Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства и психосоматические соотношения у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом

На правах рукописи

РЫБАКОВА КСЕНИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ.

Специальность 14.00.18. - психиатрия 14.00.48. - нефрология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт - Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ванчакова Нина Павловна доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Ташлыков доктор медицинских наук, профессор Евгений Симонович Рысс .

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «_» февраля 2004г. в_ч. на

заседании диссертационного совета Д 208.093.01 при Госучереждении «Санкт - Петербургский научно - исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева МЗ РФ» (192019, Санкт - Петербург, ул. Бехтерева, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « »_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

Актуальность проблемы

В связи со значительным ростом числа пациентов с терминальной почечной недостаточностью во всем мире, высокой смертностью и увеличением стоимости лечения этой категории больных, психическое состояние пациентов, получающих хронический гемодиализ, стало предметом пристального внимания исследователей (по материалам ежегодного отчета Национального института здоровья США, 1999).

Подобный интерес связан с поиском потенциальных возможностей улучшения качества жизни, в том числе и эмоционального состояния пациентов, следствием чего прогнозируется большая продолжительность жизни и сохранение социальной активности у данной группы больных.

Современное медико - техническое совершенствование процедуры гемодиализа, как основного метода лечения хронической почечной недостаточности (ХПН), привело не только к увеличению продолжительности жизни больных с терминальной ХПН, но и к изменению характера сопутствующей психической патологии, и выдвинуло в число актуальных новые клинические задачи. Видоизменение структуры психических расстройств в первую очередь отразилось в значительном снижении частоты уремических психозов и увеличении удельного веса эмоционально - аффективных нарушений (Петрова Н.Н., Васильева И.А., 1995)

Кроме того, у значительного числа больных, длительно находящихся на терапии гемодиализом, отмечается появление хронического синдрома скелетно - мышечной боли и синдрома хронического зуда. Эти синдромы у больных с терминальной ХПН недостаточно корригируются традиционными аналгетическими препаратами и мало изменяются после процедуры гемодиализа (Finkelstein F.O., Finkelstein S.H., 2000; Morelend L.W., Clair E.W., 1999.; РыссЕ.С, 1995.).

В результате мультидисциплинарных исследований в области боли, проводимых Всемирной Ассоциацией по исследованию боли (IASP) с 1994 года принято следующее определение боли: «Боль это неприятное сенсорное (чувствительное) и эмоциональное переживание, ассоциируемое с актуальным или потенциальным повреждением ткани» (Merskey H., Bogduk N., 1994). Независимо от типа боли она включает в себя 4 основные компонента: ноцецепция, восприятие боли, переживание боли и болевое поведение, за каждой из этих категорий имеется анатомический, психофизиологический и психологический субстрат (Chrousos G.P., Gold P.W., 1992.; Ташлыков В. А. 1998.). Боль, продолжающаяся непрерывно или периодически в течение 3 месяцев, квалифицируется как хроническая боль. Клиническая картина хронического болевого синдрома является ре^уттьтптдм мпгпфяш-припгп

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА

iytifcwj

патогенеза. Он включает не только взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем, индивидуально-типологических особенностей пациента, функциональной асимметрии мозга, но и генетические адаптивные реакции, которые лежат в основе пароксизмальности, депрессии, тревоги, механизмы стресса, частичной психической депривации, психосоматические взаимосвязи (Ванчакова Н.П., 2000, 2003). Зуд рассматривают как некий тип боли, который слабо проводится в немиелинизированных нервных волокнах ноцицептивной системы (Torebjork E.,1999). Зуд различной этиологии может быть отнесен к психосоматическим феноменам, так как тесно взаимосвязан с психологическими факторами (MacKie D., 1991).

По данным литературы применение антидепрессантов оказывается эффективным у 50-75% больных с хроническим болевым синдромом, независимо от психической или органической причины боли ^lier Р, Abbott F.V.2001; Holroyd К.А., O'Donnell F.S. et al, 2001;Carter G.T., Sullivan M.D, 2002;). Влияние антидепрессантов на хронический зуд изучено недостаточно.

Цель исследования - комплексное изучение психического состояния и психосоматических соотношений у больных с ХПН, получающих гемодиализ и разработка лечебно-коррекционных мероприятий.

Задачи исследования:

1.Изучить структуры психопатологических расстройств у больных, получающих гемодиализ по поводу ХПН.

2.Исследовать психосоматические взаимосвязи у больных с ХПН, имеющих синдромы хронических скелетно-мышечных болей и зуда, в условиях хронического гемодиализа.

3.Провести сравнительное исследование особенностей психического состояния у больных с синдромами хронических скелетно-мышечной боли и зуда, и у больных без боли и зуда.

4.Исследовать эффективность различных групп антидепрессантов для лечения хронического синдрома скелетно-мышечных болей и зуда.

Научная новизна.

Впервые показано влияние темпа развития терминальной ХПН на уровень невротизации у нефрологических больных. У пациентов с острым входом в терминальную ХПН и экстренным началом диализной терапии достоверно выше уровень невротизации, нежели у пациентов с постепенным входом в терминальную ХПН и плановым началом диализной терапии.

Выявлено, что психические нарушения при синдромах хронических скелетно-мышечных болей и зуде у больных с ХПН, корригируемой гемодиализом, представлены главным образом расстройствами настроения (71%), астеническими (54%) и невротическими (27%) расстройствами.

Установлено нарастание тяжести психопатологических расстройств у больных с ХПН и гемодиализом при появлении синдромов хронического зуда и хронической боли. При этом, зуд был ассоциирован со средними, а боль с высокими показателями тревоги и депрессии.

