Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

Мелкаму Агедеу Эндешау

Психические расстройства у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекции.

14.00.18- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель- член -корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Федорович Хритинин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Валентин Василевич Марилов доктор медицинских наук профессор Сергей Алексеевич Овсянников

Ведущая организация Московский НИИ психиатрии.

2 О /£

Защита диссертации состоится " ^ —------2004г. в-±-¥часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.07 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова ( 117998, г.Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И.М. Сеченова по адресу 117998 г.Москва, Нахимовский проспект, д.49. Автореферат разослан " ^ ^ "И:——2004г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

ЪЪЪ О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность изучения проблемы психических расстройств у лиц инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) объясняется широком спектром распространенности данного заболевания во всех странах мира, а также частотой психических расстройств при этом. В настоящее время вирусом иммунодефицита поражено около 1% населения земного шара, а в ряде стран центральной и южной Африки уровень заболеваемости достигает 20%. Практически не осталось и одной страны в мире, где бы не встречались больные со смертельным синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД).

Пандемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся с конца XX века, унесла жизни более 20 млн. человек (WHO, UNAIDS, 2004,) и приняла глобальный характер (В.И Покровский, В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, Юрин О.Г., 2000,2001, 2003, Рахманова А.Г, 1998). По данным ВОЗ (WHO, UNAIDS) в настоящее время смертельным вирусом в мире инфицировано около 40 млн. человек из которых более 4 млн. дети в возрасте до 15 лет. В течение 2003 заразились 5 млн. (WHO) из которых 700000 дети.

Ежедневно по данным мировой статистики число новых случаев ВИЧ-инфекции увеличивается на 14 тысяч человек, что является , беспрецедентным по сравнению с другими видами распространенных инфекций ( UNAIDS, 2004).

По данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на октябрь 2003г в России было более 250 тысяч ВИЧ инфицированных (Т.П. Онищенко, 2003).

J

В настоящее время основным путем заражения ВИЧ в России продолжает оставаться инфицирование при внутривенном употреблении психоактивных веществ.

Повышение уровня заболеваемости предполагает увеличение количества лиц, страдающих психическими расстройствами в связи с ВИЧ, что делает актуальным тщательное изучение характера психических расстройств. Проблема психических расстройств инфекционного генеза занимает ведущее место в современной мировой психиатрической литературе, особенно актуальным в последние годы является ее изучение на разных стадиях ВИЧ- инфекции и особенно на начальных стадиях заболевания. Получены новые данные по психопатологии, клинике и лечению у больных ВИЧ-инфекцией, однако, в связи с патоморфозом необходимым является в настоящее время выявление особенностей клиники, новых эффективных методов диагностики, лечения психических расстройств этого заболевания, особенно на начальных этапах. Цель исследования.

Провести исследование психопатологии и клиники психических расстройств у больных на начальных стадиях ВИЧ-инфекции в связи с патоморфозом этой инфекции и на этой основе предложить новые терапевтические подходы.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-психопатологические особенности психических расстройств у больных ВИЧ- инфекцией на начальных этапах.

2. Провести сравнительное клинико-психопатологическое изучение особенностей психических расстройств на начальных стадиях ВИЧ

у пациентов с серо - негативными и серо-позитивными показателями.

3. Определить рациональные методы и особенности лечения психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией в этом периоде.

4. Разработать новые подходы к терапии и профилактике психических расстройств у больных ВИЧ- инфекцией на ранних этапах заболевания.

Научная новизна работы.

Впервые с новых позиций, с учетом патоморфоза детально рассмотрены особенности психических расстройства у больных ВИЧ-инфекцией на начальных стадиях заболевания, впервые проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование данного контингента лиц с серо-позитивными и серо-негативными показателями начальных стадий ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования показали важность практического значения для врачей всех специальностей и в первую очередь для психиатров, наркологов и инфекционистов в работе с больными ВИЧ- инфекцией с психическими расстройствами с учетом особенностей клинической картины, дифференцированного лечения, мер по профилактике ВИЧ-инфекции.

Результаты и выводы исследования можно также использовать при подготовке пособия для психиатров, наркологов, инфекционистов и других медицинских работников, контактирующих с больными ВИЧ/СПИД инфекцией.

Результаты исследования могут быть использованы при подготовке учебных планов по психиатрии, наркологии и инфекционным болезням.

Положения, выносимые на защиту.

1.У больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией ( при незначительной длительности заболевания ) выявлены выраженные нарушения психической адаптации в форме расстройств психогенного характера, которые проявляются в социальной и личностей дезадаптация.

2. В динамике прогрессирования болезни происходят типичные патологические изменения эмоциональных и поведенческих реакций пациентов.

3. Больные ВИЧ-инфекцией с зависимостью от психоактивных веществ обнаруживают нарушения социального поведения и приверженность к суицидальным тенденциям и различным проявлениям агрессивности по отношению к окружающим.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены 13 октября 2004 года на совместной конференции клиники психиатрии им. С.С. Корсакова и кафедры психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, а также кафедры психиатрии и наркологии Московского медико-стоматологического университета. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения исследования, заключения и выводов, а также практических рекомендаций, списка литературах источников а также приложений. Общий объем работы 148 страницы: включают 263 литературных источников-105 отечественных и 158 зарубежных авторов, текст иллюстрирован 17 таблицами, 10 рисунками и 5 клиническими наблюдениями.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели обследовано 106 ВИЧ-инфицированных больных в начальных стадиях заболевания по классификации Покровского В.И. ( 2А,2Б стадии) или по CDC классификации : начальные проявления В -бессимптомная, -генерализованная пересистирующая лимфоаденопатия, исключая стадию С (СПИДА), также 44 больных контрольной группы неинфицированных ВИЧ (общее количество больных 150). Обследованные больные ВИЧ-инфекцией - лица в возрастах (17-38 лет) и контрольная группа в возрасте (18-40), 68 мужчин (45,3%) и 82 женщин (54, 7 %), средний возраст у ВИЧ - инфицированных 25,9 (23±2,9) лет и у контрольных 32,3(30±2,3) лет.

В зависимости от длительности заболевания все больные ВИЧ-инфекцией условно были разделаны на 2 группы. У 29 больных (27,4%) длительность заболевания до 2 лет, у 77 пациентов (72,6%) длительность заболевания от 2 до 7 лет.

Пути ВИЧ-инфицирования определялись как гетеросексуальный 23 (21,7 %) случаев, а также вследствие эпизодического или систематического внутривенного употребления наркотиков у 83 пациентов(78,3 %).

В исследовании использовался клинико-психопатологический метод и комплекс клинико-диагностических методик. Для оценки и анализа результатов исследования были использованы стандартизированные психологические методики (госпитальная шкала Гамильтона для оценки тревоги и депрессии-HADS).

Для обработки материала с целью статистических и графических задач использовался пакет прикладных программ "Statistics for Windows " при консультативном участии специалистов кафедры медицинской статистики и организации здравоохранения Российской академии последипломного медицинского образования.

Всем больным проводилось исследование крови на ВИЧ (ИФА (Eisa) и иммуноблотта (Western Blot)- диагностировано инфицирование ВИЧ), общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови , реакция Вассермана (RW.),33r, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшиной полости, проводились также КТ, МРТ( по показаниям) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Результаты исследований.

Распределение больных ВИЧ - инфекцией

по характеру психопатологического синдрома (таблица 1).

