Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Психологическая реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Р Г 6 О А на правах рукописи

УДК: 0 616.127-005.8-06:616.89]-036.868^ -

" •••' ^ •••

ЛАСОВСКАЯ ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология 14.00.18 -Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских, наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.Д.Куимов дстгор медицинских наук профессор В.Ю.Завьялов

Официальные оппоненты: джтор медицинских наук, прфессор З.Г.Бондарева доггор медицинских наук, прфессор Семин И.Р.

Ведущая организация: Томский НИИ КАРДИОЛОГИИ

Защита состоится " '/(у " ^¿^^¿^_1995 г в -/О часов на

заседании специализировашого совета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (63)091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 200653).

С диссертацией можт ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института. >дрсс библиотеки: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

(У „ Г)

Автореферат диссертаци! разослан " ** " ¿¿^^Х/* 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Л.А.Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность темы

В последние десятилетия значительно возросла заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе и от ее основной формы - инфаркта миокарда (ИМ), что требует поиска эффективных мер лечения, вторичной профилактики и реабилитации (Shea S., Bäsch С.Е., 1990; Nyboe J. et al„ 1991; Jensen G., et al„ 1991; Alderman M.H., 1992).

Необходимость решения целого спектра психологических проблем: устранение возникающих психопатологических реакций, выработка адекватного отношения пациента к болезни, модификация поведения типа А, определяют значимость психологического аспекта реабилитации (ГоштаутасА. и соавт., 1983; Александрова В.Ю. и соавт., 1985; Рожанец Р.В., Копина О.С., 1986).

За несколько десятилетий применения психотерапии для лечения больных с ишемической болезнью сердца ее методы претерпели значительные изменения: они стали неотъемлемой частью реабилитационного процесса; изменилась их направленность - от "симптома -мишени" к личности пациента; чаще стали применяться недирективные техники, и, наконец, был применен психотерапевтический подход в целом к этой категории больных (Буль П.И., 1953,1974; Яковлева Л.А., 1973; Николаева Л.Ф., Зайцев В.П., 1985, 1989; Тохиров М., 1986; Куимов А.Д., 1986; Чула Б.С., 1989; Зайцев В.П., 1990; Авдеев Д.А., 1993, 1994; Ibrahim М.А. et а!., 1974; Rahe R.H. et al„ 1979; Horlick L. et al„ 1984; Denissen A.H. et al„ 1996).

Многие исследователи, независимо от применяемых методов психотерапии ( аутогенная тренировка, групповая психотерапия, позитивная психотерапия) подчеркивали необходимость установления хорошего контакта с пациентом как ключевого момента терапии (Рохлин Л.Л., 1959; Соколовский С.Р., 1988; Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1989; Виноградов В.Ф., 1990; Богомолов М.В., 1991; Касаткина Э.П., 1991; Зайцев В.П., Мелентьева И.А., 1995). В то же время показано, что психологическая защита личности (отрицание, вытеснение) может препятствовать установлению контакта с пациентом (Hackett Т.Р. et al., 1968; Stern M.J. et al., 1976, 1977, 1987; Soloff P.H., 1980; Esteve L.J., et al., 1992).

Поэтому психологические аспекты лечения и профилактики ИБС должны предусматривать разработку новых методик, помогающих за период пребывания больного в стационаре преодолеть защитные механизмы личности пациента, установить контакт и сформировать мотивацию к изменению поведения.

цель исследования

Разработка методики психологической реабилитации с использованием музыкальной релаксационной терапии (МРТ), изучение ее влияния на ближайшие и отдаленные результаты вторичной профилактики инфаркта миокарда.

задачи исследования

1. Разработать методику психологической реабилитации с использованием МРТ (определить оптимальные сроки вмешательства, кратность и продолжительность занятий).

2. Изучить психологический статус пациентов в ближайший и отдаленный периоды ИМ и оценить влияние МРТ на его динамику.

3. Изучить отдаленные результаты психологической реабилитации больных после ИМ и оценить влияние МРТ на их эффективность.

4. Изучить некоторые механизмы влияния МРТ на пациентов с ИМ в ходе психологической реабилитации.

научная новизна исследования

Разработана методика психологической реабилитации с использованием МРТ, доказана возможность ее использования в начальном этапе комплексной реабилитации у больных острым ИМ.

Показано, что метод МРТ способствует установлению контакта с больным ИМ и ускоряет процессы адаптации пациента к заболеванию.

; Впервые раскрыты механизмы влияния МРТ на личность пациента после ИМ (снижение эффективности психологической защиты личности, смена установок, закладывание основ позитивного мышления, формирование положительного эмоционального фона пациента и общего коммуникативного пространства).

