Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности течения острой реакции на стресс у женщин-водителей - участников дорожно-транспортных происшествий

%

На правах рукописи

Шпорт Светлана Вячеславовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС У ЖЕНЩИН-ВОДИТЕЛЕЙ-УЧАСТНИКОВ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

14 00 18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003060376

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Зураб Ильич Кекелидзе

Маргарита Александровна Качаева Юрий Тангирович Джангильдин

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 25 » июня 2007 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес 119992 ГСП - 2, г Москва, Кропоткинский пер , 23

Автореферат разослан «_» мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее десятилетие отмечается рост различных антропогенных чрезвычайных ситуаций (ЧС) Как на практике, так и в научных исследованиях, большое внимание уделяется психическим и поведенческим расстройствам, развивающимся в более отдаленном периоде психотравмы, таким, как посттравматическое стрессовое расстройство (ГТГСР) и расстройство адаптации (Marciniak RD, 1986, Solomon SD, Smith EM, Robins LN, 1987, Lee E, Lu F , 1989) Вместе с тем, изучению периода острой реакции на стресс (ОРС), нейрохимическим особенностям реагирования в первые часы после ЧС уделяется необоснованно мало внимания (Spigel D & Cardena Е, 1990, Perry S , Difede J , Musngi G , 1992, Ursano R J, Fullerton CS et al, 1995, 1999, Шемчук H В , 2003)

По данным МВД Российской Федерации количество женщин за рулем с каждым годом увеличивается За последние десять лет выдано 5245409 водительских удостоверений, из них женщинам - водителям -1206580 (23% от общего числа удостоверений)

В Москве за период с 01 января 1998 по 31 декабря 2006 года зарегистрировано 86287 случаев, в том числе с участием женщин -водителей 9232 случаев

В отечественной и в зарубежной научной литературе активно обсуждается вопрос зависимости характера реагирования на ЧС от индивидуально-типологических, возрастных и тендерных особенностей (Frederic С J , 1995, Green А N , 1995, Кондратьева М С , 2005) Однако изучаемые исследования не уделяют внимания изменениям нейрохимических показателей в остром периоде психотравмы,, не учитывают такой фактор как угрозу собственной безопасности

Таким образом, наряду с вышеизложенным необходимо провести исследование психических расстройств, возникающих у женщин непосредственно в первые часы после психотравмы (ДТП), выявить корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями ОРС и нейрохимическими показателями, отражающими степень воздействия стрессовой ситуации на женщин - водителей - участников ДТП

Цель исследования. Определение по результатам клинико-психопатологического, клинико-нейрохимического и психологического анализа дифференцированных вариантов острой реакции на стресс у женщин-водителей - участников дорожно-транспортных происшествий для обоснования принципов организации необходимой лечебно-реабилитационной помощи

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-динамические варианты течения острой реакции на стресс у женщин - водителей-участников ДТП

2. Изучить психологические особенности реагирования у женщин-водителей-участников ДТП

3. Определить диагностически значимые показатели нарушенного обмена моноаминов при различных вариантах острой реакции на стресс

4. Разработать принципы оказания медицинской помощи выявленных психических и поведенческих расстройств

Научная новизна:

Впервые исследованы психические расстройства, возникающие у женщин-водителей-участников ДТП в первые часы после аварии Выделены варианты течения острой реакции на стресс Выявлены

клинические, психологические, нейрохимические особенности острой реакции на стресс у женщин-водителей-участников ДТП Впервые описан эмоциональный профиль у женщин в острый период после психотравмы и разработаны принципы оказания психолого-психиатрической помощи женщинам в зависимости от вариантов течения острой реакции на стресс

Практическая значимость:

Полученные данные о различных клинических вариантах острой реакции на стресс и фазах их развития будут способствовать совершенствованию диагностики психических расстройств, возникающих у женщин-водителей-участников дорожно-транспортных происшествий и разработке принципов оказания психолого-психиатрической помощи женщинам, пережившим стрессовую ситуацию Результаты исследования будут способствовать квалификации психического статуса женщин в чрезвычайной ситуации специалистами (врачами, спасателями), работниками Государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД), что позволит правильно интерпретировать действия женщин-водителей - участников ДТП

Кроме того, взаимосвязь типов реагирования, особенностей личности женщин-водителей, психологических и нейрохимических показателей будут повышать эффективность проводимой терапии и ускорение реабилитации пострадавших

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены на проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (2006 и 2007 гг) Материалы исследования представлены на первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое

здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004г), национальном конгрессе «Психическое здоровье республики Казахстан в XXI» (Алматы, 2006), международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» (Москва, 2006г) По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы

Объем и структура исследования. Работа изложена на 137 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения Во введении обоснована актуальность и цель исследования Глава I содержит аналитический обзор литературы, отражающий современное состояние проблемы и тех ее аспектов, которые в свете поставленных в работе задач представляются наименее разработанными Во II главе приведены общая характеристика клинического материала и методов исследования Глава III посвящена клинической характеристике психических расстройств у женщин-водителей-участников ДТП Рассматриваются индивидуально-типологические особенности, предпочитаемые стратегии преодоления стрессовых ситуаций у женщин Проведена оценка моноаминовых функций в клинике психических расстройств, выявленных на момент совершения ДТП Выявлены психологические особенности реагирования в первые часы после аварии, построен эмоциональный профиль вариантов течения острой реакции на стресс В IV главе разработаны оптимальные методы оказания психолого-

психиатрической помощи, определены показания для проведения дебрифинга женщинам в первые часы после перенесенной стрессовой ситуации Работа проиллюстрирована 4 диаграммами, 10 таблицами

Список использованной литературы содержит 165 библиографических наименований - 62 отечественных и 103 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «ГНЦССП Росздрава», совместно с сотрудниками ГИБДД ЮЗАО г Москвы и наркологической больницы № 17 г Москвы (круглосуточного кабинета наркологической экспертизы)

Согласно цели и задачам работы критериями отбора для включения в группу обследования явились

1) согласие на участие в исследовании,

2) управление транспортным средством на момент ДТП,

3) отсутствие физических травм (включая черепно-мозговые), полученные вследствие ДТП,

4) все обследованные были участниками ДТП, в которых пострадали люди,

5) отсутствие алкогольного или иного опьянения

Численность обследованных составила 80 человек

Средний возраст участников исследования составил 32,95+/-1,00

года Стаж вождения среди женщин-водителей-участников ДТП

составил 4-6 лет (30,00 %) и 1-3 года (28,75%)

Ведущим методом исследования в настоящей работе являлся клинико-психопатологический с использованием унифицированной карты обследования (Шемчук Н В, 2003) Квалификация состояния проводилась в соответствии с клиническими критериями МКБ-10 и 08М-1У-Я

Данные диагностического обследования дополняли результаты психологического консультирования Для определения типов и вариантов реагирования на стрессовую ситуацию женщин-водителей-участников ДТП использовался тест М Люшера С помощью шкалы дифференциальных эмоций (Изард К ,2000) определялись

эмоциональный профиль и коэффициент самочувствия женщин, переживших ДТП Методика косвенного измерения системы самооценок (Столин В В , 2000) позволила исследовать самосознание личности и определить эмоционально-ценностное отношение к себе Психологическое исследование проводилось специалистом-психологом Отдел а неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «ГНЦССП Росздрава»

