Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психогенные расстройства у осужденных мужчин в исправительных колониях

Актуальность темы. Психогенные состояния определяют специфику судебно-психиатрической клиники и занимают ведущее место среди её проблем. Основными психогенно травмирующими факторами в условиях судеб-но-следственной ситуации являются уголовное преследование, страх перед предстоящим осуждением, ожиданием наказания, которые зачастую сочетаются с элементами неразрешённое™ в течение всего иериода следствия. В условиях отбывания наказания эти составляющие психогении утрачивают свою актуальность, оставляя лишь сенсибилизацию в отношении других психогенных вредностей, свойственных неблагоприятной, прежде всего, психологической обстановке исправительных колоний.

Регулярные выборочные исследования осуждённых мужчин как в нашей стране (В.Н. Волков, 1985, А.З. Агаларзаде, 1996, Ю.М. Антонян, 1984, 1998, В.А. Верещагин, В.Г. Козюля, 1998), так и зарубежом (М. Joukamaa, USA, 1995), (Singleton N. et al., UK, 1998) свидетельствуют о наличии в пенитенциарных учреждениях от 40% до 80% осуждённых, имеющих различные психические аномалии. Наличие в их среде большого количества лиц с личностными расстройствами, умственной отсталостью, с органическим расстройством личности, алкогольной и наркоманийной зависимостью, соматическим неблагополучием - «патологической почвой» - являющейся не только предрасполагающим фактором для возникновения различного рода психогенных расстройств, но и в определённых случаях играющей патогенетическую роль, изменяющей причинно-следственные отношения патогенеза (Т.Б. Дмитриева, В.Е Пелипас, 1986).

Известно также влияние преморбидных особенностей на форму реактивных состояний, предпочтительное синдромообразование и его динамику, описанное Ф.В. Кондратьевым (1980), А.Е. Личко (1980), Н.И. Фелинской (1982), Т.П. Печерниковой (1982), И.А. Кудрявцевым (1982), Б.В. Шостаковичем (1984), В.Е. Пелипасом (1984), А.Б. Смулевичем и Б.В. Шостаковичем (2001).

Ряд зарубежных исследователей (P. Faergeman, Н.Е. Refsum, Ch. As-trup, 1982) высказывают мнение о прогностически неблагоприятном значении аномального конституционального фона в течении реактивных психозов.

Н.И. Фелинская и Н.К. Шубина указывали, что психопатические личности являются чрезвычайно ранимыми в отношении ряда специфичных для них психогенных факторов и эта чувствительность зависит от типа психопатии. Основными декомпенсирующими факторами для таких личностей являются ситуации стеснения, ограничения, ущемления самолюбия, отказ в удовлетворении жизненных притязаний.

Другие исследователи говорят о неоднозначном влиянии конституциональной патологии: она облегчает развитие психогенных состояний и способствует фиксации патологических форм реагирования, но в то же время при отсутствии тяжёлых осложняющих факторов предопределяет относительно неглубокий психопатологический уровень течения психогений (И.А. Кудрявцев, 1983, И.Н, Боброва, А.Р. Мохонько, 1985).

Основной причиной видоизменения психогенных заболеваний большинство исследователей считает патологическую «почву», представленную чаще всего органическими поражениями головного мозга (А.Н. Бунеев, 1947; Н.И. Фелинская, 1968; К.Л. Иммерман, 1969; И.Н. Боброва, 1971; Т.Н. Гордо-ва, 1973; И.А. Кудрявцев, 1978; И.Н. Боброва, А.Р. Мохонько, 1985; Н.К. Харитонова, 1991).

Появление в клинике психогений протрагированных шизофренопо-добных реактивных психозов, протекающих с клиникой синдрома Кандин-ского-Клерамбо, делают актуальной проблему дифференциальной диагностики психогений с психогенно манифестирующими как эндогенными, так и эк-зогенно-органическими психозами, о чём свидетельствует значительный процент диагностических ошибок в судебно-психиатрической клинике.

И.А. Кудрявцев (1988) в своих исследованиях показал сложность и неоднозначность механизма сочетанного воздействия психогений, конституционального и церебротравматического факторов: в одних случаях это взаимодействие носило синергичный, взаимно потенцирующий характер, в других - нивелировало и редуцировало психогении, обозначил механизмы пато-кинеза психогенных расстройств по истероформному и эндоформному типам.

