Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психические расстройства и механизмы адаптации у пациентов с имплантированными в детстве электрокардиостимуляторами

На правах рукописи

СЫСОЕВА Валерия Владимировна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ В ДЕТСТВЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

Специальность 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 8 ПАР 2015

Санкт-Петербург 2015

005560767

005560767

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталия Николаевна

Официальные оппоненты: Ванчакова Нина Павловна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психологии и педагогию! Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Пашковский Владимир Эдуардович доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры психиатрии и нарколог ии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Защита состоится 26 марта 2015 года в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института и на сайте института по адресу: http://bekhterev.ru

Автореферат разослан 26 февраля 2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы псследоваппя. Распространенность психических расстройств в общей медицинской практике достигает, по данным разных авторов, от 30 до 70% (Ромасепко JT.B., 2009). Психические расстройства, с учетом субклиничсских их проявлений, при некоторых формах соматической патологии выявляются в 55-85% случаев (Оганов Р.Г. и др., 2004; Смулевич A.B., Сыркин А.Л., 2005; Dogar I.A., 2008). При этом психические расстройства у соматических больных снижают комплайенс, имеющий большое значение для обеспечения эффективности лечения хронических соматических заболеваний (Петрова H.H., Пилевина Ю.В., 2012). Результатом этого является ухудшение их прогноза и увеличение смертности больных (Казаковцев Б.А., 2009; Ванчакова Н.П., 2009; Прокопович Г.А, Пашковский В.Э, Софронов А.Г., 2013).

В структуре соматических недомоганий особую клиническую группу представляют больные с нарушением сердечного ритма, поскольку в этих случаях всегда имеют место переживания тревоги разной степени выраженности — от психологически понятной до панической (Ромасснко JLB., Недоступ A.B., Артюхова М.Г., Пархоменко И.М., 2007). Тревожные расстройства у большинства таких больных (свыше 70%), как отмечают Истсендеров Б.Г. и соавторы (2008) сохраняются даже после имплантации им электрокардиостимулятора (ЭКС). В то же время, число пациентов с болезнями сердца достаточно велико и затрагивает как взрослую, так и детскую популяцию. Число пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями до 18 лет достигает 100 случаев на 1000 детского населения. При этом распространенность жизнеугрожающпх аритмий в детской популяции составляет 2-3 случая на 1000 детского населения (Школышкова М.А. и др., 2014), что способствует расширению использования в их терапии элекгрокардиостимуляции.

За последние десятилетия произошел технологический прорыв в этой области, что привело к значительному увеличению числа пациентов, которым ЭКС имплантируется в возрасте до 18 лет с хорошим эффектом (Бокерия JI. А., Гудкова Р., 2002; Новик Г. А., Егоров Д.Ф. н др., 2011; Antretter H. et al., 2003). Так, из общего числа имплантированных ЭКС около 2-4% приходится на детскую популяцию (Бокерия O.JI., 2002; Antretter H., 2003; Gradaus R., 2004). Имплаптатщя ЭКС является эффективным способом лечения нарушений ритма сердца, обеспечивающим не только сохранение, но и значительное увеличите продолжительности жизни больных аритмиями (Пономаренко В.Б., Жданов A.M., Шестаков В.А., 2001; Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., 2006), существешю улучшает клиническую картину, уменьшая проявления коронарной и сердечной недостаточности, нормализует темпы физического и психомоторного развития у детей, снижает потребность в лекарственной терапии (Вершинина Е.О., Репин А.Н., Попов C.B., Тюкалова Л.И., 2010; Егоров Д.Ф., Адрианов A.B., 2008).

Стспепь разработанности темы псследоваппя. Имеющиеся в литературе исследования психических расстройств пациентов с имплантацией ЭКС касаются, главным образом, их особенностей в предоперационном и ранпем послеоперационном периодах среди взрослого контингента больных с аритмиями. Так, Е.О. Вершининой с соавторами (2010) было установлено, что, по сравнению со здоровыми индивидуумами, качество жизни пациентов с ЭКС снижено по показателям ролевого физического, эмоционального и социального функционирования. На примере больных с ЭКС, имплантированными по поводу врожденной и рано приобретенной полной поперечной блокады сердца, установлено,___

наличие у лих психоорганического синдрома и ипохондрической симптоматики (Коровяков А.В., Цивипько М.А., Жданов A.M., 2002).

В результате, при расширяющейся практике использования имплантации ЭКС, вопросы эффективности и целесообразности ее применения в детстве, в частности, вопросы отдаленной психической адаптации этих пациентов остаются недостаточно изученными, что делает актуальным проведенное диссертационное исследование.

Цель исследования:

Изучение клинических и личностно-цсихологических особенностей психической адаптации пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, структуру, клинико-феноменологические характеристики психических расстройств у больных с ЭКС, имплантированными в детстве, в сравнении с аналогичными по клинико-демографическим показателям пациентами, находящимися на консервативной терапии.

2. Выявить факторы, влияющие на развитие психических расстройств у пациентов с аритмиями.

3. Изучить особенности внутренней картины болезни (ВКБ) и копишмтоведения и выявить психотравмирующие факторы у пациентов с ЭКС (основная группа) и пациентов, находящихся на консервативной терапии (группа сравнения).

4. Провести анализ социальной и трудовой адаптации у пациентов основной и сравниваемой групп.

5. Оценить качество жизни больных изученных г рупп с позиции биопсихосоциальной модели болезни.

Научная новизна. В результате комплексного исследования с использованием югтгако-пенхопатологического, кагамкестического и социально-демографического методов в совокупности с психологическими и психометрическими методиками впервые проведено целостное изучение психической адаптации больных с аритмиями в условиях жизнедеятельности, отягощенной хронической реальной соматогенной витальной угрозой, обусловлешюй особенностями основного заболевания и лечения.

Получены новые данные о феноменологических и патогенетических особенностях психических расстройств у больных с аритмиями, в том числе в отдаленном периоде после имплантации ЭКС. Расширены представления о психосоматтгческих взаимоотношениях при лечении нарушений ритма сердца методом имплантации ЭКС. Установлены психотравмирующие факторы, специфичные для пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве. Впервые изучены характеристики психологической и социальной адаптации больных с ЭКС, а именно, особенности типов отношения к болезни, коппнг-новедения, трудовой и мнкросоциальной адаптации. Осуществлен сравнительный анализ качества жизни в зависимости от клттико-психологических и социодемографических характеристик больных.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о клинико-феноменологической характеристике и механизмах возникновения психических расстройств, диагностической значимости психопатологических симптомов могут способствовать их своевременному выявлению и улучшению психиатрической помощи больным с ЭКС,

послужить основой для разработки подходов к комплексной реабилитации данной категории пациентов.

Выявленные особенности качества жизни, ВКБ, механизмов совладания со стрессом пациентов с ЭКС, имшшнтировалными в детстве, позволяют определить «мишени» для психокоррекционной работы, направленной на улучшение социальной адаптации больных, расширите репертуара используемых ими способов преодоления сложных жизненных ситуаций. Полученные данные свидетельствуют об особой актуальности психообразовательной и психокоррекционной работы с пациентами младшего возраста и их родственниками как группе риска в отношении нарушения комплайенса.

Рекомендации по диагностике и профилактике развития психических расстройств у больных с ЭКС могут быть использованы для оптимизации работа отделений хирургического лечения нарушений ритма сердца. Результаты исследования могут быть использованы для организации индивидуализированных комплексных реабилитационных программ, направленных на адаптацию пациентов с постоянной элекгрокардиостимуляцией к специфическим условиям их жизни.

Объект исследования — больные с аритмиями с детства и имплантированными ЭКС в сравнении с больными, находящимися на консервативной терапии.

