Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства и внутренняя картина болезни у детей, страдающих сахарным диабетом

с л

94

1

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Психоневрологический институт ии.В.И.Бехтерева

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ СА1АРНШ ДИАБЕТОМ

Специальности: 14.00.18 - Психиатрия .

14.00.03 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

3 е л и н с к.и й Сергей Мингардови?

Санкт-Петербург 1 9 9 3

/ /

Работа выполнена на кафедре детской психиатрии факультета усовершенствования врачей Санка-Петербургского педиатрического медицинского института

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Л.Н.Исаев

Официальные оппонента

доктор медицинских наук профессор Р.А.Харитонов кандидат медицинских наук доцент В.Л.Лисс

Ведущая организация

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения РФ

8ащита диссертации состоится, а ' 1994 г.

на заседании специализированного совета по Защите докторских диссертаций (Л 084.13.01) при Психоневрологической институте имена В.У.Бехтэрева РАЫН (ул. Бехтерева, д. 3}.

С диссертацией иохно оанакоикться г библиотеке института.

Автореферат разослан "" 1993 г.

Учений секретарь специализированного совеха доктор иедиданскях наук

А..Ц.Иерешевский

Актуальность темы. Сахарный диабет - одно из самых частых эндокринных заболеваний в детском возрасте (Хуков сний И Д., 1989) - начинается, как правило, бурно и протекает относительно тяжело (Гром Г.И., 1968; Баранов В.Г., Стройкова А.С., 1980; Мартынова М.И., 1985; white к. et al., 198^). За счет метаболических нарушений, тягостного для детей лечения, изменения образа жизни ребенка и семьи, стрессовой ситуации, связанной с особенностями заболева— ния и прогнозом, сахарный диабет может формировать различные нервно-психические расстройства. Психопатологические и психологические проявления у детей, страдающих сахарным диабетом, затрудняют контакт врача и больного с целью активизации необходимого осознанного участия ребенка в контроле за течением заболевания (Касаткина Э.П., 1990). Эти трудности особенно отчетливы при лечении подростков в связи с особенностями их психологии и поведения (йуковский М.А., 1983; Caseado J.A. et al., 1985; Johaeoa S.В., 1988).

Исследования отечественных клиницистов по психическим расстройствам при сахарном диабете' проводились, в основном, у взрослых (Целибеев Б.А., 1966; Добрканская А.К., 1973; Алимов Х.А. с соавт., 1987 и др.). В ряде работ имеются отдельные описания психических нарушений при сахарном диабете у детей (Велихова Е.Л., 1956; Матвеева Н.А., Белокрылина Г.В., 1968; Целибеев Б.А., 1966 и др.),.а исследования, специально посвященные этой проблеме, единичны (Вечканов В.А., 1973, 1976; Костюнина З.Г. с соавт., 1980; Новикова Л.Б., 1982; Клебанов М.З., 1984). За редким иск-лочением (Jocbmus I., 1971) работы зарубежных авторов носят не клинический, а преимущественно психологический характер (Wilkinson e.g., 1981; Tatteisall Н.Э., 1981; Buna S.M., Turtle J.R., 1981; Barta L. et al., 1983 и др.).

На развитие и течение любого заболевания, на эффективность терапии большое влияние оказывает внутренняя картина болезни, активно изучаемая в последнее время у детей (Исаев Д.Н,, 1985, 1993; Николаева В.В., 1987; Ефремов К.Д., 1990; Поппе Г.К., Бро-уде Л.Б., 1990 и др.). Исследований, посвященных внутренней картине болезни у детей, страдающих сахарным диабетом, мы но обнаружили.

Цель исследования - изучение психических расстройств и внутренней картины болезни у детей, страдающие сахарши диабетом.

Задачи исследования, 1. Выявление, описание и систематизация психических расстройств у детей с сахарным диабетом.

2. Описание половозрастных особенностей психических расстройств у детей, страдающих сахарным диабетом.

3, Изучение основных составляющих внутренней картины болезни у детей, больных сахарным диабетом,

4-, Обоснование коррекции психических расстройств у детей, больных сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. С началом заболевания в зависимости от тянести, длительности и особенностей его течения формируется отрицательное эмоциональное отношение детей к болезни и сопутствуют«! изменениям низменного стереотипа, а также эмоционально значимые представления о причинах са -харного диабета, происходящих изменениях соматического состояния и своем участии в лечении., Глубокие изменения саыовосприятип формируют представления об отличии от других детей, что мешает адаптации к социальной среде и своей болезни. Отрицательные компоненты внутренней картины болезни негативно влияют на поведение и психическое состояние детей.

2. Формирование психических расстройств у детей, страдающих сахарным диабетом, зависит от комплекса эндогенных, психогенных и соматогенных факторов. Для возникновения преимущественно соматогенных расстройств более сукественнув роль играют тлкесть, длительность и возраст начала заболевания, сопутствующие перинатальные и постнаталыше вредности. В возникновении преимущественно психогенных расстройств более значимы особенности личностного реагирования, внутренней картины болезни, взаимоотношений в семье.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное психиатрическое и медако-пскхологическое обследование большой группы больных сахарным диабетом ярепубертатного и пубертатного возраста. .Впервые внутренняя картина болезни у детей с сахарши диабетом рассматривается как целостная система, показано влияние отрицательных ее составляющих на психическое состояние детей и их поведение в ходе лечения основного заболевания, Сформулирова-

ш задачи и нетода психопрофилактики и психотерапии психических расстройств.