Однако, изучение патогенеза и патокинеза психогенных расстройств по данным литературы основано, в основном, на контингенте подследственных, т. е. на пациентах судебно-психиатрических клиник, где психогении возникают в процессе судебно-следственных ситуаций и носят характер острой психотравмы, как реакции на арест, уголовное расследование, так и про-трагированный. При отбывании уголовного наказания в исправительных колониях возникают психогенные расстройства, имеющие свои особенности. Очевидна другая специфичность психогений, связанных, прежде всего, со средовым фактором, «микросоциумом» исправительных колоний. Многими авторами отмечаются крайне неблагоприятные социальные условия нахождения спецконтингента в современной российской УИС, которые не только негативно отражаются на здоровье осуждённых, но и не способствуют основной функции исправительного учреждения - исправлению и ресоциализации преступников (А. Санников, 1999). G. Robertson (1994) выявил влияние неправомочных действий персонала ИУ на обострение психических заболеваний спецконтингента в США.

В результате исследования, проведённого Насруллаевым Ф.С., определены организационные механизмы раннего выявления в РЖ осуждённых с инициальными психическими расстройствами: 1) сплошной обязательный консультативный осмотр с изучением медицинской документации вновь прибывших в ИК осужденных; 2) добровольные обращения осуждённых за консультативной помощью; 3) устные или письменные сообщения представителей администрации ИК, дающие основания предположить у осуждённого наличие психического расстройства. Разработана оптимальная схема выбора вида психиатрической помощи с учётом уровня и структуры психопатологических расстройств: амбулаторная, консультативно-лечебная; диспансерное наблюдение и лечение; диспансерное наблюдение с направлением в плановом порядке на стационарное лечение в психиатрический стационар; неотложная госпитализация в психиатрический стационар мест лишения свободы.

По результатам исследования О. Журавковой, J1. Кохан (1983), около 50% осуждённых больных, госпитализированных в психиатрическую больницу, имели диагноз «реактивный психоз». Эти состояния у спецконтингента в основном возникают после суда (преобладают депрессивно-параноидный и гашпоцинаторно-параноидный психозы), за 2 - 3 месяца до освобождения, в критических ситуациях во время отбывания наказания.

В. Волков (1987) отмечает, что при лечении в соматических отделениях медицинских частей ИУ у 32,5% больных наблюдается депрессивный тип анормальной реакции на болезнь, в 40У„ - истерический тип. По мнению В. Волкова, М. Датий (1991), при адаптации к условиям ИУ у спецконтингента в первую очередь наблюдается наиболее высокая заболеваемость болезнями системы кровообращения, особенно у лиц с неудовлетворительным состоянием механизмов адаптации. В то же время пожилые осуждённые с большими сроками пребывания в тюрьмах зачастую отказываются выходить на свободу после окончания срока осуждения.

На возникновение, течение психогенных расстройств откладывают отпечаток длительность срока наказания и изоляции. Выше перечисленные особенности обусловливают чаще хроническую психотравму. Фактором, осложняющим течение психогений у осуждённых, безусловно, является наличие патологической «почвы».

Частота психогенных заболеваний у осуждённых, тенденции к протра-гированному течению психогений у них, преобладание эндоформных типов реактивных психозов, возможность формирования в случаях неблагоприятно текущих психогений на отдалённых этапах её течения постреактивного развития личности, приравниваемого к хроническому психическому заболеванию, свидетельствуют об актуальности обозначенной проблемы.

С учётом вышеизложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Установление клинических закономерностей возникновения, структурного оформления и динамики психогенных состояний у осуждённых мужчин в исправительных колониях для разработки комплексного подхода к терапии, реабилитации и профилактике психогенных расстройств и предупреждению возникновения рецидивов.

В соответствии с поставленной целью разработаны г-' 1 ^ ""^-W* /w • it-**/

Задачи исследования:

1. Провести психопатологический анализ структуры и динамики психогенных расстройств, возникающих у осуждённых в условиях исправительных колоний.

2. Установить индивидуально-типологические особенности осуждённых с психогенными заболеваниями, их социальную характеристику.

3. Определить специфику психологически значимых психогенных факторов в возникновении реактивных состояний у осуждённых.

4. Разработать дифференцированный подход к реабилитации и профилактике рецидивов психогенных состояний.

Научная новизна. В работе впервые проведено клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое обследование осуждённых мужчин, у которых во время отбывания наказания в ИК возникли различные по глубине и продолжительности психогенные расстройства. Определены психологически значимые переживания для осуждённых мужчин в условиях хронического пенитенциарного стресса. На основании проведённого изучения социальных и клинических характеристик указанного контингента рассмотрены факторы, способствующие возникновению и развитию реактивных состояний, предикторы затяжного и рецидивирующего течения психогенных расстройств. Предложена дифференцированная программа терапии и реабилитации для осуждённых мужчин с психогенными расстройствами с учётом преморбидных особенностей, клинической формы, синдромальной структуры и стадии развития заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные данные применяются в практической работе медицинских подразделений учреждений УИН Минюста России по Пензенской области и межобластной пенитенциарной психиатрической больнице г. Рыбинска УИН Минюста России по Ярославской области, могут быть рекомендованы к использованию медицинскому управлению ГУИН Минюста России, а также при проведении курсов тематического усовершенствования по пенитенциарной психиатрии на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, в институтах повышения квалификации работников УИС.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Проблемном совете ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского в 2001 и 2002 гг; на заседании ассоциации психиатров наркологов и психотерапевтов

Пензенской области в 2001 и 2003 гг.

