Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Нейропсихологические особенности в клинике синдрома жжения полости рта

На правах рукописи

р ¿1 иЭ С) ¿3| 2 9 ЯНВ 2004

АБУЛАДЗЕ ВАЖА ШОТАЕВИЧ

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В КЛИНИКЕ СИНДРОМА ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

14.00.21 - стоматология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2003

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук

ВОРОНИН В.Ф., доктор медицинских наук профессор ПУЗИН М.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МИРГАЗИЗОВ МЗ. доктор медицинских наук

ЧЕРНИКОВА Л. А.

Ведущая организация:

Смоленская Государственная медицинская Академия

Защита состоится "_" _2003 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан "_"_2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук КИПАРИСОВ А Е.(

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одним из самых трудных и противоречивых диагнозов, с которым приходится сталкиваться практикующим врачам-стоматологам, является синдром жжения полости рта (СЖПР). Отдельные его проявления обнаруживаются у взрослого населения довольно часто (70,4-80,8%). По данным Гречко В.Е. (1994) от 27% до 76% больных, обращающихся за помощью к стоматологу, имеют жалобы на жжение полости рта. Разнообразие клинических проявлений СЖПР определяется полиэтиологичностью развивающихся при данном состоянии патологических изменений, что усложняет его диагностику и лечение (Пузин М.Н., 2002).

Несмотря на то, что вопросам этиологии, патогенеза, диагностики посвящено много публикаций (Матвеев В. Ф. с соав., 1988; Степанова Т. С. с соавт., 1988; Карлов В.А. с соавт.,1991), не существует единого мнения о природе данного расстройства. Наблюдается тенденция, при которой сторонники какой-либо одной этиологической концепции игнорируют или преуменьшают роль других. Роль многочисленных факторов развития СЖПР нередко не учитывается при его диагностике и лечении. Синдром жжения полости рта - заболевание, характеризующееся орофациальной болью и чувством жжения, без морфологических изменений слизистой оболочки полости рта и языка (Пузин МН„ 2002).

Рассматриваются две основные концепции развития синдрома жжения полости рта. Сторонники одной считают, что заболевание обусловлено патологическими процессами внутренних органов и систем, в особенности желудочно-кишечного тракта (Forman R., Settle R.G.,1990). Другие исследователи связывают развитие СЖПР с наличием местных причин: острыми краями зубов, гальванизмом, инфекционно-аллергическими заболеваниями (Gorsky М.; Silverman S. Jr.; Chinn Н.,1991). Однако, устранение предполагаемых местных причин только временно улучшает состояние больных.

В последние годы все больше исследователей склоняются к мысли о ведущей роли в патогенезе данного синдрома поражений центральной нервной системы. Однако, представления о механизмах этих нарушений различны и нередко противоречивы. Ряд исследователей (Дычко Е.Н., Миртовская В Н., 1990) первостепенное значение придают перестройкам гемодинамики, вследствие изменения регуляторной функции вегетативной иннервации. Некоторые авторы находят при данной патологии угнетение симпатико-адреналовой системы, другие приводят данные, свидетельствующие о повышении тонуса симпатического отдела нервной системы, реже парасимпатического или обоих отделов (Вейн A.M., с соавт., 1995).

Наиболее характерным для синдрома жжения полости рта является наличие депрессии с нарушением сна, выраженной нейровегетативной реактивностью и соматической реакцией на стресс (Цепов Л. М., с соавт., 1985).

Для лечения синдрома жжения полости рта, по данным ряда авторов, применяется широкий спектр медикаментозных препаратов (Борисова Э.Г., 1993). Однако те же авторы указывают, что эффективность терапии остается не высокой.

По данным ряда авторов одним из эффективных методов нейротропной терапии является элекгросон (Боголюбов В.М., с соавт., 1997). Под влиянием электросна изменяется функциональное состояние центральной нервной системы, активизируется функция подкорковых структур, в том числе и лимбических образований, нормализуется деятельность вегетативной нервной системы. Результатом является снижение эмоционального возбуждения, улучшение настроения, повышение работоспособности, уменьшение утомляемости.

Исходя из вышеуказанного, представляется важным изучить центральные механизмы регуляции при синдроме жжения полости рта с использованием новых нейрофизиологических методик, провести анализ выявленных изменений с психопатологическими проявлениями при данной патологии и разработать комплексное лечение с применением электросна.

Цель исследования: оценить значение нейропсихолопических нарушений в диагностике и лечении синдрома жжения полости рта.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психологаческие особенности пациентов с синдромом жжения полости рта.

2. Провести исследование психологического состояния больных синдромом жжения полости рта с использованием психодиагностических тестов.

3. Изучить нейромедиаторные и биоэлектрические особенности центральной нервной системы с использованием условной негативной волны (эндогенные вызванные потенциалы).

4. Обосновать применение электросна в комплексном лечении синдрома жжения полости рта.

5. Провести сравнительную оценку эффективности методик лечения с применением электросна и медикаментозной коррекцией.

Научная новизна.

Впервые подробно изучена роль нейропсихологических нарушений в развитии синдрома жжения полости рта.

Показана клиническая эффективность применения нейротропной терапии в комплексном лечении синдрома жжения полости рта.

Установлена зависимость между степенью выраженности клинических синдромом жжения полости рта и данным биоэлектрических изменений: условной негативной волны (эндогенные вызванные потенциалы).

Практическая значимость исследования заключается в том, что ранняя диагностика психологических особенностей пациентов, адекватная психотерапия, психофармакотерапия позволяют ускорить процесс реабилитации больных с СЖПР, сократить сроки лечения.

