Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Псевдотуморозный вариант течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации (клинико-морфологическое исследование).
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Псевдотуморозный вариант течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации (клинико-морфологическое исследование).
На правах рукописи
4840ЭЭ£
Гурьянова Оксана Евгеньевна
ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ
(клинико-морфологическое исследование)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Специальность 14.01.11 - Нервные болезни
14.03.02 - Патологическая анатомия
2 ИЮН 2011
Москва-2011
4848592
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
доктор медицинских наук, профессор Завалишин Игорь Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Гулевская Татьяна Сергеевна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Бойко Алексей Николаевич;
доктор медицинских наук, профессор Туманов Владимир Павлович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научного Центра неврологии РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.
Автореферат разослан < 2011 года
Ученый секретарь
Совета по защите докторских
и кандидатских диссертаций Д 001.006.01,
кандидат медицинских наук Е.В. Гнедовская
Научном центре неврологии РАМН
Защита диссертации состоится
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание, которое поражает в основном лиц трудоспособного возраста. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости PC и омоложению контингента больных. Неясность многих вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития, разнообразие клинических вариантов течения с быстрой инвалидизацией пациентов, отсутствие эффективных методов лечения вывели изучение PC в круг наиболее актуальных задач современной медицины [Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. 2003]. Одной из главных характеристик PC является полиморфизм клинических проявлений, обусловленный особенностями течения и локализации демиелинизирующего процесса. Сочетание острой демиелинизации и патологических изменений аксонов лежит в основе прогрессирования неврологического дефицита и инвалидизации больных PC. При этом, наряду с типичными для PC симптомокомплексами, наблюдаются и редкие клинические варианты его развития. Среди последних особое место занимают случаи с псевдотуморозным вариантом течения заболевания. В этой ситуации в связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и выявлением с помощью методов нейровизуализации очаговых изменений мозга больные с предполагаемым диагнозом опухоли головного или спинного мозга направляются в нейрохирургические стационары. Этим пациентам проводится диагностическая стереотаксическая биопсия объемного образования мозга или в ряде случаев тотальное удаление патологического очага. При этом в результате гистологического исследования биопсийного и операционного материала обнаруживаются изменения ткани, характерные для текущего демиелинизирующего процесса.
В последние годы в мировую практику введено и активно изучается понятие «клинически изолированный синдром» PC, под которым понимают первый острый или подострый эпизод очаговой неврологической симптоматики, являющийся объективным признаком поражения белого вещества мозга [Hawkins S., McDonnell G., 1999]. Следует подчеркнуть, что в этих наблюдениях по данным МРТ
з
клинически изолированный синдром в дебюте демиелинизирующего заболевания может возникнуть при наличии одиночного псевдотуморозного очага или при появлении опухолеподобного очага на фоне субклинически существующего многоочагового поражения белого вещества головного или спинного мозга [Lucchinetti C.F., Gavrilova R.H., Metz I., 2008]. В литературе имеются только отдельные сообщения с описанием подобных случаев, в связи с чем отсутствуют четкие представления о клинических и морфологических признаках псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего процесса как на стадии клинически изолированного синдрома, так и при достоверном PC. В некоторых клинических наблюдениях диагностика этого варианта течения демиелинизирующего заболевания осложняется отсутствием морфологического подтверждения наличия демиелинизирующего процесса, что может привести к ошибочному диагнозу, и, как следствие, к неверному лечению пациента. Таким образом, можно констатировать, что случаи с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующего заболевания представляют значительный медико-социальный интерес и мало изучены, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цели и задачи исследования
Целью настоящего исследования является определение клинических особенностей и морфологических признаков псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации. Задачи исследования:
1. Изучить клинические признаки псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.
2. Провести гистологическое исследование биопсийного и операционного материала, полученного от больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации, и установить морфологические признаки патологического процесса.
3. Уточнить алгоритм обследования больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.
4. На основании полученных данных обосновать тактику ведения этих
пациентов.
Научная новнзиа. Впервые показано, что псевдотуморозньш вариант течения демиелинизирующего заболевания может развиваться в дебюте болезни в виде острой очаговой демиелинизации или у больных с достоверным РС при обострении заболевания. Впервые подробно изучены морфологические признаки, имеющие решающее значение для гистологической диагностики демиелинизирующего процесса: лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты, липофаги, гипертрофия и пролиферация астроцитов. Перечисленные изменения характерны как для псевдотуморозного очага, так и для типичных бляшек рассеянного склероза. Впервые выявлено, что уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания возникают тяжелые изменения аксонов с их распадом, являющиеся предпосылкой раннего формирования стойкого неврологического дефицита.
Практическая и теоретическая значимость работы. На основании проведенного исследования расширены представления о вариантах развития псевдотуморозного демиелинизирующего процесса. Результаты проведенного исследования имеют важное практическое значение в плане выявления особенностей клинических проявлений и уточнения алгоритма обследования больных с псевдотуморозньш вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации. На основании полученных данных уточнены подходы к патогенетической терапии метилпреднизолоном, используемой для лечения больных с псевдотуморозньш вариантом течения демиелинизирующего заболевания. Выявлено, что в спорных случаях при первоначальном выявлении псевдотуморозного очага алгоритм обследования пациента должен включать проведение дополнительных нейровизуализационных и электрофизиологических методов исследования. Стереотаксическая операция с целью получения биопсии имеет важное диагностическое значение только при выявлении солитарного псевдотуморозного очага.
Основные положения, выноснмые на защиту:
1. Псевдотуморозньш вариант течения демиелинизирующего заболевания
5
может развиваться в дебюте болезни в рамках клинически изолированного синдрома и при очередном обострении у пациентов с достоверным рассеянным склерозом.
2. Морфологическими признаками, имеющими решающее значение для постановки диагноза демиелинизирующего процесса, являются лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты в сочетании с липофагами, пролиферация и гипертрофия астроцитов.
3. Тяжелые изменения аксонов с их распадом возникают уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников клинических и научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лабораторий нейрохимии, гемореологии и гемостаза, эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, клинической нейрофизиологии и патоморфологии Научного центра неврологии РАМН 16 декабря 2010 г.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» (Санкт-Петербург, 2007 г.), IV Сибирской межрегиональной практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009 г.), на заседании Московского общества неврологов (Москва, 2009 г.), на научно-практической конференции НЦН РАМН «Псевдотуморозное течение рассеянного склероза» (Москва, 2009 г.), на Научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика» (Казань, 2010 г.), на Итоговой сессии Ученого совета Научного центра неврологии РАМН (Москва, 2010 г.), на V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз:30 лет спустя» (Новосибирск 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них -4 в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 130 страницах; состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 рисунками и содержит 6 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 190 источников, из них - 29 отечественных и 161 зарубежный.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных
В настоящей работе представлены результаты исследования 43 больных с псевдотуморозным вариантом течения PC и острой очаговой демиелинизации. У 32 больных диагноз был уточнен на основании гистологического исследования биопсийного или операционного материала, 11 пациентам диагноз был поставлен в результате проведения комплексного исследования и динамического наблюдения. В нашем исследовании 28 пациентов являлись лицами женского пола, 15 -мужского. Возраст больных колебался от 6 до 67 лет, средний возраст составил 30,9 лет. При этом основную массу больных (62%) составили лица в возрасте от 19 до 40 лет.
У 32 больных (74%) в НИИ нейрохирургии РАМН им. Н.Н.Бурденко, а также в ряде больниц Москвы и других городов РФ была выполнена стереотаксическая операция с целью проведения биопсии объемного образования головного или спинного мозга (у 22 пациентов) или операция удаления предполагаемой опухоли ЦНС (у 10 больных). При гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала, проведенном в отделении патологической анатомии НИИ нейрохирургии РАМН им. H.H. Бурденко, диагноз опухоли мозга исключен. В последующем больные и материалы гистологических исследований были направлены в Научный центр неврологии (НЦН) РАМН. Дальнейшее наблюдение и лечение пациентов проводилось в 6 неврологическом отделении Научного центра неврологии РАМН (руководитель - профессор, доктор медицинских наук И.А. Завалишин). В лаборатории патологической анатомии
7
НЦН РАМН (руководитель - профессор, доктор медицинских наук Т.С. Гулевская) проведено повторное гистологическое исследование биопсийного и операционного материала.
Протокол диссертационного исследования «Псевдотуморозный вариаит течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации (клинико-морфологическое исследование)» был одобрен Локальным Этическим Комитетом НЦН РАМН. Протокол № 12/09 от 30.10.2009г.
У 11 больных из 43 (26%) с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующих заболеваний оперативное вмешательство не проводилось. Диагноз у этих лиц был установлен в НЦН РАМН в результате динамического наблюдения с проведением повторных МРТ и исследованием вызванных потенциалов. При этом у 8 больных этой группы в дебюте заболевания был выявлен один опухолеподобный очаг в белом веществе головного или спинного мозга, а у 3 пациентов такой очаг выявлялся на фоне многоочагового поражения белого вещества головного мозга.
В 6 неврологическом отделении НЦН РАМН во всех случаях была детально изучена клиническая картина заболевания на основании данных анамнеза, неврологического статуса, имеющихся и вновь полученных данных нейровизуализационных методов (КТ, МРТ, МРТ с контрастным усилением). Клиническая диагностика демиелинизирующего заболевания с псевдотуморозным вариантом его течения базировалась на клинической картине болезни, данных МРТ исследования, а у 32 больных - на результатах гистологического исследования биопсийного или операционного материала, полученного из патологического очага.