На примере больных ИМ с помощью МРТ терапии создана модель диссоциации опыта, позволяющая достичь достаточного уровня социальной активности и качества жизни пациентов несмотря на высокую частоту у них тестовых признаков психологических реакций на болезнь.

практическая значимость полученных результатов

Полученные в исследовании данные свидетельствуют о том, что МРТ может быть эффективным средством привлечения пациента к сотрудничеству с врачом.

В основе эффектов МРТ (психофизиологического, личностного и социального уровня) лежат механизмы влияния музыки на системы интрапсихической адаптации человека - психологическую защиту личности.

Модель диссоциации опыта, полученная в исследовании при использовании МРТ, может быть использована в работе с больными с тяжелой соматической патологией как способ повышения социальной активности и качества жизни пациентов.

Простота и экономичность метода, хорошая совместимость его с другими реабилитационными мероприятиями позволяет рекомендовать его для включения в качестве самостоятельного или дополняющего метода в комплексные реабилитационные программы, что позволит повысит эффективность проводимого лечения и улучшить прогноз.

основные положения диссертации, выносимые на

защиту:

1. Применение в комплексе психологической реабилитации МРТ способно снизить эффективность психологической защиты личности пациента и повысить мотивацию к выполнению медицинских рекомендаций и изменению отношения к факторам риска.

2. MPT в комплексе психологической реабилитации потенцирует процессы адаптации пациента к заболеванию.

3. МРТ в комплексе психологической реабилитации улучшает отдаленные результаты и повышает качество жизни пациентов.

реализация результатов исследования

Результаты исследования легли в основу создания методической разработки "Психологическая реабилитация пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда", рекомендованной Центральным

методическим советом Новосибирского медицинского института в качестве методических рекомендаций для медицинских психологов,

психотерапевтов, врачей-кардиологов, занимающихся вопросами лечения и реабилитации пациентов после инфаркта миокарда.

Результаты исследования внедрены в работу инфарктных отделений 1 МГКБ г.Новосибирска, в реабилитационном отделении санатория "Белокуриха" и Областном кардиологическом диспансере г. Новосибирска. Результаты работы, касающиеся психологических аспектов реабилитации больных инфарктом миокарда, используются на лекциях и практических занятиях со студентами и врачами-интернами на кафедре факультетской терапии Новосибирского медицинского института.

апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ряде научных конференций: Юбилейной пятой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной Войне 1941-1945 г." Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1995); Шестой научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1996); 57-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Новосибирск, 1996); Сибирской региональной конференции "Диагностика, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1996).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии и кафедры психиатрии Новосибирского медицинского института и врачей 1 МГКБ г.Новосибирска 23 октября 1996 г.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 4 глав и выводов. Объем работы - 148 страниц. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 144 отечественных и 68 иностранных источников.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АД - артериальное давление, ВЭМ -велоэргометрия, ИБС- ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, МРТ - музыкальная релаксационная терапия, ТПРГ -тетраполярная реография, IIIK - школа больных ИМ, ЭКГ -электрокардиография.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных, методы исследования и лечения

Под наблюдением находилось 86 мужчин, больных инфарктом миокарда. У 56 пациентов (группа сравнения) было проведено психосоциальное вмешательство в форме "школы больных инфарктом миокарда", а у 30 пациентов (основная группа) - это воздействие было дополнено МРТ. Психологическая реабилитация с использованием МРТ проводилась на базе 2-го отделения неотложной кардиологии I МГКБ г.Новосибирска в период с октября 1993 по август 1996 г. Всем пациентам проводилась базовая медикаментозная терапия (нитраты, антиагреганты, препараты калия, мочегонные, гипотензивные) и комплекс физической реабилитации.

Диагноз инфаркта миокарда ставился на основании критериев ВОЗ, соответствующих диагнозу "определенный инфаркт миокарда" клинической картине выраженного и типичного болевого синдрома, патогномоничным изменениям ЭКГ и повышению активности ферментов (ACT, AJIT) более чем на 50%.

В основной группе неосложненные инфаркты встречались в 26.6%, осложненные - в 73.4% случаев. Среди осложнений преобладали нарушения ритма и проводимости (40%), недостаточность кровообращения I-II ст. (по Н.Д.Стражеско и В.Х. Василенко) - встречалась также в 40%, эпистенотический перикардит имел место в 3.3% случаев.

В группе контроля неосложненные инфаркты составили 30.3% случаев. Осложнения в виде нарушений ритма и проводимости (25%), недостаточности кровообращения (55.4%), эпистенотического

перикардита (5.4%) составили в общей сложности 69.7%.

