Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом (клинико-системное исследование)

На правах рукописи

ДЕРЕЧА ГАЛИНА ИЛЬИНИЧНА

ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ПАТОПСИХОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ (КЛИНИКО-СИСТЕМНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.18. - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию России»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Дереча Виктор Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Носачев Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук профессор Юлдашев Владимир Лабибович

Ведущая организация: Российская академия послевузовского образования

Защита состоится _ 2005 года в ? & часов на

заседании диссертационного Совета К 208.066.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005г

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

бЬЧб

Введение

Актуальность проблемы. На психическое здоровье все большее влияние оказывает социальное состояние общества (Краснов В.Н., 1991; Семке В.Я., 1992; Положий Б.С., 1993; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Казаковцев Б.А., 1998; Сидоров П.И., 2001; Chiompi L., 1995; Haselbeck Н., 1995). В нашей стране за последнее время выросла распространенность не только наркоманий, но и алкоголизма, возросла также частота алкогольных психозов, глубоких изменений личности, инвалидизации больных алкоголизмом (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Авербах Я.К., Шамота А.З., 1992; Лукомская М.И., 1997; Кошкина Е.А. и соавт., 2000; Энтин Г.М. и соавт., 2002). При этом наличие огромного массива полученных данных об алкоголизме создает иллюзию его изученности. В то же время и перед исследователем и перед практикующим специалистом по-прежнему остро стоит вопрос о сути феномена зависимости от алкоголя.

По мере нарастания пристрастия к спиртному в личности появляются «алкогольное самосознание», «алкогольное Я», «питейные установки, воззрения и отношения», «алкогольное содержание», «алкогольная позиция и концепция жизни» и мн. т.п., что пока еще остается недостаточно изученным.

В.Б. Альтшулер (1999) справедливо подчеркивает, что патологическое влечение к алкоголю представляет собой особый вид нервно- психического расстройства и поэтому является проблемой не только наркологии, но и психиатрии. Постижение глубокой сути алкогольной болезни требует взаимодействия разных научно-медицинских дисциплин.

Вопросу «личность и алкоголь» посвящено множество исследований, однако отмечается, что преобладают описания отдельных свойств личности (особенно в плане морально-этических, социальных и бытовых оценок), но недостаточно дается целостный научный психопатологический и клинико-психологический их анализ (Братусь Б.С. и Сидоров П.И., 1984; Завьялов В.Ю., 1988; Короленко Ц.П. и Завьялов В.Ю., 1988; Макаров В.В., 1999). Валентик Ю.В. (1998) в этой связи замечает, что собственно специфически алкогольные изменения личности вообще еще не изучены. Такого же мнения придерживается Дереча В.А. (1992). Иванец H.H. и Игонин А.Л.(1983) подчеркивают, что с помощью отдельных концепций нельзя охватить все многообразие патологических изменений личности при алкоголизме. Здесь

необходима сложная схема, учитывающая системный характер организма и личности человека и адекватная их биопсихосоциальной природе.

В психологии укрепилось мнение о том, что личность представляет собой системное образование (Леонтьев А.Н., 1975; Ананьев Б.Г., 1977; Петровский A.B., 1981; Братусь Б.С., 1988; Allport G.W., I960., Cattel R.B., 1970). Ее системообразующим фактором являются цели и смыслы поступков, поведения, деятельности и образа жизни в целом Именно это положение становится главным для понимания того, какую личность считать нормальной, а какую - патологической (Сирота H.A., Ялтонский В.М., 1996; Рохлина М.А., Козлов A.A., 2001; Rotter J.B., 1967; Bandura А., 1969; Hajema К J, 1988). При этом подчеркивается, что не все многообразие психопатологических проявлений алкогольной зависимости следует рассматривать как результат токсико-органического процесса (Бобров А.Е., 1990). Движущая сила алкоголизма заключается не только в механизмах химической зависимости, но и в прогрессирующей перестройке личности. Однако эта сторона личностных изменений у больных алкоголизмом фактически еще не исследована.

Цель работы: определить психопатологическую структуру расстройств личности при алкоголизме и выяснить патопсихологическую сущность и закономерности аддиктивного развития личности.

Задачи исследования:

1. Изучить расстройства личности, относящиеся преимущественно к сфере ее жизненных смыслов, позиций и отношений.

2. Исследовать изменения личности, происходящие преимущественно в сфере ее характера.

3. Изучить нарушения личности, связанные преимущественно с ее когнитивной сферой.

4. Проанализировать структурные особенности личности у больных алкоголизмом и вывести усредненный личностный профиль в зависимости от осознания или неосознания больными своей болезни.

5. Разработать практические рекомендации по дифференцированной оценке расстройств личности при алкоголизме и дифференцированному выбору средств лечения и реабилитации больных.

Научная новизна:

На основе сравнительного изучения психопатологических и патопсихологических особенностей личности у больных с осознанием и без осознания своей зависимости от алкоголя впервые исследованы и описаны нозологически специфические изменения личности в форме ее аддиктивного развития и определены критерии их распознавания.

В соответствии со сложной структурой личности и характера впервые с позиции многокомпонентной типологии личности установлены личностные профили у больных алкоголизмом и их отличия в зависимости от наличия или отсутствия критического отношения к болезни.

Впервые на основе системно-структурного и функционального подходов доказано триединство расстройств личности при алкоголизме: в сфере личностных смыслов и ценностей; в сфере характера и паттернов поведения; в когнитивной сфере.

Впервые с помощью математического анализа определено, какие из проявлений личностных расстройств являются сильно - или слабовероятными в зависимости от осознания или неосознания больными своей болезни. Впервые предложен дифференцированный подход к оценке и выбору средств коррекции личностных изменений при алкоголизме.

Практическая значимость•

Полученные результаты дополняют и уточняют имеющиеся сведения о психопатологии и патопсихологии изменений личности при алкоголизме Доказано, что диагностические критерии синдрома зависимости от алкоголя должны быть расширены за счет симптомов зависимого состояния собственно личности больных. Классификация видов личностной патологии в целом и при алкоголизме, в частности, нуждается в дополнении еще одним типом расстройств, а именно: патологическим алкогольно зависимым развитием личности. Предложен дифференцированный выбор средств психотерапии и коррекции этого вида личностных изменений, отличный от тех, которые необходимы при лечении психопатоподобных и когнитивных расстройств личности. Рекомендуется при лечении и реабилитации больных алкоголизмом учитывать многокомпонентную структуру личностных нарушений.

Основные положение диссертации, выносимые на защиту:

1. По мере формирования алкогольной зависимости личность больных претерпевает глубокие трансформации как функциональная подсистема психики: вначале теряют свою системность преморбидные структуры самосознания, социализации и культурализации личности, после чего изменяется иерархия личностных интересов и ценностей, а затем создается новая система смысложизненных ориентации с преобладанием иррационального содержания и патологической направленности личности.

2. Психопатологическая структура расстройств личности при алкоголизме сложная и включает в себя три вида нарушений: отклонения в сфере характера, оскудение личностных ресурсов с когнитивным снижением, а также изменения в жизненных позициях, в личностных ценностях и отношениях.