В лаборатории патологической анатомии НЦН РАМН проведено повторное гистологическое исследование биопсийного и операционного материала, полученного, соответственно, при проведении стереотаксической операции у 22 больных и удалении объемного образования головного или спинного мозга у 10 больных. Исследовались гистологические срезы, доставленные в лабораторию, окрашенные гематоксилином и эозином, а также по методу ван Гизона. В ряде случаев исследовались гистологические срезы, которые были получены с
8
парафиновых блоков, доставленных в лабораторию. Эти срезы окрашивались лаксолевым прочным голубым для выявления миелина и по модифицированному методу Ниссля для выявления нейронов и элементов глии.
Статистическая обработка данных проводилась посредством определения вероятности правильной оценки относительных величин, для чего применялся метод доверительных коэффициентов (Стыодента) для нормального распределения при доверительной вероятности 0,95 (95%). Математическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы Microsoft® Excel SR-1, 1997 (© Microsoft, 1983- 1997).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Пациенты (в количестве 32 человека), которым с целью уточнения диагноза была проведена хирургическая операция, разделены на 3 группы в зависимости от времени развития псевдотуморозного течения демиелинизирующего заболевания. Первую группу составили 19 пациентов, среди которых 13 больных являлись лицами женского пола и 6 - мужского пола; возраст больных - от 6 до 59 лет. У этих больных в дебюте заболевания развился псевдотуморозный вариант течения острой очаговой демиелинизации, при этом солитарный опухолеподобный очаг (по данным МРТ) в одном из полушарий головного мозга был выявлен у 18 пациентов и в спинном мозге - у 1 пациентки. Локализация псевдотуморозного очага отмечалась преимущественно в белом веществе теменной доли - 11 случаев (рис. 1). В белом веществе лобно-височной области очаг выявлялся у 4 пациентов, в белом веществе области подкорковых узлов вблизи боковых желудочков - у 2, в среднем мозге - у 1, в белом веществе спинного мозга на уровне 2-7 шейных сегментов - у 1.
У всех больных с очаговым поражением головного мозга отмечалось подострое (в течение нескольких дней) развитие общемозговых симптомов, которые в 60% случаев были представлены головной болью, в 40% - тошнотой и рвотой. У почти половины пациентов также наблюдались когнитивные нарушения, такие, как нарушение памяти, внимания, ориентировки в пространстве и времени. У половины больных имелись признаки очагового поражения полушария большого мозга, такие, как гемипарез (от минимальных двигательных нарушений до плегии),
9
гемигипестезия, моторная афазия в 30% случаев; у некоторых пациентов выявлены парез лицевой мускулатуры, гомонимная гемианопсия. У отдельных пациентов имелся эпи-синдром в виде генерализованного тонико-клонического эпилептического приступа при поражении левой лобной доли и фокальных (парциальных) судорожных припадков по типу джексоновских в правых конечностях при поражении теменно-затылочной области левого полушария мозга. У пациентки с очаговым поражением спинного мозга наблюдались боли в шейном отделе позвоночника, сегментарные вегетативные нарушения по дерматому С5 -С7 с двух сторон в виде ангидроза, гиперемии ладоней, зуда кожи на предплечьях, а также умеренно выраженный нижний спастический парапарез, клонусы стоп.
Рис. 1. Больная А. МРТ-изображения головного мозга с контрастным усилением. Образование в глубоких отделах правой теменной доли (показано
стрелкой): а - режим Т2 (аксиальная проекция); б - режим Т1 с контрастным усилением (аксиальная проекция); в - режим Т1 (сагиттальная проекция); г -режим Т1 с контрастным усилением (сагиттальная проекция).
В 12 случаях первой группы проведено исследование биопсийного материала, полученного при стереотаксической операции из очага поражения; в 7 случаях исследовался операционный материал, полученный при удалении предполагаемой опухоли головного или спинного мозга. При микроскопическом исследовании во всех случаях признаки опухоли не выявлены, но обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в течение 5 дней начата сразу же после получения результатов гистологического исследования, при этом у 14 больных (из 19) наблюдалась значительно выраженная ремиссия. У 5 больных улучшение состояния наступило спонтанно.
Вторую группу составили 10 пациентов, у которых очаговая неврологическая симптоматика наблюдалась также в дебюте демиелинизирующего заболевания с псевдотуморозным вариантом его течения, однако при проведении МРТ головного и спинного мозга у этих лиц, наряду с объемным образованием, были выявлены и другие очаги, которые не имели клинического звучания (рис. 2). Среди этих больных было 6 женщин и 4 мужчин в возрасте от 21 до 67 лет. С целью установления характера патологических изменений в мозге у 8 больных была проведена диагностическая стереотаксическая операция, а у 2 больных -операция удаления предполагаемой опухоли головного мозга с последующим гистологическим исследованием операционного материала. В результате гистологического исследования биопсийного и операционного материала во всех случаях признаков опухоли не выявлено, но обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Локализация псевдотуморозного очага отмечалась преимущественно в теменной области - 6 случаев, у 4 пациентов - в лобно-височной области и у 1 пациента в спинном мозге на уровне 4-6 шейных сегментов.
У всех пациентов второй группы, как и у больных первой группы, отмечалось подострое (в течение нескольких дней) развитие общемозговых
11
симптомов. У большинства пациентов имелись признаки очагового поражения полушария мозга, такие, как гемипарез (от минимальных двигательных нарушений до плегии) и гемигипестезия, моторная афазия, реже возникали парез лицевой мускулатуры и когнитивные нарушения. У одного пациента в дебюте заболевания развился генерализованный судорожный приступ, который обусловливался многоочаговым поражением обоих полушарий головного мозга с наличием крупного опухолеподобного очага в правой теменной доле. У пациента с очаговым поражением спинного мозга на уровне 4-6 сегментов наблюдался умеренный левосторонний гемипарез и левосторонняя гемигипестезия. В результате проведения пульс-терапии метилпреднизолоном у 7 больных наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения неврологического дефицита; у 3 больных ремиссия наступила спонтанно.
Рис. 2. Больная И. МРТ-изображения головного мозга с контрастным усилением: а (режим Т2, аксиальная проекция) - псевдотуморозный очаг в теменно-височной области правого полушария (1) и множественные очаги в обоих полушариях мозга (2); б (режим Т1, аксиальная проекция) - псевдотуморозный очаг в правой теменно-височной области, накапливающий контраст (1), множественные очаги в обоих полушариях большого мозга (2).
Третью группу составили 3 женщины с достоверным РС в возрасте 24, 26 и 27 лет, у двоих из которых псевдотуморозный вариант течения возник при
очередном обострении заболевания, у одной - в рамках злокачественной формы РС (вариант Марбурга). Псевдотуморозный вариант течения РС у двух больных развился подостро через 2 года и 5 лет от начала болезни, у больной с вариантом Марбурга он, как уже отмечалось, возник в рамках злокачественной формы РС и развивался подостро в течение 3,5 месяцев. У пациенток наблюдалась очаговая неврологическая симптоматика в виде чувствительных и двигательных нарушений, снижения зрения, нарушений мочеиспускания. При проведении МРТ головного и спинного мозга у 2 больных выявлялись очаги, характерные для демиелинизирующего заболевания, в том числе псевдотуморозный очаг (рис.3), возникший при очередном его обострении у двух больных и при злокачественной форме РС (вариант Марбурга) - у одной больной. У двух пациенток проведена стереотаксическая операция с целью получения биопсии объемного образования головного или спинного мозга, у одной больной было выполнено оперативное вмешательство, в результате которого удален псевдотуморозный очаг головного мозга, ошибочно расцениваемый как опухоль мозга. Во всех случаях проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном с положительным результатом. Больной с вариантом Марбурга также предпринята пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 7 грамм, дополнительно были проведены 3 сеанса плазмафереза и 2 курса митоксантрона в дозе 10 мг/м2 и 8 мг/м2. На фоне лечения постепенно наблюдалась положительная динамика.
Рис. 3. МРТ-изображения головного мозга. Больная М. с достоверным PC: а (режим Т2, аксиальная проекция) - псевдотуморозный очаг в лобно-теменной области правого полушария (1) и множественные очаги в обоих полушариях мозга (2); б (режим Т2, аксиальная проекция) - псевдотуморозный очаг в правой лобно-теменной области (виден след от стереотаксической операции) (1), множественные очаги в левом полушарии мозга (2).
Четвертую группу составили пациенты, у которых псевдотуморозный вариант течения демиелинизирукнцего заболевания установлен в результате динамического наблюдения с проведением комплексного обследования и патогенетического лечения. В этой группе - 11 человек, среди которых было 6 женщин в возрасте от 28 до 62 лет и 5 мужчин в возрасте от 18 - 32 лет.
По данным нейровизуализационных методов исследования, псевдотуморозный очаг чаще всего обнаруживался в теменной доле мозга - 5 случаев, одинаково часто - в лобно-височной области и в стволе мозга (по 2 наблюдения), реже - в мозжечке (у одного пациента) и в спинном мозге на уровне 10 - 11 грудных позвонков (у 1 больной). Больные были консультированы нейрохирургами, которыми рекомендовано динамическое наблюдение и проведение лечения препаратами преднизолона; оперативное вмешательство не показано. У всех пациентов данной группы также отмечалось подострое развитие симптомов заболевания, с развитием общемозговых и очаговых симптомов.