Предмет исследования — психические расстройства, ВКБ, коттг-механизмы, микросоциальиый и трудовой статус, качество жизни больных аритмиями с имплантированными в детстве ЭКС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства у пациентов с аритмиями возникают под влиянием соматогенных, социально-демографических и личностно-психологических факторов, соотношение и специфика которых определяется видом лечения. Имплантация ЭКС в раннем возрасте способствует более успешной, по сравнению с пациентами, находящимися на консервативной терапии, психической адаптации больных аритмиями, что проявляется меньшей частотой психических расстройств (тревожно-депрессивных, обсессивно-фобичсских, ипохондрических и астенических). В то же время, больным с ЭКС в большей степени, чем пациентам, находящимся на консервативной терапии, свойственно патологическое развитие личности на фоне болезни по тин)' эмоционально неустойчивого расстройства личности.

2. Проблемы психологической адаптации больных аритмиями к ситуации перманентной соматогенной витальной угрозы выражаются в наличии в большинстве случаев: а) дисгармоничной ВКБ, характеризующейся доминированием отрицания болезни, уходом от проблем со здоровьем; б) когнитивного и эмоционального копинг-поведения, предрасполагающего, независимо от вида лечения аритмий, к развитию психосоматических и депрессивных расстройств; в) акцентуаций характера психастенического типа у пациентов обеих групп, сенситивного тала у пациентов с ЭКС и астено-невротического типа у пациентов, находящихся па консервативной терапии.

3. Лечение пациентов с аритмиями, как консервативным методом, так и методом имплантации ЭКС сопровождается успешной социальной и трудовой адаптацией больных, несмотря на наличие инвалидности с детства у пациентов с ЭКС.

4. Качество жизни больных обеих групп не различается по большинству параметров, при этом, в целом, оказываясь ниже по сравнению со здоровой популяцией, определяется

влиянием как клинических, так и социально-психологических факторов. Более высокий уровень качества жизни по показателям ролевого функционирования и оценки общего здоровья у больных, жизнь которых связана с ЭКС, отражает успешность адаптации больных к болезни и лечению.

Публикации и апробация диссертации. По материалам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения и результаты работы доложены на научно-практических конференциях: Третьем Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 8-10 июня 2009), Всероссийской научной Интернет-конференции с международным участием «Вопросы клинической психологии» (Казань, 31 октября 2013), заседании кафедры психиатрии и наркологии Медицинского факультета СПбГУ (Санкт-Петербург, 6 ноября 2014).

Внедрение. Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №31 Санкт-Петербурга, применяются в образовательном процессе на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета. Полученные в проведенном исследовании сведения могут быть использованы в процессе непрерывного профессионального образования психиатров, а также для повышения квалификации специалистов в области реабилитологии.

Вклад автора в проведенные исследования. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование пациентов. Математико-статистическая обработка данных проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором. Доля участия автора в сборе информации 100%, в математико-статистической обработке — более 80%, в обобщении и анализе материала — 95%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (106 на русском языке и 45 на иностранных языках) и приложений. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 75пациентов с нарушениями ритма сердца, находившихся на лечении и динамическом наблюдении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №31 Санкт-Петербурга. Для решения поставленных задач были сформированы две группы больных с аритмиями: основная группа — пациенты с ЭКС, группа сравнения — пациенты, находившиеся на консервативной терапии.

Основная группа включала в себя 45 пациентов, которым в связи с наличием жизнеопасных нарушений ритма сердца в возрасте до 18 лет были имплантированы ЭКС, из них 48,9% больных мужского пола и 51,1% - женского. Возраст пациентов при первичной имплантации ЭКС составил 11,6±4,8 года, возраст на момент обследования — 19,8±5,0 года.

Наиболее частыми видами нарушений ритма и проводимости сердца, явившимися показанием для имплаптации ЭКС, был синдром слабости синусового узла с симптоматической брадикардней (53,3% больных). В 46,7% случаев ЭКС был имплантирован по поводу атриовепгрикулярной блокады. Клинические признаки заболевания появились в возрасте 8,4±5,1 года. Давность заболевания на момент обследования составила 12,7±8,1 года, дооперационный период — 3,2±2,9 года, продолжительность жизни с ЭКС — 8,6±6,9 года. Всем пациентам были имплантированы постоягагые однокамерные (AAI, WI) или двухкамерные эндокардиалытые электрокардиостимуляторы с возможностями триггерного и ингибирующего ответа на детекцию сигнала (DDD — в соответствии с кодом режимов кардиостимуляции Северо-Америнского общества элекгрокардиостимуляции п электрофизиологии (NASPE) и Британского комитета по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG)) (Bernstein A.D. et al., 2002). Обследование больные с ЭКС проходили в период планового посещения кардиолога в Городской клинической больнице №31, включающем оценку эффективности работы ЭКС и перепрограммирование его при необходимости. У 53,3% пациентов на момент обследования не было замен ЭКС и госпитализации после первичной имплантации. Реимплантация ЭКС была проведена у 24,4% больных, наиболее часто планово в связи с истощением батареи ЭКС. Две замены ЭКС перенесли 13,3%, более трех реимплантаций было у 6,6% пациентов. 20% больных с ЭКС была однократно (помимо плановых замен ЭКС) госпитализированы для обследования в связи с ухудшением соматического состоянии для подбора терапии или в связи с воспалением ложа ЭКС. У 8,9% пациентов было от двух до пяти госпитализаций, помимо плановых замен ЭКС.

Группу сравнения составили 30 пациентов (средний возраст 16,2±3,8 года) с брадикарднями, находившиеся на консервативной терапии и не имевшие на момепт обследования показаний к имплантации ЭКС, из них 70% мужского пола и 30% — женского. Клинические признаки заболевания появились в возрасте 12,9±3,4 года. Сред!1яя длительность заболевания в данной группе была сопоставима с таковой же у пациентов основной группы и составила 7,7±5.9 года. Консервативная терапия включала использование препаратов, блокирующих кальциевые каналы, а также препараты калия и магния, ноотропные препараты, метаболические средства, витамины группы В.

Обследование пациентов обеих rpyini носило комплексный характер и включало применение клттко-психонатологического, катамнестического, психологического и психометрического методов исследования. Диагностика психических расстройств проводилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Скрининг психических расстройств осуществлялся с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (1IADS) для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Для объективной оценки выраженности эмоционального состояния использованы шкала депрессии Гамильтона (HDRS) (Hamilton M., 1960) и шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Hamilton M., 1959). Личностные особенности пациентов оценивали с использованием Теста личностных акценту аций, являющегося модифицированным вариантом методики ПДО (Дворщенко В.П., 2008). Для психологической диагностики типов отношения к болезни использовали методику ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2002). Изучение копинг-поведештя пациентов проводилось с помощью методики Хайма (Heim Е., 1988). Для

оценки качества жизни применяли опросник 36-item Short Form Health Survey (SF—36) (Jenkinson C., 1993; Petrova N.N., Varshavsky S., Vasilyeva I., 1995).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась при помощи t-кригерия Стыодента, рангового U-критерпя Вилкоксопа-Манна-Уитни. (¡^критерия Фишера, критерия jf. Изменив корреляционной связи между показателям!! проводили с помощью методов линейного корреляционного анализа - критерия Пирсона (г) и Спирмена (rs), множественного регрессивного и линейного дискриминантного анализа.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа — Stalistica for Windows v. 9.0, SPSS v 15.0 и MS Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент обследования обе группы пациентов оказались сопоставимыми по тяжести соматического состояния. Соматическое состояние пациентов обеих групп было удовлетворительным. В то же время, среди пациентов основной группы жалобы на момент осмотра отмечшгась у 17 (37,7%) больных, а именно периодические головокружения, слабость, пресинкопальные состояния или боли в области сердца. Как правило, это было связано с ухудшением работы ЭКС. Больные же группы сравнения предъявляли жалобы астенического характера (96,7%), отмечали боли в области сердца колющего и/или давящего характера, неритмичность работы сердца, сильные и/или частые сердцебиения (63,3%), головокружения, головные боли, пресинкопальные и сиикопаиьные состояния, проявления недостаточности кровообращения в виде одыпгки при умеренной физической нагрузке (53,3%). 13,5% больных основной группы и 39% больных группы сравнения постоянно наблюдались неврологом и терапевтом. У 20 (44,4%) пациентов основной группы и 14 (46,7%) пациентов группы сравнения имелся резидуальный органический фон. 71,1% больных с ЭКС и 67,9% группы сравнения регулярно посещали кардиолога и выполняли его назначения. Остальные пациенты (28,9% и 32,1% соответственно) обнаруживали нарушения лечебного режима: нерегулярно посещали врача, пренебрегали его рекомендациями, превышали допустимые нагрузки.

