Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Проявления ДВС-синдрома в патогенезе и клинике ишемического инсульта

рго од

- 8 опт те

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВ Борис Георгиевич

ПРОЯВЛЕНИЯ ДВС-СИНДРОМА В ПАТОГЕНЕЗЕ И КЛИНИКЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского

Научный руководитель: доктор мед. наук Крашутский В.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

проф. В.И.Шмырев доктор медицинских наук, проф. А.И.Федин

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия

им.И.М. Сеченова.

Защита состоится "_"_1996 года в _ часов

на заседании специализированного Совета К 053.22.07 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117292, Москва, ул.Вавилова, д.61, клиническая больница 64.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов но адресу: 117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан " OUf-i- 1996 года

Ученый секретарь специализированного ученого совета кандидат медицинских наук, доцент

В.К. Алышдовский

Актуальность проблемы.Среди сосудистых заболеваний мозговой инсульт занимает одно из ведущих мест по тяжести течения и длительности восстановления утраченных функций (Пышкина Л.И. и др., 1995; Шутов A.A., 1991; Bogousslavski J., 1990). Несмотря на значительный прогресс в изучении, вопросы диагностики, прогноза, профилактики и лечения острого ишемического инсульта (ОИИ) до настоящего времени представляют определенные трудности (Акимов Г.А., 1983; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С. и др., 1990; Виленский B.C., Семенова И.В., Широков Е.А., 1993; Chaudhuri A., Medhekar Т.Р., 1994; Nene A.V. et al., 1989). Острые нарушения мозгового кровообращения в большинстве экономически развитых стран наблюдаются у 0,15-0,3% населения. В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. мозговых инсультов. Из них 35-40% заканчиваются летальным исходом. Из оставшихся в живых только 10-20% больных, переживших острую стадию заболевания, восстанавливают трудоспособность, а 80-90% остаются тяжелыми инвалидами. В последние годы существенно возрастает социально-экономическая значимость ишемических инсультов. Если в 30-е годы соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляло 1:2, то в настоящее время - 6:1 (Василенко Ф.И., Равелин Э.Э., 1990). Только в США экономические затраты на лечение и социальное обеспечение больных, перенесших мозговой инсульт, составляют 7,5 млрд. долларов в год. Надо полагать, что и в нашей стране они достаточно велики.

Большое значение в патогенезе ОИИ придается нарушениям в системе гемостаза, особенно ее тромбоцитарного звена (Кунцевич Г.И., 1992; Лифщиц Ф.И., Макаров Л.Д., 1992; Сорокоумов В.А., 1992; Grau A.J. et al., 1993; Jozef R., Welch K.M., 1988). К настоящему времени достаточно полно исследовано сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза при повторных и острых ИИ (Варакин Ю.Я., Ионова В.Г. 1995; Зайцев Р.З., Широков Е.А., 1989; Шушлянин О.И. и др., 1994). Однако вопросы функционирования и патогенетической роли нарушений системы фактора Хагемана (СФХ) как целого, взаимоотношения между ее составляющими при ОИИ практически не изучены. Не ясны механизмы трансформации ишемического инсульта в геморрагический или смешанный инфаркт мозга. В этой связи представляется перспективным, на основе современной методологии изучения взаимосвязанных свертывающей (СС), фибринолитической (ФС) и калликреин-кининовой (ККС) систем (Крашутскнй В.В., 1991), установить патогенетическую роль нарушений СФХ, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови в формировании тромбоза мозговых артерий, трансформации ишемического инсульта в смешанный или геморрагический инфаркт, прогностические и дифференциально-диагностические гемостазиологические критерии тромбоэмболических, тромбогеморрагических осложнений и летальных исходов ОИИ.

Цель работы заключалась в изучении состояния системы фактора Хагемана у больных острым ишемическим инсультом и ее влияния на характер очага поражения головного мозга, течение и исходы заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние СФХ у больных ОИИ в зависимости от объема ишемического очага.

2. Изучить исходное состояние СФХ у больных ОИИ в зависимости от локализации ишемического очага.

3. Изучить исходное состояние СФХ у больных ОИИ в зависимости от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и степени недостаточности кровообращения.

