Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Психоэмоциональные особенности больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом и подагрой

На правах рукописи

ЦЫГАН Анна Васильевна

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ И ПОДАГРОЙ

14.01.04 —внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А СЕН 2014

Санкт-Петербург 2014

005552689

005552689

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном. военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Начальник кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

доктор медицинских наук профессор Тыренко Вадим Витальевич Официальные оппоненты:

Карпенко Михаил Алексеевич - доктор медицинских наук профессор, заведующий лабораторией клинической ангиологии, заместитель директора Центра по научно-лечебной работе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Обрезан Андрей Григорьевич - доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «10» ноября 2014 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (http://vvww.vmeda.org).

Автореферат разослан «09» сентября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ревматические заболевания (РЗ) находятся по уровню негативного влияния на современное общество на одном из первых мест. Это определяется постоянно увеличивающейся распространенностью во всех возрастных группах населения, склонностью к хронизации и неуклонному прогрессированию, снижению работоспособности и ранней инвалидизации пациентов. Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных заболеваний XIII класса (болезни костно-мышечной системы) продолжает интенсивно нарастать, увеличившись за период 2000-2007 гг. почти на 30% (Эрдес Ш.Ф., 2007). По данным отчетной формы №12 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, РЗ взрослого населения составляют к настоящему моменту 27,3% (4465 тыс.) от всех случаев болезней костно-мышечной системы (Балабанова P.M., Эрдес Ш.Ф., 2014). В развитии РЗ существенную роль играют факторы внешней среды, в том числе психоэмоциональные. Частые стрессовые ситуации могут стать причиной нарушений нервно-психического здоровья (Авраменко О.Н., 2011). Роль хронического стресса в развитии или обострении РЗ подтверждена рядом исследований, отмечено, что у двух из трех больных признаки депрессивных расстройств наблюдались до возникновения первых симптомов заболеваний (Hanly J.G. et al., 2005; Zautra A.J. et al., 2007). В 90-е годы XX в. впервые стали рассматривать двухсторонние взаимосвязи депрессивных расстройств и РЗ, а не только с позиции психосоматики. Это было обусловлено выявлением участия иммунной системы в патогенезе стрессовых реакций и депрессивных расстройств, разработкой модели цитокин-индуцированной депрессии, патогенетически объединяющей депрессивные расстройства и РЗ (Smith R.S, 1991).

В настоящее время РЗ рассматриваются как дезадаптирующие и психотравмирующие факторы, провоцирующие психоэмоциональные, преимущественно депрессивные, расстройства у большинства пациентов (Лисицына Т.А. с соавт., 2013). Наиболее частыми психическими расстройствами при РЗ являются расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДС) и умеренные когнитивные нарушения. Частота встречаемости РТДС при РЗ составляет от 20 до 83% (Nicassio P.M., 2008; Susan J.L., 2009). Актуальность проблемы диагностики и лечения психических расстройств при РЗ подчеркивается созданием отдельного информационного блока по данной тематике в "Проекте Национальных рекомендаций по ревматологии" Ассоциации ревматологов России в 2013 г. на официальном сайте (www.rheumatolog.ru) Научно-исследовательского института ревматологии им. В. А. Насоновой Российской академии медицинских наук (РАМН). Однако, доказательная база методологии раннего выявления психоэмоциональных проблем при

РЗ, оценки отношения пациентов к болезни, взаимосвязи с проводимым лечением, влияния на РЗ, эффективности психофармакотерапии недостаточна. Негативные психоэмоциональные изменения, связанные непосредственно с соматическим состоянием при РЗ, способствуют снижению работоспособности и приверженности к лечению, социальной дезадаптации, увеличению затрат на лечение, ухудшают прогноз заболевания. Наличие тревожно-депрессивной симптоматики снижает трудоспособность на 25-50%, а тяжесть депрессии, в сочетании с тяжестью основного РЗ, является независимым предиктором нетрудоспособности (Лисицына Т.А. с соавт., 2013).

Таким образом, психоэмоциональные особенности и РТДС у больных различными РЗ имеют не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Проблема депрессивных

психоэмоциональных расстройств при РЗ требует междисциплинарного подхода с участием ревматологов, психиатров, неврологов и медицинских психологов. Это определяет необходимость дальнейшего изучения психоэмоциональных особенностей у больных различными РЗ, в частности, ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом (АС), подагрой, с целью повышения эффективности лечения, сокращения длительности нетрудоспособности, снижения расходов на лечение, улучшения качества жизни (КЖ) больных.