Показана сравнительная эффективность антидепрессантов (миансерин, тианептин, циталопрам) при лечении хронического болевого синдрома и зуда у больных с ХПН, получающих гемодиализ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для больных с ХПН и хроническим гемодиализом, характерно возникновение психических расстройств, проявляющихся преимущественно ростом уровня невротизации и \ или расстройствами настроения и поведения. Эти нарушения обусловлены формированием новых психосоматических соотношений, что актуализирует необходимость разработки новых подходов к психотерапии и психофармакотерапии данной группы больных.

2. В условиях длительного гемодиализа при ХПН выраженность психических расстройств и социальной дезадаптации были наименьшими у пациентов без хронических синдромов боли и зуда и наибольшей у пациентов с хроническим болевым синдромом. Больные с синдромом хронического зуда по этим параметрам занимали промежуточное положение. Между тяжестью психических расстройств, социальной дезадаптацией и хроническими синдромами боли и зуда имелась прямая взаимосвязь.

3. У больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, антидепрессанты обнаруживали не только тимолептическое действие, но и с разной эффективностью влияли на синдромы хронической скелетно-мышечной боли и хронического зуда.

Научно-практическая значимость.

Полученные данные способствуют оптимизации терапии хронического скелетно-мышечного болевого синдрома и зуда у больных ХПН, получающих хронический гемодиализ. Результаты исследования могут быть использованы для организации комплексной помощи больным ХПН с целью их адаптации к условиям хронического гемодиализа, а также профилактики расстройств настроения, невротических и поведенческих расстройств.

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены на 9 Всемирном конгрессе по боли, Вена, Австрия в 1999 году; на 3 Европейском конгрессе по боли, Ницца, Франция в 2000 году; на 1 Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения-2001» Санкт-Петербург, Россия в 2001 году; на 10 Всемирном конгрессе по боли, Сан-Диего, США в 2002 году; на ежегодной научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия-2003», Санкт-Петербург, Россия, 2003, на 4-ом Европейском конгрессе по боли, Прага, Чехия в 2003 году.

Полученные результаты были внедрены в работу отделения гемодиализа 26 больницы и Психосоматического центра ЦМСЧ-122.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, включает введение, обзор литературы, -методическую часть, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и список литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 источников, в том числе 64 отечественных и 148 зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Общая характеристика больных, включенных в исследование.

Обследованы 100 больных, страдающих терминальной стадией ХПН и получающих лечение гемодиализом. В обследование включались больные, являвшиеся пациентами отделений гемодиализа Ленинградской Областной Клинической больницы и Городской клинической больницы №26, в период с 1998 по 2002 год.

Общая длительность наблюдения больных варьировала от 3 до 26 месяцев. Распределение по половому составу было следующим: 56 мужчин и 44 женщины. Возраст пациентов колебался от 18 до 70 лет (средний возраст 45, 9±11 лет). Длительность терапии гемодиализом составляла от 3 до 196 месяцев (средняя длительность терапии 62,4 ±6,7 месяцев). Средний возраст начала основного почечного заболевания составлял 28,5±14 лет, средний возраст начала терапии гемодиализом 40,9± 11 лет. У всех больных процедура гемодиализа проводилась в стандартном режиме 3 раза в неделю по 4,5-5 часов на аппаратах Fresenius 2008; Formula 2000; HD-Secura, позволяющих индивидуализировать технические параметры процедуры. Во всех случаях использовался бикарбонатный буфер. В качестве сосудистого доступа у всех больных использовалась артерио-венозная фистула, сформированная хирургическим путем на предплечье.

Методы исследования

Для структурирования и стандартизации проводимого обследования была разработана индивидуальная карта, включающая основные сведения о пациенте, анамнестические сведения, актуальные для оценки особенностей почечного заболевания до начала лечения гемодиализом, данные о гемодиализе и психическом состоянии больного, типе отношения к болезни.

Психическое состояние исследовалось клиническим методом, который дополнялся шкалами оценки депрессии и тревоги Гамильтона, краткой психиатрической шкалой (BPRS-total) и шкалой общего клинического впечатления (GCI). Уточнение личностных особенностей проводилось экспериментально - психологическими методами, которые включали методику «Уровень невротизации», разработанную лабораторией клинической психологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева (под ред. Вассермана Л.И.) и мини - MMPI.

Индивидуальные способы совладающего поведения изучались при помощи методики определения копинг - стратегий Е. Heim'a.

Интенсивность хронических скелетно-мышечных болей оценивалась по Дармутскому опроснику боли, интенсивность зуда -шкалой Scorad - index.

Исследование включало два этапа. На первом этапе проводилось комплексное обследование и оценка состояния всех больных, по результатам которого было сформировано три группы: больные с синдромом хронических скелетно - мышечных болей, больные с хроническим синдромом зуда и больные без хронических синдромов боли и зуда.

На втором этапе проводилось лечение антидепрессантами и повторное комплексное обследование, включавшее оценку по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона, краткой психиатрической шкале, шкале общего клинического впечатления и оценка уровня боли по Дармутскому опроснику и зуда по Scorad - index'y.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием следующих методов математической статистики:

коэффициента корреляции Пирсона, критериев вероятности Стьюдента (t-тест) и Фишера (F-тест). Последний критерий использовался при анализе разно великих массивов. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере IBM PC с использованием стандартных программ Statgraphics Plus 5.0, SPSS for Windows, Microsoft Excel 97.

Результаты исследования и обсуждение

1.Структура психопатологических расстройств у больных с ХПИ, находящихся налечебном гемодиализе.