В качестве дополнительного метода исследования был использован клинико-нейрохимический В биологическом материале (моча), собранном в первые часы после ДТП, определялись содержание катехоламинов (нг/мин) - норадреналина (НА), адреналина (А), дофамина (ДА), а также предшественников катехоламинов - 3,4-диоксифенилаланина (ДОФА), и одного из главных метаболитов дофамина - 3,4-диоксифенилуксусной кислоты (ДОФУК) Для определения катехоламинов, ДОФА и ДОФУК использовался метод Б М Когана с соавт (1995,1998), основанный на применении обращеннофазной высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией Исследование проводилось совместно с сотрудниками клинико-нейрохимической лаборатории ФГУ «ГНЦССП Росздрава»

Математическая обработка материала осуществлялась с использованием пакета прикладных электронных статистических программ фирмы Microsoft, «Statistica for Windows»

В работе также были использованы сведения, полученные в ГИБДД ЮЗАО г Москвы и наркологической больнице №17 г Москвы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение первых часов после ДТП у женщин-водителей выявлены клинические варианты острой реакции на стресс

В соответствии с особенностями поведенческих реакций выделено 2 группы женщин с особенностями клинического реагирования внешне неадекватную форму реагирования на ДТП (41 человек, 51,25%) и внешне адекватную форму реагирования на ДТП (39 человек, 48,75%) Деление на группы было основано на наличии и отсутствии дезорганизации психической деятельности Дезорганизация психической деятельности проявлялась в двух вариантах психомоторным возбуждением - гиперкинетическая форма реагирования на ДТП (24 человека, 30,00%), и замедлением психических и моторных процессов - гипокинетическая форма реагирования на ДТП (17 человек, 21,25%)

В выделенных группах острая реакция на стресс протекала неоднородно (как по степени выраженности психических расстройств, так и по их длительности), в связи с чем начальный период острой реакции на стресс был условно разделен на 3 фазы

У женщин с гиперкинетической формой реагирования на ДТП

(первая подгруппа) выявлены следующие фазы

Первая фаза гиперкинетическое возбуждение, проявляющиеся бесцельной малопродуктивной психической и моторной активностью, сужение поля сознания и фиксация на жертве дорожно-транспортного происшествия, явления дереализации и психосенсорные расстройства, фиксационная амнезия Осознание своей сопричастности к произошедшему отсутствовала Длительность первой фазы, как правило, не превышала 20 минут

Вторая фаза «возвращение в реальную действительность», т е осознание своей причастности к ДТП В большинстве случаев обследуемые к пострадавшему не приближались и помощь им не оказывали В части случаев представители данной подгруппы близко подходили к пострадавшим, однако участие их в оказании помощи пострадавшим носило формальный характер

Обследуемые были правильно ориентированы в собственной личности, месте, времени Появлялись раздражительность и конфликтность, моторное возбуждение Длительность второй фазы, как правило, не превышала 40 минут

Третья фаза уменьшение выраженности психомоторного возбуждения, поведение упорядочено, астения, безразличие и безучастность

Вегетативные реакции ярко выражены интенсивно красная окраска кожных покровов, усиленное потоотделение, повышение артериального давления (АД), тахикардия

Психологическое исследование показало, что у представителей первой подгруппы имело место внутреннее напряжение, которое приводило к быстрому физическому и психическому истощению, эмоциональная напряженность

Эрготропные тенденции (ВК>1,0) указывали на внешне детерминированное поведение с опорой на собственные силы Уровень тревоги незначителен

Обследование с помощью Шкалы дифференциальных эмоций выявили преобладание негативных эмоций над позитивными (Кс<1,0), что в клинической картине проявляется раздражительностью, нетерпеливостью, агрессивным поведением, конфликтами с окружающими Ведущими эмоциями в период острой реакции на стресс явились печаль (8,67, N=4,0,), вина (8,0, N=4,0,), гнев (7,0, N=4,0,), отвращение (6,50, N=4,0,), а такие эмоции, как интерес (6,33, N=11,00,)

и радость (3,00, N=8,), редуцировались более чем в 2 раза, по сравнению с нормативными показателями

Измерение устойчивости самооценки (г=0,13, N=0,73,) выявило у представительниц с гиперкинетической формой реагирования на ДТП наличие функциональных изменений самосознания

Выявляемый высокий уровень адреналина (7,80 нг/мин , N= 1,50 -4,00 нг/мин ) и тенденция к снижению экскреции ДОФА (27,13 нг/мин , N= 16,0 - 35,0 нг/мин), дофамина (162,10 нг/мин, N=105,0 - 180 нг/мин) и норадреналина (22,83 нг/мин, N=15,0 - 30,0 нг/мин), повышение ДОФУК (464,94 нг/мин , N=290,0 - 440,0 нг/мин ) отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс

У представительниц с гипокинетической формой реагирования на

ДТП (вторая подгруппа), также определяются 3 фазы

Первая фаза женщины после совершения наезда (столкновения) останавливали транспортное средство, однако место водителя не покидали 10-20 минут и выходили из машины только после приглашения инспекторов ГИБДД В клинической картине преобладали дереализационные и психосенсорные расстройства, нарушения восприятия течения времени, ощущение физического бессилия, обездвиженность, отсутствие целенаправленной деятельности, значительно выражены мышечная напряженность и скованность Длительность первой фазы не превышала 20 минут

Вторая фаза обследуемые были правильно ориентированы в собственной личности и месте, частично во времени - не могли назвать текущий час Последовательностью событий не интересовались и были не способны до конца оценить свою роль в ДТП Внешне обследуемые выглядели растерянными, безучастными, пассивными, движения и речь были излишне замедлены, на вопросы отвечали односложно, после паузы Сохранялись значительная мышечная напряженность и

скованность Длительность второй фазы, как правило, не превышала одного часа

Третья фаза происходило осознание происшедшего, своей причастности к ДТП, и возникало опасение за свою судьбу Обследуемые становились излишне оживленными, многоречивыми Длительность третьей фазы, как правило, не превышала 20 минут Вегетативных реакции выражены незначительно Психологическое исследование женщин с гипокинетической формой реагирования показало, что поведение обследуемых характеризовалось ослаблением сопротивляемости, целеустремленности и силы воли из-за высокого напряжения, способности противостоять стрессору, принимать необходимые решения, адекватно оценивать ситуацию

Так же как и у лиц с гиперкинетической формой реагирования, у обследуемых выявлены эрготоропные тендениции (ВК>1,0), те личность в стрессовой ситуации опирается не на свои силы, а ищет поддержку и помощь среди окружающих

Уровень тревоги не превышал средних показателей В отличие от лиц с гиперкинетической формой реагирования на ДТП, где эмоциональная напряженность не находит свое отражение в спектре осознанных переживаний, у обследованных с гипокинетческой формой реагирования выявились ситуационно обусловленная напряженность и чувство вины

В данной подгруппе позитивные эмоции преобладали над негативными (Кс> 1,0) Ведущими эмоциями явились печаль (6,5, N=4,), гнев (5,17, N=4,0), вина (5,0, N=4,0), а такие эмоции, как интерес (5,16, N=11,0) и радость (4,0, N=8,0), редуцировались в 2 раза по сравнению с нормативными показателями (также как и в первой подгруппе)

Особенности самооценки (г=0,55, N=0,73) связаны с наличием глубоких переживаний стресса и функциональными изменениями

самосознания В отличие от первой подгруппы, глубина переживаний выражена значительно меньше

Высокий уровень адреналина (6,06 нг/мин , N= 1,50 - 4,00 нг/мин ) и тенденция к снижению экскреции ДОФА (25,65 нг/мин , N = 16,0 - 35,0), дофамина (158,96 нг/мин, N = 105,0 - 180,0 нг/мин), норадреналина (23,92 нг/мин, N=15,0 - 30,0 нг/мин), повышение ДОФУК (541,31 нг/мин, N = 290,0 - 440,0 нг/мин), отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс

У представительниц с внешне адекватной формой реагирования на ДТП (вторая группа) дезорганизация психической деятельности внешне не обнаруживалась, что квалифицировалось как внешне адекватный тип реагирования на стрессогенную ситуацию В клинической картине определялись следующие фазы

Первая фаза у обследуемых не выявлялось ни возбуждения, ни оцепенения Сразу после ДТП, они выходили из автомобиля, обычно подходили к пострадавшему, осматривали его, оказывали помощь Часть женщин к пострадавшим не прикасалась В дальнейшем они вызывали бригаду скорой медицинской помощи и сотрудников ГИБДД Часть лиц, после совершенных «положенных в таких ситуациях действий», оставляли автомобиль на месте ДТП и отправлялись по своим делам, впоследствии приезжали в следственный отдел ГИБДД В других случаях, обследуемые не высказывали тревожных опасений за жизнь и здоровье пострадавших Многие говорили, что «эмоции здесь не при чем, они только мешают делу» Длительность первой фазы, как правило, не превышала 30 минут

Вторая фаза Представительницы этой группы внешне выглядели спокойными, были ориентированы в собственной личности, времени, месте Охотно отвечали на вопросы врача, делились своими предположениями по поводу ДТП Длительность второй фазы, как правило, не превышала 40 минут

Третья фаза Обследуемые оставались спокойными, были ориентированы в собственной личности, времени, месте, охотно шли на контакт Поведение отличалось упорядоченностью Темп речи в большинстве случаев был ускорен У части лиц отмечались склонность к детализации, фиксации на собственных переживаниях Судьбой пострадавшего не интересовались, больше говорили о возникших у них проблемах в связи с аварией Были обеспокоены юридической стороной сложившейся ситуации, размышляли о возможных вариантах ее разрешения

Проявления со стороны вегетативной нервной системы были незначительными

Психологическое обследование выявило отсутствие эмоциональной вовлеченности в стрессовую ситуацию (в отличии от первой группы)

Так же как и в предыдущей группе, у обследуемых выявляются эрготропные тенденции (ВК>1,0) Вместе с тем, внешне представительницы этой группы производили на окружающих впечатление уверенных в себе личностей, которым не требуется посторонняя помощь

Уровень тревоги, не превышал средних значений Позитивные и негативные эмоции находились в равных соотношениях (Кс<1,0), что свидетельствует о неглубокой вовлеченности личности в ситуацию Клинически это проявлялось рациональным поведением Ведущими эмоциями, как и в предыдущей группе, явились печаль (9,29, N=4,0), вина (5,94, N=4,0), гнев (6,53, N=4,0), отвращение (5,65, N=4,0), удивление (7,52, N =6,0), страх (5,29, N=5,0) Эмоции интерес (4,88, N=11,0) и радость (4,41, N=8,0), как и у представителей первой группы, редуцировались в 2 раза Функциональные изменения самосознания (0,51, N=0,73) выражены незначительно

Высокий уровень адреналина (6,06 нг/мин, N= 1,50 - 4,00 нг/мин ) и тенденция к снижению экскреции ДОФА (25,65 нг/мин , N = 16,0 - 35,0), дофамина (158,96 нг/мин, N = 105,0 - 180,0 нг/мин), норадреналина (22,83 нг/мин, N=15,0 - 30,0 нг/мин), повышение ДОФУК (541,31 нг/мин , N = 290,0 - 440,0 нг/мин), отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс

Математический анализ полученных результатов не выявил достоверных корреляционных связей между тяжестью ДТП и реакцией женщин-водителей на стрессогенную ситуацию

Наряду с вышеизложенным анализировались варианты психических реакций у мужчин-водителей-участников ДТП (по данным Шемчук Н В , 2003) Тендерный подход в исследовании в сопоставлении с данными литературных источников (Шемчук Н В, 2003) выявил следующие особенности Внешне адекватная форма реагирования у женщин встречалась чаще (р<0,05), у мужчин все типы реагирования выражены в равном соотношении Так, гиперкинетическая форма реагирования на стресс у мужчин обнаруживалась в 33,00% случаях, у женщин - в 30,00% У лиц с гипокинетической формой реагирования на стресс этот показатель составил 33,00% у мужчин и 21,25% у женщин В группе, где не наблюдалась дезорганизация психической деятельности, процентное соотношение следующее у мужчин - 34,00% (условно адекватная форма реагирования), у женщин - 48,75% (внешне адекватная форма)

Психодиагностическое исследование показало, что у женщин с разными типами реагирования на стрессогенную ситуацию преобладают эрготропные тенденции - личность в чрезвычайной ситуации ищет поддержки у окружающих лиц, у мужчин, в большинстве случаев обнаруживались трофотропные тенденции личность в стрессовой ситуации опирается на собственные силы

Уровень тревоги зависит от внешнего типа реагирования, как у женщин, так и мужчин, и находился в диапозоне от низких до средних значений у женщин, и от низких до высоких значений у мужчин

У женщин эмоциональная вовлеченность обнаруживалась у лиц с гиперкинетической и гипокинетической формами реагирования на стрессогенную ситуацию, а у лиц с внешне адекватной формой реагирования (наибольшее число женщин) эмоциональной вовлеченности в ситуацию нет У мужчин независимо от типа реагирования отмечалась различная степень эмоциональной вовлеченности в стрессогенную ситуацию

У мужчин и женщин выявлен общий биологический тип реагирования на стрессогенную ситуацию (высокий уровень адреналина, низкие значения норадренагтина, дофамина, ДОФА - маркеры острой реакции на стресс) Результаты нейрохимического обследования мужчин и женщин различны

Так, у женщин, вне зависимости от типа реагирования, обнаруживаемый высокий показатель ДОФУК свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях организма У мужчин подобный тип реагирования катехоламиновой системы наблюдался только у лиц с условно адекватным типом реагирования на стресс (в других группах этот показатель низкий) Следовательно, женщины исследуемого типа в стрессовой ситуации более адекватно реагировали на психоэмоциональное напряжение

Оказание помощи женщинам — водителям-участникам ДТП требует от специалистов (врачей СМП) профессиональной информированности о типе и динамике тендерных особенностей Организация психолого-психиатрической помощи женщинам-водителям-участникам строилась следующим образом Главным методом лечения в первые часы после ДТП был психотерапевтический (рациональная психотерапия, дебрифинг), направленный на достижение отреагирования пациентом

актуальных психологических переживаний, связанных с перенесенной психотравмирующей ситуации, проработку ведущих эмоций, повышение самооценки обследуемого, смягчение и купирование дополнительной невротической симптоматики, повышение уровня адаптационных возможностей обследуемых Своевременное оказание психотерапевтической помощи женщинам в первые часы после ДТП позволили избежать формирования психических расстройств в отдаленный период после перенесенной психотравмы

При информированном согласии пациента назначались психотропные препараты (медикаментозная терапия возможна была после проведения необходимых юридических процедур)

В зависимости от типов реагирования на ДТП женщинам назначались лекарственные средства Дозы препаратов были незначительными в связи с проводимой психотерапией на первом этапе Дебрифинг и рациональная психотерапия значительно снижали аффективное напряжение и способствовали упорядочиванию поведения Лицам с гиперкинетической формой реагирования назначались малые нейролептики В тех случаях, когда на первый план выступали эмоциональные переживания (гнев, печаль, тревога), назначались транквилизаторы У обследуемых с гипокинетической формами реагирования на стресс положительный результат достигался после получения малых доз транквилизаторов В тех случаях, когда у обследуемых отмечалась фиксация на собственных переживаниях, эффективным оказалось сочетание транквилизаторов с малыми дозами нейролептиков общеседативного действия