2.1. Методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой

системы

Электрокардиография (ЭКП. ЭКГ служила основанием для определения диагноза ИМ (М.Я.Руда, А.П.Зыско, 1981; В.Н.Орлов, 1988; А.Л.Сыркин, 1992), его глубины и распространенности, а также динамики процесса. ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях, начиная с 1 дня болезни ежедневно до перехода в подострую стадию ИМ, затем 1 раз в 5-7 дней или по показаниям (нарушение ритма, клинические показания). Кроме того, проводилась запись ЭКГ до и после ВЭМ.

Тетраполярная реография (ТПРП. В работе использовалась методика ТПРГ по W.Kubicek в модификации Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ВКНЦ АМН СССР (Н.А.Елизарова и соавт., 1989; Ю.Т.Пушкарь и соавт., 1977). Запись проводилась с помощью реоплетизмографа РПГ 2-02 и электрокардиографа "Мингограф-34" (фирма Siemens-Elema). Конечное диастолическое давление левого желудочка (КДД) определяли по методике Н.А.Елизаровой и соавт. (1987).

Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась на велоэргометре КЕ-12 "Медикор" (ВНР) спустя 21-26 дней (средняя 25,3 _+.1,6) от начала ИМ. ВЭМ проводилась по методике ВКНЦ АМН СССР (И.К.Шхвацабая и соавт., 1978; Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988). По результатам ВЭМ оценивали коронарный резерв и толерантность к физической нагрузке.

Коронарный резерв рассчитывали по "двойному произведению": (ЧСС х СД): 100, где ЧСС - частота сердечных сокращений и СД -систолическое артериальное давление в момент прекращения пробы.

Толерантность к физической нагрузке определялась по последней ступени мощности, полностью выполненной больным и оценивалась как низкая, если пороговая мощность была 50 Вт и ниже, средняя - 75 Вт, высокая - при пороговой мощности более 75 Вт.

Эхокардиоскопия. Эхокардиоскопическое исследование сердца проводилось в двухмерном и "М" - режимах на аппарате "Hewlett Packard 77020АС500" (США) в областном диагностическом центре г. Новосибирска. Ультразвуковое обследование сердца проводилось всем больным на момент выписки из стационара.

2.2. Метод музыкальной релаксационной терапии

Музыкальная релаксационная терапия (МРТ) представляет собой вариант музыкотерапии, при котором состояние мышечной релаксации и успокоения воспроизводится с помощью прослушивания музыки. Проведение МРТ начиналось в подострой стадии острого инфаркта миокарда. Всего проводилось 4-5 сеансов по 45-60 минут в микрогруппах по 4-6 человек. Местом проведения служила палата, в работе использовалась переносная магнитола "Вега-302".

За 1-2 дня до начала курса проводилась предварительное знакомство с пациентами, в ходе которого объявлялось о начале занятий и коротко сообщалось о целях. Первое занятие начиналось с вводной беседы о роли психоэмоционального напряжения в происхождении острого инфаркта миокарда. Обсуждался вопрос о необходимости приобретения устойчивости к стрессовым воздействиям, давалась информация о музыкальной терапии, как о методе, позволяющем контролировать психоэмоциональное напряжение, объяснялись механизмы действия музыки. Далее непосредственно проводился сеанс. Больные принимают удобную позу ( лежа на спине или сидя в позе "кучера на дрожках"). Закрывание глаз обеспечивает ограничение внешних воздействий. Легкое состояние транса достигается максимальным сосредоточением на телесных ощущениях - пациентов просят "почувствовать как можно лучше" разные части тела, сравнить их вес, и т.д.

После этого включается музыкальная программа. Выход из состояния релаксации производится с помощью потягивания или резкого встряхивания кистей рук. Обмен впечатлениями и обсуждение того, что происходило во время сеанса, позволяет зафиксировать результат.

В описанной методике использовались 10 стандартных 30-минутных авторских программ Музыкальной Релаксационной Терапии профессора В.Ю.Завьялова (1991). Программы составлены таким образом, чтобы подобранные музыкальные произведения "вели" пациента предсказуемым образом от его исходного состояния к разрядке и расслаблению через определенную динамику. Каждая программа, сохраняя типовую структуру (присоединение к актуальному состоянию, переход к разрядке, медитативная музыка, "пробуждающая музыка"), охватывает определенную тематику переживаний. Музыкальные произведения микшировались с естественными шумами (шум прибоя), шорохами, призвуками.

2.3. Школа больных инфарктом миокарда

За основу проведения школы больных взята методика Л.Ф.Николаевой и В.П.Зайцева (1989) "школа больных инфарктом миокарда и их родственников". Однако в настоящей работе

вмешательство проводилось на более ранних сроках инфаркта - через 15-20 дней, что позволяло взять под контроль формирование внутренней картины болезни.