Установлено, что больные обеих групп на момент обследования сохраняли достаточную социальную активность. Все пациенты основной группы имели инвалидность с детства в связи с наличием ЭКС, за исключением одной пациентки, отказавшейся от группы инвалидности для трудоустройства. Среди пациентов группы сравнения инвалидность, напротив, была установлена только в одном случае в связи с сопутствующим заболеванием.

57,8% основной группы обучались в школе или в вузе (в том числе 4,4% — на домашнем обучении в школе), а из числа осташ,ных - 37,8% (в том числе 35,6% - получивших среднее специальное и высшее образование, а 1,3% — среднее общее) работали и только 4,4% больных, получивших среднее образование, не работали и не учились. В группе сравнения 93,3% обучались в школе, в вузе или получали среднее специальное образование, а 6,7% — работали после получения соответствующего образования.

Трудовой статус больных с ЭКС характеризовался тем, что все пациенты занимались квалифицированным трудом, при этом мужчины — нередко физическим. Однако можно

отметить, что большинство больных с ЭКС занимались преимущественно интеллектуальным трудом, а все больные группы сравнения — физическим. 13,3% работающих пациентов с ЭКС трудности с устройством на работу по специальности связывали с болезнью. Еще 8,9% работающих больных основной группы отмечали, что болезнь ограничивает их возможности профессионального функционирования, в частности, продвижение по служебной лестнице в связи с наличием ЭКС н инвалидности. Большинство пациентов вели активный образ жизни, были удовлетворены уровнем своего социального и физического функционирования, 20% пациентов оценивали свое физическое состояние как удовлетворительное, справлялись с работой, однако периодически у них возникали проблемы соматического характера, требующие корректировки работы ЭКС.

Большинство пациентов основной группы (75,6%) и все пациенты группы сравнения на момент обследования проживали в родительской семье. 19,2% совершеннолетних пациентов с ЭКС имели свою семью и высказывали удовлетворенность семейными отношениями. 8,9% пациентов с ЭКС имели детей. Остальные больные основной группы и 16,7% совершеннолетних больных, паходящихся па консервативной терапии, планировали создание семьи. Коммуникативных проблем пациенты не отмечали.

46,9% пациентов с ЭКС считали, что психотерапевтическая поддержка необходима при первичной имплантации ЭКС. В отличие от этого, ни один больной группы сравнения не отметил потребность в психотерапии.

Среди провоцирующих психотравмирующих факторов у больных с аритмиями можно выделить в обеих группах ограничение возможностей физического функционирования (46,7% в основной группе и 53,3% в группе сравнения), угроза жизни в связи с заболеванием у больных, находящихся на консервативной терапии (26,7%), хирургическим лечением и риском осложнений у больных с ЭКС (24,4%), а именно реальной соматогенной витальной угрозы и неопределенности будущего соматического благополучия (22,2% и 16,7% соответственно). Специфическими факторами, связанными с имплантацией ЭКС, являлись наличие заметного послеоперационного рубца у лиц женского пола (11,1%), трудности с трудоустройством (17,8%), инвалидность (17,8%).

31,1% пациентов с ЭКС и 26,7% больных группы сравнения отмечали дефицит информации о заболевании и требованиях к лечебному режиму.

Результаты сравнения объективной клшгаческой оценки и данных субъективного отражения в созншши больных особешюстей своего состоят« свидетельствуют о некоторой переоценке ими самочувствия.

По результатам скринипга психических расстройств с помощью Госпитальной шкалы пациенты с ЭКС характеризовались достоверно меньшей частотой субклинически выраженной тревоги по сравнению с пациентами группы сравнения. Выраженность клинически проявляемой тревоги в основной группе составляла 13,3±0,9 баллов. Согласно самооценке больных, депрессия в основной группе также встречалась несколько реже, чем в грущге сравнения (таблица 1).

Таблица 1 — Характеристика тревоги и депрессии согласно самооценке больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии

Показатель Основная группа, % Группа сравнения, % р

Субшкала тревоги Госпитальной шкалы тревоги и депрессии

Отсутствие тревоги (0-7 баллов) 80,0 70,0 >0,05

Субклинически выраженная тревога (8-10 баллов) 11,1 26,7 <0,05

Клинически выраженная тревога (11 баллов и выше) 8,9 3,3 >0,05

Всего 100,0 100,0

Субшкала депрессии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии

Отсугствие депрессии (0-7 баллов) 93,3 86,7 >0,05

Субклинически выраженная депрессия (8-10 баллов) 4,5 10,0 >0,05

Клинически выраженная депрессия (11 баллов и выше) 2,2 3,3 >0,05

Всего 100,0 100,0

Согласно самооценке настроения, самочувствия и активности состояние больных исследуемых групп не отличалось от нормативных показателей (5,0 — 5,5 баллов), а по параметру настроения у больных с ЭКС их превышал (таблица 2).

Таблица 2 — Характеристика самочувствия, активности и настроения пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии

Показатели методики САН (баллы) Основная группа, М±ш Группа сравнения, М±ш

Самочувствие 5,5±0,7 5,4±0,9

Активность 5,0±1,2 5,0±1,4

Настроение 5,8±0,8 5,3±0,8

Нормальные оценки состояния располагаются в диапазоне 5,0-5,5 баллов

Результаты клинико-шкальной оцеики, представленные в таблице 3, свидетельствуют, что актуальное психическое состояние больных с ЭКС отличалось меньшей частотой тревожных расстройств по сравнешпо с болыгыми, находящимися на консервативной терапии (р<0,01).

Таблица 3 - Характеристика тревоги и депрессии у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии по результатам оценки по шкалам Гамильтона

Показатели Основная группа Группа сравнения р

абс. О/ /о абс. %

Шкала оценки тревоги Гамильтона

Отсутствие тревоги (0-7 баллов) 28 62,2 13 43,3 <0,01

Симптомы тревоги (8-19 баллов) 15 33,4 16 53,3 <0,01

Тревожное состояние (свыше 20 баллов) 2 4,4 1 3,4 >0,05

Всего 45 100 30 100

Шкала оценки депрессии Гамильтона

Отсутствие депрессии (0-6 баллов) 32 71,1 20 66,7 >0,05

Малый депрессивный эпизод (7-15 баллов) 13 28,9 10 33,3 >0,05

Всего 45 100 30 100

Тревожные нарушения в обеих группах были представлены преимущественно симптомами тревоги, которые достоверно чаще встречались у пациентов, находящихся на консервативной терапии (10,1*1,9 баллов в основной группе и 10,6±2,0 баллов в группе сравнения). Частота депрессивных расстройств среди пациентов основной группы и группы сравнения достоверно не различалась, а их выраженность соответствовала малому депрессивному эпизоду и составляла 9,6±2,5 и 10,3±2,4 баллов соответственно.

С помощью факторного анализа данных шкал тревоги и депрессии Гамильтона выделены ведущие факторы в структуре тревожных и депрессивных расстройств.

В обеих группах ведущим являлся «тревожно-фобический» фактор. Наиболее диагностически зпачимыми были тревожное настроение (1,00 и 1,17 баллов соответственно), вегетативные симптомы (потливость, головные боли напряжения, сухость во рту) (0,82 и 0,93 баллов), страхи (0,47 и 0,43 баллов), мышечное напряжение (0,80 и 0,53 баллов).

