Эти НПН матерей оказывают прямое влияние как на нервно-психический, так и на соматический статус детей ДОУ. Взаимовлияющие психосоматические нарушения (ПСН) обусловливают неадекватное представление детей о внутренней картине болезни (ВКБ). Так создается «порочный круг» психосоматических и соматопсихических связей, приводя в последующем к психосоматическому кризису с возможной деформацией личности растущего ребенка. Отсюда следует, что ПСН являются одним из патогенетических звеньев высокой заболеваемости БОД и основанием соответствующей их коррекции, направленной не только на соматический, но и на нервно-психический статус у детей ДОУ. Общеизвестные методы профилактики

Рисунок. 7. МОДЕЛЬ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ БОД У ДЕТЕЙ ДОУ.

БОД и оздоровления детей дополняются психокоррекционными мероприятиями для детей и их матерей, интегрированных в единую технологию. Эффекты психосоматической коррекции со стороны детей проявляются улучшением нервно-психического развития (HTTP), снижением уровня заболеваемости БОД и уменьшением дефектов клеточного барьера ВДП, а со стороны матерей — сокращением числа и степеней отклонений в нервно-психическом состоянии (НПС). Полученные эффекты постепенно обеспечивают достижение уровня медико-социальной интеграции данной категории детей со здоровыми сверстниками.