Пострадавшим с внешне адекватной формой реагирования медикаментозная помощь психотропными препаратами не оказывалась При проявлении незначительных вегетативных расстройств назначались седативные препараты растительного происхождения

В качестве дополнительных средств назначались препараты метаболического ряда, гипнотики

Таким образом, своевременно квалификация психических расстройств у женщин-водителей-участников ДТП позволили прогнозировать развитие тех или иных симптомов, а также начать терапию в первые часы после стрессогенной ситуации, что, в свою очередь, приводит к редукции симптомов острой реакции на стресс и способствует снижению риска развития симптомов посттравматического стрессового расстройства у лиц, переживших тяжелое травматическое событие

ВЫВОДЫ

1 В клинической структуре психических расстройств, наблюдающихся у женщин - водителей - участников ДТП диагностируется острая реакция на стресс, которая может быть дифференцирована в зависимости от признаков дезорганизации психической деятельности на внешне неадекватную форму реагирования (первая группа) и внешне адекватную форму реагирования (вторая группа)

У представителей первой группы (внешне неадекватная форма реагирования) острая реакция на стресс проявлялась в двух вариантах гиперкинетическая форма реагирования на ДТП и гипокинетическая форма реагирования на ДТП

2 У женщин-водителей-участников ДТП с гиперкинетической формой реагирования в клинической картине на первый план выступают бесцельная малопродуктивная психомоторная активность, сужение поля сознания, фиксация на пострадавшем, отсутствие осознания своей причастности к ДТП, явления дереализации и психосенсорные

расстройства, фиксационная амнезия Вегетативные реакции имеют ярко выраженный характер

2 1 Психодиагностическое обследование выявляет ситуационно обусловленную тревогу, преобладание негативных эмоций над позитивными, функциональные изменения самосознания Ведущими эмоциями в стрессогенной ситуации у женщин с гиперкинетической формой реагирования на ДТП являются печаль, вина, гнев, отвращение

2 2 Высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, норадреналина, дофамина отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс Повышение ДОФУК свидетельствует об усилении синтеза катехоламинов, что указывает на готовность организма отреагировать на стрессогенную ситуацию

3 У женщин-водителей-участников ДТП с гипокинетической формой реагирования в клинической картине преобладают дереализационные и психосенсорные расстройства, физические ощущения невозможности движений при полном осознании происходящих событий Вегетативные реакции выражены незначительно

3 1 Психодиагностическое обследование выявляет ситуационно обусловленную тревогу, менее выраженные функциональные изменения самосознания, превосходство позитивных эмоций над негативными, в отличие от представительниц с гиперкинетической формой реагирования Ведущими эмоциями в стрессогенной ситуации у женщин-водителей-участников ДТП являются печаль, гнев, вина

3 2 Высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, норадреналина, дофамина отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс Повышение ДОФУК свидетельствует об усилении синтеза катехоламинов, что указывает на наличие достаточных компенсаторных возможностей катехоламинэргических

процессов в ЦНС (как и у лиц с гиперкинетической формойреагирования на ДТП)

4 У женщин-водителей-участников ДТП с внешне адекватной формой реагирования нарушение восприятия окружающей действительности не обнаруживаются, и их действия после аварии отличаются рациональностью Дорожно-транспортные происшествия, участниками которого они были, обследуемыми не воспринимаются как чрезвычайная ситуация, внешне они выглядят спокойными и в первую очередь обеспокоены юридической стороной происшествия Однако результаты психологического и нейрохимического обследований указывают на наличие острой реакции на стресс у женщн-водителей

4 1 Психодиагностическое обследование выявляет у обследуемых с внешне адекватной формой реагирования следующие особенности отсутствие эмоциональной вовлеченности в стрессовую ситуацию, равное соотношение позитивных и негативных эмоций, незначительно выраженные функциональные изменения самосознания, в отличие от внешне неадекватной группы Ведущими эмоциями в стрессогенной ситуации являются печаль, гнев, вина, стыд, отвращение, удивление, страх

4 2 Реакция катехоламиновой системы (высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, норадреналина, дофамина, повышение ДОФУК) отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс и указывает на наличие достаточных компенсаторных возможностей катехоламинэргических процессов в ЦНС, наряду с высокой скоростью секреции катехоламинов в мозговом слое надпочечников и окончаниями нервных волокон в период развития острой реакции на стресс, также как и в первой группе Вместе с тем, нагрузка на все физиологические системы, в первую очередь сердечнососудистую, при подобном типе реакции чрезвычайно высокая Длительное поддержание состояния «готовности отреагировать» может

привести к потенциальному риску нарушения деятельности адаптивных катехоламиновых механизмов

5 Оказание медицинской помощи женщинам-водителям-участникам ДТП требует от специалиста квалификации состояния и соблюдения определенных принципов 1)психолого-психиатрическая помощь проводится в первые часы после чрезвычайной ситуации,

2)психотерапевтические подходы определяются особенностями чрезвычайной ситуации и вариантом острой реакции на стресс,

3)лекарственные препараты назначаются после проведения юридических процедур сотрудниками ГИБДД

5 1 На первом этапе целью оказания психолого-психиатрической помощи является купирование симптомов острой реакции на стресс и профилактике развития симптомов ПТСР В первые часы после совершения ДТП применяется психотерапевтический метод дебрифинг, который позволяет снизить аффективное напряжение, структурировать переживания и активизировать целенаправленную деятельность обследуемых

5 2 Психофармакотерапия наиболее эффективна при использовании малых доз препаратов и комбинированных терапевтических схем При выборе лекарственного средства учитывается положительный эффект медикаментозного лечения в первые часы после ЧС Продолжительность терапии зависит от тяжести и степени редукции симптомов, длительности психотравмирующей ситуации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1)Шпорт С В Особенности течения острой реакции на стресс у женщин-водителей-участников дорожно-транспортных происшествий // Психическое здоровье и безопасность в обществе/Научные материалы

первого национального конгресса по социальной психиатрии - М -2004 -С 141-142

2) Шпорт С В Тендерные различия в реагировании на стрессовые ситуации // Психиатрия чрезвычайных ситуаций/материалы международной конференции - М - 2006 - С 85-87

3)Шпорт С В Тендерные особенности острой реакции на стресс // Российский психиатрический журнал — М -2007-№2 -С 41-47

4) Шпорт С В Гиперкинетическая форма реагирования на дорожно-транспортное происшествие у женщин-водителей — участников дорожно-транспортных происшествий// Психическое здоровье республики Казахстан в 21Х Материалы национального конгресса-Алматы - 2006 - С 131-132 (в соавт с Дроздовым АЗ, Даровской НД)

Заказ № 156/05/07 Подписано в печать 16 05 2007 Тираж 100 экз Уст пл 1

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 , \\iww с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность исследования

В последнее десятилетие отмечается рост различных антропогенных чрезвычайных ситуаций (ЧС). Как на практике, так и в научных исследованиях, большое внимание уделяется психическим и поведенческим расстройствам, развивающимся в более отдаленном периоде после перенесенной психотравмы, таким, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройство адаптации (Marciniak R.D., 1986; Solomon S.D., Smith Е.М., Robins L.N., 1987; Lee E., Lu F., 1989). Вместе с тем, изучению периода острой реакции на стресс (ОРС) уделяется необоснованно мало внимания (Spigel D. & Cardena Е., 1990; Perry S., Difede J., Musngi G., 1992, Ursano RJ, Fullerton C.S. et al., 1995, 1999). Очевидно, это связано с техническими трудностями, с которыми сталкиваются специалисты в момент возникновения ЧС: отсутствие условий для оценки психического состояния, исследования биологических жидкостей и осмотра пострадавших.