4. Изучить прогностические гемостазиологические критерии благоприятного и летального исходов ОИИ.

5. Изучить состояние СФХ у больных ОИИ накануне летального исхода.

6. Установить зависимость морфологических особенностей ишемического очага поражения головного мозга от состояния СФХ.

7. Установить гемостазиологические факторы риска развития тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений ОИИ.

8. Определить гемостазиологические критерии летального исхода при ОИИ.

Научная новизна. Настоящая работа является первым комплексным исследованием патогенетической роли интимно связанных прекалликреин-калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови при различных клинических формах и осложнениях острого ишемического инсульта. Установлена патогенетическая форма реагирования системы фактора Хагемана у больных ОИИ, определяющая характер течения и исходы ишемического инсульта. Установлены прогностические и дифференциально-диагностические гемостазиологические критерии тромбоэмболических, тромбогеморрагических осложнений и исходов ОИИ. Впервые нроведено комплексное исследование функциональной активности системы фактора Хагемана в динамике острого периода ишемического инсульта. Показано, что общей закономерностью развития острой очаговой ишемии головного мозга является трансформация латентного или хронического ДВС-синдрома в подострый, а летального исхода - формирование I или II стадии острого ДВС-синдрома. Впервые показана зависимость нарушений СФХ в остром периоде ОИИ от степени недостаточности кровообращения, объема, локализации ишемического очага и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Сформулирована

гипотеза, согласно которой ведущим механизмом активации СФХ при ОИИ является взаимодействие тканевых (тромбопластина, калликреина, активатора плазминогена) и гуморальных факторов, протеиназ и их ингибиторов с последующей инициацией свертывания крови, фибрннолиза и кининогенеза, их парциальной рекре-цией и замыканием порочного круга взаимодействия тканевых и гуморальных протеиназ. При этом активация ферментативного фибрииолиза обусловлена, по-видимому, наряду с калликреинза-висимой активацией плазминогена, инкрецией тканевого активатора плазминогена. В этой связи, ведущим механизмом геморрагического пропитывания очага ишемии головного мозга является развитие второй стадии острого ДВС-синдрома, коагулопатии потребления.

Практическая значимость. Полученные данные о неоднородности реагирования системы фактора Хагемана у больных ОИИ диктуют необходимость исследования показателей прекалликреин-калликреиновой, свертывающей и фибринолитической ситем крови. Апробированные индексы и коэффициенты для оценки состояния, соотношений протеолитических ферментов, их предшественников и ингибиторов, взаимосвязей свертывающей, фибринолитической и калликреиновой систем, наиболее информативными из которых являются коэффициенты тромбоопасности (КТО), плазмино-(КПО) и калликреино- (ККО) образования, антиплазмино-фибри-нолитический (АФИ) и антиактиваторно-фибринолитический (ААФИ) индексы, индекс адекватности гепарино- (ИАГ) и фибринолитической (ИАФТ) терапии способствуют углублению представлений о функционировании системы фактора Хагемана и могут быть использованы для прогнозирования, дифференциальной диагностики н оценки эффективности лечения ишемического инсульта. Установленные нарушения СФХ являются неотъемлемым элементом развития ишемического инсульта, степень выраженности которых обусловлены объемом, локализацией и морфологическими особенностями ишемического очага. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы в остром периоде ОИИ усугубляют нарушения СФХ. Выявленные в ходе работы патогенетические механизмы реагирования СФХ позволили предложить прогностические и дифференциально-диагностические критерии клинических форм, характера течения и исходов ишемического инсульта. Выделение патогенетических вариантов реагирования системы фактора Хагемана у больных ОИИ может иметь практическое значение в интересах целенаправленной коррекции нарушений в конкретном звене изучаемой гуморальной полисистемы (СФХ).

Положения, выносимые на защиту;

1. Нарушения системы фактора Хагемена имеют патогенетическое значение при остром ишемическом инсульте.

2. Патогенетической формой реагирования системы фактора Хагемана при остром ишемическом инсульте является диссемини-рованное внутрисосудистое свертывание крови, форма, стадия и степень выраженности которого находятся в соответствии с локализацией и объемом очага ишемии, клиническими проявлениями, характером течения и исходами заболевания.