Научно-практическая ценность работ. Выявление психических расстройств у детей, страдающих сахарный диабетом, свидетельствует о необходимости привлечения к работе в ходе лечения основного заболевания психиатра и пснхогерапевта. Учег описанных компонентов внутренней картины болезни необходим для разработки • психотерапии и део ню логических принципов взаимодействия медицинского персонала с больным и семьей. Психотерапевтическая и психофармакологическая коррекция психических расстройств в рамках реабилитационных мероприятий при сахарной диабете улучшает психическое состояние больных, способствует лучшей адаптации, включению в процесс контроля за соматическим состоянием.

Результаты исследования использованы з рабогё эндокринного отделения Городской детской больницы К> 19 Санкт-Петербурга, Детского городского эндокринологического консультационного центра (Санкт-Петербург).

Основные положения и выводы исследования используются в работе со слушателями факультета усовершенствования врачей и кафедрах детской психиатрии и педиатрии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института. Материалы диссертации использованы в пособиях и лекциях для врачей: 1) Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии./ Под ред. Д.Н.Исаева и Б.Е.Кагана. - СПб., 1991, с. 17-19; 2) Исаев Д.Н. Психология больного ребенка. - СПб., 1993. 76 с. Составлены методические рекомендации для педиатров-эндокринологов.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубли -ковано работы.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на У^Р страницах машинописи, состоит из введения, обзора лигоратуры (гл.1), характеристики больных и методов исследования (гл.2), трех глав, отражающих собственные исследования (гл. 5-5), заключения, выводов, библиографического указателя, который содержит 214 работ (133 отечественных и 81 зарубежную), и приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 3 рисунками.

- -

Характеристика больных к методов исследования. Методой случайной выборки обследовано 125 дотай (64 пальчика и 61 девочка), больных'сахарным диабетом, в возрасте 10-15 лет. Обследование проводилось в эндокринном отделении (зав. ~ I.E.Николаева, Т.К. Солохой).Городской детской больницы Ё 19 (главный врач г- М.А.Бе-ленкевич) и в 'Детском', городской эндокринологической центра (главный детский эндокринолог - А.С.Стройкова). Больных пропубсршат-ного. возраста (10-12 лет) было 55 человек,' пубертатного (13-15 лет) - 70» У всех: обследованных детей был манифестный сахарный диабет i типа (инсулинзависишй). На момент обследования длительность'заболевания колебалась в широких пределах: от 1 месяца до ÍA дэт (до 1 года. - АО чел,, от 1 до k лет -43 чел., более 4 лет ¡iZ чел.)..

■-Основным методом, исследования был клинический петел». Клини-ко-психологический метод включал: разработанное нами полустан-даршзир.ованное интервью, 'направленное на выяснение представлений о:своем .заболевании, н его лечении^ опросник для.диагностики астении;(Шац И.К.,' 1989), опросник'тревожности5 представляющий собой адапгирезвашшй наш? для детей 10-15:лет вариант.методики Н.Имедадзе, разработаньый па базе.шкал'Тейлор и,Сарасона (Нпра-кидзе' В. Г.,1976)V рисуночные! проба/ Экспериментально-психологический.метод составили.негодики: 'незаконченные.'.предложения, адаптированные, для соматических: больных (Каган В.Е., Шац Й.К., 1291), полярные профили: (Каган.В.Е., .Шац' И.К.1991)модифицированный нами вариант методики для, измерения''•.коммуникативной дистанции '(Андреев A.H.,:Мдивани Рыконкин D.H., 1987), цветовой тест отношений (Баяин Е.ф., Бткинд A.M., 1985). Стандартизация психологических методик, требующих этого, была проведена И.К.Шацем (1989) и нами совместно-с Б.Е.Каганом (1991).

Результаты исследований статистически обработаны на ЭВМ с использованием-программ'.прикладного -статистического анализа био-ыедищшской. информации "ВИЗР", "ШЛИ".

■Результаты исследования и их обсуждение. Отчетливо выраженная и стойкая психопатологическая симптоматика'была выявлена у S'i {15,2%) из 125 обследованных больных. В многообразии нервно--псйхичаскнх нарушений у какдого больного нами выделена наиболее массивно проявлявшиеся симптомы, определявшие клиническую картину, которые были объединены в ведущие симптомокомплексы. Анализ

клинической картины и этиопатогенегического механизма формирования позволил сгруппировать ведущие сиипюыокошшексы как преимущественно соиатогешше и преимущественно психогенные (таблица 1), Клиническая картина психических расстройств у детей, больных сахарным диабетом, состояла из сниптоиокомплексов непсихотического уровня.

Метаболические нарушения при сахарном диабете формировали, разной выраяенности астенический фон практически у всех обследованных, но у большинства явления астении были незначительными на фоне декомпенсации заболевания и исчезали при компенсации, У б больных астенические явления были ведущими, ярко выракенными и единственными, определявшими клиническую картину. Психическое и физическое утомление наступало после напродолактельных игр, прогулок, выполнения школьных заданий. Работоспособность была снижена, что отмечали н сами дети; Снижалась игровая и двигательная активность, дети редко участвовали в коллективных занятиях, предпочитая пассивный отдых. Возникали реакции- гиперестезической слезливости. Отмечались диссоцннчесииа расстройства»• головные бола после нагрузок во второй половине дня. Имели ыесто дисталышй гипергидроз, склонность быстро и густо краснеть.•

Психоорганический сиыптомокоыплекс диагностирован у 23 больных, у которых на фоне выраженной астенической симптоматики наблюдались интеллектуально-мнестические, аффективные • и волевые расстройства. У навил больных выделены церебрастенический, эксплозивный и апатический варианты психоорганического симптоноком-плекса (по всЬпелаег К., 1973).