Степень разработанности темы исследования. Исследования психоэмоциональных аспектов РЗ преимущественно посвящены РА, системной красной волчанке (СКВ), болезни Шегрена (Грехов Р.А., 2010; Лисицына Т.А. с соавт., 2011; Kozora Е. et al., 2006; Thombs B.D. et al., 2007; Margaretten M. et al., 2011). По данным электронной базы Pubmed по состоянию на 2014 г., количество публикаций по РТДС у пациентов с РЗ неуклонно растёт и составило 292 в 2012 г., превысив в 37 раз аналогичный показатель 1979 г. Изучение общих факторов предрасположенности и провокации депрессивных расстройств и РЗ привело к созданию стрессовой модели заболеваний, имеющих общую "точку сбоя" (Вельтищев Д.Ю. с соавт., 2009). РТДС характерны для большинства (30-89%) больных СКВ и РА (Covic T. et al., 2006; Kekow J. et al., 2011). На примере РА и СКВ доказана общность нейроэндокринных механизмов развития депрессии и РЗ, что послужило импульсом для дальнейшего расширения исследований в данном направлении. Хронический стресс, как общий провоцирующий фактор развития РЗ и депрессии, сопровождается длительной активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), гиперпродукцией стрессовых гормонов — кортикотропин-рилизинг-гормона, адренокортикотропного гормона и кортизола, - нарушением механизма обратной связи между гормонами надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системой, что приводит к дисфункции ГГНС,

сопровождается дисбалансом в соотношении выработки противо- и провоспалительных цитокинов с увеличением последних. В итоге нарушается адаптивная функция, создаются условия для хронизации воспаления и формирования депрессии - хронической боли, усталости, нарушений сна, ограничения функциональных возможностей (Blackburn-Munro G., 2004; Haroon E. et al., 2012).

За последнее десятилетие в ревматологии достигнут очевидный прогресс в лечении РЗ в связи с созданием и применением принципиально новых противовоспалительных средств - генно-инженерных биологических препаратов. Применение генно-инженерных биологических препаратов при таких РЗ, как PA (Moreland L.W. et al., 2006; van Hoogmoed D. et al., 2010), AC (Ertenli I. et al., 2012), псориатический артрит (Feldman S.R. et al., 2008) приводит к регрессу усталости как одного из симптомов депрессии. В тоже время, есть публикации об отсутствии или незначительной коррекции депрессии на фоне генно-инженерных биологических препаратов при РА, и отсутствии преимуществ в этом плане перед базисными противовоспалительными препаратами (Wolfe F., Michaud К., 2004; Chauffier К. et al., 2012), a наличие депрессии снижает эффективность данной терапии (Hider S.L. et al., 2009). Возможно, это связано с тем, что для большинства больных с депрессией, даже при отсутствии РЗ, характерны не только дисфункция ГГНС и гиперпродукция провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-a (ФНОа), интерлейкинов ИЛ-lß, ИЛ-6), но и острофазовых белков, в том числе С-реактивного белка (СРБ) (Dowlati Y. et al., 2010). Результаты работ по изучению влияния антидепрессантов на уровень неспецифических маркёров воспаления и их корреляции с выраженностью депрессии противоречивы и неоднозначны (Castanon N., et al., 2002; Fitzgerald P. et al., 2006; Janssen D.G.A. et al., 2010). Клинические исследования РТДС при РЗ ограничены по нозологической принадлежности и не унифицированы по методикам обследования. В большинстве случаев при лечении больного РЗ для врача приоритетным является лечение основного заболевания, а такие аспекты, как общая слабость, усталость, депрессия, нарушения сна, интенсивность болевого синдрома рассматриваются как закономерные для РЗ. В результате РТДС своевременно не диагностируются, а значит, не корригируются. Это при том, что наличие депрессии приводит к двукратному увеличению вероятности преждевременной смерти у больных РА (Ang D.C. et al., 2005), а у пациентов с хроническим соматическим заболеванием снижает приверженность к проводимой терапии в три раза (DiMatteo M.R. et al., 2000). Больные нередко недооценивают или не понимают ситуацию в связи с заболеванием, не обращаются за медицинской помощью или теряют надежду на результативное лечение, не доверяют врачу, прибегают к нетрадиционным методам лечения, что дополнительно ухудшает течение и прогноз заболевания. Лишь 19%

пациентов с РЗ и депрессией готовы обсуждать проблемы своего настроения с лечащим врачом (81еаИ1 В. е1 а1., 2008). На сегодняшний день нет единой точки зрения на оценку позитивного влияния психофармакокорреции РТДС на улучшение течения и прогноза РЗ, а подходы к лечению депрессии при РЗ до настоящего времени носят рекомендательный характер (Лисицына Т.А. с соавт., 2013).

Таким образом, диагностика психоэмоциональных особенностей и РТДС с применением унифицированных методик, эффективная медикаментозная терапия РТДС при РЗ недостаточно разработаны.

Цель исследования: Изучить психоэмоциональные особенности больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом и подагрой, выявить их зависимость от клинико-лабораторных характеристик заболеваний и медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить наличие и степень выраженности тревоги и депрессии у больных РА, АС и подагрой в зависимости от клинико-лабораторных особенностей заболеваний и медикаментозной терапии.

2. Изучить ЮК у больных РА, АС и подагрой в зависимости от клинико-лабораторных особенностей заболеваний и медикаментозной терапии.

3. Провести исследование профиля личности у больных РА, АС и подагрой.