3. Одним из патогенетических механизмов развития смешанного ишемического инсульта и геморрагического инфаркта головного мозга является коагулопатия потребления, II стадия острого ДВС-синдрома.

4. В интересах диагностики, прогнозирования и контроля эффективности лечения острого ишемического инсульта необходимо исследовать в динамике показатели свертывания крови, фибринол-лиза и кининогенеза.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на научных конференциях 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского (Москва, 1995), 2-го Московского медицинского института (Москва, 1994), научно-методических бюро 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (1993, 1994, 1995).

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Неврологического центра 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского, неврологических отделений 114 ОВГ МВО ПВО, 25 ЦВКГ, а также используются в учебном процессе 5-й интернатуры медицинского состава.

Публикации . По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений. Она изложена наЯсЧ страницах, включая (О У страниц машинописного текста, таблиц и BS рисунков. Библиография включает 224 источника литературы, из них 145 отечественных и 79 иностранных.

Основные данные о проделанной работе

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 371 больных острым ишемическим инсультом (345 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 51 до 96 лет, средний возраст 74,6+1,25 лет. Распределение больных ОИИ в зависимости от исходов заболевания представлено в табл. 1, из которой видно, что общая летальность составила 21,8%, из них 2/3 умерло на фоне тромбоэмболических, 1/3 - тромбогеморрагичес-ких осложнений.

Таблица 1

Распределение больных ОИИ в зависимости от исходов заболевания.

Умершие от Умершие от Итого

Группы Выжившие Всего тромбоэмбол ичес тромбогеморро

больных умерших ких гических

осложнении осложнении

Количество 290 81 52 29 371

(64.2%) (35.8%)

В % к итогу 78.2% 21.8% 100%

Больных с ОИИ госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии. Диагноз устанавливали на основании критериев ВОЗ (МКБ-9), утвержденных Пленумом Научного Совета по неврологии АН СССР (1982) с использованием современных инструментальных и лабораторных методов исследования. Всем больным при поступлении в стационар проводились общеклинические исследования крови, мочи, кала, биохимические исследования на анализаторе "SPECTRUM" фирмы "ABBOT" (ACT, АЛТ, билирубин, креатинин, азот мочевины, сахар, холестерин, общий белок, ионы калия и натрия). Инструментальные методы исследования включали компьютерную томографию головного мозга на апарате "Genimatom-2" Siemens (Германия), электроэнцефалографию на электроэцефалографе (Венгрия), допплерографию - на аппарате "Quantascop 103 РТС " (фирмы Medata, Англия), эхокардиографию на эхокардиографе "Aloka 100s" (Япония), исследование центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку (1973). Рентгенографию грудной клетки в отделении интенсивной терапии проводили с помощью мобильного рентгенаппарата "Арман-2" (СССР).

Исследование показателей системы гемостаза проводилось в соответствии с "Инструкцией по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования" (1986) и Методическими рекомендациями МЗ СССР "Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза

и кининогенеза" (В.В.Крашутский, Х.Х.Бабаниязов, 1987).

В богатой тромбоцитами плазме определяли: активированное время рекальцификации (АВР) (каолиновое время) по Bergerhof, Roka (1954) в модификации межклинической коагулологической лаборатории ММА (Московской медицинской академии) им. И.М.Сеченова; агрегационную способность тромбоцитов (AT) при стимуляции АДФ, ристомицином и коллагеном по В.В.Крашутскому (1983, 1987, 1991). В бедной тромбоцитами плазме исследовали: калликреин (KII) и прекалликреин (ПКП) плазмы по Т.С.Пасхиной и А.В.Крин-ской (1977); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) но Proctor, Rapaport (1961) в модификации А.Я.Смоляниц-кого и др. (1982); - протромбиновый индекс (ПТИ) но Quick (1943); - фибриноген (ФГ) по Р.А.Рутберг (1961); фибринстабилизирующий фактор (фХШ) (фибриназа) но методу Сигга и Дукерта в модификации В.П.Балуды и др. (1965); тромбиновое (ТВ) время по Э.Сирмаи (1957); гепариновое время (ГВ) по Э.Сирмаи (1957); растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) с помощью: а) этанолового теста (ЭТ) по Godai, Abildgaard (1966); б) протамин-сульфатного теста (ПСТ) по Lipinski, Worowski (1968); фибринолитическую активность (ФА) плазмы крови методом лизиса эуглобулинов по Kowalski et al. (1959); активность антитромбина III (АТШ) но В.В.Крашутскому (1983, 1987, 1991); свободный плазмин (П), плазминоген (ПГ), ингибитор активации нлазминогена (ИАП) и антиплазмины (АП) по В.В.Крашутскому (1984, 1987, 1991). Для характеристики системы фактора Хагемана рассчитывали ряд индексов и коэффициентов по В.В.Крашутскому (1991): антигшазмино-фибршюлигический шщекс(АФИ):(АП:ФА)«0,85 (в норме 1,0±0,09); антиакпшаторно-фибринолитический шщекс (ААФИ): (ФА:ИАЛ). 1,339