Психотерапевтическая коррекция и психофармакотерапия, назначенные больным с СЖПР на стадии функциональных нарушений позволяет предотвратить развитие органической патологии со стороны центральной нервной системы.

Метод нейротропной терапии в сочетании с электросном, включенный в комплексное лечение синдрома жжения полости рта, является патогенетически обоснованным для терапии аффективных нарушений в структуре СЖПР.

Основные положения, вносимые на защиту:

1. Нейропсихологические расстройства: депрессия, тревога, дисфория определяют клинические особенности заболевания и влияют на патологический симптомокомплекс вегетативных нарушений.

2. Нейропсихологические исследования необходимо включать в алгоритм обследования при диагностике синдрома жжения полости рта, что позволяет уточнить патогенез заболевания и провести комплексную терапию.

3. Адекватная психотерапия, психофармакотерапия, назначенные на ранних этапах комплексного лечения СЖПР определяют сроки компенсации и лечения при данном патологическом состоянии,

4. Лечебные программы, в основу которых входит нейротропная коррекция, показали значимую редукцию клинических симптомов и купирование психоэмоциональных расстройств

Апробация работы: диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального управления медико - биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (сентябрь 2003г.).

з

Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (9 Отечественных автора и 94 иностранных автора). Выполненная работа иллюстрирована, 23 таблицами, 8 рисунками.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

2.1. Материал и методы исследования.

В исследовании приняли участие 101 человек, страдающих синдромом жжения полости рта в возрастном диапазоне от 35 до 65 лет (средний возраст 50 лет). Среди них было обследовано 57 женщин и 44 мужчины. Группа контроля состояла из 30 здоровых лиц и была эквивалентна по возрасту и половому составу основной груше. Длительность заболевания составляла не менее 6 месяцев (рис. 1).

Как видно из рисунка, в группе исследования преобладали женщины в возрасте 4150 лет, мужчины - 51-60 лет; что отражает общую тенденцию в распространенности синдрома жжения полости рта в популяции.

Рис. 1. Распределение исследуемых больных по возрасту и полу.

Распределение больных по степени тяжести состояния проводилось в зависимости от выраженности болевого синдрома.

Лёгкая степень характеризовалась умеренно выраженным болевым феноменом, редкими приступами жжения. Преимущество составляли женщины (24 чел.), пик болезни приходился на возраст от 40-45 лет (50%).

Средняя степень характеризовалась выраженным болевым феноменом, частыми приступами жжения. Преимущество составляли женщины (19 чел.), пик заболевания приходился на возраст старше 50 лет (42,1%), т.е. практически сохранялась тенденция зависимости пола и степени тяжести заболевания, однако болезнь прогрессировала в старшем возрасте по сравнению с предыдущей стадией.

Тяжёлая степень характеризовалась очень выраженным болевым феноменом, частыми приступами жжения. Преимущество составляли женщины (29 чел.), пик болезни как у мужчин (72,7%), так и у женщин (58,6%) приходился на возраст после 45 лет.

Степень выраженности болевого синдрома оценивалась пациентами по 5-балльной шкале, в которой 0 - соответствовал отсутствию болевых ощущений, а 5 - интенсивной нетерпимой боли. Распределение выраженности болевого синдрома по субъективной оценке представлено в таблице 1.

Таблица 1.Распределение выраженности болевого синдрома (N=101).

Выраженность боли в баллах 1 2 3 4 5

Абс. 14 27 29 20 И

% 13,86 26,73 28,71 19,8 10,9

Таким образом, преимущественно больные оценивали интенсивность боли в 2-3 балла (55,4 %), что соответствует средней выраженности болевого синдрома.

Для построения плана комплексного лечения больных с СЖПР с учетом изменений со стороны нервной системы, психоэмоциональной сферы проводили комплексное обследование, включавшее помимо изучения стоматологического статуса использование клинического и нейропсихологического методов исследования.

2.1.1. Стоматологические методы обследования.

При исследовании стоматологического статуса обследовалась слизистая оболочка преддверия и собственно области рта, языка, миндалин, задней стенки глотки. Измерялось расстояние между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте. Проводился тщательный осмотр каждого зуба с целью выявления кариеса, пульпита, периодонтита, парадонтоза, степени подвижности зубов, патологической «стираемости» зубов, дефектов зубных рядов, протяженность дефектов, локализация их (концевые или включенные, односторонние или двухсторонние). Определялся вид прикуса, выявлялось

наличие деформации окклюзионной поверхности, аномалии прикуса, снижение нижней трети лица, функциональная перегрузка зубов. Обращалось внимание на правильность конструкции и техническое изготовление протезов.

2.1.2. Психологическое тестирование.

Учитывая роль психических и эмоциональных факторов в развитии СЖПР нами составлена программа психологического тестирования, состоящая из:

- шкалы депрессии по тесту Бека (1983), определяющая в баллах уровень депрессии, которая подразделяется на отсутствие депрессии (до 8 бал.), умеренная депрессия (субдепрессия) - 9-15бал., выраженная депрессия (16-20 бал), высокая депрессия (более 20 бал);

- Торонтской шкалы алекситимии (1976), выявляющей особенности личности в когнитивно-аффективной сфере. Теоретическое распределение результатов возможно от 26 до 130 баллов. Алекситимический тип личности выявляется при 74 баллах по данной шкале. Неалекситимический тип - 62 балла и ниже;

- шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера (1987), методике по определению оценки индивидуально-психологических особенностей личности. Интерпретация результатов проводилась на основании того, что итоговый показатель каждой из подписал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. Оценка интенсивности реактивной и личностной тревожности проводилась в одинаковых диапазонах: 20-30 баллов -низкая, 31-45 баллов - средняя, 46 и выше -высокая.