3. Аддиктивное (зависимое) развитие личности при алкоголизме начинается еще с ранних его стадий. Оно представляет собою нозологически специфический вид расаройств личности и проявляется системой иррациональных взглядов, убеждений и установок, реализующихся в специфических поступках и в образе жизни, а также комплексом психологических защит, вытесняющих из сознания чувство болезни.

4. Лечение и реабилитация больных алкоголизмом требуют дифференцированного подхода к оценке расстройств их личности и дифференцированного выбора средств ее коррекции и реконструкции.

Внедрение результатов исследования:

По результатам диссертационного исследования подготовлено и опубликовано два пособия для врачей, утвержденных на заседании Секции по наркологии ученого Совета МЗ и СР («Дифференцированный подход к оценке и лечению расстройств личности у больных алкоголизмом» и «Системный подход к реабилитации больных алкоголизмом»), изобретен способ лечения больных с синдромом алкогольной зависимости (патент № 2145240).

Результаты исследования внедрены в работу реабилитационного центра Оренбургского областного клинического наркологического диспансера, а также используются в процессе обучения интернов, клинических ординаторов, врачей психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов в системе послевузовской подготовки специалистов в Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII съезде психиатров России (2000г), на Всероссийских научно-практических конференциях по психотерапии и клинической психологии (Москва,2000 и 2002гг), на региональной научно-практической конференции по медицинской психологии (Самара, 2002г), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции по наркологии (Самара 2003г), на научно-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа (2004г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на '. ...V. страницах машинописного текста состоит из введения, анализа проблемы по литературным данным, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит

работ

иллюстрирована тремя клиническими наблюдениями, 17 рисунками и 11 таблицами.

На базе Оренбургского областного клинического наркологического диспансера в течение семи последних лет автор диссертации в амбулаторных условиях пролечила 2672 больных алкоголизмом (83,3% из них мужчины, 16,7% - женщины). У большинства из них длительность злоупотребления алкоголем была более 6 лет, а у 25% - более 10 лет. Лиц с первой стадией болезни было 152 человека (5,69%), со второй - 2458 (91,99%), с третьей - 62 больных (2,32%). При этом «генерализованная» форма патологического влечения к алкоголю (ПВА) наблюдалась у 1595 больных (59,69%), а у остальных - «парциальная» форма ПВА (40,31%). Всем больным проводилась личностно ориентированная психотерапия, что способствовало более глубокому их изучению.

При подборе клинического материала выяснялись наследственная отягощенность, перенесенные болезни и травмы, особенности предшествующего развития и формирования характера и личности, жизненные события, интересы и привычки В исследование не включались больные с наличием преморбидной

отечественных авторов и

иностранных исследователей. Диссертация

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

патологии личности, последствий органических поражений головного мозга и сопутствующих соматических заболеваний. Влияние этих факторов важно было исключить, чтобы выяснить роль собственно алкоголизации в возникновении и развитии указанных видов расстройств личности. В итоге было отобрано 140 человек с достоверными признаками алкогольной зависимости, достигшей этапа полного развития болезни без явного участия дополнительных вредностей и патопластических факторов.

Основными критериями включения были:

1. Длительность наблюдения не менее 3-х лет, чтобы можно было лично наблюдать динамику болезни и изменения в личностной, эмоциольно-волевой и когнитивной сферах. В среднем длительность изучения отобранных 140 больных составила 3,4 года.

2. Однородность материала по полу и возрастному диапазону. Все изученные больные - мужчины. В анализ не включались лица моложе 26 лет и старше 50 лет с целью исключения влияния патопластического возрастного фактора.

3. Однородность материала по этапу полного развития болезни: наличие у больных 2-й ее стадии, что позволило оценить полноту синдрома зависимости и выявить основные тенденции в изменениях личности.

4. Соответствие клинических проявлений 2-й стадии болезни диагностическим критериям МКБ - 10: «синдрому зависимости» (F10.2), в т.ч. с абстиненцией, т.е. «состоянием отмены» (F10.3).

В контрольную группу (40 человек) также вошли мужчины в возрасте от 26 до 50 лет Все они употребляли алкоголь без признаков зависимости от него. Здесь тоже исключались лица с явной сопутствующей соматической или психической патологией.

При отборе больных сразу формировались две группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия у них критического отношения к своей болезни: 100 человек без осознания зависимости и 40 человек с осознанием своей зависимости от алкоголя. Все больные и лица контрольной группы подвергались затем оценкам по критериям одних и тех же признаков из соответствующих рубрик МКБ-10 и стандартизированного глоссария проявлений алкоголизма в динамике и характеристик различных видов ПВА - патологического влечения к алкоголю

(Качаев А.К. и соавт., 1976; Альтшулер В.Б, 1994; Энтин Г.М. и соавт., 2002). Аналогичным образом все включенные в исследование лица изучены клинико-психологически и протестированы по совокупности психологических опросников. Для выяснения системной структуры мотивов потребления алкоголя (МПА) и разработки мотивационного профиля их личности был проведен сравнительный анализ МПА по «методике шкалирования оценки МПА», разработанной В.Ю. Завьяловым (1988) в СО АМН. Шкала содержит 45 мотивов потребления спиртного, которые сгруппированы в 9 шкал и 3 триады соответственно биопсихосоциальной природе человека и биопсихосоциальной сущности алкогольной болезни.

Важнейшим системообразующим фактором личности является смысл жизни индивидуума (Ргапк1 V., 1990). С помощью теста смысложизненных ориентации (СЖО) по методике 1.8. СгитЬащЬ й Ь.Т. МаЬоНск (1964), адаптированной Д.А. Леонтьевым и соавт. (1993), исследовались те свойства личности, которые отражали их жизненные позиции. С целью охвата многокомпонентной структурной типологии личности у изученных лиц и выявления личностных заострений проводилось определение «типа личности» и «вероятностных расстройств» данного типа по методике 1 ОМсЬет е1 Ь. Мотя (1996). Отличительной особенностью данного подхода к изучению и экспертизе личности является возможность выявления ведущих и слабых граней личности и выстраивания ее свойств в лонгитуд - от нормы к заострениям и, далее, к расстройствам В соответствии со сложной структурой характера представлялось важным оценить у изученных лиц сферы общения, мотивы поведения и эмоционально-волевые свойства. Подойти к их изучению с системных позиций позволило многофакторное исследование по Я.В. Са«е11 (1970). Важно было также выявить, какие из признаков личностных расстройств являются наиболее существенными. Решению этого вопроса способствовал клинико-математический анализ, в котором определялась не просто статистическая достоверность того или иного показателя, но наряду с этим вычислялись также доверительные границы его вероятности. Это П0М01Л0 определить, какие признаки в структуре личностных изменений являются более вероятными, а какие - менее вероятными. Заданный достоверный уровень вероятности Р равнялся 0,95. За наилучшее значение показателей изучаемых явлений

взята максимальная доверительная граница вероятности - Р шах. Признаки и связи между ними классифицированы по способу Г. Корн, и Т. Корн (1978) на сильновероятные (Р тах>0,500) и условно вероятные (Ртах < 0,500). Такое распределение признаков и корреляций позволило точнее оценить их с точки зрения традиционных клинических понятий облигатности и факультативности.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Существенные различия, позволяющие глубже понять сущность зависимости личности от спиртного, были найдены в группах изученных лиц при исследовании мотивов потребления алкоголя (МПА). Установлено, что изученные группы лиц существенно отличаются между собою напряжением и структурой МПА, а также ранжированием признаков МПА по степени их вероятности (мотивационным профилем). На нашем материале напряжение МПА у лиц контрольной группы находилось в диапазоне от 12 до 43 баллов и в среднем составило 26,8 балла (рис.1.). Это выше результата, полученного автором методики оценки МПА, но в то же время не достигает интервала «критического напряжения» в 35-50 баллов, который может указывать на начало алкогольной зависимости.