Вместе с тем, наиболее объективную и достоверную информацию о структуре ОРС даёт изучение возникающих психических расстройств, в течение первых несколько часов после ЧС. Эффективность такого подхода была подтверждена Н.В. Шемчук (2003), изучавшая клинические и нейрохимические особенности реагирования в остром периоде после автомобильных аварий у водителей - мужчин.

Необходимо отметить, что по данным МВД Российской Федерации количество женщин за рулем с каждым годом увеличивается. В частности, за последние десять лет выдано 5245409 водительских удостоверений, из них женщинам - водителям - 1206580 (23% от общего числа выданных удостоверений).

По сведениям МВД РФ количество дорожно-транспортных происшествий (ДТП) зарегистрированных на территории г. Москвы за период с 01 января 1998 года по 31 декабря 2006 года, составило 86287 случаев, в том числе с участием женщин - водителей 9232 случаев.

Необходимо отметить, что по сравнению с 1998 г. количество ДТП с участием женщин - водителей в 2006 г. увеличилось в шесть раз (434 случая и 2141 случая соответственно).

Анализ численности, структуры автомобильного парка в России, а также изменений показателей аварийности, даёт возможность предположить, что число женщин - водителей будет возрастать.

Таким образом, вышеприведенные данные указывают на актуальность изучения типов ОРС у женщин-водителей-участников ДТП.

Следует отметить, что в отечественной и в зарубежной научной литературе, активно обсуждается вопрос зависимости характера реагирования на ЧС от индивидуально-типологических и возрастных особенностей (Frederic C.J., 1995; Green A.N., 1995). В то же время, не менее важной представляется проблема изучения типов реагирования на ЧС в зависимости от пола. М.С. Кондратьева (2005) в своей работе изучала поведенческие и психические расстройства у женщин в отдалённом периоде после перенесённой психотравмы. Однако в указанной работе не был учтен такой фактор как угроза собственной безопасности, так как выборку составили женщины, которые потеряли близких им людей (дети, мужья), жилище. В настоящем исследовании изучаются типы реагирования женщин в острый период после стрессовой ситуации, у которых имеет место угроза физической целостности.

Столь большое внимание к данной проблеме обусловлено тем, что женщине принадлежит особая социально значимая роль в сохранении семьи, поэтому ранее выявление симптомов ОРС и своевременная психолого-психиатрическая помощь будут способствовать снижению имеющихся психопатологических переживаний и профилактике психических расстройств в отдаленном периоде психотравмы.

Таким образом, по настоящее время недостаточно изучены психические расстройства, возникающие у женщин непосредственно в острый период после психотравмы, не исследованы корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями ОРС и нейрохимическими показателями, отражающими степень воздействия стрессовой ситуации на женщин.

Цель исследования:

Определение по результатам клинико-психопатологического, клинико-нейрохимического и психологического анализа дифференцированных вариантов острой реакции на стресс у женщин-водителей - участников дорожно-транспортных происшествий для обоснования принципов организации необходимой лечебно-реабилитационной помощи. Задачи исследования:

1. Выявить клинико-динамические варианты течения острой реакции на стресс у женщин - водителей-участников ДТП.

2. Изучить психологические особенности реагирования у женщин-водителей-участников ДТП.

3. Определить диагностически значимые показатели нарушенного обмена моноаминов при различных вариантах острой реакции на стресс.

4. Разработать принципы оказания медицинской помощи выявленных психических и поведенческих расстройств.

Научная новизна:

Впервые исследованы психические расстройства, возникающие у женщин-водителей-участников ДТП в первые часы после аварии. Выделены варианты течения острой реакции на стресс. Выявлены клинические, психологические, нейрохимические особенности острой реакции на стресс у женщин-водителей-участников ДТП. Впервые описан эмоциональный профиль у женщин в острый период после психотравмы и разработаны и и принципы оказания медицинскои помощи выявленных расстройств в зависимости от вариантов течения острой реакции на стресс.

Практическая значимость: Полученные данные о различных клинических вариантах острой реакции на стресс и фазах их развития будут способствовать совершенствованию диагностики психических расстройств, возникающих у женщин-водителей-участников дорожно-транспортных происшествий и разработке принципов оказания психолого-психиатрической помощи женщинам, пережившим стрессовую ситуацию. Результаты исследования будут способствовать квалификации психического статуса женщин в чрезвычайной ситуации специалистами (врачами, спасателями), работниками ГИБДД, что позволит правильно интерпретировать действия женщин-водителей - участников ДТП.

Кроме того, взаимосвязь типов реагирования, особенностей личности женщин-водителей, психологических и нейрохимических показателей будут повышать эффективность проводимой терапии и ускорение реабилитации пострадавших.

119 ВЫВОДЫ

1. В клинической структуре психических расстройств, наблюдающихся у женщин - водителей - участников ДТП диагностируется острая реакция на стресс, которая может быть дифференцирована в зависимости от признаков дезорганизации психической деятельности на внешне неадекватную форму реагирования (первая группа) и внешне адекватную форму реагирования (вторая группа).

У представителей первой группы (внешне неадекватная форма реагирования) острая реакция на стресс проявлялась в двух вариантах: гиперкинетическая форма реагирования на ДТП и гипокинетическая форма реагирования на ДТП.

2. У женщин-водителей-участников ДТП с гиперкинетической формой реагирования в клинической картине на первый план выступают бесцельная малопродуктивная психомоторная активность, сужение поля сознания, фиксация на пострадавшем, отсутствие осознания своей причастности к ДТП, явления дереализации и психосенсорные расстройства, фиксационная амнезия. Вегетативные реакции имеют ярко выраженный характер.

2.1. Психодиагностическое обследование выявляет ситуационно обусловленную тревогу, преобладание негативных эмоций над позитивными, функциональные изменения самосознания. Ведущими эмоциями в стрессогенной ситуации у женщин с гиперкинетической формой реагирования на ДТП являются: печаль, вина, гнев, отвращение.

2.2. Высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, норадреналина, дофамина отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс. Повышение ДОФУК свидетельствует об усилении синтеза катехоламинов, что указывает на готовность организма отреагировать на стрессогенную ситуацию.

3. У женщин-водителей-участников ДТП с гипокинетической формой реагирования в клинической картине преобладают дереализационные и психосенсорные расстройства, физические ощущения невозможности движений при полном осознании происходящих событий. Вегетативные реакции выражены незначительно.

3.1. Психодиагностическое обследование выявляет ситуационно обусловленную тревогу, менее выраженные функциональные изменения самосознания, превосходство позитивных эмоций над негативными, в отличие от представительниц с гиперкинетической формой реагирования. Ведущими эмоциями в стрессогенной ситуации у женщин-водителей-участников ДТП являются: печаль, гнев, вина.

3.2. Высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, норадреналина, дофамина отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс. Повышение ДОФУК свидетельствует об усилении синтеза катехо л аминов, что указывает на наличие достаточных компенсаторных возможностей катехоламинэргических процессов в ЦНС (как и у лиц с гиперкинетической формойреагирования на ДТП).

4. У женщин-водителей-участников ДТП с внешне адекватной формой реагирования нарушение восприятия окружающей действительности не обнаруживаются, и их действия после аварии отличаются рациональностью. Дорожно-транспортные происшествия, участниками которого они были, обследуемыми не воспринимаются как чрезвычайная ситуация, внешне они выглядят спокойными и в первую очередь обеспокоены юридической стороной происшествия. Однако результаты психологического и нейрохимического обследований указывают на наличие острой реакции на стресс у женщн-водителей.