Психопатологический синдром Абсол.число Число больных (Р±М)

Депрессивный синдром 41 38,7±4,6 (22,4)

Синдром зависимости от алкоголя 32 30,2±4,5 (16,7)

Синдром зависимости от опиатов 24 22,6± (16,7)

Расстройства личности 5 4,7

Маниакальный синдром 2 1,9

Параноидный синдром 2 1,9

Всего 106 100,0

0 депрессивный синдром

■ синдром зависимости от алкоголя В синдром зависимости от опиатов

■ расстройство личности О маниакальный синдром

■ параноидный синдром

5% 2% 2%

Рис.1

Р±М

Как видно из психопатологических данных среди больных ВИЧ-инфекцией чаще чем в контрольной группе больных выявлялись депрессивный синдром ( 38,7±4,6), синдром зависимости от алкоголя ( 30,2±4,5 ) и синдром зависимости от опиатов (22,6±4,1) что соответствует литературным данным.

Распределение психопатологических синдромов контрольной

группы(таблиц 2).

Психопатологический синдром Абсол.число Число больных (Р±М)

Депрессивный синдром 29 65,9±7,1 (65,9%)

Синдром зависимости от алкоголя 8 (18,2%)

Синдром зависимости от опиатов 2 (4, 8%)

Маниакальный синдром 2 4,8%

Параноидный синдром 2 (4,8% )

Дистимия 1 (2,3%)

Всего больных 44 (100%)

Рис.2

Сравнительная характеристика суицидальных тенденции у больных ВИЧ-инфекцией и контрольно* группа(150 обследованных больных)

(таблицаЗ).

Суицидальные тенденции Все больных 150 Основная группа 106 пациентов Контрольная группа 44 больных

Суицидальные попытки 55 (36,7%) 43 (28,744,8) 12 (8,0±4,1)

Повторные суицидальные попытки 15 (10,0%) 13 (8,7%) 2 (1,3%)

Суицидальные идеи 30 (20%) 17 (11,3%) 13 (8,7%)

Совершенный суицид 1 (0,7%) 1 (0, 7%) -

Рис.3

Сравнительная характеристика суицидальных тенденции больных основной и контрольной групп (основная группа 28±4,8, контрольная группа 8,0±4,1)

Сравнительная характеристика психопатологических синдромов в основной и контрольной группах(150 обследованных больных)

(таблица 4).

Психопатологический синдром Основная группа Контрольная группа Р

Депрессивный синдром 38,7±4,б 65,9*7,1 2,4 (достоверность)

Синдром зависимости от алкоголя 5 30,2±4,5 1 8,25±5,8 2,63 (достоверность)

Синдром зависимости от опиатов 22,6±4,1 4,5±3,2 10,1 (достоверность)

Расстройство личности 4,7 -

Маниакальный синдром 1,9

Параноидный синдром 1,9

Дистимия - 2,3

Далрассмкы* С миром Синдром Расстройство П «анодный Остмм сиздром >амсннасти ммюмости лтности Стдром от алкоголя от опиатоа

Рис.4

Сравнительная характеристика психопатологических синдромов в основных и контрольных группах обследования.

Клинический материал составили 2 группы : ВИЧ- инфицированных и ВИЧ- неинфицированных (ВИЧ- негативных ) пациентов. Основным критерием включения больных в исследование являлось наличие у них расстройств психической деятельности.

Первая группа включала себя 106 больных ВИЧ-инфекцией (70,7%),

вторая контрольная группа ВИЧ - негативных 44 человека (29,3%)

с аналогическими психопатологическими синдромами.

Всего 82 женщины (54,7%) и 68 мужчин (45,3 %). Средний возраст в

первой группе 25,9 (23±2,9), в контрольной группе

32,3 (30±2,3).

Из группы обследованных неинфицированных ВИЧ 29 пациентов (65,9±7,1) выявлены с депрессивным расстройством,8 пациентов (18,2%) с зависимостью от алкоголя, 2 пациента ( 4,8%) с зависимостью от опиатов, 2 больных( 4,8% ) с маниакальным синдромом, 2 больных (4,8%) с параноидным синдромом, 1 пациент (2,3%) с дистимией.

Среди обследованных с ВИЧ-инфекцией выявлены 41 больной (38,7%) с депрессивным состоянием, 2 больных (1.9%) с маниакальным синдромом, 5 пациентов (4,7%) с расстройством личности выявлено, параноидный синдром у 2 больных (1,9%), синдром зависимости от опиатов у 24 пациентов (22,6%), синдром зависимости от алкоголя у 32 больных (30,2%) и аффективно-шоковое реакции предшествующие вышеуказанным психопатологическим синдромам обнаружены у 66 больных (62,3%) на начальных этапах ВИЧ-инфекции. У 91 (85,8%) ВИЧ- инфицированных пациентов выявлены гепатит С, 65 пациентов (61,3%) имели гепатит В, у 3 пациента (2,8%) были установлены гепатит А не в стадии обострения.

Все обследованные были в стадии 2А или 2Б.ВИЧ-инфекции (по классификации В.И.Покровского).

Стадия 2А, характеризовалось отсутствием какие-либо клинически проявлений ВИЧ-инфекции, развивающееся на фоне иммунодефицита. На стадии 2Б, среди обследованных отмечалась разнообразная клиническая (соматическая) симптоматика (лихорадка, увеличение лимфатических узлов, уплотнение и болезненность печени). Необходимо отметить, что изучаемые факторы риска развития психических расстройств в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией были следующие: эндогенные (личностные особенности, наследственная психопатологическая отягощенность),экзогенные ( соматические, инфекционные заболевания, психоактивные вещества),социально-демографические (место проживания, образование, социальное положение семьи, безработица, характер работы) и факторы межличностного отношения.

При анализе полученных данных показатели выявили тенденцию к высокому риску развития психических расстройства в первой группе в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией с наиболее частым проявлением в интервале 17-27 лет (71,7%), то есть в наиболее трудоспособном возрасте и это указывает на снижение качества жизни в наиболее активном периоде.

73 человек (68,9%) от общего числа больных (первой группы) на момент обследования не осуществляло профессиональную деятельность в соответствии со специальностью в связи с ВИЧ-инфекцией. Потеря постоянной работы, трудности в поисках нового места работы, материальная зависимость от близкого окружения, конфликты с семьей,

материальная зависимость от близкого окружения, конфликты с семьей, психотравмирующие ситуации были обусловлены информации о наличии ВИЧ-антител у этих больных.

При изучении в начальном периоде (стадии 2А) ВИЧ-инфицированных у 66 больных (62,3%) отмечались аффективно-шоковые реакции. В клинике наблюдался целый комплекс психогенных расстройств ( страх скорой смерти, тревожные опасения перед возможным разглашением диагноза), больные жаловались на подавленное настроение, чувство вины перед теми, кто смог оказался зараженным, обнаруживались суицидальные попытки и мысли. Обнаруживались вегетативные симптомы.

Таким образом, по данным исследования показано, что ухудшение психического состояния уже наступает на ранних стадиях заболевания и в процессе развития ВИЧ-инфекции отмечается социальная и личностная дезадаптация больных.

У 51 больных (48,1%) ВИЧ-инфицированных обнаруживалась тревога и страх, основными элементами которых были ощущение беспомощности, бессилия перед внешними факторами, преувеличение их угрожающего характера. Необходимо отметить, то повышенными факторами риска развития тревожного синдрома у больных ВИЧ-инфицированных являлись прекращение употребление алкоголя и др. психоактивных веществ, психосоциальные неблагополучие, появление страха социальной стигматизации и изоляции.

В результате клинического наблюдения выявлен 41 пациентов (38,7%) с депрессивными расстройствами, характерными для большого депрессивного синдрома.

По критерию ОБМ4 тяжесть депрессии колебалось от легкой до тяжелой

(от 16 до 42 баллов из 52 возможных) степеней и наблюдалась на протяжении 2 недель. Отличительными особенностями депрессивного синдрома в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией являлись выраженная тревога в большинстве случаев- психогенный характер развития депрессии, доминировали и реализовались идеи самоуничижения, самообвинения, которые в клинике проявлялись целым комплексом психогенных реакций: страхом скорой смерти, выраженной тревогой, опасениями перед возможным разглашением диагноза. Наблюдалось также, подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита, потеря веса, вегетативные симптомы, а также чувство утраты стабильности жизненной ситуации и ее перспективны.

