Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства, развивающиеся в условиях одиночества, у лиц позднего возраста (клиника, динамика, психосоциальная коррекция)

р/

На правах рукописи

ЛЕТНИКОВА Зинаида Владимировна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ В УСЛОВИЯХ ОДИНОЧЕСТВА, У ЛИЦ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА (клиника, динамика, психосоциальная коррекция).

14.00.18.-психиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации

(директор - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Краснов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Полищук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Войцех

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Зозуля

Ведущая организация:

Научный центр психического здоровья РАМН

Защита состоится « 20 » октября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан « » сентября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

100 1S143

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с общей тенденцией к постарению населения во всём мире и растущей распространенностью состояний одиночества среди лиц позднего возраста возникает необходимость более глубокого изучения этих состояний, приобретающих нередко патологический характер и нарушающих их адаптацию в обществе [Glik P., 1977; Shanas E., 1968; Bond J., 1987; Сох B.D.,1987; Holmen К., Ericsson К., Winblad В., Anderson L.,1992-1994; Stessman J., Ginsberg G., Klein M., Hammerman- Rosenberg R., Fridman K., Cohen A., 1996; Зозуля Т.В., 1998; 2001; Полищук Ю.И. 1999; Шабалин В.Н., Силина З.Д., Кочеткова Л.П., 2001].

Потребность в общении является одной из фундаментальных потребностей человека, неудовлетворение которой при состояниях одиночества и разобщения приводит к психическому напряжению, вызывает психический стресс [Титаренко А.И., 1979; Амбрумова А.Г. 1981]. В позднем возрасте, когда многие другие потребности ослабевают, потребность в общении усиливается [Каган М.С., 1988; Полищук Ю.И., 1994].

Длительное время одиночество, рассматривалось преимущественно социологами и психологами, как социальная категория, определяемая утратой социальных связей человека с окружающими его людьми. При этом смешивались такие понятия как: "одиночество", "одинокое проживание", "уединение" и "изоляция". Клинические аспекты состояний одиночества почти не изучались. Они рассматривались в основном как спутник других форм психологических дистрессов [Кузнецов О.Н., Лебедев В.И, 1972; Титаренко А.И., 1979; Старшенбаум Г.В.1994; Балашова М.Г., Собчик Е.Ю., 1983; Рук К.С., Пепло Л.Е. 1989; Янг Д.И., 1989; Амбрумова А.Г. и Калашникова О.Э., 1996; Голенков А.В., 1998;

Rook K.S., 1980].

С появлением работы Fromm-Reichmann F.(1959) состояния одиночества стали рассматриваться как психическая болезнь. Психические расстройства, связанные с переживаниями одиночества после смерти близких людей обычно объединялись с проявлениями патологических реакций горя, других психогенных депрессий, а также постреактивными депрессивными развитиями личности, растворялись в них, что является неоправданным. Эти расстройства, по нашему мнению, имеют самостоятельное клиническое выражение, диагностическое значение, свою клиническую характеристику.

Несмотря на имеющиеся работы, посвященные патологическим реакциям горя, развивающимся в ответ на смерть близкого человека в пожилом возрасте [Андрющенко Л.М., 2000; Никишова МБ., 2000; Дубницкая Э.Б., 2000; Баранская И.В., 2003], при которых часто возникает чувство одиночества, специального изучения клинической картины, динамики и исходов состояний одиночества, возникающих после смерти близкого человека в позднем возрасте, не проводилось. Остаются не изученными клинико-психопатологические особенности депрессивных и других психических расстройств, связанных с переживанием одиночества в позднем возрасте на разных этапах динамики этих состояний.

Актуальность своевременного распознавания и выявления психических расстройств, возникающих в условиях одиночества, связана с увеличением числа пациентов позднего возраста с невыраженными субклиническими депрессивными и дистимическими расстройствами в общесоматических лечебных учреждениях [Вертоградова О.П., 1984; Степанов ИЛ, 1991; Михайлова Н.М., 1996; Зозуля Т.В. 1998,2001]. Необходимы разработка принципов терапии и психосоциальной коррекции патологических состояний одиночества (ПСО), а также изучение и использование способов совладания с ними, что должно проводиться в наиболее адекватной этим состояниям системе внебольничной медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста, в

наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях [Вид В., 1973; Гарнис В.А., 1977; Кабанов М.М., 1985; Страшникова К.А., Тульчинский ММ, 1996; Шахматов Н.Ф., 1996; Полищук Ю.И., с соав. 1997; 1999; Краснов В.Н. 2001; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 2003].

В связи с этим, выделение, изучение ПСО у лиц позднего возраста и разработка способов их коррекции составляет важный аспект современных геронтопсихиатрических исследований.

Цель работы:

Целью настоящего исследования явилось определение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики ПСО у лиц позднего возраста и разработка принципов их психосоциальной и психотерапевтической коррекции.

Задачи исследования:

1. Проведение клинико-психопатологического анализа ПСО у лиц позднего возраста на разных этапах их развития с определением особенностей идеаторных, депрессивных и поведенческих расстройств у данного контингента.

2. Выявление и изучение основных факторов и условий, способствующих формированию ПСО.

3. Изучение стратегий совладания с указанными состояниями в целях оптимизации психосоциальной адаптации таких пациентов в условиях одинокого проживания.

4. Разработка принципов и способов психосоциальной и психотерапевтической коррекции ПСО у лиц позднего возраста в условиях территориального центра социального обслуживания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые на репрезентативном клиническом материале у лиц позднего возраста, перенесших смерть близкого человека и оказавшихся в ситуации одинокого проживания, выделены ПСО в качестве самостоятельного клинического образования, изучены его психопатологические и клинико-динамические особенности.

Выделены структурные компоненты этих состояний и этапы их динамики: непрерывно-стабильный, непрерывно-волнообразный и этап периодических проявлений.

Выявлены основные факторы и условия, способствующие формированию ПСО, которые имеют прогностическое значение. Установлено влияние особенностей преморбидной личности и характера супружеских отношений на их развитие.