Контрольная группа

- в среднем баллов 26,8 балла

диапазон баллов от 12 до 43 баллов

Больные без осознания зависимости

- в среднем баллов 64,9 балла

диапазон баллов от 38 до 85 баллов

Больные с осознанием зависимости

Рис. 1. Напряжение МПА в группах обследованных лиц

В структуре МПА (рис.2.) у лиц контрольной группы ведущими по числу баллов были социально-психологические мотивы (50,28% от общей суммы 1072 балла), в частности: мотивы соблюдения обычаев и традиций (30,59%), усвоения питейной субкультуры и «алкогольных ценностей» социальной среды (12,51%) , субмиссивные мотивы подчинения давлению окружающих (7,18%).

Контрольная группа

□ социально-психологические мотивы 0 личностные мотивы

■ потребностные мотивы

25,90%

Больные без осознания зависимости Ш

51,29%

□ социально-психологические мотивы В личностные мотивы

I потребностные

Больные с осознанием зависимости

31,09%

□ социально-психологические мотивы

□ личностные мотивы

Iпотребностные мотивы

52,40%

Рис. 2. Структура МПА в группах обследованных лиц

Контрольная группа

т

\TyJzt

23 0,518

324

Я

ТД282 |0,274

б,600

■ аддиктивные О аутоагрессивные

Ш субмиссивные ■ активирующие

□ псевдокультуральные ■ гедонистические

■ похмельные □ атарактические В традиционные

Группа больных без осознания зависимости

10.387 ТПТ4

| 0,506

В традиционные ■ аддиктивные ■ похмельные

I активирующие □ псевдокультуральные О атарактические

I субмиссивные □ аутоагрессивные ■ гедонистические

Группа больных с осознанием зависимости

0467

0,503

Г0,167

10,299 [0,283

___ 1,27

10.268

■ гедонистические Ш традиционные

■ похмельные

И атарактические ■ активирующие

□ псевдокультуральные ■ субмиссивные О аутоагрессивные ■ аддиктивные

Рис 3. Усредненный мотивационный профиль мотивов потребления алкоголя в группах обследованных лиц

Вторыми по сумме баллов у здоровых были личностные мотивы (41,14% от общей суммы 1072 балла): в первую очередь гедонистические (19,77%), атарактические, в тч для снятия стресса (12,87%), затем активирующие - чаще для снятия усталости (8,50%). Потребностные мотивы употребления алкоголя у лиц контрольной группы выражены менее всего (8,58% всех баллов): это употребление в постинтоксикационном состоянии. Аддиктивные мотивы (ПВА) в данной группе обследованных равны нулю.

Вычисление доверительных границ вероятности признаков мотивационного профиля (рис.3.) потребления алкоголя лицами контрольной группы показало, что в нем преобладающими являются традиционные МПА (Ртах =0,518), гедонистические (Ртах = 0,463) и псевдокультуральные МПА (Ртах = 0,344).

У больных без осознания зависимости от алкоголя напряжение МПА (рис.1.) находилось в диапазоне от 38 до 85 баллов и в среднем (64,9 балла) существенно превысило порог в 50 баллов.

В структуре МПА у больных алкоголизмом, не осознающих свою зависимость, ведущими (рис. 2) по числу баллов являются личностные мотивы (51,29% от общей суммы баллов), а среди них на 1-м месте мотивы гедонистические (25,73%). В ряду потребностных мотивов (25,90%) выступают аутоагрессивные тенденции (14,59% от суммы баллов) и истинная потребность в опохмелении (7,78%). Социально-психологические мотивы (22,81% от суммы баллов) в этой группе занимают наименьшее место, причем не только в сравнении со здоровыми лицами, но и с больными, осознающими свою зависимость.

Вычисление доверительных границ вероятности признаков мотивационного профиля потребления алкоголя у больных без осознания зависимости выявило определенные отличия этой группы обследованных, с одной стороны, от контрольной группы, а с другой, - от больных с осознанием зависимости. Во-первых, здесь высоковероятными в целом являются мотивы всех 3-х триад: социально-психологической, личностной и потребностной (Ртах>0,500 в каждой из них).

Во-вторых, личностные мотивы (Ртах=0,762) в данной группе больных самые высокие и выше, чем у здоровых. В-третьих, среди личностных мотивов (см. рис. 3) достоверно (Ртах>0,500 = 0,506) преобладают мотивы гедонистические, а вслед за ними по ранжиру идут мотивы, так же само имеющие важное личностное значение:

аутоагрессивные, атарактические, активирующие. Высокая вероятность (Ртах>0,509) потребностных мотивов в целом свидетельствует о роли зависимости в МПА - так же, как и сильное напряжение МПА (>50 баллов = в среднем 64,9 балла).

Вместе с тем, здесь сами больные не осознают своей зависимости. Поэтому в структуре потребностных мотивов у них слабо представлено ПВА само по себе (Ршах= 0,146). Влечение к алкоголю в этой группе в большей мере выражается либо аутоаргессивными тенденциями (Ртах =0,387), либо абстинентными потребностями (Ртах=0,301).

Напряжение МПА у больных с осознанием зависимости (рис.1.) оказалось самым высоким как по средней величине (81,2 балла), так и по высоте диапазона напряжения (от 53 до 112 баллов), что указывает на более тяжелые формы алкогольной зависимости. С этим согласуется и самая высокая выраженность здесь потребностных (зависимостных) МПА (52,40% от суммы баллов) - рис.2. В сравнении с группой больных, не осознающих свою зависимость, и тем более со здоровыми лицами, у этих больных значительно большее место занимают все 3 признака потребностной триады МПА: аддиктивные, т.е. связанные с ПВА (25,67% от суммы баллов), похмельные, связанные с синдромом отмены (9,23%) и аутоагрессивные (17,50% от суммы баллов). Социально-психологические мотивы также имеют определенное место в структуре МПА у больных, осознающих свою зависимость (31,09%). Это меньше, чем в контрольной группе и выше, чем у больных без осознания зависимости. Личностные мотивы наименее значимы в структуре МПА данной группы (16,51% от суммы баллов).

В мотивационном профиле у больных, осознающих свое ПВА, наиболее высоковероятными являются потребностные мотивы в целом (Ртах = 0,786). Это самый высокий показатель среди всех изученных групп лиц. Здесь такими же самыми высоковероятными (см. рис. 3) выступают аддиктивные мотивы (Ртах = 0,503). За ними по ранжиру следуют мотивы аутоагрессивные, похмельные, субмиссивные, псевдокультуральные, традиционные, активирующие, атарактические. Из всех групп для больных с осознанием своей зависимости наименьшее значение в мотивационном профиле имеют личностные гедонистические мотивы (Ртах = 0,167).