На последующих этапах болезни (2Б ) отмечалось подавленное настроение, тоскливость, потеря интереса к окружающему, апатия, снижение памяти, нарушения концентрации внимания, снижение активности и мотивации. Выраженная астения с постоянным чувством усталости и утомляемости с еще негрубыми проявлениями мнестико-интеллектуальных расстройств сочеталось с депрессивными эпизодами, что является проявлением астенического варианта психоорганического синдрома. Депрессивное состояние обычно было связано с психотравмирующей ситуацией; развитию депрессии способствовали информация о ВИЧ-инфицированнии, ситуационные трудности в межличностных отношениях, слабая социальная поддержка, безработица, патологические личностные особенности, а также злоупотребление психоактивными веществами.

Таким образом, в динамике указано достоверное увеличение (2,4) показателей депрессии, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, а не от длительности заболевания.

Суицидальные тенденции (суицидальные попытки, суицидальные мысли) у больных ВИЧ-инфекцией (28,7±4,8 ) наблюдались чаще, чем у контрольной группы (8,0±4,1).Самоубийство при этом рассматривалось как способ избегания от боли, беспомощности, мучительной неудовлетворенности собой, избавления от неизлечимой болезни или изоляции от общества.

У 20 пациентов ( 18,9%) отмечался синдром помраченного сознания в виде делирия, который развивался на фоне интоксикации наркотиками и алкоголем (нередко после резкого прекращения приема ПАВ) с галлюцинаторными проявлениями, в основном, в вечернее время. Галлюцинаторный компонент при этом был представлен истинными вербальными зрительными и слуховыми галлюцинациями и был ограничен рамками окружающей обстановки.

Параноидный синдром появлялся несистематизированными бредовыми идеями, чаще преследования, обыденного содержания,, возбуждением, тревогой, страхом, наличием слуховых истинных галлюцинацией и сочетался с вегетативными симптомами.

У 32 пациентов (30,2±4,5) чаще обнаружились клинические признаки алкоголизма (наличием патологического влечения, абстинентным синдром, изменение толерантности к алкоголю ) чем контрольной группы (8,25±5,8). После установления диагноза ВИЧ-инфекции, подавляющее большинство пациентов злоупотребляли алкоголем больше, чем до инфицирования, что было обусловлено причинами, связанными с

ситуацией психогенного стресса, материальными лишениями, потерей работы в следствие диагноза ВИЧ-инфекции, факторами окружающей среды и личностными факторами.

24 больные (22,6±4,1) систематически употребляли опиаты с проявлением синдрома зависимости от них до инфицирования ВИЧ-инфекции, наиболее широко употребляемым опиатом являлся героин.

Необходимо отметить что, употребление психоактивных веществ и алкоголя способствуют развитию высокого риска инфицирования

ВИЧ-инфекции, а также утяжеляет симптоматику психического состояния, которое и так прогрессивно ухудшается под воздействием наркотиков и приводят к развитию оппортунистических инфекции, способствующих развитию СПИД.

В терапии больных с психическими расстройствами в начальных стадиях ВИЧ-инфекции на ряду с лечением основного и оппортунистических заболеваний должно проводится купирование психопатологических синдромов с учетом соматических нарушений и особенно патологии паренхиматозных органов.

В зависимости от ведущего в данный период психопатологического синдрома назначаются терапевтические дозы антипсихотических нейролептиков при психотических состояниях и антидепрессантов с минимальными антихолинергическими побочными эффектами при депрессии.

Изменение состояния самосознания является одним из основных 'звенья предполагаемого патогенеза психических расстройств у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекции и как следствие этого, она должно стать главной психотерапевтической мишенью с индивидуальным использованием конкретных психотерапевтических направлений с проведением целесообразных выбранных методик. Выводы

1. Психические нарушения в клинике ВИЧ-инфекции на начальных этапах в основном носят психогенный характер, а динамика и характер этих расстройства зависят от констелляции многих патогенных факторов. Ведущим психопатологическим состоянием при этом является депрессия

(у 41 пациентов (38,7% ).

2. Отличительной патогенетической особенностью депрессивного синдрома в начальном периоде ВИЧ-инфекции является психогенный характер (комплекс) его развития, отражающейся в его структуре, который был представлен идеями самообвинения, а также суицидальными тенденциями, входящими в проявлении тревожной депрессии.

3. Суицидальные тенденции наблюдались почти у половины больных ВИЧ-инфекцией. Причинно-следственные отношения при этом полиморфны, но основным патогенным механизмом развития является психогенный характер психотравмирующего воздействия со стороны окружения больных.

4. Степень выраженности психических нарушений зависит больше от стадии ВИЧ-инфекции, чем от длительности заболевания.

5. В процессе развития ВИЧ-инфекции в начальных стадиях происходит нарушение социальной и личностной адаптации больных, а также развитие и усложнение психопатологической симптоматики вследствие как, прогрессирования основного заболевания, так и неблагоприятного воздействия психотравмирующего характера со стороны окружающих.

На последующих этапах болезни отмечается выраженная депрессия на фоне астенического варианта психоорганического синдрома.

6. Выявлена склонность больных наркоманией и алкоголизмом к

деструктальному антисоциальному поведению, подобная приверженность 1

может служить одной из основных причин риска ВИЧ-инфицирования и суицидальных тенденции. ■>

7. Употребление психоактивных веществ больными ВИЧ-инфекцией углубляет нарушения психического состояния, которое прогрессивно утяжеляется под воздействием инфекционного процесса и вторичных и оппортунистических инфекции.

8. В лечении психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией на начальном этапе используется индивидуальный комплексный подход по принципу синдрома- мишени в зависимости от доминирующих психопатологических синдромов с применением терапевтических доз атипичных нейролептиков при психозах и антидепрессантов с минимальными антихолинергическими побочными эффектами при депрессии.

9. Присоединение наркомании и алкоголизма оказывает неблагоприятные влияния на организма в общем и на центральную нервную систему и в частичности способствует формированию психоорганического синдрома. Практические рекомендации.

1. С учетом ведущей у пациентов психопатологии необходимо планирование и проведение мероприятий по социальной реабилитации больных ВИЧ инфекцией и лиц из их ближайшего окружения (родителей, родственников, друзей).

2. Рекомендуется с учетом большой частоты психических расстройств в связи с увеличением контингента этих больных создание на базе каждой психиатрической больницы специализированных коек для лечения больных ВИЧ-инфекцией с психическими расстройствами.

3. Мероприятия по профилактике расстройств дезадаптации на начальных стадиях ВИЧ-инфекции должны проводится, начиная с ранних стадий заболевания комплексно различными специалистами (инфекционистами, клиническими психологами, психиатрами).

4. Рекомендуется начать копинг (coping) терапию у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией. Копинг представляет собой механизм совладения, сознательные действия при психологической угрозе, направленные на адаптацию путем активного изменения ситуации и поведения.

5. На ряду с лечением основного процесса рекомендуемые методы терапии больных ВИЧ-инфекцией с психическими расстройствами должны быть комплексными и индивидуализированными. Как правило, в терапии сочетаются терапевтические невысокие дозы антидепрессантов

при депрессии с минимальными побочными антихолинергическими эффектами, небольшие дозы атипичных нейролептиков при психозах.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Мелкаму Агедеу. Психические расстройства у больных ВИЧ-инфекцией, Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова К« 1-2, С.209-210,2003г.

2. Хритинин Д.Ф., Мелкаму Агедеу. Особенности депрессии у больных ВИЧ-инфекции, Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.М.Мечникова, № 2, с. 156-157, 2004г.

3. Хритинин Д.Ф., Мелкаму Агедеу. Суицидальные идей и суицидальные попытки у больных ВИЧ-инфекцией, Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.М. Мечникова, № 3, с. 105,

i 2004г.