2.4. Методы объективной оценки психологического статуса больных

Психологический статус больных изучался с помощью следующих методик:

1. Шкала реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина (Spielberger Ch.D.,1972; Ханин Ю.Л., 1978, 1978а). Исследование уровня тревожности проводилось через 10 дней, 1 и 12 месяцев от начала инфаркта миокарда.

2. "Шестнадцать личностных факторов", форма А. - личностный опросник, разработанный Р. Кэттеллом в 1950 году. Предназначен для измерения 16 факторов личности и описывающий ее в непсихиатрических терминах (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1989; Мельников В.М., Ямпольский Л.Т., 1985). Исследование личности при помощи опросника Кэттэлла проводилось однократно перед выпиской из стационара.

3. СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности). Представляет собой русский вариант теста Mini-Mult. Методика сохраняет клиническую направленность и достоинства MMPI (Зайцев В.П., 1981). Тест СМОЛ заполнялся пациентами дважды: перед выпиской из стационара и через год после инфаркта миокарда.

2.5. Методы оценки отдаленных результатов

1. Отдаленные результаты оценивались по анкете выбывшего из стационара (Кунмов А.Д., 1992). Эта анкета-опросник является информативным методом, позволяющим в короткий срок получить сведения о различных сторонах деятельности и быта больного, самооценки его состояния и т.д. Анкета включает в себя 90 вопросов, сгруппированных в 6 разделов, соответствующих общепринятым разделам реабилитации больных ИБС: 1)физическое состояние; 2)медицинские показатели; 3)медицинское обслуживание; 4)образ жизни; 5)материально-бытовые условия; 6)социально-трудовой статус.

2. Качество жизни оценивалось по медико-социологической анкете, разработанной в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Кардиологического научного центра РАМН (Коц Я.И., Либис P.A., 1993). Она состоит из 17 пунктов, которые позволяют пациенту выразить свое отношение к необходимости лечиться, ограничить физические усилия, умственную работу; к изменению в связи с болезнью взаимоотношений с близкими, друзьями и сослуживцами; к ограничениям в проведении досуга, ведении домашнего хозяйства, питании и др. Исследование отдаленных результатов с помощью анкеты выбывшего из стационара и медико-социальной анкеты проводилось через год после инфаркта миокарда.

Статистическая обработка данных. Математическая обработка всех полученных результатов проводилась на PC AT 286 с использованием стандартного пакета программ "Quattro Pro" и "Statistix".

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты изучения особенностей личности пациентов по 16-факторному опроснику Кэттэлла не выявили достоверных различий между группами.

Обнаружено отклонение от средних значений стенов (5.5 балла) в обеих группах по 7 факторам: В, Р, в, I, М, N. <32 (Рис, I). Пациенты обследуемых групп имели черты личности, характерные для ИБС: ригидность, обязательность, слабая дифференцировка эмоциональных переживаний, практичность, реалистичность, расчетливость в поведении, зависимость от группы. Отсутствие достоверных различий позволяет считать группы исходно сопоставимыми по своим личностным характеристикам.

Качество контакта врач-пациент изучалось через 1 и 12 месяцев после ИМ с помощью оценочных шкал СМОЛ. Для этого в исследование дополнительно вводилась группа из 15 пациентов с ИМ, не проходивших психологической реабилитации. Оценивалось количество недостоверных профилей и негативного отношения к тестированию (Таблица 1). Показано, что частота недостоверных профилей снижается с нарастанием интенсивности психотерапевтического воздействия и составляет через месяц после ИМ 14.8% (группа МРТ+ШК), 25.4% (группа ШК), 33.0% (группа без психотерапии) случаев. Закономерность сох- раняется и через 12 месяцев после ИМ, частота недостоверных профилей составляет 12.5% (группа МРТ+ШК), 21.7% (группа ШК), и 35.2% (группа без психотерапии) случаев. Следовательно, можно говорить о более высоком качестве установления контакта врач- пациент в основной группе и длительном его сохранении.

Таблица 1

Частота недостоверных профилей теста СМОЛ и негативное отношение к тестированию в группах через 1 и 12 месяцев после ИМ

Группа Время после ИМ Недостоверные профили Негативное отношение к тестированию

гр. 1 1 месяц 14.8% 39.1 %

(МРТ+ШК) 12 месяцев 12.5% 28.5 %

гр. 2 1 месяц 25.4 % 19.5%

(ШК) 12 месяцев 21.7% 27.7 %

гр.З 1 месяц 33.0 % 30.0 %

12 месяцев 35.2 % 18.0%

Примечание: гр.З - психологическая реабилитация не проводилась.