- теста Люшера (1983), который позволил оценить физиологический и психологический эффекты воздействие цвета. Эмоциональное отношение к цвету может характеризовать предпочтение его (выбор), или безразличие к нему, или отказ от него (негативная оценка). Эмоциональное отношение учитывается в психодиагностике;

- теста Зонди, предназначенный для оценки индивидуальных вариабельных конституциональных склонностей и их механизмов. Интерпретируя полученный материал, исходят из того, что количество выборов портретов определенного фактора зависит от степени напряжения какой-либо инстинктивной потребности. Отсутствие выбора - свидетельство удовлетворенной потребности;

- методики диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И.Вассермана в модификации В.В. Бойко (1998). Тест представляет собой опросник, фиксирующий степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности. По каждому пункту определяется показатель уровня фрустрированности. Он может варьироваться от 0 до 4 баллов.

2.1.3. Условная негативная волна.

Условная негативная волна (УНВ) является одним из современных и объективных методов изучения деятельности центральной нервной системы и оценки действия психотропных средств. Исследование проводилось с помощью компьютерной электрофизиологической системы " CONAN". При определении УНВ использовали монополярные отведения СЗ и С4 (согласно системе "10-20"), индифферентные электроды помещали на сосцевидные отростки. Парные звуковые сигналы подавали через наушники со случайно заданным интервалом - от 5 до 25 сек. Межстимульный интервал составлял 3 сек. Первый стимул - предупреждающий (частота 1000 Гц, длительность 100 м/сек), второй - императивный (1000 Гц, 1000 мсек), который испытуемый должен отключить нажатием на кнопку. Усредняли 20 пар стимулов без артефактов. Измеряли следующие параметры УНВ: раннюю волну (РВ), определяемую как средняя амплитуда в промежутке 550 - 750 мсек после первого стимула, позднюю волну (ПВ), представляющую собой среднюю амплитуду за 200 мсек до императивного второго стимула и постимперативную негативную волну (ПИНВ) в диапазоне 200 - 4000 мсек после второго стимула.

2.1.4. Методы статистической обработки материала.

Все результаты были подвергнуты статистической обработке с применением компьютерных программ «Diasta» (аналог пакета «Stadia», МГУ), «Statiatica», «Microsoft Excel» и медико-биологической статистики (Г. Стентон, 1999).

2.2. Результаты исследования.

2.2.1. Клинические особенности синдрома жжения полости рта.

Подробное клиническое обследование пациентов с СЖПР, включенных в исследование, позволило выявить некоторые закономерности. Больные по-разному интерпретировали причины развития расстройства. Причины, которые чаще всего назывались пациентами, приведены в таблице 2.

Пациенты связывали развитие СЖПР с нерациональным или не проведенным вовремя протезированием и врачебными манипуляциями в полости рта. На эту причину обычно указывали лица пожилого возраста. Пациенты младшего возраста чаще всего затруднялись идентифицировать причину заболевания.

Таблица 2. Этиологические факторы СЖПР.

Патогенные факторы Кол-во %

больных

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой 9 8,91

области

Лечение зубов и другие манипуляции в полости рта 70 69,31

Нерациональное протезирование или отсутствие 47 46,53

необходимого протезирования

Травмы челюстно-лицевой области 7 6,93

Не указывали возможной причины 15 14,85

Всего 101 100,00

В исследуемой группе больных больше половины (58 человек - 57,4%) не пользовались зубными протезами. 43 человека (42,6%) пользовались протезами, из них 18 пациентов (17,8%) - съемными, и 26 (25,7%) - несъемными. У 69,3% больных жжение впервые появилось после врачебных манипуляций в полости рта, у 46,5% вследствие нерационального протезирования; у 5% - после принятия внутрь раздражающих веществ (лимон во время ОРЗ, настойка календулы), остальные не связывали появление внутриоральной симптоматики с местными факторами (14,8%).

Характерно, что проведенная ранее стоматологическая коррекция местных причин уменьшила жжение только у 8,3% пациентов и только на непродолжительное время, как правило, 1-2 недели.

2.2.1.1. Результаты стоматологического исследования

Все больные с СЖПР предъявляли жалобы на неприятные ощущения в языке, а иногда и в полости рта, в губах. Характер этих неприятных ощущений был разнообразный, но чаще всего встречались парестезии типа жжения (ощущение перца или кипятка), а также пощипывания и покалывания. Виды парестезии у обследованных больных представлены в таблице 3.

Таблица 3. Виды парестезии с синдромом жжения полости рта.

Вид парестезии Кол-во больных %

Перда 38 37,62%

Кипятка 32 31,68%

Пощипывания 6 5,94%

Покалывания 5 4,95%

Терпкости 4 3,96%

Онемения 4 3,96%

Жара 3 2,97%

Шероховатости 2 1,98%

Зуда 2 1,98%

Саднеют 1 0,99%

Отечности 2 1,98%

Инородного тела 2 1,98%

Всего 101 100,00%

Кроме того, следует отметить, что у 53% из 101 больных жжение помимо языка локализовалось на небе, горле, слизистой щек и десне.

Локализация чувства жжения не ограничивалась областью языка. В таблице 4 приведены сведения о локализации жжения у больных изучаемой группы.

Таблица 4. Локализация парестезии у обследованных больных с СЖПР.

Локализация Кол. больных %

жжения

Кончик языка 60 59,41%

Спинка языка 20 19,80%

Боковые 10 9,90%

поверхности

языка

На обеих губах 7 6,93%

Изолировано 4 3,96%

на нижней губе

ВСЕГО 101 100,00%

Продолжительность болевого синдрома колебалась от 3 месяцев до 7 лет. Основное число больных (74 человек) имело продолжительность заболевания более 1 года (табл. 5).