Впервые определены основные стратегии смягчения и преодоления ПСО, практикуемые этими пациентами. Установлена позитивная роль религиозной веры в смягчении и преодолении указанных расстройств. Разработаны принципы и способы их психосоциальной и психотерапевтической коррекции в условиях территориального центра социального обслуживания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ: Результаты работы способствуют своевременному распознаванию и выявлению патологических состояний одиночества, присущих им психопатологических расстройств у лиц позднего возраста, оказанию своевременной медико-социальной помощи с целью предупреждения формирования тяжёлых и затяжных форм; организации помощи этим пациентам вне психиатрических учреждений. Установлены роль и значение кабинета геронтопсихиатрической помощи при территориальном центре социального обслуживания населения в выявлении патологических состояний одиночества у лиц пожилого и старческого возраста, их клинической диагностике и оказании комплексной психосоциальной и психотерапевтической помощи при указанных состояниях. Результаты работы внедрены в практику работы Московского территориального центра социального обслуживания «Сокольники», и Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, список которых приводится в конце

автореферата. Данные диссертационной работы доложены на Втором Российском Конгрессе «Мир семьи» (Москва, 16 ноября 2001г.), на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 1 октября 2003), на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» МНИИ психиатрии МЗ РФ 9 июня 2004 г..

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения, иллюстрирована 30 таблицами, одной гистограммой и пятью клиническими наблюдениями. Работа изложена на 208 страницах машинописного текста (основной текст - 186 страниц и 22 страницы -библиографический указатель - 249 наименований, из них 136 - на русском языке и 113 на иностранных языках).

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ. Изученная выборка включала 95 пациентов (81 женщин и 14 мужчин), которые составили основную группу (70 человек) и группу сравнения (25 человек). Средний возраст пациентов основной группы-67,1+7,6 лет; группы сравнения - 66,9+4,3 лет. Все пациенты группы сравнения и большинство пациентов основной группы (67 человек) являлись посетителями отделения дневного пребывания территориального Центра социального обслуживания «Сокольники» (ЦСО) за период с 1999г. по 2004г. 3 пациента проходили стационарное лечение в клинике Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Критериями включения пациентов в основную группу были: 1. Наличие в клинической картине болезненных переживаний с выраженным чувством одиночества, возникших после смерти супруга/и или детей у лиц пожилого и старческого возраста, сопряжённых с идеаторными, аффективными и поведенческими нарушениями, семейно-бытовой и социальной дезадаптацией личности.

2. Возраст больных к моменту возникновения патологического состояния одиночества - 50 лет и старше.

3. Одинокое проживание.

Критерии включения пациентов в группу сравнения были:

1. Лица того же возраста и пола, что и в основной группе, не переживающие состояние одиночества после утраты супруга/и или детей.

2. Одинокое проживание.

Для изучения особенностей динамики ПСО, степени его выраженности и продолжительности в зависимости от ряда факторов, были сформированы две сопоставимые подгруппы по 16 пациентов: с непродолжительным течением ПСО (средняя длительность 13,5+ 2,7 месяцев) и с затяжным течением ПСО (средняя длительность 80,8+; 5,2 месяцев).

Критериями исключения были:

1. Пациенты, страдающие эндогенными депрессиями.

2. Лица с наличием выраженного когнитивного дефицита.

3. Лица с тяжёлыми соматическими и неврологическими заболеваниями.

В работе применялись клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, психобиографический, катамнестический методы исследования, метод полустандартизированного интервью. Для формализованной количественной оценки данных применялись унифицированная карта динамического наблюдения пациентов с ПСО, шкала Гамильтона [HDRS] для оценки степени выраженности депрессивных и тревожных расстройств (21 пункт), опросник Оллпорта Г. для оценки религиозной ориентации, шкала глобальной оценки взаимоотношений в семье (GARF). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 5.0 для Windows. Количественный анализ данных проводился с

использованием критерия Стьюдента. Применялись непараметрические критерии: Вилкоксона; Манна- Уитни; угловое преобразование Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании полученных данных, под патологическим состоянием одиночества следует понимать затяжное болезненное состояние с тягостным чувством одиночества и характерными идеаторными, депрессивными и поведенческими расстройствами, возникшее после обрыва многолетних семейных взаимоотношений с близким человеком при невозможности удовлетворения острой потребности дальнейшего общения с ним. Данное состояние представляет сложное психопатологическое образование, проявляющееся на трех уровнях: идеаторном, аффективном и поведенческом, оформленное в характерный синдром.

• На идеаторном уровне он выражается в виде наплывов представлений и мыслей, связанных со смертью близкого человека, частых непроизвольных воспоминаний о нём, мысленным общением с ним, идеями одиночества, мыслями о потере цели и смысла жизни. Указанные идеаторные проявления носят сверхценный, доминирующий или навязчивый характер.

• На аффективном уровне - возникают разнообразные расстройства депрессивного спектра, достигающие степени тяжёлых эндогенноморфных психогенных депрессий с чувством одиночества, переживанием безысходности, своей ненужности, нередко с антивитальными и суицидальными тенденциями.

• На поведенческом уровне ПСО проявляются в виде снижения активности, избегающего поведения, падения работоспособности или «ухода» в работу, стремления ограничить или, наоборот, расширить общение с другими людьми; формирования культа умершего и ритуальных форм поведения, нарушений социального функционирования.

ПСО формируются на фоне патологических реакций горя, после смерти супруга/и вслед за ними в условиях последующего одинокого проживания, взаимодействуют с ними и в дальнейшем приобретают самостоятельное развитие.

Динамика ПСО характеризуется последовательной сменой трёх этапов его развития: этап непрерывно-стабильных проявлений; этап непрерывно-волнообразных проявлений; этап периодических проявлений.

На этапе непрерывно-стабильных проявлений, начальные проявления ПСО возникали в первые дни и недели после смерти близкого человека. Средняя длительность данного этапа составила 4,2+3,2 месяца.

Этап непрерывно-стабильных проявлений ПСО характеризовался формированием устойчивого психопатологического симптомокомплекса 3-х уровневой структуры.

Расстройства идеаторного уровня отражали как ситуацию, связанную с тяжёлой утратой, так и ситуацию возникшего одиночества.

Основные расстройства идеаторного уровня на начальной стадии данного этапа были представлены сверхценными овладевающими мыслями и представлениями об утрате близкого человека и наступившем одиночестве. Они часто сочетались с мыслями о потере смысла и цели жизни в условиях наступившего одиночества, равнодушием к собственной судьбе у 52,9% пациентов; сверхценными или доминирующими идеями самообвинения, в связи с якобы упущенными возможностями предотвратить смерть близкого человека, у 50% пациентов. Имели место антивитальные мысли, сопровождавшиеся желанием умереть вслед за супругом в 20%, суицидальные мысли в 8,6%, суицидальные попытки в 4,3% наблюдений. Острая потребность в продолжении общения с умершим, в некоторой степени, удовлетворялась частым мысленным или вслух общением с его фотопортретом у 88,5% пациентов.

