Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у водителей - участников дорожно-транспортных происшествий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.18
Оглавление диссертации Шемчук, Наталья Валерьевна :: 2003 :: Москва
Введение
Глава I
Психолого-психиатрический аспект дорожнотранспортных происшествий (обзор литературы)
Глава II
Материалы и методы
Глава III
Особенности нервно-психических расстройств у водителей-участников дорожно-транспортных происшествий
3.1. Гиперкинетическая форма реагирования первая группа)
3.2. Гипокинетическая форма реагирования вторая группа)
3.3. Условно адекватная форма реагирования третья группа)
Глава IV
Принципы оказания экстренной психолого-психиатрической помощи водителям-участникам дорожно-транспортных происшествий
Введение диссертации по теме "Психиатрия", Шемчук, Наталья Валерьевна, автореферат
Актуальность исследования
В течение последних десятилетий отмечается последовательный рост количества чрезвычайных ситуаций (ЧС), который в первую очередь обусловлен увеличением числа антропогенных ЧС. В настоящее время, как на практике, так и в научных исследованиях, большое внимание уделяется ЧС, во время которых жертвами оказывается значительное количество людей (Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. 1989; Александровский Ю.А. и соавт. 1997; Кекелидзе З.И. и соавт. 1998; Коханов В.П. 1998; Литвинцев С.В, Шамрей В.К. 2001; Гарнов В.М. 2001,2002;).
Вместе с тем к ситуациям, где чрезвычайному воздействию подвергается небольшое количество людей (1-4 человека) уделяется необоснованно мало внимания. Среди подобных ЧС особое место занимают дорожно-транспортные происшествия (ДТП) количество которых в большинстве Субъектов Российской Федерации постоянно возрастает. Так по данным ГИБДД УВД РФ, в 2001г. зарегистрировано 156 515 ДТП, в которых погибло 27 665 человек, получили ранения 177 924 человека. Однако эти данные не учитывают ДТП, во время которых не были зарегистрированы лица с физическими травмами средней и легкой тяжести, а также лица, получившие во время ДТП психические травмы.
Как известно возникающие при ДТП психические расстройства, в значительной степени оказывают влияние на дальнейшую адаптацию пострадавших. Однако, до сих пор данный вопрос в литературе освещен недостаточно. Ряд авторов (Breslay N,1987, 1991; Burstein А. 1989), подчеркивая необходимость изучения психических расстройств, возникающих у участников ДТП, указывает, что обследование пострадавших при транспортных происшествиях затруднено, так как они избегают встреч с врачами и разговоров об аварии. На те же сложности исследования указывают Smith J. (1985), Blanchard Е.В.(1994) которые в своих работах подчеркивали трудность лонгитюдинальных наблюдений пострадавших при ДТП лиц, так как они зачастую не имеют желания обсуждать обстоятельства аварии, даже в тех случаях когда испытывают психологический и психический дискомфорт». В связи с этим в середине 90-х годов в США были изданы ряд книг для широкого круга читателей, в которых авторы предприняли попытку помочь участникам ДТП оценить свое психическое состояние с помощью тестов для самоконтроля и при необходимости рекомендовали обратиться в медицинские учреждения (Smith J. 1985; Blanchard E.B.I 994).
Актуальность изучения психических расстройств возникающих у участников ДТП подтверждается и исследованиями Richard Mayou и соавт. (1993), которые указывают, что "психические симптомы и расстройства" возникают не только при больших, но и при «малых ДТП и приводят к нетрудоспособности». Авторы также подчеркивают, что раннее выявление симптомов и своевременная помощь могут снизить психологический дистресс и тревогу.
На необходимость дальнейшего углубленного изучения психических расстройств, возникающих у участников ДТП, указывают также Ursano R. J. и соавторы (1987, 1999), которые отмечают, что у пострадавших возникает страх управления транспортным средством, они не могут переходить улицу в местах, где не регулируется транспортный поток, а в части случаев испытывают страх, находясь в транспортном средстве в качестве пассажиров.
Таким образом, многие аспекты психических расстройств возникающих у участников ДТП освещены не полностью. В частности, до настоящего времени прицельно не описаны клинические варианты острой реакции на стресс, которые возникают у лиц вовлеченных в ДТП. Не исследованы корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями и нейрохимическими показателями, отражающими степень выраженности воздействия на личность стрессогенной ситуации.
Цель исследования:
1. Изучить клинико-психопатологические и клинико-нейрохимические особенности расстройств, возникающих у участников ДТП не получивших физические травмы для разработки оптимальных методов неотложной терапии
Задачи исследования:
1 .Выявить наиболее часто встречающиеся психические расстройства у участников ДТП.
2. Изучить особенности обмена катехоламинов и серотонина для выявления не£ рохимических механизмов, лежащих в основе имеющихся расстройств.
3. Определить клинико-катамнестические критерии прогноза течения возникак щих расстройств.
4. Разработать оптимальные методы неотложной терапии.
Научная новизна
Впервые исследованы психические расстройства, возникающие у водителей участников ДТП непосредственно после аварии, прослежена динамика имеющихся расстройств в течение последующих шести месяцев. Описаны различные варианты острой реакции на стресс (ОРС). Выявлены корреляционные взаимосвязи между клиническими вариантами ОРС и рядом нейрохимических показателей, отражающими степень выраженности воздействия на личность стрессовой ситуации.
Практическая значимость
Полученные данные о различных клинических вариантах острой реакции на стресс и фазах их развития могут помочь совершенствованию диагностики психических расстройств возникающих у водителей участников дорожно-транспортных происшествий и разработке оптимальной методов их терапии. Помимо этого результаты исследования могут способствовать правильной интерпретации сотрудниками Государственной инспекции безопасности дорожного движения тех или иных действий водителей участников дорожно-транспортных происшествий.
Выявленные вследствие проведенного исследования корреляционные взаимосвязи между клиническими вариантами ОРС, рядом нейрохимических показателей и личностными особенностями водителей участников дорожно-транспортных происшествий могут способствовать совершенствованию выработки критериев прогноза течения выявляемых психических расстройств. Помимо этого полученные данные могут способствовать увеличению удельного веса психологической составляющей при подготовке к управлению транспортных средств.
Заключение диссертационного исследования на тему "Психические расстройства у водителей - участников дорожно-транспортных происшествий"
Выводы
1 .Установлено, что в клинической структуре наблюдающихся у водителей участников ДТП психических расстройств, ведущее место занимают расстройства, связанные со стрессом - у 67% всех обследованных диагностирована острая реакция на стресс. Выявленные расстройства отличаются разноплановостью, что позволяет выделить три типа (группы) реагирования на чрезвычайную ситуацию.
2.У представителей первой группы после ДТП возникает острая реакция на стресс в виде гиперкинетической формы аффективно-шоковой реакции.
2.1. В части случаев (первая подгруппа) аффективно-шоковая реакция проявляется в продолжении управления транспортным средством в течение 4-6 минут (покидание места ЧС) с последующей амнезией указанного периода времени. Такой тип поведения во время ДТП и сразу после него трактуется как избегание, уход от решения проблемы. В этих случаях, при возникновении стрессогенной ситуации личность ищет поддержку среди окружающих. Разнонаправленность показателей тревоги по тесту Люшера и шкалы тревоги Гамильтона связаны с личностными особенностями, проявляющимися в развитии психосоматических расстройств, при неблагоприятных социальных условиях.