(в норме 1,0_±0,08); коэффициент тромбоопасносги (КТО):

(фХШ:АТШЫ,778 (в норме 1,0+0,07); шщекс адекватности гепарино-терапии (ИАГ): (АЧТВ:ПТИ)#2 (в норме 1,0±0,05; адекватно 1,5-2,5); индекс адекватности фибринолитической терашш (ИАФТ): (АТШ:11Г)<2,72 (в норме 1,0±0,05; адекватно 1,5-4,0); шщекс дифференциации фибршюлипгческой и генаринотерапии (ИДФГТ): (АТШ:АЧТВ)«0,45 (в норме 1,0_+0,06); коэффициент плазминообразо-вания (КПО): (П:ПГ)И5,5 (в норме 1,0_+0,11); коэффициент калли-креинообразования (ККО): (КА:ПКП)»33 (в норме 1,0±0,2); коэффициент калликреинзависимой активации плазминогена (ККАП): (КП:ПГ)»24,7 (в норме 1,0±0,22). Для расчета в формулы проставляют: величины КП, ПКП - в мкмоль/мин 5Лл; П, ПГ - в мг/мин йЭл; АТШ, ПТИ - в %; АЧТВ, фХШ - в сек; ФА - в мин. Результаты исследований сопоставлялись с данными, полученными при обследовании 57 практически здоровых людей, составивших контрольную группу.

Для реализации поставленных задач больные ОИИ были распределены на следующие группы:

1. В зависимости от объемл ишемического очага: до 10 хм J - 57 (19,7%), от 11 до 30 см d - 88 (30,3%), от 31 до 50 см 6 -91 (31,4%), свыше 50 см J - 27 (9,3%).

2. В зависимости от локализации очага: с корковой локализацией - 116 (31,3 %); корково-подкорковой - 183 (49,3 %); -стволовой - 72 (19,4 %).

3. В зависимости от сопутствующих заболеваний: с ишемической больезнью сердца и гипертонической болезнью - 136 (36,7 %); с инфарктом миокарда в анамнезе - 112 (30,2 %); с ИБС и мерцательной аритмией -48 (12,9 %); - с ишемическим инсультом в анамнезе - 75 (20,2 %).

4. В зависимости от степени недостаточности кровообращения: без недостаточности кровообращения - 124 (33,4 %); с недостаточностью кровообращения 1-й степени - 155 (41,8 %); с недостаточностью кровообращения 2-3-й степени - 92 (24,8 %).

■5. С благоприятным исходом - 290 пациентов. В эту группу включены выжившие больные вне зависимости от степени восстановления неврологического дефицита.

6. С неблагоприятным исходом - 81, из них: а) 52, - умерших от тромбоэмболических осложнений, у которых на аутопсии установлен "белый" ннфарет головного мозга (64,2 %); б) 29, - умерших от тромбогеморраги-ческих осложнен![й, у которых на аутопсии установлен "красный" (смешанный или геморраппесюш) инфаркт головного мозга - (35,8 %).

Результаты исследования. Нарушения СФХ у больных ОИИ с объемом очага до 10 см' соответствуют латентному ДВС-синдрому (см. рис. 1).

