Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Влияние ВИЧ-инфекции на клиническую картину, течение и лечение шизофрении.

На правах рукописи

ХАЛЕЗОВА Надежда Борисовна

ВЛИЯНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ, ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

Специальность: 14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4841839

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Снедков Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Юрьевич

Ведущее учреждение: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МОРФ

Защита состоится 7 апреля 2011 года в 10 часов на заседании совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 5 марта 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета . доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная биопсихосоциальная парадигма болезни определяет особую актуальность взаимоотношений и взаимного влияния психических и соматических факторов в структуре заболевания. К настоящему времени установлено, что продолжительность жизни больных эндогенными психозами в среднем на 10 лет короче по сравнению с общей популяцией (Dembling В., 1992; Felker В., Yasel J.J., Short D., 1996; Black D.W., 1998; Dembling B.P, Chen D.T. Vachon L„ 1999; Harris E.C., Barrablough В., 1999), причем основной причиной ранней смертности являются сопутствующие соматические заболевания. Наиболее высок риск возникновения сопутствующего соматического страдания, в том числе инфекционного генеза — у больных шизофренией. Причины их легкого инфицирования связаны с общим снижением иммунитета (Рогожникова O.A., 1992; Riedel М., Spellmam I. et al., 2007; Graughan F., Welch J., 2008), неудовлетворительным социально-экономическим статусом (Lysaker P.H., Louanne W.D., 2004), низким уровнем комплайенса и нерегулярным приемом лекарств (Снедков Е.В., 1997; Егоров А.Ю., 2001; Сму-левич А.Б., Андрющенко A.B. и др., 2007).

ВИЧ-инфекция является тяжелым соматическим заболеванием, которое представлено экзогенно-органическим расстройством с вовлечением в патологический процесс структур центральной нервной системы уже на ранних стадиях. Кроме того, фактор ВИЧ-инфицирования является мощной психотравмой, отягощающейся стигматизацией и самостигматизацией больных в обществе, приводящей к выраженным эмоционально-волевым нарушениям с резким снижением качества жизни и социально-психологической дезадаптацией.

Частота встречаемости ВИЧ-инфекции среди психически больных находится в диапазоне от 3,1% до 23,9%, что, как минимум, в восемь раз выше, чем распространенность ВИЧ-инфекции у населения в целом (Rosenberg S.D. et al., 2001; Blank M.B., Mandell D.S., Aiken L., Hadley Т.К., 2004; Coumos F., McKinnon K., 2009). К сожалению, в настоящее время отсутствуют точные данные о распространенности ВИЧ-инфекции среди больных с диагнозом шизофрения, что свидетельствует о недостаточно внимательном отношении к проблеме ВИЧ-инфекции в современном обществе.

Существует несколько различных точек зрения на изменение клинической картины и течения шизофрении у больных с коморбидными соматическими заболеваниями. Известна корреляция по типу обратной пропорциональности между психическими и соматическими проявлениями (психосоматическая балансировка) в клинике ряда психических заболеваний (Еу Y., Bernard Р., Brisset С., 1970). В то же время ряд отечественных исследователей высказывали противоположную точку зрения, согласно которой улучшение или ухудшение психического и соматического состояния протекают параллельно (Берлин-Чертов

C.B., 1928; Гиляровский B.A., 1935; Массино C.B., 1959, и др.). С.Г. Жислиным (1964) описаны измененные формы шизофрении, в клинике которых играют особую патогенетическую роль хронические или перенесенные в прошлом длительные соматические заболевания.

Согласно литературным данным, сведения об особенностях клинической картины шизофрении у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, весьма противоречивы. В немногочисленных исследованиях описывается снижение когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Результаты некоторых исследований (De Ronchi D., Bellini F. et al., 2006) свидетельствуют об учащении аффективных расстройств и суицидных тенденций на фоне ВИЧ-инфицирования, в то время как в других (Mauri М.С., Fabiano L. et al., 1997), напротив, говорится об урежении и уменьшении интенсивности аффективных нарушений после заражения ВИЧ.

В соответствии с современными подходами в лечении шизофрении с сопутствующей ВИЧ-инфекцией препаратами выбора являются атипичные ан-типсихотики. Однако при относительно детальной разработанности аспектов безопасности, вопросы сравнительной эффективности антипсихотических препаратов, а также показания к их комбинированному применению с психотропными средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики) в терапии шизофрении у ВИЧ-инфицированных требуют уточнения.

Приведенные выше данные свидетельствуют о важности изучения распространенности ВИЧ-инфекции среди больных шизофренией и ее влияния на клиническую картину и течение шизофренического процесса.

Цель исследования. Повышение качества медицинского обслуживания больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией на основе анализа эпидемиологических данных, результатов комплексного обследования и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и характер психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге с 2001 по 2009 годы.

2. Определить частоту встречаемости и характер психических нарушений у ВИЧ-инфицированных в психиатрическом стационаре с 2001 по 2009 годы.

3. Провести комплексную оценку состояния ВИЧ-инфицированных больных шизофренией на основе социально-демографических, клинико-психопатологических, психологических характеристик.

4. Выявить особенности видоизменения психопатологической картины у больных шизофренией вследствие ВИЧ-инфицирования.

5. Определить эффективность современных методов медикаментозного воздействия на больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

6. Разработать рекомендации по ведению больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией на основе полученных результатов исследования.

Научная новизна исследования. Впервые на достаточно большом материале (11301 человек), полученном при обследовании пациентов СПбГУЗ «Городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», установлены частота встречаемости и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных. Кроме того, впервые показана распространенность ВИЧ-инфекции в психиатрическом стационаре с доказательством высокой встречаемости ВИЧ среди больных шизофренией.

Выявлены основные закономерности изменения клинической картины и течения шизофрении после ВИЧ-инфицирования. Установлено, что ВИЧ оказывает влияние как на продуктивные, так и на негативные симптомы, усложняет клиническую картину шизофрении. Показано, что в структуре психопатологических синдромов главным образом изменяется частота встречаемости гал-люцинаторно-бредовых переживаний и аффективных расстройств, наблюдается когнитивное снижение, преобладает формирование психопатоподобного дефекта.

Обнаружены основные закономерности внутренней картины болезни и ко-пинг-стратегий у больных шизофренией по отношению к ВИЧ-инфекции. Впервые произведена сравнительная оценка эффективности и безопасности традиционных и атипичных антипсихотиков. Разработаны рекомендации в лечении психотропными средствами ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

Теоретическое и практическое значение работы. Результаты, полученные в данной работе, свидетельствуют о большой актуальности проблемы инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, у больных шизофренией. Представленные в работе характеристики ВИЧ-инфицированных больных шизофренией информативны в отношении оценки изучаемой патологии и позволяют оптимизировать воздействия, направленные на редукцию психопатологических проявлений и компенсацию состояния. Выделенные методы терапии психических расстройств в условиях психиатрического стационара с использованием последних генераций психофармакологических средств, с учетом эффективности, переносимости, безопасности, позволяют оптимизировать специализированную помощь данному контингенту пациентов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге в целом ежегодно возрастает за счет психогенно обусловленных расстройств, при этом частота встречаемости синдромов зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) имеет тенденцию к уменьшению.

2. ВИЧ-инфекция имеет высокую распространенность в психиатрическом стационаре, в том числе среди больных шизофренией.

3. Группой риска для ВИЧ-инфицирования являются больные шизофренией с сопутствующими синдромами зависимости от ПАВ, нсихопатоподоб-ным поведением, аффективными нарушениями в клинической картине болезни.

4. Психопатологическая картина шизофрении при ВИЧ-инфицировании видоизменяется за счет присоединения симптомов, характерных для экзогенно-органических расстройств.

5. ВИЧ-инфицированные больные шизофренией демонстрируют дезадап-тивный стиль копинг-стратегий к ВИЧ-инфекции и анозогностический характер внутренней картины болезни.

6. ВИЧ-инфицирование у больных шизофренией увеличивает вероятность развития нежелательных явлений, продолжительность острой фазы заболевания и сокращает длительность ремиссий.

Апробация и публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 работ в специализированных научных изданиях, из них 2 работы в реферируемых изданиях ВАК. Результаты работы были доложены на Конгрессе по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской школе молодых ученых и специалистов в области психического здоровья: «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Кострома, 2010), Научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010). Автор работы является победителем конкурса научных работ Всероссийской школы молодых ученых и специалистов в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Кострома, 2010).

Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 169 страницах машинописного текста. Текст работы включает следующие главы: введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов, выводы, приложение. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 24 таблицами, включает 2 клинических примера. В работе цитируются 54 отечественных и 125 зарубежных источников литературы.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Для оценки распространенности и характера психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге проводился анализ отчетности врача психиатра-нарколога СПбГУЗ «Городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниям». Оценивались демографические данные, длительность нахождения на учете всех пациентов, в зависимости от сочетания ВИЧ-инфицирования и психиатрического диагноза, обратившихся к врачу-психиатру за период с 2001 по 2009 годы.

Для выявления распространенности и характера психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных, госпитализированных в СПбГУЗ «Городская психиатрическая больница №6 (стационар с диспансером)» за период с 2001 по 2009 годы, проводился анализ отчетности врача-эпидемиолога. Данные анализировались данные в зависимости от демографических характеристик, возраста, пола, психиатрического диагноза, пути инфицирования всех ВИЧ-инфицированных больных, госпитализированных с 2001 по 2009 годы. Критериев исключения для выборок эпидемиологического исследования не предусматривалось.

С целью изучения особенностей клинической картины, течения шизофрении, внутренней картины болезни по отношению к ВИЧ-инфекции, стратегий совладания со стрессом по отношению к ВИЧ-инфекции, качества жизни больных шизофренией с сопуствующей ВИЧ-инфекцией были отобраны 50 больных с установленными диагнозами «Шизофрения» и «ВИЧ-инфекция». Полученная выборка сформировала основную (экспериментальную') группу. Обследование проводилось в СПбГУЗ «Городская психиатрическая больница №6 (стационар с диспансером)», в СПбГУЗ «Городская психиатрическая больница №3 им. И.И. Скворцова-Степанова».

Критерии включения больных в основную (экспериментальную) группу: наличие установленного врачом-психиатром диагноза «Шизофрения», наличие установленного врачом-инфекционистом диагноза «ВИЧ-инфекция»; госпитализация в психиатрический стационар; наличие стабильного психического и соматического состояния, перед выпиской из стационара; отсутствие грубого снижения когнитивных функций; добровольное согласие больпого, полученное перед, проведением клинического психиатрического и экспериментально-психологического обследований.

В основной группе было обследовано 39 (78%) мужчин, 11 (22%) женщин. Это были пациенты преимущественно молодого возраста, средний возраст составлял 28,4±6,3 лет (от 17 до 48 лет). У 35 (70%) была диагностирована параноидная форма шизофрении (Р20.0), у 15 (30%) - простая форма (Р20.6). Тип

течения был непрерывным у 32 (64%), у 15 (30%) приступообразно-прогредиентным и рекуррентным у 3 (6%) больных. Давность постановки диагноза шизофрения составила 6,7±4,9 лет. У большинства обследованных пациентов были диагностированы начальные этапы ВИЧ-инфекции, что является отличительной особенностью данной выборки. Так у 3 пациентов (6%) была диагностирована стадия ВИЧ-инфекции 2А, у 23 (46%)- стадия 2В, 16 (32%) находились на 3 стадии, 5 (10%) - на 4А стадии, 3 (6%) - на 4В стадии ВИЧ-инфекции. Последняя, 5 стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) не наблюдалось ни у одного больного. Средняя длительность ВИЧ-инфекции от момента постановки на учет в Центр СПИДа к моменту обследования составила 3,4±2,8 лет.

Большинство ВИЧ-инфицированных больных шизофренией (34 (68%)) имели сопутствующие психические расстройства в виде синдромов зависимости от ПАВ (Р11.20, Р10.20, Р15.20) и находились в состоянии ремиссии. 80% пациентов основной группы были инфицированы ВИЧ парентеральным путем, употребляя наркотики.

Для сравнения социально-демографических характеристик, клинических особенностей шизофрении, эффективности антипсихотической терапии, уровня критики и качества жизни была сформирована группа сравнения №1. Она состояла из 50 больных с диагнозом шизофрения, не инфицированных ВИЧ. Обследование проводилось в СПбГУЗ «Городская психиатрическая больница № 6 (стационар с диспансером)».

Критерии включения больных в группу сравнения №1: наличие установленного врачом-психиатром диагноза «Шизофрения»; отсутствие установленного врачом-инфекционистом диагноза ВИЧ-инфекция; методом «парных сравнений» каждому обследованному больному шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией подбирался в пару больной с диагнозом шизофрения, не инфицированный ВИЧ, соответствующий этому больному по возрасту, полу, форме и длительности шизофрении, преобладающему психопатологическому синдрому в клинической картине шизофрении, наличию или отсутствию синдромов зависимости от ПАВ (в случае несоответствия признаков больной исключался из исследования); госпитализация в психиатрический стационар; наличие стабильного психического и соматического состояния, перед выпиской из стационара; отсутствие грубого снижения когнитивных функций; добровольное согласие больного, полученное перед проведением клинического психиатрического и экспериментально-психологического обследований.

В последующем с целью сравнения социально-демографических характеристик, аффективных и когнитивных расстройств, уровня критики, качества жизни, копинг-стратегий по отношению к ВИЧ-инфекции, внутренней картины болезни по отношению к ВИЧ-инфекции, проводились отбор и обследование 50 больных группы сравнения №2 с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» и

не имевших диагноза «Шизофрения». Обследование проводилось в СПбГУЗ «Городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», в СПбГУЗ «Городская инфекционная больница №10», в СПбГУЗ «Городская инфекционная больница №30 им. С.П. Боткина».

Критерии включения больных в группу сравнения №2: наличие установленного врачом-инфекционистом диагноза «ВИЧ-инфекция», отсутствие установленного врачом-психиатром диагноза «Шизофрения»; методом «парных сравнений» каждому обследованному больному шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией подбирался в пару больной с диагнозом ВИЧ-инфекция, соответствующий этому больному по возрасту, полу, стадии ВИЧ-инфекции, наличию или отсутствию синдромов зависимости от ПАВ (в случае несоответствия признаков больной исключался из исследования); наличие стабильного соматического состояния; отсутствие грубого снижения когнитивных функций, добровольное согласие больного на участие в исследовании.

В случаях обоих контрольных групп при наличии нескольких человек, точно совпадающих по всем параметрам, в пару методом случайной выборки отбирался только один из них. При отсутствии точного совпадения допускалось отклонение по возрасту на ±1 год. При отсутствии пары в этих рамках больной исключался их анализа. Отбор и обследование больных проводились в период с 2007 по 2009 гг. С целью уточнения изменений клинической картины шизофрении после ВИЧ-инфицирования проводился подробный ретроспективный анализ всех архивных историй болезни больных основной группы.

Методы исследования

1. Клинико-эпидемиологический метод.

2. Клинико-психопатолошческий метод. Для объективизации клинической оценки состояния больных дополнительно применялись психометрические шкалы:

A) Шкала оценки депрессии — HAMD-21 (Hamilton Depression Rating Scale (I960)) для уточнения степени выраженности депрессивных переживаний;

Б) Шкала оценки тревоги — НАМА (Hamilton Anxiety Rating Scale (1969)) для уточнения степени выраженности тревожных переживаний;

B) Шкала краткого исследования психического состояния — MMSE (Mini-Mental State Examination — M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. Hugh (1975)) для оценки степени когнитивного снижения.

Г) Шкала позитивных и негативных синдромов — PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale — S.R. Kay et al. (1987)) для оценки выраженности позитивной и негативной симптоматики у больных шизофренией.

3. Экспериментально-психологический метод с использованием следующих методик:

A) Методика на исследование копинг-стратегий Р. Лазаруса (1984). Перед заполнением опросника больные были проинструктированы о необходимости отвечать на вопросы теста именно в отношении ВИЧ-инфекции.

Б) Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни — «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И. и др., 1987). Перед заполнением опросника больные также были проинструктированы о необходимости отвечать на вопросы теста именно в отношении ВИЧ-инфекции.

B) Краткий общий опросник оценки статуса здоровья — SF-36 («The Medical Outcames Study Short Form 36 Items Health Survey» — J.E. Ware et al. (1992)) для определения качества жизни в целом и в отдельных сферах жизнедеятельности.

4. Анамнестический метод.

5. Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0 (Statsoft Inc., США). Для сравнения распределения качественных признаков использовался двухсторонний точный критерий Фишера. Для оценки отличий количественных признаков между группами (при их распределении, близком к нормальному) использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для показателей, имеющих заметно асимметричное распределение, применялась их симметризация с помощью преобразования, логарифмирования. Для параметров, распределение которых не было приведено к нормальному при логарифмировании, использовался критерий Манна-Уитни. Различия считались значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге с 2001 по 2009 годы. В период с 2001 по 2009 годы к психиатру-наркологу СПбГУЗ «Городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» обратился 11301 пациент. Среди впервые обследованных больных немногим больше было мужчин (55,7%), чем женщин (44,3%). Средний возраст составил 28,7±8,1 лет. При анализе распространенности психических расстройств обнаружилось, что психические нарушения наблюдались у большинства больных (85,6%).

Большинство ВИЧ-инфицированных являлись опиоидными наркоманами (Fl 1), в настоящее время активно употребляющими наркотик (40,7%). Частота встречаемости шизофрении (F20) составила 1,8%, что примерно вдвое превышает показатели распространенности этой патологии среди населения — 0,8 - 1,0%.

Психопатологическая картина болезни у ВИЧ-инфицированных мужчин отличалась от таковой у женщин. Сравнительно чаще (р<0,05) в мужской выборке наблюдались синдромы зависимостей от психоактивных веществ, шизофрения, органические расстройства, в то время как у женщин, чаще отмечались невротические расстройства в виде острой реакции на стресс, депрессивного и астенического синдромов. Кроме того, среди женщин оказалось сравнительно больше лиц без признаков очерченной психической патологии. При анализе распространенности отдельных психических расстройств в разные годы обнаружилась тенденция к уменьшению частоты встречаемости синдромов зависимости от ПАВ, чаще стали наблюдаться расстройства адаптации с тревожно-депрессивным компонентом, связанные с ВИЧ-инфицированием, лиц без явной психической патологии стало намного больше.

Таким образом, выявилось, что с каждым годом число ВИЧ-инфицированных непрерывно растет, в том числе и среди больных шизофренией. Кроме того, в статистических обзорах обычно всегда учитывают официально зарегистрированных больных, но, к сожалению, они являются лишь малой частью всех ВИЧ-инфицированных. Полученные в результате исследования данные дают представление о когорте ВИЧ-инфицированных пациентов, подавляющее число которых являются наркоманами, длительное время употребляющими опиоиды. Ко времени заражения и установления диагноза ВИЧ-инфекции у многих из них обнаруживаются выраженные личностные расстройства с характерным психопатоподобным поведением, социальной, морально-нравственной и этической деградацией. Следствием этого, вероятно, является низкий уровень психогенных расстройств в обследованной когорте пациентов.

Распространенность и характер психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных в психиатрическом стационаре с 2001 по 2009 годы. Следующим этапом нашего исследования явился анализ распространенности психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных, госпитализированных в Городскую Психиатрическую больницу №6 за период с 2001 по 2009 годы. Численность ВИЧ-инфицированных пациентов составила 505 человек (1,4% от всей когорты госпитализированных). Обнаружилось, что в последнее время ВИЧ-инфекция в психиатрическом стационаре стала регистрироваться значительно чаще (р<0,05). Выявилось, что за последние 9 лет почти вдвое увеличилось количество женщин среди ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в стационар (в 2001 году — 83,9% мужчин, 16,1% женщин, в 2009 году — 67,4% мужчин, 32,6% женщин). Средний возраст пациентов имел ежегодную тенденцию к увеличению (р<0,05). Удельный вес психических расстройств не зависел от года наблюдения.

Первое место по распространенности психических расстройств среди всей когорты ВИЧ-инфицированных занимали алкогольные психозы (у 19,8%

больных). Также обращала на себя внимание высокая частота встречаемости шизофрении (у 14,3% больных), что подчеркивает актуальность настоящего исследования.

Общая характеристика основной группы. В момент осмотра у подавляющего числа пациентов (44 (88%)) имела место астеническая симптоматика; в ходе обследования этот психопатологический синдром встречался наиболее часто по сравнению с другими,

У немногочисленных больных (9 (18%)) наблюдались тревожные переживания, чаще всего не связанные с ВИЧ-инфицированием. Депрессивные расстройства наблюдались лишь у 3 (6%) больных, депрессия являлась постпсихотической, не была связана с фактом ВИЧ-инфицирования. Депрессивные нарушения были легкой степени выраженности, сочетались с тревогой. По шкале НАМБ средний уровень депрессии составил 3,1±1,3 баллов. По шкале НАМА средний уровень тревоги составил 3,7±1,5 баллов. Таким образом, в целом для выборки больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией не были характерны тревожные или депрессивные расстройства.

У 43 (86%) больных при обследовании выявлялись проявления психоорганического синдрома, причем у большей части (26 (52%)) отмечался эксплозивный вариант. По шкале ММБЕ средний балл составил 24,4±2,1, что соответствует предцементным когнитивным нарушениям.

Критика к психическому и соматическому состоянию полностью отсутствовала у 43 (86%) больных. Анозогнозия, как правило, наблюдалась у больных с сопутствующим длительным употреблением ПАВ, с выраженным психо-патоподобным поведением, стойкой моральной и социальной деградацией.

По результатам рейтирования по шкале РАИББ обнаружилось, что средний балл у обследованных больных был довольно низким, составил 61,3±13,8 баллов, подтверждая наличие симптоматической ремиссии у больных в момент обследования. Наибольшими (р<0,001) оказались средние баллы по пунктам Р2 — «Концептуальная дезорганизация» (3,6±1,1), N5 — «Нарушения абстрактного мышления» (4,0±0,8), 012 — «Снижение рассудительности и сознания болезни» (4,4±0,8), что характеризует преобладание шизофренических расстройств мышления, когнитивных изменений и анозогнозии над другой психопатологической симптоматикой в момент обследования.

Таким образом, ВИЧ-инфицированные больные шизофренией характеризовались преимущественно психопатоподобным рисунком поведения с резким снижением критики как к психическому, так и соматическому заболеванию. На фоне эндогенного заболевания развились экзогенно-органические изменения (инфекционного и у большинства больных интоксикационного генеза вследствие сопутствующих синдромов зависимости от ПАВ) с формированием преимущественно эксплозивного варианта психоорганического синдрома. Аффек-

тивные, неврозоподобные нарушения были выражены незначительно. В структуре галлюцинаторных и бредовых переживаний ВИЧ-болезнь не проявлялась.

В результате анализа копинг-стратегий выявилась высокая частота использования стратегий «бегство-избегание» (54,1±11,7), «положительная переоценка» (48,3±8,2). Меньше всего больные прибегали к копингу «конфронтация» (53,2±11,2). В целом полученные результаты подтверждают данные клинического обследования: отсутствие критики к болезни, отсутствие адекватного восприятия тяжести заболевания, нежелание наблюдаться и лечиться по поводу ВИЧ-инфекции.

Внутренняя картина болезни характеризовалась преобладанием (р<0,05) эргопатического (25,2±7,7) и сенситивного (13,7±8,1) типов отношения к факту ВИЧ-инфицирования. Это характеризует обеспокоенность отношениями с окружающими в связи с ВИЧ-инфекцией, стремление скрывать факт инфицирования, а также стремление «забыть» о болезни за счет гиперкомпенсации в работе. Учитывая низкий уровень социального функционирования и отсутствие действительно существующей работы у большинства больных, анализ внутренней картины болезни подтверждает несогласованность представления больных о действительности, погружешюсть в мир аутистических переживаний, избирательное отношение к обследованию и лечению, недостаточную комплаентность и отсутствие критики у многих пациентов.

При анализе качества жизни больных шизофренией с коморбидной ВИЧ-инфекцией в сравнении с показателями здорового трудоспособного населения Санкт-Петербурга согласно результатам методики ББ-Зб обнаружилось, что в целом больные достаточно высоко оценивали свое качество жизни, указывали на отсутствие влияния заболевания на свою жизнедеятельность. Пациенты считали, что в связи с заболеванием показатели качества жизни существенно не изменялись. Таким образом, полученные данные говорят о полном отрицании у больных шизофренией с коморбидной ВИЧ-инфекцией наличия у себя факта соматического неблагополучия, отсутствие адекватной критики к состоянию.

Сравнительная характеристика социально-демографических параметров основной группы, группы сравнения №1 и группы сравнения №2. Образовательный уровень группы больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в среднем оказался ниже, как по сравнению с группой сравнения №1, так и по сравнению с группой сравнения №2.

При сопоставлении группы ВИЧ-инфицированных больных шизофренией и группы сравнения №1 по основному роду деятельности в основной группе оказалось больше (р=0,03) безработных и меньше (р=0,04) был удельный вес инвалидов. Судя по полученным данным, больные шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией отличались большей материальной нестабильностью, в большей степени зависели от случайных заработков.