Публикации. По теме работы опубликовано 3 статьи и методические рекомендации. Список приводится в конце диссертации.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения; 4 глав; заключения; выводов; указателя литературы (157 отечественных и 83 зарубежных источников); приложения, содержащего статистические расчёты. Работа иллюстрирована 12 таблицами, графическими профилями СМИЛ, таблицей ассоциативного психологического исследования.

Выводы

1. В условиях отбывания наказания у осуждённых мужчин возникают психогенные расстройства различной глубины от ситуационных (неболезненных) реакций до нозологически оформленных картин невротических расстройств и психогенных психозов. Вышеперечисленные расстройства могут выступать этапами реактивной болезни или иметь самостоятельное нозологическое значение. Преходящие кратковременные ситуационные реакции, тесно связанные по времени возникновения с психогенно травмирующими факторами, отличались малой насыщенностью симптоматики и отсутствием оформленной структуры синдрома. Невротические расстройства чаще развивались подостро, их длительность от нескольких недель до 2-3 месяцев с последующей обратной динамикой. Психотические состояния психогенной природы чаще представлены депрессивно-параноидными расстройствами с подострым течением и продолжительностью около 3-6 месяцев.

2 Сравнительное изучение социальных и биологических характеристик трёх групп осуждённых с ситуационными реакциями, невротическими расстройствами и реактивными психозами выявило существенные различия, более выраженные между ситуационными реакциями и реактивными психозами: у последних отмечался более низкий показатель образования и трудовой адаптации, существенное преобладание "патологической почвы" в виде соматического неблагополучия и резидуальных явлений перенесённых черепно-мозговых травм; личностных расстройств и алкоголизма. У лиц, перенесших реактивные психозы, отмечаются самые низкие показатели адаптации в пенитенциарных условиях: отказ от работы; высокие показатели нарушения правил внутреннего распорядка, утраты связей с близкими.

3. В рамках психогенных заболеваний наблюдается патоморфоз клинической картины психогенных психозов в виде снижения частоты, остроты и яркости истерических симптомов: реже стали наблюдаться истерические сту-порозные состояния, проявления псевдодеменции и пуэрилизма отличаются фрагментарностью. Частота возникновения самих психогенных психозов не уменьшилась, выявляется смещение их на более высокие регистры поражения с учащением эндоформных реактивных состояний. Патомор-фоз невротических истерических расстройств проявился в увеличении абортивных расстройств: вазомоторных, нейроэндокринных, вегетативных истерических стигм, латентной депрессии и псевдосоматических дисфункций.

4. Характер психогенных факторов, психологически значимых для мужчин в условиях отбывания наказания, имеет свою средовую специфичность и обусловлен: разлукой с близкими и сопряжёнными с этим переживаниями (отсутствием информации от семьи и близких, получением известий о болезни или смерти близких), конфликтными отношениями между осуждёнными разнообразного содержания, сопровождающимися насилием и унижением. Для лиц, перенесших психогенные психозы, наиболее патогенными и значимыми были психогении, связанные с межличностными конфликтами в среде осуждённых (Р < 0,01). Это может свидетельствовать о более выраженной диссоциальной почве у данных лиц.

5. Осуждённые с личностными и органическими психическими расстройствами с признаками социально-психологической дезадаптации, а также с невротическими расстройствами, обусловленными трудностями адаптации, нуждаются в динамическом наблюдении психиатра в условиях ИК и применении комплекса профилактических мероприятий.

6. Быстрое возникновение сложных психотических картин с вкраплением симптоматики «нейтрального» содержания; появление отгороженности, экспрессивной невыразительности, большого структурного полиморфизма развёрнутых синдромов, диссоциации и аутохтонной лабильности отдельных компонентов статуса свидетельствуют в пользу психогенного дебюта (рецидива) шизофренического процесса. Все случаи первичной диагностики сложных психотических картин, возникших в условиях ИК, должны проводится в условиях специализированных психиатрических стационаров. f Щ ' * 4

7. Предложенная комплексная программа терапии и реабилитации осуждённых с психогенными расстройствами базируется на принципе индивидуального подхода к личности больного и максимальном воздействии на все патогенетические звенья. Программа начинается с комбинированного медикаментозного лечения психогенных расстройств с одновременной терапией сопутствующей "патологической почвы". По мере редукции, исчезновения психогенных расстройств постепенно присоединяются стимулирующая и активирующая терапия и индивидуальные психотерапевтические мероприятия, основная задача которых - активная психологическая адаптация к предстоящим требованиям пенитенциарной среды.