4. Определить типы отношения к заболеванию больных РА, АС и подагрой.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное обследование больных РА, АС и подагрой с изучением тревоги и депрессии, КЖ, исследованием профиля личности, определением типов отношения больных к заболеванию в зависимости от клинико-лабораторных особенностей и медикаментозной терапии. Полученные результаты сопоставлены с учетом нозологической принадлежности. Установлено, что психоэмоциональные особенности больных РА, АС и подагрой определяются половыми, возрастными и личностными характеристиками пациентов; клинико-лабораторной спецификой заболеваний и эффективностью медикаментозной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Исследованы уровень депрессии и тревоги, параметры КЖ, личностные особенности и типы отношения к болезни больных РА, АС и подагрой. Установлены клинико-лабораторные показатели и медикаментозная терапия, влияющие на самооценку депрессии, тревоги и КЖ, проявления личностных особенностей, формирование типа отношения к болезни у больных РА, АС, подагрой. Проведено сравнение полученных результатов в обследованных группах с выявлением психоэмоциональных особенностей

больных РА, АС и подагрой по параметрам оценки тревоги и депрессии, КЖ, профиля личности и отношения к заболеванию. Сформулированы практические рекомендации по комплексному подходу к оценке психоэмоциональных особенностей с целью оптимизации персонифицированной терапии, повышения эффективности лечебных мероприятий, улучшения КЖ.

Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базируется на практических основах отечественной и зарубежной ревматологии, включает основные принципы обследования и ведения больных РЗ. В исследовании использовались основные клинические и инструментальные методы диагностики; методики оценки тревоги и депрессии, качества жизни, личностных особенностей и типа отношения к заболеванию; выполнялись анализ, обобщение и сравнение полученных данных.

Объект исследования: пациенты с РЗ - РА, АС и подагрой.

Предмет исследования: психоэмоциональные особенности больных РА, АС и подагрой в зависимости от клинико-лабораторных характеристик заболеваний и медикаментозной терапии.

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных клинико-диагностических методов исследования и обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Психоэмоциональные особенности больных РА, АС и подагрой определяются половыми, возрастными и личностными характеристиками пациентов; нозологической специфичностью заболеваний и эффективностью медикаментозной терапии.

2. Больных РА отличают наличие тревоги, высокий риск развития депрессии; ипохондрия, тревожность, пессимистичность, ригидность; низкий уровень КЖ.

3. У больных АС вероятность развития тревоги и депрессии возрастает при высокой активности, наличии внескелетных проявлений и ухудшении КЖ. Характерно преобладание тревожности, импульсивности, ипохондрии, индивидуалистичности.

4. Личностные особенности больных, клинико-лабораторные характеристики заболевания и эффект медикаментозной терапии, оценка КЖ определяют тип отношения к болезни при РА, АС.

5. У больных подагрой вероятность развития тревоги увеличивается при высокой воспалительной активности. Пациентам свойственны индивидуалистичность, импульсивность и оптимистичность, затрудняющие объективность оценки КЖ и отношения к болезни. Формирование тофусной подагры сопровождается эмоциональной лабильностью и тревожностью.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечиваются достаточным и репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов и проведенных исследований, достаточным количеством выполненных методик оценки психоэмоциональных особенностей и подтверждены адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Материалы доложены и обсуждены на X Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2010), XI Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции с международным участием "Терапевтическая школа С.П. Боткина и её вклад в развитие отечественной клинической медицины" (Санкт-Петербург, 2012), XIII Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, три из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора в исследовании. Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено клиническое обследование с психологическим тестированием 141 пациента с РЗ (41 - с РА, 74 - с АС, 26 - с подагрой). Самостоятельно выполнялись обследование и курация пациентов, анализ лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе исследования проводилось тестирование с оценкой тревоги и депрессии, качества жизни, личностных особенностей и типов отношения больных к заболеванию. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клинические, лабораторные, инструментальные, результаты тестирования), обработаны (подбор и учёт данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Цыган A.B. Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 библиографических источников (75 отечественных и 132 зарубежных авторов). Диссертация содержит 35 таблиц, 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе клиники факультетской терапии ФГБВОУ ВГТО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ (г. Санкт-Петербург), Центра антицитокиновой терапии, клиники терапии и ревматологии №1 им. Э.Э. Эйхвальда ГБОУ ВПО "Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" (г. Санкт-Петербург) в 2009-2013 гг. Проведено обследование 141 пациента с РЗ - РА (41 пациент), АС (74 пациента) и подагрой (26 пациентов).

Больные с диагнозом РА были разделены на I группу ("стандартная терапия") - 23 пациента (16 женщин, 7 мужчин) со стандартной базисной терапией метотрексатом 10-20 мг/нед и II группу (генно-инженерная биологическая терапия ("ГИБТ")) - 18 пациентов (14 женщин, 4 мужчин), получавших ГИБТ ингибитором ФНО-а инфликсимаб (3 мг/кг) не менее трёх инфузий в сочетании с метотрексатом 10-20 мг/нед (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика

I группы ("стандартная терапия") и II группы ("ГИБТ') больных РА

Показатель I группа ("стандартная терапия") (п=23) 11 группа (••ГИБТ") (п=18) Достоверность различий

Возраст (годы) 53,3+2,4 49,4±3,0 р>0,05

Длительность заболевания (годы) 7.4±1,1 7,1+1,1 р>0,05

Клиническая стадия (1-4) 3,3±0,14 3.5±0,12 р>0,05

Активность болезни (по индексу БА828*) 4,15±0,2 3,7±0,2 р>0,05

Рентгенологическая стадия (Г-1У) 2,4±0,2 2,7+0,2 р>0,05

Функциональный класс (ФК) (ЫУ) 2,1+0,16 2,2+0,2 р>0,05

Внесуставные (системные) проявления (наличие — 2, отсутствие —1) 1,7+0,1 1,6+0,1 р>0,05