Однако, при сопоставлении по основному роду деятельности больных основной и группы сравнения №2 было обнаружено, что среди больных основной группы гораздо чаще (р<0,001) встречались инвалиды по психическому заболеванию, а среди больных группы сравнения №2 чаще (р<0,001) встречались безработные и работающие пациенты. Больные основной группы по сравнению с больными группы сравнения №2 чаще находились на социальном обеспечении государства, зависели от социальных служб, в то время как больные группы сравнения №2 были более самостоятельными, независимыми, старались трудиться.

Полученные результаты говорят о низком социальном функционировании больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией как по сравнению с больными шизофренией без ВИЧ-инфекции, так и с ВИЧ-инфицированными, не страдающими шизофренией, что характеризует их как контингент деградировавших асоциальных лиц, остро нуждавшихся в поддержке со стороны государства.

Комплексная оценка больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными шизофренией без сопутствующей ВИЧ-инфекции. При сопоставлении психических нарушений в момент осмотра частота встречаемости астенических расстройств и эксплозивного варианта психоорганического синдрома в момент осмотра среди больных основной группы по сравнению с больными группы сравнения №1 оказалась достоверно выше (р<0,001) (табл. 1),

Таблица 1

Клинико-психопатологическая характеристика состояния больных основной группы по сравнению с больными группы сравнения №1

Параметры Больные Больные груп- Значимость

основной пы сравнения различий, р

группы, % №1,%

Астенические расстройства 88%* 6%* <0,001

Шкала НАМО (средний балл) 3,1±1,3 1,5±1,3 -

Шкала НАМА (средний балл) 3,7±1,5 1,8±1,6 -

Психоорганический синдром:

— Астенический вариант 32%* 48%* *=0,03

— Эксплозивный вариант 52%* 6%* *<0,001

— Эйфорический вариант 2% 0% -

Нет психорганического синдрома 14%* 46%* *<0,001

Шкала ММ8Е (средний балл) 24,4±2,1* 27,6±1,0* *=0,04

Сравнение когнитивных изменений подтвердило, что когнитивное снижение у больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией более выражено (р=0,04), чем у больных шизофренией без ВИЧ-инфекции.

В основной группе чаще наблюдался психопатоподобный тип дефекта (р=0,001), в то время как в группе сравнения №1 чаще отмечался апато-абулический дефект.

Как у больных основной, так и у больных группы сравнения №1, уровень критики был значительно снижен и не различался. Пациенты формально соглашались с наличием психического и соматического заболевания, без истинного стремления к обследованию, лечению, предупреждению осложнений и т.п.

В результате анализа показателей качества жизни (БР-Зб) обнаружилось значительное снижение (р=0,03) влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование у больных основной группы по сравнению с группой сравнения №1. В остальных показателях качества жизни достоверных изменений не было выявлено.

Комплексная оценка больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-инфицированными без диагноза шизофрения. Больные основной группы при сопоставлении с больными группы сравнения №2 (табл. 2) значительно реже (р<0,05) наблюдались в Центре СПИДа, отказывались от посещения врача-инфекциониста, регулярного контроля иммунного статуса, своевременной антиретровирусной терапии.

Таблица 2

Клинико-психопатологическая характеристика состояния больных основной группы по сравнению с больными группы сравнения №2

Параметры Больные Больные груп- Значимость

основной пы сравнения различий, р

группы, % №2, %

Астенические расстройства 88%* 68%* *=0,02

Тревожные расстройства 18%* 58%* *=0,03

Депрессивные расстройства 6%* 20%* *=0,04

Шкала НАМО (средний балл) 3,1±1,3 7,0±5,5 -

Шкала НАМА (средний балл) 3,7±1,5 8,9±6,2 -

Психоорганический синдром:

— Астенический вариант 32%* 56%* *<0,001

— Эксплозивный вариант 52%* 22%* *<0,001

— Эйфорический вариант 2% 2% -

Нет психорганического синдрома 14% 16% -

Шкала ММБЕ (средний балл) 24,4±2,1* 27,6±1,0* *=0,04

Как указано в табл. 2, при анализе психического состояния в момент осмотра обнаружилось, что у больных основной группы чаще (р=0,02) отмечались проявления астенического синдрома, реже наблюдались тревожные (р=0,03) и депрессивные (р=0,04) расстройства. Когнитивный дефицит был значительно более выражен у больных основной группы (р=0,04).

При анализе копинг-стратегий по отношению к ВИЧ-инфекции у больных основной группы и контрольной группы №2 обнаружились сильные различия. Пациенты основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы №2 реже использовали стратегшо «конфронтация» (р=0,003), чаще использовали стратегии «бегство-избегание» (р<0,001), «принятие ответственности» (р=0,02), «самоконтроль» (р<0,001), «положительная переоценка» (р<0,001). (рис. 1).

Примечание. * — р<0,05

Рисунок 1. Копинг-стратегии у больных основной группы и группы сравнения №1.

Результаты обследования по методике «ТОБОЛ» показали, что у больных основной группы значительно чаще выявлялся эргопатический (р=0,01), реже наблюдался меланхолический (р<0,001), неврастенический (р=0,01) типы отношения к ВИЧ-инфекции. Учитывая тот факт, что больные шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев не работали и были ин-валидизированы, полученные результаты говорят о недостаточном осознавании тяжести своего заболевания и искажении реальности в сознании пациентов.

В ходе сравнения показателей качества жизни у больных основной и группы сравнения №2 выявилось, что в большинстве показателей (за исключением показателя «социальное функционирование») больные основной группы характеризовали свое качество жизни значительно выше, чем больные группы сравнения №2.

Сравнительные результаты показателей качества жизни (ББ-Зб) продемонстрировали завышенную оценку своего состояния больными основной группы. Анализ показателей тестирования по шкале БР-Зб подтвердил рассогласованность субъективных оценок больных основной группы в отношении ВИЧ-инфекции и реального соматического состояния. Это свидетельствует о необходимости более тщательного информирования больных о заболевании и последствиях отсутствия терапии с целью преодоления анозогнозии.

Таким образом, больные шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией - категория больных, характеризующаяся грубыми поведенческими нарушениями, анозогнозией в отношении соматического страдания, нуждающаяся в особой помощи и поддержке со стороны специалистов медицинского и психологического профилей.

Определение факторов риска ВИЧ-инфицирования. Для выявления факторов, ведущих к ВИЧ-инфицированию, было проведено исследование кли-нико-психопатологических особенностей больных основной группы до заражения ВИЧ. Согласно данным архивных историй болезни, у большинства больных (28 (56%)) до ВИЧ-инфицирования ведущим синдромом являлся психопа-топодобный, реже встречался галлюцинаторно-параноидный синдром в качестве основного (у 18 (36%)). Кроме того, у 15 (30%) больных обнаруживались аффективные нарушения (как маниоформные, так и депрессивные). Скорее всего, за счет наличия аффективных расстройств и психопатоподобного рисунка поведения у 36% больных в анамнезе были отмечены суицидные попытки.

У больных шизофренией до ВИЧ-инфицирования отмечался низкий уровень критики к состоянию. Нерегулярный прием поддерживающей психофармакотерапии, приводящий к повторным госпитализациям, наблюдался у 30 (60%) пациентов. Причем низкий уровень комплайенса не был спровоцирован нежелательными явлениями антипсихотической терапии (нейролептические экстрапирамидные расстройства наблюдались лишь у 3 (6%) больных). 34 (68%) больных имели сопутствующие синдромы зависимости от ПАВ, следствием чего явилась высокая частота парентерального пути ВИЧ-инфицирования.

Довольно сложно оценить факторы риска ВИЧ-инфицирования у больных шизофренией. В большинстве своем эти больные характеризуются наличием специфических преморбидных черт, способствующих заражению ВИЧ: ге-боидные (психопатоподобные) состояния, маниоформные расстройства. Однако нельзя исключать болезнетворное влияние неблагоприятного социального

окружения, усилившего психопатоподобные изменения, что приводило к формированию синдромов зависимости от ПАВ и многочисленных беспорядочных половых связей. Скорее всего, констелляция как внутренних (психическое заболевание), так и внешних (среда) факторов явилась причиной последующего инфицирования, что необходимо учитывать в разработке профилактических и лечебных мероприятий.