9 1 8 7 6 5 4 3 2 1 0

г

/

/

Изменение СФХ в зависимости от объема очага

¿ИЛ

И

3

4

5

Рис. 1. Изменение СФХ в зависимости от объема ишемического очага. 1 - норма 2 - У<10 см 3 . 3 - У=11-30 см 3 . 4 - У=31-50 см 3 . 5 - У>50 см 3

По оси координат: краиость изменений показаний СФХ

о

У больных ОНИ с объемом очага 11-30 см в СФХ наблюдается умеренная активация свертывания крови, фибринолиза и значительная активация кининогенеза, что соотвествует хроническому ДВС-синдрому. У больных ОИИ с объемом очага 31-50 см отмечается умеренно выраженная структурная и хронометрическая гиперкоагуляция на фоне значительной активации фибринолиза и кининогенеза, что соответствует подострому ДВС-синдрому. У больных ОИИ с объемом очага более 50 см наблюдается тотальная активация СФХ - значительная активация свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза в форме острого ДВС-синдрома. Таким образом, чем больше очаг поражения, тем больше активирована система фактора Хагемана, тем острее протекает ДВС-син-дром, что имеет патогенетическое и дифференциально-диагностическое значение.

У больных ОИИ с корковой локализацией очага на высоте клинических проявлений отмечается значительная активация свертывания крови, преимущественно в плазменном звене системы гемостаза, и фибринолиза на фоне резко выраженной активации кининогенеза в форме хронического ДВС-синдрома (см. рис. 2).

Состояние СФХ в зависимости от локализации очага

Рис. 2. Состояние СФХ в зависимости от локализации ишсмнческого очага Ряд 1 - норма. Ряд 2 - корковая локализаия. Ряд 3 - подкорковая локализация. Ряд 4 - стволовая локализация ишемического очага.

По оси координат: краиость изменений показании СФХ

У больных ОИИ с корко-подкорковой локализацией ишеми-ческого очага наблюдаются значительно выраженная активация свертывания крови в плазменном и тромбоцитарном звеньях системы гемостаза и фибринолиза на фоне резко выраженной активации кининогенеза в форме иодострого ДВС-синдрома.

У больных ОИИ со стволовой локализацией очага наблюдается значительно выраженная тотальная активация СФХ в форме острого ДВС-синдрома. Таким образом, чем глубже к стволовым структурам головного мозга расположен очаг ишемического поражения, тем острее протекает ДВС-синдром.

У больных ОИИ с сопутствующими ИБС и ГБ наблюдается хронический ДВС-синдром. У больных ОИИ с сопутствующими ГБ и ИБС с постинфарктным кардиосклерозом на высоте клинических проявлений умеренно активированы система гемостаза, фибринолиза и кининогенеза, что укладывается в клинику хронического ДВС-синдрома. У больных ОИИ с сопутствующими ГБ, ИБС и ИИ в анамнезе показатели СФХ укладываются в лабораторные признаки подострого ДВС-синдрома. У больных ОИИ с сопутствующей ИБС, осложненной мерцательной аритмией, наблюдается хронический ДВС-синдром. Вышеизложенное позволяет заключить, что сопутствующая патология накладывает определенный гемостазиологический отпечаток на состояние СФХ на высоте клинических проявлений ОИИ.

У больных ОИИ без нарушения системного кровообращения наблюдается хронический ДВС-синдром. У больных ОИИ с недостаточностью кровообращения первой степени наблюдается хронический ДВС-синдром с тенденцией к подострому. У больных ОИИ с недостаточностью кровообращения 2-3 степени показатели СФХ соответствуют подострому ДВС-синдрому.

У выживших больных ОИИ наблюдается плавное улучшение показателей СФХ в процессе лечения - от хронического ДВС-синдрома в начале заболевания до латентного ДВС-синдро-ма в конце острого периода церебро-васкулярных ишемических проявлений.

У больных ОИИ с летальным исходом на высоте клинических проявлений отмечается умеренная активация свертывания крови, значительная активация кининогенеза и тенденция к активации ферментативного фибринолиза в форме пограничного состояния между хроническим и подострым ДВС-синдромом. Показатели СФХ у больных ОИИ накануне летального исхода представлены на рис. 3.