В дальнейшем идеаторные расстройства стойко удерживались, их удельный вес повышался и занимал ведущее значение в клинической картине.

Расстройства аффективного уровня на начальном этапе ПСО были представлены выраженным аффектом тоски с острым чувством одиночества, который в части наблюдений сочетался с аффектом тревоги или истеродепрессией, апатическими компонентами, астеническими расстройствами.

Наблюдались следующие варианты тоскливой депрессии: собственно тоскливая депрессия у 77,2% пациентов, тоскливо-тревожная депрессия у 11,4%, истеродепрессия у 11,4% пациентов.

Депрессивные расстройства всех типов сопровождались выраженным чувством одиночества у всех пациентов, а также повышенной плаксивостью (81,4%), ангедонией (67,1%), нарушениями сна (88,6%), потерей или снижением аппетита (85,7%), витальными компонентами (60%), что придавало им характер эндогенноморфных депрессий. Обманы восприятия в виде элементарных психогенных зрительных и слуховых галлюцинаций, эпизоды дереализации отмечались у 15,7%, деперсонализационные расстройства - у 25,7% пациентов.

Особенностью тоскливой депрессии были выраженные витальные проявления и ангедония, по сравнению с двумя другими типами депрессий (р<0,001).

Особенностью тоскливо-тревожного типа депрессий, отмечаемые у большинства пациентов, было сочетание тоскливого аффекта с тревогой за свою дальнейшую жизнь, чувством беспомощности и растерянности в условиях одинокого проживания; элементы ажитации, идеи своей вины в непринятии мер по предупреждению преждевременной смерти близкого человека; элементарные обманы восприятия; навязчивый анализ событий, предшествующих его смерти, частые сновидения, в которых они общались

с умершим (р<0,001). У всех пациентов этой группы появлялись мысли о потере смысла жизни в одиночестве.

Особенности истеротоскливых депрессий проявлялись утрированно драматическими и трагическими выражениями своего горя и одиночества. Частые яркие воспоминания об умершем и прошлой совместной жизни носили характер значительного преувеличения и приукрашивания. У половины пациенток этой группы в течение первых дней после смерти супруга возникало условное отрицание факта его смерти и своего одиночества с воображением продолжающейся совместной жизни. Тоскливый аффект отличался меньшей глубиной, по сравнению с другими типами депрессий. Отдельные конверсионные расстройства носили неразвёрнутый, парциальный характер. Больше, чем у половины пациенток имелись эпизодические обманы восприятия в виде психогенных слуховых и зрительных галлюцинаций и иллюзий, связанных с умершим и наличие элементов деперсонализации.

Диагностическая квалификация депрессивных расстройств с преобладанием тоски и чувства одиночества в соответствии с МКБ-10 на непрерывно -стабильном этапе определялась как тяжёлый депрессивный эпизод (Б- 32.2) в 51(72,9%) наблюдений, как умеренный депрессивный эпизод (Б- 32.1) в 19(27,1%) наблюдениях.

Основным в поведении большинства пациентов являлась направленность его на продолжение воображаемого общения с образом умершего; особое, близкое к сверхценному, отношение к фотопортрету, вещам умершего, с помощью которых пациенты многократно стремились продолжить общение с ним; частое посещение могилы; ритуальное отмечание дней поминовения умершего, дат его жизни.

Во многих наблюдениях (35,7%) имело место избегающее поведение. Формирование «культа умершего», как сверхценного образования происходило в 27,1% наблюдений. У 4,3% пациенток, с истерической

акцентуацией в преморбиде личности, формировался феномен «фантома продолжающейся жизни умершего», выполняющий компенсаторную роль.

Этап непрерывно-волнообразных проявлений ПСО характеризовался постепенным ослаблением всех проявлений и волнообразными колебаниями степени их выраженности в течение суток и недели. Средняя продолжительность этого этапа была более длительной и составила 17,3+ 4,7 месяцев.

По сравнению с предыдущим этапом отмечалось уменьшение числа пациентов с основными симптомами ПСО и их постепенное ослабление. Временами появлялась смена тягостных представлений о своём одиночестве более светлыми по содержанию воспоминаниями о совместной жизни, у 37,1% пациентов.

Изменения на аффективном уровне характеризовались, по сравнению с предыдущим этапом, большим преобладанием тоскливого аффекта с чувством одиночества (у 84,3% пациентов). Смена тоскливо-тревожного аффекта тоскливым произошла у 7,1% пациенток, появление тоскливо- апатический аффекта у 4,3%, у 7,1% пациенток сохранялись истеродепрессивные расстройства. В конце данного этапа происходило ослабление ангедонии (р<0,001), тоски, витальных компонентов (<0,05). Ослабевали тревожные расстройства (р<0,05). По сравнению с первым этапом ПСО реже возникали элементарные обманы восприятия (р<0,001), уменьшалась плаксивость, восстанавливались аппетит (р<0,001), сон (р<0,05).

На этом этапе отмечалось уменьшение проявлений избегающего поведения, по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05). Происходило дальнейшее развитие «культа умершего» или его элементов в 31,4% наблюдений. У 4,3% пациенток сохранялся феномен «фантома продолжающейся жизни умершего». В периоды ослаблений ПСО происходило повышение интереса к жизни родственников.

Этап периодических проявлений ПСО был самым продолжительным. Средняя длительность этого этапа составила 27,3±4,5 месяцев.

В клинической картине он характеризовался появлением очерченных и всё увеличивающихся по продолжительности, светлых промежутков, свободных от переживаний одиночества. ПСО возникали периодически, преимущественно в вечернее время, при незанятости пациентов, при случайном соприкосновении с вещами умершего. Они продолжались от нескольких часов до нескольких дней.

Клинические проявления ПСО на этом этапе обнаруживали выраженную тенденцию к редуцированию у 87,1% пациентов. У 9 пациенток этап периодических проявлений ПСО практически отсутствовал, в связи с формированием у некоторых пациенток -патологического развития личности по депрессивному и истерическому типу с феноменом «фантома продолжающейся жизни умершего».