При анализе психопатологической структуры расстройств у больных с ХПН, корригируемой гемодиализом, оказалось, что доминирующими являлись расстройства настроения, диагностированные у 71 % больных и включавшие тревожные, тревожно - депрессивные и депрессивные нарушения, тяжесть которых определялась как легкая или средняя по критериям МКБ-10. Особенностью аффективных расстройств в данной группе являлось отсутствие достоверных половых различий в их частоте и интенсивности: расстройства настроения отмечались у 70% мужчин и 73% женщин. На уровень депрессии и тревоги оказывало влияние наличие синдромов хронических скелетно-мышечных болей и зуда.

Второе по частоте место в структуре психопатологических нарушений занимали астенические расстройства (54%), которые появлялись при большей длительности терапии гемодиализом (95,8+10,5 месяцев) и были соматогенно обусловлены.

Невротические расстройства встречались у 27% больных и включали в себя нозофобии (преимущественно танатофобии, кардиофобии), диссоциативные и ипохондрические расстройства. Клинико — психопатологические данные совпадали с экспериментально -психологическими результатами: около трети всех обследованных больных (27 человек), обнаруживали уровень невротизации, превышающий среднестатистическую норму (методика «Уровень невротизации»).

При проведении экспериментально - психологического обследования у 36% больных было выявлено повышение более 70 баллов по 1 или нескольким (до 4-х) шкалам mini - MMPI, что свидетельствовало о заострении отдельных черт личности до уровня психопатических. Наиболее часто повышение регистрировалось по шкалам психастении, паранойяльности, истерии и ипохондрии. На клинически значимом уровне нарушения поведения были диагностированы только у 18% пациентов, для них было характерным регулярное несоблюдение диеты, питьевого режима, медикаментозных назначений врачей, а при ухудшении самочувствия - жалобы на медицинский персонал, врачей и администрацию как отделения, так и больницы. У половины из них (9%) отмечались эпизоды асоциального поведения (кражи, злоупотребление алкоголем, транквилизаторами, наркотическими аналгетиками, драки в отделениях гемодиализа).

Легкое когнитивное расстройство наблюдалось лишь у 9% больных, с выраженной артериальной гипертензией (средний уровень артериального давления в этой группе составил 172±6\100±8), длительно находящихся на лечении гемодиализом (средняя продолжительность терапии 84,9±12,6 месяцев).

Психотических расстройств за все 26 месяцев наблюдения не было.

Обратил на себя внимание тот факт, что у одного больного могло быть сочетание различных синдромов, что должно учитываться как при проведении фармакотерапии, так и психотерапии.

2. Психосоматические взаимосвязи и особенности психического состояния у больных с ХПНи гемодиализом с синдромом хронической скелетно-мышечной боли, синдромом хронического зуда и без синдромовхронической скелетно-мышечной боли и хронического зуда.

В группу больных без синдромов хронических скелетно -мышечной боли и зуда вошло 26 человек (17 мужчин и 9 женщин).

Подавляющее большинство мужчин (13 человек, что составляет 76,5%) в этой группе продолжали работать, среди женщин этот показатель был ниже и составил 44,5% (4 человека).

Клинико-психопатологический анализ показал, что ведущим аффективным синдромом в этой группе был астено-депрессивный.

В группе пациентов без хронического болевого синдрома и зуда, уровень показателей по шкалам Гамильтона депрессии, тревоги и BPRS-total был низким и приближался к нормальным значениям.

Уровень невротизации у больных без синдромов хронической боли попадал в диапазон значений «повышенный» и «высокий». При проведении корреляционного анализа (К Пирсона) было обнаружено, что между уровнем невротизации и уровнем депрессии и тревоги существовала обратная связь: чем больше невротизация, тем ниже степень выраженности тревоги и депрессии. Зависимость депрессии и тревоги от уровня невротизации в этой группе составляла К Пирсона= -0,26 (р< 0,009) и К Пирсона =-0,16 (р< 0,01) соответственно.

Анализ используемых стратегий совладающего поведения установил, что больные в группе без боли и зуда чаще, чем в среднем все больные использовали адаптивные копинг - стратегии: 61,5% и 52% соответственно. Процент больных, использующих неконструктивные стратегии совладающего поведения, оказался значительно ниже - 7,7%, чем в среднем для всех обследованных больных - 29%.

Анализ полученных результатов установил, что тип отношения к болезни в этой группе был преимущественно нормонозогнозическим -

69,2% больных (18 человек), причем, у мужчин адекватное отношение к болезни встречалось чаще, чем у женщин - 76,5% и 55,6% соответственно.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что больные, не имеющие таких соматических осложнений терминальной ХПН, корригируемой гемодиализной терапией, как хроническая скелетно-мышечная боль и зуд обнаружили умеренно выраженные психопатологические расстройства и удовлетворительную социальную адаптацию. В то же время, сохранение социальной активности в условиях терминальной почечной недостаточности, корригируемой хроническим гемодиализом, достигалось за счет увеличения степени невротизации. Эта противоречивая ситуация делает неоднозначными цели психокоррекционной работы и требует разработки особой стратегии психотерапевтической помощи в данной группе больных.

Синдром хронической скелетно - мышечной боли был диагностирован у 40 больных (17 мужчин и 23 женщин).

Несмотря на наличие синдрома хронической боли, 65% мужчин (11 человек) продолжали работать. Среди женщин этот показатель оказался значительно ниже и составил 26% (6 человек). Интенсивность болевого синдрома по Дармутскому опроснику колебалась от 0,11 до 1,73 условных баллов (средний показатель 0,89±0,5). Стандартными болевыми зонами были преимущественно нижние и верхние конечности, шейный и поясничный отделы позвоночника. Усиление болей провоцировалось физической активностью, в ряде случаев процедурой гемодиализа (48% больных), у подавляющего большинства (91%) больных возникало вечером и ночью. Наличие хронического болевого синдрома ограничивало активность больных (р<0,05) и приводило к нарушениям сна. В целом, интенсивность синдрома скелетно-мышечных болей увеличивалась при большей длительности терапии гемодиализом.