Церебрасгешческий вариант был у 10 человек. Стойкие, мало меняющиеся в зависимости от степени компенсации диабета, астенические расстройства проявлялись в сильной психической и физической истощаемости. Утомление вызывалось малейшим напрянением. Падала способность к сосредоточению. Медлительность, низкая продуктивность в рабоге сказывались на школьной успеваемости. Незначительная физическая нагрузка или эмоционально значимый разговор могли вызвать головную боль, сонливость. Дети избегали подвижных игр, предпочитали лежать. Характерными бали также 'раздражительная слабость, гипересгезическая слезливость, явления вегетативной дисфункции. У 6 больных в прошлом или во время обследований

_ б -

означались пароксизиальные явления, возникавшие тслько на фоне сильных хипогликеыий, из них у 4 - больше судороаные припадки.

Таблица 1

йшпюмокоыпленад нервно-психических расстройств у детей, страдающих сахарным диабетом

Ведущий симлюиокоиплекс

ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ШШОГЕНШБ

Астенический Психоорганический

царвбрамешческий вариант эксплозивный вариант апатический зариант

ПГЕШУЩЕС2БШ0 ПШОШНЫВ

Тревожный Депрессивный

ам ено~депре ссившй арекшо-двпрзссивццй депреосивно-дистимический де пре ссивно-ипохондричаский

Дисящшчеокий Ипохондрический Нарушения поведения Невротические тики

Циклотимкческий

Отсутствие ведущего сииптоыокоиплакса

Больные

1С—330

б 23 10 10 3

22 20 б 9 3 2

9 1 8 3

г

31

М 18,*

8,0 8,0 2,4

17,6 16,0 4,8 ?,2 2,4 1,6

7,2 0,8 6,4 2,4

1,6

24,8

И а о г о

125

100,0

При эксплозивном варианте (10 чеп.) стойкие разной выраженности астенические явления сопровождались, у 7 больных легаши дисмнестическиыи расстройствами, у 3 - более заметши снижением памяти. Суженный объем активного внимания сочетался с трудностью

его переключения. Дети били склонны к застреванию на эноциональ-но значимых переживаниях. Суждения были часто примитивны. Эти болыше не следили за дистанцией в общении, выделялись крайней раздражительностью, часто перераставшей в аффективную взрывчатость. В сочетании с эпилептоидшши (преимущественно мальчики) или грубо «стероидными (преимущественно девочки) чертами личности, снижением критичности, их поведение приводило к стойкому нарушению адаптации. Оно понималось нами как психопатоподобное поведение органического генеза. У 3 детей отмечался энурез, у 2 -онихофагия, У 1 мальчика в анамнеза на фойе гипогликемий - большие судорожные припадки, у 1 при гипогликемии несколько раз приступообразно возникали боли в кивоте.

При апатическом варианте (3 чел.) на фоне выраженных астенических явлений - снижение побуждений, пассивность, склонность к брадипсихии. Отчетливы безразличие к окружающим, сужение круга интересов, бездеятельность, личностная нивелированность, отсутствие адэкватной оценки своих реальных возможностей. У всех 3 отмечались большие судорожные припадки на фоне гипогликемий.

У больных с психооргашческим синптомокомплексоы в анамнезе • сочетание перинатальных и постнатальных вредностей, длительное и тяжелое течение сахарного диабета с диабетическими и гипоглике-мическими комами. Это явилось предиктором превалирования в клинической картине заболевания энцефалопатичесних.явлений. Для ЭЭГ этих детей характерцы диффузные изменения биоэлектрической активности по органическому типу со снижением судорожного порога.

Стержневым симптомом при тревожном состоянии у детей (22 больных) была напряденная настороженность к окружающему. Реакции беспокойства, волнения, внутренней готовности, напряжения возникали у них даже при незначительных изменениях в лечении, необходимости назначения новых процедур, появлении врачей или просто незнакомых взрослых в палате. Зги дети с опаской относились к обследованию, часто недоверчиво расспрашивали о его целях, старались вести себя "как нужно", украдкой оценивали реакции окружающих на их поведение. Недоверчивость и боязливость вели ко лжи, диссимуляции своего состояния. Они часто, были двигательно беспокойными. Практически у всех выявлены преимущественно сверхценные страхи, связанные в основном с болезнью, У 5 детей препубертат-ного .возраста и 3 пубертатного были страхи по ночам и коварные

• сновидения, у 3 подростков - фобии; 2 детей страдали энурезом. При депрессивном состоянии (20 чел.) глубина депрессивного аффекта колебалась в зависимости от степени компенсации диабета а сопутствующих психатравмирующих факторов, оставаясь на непси-хотичеокоы уровне. У 2 детей в прошлом и у 2 в период наблюдения при тяжелой декомпенсации основного заболевания депрессия достигала субпсихотического уровня. Анализ клинической картина вдавил k варианта «шпюыокошшекса депрессии. При астено-депрессивном ' варианте (б чел,) был выражен тоскливый аффект, лицо часто малоподвижно, печально, взгляд тусклый» Жалобы на "скуку", грусть, когда "ничего не хочется", сочетались со слабостью, "ленью", усталость», наступающей быстрее обычного. Больше выглядели вялыми, предпочитали играм отдых, покой. У них выявлялись отрывочные идеи малоцеяности, они нередко пессимистично оценивали будущее.