У 8 пациентов этой группы (из И) в дебюте заболевания на МРТ был выявлен один псевдотуморозный очаг в белом веществе головного или спинного мозга. Пациентам было проведено комплексное обследование с использованием высокопольной МРТ и метода вызванных потенциалов. При исследовании вызванных потенциалов у этих лиц выявлены изменения, характерные для демиелинизирующего процесса (преимущественно при исследовании зрительных вызванных потенциалов). При динамическом наблюдении у всех 8 пациентов после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном отмечалось значительное уменьшение опухолеподобного очага и регресс неврологической симптоматики. Однако у 4 больных (из 8) при выполнения МРТ головного мозга в динамике развилось многоочаговое поражение белого вещества головного мозга.
У остальных 3 больных этой группы при проведении МРТ (рис. 4) в дебюте заболевания псевдотуморозный очаг выявлялся на фоне множественного поражения белого вещества головного мозга. При исследовании вызванных потенциалов также были обнаружены изменения, характерные для демиелинизирующего процесса. У всех трех больных также отмечалась положительная динамика в результате проведения пульс-терапии метилпреднизолоном. При динамическом наблюдении у всех пациентов данной группы в последующем развилось типичное ремиттирующее течение PC с ремиссиями и обострениями заболевания примерно один раз в год.
Рис. 4. МРТ-изображения головного мозга с контрастным усилением больной Н., которой не проводилась стереотаксическая биопсия объемного образования: а (аксиальная проекция, режим Т2) - псевдотуморозный очаг в левой лобной доле (показан стрелкой); б (сагиттальная проекция, режим Т2) -псевдотуморозный очаг в левой лобной доле (показан стрелкой); в (аксиальная проекция, режим Т2) - множественные очаги в белом веществе больших полушарий, расположенные перивентрикулярно и субкортикально (показаны стрелкой); г (аксиальная проекция, режим Т1 с контрастным усилением) -накопление контрастного вещества в медиальных отделах псевдотуморозного очага (показано стрелкой).
Таким образом, в результате проведенного исследования нами четко определены дебютные формы псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего заболевания, которые подробно не изучались другими исследователями. Установлено, что псевдотуморозный вариант течения PC и острой очаговой демиелинизации может развиваться в рамках клинически изолированного синдрома при солитарном или многоочаговом поражении белого вещества мозга, а также при очередном обострении PC.
Нами также установлено, что псевдотуморозный вариант течения PC и острой очаговой демиелинизации наиболее часто возникал у лиц в возрасте от 19 до 40 лет (62%), среди которых преобладали лица женского пола (65%), при этом отмечалась преимущественно полушарная локализация очага демиелинизации с подострым развитием неврологической симптоматики. Установленные нами особенности псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего заболевания, имеющие клиническое значение, в целом согласуются с данными литературы [Comí G., 2004, Lucchinetti C.F., GavrilovaR.H., Metz 1. et al., 2008].
Также мы наблюдали 3 (7%) больных старше 60 лет. Поздний дебют этого варианта течения PC, по мнению авторов, может явиться одним из ложных свидетельств в пользу опухолевого характера выявленных очаговых изменений мозга [Alderson et al., 1996]. Эта ситуация имела место и в наших наблюдениях, поскольку на первых этапах заболевания у этих пациентов при проведении МРТ были выявлены множественные очаги в головном мозге, которые расценивались
16
как опухолевые. Однако при гистологическом исследовании материала, полученного при диагностической стереотаксической операции, проведенной у 2 пациентов, признаков опухоли не выявлено, но обнаружены изменения, характерные для демиелинизирующего процесса. Множественные очаги демиелинизации, характерные для PC, у 3-го пациента идентифицированы при выполнении повторных МРТ-исследований; демиелинизирующий характер заболевания был подтвержден эффективностью проведенной патогенетической терапии метилпреднизолоном.
В нашем исследовании были детально изучены материалы наблюдений 5 (11,6%) пациентов детского и юношеского возраста (эпикризы историй болезни, данные МРТ-исследований, также было проведено повторное гистологическое исследование операционного и биопсийного материала). У этих больных псевдотуморозный вариант течения острой очаговой демиелинизации и PC отмечен в дебюте заболевания. При нейровизуализации у 4 больных псевдотуморозный очаг обнаружен в полушарии головного мозга, у 1-го - в спинном мозге. Установленная нами низкая частота обнаружения псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующих заболеваний у лиц моложе 18 лет соответствует данным разных авторов [McAdam L.C., Blaser S.I., Banwell В. 2002, Metafratzi Z., Argyropoulou М.1., Tzoufi M. 2002], которые отмечают редкие случаи дебюта этого варианта течения острой очаговой демиелинизации и PC в этом возрасте, особенно у детей.
В соответствии с данными литературы наше исследование свидетельствует об эффективности гормонотерапии больных с псевдотуморозным вариантом течения PC и острой очаговой демиелинизации, а именно пульс-терапии метилпреднизолоном [Liblau R., Fontaine В., Evercooren A. et al. 2001]. У 32 (74%) пациентов ремиссия наступила в результате лечения глюкокортикоидами (р<0,05) и только у 11 (26%) больных - улучшение состояния наступило спонтанно.
При гистологическом исследовании операционного и биопсийного
материала из псевдотуморозных очагов были обнаружены характерные для острого
демиелинизирующего процесса изменения, выраженные в различной степени. Во
всех случаях имелись лимфоцитарные инфильтраты, в том числе массивные,
17
которые располагались преимущественно вокруг венул и капилляров. Во всех участках демиелинизации обнаружены также многочисленные липофаги (рис. 5), содержащие продукты деструкции миелина, пролиферация и гипертрофия астроцитов, которые располагались среди липофагов.
Рис. 5. Морфологические изменения в операционном материале, полученном при удалении объемного образования из правой теменной доли головного мозга:
а - липофаги вблизи сосудов (просветы сосудов показаны стрелками); б - гипертрофированные астроциты (стрелки) среди липофагов; в - лимфоциты вокруг сосудов (просветы сосудов показаны стрелками); г - скопление лимфоцитов среди липофагов. Окраска гематоксилином и эозином, а, б, г - х 400, в - х 200.
Непостоянными признаками демиелинизирующего процесса являлись аксональные сфероиды, гипертрофированные микроглиоциты и отек вещества мозга. Отдельные аксональные сфероиды, т.е. фрагменты распавшихся аксонов, обнаруживались среди липофагов в 58% случаев (р<0,05) (таблица 1). При этом в некоторых биоптатах аксональные сфероиды были поглощены макрофагами (аксофагами). Частота обнаружения отека вещества мозга, возникающего как в участках демиелинизации, так и в перифокальной зоне, составила 60%. На границе участков демиелинизации с сохранной тканью мозга, наряду с ее отеком (рис. 6), определялись полнокровие сосудов, пролиферация и гипертрофия астроцитов, среди которых менее чем в половине случаев (45%) располагались гипертрофированные микроглиоциты. В отдельных случаях в участках демиелинизации выявлены изменения в стенке сосудов в виде ее отека, активации ядер эндотелиоцитов и других клеточных элементов.
- -и Л
ш
£ »А.
V >
' п т
штшшш
Рис. 6. Морфологические изменения в биопсийном материале, полученном из объемного образования правой лобной доли головного мозга при стереотаксической операции:
а - отек стенки сосуда (1) с активацией ядер эндотелиоцитов, гипертрофированные астроциты (2) и липофаги; б - перивенулярный отек и резко выраженный отек ткани мозга с формированием его спонгиоформной структуры. Окраска гематоксилином и эозином а, б - х 400.
Таблица I.
Гистологические признаки демиелинизирующего процесса у 32 больных с псевдотуморозным вариантом течения острой очаговой демиелинизации и рассеянного склероза
Признаки демиелинизирующего процесса Частота обнаружения признака у больных
1 группа (п = 19) 2 группа (п = 10) 3 группа (п = 3)
Липофаги 100% 100% 100%
Пролиферация и гипертрофия астроцитов 100% 100% 100%
Лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты 100% 100% 100%
Аксональные сфероиды 58% 50% 33%*
Гипертрофия микроглиоцитов 42% 60% 33%*
Отек ткани мозга 74% 40% 67%
р < 0,05, *р > 0,01.
Нами проведено гистологическое исследование 22 биоптатов, полученных из псевдотуморозных очагов при стереотаксической операции; в 10 случаях исследовался операционный материал, полученный при удалении этих очагов. Во всех этих случаях обнаружены признаки, которые описаны разными авторами при изучении бляшек РС на материале аутопсии [Ьаввтапп Н., ЗисЬапек й., Огопуа К. 1994]. Все очаги демиелинизации представляли собой участки «острых» бляшек,
однако в некоторых из них имелись не все феномены, характерные для РС. В результате проведенного исследования установлено, что морфологическими признаками, имеющими решающее значение для постановки диагноза демиелинизирующего процесса, являются лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты в сочетании с липофагами, пролиферация и гипертрофия астроцитов. Такие компоненты участков демиелинизации, как аксональные сфероиды, отек вещества мозга и пролиферация микроглиоцитов, выявлены только в 58%, 60% и 45% - соответственно (р<0,05). Этот «некомплект» морфологических изменений объясняется очень небольшим, измеряемым несколькими кубическими миллиметрами, объемом ткани мозга, полученном при стереотаксических операциях, которые выполнены у большинства наших пациентов.