2.2. В других случаях (вторая подгруппа) аффективно-шоковая реакция проявляется бесцельной малопродуктивной психомоторной активностью с сужением поля сознания и фиксацией на пострадавшем, отсутствием осознания своей причастности к ДТП, явлениями дереализации и психосенсорными расстройствами. Такой тип поведения во время ДТП и после него характеризуется внутренним напряжением и перевозбуждением, «разбалансировкой» организма, быстрым физическим и психическим истощением, субъективным ощущением невозможности справиться с создавшейся ситуацией. Причем, при возникновении стрессогенной ситуации, представители второй подгруппы испытывают трудности в межличностных контактах. В отличие от представителей первой подгруппы представители второй подгруппы опираются на собственные силы. Разнонаправленность показателей тревоги по тесту Люшера и шкалы тревоги Гамильтона связана с ситуационно обусловленной, но еще не нашедшей свое отражение в спектре осознанных переживаний, эмоциональной напряженностью.
3. У представителей второй группы острая реакция на стресс развивается в виде гипокинетической формы аффективно-шоковой реакции.
В части случаев гипокинетическая аффективно-шоковая реакция проявляется дереализационными и психосенсорными расстройствами и сопровождается чувством отчуждения. В других - сопровождается физическим ощущением невозможности движений при полном осознании происходящих событий. Такой тип поведения характеризуется отчетливыми признаками пассивности, усталости, опустошенности, часто маскируемые утрированным компенсаторным поведением с обесцениваем потребностей.
Обнаруженная у представителей 11 группы однонаправленность показателей тревоги по тесту Люшера и шкалы тревоги Гамильтона подтверждает, что ситуационно обусловленная эмоциональная напряженность находит свое отражение в осознанных переживаниях личности.
4. У представителей третьей группы после ДТП нарушение восприятия окружающей действительности не наблюдается и их действия после аварии отличаются рациональностью. ДТП, участниками которого они были, обследуемыми не воспринимается как чрезвычайная ситуация, внешне они выглядят спокойными и в первую очередь озабочены тем, что расстроились их планы.
У обследуемых третьей группы выявляются такие индивидуально-личностные характеристики, как опора на интуицию, сугубо индивидуальный способ самореализации, сосредоточенность на своих проблемах, стремление уйти от опасных ситуаций без излишних волнений, отсутствие эмоциональных привязанностей.
5.1.Особенности обмена моноаминов выявляют наличие у водителей-участнико ДТП острой реакции на стресс, что, в первую очередь, проявляется высокой конце? трацией адреналина и низким содержанием 3,4-диоксифенилаланина, 3,4-диоксифени этиленгликоля, дофамина и норадреналина в моче. Вместе с тем у представителей I и ] групп обнаруживается умеренный тип реакции симпатоадреналовой системы, чт может способствовать нарушению целенаправленного поведения во время остро реакции на стресс.
5.2.0бнаруженная у обследуемых I группы разница в уровне секреции 5-оксииндолуксусной кислоты и гомованилиновой кислоты, демонстрирующая различную вовлеченность серотониновой и дофаминовой систем организма, может определять различный стиль поведения у представителей I и II подгрупп в формировании острой реакции на стресс.
5.3.Выявленное у представителей III группы усиление метаболизма дофамина и норадреналина способствует сохранению целенаправленного адекватного поведения у обследуемых. Вместе с тем, длительное поддержание состояния «готовности отреагирования» может привести к истощению моноаминэргических систем и тяжелым психосоматическим расстройствам в отдаленном периоде.
5.4.0бнаруженные высокодостоверные отрицательные корреляционные связи между показателями тревоги и уровнем экскреции основных метаболитов кате-холаминов и серотонина указывают на непосредственную роль моноаминэргических механизмов в формировании и развитии тревожных расстройств, чем более выражена реакция моноаминовой системы на ЧС, тем менее выражен субъективный уровень тревоги.
5.5.Полученные результаты выявили неоднородность нейрохимических механизмов, лежащих в основе расстройств, наблюдаемых у обследуемых. У представителей I группы тревога и поведенческие расстройства в первую очередь обусловлены недостаточностью серотониновых механизмов, в то время как у представителей II группы тревога и поведенческие расстройства развиваются на фоне снижения функциональной активности как серотонинэргической, так и катехоламинэргиче-ской систем.
6. Стойкость имеющихся психопатологических расстройств в первую очередь определяется "разрешенностью стресса". При разрешении стрессогенной ситуации поэтапная редукция имеющихся расстройств наступает в течение 3-х месяцев. В последующем периодически могут возникать кратковременные расстройства сна, периоды сниженного настроения с чувством дискомфорта и необъяснимой тревоги. Однако, указанные расстройства не оказывают существенного влияния на социальную адаптацию и общее соматическое состояние обследуемых.
7. Особенность течения психических расстройств у водителей-участников ДТП, а также ситуация, в которой проводится оказание медицинской помощи, требуют соблюдения определенных принципов, а именно: 1) оказываемая психолого-психиатрическая помощь носит экстренный характер и проводится непосредственно после происшедшей чрезвычайной ситуации (ЧС); 2) психотерапевтические подходы в первую очередь определяются особенностями ЧС и вариантом ОРС; 3)медикаментозное лечение назначается лишь после проведения дознания сотрудниками ГИБДД.
Медицинская помощь водителям-участникам ДТП носит комплексный характер и включает в себя сочетанное использование биологических методов (комплексное применение психотропных лекарственных средств) и психотерапию.
На первом этапе целью психолого-психиатрических воздействий являются купирование симптомов острой реакции на стресс и профилактика развития симптомов хронического посттравматического стрессового расстройства.
В первые часы после ЧС применяется только психотерапевтический подход-дебрифинг, использование которого позволяет снизить аффективное напряжение, структурировать переживания и активизировать целенаправленную деятельность обследуемых.
В дальнейшем смыслом всех психотерапевтических апелляций к личности является попытка отвергнуть пассивное принятие личной трагедии и создать новые мотивации, ценности и содержание жизни.
При недостаточной эффективности психотерапии (при сохраняющейся актуальности психогении в результате продолжающейся психотравмирующей ситуации) используется также биологические методы терапии.
Психофармакологическая терапия оказывается наиболее эффективной при назначении адекватно выбранного средства, использовании малых доз препаратов и комбинированных терапевтических схем. Удельный вес тех или иных видов лечения, в общем комплексе терапевтических мероприятий, меняется в зависимости от психопатологической структуры состояний, роли, которую играют в их возникновении стрессовые, конституциональные и экзогенные факторы.
При выборе препарата учитывается положительный эффект медикаментозного лечения в первые часы после ЧС. Продолжительность проводимой психофармакотерапии зависит от редукции симптомов и длительности психотравмирующей ситуации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение чрезвычайных ситуаций (ЧС) занимает в последние годы все больший удельный вес в научных исследованиях психиатров всех стран мира. Это отражает существующую реальность проблемы возрастания ЧС, которое в первую очередь связано с ростом числа антропогенных ЧС. В настоящее время, как на практике, так и в научных исследованиях большое внимание уделяется тем из них, в которых жертвами оказывается значительное количество людей. Вместе с тем к ситуациям, где чрезвычайному воздействию подвергается небольшое количество людей (от 1 до 4 человек), уделяется необоснованно мало внимания. Среди подобных ЧС особое место занимают дорожно-транспортные происшествия (ДТП), количество которых в большинстве субъектов Российской Федерации возрастает.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение особенностей психических и поведенческих расстройств, возникающих у водителей участников ДТП.