Серопозитивность по РФ** (наличие — 2, отсутствие — 1) 1,7±0,01 2,0 р<0,05

Серопозитивность по АЦЦП (наличие — 2, отсутствие — 1) 1,78+0,1 2,0 р<0,05

Примечание: * DAS28 - Disease Activity Score 28 ** РФ — ревматоидный фактор

*** АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Больные с диагнозом АС были разделены на III группу ("стандартная терапия") - 48 пациентов (46 мужчин, 2 женщины), получавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), -и IV группу ("ГИБТ") - 26 пациентов (мужчины) с ГИБТ ингибитором ФНО-а инфликсимаб (5 мг/кг) не менее двух инфузий (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика

III группы ("стандартная терапия") и IV группы ("ГИБТ") больных АС

Показатель III группа ("стандартная терапия") (п=48) IV группа ("ГИБТ") (п=26) Достоверность различий

Возраст (год) 38,27±1,3 35,8+1,5 р>0,05

Длительность заболевания (год) 4,56±0,6 6,38+1.0 р>0,05

Стадия болезни 1,89±0,07 2,15±0,07 р>0,05

Индекс активности ВА8П)А1* 3,3±0,13 2,26+0,15 р<0,01

Активность по А50А8Срб** 2,06±0,14 1,2±0,07 р<0,05

Рентгенологическая стадия сакроилиита (НУ) 2,04±0,12 2,46±0,18 р<0,05

Функциональный класс (1-1У) 1.87+0,06 1,69±0.09 р>0,05

Внеаксиальные проявления (наличие - 2, отсутствие — 1) 1,75±0,06 1,15±0,07 р<0,05

Внескелетные проявления (наличие - 2. отсутствие - 1) 1,5+0,07 1,46+0,09 р>0,05

Иммуногенетическая характеристика — НЬА В27***(+) (%) 95,8 100 р>0,05

Примечание: * BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ** ASDAS - Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score *** HLA-B27-Human leukocyte antigen B27

Больные с диагнозом подагра составили V группу ("подагра") — 26 мужчин (в возрасте 51,4±1,7 года, длительность заболевания 7,5±0,8 лет), из них 20 пациентов с хронической тофусной подагрой, остальные - с интермиттирующим течением заболевания. Преобладали больные (80,8%) с олигоартритом и артритом более трёх суставов, ограничением самообслуживания и непрофессиональной деятельности. Тофусы отмечались в 80,8%, уратный нефролитиаз - 61,5%, дисметаболическая полиневропатия - 65,4% случаев. Гиперурикемия - 435,30±12,32 мкмоль/л - была выявлена у 20 (76,9%) пациентов; у 6 (23,1%) - лейкоцитоз до 12,6x10 /л; средние значения СОЭ (скорость оседания эритроцитов) -20,7+2,1 мм/ч, фибриногена - 5,8±0,1 г/л, СРБ - 13,3+1,9 мг/л. Терапия включала диету №6, прием НПВП и аллопуринола 100-200 мг/сут (вне подагрических артритов), симптоматическое лечение.

Всем больным выполняли обследование: сбор и анализ жалоб, анамнеза, физнкальный осмотр; общеклинические, биохимические и иммунологические исследования крови, общеклинические анализы мочи; инструментальное обследование — электрокардиограмма; рентгенография органов грудной клетки и суставов кистей, стоп, крестцово-подвздошных сочленений, магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений (при отсутствии или сомнительности рентгенологических признаков сакрошшита), фиброгастродуоденоскопия, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы; консультации специалистов, включая осмотр психиатра. Подсчет активности РА проводили по индексу DAS28, АС - по индексам BASDAI и ASDAS. Оценку психоэмоциональных особенностей проводили с применением шкалы Цунга для самооценки депрессии, шкалы Цунга для самооценки тревоги; опросников КЖ SF-36 (Short Form-36), диагностики личности Mini-mult, определения преобладающего типа отношения к болезни ТОБОЛ.

Полученные результаты обрабатывали с использованием математико-статистического пакета StatSoft STAT1STICA v. 7.0 с проведением однофакторного дисперсионного анализа (Break down & one way ANOVA), корреляционного анализа с применением коэффициента корреляции Пирсона (р<0,05), сравнительного анализа средних значений по t-критерию Стьюдента в независимых выборках.

Результаты исследований и их обсуждение. В проведенном исследовании больные АС были достоверно моложе пациентов групп РА и подагры (р<0,05), более 70% больных РА - женщины. Больные РА со стандартной базисной терапией метотрексатом в дозе 10-20 мг/нед отличались наибольшими показателями иммуновоспалительной активности (р<0,05), а больные АС с терапией ингибитором ФНО-а инфликсимаб в дозе 5 мг/кг (не менее 2 инфузий) - наименьшими (р<0,05).