При'тревожно-депрессивцоы варианте (9 больных) депрессивный аффект сопровождался настороженность», внутренней напряженностью. Дети старались не проявлять своих истинных чувств, выглядеть общительными, их поведение было нормативным, ояи занимались обычшаи делами, играми. Однако з беседах постепенно становились грустными, говорили тихий голе сои, жаловались на "скуку", иногда "тоску", со слезами обсуждали болезнь» В высказываниях сквозили неуверенность в себе, нивкая самооценка, чувство виновности в воа -никновении болезни. 2 мальчика эпизодически бывали в играх воз -буадены, нарочито веселы, чрезмерно двигательно активны, однако быстро грустнели, признавались, что ведут себя' так, "чтобы ни о чем не думать" из-за невыносимости мыслей о безысходности. Сверхценные страхи, касающиеся болезни, выявлялись у всех этих детей, . у 4 были частые ночные кошмары. Из навязчивостей отмечены: страх инъекций (1), обняхивание рук (1), овихофагия (2). У 2 - энурез.

При депрессивно-дкстивдческоа варианте (3 больных) снижение настроения сопровождалось преходящим недовольством окружающим, раздражительностью, иногда ворчливостью. Дети много времени проводили в одиночестве, неохотно общались со сверстниками. Попытки вступить с ними в контакт воспринимали настороженно, раскрывались постепенно^ в ответ на расспросы раздражались. Часто обивались на окружающих, с досадой, обвиняли других в том, что им "плохо", "тоскливо", "скучно", У 2 мальчиков депрессивный аффект сопровождался центрированностью на своем самочувствии, ощущениях. Они выискивали у себя симптомы разных болезней, прислушивались

•

к разговорам медицинского персонала в поисках подтверждения тяжести, "особенности" их основного заболевания, а "находя", становились еще более подавленными,

У 1 мальчика 12 лет на фоне тревожной мнительности отмечены более массивные ипохондрические перекивания. Он спонтанно долго и подробно рассказывал о своей болезни, ее симптомах, особенностях, лечении, о своих опасениях, задавал иного специальных вопросов, используя медицинскую терминологию. Прислушиваясь к разговорам персонала, требовал подробных объяснений значения процедур. Педантично соблюдал режим, диету, контролируя свое самочувствие.

При дистиыическом симптоыокоыплексе у 9 больных отмечалось несколько угнетенное настроение с преобладанием отрицательных эмоций, направленных вовне. Снижение настроения никогда не было глубоким, при этом характеризовалось раздражительностью, неопределенным недовольством окружающим. Периодически дети становились менее активными, забрасывали прежние увлечения, иногда выглядели несколько вялыми. Часто хмурились, с ворчанием выполняли требования реаима, негативно относились к обследованию. В общении со сверстниками бывали язвительны,' обидчивы, конфликтны, неуживчива.

Стойкие нарушения поведения, обусловленные хронической пси-хотравмирующей ситуацией в семье и неправильный воспитанием, отмечались у 8 больных и отвечали критериям патохарактерологичес-кого формирования личности. В поведении 2 мальчиков превалировали черты тормозиности. Они отличались педантичностью, некоторой вязкостью в общении, неуверенностью в себе, 6 девочек отличались демонстративностью, стремлением привлекать к себе внимание, эгоцентризмом. Во время ухудшений соматического состояния присоединялись сильная раздражительность с кратковременными вспышками аффекта, нетерпимостью и конфликтностью, прерывались контакты и с немногими оставшимися друзьями.

У 4 детей с сахарным диабетом энурез носил монотонный характер, отмечался с раннего возраста, коррелировал с имеющимися ре-зидуально-органическими вредностями. В 3 случаях энурез, начинаясь после манифестации диаоета, коррелировал с соматогенно-мета-болическими нарушениями, возникал после эпизодов повышения уровня сахара в крови, т.е. моаяо было говорить о декомпенсации под влиянием диабета латентной дисфункции развития (¿¡сгея Д.Н., Каган В,Е., 1987). Соматогенная декомпенсация Саль хараедвриа к для привычных действий {12 больных).

У 3 детей симптоматика соответствовала критериям невротического расстройства и бала ведущей в клинической картина. Во всех этих случаях превалировал тин (мигательныйв покашливание^ подергивание головой), появившийся на фоне психотравцирующей ситуации задолго до диабета и усилившийся во время болезни.

У 3 детей наблюдался феномен "дсшной гипогликемии", психопатологического исследования которого мы не нашли в литературе. Под "лоаной гипогликемией" мы понимаем состояние, когда у ребенка появляются галобы и внешние проявления, характерные для него при гипогликемии, но снижения уровня сахара в крови в этот момент не обнаруживается. Трудностями гликемического контроля в домашних условиях объясняется редкая диагностика данного состояния. Страх перевить истинную гипогликемию у 1 мальчика вызывал повышенное внимание к своим ощущениям. Неприятные изменения ощущений трактовались им как.начало гипогликемии, "симптомы" которой на фоне эмоционального напряжения вскоре действительно становились отчетливыми. У 2 девочек "ловные гипогликемии" возникали по истерическим механизмам, когда, неосознанно используя страх родных, они получали их внимание или сладости. Таким образом, "локная гипогликемия" тесно связана с эмоционально значимыми перевиваниями и этиологически скорее психогенный, нежели соматогенный, феномен,

У 2 подростков с рззидуально-органическим фоном и субклини-ческини колебаниями настроения в прзнорбиде последние усилились после заболевания сахарным диабетом и достигли цакловимического уровня, Манифестация диабета сопровождалась субдепрессией, сгладившейся по мере компенсации основного заболевания. В дальнейшем она повторялась неоднократно, держась по-нескольку дней, не всегда совпадая с ухудшением соматического состояния. Наряду с плохим" настроением за год болезни несколько раз возникало и продолжалось не более 1 дня "необычно хорошее", "веселое" настроение.