Обнаружение изменений аксонов в виде аксональных сфероидов и аксофагов заслуживает особого внимания в плане определения проблематики поражения аксонов уже в «цветущих» бляшках. Аксональные сфероиды являются признаком не только тяжелых изменений аксонов, но и их фрагментации, на которую указывает и факт обнаружения аксональных сфероидов в аксофагах. Следовательно, в бляшках РС и острой очаговой демиелинизации при лсевдотуморозном варианте их течения происходят не только тяжелые изменения аксонов, но и их распад на ранних этапах заболевания.
Выводы:
1. Псевдотуморозный вариант течения демиелинизирующего заболевания может развиваться в рамках острой очаговой демиелинизации при солитарном или при субклиническом многоочаговом поражении ткани мозга, а также у больных с достоверным рассеянным склерозом при обострении заболевания.
2. При псевдотуморозном варианте течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации отмечены следующие клинические особенности: возраст начала болезни и преобладание среди заболевших лиц женского пола типичны для рассеянного склероза; характерна преимущественно полушарная локализация очага с подострым течением заболевания.
3. Псевдотуморозный вариант течения РС может формироваться не только в
21
типичном для этого заболевания возрасте, но и у детей, а также в старшей возрастной группе.
4. При морфологическом исследовании биоптатов выявлены изменения ткани мозга, характерные для острого очагового демиелинизирующего процесса, такие, как деструкция миелиновых волокон белого вещества с уборкой продуктов их распада липофагами, пролиферация и гипертрофия астроцитов, продуцирующих глиальные волокна, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и отек ткани мозга в очагах демиелинизации и в перифокальной области.
5. Установлено, что тяжелые изменения аксонов с их распадом возникают уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания, что подтверждается при исследовании биоптатов.
6. В спорных случаях при первоначальном выявлении псевдотуморозного очага алгоритм обследования пациента должен включать проведение дополнительных нейровизуализационных и электрофизиологических методов исследования для исключения диссеминации в пространстве демиелинизирующего процесса. При выявлении солитарного псевдотуморозного очага стереотаксическая операция с целью получения биопсии имеет важное диагностическое значение.
Практические рекомендации:
1. При получении спорных данных КТ и МРТ в дебюте псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации рекомендуется комплексное обследование пациента, включающее выполнение позитронно-эмиссионной томографии, высокопольной МРТ головного и спинного мозга, в том числе с контрастным усилением, МР-спектроскопии, а также метод вызванных потенциалов мозга.
2. В случае развития псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующих заболеваний в рамках клинически изолированного синдрома при субклиническом многоочаговом поражении мозга или при достоверном PC целесообразно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном - и только при отсутствии эффекта от проведенной
22
терапии рекомендуется проведение диагностической стереотаксической биопсии мозга.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Завалишин И.А., Гулсвская Т.С., Моргунов В.А., Коршунов A.B., Шишкина Л.В., Гурьянова O.E. Псевдотуморознос течение рассеянного склероза (Клинико-морфологическое исследование) И Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №4. - С. 78-83.
2. Завалншин И.А., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Коршунов А.Г., Шишкина Л.В., Гурьянова O.E. Лучевой некроз у больного с псевдотуморозным течением рассеянного склероза // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2010. - Т. 4. - №4. - С. 51 - 57.
3. Завалишин И.А., Гулсвская Т.С., Моргунов В.А., Коршунов А.Г., Шишкина Л.В., Гурьянова O.E. Псевдотуморозным синдром при рассеянном склерозе (Клинико-морфологическое исследование) // Материалы XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж». Санкт-Петербург. - 2007. - Т. 5. - №2. - С. 48-49.
4. Завалишин И.А., Переседова A.B., Стойда Н.И., Алексеева Н.С., Гулевская Т.С., Гурьянова O.E., Арзуманян Н.Ш., Елисеева Д.Д., Трифонова О.В., Брюхов В.В. Вопросы диагностики и лечения рассеянного склероза // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111. - №6. - С. 88-95.
5. Завалишин И.А., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Коршунов А.Г., Шишкина Л.В., Гурьянова O.E. Псевдотуморозное течение рассеянного склероза (Клинико-морфологическое исследование) // Материалы IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации». Новосибирск. - 2009. - С. 89-95.
6. Гурьянова O.E., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Завалишин И.А. Псевдотуморозное течение рассеянного склероза (Клиника и патоморфология) // Вестник Российской Медицинской Академии. Санкт-Петербург. - 2010. -
Т.32. - №4. - С. 13-14. 7. Гурьянова O.E., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Коршунов А.Г., Шишкина Л.В., Завалишин И.А. Псевдотуморозное течение рассеянного склероза (Клинико-морфологическое ретроспективное и проспективное исследование) // Материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: 30 лет спустя». Новосибирск. - 2011. - С. 98-101.
Подписано в печать 19.05.2011 г.
Заказ № 20 Типография ООО "Медлайн-С" 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.78, к.5 Тел. (499)152-00-16 Тираж 100 шт.
Оглавление диссертации Гурьянова, Оксана Евгеньевна :: 2011 :: Москва
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Раздел 1. Эпидемиология, патогенез, клиника и лечение рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации
Раздел 2. Патоморфология рассеянного склероза
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Результаты клинического исследования
3.1. Псевдотуморозный вариант течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации дебюте заболевания
3.2. Псевдотуморозный вариант течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации при многоочаговом поражении белого вещества мозга
3.3. Псевдотуморозный вариант течения при достоверном рассеянном склерозе
3.4. Случаи с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации, в которых не проводилась диагностическая стереотаксическая биопсия объемного образования
Глава 4. Результаты гистологического исследования биопсийного и операционного материала в случаях с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 104 Выводы и практические рекомендации 116 Библиографический указатель
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Гурьянова, Оксана Евгеньевна, автореферат
Рассеянный склероз (РС) - наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание, которое поражает в основном лиц трудоспособного возраста. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС и омоложению контингента больных. Неясность многих вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития, разнообразие клинических вариантов течения с быстрой инвалидизацией пациентов, отсутствие эффективных методов лечения вывели изучение РС в круг наиболее актуальных задач современной медицины [6]. Одной из главных характеристик РС является полиморфизм клинических проявлений, обусловленный особенностями течения и локализации демиелинизирующего процесса. Сочетание острой демиелинизации и патологических изменений аксонов лежит в основе прогрессирования неврологического дефицита и инвалидизации больных РС. При этом наряду с типичными для РС симптомокомплексами, наблюдаются и редкие клинические варианты его развития. Среди последних особое место занимают случаи с псевдотуморозным вариантом течения заболевания. В этой ситуации в связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и выявлением с помощью методов нейровизуализации очаговых изменений мозга больные с предполагаемым диагнозом опухоли головного или спинного мозга направляются в нейрохирургические стационары. Этим пациентам проводится диагностическая стереотаксическая биопсия объемного образования мозга или в ряде случаев тотальное удаление патологического очага. При этом в результате гистологического исследования биопсийного и операционного материала обнаруживаются изменения ткани, характерные для текущего демиелинизирующего процесса.
В последние годы в мировую практику введено и очень активно изучается понятие «клинически изолированный синдром», под которым понимают первый острый или подострый эпизод очаговой неврологической симптоматики, являющийся объективным признаком солитарного или многоочагового поражения белого вещества мозга [68, 69, 123]. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях клинически изолированный синдром в дебюте демиелинизирующего заболевания может возникнуть при наличии одиночного псевдотуморозного очага или при появлении опухолеподобного очага на фоне многоочагового поражения белого вещества головного или спинного мозга [118]. В литературе имеются только отдельные сообщения с описанием таких случаев, в связи с чем отсутствуют четкие представления о клинических и морфологических признаках псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего процесса как на стадии клинически изолированного синдрома, так и при достоверном РС[131, 171]. В некоторых клинических наблюдениях диагностика этого варианта течения демиелинизирующего заболевания осложняется отсутствием морфологического подтверждения наличия демиелинизирующего процесса, что может привести к ошибочному диагнозу, и как следствие, к неверному лечению пациента [151]. Таким образом, можно констатировать, что случаи с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующего заболевания представляют значительный интерес и мало изучены, что определило цель и задачи настоящего исследования. Цели и задачи исследования
Целью настоящего исследования является определение клинических особенностей и морфологических признаков псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические признаки псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.
2. Провести гистологическое исследование биопсийного и операционного материала, полученного от больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации и установить морфологические признаки патологического процесса.
3. Уточнить алгоритм обследования больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.
4. На основании полученных данных обосновать тактику ведения этих пациентов.
Научная новизна.
Впервые показано, что псевдотуморозный вариант течения демиелинизирующего заболевания может развиваться в дебюте болезни, т.е. при острой очаговой демиелинизации, или у больных с достоверным РС при обострении заболевания. Впервые подробно изучены морфологические признаки, имеющие решающее значение для гистологической диагностики демиелинизирующего процесса: лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты, липофаги, гипертрофия и пролиферация астроцитов. Эти изменения характерны как для псевдотуморозного очага, так и для типичных бляшек рассеянного склероза. Впервые выявлено, что уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания возникают тяжелые изменения аксонов с их распадом, являющиеся предпосылкой раннего формирования стойкого неврологического дефицита.