Заключение

Проведённое нами исследование показало, что при отбывании уголовного наказания, у осуждённых мужчин в исправительной колонии возникали психогенные расстройства различной глубины и продолжительности.

У 70 исследуемых осуждённых отмечались разнообразные преходящие кратковременные, как правило, обратимые ситуационные проявления, отличавшиеся малой насыщенностью симптоматики, отсутствием оформленной структуры синдрома, тесно связанные по времени возникновения с пси-хогенно-травмирующими факторами. Эти ситуационные реакции являются по своей сути адаптационными психогенными состояниями с преходящими, чаще всего, депрессивными расстройствами. Можно выделить основной их спектр, который ограничен преимущественно астеническими, аффективными, фобическими симптомами, а также различными формами поведенческих нарушений. Наиболее распространёнными в наших наблюдениях были расстройства астенического круга - у 60 осуждённых (86%): нарушения сна, головные боли, эмоциональная неустойчивость. Указанная астеническая симптоматика обычно сочеталась с аффективными нарушениями, основным компонентом которых являлся сниженный фон настроения. Большинство исследуемых определяли своё настроение как подавленность, угнетённость, печаль и грусть. Другие, характеризуя своё состояние, указывали на внутреннее беспокойство, напряжение. Пониженное настроение нередко сосуществовало с фобическими расстройствами и внутренним напряжением, тревогой, страхом. 30 осуждённых этой группы (42%) были обеспокоены судьбой близких и разлукой с ними, подозрениями о супружеской неверности в их отсутствии. 21 осуждённого (30%) волновал факт изоляции, необходимость пребывания вместе с другими осуждёнными, что порождало беспокойство, страх, чувство угрозы. Наиболее разнообразными в наблюдаемой группе были поведенческие реакции. Как подчёркивают американские психиатры - «страх и агрессия появляются обычно вместе». Агрессия может быть вызвана различными причинами, например, чувством обиды. Так у 22 осуждённых (31%) на отказ администрации в переводе в ИК-поселение, на бесконвойное передвижение отмечалось агрессивное поведение: они становились чрезмерно раздражительными, вспыльчивыми; конфликтовали с администрацией и другими осуждёнными, отказывались подписывать протоколы административных комиссий, обвиняли администрацию ИК в предвзятом отношении, угрожали жалобами, голодовкой и нанесением себе телесных повреждений. Как показали наши наблюдения, обычно эти состояния кратковременны, как правило, обратимы и проходили самостоятельно, проявлялись только в микросоциалькой среде, не нарушали равновесия индивида со средой, не приводили к дезадаптации. В редких случаях при наличии дополнительных психотравмирующих факторов ситуационная реакция трансформировалась в невротическое расстройство. При изучении индивидуально-психологических характеристик осуждённых этой группы не выявлялось каких-либо выраженных личностных расстройств или выявлялись акцентуированные личностные черты. Сравнительное изучение социальных характеристик выявило существенную возрастную предпочтительность лиц до 25 лет к ситуационным реакциями, и напротив, лиц 36 - 40 лет - к реактивным психозам (Р < 0,01). У последних отмечается заметное преобладание «диссоциальной почвы», худшей социальной адаптации как до момента осуждения, так и при отбывании наказания в ИК (Р < 0,01). Сравнение этих 2-х групп выявляет существенную разницу (Р < 0,01) наличием отягощённости в группе реактивных психозов: алкоголизмом родителей, самих осуждённых, личностными расстройствами и «патологической почвой». Сравнительное изучение социальных характеристик групп ситуационных реакций и неврозов показало, что по возрасту, наследственной отягощённости, семейному положению, количеству судимостей и степени адаптации в Ж различия не существенны (Р > 0,05). Существенными были различия по характеру экзогенно-токсических вредностей: в группе ситуационных реакций преобладали инфекционные заболевания (ВИЧ, В и С-гепатиты), а в группе невро зов - резидуальные явления черепно-мозговых травм (Р < 0,01).

В контрольной группе преобладали преступления корыстно-насильственного содержания (Р < 0,05), в группе неврозов отмечалась преморбидная отяго-щённость личностными расстройствами (Р < 0,05).

