Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психопатология и терапия шизофренического дефекта

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВА Татьяна Владимировна

Психопатология

и терапия шизофренического дефекта

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бобров Алексей Евгеньевич Овсянников Сергей Алексеевич

Ведущая организация:

Государственный Научный Центр Социальной и Судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится _ /7.0Г 2004г. на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.07 Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: г.Москва, ул. Большая Пироговская, дом 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова. Автореферат разослан, /Г- О*/ 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.В.Дамулин

tobb-ч HWUO

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Шизофренический дефект является основной причиной инвалидизации пациентов наиболее активного возраста. Leonhard К, 1936; Сухарева Г.Е, 1933; Эделылтейн А.О, 1938; Зеневич Г.В, 1964; Мелехов Д.Е, 1963; Морозов В.М, 1951; Фаворина В.Н, 1965; Снежневский А.В, 1969; СмулевичА.Б, 1983; Бовин Р.Я, 1991 и многие другие авторы давали характеристики дефектных состояний при шизофрении, выделяли различные их типы. Однако изучение дефекта показало его неоднородность, по-видимому, из-за нечетких границ определения, изучения его на различных этапах шизофренического процесса, включения в классификацию процессуальных компонентов.

Согласно современным представлениям, принято выделять первичную (обусловленную шизофреническим процессом) и вторичную (обусловленную продуктивными симптомами, побочными эффектами нейролептиков, депрессивными симптомами, госпитализмом) негативную симптоматику. О необходимости разделения первичной и вторичной негативной симптоматики писали Carpenter W.T.1988; Смулевич А.Б, 1983; Жислин С.Г, 1962; Снежневский А.В, 1969; Johnson D.A.W, 1981; Вовин Р.Я, 1991; Калинин В.В, 1999; Borison R.L, 1995 и др. Это необходимо как для изучения психопатологии шизофренического дефекта, так и для решения вопроса о прогнозе и возможности терапевтического воздействия.

С появлением атипичных нейролептиков стало высказываться предположение о воздействии их на негативную симптоматику. Однако данные проводившихся исследований часто противоречивы (Moller H-J, 1993; Borison R.L. at al., 1995; Peuskens J, 1995; Stip, Emmanuel, 2000; Glic I.D. at al., 2001 и др.), по-видимому, это происходит потому, что в них не рассматривается дифференцированно первичная и вторичная негативная симптоматика. Ряд авторов (Калинин В.В., 1999; Шмуклер А.Б., 2000; Мосолов С.Н., 2001) отмечает, что вопрос о влиянии на первичную и вторичную негативную симптоматику остается открытым и необходимо провести исследование среди

больных с преобладанием ¿f^J^fftßß Ьимптоматики.

библиотека

C.iitiep5ypr 200éP*

Цель исследования: исследовать проявления и условия развития шизофренического дефекта, для определения существующих его типов и разработки научно обоснованных программ по дифференцированному лечению и профилактике этих состояний с помощью современных психотропных средств.

Задачи исследования:

1. Изучить психопатологические проявления и условия формирования шизофренического дефекта.

2. На основе анализа полученного материала выделить типы шизофренического дефекта и определить их дифференциально-диагностическое критерии.

3. Провести сравнительный анализ терапевтической эффективности нескольких атипичных нейролептиков при лечении больных с различными типами шизофренического дефекта.

4. Разработать рекомендации по дифференцированной поддерживающей и противорецидивной терапии больных с различными типами шизофренического дефекта.

Научная новизна и практическая значимость.

1. Проведена попытка определить научно обоснованные критерии выделения первичных и вторичных негативных симптомов.

2. Предложена собственная модификация классификации типов шизофренического дефекта на основании преобладающей негативной симптоматики и определены диагностические критерии выделенных типов шизофренического дефекта.

3. Проведено сравнительное исследование эффективности нескольких атипичных нейролептиков у больных с преобладающей первичной негативной симптоматикой.

4. Предложены научно-обоснованные оптимальные схемы поддерживающей и противорецидивирующей терапии больных с различным типом шизофренического дефекта.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведено обследование 102 больных шизофренией (блок Р 2 по МКБ 10) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст составил 36,9±12,27 года), проходивших стационарное лечение и находившихся на амбулаторном наблюдении в клинике им. С.С.Корсакова. В исследуемую группу были включены больные с длительностью заболевания не менее 5 лет и выраженной негативной симптоматикой (при оценке по шкале негативной симптоматики РАЫЭЗ общая сумма не менее 21 балла, причем хотя бы в одном пункте оценка не менее 4 баллов).