Рис. 3. Состояние показателей СФХ у больных ишсмическим инсультом накануне летального исхода Ряд 1 - норма. Ряд 2 - тромбоэмболические осложнения.

Ряд 3 - тромбогеморрагические осложнения.

По оси координат: краность изменении показаний СФХ

У больных ОИИ, умерших от тромбоэмболических осложнений, на протяжении периода наблюдения отмечается умерено выраженная тотальная активация СФХ - калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови в форме пограничного состояния между хроническим и подострым ДВС-синдромом.

У больных ОИИ, умерших от геморрагических осложнений, на протяжении всего периода наблюдения отмечается тотальная активация СФХ - резко выраженная активация калликреиновой и фибринолитической систем с проявлениями коагулонатии потребления и снижение гемокоагуляции в форме второй стадии острого ДВС-синдрома.

В сравнительном аспекте показатели СФХ у больных ОИИ с тромбоэмболическими и тромбогеморрагическими осложнениями отличаются достоверно по всем показателям, наиболее выраженными из которых являются ПТИ, ФГ, АТШ, КТО, АП, АФИ, КП, ККО, ИАГ, что может иметь дифференциально-диагностическое значение.

Таким образом, прогностически неблагоприятными гемостазио-логическими признаками тромбоэмболических осложнений у больных ОИИ является развитие первой стадии острого ДВС-синдрома, а тромбогеморрагических осложнений - второй стадии острого ДВС-синдрома (коагулопатии потребления).

Выводы

1. При остром ишемическом инсульте наблюдается диссеминиро-ванное внутрисосудистое свертывание крови, форма, стадия и степень выраженности которого находятся в соответствии с объемом, локализацией и морфологическими особенностями ишемического очага, клиническими проявлениями и исходами заболевания.

2. Состояние СФХ зависит от объема ишемического очага -чем больше объем, тем острее протекает ДВС-синдром: латентный ДВС-синдром наблюдается преимущественно у больных ОИИ с объемом очага до 10, хронический - в пределах 11-30, подострый

- 31-50, острый - более 50 см

3. Состояние СФХ зависит от локализации ишемического очага

- чем глубже (ближе к стволовым структурам головного мозга) он расположен, тем острее протекает ДВС-синдром и тем выше частота летальных исходов: хроническмий ДВС-синдром наблюдается преимущественно у больных ОИИ с корковой, подострый - корко-под-корковой, острый - стволовой локализацией ишемического очага.

4. Исходы и состояние СФХ у больных ОИИ зависят от сопутствующих заболеваний и степени недостаточности кровообращения: чем больше в анамнезе сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и чем выше степень недостаточности кровообращения, тем острее протекает ДВС-синдром и тем выше частота летальных исходов.

5. Морфологические особенности ишемического очага определяют течение и исход заболевания: при благоприятном течении ОИИ в 81,2% случаев отмечается "белый" инфаркт головного мозга и лишь в 18,8% - "красный" (геморрагический или смешанный), тогда как у больных ОИИ с летальным исходом соответственно -64,2% и 35,8%.

6. Характер ишемического очага у больных ОИИ зависит от состояния СФХ: у больных ОИИ, умерших от тромбоэмболических осложнений на фоне I стадии острого ДВС-синдрома, характерно наличие "белого" инфаркта головного мозга, тогда как у больных, умерших от тромбогеморрагических осложнений на фоне коагуло-патии потребления, II стадии острого ДВС-синдрома, характерно наличие "красного", геморрагического инфаркта головного мозга.

7. Прогностически неблагоприятным для развития летального исхода у больных ОИИ является трансформация хронического или подострого дпссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в острый ДВС-синдром.

8. Прогностически неблагоприятным для развития тромбоэмболических осложнений у больных ОИИ с летальным исходом является формирование первой стадии острого ДВС-синдрома, а тромбогеморрагических осложнений - второй стадии острого ДВС-синдрома (коагулопатии потребления).

Практические рекомендации

1. Диагностика и прогноз острого ишемического инсульта должны проводиться с учетом состояния взаимосвязанных систем свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза.