4. Хритинин Д.Ф., Мелкаму Агедеу. Психические расстройства у больных г ВИЧ-инфекцией в начальных стадиях, Вестник Санкт-Петербургской

государственной медицинской академии им. И.М. Мечникова, № 4, с. 150, 2004г.

4

1

ММЛ им. II. М. Сеченова 11олмисапо в печать 2004 г.

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4 3330

Актуальность изучения проблемы психических расстройств у лиц инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) объясняется широком спектром распространенности данного заболевания во всех странах мира, а также частотой психических расстройств при этом.

В ряде стран центральной и южной Африки уровень заболеваемости достигает 20%.Практически не осталось на одной страны в мире, где бы не встречались больные со смертельным синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД).

Пандемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся с конца XX века, унесла жизни более 20 млн. человек (WHO, UNAIDS, 2004) и приняла глобальный характер (В.И Покровский, В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, Юрин О.Г., 2003, Рахманова А.Г, 1998).

По данным ВОЗ (WHO, UNAIDS) в настоящее время смертельным вирусом в мире инфицировано около 40 млн.человек из которых более 4 млн. дети в возрасте до 15 лет. В течение 2003 заразились 5 млн. (WHO) из которых 700000 дети.

Ежедневно по данным мировой статистики число новых случаев ВИЧ-инфекции увеличивается на 14 тысяч человек, что является, беспрецедентным по сравнению с другими видами распространенных инфекций (UNAIDS, 2004).

По данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 31 декабря 2003г в России было более 269, 500 тысяч ВИЧ- инфицированных (Г.П. Онищенко, 2003). В настоящее время основным путем заражения ВИЧ в России продолжает оставаться инфицирование при внутривенном употреблении психоактивных веществ.

Повышение уровня заболеваемости предполагает увеличение количества лиц, страдающих психическими расстройствами в связи с ВИЧ, что делает актуальным тщательное изучение характера этих расстройств.

Проблема психических расстройств инфекционного генеза занимает ведущее место в современной мировой психиатрической литературе, особенно актуальным в последние годы является ее изучение на разных стадиях ВИЧ- инфекции и особенно на начальных стадиях заболевания.

Получены новые данные по психопатологии, клинике и лечению у вышеуказанного контингента лиц. Однако, в связи с патоморфозом ВИЧ-инфекции необходимым является в настоящее время выявление особенностей клиники, новых эффективных методов диагностики, лечения психических расстройств на разных этапах заболевания и особенно на начальных стадиях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Провести исследование психопатологии и клиники психических расстройств у больных на начальных стадиях ВИЧ-инфекции в связи с патоморфозом этой инфекции и на этой основе предложить новые терапевтические подходы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинико-психопатологические особенности психических расстройств у больных ВИЧ- инфекцией на начальных этапах.

2. Провести сравнительное клинико-психопатологическое изучение особенностей психических расстройств на начальных стадиях ВИЧ у пациентов с серо - негативными и серо-позитивными показателями.

3. Определить рациональные методы и особенности лечения психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Разработать новые подходы к терапии и профилактике психических расстройств у больных ВИЧ- инфекцией на ранних стадиях заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые с новых позиций, с учетом патоморфоза детально рассмотрены особенности психических расстройства у больных ВИЧ-инфекцией на начальных стадиях заболевания, впервые проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование данного контингента лиц с серо-позитивиыми и серо-негативными показателями начальных стадий ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования показали важность практического значения для врачей всех специальностей и в первую очередь для психиатров, наркологов и инфекционистов в работе с больными ВИЧ- инфекцией с психическими расстройствами с учетом особенностей клинической картины, дифференцированного лечения, мер по профилактике ВИЧ-инфекции.

Результаты и выводы исследования можно, также, использовать при подготовке пособия для психиатров, наркологов, инфекционистов и других медицинских работников, контаетирующих с больными ВИЧ/СПИД- инфекцией.

Результаты исследования могут быть использованы при подготовке учебных планов по психиатрии, наркологии и инфекционным болезням. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией (при незначительной длительности заболевания) выявлены выраженные нарушения психической адаптации в форме расстройств психогенного характера, которые проявляются в социальной и личностей дезадаптации.

2. В динамике прогрессирования болезни происходят типичные патологические изменения эмоциональных и поведенческих реакций пациентов.

3. Больные ВИЧ-инфекцией с зависимостью от психоактивных веществ обнаруживают нарушения социального поведения и приверженность к суицидальным тенденциям и различным проявлениям агрессивности по отношению к окружающим.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, заключения и выводов, а также практических рекомендаций, указателя литературах источников а также приложений. Общий объем работы 146 страниц: включают 263 литературных источников, в том числе 105 отечественных и 158 зарубежных, текст иллюстрирован 17 таблицами, 10 рисунками и 5 клиническими наблюдениями. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты исследования крови на маркеры вирусных гепатитов В, С (НВзА§, НСУ) обнаружены.

Исследование плазмы крови на антитела к ВИЧ методами иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблотга ВИЧ-инфекции положительны.

Серологическое исследование крови методом реакции Вассермана маркеры сифилиса (РВ.) отрицательны.

Исследование электроэнцефалографии мозга, электрокардиографии сердца, рентгенографии грудной клетки без особенностей.

Шкала Гамильтона для оценки большого депрессивного эпизода <16 баллов.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. При поступлении в больницу больной правильно ориентирован во времени, в месте и собственной личности.

Пациент беспокоен, раздражителен, тревожен, высказывал суицидальные мысли, чувство вины, выявлялось понеженное тоскливое настроение и аффективная лабильность, нарушение способности концентрации внимания.

Высказывал жалобы на чувство мышечной напряженности, слабость, головную боль, бессонницу, плохой аппетит, страх смерти и болезнь связанную с ВИЧ-инфекцией. Пациент не отрицал употребление героина, говорил, что ему трудно прекратить его употреблять. Планов на будущее установки на трезвый образ жизни нет. В процессе лечения в отделении общался с другими ВИЧ- инфицированными больными. Критика к собственной болезни имеется. Больному поставлен диагноз: ВИЧ- инфицирован стадия 2А, гепатит В, С, расстройство личности (антисоциальный тип),депрессивный синдром, синдром зависимости от опиатов (героина).

Назначен флуокситина 20-40 /сутки, риспириодон до 3 мг/ сутки, диазепам 10 мг на ночь. У пациента оставались жалобы на подавленное настроение, раздражительность, суицидальные мысли, бессонница сохранялась, несмотря на активное лечение около 14 дней.

Далее после 2 недели состояние больного улучшилось. Учитывая отсутствие психопатологических расстройств, абстинентных явлений, больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, с данной рекомендацией под наблюдение нарколога- психиатра по месту жительства и МГЦ ВИЧ/СПИД.

Квалификация наблюдения.

У психопатической личности с криминальным поведением и с зависимостью от наркотиков, перенесшим черепно-мозговую травму в молодом возрасте (22 года) после массивной психогении (информации о ВИЧ-инфекции) развилась аффекто-шоковая реакция с суицидальными тенденциями (мыслями и попытками).

В дальнейшей динамике психопатологической симптоматики наблюдалось тревожно-депрессивное состояние с суицидальными тенденциями.

Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2А, зависимость от ПАВ, у психопатической личности(антисоциального типа), тревожно-депрессивный синдром с суицидальными тенденциями.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 5

Больной К, 34 года, безработный, поступил 16.05.2003г в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б.Ганнушкина с диагнозом: алкоголизм 2 стадии с алкогольным делирием, ВИЧ - инфицированный, стадия 2Б, с гепатитом С. При поступлении у больного наблюдались жалобы на плохой сон, раздражительность, наблюдались тремор рук и неприятное ощущение мелких насекомых на теле больного.

Из анамнеза: тетя по линии матери страдала алкоголизмом и умерла от ишемической болезни в возрасте 42 лет.