На данном этапе уменьшались степень выраженности и частота появления симптомов ПСО.

Мысли и представления о своём одиночестве, покинутости, ненужности носили не сверхценный или навязчивый, а доминирующий характер у 87,1% пациентов. Воспоминания о прежней семейной жизни у большинства пациентов приобретали более светлую окраску.

В аффективной сфере отмечались редуцированный тоскливый аффект и чувство одиночества. Депрессивные расстройства в степени лёгких кратковременных депрессивных эпизодов соответствовали диагностической категории МКБ-10 - «Рекуррентные кратковременные депрессивные расстройства» (Б- 38.10).

Поведенческие проявления на этом этапе характеризовались дальнейшим повышением активности пациентов. Более редкими становились ритуальные формы поведения. У 47 пациентов (67,1%)

наблюдалась опережающая редукция поведенческих проявлений ПСО, по сравнению с идеаторными и аффективными проявлениями.

Таблица 1.

Частота психопатологических симптомов на этапах

формирования ПСО.

Симптомы 1этап II этап Ш этап

1. Сверхценные мысли 97,1% 14,3% 0

2. Доминирующие мысли 2,9% 82,8% 87,1%

3. Идеи самообвинения 50% 22,9% 6,5%

4. Антивитальные мысли 20% 12,9% 0

5. Суицидальные мысли 8,6% 2,9% 0

6. Навязчивые мысли 5,7% 2,9% 2,9%

7. Утрата смысла жизни 52,8% 32,9% 0

8. Тоскливый аффект 77,1% 84,3% 87,1%

9. Тоскливо-тревожный аффект 11,4% 4,3% 0

10.Тоскливо-апатический аффект 0 4,3% 0

11 . Истерические проявления 11,4% 7,1% 0

12.Элементарн. обманы воспр. 15,7% 2,9% 0

13.Ангедония 67,1% 48,6% 3,3%

14.Чувство одиночества 100% 100% 100%

15.Витальные компоненты 60% 48,6% 4,9%

16. Плаксивость 81,4% 68,6% 44,2%

17. Снижение аппетита 85,7% 25,7% 3,3%

18.Нарушение сна 88,6% 85,7% 70,5%

19. Стремление к уединению 44,3% 12,8% 5,7%

20.Ритуалъное отмечание дней 98% 50% 40%

поминовения и дат жизни

умершего

21.Избегающее поведение 35,7% 21,4% 11,4%

Средняя общая продолжительность ПСО составила 42,4 +25,1 месяца. Наибольшая продолжительность ПСО отмечалась у пациентов с истерическим типом депрессии (54,7+ 29,6 мес.) в связи с формированием "культа умершего" и феноменом "фантома продолжающейся жизни умершего".

Практическое выздоровление с полной редукцией ПСО было установлено в 70% наблюдениях; неполная редукция с остаточными их проявлениями установлена в 17,1% наблюдениях. В 9 наблюдениях было

15

диагностировано патологическое развитие личности: по депрессивному типу у 6 пациенток; по истерическому типу у 3-х пациенток.

У них устойчиво удерживался депрессивный фон настроения в форме дистимии, на фоне которой возникали умеренные и лёгкие депрессивные эпизоды с чувством одиночества. ПСО в рамках депрессивного развития личности приобретали затяжной, близкий к хроническому, характер и составили в среднем 112,0+33,7 месяцев. Диагностическая оценка данного варианта ПСО больше соответствовала рубрике МКБ 10 (Б-62.8) «Хроническое изменение личности после утраты близких».

С помощью группы сравнения были определены факторы, влияющие на развитие и динамику ПСО.

Одним их таких факторов явились преморбидные личностные особенности.

В основной группе достоверно преобладали пациенты с психастенической (р<0,001) и истерической акцентуацией личности (р<0,01), которые не выявлялись в группе сравнения, а также с тревожно-мнительными (р<0,001), сензитивными и ригидными чертами (р<0,05)в структуре преморбидной личности.

В группе сравнения выявилось достоверное (р<0,001) преобладание гипертимного и шизотимного типов акцентуаций в преморбиде личности, которые не выявлялись в основной группе.

Другим значимым фактором, способствующим развитию ПСО, явился тип супружеских взаимоотношений. В основной группе значительно преобладал (р<0,001) тип симбиотических супружеских отношений, который не выявлялся в группе сравнения. В группе сравнения выявилось преобладание дисгармоничного типа супружеских отношений. В основной группе дисгармоничный характер супружеских отношений не выявлялся.

Полученные данные были подтверждены результатами оценки супружеских взаимоотношений с помощью шкалы глобальной оценки взаимоотношений в семье (ОЛЕР-В8М-1У)

Значимым оказался фактор одинокого проживания. В основной группе преобладали (р<0,001) пациенты (75,7%), живущие одиноко после смерти близкого человека, по сравнению с пациентами (24,3%), кратковременно проживающими совместно с близкими родственниками непосредственно после смерти близкого человека.

В подгруппе с затяжным и более тяжёлым течением ПСО (средняя длительность 80,8+ 5,2 месяцев) достоверно преобладали лица пожилого возраста, по сравнению с группой с непродолжительным и более лёгким течением ПСО (средняя длительность 13,5+2,7 месяцев), где определялись лица старческого возраста. Это свидетельствует, что ПСО в старческом возрасте протекает более благоприятно.

Одной из задач исследования было определение основных способов совладания пациентов с ПСО.

Для смягчения и преодоления ПСО пациентами использовались одновременно несколько способов (стратегий).

Преобладающим способом совладания у 88,5% пациентов было «мысленное общение с образом умершего». Мысленно или вслух общаясь с образом умершего, глядя на его фотопортрет, пациенты продлевали эмоциональную и мысленную воображаемую связь с ним, что способствовало некоторому смягчению переживаний одиночества. Указанный способ совладания сочетался с обращением к религиозной вере у 47 пациентов и стремлением к уединению - у 30.

Обращение к религиозной вере использовали 72,8% пациентов. Погружение в религиозную веру давало эмоциональную и духовную поддержку в одинокой жизни, утешение, смирение с наступившим одиночеством, способствовало ослаблению тягостных переживаний одиночества.