Таблица 5. Продолжительность синдрома жжения полости рта у обследованных.

Длительность синдрома Кол-во больных %

от 3 мес. до 6 мес. 12 11,88%

от 6 мес. до 1 года 15 14,85%

от 1 года до 3 лет 54 53,47%

отЗ лет до 5 лет 11 10,89%

Более 5 лет 9 8,91%

Всего 101 100 %

При опросе больных выяснилось, что в большинстве случаев возникновение и развитие заболевания связывалось с наличием какой либо патологии зубно-челюстной системы: протезированием съемными и несъемными протезами (31,7%), острыми краями зубов и пломб (5,9%), травматическим удалением зуба (2,9), развитием стоматита (16,8%),

ожогом слизистой полости рта (2,9), с дисфункцией височно-нижнечелюстаого сустава (14,8%). 13,9% больных связывали появление жжения в языке с психоэмоциональными переживаниями.

Таблица 6. Причины, с которыми больные связывали возникновение синдрома жжения полости рта

Причины Кол-во больных %

Протезирование 32 31,68%

Нарушение прикуса 2 1,98%

Травматическое удаление зубов 3 2,97%

Острые края зубов и пломб 6 5,94%

Стоматит 17 16,83%

Ожог слизистой 3 2,97%

Дисфункция височно-ншкнечелюстного сустава 15 14,85%

Психоэмоциональные переживания 14 13,86%

Обострение хрон. заболеваний желуд.-кишечного тракта 2 1,98%

Причина не установлена 7 6,93%

ВСЕГО 101 100%

Лишь небольшое количество больных (1,9%) связывало развитие СЖПР с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими, как обострение холецистита, гастрит, панкреатит и колит. Наконец, 6,9% не могли назвать причину возникновения жжения (табл.6).

При стоматологическом осмотре (табл.7) больных основной группы слизистая оболочка ротовой полости имела розовый цвет у 80 (78,8%) из 101 больного, а у 21 (20,8%) больных дорзальная поверхность языка была покрыта различной толщины белесоватым налетом. У 24 (23,8%) из 101 больного отмечались отпечатки зубов на боковых поверхностях языка из-за его отечности. Умеренная влажность языка наблюдалась у 52 (51,5%) больных, а у 11 (10,8%) - имелась сухость во рту.

Таблица 7. Результаты стоматологического обследования больных основной и контрольной групп

Группы Показатели Оснэвная Кошроль

N=101 N=30

Цвет слизистой: Розовый Налет 80 79,21% 21 20,79% 27 90,00% 3 10

Отпечатки зубов 24 23,76% 6 20,00%

Ксеростомия 11 10,89% 2 6,67%

Влажность: 52 51,49% 17 56,67%

Болезненная пальпация 12 11,88% 3 10,00%

Кариес 89 88,12% 28 93,33%

Язвенные и эрозивные поражения слизистой рта. 23 22,77% 5 16,67%

Периодонтит 61 60,40% 17 56,67%

Гингивит 14 13,86% 3 10,00%

Парадо1пит 64 63,37% 18 60,00%

Кандидоз 5 4,95% 1 3,33%

Нарушение прикуса 8 7,92% 1 3,33%

Дисфункция протезов 21 20,79% 5 16,67%

Острые края зубов и пломб 8 7,92% 1 3,33%

Разнородные металлы зубных протезов 8 7,92% 1 3,33%

Дисфункция ВНЧС 18 17,82% 5 16,67%

Кроме того, больные чаще всего связывали возникновение расстройства с ношением протезов с врачебными манипуляциями, а также с приемом медикаментов, как правило, гипотензивных препаратов.

Наиболее часто при стоматологическом осмотре выявлялся кариес (88,1%), пародонтит (63,4%), периодонтит (60,4%) и дисфункция протезов (20,8%). Среди заболеваний парадонта в 77,2% случаев определялись гингивиты и парадонтиты, при которых обнаруживаются зубные отложения, располагающиеся в основном на оральной поверхности нижних фронтальных зубов. Кончик и спинка языка находятся в постоянном контакте с зубными отложениями, что является одним из провоцирующих факторов в механизме развития синдрома жжения полости рта. Поэтому санация полости рта начиналась с качественного удаления зубных отложений. Кроме этой патологии наблюдалась частичная вторичная адонтия и различные формы нарушений прикуса, острые края зубов, пломб, разнородные металлы зубных протезов, кариозные зубы. При наличии разнородных металлов или однородных, но разных сроков изготовления пациентам с СЖПР проводилось исследование на наличие гальванических токов.

п

Отсутствие гальванических токов считалось нормой. Определение наличия гальванизма проводилось на одной половине альвеолярного отростка, в разных отделах, между верхним и нижним альвеолярным отростком.

Таким образом, при стоматологическом обследовании больных основной и второй контрольной группы (без болевого синдрома) не было выявлено существенных различий в выявляемой зубо-челюстной патологии у этих больных, однако в процентном соотношении при СЖПР цифровые показатели были достоверно повышенными (р<0,01).

Следует отметить, что при субъективной оценке степени выраженности болевого синдрома, его интенсивность у больных с СЖГТР была достоверно выше (р< 0,01).

2.2.1.2. Неврологические симптомы

Исследование неврологического статуса в большинстве случаев (67,3%) не выявило отклонений от нормы. У 30,2% больных определялась рассеянная микроорганическая симптоматика, связанная с резидуальным поражением нервной системы без четкой зависимости от этиологического фактора

Заболевания нервной системы распределились следующим образом:

1. Дисциркуляторная энцефалопатия 1-2 стадии с преимущественным поражением вертебрально - базилярных сосудов - 64,4 %

2. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии:

- с преимущественным поражением вертебрально - базилярного бассейна -10,5 %;

- с преимущественным поражением каротидного бассейна - 32,2%.