Из исследования исключались больные с выраженной продуктивной симптоматикой, значительной соматической отягощенностью, имеющие в анамнезе другие психические заболевания и черепно-мозговые травмы, принимавшие ранее атипичные нейролептики.

Диагноз у всех пациентов был ранее установлен врачами-психиатрами клиники им. С.С.Корсакова, других психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров РФ на основании общепринятых диагностических критериев МКБ-10 (Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра), и на момент включения в исследование не вызывал сомнений.

Среди больных было 84 мужчин (82,35%) и 18 женщин (17,65%). Заболевание длилось от 5 до 37 лет (средняя длительность 13,12±7,76 года).

Таблица №1.

Общая характеристика исследованных пациентов.

количество средний возраст длительность заболевания диагноз

мужчин 84 38,7 ±11,50 16,33 ± 8,18 пп-33 н-41 п-7 и-3

женщин 18 34,23 ± 8,85 12,01 ± 5,23 пп-7 н-9 п-1 и-1

всего 102 36,9 ±12,27 16,33 ± 8,18 пп-40 н-50 п-8 и-4

*) пи - параноидная, приступообразно-прогредиентная форма, н - параноидная, непрерывная форма, п - простая форма,

и - шизотипическиерасстройства, в т.ч. ипохондрического типа.

Из обследованных больных 94 (92,15%) нигде не работало и являлось инвалидами 2 группы по психическому заболеванию. 84 больных (84,31%) постоянно принимали поддерживающую терапию нейролептиками (как монотерапия, так и сочетание нескольких нейролептических препаратов), либо сочетанием нейролептиков с антидепрессантами или транквилизаторами, 11 больных (10,78%) по разным причинам назначенные препараты принимали нерегулярно, 5 больных (4,9%) в течение нескольких лет вообще не получали никакой терапии.

Для стандартизованной оценки выраженности психопатологической симптоматики у больных, определения клинического профиля и их изменений в процессе терапии применялась психометрическая Шкала позитивных и негативных симптомов РЛЫБв.

Выраженность продуктивной симптоматики оценивалась по Шкале позитивных симптомов (7 признаков), выраженность негативной симпоматики по Шкале негативных симптомов (7 признаков), выраженность других психических нарушений по Общей психопатологической шкале (16 признаков). Дополнительно проводилась оценка по двум кластерам - "анергия" (сумма н1, н2, о7, оЮ) и "нарушения мышления" (сумма п2, пЗ, п5, о9). Оценка по шкале РАИББ проводилась 11 раз: при включении больного в исследование, затем, в течение первых 6 месяцев, раз в месяц, в последующем - раз в шесть месяцев. Особенно тщательному анализу была подвергнута структура негативной симптоматики, для этого были оценены не только суммарные данные по шкале негативных симптомов, но и проведен анализ каждого из 7 негативных симптомов в отдельности и их изменение в процессе терапии.

На первом этапе исследования на основе данных литературы и собственных предшествующих наблюдений были выделены три группы больных, отличающихся картиной шизофренического дефекта. Эти группы были нами обозначены как Простой апатический дефект, Дефект с нарушениями мышления и Псевдоорганический дефект. Характеристики этих групп будут приведены ниже в разделе «результаты исследования».

В дальнейшем больные каждой группы случайным образом были разделены на две равные по количеству и сопоставимые подгруппы, в одной из которых назначалась терапия препаратом из группы дибензодиазепинов (клозапин), а в другой - производным бендисоксазола (рисперидон).

Предшествующая терапия, если она проводилась, отменялась постепенно, в течение недели, с одновременным наращиванием доз атипичного нейролептика. Препараты назначались в малых и средних дозировках: рисперидон - от I до 5 мг/сут, клозапин - от 25 до 150 мг/сут. Дозировки подбирались строго индивидуально, в зависимости от выраженности психопатологических проявлений. При показаниях назначались корректоры (циклодол, акинетон).