В структуре депрессии у больных с ЭКС в качестве ведущего был выделен фактор, условно обозначенный как «атипично-депрессивный». Наибольший вклад в его формирование внесло наличие психической тревоги (напряжение, раздражительность, беспокойство по незначительным поводам) (0,96 баллов), а также общесоматические симптомы, соматическая тревога и ипохондрические расстройства (0,42, 0,40 и 0,24 баллов соответственно).

В группе сравнения в качестве ведущего был выделен «тревожно-депрессивный» фактор с наиболее значимыми симптомами как соматической (сухость во рту, сердцебиение, головные боли), гак и психической тревоги (0,80 и 0,37 баллов соответственно), а также стшженного настроения (0,57 балла).

В клинической картине психических расстройств в обеих группах преобладали гипотимия, разлитая немотивированная тревога, раздражительность, вегетативные нарушения, инсомния, пессимистическая оценка перспектив, сверхценные идеи самоуничижения, ипохондрическая фиксация на телесных сенсациях, социофобии и тапатофобии, сенситивные идеи отношения. Типичным содержанием переживаний больных была тревога за будущее, навязчивые мысли о болезни, чувство собственной

неполноценности, тревожные опасения, связанные с работой ЭКС. У 21 (63,6%) пациента с ЭКС отмечались нарушения сна в виде трудностей засыпания, поверхностного сна, тревожных сновидений, отражающих переживания пациентов за свое здоровье, будущее близких в связи с характером имеющегося заболевания. Характерной особенностью депрессии у больных с ЭКС были сверхценные депрессивные идеи виновности, связанные с болезнью. Больные считали, что своим заболеванием омрачают жизнь близким. Пессимистическая оценка перспектив была связана с ожиданиями, что в будущем болезнь принесет еще больше трудностей.

Как видно из представленных на рисунке 1 данных, синдромальная структура психических расстройств характеризовалась наличием у больных обеих групп депрессивного, ипохондрического, обсессивно-фобического и астенического синдромов, причем у больных с ЭКС достоверно реже встречались астенические и обсессивно-фобические расстройства, депрессивные - на уровне тенденции. Психоорганический синдром наблюдался только у больных, находившихся на консервативной терапии.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

--- 4

--

!

5677 !

33.3

: 23 3

} 6,7

1 1

лет*

¿с«®1

;«ВИ0,

-С—

О«**0'

□ Основная группа (п=45) й Группа сравнения (п=30)

Рисунок 1 - Синдромальная структура психических расстройств у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Примечание: *-р<0,05.

У больных обеих групп (37,8% и 50% соответственно) депрессия сочеталась с тревогой. Кроме того, у 8,9% боггьных с ЭКС и 23,3% больных группы сравнения была выявлена коморбидность депрессии с обсессивно-фобическими и ипохондрическими расстройствами.

Все пациенты испытывали чувство усталости после небольшой нагрузки, раздражительность, невозможность расслабиться, нарушения сна. чаще всего, трудности при засыпании. При этом астения у пациентов с ЭКС носила преходящий соматогенный характер и возникала в связи с нарушениями в работе имплантата. Для больных группы сравнения был типичен хронический соматогенный астенический синдром.

Особенностью ипохондрического синдрома у больных с ЭКС явилась фиксация на работе аппарата, а у лиц женского пола - на наличии послеоперационного рубца. Редко (у 3 пациентов с ЭКС и у 1 пациента группы сравнения) был отмечен «синдром ипохондрии здоровья» как гипернозогнозический вариант патохарактерологических нозогенных реакции в виде сверхценных идей, при котором доминирует стремление «полного восстановления здоровья любой ценой». Вопреки реальной опасности для жизни, больные с помощью

нарастающих нагрузок пытались достичь «нормальной» с их точки зрения физической и социальной активности и избавиться от ЭКС в случае его наличия.

В целом, непсихотические психические расстройства были диагностированы у 40% больных с ЭКС, что достоверно мыгыне, чем у пациентов группы сравнения — 63,3% ((¡>=1,99; р<0,05).

При сопоставлении основной и сравниваемой групп расстройства адаптации в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции (Р43.22) преобладали у больных группы сравнения (соответственно 6,7% и 20%; р<0,05). Интенсивность и длительность нарушений настроения варьировала от ситуативных реакций до депрессивного эпизода легкой степени тяжести (Р32.0)

У больных с ЭКС в два раза чаще, чем у больных, получающих консервативную терапию, отмечалось патологическое развитие личности на фоне болезни (13,3% и 6,7% пациентов соответственно). У 8,9% больных основной группы был диагностирован импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (ИбО.ЗО по МКБ-10), а у 4,4% — тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (Р60.6). Дня пациентов группы сравнения было типично тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (Р60.6) (6,7% пациентов), ко торое сочеталось с социофобией в двух случаях (таблица 4).

Расстройства личности не были выявлены у пациентов с ЭКС, имплантированными менее года назад. Половина больных основной группы с расстройствами личности имели давность жизни с ЭКС более 10 лет (г=Ч),40; р<0,01), а риск развития расстройств личности возрастал прямо пропорционально продолжительности периода жизни с ЭКС (1=0,42; р<0,05).

Наличие акцентуаций характера установлено у 86,7% больных с ЭКС и у 66,7% больных группы сравнения (р<0,05). Сенситивный тип был характерен дня пациентов обеих групп (36% больных основной группы и 30% группы сравнения). Специфическими стабильными характеристиками этих пациентов были стремление скрыть от окружающих свою болезнь, чувство «инакости» в связи с болезнью, убеждение, что их «сбросили со счетов», относятся предвзято, «ограничивают». Среди пациентов с ЭКС достоверно чаще, чем в группе сравнения, был отмечен психастенический тип (соответствешю 26,7% и 15% больных; р<0,05). Лабильный тин встречался в группах основной и сравнения примерно с равной частотой — в 15% и 10% случаев соответственно. Истероидный тип заметно чаще, чем в основной, наблюдался у пациентов группы сравнения (соответственно 8% и 15%; р<0,05). Для этих пациентов была характерна инфантильность, незрелость суждений, легкая смена настроения, манипулятивное поведение. Астено-невротический тип наблюдался только у больных, получавших консервативную терапию (30%), и отличался повышенной мнительностью в отношетши здоровья, утомляемостью, особенно при умственной работе, и раздражительностью. Акцентуации характера встречались достоверно чаще у пациентов с давностью заболевания менее года в группе сравнеши (ф =1,74; р<0,05), а в основной группе — при давности жизни пациентов с ЭКС от 5 до 10 лет (<р =1,85; р<0,05).

Наличие психастенического типа акцентуации у пациентов обеих групп (<р=1,76 и Ф=1,89; р<0,05), а также сенситивпого типа у пациентов с ЭКС является предпосылкой легкости возникновения у них фрустрированности, что, в свою очередь, может приводить в будущем к возникновению психических нарушений (ф=1,77; р<0,05). У пациентов группы

сравнения к развитию психических расстройств предрасполагал астепо-невротический тип (<р =1,88; р<0,05).

Таблица 4 — Частота психических расстройств у больных с ЭКС в отдаленном периоде после имплантант! в сравнении с больными на консервативной терапии

Диагноз, код по МКБ-10 Основная группа Группа сравнения р

абс. % абс. %

К07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, Р07.0 - 2 | 6,7 1 >0,01

¥32 Депрессивный эпизод

Депрессивный эпизод легкой степени, Р32.0 - " 1 1 3,3 >0,01

1;33 Рекуррентное депрессивное расстройство

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени, ГЗЗ.О 1 2,2 - >0,01

И40 Тревожпо-фобические расстройства

Социальная фобия, Р40.1 | 1 2,2 3 I 10 1 >0,01

Р41 Другие тревожные расстройства

Генерализованное тревожное расстройство, Р41.1 3 6,7 1 3,3 >0,01

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, Р41.2 2 4,4 >0,01

143 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция, Г43.20 1 3,3 >0,01

Расстройство адаптации, смсшашгая тревожная и дигрессивная реакция, Р43.22 3 6,7 6 20 <0,05

Расстройство адаптации, с преобладанием нарушения других эмоций, 143.23 1 2,2 - - >0,01

Другие реакции на тяжелый стресс, Р43.8 1 2,2 - - >0,01

Р48 Другие невротические расстройства

Неврастения, Р48.0 | - | 3 1 10 >0,01

160 Специфические расстройства личности

Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип, Р60.30 4 8,9 * - >0,01 1

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности, Р60.6 2 4.4 2 6,7 >0,01

Нет диагноза 27 60 11 36,7 <0,05

Всего 45 100 30 100

У пациентов основной группы обнаружено, что риск психических расстройств возрастает с увеличением длительности заболевания до имплантации ЭКС (i=0,40; р<0,05), при этом с возрастом выраженность депрессии заметно нивелируется, что можно отнести к результату адаптации (г =-0,65; р<0,01).