Прежде чем привести клиническое описание различных групп необходимо сказать о том, что дорожно-транспортное происшествие как чрезвычайная ситуация имеет свои особенности, так как существует определенный диссонанс между проявлениями острой реакции на стресс и социально приемлемым (социально одобряемым) поведением лица, подвергшегося чрезвычайному воздействию. Обусловлено это тем, что от водителя, совершившего наезд, то есть от лица, подвергшегося воздействию стресса, ожидается последовательное совершение необходимых, социально одобряемых поступков:
1 .Остановка транспортного средства;
2.0казание необходимой помощи пострадавшему (с учетом вероятности ухудшения состояния пострадавшего в связи с неумелыми попытками оказания помощи);
3.Вызов на место происшествия кареты скорой помощи и сотрудников службы дорожного движения.
Следовательно, такая разновидность острой реакции на стресс, как реакция избегания (незамедлительное покидание места чрезвычайной ситуации) может быть расценена, как попытка скрыться с места ДТП. Помимо этого острая реакция на стресс в виде оцепенения (водитель останавливает транспортное средство, но не покидает водительское место) может быть расценено как неоказание помощи лицу, находящемуся в беспомощном состоянии.
Исходя из выше изложенного, изначально наиболее целесообразным представлялось выделение изучаемых групп исходя из особенностей их поведения во время острой реакции на стресс.
Таким образом, исходя из особенностей поведения, все обследованные (70 водителей-мужчин участников тяжелых ДТП) были разделены на три группы, каждой из которых были присущи определенные общие формы реагирования на чрезвычайную ситуацию по типу: гиперкинетической формы острой реакции на стресс (33%); гипокинетической формы острой реакции на стресс (33%); без нарушения восприятия окружающей действительности, условно адекватная форма реагирования (34%).
У представителей 1 и 11 групп в развивающейся вслед за дорожно-транспортным происшествием острой реакции на стресс можно выделить три фазы.
Проведенное исследование показало следующее.
Несмотря на то, что у всех представителей 1 группы диагностирована гиперкинетическая форма острой реакции на стресс, внутри группы форма реакции имела свои отличительные особенности, что позволило выделить две подгруппы.
У представителей первой подгруппы вслед за дорожно-транспортным происшествием развивается острая реакция на стресс, в развитии которой можно выделить 3 фазы.
Водители в течение первой фазы продолжают управлять транспортным средством, затем самостоятельно останавливают машину и остаются сидеть в ней, имеет место фиксационная амнезия. Значительно выражены мышечная напряженность и скованность (длительность первой фазы не превышает 20 мин.).
В последующем фиксационная амнезия исчезает (11 фаза), обследуемые правильно ориентированы в собственной личности и месте (частично во времени), начинают выполнять элементарные инструкции, однако не интересуются последовательностью событий и не способны оценить свою роль в ДТП, которое имело место несколько минут назад. Несмотря на то, что обследуемые внешне выглядят безучастными и пассивными, преобладающим аффектом является тревога. В течение второй фазы сохраняется значительная мышечная напряженность и скованность (длительность второй фазы не превышает 30-40 минут).
В дальнейшем (третья фаза) происходит осознание происшедшего и своей причастности к ДТП, возникает опасение за свою судьбу. Уменьшается мышечное напряжение, исчезает скованность. Вслед за этим наступает «психо-эмоциональная разрядка», обследуемые начинают плакать (иногда навзрыд), появляется тремор конечностей, а иногда и всего тела (длительность 111 фазы не превышает 20 минут).
Поведение представителей первой подгруппы во время ДТП и после него характеризуется как избегание, уход от решения проблемной ситуации. Причем при возникновении стрессогенной ситуации личность опирается не на собственные силы, а ищет поддержку и помощь среди окружающих.
Следует отметить низкий уровень тревоги по тесту Люшера и одновременно высокий уровень тревоги по шкале Гамильтона, (прежде всего за счет высоких показателей соматической тревоги).
Разноплановость показателей тревоги теста Люшера и шкалы Гамильтона обусловлена личностными особенностями представителей первой подгруппы, проявляющимися в развитии психосоматических расстройств при неблагоприятных социальных условиях.
Психологическое исследование с помощью СМОЛ выявило следующие индивидуально-типологические особенности: у обследуемых первой подгруппы - потребность в помощи и поддержке, реалистичность, рационализм, конформность, конвенциальность, отсутствие склонности к риску, избегание лидерских ролей, син-зетивность к средовым воздействиям.
У представителей второй подгруппы развитие 1 фазы характеризуется гиперкинетическим возбуждением и проявляется бесцельной малопродуктивной психической и моторной активностью. Одновременно с этим имеет место сужение поля сознания и фиксация на жертве дорожно-транспортного происшествия; имеют также место явления дереализации и психосенсорные расстройства. Особенно следует отметить, что, несмотря на сужение поля сознания и фиксации на жертве, отсутствует осознание своей сопричастности к произошедшему событию (длительность первой фазы в данной подгруппе не превышает 20 мин.).
В последующем (вторая фаза) наступает «возвращение в реальную действительность», т.е. осознание своей причастности к ДТП. Одновременно с этим имеет место моторное возбуждение с выраженной раздражительностью и конфликтностью. В последующем на фоне сохраняющейся раздражительности у части обследуемых на первый план выступает слезливость, а у других появляется неадекватная веселость и смех (длительность второй фазы не превышает 30 минут).
Третья фаза характеризуется уменьшением выраженности психомоторного возбуждения. Поведение становится внешне упорядоченным. Следует отметить, что осознание своей причастности к ДТП не сопровождается мобилизацией внутренних сил организма, а наоборот, на первый план начинают выступать явления астении, безразличие и безучастность.
Поведение представителей второй подгруппы во время ДТП и после него характеризуется внутренним напряжением и перевозбуждением, «разбалансиров-кой» организма, быстрым физическим и психическим истощением, субъективным ощущением невозможности справиться с создавшейся ситуацией. Причем, при возникновении стрессогенной ситуации, представители второй подгруппы испытывают трудности в межличностных контактах.
Следует отметить высокий уровень тревоги по тесту Люшера и одновременно низкий уровень тревоги по шкале Гамильтона.
Разнонаправленность показателей тревоги по тесту Люшера и шкале Гамильтона связана с ситуационно обусловленной, но еще не нашедшей свое отражение в спектре осознанных переживаний эмоциональной напряженностью.
Согласно СМОЛ, у лиц второй подгруппы выявлены - достаточная уверенность в себе, чтобы признать свои ошибки и недостатки, упорство, целеустремленность, целеустремленность, честолюбие, рациональность, уравновешенность, конформность, конвенциальность и повышенный самоконтроль.
Обнаруженные в обеих подгруппах высокий уровень адреналина и снижение экскреции ДОФА, ДОФЭГ, дофамина и, в меньшей степени, норадреналина и ДОФУК отражает изменения, характерные для острой реакции на стресс.