Анализ и интерпретация данных проводились с использованием методов математической статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica for Windows 6.0, MS Exel 2000. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Шизофренический дефект в действительности не является однородным феноменом, это позволяет разделить его симптомы на первичные и вторичные и выделить несколько клинических типов первичного дефекта.

2. Эффективность различных атипичных нейролептиков зависит от особенностей клинического проявления шизофренического дефекта.

3. Дифференцированный подбор терапии способствует лучшей адаптации больных и повышению качества их жизни.

Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения с выводами и приложения; изложена на 106 страницах, содержит 14 таблиц, 8 диаграмм и рисунок. Список литературы включает 72 отечественных и 56 зарубежных источников.

Результаты исследования

На первом этапе исследования было предложено разделить обследуемый контингент на три группы больных, отличающихся картиной шизофренического дефекта. Эти группы были нами обозначены как простой апатический дефект, дефект с нарушениями мышления и псевдоорганический дефект.

В группу пациентов с простым апатическим дефектом был включен 31 больной (4 женщины, 27 мужчин) в возрасте от 22 до 58 лет. К моменту включения в исследование на первый план выходили негативные симптомы, а продуктивная симптоматика была значительно редуцирована, стереотипи-зирована и представлена в основном малоустойчивыми неоформленными бредовыми идеями, незначительными аффективными колебаниями, нарушениями сна. Эта группа больных отличалась несколько более высокой социальной адаптацией: 4 человека (12,9%) продолжали работать, хотя и с заметным профессиональным снижением - выполняли малоквалифицированную работу, чаще с помощью родных (дворник, дежурный в учреждении, курьер). В семье больные реализовали минимальное количество домашних обязанностей, продолжали общаться с узким кругом родственников и близких знакомых. Основной жалобой, которую предъявляли эти пациенты, было снижение работоспособности, отсутствие желания чем-либо заниматься, "исчезновение жизненного интереса". Большинство из них отмечало, что за годы болезни они стали более замкнутыми, менее эмоциональными, "скучными". Некоторые говорили о "мучительном осознании собственной измененности". Родственники этих больных описывали постепенное нарастание эмоциональной холодности, безразличия, отстраненности. С годами все труднее становилось вовлечь больных в круг домашних интересов, в повседневную деятельность, хотя определенный набор стереотипных обыденных действий они обычно продолжали выполнять.

При осмотре обращало на себя внимание снижение эмоциональной экс-пресии, обеднение мимики и пантомимики больных, своеобразный "скучающий" вид. Больные продолжали следить за собой, были опрятно одеты, хотя на качество и современность одежды внимания обычно не обращали. Чаще всего они были ориентированы в основных общественных событиях, хотя

интереса к ним не проявляли. При выполнении заданий мнестико-интеллектуальных нарушений не выявлялось. Значительных нарушений мышления (парология, склонность к рассуждательству) так же не было, отмечалась некоторая амбивалентность и амбитендентность.

В группу пациентов, у которых нами диагносцировался дефект с нарушениями мышления, было включено 40 больных (3 женщины, 37 мужчин) в возрасте от 25 до 58 лет. Несмотря на то, что негативная симптоматика в данной группе также занимала значительное место, обращали на себя внимание нарушения мышления, выраженные настолько, что это мешало социальной адаптации больных, межличностному общению. В первую очередь они были представлены разорванностью, достигающей иногда степени бессвязности, а также резонерством, паралогичностью и символизмом в высказываниях, элементами аутистического мышления, что часто затрудняло продуктивную беседу с больными. Социальная адаптация этой группы была значительно ниже, и хотя официально не все больные имели инвалидность, никто из них не работал. В семье деятельность была минимальной, в основном простые стереотипные действия, либо выполнение несложных домашних дел по просьбе и настоянию родных. Круг общения также был значительно сужен и состоял, в основном, из ближайших родственников. Иногда больные проявляли непродуктивную, паралогичную, стереотипизированную активность: уходили по нескольку раз в день из дома и бродили по одному и тому же маршруту, несколько раз перестирывали одни и те же вещи, покупали ненужные мелочи, пока у них не заканчивались деньги и т.п.