Углубление религиозной веры на непрерывно-стабильном этапе ПСО наблюдалось у 60% ранее верующих пациентов. Впервые обращение к религиозной вере после смерти близкого человека и наступления одиночества, в стремлении облегчить тягостное психическое состояние, наблюдалось у 12,8% ранее неверующих пациентов, что подчёркивает действенный характер религиозной стратегии совладания с ПСО.

Формирование элементов «культа умершего», в качестве ещё одного способа совладания с ПСО, наблюдалось у 27,1% пациентов. У 4,3% пациентов отмечался феномен «фантома продолжающейся жизни умершего», как особая форма защиты от переживаний одиночества с истерическим механизмом развития.

Способ совладания по типу «опоры на родственные связи» применяли 22,8% пациентов, которые испытывали облегчение и успокоение во время общения с близкими родственниками.

Стратегия совладания по типу «ухода в занятость, работу» как способ для отвлечения от переживаний ПСО активно использовалась 20% пациентами.

У ряда пациентов замещающим объектом особой привязанности и повышенной заботы становилось домашнее животное.

Стратегия совладания в виде стремления к уединению отмечалась у 44,2% пациентов, стремившихся оградить себя от дополнительных стрессовых воздействий при разговорах и напоминаний об одиночестве. Стратегия совладания в виде «избегающего поведения» у 35,7% пациентов выражалась в избегании любых напоминаний о смерти близкого и всего связанного с ней, избегании любых ситуаций и впечатлений, обостряющих переживания одиночества.

На этапе непрерывно-волнообразных проявлений ПСО постепенно повышались адаптационные способности и возможности совладания с болезненным состоянием. В процессе какой-либо деятельности, при

общении с родственниками, знакомыми, пациенты отвлекались от тягостных переживаний одиночества.

На данном этапе ПСО стратегия совладания —«мысленное или вслух общение с образом умершего» оставалась преобладающей и у 26 пациентов сочеталась с «опорой на родственные и социальные связи» и «обращением к религиозной вере».

На этапе периодических проявлений преобладающей стратегией совладания у 85,7% пациентов являлась стратегия по типу «опоры на родственные и социальные связи» (р<0,001).

У 32 пациентов данная стратегия сочеталась с «уходом в работу», «мысленным общением с образом умершего», «обращением к религиозной вере».

Таблица 2.

Динамика разных стратегий совладания на различных этапах формирования ПСО.

Стратегии Непрерывно- Непрерывно- Периодический

совладания стабильный этап волнообразный этап

этап

Абс, % Р Абс, % Р Абс, % Р

1. Мысленное 62(88,5%) 55(78,6%) <0,05 42(60,9%) <0,01

общение с

умершим

2. Религиозная вера 51(72,8%) - 46(65,7%) <0,05 39(55,7%) <0,01

3. Стремление к уединению 31(44,3%) <0,001 9(12,8%) <0,05 4(5,7%) <0,001

4. Избегающее поведение 25(35,7%) <0,05 15(21,4%) <0,01 8(11,4%) <0,001

5.Культ умершего 19(27,1%) - 22(31,4%) - 18(25,7%) -

б.Опора на 16(22,8%) <0,001 47(67,1%) <0,001 60(85,7%) <0,001

родств. связи

7.Уход в 14 (20%) <0,01 32(45,7%) <0,01 53(75,7%) <0,001

работу

Гистограмма 1.

ДИНАМИКА СТРАТЕГИЙ СОВЛАДАНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ФОРМИРОВАНИЯ ПСО.

Коррекция ПСО в условиях территориального центра социального обслуживания основывалась на сочетании психотерапевтических и психосоциальных воздействий, направленных на социально-психологическую адаптацию пациентов позднего возраста к одинокому проживанию и редукцию клинических проявлений ПСО.

Главной целью психотерапии были изменения в установках и функционировании личности пациента, приводящие к ослаблению и редукции болезненных переживаний одиночества. Психотерапевтические подходы основывались, прежде всего, на выявлении и стимулировании способов, с помощью которых пациенты самостоятельно пытались совладать с тягостными состояниями одиночества. Поощрялись в частности религиозные представления и переживания верующих

пациентов. Основанная на этих способах индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа сочеталась с психосоциальными мероприятиями, проводимыми в дневном отделении ЦСО совместно с социальными работниками.

Основными принципами психотерапии патологических состояний одиночества, предусматривающими использование как внутренних ресурсов личности, так и внешних средовых ресурсов, явились:

-глубокое понимание врачом тяжелого жизненного кризиса личности пациента, переживающего необратимый обрыв отношений с близким человеком. Оказание пациентам эмоциональной поддержки с выражением сочувствия и сопереживания, установлением эмпатического контакта с ними.

-предоставление пациенту возможности подробно высказаться, отреагировать в беседах с врачом свои тягостные переживания одиночества.

-учёт основных способов, с помощью которых пациенты пытаются совладать с ПСО, с целью направленного использования их в процессе психотерапии и психосоциальной коррекции, -учёт преморбидных и морбидных особенностей личности пациентов, -построение психотерапевтической тактики в сочетании с психосоциальными воздействиями в соответствии с последовательными этапами ПСО.

Комплексная психотерапевтическая и психосоциальная коррекция ПСО осуществлялась в течение месяца:

На начальной стадии взаимодействия с пациентами устанавливался эмпатический контакт с выражением сопереживания и сочувствия. Достигалось некоторое дистанцирование пациента от психогении и переживаний одиночества.

На первой неделе психотерапевтического воздействия следует применять методы и приёмы рациональной, когнитивно-поведенческой, клиент-центрированной, суггестивной терапии.

В индивидуальной психотерапевтической работе особое значение должно придаваться коррекции идей самообвинения и виновности, мыслей об утрате смысла жизни, антивитальных мыслей. Следует положительно оценивать и поддерживать мысленное общение пациента с образом умершего. Необходимо постепенно формировать установки на замещение прежних отношений с умершим более тесными отношениями с детьми и внуками, заботой о них, видеть в этом главный смысл жизни.

При наличии у пациентов пассивных стратегий и попыток совладания с ПСО, важно поддерживать установки на избегание ситуаций, связанных с болезненными воспоминаниями об утрате и актуализацией переживаний одиночества. Следует поддерживать и стимулировать религиозные воззрения верующих пациентов, советовать чаще посещать храм, регулярно молиться.