Установлено, что у больных, находящихся на консервативной терапии, выраженность тревожных расстройств возрастает с давностью заболевания (r^-0,42, р<0,01).

Выраженность 7ревожно-депрессивных расстройств также оказалась связанной с наличием у пациентов обеих групп резидуального органического фона (г=0,58 и г=0,51; р<0,05): у 65% пациентов основной i-руппы с резидуальной органической симптоматикой были выявлены следующие психические расстройства: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.0), социальная фобия (F40.1), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23), другие реакции на тяжелый стресс (F 43.8), эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (F60.30), тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6). В группе сравнения у 64,3% пациентов с резидуальным органическим фоном были выявлены нарушения в психической сфере, такие как органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F07.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), социальная фобия (F40.1), расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивпая реакция (F43.22), расстройство адаптации, краткосрочная депрессивная реакция (F43.20), другие реакции на тяжелый стресс (F 43.8), неврастения (F48.0), тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6).

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов основной группы оказались связшшыми с наличием актуальных для них на момент обследования соматических осложнений (г=0,82; р<0,01).

Микросоциальная поддержка являлась значимым фактором успешности адаптации больных к жизни с ЭКС. Так, у пациентов из полных семей с гармоничными внутрисемейными отношениями тревожные расстройства отсутствовали (выраженность тревога по шкале Гамильтона составила 5,0±3,8 баллов), в то время как у больных из дисгармоничных семей отмечались симптомы тревоги (8,0±5,8 баллов по шкапе тревоги Гамильтона; р<0,05).

Тревожные расстройства встречались достоверно чаще у больных группы сравнения женского пола (U=45; р<0,05).

Преобладание «чистых» типов отношения к болезни у пациентов обеих групп указывает на достаточно рефлексивно дифференцированную ВКБ, вероятно, в связи со значительной длительностью заболевания (рисунок 2).

70 60 50 40 30 20 10 0

58

24

27

П Основная группа S Группа сравнения

~тз—

Чистые

Смешанные

Диффузные

Рисунок 2 — Частота типов отношения к болезни у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Наиболее характерным для пациентов основной группы и группы сравнения был анозогнозический тип отношения к болезни (58% и 50% соответственно). Следующими по частоте были в основной группе сенситивный тип (24,4%), в группе сравнения - тревожный (23,3%) и ипохондрический (20%). Паранойяльный (11,1%) и дисфорический (8,8%) типы реагирования на заболевание были выявлены только у пациентов с ЭКС. Следующим по частоте в исследуемых группах являлся эргопатический тип, либо в чистом виде (4,5% и 6,7% соответственно), либо, гораздо чаще, в сочетании с другими вариантами отношения к болезни (22,2% и 13,3%).

У пациентов обеих групп доминировали типы отношения первого (адаптивного) блока в чистом виде (рисунок 3).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

181

Ж

¡□Основная группа I El Группа сравнения

I блок

il блок

III блок

Рисунок 3 — Распределение тинов отношения к болезни у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии (по блокам).

Вместе с тем, определенные дезадапгивные типы интерпсихической направленности реагирования на болезнь (III блок), а именно преимущественно сенситивный (24,4%) и

паранойяльный (11,1%) типы чаще отмечались у пациентов с ЭКС. Относительно больший, чем в группе сравнения, удельный вес дезацантивных типов ВКБ обусловлен, возможно, тем, что пациенты с ЭКС, в силу необходимости постоянного контроля за работой ЭКС, регулярного посещения кардиолога, неоднократной коррекции проводимого лечения и характеризовались фиксацией на своей болезни, что также детерминировалось преморбидными особенностями их личности.

В группе сравнения, напротив, дезадапгивные типы были представлены преимущественно вариантами интрапсихической направленности (II блок) в виде тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического и апатического типов. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявлялась в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы с заболеванием, приводя к нарушениям адаптации.

Установлено, что у пациентов с ЭКС с первым блоком типов отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается (Вассерман Л.И., 2009), реже отмечались психические расстройства (68,4% пациентов не имели диагноза, а у 31,6% были выявлены отдельные психопатологические симптомы, <р = 1,67; р<0,05). Напротив, наличие у пациентов обеих групп типов отношения II и 1П блоков, а именно неврастенического (соответственно ф=3,27 и <р=2,44; р<0,01), меланхолического (<р=2,02 и Ф=2,09; р<0.05), апатического (ср=2,86 и ф=2.44; р<0,01), сенситивного (ф=4,13 и ф=2,44: р<0,01) типов отношения к болезни, а также дисфорического (ф=3,27; р<0,01) в основной груггпе, ипохондрического (ф = 2,76, р<0,01) и эгоцентрического (ф=1,68; р<0.05) в группе сравнения сопрягалось с возникновением психических расстройств.

Взаимосвязь между возрастом больных и типами отношения к болезни была выявлена только у пациентов с ЭКС. Гак, анозогнозичеекий тип более характерен дтя пациентов старшего возраста (р<0,05), а И блок типов отношения к болезни чаще встречался у пациентов младшего возраста (р<0,05), за исключением неврастенического типа, который чаще определялся у пациентов старшего возраста (р<0,05).

При изучетши особенностей копинг-новедения было обнаружено, что в поведенческой сфере у пациентов обеих групп преобладали конструктивные стратегии. Конструктивные поведенческие механизмы были представлены в обеих группах «обращением» (20% и 13,3% соответственно), «альтруизмом» (17,8% и 13,3%) и «сотрудничеством» (17,8% и 13,3%). Относительно конструктивные стратегии выражались в «компенсации» (17,8% и 16,7% соответственно) и «отвлечении» (13,3% и 10%). Вместе с тем. в группе сравнения отмечен достоверно более высокий удельный вес неконструктивных когшнг-стратегий по сравнению с основной группой, которые были представлены преимущественно «активным избеганием» (16,7%) и «отступлением» (6.7%). Неконструктивное поведение у пациентов основной группы выражалось «активным избеганием» (11%) (рисунок 4).

68

40

" 27

1 . V;.

11

" "1

Конструктивные Относительно Неконструктивные

конструктивные

п Основная группа О Группа сравнения

Рисунок 4 - Характеристика поведенческой сферы копинг-поведения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Примечание: * - р<0,05.

В когнитивной сфере у больных с ЭКС преобладали относительно конструктивные механизмы, преимущественно, в виде «придачи смысла» и «относительности» (по 15,6% случаев). Вместе с тем, у 29% больных отмечались конструктивные копинги - «проблемный анализ» (15,6%) и «сохранение самообладания (апломба)» (13,4%), связанные с активным поиском решений в трудных ситуациях и повышением самоконтро]гя и самооценки. Характер такого когнитивного реагирования как «сохранение самообладания» свидетельствует о склонности к соматизации психического напряжения при минимизации психологических жалоб со стороны пациентов, связанных с заболеванием. У 31% пациентов отмечались неконструктивные механизмы совладания со стрессом, преимущественно в виде «диссимуляции» (15,6%) и «игнорирования» (15,4%). Среда пациентов группы сравнения преобладали конструктивные когнитивные копинги, наиболее часто в виде «проблемного анализа» и «сохранения самообладания» (23,3% и 16,7%). Вместе с тем, отмечался достаточно высокий удельный вес неконструктивных копинг-стратегий, представленных «диссимуляцией» (10%), «игнорированием» (10%), «смирением» и «растерянностью» (по 6,6%) (рисунок 5).