При осмотре, прежде всего, обращали на себя внимание вышеописанные нарушения мышления, которые затрудняли беседу с больным. Наряду с обеднением эмоций отмечалась, временами, их неадекватность во время беседы, мимика и пантомимика больных часто была вычурной, манерной. Больные обычно безразлично относились к своей одежде, носили одни и те же вещи, хотя правила личной гигиены соблюдали. Интереса к общественным событиям не проявляли. Жалоб, касающихся их психического состояния, как правило, не предъявляли. Вообще, критика была значительно снижена, сами больные не замечали обеднения деятельности, сужения круга об-

щения, исчезновения жизненных интересов. При выполнении заданий часто отмечалась "неравномерность" в работе, когда больные правильно выполняли более сложные задания и делали ошибки в простых.

В группе пациентов с псевдоорганическим дефектом наблюдался 31 больной (2 женщины, 29 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет. Наряду со значительно выраженной негативной симптоматикой, сходной с пациентами из группы простого апатического дефекта, обращали на себя внимание симптомы, похожие на органические изменения личности: обстоятельность, ригидность как мыслительной, так и эмоциональной сферы, раздражительность, гневливость. Эта группа больных отличалась наименьшей социальной адаптацией: все они имели 2 группу инвалидности по психическому заболеванию. В семье больные практически ничем не занимались. Иногда родным удавалось заставить их выполнять простейшие домашние дела, хотя часто настойчивые просьбы вызывали у таких пациентов раздражение, а, иногда, и вспышки гнева и агрессии.

Родственники этих больных описывали довольно быстрое эмоциональное "опустошение", нарастание эгоизма, эгоцентризма, отказ, часто с раздражением, от социальных контактов. С годами все труднее становилось вовлечь больных в круг домашних интересов, они начинали жить "в собственном ритме", не согласуя его с интересами семьи.

При осмотре больные обычно не проявляли интереса к беседе, принимали в ней пассивное участие, ограничиваясь, в основном, ответами на вопросы врача. Мимика и пантомимика резко обеднена, часто "застывшая", иногда отмечаются "вычурные" гримассы и движения. Часть больных была излишне многословна, ответы на вопросы приобретали форму монолога, когда чрезмерное значение придавалось малозначащим деталям, либо больные начинали длительно и непродуктивно рассуждать на побочные темы, не могли довести свой ответ до логического конца, попытки прервать их, однако,встречали с раздражением. Истощаемости, свойственной больным с органическими поражениями, не наблюдалось. Больные иногда часами монотонным голосом, сохраняя однообразную позу и не меняя выражения лица, могли продолжать беседу. Другие, наоборот, были чрезмерно лаконичны в своих

высказываниях, давали лишь короткие, простые, часто односложные ответы на большинство вопросов. Такие больные часто не следили за своей одеждой, бывали неопрятно причесаны. К окружающим событиям, близко их не касающимся, обычно интереса не проявляли. При выполнении заданий их не интересовал, обычно, конечный результат, на многие вопросы давались случайные ответы, часто отвечали "не знаю", "не помню". Больные часто прибегали к конкретному мышлению, испытывали затруднения при интерпретации некоторых абстрактных понятий. При поверхностном осмотре создавалось впечатление о интеллектуально-мнестическом снижении. Однако при более внимательном и длительном тестировании грубых мнестико-интеллектуальных нарушений не выявлялось. Критика и сознание болезни обычно отсутствовали, больные пассивно соглашались принимать препараты, не следили за назначенным лечением, во всем полагаясь на родных.

Таблица№2.

Общая характеристика обследованных пациентов с учетом типа шизофренического дефекта.

кол-во возраст пол диагноз*) возраст дебюта длит-ть заб-я

простой апатический 31 35,55 ± 11,5 м-27 ж-4 пп -12 н -14 п -3 и -2 24,16 ± 5,24 12,39 ± 7,33

с нарушениями мышления 40 38,2 ± 12,05 м-37 ж-3 пп -17 н -21 п -1 и - 1 29,23 ± 6,34 8,73 ± 5,31

псевдоорганический 31 37,2 ± 15,85 м-20 ж-11 пп -11 н -15 п -4 и -1 14,4 ± 7,28 20,3 ± 11,21

*) пп - параноидная, приступообразно-прогредиентная форма,

н - параноидная, непрерывная форма,

п - простая форма,

и - шизотипические расстройства, втч. ипохондрического типа.