Другую группу, которая является предметом исследования, составили 48 осуждённых, у которых психогенные расстройства были более выражены и складывались в клиническую картину невротического расстройства. Наиболее часто невротические расстройства были представлены неврастенией (F48) - у 36 человек (75,0%). Развитию неврастении в одних случаях предшествовало острое начало: получение сообщения из дома о смерти родителей, об осуждении или лишении родительских прав супруги, помещении детей в дом-интернат, сообщения о разводе и лишении жилья. В других случаях предшествовало воздействие длительного психогенно травмирующего фактора: отсутствие информации от родственников в течение продолжительного времени. При обследовании этих больных выявлялась отчётливая многоуровневая симптоматика с общеневротическими, астеническими, вегетовисце-ральными расстройствами, наблюдалось заострение преморбидных черт пациентов. Для гиперстенической формы неврастении (11 наблюдений) были характерны чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, гиперестезия, эмоциональная неустойчивость, нарушение внимания. Противоположная форма неврастении - гипостеническая или астеническая (20 наблюдений) отличалась прежде всего более выраженным компонентом собственно астении, как психической так и физической, снижались работоспособность и интерес к окружающему, появлялось чувство усталости, вялости, сонливости, отсутствие чувства «свежести» и отдыха после ночного сна. Форма раздражительной слабости занимала промежуточное положение. На фоне повышенной возбудимости наблюдались слабость, истощаемость, лёгкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии. Эмоционально-аффективные нарушения чаще приобретали депрессивную окраску, нередко отмечались ипохондрические включения. Все варианты невротических расстройств сна встречались в наших наблюдениях, чаще отмечались пресомнические расстройства, сон с пробуждениями ночью и лёгкие диссомнии. Вегетативные расстройства, проявлявшиеся в виде зябкости конечностей, общего и дистального гипергидроза, лабильности пульса, наблюдались постоянно. Частыми симптомами были равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боль в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов. Иногда отмечались выраженные нарушения в виде вегетативных кризов. Наблюдались и многообразные нарушения висцеральных функций, которые многие авторы описывают как психогенные расстройства сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. При психологическом исследовании: повышение профиля по шкале «F» свидетельствовало об эмоциональном напряжении исследуемого . Высокая вторая шкала при одновременном снижении девятой указывали на преобладание на момент обследования астенических черт, пессимизма , склонности к волнениям, пониженной самооценки, неуверенности в себе. Отмечались рассеянность, инертность, пассивно-созерцательная позиция. Одновременное некоторое повышение по седьмой шкале усиливало чувство неуверенности в себе, неудовлетворённости, нерешительности и подавленности.

Развитие этой формы невротического расстройства наблюдалось чаще у осуждённых с астенической типологической конституцией и просоциаль-ной направленностью.

Второй разновидностью невротических расстройств по частоте обращаемости был невроз навязчивых состояний - 10 человек (20,8%): тревожно-фобические расстройства (F40), другие тревожные расстройства (F41), обсес-сивно-компульсивное расстройство (F42). Клиническая картина данного невротического расстройства была разнообразной и характеризовалась наличием психогенно обусловленных обсессивно-фобических проявлений. В ней всегда были представлены и общеневротические симптомы, отмечалось снижение настроения в качестве личностной реакции, соответствующей тяжести навязчивых страхов. Обращение осуждённого на приём к психиатру было связано с наличием только чувственно-образных навязчивостей аффективного тягостного содержания. Как показало изучение специфики и значимости психогенно травмирующих факторов при неврозе навязчивых состояний были актуальными обсессивно-фобические проявления, связанные как с переживанием по поводу родственников и отношений с ними (боязнь смерти матери, потери детей, измены жены), так и тревогой за собственную судьбу в психологически сложной пенитенциарной среде (опасения быть осмеянным и униженным, утратить свой прежний иерархический статус). В анамнезе чаще прослеживались обсессивные проявления, наблюдаемые до осуждения, и были или аффективно-нейтрального содержания, или «возникали редко». В других случаях клиника обсессивно-компульсивного расстройства возникала у ряда осуждённых в преддверии длительных свиданий с жёнами по механизму невроза ожидания, который Е. Kraepelin в начале XX столетия выделил как самостоятельную форму невроза. Обычно за месяц до свидания возникали навязчивые тревожные опасения, страхи перед предстоящим свиданием за свою сексуальную несостоятельность, которую периодически отмечали при прежних свиданиях. Проводимое в течение месяца лечение давало положительные результаты более чем в половине случаев. После окончания свидания даже у осуждённых, испытавших сексуальные неудачи, симптоматика навязчивых страхов исчезала. При психологическом исследовании: повышение профиля по второй и седьмой шкалам свидетельствует о наличии у обследуемого состояния напряжённости, нервозности, тревоги, усталости, растерянности. Обследуемый испытывает чувства собственной неполноценности, склонность к самобичеванию. Сниженная девятая шкала указывает на понижение жизненного тонуса, отсутствие уверенности в себе. Обследуемый сосредоточен на своих болезненных переживаниях и личностных недостатках. Повышение по «F» шкале, по восьмой и нулевой шкалам свидетельствует о трудностях социальной адаптации испытуемого, отгороженности и замкнутости, растерянности. Выявляется фактор «А» (высокие седьмая и восьмая шкалы при низкой «К» шкале), что является признаком беспокойства, тревоги, общего дискомфорта, нерешительности.