У 31 ребенка (24,8/6). из больных сахарным диабетом не обнаружено выраженной психопатологической симптоматики. 2/3 из них -недавно заболевшие, диабет у них протекал стабильно, практически без осложнений. У 24- человек зтой группы отмечались повторные полиморфные валобы на проявления астении, возникшие после заболевания диабетом. Дстения у части детей (преимущественно у девочек и детей препубертатного возраста) предрасполагала к неадекватному или дезадаптивноиу эмоциональному реагированию: тревон-

нам (17) или диртиаичэскии (1) реакцияы0 а такяе даприыированно-сти (3)„ Тают образом,, можно было говорить о соматогенно обусловленной предрасположенности к формировании iex или иных психопатологических проявлений. У ? детей с сахаряш диабетом uosw было говорить о состоянии психического здоровья с оптимальной адаптированностью и адекватным реагированием (Исаев Д.Н.0 1993),

Анализ половозрастных особенностей нервно-психических расст» ройств при сахарном диабете у детей показал, что наиболее неспе-цифическай астенический сииптоиокомплекс отмечался в основной в препубертатцои возрасте. Астенический компонент как одна на характеристик преимущественно соматогенных расстройств вообще был более характерен для детей прелубертатного возраста (рс0,01) и девочек (р<0„05). В структуре преимущественно соматогенных расстройств в возрастном аспекта отмечено: чем младше ребенок, сем более неспецифичесгаш, "простым" был симптомокоиштакс, G возрастом происходило его усложнение за счет включения более отчетливых, по на ведущих в его картине, расстройств эмоциональности, поведения. При преимущественно психогенных расстройствах тревога как самостоятельное проявление (р <0,01) и как составляющая других сиыптоыокомплексов (р <0,05) чаще встречалась в пубертатном возрасте и у мальчиков. Проявления дистимии более характерны для детей препубертатного возраста. ЦиклотимичесвиЙ симптомокомплеко и нарушения поведения выявлены практически только в пубертата (р < 0005). Депрессивные расстройства чаще встречались у мальчиков (р^0,05), ипохондрический симптомокомплеко - только у мальчиков.

Соматические нарушения сахарного диабета, оказывающего массивное воздействие на центральную нервную систему (повторные гипогликемии, периодические искажения гормонального фона, присоединение поранений внутренних органов, сосудов и др.), являются факторами, влияющими на возникновение психических расстройств,, Так, длительность диабета у больных с психоорганическш симптомокоип-лексом выше (р<.0,01), чем у больных с преимущественно психогенными расстройствами, и наибольшая при самом тяжелом его варианте - апатическом (р^. 0,001). Обнаружена отрицательная корреляция ме-кду возрастом .ребенка при манифестации диабета и тяжестью астенической симптоматики при разных симптомокомплексах (р-с0,01): це-ребрастеническом варианте психооргаяического (гвубые церебрасте-нические явления), астеническом (преимущественно явления физиче-

ской астении, вегетативной лабильности), астено-депрессивном (преимущественно явления психической утомляемости). Бее это позволяет предположить разные уровни соматогенных расстройств деятельности головного мозга, Во время декомпенсаций сахарного диабета, яо сравнению с компенсированным состоянием, достоверно (р < 0,001) усиливались явления астении и эмоциональные расстройства* В то же вреия психотравиирувдие события часто приводили к повышений уровня сахара в крови и у некоторых больных вызывали декомпенсацию.

Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям выявлена у 19 больных сахарным диабетом детей (15,2^), причем она отсутствовала у дет^й, не имеющих ведущего симптоыокомплек-са, а также у больных с тревожным и ипохондрическим состояниями. Из психических заболеваний наиболее часто встречались психопатия хотя бы у одного из родителей (10 наблюдений) и алкоголизм у отца (4-), а также шизофрения (2), эпилепсия (1), депрессия (2), что соответствует полуляциоишм нормам. Наряду с возможным влиянием этого фактора на предрасположенность некоторых детей к формированию психопатологических симптомов, очевидно также и психо-травмируюцее воздействие на ребенка психических расстройств родителей. Исследование семейной ситуации у детей, страдающих сахарным диабетом, показало, что у 30 (2^,0 %) из всех обследованных детей семьи были неполными, а еще в 24 случаях (19,2 %) в семьях наблюдался хронический конфликт между родителями. Наибольший процент дисфункциональных семей встречался при тревожно--депрессивноы (66,6$), эксплозивном варианте психоорганического (80,0$) симптоыокомллексов, при симпгоыокомплексе нарушений поведения (100,0$). Обстановка в семье влияла на развитие у соматически ослабленного ребенка эмоциональных и поведенческих расстройств.