Анализ взаимосвязи болевого синдрома и таких соматических характеристик как клинические и биохимические показатели крови (гемоглобин, эритроциты, мочевина до и после процедуры гемодиализа, креатинин до и после процедуры гемодиализа), интегративный показатель степени очистки КТ\У, биохимические и рентгенологические признаки гиперпаратиреоза, наличие хронического гепатита и полинейропатии установил, что для развития болевого синдрома достоверно имело значение наличие полинейропатии (р<0,04) и вторичного гиперпаратиреоза (р< 0,05).

Клинико-психопатологический анализ определил, что ведущими аффективными синдромами в данной группе больных оказались тревожно-депрессивный (53% больных) и тревожный (33% больных).

Выраженность показателей тревоги и депрессии по шкалам Гамильтона в группе больных с синдромом хронической скелетно-мышечной боли была выше, чем в группе больных без синдромов хронической боли и зуда.

Таблица 1.

Результаты применения клинических шкал ВРКЗ-Ша^ депрессии и тревоги Гамильтона (в баллах) у больных терминальной ХПН и гемодиализом с хроническим синдромом скелетно-мышечных болей.

Шкалы. Мужчины Женщины

с болевым синдромом без боли и зуда С болевым синдромом без боли и зуда

ВРЛЗ-ЬЬй 29,8± 1** 20,3+ 1,25* 26,5± 1,9 22,2± 5,2

Шкала депрессии Гамильтона 18,7± 2,4** 3,5± 1,6* 15,6± 0,8* 7,33± 5,7

Шкала тревоги Гамильтона 20,2+2,46** 4,5± 1,7* 14,8± 0,7* 8,2+3,9

* р> 0,17 ** р<0,01

Статистический анализ показал, что у мужчин существует прямая корреляция между уровнем боли и тревоги (К Пирсона=0,55, р< 0,01), а у женщин прямая корреляция между уровнем боли и депрессии (К=0,54, р< 0,009). Эти данные представляется целесообразным учитывать при подборе антидепрессивной терапии в данной группе больных.

Уровень невротизации в группе больных с синдромом хронических скелетно - мышечных болей находился в диапазоне значений «пониженный» и «низкий», при этом между уровнем невротизации и уровнем депрессии и тревоги была обнаружена обратная корреляция (К Пирсона=-0,7 и -0,5, р< 0,005 соответственно). То есть при появлении болей уровень невротизации снижался, а выраженность расстройств настроения повышалась, что, вероятно, отражает динамику психических расстройств при появлении серьезных соматических осложнений от более легких к более тяжелым.

Изучение особенностей совладающего поведения в группе больных с болевым синдромом показало, что пациенты этой группы чаще использовали дезадаптивные копинг-стратегии (в 62,5% случаев), чем в целом все обследованные больные, получающие гемодиализ по поводу терминальной ХПН (29%, р<0,01). В этой подгруппе мужчины чаще использовали дезадаптивные стратегии, чем женщины: 70% и 56,5% соответственно.

Появление хронического болевого синдрома вносило искажение во внутреннюю картину болезни. Мужчины имели тенденцию к недооценке (преобладающий тип отношения к болезни - гипонозогнозический - 47%), а женщины к переоценке тяжести своего соматического состояния (преобладающий тип отношения к болезни - гипернозогнозический -56,5%) с фиксацией на телесных ощущениях и более высоким уровнем соматической озабоченности. Женщины, как правило, более тщательно соблюдали рекомендации врача по диете и питьевому режиму, чаще обращались к лечащим врачам с вопросами, просьбами о дополнительных обследованиях и назначении препаратов (в том числе и обезболивающих).

Полученные результаты продемонстрировали негативное влияние синдрома хронических болей на эмоциональную сферу больных, их способность справляться с трудностями, стрессоустойчивость и социальную активность.

Синдром зуда был выявлен у 34 больных (22 мужчины и 12 женщин). Из числа больных, имеющих хронический синдром зуда 68% мужчин (15 человек) и только 25% женщин (3 человека) продолжали работать.

Интенсивность зуда варьировала от 12 до 47 баллов (средняя интенсивность по Scorad-mdex составила 23,9± 1,8). Зуд не имел четкой локализации, был мигрирующим, легко перерастал в генерализованный, часто сопровождался сухостью кожи и экскориациями.

Наличие зуда не снижало физической активности больных. У 47% с синдромом хронического зуда выявлялись расстройства сна в виде поверхностного и беспокойного сна в течение ночи, а также инверсия сна, когда сон смещался на дневные часы.

Интенсивность зуда повышалась на 1-ом году терапии гемодиализом, что может быть связано с возможными аллергическими реакциями на используемые растворы в начальном (вводном) периоде гемодиализной терапии, в дальнейшем, зуд принимал интермитирующий характер.

Проведение корреляционного анализа показало, что для развития синдрома хронического зуда имело значение наличие у больных

хронического гепатита (К Пирсона=0,27 р=0,04), полинейропатии (К Пирсона=0,45, р= 0,05) и вторичного гиперпаратиреоза (К Пирсона=0,56, р= 0,007).

При синдромологической квалификации расстройств настроения в группе больных с синдромом хронического зуда выявлено, что астено-депрессивный, апатический, тревожно-депрессивный и тревожный синдромы встречались с примерно одинаковой частотой и, таким образом, в этой группе не было ведущего аффективного синдрома.

Степень выраженности показателей тревоги и депрессии по шкалам Гамильтона, в группе больных ХПН с синдромом зуда заняла промежуточное положение между группой с синдромом хронических скелетно — мышечных болей и группой без синдромов хронических боли и зуда.