45 40 36 30 26 20 16 10 6 о

_21_

о Основная группа ЕЭ Группа сравнения'

Конструктивные

Относительно Неконструктивные

конструктивные

Рисунок 5 — Характеристика когнитивной сферы копинг-новедения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Как показано на рисунке 6, в эмоциональной сфере у пациентов обеих групп преобладали конструктивные механизмы, которые были представлены у большинства больных обеих групп «оптимизмом» (53,3% и 73% соответственно) с характерной уверенностью в успешном исходе трудной ситуации. Однако в условиях хронической болезни данный копинг может обусловить неадекватно завышенные ожидания, и, как следствие, нарушение комплайенса.

м

¡м

□ Основная группа ЕЗ Группа сравнения

14

Г ________-

Конструктивные Относительно Неконструктивные

конструктивные

Рисунок 6 — Характеристика эмоциональной сферы копинг-новедения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Относительно конструктивные механизмы были характерны для 13% больных обеих групп и выражались «эмоциональной разрядкой» (6,7% и 3,3% соответственно), что также может повышать риск психосоматических расстройств в связи с канализацией психического напряжения по соматическим путям, и «пассивной кооперацией» (по 6,7%). Неконструктивные эмоциональные механизмы были представлены в основном «подавлением эмоций» (17,8% больных основной группы и 14% больных группы сравнения).

Установлено, что дезадаптивные эмоциональные конинги ассоциированы с наличием тревожных расстройств (по шкале тревоги Г амильтона) у больных с ЭКС (г=-0,43; р<0,05). У пациентов группы сравнения частота психических расстройств была выше при таких относительно адаптивных копинг-механизмах как «религиозность» (ф=2,52; р<0,01), «отвлечение» (ф=2,51; р<0,01), «компенсация» (ф= 1.66, р<0,05), «пассивная кооперация» (<р=1.74; р<0,05) и неадаптивных копингах — «игнорирование» (ф=2,51; р<0,01) и «покорность» (ф=1,74: р<0,05).

Напротив, доля лиц с психическими расстройствами была меньше при выборе таких копингов как «обращение» (ф=2.21; р<0,05), «придача смысла» (ф=1,65; р<0,05) и «относительность» (ф=1,65; р<0,05) среди пациентов с ЭКС, а также среда пациентов группы сравнения при таких копинг-стратегиях как «сотрудничество» (ф=2,19; р<0,05), «оптимизм» (ф=2,32; р<0,01), «сохранение самообладания» (<р=3,21; р<0,01).

Лицам мужского пола обеих групп было свойственно прибегать к более конструктивным способам совладания с трудностями, чем лицам женского пола: в основной группе среди мужчин чаще, чем у женщин выявлялись адаптивные копинг-стратегии «сотрудничество» (ф =1,68; р<0,05) и «проблемный анализ» (ф = 2,29; р<0,05). У пациентов

женского пола в обеих группах преобладало «смирение» перед трудностями (ф= 2,01; р<0,05).

У больных обеих групп качество жизни было существенно снижено в сравнении с нормативными показателями здоровых лиц (Недошивин А.О. и др., 2000), при этом достоверно отличались в худшую сторону такие составляющие качества жизни как удовлетворенность способностью к физическим нагрузкам (РЕ), уровнем социального функционирования (5Г), степень ограничивающего влияния физического состояния на ролевое функционирование больных (ЯР) (таблица 5). Еще в большей степени было выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (ИЕ), снижение качества жизни по параметру удовлетворенности психическим здоровьем (МП) и удовлетворенность общим состоянием здоровья (ОН). Исключение составили показатель удовлетворенности уровнем энергичности, витальности (УТ), который достоверно не отличался от общей популяции в обеих группах, а также показатель свободы от болевого синдрома (ВР), который был выше в обеих группах по сравнению со здоровыми лицами. При сравнении качества жизни больных основной и сравниваемой групп оказалось, что большинство показателей были сопоставимыми между собой. В то же время, показатель «свободы от болевого синдрома», то есть более высокая субъективная удовлетворенность своим соматическим состоянием, была достоверно выше в основной группе пациентов.

Таблица 5 — Характеристика качества жизни больных исследуемых групп

Показатели качества жизни SF-36 Основная группа, М±т Группа сравнения, М±т Здоровые, М±т

PF — способность к физическим нагрузкам 84,1±16,9 * 85,3±18,2 * 96,0t21,2

RP — влияние физического состояния на ролевое функционирование 76,6±32,6 * 71,7±34,6 * 90,0±19,8

BP — свобода от болевого синдрома 79,3±22,4 *■" 76,2±22,4 70,45±3,7

GH — общее состояние здоровья 65,0±21,6 * 65,8±20,3 * 82,7±2,6

VT — витальность 65,5±16,3 70,5±14,6 68,2±19,6

SF — социальное функционирование 81,6±20,1 * 80,1±18,6 * 91,87±2,1

RE — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 74,0±30,1 * 7!,8±31,4 * 86,64±4,6

МН — психическое здоровье 67,9±15,7 * 71,1±16,9 * 80,6±3,6

Примечание: * — различия с группой здоровых лиц достоверны (р<0,05); ** — различия в исследуемых группах достоверны (р<0,01).

У пациентов с ЭКС выявлена опосредованность физического функционирования (РР) эмоциональным состоянием больных (НЕ) (г=0,44, р<0,05). Установлено, что в обеих группах физическое функционирование (РЕ) в значительной мере зависит от психического состояния (МН) (соответственно г=0,49; р<0,01 и г=0,47; р<0,05) и, в свою очередь, оказывает влияние на показатели ролевого (физического) функционирования (ЯР) (1=0,47 и

г=0,60; р<0,05), витальности (УТ) (г=0,48 и г0,44; р<0,05) и общего здоровья (СП) (г=0,71; р<0,05 и г=0,52; р<0,05), а также на социальное функционирование в группе сравнения (г-0,46; р<0.05). Показатель витальности (VI) в обеих группах связан с социальным функционированием (81:) (соответственно г=0,45 и I—0,40; р<0,05), психическим здоровьем (МП) (г=0,56 и г-0.83; р<0,01), свободой от болевого синдрома (ВР) (г=0,й1 и г=0,62;р<0,01), влиянием эмоционального состояния на ролсиос функционировать (НЕ) (г=0,51 и г=0,52; р<0,01), оценкой общего состояния здоровья (ОН) (г-0,51 и г=0,58; р<0,05), а также физическим функционированием (1'Р) у пациентов с ЭКС (г=0,48; р<0,01). Значительной выраженности у пациентов с ЭКС достигает ограничивающее влияние параметра свободы от болевого синдрома (ВР) на общее здоровье (вН) и ролевое (физическое) функционирование (ЯР) (соответственно г-0,50 и г=0,54; р<0,01).

Наличие психических расстройств заметно снижало качество жизни больных по параметрам ролевого (физического) функционирования (КР) в обеих группах (соответственно и=36,9 и и=34,5; р<0,05), а также общего здоровья (ОН) (и=66,1; р<0,05), свободы от болевого синдрома (ВР) (и=39,5; р<0,05), витальности (УТ) (и=78,2; р<0,05), социального функционирования (ЭР) (11-37,9; р<0,05) в основной группе. Удовлетворенность физическим состоянием (РР) в основной группе была тем ниже, чем выше у пациентов были показатели тревоги по шкале Гамильтона (г=-0,50; р<0,01).