Особенности изменения психопатологической картины у больных шизофренией при развитии ВИЧ-инфекции. Анализ изменений психического состояния у больных основной группы в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции показал тенденции, отражающие в структуре эндогенного психоза наличие гетерономных включений экзогенно-органического генеза. Так, обнаружилось, что при ухудшении соматического состояния и присоединении вторичных заболеваний учащались астенические расстройства (р=0,04). Была выявлена большая частота и выраженность явлений физической истощаемости и гиперестезии, эмоциональная лабильность и слабодушие.

Кроме того с увеличением стадий ВИЧ-инфекции определились симптомы, характерные для астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома: снижение памяти, появление инертности, обстоятельности мышления, психопатоподобный рисунок поведения. Пациенты отмечали появление головных болей, головокружений при перемене погоды. Снижение когнитивных процессов подтверждалось результатами методики ММБЕ (р=0,025).

Помимо этого ухудшение соматического состояния влекло за собой увеличение интенсивности тревоги, причем тревога скорее носила психогенный характер. Согласно методике НАМА уровень тревога значительно возрастал в зависимости от стадий заболевания (р=0,03). Частота и интенсивность депрессивных переживаний не увеличивались (р>0,05).

Однако при оценке изменений психического состояния больных в зависимости от длительности ВИЧ-инфекции достоверных различий не было обнаружено, что указывает на адаптацию больных к факту наличия ВИЧ-инфекции. Скорее всего, определяющим психотравмирующим фактором для ВИЧ-инфицированных больных шизофренией являлось очевидное ухудшение самочувствия вследствие присоединения вторичных заболеваний. Кроме того, согласно результатам методики для исследования копинг-стратегий Р. Лазаруса, у больных, находящихся на более тяжелых стадиях ВИЧ-инфекции, значительно уменьшалась частота использования стратегии совладания «социальная поддержка» (р<0,001). Согласно результатам методики «ТОБОЛ» значительно усиливался апатический тип отношения к болезни (р<0,001), снижался уровень эгоцентрического типа отношения к болезни (р<0,001). Таким образом, на более тяжелых стадиях болезни у больных появлялась дезадаптирующая тревога, нарастало безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лече-

ния, утрата прежних интересов, в то же время уменьшалась эгоцентричность, склонность бравировать своей болезнью. Других изменений психического состояния у больных, находящихся на разных стадиях ВИЧ-инфекции, не было.

В результате ретроспективного анализа при сопоставлении клинико-психопатологических особенностей до и после ВИЧ-инфицирования (табл. 3) обнаружилось, что после ВИЧ-инфицирования постепенно видоизменялась клиническая картина психического расстройства, что выражалось в описанной С.Г. Жислиным (1965) «гиперпродукции эндогенных симптомов», «усилении первично-процессуальных расстройств». Они постепенно приобретали особую яркость и чувственную окраску. При этом чаще выявлялись яркие и вычурные сенестопатические переживания (р=0,02). Также у большего числа больных выявлялась галлюцинаторно-параноидная симптоматика (р<0,05). Уменьшилась доля неврозоподобных и аффективных расстройств. После ВИЧ-инфицирования значительно уменьшалась доля депрессивной симптоматики, вследствие чего снизилась частота суицидных попыток после заражения ВИЧ (р<0,05).

Таблица 3

Клинико-психопатологические характеристики больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией до и после ВИЧ-инфицирования

Параметры До ВИЧ-ин- После ВИЧ-ин- Значимость

фицирования, фицирования, различий, р

% %

Депрессивные расстройства 30%* 16%* *=0,02

Суицидные попытки 35%* 14%* *=0,03

Сенестопатич ески е 2%* 14%* *=0,045

расстройства

Суицидные попытки 35%* 14%* *=0,03

Негативные расстройства:

— Апато-абулический дефект 32%* 14%* *=0,02

— Психопатоподобный дефект 68%* 86%* *=0,02

Кроме того, после ВИЧ-инфицирования видоизменились личностные особенности больных. Наблюдалась большая эмоциональная сохранность с открытостью внешним психогенным раздражителям. Отмечалась меньшая выраженность шизоидных личностных изменений, аутизма. Расплывчатость, нецеленаправленность, резонерство, характерные для шизофренического мышления, видоизменялись и в какой-то степени компенсировались конкретностью, обстоятельностью, склонностью к детализации, характерными для больных с органической стигматизацией. Менее выраженными становились проявления

апато-абулического синдрома. Между тем вследствие органических изменений, наложившихся на эндогенный процесс, усиливались проявления психопатопо-добного дефекта. Личность больных менялась по органическому типу с чертами эксплозивности, взрывчатости, эпилептоидности.

Таким образом, личностные характеристики ВИЧ-инфицированных больных шизофренией после заражения ВИЧ усложнялись. При некотором смягчении дефицитарной симптоматики усиливались проявления психоорганического синдрома.

Оценка результатов лечения ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Все пациенты основной группы и группы сравнения №1 получали антипсихотическую терапию. В связи с частой сменой наименований и доз препаратов был проведен анализ антипсихотической терапии в течение примерно двух последних месяцев (во время настоящей госпитализации в психиатрическую больницу).

Обнаружилось, что большее число больных основной группы получали лечение традиционными нейролептиками, лишь 5 больным (10%) был назначен рисперидон. Кроме того, пациентам основной группы чаще назначалось комбинированное лечение несколькими антипсихотиками. В то же время больным группы сравнения №1 гораздо чаще назначалось лечение дорогостоящими атипичными антипсихотиками (такими, как амисульпирид, палиперидон, рисперидон). Поскольку у. 76% больных основной группы в анамнезе отмечался нерегулярный прием психотропных средств, отказ от лечения, приводящий к ухудшению психического состояния и недобровольным госпитализациям, то возможно предположить, что лечащие врачи больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией подбирали лекарственную терапию, исходя из социальных характеристик пациентов, уровня критики и комплаенса. Также нельзя исключать стигматизацию врачами психиатрического профиля ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

В результате анализа историй болезни больных основной группы до и после ВИЧ-инфицирования, обнаружилось, что время улучшения психического состояния, позволяющее говорить о выписке из стационара, после заражения ВИЧ значительно увеличивалось, вследствие чего средняя длительность госпитализаций увеличивалась (р=0,045). После инфицирования ВИЧ сократилась длительность ремиссий (р=0,04).

В ходе исследования переносимости антипсихотической терапии выявилось, что органические видоизменения клинической картины и течения шизофрении у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией затронули и реакцию на психофармакотерапию. Повышенная чувствительность к антипсихотическим средствам, заключавшаяся в раннем возникновении выраженных побочных эффектов, резистентности к терапии встречалась у больных основной группы в

2,4 раза чаще, чем в группе сравнения №1 (р<0,001). Причем достоверных данных за зависимость частоты возникновения побочных явлений от длительности шизофрении и возраста больных не было обнаружено (р>0,05). Однако выявилась прямая сеязь учащения нейролептических побочных эффектов от стадий ВИЧ-инфекции (р=0,025).

В процессе детального изучения побочных эффектов психофармакотерапии в течение 2 последних месяцев (последняя госпитализация) у 11 (22%) больных основной группы обнаружился экстрапирамидный нейролептический синдром по типу паркинсонизма, потребовавший назначения корректоров (цик-лодола).

В то же время, несмотря на «органическую неполноценность», лишь 7 больным основной группы (14%) во время последней госпитализации были назначены ноотропные средства (пирацетам), витамины группы В, в то время как согласно современным стандартам терапии больным с церебрально-органической недостаточностью рекомендовано принимать ноотропные, сосудорасширяющие, антиоксидантные препараты, витамины (Cohen М.А., Gorman J.M., 2008) для улучшения высших корковых функций, памяти, обучаемости, улучшения толерантности к различным экзогенным факторам, включая медикаменты, уменьшения вегетативной неустойчивости в рамках церебрастениче-ского синдрома.

Таким образом, в результате проведенного исследования, обнаружилось, что больные шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией обладают повышенной чувствительностью к фармакологическим нагрузкам, являющейся способом непроизвольной индикации структурно-функциональных изменений особенностей центральной нервной системы.

ВЫВОДЫ

1.1. Психические расстройства наблюдаются у подавляющего числа ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге (85,6%). В последние годы встречаемость синдромов зависимости от ПАВ уменьшается (р<0,05), встречаемость психогенных расстройств увеличивается (р<0,05).

1.2. Частота встречаемости шизофрении высока как среди ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге (1,8%), так и среди ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в психиатрические учреждения (14,3%).

2. Группой риска для ВИЧ-инфицирования среди больных шизофренией являются пациенты с психопатоподобным рисунком поведения, аффективными нарушениями, наличием сопутствующих синдромов зависимости от психоактивных веществ, при отсутствии критики к состоянию.