Таблица 2.

Уровень психических расстройств (баллах) в группе больных ХПН и хроническим гемодиализом с синдромом хронического зуда.

Показатель Мужчины Женщины

с синдромом зуда без боли и зуда с синдромом зуда без боли и зуда

ВРИБ-юЫ 24,7 ±2,3 * 20,3± 1,25 23,8+2,5 22,2± 5,2

Гамильтон депрессия 12,5+2,5» 3,5± 1,6 6,2± 1,7 7,33+5,7

Гамильтон тревога 14,3± 2,25* 4,5±1,7 8,8± 1,65 8,2± 3,9

*р< 0,04

Уровень невротизации (методика УН) больных с синдромом хронического зуда находился в диапазоне значений, интерпретируемом как «неопределенный». В этой группе сохранялась обратная корреляция между невротизацией и аффективными расстройствами. Показатели значений составили К = -0,37 для депрессии и К =-0,36 (р<0,03) для тревоги. Степень корреляционных связей между уровнем депрессии и тревоги и невротизацией занимала промежуточное положение в ряду аналогичных показателей в группах без синдрома хроническим боли и зуда и с хроническим болевым синдромом.

Изучение особенностей копинг - стратегий в группе больных с синдромом хронического зуда установило, что преобладающими в этой группе были конструктивные копинг - стратегии, и частота их использования была близкой к средним значениям по всей группе.

Хронический зуд вызывал аналогичные изменения во внутренней картине болезни, что и синдром хронической скелетно - мышечной боли.

Для мужчин была характерна недооценка тяжести соматического заболевания (гипонозогнозический тип отношения к болезни обнаруживали 54,6% мужчин), для женщин - переоценка тяжести соматического состояния, преобладанием гипернозогнозического типа отношения к болезни (50% женщин).

Очевидно, что синдром хронического зуда не оказывал столь сильного дезадаптирующего влияния на пациентов, как хронический болевой синдром. Меньшая дезадаптация пациентов с синдромом зуда нашла отражение и в таких показателях, характеризующих психическое состояние данной группы больных, как выраженность депрессии и тревоги.

Сопоставление соматических параметров и уровня невротизации во всей группе обследованных больных выявило, что вход в терминальную почечную недостаточность в обострении (высокий уровень креатинина и мочевины в крови) при высокой прогредиентности почечного заболевания (от регистрации заболевания до начала терапии гемодиализом не более 3-х лет) достоверно (р<0,02) способствовали развитию повышенного уровня невротизации. Быстрый, хотя и плановый, переход на хроническую гемодиализную терапию, вероятно, являлся сильным психотравмирующим фактором, который затруднял психологическую адаптацию пациентов с ХПН к новым условиям жизни. Высокий уровень азотемии перед началом хронического гемодиализа был дополнительным астенизирующим фактором, который тоже снижал адаптивные способности. Таким образом, раннее выявление почечных заболеваний и психологическая подготовка больных с начальными проявлениями почечной недостаточности к возможному переходу на хронический гемодиализ могут служить профилактикой невротических расстройств у больных с терминальной ХПН.

3. Лечение больных терминальной ХПН, корригируемой гемодиализом и имеющих синдромы хронической скелетно -мышечной боли и зуда антидепрессантами разных химических групп (миансерин, тианептин, циталопрам).

На втором этапе было проведено прямое открытое исследование эффективности трех антидепрессантов у больных с ХПН, получающих хронический гемодиализ.

Всем больным, включенным во второй этап исследования, препараты назначались случайным методом в однородных по демографическим (половой и возрастной состав) и клиническим (тяжесть основного почечного заболевания, выраженность синдромов хронических боли и зуда) характеристикам группах.

За 7 дней до начала лечения антидепрессантами из активной терапии полностью исключались обезболивающие, антигистаминные, седативные средства. У всех больных использовались дозы, не превышающие среднесуточные: миансерин - 30 мг, тианептин - 37,5 мг, циталопрам - 20 мг. Общая продолжительность терапии составляла 6 недель.

Группа больных, получавших миансерин, включала 17 пациентов, получавших тианептин - 20, получавших циталопрам — 20 пациентов. В контрольную группу вошли 36 больные с ХПН, получающие хронический гемодиализ, имеющие синдромы хронической скелетно-мышечной боли и зуда, но не лечившиеся антидепрессантами.

Эффективность терапии антидепрессантами оценивалась периодически во время лечения и в конце курса лечения. Комплексная оценка психического состояния, характеристик синдромов хронической боли и зуда проводилась дважды: до и после лечения. Выраженность побочных эффектов оценивалась как значительно не влияющая на функционирование пациента.

При использовании миансерина пациенты отмечали улучшение состояния через 3-4 дня от начала терапии: увеличивалась продолжительность и глубина сна, сокращалось время засыпания, уменьшилась тревога.

При использовании тианептина и циталопрама улучшение состояния наступало на 7-8 день от начала приема препаратов, что проявлялось уменьшением апатии и астении, увеличением активности.

Собственно аналгезирующее действие препаратов

регистрировалось на 10-12 день терапии вне зависимости от используемого препарата и характеризовалось помимо уменьшения болей, снижением эмоционального напряжения в описании боли, появлением положительного отношения к лечению. Интенсивность зуда уменьшалась уже на 1-ой неделе лечения.

Для мужчин была выявлена четкая градация использованных антидепрессантов по степени эффективности. Было обнаружено, что

миансерин у мужчин, получающих гемодиализную терапию, является наиболее эффективным. Следующим по эффективности был тианептин и наименее эффективным в подгруппе мужчин был циталопрам.