2. В интересах дифференциальной диагностики, прогнозирования исходов острого ишемического инсульта целесообразно исследовать в динамике показатели системы фактора Хагемана, наиболее информативными из которых являются АЧТВ, активность фХШ, АТШ, ФА (методом лизиса эуглобулинов), РКМФ по данным ЭТ и/или ПСТ, содержание фибриногена, плазминогена, нрекалликреина, ингибитора активации плазминогена, антинлазми-нов, а также рассчитывать коэффициенты тромбоопасностн (КТО), илазмино- (КПО) и калликреинообразования (ККО), а также индексы: антинлазмино-фибринолитический (АФИ), антнактива-торно-фибринолитический (ААФИ), индексы адекватности фибри-нолитической (ИАФТ) и геиаринотерапии (ИАГ).

3. Прогностическими гемостазиологическими критериями благоприятного течения ОИИ являются: умеренная активация свертывания крови (КТО<2,5), незначительная - фибринолиза (КПО<2) и резко выраженная активация ККС (ККО>7).

4. Прогностическими гемостазиологическими критериями летального исхода являются значительная активация свертывания крови (ФГ>5,5 г/л, АТШ<70%, КТО>2,5, АТ с коллагеном<30 с), фибринолиза (КПО>2,5, ПГ<250 мг/мин.л) и кининогенеза (ККО<6), при этом:

а) гемостазиологическими критериями летального исхода от тромбоэмболических осложнений являются хронометрическая (АЧТВ( с) и структурная (ФГ>4 г/л, фХШ>90 с) гиперкоагуляция со значительным потреблением АТШ (<40%);

б) гемостазиологическими критериями летального исхода от тромбогеморрагических осложнений являются хронометрическая (ПТИК<75%, АЧТВ>55 с, ТВ>30 с) и структурная (ФГ<2 г/л) гипокоагуляция с повышением АТШ>100%.

5. Дифференциально-диагностическими гемостазиологическими критериями тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений накануне летального исхода у больных ОИИ являются:

а) для тромбоэмболических осложнений - АФИ>3, ААФИ<1, КП<40 мкмоль/мин. л, ККО<2,5, КТО>8, ФА<200 мин, АП>550 мг/мин.л, ККАП<2,5, ИАГ<1, ИАФТ>0,5;

б) для тромбогеморрагических осложнений - АФИ<1, ААФИ>1,5, КП>60 мкмоль/мин. л, ККО>3,5, КТО<2, ФА>240 мин, АП<300 мг/мин.л, ККАП>3,5, ИАГ>1, ИАФТ>0,7.

6. Гемостазиологическими критериями "белого" инфаркта головного мозга в дебюте ОИИ являются: умеренно выраженная хронометрическая (АЧТВ<35 с) и структурная (фХШ>80 с)

гиперкоагуляция с умеренным потреблением ATIII (<65%), повышением АТ с АДФ<13 с, при уровне ИАП>350 мг/мин.л, АП<500 мг/мин.л, КПО<1,5, ККО<2,5.

7. Гемостазиологическнмн критериями "красного" (геморрагического) инфаркта головного мозга в дебюте ОИИ являются: значительное потребление AHI (<40%), АТ с коллагеном<40 с, значительная активация ферментативного фибринолиза (КПО>3,5, П>40 мг/мин.л, ПГ<180 мг/мин.л, АП>550 мг/мин.л) и резко выраженная активация кининогенеза (КП>40 мг/мин.л, ПКП>200 мкмоль/мин.л, ККО>7).

8. Гемостазиологическнмн критериями трансформации "белого" инфаркта головного мозга в "красный" являются: повышение более чем в 3 раза исходного уровня калликреина плазмы, фибриноли-тическ/ой активности (<180 мин), и более чем в два раза -исходного уровня ATIII, обусловленное блокадой фибриногена продуктами его деградации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Неиивазивиая оценка интракраниалыюй гемодинамики посредством транскраниальной доплерографии//Ж. невропатология и психиатрия. - 1993. - № 3. - С. 24-28 (в соавт. с Каримовым Э.А., Бахритдиновым Ф.Ш., Садыковым Х.Т.).