Наименее представленной группой невротических расстройств был истерический невроз - диссоциативные (конверсионные) расстройства (F 44), зарегистрированный при обращении в медицинскую часть 2 осуждённых. Оба случая были представлены невротическим расстройством. Почвой для возникновения истерического невроза служили особенности личности исте-роидного круга или сходные по картине психопатоподобные расстройства у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга. Осуждённые этой группы привлекались к уголовной ответственности за тяжкие преступления, направленные против личности (нанесение тяжких телесных повреждений, изнасилование). Во время стационарного обследования отмечалось, что депрессивный аффект был неглубок и непостоянен. Характерной клинической особенностью истерической депрессии, возникшей в психогенно-травмирующей ситуации «ущемления интересов осуждённого», была повышенная ситуационная лабильность основного настроения и психомоторного фона. Это проявлялось в усилении эмоционально-аффективной симптоматики во время беседы на психогенно-травмирующую тему. Данные симптомы свидетельствуют о неглубоком уровне течения психогенного состояния, указывая на то, что затронуты лишь наиболее поверхностные слои личности. В поведении отчётливо выступали черты претенциозности, требовательности, иногда агрессии (аутоагрессии). Демонстративное поведение, в том числе суицидальное поведение и попытки, направлены на привлечение к себе внимания, сочувствия. В случае отсутствия такового наблюдалось недовольство, раздражительность. В высказываниях отсутствуют идеи самообвинения, напротив, наблюдалось обвинение окружающих со стремлением оправдать себя. Это согласуется с мнением большинства исследователей (К.Л. Иммерман, 1969; Т. Haenel et al., 1984), что психологическая сущность истерических психогений состоит в подсознательном желании болезни, наличии ясно различимой целевой тенденции, реализуемой при помощи суггестии, аутосуггестии, фиксации, вытеснения. В наблюдаемой нами клинике истерических неврозов отсутствовала карикатурность психических расстройств, не ярко была выражена их утрированность, но значительный удельный вес в них занимают сомато-вегетативные и сенсорные проявления, что согласуется с данными о современном патоморфозе истерии. При психологическом исследовании: нормальная реакция на тестирование. Признаки выраженной дезадаптации. Смешанный тип реакции на стресс с преобладанием стенического. Обнажённый эгоцентризм, высокая импульсивность, эмоциональная незрелость. Стремление потворствовать своим слабостям и прихотям, раздражительность, конфликтность, низкий контроль над эмоциями.

Сравнительное изучение социальных характеристик группы невротических расстройств с контрольной показало, что по возрасту, семейному положению, количеству судимостей, факторам отягощенной наследственности психическими заболеваниями, степени адаптации в ИК различия в них не существенны (Р > 0,05). Существенно и достоверно (Р < 0,01) различие в характере экзогенно-токсичес.ких и соматических вредностей: преобладание в группе неврозов резидуальных явлений черепно-мозговых травм, а в контрольной группе - инфекционной патологии (ВИЧ-инфекция, В и С-гепатиты). Отмечается также существенное преобладание (Р < 0,05) в группе неврозов отягощённости личностными расстройствами. По сравнению с группой реактивных психозов в группе неврозов были выявлены существенные отличия, свидетельствующие о лучшей социальной адаптации: более высокий образовательный уровень (Р < 0,01), меньшее количество распавшихся семей (Р < 0,05), меньший показатель «диссоциальной почвы» (Р < 0,01), они были более социально адаптированы до и после осуждения (Р < 0,01). Здесь меньше выражены: наследственная отягощённость алкоголизмом родителей (Р < 0,05), зависимость от алкоголя и наркотиков (Р < 0,01), «патологическая почва» (Р< 0,01).