У всех больных РА установлено наличие среднего уровня тревоги (в I группе - 0,52+0,01 Т-балла; II группе - 0,51±0,01 Т-балла; р>0,05) в прямой взаимосвязи с острофазовой активностью по уровню СРБ (г=0,47; р<0,05), признаков депрессии не выявлено. Пациенты со стандартной базисной терапией метотрексатом имели высокий риск развития депрессии при неблагоприятных условиях (уровень депрессии I группы 47,39±0,72 баллов). У больных АС тревоги и депрессии выявлено не было. Однако, III группа ("стандартная терапия") достоверно отличалась в худшую сторону от IV группы ("ГИБТ") по самооценке депрессии (45,12+0,6 и 41,9±0,86 баллов соответственно, р<0,01) и тревоги (0,49±0,01 и 0,45+0,01 Т-балла соответственно, р<0,001), что указывает на вероятность развития тревоги и депрессия с увеличением воспалительной активности - группы

отличались по индексам ВА8ВА1 (р<0,01) и АЗЭАЗ (р<0,05) (табл. 2). У больных подагрой признаков депрессии и тревоги не выявлено.

Самые низкие параметры оценки КЖ 51*-36 были характерны для обеих групп больных РА, а наиболее высокие наблюдались в IV группе ("ГИБТ") больных АС (рис. 1).

юо %

? 6И Pf ЯР «Е 5 г BP VT ми

! i

Рис. 1. Оценка КЖ по опроснику SF-36 больными РА, АС, подагрой. GH - General Health; PF - Physical Functioning; RP - Role-Physical; RE - Role-Emotional; SF - Social Functioning; BP - Bodily Pain; VT - Vitality; MH - Mental Health.

Больные PA II группы ("ТИБТ") лучше оценивали КЖ SF-36 по шкале VT (жизнеспособность) (I группа - 43,26±3,42%, II группа -51,6±3,54%, р<0,05) на фоне менее высокой активности по неспецифическим острофазовым показателям (СОЭ и СРБ, р<0,05). В I группе ("стандартная терапия") была определена умеренной силы прямая корреляционная связь между значением шкалы RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) и клинической стадией РА (г=0,43; р<0,05). Во II группе ("ГИБТ") больных РА определены прямые корреляционные связи между клинической стадией и шкалами RP (влияние физического состояния на ролевое функционирование) (r=0,48; р<0,05), RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) (г=0,64; р<0,05); ФК и шкалой RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) (г=0,47; р<0,05); рентгенологической стадией и шкалами RP (влияние физического состояния на ролевое функционирование) (г=0,48; р<0,05), RE (г=0,66; р<0,05) (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование). Таким образом, в развернутой и поздней клинических стадиях РА с выраженными рентгенологическими изменениями и функциональными нарушениями возрастало влияние физического и эмоционального состояния на повседневную ролевую деятельность.

В III группе ("стандартная терапия") больных АС выявлены умеренной силы обратные корреляционные связи между значениями шкал опросника КЖ ББ-Зб и клинико-лабораторными показателями: ВР (интенсивность боли) и индексом ВА8ВА1 (г=-0,35; р<0,05), СОЭ (г=-0,31; р<0,05), фибриногеном (г=-0,50; р<0,05), СРБ (г=-0,32; р<0,05); ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) (г=-0,41; р<0,05); УТ (жизнеспособность) и индексом ВА8БА1 (г=-0,35; р<0,05), уровнем СРБ (г=-0,33; р<0,05), рентгенологической стадией сакроилиита (г=-0,31; р<0,05); МН (самооценка психического здоровья) и индексом В/\^0А1 (г=-0,36; р<0,05), уровнем СРБ (г=-0,31; р<0,05); вН (общее состояние здоровья) и рентгенологической стадией сакроилиита (г=-0,69; р<0,05), наличием внеаксиальных проявлений (г=-0,39; р<0,05); РР (физическое функционирование) и наличием внеаксиальных проявлений (г=-0,35; р<0,05) рентгенологической стадией сакроилиита (г=-0.50, р<0,05); БР (социальное функционирование) и рентгенологической стадией сакроилиита (г=-0,44; р<0,05). Анализ полученных данных позволяет заключить, что у больных АС III группы ("стандартная терапия") снижение активности заболевания сопровождалось улучшением КЖ ЭР-Зб по шкалам ВР (интенсивность боли), УТ (жизнеспособность), МН (самооценка психического здоровья). Улучшение оценки физического и социального функционирования, общего состояния здоровья, жизнеспособности было наиболее очевидно на ранних стадиях заболевания с начальными рентгенологическими стадиями сакроилиита, при невыраженности либо отсутствии внеаксиальных проявлений.

По сравнению с пациентами III группы ("стандартная терапия"), больные IV группы ("ГИБТ") достоверно лучше оценивали КЖ БР-Зб по шкалам вН (общее состояние здоровья), ВР (интенсивность боли), К.Р (влияние физического состояния на ролевое функционирование), ЯЕ (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование). Увеличение длительности заболевания негативно сказывалось на оценке шкал (социальное функционирование) (г=-0,42; р<0,05) и МН