Отец был общительным и добрым по характеру, алкоголем не злоупотреблял, работал инженером на заводе, умер от ишемической болезни сердца в возрасте 59 лет. Мать 56 лет, не замужем, работает администратором на фирме, не употребляет алкоголь, не курит, "раньше она выпивала". По характеру общительная, добрая , всегда любила трудиться. Брату 40 лет, не курит, алкоголь употребляет умерено" по праздникам", работает милиционером.

По характеру он общительный, добрый, женат и имеет сына. Больной родился в1969 в г Москве, от нормальной беременности, в срок, роды у матери протекали в пределах нормы.

Ранее развивался нормально, по характеру с детства был общительным, добрым и имел много друзей до заболевания. Перенес детские инфекции без осложнений и болел редко. Пошел в школу с 7 лет, учился хорошо. Окончил 8 классов, далее окончил техникум по специальности токаря. Увлекался футболом и хоккеем. После техникума служил в армии 2 года успешно. Работал грузчиком 6 лет, последние годы не работает. Сексуальное развитие без особенностей, женился и имеет сына. Выпивать начал с 16 лет, вначале с друзьями по праздникам, а затем чтобы снять «тревогу и страх « начал злоупотреблять алкоголем, отмечался заной по 4-5 дней в неделю. В это время сформировался абстинентный синдром, который у пациента проявлялся в жалобах на чувство слабости, тремор всего тела, сердцебиение, головную боль, плохой аппетит и бессонницу. Перестал работать, заниматься спортом, толерантность к алкоголю нарастала. Жена с ребенком ушла от него. В настоящее время он живет вместе с матерью и имеет плохое отношения с ней. Неоднократно по настоянию матери лечился от алкоголизма, однако ремиссии не отмечались. Около 10 лет назад перенес ВИЧ-инфекцию, с 1990 до 1996 эпизодически употреблял психоактивные вещества ( в частности внутривенно героина до 2 мг в/сутки., первентин по 2 кубика в день). Был на лечении в психиатрической больнице. Перенес также гепатит С, который был обнаружен у пациента когда он лечился в Московской городской наркологической больнице № 17 в 2002г.

У пациента не отмечались психическая реакция во время сообщения на наличие ВИЧ-антитела в крови. После установления диагноза ВИЧ-инфекции в крови больной чаще злоупотреблял алкоголем. С 2002 у пациента в состоянии похмелья отмечались припадки с потерей сознания, последующие амнезии и эти эпизоды наблюдались часто до госпитализации, а также беспокоило чувство тревоги, страх, бессонница и тремор. Пациент ощущал мелких насекомых на теле и "слышал голос, который подсказывал ему выпить водку".

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

При поступлении больной имел правильное телосложение, кожные покровы чистые, следы, шрамы, татуировки не обнаруживались. Зев чистый, миндалины не увеличены.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 84 удара в минуту, артериальное давление 125/80. Живот мягкий, болезненность не отмечалась. Конечности в пределах нормы.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

При поступлении обнаруживался выраженный тремор рук и всего тела больного.

Заключение невропатолога: отмечалось снижение чувствительности на периферии тела больного, которая характерна для поражения периферических нервов (с диагнозом полиневропатии).

ЛАБОРАТОРЫЕ ДАННЫЕ. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) в пределах нормы. Общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: Аланиновая аминотрансфераза 37ед/л., Аспарагиновая аминотрансфераза 40 ед./л.

Исследования на маркеры гепатитов С (ПСУ) антитела обнаружены. Анализ плазмы крови на антитела к ВИЧ по методам иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблотта ВИЧ-инфекции положительны. Серологическое исследование крови на маркеры сифилиса отрицательны. Электроэнцефалография мозга, электрокардиография сердца, рентгенография грудной клетки в пределах нормы. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. При поступлении в больницу пациент формально вступает в беседу, жалоб активно не высказывал, окружающим интересовался мало, ложно ориентирован во времени, в месте, в собственной личности, ориентировка не нарушена.Наблюдалось выраженный тремор всего тела. Госпитализация в психиатрическую больницу связана с алкогольной интоксикацией, когда "выпивал до одного литра водки в день". Затем больной после нескольких дней начал рассказывать о своих переживаниях матери (со слов матери, о частых приступах потери сознания больной не помнил). В квартире он слышал «голос», который, предлагал помощь пациенту. Видел разговаривающего человека, который рекомендовал ему выпить водки.

1ациент высказывал жалобы на тремор, чувство тревоги, слабость, утомляемость, бессонницу, головную боль и плохой аппетит. Критика к высказываниям и своему состояние отсутствует. Пациент полностью был убежден в том, что это происходило на самом деле, а также отрицал злоупотребление алкоголем. Планов на будущее и формальной установки трезвого образа жизни нет.

В процессе лечения (дезоинтоксикационной терапии, карбамазепин до 200 мг, риспириодон до 3 мг, ноотропные терапии( глицин до 600 мг в/ст.) и витамины В1, В6 ( до 2 гм в/сутки.), появилась критика к собственной болезни и состояние больного улучшалось. Фиксирован на ВИЧ-инфекции и гепатите С. Пациент, живущий с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С, часто испытывал страх болезни и смерти связанной и с ВИЧ-инфекцией.

В 2002 на фоне алкогольного опьянения совершил суицидальную попытку (Он выпил 40 таблеток диазепам) с потерей сознания на 3 дня, лечился в реанимационном отделении НИИСП им. Склифосовского. Пациент был выписан после одного месяца лечения домой, учитывая отсутствие психопатологических расстройств, абстинентных явлений, под наблюдение нарколога-психиатра по месту жительства и МГЦ СПИД/ВИЧ центра с данной рекомендацией. Квалификация наблюдения.

У личности с наследственностью отягощенной алкоголизмом в молодом возрасте( 28 лет) с зависимостью от ПАВ ( алкоголь, наркотики) после психотравмы(известие о ВИЧ-инфицированния) развивается аффективно-шоковая реакция, которая после прекращения употребления алкоголя трансформируется в делирий алкогольного генеза, отмечался эпилептиформный пароксизм и типичные черты для алкогольного делирия: ложная ориентировка в месте, времени при сохранности в собственной личности, зрительные, слуховые истинные галлюцинации. После выхода из алкогольного делирия наблюдалось депрессивное состояние с тревогой и суицидальными тенденциями, редуцированными под влиянием проводимой терапии.

Диагноз: ВИЧ-инфекция, средняя стадия зависимости от алкоголя, тревожно-депрессивный синдром.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Мелкаму Агедеу. Психические расстройства у больных ВИЧ-инфекцией, Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова № 1-2, С.209-210, 2003г.

2. Хритинин Д.Ф., Мелкаму Агедеу. Особенности депрессии у больных ВИЧ-инфекции, Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.М.Мечникова , № 2, с. 156-157, 2004г.

3. Хритинин Д.Ф., Мелкаму Агедеу. Суицидальные идей и суицидальные попытки у больных ВИЧ-инфекцией, Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.М.Мечникова, № 3, с. 105, 2004г.

4. Хритинин Д.Ф., Мелкаму Агедеу. Психические расстройства у больных ВИЧ-инфекцией в начальных стадиях, Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.М. Мечникова, № 4, с. 150, 2004г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом ведущей у пациентов психопатологии необходимо планирование и проведение мероприятий по социальной реабилитации больных ВИЧ инфекцией и лиц из их ближайшего окружения (родителей, родственников, друзей).

2. Рекомендуется с учетом большой частоты психических расстройств в связи с увеличением контингента этих больных создание на базе каждой психиатрической больницы специализированных коек для лечения больных ВИЧ-инфекцией с психическими расстройствами.

3. Мероприятия по профилактике расстройств адаптации на начальных стадиях ВИЧ-инфекции должны проводится, начиная с ранних стадий заболевания комплексно различными специалистами (инфекционистами, клиническими психологами, наркологами, психиатрами).