На второй стадии психотерапевтических и психосоциальных воздействий (2 и 3-я недели) применяются методы и приёмы когнитивно-поведенческой, рациональной, суггестивной психотерапии, логотерапии, терапии творческим самовыражением по М.Е. Бурно, культтерапии, групповой психотерапии. Проводится психосоциальная терапия в форме психообразовательных занятий, коммуникативного тренинга.

Поддерживается и поощряется самостоятельный выбор способов совладания с ПСО. У верующих пациентов поддерживается религиозная стратегия совладания.

Пациенты активно привлекаются к участию в разнообразных мероприятиях, проводимых в ЦСО социальными работниками (занятия рукоделием, подготовка и проведение концертов художественной самодеятельности, отмечания дней рождения пациентов, праздников, посещения музеев, выставок).

На стадии заключительного психотерапевтического воздействия (4 неделя) применяются коммуникативный тренинг, обучение способам и навыкам самостоятельного преодоления периодических состояний одиночества, способам и приёмам терапии творческим самовыражением. Стимулируется межличностное общение пациентов, их участие в жизни временно организованного коллектива. Закрепляются навыки общения.

Нами признавались и использовались групповые психосоциальные воздействия, направленные на восстановление нарушенных когнитивных, аффективных и поведенческих функций пациентов, как «главного целительного фактора» коррекционной работы [Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002].

Все условия пребывания в дневном отделении ЦСО, комплексное влияние психотерапевтических и психосоциальных воздействий способствуют восстановлению социального функционирования пациентов, удовлетворению актуальной потребности их в общении, чем достигается выраженный лечебно-реабилитационный эффект при патологических состояниях одиночества в позднем возрасте, что подтверждается данными катамнестических наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Психические расстройства, связанные с переживаниями одиночества в позднем возрасте являются относительно самостоятельным психическим расстройством, развивающимся после смерти супруга/и в условиях последующего одинокого проживания. Они возникают и формируются в ответ на окончательный обрыв общения с близким человеком на фоне патологических реакций горя во взаимодействии с ними и в дальнейшем приобретают самостоятельное развитие. Они могут быть квалифицированы как патологические состояния одиночества (ПСО).

2. ПСО в позднем возрасте проявляются комплексом характерных психогенных расстройств в идеаторной, аффективной и поведенческой сферах личности.

2.1. На идеаторном уровне они выражаются сверхценными, навязчивыми, доминирующими мыслями и представлениями, содержание которых отражает переживание обрыва привычных взаимоотношений с близким человеком и потребность дальнейшего общения с ним, которая реализуется путём мысленного общения с образом умершего.

2.2. На аффективном уровне ПСО проявляются расстройствами депрессивного спектра. Преобладающим типом депрессивных расстройств на первом этапе ПСО являются тоскливые эндогенноморфные депрессии с мучительным чувством одиночества, покинутости, утраты смысла и цели дальнейшей жизни, антивитальными переживаниями. Реже возникают тоскливо-тревожные депрессии и истеродепрессии с чувством одиночества.

2.3. Поведенческие проявления выражаются склонностью к уединению, снижением активности, в части случаев избегающим поведением или расширением общения с родственниками, уходом в работу. В некоторых случаях формируется сверхценный культ умершего.

3. Выделены три этапа развития ПСО: этап непрерывно стабильных, этап непрерывно-волнообразных и этап периодических проявлений. В ряде наблюдений после второго этапа ПСО трансформируются в патологические развития личности по депрессивному и истерическому типу.

4. Основными факторами, способствующими развитию затяжных ПСО в позднем возрасте являются: 1) наличие в структуре преморбидной личности психастенической, истерической акцентуаций и преобладание тревожно-мнительных, сензитивных и ригидных черт; 2) симбиотический тип супружеских отношений; 3) одинокое проживание после смерти близкого человека; 4) пожилой возраст пациентов.

К факторам, не способствующим развитию ПСО относятся:

1)наличие гипертимного и шизотимного типов акцентуаций личности;

2)дисгармоничный характер супружеских отношений.

Кратковременное проживание с близкими родственниками

непосредственно после утраты близкого человека и старческий возраст пациентов способствуют более лёгкому течению ПСО.

5. Исходом ПСО в большинстве случаев является практическое выздоровление с переходом их проявлений на непатологический уровень В ряде случаев (12,9%) происходит трансформация ПСО в патологическое развитие личности по депрессивному и истерическому типу.

6. Выделены различные способы (стратегии) совладания с ПСО, используемые пациентами на разных этапах динамики ПСО.

На первом этапе ПСО наиболее распространёнными способами совладания явились: «мысленное общение с образом умершего» и религиозная стратегия совладания.

На втором этапе ПСО преобладающими способами совладания были: «мысленное общение с образом умершего» и «опора на родственные связи».

На третьем этапе основными стратегиями совладания с ПСО были: «опора на родственные связи» и «уход в работу».

Об эффективности использования пациентами применявшихся стратегий совладания с ПСО свидетельствуют данные количественного анализа динамики и степени выраженности симптомов ПСО на 2-ом и 3-ем этапах, по сравнению с начальным этапом их проявлений.

7-Комплексная психосоциальная и психотерапевтическая коррекция ПСО в условиях территориального центра социального обслуживания, оказала положительный эффект в разной степени у всех пациентов. Полная редукция ПСО наблюдалась в 56,8% наблюдений. У остальной части пациентов отмечалась редукция с остаточными проявлениями ПСО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Выявление психических расстройств у лиц позднего возраста, их лечение и профилактика в условиях Территориального центра социального обслуживания.// Пособие для врачей. М., 1999.(в соавт. с Ю.И. Полищуком, Л.И. Голубцовой, В.Б. Гурвичем, А.В. Колпаковым).

2. Основные факторы, определяющие развитие состояний одиночества с депрессивными расстройствами в позднем возрасте // Материалы XII съезда психиатров России (10-13 октября 2000г.) М., 2000-С.164-165 (в соавт. с Ю.И. Полищуком, И.В. Баранской, Л.И. Голубцовой).

3. Значение особенностей личности в развитии депрессивных расстройств и состояний одиночества в позднем возрасте после утраты близкого человека.// Социальные и психологические аспекты семьи. Владивосток, 2001.-С. 16-18 (в соавт. с Ю.И. Полищуком, И.В. Баранской).