Была выявлена корреляция между типом шизофренического дефекта и возрастом начала заболевания. Так, у больных в группе с псевдоорганическим дефектом отмечалось самое раннее начало манифестации заболевания -в среднем 14,4 года. Второе место занимали больные с простым апатическим дефектом - 24,16 лет. И несколько более позднее, чем во второй группе, начало заболевания - 29,23 года - было отмечено в группе дефекта с нарушениями мышления. Это наблюдение полностью совпадало с общепринятым мнением о том, что чем раньше манифестирует эндогенный процесс, тем более злокачественно он протекает и приводит к более глубокому дефекту. Действительно, больные, составляющие группу псевдоорганического дефекта, клинически проявляли выраженную утрату основных психических функций и были наименее социально адаптированы.

При анализе оценок, полученных по шкале РА№Б, были обнаружены следующие корреляции с данными клинического обследования

Диаграмма № 1.

Средние значения по основным подшкалам РА№8 в группах с различными типами шизофренического дефеста.

70 -

□ Апатический В С нарушением мышления ■ Псевдоорганический

продуктивной симптоматики

негативной симптоматики общей

психопатологической симптоматики

Так, группа пациентов с простым апатическим дефектом имела наименьшее количество баллов по шкале позитивной симптоматики (13,6), нега-

тивной симптоматики (22,35) и общей психопатологии (39,5). Пациенты, объединенные в группу дефекта с нарушениями мышления имели максимальное число баллов по шкале позитивной симптоматики (23,03) за счет высоких значений в пункте п2 - концептуальная дезорганизация (специфические расстройства мышления). Суммарная оценка по шкале негативной симптоматики (30,27) была также достоверно выше, чем у больных с простым апатическим дефектом, но практически не отличалась от больных третьей группы - с псевдоорганическим дефектом. А значения по шкале общей психопатологической симптоматики были средними (45,7), что ненамного превышало количество баллов в первой группе (с простым апатическим дефектом), однако достоверно отличалось от оценки больных с псевдоорганическим дефектом, лидирующим по этой позиции (58,7) за счет больших значений в пунктах о8 (отказ от сотрудничества), о10 (дезориентация), о12 (снижение критичности и осознания болезни) и о14 ослабление контроля импульсивности (агрессивности). Еще большие отличия наблюдались при детальном анализе данных шкалы негативной симптоматики.

Диаграмма № 2.

Профили негативной симптоматики по РА^в различных типов шизофренического дефекта.

н1 н2 нЗ н4 н5 иб н7

анергия нарушения мышления

Так, больные из группы простого апатического дефекта имели наименьшее количество баллов (различия носили достоверный характер) по шкале негативной симптоматики как в сумме, так и при оценке по отдельным пунктам. Обращали на себя внимание несколько приближающиеся к значениям оценок двух других групп рейтинги в пунктах н1 (притуплённый аффект), н2 (эмоциональная отгороженность) и н4 (пассивно-апатическая социальная отгороженность).

Также минимальными были значения в кластерах анергия и нарушения мышления (различия достоверны).

Больные двух других групп, имея формально одинаковую суммарную оценку по шкале негативной симптоматики (30,27 в группе дефекта с нарушениями мышления и 30,1 в группе псевдоорганического дефекта), значительно отличались при более тонкой оценке по отдельным пунктам. Так, группа дефекта с нарушениями мышления достоверно опережала все остальные по количеству баллов в пункте нб (нарушения спонтанности и плавности общения) и в кластере «нарушения мышления». А больные с псевдоорганическим дефектом имели достоверно наибольшее количество баллов в пункте н1 (притуплённый аффект), н5 (нарушения абстрактного мышления) и кластере «анергия».

Таким образом, отличительными чертами:

• простого апатического дефекта является минимальная суммарная оценка по подшкапе негативной симптоматики; низкие значения нб (нарушения спонтанности и плавности общения) и н7 (стереотипное мышление) и средние значения н1 (притуплённый аффект), н2 (эмоциональная отгороженность), н4 (пассивно-апатическая социальная отгороженность), минимальные значения в кластере «анергия» и «нарушения мышления»

• дефекта с нарушениями мышления - максимальные значения нб и н7 и в кластере «нарушения мышления» и среднее значение н 1, н2, н4

• псевдоорганического дефекта - максимальные значения н1 и н5 (нарушения абстрактного мышления) и в кластере «анергия», средние значения н2, нЗ, н4.