3. Вегетативно- сосудистая дистония

- по гипертоническому типу- 5,5%.

- по гипотоническому типу - 2,8 %.

4. Дорсопатия на фоне остеохондроза позвоночника (шейной локализации) - 48,8%.

5. Полинейропатия (дисметаболическая) - 20,4.%.

2.2.2. Психоэмоциональные симптомы.

Аффективные расстройства при клинической беседе выявлены у 41 человека (40,59%) пациентов с СЖПР, включенных в исследование.

В зависимости от их поведенческих и эмоциональных особенностей, больных условно можно разделить на следующие группы.

I группа пациентов с преобладанием тревожных симптомов состояла из 22 человек (21,8%). Как правило, это были больные долго и безуспешно леченные неадекватными методами либо долгое время получавшие лишь обезболивающую терапию. Неопределенность диагноза и прогноза создавала больным негативный эмоциональный

фон. В поведении они проявляли тревожность, беспокойство, нетерпение и суетливость. Отмечалась выраженная вегетативная лабильность.

II группа (2 чел. - 1,98%) была представлена пациентами с паническими расстройствами, проявлявшимися в виде рекуррентных неожиданных приступов паники с последующем периодом постоянной обеспокоенности по поводу возможности повторения приступа. Приступы паники сопровождались часто такими вегетативными проявлениями. У нескольких пациентов панические атаки сопровождались агорафобией.

III группа была выделена на основании преобладания в структуре аффекта тоскливо-подавленного настроения (9 чел. - 8,91%). Практически все больные этой группы жаловались на нарушение сна с ранним утренним пробуждением, отмечали чувство беспомощности и безысходности, хроническую усталость. Их самооценка была занижена, а оценка перспективы носила пессимистический характер. У нескольких пациентов (3 чел. - 2,97 %) депрессия носила выраженный характер. Как правило, при расспросе больные отмечали, что эта тоска отличается от обычного, ситуационно обусловленного горя или печали, но чем именно - они не могут объяснить.

IV группа была представлена пациентами с Ну личностным радикалом. (4 чел. -3,96%). Характер предъявления жалоб (некоторая вычурность, аффектация), демонстративность, капризность поведения позволяли говорить о наличии у этих больных истерических личностных черт. Ряд из них эксплуатировали болезненный синдром для получения каких-либо вторичных выгод: чаще всего - это возможность продлить длительность пребывания на больничном листе, получить группу инвалидности

V группа состояла из пациентов, где в структуре аффективных расстройств преобладала дисфория (раздражительность, озлобленность, реакция обиды) (2 чел. -1,98%). Они часто были конфликты в отделении, в палате, угрюмы, не довольны результатами лечения, темпами обследования.

VI группа не имела выраженных аффективных расстройств (59 чел. -58,4%). Жалобы, как правило, были лаконичными, четкими, адекватными клинической картине. Отношение к заболеванию и алгическому синдрому, а также к лечению и прогнозу, носило конструктивный, позитивный характер. Несмотря на выраженный болевой синдром, пациенты мужественно переносили страдания, верили в успех лечения, отмечали даже незначительные положительные сдвиги в ходе терапии.

Таким образом, при клиническом осмотре наиболее часто выявлялась симптоматика, связанная суставными и мышечными проявлениями на фоне психоэмоциональных расстройств, преимущественно у личностей с алекситимическими чертами (табл.8).

Таблица 8. Ктшико-психопатологические синдромы при СЖПР.

сенесто-ипохондрический с высоким уровнем 38,3 % депрессии в структуре акцентуированной личности

фобический невроз с депрессией и сенестопатиями 11,7%, ипохондрическое развитие личности с 18,9%, сенестопатиями, депрессией на соматогенной основе

невротическая депрессия 31,1%

2.3. Нейропсихические нарушения при синдроме жжения полости рта

С целью выявления уровня социальной фрустрированности (табл.9), которая может играть патопластическую роль в развитии СЖПР как психосоматического расстройства, использовалась шкала социальной фрустрированности. Наивысшие уровни социальной фрустрированности отмечаются у больных удовлетворенности положением в обществе -3,7 балла; удовлетворенности материальным положением - 3,6 балла; удовлетворенности своего образа жизни в целом - 3,4 балла; отношений с супругом (супругой) - 3,2 балла; в сфере медицинского обслуживания - 3,3 балла. В контрольной группе высокие уровни фрустрированности также наблюдались в сфере удовлетворенности положением в обществе и удовлетворенности материальным положением. Однако степень удовлетворенности отношениями с супругами и ребенком находилась на уровне неопределенной фрустрированности.

С целью оценки роли, которую играют психотравмирующие факторы, в развитии СЖПР лицам основной и контрольной групп было предложено ответить на вопросы анкеты. В группе больных преобладали указания на более частое наличие психотравмирующей ситуации, чем острого стрессора. Больные значительно чаще указывали на сложности во внутрисемейных отношениях и проблемы с детьми, чем лица из контрольной группы.

Таблица 9. Результаты алгоритма нейропсихологического обследования.

Группы М±т

Шкалы: . А В С

СЖПР (N=101) 26,9±3,7 ** 73,5±2,6 »*» 49,1±2,7**

Контроль (N=30) 13,5±3,4 59,2±2,9 36,9±2,4**

Примечание: А - Шкала депрессии А-Бэка, В - Торонтская шкала алекситимии, С - шкала тревожности по Спилбергеру; ** - р<0,01 *** - р<0,001

Уровни депрессии, тревоги и алекситимии были достоверно выше, как следует из таблицы в группе больных, чем в группе здоровых лиц (р<0,01).