Данные нейрохимического исследования указывают, что у представителей 1 подгруппы имеется высокая вероятность развития ряда аффективных расстройств, в том числе и сопровождающихся высоким уровнем тревоги с соматическими проявлениями.
Имеющиеся у представителей 11 подгруппы изменения могут указывать на низкую скорость синтетических процессов и/или сниженную емкость медиаторных депо моноаминовых медиаторов и гормонов при выраженном стрессе.
В течение последующих семи дней в подавляющем большинстве случаев клиническая картина определяется симптомами острой реакции на стресс (МКБ-10, DSM-IV-R).
Одновременно с этим при ситуациях, которые в той или иной степени, напоминают срессогенную, возникают ярко выраженные вегетативные реакции.
Дальнейшая динамика (стойкость) имеющихся психопатологических расстройств в первую очередь определяется разрешенностью стресса. При разрешении стрессогенной ситуации (отсутствие состава преступления, приостановка возбуждения уголовного дела по взаимной договоренности сторон или амнистия) в течение трех месяцев происходит поэтапная редукция имеющихся расстройств.
В последующем периодически возникают кратковременные (два-три дня) расстройства сна, периоды сниженного настроения с чувством дискомфорта и необъяснимой тревоги. Обследуемые избегают разговоров о ДТП и по мере возможности стараются не пользоваться тем маршрутом, где произошла авария. Однако указанные расстройства не влияют на социальную адаптацию и общее соматическое состояние обследуемых.
У представителей 11 группы в развивающейся вслед за дорожно-транспортным происшествием острой реакции на стресс можно выделить три фазы.
В течение первой фазы после совершения наезда (столкновения) все представители данной группы останавливают транспортное средство, однако место водителя не покидают в течение 15-20 минут и выходят из него только после приглашения инспектора ГИБДД.
У части обследованных в течение первой фазы имеет место дереализацион-ные и психосенсорные расстройства, отсутствует ощущение течения времени. События воспринимаются как «в замедленном кино».
В других случаях имеют место осознание происшедшего, ощущение течения времени. Обездвиженность и отсутствие целенаправленной деятельности связано с ощущением физического бессилия. В обоих случаях значительно выражены мышечная напряженность и скованность. Длительность первой фазы не превышает 20 минут.
В последующем (II фаза) исчезает ощущение нереальности происходящего, симптомы физической слабости. Водители правильно ориентированы в собственной личности и месте (частично во времени), однако не интересуются последовательностью событий и не способны до конца оценить свою роль в ДТП, которое имело место несколько минут назад. Обследуемые внешне выглядят безучастными и пассивными, движения и речь излишне замедленны, на вопросы отвечают односложно, после паузы. Преобладающим аффектом является тревога и растерянность. В течение второй фазы сохраняется значительная мышечная напряженность и скованность. Длительность второй фазы не превышает 30-40 минут.
В дальнейшем (111 фаза) происходит осознание происшедшего и своей причастности к ДТП, возникает опасение за свою судьбу. Вслед за этим обследуемые становятся излишне оживленными, многоречивыми (длительность 111 фазы не превышает 20 минут).
Уровень тревоги по шкале Гамильтона у представителей 11 группы определяется как «средний», в отличие от 1 группы, где показатель тревоги определялся как «высокий».
Психологическое исследование с помощью СМОЛ выявило следующие лич-ностно-типологические особенности у лиц второй группы: достаточная уверенность в себе, чтобы признать свои ошибки и недостатки, миролюбие, интравертирован-ность, оригинальность, нестандартность мышления, субъективизм, непрактичность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям.
Имеющиеся вегетативные реакции, в отличие от первой группы, носят менее выраженный характер.
Показатели параклинических исследований подтверждают наличие у обследуемых острой реакции на стресс.
Нейрохимические показатели свидетельствуют, что представители второй группы находятся в состоянии острого стресса. У представителей второй группы имеет место резкое снижение показателя норадреналина, что может свидетельствовать о недостаточности функциональных резервных возможностей катехоламин-эргической системы ЦНС у лиц данной группы в условиях острого стресса.
Обнаруженные у представителей 11 группы (так же как и в 1 группе) повышение уровня адреналина и снижение экскреции ДОФА, ДОФЭГ, ДА и, в меньшей степени НА и ДОФУК отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс.
Имеющая место дефицитарность реакции моноаминовых систем может свидетельствовать о недостаточности адаптивных систем в условиях острого стресса. Особенности поведенческого реагирования (низкая моторная активность), по всей видимости, могут быть обусловлены именно этими особенностями моноаминовых систем.
В течение последующих семи дней в подавляющем большинстве случаев клиническая картина определяется симптомами острой реакции на стресс (МКБ-10, DSM-IV-R). Одновременно с этим при ситуациях, которые в той или иной степени напоминают срессогенную, возникающие вегетативные реакции не носят выраженный характер. У лиц данной группы на первый план выступают тоскливое настроение, раздражительность, интенсивные головные боли, снижение работоспособности.
Дальнейшая динамика (стойкость) имеющихся психопатологических расстройств определяется в первую очередь разрешенностью стресса. В течение трех месяцев происходит поэтапная редукция имеющихся расстройств при условии разрешения стрессогенной ситуации (отсутствие состава преступления, приостановка возбуждения уголовного дела по взаимной договоренности сторон или амнистия). В последующем периодически возникают кратковременные (два-три дня) расстройства сна, периоды раздражительности и повышенной возбудимости, чувство дискомфорта и необъяснимой тревоги. Водители стараются не поддерживать разговоров о происшедшем, и не пользоваться тем маршрутом, на котором был участок дороги, связанный с аварией, если есть такая возможность. Указанные расстройства не влияют на социальную адаптацию и общее соматическое состояние обследуемых.
У представителей третьей группы после ДТП нарушения восприятия окружающей действительности не наблюдались, они хорошо (до подробностей) помнили все события, связанные с происшествием.
Их действия после аварии можно было характеризовать, как рациональные (останавливали транспортное средство, выходили из машины, осматривали жертву, вызывали СПМ и сотрудников ГИБДД).
Вместе с тем, ДТП, участниками которого они были, не воспринималось обследуемыми, как чрезвычайная ситуация, внешне они выглядели спокойными («эмоции здесь не причем и только мешают делу»). Хотя они и высказывали озабоченность состоянием пострадавших, но их больше тяготило то, что расстроились их планы (опоздал на свидание, торопился по делу).
Уровень тревоги по шкале Гамильтона определялся как "средний", в отличие от 1 и 11 групп, в дальнейшем, не отмечалось тенденции к снижению показателей тревоги.
Психодиагностическое исследование показало несовпадение 35% цветовых выборов (тест М. Люшера) от общего числа обследованных из данной группы с данными СМОЛ и результатами клинических наблюдений из-за выраженных мотива-ционных искажений. Следует также отметить наличие несоответствия между клиническими и психологическими проявлениями тревоги, с одной стороны, и резким увеличением адреналина, с другой.
Существенно, что показатели тревоги выявлены только у 21% обследованных. Диапазон индивидуальных значений показателей тревоги согласно тесту Люшера составляет от 2 до 4 баллов (при максимуме 12).
Выявленное у представителей III группы усиление метаболизма дофамина и норадреналина способствует сохранению целенаправленного адекватного поведения. Вместе с тем, длительное поддержание состояния «готовности отреагирования» может привести к истощению моноаминэргических систем и тяжелым психосоматическим расстройствам в отдаленном периоде.