Видно, что выделенные нами группы больных имеют значительные различия как при оценке клинической картины дефекта, так и при стандартизованной оценке психопатологической симптоматики по шкале РАИЗБ, причем эти различия становятся еще более явными при детальном анализе рейтингов отдельных пунктов шкалы негативной симптоматики и кластеров "анергия" и "нарушения мышления".

Анализ этих различий показывает, что клиническая сущность выделения вышеописанных групп шизофренического дефекта состоит в следующем:

1. Выделеннный нами простой апатический дефект в наибольшей степени приближается к описанному в литературе первичному шизофреническому дефекту.

2. Вторичный дефект, описанный в литературе вероятнее всего является неоднородным феноменом и разделяется по крайней мере на 2 типа при шизофрении:

• "органический", при рано начинающихся, долго текущих эндогенных процессах (подобный дефект рассматривается нами в группе псевдоорганического дефекта)

• "продуктивный", в виде нарушений мышления, как своеобразные "последствия", остатки продуктивной симптоматики (мы рассматриваем его в группе дефекта с нарушениями мышления).

Схематически это можно представить следующим образом

Рисунок 1.

Схематичная структура различных типов шизофренического дефекта.

"чистый", первичный шизофренический дефект

"чистый", первичный шизофренический дефект

"чистый", первичный шизофренический дефект

апатический

с нарушением мышления

псевдоорганический

Тогда, очевидно, для решения вопроса об эффективности терапевтического воздействия того или иного препарата на негативную симптоматику, необходимо, в первую очередь, оценить влияние лекарств на состояние пациентов с "эталонным", в нашем случае - простым апатическим, дефектом.

В дальнейшем больные каждой группы были разделены на две равные по количеству и сопоставимые подгруппы, в одной из которых назначалась терапия клозапином, а в другой - рисперидоном.

Исследования показали, что в группе больных с простым апатическим дефектом рисперидон в дозе 1 - 3 мг/сут был более эффективен. Различия в эффективности клозапина и рисперидона отмечались уже к третьей неделе приема, а ко второму месяцу наблюдений динамика состояния больных, получавших терапию клозапином, практически прекращалась. В то же время в группе больных, получавших рисперидон, продолжало отмечаться постепенное увеличение активности, расширение социальных контактов, стремление к деятельности. Родственники отмечали "пробуждение" эмоциональности, появление все большего интереса к окружающим событиям. Такая положительная динамика продолжалась, в среднем, до шестого - восьмого месяца приема препарата, а затем состояние становилось стабильным. Однако в ряде наблюдений, после 18-24 месяца отмечалась медленная отрицательная динамика в состоянии больных, с нарастанием пассивности, сужением круга инте]6Ьсодная закономерность обнаружена при анализе динамики показателей, полученных по шкале РАИББ: в первые 2 месяца терапии и в группе больных, получавших клозапин, и в группе, получавшей рисперидон, динамика негативной симптоматики кореллирует с динамикой продуктивной и общепсихопатологической симптоматики. Однако, начиная с третьего месяца терапии, в группе больных, получавших клозапин, отмечается своеобразное "плато", значения рейтинга по всем трем шкалам РАМБв становятся практически неизменными. В то же время, в группе больных, принимавших рисперидон, оценка по шкале негативной симптоматики продолжает уменьшаться, при практически неизменных рейтингах по шкале позитивной и общепсихопатологической симптоматики. Как и при клиническом наблюдении, к 18 - 24 месяцу отмечается некоторое усиление негативной симптоматики.

Диаграмма 3.

Динамика изменения суммарного показателя по основным подшкалам РА^Б в группе больных с апатическим дефектом при лечении КЛОЗАПИНОМ (белым) и РИСПЕРИДОНОМ (черным).

О — во V О

В группе больных с дефектом с нарушениями мышления эффективность рисперидона - от 2 до 5 мг/сут и клозапина - от 50 до 100 мг/сут в первые два месяца терапии была практически одинаковой.

