Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Методы психотерапии в лечении больных с синдромом жжения полости рта

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

На правах рукописи

04201458489

АБДУЛАЗИМОВ Магомед-Арби Султанович

МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - стоматология

19.00.04 - медицинская психология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

Караков Карен Григорьевич; д.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

Хачатурян Эмилия Эдуардовна

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................4

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиопатогенез и клинические проявления синдрома жжения полости рта................................................................11

1.2. Психотерапия у больных с синдромом жжения полости рта... 25 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕРАПИИ

2.1. Клиническая характеристика больных..............................34

2.2. Методы исследования...................................................36

2.3. Методы терапии..........................................................45

2.4. Методы статистической обработки материала.....................49

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОРЕЛАКСАЦИОННОЙ

ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

3.1. Результаты психорелаксационной терапии........................51

3.2. Предикторы эффективности психорелаксационной терапии... 57

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОГНИТИВНОЙ

ГИПНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

4.1. Результаты когнитивной гипнотерапии.............................61

4.2. Предикторы эффективности когнитивной гипнотерапии.......67

ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГРУППОВОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

5.1. Результаты групповой когнитивно-поведенческой терапии.... 71

5.2. Предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии.................................................77

ГЛАВА 6. СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ

ПСИХОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ

ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА 80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................88

ВЫВОДЫ.................................................................................94

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................95

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - Визуальная аналоговая шкала

ГрКПТ - групповая когнитивно-поведенческая терапия

КП - когнитивная психотерапия

КЖ - качество жизни

КШ - клиническая шкала

КГТ - когнитивная гипнотерапия

ПРТ - психорелаксационная терапия

ПФТ - психофармакотерапия

СЖПР - синдром жжения полости рта

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СМИЛ - сокращенный многофакторный опросник исследования личности МНР - Ноттингемский профиль здоровья

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Синдром жжения полости рта (СЖПР) является изнуряющим болевым расстройством в полости рта в отсутствии органического поражения слизистой. Считается, что от СЖПР страдают 3 - 5 % взрослого населения (ВагЙиш Т.Р., Рупп ВЛ., 1994).

Обычные проявления СЖПР включают болезненное чувство жжения во рту, часто связанное с дисгевзией и ксеростомией, вопреки нормальному слюноотделению. Как правило, симптомы менее выражены утром, ухудшаются в течение дня и затухают ночью. Кроме того, СЖПР является важным клиническим нарушением, прямо и косвенно влияющим на качество жизни и налагающим ощутимо тяжелое бремя на пациента.

Принято различать две клинические формы СЖПР: «первичную», или идиопатическую, для которой не могут быть установлены органические причины; и «вторичную», возникающую из местных/системных патологических условий (БуешБоп а а!., 1993).

Этиология СЖПР в значительной степени полифакториальна. Развитие патологического процесса может быть связано с желудочно-кишечными, мочеполовыми, психиатрическими, неврологическими расстройствами. Однако никаких органических нарушений со стороны слизистой полости рта не обнаруживается (Пузин М.Н. и др., 1999). К СЖПР имеют предрасположенность женщины около-и постменопаузного возраста. Клиническая диагностика основывается на тщательном изучении истории болезни, физическом обследовании и лабораторных анализах.

Среди множества концепций возникновения СЖПР популярно представление, рассматривающее жжение полости рта как проявление проблем центральной нервной системы и психоэмоционального состояния (Матвеев В. Ф. и соавт, 1988). Настоящая теория подтверждается большей эффективностью терапевтиче-

ских программ, включающих в себя психофармакотерапию (ПФТ) (Борисова Э.Г., 1993) и психотерапию (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996).

Лечение больных с СЖПР - трудоемкий процесс, направленный на лечение основного заболевания, включающий симптоматические мероприятия и коррекцию психоэмоционального состояния. В качестве лекарственных средств используются альфа-липоевая кислота, капсаицин, транквилизаторы и антидепрессанты. Несмотря на широкий спектр препаратов, применяемый для лечения, эффективность терапии остается невысокой. И если краткосрочные наблюдения обнадеживают, то долгосрочные прогнозы крайне неутешительны.

Психотерапевтические методы все шире включаются в комплексное лечение больных с СЖПР. В качестве основных методик чаще других применяются аутотренинг, гипнотерапия, тренинг на основе биологической обратной связи и когнитивно-поведенческая психотерапия (Скуридин П.И. и др., 2010). Значимо повысить эффективность лечения больных с СЖПР удается с помощью терапии на основе биологической обратной связи (Николаенко Е. В. И соавт, 2009). Бергдал с соавт. (1999) установили, что когнитивная терапия у пациентов с СЖПР приводит к снижению интенсивности боли, однако до настоящего времени возможности психотерапии при данной патологии изучены явно недостаточно.