В целом исследование МПА выявило, что личностные мотивы являются ведущими в структуре МПА у больных, не осознающих свою зависимость Здесь доля

и вероятность всех видов личностных мотивов (особенно - гедонистических) превышает таковые не только в группе больных с осознанием своего ПВА, но и в контрольной группе.

Изучение осмысленности жизни и смысложизненных ориентации (СЖО) также выявило существенные различия в изученных группах. Найдено, что у лиц контрольной группы потребность в осмысленности жизни формирует высокую мотивацию к поиску смысложизненных целей. В клинических группах эта мотивация снижается за счет разнообразных патогенных влияний. Она значительно ниже по сравнению с нормой в обеих группах больных (табл. 1.)

Таблица 1

Структура и выраженность СЖО в группах обследованных лиц

Шкалы и нормы показателей Контрольная группа Больные без осознания зависимости Больные с осознанием зависимости

сумма баллов ср.кол-во баллов на 1 чел. сумма баллов ср.кол- во баллов на 1 чел. сумма баллов ср.кол- во баллов на 1 чел.

1. Цели в жизни (32,90) 1210 31,25 2396 23,96 1006 25,15

2. Процесс жизни (31,09) 1138 28,45 3622 36,22 954 23,85

3. Результативност ь жизни (25,46) 930 23,25 3058 30,58 822 20,55

4. Локус контроля - Я (21,13) 866 21,65 2472 24,72 698 17,45

5. Локус контроля-жизнь (30,14) 1126 28,15 3275 32,75 1094 27,35

6. Общий показатель СЖО (103,10) 4060 101,50 10823 108,23 3870 96,75

Как видно, из табл.1 и рис.4 в контрольной группе здоровых лиц показатель по шкале «цели в жизни» находится ближе всего к норме. Их планы не устремлены в далекое будущее, они вполне конкретные и касаются, главным образом, работы, семьи, учебы, детей и т п. Больные алкоголизмом значительно чаще, чем здоровые, отмечали, что они не имеют достаточно определенных планов и намерений на

будущее, что жизнь представляется в той или иной мере состоявшейся: удачно или неудачно, но уже сложившейся.

В группе больных без осознания зависимости получен самый низкий показатель по этой шкале (23,96 балла). Здесь часто отмечалось общее удовлетворение жизнью, осознанное к ней отношение, ясность имевшихся целей и позиций, содержательность занятий и дел и нежелание что-либо кардинально менять

□ Норма ■ Контрольная группа

□ Больные без осознания зависимости В Больные с осознанием зависимости

[____ _ I

Рис. 4 . Показатели по шкале «цели в жизни»

В группе больных, осознающих свою зависимость от спиртного, наоборот, чаще встречались утверждения о том, что не совсем сформировалось понимание жизни и не определились ее цели, еще не найдены интересные дела или утрачена вера в их возможность, но что-то в жизни следует серьезно изменить, потому что прежний образ жизни - это путь в никуда. Показатель по шкале «цели в жизни» в этой группе (25,15 балла) ниже, чем в контрольной группе, но выше чем у больных без осознания своей зависимости.

Общий показатель СЖО характеризует общую осмысленность жизни Выраженность общего показателя СЖО в группах обследованных лиц представлена в табл.1, и на рис.5.

В контрольной группе данный показатель находится ближе всего к норме (101,50 балла). Эти испытуемые наиболее корректно относились к себе, своим

возможностям и ресурсам, своим способностям и стараниям, к своему здоровью и к своим ценностям в жизни.

У больных с осознанием зависимости от алкоголя получен самый низкий общий показатель СЖО (96,75 балла). Они чаще других обнаруживали заниженное самоуважение, подтверждали наличие у себя алкоголизма и различных его вредных последствий для жизни, сетовали на многие упущения в жизни и на многочисленные свои ошибки, на то, что недостаточно заботились о себе, о семье, детях и т.п. В процессе работы с врачом у этих больных выявлялось заострение самосознания и самокритичности.

□ Норма

■ Контрольная группа ® Больные без осознания зависимости В Больные с осознанием зависимости

Рис. 5. Общий показатель СЖО

У больных из группы не осознающих свою зависимость данный показатель оказался самым высоким и превышающим стандартный уровень (108,23 балла). Здесь заметнее было вытеснение из сознания проблем, связанных с алкоголизмом и с состоянием здоровья. Больные акцентировали внимание на своих достижениях в жизни и подчеркивали свою личную роль в них, считая себя в основном ресурсными, компетентными и достаточно способными. Отношение к себе в целом было более уважительное, чем осуждающее. Те или иные неудачи в жизни, проблемы в семье или на работе интерпретировались без должной самокритичности, неадекватно относились на счет окружающих лиц. По словам этих больных, ойи полагаются на внутреннюю опору и в принципе могли бы сделать свою жизнь иной, но не видят в этом особой нужды. Главное для них, - по возможности, продолжить прежний образ

жизни. Установлено, что зависимость у этих больных вытеснила ощущение реальной жизни и заместила его ложным чувством удовлетворения жизнью и иллюзией истинного ее смысла.

В результате сочетанного психопатологического и патопсихологического анализа, в т.ч. в процессе психотерапии, получены доказательства того, что личность у больных, не осознающих своей зависимости, достигла этапа полного аддиктивного развития. У больных с осознанием зависимости от алкоголя аддиктивное развитие личности является незавершенным. Однако, и в том, и в другом случае речь идет о том, что аддиктивное изменение личности - это ее расстройство, развивающееся преимущественно в сфере ее жизненных смыслов, ценностей, воззрений и самосознания Данный тип личностных трансформаций проявляется отклонениями в самооценках, в отношениях к окружающим, в глубоком изменении жизненных целей, установок и интересов, в появлении патологических ценностей и направленностей личности, патологических смыслов и содержания. При этом формируются иррациональные взгляды, убеждения, позиции, отношения, определяющие такие же иррациональные поступки и образ жизни. Сначала они просто иррациональные, а затем становятся патологическими, потому что обусловливают саморазрушительный образ жизни.

Выявлено, что истоки аддиктивного становления личности относятся к периоду формирования концепции жизни, ее моделирования (Вапёига А., 1974) и подражательного употребления алкоголя, когда накапливаются аддиктивные поведенческие паттерны и созревает личностное отношение к спиртному. Психобиографические исследования показали, что формирующаяся концепция алкогольно-питейного образа жизни затем реализуется под влиянием складывающихся обстоятельств жизни и жизненных событий. Найдено, что степень выраженности аддиктивного развития личности связана не только с особенностями ПВА. Она зависит также от глубины зависимого состояния собственно личности В этом плане представляются значимыми высоковероятные аддиктивные личностные проявления первого порядка, которые указывают на развивающуюся зависимость личности и они одинаково высокоинформативные в обеих группах больных. Признаки второго порядка свидетельствуют о завершении зависимого формирования личности и, хотя они наличествуют и у больных с осознанием зависимости, их

выраженность в этой группе ниже в сравнении с больными, не осознающими свою зависимость от алкоголя.

О неполном аддиктивном развитии личности свидетельствуют следующие признаки: укоренение в самосознании личности привлекательности употребления алкоголя; иллюзия самоактуализации личности с помощью питейного образа жизни; кристализация личностной семантики в мотивах употребления спиртного; однотипное реагирование выпивками на многообразие жизненных событий; диссоциированность личности с внутриличностной борьбой трезвеннических и питейных мотивов; снижение способности личности контролировать свой образ жизни.