4. Рекомендуется начать копинг (coping) у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекцией. Копинг представляет собой механизм совладения, сознательные действия при психологической угрозе, направленные на адаптацию путем активного изменения ситуации и поведения.

5. I Ia ряду с лечением основного процесса рекомендуемые методы терапии больных ВИЧ-инфекцией с психическими расстройствами, должны быть комплексными и индивидуализированными. Как правило, в терапии сочетаются терапевтические невысокие дозы антидепрессантов при депрессии с минимальными побочными антихолинергическими эффектами, небольшие дозы атипичных нейролептиков при психозах.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1.

Больная X., 24 лет, продавец, госпитализирована 23.03.2003г в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина с жалобами на плохое самочувствие, подавленное настроение, тоску, резкое снижение работоспособности, а также чувство безнадежности, беспомощности, вины, бесперспективности, раздражительность, плохой сон, снижение аппетит и нежелание жить. Анамнез со слов больной.

Отец по характеру был добрым, общительным и одновременно строгим. Работал на заводе рабочим, алкоголь не употреблял, умер в 1991 г от ишемического заболевания сердца в возрасте 50 лет. Мать по характеру была доброй, общительной, одновременно вспыльчивой и тревожной, работала на заводе рабочей, умерла в 1989г от рака желудка в возрасте 45 лет.

Брат по характеру был общительным и добрым, курил и употреблял алкоголь" по праздникам", был убит во время конфликта в возрасте 25 лет в 1993г.

Больная родилась в 1979 в г. Москве, беременность и роды у матери протекали без осложнения. Раннее развитие без особенностей. Во время стала ходить и говорить.

Детские инфекции: корь, отит перенесла без осложнений. В детстве болела редко. По характеру с ранних лет была общительной, легко сходилась с другими, имела много друзей. Посещала детский сад с 3-х лет до 7 лет, и отличалась активностью. Пошла в школу с 7 лет, училась хорошо, окончила 10 классов. Во время школьного периода интересовалась химией, физкультурой и биологией. Занималась танцами и увлекалась спортом. Далее не училась и начала работать продавцом в магазине.

Менструальный цикл с 13 лет, имела пре- и пост-менструальные жалобы на раздражительность, боли в животе и нерегулярные менструации до первой беременности. Сексуальное развитие отмечалось без особенностей. Первый контакт с мужчиной в 15 лет, отношения были хорошими, и в этом году вышла замуж. Жили с мужем 3 года, имела один аборт. С 18 лет оформила развод в связи с частыми конфликтами с мужем. Пациентка сейчас проживает одна в квартире.

Курит с 15 лет" пачку сигарет в день", алкоголь не употребляет. Употребляла героин с 18 лет до 26 лет " до 3-х грамм/сутки, была зависимость от героина ",пользовалась одной и той же иглой и шприцом с друзьями.

Отмечалось также употребление нейростимуляторов ("иервентин до 114 куба в сутки и кокаин до х/г грамма внутривенно").

Пациентка прекратила употреблять психоактивные вещества в течение последних 2 лет. Перенесла гепатит С, ВИЧ-инфекцию в 2001. В этом году пациентка сдала кровь добровольно для анализа на ВИЧ-инфекции. Результат был серо-позитивный на ВИЧ-антитела в крови. Психические состояние пациентки в этом периоде: резко сниженное настроение, тревога, страх скорой смерти, раздражительность, бессонница, снижение аппетита , чувство вины, а также нежелание жить. Отличался выраженные вазо-вегитативные нарушения. Через 3 недели состояние больной улучшилось. Первый раз была госпитализирована в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганушикина в январе 2002, когда на фоне сниженного настроения, наблюдалась апатия, чувство безрадостности, безнадежности, беспомощности с вегетативными нарушениями в виде тахикардии, одышки, гипергидроза, боли в животе. Больная высказывала жалобы на головные боли, чувство слабости, утомляемости, снижение работоспособности, снижение аппетита и нарушения сна. Пациентка предприняла 4 суицидальные попытки: приняла около 60 таблеток реладорма, после чего нарушалось сознание, не помнила происходящее в течение 3-х суток и лечилась в реанимационном отделении Московского НИИ скорой помощи им.Склифосовского. Больная отмечала улучшение психического состояния за время лечения в этом отделении : после того как пришла в ясное сознание испытала слабость , утомляемость, снижение настроения.

В 2002 поступила в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина на лечение с выше описанными жалобами. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Правильное телосложение, состояние кожных покровов без особенностей. Зев чистый, миндалины и лимфатические узлы увеличены, налетов нет. Отмечались старые следы самопорезов на левом предплечье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 120/70.Живот мягкий. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Заключение невропатолога: знаков очагового поражения ЦНС не наблюдалось. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.

Общий анализ крови (общий белок, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) без особенностей. Общий анализ мочи в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (глюкозы 4,5 моль/л, билирубин-14,1, холестерин-4,8 , креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза-АЛТ-41,1 аспарагиновая аминотрансфераза-АСТ-39,8, щелочная фосфатаза-ЩФ) в пределах нормы.

Серологическое исследование на сифилис (реакция Вассермана, РВ) результат отрицательный.

Анализ сыворотки(плазмы крови)на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) положительный, а также тест Western Blot положительный.

Исследование на маркеры вирусного гепатита С (НСУ) положительны. При анализе крови на гепатита В (HBsAg) не обнаружены. Данные электроэнцефалографии, электрокардиографии без патологии. Рентгенография грудной клетки в пределах анатомической нормы. Шкала Гамильтона для оценки депрессии, составлял 43 балла из 52 максимальной возможности.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. При поступлении в отделение пациентка правильно указывала время, место где она находилась и правильно ориентировалась в собственной личности. Больная испытывала страхи, высказывала жалобы на подавленное, тоскливое настроение, чувство апатии, безнадежности, беспомощности, безрадостности и снижение работоспособности. Предъявляла, также, жалобы на чувство заторможенности, потерю интереса к жизни, окружающему, испытывала чувство вины по отношению к людям, которых заразила, отмечала, также, плохой аппетит, потерю веса, засыпала с трудом, за ночь вставала 2-4 раза ," чтобы сходить в туалет", после 4 часов утра уже не смогла заснуть, в течении дня наблюдалась выраженная астения : в виде чувства слабости, утомляемости, раздражительности, головных болей, головокружения, отмечалась также мышечная слабость.

Пациентка высказывала мысли о нежелании жить и рассказывала о суицидальных попытках: говорила, что, не хочет " жить с ВИЧ-инфекцией." В результате этого пациентка совершала 4 раза суицидальные попытки, во время последней суицидальной попытки потеряла сознание.

Во время беседы плакала. Наблюдались трудности в концентрации внимания ухудшение памяти, аффективная лабильность. При поступление, высказывала, неудовольствие госпитализации, говорила о чувстве вины, что никому не была нужна, "сидела, опустив голову, на вопросы " отвечала медленно. В отделении мало обещалась с другими больными. Квалификация наблюдения.

Психический статус выражен в первую очередь, астено-депрессивным синдромом в структуре этого синдрома доминируют идеи самообвинения, суицидальные тенденции. После получения информация о ВИЧ-инфицировании(2001), наблюдалась аффективно-шоковая реакция сопровождающаяся повторными суицидальными попытками. Клинической особенностью депрессии был и астенический компонент с присоединением, страха и суицидальных тенденций.

Отмечались также проявления астенического регистра в структуре психоорганического синдрома (астенического варианта). Диагноз поставлен : ВИЧ-инфекция стадия ( 2Б), депрессивное состояние с астеническим компонентам.

Лечилась анафранилом, коаксилом в возрастающих дозах, были также назначены витамины В1, В6, В12.

Через 3 недели состояние больной улучшилось. Была выписана через 2 месяца в удовлетворительном состоянии.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2

Больная С., 31 года, продавец, стационирована в 23.06.2003г в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина из отделения милиции в связи с агрессивностью, бессонницей, раздражительностью, возбудимостью и неадекватностью поведения.