Анализ взаимосвязи качества жизни с клинико-демографическими характеристиками выявил, что у больтгых с ЭКС имеется прямая зависимость показателя ролевого функционирования (КР) от возраста пациентов (г=0,39, р<0,05). Установлено, что, чем большей была давность жизни пациентов с ЭКС, и чем меньше реимплантаций ЭКС он перенес, тем более высокой оказывалась оценка общего здоровья (ОН) (соответственно г=0,43 и г=-0,56; р<0,05).

Обнаружено, что ранняя имплантация ЭКС положительно влияет на параметры физического функционирования и психическое здоровье пациентов: чем более длительным был дооперацнонный период, тем ниже был уровень всех показателей качества жизни пациентов с ЭКС (соответственно г=-0,47, г=-0,42, г=-0,41, г=-0,48, г=-0,39, г=-0,42, г=-0,47, г=-0,51;р<0,05).

В группе консервативной терапии у пациентов с большей длительностью заболевания достоверно хуже оказались такие параметры, как влияние физического состояния на ролевое функционирование (ЯР) (г=-0,54; р<0,05) и социальное функционирование (ЯР) (г=-0,52; р<0,05), свобода от болевого синдрома (ВР) (г=-0,62; р<0,05), огршшчивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (Ш1) (г=-0,56; р<0,05) и психическое здоровье (МП) (г=-0,49; р<0,05).

Одновременно с этим установлено, что, чем в более старшем возрасте у пациентов появилось ухудшение самочувствия, тем в меньшей степени у них было выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (КЕ) (1=0,50; р<0,05). Показатель удовлетворенности уровнем физического функционирования (РР) был хуже у пациентов группы сравнения более старшего возраста (г=-0,61; р<0,05). Удовлетворенность своим физическим состоянием была достоверно выше у больных мужского пола обеих групп (соответственно И=160 и и~34,5; р<0,05). Пациенты обеих групп, которые воспитывались в полных семьях, имели достоверно более высокий

показатель психического здоровья (соответственно U=146 и U=55,5; р<0,05), чем те, которые выросли в неполных семьях.

Выявлена зависимость качества жизни больных от таких личностно-пснхологических факторов, как тип отношения к болезни и копинг-мехапизмы.

У пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни были достоверно выше показатели психического здоровья (МЫ) (U=35,5; р<0,05), витальности (VT) (U=29; р<0,05) и свободы от болевого синдрома (BP) (U=12,5; р<0,05) в основной группе и общего здоровья (GH) (U=41; р<0,05), удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=61; р<0,05) и влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=54; р<0,05) - в группе сравнения. У пациентов с ЭКС при наличии III блока типов отношения к болезни (сенситивпый, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы) были достоверно ниже все показатели качества жизни, за исключением ограничивающего влияния эмоционального состояния на ролевое функциоштрование (RE) (соответственно U=130,5, U=121,0, U=113,0, U=124,5, U=119,5, U= 140.0, U=90; р<0,05). При наличии неврастенического типа у пациентов основной группы были снижепы показатели социального функционирования (SF) (U=1,0; р<0,05) и психического здоровья (МП) (U=1,0, р<0,05), общего здоровья (GII) (U=4,0, р<0,05), свободы от болевого синдрома (BP) (IJ= 0,5, р<0,05) и влиягшя физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=4,0, р<0,05). Также апатический тип у пациентов с ЭКС был связан со снижением витальности (VT) (U=I0,0, р<0,05), удовлетворенности физическим фуикционироваиием (PF) (U=7,0, р<0,05), а меланхолический тин — со снижением удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=7,0, р<0,05), витальности (VT) (U=10,0, р<0,05) и психического здоровья (МН) (U=10,0, р<0,05).

Для пациентов группы сравнения с сенситивным, апатическим и ипохондрическим типами отношения к болезни были характерны пизкие значения показателя «общее здоровье» (GH) (соответственно U=20,5, U=25,5, U=30,5, р<0,05). При апатическом и тревожном типах у пациентов группы сравнения было ниже качество жизни по параметрам влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=26,5; р<0,05) и ограничивающего влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (U=39; р<0,05).

Наличие когнитивного конипга «придача смысла» чаще приводило к высоким показателям ролевого эмоционального функционирования (RE) у пациентов с ЭКС (U=69,5; р<0,05). Конструктивные эмоциональные копинг-стратегии («проблемный анализ» и «сохранение самообладания») достоверно улучшали психическое здоровье (МН) (¡(2=1,76; р<0,05) и влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (х2=1,76; р<0,05) у пациентов с ЭКС, также наличие копинга «проблемный анализ» у больных с ЭКС повышало показатель влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=62,0; р<0,05).

Конструктивный поведенческий копинг «обращение» способствовал улучшению всех параметров качества жизни, за исключением показателя влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) в группе сравнения (соответственно U=16,5; р<0,01; U=10; р<0,01; U=22,5; р<0,05; U=22,5; р<0,05; U=21; р<0,05; U=11,5; р<0,01; U=25: р<0,05).

Неконструктивный поведенческий копинг-механизм «активное избегание» в группе сравнения приводил к снижению таких параметров качества жизни, как общее здоровье (Gif)

(U=I2,5; p<0,05), витальность (VT) (U=15; p<0,05) и психическое здоровье (МП) (U=70; р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. Непсихотические психические расстройства выявлены у 49,3% больных с аритмиями, при этом у больных с ЭКС они встречаются в 40% случаев, что на 23,3% меньше, чем у пациентов, находящихся на консервативной терапии (р<0,05). Ведущее место в структуре психопатологии у пациентов с аритмиями занимают нозогепные тревожные, депрессивные, ипохондрические и обсессивно-фобические расстройства. Отличительными особенностями пациентов с ЭКС являются преобладание тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств, а также наличие расстройств личности, в то время как у пациентов, находящихся на консервативной терапии — астенических и обсессивно-фобических расстройств, а также расстройств адаптации. Характерной особенностью аффективных расстройств у обеих групп пациентов с аритмиями является наличие гипотимии, психической и соматической тревоги, а для больных с ЭКС, помимо этого, ипохондрии и общесоматических симптомов.

2. Факторами, предрасполагающими к формированию у пациентов с аритмиями психических расстройств, являются:

2.1 Биологические, а именно: а) наличие резидуалыюго органического фона; б) декомпенсация имеющегося соматического заболсват«; в) длительность дооперационного периода и продолжительность электрокардиостимуляции (у пациентов с ЭКС) или давность заболевания (у пациентов, находящихся па консервативном лечении).

2.2. Психологические, а именно: а) особенности акцентуаций характера (психастенический тип у пациентов обеих групп, сенситивный тип у пациентов с ЭКС и астено-певротический тип у больных, находящихся па консервативной терапии); б) типы отношения к болезни II (неврастенический, меланхолический) и III (сенситивный, дисфорический) блоков; в) особенности копинг-поведения в виде неадаптивного эмоционального копинга «подавление эмоций» у нацистов с ЭКС, относительно адаптивных коптшгов «религиозность» в когнитивной и «пассивная кооперация» в эмоциональной сфере, а также неконструктивных копингов в когнитивной сфере — «игнорирование» и в эмоциональной — «покорность» у больных, находящихся на консервативной терапии; г) переживание пациентами ограничений, накладываемых иа них соматической болезнью — объема физического функционирования н наличием реальной соматогенной витальной угрозы; д) наличие послеоперационного рубца у лиц женского пола (у больных с ЭКС), а также факт инвалидности.

2.3. Социально-демографические, среди которых важную роль играет возраст пациентов, как фактор, увеличивающий адаптивные возможности пациентов с ЭКС и снижающий их у пациентов, находящихся на консервативном лечении.