О более полном и выраженном аддиктивном развитии личности можно говорить, когда констатируются стойкая убежденность в целесообразности употребления алкоголя; система личностных психологических защит, дающих «основания» для продолжения питейного образа жизни; наличие патологической позиции личности в виде особой иерархии жизненных ценностей и смыслов, которые с объективной точки зрения не способствуют ни адаптации, ни здоровью, ни жизни в целом; глубокие изменения в самосознании и самооценках; специфическая «питейная» социализация и культурализация личности.

Патологическое содержание алкогольно-зависимой личности определяется также тем, что в нем отсутствуют или сильно девальвированы многие обычные общечеловеческие ценности. Потребности такого рода и соответствующие им интересы постепенно уходят из самосознания личности, а вместе с этим вытесняются также нормативные, социальные и культуральные установки личности. Важное место в структуре патологической личности зависимого субъекта занимает его речь, которая является значимым элементом соответствующей субкультуры.

Как и во всех других вариантах патологического развития личности, главное, что можно обнаружить в психобиографии больных алкоголизмом, - это их активная личностная позиция, борьба личности с окружением за свою «свободу», стремление к эмансипации и закрепление сделанного выбора в пользу алкоголя, возрастание в самосознании личности ценности объекта данного выбора, врастание выбора в статус личностной позиции и, наконец, становление выбора в качестве самой позиции личности.

Определение типологической структуры и вероятностных расстройств каждого из 14-ти типов личности по методике Дж. Олдхэма и Л. Морриса (1996) позволило, во-первых, получить в каждой группе изученных лиц характерные для них совокупности сильно, - умеренно - и слабовыраженных граней личности. Во-вторых, в каждой из групп был получен усредненный профиль личности, а также определена многокомпонентная структура патологических заострений характера Установлено, что заостряются в первую очередь и в наибольшей мере сильно выраженные грани личности. На их долю в обеих группах больных приходится более 50% от происходивших патологических заострений. В-третьих, было найдено, что типологическая структура сильно выраженных граней личности и связанных с ними типов характерологических заострений отличаются в группах больных в зависимости от осознания или неосознания ими своей болезни.

В группе больных без осознания зависимости от алкоголя преобладают такие типы по Дж. Олдхэму и Л. Моррису, как «самоуверенный» (нарциссическое заострение), «авантюрный» (диссоциальное заострение), «бдительный» (застревающе-паранойяльное заострение), «драматический» (гистрионное заострение), «лидер» (агрессивное заострение).

В группе больных с осознанием своей зависимости от алкоголя в числе сильно выраженных граней личности оказались типы «праздный» (пассивно-агрессивное заострение), «деятельный» (эмоционально-неустойчивое заострение), «чувствительный» (тревожно-уклоняющееся заострение), «преданный» (пассивно-подчиняемое заострение), «добросовестный» (ананкастное заострение).

В соответствии со сложной многокомпонентной структурой характера было важным сопоставить отдельные его патологические свойства с соответствующими функциональными подсистемами: сферой общения и межличностных отношений, с эмоционально-волевой сферой, с контролем мотивации поведения.

Проведенное сопоставление (с использованием данных 16-факторного опросника !1.В.Сайе11) показало, что при алкоголизме усредненный поведенческий профиль зависит не только от свойств характера, но обусловлен также осознанием или неосознанием своей болезни

Больным без осознания зависимости от алкоголя в соответствии с показателями соответствующих факторов (А, Е, Н, Р, N. <32) в целом свойственна тенденция к проявлению безучастности к близким, излишней к ним строгости, неоткровенных межличностных отношений. Они чаще властные, своенравные, самоуверенные, независимые в своих суждениях, упрямые до агрессивности и полагаются прежде всего на свое понимание вопроса. Им свойственны завышенное самомнение, ревность, эгоизм и нередко подозрительность и недоверчивость.

Больные с осознанием зависимости от алкоголя отличаются большей открытостью, добродушием и доверительной общительностью, отзывчивостью и участием. Они часто оказываются в подчиненном положении, нередко берут вину на себя, стараются вести себя почтительно, мучаются угрызениями совести. Им свойственны недостаточная уверенность в своих возможностях и силах, частые предчувствия неприятностей, робкий стиль взаимоотношения с окружающими, осторожность и пессимистичность в восприятии действительности. Эти больные тяжелее переносят одиночество, предпочитают работать и принимать решения вместе с другими, сильнее зависят от группы, подчиняются ей и «свято» соблюдают «солидарность» и соответствующие ритуалы и обычаи.

При оценке органических процессуальных алкогольных изменений личности представляется значимой найденная фактически одинаковая выраженность (и вероятность) когнитивных личностных расстройств в обеих группах больных, независимо от осознания или неосознания ими своей зависимости от алкоголя.

Расстройства познавательных функций у больных алкоголизмом вначале мало заметны. Для окружающих они становятся очевидными лишь тогда, когда развивается явное психоорганическое снижение личности с выраженными нарушениями памяти, интеллекта, мышления, т.е , как правило, в 3-й стадии болезни. В большинстве случаев когнитивное снижение личности развивается очень постепенно В нем, как показал проведенный анализ, можно выделить ряд стадий и можно заметить первые проявления личностной недостаточности, прежде чем наступит более глубокое ее снижение в форме органического расстройства личности: признаки волевой личностной слабости, признаки интеллектуально-нравственного снижения, за которым следуют мыслительная и мнестическая слабость, а уж затем

наступает собственно органическое расстройство личности. Оно, как таковое, по полученным данным, не характерно для 2-й стадии неосложненного алкоголизма.

ВЫВОДЫ

1. Психопатология и патопсихология личности при алкоголизме складываются в целом из расстройств обусловленных, с одной стороны, биологическими механизмами токсико-органического процесса, а с другой - психологическим генезом. С первыми связаны патологические заострения сильных граней личности с последующей психопатизацией характера и нарастающая утрата когнитивных личностных ресурсов в направлении органического снижения личности. Второй механизм проявляется в аддиктивном (зависимом) развитии личности.

2. В синдромокомплексе зависимости от алкоголя наряду с симптомами патологического влечения к спиртному выявляется ряд признаков зависимого состояния собственно личности больных. Эти признаки разделяются на две группы Одни из них со сходной степенью вероятности свойственны больным как осознающим, так и не осознающим свою болезнь и они указывают на неполное аддиктивное развитие личности. Другие признаки более предпочтительны лицам без критического отношения к зависимости от алкоголя. Эти проявления свидетельствуют о более полном и более выраженном алкогольно-зависимом изменении личности.

2.1. Признаками неполного аддиктивного развития личности являются укоренение в самосознании больных привлекательности употребления алкоголя; иллюзия самоактуализации личности с помощью питейного образа жизни; кристаллизация личностной семантики в мотивах употребления спиртного; однотипное реагирование выпивками на многообразие жизненных событий, диссоциированность личности с внутриличностной борьбой трезвеннических и питейных мотивов; снижение способности личности контролировать свой образ жизни.