Отец по характеру был общительным, добрым человеком, употреблял алкоголь «по праздникам», курил, умер от ишемической болезни сердца в возрасте 50 лет.

Матери 64 года, употребляет алкоголь, не курит, работает экономистом. По характеру она раздражительная, но одновременно общительная. Сестре больной 42 года, замужем, имеет 2-х детей.

По характеру общительная и добрая, не курит, употребляет алкоголь "по праздникам".

Больная родилась в 1972 г па Украине. Беременность у матери протекала без осложнений, роды в срок.

Ранее развитие пациентки без особенностей .Перенесла детские инфекции: корь, тонзиллит, отит, дифтерию без осложнений.

В 10 лет заболела воспалением легких, и лечилась в стационаре в течение 10 дней, в 23 года была оперирована по поводу внематочной беременности. Пошла в школу с 7 лет, училась средне и окончила 10 классов. Поступила в медицинское училище по специальности медицинская сестра, после завершения которого, не работала по специальности. Вышла замуж и не согласилась работать "у мужа". Сексуальное развитие протекало в пределах нормы. Менструации с 13 лет, регулярные и безболезненные.

Первый сексуальный контакт имела в 15 лет. Замужем с 23 лет, жила совместно до 28 -летнего возраста. Развод с мужем произошел в 2000 г, причиной " развода было бесплодие". Пациентка по характеру была замкнутой, мало общительной имела мало друзей. Занималась спортом : плаванием и теннисом.

Курит сигареты 1 пачку в день, употребляет алкоголь с 18 лет, " по праздникам" в умеренном количестве. В анамнезе абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и другим ПАВ не отмечалось. Впервые ВИЧ-инфекция, гепатит В, С были диагностированы в ноябре 2003г. Больная переехала из Украины, чтобы найти себе работу. При поступлении на работу у пациентки обнаружили ВИЧ- антитела, после чего отмечалась аффективно-шоковая реакция: в клинике наблюдалось снижение настроения, чувство безнадежности, вины, раздражительность, тревога, бессонница, повышенная слабость, утомляемость, страх болезни и смерти, плохой аппетит. Эти симптомы сопровождались вегетативными расстройствами. Пациентка высказывала мысли, что заражение ВИЧ- инфекцией могло быть половым путем, "так как, в сексуальном контакте был " бывший наркоман, который давно прекратил употреблять наркотики. После 2 недель пациентка без лечения после установления диагноза ВИЧ, успокоилась и была адаптирована жить с ВИЧ-инфекцией. В анамнезе у пациентки после диагноза ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев наблюдалось повышение настроения, чувство радости, расторможенность либидо, ускорение мышления, бессонница, когда гуляла все ночи по Москве," танцевала на вокзалах, и пыталась читать лекцию по СПИДу". Пациентка была доставлена милицией в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина на стационарное лечение.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС. Правильного телосложения, состояние кожных покров в пределах нормы, шрамы, следы и татуировки не отмечались. Зев чистый.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, артериальное давление 110/80. Живот мягкий и безболезненный, в конечности также в пределах нормы.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ СТАТУС. Заключение невропатолога: знаков очагового поражения ЦНС нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. Общий анализ крови (общий белок, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) в пределах нормы. Общий анализ мочи без патологии, биохимический анализ крови (общий белок 95,9 мг %, общий билирубин 12,6 ед./л (связанный билирубин 2,8 ед./л, свободный билирубин 9.8 ед./л), аланиновая аминотрансфераза 73 ед. /л, аспарагиновая аминотрансфераза 62,3 ед./л, креатинин мочевина ) без особенностей.

При анализе крови обнаружены маркеры вирусных гепатитов В и С (НСУ-антитела, НВзА§). Исследование плазмы крови на антитела к ВИЧ методами иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблотта положительные на ВИЧ-инфекцию.

При анализе крови на маркеры сифилиса методом реакции Вассермана (РВ.) отрицательная.

Данные исследования электроэнцефалографии, электрокардиографии и рентгенографии грудной клетки в пределах нормы. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

При поступлении в отделение пациентка правильно ориентирована во времени, месте, где она находилась и собственной личности. Жалоб не предъявляла и считала себя здоровой.

Было повышение настроение, много говорила, смеялась, была веселой, одновременно раздражительной,, с нарушением концентрации внимания. Больная жалоб на здоровье не предъявляла. В процессе лечения больная высказывала жалобы на бессонницу, раздражительность, нарушение концентрации внимания, рассказывала о повышении либидо и встречах со многими мужчинами без презерватива, рассказывала, что гуляла всю ночь "по Москве и танцевала в парках", а также, слышала голос " Бога", который рассказывал ей, что она "самая красивая девушка в мире", "она королева всех женщин на планете". Критика к собственной болезни отсутствовала. Отрицала употребление алкоголя и наркотиков. Квалификация наблюдения.

У больной в молодом возрасте (31 год) после известия о диагностировании ВИЧ-инфекции развилась аффективно- шоковая реакция ( с выраженной тревогой, страхом, снижением настроения) которая самостоятельно прошла без лечения.

В дальнейшем развился маниакальный синдром с типичной триадой симптомов (повышенным радостным настроением, речевым и двигательным возбуждением) с бредом величия, который был купирован нейролептиками.

Диагноз ВИЧ-инфекция стадия 2А, гепатит В, С, маниакальный синдром Назначен галоперидол до 10 мг в сутки, тиоридазин до 200мг, циклодол, витамин В1 и В6, а также ноотропные средства (глицин до 400 мг.). Учитывая отсутствие психопатологических симптомов, пациентка выписана домой под наблюдение психиатра, инфекциониста и Центра ВИЧ/СПИД по месту жительства.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 3.

Больная Е., 24 года, студентка, замужем, обратилась к психиатру 10.09.2003г в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина по совету родителей в связи с возбуждением, раздражительностью, чувством подозрительности и ощущением преследования, плохим сном, головным и болями, агрессивностью и беспредметным смехом.

Наследственность не отягощена. Отцу 54 года, работает водителем, курит, употребляет алкоголь только «по праздникам».По характеру строгий, справедливый, общительный и веселый. Матери 43 года, домохозяйка, не курит и не употребляет алкоголь. По характеру общительная, добрая и одновременно строгая. Брату 14 лет, по характеру спокойный, ровный.

Больная родилась от нормальной беременности, ранее развитие без особенностей. Перенесла детские инфекции: корь, тонзиллит, отит которые протекали без осложнений.

В школе с 7 лет, училась средне, окончила 11 классов. Сейчас пациентка учится на 1 курсе в медицинском училище. Ранее не работала. Менструации с 13 летнего возраста, регулярные и безболезненные. Первый раз имела сексуальный контакт с мужчиной с 16 лет. В 20 лет вышла замуж и имела один аборт. Имеет 3 летную дочку. У дочери ВИЧ -инфекция не наблюдалась. Живет с родителями, мужем и дочерью. Муж работает механиком, он ВИЧ - инфицирован и по характеру раздражительный и часто ссорился с женой.

Преморбидная личность пациентки: была общительной, доброй и оптимисткой, имела много друзей до заболевания. Травмы головного мозга не наблюдались.

Курит с 20 лет, алкоголь употребляет " по праздникам", признаков алкогольной зависимости не наблюдалось. Употребление наркотиков отрицала. Была диагностирована ВИЧ-инфекция во время аборта в больнице, и должна была обследоваться на ВИЧ в 2002 г. При информации о наличие ВИЧ- антител в крови, у пациентки наблюдалась аффективно-шоковая реакция: жалобы на подавленное настроение, тревогу, выла двигательной возбужидена, испытывала страх болезни и смерти, бессонницу, плохой аппетит, чувство вины, раздражительность, сердцебиение, одышку, гипергидроз, затем (через 2 недели) состояние больной ухудшилось.