Теоретическая значимость.
На основании проведенного исследования расширены представления о вариантах развития псевдотуморозного демиелинизирующего процесса. Выявлено, что в спорных случаях при первоначальном выявлении псевдотуморозного очага алгоритм обследования пациента должен включать проведение дополнительных нейровизуализационных и электрофизиологических методов исследования. Стереотаксическая операция с целью получения биопсии имеет важное диагностическое значение только при выявлении солитарного псевдотуморозного очага. Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования имеют важное практическое значение в плане выявления особенностей клинических проявлений и уточнения алгоритма обследования больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации. На основании полученных данных уточнены подходы к патогенетической терапии метилпреднизолоном, используемой для лечения больных с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующего заболевания.
Заключение диссертационного исследования на тему "Псевдотуморозный вариант течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации (клинико-морфологическое исследование)."
Выводы:
1. Псевдотуморозный вариант течения демиелинизирующего заболевания может развиваться в рамках острой очаговой демиелинизации при солитарном или при субклиническом многоочаговом поражении ткани мозга, а также у больных с достоверным рассеянным склерозом при обострении заболевания.
2. При псевдотуморозном варианте течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации отмечены следующие клинические особенности: возраст начала болезни и преобладание среди заболевших лиц женского пола типичны для рассеянного склероза, характерна преимущественно полушарная локализация очага с подострым течением заболевания.
3. Псевдотуморозный вариант течения РС может формироваться не только в типичном для этого заболевания возрасте, но и у детей, а также в старшей возрастной группе.
4. При морфологическом исследовании биоптатов выявлены изменения ткани мозга, характерные для острого очагового демиелинизирующего процесса, такие как деструкция миелиновых волокон белого вещества с уборкой продуктов их распада липофагами, пролиферация и гипертрофия астроцитов, продуцирующих глиальные волокна, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и отек ткани мозга в очагах демиелинизации и в перифокальной области.
5. Установлено, что тяжелые изменения аксонов с их распадом возникают уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания, это подтверждается при исследовании биоптатов.
6. В спорных случаях при первоначальном выявлении псевдотуморозного очага алгоритм обследования пациента должен включать проведение дополнительных нейровизуализационных и
116 электрофизиологических методов исследования для исключения диссеминации в пространстве демиелинизирующего процесса. При выявлении солитарного псевдотуморозного очага стереотаксическая операция с целью получения биопсии имеет важное диагностическое значение.
Практические рекомендации:
1. При получении спорных данных КТ и МРТ в дебюте псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации рекомендуется комплексное обследование пациента, включая выполнение позитронно-эмиссионной томографии, высокопольной МРТ головного и спинного мозга, в том числе с контрастным усилением, МР-спектроскопии, а также вызванных потенциалов мозга.
2. В случае развития псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующих заболеваний в рамках клинически изолированного синдрома при субклиническом многоочаговом поражении мозга или при достоверном PC целесообразно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном и только при отсутствии эффекта от проведенной терапии рекомендуется проведение диагностической стереотаксической биопсии мозга.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гурьянова, Оксана Евгеньевна
1. Бембеева Р.Ц., Серков C.B., Пронин И.Н., Коршунов А.Г. Случай острого воспалительного демиелинизирующего процесса с псевдотуморозным течением // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. - Т. 107. - №1. - С. 63-67.
2. Гусев Е.И. Рассеянный склероз // Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. М.: Медицина. - 1995. - Т. 1. - С. 545-561.
3. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Силуянова В.А. и др. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под ред. Е.И.Гусева, И.А.Завалишина, А.Н.Бойко. Миклош. - 2004. - С. 158-180.
4. Гусев Е.И., Демина Т.Д., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М.: Нефть и газ. 1997. - С. 463.
5. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. и др. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза. Методические рекомендации МЗ РФ №2003/82. // М. 2003. - С. 80.
6. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. выпуск «Рассеянный склероз». 2002. - С. 3-6.
7. Дойников Б.С. О дегенеративных и регенеративных явлениях восевых цилиндрах при множественном склерозе // Избранные118труды по нейроморфологии и невропатологии. М.: Медгиз. -1955.-С. 88-111.
8. Кислицын Ю.В., Черемисинов О.В. Случай псевдотуморозноготечения демиелинизирующего заболевания головного мозга //119
9. Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. 2005. - Т. 105. -№3.- С. 61-63.
10. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Серков C.B., Голанов A.B., Коршунов А.Г., Акопян C.B. Случай острого воспалительного демиелинизирующего процесса с псевдотуморозным течением // Медицинская визуализация. 2003. - №1. - С. 6-12.
11. Кротенкова М.В., Кугоев А.И., Коновалов Р.Н. и др. Магнитно-резонансная томография при рассеянном склерозе // Медицинская визуализация. — 2001. №1. — С. 62-66.
12. Малкова H.A., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз (современные тенденции эпидемиологии и клиники, проблемы жизни с ним и лечение). Новосибирск. - 2006. - С. 197.
13. Маргулис М.С., Соловьев В.Д., Шубладзе А.К., Гайдамович- С.Я. Острый рассеянный энцефаломиелит и множественный склероз. -М.: Медгиз. 1959. - С. 286.
14. Марков Д.А., Леонович А.Л. Рассеянный склероз. М.: Медицина. - 1976.-С. 296.
15. Минурова А.Р., Оконешникова Л.Т., Попова Т.Е., и соавт. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза у якутов // Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова Спец. выпуск «Рассеянный склероз». 2007. - №4. - С. 14-22.
16. Рузина Н.Д., Кимова М.В., Шмидт Т.Е. и др. Демиелинизация и рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и её значение для клинической практики // Арх. пат. 2009. - №3. -С. 48-52.
17. Сиверцева СЛ., Журавлев М.Н., Муравьев С.А., Бойко А.Н. Эпидемиология рассеянного склероза в Тюменской области // Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова Спец. выпуск «Рассеянный склероз». 2006. - №3. - С. 22-25.
18. Столяров И.Д., Осетров Б.А. Рассеянный склероз. Санкт-Петербург. 2002. - С. 176.
19. Хондкариан O.A., Завалишин H.A., Невская О.М. Рассеянный склероз. М.: Медицина. - 1987. - С. 256.
20. Чекнева Н.С., Ерохина Л.Г., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Морозов П.Е., Швецов Г.И. Случай редкого демиелинизирующего заболевания оптиконевромиелита (болезни Девика): клиника и патоморфология // Неврологический журнал. - 2001. - №1. - С. 25-30.
21. Abbot R.J., Howe J.G., Currie S., Holland I.: Multiple sclerosis plaque mimicking tumor on computer tomography // Br Med J. 1982. - Vol. 285.-P. 1616-1617.
22. Ascherio A. Epstein-Barr virus in the development of multiple sclerosis // Expert Rev. Neurotherapeutics. 2008. - Vol. 8 (3). - P. 331-333.
23. Adams R., Victor M., Mancall E. Central pontine myelinolysis: A hitherto undescribed disease occurring in alcoholics and malnourished patients // Arch Neurol Psychiatry. 1959. - Vol. 81. - P. 154.
24. A1-Bunyan M.A. Tumor-like presentation of multiple sclerosis // Saudi Med J. 2000. - Vol. 21. - P. 393-395.
25. Albutt T. On the ophthalmoscopic sing of spinal disease // Lancet. -1870.-Vol. l.-P. 76-78.
26. Annesley-Williams D., Farrell M.A., Staunton H., Brett F.M. Acute demyelination, neuropathological diagnosis, and clinical evolution // J Neuropathol Exp Neurol. 2000. - Vol.59. - P. 477-489.
27. Arnold D., Matthews P., Francis G et al. Proton magnetic resonance spectroscopic imaging for metabolic characterization of demyelinating plaques // Ann. Neurol. 1992. - Vol. 31. - P. 235-241.
28. Astrom K. et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy // Brain. 1958. - Vol. 81. - P. 93.
29. Balo J. Leucoencephalitis periaxialis concéntrica // Magy Novosi. Arch. 1927. - Vol. 28. - P. 108-124.
30. Balo J. Encephalitis periaxialis concéntrica // Arch. Neurol. 1928. -Vol. 19.-P. 242-264.
31. Barkhof F., Filippi M., Miller D.H. et al. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis // Brain. 1997. - Vol. 120. - P. 2059-2069.
32. Bencherif M.Z., Karib H., Tachfouti S., Guedira K., Mohcine Z. Devic's neuromyelitis optica. A childhood case and review of the literature // J Fr Ophtalmol. 2000. - Vol. 23(5). - P. 488-490.
33. Bjartmar C., Wujek J., Trapp B. Axonal loss in the pathology of MS: consequences for understanding the progressive phase of the disease // Neurol Science. 2003. - Vol. 206. - P. 165-171.
34. Brain W. Brain's clinical neurology // Oxford. 1978. - P. 465.
35. Brex P.A., Ciccarelli O., Riordan J.I. et al. A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis // N Engl J Med. 2002. - Vol. 346(3). - P. 158-164.