Под внутренней картиной болезни (ВКБ) подразумевай! "вез то, что переживает и-испытывает больной, всю массу его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах... весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия п ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических перо-апганкй к грави" (¿урин Д.Р., 1977). Для анализа компонентов ВКБ •у дс'гуй --л ксг.ользо£алг. концепции, «рзддсаенну» Д. ь. Исаевым (1385),

Практически все дети с сахарным диабетом имели некоторые представления о свое}! болезние причем наиболее полными они были у более старших или лучше успевающих в аколз (р<0,05). Однако лиаь у 7,2/s больных из разрозненных фактов слокилаоь единая адекватная система сведений. Свое "здоровье" воспринималось детьми лшь в прошэдшец. но несмотря на осознание многими поаизиенности болезни возвращение к "здоровью" связывалось с надеждами на будущее, что свидетельствовало о неприятии существующего в реальности пологетт "больного". Основная доля отрицательных переживаний, связанных с диабетом, приходилась tía комплекс представлений (р<0,001) и отношения (р<0,001) к болезни, а таказ на лечение (р<0,001) и одну из ого составляющих - госпитализацию (р <0,05), Больше отрицательных эмоций испытывали при госпитализ-цш! те'дети, кто бывал в больницах не более 2-3 раз или попадал туда в коме или при тявелой декомпенсации; те se, кто госпитализировался часто, относились к этому спокойнее.

Из причин возникновения своего заболевания дети часто отмечали фактора, действительно участвующие в этиопатогеяезе диабета, но 55,2f« обследованных одной из причин заболевания называют свое поведение (мальчики вдвое чаще). Девочки•вдвое чаще считают причиной заболевания погрешности в диете, У 13 мальчиков и 5 девочек отмечены шели о виновности в возникновении болезни, причем их высказывания копировали родительские штампы ("не слушал иалу", "безобразничал", "была упрямой", "нахватался холодного воздуха" и т.п.), что, в частности, подтверждает участие родительских установок в формировании взглядов детей на болезнь и ее причину.

В потоке информации о болезни большое место занимают ощущения соматических ее проявлений и их переживание. Субъективно тя-велее перевивали физические проявления астения 10-11-летние дети, особенно мальчики, а явления эмоциональной лабильности, физической истощаемости - подростки,-в основном-девочки. Беспокойство вызывало наличие таких симптомов, как головные боли, диссомниче-ские расстройства, повышенная общая и дистальная потливость или сухость коки, неприятные ощущения онецения, мурашек, зуда. Эти явления оказались наиболее значимыми для девочек в прелубеггате и для мальчиков пубертатного возраста. Практически все дети. в разное время переживали состояние гипогликемии разной вырааенно-сти, знали начальные ее проявления, а опасность гипогликемии за-

- u -

шшала важное necio в структуре их состояний беспокойства и тро-воаного ожидания. Особенно ярко это наблюдаюсь у 9 больных, которые не чувствовали приближения гипогликемии ("гипосенситивный синдром", по Прихоаан В.Ы„, 1381), и у них кома могла развиться без предвестников. Это создавало сильный психотравнирующий фактор, который обусловил именно у них наиболее выраженный страх кош и смерти. Если гипогликеыические комы протекали с судорожным синдромом, и дети знали об этом, они воспринимали это как свидетельство тяжести, "особенности" их заболевания., 'Гак же воспринималось и наличие собственно диабетических осложнений.

Восприятие ребенком начала и особенностей последующего течения своего заболевание ("внутренняя история развития болезни") также является одним из компонентов его ВКБ. Признаком тякести своего заболевания дети считали выявление диабета в коме с последующей интенсивной терапией, а также бурное его начало. У детей с относительно стабильным диабетом изменения дозы инсулина, колебания гликемии вызывали тревогу, тогда как для 30 больных с лабильным течением такие колебания - частое явление, отношение к ним спокойное. При неблагоприятном течении диабета в 2 раза чаще встречалась пессимистическая оценка будущего ("скучное", ■fcepoe", "боюсь будущего", "боюсь умереть в 18 лет"). )

Сугубо отрицательное отношение к интегральному понятию "лечение" выявлено у 50,6$ детей, еще у 27,6% сожаления по поводу тягостности лечения сочетались с пониманием его важности, надеждой на лучшее. Практически все дети знают трактовку показателей гликурии, большинство, - и гликемии. Беспокойство у них вызывает даке не столько болезненная процедура взятия крови из вены, сколько результат анализа, от которого зависит их пребывание в больнице, изменения в даете.

Соблюдение строгой диеты и реаиыа питания оказывается не менее тягостными для детей, о чем самостоятельно упоминает 77,0 больных. В опасных по последствиям нарушениях диеты открыто признались 16,lje дете'й, хотя наблюдения позволяют предположить гораздо большую их распространенность. Нами выделены три основных причины этих нарушений: 1) определенное суточное количество пищи — на чувство голода, связанное с болезнью, жалуется 33,3/ь; дети не по ниц cují его причин и не умем с кии бороться; 2) запрет на столь ««данные для детей продукты (морокеное, конфеты, мучное) -

это было особенно тягостным для детей, 2/3 из которых девочки; 3) фиксированные кратность и время приема пищи - отрицательные переживания связаны здесь преимущественно о ограничениями активности, Дети пубертатного возраста воспринимали контроль родителей и врачей за соблюдением ими диеты как посягательство па их свободу и самостоятельность, что сопровождалось конфликтами, где средством давления на взрослых были нарушения диеты.