Усиление синтеза дает возможность длительно поддерживать постоянно высокую секреторную скорость катехоламиновых медиаторов и гормонов, что может способствовать поддержанию отмобилизованного состояния организма, что, в конечном итоге, может облегчать сохранение целенаправленного адекватного поведения. Вместе с тем, нагрузка на все физиологические системы, в первую очередь сердечно-сосудистую, при подобном типе реакции чрезвычайно высокая. Длительное поддержание состояния готовности отреагировать может привести к потенциальному риску нарушения деятельности адаптивных катехоламиновых механизмов с развитием у лиц данных групп тяжелых психосоматических расстройств в более отдаленное время.
В последующем (в течение 60 мин. после ДТП) во время беседы с врачом обследуемые жалоб на свое здоровье не высказывали, события, связанные с ДТП, излагали последовательно. Следует отметить, что их главным образом беспокоили не само ДТП, а те проблемы, которые, на их взгляд, могли в связи с этим возникнуть. Настроение оставалось стабильным. Можно было заметить, лишь незначительное возбуждение, проявляющееся в ускорении речи и усилении жестикуляции.
В дальнейшем в течение первой недели после ДТП жалоб на свое здоровье не высказывали, отмечалось лишь затруднение засыпания, которое обследуемые не связывали с имевшим место ДТП. Об аварии говорили, как о неприятном инциденте и вспоминали лишь тогда, когда возникала необходимость встретиться с сотрудниками ГИБДД.
Анализ психических расстройств у водителей-участников ДТП показал, что разноплановость реагирования на ЧС, дальнейшее течение и редукция симптомов острой реакции на стресс, прежде всего, связана с индивидуально-типологическими особенностями и индивидуальным типом реагирования симпато-адреналовой системы ЦНС обследованных, что подтверждают данные клинико-психопатологического, психологического и нейрохимического обследований.
Сложность и многофакторность этиопатогенических механизмов выше указанных расстройств у участников ДТП предполагает необходимость терапевтического воздействия на различные звенья патогенеза. При недостаточной эффективности психотерапии (при сохраняющейся актуальности психогении в результате продолжающейся психотравмирующей ситуации) использовались также биологические методы терапии.
Психофармакологическая терапия оказывалась наиболее эффективной при назначении адекватно выбранного средства, использовании малых доз препаратов и комбинированных терапевтических схем. Удельный вес тех или иных видов лечения, в общем комплексе терапевтических мероприятий, менялся в зависимости от психопатологической структуры состояний, роли, которую играли в их возникновении стрессовые, конституциональные и экзогенные факторы. Психофармакотерапия была направлена на коррекцию основных звеньев патогенеза. Выбор сочетаний фармакологических препаратов определялся преимущественно механизмами патогенеза, которые подлежали ингибированию, что составляло основу патогенетически направленной фармакотерапии.
Смыслом всех психотерапевтических апелляций к личности являлась попытка отвергнуть пассивное принятие личной трагедии и создать новые мотивации, ценности и содержание жизни.
Терапия проводилась в сочетании психофармакотерапии и индивидуально-ориентированной психотерапии. Мы не исключали целесообразность применения групповой психотерапии, но в данном случае возникли трудности в организации групп.
На первом этапе целью психиатрических и медико-психологических воздействий является купирование симптомов острой реакции на стресс и профилактика развития симптомов хронического посттравматического стрессового расстройства. Проводилось консультирование, необходимое для дифференциально-диагностической оценки состояния, целью лечения являлось купирование тревожного напряжения и страха. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий использовались психокоррекция, рациональная психотерапия и дебрифинг. Назначался комплекс экстрактов лекарственных растений, транквилизаторы дневного действия и нейролептики с мягким седативным действием. В течение последующих месяцев, на протяжении которых проводилось исследование, по желанию обследуемых проводились психотерапевтические консультации. В тех случаях, когда заметно проявлялась тревога и повышенная возбудимость, назначалось медикаментозное лечение. В данном случае использовались транквилизаторы, малые нейролептики и гипнотики. Обязательным компонентом терапевтического комплекса являлись препараты метаболического ряда, которые не только уменьшали астенические расстройства, но и улучшали переносимость психотропных средств.
Длительность лечения зависела от редукции симптомов и продолжительности действия психотравмирующей ситуации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Шемчук, Наталья Валерьевна
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных.-М.: Медицина.-1988.-С. 528.
2. Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П., Юров В.В. Состояние психической дезадаптации в экстремальных условиях.// Журнал невропатологии и психиатрии.-1989.-Вып.5.-С.111-116.
3. Александровский Ю.А., Лобастов О., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. М.: Медицина.-1991.-С.96.
4. Александровский Ю.А., Щукин Б.П. Психические расстройства во время и после стихийных бедствий и катастроф.// Журнал невропатологии и психиатрии.-1991.-Т 91.-№5.-С.39-43.
5. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: «Зевс».-1997.-С.297-324.
6. Александровский Ю.А., Кулагин С.М., Румянцева Г.М., Чуркин А.А. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными состояниями. В кн. Пограничные психические расстройства. М.: «Зевс».-1997.-С.464-517.
7. Антонов И.П., Шанько Г.Г. Гиперкинезы у детей. Вопросы этиологии, патогенеза, лечения. Минск.-Наука.-1975.-С.159-160.
8. Белов В.П., Докучаева Д.П., Разумовская С.П., Демонова Д.П., Воробьев Ю.М. Судебно-психиатрическая экспертиза при транспортных правонарушениях. В кн. Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии.- М.- 1980.- С. 96-104.
9. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека.-Л.: Наука.-1988.-С.270.
10. Боев И.В. Особенности формирования неврозоподобных расстройств при воздействии сложных химических органических композиций.// Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Москва.-Витебск.-1989.-Ч. 11.-С. 22-24.
11. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство.-М.-«Медицина».-1991 .-С.40-46.
12. Воробьев Ю. Клинические и организационные вопросы общей и судебной психиатрии. Сборник статей. М.: ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского. - 1986.-С.119-123.
13. Гарнов В.М. Распространенность нервно-психических расстройств в условиях стихийных бедствий. (Обзор).// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1988-Вып.8, С. 125-130.
14. Гарнов В.М. Психогенные реакции у людей, перенесших Спитакское землетрясение.// Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. Сб. научных трудов ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Серб-ского.-М. 1990г.- С. 27-31.
15. Глушко О.В., Клюев Н.В. Труд и здоровье водителя,- М. 1976.
16. Голова И.А., Пикус В.Г., Энтин Ю.Б. Научная организация труда водителей автомоби ч л и безопасность движения. М.-1972.
17. Григорьева В.Н., Гусов А.В., Котова О.В., Жирнова Е.В., Лаптев А.В. Роль эмоционального напряжения в развитии начальных форм хронической цереб-роваскулярной недостаточности. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2000. -№ 5. -С.14-18.
18. Давыдова J1.H., Могила В.П., Конек Ю.С. Предупреждения дорожно-транспортных происшествий на автомобильном транспорте. М.- 1972.
19. Даровская Н.Д. Индивидуальные особенности психической адаптации личности в опасных профессиях. Пограничная психиатрия. Сб. научных трудов под ред. Александровского Ю.А. М.: ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского.- 2001.-С. 17-25.
20. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Клиническая нейрохимия в психиатрии. М.-1998.-С.298.
21. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. и соав. Очерки социальной психиатрии. -М.: ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского.-1998.-С.З-5, 310-331.
22. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Периферические показатели метаболизма серотонина при психических расстройствах.// Российский психиатрический журнал, 2000. - №4. - С.52-56.
23. Докучаева О.Н., Разумовская С.П. Общественно опасные действия, совершенные в кратковременных болезненных состояниях лицами с органическими поражениями головного мозга. В кн.: Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. - М.- 1978.- С 75-85.
24. Дука Т.И., Черная В.И. Нейрофизиология.-1999.-№3.-С.249-250.
25. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult. // Психол. журн,-1981.-№3.-С. 118-123.
26. Кекелидзе З.И., Черников A.M., Щукин А.Б. Психиатрия чрезвычайных ситуаций. В кн.: Очерки социальной психиатрии. М.-1998. СЗ10-330.
27. Клар Г. Психологическая характеристика восьми цветов.// В сб. "Магия цвета". Харьков.- 1996.-С 3-43.
28. Колодзин Б. Посттравматический стресс.-М.-1979.-С.181-184.
29. Люшер М. Сигналы личности. Ролевые игры и их мотивы. Воронеж.-1993.-С 5-25.
30. Люшер М. Четырехцветный человек.// В сб. "Магия цвета".-1996.-С 43146.
31. Марченко В.К. Общественно опасные действия водителей, страдающих органическими заболеваниями головного мозга. В сб. научных статей. Органгизацияпсихиатрической помощи и профилактика общественно опасных действий психически больных. М. - 1982.- С. 60-65.
32. Минутко В.Л. Справочник психотерапевта. Изд. Питер. - Санкт-Петербург-Москва-Харьков-Минск.-2002.-С. 122-128.
33. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). М.- Издательство НГМА.-1998.-С.424.
34. Остришко В.В., Иванов О.Л., Новоселов B.C., Колесников Д.Б. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом (часть 1). //Вестник дерматологии и венерологии,- 1998.-№2.-С.34-37.
35. Пешнова Т.А. Нозографическая структура и клинические особенности нервно-психических расстройств, выявленных у водителей транспортных средств. Клинические и организационные вопросы общей и судебной психиатрии. М-1986.-С 119-123.
36. Пешнова Т.А. Варианты и распространенность невротических расстройств у водителей автотранспорта. (Третий съезд невропатологов и психиатров Белоруссии.)- Материалы. Минск.- 1986.- С. 249-251.
37. Пешнова Т.А. Клинико-социальная характеристика алкоголизма у водителей автотранспортных средств. Сб. трудов, посвященных памяти О.В. Кербикова. М.- 1986.
38. Положий Б.С., Беляева Г.Г., Шевцов А.Ю. Клиника, терапия и профилактика пограничных психических расстройств у работников промышленных предприятий. Сб. научных трудов. Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. -М.-1997.-С. 191-200.
39. Ремесло Б.Ф., Кантария В.А., Теммоев Д.Ч. состояние физического и психического здоровья у работников автотранспорта.// МРЖ.-Раздел 7, М9 (Д-7672).-1984.
40. Синицкий В.Н. Депрессивные состояния. Киев, Наукова Думка. - 1986.272 С.
41. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. М. - Изд. Фо-лиум.-1997.-С. 191-284.
42. Тарабрина Н.В., Соколова Е.Д., Лазебная Е.О. Посттравматическое стрессовое расстройство: психологические и клинические особенности, вопросы терапии. Materia medica.-1(9), 1996.-С. 56-58.
43. Тиммоев Д.Ч. Комплексные методы выявления и профилактики психических расстройств у водителей автотранспорта.//Социальная и клиническая психиат-рия.-1998. 8.- №2.- С.41-46.
44. Умовский Л.А. Некоторые вопросы психоневрологической службы на транспорте.-Материалы 1 Всесоюзной научно-практической конференции по предупреждению дорожно-транспортного травматизма. М.-1977.- С 161.
45. Цыганков Б.Д., Былим А.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция. Кисловодск.- 1998.-С.86-97.
46. Щукин Б.П., Гарнов В.М., Петров Г.В. Динамика психогенных расстройств при землетрясениях./ЛГезисы докладов на Международной конференции «Медицина катастроф» М.-1990.-С-24.
47. Andersson A., L.,Nilson A., Henriksson N. Personality differences between accident-loated and accident-free young car drivers. // Br. J. Psychiat.-1970.-N61,- P .409421.
48. Bach G. The marathon group. // Psychol. Rep.-1966.-№18.-P.995-1002.
49. Bech P., Kastrup M., Rafaelson O. J. Mini-compendium of Psichometric scales. // Acta Psichiatrica Scandinavica.-1986.-Sapplementum, 326.-Vol. 73.
50. Belkic-K., Savic K.,Djordjenic M.,Ugljesic M.,Micovic I. Event-related potentials in professionals city drivers :heightened sensitivity to congnitively relevant visual signals // J. Psychol. Behav.-1992.-Vol.52, N3.-P.423-427.
51. Belkic-K., Savic-K., Theorell Т., Rakic I. et al. Mechanism of cardic risk among professional drivers //. Scand.J.Work .Envior. Helth.- 1994.-Vol .20, N2.-P. 76-83.
52. Benner A Psychological factors in road trafic accident.// .Scand.J.Work Envior Helth.- 1994.-Vol.20, N2.-P. 45-50.
53. Bergman L.H., Queen T. Critical incidents stress.- April, 1986.
54. Part l.-Fire command.-52-6.
55. Bingham W. V. «О водителях склонных к несчастным случаям».// Журн. "Советский психотехник.". Перевод с англ.- 1933.-Т 6, N 4.-С. 353-359.
56. Blanchard Е.В., Hickling Е. J. et al. The psychological morbidity associeted with motor vehicle accidents.// J. of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.-. 1994.-Vol31.-P 283-290/
57. Blanchard E.B., Hickling E.J. et al Psychiatric morbidity associated with motor vehicle accidents.// J. Nerv. Ment. Dis.- 1995.-Vol. 183.-P 495-504.
58. Blanchard E.B., Hickling E.J. et al. After the Crash: Assessment and Treatment of Motor Vehicle Accident Survivors. АРА. Washington. 1997.
59. Blanchard E.B., Hickling E.J., Taylor A.E .,at all. Effects of litgation settlement on posttraumatic stress symptoms in motor vehicle accident victims. // J. Trem. Stress .V 11.,№2.1998.
60. Bland T.R. Epilepsy , motor vehicle icensure and the law. // Illinois Med. J.-1979.-V155, N6.-P37-73.
61. Brenner В., Selzer M.L. Risk of causing a fatal accident associatied with alkoholism , psychopatology , and stress.// Behav.Sci.- 1969. -Vol.14.-P. 490-495.
62. Breslau N.E .,Davis G.C. Posttraumatic stress disorder. The stress criterion. //J. Nerv. Ment.disord.- 1987.- Vol. 175,N56.-P 255-264.
63. Breslau N.E., Davis G.C.,Andreski P., Peterson E. Traumetic events and posttraumatic stress disorder in a urban population of young adults. //Arch. Gen. Psychiatry.-1991.-Vol. 48. -P. 216-222.