3. Наиболее характерным дтя больных обеих групп является анозогнозический тип отношения к болезни (58% и 50% пациентов), который повышает риск нарушения приверженности терапии. Дезадаптивные тины отношения встречаются с одинаковой частотой в обеих группах (35% и 33%). Интерпсихическая направленность отношения к болезни в большей степепи свойственна пациентам с ЭКС, в то время как больным, находящимся на консервативной терапии — интрапсихическая направленность. Для

пациентов с ЭКС проблемной является когнитивная сфера копинг-поведения с преобладанием «диссимуляции» и «игнорирования», а для больных, находящихся на консервативной терапии — поведенческая сфера, в которой доминируют такие дезадаптивные варианты, как «активное избегание» и «отступление». Наличие ЭКС чаще способствует формированию акцентуаций характера (86,7% больных), преимущественно сенситивного (36%) и психастенического типа (26,7%), в то время как у пациентов, находящихся па консервативной терапии, акцептуации характера формируются в 66,7% случаев, причем доминируют астено-невротический и сенситивный типы (по 30% случаев). Риск развития расстройств личности возрастал прямо пропорционально продолжительности периода жизни с ЭКС.

4. На современном этапе лечение аритмий, как методом электрокардиостимуляции, так и с помощью консервативной терапии, обеспечивает достаточно высокий уровень социальной и трудовой адаптации больных (95,6% и 100% соответстветшо).

5. Показатели качества жизни, за исключением свободы от боли, у пациентов с аритмиями ниже, чем в выборке здоровых людей. При этом качество жизпи пациентов обеих групп существенно не различается (за исключением показателя «свободы от болевого синдрома», который достоверно выше у больных с ЭКС). Качество жизни снижается под влиянием следующих факторов: а) наличие психических расстройств; б) длительный дооперационный период (у больных с ЭКС) или большая давность заболевания (у больных, находящихся на консервативной терапии); в) наличие II блока типов отношения к болезни (особенно сенситивного типа в обеих группах и паранойяльного — у больных с ЭКС) и III блока (неврастенического и меланхолического у больных с ЭКС, тревожного — у находящихся на консервативной терапии и апатического - в обеих группах); г) наличие неконструктивного поведенческого копинга «активное избегание» (у пациентов, находящихся на консервативной терапии). К повышению параметров качества жизни приводит: а) увеличение продолжительности электростнмуляции: б) наличие анозогнозического типа отношения к болезни; в) наличие конструктивных копинг-стратегий в обеих группах («проблемный анализ», «оптимизм» — у больных с ЭКС и «обращение» — у больных, находящихся на консервативной терапии).

Практические рекомендации

1. Результаты работы свидетельствуют о целесообразности организации специализированной психолого-психиатрической помощи для пациентов с ЭКС, реализации полипрофесснонального подхода к ведению этих больных с участием психиатра, психотерапевта, медицинского психолога.

2. Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных с аритмиями должны включать выработку таких адаптивных копинг-стратегий, как «придача смысла», «проблемный анализ», «оптимизм» в группе с ЭКС и «обращение» в группе больных, находящихся на консервативной терапии (что повышает качество жизни пациентов), и коррекцию неадаптивных типов отношения к болезни интрапсихической и интерпсихической направленности, сопряженных с риском психической дезадаптации.

3. Мишенями для комплексной реабилитационной работы должны служить такие наиболее проблемные для пациентов с ЭКС сферы качества жизни, как удовлетворенность эмоциоиатьным состоянием, психическим и общим здоровьем.

4. Больные с аритмиями, находящиеся на консервативной терапии, представ.|[яют собой группу риска в плане развития психических расстройств, в частности расстройств адаптации и расстройств личности. Своевременная диагностика и коррекция психических расстройств будет способствовать улучшению биопеихосоциалыюй адаптации пациентов и приверженности терапии.

5, Интегративный подход, включающий оценку психического состояния, учет социальных и психологических характеристик больных с аритмиями, а также специфику работы кардиохирургнческих отделений и условий диспансерного наблюдетш за больными с имплантированными ЭКС, должна способствовать оптимизации психопрофилактики и психокоррекционных мероприятий этой категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Сысоева В. В. Психические расстройства в отдаленном периоде после имплантации электрокардиостимулятора / Н. Н. Петрова, В. В. Сысоева // Психические расстройства в общей медицине. - 2012. — № 4. - С. 18-24.

2. Сысоева В. В. Психосоциальная адаптация больных с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детском и подростковом возрасте / П. Н. Петрова, В. В. Сысоева, Е. С. Васичкина, О. JI. Гордеев, Д. Ф. Егоров // Неврологический вестник. — 2013. — Т. XLV, вып. 4.-С. 3-10.

3. Сысоева В. В. Психическое состояние пациентов с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детском и подростковом возрасте / Н. Н. Петрова, В. В. Сысоева, Е. С. Васичкина, О. JT. Гордеев, Д. Ф. Егоров // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2014. -№ 1. - С. 57-66.

4. Сьгсоева В. В. Качество жизни пациентов с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детстве / Н. Н. Петрова, В. В. Сысоева, Е. С. Васичкина, Д. Ф. Егоров, О. Л. Гордеев // Неврологический вестник. — 2015. — XLVII, вып. 1. — С. 3—8.

Другие научные публикации

5. Лебедева В. В. Особенности отношения к болезни пациентов молодого возраста с имплантировашшми электрокардиостимуляторами / В. В. Лебедева, II. II. Петрова, Д. Ф. Егоров, Е. С. Васичкина // Детская кардиология — 2008: сборник материалов V Всероссийского конгресса, Москва, 6-7 июня 2008 г. — М., 2008. — С. 271.

6. Лебедева В. В. Социальная адаптация пациентов молодого возраста с электрокардиостимуляторами / В. В. Лебедева, Е. С. Васичкина, Н. Н. Петрова, Д. Ф. Егоров // Материалы VIII международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», X Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008 г. - СПб., 2008. - С. 176.

7. Сысоева В. В. Механизмы преодоления стресса у пациентов с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детском возрасте / В. В. Сысоева, Е. С. Васичкина, Н. Н. Петрова, Д. Ф. Егоров // Материалы Третьего Всероссийского съезда аритмологов «Анналы Аритмологии. Приложение», Москва, 8-10 июня 2009 г. -М., 2009. — С. 111.

8. Сысоева В. В. Исследование механизмов совладения у больных с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детском возрасте / В. В. Сысоева // XII Всероссийская медико-биологическая научная конференция молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина»: сборник материалов, Санкт-Петербург, 18 апреля 2009 г. - СПб., 2009. - С. 128.

9. Сысоева В. В. Тревожные и депрессивные расстройства у больных с аритмиями и электрокардиостимуляцией / В. В. Сысоева // Человек и его здоровье: сборник материалов XIII Всероссийская медико-биологическая научная конференции молодых исследователей, Санкт-Петербург, 24 апреля 2010 г. - СПб., 2010. - С. 196-197.

10. Сысоева В. В. Качество жизни больных с электрокардиостимуляторами, имплантированными в детстве / В. В. Сысоева, Н. Н. Петрова // Пироговская хирургическая неделя: сборник тезисов Всероссийского форума, Санкт-Петербург, 24-30 ноября 2010 г. -СПб., 2010.-С. 590.

11. Пациенты с брадикардией с ЭКС, имплантированными в детстве и их психическое состояние / В. В. Сысоева, Е. С. Васичкина, П. Н. Петрова, Д. Ф. Егоров // Материалы XX международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиосгим», XII Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 18-20 февраля 2010 г. - СПб., 2010. - С. 176.

12. Характеристика психологической адаптации больных с аритмиями / Н. Н. Петрова, В. В. Сысоева // Вопросы клинической психологии: сборник материалов Всероссийской научной Интернет-конференции с международным участием, Казань, 31 октября 2013 г. — Казань, 2013.-С. 66-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВКБ — внутренняя картина болезни ЭКС - электрокардиостимулятор

Подписано в печать 23.01.2015. Формат 60x84/16 Отпечатало с готового оригинал-макета

В типографии ООО «Альта» Печать ризографическая. Усл. Печ. Л. 2 Заказ №6/24.02.15. Тираж 100 экз.

ООО «Альта» 191140, Санкт-Петербург, Литовский пр. 87 тел. (812) 702-73-00