После лечения миансерином была отмечена редукция болевой симптоматики на 67,1%, зуда на 73,6%, депрессии на 74,4%, тревоги на 71,4% от исходного уровня. После курса лечения тианептином отмечено достаточно равномерное уменьшение выраженности всех синдромов. Динамика показателей составила: редукция боли на 38,6%, зуда на 37,9%, депрессии на 43,1%, тревоги на 47,1%.

Динамика показателей в результате лечения циталопрамом была следующей: боль уменьшила интенсивность на 18,1%, зуд на 12,2%, депрессия на 22,3%, тревога на 23,1%.

Для экспресс - оценки эффективности и переносимости терапии использовалась Шкала общего клинического впечатления. При оценке пункта 3 шкалы (терапевтический индекс) было получено, что при применении миансерина у мужчин наблюдалось выраженное улучшение, при приеме тианептина - существенное улучшение и незначительное улучшение при приеме циталопрама. Различия в эффективности между различными антидепрессантами в группе мужчин были достоверны (р<0,05).

В группе женщин эффективность миансерина и циталопрама по отношению к болевому синдрому, зуду и аффективной симптоматике была близкой. Противозудное действие тианептина, миансерина, циталопрама были близкими. В тоже время, тианептин проявил достоверно (р<0,05) наибольшую противоболевую (50,4%), антидепрессивную (52,2%), противотревожную (48,3 %) эффективность. В целом следует отметить, что в сравнении с мужчинами в группе женщин антидепрессанты обнаружили меньшую эффективность, как по отношению к хроническому болевому синдрому, так и по отношению к тревожно-депрессивной симптоматике.

Оценки по шкале Глобального клинического впечатления: 2 -существенное улучшение (тинептин), 3 - незначительное улучшение (миансерин и циталопрам).

В контрольной группе среди мужчин выраженность болей за этот же период увеличилась на 4,7%, зуда на 2,8%, депрессии на 5,9%, тревоги на 3,5%(р<0,05).

В контрольной группе среди женщин интенсивность зуда увеличилась на 4%, депрессии на 9%, тревоги на 13,5% (р<0,02). Выраженность боли уменьшалась на 2,1%, что мы связываем с

неспецифическим психотерапевтическим эффектом, который возник в результате работы врача - психиатра с этими больными.

Таким образом, антидепрессанты оказывали влияние не только на депрессивные и тревожные расстройства, но и на синдром хронических скелетно-мышечных болей и синдром хронического зуда. Важно отметить, что переносимость всех препаратов была удовлетворительной.

Редукция симптомов синдромов хронических скелетно -мышечной боли и зуда имела различия у мужчин и женщин. У женщин симптоматика купировалась медленнее и в меньшей степени, чем у мужчин.

Выводы

1. У больных с ХПН и гемодиализом на первом месте по частоте психопатологических расстройств стояли нарушения настроения; депрессивные и тревожные проявления (71%). Следующими по частоте были астенические (54%), невротические (27%) и поведенческие (18%) нарушения. Органические когнитивные нарушения отмечались лишь у 9% больных, с выраженной артериальной гипертензией при длительных сроках (более 6 лет) гемодиализной терапии.

2. Наличие хронических синдромов скелетно - мышечной боли и зуда у больных с ХПН и хроническим гемодиализом было связано с такими соматическими параметрами как полинейропатия, вторичный гиперпаратиреоз и хронический гепатит.

3. Острое начало терминальной почечной недостаточности при высокой прогредиентности основного почечного заболевания является фактором, способстующим формированию высокого уровня невротизации у больных с ХПН и гемодиализом.

4. Уровень невротизации и уровни депрессии и тревоги у больных с ХПН, получающих хронический гемодиализ, имеют обратную зависимость: при высоком уровне невротизации выраженность депрессии и тревоги низкая, по мере роста уровня расстройств настроения степень невротизации снижается.

5. Тяжесть психического состояния и социальная дезадаптация у больных с ХПН и гемодиализом нарастает в следующей последовательности: больные без боли и зуда, далее больные с хроническим зудом и наиболее выражены у больных с хронической болью.

6. Антидепрессанты у больных с ХПН, получающих гемодиализ обнаружили как тимолептическую, так и противоболевую и противозудную активность. Наиболее выраженный эффект в данной

группе больных обнаружили миансерин и тианептин, меньший -циталопрам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психосоматические аспекты синдромов боли и зуда у больных, получающих гемодиализ в связи с хронической почечной недостаточностью// Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. - СПб., 1999. - С. 366-369 (в соавт. с Н.П. Ванчаковой, А.А. Енькиным)

2. Chronic pain, itching, anxiety, depression ofthe patients with the endstage renal disease under chronic haemodialysis. 9th World Congress on pain,

1999, Vienna, Austria. - Seattle, 1999. - p 224 (в соавт. с Н.П. Ванчаковой, Ю.Д. Игнатовым, А.А. Енькиным)

3. Хроническая боль, зуд, тревога, депрессия у гемодиализных Больных// Тезисы Российской научно-практической конференции «Патологическая боль», Новосибирск, 14-16 октября 1999г. — Новосибирск, 1999. - С. 162-163 (в соавт. с Ю.Д. Игнатовым, Н.П. Ванчаковой, А.А. Енькиным).

4. Нарушения поведения и негативные эмоции у больных с ХПН, получающих гемодиализ // Нефрология. - 2000. - №2. — С..98 (в соавт. с Н.П.Ванчаковой, А.В. Смирновым).

5. Neurotic symptoms level and strategies for coping in patients with the end-stage disease pain, itching under chronic haemodialysis. Materials third congress of the European Federation of the IASP Chapters, September, 26-29,

2000, Nice, France. -Seattle, 2000. - p.340 (в соавт. с Н.П. Ванчаковой, Ю.Д. Игнатовым, А.В. Смирновым).