Таким образом, стоматологическое, психиатрическое и нейро-психологическое обследование позволило показать, что ведущим синдромом в исследуемой группе больных был нейромускулярный синдром. 40% лиц из группы исследования находились в состоянии психоэмоционального напряжения. Аффективные расстройства чаще всего проявлялись в виде депрессии и тревоги. У пациентов с СЖПР отмечался более высокий, чем у здоровых лиц уровень социальной фрустрированности. Уровень депрессии, тревоги, алекситимии был достоверно выше, чем у здоровых (р<0,01).

Следовательно, пациентов с СЖПР отличала склонность к подавлению негативного аффекта, невротический сверхконтроль аффективных реакций, неспособность к ассертивному поведению.

2.4. Исследование условно негативной волны при СЖПР

При сравнении УНВ в группах с сенесто-ипохондрическим и депрессивным профилем не было выявлено отличий по всем параметрам внутри групп, но по сравнению с группой контроля выявлено снижение параметров ранней волны, повышение параметров поздней волны и постимперативной негативной волны (табл.10). Таблица 10. Изменение параметров УНВ в группах с СИП и ДП (в мкВ)

Группы РВ ПВ ПИНВ

Контроль - 4,8+0,6 -5,3+0,9 -2,9+0,4

СИП -3,6+0,4* -6,4+0,6* -4,9+0,9**

ДП -3,2+0,8** -6,8+0,9** -5,1+1,0**

Примечания: * - р<0,02, **- р<0,05.

При сравнении параметров УНВ в группах с различным уровнем депрессии было обнаружено, что амплитуда ранней волны понижалась при нарастании степени

депрессии, в то время как амплитуда поздней волны и постимперативной негативной волны была выше в группах с умеренным и высоким уровнем депрессии в обоих отведениях (р<0,005).

При сравнении больных, разделенных на группы по уровню тревоги, выявлены следующие изменения: в группе с умеренным уровнем тревоги было обнаружено изменение параметров ранней и поздней волны в виде их повышения (р<0,01); в группах с высоким и незначительным уровнем тревоги не обнаружено изменений параметров ранней и поздней волн (р>0,5), что согласуется с данными о связи уровня тревоги и амплитуды УНВ в виде перевернутой У-образной функции. При этом у больных с высоким уровнем тревоги наблюдалась более высокая амплитуда постизометрической негативной волны (р<0,01).

Таким образом, полученные данные позволяют установить высокую частоту депрессии, личностной тревоги и ипохондрии, сочетание выраженных степеней которых наблюдалось более чем у 50% больных. При изучении параметров УНВ выявляется прямая зависимость повышения амплитуды поздней волны и постимперативной негативной волны и снижение амплитуды ранней волны при увеличении степени депрессии от умеренной, к выраженной и высокой (р<0,01).

2.6. Результаты лечения

2.6.1. Основные терапевтические этапы СЖПР.

Больные в зависимости от получаемой терапии были разделены на три группы: в первую вошел 31 человек, где применялся электросон, во второй было 34 человека, где использовали нейротропную медикаментозную терапию, а в третьей группе из 36 человек применяли сочетание электросна и медикаментозной терапии. Больные всех групп бьиш сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания и сопутствующим заболеваниям (табл.11).

Таблица 11. Количество пациентов при проведении лечебной коррекции.

Группы

Пол I И Ш

абс % абс % абс %

мужчины 12 38,71% 9 26,47% 13 36,11%

женщины 19 61,29% 25 73,53% 23 63,89%

всего 31 34 36

В первой группе было 12 мужчин и 19 женщин, средний возраст которых составлял 52,8+5,6 года. В этой группе мы применяли электросон частотой 100 Гц силой тока 4-6 мА с дополнительной постоянной составляющей (ДПС) 0,1 -0,2 мА по глазнично -сосцевидной методике 3 раза в неделю по 40 минут № 15.

Во второй группе было 9 мужчин и 25 женщин, средний возраст которых составил 55,4+6,7 года. В этой группе применялись комбинации препаратов в зависимости от преобладания психопатологического синдрома.

Во всех подгруппах применялся ноотропил по 800мг 2 раза в день. Курс лечения составил 1 месяц с последующей отменой нейротропной терапии и контролем через 2 месяца.

Третью группу составили 13 мужчин и 23 женщины со средним возрастом 52,8+6,5 года. В данной группе сочеталось применение электросна по вышеописанной методике и психотропных препаратов в зависимости от ведущего синдрома. Лечение проводилось в течение месяца с контрольным обследованием через 2 месяца. Эффективность терапии оценивалась по клиническим критериям, психологическим тестам, параметрам УНВ.

В I группе (рис.2) интенсивность болевого синдрома после проведенной терапии снизилась до 2,5+0,7 баллов (на 31%, р<0,05), причем в группе с ДП эффективность была выше, и уровень боли определялся в пределах 1,2+0,3 балла (снижение на 67%, р<0,05), а в группе с СИП уровень боли составил 2,8+0,4 балла (снижение на 22 %, р<0,05).

Уровень тревоги снизился до 19,4+1,3 баллов (на 39% от исходного уровня), депрессии - до 10,2+1,4 балла (на 47% от исходного уровня) и ипохондрии до 30,5+2,6 балла (на 26 % от исходного уровня) при р<0,05.

1 группа

О Исх Е Спустя месяц

Тревога Дегрессия Ипохондрия Боль

Рис.2. Эффективность лечения больных I группы, получавших лечение электросном.