4.1. Психодиагностическое обследование выявляет у обследуемых с внешне адекватной формой реагирования следующие особенности: отсутствие эмоциональной вовлеченности в стрессовую ситуацию, равное соотношение позитивных и негативных эмоций, незначительно выраженные функциональные изменения самосознания, в отличие от внешне неадекватной группы. Ведущими эмоциями в стрессогенной ситуации являются: печаль, гнев, вина, стыд, отвращение, удивление, страх.

4.2. Реакция катехоламиновой системы (высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, норадреналина, дофамина, повышение ДОФУК) отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс и указывает на наличие достаточных компенсаторных возможностей катехоламинэргических процессов в ЦНС, наряду с высокой скоростью секреции катехоламинов в мозговом слое надпочечников и окончаниями нервных волокон в период развития острой реакции на стресс, также как и в первой группе. Вместе с тем, нагрузка на все физиологические системы, в первую очередь сердечно-сосудистую, при подобном типе реакции чрезвычайно высокая. Длительное поддержание состояния «готовности отреагировать» может привести к потенциальному риску нарушения деятельности адаптивных катехоламиновых механизмов.

5. Оказание медицинской помощи женщинам-водителям-участникам ДТП требует от специалиста квалификации состояния и соблюдения определенных принципов: 1)психолого-психиатрическая помощь проводится в первые часы после чрезвычайной ситуации; 2)психотерапевтические подходы определяются особенностями чрезвычайной ситуации и вариантом острой реакции на стресс; 3)лекарственные препараты назначаются после проведения юридических процедур сотрудниками ГИБДД.

5.1. На первом этапе целью оказания психолого-психиатрической помощи является купирование симптомов острой реакции на стресс и профилактике развития симптомов ПТСР. В первые часы после совершения ДТП применяется психотерапевтический метод - дебрифинг, который позволяет снизить аффективное напряжение, структурировать переживания и активизировать целенаправленную деятельность обследуемых.

5.2. Психофармакотерапия наиболее эффективна при использовании малых доз препаратов и комбинированных терапевтических схем. При выборе лекарственного средства учитывается положительный эффект медикаментозного лечения в первые часы после ЧС. Продолжительность терапии зависит от тяжести и степени редукции симптомов, длительности психотравмирующей ситуации.

Заключение.

В последнее десятилетие отмечается рост различных антропогенных чрезвычайных ситуаций. В большинстве исследований значительное внимание уделяется психическим и поведенческим расстройствам, развивающимся в более отдаленном периоде после перенесенной психической травмы, таким, как посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство адаптации. Вместе с тем, изучению периода острой реакции на стресс уделяется необоснованно мало внимания. Необходимо отметить, что при исследовании большое значение следует придавать изучению тендерных особенностей в развитии расстройств, возникающих после психической травмы. Особенно значимым представляется изучение острой реакции на стресс у женщин, так как они в большей степени, чем мужчины, подвержены воздействию стрессовых событий.

Как с научной, так и с практической точек зрения, наиболее актуальным представляется изучение острой реакции на стресс у женщин, где имеет место угроза физической целостности организма. С этой точки зрения оптимальным представляется изучение острой реакции на стресс у женщин, переживших ДТП. Анализ численности и структуры автомобильного парка в России, а также показателей аварийности показывает, что количество ДТП с участием водителей женщин, будет возрастать.

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным исследование особенностей течения острой реакции на стресс у женщин-водителей -участников дорожно-транспортных происшествий.

Прежде, чем приступить к описанию типов реагирования на острый стресс, следует отметить, что после дорожно-транспортного происшествия от водителя, совершившего наезд, ожидается совершение целого ряда социально-одобряемых действий: оказание необходимой помощи пострадавшему, вызов кареты скорой помощи и сотрудников службы дорожного движения. Вместе с тем, острая реакция на стресс наиболее часто проявляется в виде реакции избегания или оцепенения, которые могут быть расценены, как попытка скрыться с места действия, либо неоказание помощи лицу, находящемуся в беспомощном состоянии.

Следовательно, представляется целесообразным рассмотреть клинические группы, учитывая особенности поведения лиц во время острой реакции на стресс.

Исходя из особенностей поведения лиц в остром периоде после психотравмы, все обследуемые (80 женщин, совершивших ДТП) были разделены на две группы:

1. Внешне неадекватная форма реагирования на дорожно-транспортную ситуацию:

1.1. Гиперкинетическая форма острой реакции на стресс (24 человека; 30,00%);

1.2. Гипокинетическая форма острой реакции на стресс (17 человек; 21,25%);

2. Внешне адекватная форма реагирования на дорожно - транспортную ситуацию - без дезорганизации психической деятельности (39 человек; 48,75%).

В выделенных группах острая реакция на стресс протекала неоднородно (как по степени выраженности, так и по их длительности). В связи с чем, начальный период острой реакции на стресс был условно разделен на 3 фазы.

Исследование показало следующее.

У представителей первой подгруппы после дорожно-транспортного происшествия обнаруживалась гиперкинетическая форма реакции на стресс.

В первой фазе на первый план выступало гиперкинетическое возбуждение, проявляющееся бесцельной малопродуктивной психической и моторной активностью. Одновременно с этим имело место сужение поля сознания и фиксация на жертве дорожно-транспортного происшествия, обнаруживались явления дереализации и психосенсорные расстройства, фиксационная амнезия. Вместе с тем, осознание своей сопричастности к произошедшему отсутствовали. Длительность первой фазы, как правило, не превышала 20 минут.

Во второй фазе наступало «возвращение в реальную действительность», т.е. осознание своей причастности к ДТП. В большинстве помощь пострадавшим не оказывалась. В части случаев, участие обследуемых в оказании помощи пострадавшим носило формальный характер.

Обследуемые правильно были ориентированы в собственной личности, месте, времени. Появлялись раздражительность и конфликтность. Одновременно с этим имело место моторное возбуждение. Длительность второй фазы не превышала 40 минут.

В третьей фазе уменьшалась выраженность психомоторного возбуждения, поведение становилось внешне адекватным. На первый план выступали явления астении, безразличие и безучастность.

Вегетативные реакции имели ярко выраженный характер: интенсивно красная окраска кожных покровов, усиленное потоотделение, повышение АД, тахикардия.

У представителей первой подгруппы имело место внутреннее напряжение, что и привело к быстрому физическому и психическому истощению.

Обнаруживаемые у обследуемых эрготропные тенденции, указывают на внешне детерминированное поведение с опорой на собственные силы. Личность ищет поддержки и помощи среди окружающих. Уровень тревоги у них выражен не значительно.

Таким образом, у лиц первой подгруппы в период острой реакции на стресс выявляется ситуационно обусловленная эмоциональная напряженность, однако она не находит свое отражение в спектре осознанных переживаний.

Обследование с помощью Шкалы дифференциальных эмоций выявили преобладание негативных эмоций над позитивными, что в клинической картине проявлялось раздражительностью, нетерпеливостью, агрессивным поведением, конфликтами с окружающими. Ведущими эмоциями в период острой реакции на стресс являлись: печаль, вина, гнев. Вместе с тем, в эмоциональном профиле выделялась и эмоция отвращения. Выраженность таких эмоций, как интерес и радость, редуцировалась более чем в 2 раза, по сравнению с нормативными показателями.

Измерение устойчивости самооценки выявил у представителей первой подгруппы наличие функциональных изменений самосознания. А имеющиеся после ДТП нецеленаправленность действий, чрезмерная говорливость, привлечение к себе повышенного внимания, следует рассматривать как компенсацию на поведенческом уровне, развивающихся негативных изменений «Я».