3. ВИЧ-инфицированные больные шизофренией при сравнении с больными шизофренией без сопутствующей ВИЧ-инфекции характеризуются низким уровнем социального функционирования, имеют высокую частоту встречаемости астенических расстройств, когнитивного снижения, психопато-подобного дефекта. Уровень критики у этих больных резко снижен как при сравнении с больными шизофренией без сопутствующей ВИЧ-инфекции, так и с ВИЧ-инфицированными пациентами без диагноза шизофрения.

4. При ухудшении соматического состояния, обусловленного нарастанием стадий ВИЧ-инфекции, у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией, преобладают проявления астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома.

5. ВИЧ-инфицирование вносит ощутимый вклад в клинико-психопатологическую структуру шизофрении. После инфицирования ВИЧ в клинике шизофрении происходят изменения, характеризующиеся уменьшением частоты и интенсивности аффективных, неврозоподобных расстройств, уменьшением суицидных тенденций, повышением частоты встречаемости галлюци-наторно-бредовых расстройств. Уменьшается выраженность апато-абулического синдрома, усиливаются проявления психопатоподобного дефекта, чаще наблюдается когнитивное снижение.

6. Кошшг-стратегии с ВИЧ-инфекцией у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией носят дезадаптивный характер, внутренняя картина болезни характеризуется анозогнозией.

7. У больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией переносимость антипсихотической терапии снижена, явления экстрапирамидных нейролептических расстройств развиваются чаще, чем у неинфицированных больных шизофренией. Больные медленнее выходят из острого психотического состояния, что приводит к увеличению длительности госпитализаций. Длительность ремиссий после ВИЧ-инфицирования сокращается.

8. Отсутствие осознания болезни, асоциальный и антисоциальный характер поведения вызывают серьезные препятствия для организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным шизофренией. Полученные результаты исследования свидетельствуют о крайней необходимости преодоления ано-зогнозии, формирования адекватной критики к состоянию и повышения комп-лаентности данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Значительное увеличение частоты встречаемости ВИЧ-инфекции в целом в Санкт-Петербурге с увеличением среди них доли больных шизофренией говорит о необходимости проведения целенаправленных лечебно-профилактических мер для улучшения качества проводимого лечения. Вполне

обоснованным представляется создание мультидисциплинарных бригад с участием врачей-психиатров, наркологов, клинических психологов, инфекционистов на всех этапах лечения больных шизофренией с коморбидной ВИЧ-инфекцией.

2. Для учреждений практического здравоохранения ВИЧ-инфицированные больные шизофренией в большинстве своем являются сложной категорией больных, с асоциальным поведением, низкими морально-этическими устоями, снижением интенсивности психогенных реакций, резким снижением комплайенса, что требует пристального внимания и особых форм контроля не только со стороны медицинского персонала, но и со стороны правоохранительных органов.

3. При лечении этих больных требуется с точки зрения переносимости более тонкий и дифференцированный подбор терапии, с использованием последних генераций психофармакологических средств: атипичных антипсихоти-ков, препаратов ноотропного, сосудорасширяющего, антиоксидантного ряда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по Перечню ВАК

1. Халезова Н.Б. Распространенность и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных Санкт-Петербурга / Н.Г. Незнанов, Н.Б. Халезова // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — №2.—С. 14-17.

2. Халезова Н.Б. Особенности совладающего поведения у ВИЧ-инфицированных больных / Н.Г. Незнанов, Н.Б. Халезова // Экология человека,—2010.—№4,—С. 10-15.

Другие научные публикации

3. Coping with a disease associated with a vital threat (by the example of HIV-infected patients) / E.R. Isajeva, E.S. Semenova, N.B. Khalezova // XIX World congress of world association of social psychiatry, Prague, 21-24 october 2007. — P. 164.

4. Халезова Н.Б. Копинг с болезнью, связанной с витальной угрозой (на примере ВИЧ-инфицированных больных) / Е.Р. Исаева, Е.С. Семенова, Н.Б. Халезова // Сборник научных докладов научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина»; Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей, Санкт-Петербург, 15-16 ноября, 2007 г. — СПб., 2007. — С. 44 - 45.

5. Халезова Н.Б. Аффективные нарушения у ВИЧ-инфицированных больных / И,В. Просвирина, Н.Б. Халезова // Сборник материалов IV международного конгресса по психосоматической медицине, Санкт-Петербург, 4-5 июня 2009 г.—СПб., 2009.—С. 99-100.

6. Халезова Н.Б. Внутренняя картина болезни у ВИЧ-инфицированных больных / И.В. Просвирина, Н.Б. Халезова // Сборник научных докладов научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина»; Двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей, Санкт-Петербург, 18 апреля, 2009 г. — СПб., 2009. — С. 415 - 416.

7. Халезова Н.Б. Особенности внутренней картины болезни у ВИЧ-инфицированных / Е.Р. Исаева, Н.Б. Халезова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Приложение). — 2009. — Т. XVI, № 4. — С. 132 - 134.

8. Халезова Н.Б. Особенности клинической картины шизофрении у больных шизофренией, инфицированных ВИЧ / Н.Б. Халезова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Приложение). — 2009. — Т. XVI, № 4. — С. 130 - 132.

9. Халезова Н.Б. Особенности видоизменения клинической картины шизофрении после инфицирования ВИЧ / Н.Б. Халезова // Материалы научно-практической конференции к 100-летаю кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. — СПб., 2010. — С. 98-100.

10. Халезова Н.Б. Особенности копинг-поведения у ВИЧ-инфицированных больных / Н.Б. Халезова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. — 2010. — Т. XVII, № 2. — С. 140 - 141.

11.Халезова Н.Б. Психосоматические соотношения у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией / Н.Б. Халезова // Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний: избранные материалы Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. — М., 2010, —С. 137-142.

для

ЗАМЕТОК

Для

ЗАМЕТОК

Подписано в печать 03.03.2011. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 234/11, Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М, Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

1.1 Актуальность

Современная биопсихосоциальная парадигма болезни определяет особую актуальность взаимоотношений и взаимного влияния психических и соматических факторов в структуре заболевания. К настоящему времени установлено, что продолжительность жизни больных эндогенными психозами в среднем на 10 лет короче по сравнению с общей популяцией [Black D.W., 1998; Dembling В., 1992; Dembling В.Р, Chen D.T. Vachon L., 1999; Felker В., Yasel J.J., Short D., 1996; Harris E.C., Barrablough В., 1999], причем основной причиной ранней смертности являются сопутствующие соматические заболевания. Наиболее высок риск возникновения сопутствующего соматического страдания, в том числе инфекционного генеза - у больных шизофренией. Причины их легкого инфицирования связаны с общим снижением иммунитета [Рогожникова O.A., 1992; Riedel М., Spellmam I. et al., 2007; Graughan F., Welch J., 2008], неудовлетворительным социально-экономическим статусом [Lysaker P.H., Louanne W.D., 2004], низким уровнем комплаенса и нерегулярным приемом лекарств [Снедков Е.В., 1997; Егоров А.Ю., 2001; Смулевич А.Б., Андрющенко A.B. и др., 2007].

В настоящее время распространенность ВИЧ-инфекции и хронических вирусных гепатитов В, С достигла характера пандемии. К в 2007 году число людей, живущих с ВИЧ, составляло 33 [30,0-36,0] миллиона человек, 2,7 [2,2-3,2] миллиона человек заразились этим вирусом и 2 [1,8-2,3] миллиона человек умерли от заболеваний, связанных с ВИЧ. [Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, ЮНЕЙДС, август 2008 года].

В многочисленных исследованиях описаны психические расстройства при ВИЧ-инфекции, включающие в себя практически весь спектр психопатологии, начиная от невротических реакций и заканчивая тяжелыми органическими поражениями головного мозга [Lyketsos С. G., Hanson A. L. et al., 1994]. Сам факт обнаружения ВИЧ приводит к выраженному психологическому стрессу с преобладанием на ранних этапах заболевания преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического уровня. Основным проявлением последней стадии ВИЧ-инфекции (стадия СПИДа) является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции у 60-90% инфицированных [[Lyketsos С. G., Hanson А. L. et al., 1994]]. По данным зарубежных авторов [Репсе В. W., Miller W. С. et al., 2006], расстройства настроения у данной категории пациентов наблюдаются примерно в четыре раза чаще, чем среди всего населения в целом, а психические отклонения, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, в 2,5 и 7,5 раз чаще.