Пациенты основной группы (МРТ+ШК) чаще, чем в группах сравнения, негативно относились к тестированию (39.1% в ближайшем и 28.5% в отдаленном периоде ИМ), в то время как в группах сравнения процент негативного отношения ниже. Возможно, что негативное отношение к тестированию пациентов основной группы является ответом на формальную процедуру тестирования и протестом против попытки оценить личность каким бы то ни было образом. Выраженность протеста

факторы

Основная группа .-«... Группа сравнения

Рис. 1. Усредненный профиль личности больных ИМ (16 - Ф.Кэттелл)

максимальна при неформальном подходе (группа МРТ+ШК) и минимальна при использовании традиционных стереотипов отношений (осмотр, назначение лекарств в группе без психотерапии).

Оценка психологического статуса пациентов с помощью теста СМОЛ через 1 и 12 месяцев после ИМ, показала возрастание распространенности тестовых признаков психологических реакций в группах (Таблица 2). При этом максимальное увеличение с 8.7% до 42.9% отмечалось в основной группе (МРТ+ШК). Согласно исследованиям Esteve L.J. et al.(1992), существует обратная зависимость между выраженностью психологической защиты личности (отрицанием, вытеснением) и развитием психологических реакций на болезнь. Чем сильнее выражена психологическая защита личности, тем меньше вероятности развития ипохондрических и депрессивных состояний. Следовательно, можно утверждать что музыка оказывает влияние на психологическую защиту личности, уменьшая ее выраженность , что обуславливает высокую частоту тестовых признаков психологических реакций на болезнь у пациентов основной группы в отдаленном периоде ИМ.

Таблица 2

Распространенность тестовых признаков психологических реакций на болезнь по тесту СМОЛ через 1 и 12 месяцев после ИМ

Время после ИМ группа 1 группа 2 группа 3

МРТ+ШК ШК без психотерапии

1 месяц 8.7% 19.5% 10.0%

12 месяцев 42.9% 22.2% 27.3%

По результатам теста СМОЛ, полученным через 1 и 12 месяцев после ИМ в каждой из обследуемых групп, построены усредненные профили личности ( Рис. 2 и 3). Динамика значений усредненного профиля в группе, не проходившей психологической реабилитации, может быть представлена в качестве эталона, показывающего что актуализация соматических переживаний пациента (подъем значений шкал "невротической триады" с пиком по 1-й шкале ) начинает проявляться через 1 месяц и отчетливо формируется через 12 месяцев после ИМ. Сравнение средних значений этой группы, взятых через 12 месяцев после ИМ со стандартом СМОЛ (Зайцев В.П., 1981) отчетливо выявляет подъем значений по 1,2,3,6, и 7 шкалам. В то же время в оставшихся группах, где в ходе школы больных с пациентами обсуждалось их физическое самочувствие, подъем 1,2,и 3 шкал происходит уже через 1 месяц после начала болезни (Рис.3), что может свидетельствовать об ускорении процессов актуализации соматических ощущений у этих больных.

Николаевой В.В.(1992) показано, что успешность адаптационных процессов личности после ИМ зависит от того, насколько сможет преобразоваться личностная структура больного, сможет ли он осознать изменения, вызванные болезнью и соответствующим образом изменить поведение. Ранний подъем шкал "невротической триады" в группах, проходивших психологическую реабилитацию в форме МРТ и ШК, позволяет говорить о потенцирующем влиянии психотерапии на процессы психологической адаптации после ИМ.

клинические шкалы СМОЛ

■♦— Группа 1 --«■-- Группа 2 - -А - Группа 3

Рис. 2. Усредненный профиль больных ИМ (1 месяц после ИМ)

I. Р К а1 а2 аЗ а4 аб а7 а8 а9 клинические шкалы СМОЛ

I-----

♦ Группа 1 --»--Группа2 — -А — Группа 3

Рис. 3. Усредненный профиль больных ИМ (1 год после ИМ)

Выявлены различия в динамике усредненных значений СМОЛ в период 1-12 месяцев у пациентов, получавших различные виды психотерапии. Так, у пациентов основной группы (МРТ+ШК), через 12 месяцев выявляется подъем значений по 1, 6 и 7 шкалам (Рис.4), в то время как в группе сравнения (ШК), изменений в значениях профиля в течение года не прослеживается (Рис.5). В данном случае продолжающийся подъем шкал у пациентов основной группы также может свидетельствовать о снижении эффективности психологической защиты личности под влиянием МРТ.