Однако к 3 - 4 месяцу наблюдений отмечались некоторые различия в динамике состояния в группах больных, принимавших разные препараты. Так, состояние больных в группе клозапина становилось стабильным, в то время как положительная динамика в группе, принимавшей рисперидон продолжалась до 6 - 10 месяца. Больные, принимавшие рисперидон, к 10 месяцу были несколько активнее, эмоционально адекватнее, более социально адаптированы, чем пациенты из второй группы.

При оценке по РА№>8, с первого по четвертый месяц приема препаратов отмечалась четкая корелляция между динамикой продуктивной, общепсихопатологической и негативной симптоматики. Именно за эти месяцы изменения рейтинга негативной симптоматики были максимальными. Такая зависимость прослеживалась и в группе больных, получавших клозапин, и в группе, получавшей рисперидон. Однако динамика по шкале общей психопатологии и продуктивной симптоматики была несколько более выражена в группе, получавшей клозапин. Начиная с 4 месяца, динамика по шкале общей психопатологии и продуктивной симптоматики практически прекратилась в обеих фуппах. А по шкале негативной симптоматики в группе пациентов, принимавших рисперидон, некоторая положительная динамика продолжалась до 12 месяца, в то время как в другой группе состояние пациентов с 4 месяца оставалось практически неизменным.

Таким образом, можно предположить, что первые 4 месяца терапии мы видим редукцию вторичных негативных симптомов, так называемой "надстройки" над "эталонной" негативной симптоматикой. На этом этапе эффективность терапии клозапином и рисперидоном существенно не отличается. Однако в дальнейшем рисперидон несколько превосходит клозапин в воздействии на первичную негативную симптоматику, что подтверждается и клиническими наблюдениями и данными стандартизованной оценки.

Диаграмма 4.

Динамика изменения суммарных показателей по основным подшкалам РАМвв в группе больных с дефектом с нарушениями мышления при лечении КЛОЗАПИНОМ (белым) и РИСПЕРИДОНОМ (черным).

О — п

--МП

В группе больных с псевдоорганическим дефектом и рисперидон и клозапин оказались малоэффективны.

В течение первых двух месяцев наблюдений незначительная положительная динамика заключалась в том, что больные становились несколько доброжелательнее, охотнее шли на контакт с врачом и родственниками, начинали подчиняться общему режиму в отделении, с меньшим раздражением принимали замечания или отказ выполнить их требования. Часть больных удавалось вовлечь в простейшую трудовую деятельность, хотя она все же оставалась малопродуктивной. В то же время больные оставались эмоционально монотонными, медлительными. В беседах по-прежнему инициативы не проявляли, были либо многословны, обстоятельны, либо коротко, часто односложно отвечали на поставленные вопросы. При выполнении тестовых заданий, как и до начала исследования, демонстрировали преимущественно конкретный способ мышления. После выписки из стационара, несмотря на продолжение назначенной терапии, через 1-2 месяца состояние пациентов ухудшалось: вновь переставали чем-либо заниматься, с раздражением воспринимали попытки родственников вовлечь их хотя бы в какую-то деятельность.

При оценке по стандартизованным шкалам значимых различий между группами больных, принимавших рисперидон и клозапин, также не выявлялось.

Диаграмма 4.

Динамика изменения суммарных показателей по основным подшкалам РА№8 в группе больных с псевдоорганическим дефектом при лечении КЛОЗАПИНОМ (белым) и РИСПЕРИДОНОМ (черным).

6360

общая психопатология

Следует отметить, что некоторые пациенты, получавшие рисперидон, говорили о том, что субъективно чувствуют изменения в своем состоянии: "ускорение мышления", "увеличение активности", "улучшение настроения". Однако это не подтверждалось ни клиническими наблюдениями, ни, как это видно в приведенной выше таблице, данными стандартизованной оценки. Действительно, по шкалам негативной и продуктивной симптоматики динамики практически не отмечалось. Незначительная положительная динамика наблюдалась в первые месяцы приема и клозапина, и рисперидона по шкале общей психопатологии за счет уменьшения значений о8 (отказ от сотрудничества), о 14 (ослабление контроля импульсивности (агрессивности) и о16 (активная социальная устраненность). Однако, как уже отмечалось, при дальнейших наблюдениях эта тенденция не сохранялась и значения рейтинга РАИвЗ по шкале общей психопатологии приближалось к первоначальному.