Очень частыми и характерными для СПИДа психическими расстройствами являются психогенные реакции на факт инфицирования ВИЧ и особенно обнаружения заболевания. Они представлены депрессивно-тревожным синдромом с выраженным страхом перед неопределенностью будущего, чувством безнадежности и вины, отчаянием и другими характерными для ■ этого синдрома сопутствующими нарушениями (расстройство сна и др.). У инфицированных ВИЧ лиц этот симптомокомплекс может принимать картину СПИДофобии. Аффективные расстройства в основном рассматриваются с позиций их частоты при ВИЧ-инфекции, без достаточного освещения клинических особенностей, характера снижения аффекта, тяжести соматического компонента депрессии [Kalichman S.C., 2000; Millikin С.Р., 2003]. Ряд авторов указывают, что суицидные тенденции наблюдаются наблюдаются почти у половины больных ВИЧ-инфекцией, причем основной причиной суицидов является психотравмирующее воздействие со стороны окружающих.

Если рассматривать экзогенно-органический характер нарушений, то нейроанатомической основой психических нарушений при СПИДе является ВИЧ-энцефалопатия (комплекс СПИД-деменция - СПИД-Д; подострый энцефалит) - особый клинический синдром подкорково-лобной деменции, связанный с непосредственным действием вируса на головной мозг и проявляющийся когнитивными, двигательными и поведенческими расстройствами. ВИЧ-энцефалопатия является самым частым синдромом первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции/СПИДе.

Клинические проявления ВИЧ-энцефалопатии наблюдаются примерно у 2/3 больных СПИДом. В 25% наблюдений признаки деменции выявляются еще до развернутой картины СПИДа, а в 3-5% являются начальным проявлением СПИДа. Если учитывать легкие когнитивные нарушения, выявляемые у больных психометрическими тестами, то можно предположить, что деменция различной степени выраженности развивается у 90% больных СПИДом [Pumarola-Sune Т. Et al., 1997]. Клинически ВИЧ-энцефалопатия характеризуется постепенным развитием (реже острым в течение нескольких дней) и прогрессирующим течением на фоне системных проявлений СПИДа. Ядро клинической симптоматики составляют когнитивные нарушения - расстройства внимания, памяти, интеллекта, сочетающиеся с эмоционально-поведенческими расстройствами (эмоциональная лабильность, депрессия, апатия, психомоторная заторможенность). Средняя продолжительность жизни больных после развития деменции - около 5-6 месяцев [Fischer Р., 1987, Kennedi Р., 1988]. Антиретровирусные препараты могут замедлить прогрессирование заболевания.

В отличие от деменции психозы при СПИДе развиваются относительно редко (в 0,9 % случаев) — у инфицированных ВИЧ лиц. Описано развитие маний, делириозных состояний (чаще у наркоманов), психозов с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой [Freedmen J. В. et al., 1994; Linde P. R., Limbra P. S., 1995].

Помимо органического, другим чрезвычайно важным аспектом изучения психических нарушений у ВИЧ-инфицированных является факт переживания соматического страдания. ВИЧ-инфицированность представляет собой пример экстремальной ситуации [Покровский В. В., 1993]. Многими пациентами известие воспринимается как вынесение смертного приговора, поскольку сопровождается «социальной запятнанностью» или «стигматизацией». Когнитивные представления о заболевании чаще всего включают в себя ассоциации со смертью и телесной деструкцией [Anderson E.H., 2002]. Изучение качества жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует выработке индивидуального плана реабилитационных мероприятий, в котором необходимо особо акцентировать вопросы самопомощи, помощи медицинской службы, и помощи со стороны учреждений социальной защиты [Улюкин И. М., 2007; Лобзин Ю.В., 2008].

Таким образом, ВИЧ-инфекция является тяжелым соматическим заболеванием, которое представлено экзогенно-органическим расстройством с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы уже на ранних стадиях. Кроме того, фактор ВИЧ-инфицирования является мощной психотравмой, отягощающейся стигматизацией и самостигматизацией больных в обществе, приводящей к выраженным эмоционально-волевым нарушениям с резким снижением качества жизни и социально-психологической дезадаптацией.

Приводятся данные о частоте встречаемости ВИЧ-инфекции среди психически больных от 3,1% до 23,9%, что, как минимум, в восемь раз выше, чем распространенность ВИЧ-инфекции по населению в целом [Rosenberg S.D. et al., 2001; Blank M.B., Mandell D.S., Aiken L., Hadley Т.К., 2004; Cournos F., McKinnon K., 2009]. К сожалению, в настоящее время отсутствуют точные данные о распространенности ВИЧ-инфекции среди больных с диагнозом шизофрения, что является доказательством недостаточно внимательного отношения к проблеме ВИЧ-инфекции в современном обществе.

Существует несколько различных точек зрения на изменение клинической картины и течения шизофрении у больных с коморбидными соматическими заболеваниями. Известна корреляция по типу обратной пропорциональности между психическими и соматическими проявлениями (психосоматическая балансировка) в клинике ряда психических заболеваний [Еу Y., Bernard P., Brisset С., 1970]. В то же время ряд отечественных исследователей высказывали противоположную точку зрения, согласно которой улучшение или ухудшение психического и соматического состояния протекают параллельно [Берлин-Чертов C.B., 1928; Гиляровский В.А., 1935; Массино C.B., 1959 и др.]. Жислиным С.Г [1964] описаны измененные формы шизофрении, в клинике которых играют особую патогенетическую роль хронические или перенесенные в прошлом длительные соматические заболевания.

Кроме того, указывается высокая распространенность синдромов зависимости от психоактивных веществ у больных шизофренией. 10-70% больных шизофренией может быть выставлен коморбидный диагноз алкогольной или наркотической зависимости, что сопровождается значительным снижением уровня их социальной активности [Swartz M.S., et al., 2006].

Распространенность ВИЧ и хронического вирусного гепатита С среди больных шизофренией чрезвычайно высока. Это связано с высокой частотой встречаемости синдромов зависимости от ПАВ, а также с многочисленностью беспорядочных половых связей. Присоединение тяжелых хронических заболеваний, вероятность преждевременной смерти, строгий режим приема и необходимость контроля над приемом АРВТ, а также психоневрологические последствия самой ВИЧ-инфекции являются значительными проблемами у этой группы пациентов.

Приводятся противоречивые сведения об особенностях клинической картины шизофрении у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. В немногочисленных исследованиях указывается на снижение когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Однако в некоторых исследованиях [De Ronchi D., Bellini F. et al., 2006] приводятся результаты об учащении аффективных расстройств и суицидных тенденций на фоне ВИЧ-инфицирования, в то время как в других [Mauri М.С., Fabiano L. et al., 1997], напротив, говорится об урежении и уменьшении интенсивности аффективных нарушений после заражения ВИЧ.

Больные шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией положительно отвечают на антиретровирусную терапию [Walkup J.T., Sambamoorthi U. et al.], однако эффект терапии представляется замедленным по сравнению с психически здоровыми людьми [Leclerc S., Brunschwig О. et al., 2005].

В соответствии с современными подходами препаратами выбора для лечения шизофрении с сопутствующей ВИЧ-инфекцией являются атипичные антипсихотики. Однако при относительно детальной разработанности аспектов безопасности вопросы сравнительной эффективности антипсихотических препаратов, а также показания к их комбинированному применению с психотропными средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики) в терапии шизофрении у ВИЧ-инфицированных требуют уточнения.

Приведенные выше данные свидетельствуют о важности изучения распространенности ВИЧ-инфекции среди больных шизофренией и необходимости выявления клинико-психопатологических особенностей у больных с коморбидными шизофренией и ВИЧ-инфекцией. На основе полученных данных будет возможна разработка адекватной психофармакотерапии, а также определение направлений профилактики ВИЧ-инфицирования у этой группы больных.

1.2 Цель и задачи исследования

Цель исследования: Повышение качества медицинского обслуживания больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией на основе анализа эпидемиологических данных, результатов комплексного обследования и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и характер психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге с 2001 по 2009 годы.

2. Определить частоту встречаемости и характер психических нарушений у ВИЧ-инфицированных в психиатрическом стационаре с 2001 по 2009 годы.

3. Провести комплексную оценку состояния ВИЧ-инфицированных больных шизофренией на основе социально-демографических, клинико-психопатологических, психологических характеристик.

4. Выявить особенности видоизменения психопатологической картины у больных шизофренией вследствие ВИЧ-инфицирования.

5. Определить эффективность современных методов медикаментозного воздействия на больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

6. Разработать рекомендации по ведению больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцей на основе полученных результатов исследования.