В процессе болезни изменялась структура самооценки. Заболев-инв сахарным диабетом дети считали, что стали "вспыльчивее% "ул-рпнее", "тревогшео" (р<0,05), и это соответствовало наиболее часты» жалобам родителей. Факторный анализ данных методики "Полярные профиля" показал, что у мальчиков отчетлив переход от.в целом положительной и внутренне непротиворечивой самооценки "до болезни" 1! более слоетой структура ("Я сейчас") с появлением отрицательно зарякенных характеристик, отранаюешх измененную личностную реактивность, Наиболее отрицательными становятся характеристики собственной "силы". У девочек факторная структура, достаточно противоречивая и "до болезни", становилась еще менее определенной ,в актуальной самооценке. Более положительными делаются характеристики собственной "активности", однако анализ шкал методики выявляет выход на первые места большого числа характеристик астении. Более или менее осознаваемые изменения самооценки - одна из основных причин проблем, возникающие со сверстниками. 56,3% обследованных, из них 2/3 пубертатного возраста, говорили с своем отличии от здоровых ровесников и дазе о "неполноценности", "ненормальности" из-за накладываемых болезнью ограничений, т.е. под влиянием болезни у них формировался своеобразный "комплекс отличия". Около 1/3 детей хотели, чтобы как моано меньше одноклассников знали об их болезни, а 8,1$ боялись огласки. 61,7$ детей затруднялись в общении со здоровыми сверстниками, предпочитая не только больных сахарным диабетом, а и просто больных детей.Изменение самооценки влияло и на такую личностную характеристику, как тревов-ность, усиление черт которой особенно было выраженным у девочек в препубертате и у мальчиков в пубертатном возрасте (р<0,05).

На формирование отрицательных компонентов ВКБ, способствующих дезадаптивному поведению, оказывали влияние следующие характеристики заболевания: 1) тяжесть - быстрое прогрессирование, лабильное течение, гипергликемические комы, судороги, бурное на-

чало заболевания; 2) осложнения диабета (по степени убывания) -иикроангиопатшц полиневрит,, арт ропат.ш, жировая инфильтрация печени; 3) осложнения лечения (по степени убывания) - гипогликеми-ческие кош, гмпосенситивный синдром, легкие гипогликемии, липо-димрофии; >ь) длительность заболевания.

Исследование коммуникативных дистанций и эмоционального отношения ("Незаконченные предложения", ЦГО) показало, что лечащий врач, играя ванную роль в жизни ребенка с сахарным диабетом, обладает большим запасом доверия, что ыоает использовать для налаживания сотрудничества в ходе диабетического контроля.

Таким образом, в' процессе развития сахарного диабета в зависимости от его особенностей формируется сложная, динамично структурированная система представлений и отношения к своему заболеванию и к себе«, Отрицательные составляющие ВКБ„ дифференцированные по полу и возрасту, негативно влияют на психическое состояние детей, их поведение, приводят к дезадаптации, мешают лечению диабета и-привлечению к нему самого больного. У детей с сахарным диабетом формировались гипер- или гипонозогнозический типы ВКБ 0 а наиболее конструктивной ВКБ была у больных, не имеющих психопатологических симптомокоыплексов.

Проведенное исследование показало, что 3/4 детей 1|з сплошной выборки страдающих сахарным диабетом обнаруживают психопатологическую симптоматику непсихотического уровня, в отношении которой сахарный диабет выступал или в качестве этиологического и провоцирующего соматического фактора, или в качестве почвы для формирования психогений, а такие в качестве собственно психогенного фактора, обусловливая отрицательные компоненты ВКБ.

Соматогенный характер части описанных психических расстройств, тесная взаимосвязь соматического состояния и психопатологических явлений, даже при психогенной природе последних, обосновывают важность роли лечения основного заболевания в профилактике и коррекции психических нарушений, В коррекции преимущественно психогенных психических расстройств нами применялась психотерапия, дифференцированная по поставленным в ходе ее целям: 1) формирование более конструктивной ВКБ; 2) коррекция эмоциональных и поведенческих психопатологических реакций; 3) коррекция нарушенных взаимоотношений со сверстниками. Для достинения первой цели адекватным было применение индивидуальной рациональной психотерапии (12 00-

дьных), задачами которой являлисьs помощь в ассимиляции адекватной информации о болезни, коррекция лозных представлений,'формирование активной установки на сотрудничество о врачом, помощь в принятии части ответственности sa проводимое лечение на себя» Вторая цель достигалась через помощь больниц (15 чел.) в принятии пареяивапий н преодолении установок непающшс адекватному эмоциональному реагированию. В зависимости от состояния ребенка 15 проблематики индивидуальная терапия проводилась в ,виде" 5-6 занятий по ЗСМО'мвнуг. На достижение последней цели была направлена групповая терапия с задачамиs обучение навыкам продуктивного иэышчностиого взаимодействия, поиощь в преодолении барьеров а о5цешш0 обсуадениэ со сверстниками ■ проблем заболевания. Но 10 занятий длительностью 1 час 50 мин проводилось в 2 группах в стационара (12 детей 13» 15 лет, 8 датой 10-12 лет) и в амбулаторной группе (8 детей 13-15 лат). Таким-образом, у 55 детей из имевших психические расстройства (58„5$) проводилась психотерапия« закреплен«» результата которой способствовало консультирование родителей (в 51 случае).