Таким образом, СЖПР остается серьезной медицинской проблемой, которая налагает тяжелое бремя на пациента и систему здравоохранения, требует поиска эффективных методов диагностики и лечения.

Цель исследования: научное обоснование возможности включения психотерапевтических методов в лечение больных с синдромом жжения полости рта.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность психорелаксационной терапии у больных с синдромом жжения полости рта.

2. Оценить эффективность когнитивной гипнотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.

3. Оценить эффективность групповой когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.

4. Сравнить эффективность исследуемых психотерапевтических методов у больных с синдромом жжения полости рта.

5. Выделить предикторы эффективности исследуемых психотерапевтических методов у больных с синдромом жжения полости рта.

Научная новизна

В результате исследования получены новые данные об эффективности психорелаксационной терапии, когнитивной гипнотерапии и групповой когнитивно-поведенческой терапии у больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что уменьшение интенсивности жжения на фоне проведения психотерапии происходит параллельно с улучшением психоэмоционального состояния и повышением качества жизни больных.

Доказано, что применение как психорелаксационной терапии, так и когнитивной гипнотерапии у больных с синдромом жжения полости рта повышает эффективность лечения, по сравнению с проведением только психофармакотерапии, способствуя большему снижению интенсивности жжения и нормализации психоэмоционального состояния. Причем психорелаксационная терапия обеспечивает наибольший терапевтических эффект у пациентов с синдромом жжения полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию, когнитивная гипнотерапия имеет преимущество в тех случаях, когда в структуре клинических проявлений синдрома жжения полости рта большую роль играют тревожно-депрессивные переживания, критически оцениваемые самим пациентом.

Впервые у больных с синдромом жжения полости рта изучена эффективность специально разработанной групповой когнитивно-поведенческой терапии.

В ходе исследования выделены предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии у больных с синдромом жжения полости рта. Обнаружено, что проведение групповой когнитивно-поведенческой терапии обеспечивает терапевтический результат, сравнимый с индивидуальной когнитивной гипнотерапией. Вместе с тем групповая терапия представляется более предпочтительной, поскольку она экономичнее и перспективнее в отношении сохранения результатов терапии.

Практическая значимость исследования заключается в научном доказательстве эффективности психорелаксационной терапии, когнитивной гипнотерапии и групповой когнитивно-поведенческой терапии у больных с синдром жжения полости рта.

В результате исследования выявлены предикторы эффективности вышеуказанных психотерапевтических методов при синдроме жжения полости рта и на их основе разработаны показания для включения психорелаксационной терапии, когнитивной гипнотерапии и групповой когнитивно-поведенческой терапии в комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта. У пациентов с синдромом жжения полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию предпочтение следует отдавать психорелаксационной терапии, а при высоком уровне тревожно-депрессивных переживаний-когнитивной гипнотерапии. Результаты групповой терапии сохраняются на протяжении полугода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение психорелаксационной терапии и когнитивной гипнотерапии в лечение больных с синдромом жжения полости рта приводит к более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений и редукции тревожно-депрессивных переживаний, нежели изолированное использование психотропных средств.

2. Психорелаксационная терапия обеспечивает наибольший терапевтических эффект у пациентов с синдромом жжения полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию.

3. Когнитивная гипнотерапия имеет преимущество в тех случаях, когда в структуре клинических проявлений синдрома жжения полости рта большую роль играют значительно выраженные тревожно-депрессивные переживания, критически оцениваемые самим пациентом.

4. Проведение групповой когнитивно-поведенческой терапии обеспечивает терапевтический результат, сравнимый с индивидуальной когнитивной гипнотерапией. Вместе с тем групповая терапия представляется более предпочтительной, поскольку она экономичнее и перспективнее в отношении сохранения результатов терапии.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии, кафедры хирургической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России 05 декабря 2013 г. (Протокол № 7).

Внедрение работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, МУЗ городская стоматологическая поликлиника №1 г.Ставрополя, МУЗ городская стоматологическая поликлиника №2 г.Ставрополя и в лечебно-педагогический процесс кафедры терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России.