Обширной исследуемой группой психогенных заболеваний, наблюдаемых у 60 осуждённых, являются реактивные психозы - острые и транзи-торные психотические расстройства (F23), поскольку, по понятным причинам, выявляемость психотических состояний в ИК составляет практически 100%. Сведения о неадекватном поведении осуждённых с возникшими глубокими психическими расстройствами обычно быстро поступают в медицинскую часть как со стороны осуждённых, так и со стороны администрации ИК. Наблюдаемые нами реактивные психозы у 55 осуждённых (91,7%) были эн-доформной структуры и протекали, в подавляющем большинстве (у 53 осуждённых), с подострым течением. Развитию психоза предшествовала невротическая депрессия, по мере нарастания которой невротическое состояние трансформировалось в психотическое: реактивный депрессивный психоз (у 14 осуждённых) реактивный психоз депрессивно-параноидной (галлюцина-торно-параноидной) структуры (у 41 осуждённого). Наблюдалось длительное до 3-6 месяцев) течение с постепенным обратным исчезновением симптоматики на фоне проводимого лечения. У 6 осуждённых после выписки из стационара медицинской части ИК наблюдались неоднократные рецидивы.

Депрессивно-параноидные состояния развивались подостро после довольно продолжительной (месяц и более) интрапсихической переработки психотравмирующей ситуации. Инициальный период заболевания характеризовался усилением церебрастенических проявлений (головная боль, эмоциональная лабильность, истощаемость), заострением личностных особенностей. Больные становились более ранимыми, стремились ограничить контакты с окружающими, которые, по их мнению, осуждающе или презрительно смотрели на них, вели недоброжелательные разговоры на их счёт, насмехались, затевали что-то недоброе. Аффективные нарушения характеризовались усилением напряжённости, появлением страха, тревоги, подозрительности. Депрессивное настроение имело различную окраску: тревожную, дисфориче-скую, тоскливую. Преимущество следует отнести к тревожной форме (70%). Обязательным компонентом для депрессивно-параноидных состояний были диссомнические расстройства: трудности засыпания, прерывистый сон и тревожное раннее пробуждение. На этом фоне появлялись идеи отношения, которые быстро обрастали конкретными персекуторными бредовыми расстройствами с ситуационной фабулой. Осуждённым казалось, что окружающие следят за ними, говорят о них между собой намёками, сговариваются и затевают против них расправу. Нередко фабула преследования отражала действительную конфликтную ситуацию осуждённого со следственными органами, сотрудниками ИК. По нашим наблюдениям параноидный синдром имел отчётливую тенденцию к систематизации и содержал в своей структуре значительную часть интерпретативных бредовых компонентов, в том числе ретроспективное толкование старых конфликтов из прошлого и включение их в идеи о преследовании. У некоторых больных на фоне идей отношения и преследования возникали параноидные интерпретации ипохондрического содержания. Возникшие неприятные, тягостные сомато-вегетативные ощущения (перебои сердца, спазмы в кишечнике), разнообразные сенестопатические расстройства расценивались ими как проявление тяжёлого неизлечимого заболевания или интерпретировались идеями отравления, воздействия, которое осуществлялось теми же преследователями.

Иногда наряду с перечисленными бредовыми расстройствами отмечалось наличие слуховых галлюцинаций, содержание которых было тесно связано с психотравмирующей ситуацией. Чаще всего они имели угрожающий характер: голоса окружающих осуждённых, режимно-оперативных работников, угрожающих возмездием. Психические автоматизмы в психогенных гал-люцинаторно-параноидных состояниях отличались фрагментарностью и незавершённостью, при этом чаще других наблюдались явления идеаторных автоматизмов. Отмечался своеобразный ситуационный ментизм. Больные сообщали о трудностях «думать», невозможности переключиться и отвлечься от мыслей о психогенно-травмирующей ситуации. Ассоциации их принимали характер непроизвольных отрывочных представлений с ситуационным содержанием, сопровождавшихся переживанием безысходности, беспомощности, невозможности обдумать своё положение. Обычно наплыв мыслей усиливался к вечеру, в связи с чем больные жаловались, что это мешает им уснуть. Кроме ментизма, наблюдался также феномен «разматывания» воспоминаний. Больные, вопреки своей воли и желания, насильственно вспоминали тягостную психогенную ситуацию в подробных деталях. Псевдогаллюцинаторные расстройства встречались крайне редко и были не типичными для психогенных галлюцинаторно-параноидных состояний.

Хронические реактивные психозы эндоморфной структуры наблюдались у 2 осуждённых и протекали ещё более длительно - от 6 месяцев и дольше. Отмечались различные типы течения: однотипный непрогредиент-ный и вялопрогредиентный. Обследование и лечение этих больных проводилось в специализированном лечебном учреждении - пенитенциарной психиатрической больнице.