64. Brookhius K.A.,de Waard D. The use of psychophysiology to assess driver status.// Ergonomics.-1993.-Vol.36, N9. -P. 1099-110.
65. Burstein A. A.Posttraumatic stress desorder in victims of motor vehicle accidents. //Hosp.commun.Psychiatry.-1989.-Vol.40, N3.-P.295-297.
66. Buttigiieri M. W.,Quenette M. Driving record of neuropsychiatry с patient //Lapp. Psychology.-1967.- Vol. 51,N 2.-P.96-100.
67. Caldecott-Hazard S., Morgan D.G., DeLeon-Jones F., Overstreet D.H., Janowsky D. Clinical and biochemical aspects of depressive disorders: II. Transmitter/receptor theories.//Synapse 1991. - V.9. - P.251-301.
68. Conger J.J.,Gaskill H.S.,Glad D.D. et al. Personal and interpersonal factors in motor vehicle accidents.// Am. J.Psychiatry.-1957.-Vol.l 13.-P. 1069-1074.
69. Conger J.J.,Gaskill H.S.,Glad D.D. et al . Psychological and psychophisiological factors in motor vehicle accidents. // JAMA.-1959.-Vol. 169- P. 1581-1586.
70. Crancer A.J.,Quiring D.L. The mentally ill as motor vehicle operators.// Am. J. Psychiatry.-1969.-Vol.l26. -P.807-813,
71. Deloy D.M. An examination of gender differences in traffic accident risk perception.// Accid.Anal. Prev.Jun -1992-Vol.24, N3.- P.237-246.
72. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV-TR. American Psychiatric Association.-Washington, PS. P. 463-476.
73. Eden J . Epilepsy and driving // Lancet.-1985.-Vol.2.-N. 8462.-P.1014.
74. Eelkema R.C.,Brosseau J, Koshnick R. et al. A statistical study on the relationship between mental illness and traffic accidents:a pilot study.//Am. J. Public. Health.-1970.-V60.-P.459-469.
75. Evans .,Barrid. Статистика несчастных случаев в уличном движении //Журн. "Советский психотехник."-1934.- Т.7.-С.198-199.-Перевод с англ.
76. Fahndrich Е., Muller-Oerlinghausen В., Coper Н. Longitudinal assessment of МАО-, СОМТ-, and DBH- activity in patients with bipolar depression.//Int.Pharmacopsychiatry 1982. - V. 17(1). - P.8-17.
77. Flynn T.M., Taylor P., Pollard C.A. Use of mobile phones in the behavior treatment of driving phobias.// J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry.- 1992.-Vol. 23, N4.-P.299-302.
78. Forbes T.W. The normal automobile drivers as a traffic problem.// J. Gen. Psychol.-1939.-N.20-P.471-474.
79. Frei A, Gerhard U, Rummele W. Katamnesen von psychiatrisch beuteilten Motorfahrzengfuhrern.// Schweiz.Arch. Neurol.-I990.-Vol. 141, N2.-P.123-128.
80. Gal R. A portrait of the Israeli soldier. Westport, CT; Greenwood Publishing Group.-1986.
81. Galski T, Bruno R.L., Ehle H.T. Driving after cerebral damage :a model with implications for evalution. //Am. J. Occup. Ther.-1992.-Vol.46, N4-P.24-332.
82. Greenwood M., Woods H.M. The incidence of industrial accidents upon individuals with special reference to multiple accidents.// Rep. Industrial. Research Board.-1919.-N 10.-P.4-20.
83. Griffin C.A. Community disasters and post traumatic stress disorder: a debriefing model for response. In T. Williams(ed.), Post traumatic stress disorders: a handbook for clinicians. Cincinnati: American Disabled Veterans Publication.-1987.-PP.293-8.
84. Haddon W, Bradess V.A. Alcohol in the single vehicle fatal accident // JAMA.-1959. .-N169.-P. 15 87-1593
85. Henberg K.W. Antidepressiva und Verkehrssicherhe.// Fortsch . Neurol. Psychiatr.-1994.-Vol.62,Nl.-P.24-28.
86. Honkanen R., Ertama L., Linnoila M. et al. Role of drugs in traffic accident.// Br. Med.J.-1980.-V281 .-P. 1309-1312.
87. Isherwood J., Adam K.S. et al. Life events stress ,psychological factors, suicide attempt and auto-accident proclivity.// J. Psychosom Res.-1982.-V26.-P.371-383.
88. Jenkins J., Sainsbury P. Single-car road deaths -disguised suicides // Br.Med.J.-1980.-V281 .-P. 1041.
89. Joseph. Chemical basis of synaptic transmission. // Principles of Neural Seine е./ ed by Kangel, Schwartz.-Elsevier.-1981.-P.106-120.
90. Kabayashi Takeshi. Human factor in driving.// JSAE.Rev.-1986.-Vol.7, N2.-P. 68-76.
91. Kastrup M., Dupont A., Bille M. et al. Traffic accidents involving psychiatric patients description of the material and general results.// Acta Psychiatric Scand.-1977.-V55.-P.355-368.
92. Kastrup M., Dupont A., Bille M. et al. Traffic accidents involving psychiatric patients: characteristics of accidents involving drivers who havebeen admitted to Denish psychiatric departments // Acta Psychiatric Scand.-1978.-V58.-P.30-39.
93. Klein J.I., Anthenelli R.M., Bacon N.M., Smith T.I. et al. Predictors of drinking and driving in healthy young men:a prospective study.// Am J. Drug Alcohol Abuse.-1994.-Vol.20, N2.-P. 223-235.
94. Kneht T. Multiple" Strolchenfahften" in angetrunkenern Zustand bei einer dissozialen Personalichkeit mit Suchttendenzen //Arch Kriminol.-1995.-Vol.196, N1-2.-P.l-5.
95. Koren D., Arnon I., Klein E. Acute stress response and Posttraumatic stress disorder in traffic accident victims: a one-year prospective,follow-up study. //Am. J.Psychiatry.-1999.-Vol. 156.-P.367-373.
96. Lindy J.D. The trauma membrane and other clinical concepts derived from psychotherapeutic work with survivors of natural disasters. Psychiatric Annals.-1985.-15.-PP. 153-60.
97. Litman R.E., Tabachnick N. Fatal one-car accidents.// Psychoanalit. Quart.-1966.-V36.-P.248-259.
98. Loomis T.A., West T.S. Influence of alkohol on automobile driving ability : experimental study for evaluation of certain medicolegal aspects.//Quart. J. Stud. Alcohol.-1958.-V19.-P.30-46.
99. Marshall, S.L.A. Island victory. New York: Penguin Books.
100. Matsuoka Y., Hanal T. Studi of comfortable sittlag posture // SAE. Techn. Pap. Ser.-1988.-N 880054.-P. 1-8.
101. Mayou R., Bryant В., Duthie R. Psychiatric consequences of road traffic accidents.//Br. Med. J.-1993.- Vol.307.-N6905.-P.647-651.
102. McDonald J.M. Suicide and homicide by automobile .// Am. J. Psychiat.-1964.-V 121 .-P.366-370.
103. McGuiree F.L. Psychological comparison of automobile drivers.// US Armed. Forces Med. J-1956.-V7.-P.1741-1748.
104. McGuiree F.L. Personality factors in highway accidents.// Hum. Factors.-1976.-V18 .-P.433-442.
105. McMillen D.L., Adams M.S., Wells Parker E. et al. Personality traits and behaviors of alcohol-impaired drivers a comparison of first and multiple offenders.// Addict. Behav.-1992.-Vol. 17,N5. -P.407-414.