Очевидно, что массивная "органическая" (вторичная негативная) симптоматика, не поддающаяся редукции под воздействием нейролептических препаратов, полностью определяла отсутствие динамики в клинической картине псевдоорганического дефекта.

Выводы:

1. Шизофренический дефект является неоднородным многокомпонентным феноменом, в состав которого наряду с первичным дефектом в виде подавления воли и эмоций могут входить расстройства мышления (резонерство, символическое мышление) или псевдоорганический компонент (сложности в усвоении знаний, снижение памяти).

2. Клинически наиболее четко выделяются три основных варианта шизофренического дефекта:

■ «простой апатический» - представляет собой, в основном, эмоционально-волевые расстройства, и по-своему психопатологическому содержанию приближается к первичному шизофреническому дефекту;

■ «дефект с нарушениями мышления» - представляет собой сочетание первичного шизофренического дефекта с расстройствами мышления в виде разорванности, символизма, резонерства;

■ «псевдоорганический» дефект - представляет собой сочетание первичного шизофренического дефекта с расстройствами органического круга в виде обстоятельности, ригидности как в мыслительной так и в эмоциональной сфере, снижения способности к обобщению и формированию выводов.

3. Прием атипичных нейролептиков существенно улучшает адаптацию пациентов с шизофреническим дефектом не только за счет редукции остаточных продуктивных симптомов, но и за счет коррекции расстройств мышления, повышения активности и оживления эмоций.

4. Атипичные нейролептики различаются по характеру влияния на дефи-цитарную симптоматику:

■ клозапин в малых и средних дозах особенно эффективен для коррекции расстройств мышления и остаточных продуктивных симптомов;

■ рисперидон в малых и средних дозах в первую очередь сглаживает эмоционально-волевой дефект и повышает активность больных.

5. Псевдоорганический дефект не претерпевает существенной динамики под воздействием лекарственных препаратов, однако адаптация больных данной группы может быть улучшена путем социально-реабилитационных мероприятий.

6. Прием лекарственных средств не предотвращает дальнейшего прогрес-сирования шизофренического процесса, что выражается в снижении эффективности лекарственной терапии через 30-40 месяцев.

Практические рекомендации

При назначении поддерживающей и противорецидивной терапии больным шизофренией с выраженной негативной симптоматикой необходимо учитывать тип шизофренического дефекта:

1. Для лечения больных с простым апатическим дефектом наиболее эффективен рисперидон в малых и средних дозах (1-3 мг/сут.).

2. В терапии больных с дефектом с нарушениями мышления на первом этапе для коррекции расстройств мышления и остаточной продуктивной симптоматики более эффективен клозапин (50-100 мг/сут.). В дальнейшем рисперидон в большей степени сглаживает эмоционально-волевой дефект и повышает активность больных. Наиболее целесообразной у таких больных является сочетанная терапия малыми дозами клозапина (до 50 мг/сут.) и рисперидона (до 4 мг/сут.)

3. В терапии больных с псевдоорганическим дефектом большее внимание необходимо уделять социально-реабилитационным мероприятиям.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Лукьянова Т.В. «Опыт использования миансерина для коррекции негативных расстройств при шизофрении». // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины // Материалы II Российской конференции молодых ученых России. Москва, 2001, Т2 с. 129.

2. ЛукьяноваТ.В., Морозова В.Д., Гурвич М.Ж. «Рисперидон - корректор негативных расстройств». // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» // Тезисы докладов. Москва, 2001, с. 107

3. ЛукьяноваТ.В., Морозова В.Д., Гурвич М.Ж. «Потенциал миансерина в терапии негативных расстройств при шизофрении». // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» // Тезисы докладов. Москва, 2001, с.

4. Лукьянова Т.В., Данилов Д.С., Морозова В.Д. «Особенности психофармакотерапии у больных пожилого возраста». II Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» Санкт-Петербург, 2003, с.31

5. Лукьянова Т.В., Данилов Д.С., Морозова В.Д. «Особенности применения типичных и атипичных нейролептиков у больных пожилого возраста». // «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения», Сб.научных статей, Краснодар, 2003, с.195-197.

ММА им. И. М. Сеченова Подписано в печать /V' О1/ 2004 Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4 3379

U АПр 2004