Гораздо реже наблюдались истерические реактивные психозы. Обращает внимание то, что у 4 больных из 5 истерический психоз развился у осуждённых с лёгкой умственной отсталостью: у 2 развился острый психоз с абортивной ступорозной симптоматикой с псевдодементными включениями и присоединением истерических припадков. В других 2 случаях отмечалось подострое течение психоза с этапом «невротической переработки травмирующего переживания». Мы наблюдали фрагментарные проявления псевдо-деменции в виде мимоговорения или только мимодействия. Что касается поведения больного, облика и невербальных проявлений псевдодеменции, то они выступали отчётливо.

Проведённый выше анализ социальных характеристик изучаемых групп осуждённых с психогенными расстройствами достоверно показал, что лица с реактивными психозами имели меньший уровень образования, были хуже социально адаптированы до момента осуждения (большее число разведённых и лиц без постоянного места работы). Здесь преобладали лица, судимые более 3-х раз («диссоциальная почва») за совершённые более тяжкие преступления. Очевидны более худшие биологические характеристики этих лиц: наследственная отягощённость алкоголизмом родителей, более выражены факторы «патологической почвы», «психопатической почвы» и отягощён-ности алкоголизмом. Наиболее психотравмирующими и психологически значимыми факторами для них были средовые пенитенциарные.

Подводя итог клиническим наблюдениям психогенных расстройств у осуждённых мужчин необходимо упомянуть о патоморфозе, прежде всего, реактивных психозов: существенное преобладание эндоформных психозов над истерическими свидетельствует о смещении психопатологических расстройств на более высокие регистры поражения психики.

Терапия и реадаптация осуждённых с психогенными расстройствами проводилась как комплекс последовательных мероприятий с учётом их вышеперечисленных биологических и социальных характеристик. С начальных этапов медикаментозного лечения реактивной болезни проводилось параллельное воздействие на отягощающие факторы сопутствующей «патологической почвы».

Восстановительная терапия (первый этап реадаптации по М.М. Кабанову) начиналась ещё в психиатрическом стационаре (палате) ИК, где осуществлялось медикаментозное лечение больных, сразу же после купирования острых психотических психогенных проявлений. На фоне проводимого лечения, направленного на все звенья патогенетического процесса, постепенно присоединялась стимулирующая и активирующая терапия (сиднокарб, ноотропы, общеукрепляющая и витаминная терапия, физиотерапия, трудо- и культуротерапия). На этом этапе большое значение приобретает рациональная психотерапия, основная задача которой - активная психологическая адаптация к предстоящим требованиям пенитенциарной среды.

Рациональная психотерапия остаётся осевым мероприятием и на втором этапе реадаптации в ИК. Во всех случаях она сочетается с проведением ряда психогигиенических мероприятий. К ним относятся: индивидуальное оздоровление условий содержания осуждённого путём перевода в новый отряд или другую ИК; возможное устранение бытовых и интерперсональных конфликтов осуждённых; адекватный выбор профессии, темпа и характера работы. Для больных с отчётливыми стойкими астеническими проявлениями противопоказана работа на конвейере, в душных и шумных цехах, требующая длительной фиксации внимания и быстроты решений. Условием их компенсации является индивидуальная работа с сокращением норм выработки и уменьшением продолжительности рабочего дня.

Программа адаптации больных с ведущими психопатоподобными расстройствами включает регулирование интерперсональных взаимоотношений в коллективе. Доказано, что больные с истероформными аномалиями характера легче адаптируются к работе в малочисленных бригадах, чем лица с эксплозивными особенностями личности, особенно при наличии выраженных дистимических расстройств. В последних случаях более показан индивидуальный труд с личной ответственностью за его результаты.

Больные, перенесшие реактивные психозы, особенно рецидивирующие их формы, то есть обнаруживающие известную интолерантность к психотравм ирующим факторам мест лишения свободы, состоят на диспансерном психиатрическом учёте в медицинской части РЖ. Игнорирование их индивидуальных психобиологических особенностей, проведение дисциплинарных взысканий в период декомпенсации личностных расстройств (что часто сопровождается отказом от работы, реакциями «протеста») приводит к обратным результатам: ухудшению состояния с развитием психогенных расстройств. Правильная ориентация воспитательного состава врачами-психиатрами и психологами ИК на учёт особенностей этих лиц может помочь найти к ним адекватный психологический подход. Согласованность действий воспитателя психиатра и психолога имеет особенно важное значение. Основные сведения об особенностях состояния больного и трудовых рекомендациях выдаются при выписке из стационара после проведения этапа восстановительной терапии. Эти сведения не только определяют программу второго этапа реадаптации, но и оказывают существенное влияние на выбор средств третьего её этапа - собственно реабилитации с постепенным возвращением на прежнюю или качественно эквивалентную работу после овладения специальностью, более адекватной личностным возможностям больного.

BTfjgyje- в ^