При исследовании параметров УНВ изменения зарегистрированы у 25 человек, у 7 -параметры УНВ остались без изменений (табл.12).

Таблица 12. Изменение параметров УНВ при лечении электросном (в мкВ).

Группы (I) РВ ПВ ПИНВ

Исходный уровень -3,4+0,4 -6,7+0,3 -4,9+0,8

Через 1 мес. -4,7±0,5* -4,6+0,2** -2,6+0,2**

Через 3 мес. -3,8+0,4 -6,1+0,2 -4,6+0,6

Примечания: *- р <0,02, **-р<0,05.

В целом в группе, изменение показателей УНВ через один месяц после начала лечения заключалось в спижении ПВ до -4,6+0,2 и ПИНВ - до -2,6+0,2 и повышении уровня РВ до -4,7+0,5, однако исследование через 3 месяца зафиксировало данные аналогичные исходным.

Таким образом, электросон-терапия оказалась максимально эффективной в подгруппе больных с ДП, болевой синдром в которой снизился на 67%, в то время как в подгруппе с СИП отмечено снижение боли только на 22%. Также под влиянием электросна снизилась выраженность депрессии на 47%, тревоги на 39% и в меньшей степени ипохондрии - на 26% от исходного уровня. Изменение параметров УНВ выразилось в снижении ПВ и ПИНВ и повышении РВ.

Однако через 3 месяца произошло полное восстановление болевого синдрома, психопатологических проявлений и нейрофизиологических изменений до исходного уровня.

В II группе до лечения средний уровень тревоги составил 32,7+4,6 балла, уровень депрессии -17,8+6,1, ипохондрии - 42,4+4,5 балла. Больных с СИП было И человек, с ДП - 15 и с недостоверными профилями - 5. Интенсивность боли составила 3,2+0,8 балла по 5-балльной шкале.

Через 1 месяц от начала лечения отмечено практически полное исчезновение жгучих болей у 8 пациентов, уменьшение жжения зафиксировано у 11 пациентов, интенсивность жгучих болей не изменилась у 15. В целом в группе интенсивность болевого синдрома снизилась до 2,4±0,7 баллов (на 25% от исходного, р<0,05), причем в группе с депрессивным профилем эффективность была выше и уровень боли определялся в пределах 1,1 ±0,4 балла (снижение на 66% от исходного, р<0,05), а в группе с СИП уровень

боли составил 2,7+0,2 балла (снижение на 16 %, р <0,05), однако через 3 месяца было отмечено нарастание интенсивности боли до 3,3±0,2 балла.

Изменение показателей УНВ через 1 месяц поле начала лечения заключался в снижении ПВ с -6,9+0,1 до -4,8+0,2 и ПЙНВ с -4,7+0,4 до -2,8+0,2 и повышении уровня РВ с -3,6±0,4 до -4,8±0,3, однако исследование через 3 месяца зафиксировало данные аналогичные исходным (табл. 13).

Таблица 13. Изменение параметров УНВ при медикаментозном лечении.

Группы (И) РВ ПВ ПИНВ

Исходный уровень -3,6+0,4 -6,9+0,1 -4,7+0,4

Через 1 мес. -4,8+0,3* -4,8+0,2** -2,8+0,2**

Через 3 мес. -3,8+0,2 - 6,8+0,2 -4,6+0,1

Примечания: *- р <0,02, **-р<0,05.

Таким образом, медикаментозная нейротропная терапия была наиболее эффективна в подгруппе больных с ДП, болевой синдром в которой снизился на 66 %, в то время как в подгруппе с СИП отмечено снижение боли только на 16%. Снижение выраженности депрессии произошло на 39%, тревоги - на 35% и в меньшей степени ипохондрии - на 24 % от исходного уровня. Изменение параметров УНВ выразилось в снижении ПВ и ПИНВ и повышении РВ (р<0,05).

Однако необходимо подчеркнуть, что через 3 месяца также произошло полное восстановление болевого синдрома, психопатологических проявлений и нейрофизиологических изменений до исходного уровня, как и в группе с электросон-терапией.

В Ш группе сочеталось применение электросна по вышеописанной методике и нейротропных препаратов в зависимости от ведущего психопатологического синдрома Лечение проводилось в течение месяца с контрольным обследованием через 2 месяца.

В третьей груше до лечения (рис.3) средний уровень тревоги составил 30,4+7,4, средний уровень депрессии - 21,0+5,2 и ипохондрии - 38,2+6,8. Пациентов с СИП было 17 человек, с депрессивным -14 человек и 4 человека с недостоверным профилем. Уровень болевого синдрома составил 3,6+0,8 балла по 5-балльной шкале. Через 1 месяц от начала лечения отмечено исчезновение боли у 23 человек, снизилась интенсивность боли у 13 пациентов.

В целом в группе интенсивность болевого синдрома снизилась до 1,5+0,3 балла (на 58%, р<0,05), причем в подгруппе с депрессивным профилем эффективность была выше и уровень боли определялся в пределах 1,0+0,4 балла снижение на 72%, р<0,05), а в группе с СИП уровень боли составил 2,0+0,4 балла снижение на 44%, р<0,05), однако через 3 месяца отмечен возврат интенсивности боли до 3,6+0,2 балла.

Уровень тревоги снизился до 16,4 +1,1 балла (46 % от исходного уровня), депрессии - до 9,4+0,1 балла (на 55% от исходного уровня ) и ипохондрии до 23,2+2,6 балла (на 39 % от исходного уровня) при р<0,05.

Тревога

III группа

■До

и Спустя месяц

Депрессия

Ипохондрия

Боль

Рис.