Изучение показателей личностной тревожности через 1 и 12 месяцев после ИМ, выявило тенденцию к повышению ее уровня в обеих изучаемых группах. Средние значения личностной тревожности в основной группе (МРТ+ШК) составили 45.9±1.44 в ближайшем и 47.4±2.19 в отдаленном периоде ИМ; в группе сравнения (ШК) средние значения составили 45.4±0.94 через месяц и 50.0+2.19 через 12 месяцев после ИМ. Вероятно, тенденция к повышению значений личностной тревожности в динамике отражает расширение круга потенциально опасных ситуаций, в связи с заболеванием.

Изучение показателей реактивной тревожности через 10 дней (до проведения психологической реабилитации), 1 месяц (после проведения) и 12 месяцев после ИМ, позволило выделить 3 группы пациентов в зависимости от изменения уровня тревожности. Динамика реактивной тревожности обозначалась "Без динамики", если ее колебания не превышали 5 баллов. Под "Повышением" и "Понижением" понимались изменения значений тревожности, превышающие 5 баллов (Рис.6,7).

Динамика реактивной тревожности в группах в период от 10 дней до 1 месяца после ИМ расценивалась как результат проведения психологической реабилитации (Рис.6,7).

В большем числе случаев (50% в группе МРТ+ШК и 62.8% в группе ШК) динамики реактивной тревожности не отмечалось. Отсутствие динамики реактивной тревожности может быть связано с поздними сроками исследования 10 дней-1 месяц, в то время как снижение тревожности до исходных значений заканчивается на 3-6 сутки ИМ (Cassem N.H., Hackett Т.Р., 1971).

Понижение реактивной тревожности у пациентов основной группы (МРТ+ШК) наблюдалось в 2 раза чаще (45.8%), чем в группе сравнения (ШК) (20.0%), что может объясняться разными механизмами снижения тревоги в сравниваемых группах. У пациентов группы сравнения (ШК) снижение тревоги происходит за счет устранения неопределенности при заполнении информационной стороны внутренней картины болезни. В основной группе (МРТ+ШК) одновременно реализуются два механизма:

а) собственная способность музыки снижать уровень тревоги (Davis W.B., 1989);

б) неспецифическое "отвлечение внимания", усиленное необычностью музыкальной терапии.

Повышение тревожности выявлялось в основной группе в 4.2% (МРТ+ШК), а в группе сравнения в 17.2% (ШК) случаев, что может быть связано:

а) с тяжестью физического состояния пациента и носить вторичный характер ( Телкова И.Л., 1991). Действительно, все пациенты группы сравнения (ШК), у которых возникали повторные ИМ в течение года, входили в группу повышения реактивной тревожности в период 10 дней -1

клинические шкалы СМОЛ

1 месяц после ИМ - ■ • • -1 год после ИМ

Рис. 4. Усредненный профиль больных ИМ основной группы (МРТ + ШК)

клинические шкалы СМОЛ

—1 месяц после ИМ -•»- -1 год после ИМ

Рис. 5. Усредненный профиль больных ИМ группа сравнения

(ШК)

ШК

Рис. 6. Динамика уровня тревожности у больных ИМ (10 дней

Рис. 7. Динамика уровня тревожности у больных ИМ (10 дней ■ 12 месяцев)

месяц или 10 дней-12 месяцев после ИМ;

б) со значительным ростом тревоги в период прохождения психологической реабилитации и последующей активизацией психологической защиты вытеснения, что приводило к нарушению контакта и отказу от дальнейшего сотрудничества с врачом (Михайлов А.Н., Ротенберг B.C., 1990).

Терапевтические эффекты музыкальной терапии и школы больных были выделены и сгруппированы в зависимости от уровня их проявления.

1. Психофизиологический уровень. После первых сеансов МРТ у пациентов наблюдались нормализация сна, уменьшение раздражительности, стабилизация эмоционального фона. Данные изменения могут рассматриваться: а) как непосредственные эффекты музыкальной релаксации (Панов А.Г. и соавт., 1973; Davis W.B., 1989); б) как результат борьбы с сенсорной депривацией и последствиями гипокинезии. С известной долей допущения факт помещения пациента в больницу можно рассмотреть как модель сенсорной депривации и гипокинезии. Положительный эффект при прослушивании музыки в условиях сенсорной депривации отмечался рядом исследователей (Сифр М„ 1982; Лебедев В.И., 1989).

2. Личностный уровень.