2 2 О более выраженном аддиктивном развитии личности свидетельствует стойкая убеждённость больных в целесообразности употребления алкоголя; наличие системы психологических защит, дающих «основания» для продолжения питейного образа жизни: патологическая позиция личности в виде специфической иерархии

жизненных ценностей и смыслов, которые с объективной точки зрения не способствуют ни адаптации, ни здоровью, ни жизни в целом; глубокие изменения в самосознании и самооценках; специфическая «питейная» социализация и культурализация личности.

3. В процессе патологического заострения сильных граней личности у больных алкоголизмом происходит нивелировка индивидуального типологического многообразия характера. При этом поведенческий профиль обусловлен не только видом заострения характера. Выявляются также различия в стиле общения и межличностных отношений, в эмоционально-волевой сфере и в контроле мотивации поведения в зависимости от осознания или неосознания больными своей болезни.

4. Снижение личности при неосложнйнном алкоголизме развивается сначала малозаметно и постепенно. Прежде чем наступит более выраженное органическое расстройство личности обнаруживаются ранние его проявления: волевая слабость личности, интеллектуально-нравственное ее снижение, за которыми следуют её мыслительные и мнестические затруднения с нарастающей утратой личностных когнитивных ресурсов.

5. Оценка расстройств личности при алкоголизме требует дифференцированного выделения в них изменений происходящих преимущественно в сфере личностных смыслов и ценностей (аддиктивного развития личности), преимущественно в сфере характера (псевдопсихопатия) и преимущественно в когнитивной сфере (в направлении органического снижения личности). Такой же дифференцированный подход необходим и при выборе средств лечения, коррекции и реабилитации больных с расстройствами личности вследствие алкоголизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнить диагностические критерии синдрома зависимости от алкоголя признаками аддиктивного развития личности.

2. Дифференцированно оценивать расстройства личности при алкоголизме, выделяя в них отдельно признаки патологических изменений характера, органического снижения и зависимого развития личности.

3. При лечении и реабилитации больных алкоголизмом дифференцированно выбирать средства коррекции «алкогольных изменений личности»:

- при расстройствах личности преимущественно в сфере характера (психопатоподобные отклонения) рекомендуются в первую очередь стабилизаторы настроения и эмоционального реагирования, корректоры поведения, ситуационные тренинги и когнитивно-поведенческая терапия;

- при расстройствах преимущественно в сфере личностных ресурсов (когнитивном снижении) показаны средства нейротрофического и ноотропного действия в сочетании с тренингами организации деятельности, памяти и мышления;

- специфические зависимые изменения личности в сфере убеждений, позиций и отношений требуют сочетания дезактуализации влечения к алкоголю с личностно-реконструктивной психотерапией, с семейной психотерапией и с работой по ресоциализации и рекультурализации личности больных

Список опубликованных работ по диссертации

1. Дереча Г И Самосознание в процессе реабилитации наркологических больных. /Г.И. Дереча, В А. Дереча, В.В. Карпец Материалы XIII съезда психиатров России: Сб.тр./М., 2000.-С.238-239.

2. Дереча Г.И. Психология зависимостного развития личности и созависимостей. /Г.И. Дереча, В.А. Дереча, В.В. Постнов Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию факультета мед.психологии СамГМУ: Сб. тр./ Самара, 2000. - С. 29-32.

3. Дереча Г И Клиническая динамика самосознания личности больных алкоголизмом /Г И. Дереча, В.А. Дереча, В.Н. Меренков Всероссийская научно-практическая конференция по психотерапии и клинической психологии: Сб. тр./ М., 2000.- С.112-114.

4 Дереча В.А. Системный подход к организации реабилитации наркологических больных: Пособие для врачей МЗ РФ. / В.А. Дереча, Г.И. Дереча, В.В. Карпец. -Москва - Оренбург, 2002. - 38 с.

5. Дереча В.А. О нозологически специфических изменениях личности при алкоголизме в свете психотерапии. /В А. Дереча, Г,И. Дереча Всероссийская научно-практическая конференция: Сб.тр./ М.,2002.-С. 163-164.

6. Дереча В.А. Экзистенциально-гуманистические свойства личности как сущностная ее характеристика/В.А. Дереча, Г.И. Дереча, C.B. Балашова Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию факультета мед.психологии СамГМУ/Самара, 2002.- С. 26-29.

7. Дереча Г.И. Социально-психиатрический подход к пониманию нарконаправленного поведения и образа жизни. /Г.И. Дереча, И.Р. Байков Актуальные вопросы военной и практической медицины' Сб.тр./Оренбург,-2003.-С 147-150.

8 Дереча Г.И. Личностная типология у больных алкоголизмом. /Г.И. Дереча II Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы профилактики, диагностики, лечения лиц, употребляющих ПАВ»: Сб.тр./Самара.- 2003i. -С.40-41.

9. Дереча В.А. Системный подход к организации реабилитации наркологических больных. /В.А. Дереча, Г И. Дереча, В В. Карпец II Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы профилактики, диагностики, лечения лиц, употребляющих ПАВ»: Сб.тр./Самара.-2003.-С. 38-39.

10 Дереча В.А. Дифференцированный подход к оценке и лечению расстройств личности у больных алкоголизмом: Пособие для врачей МЗ РФ. /В.А. Дереча, Г.И. Дереча, В.В. Карпец. - Москва-Оренбург, 2004. - 27с.

€1 024 3

РНБ Русский фонд

2006-4 6346

На психическое здоровье всё большее влияние оказывает социальное состояние общества (Краснов В.Н., 1991; Семке В.Я., 1992; Положий Б.С. 1993; Дмитриева Т.Б., 1994; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Казаковцев Б.А., 1996, 1998; Сидоров П.И., 2001; Anderson Р., 1988; Stinson F.S. 1993; Chiompi L., 1995; Hasselbeck H., 1995). В нашей стране за последнее время выросла распространенность не только наркоманий, но и алкоголизма, возросла также частота алкогольных психозов, глубоких изменений личности, инвалидизации больных алкоголизмом (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Иванец Н.Н., Валентик Ю.В., 1988; Авербах Я.К., Шамота А.З., 1992; Лукомская М.И., 1997; Кошкина Е.А. и соавт., 2000; Энтин Г.М. и соавт., 2002). При этом наличие огромного массива полученных данных об алкоголизме создает иллюзию его изученности. В то же время и перед исследователем и перед практикующим специалистом по-прежнему остро стоит вопрос о сути феномена зависимости от алкоголя.

В.Б.Альтшулер (1994) справедливо подчеркивает, что патологическое влечение к алкоголю представляет собою особый вид нервно-психического расстройства и поэтому является проблемой не только наркологии, но и психиатрии. Постижение глубокой сути алкогольной болезни требует взаимодействия разных научно-медицинских дисциплин и, в частности, углубленного психопатологического и клинико-психологического анализа феномена под названием «зависимость».

Вопросу «личность и алкоголь» посвящено множество исследований. Условно их можно разделить на две большие группы. В одних работах интерес проявляется преимущественно по отношению к предрасположенности организма и личности к алкогольной зависимости. В других — авторов в большей мере интересуют личностные изменения вследствие алкоголизма. Однако отмечается, что при этом преобладают описания отдельных свойств личности (особенно в плане морально-этических, социальных и бытовых оценок), но недостаточно дается научный психопатологический и клинико-психологический анализ (Братусь Б.С., 1974, 1988; Меньшикова Е.С., 1981; Завьялов В.Ю., 1988; Короленко Ц.П. и Завьялов В.Ю., 1988). Ю.В.Валентик (1998) в этой связи замечает, что собственно специфически алкогольные изменения личности вообще еще не изучены. Такого же мнения придерживается В.А.Дереча (1992).