Выявляемый высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, дофамина и норадреналина, отражают изменения, характерные для острой реакции на стресс. А повышение ДОФУК, свидетельствует о готовности организма отреагировать на стрессогенную ситуацию. Однако длительное поддержание состояния готовности отреагировать может привести к потенциальному риску нарушения деятельности адаптивных катехоламиновых механизмов с развитием тяжелых психосоматических расстройств в более отдаленное время.

У представителей второй подгруппы после дорожно-транспортного происшествия обнаруживается гипокинетическая форма реагирования, в формировании которой можно выделить 3 фазы.

В течение первой фазы женщины после совершения наезда (столкновения) останавливали транспортное средство, однако место водителя не покидали 10-20 минут и выходили из машины только после приглашения инспекторов ГИБДД. В клинической картине преобладали дереализационные и психосенсорные расстройства, нарушения восприятия течения времени.

События воспринимались как в замедленном кино. Появлялось ощущение физического бессилия, за которым следовали обездвиженность и отсутствие целенаправленной деятельности. Мышечная напряженность и скованность были выражены значительно. Длительность первой фазы не превышала 20 минут.

Во второй фазе обследуемые были правильно ориентированы в собственной личности и месте и частично во времени - не могли назвать текущий час. Последовательностью событий не интересовались и были не способны до конца оценить свою роль в ДТП, которое имело место 20 минут назад. Обследуемые внешне выглядели растерянными, безучастными, пассивными, движения и речь были излишне замедлены, на вопросы отвечают односложно, после паузы. Сохранялись значительная мышечная напряженность и скованность. Длительность второй фазы не превышала одного часа.

В третьей фазе происходило осознание происшедшего, своей причастности к ДТП, и возникало опасение за свою судьбу. Обследуемые становились излишне оживленными, многоречивыми. Длительность третьей фазы не превышала 20 минут.

Вегетативные реакции были выражены незначительно, по сравнению с гиперкинетической формой острой реакцией на стресс.

Поведение женщин в острый период после психотравмы характеризовалось ослаблением сопротивляемости, целеустремленности и силы воли из-за высокого напряжения, способности противостоять стрессору, принимать необходимые решения, адекватно оценивать ситуацию.

Так же как и в первой подгруппе у обследуемых выявлены эрготоропные тендениции, т.е. личность опирается не на свои силы, а ищет поддержку и помощь среди окружающих, а уровень тревоги не превышает средних показателей.

Однако, в отличие от первой подгруппы, где эмоциональная напряженность не находило свое отражение в спектре осознанных переживаний, у лиц второй подгруппы в период острой реакции на стресс ситуационно обусловленная напряженность, находит свое отражение в спектре осознанных переживаний в виде чувства вины.

В данной подгруппе позитивные эмоции преобладали над негативными. Ведущими эмоциями явились: печаль, гнев, вина, а такие эмоции, как интерес и радость, редуцируются в 2 раза.

Особенности самооценки связаны с наличием глубоких переживаний стресса и функциональных изменений самосознания, проявляющиеся как дерелизационые и психосенсорные расстройства, физическое бессилие, обездвиженность, отсутствие целенаправленных действий. В отличие от первой подгруппы, глубина переживаний значительно меньше.

Высокий уровень адреналина и тенденция к снижению экскреции ДОФА, дофамина, норадреналина, отражает изменения, характерные для острой реакции на стресс. Повышение ДОФУК свидетельствует об усилении синтеза катехоламинов, что позволяет говорить о повышенной готовности организма отреагировать на стрессогенную ситуацию. Также как и в первой подгруппе, длительное поддержание состояния готовности отреагировать может привести к потенциальному риску нарушения деятельности адаптивных катехоламиновых механизмов с развитием тяжелых психосоматических расстройств в более отдаленное время.

У представителей второй группы после дорожно-транспортного происшествия, дезорганизация психической деятельности внешне не обнаруживалась, что позволяет говорить о внешне адекватном типе реагировании на стрессогенную ситуацию.

В течение первой фазы после ДТП, у обследуемых не выявлялось ни возбуждения, ни оцепенения. Сразу после ДТП, они выходили из автомобиля, обычно подходили к пострадавшему, осматривали его, оказывали помощь. Следует отметить, что часть женщин к пострадавшим не прикасалась. В дальнейшем они вызывали карету скорой помощи и сотрудников Государственной инспекции безопасности дорожного движения. Часть лиц, после совершенных «положенных в таких ситуациях действий», оставляли автомобиль на месте ДТП и отправлялись по своим делам, впоследствии приезжали в следственный отдел ГИБДД. В других случаях, обследуемые не высказывали тревожных опасений за жизнь и здоровье пострадавших. Многие говорили, что «эмоции здесь не при чем, они только мешают делу». Длительность первой фазы не превышала 30 минут.

В течение второй фазы представительницы этой группы внешне выглядели спокойными, были ориентированы в собственной личности, времени, месте. Охотно отвечали на вопросы врача, делились своими предположениями по поводу ДТП. Длительность второй фазы не превышала, как правило, 40 минут.

В течение третьей фазы обследуемые оставались спокойными, были ориентированы в собственной личности, времени, месте, охотно шли на контакт. Поведение отличалось упорядоченностью. Темп речи в большинстве случаев был ускорен. У части лиц отмечалась склонность к детализации, фиксации на собственных переживаниях. Судьбой пострадавшего не интересовались, больше говорили о возникших у них проблемах в связи с аварией. Были обеспокоены юридической стороной сложившейся ситуации, размышляли о возможных вариантах ее разрешения.

Проявления со стороны вегетативной нервной системы были незначительными.

В отличие от предыдущей группы, у представителей второй группы отсутствовала эмоциональная вовлеченность в стрессовую ситуацию.

Так же как и в предыдущей группе, у обследуемых выявляются эрготропные тенденции. Вместе с тем, внешне представительницы этой группы производят впечатление уверенных в себе личностей, которым не требуется посторонняя помощь.

Во второй группе уровень тревоги, не превышает средних значений. Позитивные и негативные эмоции находятся в равных соотношениях, что свидетельствует о неглубокой вовлеченности личности в ситуацию. Клинически это проявляется рациональным поведением. Ведущими эмоциями, как и в предыдущей группе, явились печаль, вина, гнев, а такие эмоции как интерес и радость редуцируются в 2 раза. Вместе с тем, в эмоциональном профиле выражены также эмоции стыда, отвращения, удивления, страха, что и отличает эту группу от первой.

Функциональные изменения самосознания, по сравнению с первой подгруппой, были выражены незначительно.

Обнаруживаемые у представителей второй группы реакции катехоламиновой системы указывают на наличие острой реакции на стресс и достаточность компенсаторных возможностях организма, также как и в предыдущей группе. Вместе с тем, как и в первой группе, длительное поддержание состояния готовности отреагировать может привести к потенциальному риску нарушения деятельности адаптивных катехоламиновых механизмов с развитием тяжелых психосоматических расстройств в более отдаленное время.

Таким образом, данные психопатологического, психологического, нейрохимического обследований подтверждают разноплановость реагирования на чрезвычайную ситуацию у женщин-водителей-участников ДТП с различными индивидуально-типологическими особенностями и типами реакции симпато-адреналовой системы ЦНС обследуемых.