2.1. Эффекты "школы больных". Признание факта болезни, возвращение веры в выздоровление, уменьшение страха перед заболеванием и лечебно-диагностическими процедурами. Несмотря на простоту "школы больных", она запускает ряд механизмов: а) сами по себе беседы, актуализирующие болезнь, уменьшают страх и ипохондрические проявления. Это связано с прерыванием развития "немых ятрогений", когда эмоциональное состояние больного страдает от отсутствия информации (Либих С.С., 1973, 1974, 1977); б) заполнение информационной стороны внутренней картины болезни снимает страх и помогает построить лечебную перспективу. При этом эффективно коррегируются неправильные представления о болезни, сформированные на основе доступной информации и бытовых представлений (Ташлыков В.А., 1984); в)возвращение веры в выздоровление (формирование надежды). Согласно работам Либиха С.С., независимо от поведения больного - его высказываний, сниженного эмоционального фона, у пациента всегда есть некая готовность, настроенность на положительный исход заболевания, что является основой для формирования надежды (веры). При этом занятия "школы больных", строящие определенную модель событий в сознании пациента, и фиксирующие положительные моменты происходящего, способствуют реализации этой настроенности, что может быть названо "возвращением веры в выздоровление".

2.2. Эффекты МРТ. Смена установки "Я болен" на "У меня есть болезнь". Освоение роли больного неизбежно создает идентификацию с окружающими "Я болен", что в последующем регулирует поведение человека. Показано, что если пациент после ИМ быстро принимает роль больного, то выход его на работу значительно замедляется ( Byrne D.G. et а!., 1981). Создается опасность, что для человека с хроническим заболеванием эта роль станет основной, причем будет сопровождаться целым набором отрицательных эмоций - страхом, тревогой, чувством вины,

сожалением, и т.д. Прослушивание музыки активизирует эмоциональную память и позволяет пациенту пережить целый калейдоскоп идентификаций, "показывая" и "напоминая" о других социальных ролях или хобби. "Я болен" становится лишь одной из немногих идентификаций; эмоции, связанные с болезнью, на фоне музыкальных переживаний теряют свою яркость. Такой пациент говорит:"У меня есть жена, сын, собака и болезнь". Формирование безэмоционального отношения по мнению Розовой Т.Н. (1991) и Николаевой В.В. (1992) является одним из самых эффективных способов адаптации к заболеванию. Можно считать, что смена установки является специфическим эффектом МРТ .

Закладывание основ позитивного мышления. Часть пациентов на протяжении всего курса пытались интенсивно осмыслить происходящее в контексте всей своей жизни, придать факту болезни определенный позитивный смысл. Причем чаще этот эффект фиксировался в группе с музыкальной терапией; в группах сравнения данная тема обсуждалась крайне редко. Розовой Т.Н. (1991) показано, что процесс смысловой регуляции является частью более общего процесса сов ладания с критической ситуацией. Обнаружено, что часть пациентов имеет высокий уровень рефлексии и способна придать событиям спокойный, не травмирующий смысл. Тот факт, что позитивное смыслообразование чаще фиксировалось в основной группе , позволяет говорить о потенцировании данного процесса прослушиванием музыки. Механизм "переоценки" заложен в эстетической природе музыкальных переживании -травмирующие события развертываются только в положительной эмоциональной модальности (закон эстетической реакции) (Выготский Л.С., 1965). МРТ при этом может являться альтернативным путем формирования основ позитивного мышления, наряду с авторской программой "Гармония" (Авдеев Д.А., 1993, 1994).

3. Социальный уровень.

Отмечено формирование общего коммуникативного пространства, создание положительного эмоционального фона у пациентов и оздоровление психологического климата в палате (прерывание деструктивных поведенческих программ), что может расцениваться как специфический коммуникативный эффект МРТ: совместное

прослушивание (как действие, совершаемое сообща), объединяет людей, пробуждает интерес друг к другу, потребность делиться переживаниями.

Отдаленные результаты

Изучены отдаленные результаты психологической реабилитации 24 пациентов основной и 34 пациентов группы сравнения. Показано, что через 12 месяцев после ИМ физическое самочувствие, социальный статус и качество жизни пациентов достоверно не различаются.

Повторные ИМ в течение года возникали в основной группе в 12.5%, в группе сравнения - в 15.1% случаев. Возврат к труду составил 93.7% в основной и 86.4% в группе сравнения. В то же время у каждого второго пациента основной группы выявлены тестовые признаки психологических реакций на заболевание, что, согласно данным литературы (Волков B.C., 1981; Белякова H.A., 1983), сочетается с низкими показателями качества жизни и возврата к труду после ИМ,

Сохранение высокой социальной активности при наличии тестовых признаков психологических реакций в данном случае расценивается как

результат проведения MPT и может объясняться: 1) Созданием модели диссоциации опыта. В этой модели внимание человека обращается к собственному внутреннему миру и духовному росту, что становиться движущей силой, поддерживающей активность, а влияние внешних стрессовых факторов при этом уменьшается (Франкл В., 1990; Бейдер Л., 1995). 2) Потенцированием процессов психологической адаптации когда уже через год после ИМ изменяется внутренняя картина здоровья пациента И ее границы включают ряд патологических состояний.