Н.Н.Иванец (1980), Н.Н.Иванец и А.Л.Игонин (1983) подчеркивают, что с помощью отдельных концепций (в том числе концепции патологического развития) нельзя охватить все многообразие патологических изменений личности при алкоголизме. Чтобы охватить все многообразие алкогольных изменений личности необходима сложная схема, учитывающая динамику личностной структуры на ранних и поздних этапах болезни, а также факторы конституциональные, психореактивные и токсические. Представляется, что в этом случае необходим клинико-системный подход и соответствующий анализ.

Изменения личности при алкоголизме давно стали объектом научного интереса, однако почти до конца 20-го века изучение личностных расстройств отставало от развития психологических теорий личности. В психологии укрепилось мнение о том, что личность представляет собою системное'образование (Леонтьев А.Н., 1975; Ананьев Б.Г., 1977; Петровский А.В., 1981; Братусь Б.С., 1988; Allport G.W., 1960; Cartel R.B., 1970) Её системообразующим фактором являются цели и смыслы поступков, поведения, деятельности и образа эюизни в целом. Именно это положение становится главным для понимания того, какую личность считать нормальной, а какую - патологической.

Клинико-психопатологический анализ расстройств личности вследствие алкоголизма разработан в трудах многих выдающихся психиатров и наркологов (Гуревич М.О. и Серейский М.Я., 1928; Осипов В.П., 1931; Гиляровский В.А., 1935; Жислин С.Г., 1965; Зеневич Г.В., 1967; Лукомский И.И., 1969; Портнов А.А. и Пятницкая И.Н., 1973; Стрельчук И.В., 1973; Jellinek Е., 1946, 1960; Wieser S., 1962; Bleuler Е., 1979).

В последней четверти 20-го века более интенсивно стали изучаться психологические аспекты личности у больных алкоголизмом. Однако они в большей степени соотносились к формированию алкогольной зависимости, т.е. к возникновению и развитию алкоголизма (Бехтель Э.Е., 1986; Братусь Б.С. и

Сидоров П.И., 1984; Гузиков Б.М. и Мейроян А.А., 1988; Завьялов В.Ю., 1988; Ноге B.D., 1976; Kilty К., 1980; Silber А., 1982; McLellan, А.Т. et al., 1993).

В результате сложившегося положения в психиатрии, как и в наркологии, психопатологическое и патопсихологическое объяснение расстройств личности вследствие алкоголизма до последнего времени ограничивалось в основном указаниями на 2 вида личностных отклонений, а именно: психопатоподобных изменений характера и так называемой деградации, т.е. преимущественно когнитивных нарушений. Вместе с тем, во-первых, термин «деградация» не имеет четкой психопатологической и социально-психологической определенности и в МКБ-10 предлагается рубрика Flx.71 «Расстройство личности или поведения», отвечающее критериям «органического расстройства личности» (F07.0). Во-вторых, характер и интеллект, хотя и теснейше связаны с личностью, однако не являются собственно ею. Поэтому такие понятия, как «деградация», «снижение личности», «психопатизация», «дементирование», «алкогольное изменение личности», - все они неполно отражают суть личностных трансформаций при алкоголизме.

Рукосуев А.И. и Бобров А.Е. (1982), А.Е.Бобров и А.И.Иванов (1984), А.Е. Бобров (1990) подчеркивают, что не все многообразные психопатологические проявления алкогольной болезни следует рассматривать как проявление органического процесса. Особенно это относится к расстройствам личности. Более того, авторы полагают, что вообще движущей силой алкоголизма, как динамического процесса, является не столько механизм химической зависимости, сколько патологическое развитие личности, т.е. прогрессирующая перестройка структур личности, что выражается изменением направленности личности, нарастанием эмоционально-волевой дисгармонии, раздвоением личностного Я и подчинением нормативного Я патологическому Я.

С нашей точки зрения, главной причиной недостаточной разработанности вопроса о расстройствах личности при алкоголизме является тот факт, что на протяжении 20 века интенсивно шло формирование концепции личности, но только к концу столетия сложилась социально-психологическая теория личности (Мясищев В.Н., 1960, 1995; Леонтьев Д.А., 1997; Асмолов А.Г., 2001; Rotter J.B., 1967; Allport G.W., 1960; Bandura A. et al, 1969).

Алкоголизм — это системное заболевание, поражающее фактически все организменные подсистемы, включая личностные. Представляется, что и научный подход к изучению последствий хронической алкоголизации должен быть системным (Дереча В.А., 1989, 1990; Галкин В.А., 1990). Между тем, системно-функциональный подход в психиатрии и наркологии также оформился лишь во второй половине 20 века (Анохин П.К., 1975; Кабанов М.М., 1977; Русманис Э.Ю., 1977; Hajema K.J. et al, 1998).

Таким образом, с одной стороны, недостаточная разработанность теории личности, а с другой - объективные трудности адаптации в психиатрии и наркологии теории функциональных систем, - все это стало, по-видимому, одной из основных причин несистемного подхода к изучению личности у больных алкоголизмом и того факта, что до сих пор недостаточно изучены патопсихологические механизмы непроцессуальных расстройств личности у больных алкоголизмом. Однако наряду с этим, в свете сказанного, в системном исследовании нуждаются также обусловленные преимущественно токсико-органическим процессом психопатоподобные нарушения характера и когнитивные отклонения (Sparadeo F.R. et al., 1983).

Изложенное, таким образом, подводит к мысли о том, что при рассмотрении биологических и психологических основ развития алкоголизма, в рамках последних следует выделять те специфические личностные динамические изменения, которые напрямую не обусловлены ни конституциональным премор-бидом личности, ни органической почвой болезни, ни самим алкогольным токсико-органическим процессом. Клинический опыт и анализ соответствующей литературы дает основание считать, что алкоголизм включает в себя также особое патологическое (зависимое) развитие личности, связанное с индивидуальным предрасположением личности фиксироваться на однотипном мировосприятии, однотипном реагировании и поведении.

Э.Е.Бехтель (1986) в этой связи показал, что изменения личности при злоупотреблении спиртными напитками начинаются уже с донозологического, т.е. с доклинического периода. Автор подчеркивает, что их нельзя рассматривать только как деструктивный процесс или как процесс «надстраивания» алкогольной потребности над структурой личности. Это одновременно и деструкция, и реконструкция личности. Фактически начинает формироваться вторая личность, другое Я, приобретающее в дальнейшем «плоть и кровь», обрастающее ассоциациями. И данная последовательность реконструкции личности, ее ход и психопатологическая сущность еще не изучены должным образом.

Цель работы: определить психопатологическую структуру расстройств личности при алкоголизме с позиций системно-функционального подхода и выяснить патопсихологическую сущность и закономерности аддиктивного развития личности.

Задачи исследования:

1. Изучить расстройства личности, относящиеся преимущественно к сфере ее жизненных смыслов, позиций и отношений.

2. Исследовать изменения личности, происходящие преимущественно в сфере ее характера.

3. Изучить нарушения личности, связанные преимущественно с ее когнитивной сферой.