6.Комплексная оценка психического состояния и стратегий совладающего поведения больных хронической почечной недостаточностью, осложнившейся синдромами боли и зуда в условиях хронического гемодиализа// Психологические и психические проблемы клинической медицины: сб. науч. трудов, посвящ. 100-летию кафедры психиатр, и наркол. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2000. - С. 138-139 (в соавт. с Н.П. Ванчаковой).

7. Behavior deviation and negative emotions in CRF patients treated by haemodialysis// XXXVII Congress of the European renal association, European dialysis and transplant association. First combined congress with European kidney Research Association, September 17-20, 2000,Nice, France. -Nice, 2000. - p.208 (в соавт. с Н.П. Ванчаковой, А.В. Смирновым).

8. Личностные особенности больных, получающих хронический лечебный гемодиализ по поводу хронической почечной недостаточности// Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: Санкт-Петербургские научные чтения-2001 .СПб., 2001.-С. 207-208.

9.Применение антидепрессантов в лечении синдрома боли у больных с хронической почечной недостаточностью, корриигируемой гемодиализом// Материалы конференции: Психиатрия консультирования и взаимодействия-2002г. - СПб., 2002. - С.23-24 (в соавт. с Н.П. Ванчаковой, Б.Н. Челнаковым).

10. Application of antidepressants for the treatment of pain syndrome in patients with the terminal renal disease under chronic haemodialisis// 10th World Congress on Pain, August 17-22, 2002, San Diego, USA. - Seattle, 2002. - p.414 (в соавт. с Н.П. Ванчаковой, Ю.Д. Игнатовым).

11. Особенности применения антидепрессантов при лечении синдрома зуда и боли у больных ХПН, получающих хронический лечебный гемодиализ // Материалы конференции: Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2003г. - СПб., 2003. - С.40-41

12. The hypothesis model of itch symptom decreasing mechanisms according the results of conformational analisys of antidepressants. 4th Congress of EFIC "Pain in Europe IV, September 2-6, 2003, Prage. -Seattle, 2003-p.299 (в соавт. с Н.Н. Шестаковой, Н.П. Ванчаковой).

13. Treatment of itch syndrom by antidepressants in patients with end -stage renal disease under chronic haemodyalysis. 4th Congress of EFIC "Pain in Europe IV", September 2-6, 2003, Prage. - Seattle, 2003 - р.ЗОО (в соавт. с Н.П. Ванчаковой, Н.Н. Шестаковой,).

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 21.01.04. Усл. печ. л. 1,1 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 19/04 197089,Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие отмечается увеличение продолжительности жизни больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на хроническом гемодиализе. Это оказало влияние на характер психических расстройств, формирующихся у таких пациентов, и выдвинуло в число актуальных новые клинические задачи. Изменение структуры психических расстройств в первую очередь отразилось в том, что резко снизилась частота уремических психозов, и увеличился удельный вес расстройств настроения (Петрова H.H., Васильева H.A., 1995). Кроме того, у значительного числа больных, длительно находящихся на гемодиализе, отмечается формирование хронического синдрома скелетно-мышечных болей и синдрома хронического зуда. Эти синдромы недостаточно поддаются коррекции аналгетиками и мало изменяются после процедуры диализа (Frederic O.Finkelstein, S.H.Finkelstein, 2000, Morelend L.W., Clair E.W., 1999).

В результате мультидисциплинарных исследований в области боли, проводимых Всемирной Ассоциацией по исследованию боли (IASP) с 1994 года принято следующее определение боли: «Боль - это неприятное сенсорное (чувствительное) и эмоциональное переживание, ассоциируемое с актуальным или потенциальным повреждением ткани» (Merskey H., Bogduk N., 1994). Независимо от типа боли она включает в себя 4 основные компонента: ноцецепция, восприятие боли, переживание боли и болевое поведение. За каждой из этих клинических категорий имеется анатомический, психофизиологический и психологический субстрат (Chrousos G.P., Gold P.W., 1992). Боль, продолжающаяся непрерывно или периодически в течение 3-х месяцев, квалифицируется как хроническая боль.

Клиническая картина хронических болевых синдромов является результатом многофакторного патогенеза, он включает не только взаимодействие ноцецептивной и антиноцецептивной систем, индивидуально-типологические особенности, функциональные характеристики мозга пациента, но и генетические адаптивные реакции, которые лежат в основе пароксизмальности, депрессии, тревоги, механизмов стресса, частичной психической депривации, психосоматических взаимоотношений (Ванчакова Н.П., 2000, 2003). Зуд рассматривают как некий тип боли, который слабо проводится и связан с процессами, протекающими в немеелинизированных нервных волокнах ноцицептивной системы (Torebjörk Е.,1999).

По данным литературы применение антидепрессантов оказывается эффективным у 50-75% больных с хроническими болевыми синдромами. Величина аналитического эффекта при использовании антидепрессантов не зависима от преимущественно органической или психологической основы боли и от антидепрессивной активности препарата (Василенко A.M., 1999). Наилучшие результаты отмечаются при применении препаратов со смешанным механизмом действия (препараты с низкой селективностью) -блокаторов реаптейка норадреналина и серотонина (т.н. трициклических антидепрессантов).

Динамика зуда у больных с ХПН при применении антидепрессантов не исследовалась. Независимо от этиологии зуд может быть отнесен к психосоматическим феноменам, так как он тесно взаимосвязан с психологическими факторами (MacKie D., 1991). Наличие у четверти пациентов дерматологических клиник проблем, которые могут быть расценены как преимущественно тревожные и депрессивные, стало основанием для использования в таких наблюдениях психотропных препаратов (Bruce H. Thiers N., 1992). Наиболее часто использовались противотревожные препараты и антидепрессанты. Имеются исследования, которые описали эффективное управление зудом антидепрессантами, назначенными в дополнение к дерматологической терапии у больных с атопическим дерматитом, акне (Gupta M.A., Gupa А.К., Elis C.N., 1987). Но не менее важной клинической задачей является поиск методов коррекции зуда у больных с общими заболеваниями, которые включают в клиническую картину зуд. Одной из таких групп являются пациенты с ХПН, получающие хронический гемодиализ.