У пациентов основной группы выявлена тенденция к более частому соблюдению врачебных рекомендаций и изменению отношения к факторам риска (например, пациенты этой группы достоверно чаще р<0.05 отказывались от алкоголя), что позволяет говорить о создании более стойкой мотивации к изменению поведения при сочетании методов МРТ и ШК.

выводы

1. Включение в программу психологической реабилитации метода музыкальной терапии позволяет улучшить качество жизни и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших острый ИМ (возврат к труду в основной группе составил 93.7%, повторные инфаркты в течение года 12.5%, в группе сравнения 86.4% и 15.1% соответственно).

2. Музыкальная терапия вызывает изменения на: а) психофизическом уровне (нормализация сна, уменьшение тревожности, стабилизация эмоционального фона); б) личностном уровне (смена установок, формирование основ позитивного мышления); в) социальном уровне (формирование общего коммуникативного пространства, создание у больных положительного эмоционального фона, оздоровление психологического климата в палате).

3. При сочетанном проведении музыкальной терапии и школы больных происходит снижение эффективности психологической защиты личности пациента, что способствует улучшению качества контакта с больным и ускоряет процессы психологической адаптации пациентов к условиям заболевания.

4. Психотерапевтическое вмешательство способствует изменению уровня реактивной тревожности пациентов с ИМ. Проведение школы больных способствует снижению тревожности за счет заполнения информационной стороны внутренней картины болезни. При проведении музыкальной терапии реализуется механизм "отвлечения внимания".

5. Включение музыкальной терапии в процесс психологической реабилитации способствует формированию адекватного поведения пациента в болезни (формирует мотивацию к выполнению рекомендаций и изменению отношения к факторам риска).

6. Музыкальная терапия, включенная в процесс психологической реабилитации, способствует созданию модели "диссоциации опыта", позволяющей сохранить прежний уровень социальной активности пациентов при наличии высокого уровня тестовых признаков психологических реакций на болезнь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение психологической реабилитации с использованием МРТ может осуществляться психотерапевтом, медицинским психологом или специально обученным методике проведения врачом.

2. Наиболее эффективным является последовательное проведение МРТ и школы больных.

3. Оптимальным сроком для начала психологической реабилитации является начало подострого периода ИМ.

4. Формирование группы лучше производить по "территориальному" признаку: идеальным является помещение пациентов в одну палату.

5. Наиболее эффективны ежедневные встречи с пациентами продолжительностью 60 минут.

6. При проведении МРТ лучше использовать легкие релаксирующие программы с заранее известным действием; исключить произведения, вызывающие тревогу.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К им Т., Пак И. Физическая работоспособность и уровень тревожности у больных острым инфарктом миокарда // Тезисы докладов 54-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых 23 апреля 1993 г.-Новосибирск.- I994.-C.30.

2. Ким Т.Ю. Уровень тревожности как показатель психологического дистресса у больных острым инфарктом миокарда // Тезисы докладов 55-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых 29 апреля 1994 г.Новосибирск.- 1994,- С. 131.

3. Ласовская Т.Ю., Ким Ю.О. Психологическая реабилитация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе // Актуальные вопросы современной медицины/ тезисы докладов юбилейной пятой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг./-Новосибирск, 1995,-том 1,-С.210-211.

4. Ласовская Т.Ю., Ким Ю.О., Куимов А.Д. Тревожность как показатель психического дистресса и ее связь с основными факторами риска ишемической болезни сердца // Бюлл. Сиб. отд. РАМН.- 1995,-№1,- С.28-32.

5. Ласовская Т.Ю. Музыкальная терапия как средство улучшения коммуникации между врачом и пациентом, перенесшим инфаркт миокарда // Актуальные вопросы современной медицины/ тезисы докладов шестой научно-практической конференции врачей 2426 апр. 1996 г./-Новосибирск, 1996.-том 2,-С.361-362.

6. Ласовская Т.Ю., Ким Ю.О., Куимов А.Д., Завьялов В.Ю. Невербальные методы психотерапии в реабилитации пациентов после инфаркта миокарда// Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / тезисы докладов Сибирской кардиологической конференции/Новосибирск, 1996,-С. 101-102

7. Куимов А.Д., Ким Ю.О., Ласовская Т.Ю. и соавт. Методология вторичной профилактики ишемической болезни сердца// Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых

заболеваний / тезисы докладов Сибирской кардиологической конференции/- Новосибирск, 1996,- С.96-97