4. Проанализировать структурные особенности личности у больных алкоголизмом и вывести усредненный личностный профиль в зависимости от осознания больными или неосознания своей болезни.

5. Разработать практические рекомендации по дифференцированной оценке расстройств личности при алкоголизме и по дифференцированному выбору средств их лечения и коррекции.

Научная новизна:

На основе сравнительного изучения психопатологических и патопсихологических особенностей личности у больных с осознанием и без осознания своей зависимости от алкоголя впервые исследованы и описаны нозологически специфические изменения личности в форме ее аддиктивного развития и определены критерии их распознавания.

В соответствии со сложной структурой личности и характера впервые с позиций многокомпонентной типологии личности установлены личностные профили у больных алкоголизмом и их отличия в зависимости от наличия или отсутствия критического отношения к болезни.

Впервые на основе системно-структурного и функционального подходов доказано триединство расстройств личности при алкоголизме: в сфере личностных смыслов, ценностей и жизненной направленности; в сфере характера и паттернов поведения; в когнитивной сфере.

Впервые с помощью математического анализа определено, какие из проявлений личностных расстройств являются сильно — или слабовероятными в зависимости от осознания или неосознания больными свой болезни. Впервые предложен дифференцированный подход к оценке и выбору средств коррекции личностных изменений при алкоголизме.

Практическая значимость:

Полученные результаты дополняют и уточняют имеющиеся сведения о психопатологии и патопсихологии изменений личности при алкоголизме. Доказано, что диагностические критерии синдрома зависимости от алкоголя должны быть расширены за счет симптомов зависимого состояния собственно личности больных. Классификация видов личностной патологии в целом и при алкоголизме, в частности, нуждаются в дополнении еще одним типом расстройств, а именно: патологическим алкогольно-зависимым развитием личности. Предложен дифференцированный выбор средств психотерапии и коррекции этого вида личностных изменений, отличных от тех, которые необходимы при лечении психопатоподобных и когнитивных расстройств личности. Рекомендуется при лечении и реабилитации больных алкоголизмом учитывать структуру личностных нарушений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. По мере формирования алкогольной зависимости личность больных претерпевает глубокие трансформации как функциональная подсистема психики: вначале разрушаются преморбидные структуры самосознания, социализации и культурализации личности, после чего изменяется иерархия личностных интересов и ценностей, а затем создается новая система смыс-ложизненных ориентаций с преобладанием иррационального содержания и патологической направленности личности.

2. Психопатологическая структура расстройств личности при алкоголизме сложная и включает в себя три вида нарушений: отклонения в сфере характера,- оскудение личностных ресурсов с когнитивным снижением, а также изменения в жизненных позициях, в личностных ценностях и отношениях.

3. Аддиктивное (зависимое) развитие личности при алкоголизме начинается еще с ранних его стадий. Оно представляет собою нозологически специфический вид расстройств личности и проявляется системой иррациональных взглядов, убеждений и установок, реализующихся в специфических поступках и в образе жизни.

4. Лечение и реабилитация больных алкоголизмом требуют дифференцированного подхода к оценке расстройств их личности и дифференцированного выбора средств ее коррекции и реконструкции.

выводы

1. Психопатология и патопсихология личности при алкоголизме складываются в целом из расстройств обусловленных, с одной стороны, биологическими механизмами токсико-органического процесса, а с другой - психологическим генезом. С первыми связаны патологические заострения сильных граней личности с последующей психопатизацией характера и нарастающая утрата когнитивных личностных ресурсов в направлении органического снижения личности. Второй механизм проявляется в аддиктивном (зависимом) развитии личности.

2. В синдромокомплексе зависимости от алкоголя наряду с симптомами патологического влечения к спиртному выявляется ряд признаков зависимого состояния собственно личности больных. Эти признаки разделяются на две группы. Одни из них со сходной степенью вероятности свойственны больным как осознающим, так и не осознающим свою болезнь и они указывают на неполное аддиктивное развитие личности. Другие признаки более предпочтительны лицам без критического отношения к зависимости от алкоголя. Эти проявления свидетельствуют о более полном и более выраженном алкогольно-зависимом изменении личности.

2.1. Признаками неполного аддиктивного развития личности являются укоренение в самосознании больных привлекательности употребления алкоголя; иллюзия самоактуализации личности с помощью питейного образа жизни; кристаллизация личностной семантики в мотивах употребления спиртного; однотипное реагирование выпивками на многообразие жизненных событий; дис-социированность личности с внутриличностной борьбой трезвеннических и питейных мотивов; снижение способности личности контролировать свой образ жизни.

2.2. О более выраженном аддиктивном развитии личности свидетельствует стойкая убеждённость больных в целесообразности употребления алкоголя; наличие системы психологических защит, дающих «основания» для продолжения питейного образа жизни; патологическая позиция личности в виде специфической иерархии жизненных ценностей и смыслов, которые с объективной точки зрения не способствуют ни адаптации, ни здоровью, ни жизни в целом; глубокие изменения в самосознании и самооценках; специфическая «питейная» социализация и культурализация личности.

3. В процессе патологического заострения сильных граней личности у больных алкоголизмом происходит нивелировка индивидуального типологического многообразия характера. При этом поведенческий профиль обусловлен не только видом заострения характера. Выявляются также различия в стиле общения и межличностных отношений, в эмоционально-волевой сфере и в контроле мотивации поведения в зависимости от осознания или неосознания больными своей болезни.

4. Снижение личности при неосложнённом алкоголизме развивается сначала малозаметно и постепенно. Прежде чем наступит более выраженное органическое расстройство личности обнаруживаются ранние его проявления: волевая слабость личности, интеллектуально-нравственное ее снижение, за которыми следуют её мыслительные и мнестические затруднения с нарастающей утратой личностных когнитивных ресурсов.

5. Оценка расстройств личности при алкоголизме требует дифференцированного выделения в них изменений происходящих преимущественно в сфере личностных смыслов и ценностей (аддиктивного развития личности), преимущественно в сфере характера (псевдопсихопатия) и преимущественно в когнитивной сфере (в направлении органического снижения личности). Такой же дифференцированный подход необходим и при выборе средств лечения, коррекции и реабилитации больных с расстройствами личности вследствие алкоголизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнить диагностические критерии синдрома зависимости от алкоголя признаками аддиктивного развития личности.

2. Дифференцированно оценивать расстройства личности при алкоголизме, выделяя в них отдельно признаки патологических изменений характера, органического снижения и зависимого развития личности.

3. При лечении и реабилитации больных алкоголизмом дифференцированно выбирать средства коррекции «алкогольных изменений личности»: при расстройствах личности преимущественно в сфере характера (психо-патоподобные отклонения) рекомендуются в первую очередь стабилизаторы настроения и эмоционального реагирования, корректоры поведения, ситуационные тренинги и когнитивно-поведенческая терапия; при расстройствах преимущественно в сфере личностных ресурсов (когнитивном снижении) показаны средства нейротрофического и ноотропного действия в сочетании с тренингами организации деятельности, памяти и мышления; специфические зависимые изменения личности в сфере убеждений, позиций и отношений требуют сочетания дезактуализации влечения к алкоголю с личностно-реконструктивной психотерапией, с семейной психотерапией и с работой по ресоциализации и рекультурализации личности больных.