2. Цереброваскулярная СО -реактивность при окклюзирующих поражениях сонных артерий//Ж. грудная и сосудистая хирур-ГИЯ.-1993. - № 3. - С. 28-31 ( в соавт. с Бахритдиновым Ф.Ш., Каримовым Э.А., Газиевой Д.Р., Садыковым Х.Т.).

3. Тромбогеморрагические осложнения в структуре летальности при остром ишемическом инсульте//Проблемы клинической медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящен. 80-летию ЦКБ № 4 им.Семашко МПС России. - 1994. - Т. 2. - С. 201-202 (в соавт. с Крашутским В.В., Афанасьевым В.Г.).

4. Свертывающая и фибринолитическая системы крови при остром ишемическом инсульте//Проблемы клинической медицины: материалы науч.-иракт. конф., посвящен. 80-летию ЦКБ № 4 им.Семашко МПС России. - 1994. - Т. 2. - С. 213 (в соавт. с Крашутским В.В., Афанасьевым В.Г.).

5. Влияние ацетилсалициловой кислоты на агрегационную способность тромбоцитов в остром периоде ишемического инсульта/ /Проблемы клинической медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящен. 80-летию ЦКБ № 4 им.Семашко МПС России. - 1994. - Т. 2. - С. 228-229 (в соавт. с Крашутским В.В., Михайловым Н.Е.).

6. Сравнительная характеристика нарушений свертывающей и фибринолитической систем крови у умерших и выживших больных с острым ишемическим инсультом//Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале: тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1995. - С. 238-239 (в соавт. с Крашутским В.В.).

7. Состояние свертывающей и фибринолитической систем крови у больных острым ишемическим инсультом//Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале: тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1995. - С. 239-241 (в соавт. с Крашутским В.В.).

8. Динамика коагулограмм у больных с острым ишемическим инсультом при лечении гепарином/ / Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале: тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1995. - С. 242-243 (в соавт. с Крашутским В.В.).

Список сокращений

АВР - активированное время рекальцификации

АП - антиплазмины

AT - агрегация тромбоцитов

ATIII - антитромбин III

АФИ - антиплазмино-фибринолитический индекс

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВМК - высокомолекулярный кининоген

ГБ - гипертоническая болезнь

ГВ - гепариновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИАГ - индекс адекватности гепаринотерапии

ИАП - ингибитор активации плазминогена

ИАФТ - индекс адекватности фибринолитической терапии

ИДФГТ индекс дифереденципции

фибринолитической и гепаринотерапии

ИМ - инфаркт миокарда

ИИ - ишемический инсульт

ККАП - коэффициент калликреинзависимой активации

плазминоена

ККО - коэффициент калликреинообразования

ККС - калликреиновая система

КП - калликреин плазмы

КПО - коэффициент плазминообразования

КТО - коэффициент тромбоопасности

ОИИ - острый ишемический инсульт

П - плазмин

ПГ - нлазминоген

ПКП - прекалликреин плазмы

ПНМК - преходящие нарушения мозгового кровообращения

ПСТ - протамин-сульфатный тест

ПТИ - протромбиновый индекс

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

СФХ - система фактора Хагемана

ФА - фибринолитическая активность

ФГ - фибриноген

ФХШ - фибриназа, фибринстабилизирующий фактор

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЭТ - этаноловый тест

Displaying dissiminated intravascular coagulation syndrom in patogenes and clinical cerebrale ichemia crach are presented.

B.G. Afanasiev.

The results of clinical, instrumental and biochemical examination of 371 patients exposed trustworthy dependence localisation, volume and disposition cerebrale ichemia crach from form and stade Displaying dissiminated intravascular coagulation syndrom (DlC-sin-drom). All is proved thet com blettding components of clinical cerebrale ichemia crach appear only with the stade DIC-sindrom. Cerebrale ichemia develops with consealed and chronic stade DIC-sindrom. Appearing cerebrale ichemia with preacrid and acrid stade DIC-sindrom accompaind with tromboembolitical and trombo-gemorragical complicating, with lead up to mortal issue.

Bringing gemostasiological criteria from of DIC-sindrom, and indexes hopeful and hopeless develop cerebrale ichemia crach.