Психофармакотерапия проводилась у 27 человек. Ее применение ограничивали: тяжесть соматических, в той числа метаболических, нарушений, наличие осложнений диабета (нарушения микроциркуляции, поражения внутренних органов), отрицательная установка родителей. Выбор препарата зависел не только от собственно психотропных свойств, направленных'на ведущие.симптомы, но и ог галичпя побочных действий и противопоказаний. При лсихоорганичаскои синдроме (10 чел.) эффективно применение ноотропов, препаратами выбора при астеническом его варианте является ноотропил, а при эксплозивном пантогац и фенибут в обычных возрастных дозировках, курсами 1-2 месяца, Болыше с судорожным синдромом получали фенобарбитал в суточной дозе 20-70 ыг в 1 вечерний прием, 1 больная получала-финлепсин в дозе 200 иг в сутки. При тревожном (5), тревожно-депрессивном (2) и дистимическом (1) симптоиокомплексах непсихотического уровня эффективный было назначение сибазона (седуксена) в дозе 5-15 мг в сутки и феназепама в дозе 0,5-1 мг в сутки курсами по 3-4 недели. У 2 больных с тревожно-депрессивной симптоматикой субпсихотического уровня применялся амитриптилия в суточной дозе 10-25 мг в течение 4-6 недель. При поведенческих нарушениях в структуре эксплозивного варианта психооргапического (3) и дис-

тимического (1) симптомокомплексов использовался сонапакс с постепенным повышением дозы до суточной в 20-75 ыг. Болышм назначали как один из препаратов, так и сочетание (поотроп и препарат другой группы), в зависимости от клинической структуры синдрома. У 23 больных (85,2%) отмечалось устойчивое и стойкое улучшение психического состояния, 2 нуждались в повторных курсах сонапакса, у 2 детей психофармакотерапия не дала отчетливого эффекта.

Выводы

1. У большинства детей, страдающих сахарным диабетом, имеют место психические нарушения непсихотического уровня. Об этом свидетельствует сплошное обследование в стационаре и амбулаторно, выявившее у 75,2^ данные расстройства.

2. В 1/3 случаев психические расстройства преимущественно бывают соматогенными. Они проявлялись в клинической картине астенического и психоорганического сиыптомокомплексов. Их возникновению способствовали начало диабета в раннем возрасте, большая длительность заболевания, наличие гипогликемических ком, сочетание перинатальных и выракенных постнатальных вредностей в анамнезе.

3. Б 2/3 случаев психические расстройства были преимущественно психогенными. Они.формировали картину тревожного, депрессивного, дистимического, ипохондрического, циклотимического сиыптомокомплексов, нарушения поведения и невротические тики. Их возникновение провоцировали нарушения семейных отношений, отрицательные компоненты внутренней картины болезни, половозрастные особенности реактивности.

Удельный вес преимущественно психогенных нарушений в пубертатном возрасте выше, чем в препубертатном, у мальчиков выше, чем у девочек.

5. Выраженность психопатологических проявлений у одного и того Ее больного сахарным диабетом находилась в прямой зависимости от колебаний соматического состояния.

6. Наряду с психопатологическими проявлениями у детей с сахарным диабетом выявлялись психологические особенности, в частности, усиление черт тревожности у девочек в препубертатз и у мальчиков в пубертатном возрасте.

?. Внутренняя картина болезни (ВКБ) у детей, страдающих сахарна« диабетом, оказалась неказенной отрицательным эмоциональным отношением к заболевании и его лечению. Она характеризовалась из-мнениями структуры самооценки, приводящими и формированию "комплекса отличия" от здоровых людей. ВКБ определялась тяжестью течения заболевания, наличием ослоанений диабета и его лечения, длительностью заболевания и событиями в ходе его развития, родительскими установками в отношении болезни. ВКБ у детей с сахарным диабетом формировалась по-гипернозогнозическоыу (48,3$), гипонозо-гнозическому (24,1%) и прагматическому (27,6%) типам. Как преувеличение переживаний в связи с болезнью, гак и игнорирование болезни с пренебрежением лечением, дезадаптировали ребенка, мешали активному осознанному участию в метаболическом контроле. Это наиболее отчетливо проявлялось в пубертате.

8. В профилактике психических нарушений при сахарном диабете первостепенное значение имело лечение основного заболевания. Лечение психических расстройств зависело от преобладания соматогенных или психогенных факторов в их гонезв. В коррекции преимущественно психогенных нарушений при сахарном диабете у детей эффективно применение дифференцированной по целям и задачам психотерапии. Бри психофармакотерапии выбор препарата зависит от-его побочных эффектов, от ведущего симптома в структуре симптомокомплекса. При преимущественно соматогенных психических расстройствах выбор терапии зависал от тяжести течения и осложнений диабета.

9. Наличие психических нарушений у большинства детей с са -харныы диабетом и необходимость их коррекции психиатром или психотерапевтом диктуют целесообразность участия этих специалистов е консультировании и лечении данного контингента больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о психических нарушениях при сахарном диабете у детей // Тезисы докладов Научно-практической конференции по неврологии н психиатрии детского и подросткового возраста. -Калуга, 1988. - С, 89.

2. Нервно-психические нарушения при ювенильяом сахарном диабете // Психогещыо и психосоматические расстройства. - Тарту, 1988. - С, 322-324.

3. Представление о своей болезни у детей, страдающих сахарным диабетом // Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - Л., 1990. - С. 55-59.

Внутренняя картина болезни у детей с сахарным диабетом // Педиатрия, - 1991. - й 2. - С. 33-37 (совместно с Д.Н.Исаевым).

I9.XI.93r. 3.4«. 1036. Тгг..120зкз. в.XII.93г. Рзтакгпг." "Днэхек: рзр:.?> ".