4. Медико-социальная помощь лицам позднего возраста с реакциями горя и состояниями одиночества.// Альманах «Геронтология и гериатрия». Вып. 1. М, 2001-С. 312-315. (в соавт. с Ю.И. Полищуком, И.В. Баранской, В.Б. Гурвичем, Л.И. Голубцовой, А.В. Колпаковым).

5. Клиническая характеристика состояний одиночества в позднем возрасте.// Психическое здоровье населения России; материалы конференции молодых психиатров России (27-28 марта 2001г.). М., 2001-С.39-40.

6. States of loss of sense in late age and their role in création of lingering depressive responses.// 11-th AEP Congress, Stockholm, 4-8 May, 2002. Abstract book.// J. Association of European Psychiatrists: 2002, vol. 17-suppl.l.-P. 145-146. (Y. Polichtchouk, LBaranskaya, A. Kolpakov).

7. Значение религиозной веры в смягчении и преодолении патологических реакций горя в позднем возрасте. // Журн. Клиническая геронтология. 2002.-Т.8 №6-С. 61-64. (в соавт. с Ю.И. Полищуком, И.В. Баранской).

8. Состояния смыслоутраты в позднем возрасте и их роль в формировании затяжных депрессивных реакций и дистимий. //Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2002.-№4.-С. 10-13. (в соавт. с Ю.И. Полищуком, И.В. Баранской).

9. Состояние одиночества у лиц позднего возраста после утраты супруга в условиях одинокого проживания.// Материалы второго Российского конгресса «Мир семьи». Тезисы участников конгресса. Часть II. Москва, 2002.-С.41-42.

Ю.Рекуррентные кратковременные депрессивные расстройства в динамике затяжных патологических реакций горя в позднем возрасте. // Материалы Российской конференции. Аффективные и шизоаффективные расстройства. Москва, 1-3 октября 2003г. -С.85-86 (в соавт. с Ю.И. Полищуком, И.В. Баранской, Л.И. Голубцовой, В.Б. Гурвичем).

Подписано в печать 10.09.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 пл. Тираж 130 экз. Заказ №335

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 1centre.narod.ru

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

р 17 6 3 5

РНБ Русский фонд

2005-4 15143

В связи с общей тенденцией к постарению населения во всём мире и растущей распространенностью состояний одиночества возникает необходимость более глубокого изучения этих состояний у лиц позднего возраста, нарушающих их адаптацию в обществе [Glik Р., 1977; Shan as Е., 1968; Bond J., 1987; Сох B.D.,1987; Holmen К., Ericsson К, Winblad В., Anderson L., 1992-1994; Stessman J., Ginsberg G., Klein M., Hammerman-Rosenberg R., Fridman K., Cohen A., 1996; Зозуля T.B., 1998; 2001; Полищук Ю.И. 1999; Шабалин В.Н., Рогожников В.А., 2001].

Потребность в общении, является одной из фундаментальных потребностей человека, неудовлетворение которой при состояниях одиночества и разобщения приводит к психическому напряжению, вызывает психический стресс [Титаренко А.И., 1979; Амбрумова А.Г. 1981]. В позднем возрасте, когда многие другие потребности ослабевают, потребность в общении усиливается [Каган М.С., 1988; Полищук Ю.И., 1994].

Несмотря на имеющиеся работы, посвященные патологическим реакциям горя, развивающимся в ответ на смерть близкого человека в пожилом возрасте [Андрющенко JI.M., 2000; Никишова М.Б., 2000; Дубницкая Э.Б., 2000; Баранская И.В., 2003], при которых часто возникает чувство одиночества, специального изучения клинической картины, динамики и исходов патологических состояний одиночества, возникающих после утрат близкого человека в позднем возрасте, не проводилось.

В связи с этим, изучение психических расстройств, связанных с переживанием одиночества у лиц позднего возраста, разработка способов их коррекции, составляет важный аспект геронтопсихиатрических исследований.

Следует учесть, что при го учении состояний одиночества психологами и социологами смешивались понятия "одиночества", "одинокое проживание", "уединение" и "изоляция".

Одиночество, социологами и психологами, рассматривалось как преимущественно социальная категория, определяемая утратой социальных связей человека с окружающими его людьми. Клинические аспекты состояний одиночества почти не изучались. Они рассматривались в основном как спутник других форм психологических дистрессов [Кузнецов О.Н., Лебедев В.И. 1972; Титаренко А.И., 1979; Старшенбаум Г.В.1994; Балашова М.Г., Собчик Е.Ю., 1983; Рук К.С., Пепло Л.Е. 1989; Янг Д.И., 1989; Амбрумова А.Г. и Калашникова О.Э., 1996; Голенков А.В., 1998; Rook K.S., 1980].

С появлением работы Fromm-Reichmann F. (1959), состояния одиночества стали рассматриваться, как трудно распознаваемая психическая болезнь.

Однако при дальнейшем исследовании состояний одиночества разными авторами не использовался комплексный подход с одновременным изучением аффективной патологии, идеаторных расстройств и нарушений поведения, в связи с чем, не удавалось дать целостную клинико-психопатологическую характеристику патологических состояний одиночества.

Патологические состояния одиночества обычно объединялись с проявлениями патологических реакций горя, других психогенных депрессий, а также постреактивными депрессивными развитиями личности, растворялись в них, что является неоправданным.

Остаются не изученными клинико-психопатологические особенности депрессивных и других психических расстройств, связанных с переживанием одиночества в позднем возрасте на разных этапах этих состояний.

Актуальность проблемы своевременного распознавания и выявления патологических состояний одиночества связана также с преобладанием пациентов позднего возраста с невыраженными субклиническими депрессивными и дистимическими расстройствами в общесоматических лечебных учреждениях [Вертоградова О.П., 1984; Степанов И.Л., 1991; Михайлова Н.М., 1996]. Необходимы разработка принципов и методов их терапии и психосоциальной коррекции, а также изучение и использование способов совладания пациентов с ними, что должно проводиться в наиболее адекватной этим состояниям системе внеболышчной медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста, в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях [Вид В., 1973; Гарнис В.А., 1977; Кабанов ММ., 1985; Страшникова К.А., Тульчинский М.М., 1996; Шахматов Н.Ф., 1996; Полищук Ю.И., с соав. 1997; 1999; Краснов В.Н. 2001; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 2003].