36. Briick W., Bitsch A., Kolenda H., Briick Y., Stiefel M., Lassmann H. Inflammatory central nervous system demyelination: correlation of magnetic resonance imaging findings with lesion pathology // Ann Neurol. 1997. - Vol. 42. - P. 783-793.
37. Brueck W., Schmied M., Suchanek G. et al. Oligodendrocytes in the early course of multiple sclerosis // Ann. Neurol. 1994. - Vol. 35. -P. 65-73.
38. Butteriss D.J., Ismail A., Elison D.W., Birchall D. Use of serial proton magnetic resonance spectroscopy to differentiate low grade glioma from tumefactive plaque in patient with multiple sclerosis // Br J Radiol. 2003. - Vol. 76. - P. 662-665.
39. Cader M.Z., Winer J.B. Cavernous hemangioma mimicking multiple sclerosis "//Br Med J. 1999.-Vol. 318.-P. 1604-1605.
40. Canella B., Raine C. The adhesion molecule and cytokine profile of multiple sclerosis lesions // Ann. Neurol. 1995. - Vol. 37. - P. 424435.
41. Capello E., Roccatagliata L., Pagano F., Mancardi G.L. Tumor-like multiple sclerosis (MS) lesions: neuropathological clues // Neurol Sci. -2001.-Vol. 22.-P. 113-116.
42. Caroli E., Salvati M., Ferrante L. Tumour-like multiple sclerosis: report of four cases and literature review // Tumori. 2006. - Vol. 92. -P. 559-562.
43. Cavanagh J. et al. Cerebral demyelination associated with disorders of the reticuloendothelial system // Lancet. 1959. - Vol. 2. - P. 525.
44. Censori B., Agostinis C., Partzuian T., Gazzaniga G., Biroli F., Mamoli A. Large demyelinating brain lesion mimicking a herniating tumor // J Neurol. 2001. - Vol. 22. - P. 325-329.
45. Cha S., Pierce S., Knopp E.A., Johnson G., Yang C., Ton A., Litt A.W. Zagzag D. Dynamic Contrast-enhanced T2*-weighted MR Imaging of Tumefactive Demyelinating Lesions // AJNR Am. J. Neuroradiol. -2001.-Vol. 22.-№6.-P. 1109-1116.
46. Chou S. Acute hemorrhagic leucoencephalitis as a disseminated vasculomyelinopathy: immunoperoxidase study // Abstr. J. Neuropath. Exp. Neurol. 1982. - Vol. 41. - P. 357.
47. Christensen T. The role of EBV in MS pathogenesis // Int. MS J. -2006. Vol. 13.-P. 52-57.
48. Christensen T. Association of human endogenous retroviruses with multiple sclerosis and possible interactions with herpes viruses // Rev. Med. Virol.-2005.-Vol. 15.-P. 179-211.
49. Christensen T. Human Herpesviruses in MS // Int. MS J. 2007. -Vol. 14(2).-P. 41-47.
50. Cianfoni A., Niku S., Imbesi S.G. Metabolite Findings in Tumefactive Demyelinating Lesions Utilizing Short Echo Time Proton Magnetic Resonance Spectroscopy // AJNR Am. J. Neuroradiol. 2007. - Vol. 28.-№2.-P. 272-277.
51. Clausen J. Endogenous retroviruses and MS: using ERVs as disease markers // Int. MS J. 2003. - Vol. 10. - P. 22-28.
52. Comi G. Multiple sclerosis: pseudotumoral forms // Neurol. Sci. -2004. Vol. 25. - P. 374-379.
53. Comi G., Filippi M., Barkhof F. et al. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: randomised study // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 1576-1582.
54. Confavreux C., Vukusic S. Natural history of multiple sclerosis: implications for counselling and therapy // Curr Opin Neurol. 2002. -Vol. 15.-P. 257-266.
55. Craelius W., Migdal M., Luessenhop C. et al. Iron deposits surrounding multiple sclerosis plaques // Arch. Pathol, and Lab. Med. 1982.-Vol. 106.-№8.-P. 397-399.
56. Dagher A.P., Smirniotopoulos J. Tumefactive demyelinating lesions // Neuroradiology. 1996. - Vol. 38. - P. 560-565.
57. Dalton C.M., Brex P.A., Miszkie K.A. et al. Application of the new McDonald criteria to patients with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis // Arm Neurol. 2002. - Vol. 52. - P. 47-53.
58. Dalton C.M., Brex P.A., Miszkie K.A. et al. New T2 lesions enable an earlier diagnosis of multiple sclerosis in clinically isolated syndromes // Ann Neurol. 2003. - Vol. 53. - P. 673-676.
59. Davie C., Hawkins C., Barker G. et al. Serial proton magnetic resonance spectroscopy in acute multiple sclerosis lesions // Brain. -1994.-Vol. 177. -P. 49-58.
60. Dawson J. The histology of disseminated sclerosis // Frans R. Soc. Edinb. -1916. -Vol.50. -P. 517-740.
61. Di Patre P., Castillo V., Delavelle J., Vuillemoz S., Picard F., Landis T. «Tumor-mimicking» multiple sclerosis // Clin Neuropathol. 2003. -Vol. 22.-P. 235-239.
62. Enzinger C., Strasser-Fuchs S., Ropele S., Kapeller P., Kleinert R., Fazekas F. Tumefactive demyelinating lesions: conventional andadvanced magnetic resonance imaging // Mult Scler. 2005. - Vol. 11. -P. 135-139.
63. Ernst T., Chang L., Walot I., Huff K. Physiologic MRI of a tumefactive MS lesion // Neurology. 1998. - Vol. 51. - P. 14861488.
64. Fontana A., Grieder A., Arrenbrecht S., Grob P. In vitro stimulation of glia cells by a lymphocyte produced factor // J. Neurol. Sci. 1980. -Vol.46. -P. 55-62.
65. Friedman D.I. Multiple sclerosis simulating a mass lesion // J Neuroophthalmol. 2000. - Vol. 20. - P. 147-153.
66. Frohman E., Racke M., Raine C. Multiple Sclerosis — The Plaque and Its Pathogenesis // N Engl J Med. 2006. - Vol. 354. - № 9. - P. 942955.
67. Gavrilova R., Metz I., Bruck W., Weigand S., Thomsen K., Mandrekar K., et al. MRI correlates of immunopathological patterns // Mult Scler. -2007.-Vol. 13.-P. 76.
68. Giang D.W., Poduri K.R., Eskin T.A., Ketonen L.M., Friedman P.A., Wang D.D., Herndon R.M. Multiple sclerosis masquerading as^a masslesion // Neuroradiology. 1992. - Vol. 34. - P. 150-154.
69. Ghezzi A., Bergamaschi R., Martinelli V. et al. Clinical characteristics, course and prognosis of relapsing Devic's Neuromyelitis Optica // J Neurol. 2004. - Vol. 251(1). - P. 47-52.
70. Giubilei F., Sarrantonio A., Tisel P. et al. Four-year follow-op of a case of acute multiple sclerosis of the Marburg type // Ital. J. Neurol. Sci.-1997.-Vol. 18.-P. 163-166.
71. Given C.A., Stevens B.S., Lee C. The MRI Appearance of Tumefactive Demyelinating Lesions // AJR. 2004. - Vol. 182. - P. 195-199.
72. Guadagnino M., Palma V., Tessitore A. Correlation betweenneuroradiological and electrophysiological investigations in multiple126sclerosis with features of a cerebral tumor // Acta Neuopathol (Berl). -1994.-Vol. 16.-P. 19-28.
73. Gupta R.K., Jena A., Sharma A., Guha D.K., Khushu S., Gupta A.K. MR imaging of intracranial tuberculomas // J Comput Assist Tomogr. 1988.-Vol. 12.-P. 28-85.
74. Gutling E., Landis T. CT ring sign imitating tumour, disclosed as multiple sclerosis by MRI: a case report // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989. - Vol. 52. - P. 903-906.
75. Haimes A.B., Zimmerman R.D., Morgello S., Weigarten K., Becker R.D., Jennis R., et al. MR imaging of brain abscesses // Am J Roentgenol. 1989.-Vol. 152.-P. 1073-1085.
76. Hallpike J.F., Adams C.W.M., Tourtellone W.W. Multiple sclerosis: Pathology. Diagnosis and Management // Chapman & Hall, London. -1983.
77. Hayashi T., Kumabe T., Jokura H., Fujihara K., Shiga Y., Watanabe M., et al. Inflammatory demyelinating disease mimicking malignant glioma // J Nucl Med. 2003. - Vol. 44. - P. 565-569.
78. Hofman F., von Hanwehr R., Dinarello C. et al. Immunoregulatory molecules and 112 receptors identified in multiple sclerosis brain // J. Immunol.- 1986. -Vol. 136.-P. 3239-3245.
79. Hohlfeld R. Biotechnological agents for the immunotherapy of multiple sclerosis. Principles, problems and perspectives Invited review. // Brain. 1997. - Vol. 120. - P. 865-916.
80. Hohlfeld R., Wekerle H. Immunological update on multiple sclerosis // Cur. Opin. Neurol. -2001. Vol. 14. - P. 299-304.
81. Honszarenko K., Fryze C., Nowacki P., Osuch S., Grzelec H., Fabian A. Cavernous of brainstem mimicking multiple sclerosis // Folia Neuropathol. 1955. - Vol. 33 (4).
82. Hunter S.B., Ballinger W.E., Rubin JJ. Multiple sclerosis mimicking primary brain tumor. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 464-468.