(самооценка психического здоровья) (г=-0,41; р<0,05). Снижение оценки шкалы РР (влияние физического состояния на ролевое функционирование) имело обратные корреляционные связи с активностью заболевания по ВА80А1 (г=-0,61; р<0,05), уровнем СРБ (г=-0,40; р<0,05) и ЦИК (г=-0,49; р<0,05). Выраженность функциональных нарушений по ФК приводила к усилению влияния физического (ЯР) и эмоционального (КЕ) состояний на ролевое функционирование (г=-0,44 и г=-0,43 соответственно; р<0,05). Чем выше рентгенологическая стадия сакроилиита, тем более очевидно влияние физического (ЯР) (г=-0,48; р<0,05) и эмоционального (ЯЕ) (г=-0,67; р<0,05) состояний на ролевое функционирование, ниже оценка общего состояния здоровья (ОН) (г=-0,43; р<0,05). Наличие системных проявлений ухудшало КЖ по шкалам ОН (общее состояние здоровья) (г=-

0,42; p<0,05), RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) (г=-0,50; р<0,05). Таким образом, чем меньше длительность, рентгенологическая стадия сакроилиита, активность заболевания, системность и функциональные нарушения, тем более очевидны позитивные изменения КЖ SF-36.

У больных V группы ("подагра") выявлены умеренной силы прямые связи между возрастом пациентов и RE (влияние физического состояния на ролевое функционирование) (г=0,40; р<0,05); уровнем СОЭ и BP (интенсивность боли) (г=0,41; р<0,05). Определены умеренной силы обратные корреляционные связи между характером течения подагры и шкалой PF (влияние физического состояния на ролевое функционирование) (г=-0,46; р<0,05); ЦИК и шкалами RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) (г=-0,45; р<0,05), RP (влияние физического состояния на ролевое функционирование) (r=-0,40; р<0,05), BP (интенсивность боли) (г=-0,44; р<0,05). Наличие хронической тофусной подагры сопровождается ограничением физического функционирования, воспалительная активность заболевания по уровню СОЭ ассоциируется с ухудшением качества жизни по шкале интенсивности боли, в возрасте старше 50 лет возрастает влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование.

Результаты средних значений личностных профилей по опроснику Mini-mult больных РА, АС и подагрой, представленные на рис. 2, во всех обследованных группах больных находились в пределах нормальных значений (30-70 Т-баллов), однако имели свою специфику.

l F к из о ну p<j Ра р* Se м.

Рис. 2. Сравнительный анализ средних значений личностных профилей по опроснику Mini-mult у больных РА, АС, подагрой. Hs -шкала "ипохондрии"; D - шкала "пессимистичности"; Ну - шкала "эмоциональной лабильности"; Ра - шкала "ригидности"; Pd - шкала "импульсивности"; Pt - шкала "тревожности"; Se - шкала "индивидуалистичное™"; Ма - шкала "оптимистичности".

Больным РА были свойственны ипохондрия, тревожность, пессимистичность, ригидность; АС — тревожность, импульсивность, ипохондрия, индивидуалистичность; подагрой — индивидуалистичность, импульсивность и оптимистичность. Средние значения дополнительных шкал (L - шкала лжи; F - шкала достоверности; К - шкала коррекции) во всех исследуемых группах находились в пределах нормы, подтверждая искренность испытуемых, степень достоверности результатов и величину поправок.

Корреляционный анализ результатов по шкалам опросников КЖ SF-36 и Mini-mult в I группе ("стандартная терапия") больных РА выявил умеренные обратные связи между шкалой "пессимистичности" и шкалами GH (общее состояние здоровья) (r=-0,47; р<0,05), PF (влияние физического состояния на ролевое функционирование) (r=-0,45; р<0,05), RP (влияние физического состояния на ролевое функционирование) (г=-0,60; р<0,01), BP (интенсивность боли) (r=-0,44; р<0,05), VT (жизнеспособность) (г=-0,55; р=0,01); шкалами "тревожности" и VT (жизнеспособность) (г=-0,44; р<0,05). Таким образом, в I группе ("стандартная терапия") больных РА снижение КЖ по шкалам GH (общее состояние здоровья), PF (влияние физического состояния на ролевое функционирование), RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование), BP (интенсивность боли) ассоциировалось с нарастанием таких личностных особенностей, как пессимистичность и тревожность. Во II группе ("ГИБТ") была выявлена умеренной силы обратная корреляционная связь между уровнем депрессии по шкале Цунга для самооценки депрессии и шкалой "оптимистичности" опросника Mini-mult (г=-0,50; р<0,05). Для пациентов, получавших ГИБТ ингибитором ФНО-а инфликсимабом в сочетании с метотрексатом, были характерны оптимистичность, уверенность в себе, позитивная самооценка, высокая мотивация и приверженность к лечению. Ощущая быстрые изменения самочувствия в лучшую сторону, у больных исчезало чувство безнадежности, появлялась надежда на успешное лечение.

Корреляционный анализ результатов опросников КЖ SF-36 и Mini-mult в III группе ("стандартная терапия") больных АС продемонстрировал взаимосвязь оценки КЖ SF-36 и личностных особенностей пациентов. Чем хуже пациенты оценивали общее здоровье, физическое и социальное функционирование, тем более были выражены проявления тревожности, ипохондрии, эмоциональной лабильности и индивидуалистичности (р<0,05). Чем ниже оценивали шкалы BP (интенсивность боли) и RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование), тем больше были проявления оптимистичности; высокая самооценка состояния психического здоровья (МН) коррелировала с уменьшением признаков пессимистичности (р<0,05). По результатам корреляционного анализа результатов опросников КЖ SF-36 и Mini-mult в IV группе

("ГИБТ") больных АС следует выделить сильную прямую корреляционную связь между шкалами МН (самооценка психического здоровья) и "импульсивности" (г=0,80; р<0,01), умеренной силы прямую корреляционную связь между шкалами VT (жизнеспособность) и "импульсивности" (г=0,63; р<0,05). Пациенты с высокими значениями по шкале "импульсивности", активной жизненной позицией и преобладанием мотивации достижения цели лучше оценивали психическое здоровье (МН) и жизнеспособность (VT).