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиопатогенез и клинические проявления синдрома

жжения полости рта

Синдром жжения полости рта (СЖПР) - это хроническое болевое расстройство, характеризующееся жжением, острой болью и/или зудом в области рта в отсутствии какого-либо органического поражения слизистой полости рта. Продолжительность занимает минимум от 4 до 6 месяцев и наиболее часто охватывает язык или слизистую оболочку полости рта (Lamey P.J., Lamb A.B., 1998; Netto F.O., Diniz IM, 2011). СЖПР также может сопровождаться дисгевзией и субъективной ксеростомией. Приступы жгучей боли спонтанны. К синдрому больше предрасположены женщины околоменопаузного возраста. Вторичную форму СЖПР связывают с разнообразными состояниями, включающими заболевания щитовидной железы, психическими расстройствами, инфекциями полости рта, использованием лекарств, стоматологическими вмешательствами, недостатком витаминов и минералов и т.д. (Yilmaz Z., Renton Т., 2007; Grushka М., Epstein J.B, Gorsky M., 2002).

Впервые описанное в середине XIX века, это состояние было затем определено в начале XX века (Gilpin SF., 1936). В последующие годы на СЖПР ссылались как на ротовую дизестезию, воспаленный язык, стомалгию и глоссодинию (Zakrzewska J.M., Forssell Н., Glenny A.M., 2005). В 2004 году СЖПР был определен в качестве отдельного заболевания Международным Обществом по борьбе с головной болью. Современные диагностические критерии состоят из ежедневной постоянной боли во рту с нормальной слизистой оболочкой, после исключения местных и общих заболеваний.

Этиология СЖПР, как считают, мультифакториальна и включает различные местные, системные и/или психогенные причины. Факторами риска для развития СЖПР являются: женский пол, возраст вблизи менопаузы,

депрессия и тревога, болезнь Паркинсона и хронические соматические заболевания, включающие желудочно-кишечные и мочеполовые болезни (Grushka М., 1987; Bergdahl М., Bergdahl J., 1998; Scala A., Checchi L., 2003; Schiavone V., Adamo D., 2012).

Оценки распространенности СЖПР в общей популяции, представленные в литературе, широко различаются. Tammiala-Salonen с сотр. (1993) сообщали об уровне синдрома жжения рта в 15% среди взрослого населения Финляндии, хотя половина из пациентов имела визуально наблюдаемые поражения слизистых оболочек рта. В противоположность этому Lipton J.А. с соавт. (1993) сообщали о распространенности в 0,7%, основываясь исключительно на самодиагностике для более чем 45 ООО американских семей. Haberland С.М. с сотр. (1999) отмечали, что 10 % новых пациентов, наблюдаемых в его практике, был поставлен диагноз СЖПР. Большое ретроспективное изучение (более 3000) бразильских пациентов дало величину распространенности СЖПР около 1% (Netto F.O., Diniz I.M., 2011). Подобные сильно различающиеся величины несут на себе вклад большого рассогласования по возрасту исследуемых пациентов (как правило, распространенность СЖПР значительно увеличивается с возрастом), так же, как и исходный недостаток универсально принятых диагностических критериев СЖПР.

СЖПР имеет четкую половую и возрастную предрасположенность. Женщины в 3-7 раз более, чем мужчины, подвержены данному заболеванию (Netto F.O., Diniz I.M., 2011). Более того, до 90 % пациенток с СЖПР являются женщинами околоменопаузного возраста, с типичным наступлением от 3 лет и завершением через 12 лет после начала менопаузы (Grushka М., 1987). СЖПР может настигать человека в любом возрасте, последний простирался от 27 до 87 лет. Пациенты с СЖПР, кроме того, имеют статистически более высокое потребление лекарственных средств для лечения желудочных расстройств, в сравнении с контрольной группой (Netto F.O., Diniz I.M., 2011).

Изменения вкуса и количества слюны являются обычными жалобами в СЖПР. Ответвление лицевого нерва (VII) соединяется с хеморецепторами для ощущения вкуса в передних двух третях языка. Языкоглоточный нерв (IX) обеспечивает чувство вкуса в задней трети языка. Вкусовые рецепторы есть также на мягком нёбе, они замыкаются на ответвление большого каменистого нерва (VII), и в глотке - замыкаются на верхний гортанный нерв, являющийся частью блуждающего нерва (X). Слюнной рефлекс начинается с афферентного импульса от вкусовых и механических рецепторов рта, который затем поступает в центры мозгового ствола. Парасимпатические и симпатические волокна далее задействуют эфферентные волокна, которые включают слюнные железы (Standring S., Gray Н., 2008).

Патофизиология СЖПР объяснена не до конца. Различные исследования показали значительные различия в термальных и ноцицептивных порогах для пациентов с СЖПР в сравнении с контрольными субъектами (Grushka М., Sessle B.J., Howley Т.Р., 1987; Ito М, Kurita К, 2002). Таким образом, невропатический механизм возникновения СЖПР считается сейчас преобладающим. Однако, остается полемика по поводу того, является ли отв