1.3. Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге в целом ежегодно возрастает за счет психогенно обусловленных расстройств, при этом частота встречаемости синдромов зависимости от ПАВ имеет тенденцию к уменьшению.

2. ВИЧ-инфекция имеет высокую распространенность в психиатрическом стационаре, в том числе среди больных шизофренией.

3. Группой риска для ВИЧ-инфицирования являются больные шизофренией с сопутствующими синдромами зависимости от ПАВ, психопатоподобным поведением, аффективными нарушениями в клинической картине болезни.

4. Психопатологическая картина шизофрении при ВИЧ-инфицировании видоизменяется за счет присоединения симптомов, характерных для экзогенно-органических расстройств.

5. ВИЧ-инфицированные больные шизофренией демонстрируют дезадаптивный стиль копинг-стратегий к ВИЧ-инфекции и анозогностический характер внутренней картины болезни.

6. ВИЧ-инфицирование у больных шизофренией увеличивает вероятность развития нежелательных явлений, продолжительность острой фазы заболевания и сокращает длительность ремиссий.

1.4. Научная новизна исследования

Впервые на достаточно большом материале (11301 человек), полученном при обследовании пациентов Центра по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, установлены частота встречаемости и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных. Кроме того, впервые показана распространенность ВИЧ-инфекции в психиатрическом стационаре с доказательством высокой встречаемости ВИЧ среди больных шизофренией.

Выявлены основные закономерности изменения клинической картины и течения шизофрении после ВИЧ-инфицирования. Установлено, что ВИЧ оказывает влияние как на продуктивные, так и на негативные симптомы, усложняет клиническую картину шизофрении. Установлено, что в структуре психопатологических синдромов главным образом изменяется частота встречаемости галлюцинаторно-бредовых переживаний и аффективных расстройств, наблюдается когнитивное снижение, преобладает формирование психопатоподобного дефекта.

Обнаружены основные закономерности внутренней картины болезни и копинг-стратегий у больных шизофренией по отношению к ВИЧ-инфекции Впервые произведена сравнительная оценка эффективности и безопасности традиционных и атипичных антипсихотиков. Разработаны рекомендации в лечении психотропными средствами ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

1.5. Теоретическое и практическое значение работы.

Результаты, полученные в данной работе, свидетельствуют о большой актуальности проблемы инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции у больных шизофренией. Значительное увеличение частоты встречаемости ВИЧ-инфекции в целом в Санкт-Петербурге, а также среди больных шизофренией говорит о необходимости проведения целенаправленных лечебно-профилактических мер для улучшения качества проводимого лечения и снижения преждевременной смертности у этой категории больных.

Представленные в работе характеристики ВИЧ-инфицированных больных шизофренией информативны в отношении оценки изучаемой патологии и позволяют оптимизировать воздействия, направленные на редукцию психопатологических проявлений и компенсацию состояния. Полученные результаты расширяют представление об особенностях клинической картины, у больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, позволяют говорить о возможной перспективе видоизменения психических нарушений в клинике шизофрении после ВИЧ-инфицирования.

Полученные клинические данные способствуют улучшению выявления и диагностики психических расстройств в рамках эндогенного процесса, а также дифференциации от симптомов соматической патологии.

Предложенные методы терапии психических расстройств в условиях психиатрического стационара с использованием последних генераций психофармакологических средств, с учетом эффективности, безопасности, позволяют оптимизировать специализированную помощь данному контингенту пациентов.

1.6. Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 11 работ в российских специализированных научных изданиях, из них 2 работы в реферируемых изданиях ВАК, опубликована 1 работа в иностранном специализированном научном издании. Результаты работы были доложены на Конгрессе по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской школе молодых ученых и специалистов в области психического здоровья: "Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний" (Кострома, 2010), Научно-практической конференции к 100-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2010). Автор работы является победителем конкурса научных работ Всероссийской школы молодых ученых и специалистов в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Кострома, 2010).

1.7. Внедрение результатов исследования

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в практику работы СПбГУЗ «Городская Психиатрическая больница №6 (стационар с диспансером)», СПбГУЗ «Центр по борьбе со СПИДом и с инфекционными заболеваниями», в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова.

1.8. Личный вклад автора

Автором проводились отбор и обследование больных, включая клиническое интервью с использованием психометрических шкал и экспериментально-психологическое обследование. Соискателем проводилась обработка медицинской документации больных, опросников, анализ литературных источников, статистическая обработка собранного материала.

выводы

1.1. Психические расстройства наблюдаются у подавляющего числа ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге (85,6%). В последние годы встречаемость синдромов зависимости от ПАВ уменьшается (р<0,05), встречаемость психогенных расстройств увеличивается (р<0,05).

1.2. Частота встречаемости шизофрении высока как среди ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге (1,8%), так и среди ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в психиатрические учреждения (14,3%).

2. Группой риска для ВИЧ-инфицирования среди больных шизофренией являются пациенты с психопатоподобным рисунком поведения, аффективными нарушениями, наличием сопутствующих синдромов зависимости от психоактивных веществ, при отсутствии критики к состоянию.

3. ВИЧ-инфицированные больные шизофренией при сравнении с больными шизофренией без сопутствующей ВИЧ-инфекции характеризуются низким уровнем социального функционирования, имеют высокую частоту встречаемости астенических расстройств, когнитивного снижения, психопатоподобного дефекта. Уровень критики у этих больных резко снижен как при сравнении с больными шизофренией без сопутствующей ВИЧ-инфекции, так и с ВИЧ-инфицированными пациентами без диагноза шизофрения.

4. При ухудшении соматического состояния, обусловленного нарастанием стадий ВИЧ-инфекции, у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией, преобладают проявления астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома.

5. ВИЧ-инфицирование вносит ощутимый вклад в клинико-психопатологическую структуру шизофрении. После инфицирования ВИЧ в клинике шизофрении происходят изменения, характеризующиеся уменьшением частоты и интенсивности аффективных, неврозоподобных расстройств, уменьшением суицидных тенденций, повышением частоты встречаемости галлюцинаторно-бредовых расстройств. Уменьшается выраженность апато-абулического синдрома, усиливаются проявления психопатоподобного дефекта, чаще наблюдается когнитивное снижение.

6. Копинг-стратегии с ВИЧ-инфекцией у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией носят дезадаптивный характер, внутренняя картина болезни характеризуется анозогнозией.

7. У больных шизофренией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией переносимость антипсихотической терапии снижена, явления экстрапирамидных нейролептических расстройств развиваются чаще, чем у неинфицированных больных шизофренией. Больные медленнее выходят из острого психотического состояния, что приводит к увеличению длительности госпитализаций. Длительность ремиссий после ВИЧ-инфицирования сокращается.

8. Отсутствие осознания болезни, асоциальный и антисоциальный характер поведения вызывают серьезные препятствия для организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным шизофренией. Полученные результаты исследования свидетельствуют о крайней необходимости преодоления анозогнозии, формирования адекватной критики к состоянию и повышения комплаентности данной категории больных.

Практические рекомендации

Значительное увеличение частоты встречаемости ВИЧ-инфекции в целом в Санкт-Петербурге с увеличением среди них доли больных шизофренией говорит о необходимости проведения целенаправленных лечебно-профилактических мер для улучшения качества проводимого лечения. Вполне обоснованным представляется создание мультидисциплинарных бригад с участием врачей-психиатров, наркологов, клинических психологов, инфекционистов на всех этапах лечения больных шизофренией с коморбидной ВИЧ-инфекцией.

2. Выделенные факторы риска ВИЧ-инфицирования у больных шизофренией, а также представленные в работе характеристики ВИЧ-инфицированных больных шизофренией расширяют представление об особенностях клинической картины, информативны в отношении оценки изучаемой патологии, позволяют говорить о возможной перспективе видоизменения психических нарушений в клинике шизофрении после ВИЧ-инфицирования. Для учреждений практического здравоохранения ВИЧ-инфицированные больные шизофренией в большинстве своем являются сложной категорией больных, с асоциальным поведением, низкими морально-этическими устоями, снижением интенсивности психогенных реакций, отсутствием комплайенса, требуют пристального внимания и особых форм контроля (в т.ч. со стороны правоохранительных органов).

3.При лечении ВИЧ-инфицированных больных шизофренией требуется, с учетом переносимости, дифференцированный подбор терапии, с использованием последних генераций психофармакологических средств: атипичных антипсихотиков, препаратов ноотропного, сосудорасширяющего, антиоксидантного ряда.