Цель работы:

Целью настоящего исследования явилось определение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики патологических состояний одиночества у лиц позднего возраста и разработка принципов их психосоциальной и психотерапевтической коррекции.

Задачи исследования:

1. Проведение клинико-психопатологического анализа патологических состояний одиночества в позднем возрасте на разных этапах их развития с определением особенностей идеаторных, депрессивных и поведенческих расстройств у данного контингента.

2. Выявление и изучение основных факторов и условий, способствующих формированию патологических состояний одиночества.

3. Изучение стратегий совладания с указанными состояниями в целях оптимизации психосоциальной адаптации таких пациентов в условиях одинокого проживания.

4. Разработка принципов и способов психосоциальной и психотерапевтической коррекции патологических состояний одиночества у лиц позднего возраста в условиях территориального центра социального обслуживания.

Научная новизна:

Впервые на репрезентативном клиническом материале у лиц позднего возраста, перенесших утрату близкого человека выделены патологические состояния одиночества в качестве самостоятельного клинического образования, изучены его психопатологические и клинико-динамические особенности.

Выделены структурные компоненты этих состояний и этапы их динамики.

Впервые изучена взаимосвязь ПСО с острой и затяжной реакциями горя.

Выделены закономерные этапы их развития: непрерывно-стабильный, непрерывно-волнообразный и этап периодических проявлений.

Выявлены основные факторы и условия, способствующие формированию патологических состояний одиночества, которые могут способствовать их прогнозу. Установлено значение особенностей преморбидной личности и характера супружеских отношений в развитии ПСО.

Впервые определены основные стратегии смягчения и преодоления патологических состояний одиночества, практикуемые этими пациентами. Установлена позитивная роль религиозной веры в смягчении и преодолении указанных расстройств. Разработаны принципы и способы их психосоциальной и психотерапевтической коррекции в условиях территориального центра социального обслуживания.

Практическая значимость и внедрение:

Результаты работы способствуют своевременному распознаванию и выявлению патологических состояний одиночества, присущих ему психопатологических расстройств у лиц позднего возраста, с целью предупреждения формирования тяжёлых и затяжных форм; организации помощи этим пациентам вне психиатрических учреждений. Подтверждены роль и значение кабинета геронтопсихиатрической помощи при территориальном центре социального обслуживания населения в выявлении патологических состояний одиночества у лиц пожилого и старческого возраста, их диагностике и оказании комплексной психосоциальной и психотерапевтической помощи при указанных состояниях. Результаты работы внедрены в практику работы Московского территориального центра социального обслуживания «Сокольники», и Московского НИИ психиатрии МЗРФ. 8

184 ВЫВОДЫ

1. Психические расстройства, связанные с переживанием одиночества в позднем возрасте являются относительно самостоятельным психическим расстройством, развивающимся после смерти супруга/и в условиях последующего одинокого проживания. Они возникают и формируются в ответ на окончательный обрыв общения с близким человеком на фоне патологических реакций горя во взаимодействии с ними и в дальнейшем приобретают самостоятельное развитие. Они могут быть квалифицированы как патологические состояния одиночества (ПСО).

2. ПСО в позднем возрасте проявляются комплексом характерных психогенных расстройств в идеаторной, аффективной и поведенческой сферах личности.

2.1. На идеаторном уровне они выражаются сверхценными, навязчивыми, доминирующими мыслями и представлениями, содержание которых отражает переживание обрыва привычных взаимоотношений с близким человеком и потребность дальнейшего общения с ним, которая реализуется путём мысленного общения с образом умершего.

2.2. На аффективном уровне ПСО проявляются расстройствами депрессивного спектра. Преобладающим типом депрессивных расстройств на первом этапе ПСО являются тоскливые эндогенноморфные депрессии с мучительным чувством одиночества, покинутости, утраты смысла и цели дальнейшей жизни, антивитальными переживаниями. Реже возникают тоскливо-тревожные депрессии и истеродепрессии с чувством одиночества.

2.3 Поведенческие проявления выражаются склонностью к уединению, снижением активности, в части случаев избегающим поведением или расширением общения с родственниками, уходом в работу. В некоторых случаях формируется сверхценный культ умершего.

3. Выделены три этапа развития ПСО: этап непрерывно стабильных, этап непрерывно-волнообразных и этап периодических проявлений.

В ряде наблюдений после второго этапа ПСО формировались патологические развития личности по депрессивному и истерическому типу.

4. Основными факторами, способствующими развитию затяжных ПСО в позднем возрасте являются: 1) наличие в структуре преморбидной личности психастенической, истерической акцентуаций и преобладание тревожно-мнительных, сензитивных и ригидных черт; 2) симбиотический тип супружеских отношений; 3) одинокое проживание после смерти близкого человека; 4) пожилой возраст пациентов.

К факторам, не способствующим развитию ПСО относятся:

1)наличие гипертимного и шизотимного типов акцентуаций личности;

2)дисгармоничный характер супружеских отношений.

Кратковременное проживание с близкими родственниками, непосредственно после утраты близкого человека и старческий возраст пациентов способствуют более лёгкому течению ПСО.

5. Исходом ПСО в большинстве случаев является практическое выздоровление с переходом их проявлений на непатологический уровень. В ряде случаев (12,9%) происходит трансформация ПСО в патологическое развитие личности по депрессивному и истерическому типу.

6. Выделены различные способы (стратегии) совладания с ПСО, используемые пациентами на разных этапах динамики ПСО.

На первом этапе ПСО наиболее распространёнными способами совладания явились: «мысленное общение с образом умершего» и религиозная стратегия совладания.

На втором этапе ПСО преобладающими способами совладания были: «мысленное общение с образом умершего» и «опора на родственные связи».

На третьем этапе основными стратегиями совладания с ПСО были: «опора на родственные связи» и «уход в работу».

Об эффективности использования пациентами применявшихся стратегий совладания с ПСО свидетельствуют данные количественного анализа динамики и степени выраженности симптомов ПСО на 2-ом и 3-ем этапах, по сравнению с начальным этапом их проявлений.

7-Комплексная психосоциальная и психотерапевтическая коррекция ПСО в условиях территориального центра социального обслуживания, оказала положительный эффект в разной степени у всех пациентов. Полная редукция ПСО наблюдалась в 56,8% наблюдений. У остальной части пациентов отмечалась редукция с остаточными проявлениями ПСО.

187