У больных подагрой наличие тофусов не влияло на параметры КЖ по SF-36. Применение опросника Mini-mult позволило установить умеренные прямые связи между наличием тофусов и шкалами "эмоциональной лабильности" (г=0,46; р<0,05), "тревожности" (г=0,42; р<0,05); между уровнем мочевой кислотой и шкалой "импульсивности" (г=0,42; р<0,05). Полученные результаты не только не противоречат характеристикам обследованной группы с гиперурикемией более 360 мкмоль/л и преобладанием тофусной подагры, но свидетельствуют о таких личностных особенностях данных больных, как сочетание импульсивности, эмоциональной лабильности и тревожности. Проявления эмоциональной лабильности и тревожности усиливаются с наличием тофусов, а импульсивности - с увеличением уровня мочевой кислоты.

"Гармоничный" тип отношения к болезни отмечен у всех больных подагрой и группы АС с ГИБТ инфликсимабом, у 47,8% больных РА со стандартной базисной терапией, принимавших амитриптилин, и у 61,1% больных РА с ГИБТ инфликсимабом в сочетании с метотрексатом, а также у 66,3% больных АС со стандартной терапией. В остальных случаях имело место сочетание "тревожного" и "ипохондрического" типов отношения к болезни.

Выводы

1. У больных ревматоидным артритом установлено отсутствие депрессии и наличие среднего уровня тревоги в прямой взаимосвязи со значением уровня СРБ. У больных анкилозирующим спондилитом, подагрой тревоги и депрессии не выявлено.

2. Больные ревматоидным артритом отличаются наихудшими параметрами качества жизни по шкалам общего состояния здоровья, физического функционирования, влияния физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование, социального функционирования, жизнеспособности, психического здоровья. В развернутой и поздней стадиях, при выраженных функциональных нарушениях возрастает влияние эмоционального и физического состояния на ролевое функционирование. Снижение неспецифических острофазовых показателей (СОЭ, СРБ) коррелирует с улучшением качества жизни по шкале жизнеспособности.

3. У больных анкнлозирующим спондилитом высокая активность заболевания сопровождается ухудшением качества жизни по шкалам общего состояния здоровья, интенсивности боли, жизнеспособности, физического функционирования, влияния физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование, психического здоровья. В развернутой и поздней стадиях, а так же при наличии внескелетных проявлений оценка качества жизни ниже по параметрам общего состояния здоровья, влияния эмоционального и физического состояний на ролевое функционирование, социального функционирования.

4. Комбинированная терапия ингибитором ФНО-а инфликсимаб и метотрексатом у больных ревматоидным артритом и анкнлозирующим спондилитом приводит к снижению параметров воспалительной активности, сопровождается улучшением качества жизни и психоэмоционального статуса, формированием "гармоничного" типа отношения к болезни.

5. У больных подагрой выявлено максимальное среди всех обследованных пациентов снижение качества жизни по шкале влияния интенсивности боли, при этом наилучшие показатели самооценки физического функционирования, в 100% случаев "гармоничный" тип отношения к заболеванию. Наличие хронической тофусной подагры сопровождается ограничением физического функционирования, воспалительная активность заболевания по уровню СОЭ ассоциируется с ухудшением качества жизни по шкале интенсивности боли, в возрасте старше 50 лет возрастает влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование.

6. Больным ревматоидным артритом свойственны ипохондрия, тревожность, пессимистичность, ригидность; анкнлозирующим спондилитом - тревожность, импульсивность, ипохондрия, индивидуалистичность; подагрой - индивидуалистичность, импульсивность и оптимистичность.

Практические рекомендации

1. Комплексная оценка психоэмоциональных особенностей больных ревматоидным артритом, анкнлозирующим спондилитом и подагрой, включающая оценку тревоги, депрессии, качества жизни, личностных особенностей и отношения к болезни, целесообразна для оптимизации персонифицированного подхода к проводимой терапии и повышения эффективности лечения.

2. При проведении генно-инженерной биологической терапии ингибитором ФНО-а инфликсимаб необходимо учитывать, что позитивное влияние данного лечения на психоэмоциональный статус и качество жизни больных наиболее очевидно на ранних стадиях ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита.

3. С целью повышения приверженности к лечению больных подагрой необходимо учитывать личностные особенности и необъективно "гармоничный" тип отношения к болезни пациентов.

4. Для повышения эффективности лечения, адаптивных способностей и улучшения социализации больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом и подагрой оптимально совместное наблюдение пациентов ревматологами, психологами, психиатрами-психотерапевтами .