83. Hurst E. Acute hemorrhagic leucoencephalitis: a previously undefined entity // Med. J. Aust. 1941. - Vol. 2. - P. 1.
84. Husted C., Goodin D., Hugg J. et al. Biochemical alterations in multiple sclerosis lesions and normal-appearing white matter detected31 1by in vivo P and H spectroscopic imaging//Ann. Neurol. 1994. -Vol.36. -P. 157-164.
85. Iwamoto K., Oka H., Utsuki S., Ozawa T., Fujii K. Late-onset multiple sclerosis mimicking brain tumor: a case report // Brain Tumor pathol. 2004. - Vol. 21. - P. 83-86.
86. Jacobs L.D., Beck R.W., Simon J.H. et al. CHAMPS Study Group. Intramuscular interferon beta-la therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis // N Engl J Med. 2000. -Vol. 343.-P. 898-904.
87. Kalman B., Lublin F. The genetics of multiple sclerosis. A review // Biomed. Pharmacother. 2000. - Vol. 53. - P. 865-870.
88. Kalyan-Raman U., Garwacki D., Elwood P. Demyelinating diseaseof the corpus callosum presenting as glioma on magnetic resonance128scan: a case documented with pathologic findings // Neurosurgery. -1987. Vol. 21. - P. 247-250.
89. Kawamura M., Shiota J., Yagishita T., Hirayama K. Marchiafava-Bignami disease: Computed tomographic scan and magnetic resonance imaging//Ann Neurol.- 1985.-Vol. 18.-P. 103.
90. Kepes J. Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain -intermediate entity between multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis: a study of 31 patients // Ann. Neurol. — 1993. -Vol. 33.-P. 18-27.
91. Khoshyomn O., Braff S., Penar P. Tumefactive multiple sclerosis plaque // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. - Vol. 73. - P. 85.
92. Kotil K., Kalaychi M., Koseoglu T., Tugral A. Myelinoclastic diffuse sclerosis (Schilder's disease): report of a case and review of the literature // Br J Neurosurg. 2002. - Vol. 16. - P. 516-519.
93. Kumar K., Toth C., Jay V. Focal plaque of demyelination mimicking cerebral tumor in a pediatric patient // Pediatr Neurol. 1998. — Vol. 29.-P. 60-63.
94. Kurihara N., Takahashi S., Furuta A., Higano S., Matsumoto K., Tobita M., et al. MR imaging of multiple sclerosis simulating brain tumor// Clin Imaging. 1996. - Vol. 20. - P. 171-177.
95. Lassmann H. Comparative neuropathology of chronic experimental allergic encephalomyelitis and multiple sclerosis // Berlin, SpringerVerlag.- 1983.
96. Lassmann H. Pathology and experimental models // Multiple sclerosis. Ed. J.Kesselring. Cambridge University Press. - 1997. - P. 7-29.
97. Lassmann H., Suchanek G., Ozonva K. Histopathology and the blood-cerebrospinal fluid barrier in multiple sclerosis // Arm. Neurol. -1994.-Vol. 36.-P. 42-46.
98. Le Vine S. The role of reactive oxygen species in the pathogenesis of multiple sclerosis // Med. Hypotheses. 1992. - Vol. 39. - № 3. - P. 271-274.
99. Lecky B.R.F., Jeyagopal N., Smith E.T.S. Cerebral CT lesions in multiple sclerosis mimicking multiple metastasis // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991. - Vol. 54. - P. 92.
100. Liblau R., Fontaine B., Evercooren A. et al. Demyelinating diseases: from pathogenesis to repair strategies // TINS. 2001. - Vol. 24. - P. 134-135.
101. Lublin F.D., Reingold S.C. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey // Neurology. 1996. -Vol. 46.-P. 907-911.
102. Lucchinetti C., Brueck W., Rodriguez M., Lassmann H. Distinct patterns of multiple sclerosis pathology indicates heterogeneity in pathogenesis // Brain Pathol. 1996. - Vol. 6. - P.259-274.
103. Malhotra H., Jain K., Agarwal A., M. Singh et al. Characterization of tumefactive demyelinating lesions using MR imaging and in-vivo proton MR spectroscopy // Multiple Sclerosis. February 1. 2009. -Vol. 15.-№2.-P. 193-203.
104. Maranhao-Filho P.A., Moraes Filho L., Camara L.S.A., Salema C.C. Fulminant form of multiple sclerosis simulating brain tumor. A case with parkinsonian features and pathologic study // Arq Neuropsiquiatr. 1995. - Vol. 53. - P. 503-508.
105. Masdeu J.C., Quinto C., Olivera C., Tenner M., Leslie D., Visintainer P. Open-ring imaging sign: highly specific for atypical brain demyelination // Neurology. 2000. - Vol. 54. - P. 1427-1433.
106. McAdam L.C., Blaser S.I., Banwell B. Pediatric tumefactive demyelination: case series and review of the literature // Pediatr Neurol. 2002. - Vol. 26. - P. 18-25.
107. McFarland H., Frank J., Albert P. Using gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging lesions to monitor disease activity in multiple sclerosis // Ann. Neurol. 1992. - Vol. 32. - P. 758-766.
108. Metafratzi Z., Argyropoulou M.I., Tzoufi M., Papdopoulou Z., Efremidis S.C. Conventional MRI and magnetization transfer imaging of tumor-like multiple sclerosis in a child // Neuroradiology. 2002. -Vol. 44.-P. 97-99.
109. Miller D., Mc Donald W. Neuroimaging in multiple sclerosis // Clin. Neurosci. 1994. - Vol.2. -P. 215-224.
110. Miller D.H., Scaravilli F., Thomas D.C. et al. Acute disseminated encephalomyelitis presenting as a solitary brainstem mass // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993. - Vol. 56. - P. 920-922.
111. Miller R.C., Lachance D.H., Lucchinetti C.F., Brown P.D., Keegan B.M., Bhatia S., et al. Multiple sclerosis, brain radiotherapy, and risk of neurotoxicity: the Mayo clinic experience // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006. - Vol. 66. - P. 1178-1186.
112. Moore G., Neumann P., Suzuki K. et al. Balo's concentric sclerosis: new observations on lesion development // Ann. Neurol. 1985. -Vol. 17. - P. 604-611.
113. Morioka C., Nameta K., Komatsu Y., Tsujio T.A., Kondo H. Higher cerebral dysfunction in a case of atypical multiple sclerosis with concentric features // Psychiatry Clin Neurosci. 1996. - Vol. 50. - P. 41-44.
114. Mujic A., Liddel J., Hunn A., Mcardle J., Beasley A.: Non-neoplastic demyelinating process mimicking a disseminated malignant brain tumor // J Clin Neurosci. 2002. Vol. 9. - P. 313-317.
115. Mumenthaler M. Neurologie. Stuttgart. - New York. - 1986. - P. 576.
116. Nesbit G.M., Forbes G.S., Scheithauer B.W., Okazaki H., Rodriguez M. Multiple sclerosis histopatologic and MR and/ or CT correlation in 37 biopsied and 3 cases at autopsy // Radiology. 1991. - Vol. 80. — P. 467-474.
117. Niebler G., Harris T., Davis T., Roos K. Fulminant multiple sclerosis // AJNR Am J Neuroradiol. 1992. - Vol. 13.-P. 1547-1551.
118. Norenberg M., Bruce Gregorius J. Central Pontine Myelinolysis // Textbook of Neuropathology. 3rd ed. Eds. R.Davis, D.Robertson. -Williams & Wilkins. - 1997. - P. 570-572.
119. Noseworthy J. Progress in determining the causes and treatment of multiple sclerosis // Nature. 1999. - Vol. 399. - P. 40-48.
120. Noseworthy J., Paty D., Wonnacott T., Feasby T., Ebers G., et al. Multiple sclerosis after age 50 // Neurology. 1983. - Vol. 33. - P. 1537-1544.
121. Nyquist P.A., Cascino G.D., McClelland R.L., Annegers J., Rodriguez M.I. Incidence of seizures in patients with multiple sclerosis: a population-based study // Mayo Clin Proc. 2002. - Vol. 77.-P. 910-912.
122. Offenbacher H., Fazekas F., Schmidt R. et al. Assesment of MRI criteria for a diagnosis of MS // Neurology. 1993. - Vol. 43. - P. 905-909.
123. Omuro A., Leite C., Mokhtari K., Delattre J. Pitfalls in the diagnosis of brain tumors // Lancet Neurol. 2006. - Vol. 5. - P. 937-948.
124. Ozawa K., Suchanek G., Breitshopf H. et al. Patterns of oligodendroglia pathology in multiple sclerosis // Brain. 1994. - Vol. 117. - P. 1311-1322.
125. Paley R.J., Persing J.A., Doctor A., Westwater J.J., Roberson J.P., Edlich R.F. Multiple sclerosis and brain tumor: a diagnostic challenge // J Emerg Med. 1989. - Vol. 7. - P. 241-244.
126. Paty D. Magnetic resonance in multiple sclerosis // Curr. Opinion in Neurology and Neurosurgery. 1993. - Vol. 6. - № 2. - P. 202-208.
127. Paty D., Moore G. Magnetic Resonance Imaging Changes as Living pathology in Multiple Sclerosis // Multiple Sclerosis. Eds. D.W.Paty, G.C.Ebers. F.A.Davis Company. Philadelphia. - 1997. - P. 328-369.