106. Mitchell J.T. (ed.)Emergency response to crisis: a crisis intervention guidebook of emergency service personnel. Bowie, MD: R.J. Brady Co.-1981.
107. Milchell J.T. When disaster strikes.// Journal of Emergency Medical Services.-1983.-8.-PP.36-9.
108. Perconte S.T., Goreczny A.J.// Failure to detect fabricated posttraumatic stress disorder with the use the MMPI in a clinical population. Am. J. Psychiatry.-1990.-Vol. 147.-№8.-P. 1057-1060.
109. Phillips D.R. Motor vehicle fatalities increase just after publicized suicide stories. // Science.-1977.-V196.-P. 1464-1465.
110. Plummer I.S., Das S.S. A study of dichotomous thought processes in accident prone drivers.// Br. J. Psychiatry.-1973.-V122.-P.289-294.
111. Plizka S.R.,Maas Y.W.// J.Am.Acad. Child Adolesc.Psychiatr.1994.-33.-P.l 165-1173.
112. Raphael B. When disaster strikes. New York: Basic Books, New York.
113. Rosenberg N., Laessing R.H., Rawlings R.R. Alcohol, age and fatal traffic accidents.// Quart. J. Stud. Alcohol.-1974.-V35.-P.473-489.
114. Schildkraut J.J., Orsulak P.J., Schatzberg A.F., Cole J.O., Gudeman J.E., Rohde W.A. Elevated platelet monoamine oxidase (MAO) activity in schizophrenia-related depressive patients.//Am.J.Psychiatry 1978. - V.135. - P.l 10-112
115. Spoont M.R. Modulatory role of serotonin in neural information processing: Implication for human psychopathology.//Psychol.Bull. 1992. - V.l 12(2). - P.330-350.
116. Schmidt C.W ., Shaffer J.W., Zlotovitz H.I. et al. Suicide by vehicular crash.// Am. J. Psychiat.-1977.-vl34.-P.175-178.
117. Selzer M.L., Payne C.E. Automobile accidents, suicide, and unconscious motivation. // Am. J. Psychiat.-1962.-Vl 19.-P.237-240.
118. Selzer M.L., Payne C.E., Westervelt F.H. et al. Automobile accident as an expression of psychopathology in an alcoholic population.// Quart. J. Stud Alcohol-1967.-V28.-P. 505-516
119. Selzer M.L., Rogers J.E., Kern S. Fatal accidents: the role of psychopathology, social stress,and acute disturbance.// Am. J. Psychiat. -1968.-V124.-P. 1028-1036.
120. Selzer M.L. Alcogolism, mental illness, and stress in 96 drivers causing fatal accidents. //Behav. Sci.-1969.-V14.-P.l-10.
121. Selzer M.L., Vinokur A. Life events, subjective stress, and traffic accidents // Am. J. Psychiat.-1974.-V 131.-P. 903-906.
122. Shaffer J.W., Towns W., Schmidt C.W. et al. Social adjustment profiles of fatally injured drivers: a replication and extension.// Arch Gen. Psychiat.-1974.-V30.-P.508-511.
123. Shaffer J.W., Schmidt C.W ., Zlotowitz H.I and Fisher R.S. Social adjustment profiles of female drivers involved in fatal and nonfatal accidents.// Am. J. Psychiat.-1977.-V134.-P. 801-804.
124. Shaw L. The practical use of projective personality tests as accident predictors.// Traffic Safety Res. Rev.-1965.-V9.-P.34-72.
125. Shatan С. F.Through the membrane of reality: impacted grief and perceptual dissonance among Vietnam Vtterans.-1974.-// Psychiatric Opinions.-11.-PP.6-15.
126. Simms B. The assessment of the disabled for driving: a preliminary report.// Br Med J.-1985.-N7.-P. 187-192.
127. Smith J. Car accidents; "A practical Recovery Manual", for Drivers, Passengers, and the People in Their Lives., StressPress, Cleveland, Ohio, p 180,1995.
128. Special correspondent. Road accidents: are drugs other than alcohol a hazard?//Br. Med. J.-1979.-V2.-P.1415-1417.
129. Stewart A. EM Death Stud.-1999.-V 23,N 4.-P 289-321.
130. Sundet K., Goffereng L.,Hofft I. To drive or not drive: neuropsychological assesment for driver is license among stroke patients. // Scand. J. Psychology 1995.-Vol.36, Nl.-P. 47-58.
131. Tabachnick N., Litman R.E., Osman M. et al. Comparative Psychiatric study of accidental and suicidal death.// Arch Gen. Psychiat.-1966.-V14.-P. 60-68.
132. Tabachnick N., Gressen J., Litman R.E. et al. Accident or Suicide? Destruction by Automobile. Springfild.-1973.
133. Teschke R., Matsuzaki S., Ohnishi K. et al. Microsomal ethanol oxidizing Sistem (MEOS): current status of its characterization and its role.// Alcoholism.-1978.-Vl.-P.7-15.
134. Tillmann W.A., Hobbs G.E. The accident-prone automobile driver: a study of the Psychiatric and social background. //Am. J. Psychiat.-1949.-V106.-P.321-331.
135. Tsuang M.T., Boor M. and Fleming J.A. Psychiatric aspects of traffic accidents.// Am. J. Psychiat.-1985.-V142.-P.538-546.
136. Ursano R. J., McCaughey B. G., Fullerton.C.S. Individual and community responses to trauma and disaster. Cambridge. University Press.-1994.-P.201-216.
137. Ursano R. J., Fullerton.C.S, Epstein.R.S. et al. Acute and chronic posttraumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. // Am. J. Psychiat.-1999.-V156.-P.589-59.
138. Ursano R. J., Fullerton.C.S, Epstein.R.S. et al. Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress disorder following motor vehicle accidents // Am. J. Psychiat.-1999.-V156.-P.1808-1810.
139. Van-der-Beek A.J., Meijman T.F., Frings-Dresen M.H., Kuiper J.L., Kuiper S. Lorry drivers work stress evaluated by catecholamines excreted in urine.//Occup.Environ.Med.-1995.-Vol.52,N7.-P.464-9.
140. Wagner M. Airline disaster: a stress debriefing program for police. Police Stress/.-1979.-2.-PP. 16-20.
141. Waller J.A. Chronic medical conditions and traffic safety: review of the California experience.// N. Engl. J. Med.-1965.-V273.-P.1413-1420.
142. Waller J.A.,Turkel H.W. Alcoholism and traffic deaths.// N. Engi. J. Med.-1966.-V275.-P.532-536.
143. Wallace R. В., Retchin S.M. A geriatric and gerontologic perspective on the effects of medical conditions on older drivers: discussion of Waller //Hum. Factor.-1992.-V34, N1.-P17-24.
144. Whitehead P.S., Craid J. et al. Collision behavior of young drivers.// Quart. Stud Alcohol.-1976.-V37.—P.402-408.
145. Zylman R. A critical evalution of the literature on " alcohol involvement" in highway deaths.// Quart.Stud. Alcohol.-1976.-N37.-P.393-401.