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Цыган, A.B. Особенности психоэмоционального статуса больных ревматоидным артритом / A.B. Цыган, H.H. Баурова, Ю.Б. Шульман, E.H. Цыган, В.В. Тыренко, В.К. Шамрей // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. — 2012. — №2.-С. 37-42.

2. Цыган, A.B. Психосоматическая характеристика больных ревматоидным артритом и подагрой / A.B. Цыган // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.-2013,-№4.-С. 82-88.

3. Цыган, A.B. Эмоциональные особенности и психические расстройства у больных с ревматическими заболеваниями / A.B. Цыган, И.С. Рудой, H.H. Баурова, E.H. Цыган // Вестн. психотерапии. - 2014. -№50.-С. 77-103.

Другие научные публикации

4. Цыган, A.B. Тревога и депрессия у пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Цыган // Итоговая конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей академии. - СПб.: [ВМедА], 2010. - С. 190-191.

5. Цыган, A.B. Тревожно-депрессивный синдром у пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Цыган, E.H. Цыган, Е.В. Антипова, В.В. Тыренко // Актуальные проблемы ревматологии: материалы Десятой Северо-Западной науч.-практ. конф. по ревматологии. - СПб.: Б.и., 2010. — С. 166-167.

6. Цыган, A.B. Личностные особенности пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Цыган, В.В. Тыренко, E.H. Цыган, Ю.Б. Шульман // Актуальные проблемы ревматологии: материалы Одиннадцатой СевероЗападной науч.-практ. конф. по ревматологии. - СПб.: Б.и., 2011. - С. 7071.

7. Цыган, A.B. Особенности психоэмоционального статуса пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Цыган, H.H. Баурова // Всерос. юбил. науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы военной психиатрии": материалы. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 195.

8. Цыган, A.B. Психосоматические аспекты ревматоидного артрита / A.B. Цыган // Материалы "Нейробиология интегративных функций мозга": сб. тез. докл. Всерос. молодеж. конф.-школы. — СПб.: Б.и., 2011. — С. 58.

9. Цыган, A.B. Функциональная межполушарная асимметрия в патогенетической характеристике ревматоидного артрита / A.B. Цыган // Материалы "Нейробиология интегративных функций мозга": сб. тез. докл. Всерос. молодеж. конф.-школы. — СПб.: Б.и., 2011. — С. 59.

10. Цыган, A.B. Оптимизация межполушарных взаимоотношений при психосоматических нарушениях / A.B. Цыган // Всерос. конгр. терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина: Науч.-практ. конф. с междунар. участием "Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины": материалы. - СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2012. — С. 134-135.

11. Цыган, A.B. Специфика психоэмоционального статуса пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Цыган, H.H. Баурова, E.H. Цыган // Всерос. конгр. терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина: Науч.-практ. конф. с междунар. участием "Терапевтическая школа С.П.Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины": материалы. — СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2012.-С. 135.

12. Цыган, A.B. Актуальность методики исследования расстройств психоэмоциональной сферы пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Цыган, H.H. Баурова, E.H. Цыган // Всерос. конгр. терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина: Науч.-практ. конф. с междунар. участием "Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины": материалы. — СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2012. — С. 135-136.

13. Цыган, A.B. Методики исследования и оценки состояния психоэмоциональной сферы пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Цыган, H.H. Баурова, E.H. Цыган // Конф. XII "Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике": сб. науч. статей. — СПб.: Б.и., 2012.-С. 274-276.

14. Цыган, A.B. Актуальность исследования расстройств психоэмоциональной сферы пациентов с подагрой / A.B. Цыган, H.H. Баурова, E.H. Цыган // XIII Северо-Западная науч.-практ. конф. по ревматологии: материалы. - СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2013. -С. 124-125.

15. Цыган, E.H. Эторикоксиб в комплексном лечении острого подагрического артрита / E.H. Цыган, A.B. Цыган, В.В. Тыренко, М.П. Блохин // XIII Северо-Западная науч.-практ. конф. по ревматологии: материалы. — СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2013. — С. 125-126.

16. Цыган, A.B. Актуальность оценки расстройств психоэмоциональной сферы у пациентов с анкилозирующим спондилитом / A.B. Цыган, Е.В. Облекова, E.H. Цыган, М.П. Блохин, В.В. Тыренко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. — 2013. -№4, прил. 2. - С. 178.

17. Цыган, A.B. Тревога и депрессия у больных ревматоидным артритом / A.B. Цыган, В.В. Тыренко, E.H. Цыган, Е.В. Облекова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - №4, прил. 2. - С. 179.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASDAS — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score

BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

СРБ — С-реактивный белок

DAS28 - Disease Activity Score 28

HLA-B27 — Human leukocyte antigen B27

Mini-mult — опросник для диагностики личности больных

SF-36 - Short Form-36

AC — анкилозирующий спондилит

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

ГТНС — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ГИБТ — генно-инженерная биологическая терапия

КЖ — качество жизни

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

РА — ревматоидный артрит

РЗ — ревматические заболевания

РТДС — расстройства тревожно-депрессивного спектра

РФ — ревматоидный фактор

СКВ — системная красная волчанка

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТОБОЛ — методика определения преобладающего типа отношения к болезни

ФК — функциональный класс

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

Подписано в печать 08.09.14. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №646 Тип. ВМедА

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6