128. Prineas J. The neuropathology of multiple sclerosis // Handbook of Clinical Neurology. Ed. J.C.Koetsier. New York, NY: Elsevier. -1986.-Vol. 347.-P. 213-257.
129. Prineas J. Pathology of Multiple sclerosis // Handbook of Multiple sclerosis. 2nd ed. Ed. S.D.Cook. New York. Basel. Hong Kong. -1996-P. 223-255.
130. Prineas J., Wright R. Macrophages, lymphocytes and plasma cells in the perivascular compartment in chronic multiple sclerosis // Lab. Invest. 1978. - Vol. 38. - P. 409-421.
131. Prineas J., Barnard R., Kwon E. et al. Multiple sclerosis: remyelination of nascent lesions // Ann. Neurol. 1993. - Vol. 33. — P. 137-151.
132. Prineas J., Barnard D., Revesz T. et al. Multiple sclerosis. Pathology of recurrent lesions // Brain. 1993. - Vol. 116. - P. 681-693.
133. Prockop L.D., Heinz R.: Demyelinating disease presenting as an intracranial mass lesion // Arch Neurol. 1965. - Vol. 13. - P. 559564.
134. Rafalowska J., Krajewski S., Dolinska E., Barcikowska-Litwin M. On modification of the histopathological picture of multiple sclerosis in advanced age // Neuropathol. pol. 1988. - Vol. 26. - № 2. - P. 211-223.
135. Raine C. The Dale E. McFarlin memorial lecture: the immunology of the multiple sclerosis lesion // Ann. Neurol. 1994. - Vol. 36. - P. 61-72.
136. Raine C. Demyelinating Diseases // Textbook of Neuropathology. 3rd ed. Eds. R.Davis, D.Robertson. Williams & Wilkins. - 1997. - P. 627-675.
137. Raine C. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy // Textbook of Neuropathology. 3rd ed. Eds. R.Davis, D.Robertson. Williams & Wilkins. - 1997.-P. 688-691.
138. Rieth K.G., Di Chiro G., Cromwell L.D., McKeever P.E., Kornblith P.L., Kufta C.V., Pleet B. Primary demyelinating disease simulating glioma of corpus callosum // J Neurosurg. 1981. - Vol.55. - P.620-626.
139. Rinne U. Electron microscopy of a multiple sclerosis brain biopsy // Ann. Med. Intern. Fenn. 1968. - Vol. 57. - P. 179-183.
140. Rivers T., Schwentker F. Encephalomyelitis accompanied by myelin destruction experimentally produced in monkeys // J. Exp. Med. -1935.-Vol. 61.-P. 689.
141. Rodriguez M., Karnes W.E., Bartleson J.D. et al. Plasmapheresis in acute episodes of fulminant CNS inflammatory demyelination // Neurology. 1993.-Vol. 43.-P. 1100-1104.
142. Ruff R.L., Petito C.K., Rawlison D.G.: Primary cerebral lymphoma mimicking multiple sclerosis // Arch Neurol. 1979. - Vol. 36. - P. 598.
143. Rusin J.A., Vezina L.G., Chadduck W.M., Chandra R.S. Tumoral multiple sclerosis of the cerebellum in a child // J Neuroradiol. 1995. -Vol. 16.-P. 1164-1166.
144. Russel D. Nosological unity of acute haemorrhagic leukoencephalitis and acute disseminated encephalomyelitis // Brain. 1955. - Vol. 78. -P. 369-376.
145. Sagar H., Warlow C,, Sheldon P., Esiry M. Multiple sclerosis with clinical and radiological features of cerebral tumour // J Neurol Neurosurg Psychiat. 1982. - Vol. 45. - P. 802-808.
146. Saindane A.M., Soonmee C., Meng L., Xiaonan X., Knopp E.A., Zagzag D. Proton MR spectroscopy of tumefactive demyelinating lesions // AJNR. 2002. - Vol. 23. - P. 1378-1386.
147. Sanders V., Conrad A., Tourtellotte W. On classification of post-morten multiple sclerosis plaques for neuroscientists // J. Neuroimmunol. 1993. - Vol. 46. - P. 207-216.
148. Schwartz K., Erickson B.J., Lucchinetti C.F. Pattern of T2 hypointensity associated with ring enhancing brain lesions can help differentiate pathology // Neuroradiology. 2006. - Vol. 48. - P. 143149.
149. Shalmon B., Nass D., Ram Z., Achiron A. Giant lesions in multiple sclerosis a diagnostic challenge // Harefuah. - 2000. - Vol. 138. - P. 936-939.
150. Sharief M.K., Thompsen E.J. The predictive value of intrathecal immunoglobulin synthesis and magnetic resonance imaging in acute isolated syndromes for subsequent development of multiple sclerosis // Ann Neurol. 1991.-Vol. 29.-P. 147-151.
151. Seiteiberger F. Histochemistry of demyelinating diseases proper including allergic encephalomyelitis and Pelizaus Merzbacher's disease // Modern scientific aspects of Neurology. Ed. J.N.Cummings. -London, England: Edward Arnold. 1969. - P. 146-185.
152. Shintaku M., Hirano A., Llena J. Increased diameter of demyelinated axons in chronic multiple sclerosis of the spinal cord // Neuropathol. and Appl. Neurobiol. 1988. -Vol. 14.-№6.-P. 505-510.
153. Sugita Y., Terasaki M., Shigemori M. Et al. Acute demyelinating disease simulating brain tumors: gistopathologic guidelines for accurate diagnosis // Neuropathology. 2001. - Vol. 21. - P. 25-31.
154. Szabo P., Hecedues K. Myelinoclastic diffuse sclerosis: a case report // Acta morphol. hung. 1990. - Vol. 38. - № 2. - P. 109-117.
155. Tan H.M., Chan L.L., Chuan K.L. Monophasic, solitary tumefactive demyelinating lesion: neuroimaging features and neuropathological diagnosis // The British Journal of Radiology. 2004. - Vol. 77. - P. 153-156.
156. Tintore N.M., Rovira A., Rio J. et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: application for first demyelinating episode // Neurol. 2003. - Vol. 60. - P. 27-30.
157. Torkildsen O., Nyland H., Myrmel H., Myhr K.M. Epstein-Barr virus reactivation and multiple sclerosis // Eur. J. Neurol. 2008. -Vol. 15.-№ l.-P. 106-108.
158. Trapp B., Peterson J., Ransohoff R. et al. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis // N Engl J Med. 1988. - Vol. 338. - Jvfe 5.-P. 278-285.
159. Trapp B.D., Ransohoff R.M., Fisher E., Rudick R.A. Neurodegeneration in multiple sclerosis: relationship to neurological disability // Neurose. 1999. - Vol. 5. - P. 48-57.
160. Traugott U. Multiple sclerosis. Complex role of astrocytes in lesion development // Biochem. Pathol. Astrocytes: Proc. Satell. Symp. Int.136
161. Soc. Neurochem. and Amer. Soc. Neurochem., Miami, Fla. 1988. -P. 261-272.
162. Tselis A.C., Lisak R.P. Acute disseminated encephalomyelitis and isolated central nervous system demyelinative syndromes // Curr Opin Neurol. 1995. - Vol. 8. - P. 227-229.
163. Vrethem M., Thoumas K.A., Hilman J. Cavernous angioma of the brain stem mimicking multiple sclerosis // N Engl J Med. 1977. -Vol. 336.-P. 875-876.
164. Wallace C.J., Seland T.P., Fong T.C. Multiple sclerosis: the impact of MR imaging // Am J Radiol. 1992. - Vol. 158. - P. 849-857.
165. Weinshenker B.G. Therapeutic plasma exchange for acute inflammatory demyelinating syndromes of the central nervous system // J Clin Apheresis. 1999. - Vol. 14. - P. 144-148.
166. Weinshenker B.G., Bass B., Rice G.P. The natural history of multiple sclerosis: a geographically-based study. Predictive value of the early clinical course // Brain. 1989. - Vol. 112. - P. 1419-1428.
167. Weinshenker B.G., Brien W., Petterson T.M. et al. A randomized trial of plasma exchange in acute CNS inflammatory demyelinating disease // Ann. Neurol. 1999. - Vol. 46. - P. 878-886.
168. Wieble S., Lee D., Karlik S. et al. Serial cranial and spinal cord magnetic resonance imaging in multiple sclerosis // Ann. Neurol. -1992. Vol. 32. - P. 643-650.
169. Wisniewski H. Immunopathology of demyelination in autoimmune diseases and virus infection // Brit. Med. Bull. 1977. - Vol. 33. - P. 54-59.
170. Wurm G., Parsaei B., Silye R., Fellner F. Distinct supratentorial lesions mimicking cerebral gliomas // Acta Neurochir (Wien). 2004. -Vol. 146.-P. 19-26.
171. Yapici Z., Eraksoy M. Bilateral demyelinating tumefactive lesions in three children with hemiparesis // J Child Neurol. 2002. - Vol. 17. — P. 655-660.
172. Zagzag D., Miller D.C., Kelinman G.M., Abatic A., Donnenfeld H., Budzilovich G.N. Demyelinating disease versus tumor in surgical neuropathology. Clues to a correct pathological diagnosis // Am J Surg Pathol. 1993.-Vol. 17.-P. 537-545.