Цель исследования: Комплексное изучение психического состояния и психосоматических соотношений у больных с ХПН, получающих гемодиализ и разработка лечебно - коррекционных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру психопатологических расстройств у больных, получающих гемодиализ по поводу ХПН.

2. Исследовать психосоматические взаимосвязи у больных с ХПН, имеющих синдромы хронических скелетно — мышечной боли и зуда, в условиях хронического гемодиализа.

3. Провести сравнительное исследование особенностей психического состояния у больных с синдромами хронических скелетно — мышечной боли и зуда, и у больных без боли и зуда.

4. Исследовать эффективность различных групп антидепрессантов для лечения синдромов хронических скелетно - мышечной боли и зуда.

Научная новизна.

Впервые показано влияние темпа развития и длительности терминальной ХПН на уровень невротизации у нефрологических больных.

Выявлено, что психические нарушения у больных с ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, представлены главным образом расстройствами настроения (71%), астеническими (54%) и невротическими (27%) расстройствами.

Обнаружено нарастание тяжести психопатологических расстройств у больных с ХПН и гемодиализом при появлении синдромов хронического зуда и хронической боли. При этом, зуд был ассоциирован со средними, а боль с высокими показателями депрессии и тревоги.

Показана сравнительная эффективность антидепрессантов (миансерин, тианептин, циталопрам) при лечении хронического болевого синдрома и зуда у больных с ХПН, получающих гемодиализ.

Научно-практическое значение работы.

Полученные данные могут способствовать оптимизации терапии хронического болевого синдрома и зуда у больных, получающих гемодиализ. Результаты исследования могут быть использованы для организации психотерапевтической помощи, больным с целью их адаптации к условиям хронического гемодиализа, а также профилактики у этих больных расстройств настроения, невротических и поведенческих нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для больных с ХПН и хроническим гемодиализом, характерно возникновение психических расстройств, проявляющихся преимущественно ростом уровня невротизации и/или расстройствами настроения и поведения. Эти нарушения обусловлены формированием новых психосоматических соотношений, что актуализирует необходимость разработки новых подходов к психотерапии и психофармакотерапии данной группы больных.

2. В условиях длительного гемодиализа при ХПН выраженность психических расстройств и социальной дезадаптации были наименьшими у пациентов без хронических синдромов боли и зуда и наибольшей у пациентов с хроническим болевым синдромом. Больные с синдромом хронического зуда по этим параметрам занимали промежуточное положение. Между тяжестью психических расстройств, социальной дезадаптацией и хроническими синдромами боли и зуда имелась прямая взаимосвязь.

3. У больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, антидепрессанты обнаруживали не только тимолептическое действие, но и с разной эффективностью влияли на синдромы хронической скелетно - мышечной боли и хронического зуда.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования были представлены на 9-ом Всемирном конгрессе по боли, Вена, Австрия в 1999 году; на 3-ем Европейском конгрессе по боли, Ницца, Франция в 2000 году; на 1-ой Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения-2001» Санкт-Петербург, Россия в 2001 году; 10-ом Всемирном конгрессе по боли, Сан-Диего, США в 2002 году; на ежегодной научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия-2003», Санкт-Петербург, Россия в 2003 году; на 4-ом Европейском конгрессе по боли, Прага, Чехия в 2003 году.

Полученные результаты были внедрены в работу отделения гемодиализа Городской больницы №26 и Психосоматического центра ЦМСЧ-122.

Выводы.

1. У больных ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе доминировали расстройства настроения, которые представлены тревожно-депрессивными, тревожными, астено-депрессивными, депрессивными, апатическими синдромами.

2. Психоорганический синдром у больных ХПН и хроническим гемодиализом формируется при длительных сроках гемодиализной терапии у лиц старшей возрастной группы с выраженной артериальной гипертензией.

3. Социально адаптированные больные ХПН, находящиеся на хроническом гемодиализе, имели высокие уровни невротизации. Социально дезадаптированные больные ХПН, находящиеся на хроническом гемодиализе, обнаружили выраженные тревожные и депрессивные расстройства и низкие уровни невротизации.

4. Сохранение социальной активности у больных терминальной ХПН происходило за счет механизмов увеличивающих невротизацию, для развития которой помимо фактора социальной незащищенности имеет значение степень компенсированности соматического состояния непосредственно перед началом хронического гемодиализа.

5. Поведенческие расстройства и асоциальное поведение чаще реистрировались у молодых больных ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе.

6. Наличие тяжелого соматического заболевания с постоянной витальной угрозой приводит к нивелированию половых различий в частоте и выраженности расстройств настроения, для развития которых становятся более значимыми наличие соматических осложнений в виде хронического болевого синдрома и зуда.

7. Степень психической дезадаптации больных с ХПН, корригируемой лечебным гемодиализом нарастает при появлении хронического синдрома зуда, достигая наибольшей степени выраженности при появлении болевого синдрома, что актуализирует проблему медикаментозного управления этими синдромами.

8. Антидепрессанты у больных с терминальной ХПН и хроническим гемодиализом обнаружили как тимолептическую, так и противоболевую и противозудную активность. Наиболее выраженную антиноцептивную активность в данной группе больных имели миансерин и тианептин, меньшую — циталопрам.