В клинике жаловалась на страх болезни и скорой смерти, обнаруживалась тревога, бред преследования, чувство подозрения, агрессивности, ссорилась с мужем и родителями, наблюдалось возбуждение, сниженное настроение, плохой аппетит, бессонница, раздражительность и вегетативные симптомы, пациентку беспокоил "голос, угрожающий по характеру". С этими жалобами больная была госпитализирована в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Правильного телосложения, кожные покровы чистые, следы и шрамы не обнаруживались. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, артериальное давление 130/80. Зев чистый, миндалины не увеличены, Живот мягкий и без болезненный, а также в конечностях отмечалось без патологии.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. Знаков очагового поражения ЦНС не обнаруживалось. ЛАБОР ATOPHI1ЫЕ ДАННЫЕ,

Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) в пределах нормы. Общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза-АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза ACT, щелочная фосфатаза-ЩФ.)в пределах нормы. Исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С (HBV, HBsAg, HCV) не обнаружены.

Серологическое исследование для сифилиса (РВ, RW.) отрицательное. Исследование плазмы крови на антитела к ВИЧ методами иммун оферментного анализа (ИФА-Eisa) исследование иммуноблотта (Western Blot) ВИЧ-инфекции положительные. Исследование электроэнцефалографии мозга, электрокардиографии сердца и Рентгенографии грудной клетки в пределах нормы.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

При поступлении в отделение пациентка ориентирована во времени, и в месте. Ориентирована в собственной личности правильно.

Больная была ажитирована, напряжена, неадекватно улыбалась, а также проявляла конфликтное поведение с медицинскими работниками в отделении. После купирования антипсихотиками (галоперидола до 15 мг в сутки, тиоридазин до 100 мг на ночь, диазепам 10 мг на ночь и циклодол 6 мг в сутки, а также назначен глицин до 400мг и витамины В1 и В2 до 2 гм в сутки), состояние больной улучшалось. Далее пациентка жаловалась на плохой сон, была растерянность, ссорилась с мужем и родителями, наблюдалась плохой аппетит, возбуждение, страх болезни и смерти. Думала также, что все смотрят на нее, на чувство подозрения и высказывала идеи преследования, говорила, что за ней следят мужчины с которыми она была в сексуальном контакте и заразила их СПИДом.

У больной отмечался сексуальный контакт бывшего наркомана, который умер в 2003 году от СПИДа.

В больнице был поставлен диагноз: острый психоз (параноидный синдром), ВИЧ инфицированная, стадия 2А.

Лечилась по выше указанной схеме препаратов. Учитывая отсутствие психопатологических симптомов, пациентка выписана домой под наблюдением психиатра по месту жительства с данной рекомендацией и МГЦ, ВИЧ/ СПИД. Квалификация наблюдения.

У молодой женщины ( в 23 года) после информации о ВИЧ-инфицировании наблюдалась аффективно- шоковая реакция, которая затем трансформировалось в реактивный параноид с бредовыми идеями преследования обыденного содержания на высоте развития реактивного параноидна, наблюдалось расстройство сознания ближе всего к истерическом типу, которое довольно быстро купировалось под влиянием нейролептиков и транквилизаторов. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2А, реактивный параноид по механизму конверсионного характера.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 4. Больной М., 22 года, безработный, не женат, обратился к психиатру в22.10.2003г Московской городской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, по настоянию отца в связи с жалобами на плохой сон, раздражительность, возбудимость, агрессивность, на снижение настроения ( с суицидальной попыткой), на чувство вины и снижение концентрации внимания.

Наследственность: тетя психическая больная и в настоящее время лежит в этой больнице на лечении. Отцу 40 лет, работает шино-монтажником на фирме. Не курит, алкоголь употребляет только "по праздникам". По характеру общительный и одновременно вспыльчивый. Брат по линии отца болеет психическим заболеванием.

Матери 50 лет, работает инженером, не курит и не употребляет алкоголь. По характеру общительная и добрая.

Сестре 21 год, работает продавцом, не замужем, курит, употребляет алкоголь"по праздникам". По характеру добрая и общительная. Больной родился в г. Москве в1981 году от нормальной беременности, в срок, роды у матери протекали в пределах нормы.

Раннее развитие проходило без патологии. Перенес детские инфекции: корь, скарлатину, дифтерию без осложнений, а позже болел редко. Пошел в школу с 7 лет, учился средне. В школе дублировал седьмой класс, затем ушел из школы. Учился в ПТУ 3 года и окончил училище по специальности электросварщик - арматурщик. Работал \Уг года в жизни. Увлекался футболом и хоккеем.

Сексуальное развитие без особенностей, первый раз встречался с девушкой в 16 лет, " относился к ней хорошо," но она была не постоянной подругой.

Преморбидная личность: был общительным и одновременно вспыльчивым, иногда становится агрессивным в семье и с друзьями. В армии не служил, живет с родителями и с сестрой. Пациента судили," сидел в тюрьме 3 1А лет за грабеж, убийство, изнасилование, угрозы другим и за хранение наркотиков.

У больного отмечалось сотрясение головного мозга с потерей сознания. Курит с 14 лет VA пачки сигарет в день. С 16 лет употребляет алкоголь без явлений зависимости. С 16-17 лет начал употреблять марихуану, героин, кокаин, первентин, LSD, экстаза, кетамин. В1999г прекратил принимать другие наркотики, кроме героина, который продолжает в настоящее время употреблять. Наблюдалась зависимость от героина, повышение толерантности и наличие абстинентного синдрома.

Пациент перенес гепатит С, В, ВИЧ-инфекцию в 1999, лечился по поводу гепатита В, С во 2-ой инфекционной больнице, г.Москва. Больной лечился в НИИ скорой помощи им. Склифосовского по поводу наркотической интоксикации с суицидальными попытками и где у него "обнаружили ВИЧ- инфекцию".

При получении информации о диагнозе ВИЧ-инфекции, у пациента появилась аффективно-шоковая реакция: наблюдался страх скорой смерти, тревожное состояние, подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита и потеря веса, а также чувство вины перед родителями и друзьями. У пациента наблюдались суицидальные мысли и суицидальные попытки. У больного отмечалось увеличение употребления психоактивных веществ (героина, метадона и алкоголя) после обнаружения в крови ВИЧ-инфекции, в результате чего наблюдалось частое пребывание в стационарах в связи интоксикацией психоактивными веществами.

Пациент сообщал, что его жизнь стала трудной: " даже найти, близкую подругу невозможно из за ВИЧ-инфекции". Пе может устроиться на работу а « другого выбора нет, только дружит с наркотиками».

22.10.2003 г., пациент поступил с жалобами в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б.

Ганнушкина на чувство раздражительности, страх смерти, подавленное настроение, бессонницу, наблюдалась заторможенность, мышечная напряженность, трудность концентрации внимания ( после прекращения употребления героина).

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

При поступлении в отделение пациент имел правильное телосложение, кожные покровы чистые, отмечались следы инъекционных «дорожек» по ходу поверхностных вен предплечий, старых следов самопорезов после суицидальных попыток в области предплечий, а также обнаружились татуировки на грудной клетке. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тонны сердца ритмичные, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 100/80. Зев чистый, лимфатические узлы не увеличены. Живот мягкий, без болезненный, в конечностях в пределах нормы.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. Заключение невропатолога: знаков поражения ЦНС нет. ЛАБОРАТОРЫЕ ДАННЫЕ.

Общи анализ крови (гемоглобин, гематокрит. тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула,СОЭ) в пределах нормы, общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий анализ белок 70,9 мг, общий билирубин 13,4ед./л, свободный билирубин 10,7 ед./л, связанный билирубин 2,7 ед./л, аланиновая аминотрансфераза 42,7 ед./л., аспарагиновая аминотрансфераза 60 ед./л.