Следует отметить, что в научной литературе описаны особенности психических расстройств у мужчин-водителей участников ДТП. Согласно результатам нашего исследования, внешние проявления типов реагирования на стрессогенную ситуацию у мужчин, не отличаются от таковых у женщин. Вместе с тем, обнаруживаются существенные различия между типами реагирования, хотя особенности поведения лиц в чрезвычайной ситуации, схожи. Внешне адекватная форма реагирования у женщин встречается чаще (р<0,05), у мужчин все типы реагирования выражены в равном соотношении. Так, гиперкинетическая форма реагирования на стресс у мужчин гипокинетической формой реагирования на стресс этот показатель составляет 33,00% у мужчин и 21,25% у женщин. В группе, где не наблюдается дезорганизация психической деятельности, процентное соотношение следующее: у мужчин - 34,00% (условно адекватная форма реагирования), у женщин - 48,75% (внешне адекватная форма).

Необходимо заметить, что математический анализ, проведенный с целью выяснения влияния нанесенного материального ущерба и степени травматизма пострадавших, не выявил достоверных корреляционных связей между тяжестью ДТП и реакцией обследуемых на стрессогенную ситуацию у женщин.

Психодиагностическое исследование показало, что у женщин с разными типами реагирования на стрессогенную ситуацию преобладали эрготропные тенденции - личность в чрезвычайной ситуации ищет поддержки у окружающих лиц, у мужчин, в большинстве случаев обнаруживаются трофотропные тенденции - личность в стрессовой ситуации опирается на собственные силы.

Уровень тревоги зависел от внешнего типа реагирования, как у женщин, так и мужчин, и колебался в диапазоне от низких до средних значений у женщин, и от низких до высоких показателей у мужчин.

У женщин-водителей эмоциональная вовлеченность обнаруживалась у лиц с гиперкинетической и гипокинетической формами реагирования на стрессогенную ситуацию, а у лиц с внешне адекватной формой реагирования (наибольшее число женщин) эмоциональной вовлеченности в ситуацию не было. У мужчин независимо от типа реагирования отмечалась различная степень эмоциональной вовлеченности в стрессогенную ситуацию.

При исследовании острой реакции на стресс у женщин цветовой тест Люшера имеет прогностическое значение*. Об эффективности теста Люшера указано в докторской диссертации А.С. Аведисовой (1999).

У женщин - водителей с гиперкинетической формой реагирования доминировал фиолетовый цвет. Фиолетовый цвет связан с неосознанными аспектами переживаний личности через ослабление интегративной роли самосознания, отражает проблему фрустрированности потребности в безопасности, неприятие обследуемым сложившихся условий и межличностных отношений и иррациональные способы психологической защиты. В дальнейшем, как указывают исследователи, у лиц с гиперкинетической формой реагирования на стрессовую ситуацию возможно развитие панического расстройства.

У женщин - водителей с гипокинетической формой реагирования предпочтительным цветом оказался зеленый. Зеленый цвет символизирует осознанные мотивы поведения личности, процесс саморегуляции и самосознания. Выбор яркого основного цвета свидетельствует о преобладании ведущих потребностей личности, определяющих их жизненный стереотип, что позволяет говорить о достаточных компенсаторных механизмах. В более отдаленном периоде у таких лиц, как правило, развивается генерализованное тревожное расстройство.

Лица с внешне адекватной формой реагирования предпочитали ахроматический цвет - серый. Выбор серого цвета указывает на проблему фрустрированности основной потребности, неприятие обследуемых сложившихся условий и межличностных отношений, уход в мир фантазий и патологических компенсаторных механизмах защиты.

Также как и у лиц с гиперкинетической формой реагирования, можно ожидать в дальнейшем панических расстройств.

Возвращаясь к тендерным различиям, необходимо сказать, что результаты нейрохимического обследования мужчин и женщин были различны. Так, у женщин, вне зависимости от типа реагирования, обнаруживался высокий показатель ДОФУК, что свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях организма. У мужчин подобный тип реагирования катехоламиновой системы наблюдался только у лиц с условно адекватным типом реагирования на стресс (в других группах этот показатель низкий). Следовательно, женщины, исследуемого типа, в стрессовой ситуации, более адекватно реагировали на психоэмоциональное напряжение, однако, поддержание высокой секреторной скорости катехоламиновых медиаторов и гормонов оказывает влияние на физиологические системы организма, в первую очередь, сердечно-сосудистую. Длительное поддержание организма в состоянии готовности отреагировать может привести к развитию психосоматических расстройств в отдаленном периоде. Следует обратить внимание, что, как показали исследования, у мужчин и женщин был выявлен общий биологический тип реагирования на стрессогенную ситуацию (высокий уровень адреналина, низкие значения норадреналина, дофамина, ДОФА - маркеры острой реакции на стресс). Таким образом, тип реагирования женщин на стрессогенную ситуацию свидетельствует о необходимости проведения интенсивной комплексной терапии (медикаментозной и психотерапевтической) в первые часы после ДТП.

Следует заметить, что лечение женщин-водителей-участников ДТП, требовало от врача собранности и осведомленности о специфике различных расстройств в остром периоде после психической травмы.

Главным методом лечения в первые часы после ДТП был дебрифинг. Выбор указанной психотерапевтической методики был обусловлен тем, что условия (назначение психотропных средств было невозможным из-за проведения юридических процедур) не позволяли оказывать помощь в полном объеме. В нашем исследовании впервые были разработаны показания для дебрифинга с учетом типов реагирования на острой стресс. У женщин с разными типами реагирования были выявлены следующие ведущие эмоции: печаль, гнев, вина. Психотерапия должна быть направлена на работу именно с данными эмоциями, так как, в более отдаленном периоде, вышеуказанные эмоции могут приводить к эмоциональным состояниям дистрессовой природы.

Возникающие сразу после психотравмирующей ситуации глубокие переживания стресса, функциональные изменения самосознания, заниженная самооценка и выраженность психических расстройств, являются основой выбора психотерапевтических техник, что дает возможность избежать разных психопатологических проявлений в более отдаленном периоде.

После проведения необходимых юридических процедур представлялось целесообразным назначение фармакологических средств. Назначение психотропных средств зависело от степени выраженности психических проявлений. Следует отметить, что дозы препаратов были незначительными в связи с проводимой психотерапией на первом этапе. Дебрифинг и рациональная психотерапия значительно снижали аффективное напряжение и способствовали упорядочиванию поведения. Выбор препаратов определялся особенностями патогенеза психических состоянии. В тех случаях, когда на первый план выступали эмоциональные переживания (гнев, печаль, тревога), назначались транквилизаторы. В тех случаях, когда у обследуемых отмечалась фиксация на собственных переживаниях, то эффективным оказалось сочетание дневных транквилизаторов с малыми дозами нейролептиков общеседативного действия.

Лицам с нарушениями засыпания - прерывистый сон, кошмарные сновидения, связанные с пережитой психотравмирующей ситуацией, помогали гипнотики.

По нашим наблюдениям, результаты применения психотропных средств в группах были разными: лицам с гиперкинетической формой реагирования назначались малые нейролептики. Блокаторы дофамина были эффективны у пациентов с агрессивными проявлениями.

У обследуемых с гипокинетической и гиперкинетической формами реагирования на стресс положительный результат достигался после получения малых доз транквилизаторов.

Пострадавшим с внешне адекватной формой поведения медикаментозная помощь психотропными препаратами не оказывалась. При проявлении незначительных вегетативных расстройств назначались препараты растительного происхождения.

В качестве дополнительных средств назначались препараты метаболического ряда, которые уменьшали астенические проявления и улучшали переносимость психотропных средств.

Таким образом, данные диагностических методов позволили разработать дифференциальные подходы к оказанию психолого-психиатрической помощи женщинам, переживших ДТП, основная направленность которых предупреждение развития психических расстройств в более отдаленный период.