3. Эффективность лечения больных 1П группы, получавших комплексное лечение

Изменение показателей УНВ через 1 месяц после начала лечения заключался в снижении ПВ до -4,3+0,3 и ПИНВ до -2,6+0,2 и повышении уровня РВ до -4,9+0,3, однако исследование через 3 месяца зафиксировало данные аналогичные исходным (табл. 12). Таблица 12. Изменение параметров УНВ при комплексном лечении.

Группы (III) РВ ПВ ПИНВ

Исходный уровень -3,8+0,4 -6,5+0,1 -4,3+0,1

Через 1 мес. -4,9+0,3* -4,3+0,3** -2,6+0,2**

Через 3 мес. -3,9+0,3 -6,8+0,2 -4,5+0,3

Примечания: *-р<0,02, **-р<0,05.

Комплексная терапия была наиболее эффективна в подгруппе больных с депрессивным профилем болевой синдром, в которой снизился на 72%, также и в подгруппе с сенесто - ипохондрическим профилем отмечено снижение боли на 44 %. Снижение выраженности депрессии произошло на 55%, тревоги - на 46%, и в меньшей степени, ипохондрии - на 39% от исходного уровня. Изменение параметров УНВ выразилось в снижении поздней волны и постизометрической негативной волны и повышении ранней волны.

Усредненный ранговый ряд теста Люшера (второй выбор), с помощью которого проводилось тестирование пациентов на фоне проведенного комбинированного лечения (III группа), позволяет проследить динамику психоэмоционального состояния пациентов в режиме применения медикаментозной терапии и электросна (табл. 13). Таблица 13. Результаты нейропсихологического тестирования (по тесту Люшера).

Комплексная терапия Второй выбор теста Люшера Психическая напряженност ь Тревожность

До сеанса После сеанса До После До После

26057134 5260317 4 28 25 9 7

До проведения курса зеленый цвет (2) занимал первое место в ряду, что является согласно интерпретации семантического значения цвета по Люшеру свидетельством повышенного уровня мышечного напряжения, высокой степени волевого контроля за эмоциями. Фрустрированный (находящийся в конце ряда) красный цвет свидетельствует о наличии у пациентов аффективно заряженных переживаний, которые подавлены, но

приводят пациента в состояние повышенной психической истощаемости. Отмечается также снижение уровня тревожности и степени психической напряженности, что является определённой оценкой эффективности проведения при СЖГТР комплексной коррекции с применением электросна и медикаментозной терапии.

Следовательно, электросон в сочетании с медикаментозным комплексным лечением, с учётом ведущего невротического симптома (по данным нейропсихологического статуса), может считаться патогенетически обоснованным методом терапии при СЖПР.

ВЫВОДЫ

1. Нейропсихологическое тестирование при синдроме жжения полости рта у 83,5% больных выявило дисфункцию в психоэмоциональном фоне: аффективные нарушения в виде депрессии и тревоги, уровень которых был достоверно выше у больных, чем в группе здоровых.

2. Исследование нейропсихического статуса при синдроме жжения полости рта выявило повышенные уровни тревоги, депрессии и ипохондрии, сочетание различных степеней которых обусловило развитие у 53,3% сенесто - ипохондрический, а у 46,7% -депрессивный синдромы.

3. Показатели условной негативной волны в виде повышения поздней и постизометрической негативной волны и снижения ранней волны доказывают нейродисфункцию стволовых медиаторных систем при синдроме жжения полости рта.

4. Изменения параметров УНВ связаны с психопатологическими расстройствами: отмечена прямая зависимость между уровнем депрессии и поздней волной и постизометрической негативной волной и обратная между уровнем ранней волны.

5. Применение электросна нормализует функционирование активирующих систем мозга (по данным анализа условной негативной волны) и психологическое состояние больных (по данным психодиагностического тестирования).

6. Анализ эффективности комплексной терапии (электросон и нейротропная терапия) и мототерапии в виде электросна и психотропных препаратов показал наибольшую эффективность комплексной терапии по влиянию на боль и психопатологические проявления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При синдроме жжения полости рта в комплексное обследование пациентов необходимо включать нейропсихологические тесты для раннего выявления аффективных нарушений с целью диагностики психопатологического синдрома и выбора адекватной коррекции.

2. Для диагностики нейропсихологических нарушений наиболее целесообразно в алгоритм обследования включать: показатели по шкале Бэка, Торонтской шкале алекситимии, шкале Вассермана, тесты Спилберга, Люшера, Зонди.

2. Центральное нейротропное действие электросна обуславливает включение его в комплексное лечение при синдроме жжения полости рта. Для монотерапии необходимо применять модификацию методики электросна: частота 100 Гц, силой тока 4-6 мА и дополнительной постоянной составлющей 0,1-0,2 мА. Повторными курсами через 4-5 месяцев.

4. Наиболее эффективной в лечении синдрома жжения полости рта является комплексная терапия с использованием патогенетических психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) и электросна. Повторные курсы комплексного лечения необходимо проводить через 5-6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Премедикация пациентов с синдромом жжения полости рта на фоне дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторной практике. // Российский стоматологический журнал - № 3-2003., с.29-33, (соав. Л.И. Ларенцова, М.Н. Пузин).

2. Профессиональный стресс при синдроме жжения полости рта. // Сб. международной науч. - практич. конф. «Новые технологии в медицине и экологии, интегративная медицина», Словакия, 2003, с. 69-71 (соав. Л.И. Ларенцова Л.И).

3. Профессиональный синдром выгорания при синдроме жжения полости рта. // Сб. международного кокгрссс& «Про грессивные научные технологии для здоровья человека», Украина, 2003, с.198-199 (соав. Ларенцова ЛИ).